`varġ-sġmplex teknġğġ`

T.C.
ĠZMĠR KATĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
‘VARĠ-SĠMPLEX TEKNĠĞĠ’-ALEXANDER DĠSĠPLĠNĠ
Tuğçe KOÇAK
UZMANLIK SEMĠNERĠ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
DanıĢman
Yrd.Doç. Dr. Muharrem ġerif ERDOĞAN
ĠZMĠR-2014
ĠÇĠNDEKĠLER
ii
1. Giriş
1
2. Alexander disiplinin temel prensipleri
4
3.Alexander Disiplininde braket dizaynı ve yapısı
5
4.Braketlerin yerleştirilmesi;tork,angulasyon ve tip değerleri
9
4.1. Vari Simplex braket yükseklikleri
9
4.2.Vari Simplex braket angulasyonları
10
4.3.Vari Simplex braket mesiodistal pozisyonları
12
4.4.Vari Simplex braket torkları
13
5. Ark telleri
14
14
14
14
14
5.1.Ark tellerinin tipleri
5.1.1.Flexible ark teller
5.1.2.Geçiş(ara)teller
5.1.3.Closing(kapatıcı)ark teller
5.1.4.Finishing telleri
14
14
15
5.2.Ark teli fonksiyonları
5.3.Çekimsiz tedavilerde ark tellerinin sırası
16
5.3.1.Maksiller ark
16
5.3.2.Mandibular ark
5.4.Çekimli tedavilerde ark tellerinin sırası
16
5.4.1.Maksiller ark
5.4.2.Mandibular ark
6.Ark konsolidasyonu ve ligasyonu
7.Aleksander disiplininde ekstraoral apereylerin kullanımı
7.1:İskeletsel Sınıf II paterninin düzeltilmesi
7.1.1:Face-bow
7.2:İskeletsel Sınıf III paterninin düzeltilmesi:
7.2.1:Face-mask
7.3:Transversal problemlerin düzeltilmesi:
7.3.1:Hızlı maksiller genişletme:
7.3.2:Lip bumper:
7.4:Yardımcı apereyler:
7.4.1:Ankraj apereyleri
7.4.2:Molar distalizasyonu
7.4.3:Bite-açıcı apereyler
18
20
8.Alexander disiplininde elastik kullanımı
8.1.Crossbite elastikler
8.2.Class III elastikler
8.3.Class II elastikler
8.4.Orta hat elastikleri
8.5.Box elastikler
23
8.5.1.Anterior box elastik Class II
8.5.2.Anterior box elastik Class III
8.5.3.Lateral box elastik Class III
8.5.4.Lateral box elastik Class III
8.5.5.Bukkal box elastic Class II
8.5.6.Trapezoid elastik Class I
8.5.7.Triangular elastik Class I
8.5.8.Bölümlü ark tellerinde finishing elastiklerin kullanımı
9.Retansiyon
9.1.Retansiyona geçmeden once yapılması gerekenler
23
9.1.1.Bölümlü ark teli kullanımı ve finishing elastiklerin kullanımı
26
9.1.2.Okluzal kontroller
9.1.3.Apereylerin sökülmesi
9.1.4.Retainer takılması
9.1.4.1.Maksiller retainer
9.1.4.2.Mandibular retainer
9.1.4.3.Retainer kullanımı
10. SONUÇ
28
11. KAYNAKLAR
29
OZET:Dr.R.G.Alexander ortodontide yüksek kalitede sonuçlara daha basit apereylerle
ulaşmaya yönelik ,mevcut tedavi yöntemleri geliştirilerek,daha sert metal alaşımlı ,daha
küçük braketlerin kullanıldığı ve braket kanatlarının yeniden dizayn edildiği braketleri
sunmuştur.Braketler dişlerin konumuna ,mesiodistal konumuna göre dizayn edilmiş ve diğer
braket sistemlerinden farklı olarak rotasyon kanatları eklenmiştir.Vari,braket lerdeki
çeşitliliği,simplex ise sistemin basitliğini ifade etmektedir.Disiplinin temel amaçlarından biri
hasta konforunu sağlamak ve chair time ’ı azaltmaktır.Slot genişliğinin 18-inch olmasıyla
braketler arası mesafesi artmış ve dişlere uygulanan kuvvet azalmıştır.Böylelikle etkin
rotasyon ve tork kontrolü sağlanarak,hekimin kalın tellere daha erken aşamada geçmesi
sağlanmış ve daha az ark teli bükümüne gerek olmuşturDisiplini diğer tekninklerden ayıran
en önemli özellik alt keser torklarını tedavinin başından itibaren konrrol altında
tutmaktır.Disiplinin amaçlarında daha iyi estetik ,fonksiyon ve stabil sonuçlar bulunmaktadır.
