Seminer 3 - Diş Hekimliği Fakültesi

DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARINA GENEL BAKIŞ
“LASER” terimi “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”
kelimelerinin ilk harflerinden oluşmaktadır. Lazerler Albert Einstein’ın 1917’de “uyarılmış
ışıma” teorisini ortaya atmasıyla ortaya çıkmış ve 1917’den bu yana oldukça değişmiş ve
gelişmiştir. İlk lazer ışını, 1960’da Thedore Harold Mainman, tarafından kromiyum oksit ile
kaplı alüminyum oksitten yapılmış sentetik bir ruby barı kullanılarak, laboratuvarda deneysel
olarak üretilmiştir. Tıp alanında lazer teknolojisi ilk olarak 1963’te kullanılmıştır. Diş
hekimliğine özel ilk lazerler ise 1989’da piyasaya sürülmüştür.1,2
Işık, hem dalga hem de partikül olarak davranabilen elektromanyetik bir enerjidir.
Lazer ışını ile görünür ışık farklılık gösterir. Görünür ışık pek çok renk içermektedir; lazer
ışığı ise tek renktedir; yani monokromatiktir. Lazer ışınları aynı zamanda koherenttir. Yani
dışarıdan yapılan bir uyarı ile aynı dalga boyu, aynı faz ve aynı yönde foton akımı
oluşmaktadır. Lazer cihazlarının merkezinde bir boşluk bulunmaktadır. Bu boşluğa konulacak
olan materyal lazere adını verir ve bu materyal gaz, sıvı veya katı halde bulunabilir. Lazer
cihazının içinde iki adet ayna bulunmaktadır. Bu aynalar sayesinde lazer içindeki materyalin
uyarılması ile oluşan fotonlar paralel hale getirilerek sistem dışına ışık enerjisi halinde
gönderilir.1,3,4
Lazer enerjisinin oluşturduğu ışık hedeflenen dokuda 4 farklı etkileşime neden
olmaktadır. Oluşan ilk etkileşim yansımadır. Yansıma, ışının dokuda etki göstermeksizin
yüzeyden sıçramasıdır. İstenmeyen başka bir dokuya denk gelmesi halinde doku için tehlike
oluşturabilir. İkinci oluşan etki ise hedeflenen bölgelerin lazer enerjisini absorbe etme
özelliğidir. Bu etki lazerden birincil olarak elde edilen ve elde edilmesi istenen bir etkidir ve
özellikle dokunun içerdiği su miktarına ve dalga boyuna bağlıdır. Üçüncü etkileşim ise
transmisyondur. Bu etki absorbsiyonun tersine lazer enerjisinin dokudan hiçbir etki yapmadan
geçmesidir. Lazer ışığının bir diğer etkileşimi ise saçılmadır. Bu etkileşim lazer enerjisini
zayıflatmakta ve yararlı biyolojik etki üretmesini engellemektedir. İstenmeyen bir dokuya
denk gelmesi halinde zararlı etki oluşturabilir. Bununla birlikte bu etki polimerize olan
kompozit rezinler için yararlı bir etki ortaya çıkarmaktadır.1,3,4
1960’lı yılların başlarında diş hekimliğinde lazer ile ilgili çalışmalar başlamıştır. İlk
olarak mine ve dentin üzerinde kullanılan Ruby lazer ile insanlarda vital dişlerde 2 atım lazer
uygulaması sonucu hastanın ağrı hissetmediğini sadece diş kuronunda yüzeyel hasar olduğu
bildirilmiştir. Ancak daha sonra bazı araştırmacıların Ruby lazer ile ilgili olumsuz sonuçlar
1
elde etmesi üzerine diş hekimliğinde Ruby lazer yerine daha farklı lazerlerin kullanımı
gündeme gelmiştir.5
1970’li ve 1980’li yıllarda karbondioksit (CO2) lazer periodontistler ve oral cerrahlar
tarafından yumuşak doku cerrahisinde, neodmiyum (Nd) lazer ile de sert dokular üzerinde
çalışmalara başlanılmıştır. 1990
yılında ise
FDA Myers
geliştirdiği
neodmiyum
yttriumaluminum-garnet (Nd:YAG) lazerin yumuşak doku cerrahisinde kullanılabileceğini
bildirmiştir. Myers’in dizayn ettiği d -Lase 300 isimli lazer diş hekimliği için üretilen ilk lazer
cihazıdır.5
1988’de, ilk kez düşük enerjili Erbium: yttriumaluminum-garnet (Er:YAG) lazer ile
diş sert dokuları kaldırılabilmiştir. Bu işlem su soğutması kullanılmadan gerçekleştirirken,
mine yüzeyinde herhangi bir çatlak oluşmadığı ve pulpa kavitesinde sadece 4,3 oC ısı artışı
olduğunu bildirilmiştir. 1997 yılında FDA Er:YAG lazerin kullanımına uzun süren klinik ve
deneysel çalışmalardan sonra izin vermiştir. Bu lazer tipi sağlam veya çürük mine ve dentini
tam anlamıyla uzaklaştırmaktadır. Bu lazerin pulpada oluşturduğu ısı artışı da pulpada
herhangi bir geri dönüşümsüz etki oluşturmamaktadır.5
Yumuşak dokularda lazerler oral bölgedeki rahatsızlıkların uzaklaştırılması ve oral
mukoza lezyonlarının tedavisindeki spesifik uygulamalarında kullanılmaktadır. Birçok
araştırmacı yumuşak dokulardaki lazer uygulamalarının çabuk ve kolay olduğu, anestezi
kullanımının daha az olduğu ya da hiç olmadığı, insizyon boyunca kanama kontrolünün
mükemmel olması, sütur gereksiniminin olmaması, dekontaminasyon ve biyostimulasyon gibi
etkilerinden dolayı postoperatif iyileşmenin asemptomatik olması konusunda hemfikirdir.
