Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait

Araştırma
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.076
Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan
Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern
Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin
Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
Evaluation of the Effects of Levonorgestrel-Releasing System on
Anemia and Changes of Menstrual Pattern at the First Year of
Treatment of Menorrhagia
Cihangir UZUNÇAKMAK *, Ebru AKBAY **, Murat EKİN **, Zeynep AKÇIĞ **
* İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu çalışmanın amacı 1 yıllık takipte levonorgestrel
salgılayan intrauterin sistemin (LNG-IUS) menoraji tedavisindeki etkinliğini araştırarak, kanama miktarına, menstruasyon paterne, serum ferritin ve hemoglobin seviyelerine olan etkilerini değerlendirmektir.
Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of
the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) on
menorrhagia and determine the changes in the amount of
menstrual bleeding, menstruation patterns and serum ferritin levels at 1st year of the follow up period relative to
pretreatment levels.
Gereç ve Yöntemler: Menoraji nedeniyle LNG-IUS uygulanan 50 hastanın kanama paternleri kaydedilip, piktoryal
(resimli) skorlama sistemi kullanılarak kanama miktarları
değerlendirildi. Bu veriler serum ferritin ve hemoglobin
değerleri ile birlikte, 1 yıl sonraki verilerle karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma sonunda 43 (%86) hastaya ulaşılabildi
ve ortalama yaş 40,46±5,79 olarak tespit edildi. Hemoglobin
seviyelerinde (tedavi öncesi 11,14 gr/dL, tedavi grubunda
12,08 g/dL; p=0,006), ferritin seviyelerinde (tedavi öncesi
9,84±1,88 μg/L, tedavi grubunda 46,24±2,92 μg/L;
p=0,001) istatistiksel olarak anlamlı bir artış olmuştur.
Piktorial kartla yapılan değerlendirmede ise tedavi öncesine göre kanama miktarı tedavi grubunda anlamlı oranda
azalmıştır (piktoryal skor; tedavi öncesi 191±9,62 vs tedavi
grubu 36±6,97; p< 0,001).
Sonuç: LNG-IUS menoraji tedavisinde çok etkin bir yöntem olup, özellikle üreme çağındaki kadınlarda hem kullanımının geri dönüşlü olması hem de etkinliğinin yüksek
olması nedeniyle birinci seçenek tedavi yöntemi olabilir.
Anahtar kelimeler: levonorgestrel salgılayan rahim içi
sistem, piktoriyal (resimli) skorlama sistemi, ferritin,
hemoglobin
Material and Methods: Menstrual bleeding scores are
evaluated by using pictorial blood assessment chart.
Menstrual bleeding scores, bleeding patterns, serum ferritin and hemoglobin levels were compared with preinsertion
and on-treatment group.
Results: Forty-three (68.75 %) women were eligible for
control in the on-treatment group. Mean age of the patients
was 40.46±5.79 years. A statistically significant increase
was detected in hemoglobin (pre-treatment 11.14 gr/dL,
on-treatment 12.08 g/dL; p=0.006) and ferritin levels (pretreatment 9.84±1.88 μg/L, on-treatment 46.24±2.92 μg/L;
p=0.001). When pre-insertion and on-treatment groups
were compared, the pictorial scores were found to be statistically significantly decreased (pictorial score 191±9.62
vs 36±6.97; p< 0.001, respectively).
Conclusion: Lesser amount of blood loss in LNG-IUS
users is remarkable. LNG-IUS may be the first choice in the
treatment of menorrhagia especially in reproductive age
because of its reversibility and efficiency.
Key words: levonorgestrel releasing intrauterine system,
pictorial blood assessment, ferritin, hemoglobin
Alındığı tarih: 06.03.2013
Kabul tarihi: 09.04.2013
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Cihangir Uzunçakmak, S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 34310
Samatya - İstanbul
e-posta: [email protected]
76
C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve
Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
GİRİŞ
tedavi öncesiyle karşılaştırıldı.