ABSTRACT:
Dr.R.G Alexander has presented a new bracket design based on accepted treatment
procedures, developing them into simpler devices with higher quality and smaller brackets.
The brackets has been designed based on tooth position, mesiodistal width and in difference
to other systems rotation wings has been added to the bracket. Vari means the wide range of
bracket and simplex is used to show the simplicity of the system.Discipline is focused on
patients comfort and reduces the chair time.The 0.018 inch slot is used to increase
interbracket distance and lower forces are needed to move the teeth.İn this way there is more
efficient torq and rotation and sequence of the wire is faster and there is little need for extra
wire bending.By controlling the torque of the incisors from the beginning of the treatment the
relaps chances are decreased.The goals of this discipline more pleasent esthetics,beter
function and stable results.
GİRİŞ
Günümüzde bir çok düz ark tekniği(Straight arch),ortodontistler tarafından büyük oranda
kabul görerek yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu tedavi felsefesinin amacı,dişlerin 3
boyuttaki hareketlerını daha az ark teli bükümü ile elde etmektir.Bunun doğal sonucu olarak
bu tür teknikler klinik çalışmayı kolaylaştırıp,koltukta geçen süreyi(chair time)
kısaltmaktadırlar.
İlk kez Angle 1929 yılında bandlar üzerindeki braketleri eğimli olarak yerleştirme fikrini
ortaya atmıştır.Holdaway 1952 de,ikinci düzen bükümleri (second order bend)ve keserlerin
artistik bükümlerini elimine etmek için angulasyonlu braketler kullanmıştır.1960 yılında ise
,Jarabak tork ve eğilme hareketlerini kendi ‘Hafif ark’ (light wire)sistemine ilave etmiştir.
Daha sonraki yıllarda Andrews (1976),Ricketts(1976),Thomson (1981),Alexander(1983),
Root(1985),Roth (1985) kendi sistemlerini detaylı olarak açıklamışlardır.Bugün bütün bu
‘Düz Ark’ tedavi teknikleri uygulayıcıları tarafından başarıyla kullanılmakta ve mükemmel
sonuçlar elde edilmektedir.
Tekniklerin tümü, yüz estetiğini,dişlerin düzgün sıralanmasını ve fonksiyonel okluzyonun
sağlanmasını amaçlarken ,stabiliteyi kendi kuvvet sistemleri içerisinde daha iyi elde
ettiklerini iddaa etmektedirler.
Ancak ,birçok çalışma da, kalıcı sonuçların elde edilebilmesi için,hastaların kişisel interkanin
ve intermolar genişliklerine ve ark formuna dafık kalınması gerekliliğini ileri
sürmektedirler.Schawaninger ,prefabrik ark tellerinin kullanımının post –retansiyon
problemlerine yol açabileceğini ifade etmektedir.Meyer ve Nelson ise çalışmalarında ,’Düz
Ark ‘ tekniklerinin kullanıcılarını uyararak bu tür tekniklerdeki başarının braket sisteminin
kalitesinden olmayıp,ortodontistin becerisinden kaynaklandığını belirtmektedirler.Bu sistem
braketlerin ortodontik tedavileri belirgin bir şekilde kolaylaştırdığını ancak ,ortodontistin
bunlara tamamen bağlı kalmaması gerektiğini ,kendi tecrübe ve tedavi prensiplerini
kullanması gerekliliğini savunmuşlardır.Dellinger de bu fikri savunan çalışmasında ,dişlerin
bukkal yüzeylerinin kişiden kişiye anatomik farklılıklar gösterdiğini ve braket sistemine
yerleştirilmiş torkların efektif olarak elde edilemeyeceğini göstermiştir.
Düz ark tekniği ,tüm bu görüşlere karşın rağbet görmektedir.Doğal olarak düz ark
tekniklerinin yaratıcıları kendi tedavi felsefelerinin avantajlarını vurgulamaktadırlar.
Dr.Alexander’ın tekniği de,kendi ifadesi ile ,yüksek kalitedeki sonuçlara nisbeten daha basit
apereyler ile ulaşılmasına yöneliktir.
Alexander,mekaniğini tasarlarken kooperasyonunun arttırılmasını,hasta konforunun ve etkili
bir kontrolün sağlanmasını ön planda tutmaktadır.
Kooperasyon ,doğal olarak her türlü teknikte çok önemlidir.Ancak ,fazla büküm içeren ve
kuvvetli ark telleri,ağır elastikler,ilave arklar rahatsızlık vermekte ve hasta uyumunu
güçleştirmektedir.