Ayrıca hasta tarafından kabul edilebilirliği mükemmeldir ve geleneksel yöntemlerle
karşılaştırıldığında operasyon sonrası antienflamatuar ve analjezik ilaç kullanımı daha azdır.
Argon, diyot, CO2 türü lazerler yumuşak dokuda kesme, vaporizasyon ve dokunun
dekontaminasyonunda etkilidir. İyi koagülasyon ve hemostaz sağlar ve vasküler lezyonlar için
idealdirler. Erbium, chromium: yttrium, scandium, gallium, garnet (Er,Cr:YSGG) ve Er:YAG
lazerler de bu uygulamalarda etkilidir fakat kanama kontrolü daha azdır. Ayrıca erbiyum
lazerleri periferalde nekrotik alan bırakmadan, yumuşak dokuda limitli bir ısı artışı yaparak
düzgün bir kesim ve vaporizasyon alanı oluşturur. Yumuşak dokuda lazer kullanımı
sonrasında yara kenarları birleştiği için sütur, periyodontal pat ve bandaj kullanıma gerek
kalmaz.6
Yumuşak dokuda kullanılan birçok lazer sert dokularda da uygulanmış fakat etkisi
sınırlı kalmış ve istenilen etkiyi göstermemişlerdir. Daha önceki lazerlerin kullanımında sert
2
dokuları buharlaştırma, eritmede etkin olmamaları, karbonizasyon görülmesi, çevre dokularda
çatlak ve fissür oluşturmaları, pulpa dokusunda ısı artışı gibi büyük yan etkiler görülmüştür.
Bu tip yan etkilerin görülmediği bir lazer sistemi ihtiyaç haline gelmiştir. Sert doku lazerleri
yüksek enerjiye sahip lazerlerdir. Enerji açığa çıkardıkları için termik lazer olarak da
adlandırılırlar. Bu grupta Argon, CO2 ve YAG lazerleri saymak mümkündür. Kompozit
rezinlerin polimerizasyonu, sert doku preparasyonları, çürükten korunma, çürük teşhis ve
uzaklaştırılmasında, pulpa kaplaması, pulpotomi, kök kanal içeriğinin dezenfeksiyonu ve kök
düzeltilmesinde kullanılabilmektedir.6
LAZERLERİN KORUYUCU UYGULAMALARDA KULLANIMI
Fluoridin çürük önleyici, remineralizasyonu uyarıcı ve bakteri karşıtı etkilerine ek
olarak lazerlerin mine demineralizasyonunu önleyici ve mine geçirgenliğini azaltıcı etkileri de
bilinmektedir. Araştırmalar lazer ve fluoridin kombine kullanımının etkinliğinin lazer ya da
fluoridin tek başlarına kullanıldığında oluşturdukları etkiden daha fazla olduğunu
göstermiştir. Lazer ile birlikte kullanıldığında mine yüzeyinde fluorid alımının arttığı
belirlenmiştir.7
Lazer ile fluoridin beraber kullanılmasının etkinlik mekanizması tam olarak netlik
kazanmamıştır. Ancak bu konuda bazı varsayımlar vardır. Liu ve arkadaşları7 yaptıkları
çalışmada lazer ve fluoridin birlikte kullanımının hidroksiapatit yapıyı sağlamlaştırdığını,
organik lazer terapinin fototermal etkiyle organik yapıyı azaltarak mineden difüzyonun
azalmasını sağladığını, lazer uygulamasının mine yüzeyinde fluorid depolanmasını artırarak
daha dayanıklı bir yapı oluşmasına yol açtığını ve lazer kullanımının fluoroapatit oluşumunu
artırdığını belirtmişlerdir.
Banda ve arkadaşları8 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd:YAG lazerlerin
topikal fluoridlerle birilikte kullanımının süt dişi minesinin yüzey morfolojisi ve mikrosertliği
üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Nd:YAG lazer ile asidülofosfatfluorid (APF) jelin
birlikte kullanımının mine yüzey sertliğini arttırdığını; dolayısıyla bu yöntemin karyojenik
asit ataklarına karşı koruma sağlayabileceğini belirtmişlerdir.
Azevedo ve arkadaşları9 ise 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd:YAG
lazerlerin topikal fluoridlerle birlikte kullanımının süt dişi minesinin demineralizasyonu
üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Banda ve arkadaşlarının8 aksine lazer ile beraber topikal
fluorid uygulanan örneklerin demineralizasyona dayanıklılık açısından yalnızca topikal
fluorid uygulanan gruptan farklı bulunmadığını belirtmişlerdir.
3
Vitale ve arkadaşları10 dişlerin fluorid alımının diyot lazer uygulamasından nasıl
etkilendiğini araştırmışlardır. Lazer uygulamasının dişlerin fluorid alımı üzerine belirgin
şekilde etkili olabileceğini rapor etmişlerdir.
Esteves-Oliveira ve arkadaşları11 CO2 lazer ile fluoridin kombine kullanımının diş
çürüğünü önleyici etkisini araştırdıkları çalışmalarında, CO2 lazer ve fluoridin birlikte
kullanımının dentin yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat kaybını azalttığını, dolayısıyla çürük
önleme açısından başarılı olabileceğini bulmuşlardır.
Moslemi ve arkadaşları12 Er, Cr:YSGG lazerin APF jel ile kombine kullanımının mine
demineralizasyonu üzerindeki etkisini araştırmışlardır. Bulunan sonuçlara göre Er, Cr:YSGG
lazer ile APF jelin kombine kullanımı mine demineralizasyonunu önlemede jelin ya da lazerin
yalnız başına kullanıldığı durumdan daha başarılı olduğu belirtilmiştir.
Anaraki ve arkadaşları13 CO2 lazer ile Er, Cr:YSGG lazerin fluoridli ya da fluoridsiz
kullanımını kullanımının mine demineralizasyonunu önleme üzerine etkisini araştırmışlardır.
CO2 lazerin fluorid ile birlikte kullanımının en başarılı etkiyi oluşturduğu bulunmuştur.