Dünya genelinde reprodüktif çağdaki kadınların
% 30.2’sinde tespit edilen demir eksikliği anemisinin bu yaş grubundaki en sık nedeni menorajidir (1,2). Demir eksikliği tanısında serum
hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc) düşüklüğünün yanı sıra serum ferritin seviyeleri de yardımcıdır. Demir eksikliği anemisinin tanısında
kullanılan serum ferritin seviyesi total vücut
demir depoları ile ilişkilidir (3). Bu nedenle
serum ferritin düzeyi ölçümü dolaylı olarak
vücuttaki demir depolarının gösterilmesinde
güvenilir ve non invazif bir yontem olarak kullanılmaktadır (4).
GEREÇ ve YÖNTEM
Menoraji tedavisinde dünya çapında yaygın olarak kullanılmaya başlanan Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem (LNG-IUS - Mirena®,
Lerias OY, Turku, Finland), 1990`da üretildiği
ülke Finlandiya’da, 2000 yılında da Amerika’da
ilk olarak kontrasepsiyon endikasyonuyla piyasaya sürülmüştür (5). Sonrasında myoma uteri,
adenomyosis, hormon replasman tedavisi, endometriosis, dismenore gibi birçok endikasyonda
tedavi seçeneği olarak kendine yer bulmuştur (6).
LNG-IUS dikey bir sap etrafında steroid rezervuarlı basit bir plastik T şeklinde baryum sülfat
içeren bir rahim içi araçtır. Bu rezervuar, polidimetilsiloksan elastomerle karıştırılan 52 mg
levonorgestrelden yapılan bir koldan oluşmakta
olup, 24 saatte 20 μgr uterus içi salınımı düzenleyen bir zarla örtülüdür (7).
Çalışmamızda LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkinliğini değerlendirebilmek için piktoriyal
(resimli) skorlama sistemi kullanılmış olup,
menstruasyon düzenine, serum ferritin ve Hb
seviyelerine olan etkileri birinci yılın sonunda
Çalışmaya Sağlık Bakanlığı Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum Kliniği’nin jinekoloji polikliniğine
menoraji yakınması ile başvuran 50 hasta dâhil
edildi. Çalışma dışı tutulma kriterleri; gebelik,
pelvik enfeksiyon, aktif tromboembolik hastalık, malignensiler, anormal uterin kanama yapabilecek sistemik veya jinekolojik patolojiler ve
anormal endometrial örnekleme sonuçları olarak
belirlendi.
Çalışma için Bakırköy Dr. Sadi Konuk Hastanesi
Etik Kurulu’ndan onay alındı. Uygulama yapılmadan önce hastalar bilgilendirilerek, yazılı ve
sözlü onamları alınmıştır. Çalışmada “Helsinki
Bildirgesi”ne ait ilkelere uyulmuştur.
Pipelle yapılan endometrial örnekleme sonucu
endometriyal bir patoloji gelmeyen hasta grubundan kan alınarak hastanemiz biyokimya
laboratuvarında hemogram ve serum ferritin
düzeyleri çalışıldı. Çalışmaya dâhil edilen hastaların, menstrual paternleri tespit edilip, kanama
miktarları piktoryal skorlama sistemi kullanılarak kaydedildi (Tablo 1). Piktorial kart lekelenmiş pedlerin, tamponların ve pıhtıların görülmesine göre değerlendirilmiş olup, yüz ve üzeri
puanlar orijinal formunda olduğu gibi aşırı
menstruasyon olarak kabul edildi (8).
Bu işlemleri takiben LNG-IUS uygulama prensibine uygun bir şekilde yerleştirildi. Çalışma
süresince hastalara antianemik tedavi verilmedi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılmadı.
Tablo 1. Piktoriyal (Resimli) Kart Skalası.
Havlu
Tampon
Pıhtı
1 puan Hafifçe lekelenmiş her havlu
5 puan Orta derecede lekeli havlu
20 puan Havlu tamamen kanla kaplı
1 puan Hafifçe lekelenmiş tampon
5 puan Orta derecede lekeli tampon
10 puan Tampon tamamen kanla kaplı
1 puan Küçük
5 puan Büyük
*Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir.