‘Vari-Simplex Discipline’ in en önemli amacı,yukarıdan da kolayca anlaşılabileceği
gibi,tedavi yöntemini kolaylaştırarak ,hastanın şikayetçi olabileceği durumları elimine etmek
ve koltukta geçen süreyi (chair time) de en aza indirmektir.
‘Vari’ braket tiplerindeki farklılıkları ,’Simplex’ tekniğin kolaylığını ifade
etmektedir.’Discipline’ ise, ‘Uygulama’ yerine kullanılmaktadır.Burada vurgulanmak istenen
Edgewise mekaniğini bilen her ortodontistin,vak’anın gerekliliklerine göre tekniğin
uygulanmasında aktif rol oynayabileceğidir.
2.ALEXANDER DĠSĠPLĠNĠ’NĠN PRENSĠPLERĠ
1. Prensip Her işte çaba vardır ve bunun sonuçları vardır.Çabanın gücü de sonucun ölçüsünü
belirler.Çaba =Sonuç (Allen’s book As a man Thinketh)
Prensip 2:Küçük bir şey yoktur.
Prensip 3:KISS prensibi
Prensip 4: Hedefleri stabilite için oluşturun
Prensip 5:İşi planlayın,sonra planınızı uygulayın.
Prensip 6:Özel formülasyonlar için dizayn edilmiş braketleri kullanın
Prensip 7:Tedaviyi braket yerleştirme aşamasında başlatın.Braketler yerleştirilirken,braket
yüksekliği,braket angulasyonu ve braketin mesio-distal pozisyonuna karar verilir.
Prensip 8:Öngörülebilir ortopedik düzeltme elde edebilmek için büyümeyi kullanın.
Prensip 9:İdeal ark formu oluşturun.
Prensip 10:Uygun bir ark teli sırasını takip edin.
Prensip 11:Tedavinin erken safhalarında arkları konsolide edin
Prensip 12:Arkın braketlere tam oturmasını sağlayın ve konsolidasyonu koruyun.
Prensip 13:Bırakın pişsin.
Prensip 14:Arkları seviyeleyin ve tersine Spee’li ark telleriyle bite açın.
Prensip 15:Simetriyi sağlayın.
Prensip 16:Arkları koordine etmek için intraoral elastikleri kullanın.
Prensip 17:Mümkünse çekimsiz tedavi yapın.
Prensip 18:Gerekli olduğunda çekimli tedavi uygulayın.
Prensip 19:Dikkatli aperey sökümü ve sonrasında pekiştirme retansiyonu arttırır.
Prensip 20:Uyum oluşturun
3.Alexander Disiplininde braket dizaynı ve yapısı
Alexander tarafından ,mevcut tedavi yöntemleri geliştirilerek,daha sert metal alaşımlı ,daha
küçük braketlerin kullanıldığı ve braket kanatlarının yeniden dizayn edildiği Mini Wick
aparey adıyla ikinci jenerasyon braketler kullanıma sunulmuştur.1997 yılında,Alexander
Signature aparey adıyla ,braket tork ve angülasyon değerlerinin revize edildiği üçüncü
braketler piyasaya sürülmüştür.Daha estetik görünümlü braketler talep eden hastalar için de
Alexander Spirit MB serisi şeffaf braketler üretilmiştir.Son yıllarda ,ligatür teli
gerektirmeyen , ‘sürtünmesiz’ sistemlerin popülerliğinin artmasının da etkisiyle ,yeni bir Self
ligating Alexander braket sistemi geliştirme çalışmaları yapılmaktadır.
Alexander Disiplininde ,braket dizaynını belirleyen en önemli faktör ,dişlerin boyutları ve
şekilleridir.Bu parametreler ,braketler arası mesafeleri de etkilemektedir.Braketler,ekstra
bükümler,looplar vs kullanmadan dişlerdeki rotasyonları düzeltip seviyeleme yapacak şekilde
dizayn edilmişlerdir.Braket dizaynları ligasyon kolaylığıve telin brakete tam olarak
oturabilmesini sağlayacak şekilde planlanmıştır.Bu sayede ,çok çapraşık arklarda bile
braketlerin yerleştirilmesi mümkün olabilmektedir.