LAZERLERİN DENTİN HASSASİYETİ TEDAVİSİNDE KULLANIMI
Dentin hassasiyeti, dişin termal, kimyasal, mekanik ya da osmotik uyarılarla
karşılaşması sonucu ortaya çıkan akut, ani ve keskin bir ağrıyla karakterizedir. Dentin
hassasiyetinin mekanizmasıyla ilgili pek çok teori bulunmakla beraber, en çok kabul gören
hidrodinamik teoridir. Bu teori dentin tübülleri içindeki sıvının hareket etmesine neden olan
uyaranların dentin hassasiyetine neden olduğu esasına dayanmaktadır. Dentin hassasiyeti
tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Bu yöntemlerde en sık olarak kullanılan ajanlar
protein çökeltileri, tübül kapatıcı ajanlar ve tübül örtücüler olarak sayılabilir.14
Dentin hassasiyeti tedavisinde lazerlerin kullanımı bu alana yeni bir boyut
kazandırmıştır. Lazer uygulamasının dentin hassasiyetini giderme mekanizmasıyla ilgili
çeşitli teoriler bulunmaktadır. Bunlar lazerlerin; dentinde erimeye sebep olup yeniden
kristallenmesini sağlayarak, dentinal sıvının buharlaşmasını sağlaması, sinir iletimini deprese
ederek analjezi sağlaması ve tersiyer dentin formasyonunu uyararak tübüllerin oblitere
olmasını olmasını sağlaması olarak sıralanabilir. Helyum-neon (He-Ne) lazer, Nd:YAG lazer,
Er:YAG lazer ve CO2 lazerlerin hassasiyet giderici etkileri bulunduğu bilinmektedir. Galyumalüminyum-arsenid
(GaAlAr)
lazer
ve
Er,Cr:YSGG
lazerlerin
etkili
olabileceği
düşünülmektedir.14
4
Yılmaz ve arkadaşları14 yaptıkları randomize kontrollü klinik çalışmada GaAlAr lazer
ve Er, Cr:YSGG lazerin dentin hassasiyeti üzerindeki etkisini değerlendirmişlerdir. Buna
göre her iki lazerin de dentin hassasiyetini giderici etkisi bulunduğu ve iki lazer tipi arasında
belirgin bir fark bulunmadığı belirtilmiştir.
Gholami ve arkadaşları15 2011 yılında yaptıkları çalışmalarında Nd:YAG, Er,
Cr:YSGG, CO2 ve diyot lazerlerin dentin hassasiyetini giderici etkilerini kıyaslayarak
değerlendirmişlerdir. Buna göre Nd:YAG, Er, Cr:YSGG, CO2 lazerlerin dentinin erime ve
yeniden kristallenmesini sağlayarak dentin hassasiyetinde azalmaya neden olduğunu; diyot
lazerin ise önemli bir etki yaratmadığı belirtilmiştir.
Blatz16 2011 yılında yayınlanan sistematik derlemesinde dentin hassasiyetini tedavi
etmede lazerlerin etkinliğini topikal desensitize edici ajanlarla kıyaslayarak incelemiştir. Buna
göre derlemeye dahil edilen çalışmalar yer yer çelişkiler barındırsa da lazerlerin topikal
desensitize edici ajanlara göre bir miktar daha etkin olduğunu belirtmiştir.
LAZERLERİN DİAGNOSTİK OLARAK KULLANIMI
Çürük teşhisi geleneksel olarak visual inspeksiyon ve radyografi metotları ile
yapılmaktadır. Ancak bu metotlar sübjektiftir; dolayısıyla tekrarlanabilirlikleri düşüktür. Daha
az araştırmacı bağımlı ve subjektif çürük teşhis metotları arayışları sonucu “diagnodent”
(Kavo, Biberach, Germany) ve “diagnodent-pen” (Kavo, Biberach, Germany) adı verilen
lazer floresan (LF) cihazlar geliştirilerek piyasaya sürülmüştür.17
LF cihazın süt dişlerinde okluzal çürükleri belirlemedeki etkinliği in vivo ve in vitro
olarak pek çok çalışmada ölçülmüş ve performansı visual inspeksiyon ve radyografik
ölçümler gibi yüksek bulunmuştur. Bu cihazların süt dişlerinde okluzal dentin çürüğünü
belirlemede minedeki çürükleri belirlemeden daha etkin olduğu belirtilmiştir. Bitewing
radyografilerin ise özellikle aproksimal çürükleri belirlemede etkin olduğu belirlenmiştir.18
Çınar ve arkadaşları19 yaptıkları çalışmada süt dişlerinde okluzal çürükleri belirlemede
konvansyonel metotlarla LF cihazlarının etkinliklerini kıyaslamışlardır. Buna göre tüm
metotların benzer sonuçlar verdiğini, LF pen’in LF’ye göre daha etkili bulunduğunu
belirtmişlerdir. Visual inspeksiyon ve LF pen cihazlarının okluzal çürük tespiti için yeterli
olabileceği belirlenmiştir.
Jabloski-Momeni ve arkadaşlarının20 yaptıkları çalışmada okluzal çürüklü çekilmiş
dişlerde LF cihazı ve ICDAS-II metodu ile ölçüm yapılmasının ardından histolojik kesitler
alınarak değerlendirme yapılmıştır. Buna göre okluzal çürük teşhisinde LF cihazın ve ICDAS
sisteminin kombine kullanılmasının objektif değerlendirmeye izin vereceği bildirilmiştir.
5
Chen ve arkadaşları21 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişlerinde
aproksimal çürüklerin süt dişlerinin anatomik yapısı, beslenme alışkanlıkları ve ağız hijyeni
durumları dolayısıyla en sık olarak görülen çürükler olduğunu belirterek LF cihazının süt
molarlarda aproksimal çürükleri belirlemedeki etkinliğini bitewing radyograflar ile
karşılaştırarak değerlendirmişlerdir. Buna göre her iki yöntemin de süt dişlerinin aproksimal
çürüklerini teşhis etmede etkili olduğunu belirlemişlerdir.