77
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
Bir yıllık süre sonunda hastalara iletişim bilgilerinden ulaşılarak hastalar kontrole çağrıldı. Bir
yıl sonraki kontrolde aynı şekilde menstruasyon
değişiklikleri kaydedilerek, piktoryal skorlama
sistemi ile menstruasyondaki kanama miktarları
değerlendirildi. Hastalara ait hemogram ve
serum ferritin düzeyleri yine hastanemiz biyokimya laboratuvarında çalışıldı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 15.0
programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra
niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal
dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal
dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi
karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi
kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya 50 olgu ile başlanmasına rağmen, 1
yıllık süre sonunda 43 hasta değerlendirmeye
alınabildi. Olguların yaşları 29 ile 51 arasında
değişmekte olup, ortalama yaş 40.46±5.79’dur.
Birinci yılın sonunda hastaların 2’si aşırı menstruasyon nedeniyle tedaviden vaz geçerek kendi
isteğiyle LNG-IUS’i çıkarttırmış olup, iki hasta
aşırı kanama nedeniyle histerektomize olmuştur.
Tedaviyi bırakan 2 hastada oral progesteron
tedavisine geçilmiştir. Bir hastada alet kendisi
çıkmış, iki hastaya ise ulaşılamamıştır. Tedaviyi
sürdürme oranı % 86 olarak bulunmuştur.
200
150
100
50
0
Tedavi öncesi
Tedavi grubu
Şekil 1. Menstruasyon başına ortalama piktoryal skorlar.
78
Çalışmamızda tedavinin birinci yılında 43 hastanın 18 (% 42)’i düzenli menstruasyon görürken,
11 (% 26)’i oligomenore, 5 (% 11)’i amenore, 9
(% 21)’u tanesi ara kanama tariflemektedir.
Tedavi öncesi 11.14 gr/dL olan Hb seviyeleri,
tedavi grubunda 12,08 g/dL’ye (p=0,006), hematokrit seviyeleri 34.08±4.69 iken, tedavi grubunda 37.10±4.25’e (p<0.002) serum ferritin seviyeleri ise tedavi öncesi 9.84±1.88 μg/L iken,
tedavi grubunda 46.24±2.92 μg/L’ya (p=0.001)
artmıştır. Piktoriyal kartla yapılan skorlamada
tedavi öncesi piktoriyal skor 191±9,62/menstruasyon (aralık: 124-465) iken, tedavi grubunda
36±6.97/menstruasyona (aralık: 0-126) düşmüştür (p< 0.001) (Tablo 2). Piktorial kartla yapılan
değerlendirmeye göre birinci yılın sonunda 21
kadının 50’den küçük, 13 kadının 50-70 arasında, 7 kadının 70-100, 2 kadının ise 100’ den
daha fazla kanama skoruna sahip olduğu görülmüştür.
Tablo 2. Tedavi öncesi ve LNG-IUS uygulamasının 1. yılına ait
hemoglobin, hematokrit ve ferritin seviyelerinin karşılaştırılması.
Hb g/dl
Htc %
Ferritin (μg/L)
Tedavi öncesi
Tedavi grubu
p
11.14±1.83
34.08±4.69
9.84±1.88
12.08±1.58
37.10±4.25
46.24±2.92
0.006*
0.002*
0.001*
- Paired samples test
* p<0.01
TARTIŞMA
Menoraji üreme çağındaki kadınlara ait en sık
kadın doğum polikiniğine başvuru nedenlerinden
olup (8), subjektif olarak yoğun veya sık menstruasyon görme olarak tanımlanır. Bunu objektif
olarak ölçmek için ileri tekniklere ve uzun bir
zamana gereksinim bulunmaktadır. Piktoryal
(resimli) kart uygulaması kadınların kendilerinin
yaptığı puanlamayla elde edilen yarı objektif basit
bir skorlama sistemi olup, ilk olarak Higham ve
ark. (8,9) tarafından tanımlanmıştır. Bu uygulamanın doğruluğu tartışmalı olsa da, halen en pratik
yöntem olup, % 86 sensitivitesi ve % 89 spesifitesi olduğu belirtilmiştir (10).