Alexander Disiplininde tork,angulasyon ve in-out değerleri braket içerisine
yerleştirilmiştir.Bu değerlerin,ark tellerine büküm yapılarak değil de hassas bir şekilde braket
dizaynları sayesinde dişlere aktarılması bitiş kalitesini arttırmaktadır.Bu durum her vakanın
hiç tel bükümü yapılmadan düzeltilebileceği anlamına gelmemektedir.Bununla birlikte
,braketler doğru şekilde yerleştirildiğinde yapılması gerekecek tel bükümleri oldukça
azalmaktadır.Bu sayede ,elde edilen sonuçların kalitesi daha öngürelebilir ve tutarlı
olabilmektedir. Alexander disiplininde dişlerin lokasyonu,boyutu ve keskinliği,özellikle
mesiodistal genişlik ve kurvatürünü kapsar.Bu faktörler interbraket genişliğini etkiler.Bu da
dişlerin rotasyonunun düzeltilmesinde ve arkların sıralanmasında etkilidir.Optimal braket
dizaynı olarak kanatlı single braketler,daha avantajlı olan twin braketler gibi.
Alexander disiplinin braket sisteminin avantajları :
1.Braket seçimi:Alexander disiplininde ilk ve en önemli avantaj,braket dizaynıdır.Sistemin
mekanikleri anterior maxiller dişlerde(geniş ve düz yüzeyli dişlerde) twin braket kullanımına
izin verir(şekil 1.1),single –wing Lang braketleri dört kanin dişinde kullanılır ve İnterbraket
mesafesinin artmasını sağlayan single –wing Lewis braketleri premolar ve alt kesicilerde
kullanılır.(şekil 1.2)Bu dizayndaki braketlerin slot genişliği single –slot
(0.018x0.025)dir.Diğer sistemlerdeki braketlerde değişken slotlar kullanılmasına
rağmen,Alexander disiplininde değişik braketlerde aynı slot genişliği
kullanılmaktadır.Rotasyon kontrolu gerekli olduğunda distal ve mesial kanatlara ihtiyaç
bulunmaktadır.
2.İnterbraket mesafesi:Alt anteriorda ve bukkal segmentte kanatlı single braket kullanılması
maximal interbraket mesafesine izin verir(şekil 1.1).Bu tür braket dizaynları uygulayıcının
daha sert tellerle çalısmasına izin verir.Ayrıca ortodontistin daha hızlı şekilde final ark
tellerine geçmesine izin verir.
3.Rotasyon kontrolü:Rotasyon kanatları kaninlere,azı dişlerine ve alt anterıor dişlere
rotasyon kontrolünü sağlamak için ve ilgili dişlerde aktivasyon yapabilmek için
bulunmaktadır.Konvensiyonel mekaniklerde tek dişe farklı kuvvet uygulanması
yapılamazken,bu değişken kanatlarla kuvvetler aktive edilebilir,deaktive edilebilir ya da
kaldırılabilir.
ġekil1.1:Single braketlerde twin braketlere göre yaklaĢık %50 daha fazla braket
mesafesi
ġekil1.2:Single-wings braket.Düz ve küçük yüzeyli diĢlerde ve tüm kavisli diĢlerde
kullanılır
ġekil 1.3:Rotasyon kanatları gerektiğinde aktive ya da deaktive edilebilir.
ġekil 1.4:Rotasyon kanatları gerektiğinde kaldırılabilir.
4.Tork:Her braket 0.018x0.025 inch slot yapısına sahiptir.Slot boyutları anteriordan
posteriora değişkenlik göstermez.Slottaki her 0.001-inch deki değişiklik 5 derece tork
kaybına neden olur.İdeal final arkları (0.017x0.025) slotu mümkün olduğunca tam olarak
doldurmalıdır.
5.Alt keser torkları:Alt keser torkları -5 derecedir.Bu da class 2 malokluzyonların
duzeltiminde alt molarlar protrakte edileceğinde ,seviyelenme ve set up sırasında
anteriordaki ankraj kontrolünü kolaylaştırmaktadır.Ayrıca -5 derecelik tork keserler
mandibular basal kemik içinde ideal konumda kalmasını sağlamaktadır.Kritik alanlarda
optimal torku sağlayabilmek için alt arkta mümkün olan en kısa sürede flexible köşeli tel
kullanımı önerilmektedir.
6.Alt birinci molar tipi:Mandibular 1.molara -6 derece tip değeri verilmiştir.Bu posterior
ankrajı arttırır ve mesiale eğimli molarları upright eder.-6 dereceli molar bandları da ark
uzunluğunun arttırılması gereken çekimsiz vakalarda alt molar kronun distale taşınmasını
sağlar.Molar bandları yerleştirilirken bandın okluzal marjini moların marjınal okluzal
yüzeyiyle paralel olmalıdır.Open-bite vakalarında bandın distal kısmı daha gingivalde
kalmalıdır.Böylelikle mesial tüberkül erüpte olamaz ve distal kısım sürdürülür.Böylelikle -6
derecelik tipin bite ı açma özelliği minimale düşürülür.