LAZERLERİN RESTORATİF TEDAVİLERDE KULLANIMI
Kavite preparasyonu
Turlu aletlerin yarattığı gürültü, titreşim ve ağrı diş hekimi korkusunun oluşmasında
etkili olmaktadır. Kavite preparasyonu için lazerlerin kullanılmasının bu gibi bazı
dezavantajların önüne geçebileceği belirtilmektedir. Lazer ile yapılan kavite preparasyonunun
hoş olmayan bir koku oluşturmasına ve konvansyonel metotlara göre daha uzun sürmesine
rağmen hastaların çoğunluğunca tercih edildiği bildirilmiştir.22
Bohari ve arkadaşları23 2012 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişlerinden çürük
uzaklaştırılmasında konavansyonel, kemomekanik ve lazer tekniklerini değerlendirmişlerdir.
Buna göre lazer ve kemomekanik tekniklerin kullanımının daha az ağrılı olması bakımından
klinik kullanım için uygun olabileceğini belirtmişlerdir.
Contente ve arkadaşları24 kavite preparasyonu için lazer uygulaması sırasında süt
dişlerindeki sıcaklık artışını değerlendirdikleri çalışmada, 250 mj/ 10 Hz ve 250 mj/15 Hz
değerlerinde uygulama yapıldığında pulpa için kritik sıcaklığın aşılabileceği; ancak bu
konunun netleşmesi için daha fazla in vivo ve in vitro çalışmaya ihtiyaç duyulduğu
belirtilmiştir.
Adezyon
Kompozit rezinler çocuk diş hekimliğinde anterior ve posterior direkt ve indirekt
restorasyonlarda ve braketlerin yapıştırılmasında kullanılmaktadır. Asitle pürüzlendirme de
kompozit rezinlerin diş dokularına tatmin edici şekilde bağlanmasına katkıda bulunmaktadır.
Asitle pürüzlendirme sırasında oluşabilecek dezavantajlar: mine dokusunda kayıp oluşması,
pürüzlendirme derinliklerindeki farklılıkları, pürüzlendirilmiş yüzeyin kolaylıkla kontamine
olması, uygun olmayan yıkama ve kurutmanın bağlanma dayanıklılığını olumsuz etkilemesi
olarak sayılabilir.25
Goswami ve Sing25 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında asitle ve Nd:YAG lazerle
pürüzlendirilen diş yüzeylerinin kompozit rezinle olan bağlanma kuvvetlerini kıyaslamışlar,
6
daha sonra da elde edilen diş kesitlerini scanning elektron mikroskop (SEM) ile
incelemişlerdir. Elde edilen sonuçlara göre Nd:YAG lazer ile pürüzlendirilen mine yüzeyi ile
kompozit rezin arasında elde edilen bağlanmanın; asitle pürüzlendirilmiş mine ile kompozit
rezin arasındaki bağlanmadan daha zayıf olduğu bulunmuştur. SEM görüntüleri
incelendiğinde asitle pürüzlendirilen minede tipik bal peteği görüntüsü izlenirken, lazer
uygulanan mine yüzeyinde bağlanma için yeterli olmayan düzensiz, baloncuk benzeri yüzeyel
oluşumlar görülmüştür.
Scatena ve arkadaşları26 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında süt dişi dentinine
asitle pürüzlendirmeyle birlikte Er:YAG lazer uygulanması ile elde edilecek bağlanma
kuvvetini değerlendirmişlerdir. Buna göre yalnız % 37’lik fosforik asit uygulaması yapılan
kontrol grubu ile asitle pürüzlendirmenin ardından değişik uzaklıklarda lazer uygulanan
gruplar karşılaştırılmıştır. Uygulama mesafesi arttıkça, bağlanma kuvvetinin arttığı
belirtilmiştir ve lazer uygulamasının bağlanma kuvvetini artırdığı sonucuna varılmıştır.
Khogli ve arkadaşları27 2013 yılında yayınlanan çalışmalarında hidrofilik bir fissür
selant ve konvansyonel fissür sealantların farklı yüzey tedavilerinden sonra uygulanmalarının
mikrosızıntı ve penetrasyon derinliği üzerine etkilerini araştırmışlardır. Bunun için yalnızca
asitle pürüzlendirme, elmas frezle preparasyon ve asitle pürüzlendirme ve Er:YAG lazer ile
asitle pürüzlendrime grupları kullanılmıştır. Buna göre en az mikrosızıntının asitle
pürüzlendirme+lazer+konvansiyonel
fissür
sealant
kombinasyonunda
gerçekleştiği
belirtilmiştir.
Polimerizasyon
Tüm ışıkla sertleşen restoratif materyaller mavi ışık ile polimerize olmaktadırlar.
Polimerizasyon süreci kamforokinin moleküllerinin mavi ışıkla aktive olması, monomerlerin
polimer ağa dönüşmesi ve polimerizasyonun sonuçlanması safhalarını içerir. Monomerlerin
polimer ağa dönüşmeleri sırasında monomerler arasındaki van der waals bağlantıları yıkılır ve
polimer ağı oluşturan kovalent bağlar kurulur. Polimerizasyon büzülmesi kaçınılmaz olarak
bu sırada oluşur. Polimer ağına katılamayan artık monomerler; restoratif materyalle diş duvarı
arasında boşluklar oluşmasına sebep olabilir. Kullanılan ışık kaynağı polimerizasyonu
başlatması bakımından oldukça önemlidir. Geleneksel olarak polimerizasyon için argon
lazerler, quartz-tungsten-halojen ışık kaynakları, plazma ark ışık kaynağı, light-emitting-diyot
(LED) ışık kaynakları kullanılmaktadır. Son zamanlarda diode-pumped solid state (DPSS)
lazerler polimerizasyon için kullanılmaya başlanmıştır.28
7
Ramos ve arkadaşları29 2008 yılında yayınlanan çalışmalarında argon lazer ve halojen
ışık kaynağını kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerine etkileri açısından kıyaslamışlardır.