C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve
Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
Demir eksikliği anemisi için kadınlarda değişik
değerler dile getirilmekle birlikte, Hb <10–11.5
g/dL’nin altı anemi olarak kabul edilmekte olup,
ferritin düzeylerinin 12 μg/L’den düşük olması
tanıyı destekleyici ana kriterdir. Ferritin düzeyleri demir eksikliği tanısında en güçlü testtir (11).
Serum Hb değerleri ortalama yaklaşık 11 g/dl
olan hasta grubumuzda LNG-IUS uygulamasını
takiben 1. yılın sonunda ortalama 1 g/dL hemoglobin artış sağlanmıştır. Serum ferritin değerlerinde ise bu sürede yaklaşık 5 kat artış olmuştur.
Çalışmamızda LNG-IUS menstruasyon miktarını piktoryal skorlamaya göre istatistiksel olarak
anlamlı şekilde azaltmıştır. Piktoryal kart uygulaması yapılan bir başka çalışmada ilk 3 aylık
LNG-IUS kullanımda % 84,5, 6 aylık kullanımda % 92.9 oranında menstruasyonda azalma
tespit edilmiştir (12). LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkin bir yöntem olup, histerektomiye
alternatif olduğuna dair birçok çalışma yayınlanmakta olup, LNG-IUS kullanımı ile ilgili
klinik yararın tedavide geçen süreyle birlikte
arttığı belirtilmiştir (13).
Menorajide tedavi spektrumu oldukça geniştir.
Siklik hormon tedavisinden histerektomiye
kadar uzanan birçok tedavi seçeneği halen kullanılmaktadır. LNG-IUS, progesteronlar, nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, traneksamik asid
ve gonadotropin salgılayan ilaçlar bunlara örnektir (14). LNG-IUS mefenamik asite göre PBAC
skorlarında daha iyi bir iyileşmeye neden olurken (15), başka bir çalışmada antifibrinolitik ajanların % 20-25, oral kontraseptiflerin % 40-50
oranında menstruasyonu azalttığı tespit edilmiş
olup, aynı çalışmada LNG-IUS’in % 86–97 oranında menstruasyonu azalttığı bulunmuştur (16).
Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada LNGIUS histerektomiye gerek kalmadan tedaviye
yanıtta oral kontraseptifler, traneksamik asit,
endometrial ablasyon gibi yöntemlere kıyasla
daha başarılı bulunmuştur (17).
LNG-IUS’in aşırı menstrüel kanamayı azaltan
etkisi levonorgestrelin lokal progestogenik etki-
si nedeniyle olur (18). Yeni yayınlanan bir makalede LNG-IUS’in ovulatuar fonksiyonu baskıladığı belirtilmiş (19) olup, buna ek olarak levonorgestrelin endometriyal kan damarlarına direkt
etki ettiği, angiogenik faktörleri ve ekstrasellüler
matriks oluşumunu azalttığı tespit edilmiştir (20).
Bunun da kanama miktarını azalttığı dile getirilmiştir (20). LNG-IUS oral yoldan kullanılan preparatlara nazaran hedef genital dokuya ulaşmak
için daha az miktarda hormona gereksinim duyduğu için sistemik yan etkileri oral preparatlara
göre daha azdır (21).
Çalışmamızda tedavinin birinci yılında hastaların 11’i oligomenore, 5’i amenore, 9’u ara kanama tariflemektedir. Hurskainen ve ark.’nın (22)
çalışmasında 5 yıllık süre sonunda hastaların
% 75’inde amenore, % 19’unda düzensiz ara
kanama ve % 6’sında lekelenme olduğu kaydedilmiştir. Amenore ve lekelenme gibi menstruasyon patern değişiklikleri tedaviden vazgeçmenin
en sık nedeni olarak ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak, hastalara yaşanacak siklus değişiklikleri hakkında bilgi vermek hasta uyumu ve
tedaviye devam açısından önemlidir. LNG-IUS
maliyeti ve etkinliği göz önüne alındığında menoraji tedavisinde birçok yönteme göre daha üstün
olup, üreme çağındaki hastalarda geri dönüşlü
olması nedeniyle ilk planda tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Palacios S. Gynecol Endocrinol. The management of iron deficiency in menometrorrhagia.