BRAKET DĠZAYNI VE SEÇĠMĠ
Alexander disiplininde braket dizaynı
0.018 inch-slot braket sistemi kullanılmaktadır.0.018 inch slot sistemiyle daha iyi tork
kontrolü,daha az kuvvet,daha iyi seviyelenme ve uygulanan kuvvetlerin daha düşük
olmasından dolayı hasta daha az rahatsızlık duymaktadır.Braket slotu içerisinde her 0.001
inch oynama 5 derece tork kaybına neden olmaktadır.0.022 inch slotlu braketlerde final ark
teli 0.019x0.025 inch olarak kullanılırsa 15 derecelik tork kaybına neden olacaktır.0.018 inch
slotlu braketlerde final arkı 0.017x0.025 ark teli olarak kullanıldığında sadece 5 derece tork
kaybı meydana gelecektir.Aynı zamanda interbraket mesafesinin artmasıyla ,ark tellerinin
esnekliği artacak ve seviyeleme işlemleri daha efektif olacaktır.
Twin braketler(Diamonds Brackets)
Twin ( diamond )braketler tüm vakalarda tercih edilen twin braket tipidir.Geniş ve düz
yüzeyli üst kesici dişlerde kullanılır.Twin braketlerin bu bölgede kullanılması,ark telinin
braket oluğuna tam olarak yerleşmesini sağlarken ,5-6 mm lik inter-braket genişliğine yol
açmaktadır.Böylece ark telinin elastikiyeti artacak,hasta daha seyrek görülerek,rotasyon ve
tork kontorlü kolayca elde edilecektir.Yine geniş inter braket mesafesi,tedavinin erken
safhalarında çok sarımlı özel köşeli arka (multi-stranded)geçilebilmesini sağlar.Bu da tork ve
angulasyon kontrolünün bir an önce başlaması demektir.Ayrıca bu braketler düzdür ve labial
dokudaki irritasyonu minimize ederler.
Vari-Simplex Discipline ;lateral braketlerinde sınıf 2 elastik kullanımı için sabit
kancalar(hook) mevcuttur.Elastiklerin kaninler yerine lateral kesicilere takılması,bu tekniği
diğer mekanik tiplerinden ayıran özelliklerinden birisidir.
ġekil 2.1:Sınıf II elastik kullanımı
Lang braketleri: Dr.Howard Lang tarafından tasarlanmıştır.Ağız köşelerinde yer alan,geniş
ve yuvarlak yüzeyli,maksiler ve mandibular kanin dişlerde kullanılırlar.Braket tabanları,diş
yüzeyine uyacak şekilde kavislendirilmiştir.Bu braketler,rotasyon kontrolü sağlayan tekli
(single)braket tipidir.Her kanatta küçük birer delik bulunur.Bu delikler kanatların
fleksibilitesini arttırırken,aynı zamanda ligasyon için de kullanılırlar.Lang braketinin düz
kanatları,ark telinin tam olarak braket oluğuna yerleşmesine olanak sağlamaktadır.Bu
kanatlar, braketin yanlışlıkla hafif mesial ya da distale yapıştırıldığı durumlarda kolaylıkla
aktive edilerek rotasyon kontrolü sağlanabilir. Bu Ayrıca single braket özelliği ,inter-braket
mesafesinin artmasına da yol açmaktadır (yaklaşık 7 mm).Braket kanatlarının rotasyonlara
göre kolayca aktive edilebilmesi ve bu işlem için ark telinin çıkartılmasına gerek olmaması
braketin avantajlarındandır.Çekimli vakalarda kanin dişler ,tel üzerinde çok az devrilme ve
rotasyon yaparak distalize edilebilirler.
Lewis Braketleri:Bu braketler,dental arkın köşelerine gelmeyen,geniş,yuvarlak yüzeyli
dişlerde,-maksiller ve mandibular premolarlar- ve küçük düz yüzeyli –mandibular kesicilerdişlerde kullanılır.Lewis braketi sabit kanatli ‘single’ braket tipidir.Rotasyon kanatları
sayesinde ark teline 3 noktadan temas eder.İnter-braket mesafesi geniştir.Maksimum rotasyon
kontrolü sağlarlar.