Değerlendirme için esneme direnci ve mikrosızıntı parametreleri kullanılmıştır. Buna göre
hiçbir ışık kaynağının mikrosızıntıyı engellemediği sonucuna varılmıştır. Argon lazerler ile de
halojen ışık kaynağına benzer sonuçlar elde edildiği belirtilerek, polimerizasyon için
kullanılabilecek bir alternatif olduğu bildirilmiştir.
Jang ve arkadaşları30 yaptıkları çalışmalarında DPSS lazerleri diğer ışık kaynaklarıyla
polimerize edilen kompozit rezinlerin fiziksel özelliklerini değerlendirerek kıyaslamışlarıdr.
Buna göre DPSS lazerlerin tatmin edici sonuçlar gösterdiği belirtilerek, polimerizasyon için
kullanılan ışık kaynaklarına önemli bir alternatif olabileceğini belirtmişlerdir.
LAZERLERİN ENDODONTİDE KULLANIMI
Lazer Doppler Flowmetry (LDF)
Vücuttaki dokularda kan dolaşımının varlığını anlamanın birkaç yolu vardır. Bununla
pulse oksimetre, lazer doppler flowmetry (LDF) ve dokuya kan hücrelerini işaretleyecek
radyoaktif maddelerin enjekte edilmesiyle kullanılabilecek olan 133 Xenon metodu ve
Doppler ultrasonudur.31
Tıpta LDF metodu, Doppler kaymasından yararlanarak, doku kan akımının sürekli ve
noninvasiv ölçümü amacıyla kullanılan bir tekniktir. Bu amaçla düşük güçlü monokromatik
laser ışını taşıyan, bir optik prob kullanılır. Ölçüm probu içerisinde, ışını dokuya taşıyan
verici fiber ve dokudan geri saçılan ışınları, fotodedektöre taşıyan toplayıcı fiber
bulunmaktadır. Işın demeti probla dokuya iletildiğinde, ışının bir kısmı dokuda absorbe
olurken, büyük bir kısmı dokudan yansır. Işığı yansıtan statik nesneler dalga boyunu
değiştirmezken, ışığı yansıtan hareketli kan hücreleri Doppler kaymasına neden olurlar.
Doppler kayması meydana gelmiş olan ışın demeti, sinyalleri oluşturur. Bu sinyallerden elde
edilen değerler perfüzyon veya flux olarak tanımlanır. Dalga boyundaki bu değişimlerin
büyüklüğü ve frekans dağılımı, direkt olarak kan hücrelerinin sayısı ve hızıyla ilişkilidir.
Fakat hücrelerin hareket yönlerini göstermez. Bunun sebebi, ışığın doku içindeki diffüz
saçılımıdır. Yani, prob ucundan uzakta hareket eden bir hücrenin sinyale olan katkısı, prob
ucunun önünden geçmekte olan bir hücre ile aynıdır.31
Diş hekimliğinde LDF sıklıkla travma geçiren dişlerin vitalitesini ölçmek amacıyla
kullanılmaktadır. LDF ayrıca flep operasyonlarında gingival kan akımını değerlendirmek için
ya da LeFort I osteotomilerinde kullanılabilmektedir. LDF tekniğinin kullanımı 1 saati
8
bulabilmektedir, klinik kullanımın gerçekleşebilmesi için kullanım süresinin birkaç dakikaya
kadar indirilmesi gerekmektedir.32
Roeykens ve Moor33, LDF’nin çocuk diş hekimliğinde kullanımı üzerine kaleme
aldıkları derlemelerinde, dişlerin vitalitesini belirlemede sıcaklık testleri ve elektrikli pulpa
testlerinin radyograflarla kombine kullanımının en yaygın kullanım olduğunu; ancak bu
testlerin güvenilirliğinin her zaman çok yüksek olmadığını belirtmişlerdir. LDF’nin
günümüze kadar yaygın hale gelmediyse de çocuk diş hekimliğinde rutin kullanıma girmesi
gerektiğini belirtmişlerdir.
Pulpotomi
Pulpa tedavilerinin amaçlarından biri etkilenen dişin vitalitesinin korunarak dişin ark
üzerindeki varlığının devam ettirmesini sağlamaktır. Vital pulpa tedavileri pulpa
kaplamalarını ve pulpotomi girişimlerini içermektedir. Pulpotomi tedavisinde çürükle
etkilenmiş koronal pulpanın çıkarılarak enfekte olmamış kök pulpasının korunmasını
amaçlanmaktadır. Bunun için formokrezol, gluteraldehit, ferrik sülfat, kalsiyum hidroksit,
mineral trioksit agregat (MTA) ve lazer gibi pek çok farklı materyal ve teknik önerilmiş
olmasına rağmen ideal pulpotomi yöntemiyle ilgili ortak görüş oluşturulamamıştır. Uzun
zamandır yaygın şekilde kullanılmakta olan formokrezol pek çok araştırıcı tarafından altın
standart olarak kabul ediliyor olsa da; ferrik sülfat ve MTA’nın uygun alternatifler olabileceği
belirtilmektedir.34
Cannon ve arkadaşları35 2011 yılında yayınlanan çalışmalarında sığır dişlerinde ferrik
sülfat, formokrezol ve diyot lazer kullanarak amputasyon yapmışlardır. Amputasyon
tedavisinden 28 gün sonra dişler çekilerek histolojik incelemeye alınmıştır. Buna göre en az
inflamasyonun diyot lazer grubunda oluştuğu belirlenmiştir.
Coster ve arkadaşları34 2012 yılında yayınlanan derlemelerinde 1980 ile 2012 yılları
arasında konuyla ilgili olarak yayınlanan makaleleri taramışlar ve yedi adet çalışmaya
derlemeye dâhil etmişlerdir. Buna göre lazer ile yapılan pulpotomi tedavilerinin kliniklerde
uygulanmasının önerilmesi konusunun netlik kazanmadığı bildirilmiştir.