2011;27 Suppl 1:1126-1130.
2. World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database
on Anaemia 2008;7.
3. Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL
(editors). Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 16th ed. USA: McGraw-Hill Companies
2005;586-592.
4. Tam KF, Lao TT. Hb and red cell indices correlated with serum ferritin concentration in late
pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:427-431.
79
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00422-0
5. Byg KE, Milman N, Hansen S, Agger AO.
Serum Ferritin is a Reliable, Non-invasive Test
for Iron Status in Pregnancy: Comparison of
Ferritin with Other Iron Status Markers in a
Longitudinal Study on Healthy Pregnant Women;
Erythropoiesis. Hematology 2000;5:319-325.
PMid:11399631
6. Inki P. Long-term use of the levonorgestrelrelesing intrauterine system. Contraception 2007;
75(6):161-166.
http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2006.12.016
PMid:17531611
7. Jensen Jeffrey T. Contraceptive and Therapeutic
Effects of the Levonorgestrel Intrauterine System.
An Overview Obstetrical and Gynecological
Survey 2005;60(9):604-612.
http://dx.doi.org/10.1097/01.ogx.0000175805.
90122.af
8. Lukes AS, Baker J, Eder S, Adomako TL.
Daily menstrual blood loss and quality of life in
women with heavy menstrual bleeding. Womens
Health (Lond Engl) 2012;8(5):503-511.
http://dx.doi.org/10.2217/whe.12.36
PMid:22934724
9. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assesment
of menstruel blood loss using a pictorial chart. BR
J Obstet Gynaecol 1990;97:734-739.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1990.tb16249.x
PMid:2400752
10.Reid PC, Coker A, Coltart R. Assessment of
menstrual blood loss using a pictorial chart: a
validation study. BJOG 2000;107:320-322.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb13225.x
PMid:10740326
11. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott
BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60(10):1309-1316.
http://dx.doi.org/10.1136/gut.2010.228874
PMid:21561874
12.Jan Endrikat et al. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system provides a reliable, long-term
treatment option for women with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2012;285:117-121.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1
PMid:21475963
13.Endrikat J, Vilos G, Muysers C, Fortier M,
Solomayer E, Lukkari-Lax E. The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides
a reliable, long-term treatment option for women
with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet
2012;285(1):117-121.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1
PMid:21475963
80
14.“CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding
NICE guidance” (PDF). National Institute for Health
and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
15.Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine
system and mefenamic acid for the treatment of
idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using
total menstrual fluid loss, menstrual blood loss
and pictorial blood loss assessment charts. BJOG
2005;112(8):1121-1125.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00642.x
PMid:16045528
16.Milsom I. The levonorgestrel-releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy in
peri-menopausal women. Contraception 2007;75:
152-154.
http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2007.01.003
PMid:17531608
17.Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system in heavy menstrual bleeding:
a benefit-risk review. Drugs 2012;72(2):193-215.
http://dx.doi.org/10.2165/11598960-000000000-00000
PMid:22268392
18.Zalel Y, Shulman A, Lidor A, Achiron R,
Mashiach S, Gamzu R. The local progestational
effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine
system: a sonographic and Doppler flow study.
Human Reproduction 2002;11:2878-2880.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/17.11.2878
19.Gemzell-Danielsson K, Berger C, PGLL.
Emergency contraception mechanisms of action.
Contraception 2013;87(3):300-308.
http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2012.08.021
PMid:23114735
20.Bouchard P. Current and future medical treatments
for menometrorrhagia during the premenopause.
Gynecol Endocrinol 2011;27 Suppl 1:1120-1125.
http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2012.638754
PMid:22182055
21.Kriplani A, Singh BM, Lal S, Agarwal N.
Efficacy, acceptability and side effects of the
levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(3):190-194.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.01.009
PMid:17382331
22.Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM,
Grenman S, Kivela A, et al. Clinical outcomes
and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of
menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up.
JAMA 2004;291:1456-1463.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.291.12.1456
PMid:15039412