Molar Bandları:Tüm birinci molar dişlerde ‘convertible’yüzeyli twin braketler
kullanılır.İkinci molar dişlerde ise ,tekli bukkal tüpler kullanılır.Vari –Simplex
Discipline,tüplerinin değiştirilmesi ile,diğer tedavi felsefelerine de adapte edilebilir.Örneğin
üstte ‘üçlü’ ,altta ise ‘ikili’ bukkal tüplerinin kullanımı bioprogresif yaklaşımlara olanak
sağlar.Single bukkal tüpler maxiller ve mandibular 2.molar dişlerde kullanılabilir.Elastikler
1.ve 2. Molarlara asılabilir.Ayrıca tüm molar bandlarında lingual elastikler kullanılabilir.
4.Braketlerin yerleştirilmesi,tork,angulasyon ve tip değerleri
Braketler yerleştirilirken dikkat edilmesi gerekenler
.Yükseklik
.Angulasyon
.Mesiodistal pozisyon
4.1:VARİ-SİMPLEX BRAKET YÜKSEKLİKLERİ : Santrale denk gelen x değeri genellikle
4,5 mm dir.Braket yerleştirilirken braket ve dişe bakmadan,her braket dişin uzun aksına
paralel yerleştirilmelidir.Braket pozisyonlarının uzaklıkları gauge ile ölçülmelidir.
ġekil 4.1:Vertikal yükseklikler
Tablo 1:Vertikal yükseklikler
X=4,5mm
Santral
lateral
kanin
1.premolar 2.premolar 1.molar
2.molar
MAKSĠLLA
x
x-0,25mm x+0,5mm
MANDĠBULA x-0,5mm x-0,5mm
x+0,5mm
X
x-0,5mm
x-0,5mm x-1,5mm
X
x-0,5mm
x-0,5mm x-0,5mm
Open-bite vakalarında braket yükseklikleri:
.Okluzyonda olmayan anterior dişlerin braket yükseklikleri 0,5-1,0 mm arttırılabilir.
.Okluzyonda olan posterior dişlerin braket yükseklikleri 0,5-1,0 mm azaltılabilir.
4.2:VARİ-SİMPLEX BRAKET ANGULASYONLARI: Köklerin tedavi sonunda uygun
konumda olabilmesi için,braketler klinik kronun uzun aksına paralel
yerleştirilmelidir.Alexander disiplininde alt keserlerin köklerinin açılmış olması gerektiği
savunulmaktadır.Braketlerin angulasyon dereceleri,tedavi sonunda kron ve kök konumlarının
en uygun pozisyonda olacak şekilde ayarlanmıştır.Maksiller ve mandibular anterior dişlerin
angulasyonları kök diverjanlarına göre ayarlanmıştır.Mandibular birinci molarların
angulasyon değeri -6 derecedir(Tweed).Bu distal kron angulasyonu,ikinci molara tipback
yaptırmadan mandibular arkın seviyelenmesini sağlar.Deepbite malokluzyonlarda ,-6 derece
tip mandibular moların uprightingine ve okluzyonun uzun dönem stabilitesine katkı
sağlamaktadır.(1-2) 2.premolarlar çekildiğinde ,molar uprightingi ,mandibular arkın
seviyelenmesini kolaylaştırmaktadır ve upright edilmiş molarlar genellikle stabildir.
Şekil4.2:Alexander angulasyon değerleri
Şekil4.3:Alt keser ve kanin angulasyon değerleri,periodontal sağlık ve uzun dönem
stabilite için kökleri ayırmak amacıyla dizayn edilmiştir.
Şekil4.4:Class I ,Class II ya da III molar ilişki için band lokasyonundaki değişiklikler
Şekil4.5:Class I molar ilişkisinde kullanılan mandibular molar distal offsetler
4.3:Vari –Simplex braketlerin Mesio-distal pozisyonları:Düz yüzeyli dişlerde braketler
klinik kronun ortasına yerleştirilmelidir.Tüm yuvarlak yüzeyli dişlerde braket kontur
yüksekliğine yerleştirilmelidir.Molar tüplerinde tübün mesial kısmının sonu mesiobukkal
tüberküle paralel yerleştirilmelidir.
Bazı vakalarda maksiler lateral braketinin yerleştirilmesindeki varyasyonlar:
.Küçük üst lateral dişlerde angulasyon arttırılabilir
.Lateral palatinaldeyse ;lateral braketi ters çevrilerek yapıştırılabilir.
Üst kanin dişi lateral diş yerine getirilecek dişlerde braket yapıştırma;
-Kanin braketi ters yapıştırılmalıdır
-.Kanin braketi daha gingivale ve 0,5 mm distale yapıştırılır.
-Kanin braketinin mesial kanadı 3-4 derece gingivale doğru açılandırılır.