Odabaş ve arkadaşları36 2007 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd: YAG lazer ve
formokrezol kullanılarak yapılan amputasyonları klinik, radyolojik ve histopatolojik olarak
değerlendirmişlerdir. Gruplar arasında klinik ve radyolojik olarak anlamlı bir fark
bulunamamıştır.
Nd:
YAG
lazerlerin
amptasyon
tedavilerinde
alternatif
olarak
kullanılabileceği belirtilmiştir.
9
Kök Kanal Dezenfeksiyonu
Kanal tedavisi gerektiren dişler için temel amaç kök kanal sisteminde mikrobiyal bir
enfeksiyon gelişmesini önlemek ya da mevcut mikrobiyal enfeksiyonu elimine etmektir.
Geleneksel olarak kök kanalları enfekte pulpa ve dentin dokularını çıkarmak ve kanalın
doldurulmaya izin verecek şekli almasını sağlamak için kemo-mekanik yöntemler
kullanılmaktadır. Kemo-mekanik yöntemler başarılı bir şekilde uygulansa bile zaman zaman
iyileşme
sağlanamamaktadır.
Antimikrobial
irriganların
bakteriyel
yükü
azalttığı
bilinmektedir, ancak bu materyaller dentin tübüllerinin derinlerine nüfuz etme yeteneğinden
yoksundurlar.37
Geleneksel kök kanal dezenfeksiyon yöntemlerine alternatif olarak çok farklı lazer
tiplerinin kullanımı da düşünülmüş, bu yolla dentinde daha derinde yerleşmiş bakterilerin dahi
etkilenmesinin sağlanabileceği öne sürülmüştür. Yapılan çalışmalarda lazerlerin endodontik
patojenleri inhibe etmede etkin olduğu, ancak yine de sterilizasyonun hiçbir zaman
sağlanamadığı belirtilmiştir. Ayrıca lazerler klasik sodyum hipoklorit kullanımının yerini
alamamıştır. Yine de lazer tekniklerinin geleneksel metotlarla birlikte kullanıldığında
bakteriyel yükü önemli ölçüde azalttığı belirtilmektedir. Lazerlerin bakterisidal aktivitesi
kullanılan lazerin tipine bağlı olmakla birlikte bakteri inhibisyon mekanizması tam olarak
netlik kazanmamıştır.37,38
Meire ve arkadaşları38 2011 yılında Nd:YAG ve Er:YAG lazerin endodontik
patojenlere etkileri üzerine yaptıkları çalışmalarında iki lazer tipini karşılaştırmalı olarak
değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar, çalışmalarının in-vitro olmasının getirdiği bir takım
sınırlamaları olmakla birlikte, Er:YAG lazerin Nd:YAG lazere göre endodontik patojenleri
elimine etmede çok üstün olduğunu belirtmişlerdir.
Enterecoccus faecalis; dentin tübüllerinin derinliklerine kadar invaze olabilen, kemomekanik temizliğe karşı dayanabilen ve besin seviyesi azaltılsa bile canlılığını sürdürebilen
gram pozitif, fakültatif anaerob bir bakteridir. Prethee ve arkadaşları39 yaptıkları çalışmada
diyot lazerin bu bakteri üzerine etkinliğini araştırmışlardır. Diyot lazerin geleneksel yöntemle
birlikte kullanılmasının etkili sonuç verdiğini belirtmişlerdir.
Fransson ve arkadaşları37 kök kanal dezenfeksiyonunda lazerlerin kullanımı üzerine
kaleme aldıkları derlemelerinde endodontik patojenlerin eliminasyonu için lazerlerin
geleneksel
yöntemlerle
beraber
kullanılmasının
önerilebilmesi
için
yeterli
kanıt
bulunmadığını, bunun için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu belirtmişlerdir.
Travma
10
Travma çocuklarda sıklıkla görülebilen ve oldukça kompleks olabilen bir klinik
durumdur. Lazer terapinin travma vakalarında kullanımı ile ilgili randomize kontrollü klinik
çalışma yapılmadığı belirtilmiştir. Ancak Caprioglio ve arkadaşları40 2011 yılında konuyla
ilgili bir derleme yayınlamışlardır. Bu derlemede araştırmacılar kendi klinik deneyimlerini ve
öngörülerini aktarmışlardır. Er:YAG ve Er, Cr:YSGG lazerlerin hem yumuşak hem de sert
dokuda kullanılabilir olmaları dolayısıyla travma vakaları için en uygun lazer tipleri
olduklarını belirtmişlerdir. Araştırmacılar ayrıca LDF’nin de dişlerin vitalitesini belirlemede
önemli role sahip olduğunu vurgulamışlardır. Kırık dişlerin restorasyon öncesi yüzey
hazırlıklarında,
pulpotomilerde,
pulpa
kaplamalarında,
beyazlatma
işlemlerinde
ve
periodontal doku yaralanmalarının tedavilerinde çeşitli lazerlerin kullanılabileceğini;
klinisyenlerin lazer teknolojisi ile ilgili yeterli bilgi sahibi olmalarının ardından travma
vakalarında bu teknolojinin olanaklarından faydalanabileceklerini belirtmişlerdir.
Apeksogenezis
Toomorian ve arkadaşları41, fareler üzerinde yaptıkları çalışmalarında düşük dozlu
lazer terapisinin kök gelişimi üzerinde etkisinin bulunup bulunmayacağını araştırmışlardır.
Bunun için 138 adet molar diş kullanılmıştır. Sonuçlara göre düşük dozlu lazer terapisinin kök
gelişimini indükleyebileceğini, histolojik olarak olumlu sonuçlar verdiğini ve immatür
dişlerde pulpa tedavilerinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir.