-1.premolar dişlerde kanin braketi kullanılır.
4.4:VARİ-SİMPLEX BRAKET TORKLARI:
Alexander braket sisteminin en anlamlı ve önemli dizayn özelliği,alt kesici diş braketlerinde
kendini gösterir.Tedavi sırasında alt keser flaringi ve alt kaninler arası mesafeyi kontrol
altında tutmak için maksimum çaba sarfedilmelidir.-5 derece tork ,alt keserlerin flaringini
önlerken mandibular birinci molar dişlerdeki -6 derece angulasyon da bu dişlerin
dikleşmesini sağlar.Bu sayede ,kesici dişler öne hareket ettirilmeden 2-3 mm yer kazanılır.
Şekil4.5:Alexander tork değerleri
Şekil 4.6:
Omega loop kullanıldığında 2.molarlarda 0 derece torklu tüp
kullanılmalıdır.
Omega loopları bukkale eğmenin faydaları;2.molarlar için tork,daha
kolay tie-back,daha iyi oral hijyen
Braketleme sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar
Deep-bite vakaları:Alexander Disiplinine göre öncelikli olarak maksiler ark apereyleri
yerleştirilmelidir.Mandibular ark,braket interferansların önlenmesi için bite yeterli miktarda
açılınca bondlanmalıdır.Maxilla da speeli ark telleri kullanımı bite ın açılmasına olanak verir
ve mandibular ark daha kısa zamanda bondlanabilir.Yetişkin hastalarda ise tersine speeli
arklar bite ı yeterince açmayabilir.Bu durumlar bite-plate kullanımı önerilmektedir.Bite-plate
mandibular apereylerin hemen takılmasını ayrıca molarların pasif erüpsiyonuyla birlikte
keserlerin intrüzyonunu sağlamaktadır.Bite-plate ayrıca mandibulanın hemen bondlanması
gerektiği durumlarda da kullanılabilir.
Open-bite vakaları:Bu durumlarda anterior braketler gingivale yerleştirilir.Böylelikle keser
ekstrüzyonuyla birlikte open-bite düzeltilmiş olur.Open-bite düzeltiminde ayrıca vertikal
elastikler de kullanılabilmektedir.Mandibular 1.molar bandının distal kısmı -6 derecelik tip
değerinin etkisini azaltmak için gingivale yerleştirilmelidir.Bu da mesial tüberkülün erüpte
olmasını minimize etmektedir.
Çekimli Vakalar:Disiplin çekimli ve çekimsiz vakalarda aynı braket sistemini
kullanmıştır.Çekimli veya çekimsiz olarak braketleri ayırmamıştır.
5.Ark telleri
Ark teli kullanımındaki amaçlar; hastanın konforu,ark telinin potansiyelini sonuna kadar
kullanmak,final ark teline mümkün olduğunca çabuk ulaşmaktır.
5.1:Ark tellerinin tipleri
Ark tellerinin daha iyi anlaşılabilmesi için klinik olarak dört farklı kategoride
değerlendirilebilir.Flexible teller,geçiş telleri,closing (kapatıcı),finishing(sert)teller.
5.1.1: Flexible ark telleri:
-Maksiller ark telleri:0.016 inch nickel titanium Ni-Ti ,0.0175-inch triple flex
SS;0.017x0.025 inch Ni-Ti
-Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch D-rect /Turbo/copper NiTi(CuNiTi)
5.1.2:GeçiĢ(Ara) telleri:
-Maksiller ark telleri:0.016-inch SS;0.017x0.025 inch TMA(titanium molybdenum alloy)
-Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch TMA;0.016x0.022-inch SS
5.1.3:Closing (kapatıcı)ark telleri:
-Maksiller ark telleri:0.017x0.025 inch SS closing loops,0.017x0.025 inch T-loops
-Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch SS closing loops
5.1.4:Finishing(bitiĢ)telleri:
-Maksiller ark telleri:0.017x0.025 inch SS
-Mandibular ark telleri:0.017x0.025 inch SS
5.2:Ark teli fonksiyonları:Ark telleriyle;rotasyonların düzeltilmesi,ark formunun
geliştirilmesi,arkların seviyelenmesi ve tork kontrolu sağlanmaktadır.Ortodontist başka bir
ark teline geçmeden önce ark üzerindeki telin çalışmasına olanak verecek yeterli zamanı
sağlamalıdır ve ark telinin braket slotlarına tam olarak yerleştiğinden emin olmalıdır.Ark teli
sıralamaları çekimli ve çekimsiz tedavilerde değişiklik gösterebilmektedir.