LAZERLERİN CERRAHİ TEDAVİLERDE KULLANIMI
Çocuk hastalarda yumuşak dokularda ortaya çıkabilen pek çok benign patoloji ve oral
anomali diş hekimlerince tedavi edilebilmektedir. Bu patolojilerin konvansiyonel tedavi
yöntemleri bıçak kesisi, elektrokoterizasyon ve kriyocerrahi yöntemlerini içermektedir. Lazer
tedavisi bu yöntemlere alternatif olarak düşünülebilir.42
Lazer kullanılarak tedavi edilebilecek oral patolojiler frenektomi, vasküler lezyonlar,
gingival hiperplaziler, mukositler, erüpsiyon kistleri, apseler, kistler mukosel ve ranula
lezyonları, gingival melanin pigmetasyonları, papilloma virüsünün oluşturduğu lezyonlar,
premalign lezyonlar ve diğer yumuşak doku lezyonları olarak sıralanabilir.42
Lazer tedavisinin yumuşak dokuda kullanılmasının konvansiyonel tedavilere göre
anestezi gereksinimini azaltması, kanama kontrolüne büyük oranda yardımcı olması, sütur
gereksinimini ortadan kaldırması, iyileşmeyi kolaylaştırması, antienflamatuar özellik
göstermesi, antibakteriyel ve dezenfektan etkinliği bulunması ve postoperatif bakım ihtiyacını
azaltması gibi avantajları vardır.42
11
Pashoal ve Santos-Pinto43 randomize kontrollü klinik çalışmalarında adölesanlarda
premolar çekimi sonrası düşük dozlu lazer terapisi uygulanmasının oluşturacağı etkileri tedavi
yapılmayan kontrol grubuyla kıyaslamışlardır. Düşük dozlu lazer terapisinin iyileşmeye ya da
ağrı duyusunda azalmaya katkıda bulunmadığını belirtmişlerdir.
Boj ve arkadaşları44 2011 yılında yayınladıkları vaka serilerinde kron boyu uzatma,
frenektomi, perikoronitis, 2 frenektomi, pulpotomi ve piyojenik granuloma tedavisine yer
vermişlerdir. Araştırmacılar; lazer teknolojisinin kullanımının tedavilerin etkisini, kalitesini
ve prognozunu iyileştirdiğini belirtmişlerdir. Ayrıca çocuk hastaların lazer tedavisine karşı
daha toleranslı olduğu belirtilmiştir. Ancak klinisyenlerin lazer uygulamalarından önce lazer
kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip olmaları gerektiğini vurgulamışlardır.
KAYNAKLAR
12
1. Coluzzi JD. Fundamentals of lasers in dentistry: basic science, tissue interaction
and instrumentation. J Laser Dent 2008; 16: 4-10.
2. George R. Laser in dentistry-Review. Int Dent J 2009; 1: 13-9.
3. Solewsky GJ. Historical survey of laser dentistry. Dent Clin North Am 2000; 44:
717-53.
4. Coluzzi JD. An overview of laser wavelenghts used in dentistry. Dent Clin North
Am 2000; 44: 753-69.
5. Odabaş ME. Nd:YAG lazer amputasyonunun insan süt dişlerinde etkisinin klinik
ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi. Doktora. Ankara: Gazi üniversitesi;
2005.
6.
Öznurhan F, Ölmez A. Çocuk diş hekimliğinde lazerler. Cumhuriyet Dent J 2012;
15: 175-85.
7. Liu Y, Hsu CYS, Teo CMJ, Teoh SH. Potential mechanism for the laser-fluoride
effect on enamel demineralization. J Dent Res 2013; 92: 71-5.
8. Banda NR, Reddy VG, Shasikiran ND. Evaluation of primary tooth surface
morphology and microhardness after Nd: YAG laser irradiation and APF gel
treatment-An in-vitro study. J Clin Pediatr Dent 2011; 35: 377-82.
9. Azevedo DT, Faraoni-Romano JJ, Derceli JR, Palma-Dibb RG. Effect of Nd:
YAG laser combined with fluorideon the prevention of oprimary tooth enamel
demineralization. Braz Dent J 2012; 23: 104-9.
10. Vitale MC, Zaffe D, Botticell AR, Caprioglio C. Diode laser irradiation
and fluoride uptake in human teeth. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 90-2.
11. Esteves-Oliveira M, Zezell DM, Ana PA, Yekta SS, Lampert F, Eduardo CP.
Dentine
caries
inhibition
through
CO2 laser (10,6μm)
irradiation
and fluoride application, in vitro. Arch Oral Biol 2011; 56: 533-9.
12. Moslemi M, Fekrazad R, Tadayon N, Ghorbani M, Torabzadeh H, Shadkar MM.
Effects of Er,Cr:YSGG laser irradiation and fluoride treatment on acid resistance
of the enamel. Pediatr Dent 2009; 31: 409-13.
13. Anaraki SN, Serajzadeh M, Fekrazad R. Effects of Laser-assisted fluoride therapy
with a CO2 laser and Er, Cr: YSGG laser on enamel demineralization. Pediatr
Dent 2012; 34: 92-6.
14. Yılmaz HG, Yılmaz SK, Cengiz E, Bayındır H, Aykaç Y. Clinical evaluation of
Er,Cr:YSGG and GaAlAs laser therapy for treating dentine hypersensitivity: A
randomizedcontrolled clinical trial. J Dent 2011; 39: 249-54.
13
15. Gholami GA, Fekrazad R, Esmaiel-Nejad A, Kalhori KA. An evaluation of the
occluding effects of Er;Cr:YSGG, Nd:YAG, CO₂ and diode lasers on dentinal
tubules: a scanning electron microscope in vitro study. Photomed Laser Surg 2011;
29: 115-21.
16. Blatz MB. Laser therapy may be better than topical desensitizing agents for
treating dentinal hypersensitivity. J Evid Based Dent Pract 2012; 12: 69-70.
17. Celiberti P, Leamari VM, Imparato JCP, Braga MM, Mendez FM. In-vitro ability
of a laser fluorescence device in quantifying aproximal caries lesions in primary
molars. J Dent 2010; 38: 666-70.
18. Neuhaus JW, Rodriguez JA, Hug I, Stich H, Lussi A. Performance of laser
fluorescence devices, visual and radiographic examination for the detection of
occlusal caries in primary molars. Clin Oral Invest 2011; 15: 635-41.
19. Çınar Ç, Atabek D, Odabaş ME, Ölmez A. Comparison of laser fluorescence
devices for detection of caries in primary molars. Int Dent J 2013; 63: 97-102.
20. Jabloski-Momeni A, Rickets DNJ, Rolfsen S, Stoll R, Heinzel-Gutenbrunner M,
Stachniss V, Pieper K. Performance of laser fluorescence on tooth surface and
histological section. Lasers Med Sci 2011; 26: 171-8.
21. Chen J, Qin M, Ma W, Ge L. A clinical study of a laser fluorescence device for the
detection of aproximal caries in primary molars. Int J Pediatr Dent 2012; 22: 1328.
22. Hjertton PM, Bagesund M. Er:YAG laser or high-speed bur for cavity preperation
in adolescents. Acta Odontol Scand 2012; 1: 1-6.
23. Bohari MR, Chunawalla YK, Ahmed BM. Clinical evaluation of caries removal in
primary teeth using conventional, chemomechanical and laser technique: an in
vivo study. J Contemp Dent Pract 2012; 13: 40-7.
24. Contente MMMG, Lima FA, Galo R, Pecora JD, Bachman L, Palma-Dibb RG,
Borsatto MC. Temperature rise during Er:YAG cavity preperation of primary
enamel. Lasers Med Sci 2012; 27: 1-5.
25. Goswami M, Singh A. Comperative evaluation of shear bond strength of
composite resin bonded to acid etch or Nd:YAG lased enamel. J Indian Soc Pedod
Prev Dent 2011; 29: 140-3.
26. Scatena C, Torres CP, Gomes-Silva JM, Contente MMMG, Pecora JD, PalmaDibb RG, Borsatto MC. Shear strength of the bond to primary dentin: influence of
Er:YAG laser irradiation distance. Lasers Med Sci 2011; 26: 293-7.
14
27. Khogli AE, Cauwels R, Vercruysse C, Verbeeck R, Martens L. Mikroleakage and
penetration of a hydrophilic sealant and a conventional resin based sealant as a
function of preperation techniques: a laboratory study. Int J Pediatr Dent 2013; 23:
13-22.
28. Shin DH, Yun DI, Park MG, Ko CC, Garcia-Godoy F, Kim HI Kwon YH.
Influence of DPSS Laser on Polymerization Shrinkage and Mass Change of Resin
Composites. Photomed Laser Surg 2011; 29: 545–50.
29. Ramos-Lloret P, Lacalle Turbino M, Kawano Y, Sanchez Aguilera F, Osorio
R, Toledano M. Flexural properties, microleakage, and degree of conversion of a
resin polymerized with conventional light and argon laser. Quintessence Int 2008;
39: 581-6.
30. Jang CM, Seol HJ, Kim HI, Kwon YH. Effect of different blue light-curing
systems on the polymerization of nanocomposite resins. Photomed Laser
Surg 2009; 27: 871-6.
31. Polat S, Öztürk M. Diş hekimliğinde lazer doppler flowmetry. Cumhuriyet Dent J
1998; 1: 119-25.
32. Elmeguid AA, Yu DC. Dental pulp neurophysiology: part 2. Current diagnostic
tests to assess pulp vitality. J Can Dent Assoc 2009; 75: 139-43.
33. Roeykens H, De-Moor R. The use of laser doppler flowmetry in pediatric
dentistry. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12: 85-9.
34. Coster P, Rajasekharan S, Martens L. Laser assisted pulpotomy in primary teeth: a
systematic review. Int J Pediatr Dent 2012; 1: 1-11.
35. Cannon M, Wagner C, Thobaben JZ, Jurado R, Solt D. Cannon M, Wagner
C, Thobaben JZ, Jurado R, Solt D. J Clin Pediatr Dent 2011; 35: 271-6.
36. Odabaş M, Bodur H Barış E, Demir C. Clinical, radiographic and histopathologic
evaluation of Nd: YAG laser pulpotomy on human primary teeth. J Endod 2007;
33: 415-21.
37. Fransson H, Larsson KM, Wolf E. Efficacy of lasers as an adjuct to chemomechanical disinfection of infected root canals: a sytematic review. Int Endod J
2013; 46: 296-307.
38. Meire MA, Coenye T, Nelis HJ, De Moor RJG. In-vitro inactivation of endodontic
pathogens with Nd:YAG and Er:YAG lasers. Lasers Med Sci 2012; 27: 695-701.
15
39. Preethe T, Kandaswamy D, Arathi G, Hannah R. Bactericidal effect of the 908 nm
diode laser on Enterococcus faecalis in infected root canals. J Conserv Dent 2012;
15: 46-50.
40. Caprioglio C, Olivi G, Genovese MD. Lasers in dental traumatology and low
level laser therapy (LLLT). Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 79-84.
41. Toomarian L, Fekrazad R, Tadayon N, Ramezani J, Tuner J. Stimulatory effect of
low-laser therapy on root development of rat molars: a preliminary study. Lasers
Med Sci 2012; 27: 537-42.
42. Boj JR, Poirier C, Hernandez M, Espasa E, Espanya A. Review: laser soft tissue
treatments for pediatric dental patients. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12: 100-5.
43. Paschoal MA, Santos-Pinto L. Therapeutic effects of low-level laser therapy after
premolar extraction in adolescents: a randomized double-blind clinical trial.
Photomed Laser Surg 2012; 30: 559-64.
44. Boj JR, Poirier C, Hernandez M, Espasa E, Espanya A. Case series: laser
treatments for soft tissue problems in children. Eur Arch Pediatr Dent 2011; 12:
113-7.
16