5.3:Çekimsiz tedavilerde ark tellerinin sırası:
5.3.1:Maksiller ark:
-Seviyeleme safhası:Fleksible yuvarlak(0.0175 –inch multistrand SS ya da 0.016 inch NiTi)Eğer tork kontrolü gerekliyse 0.017x0.025 inch Copper Ni-Ti(CuNi-Ti).Bu fleksibl
başlangıç telleriyle arkların seviyelenmesi,rotasyonların düzeltilmesi ve ark formunun
geliştirilmesi sağlanır.1-3 ay süreyle seviyelenme sağlanır.Hasta dört ya da altı hafta
aralıklarla görülerek ark telinin çalıştığından ve rotasyonların durumu kontrol edilir.
-Ara safha:0.016 inch SS ya da 0.017x0.0025 inch TMA ya da 0.016x0.022 inch SS teller
kullanılır..Omega loplar molar bandının mesailine bükülür ve tie-back yapılır.Bu safhada da
yaklaşık üç-altı ay boyunca rotasyonların düzeltilmesi,arkların seviyelenmesi ve tork kontrolü
sağlanır.Eğer boşluklar varsa closing looplu 0.016 inch SS telle birlikte molar-molar arası
elastomerik chain takılabilir.
-Bitim safhası:0.017x0.025 inch köşeli çelik tel kullanılır.Bitim telleri her zaman omega
looplu ve tie-backli olmalıdır.Hastanın overbite durumuna göre speeli arklar kullanılabilir.Bu
safhada tedavinin sonuna kadar arkların seviyelenmesini,rotasyonlar,tork ve ark formasyonu
bitirilir
5.3.2:Mandibular ark:Tedavinin başarısı için mandibular keser pozisyonunu başlangıç
telleriyle kontrol altında tutulmalıdır.
-Seviyeleme safhası:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch CuNiTi,Turbo ya da D-rect
teller kullanılır.Cinch back ya da tie back yapılması zorunlu değildir.Seviyelenme safhasında
rotasyonlar düzeltilir,arkın seviyelenmesi sağlanır ve keserlerin başlangıç torkları
korunur.Seviyelenme yaklaşık bir üç ay sürer.Anteriorda çapraşıklığı bulunan vakalarda tork
kontrolü için ark teli braketlere tam olarak oturtulmalıdır.Eğer zor
olacaksa,interproksimallerden mine aşındırılması yapılarak 0.016 niti tel
kullanılabilir.Anterior dişlerin labial flaringini önlemek için Class III elastik 3 gün (72 saat)
boyunca kullandırılabilir.
-Ara safha: 0.017x0.0025 inch TMA ya da 0.016x0.022 inch SS.Birden fazla ark teli
kullanımı gerekebilir.Omega loopla birlikte tie-back yapılır.Deep-bite çözmek için reverse
curve kullanılabilir.Bu safhada minor rotasyonlar düzeltilir,seviyelnme devam eder,ark formu
geliştirilir ve tork kontrolü sağlanır.Yaklaşık üç-altı ay sürer.Tedavi aralıkları için dört –beş
hafta genellikle yeterlidir.
-Bitim safhası: 0.017x0.025 inch köşeli çelik tel kullanılır.Bitim telleri her zaman omega
looplu ve tie-backli olmalıdır.Hastanın overbite durumuna göre speeli arklar kullanılabilir.Bu
safhada tedavinin sonuna kadar arkların seviyelenmesini,rotasyonlar,tork ve ark formasyonu
bitirilir
5.4:Çekimli tedavilerde ark tellerinin sırası:
5.4.1:Maksiller ark
-Seviyelenme safhası:Fleksibl yuvarlak(0.0175 –inch multistrand SS ya da 0.016 inch NiTii).Bu fleksibl başlangıç telleriyle arkların seviyelenmesi,rotasyonların düzeltilmesi ve ark
formunun geliştirilmesi sağlanır.1-3 ay süreyle seviyelenme sağlanır.Hasta dört ya da altı
hafta aralıklarla görülerek ark telinin çalıştığından ve rotasyonların durumu kontrol edilir.
-Ara Safha:0.016 inch SS tel kullanılır.Open bite vakaları dışında arttırılmış spee eğrisiyle
omega looplu arklar kullanılır.Bu safhada elastomerik chainlerle kanin
retraksiyonui,rotasyonların düzeltilmesi,seviyelenme,arkların konsolidasyonu
sağlanır.Yaklaşık dört-sekiz ay kadar sürer.Hasta dört –beş hafta aralıklarla elastomerik chain
değişimi için görülür.Bu süre içinde yaklaşık bir mm kanin retraksiyonu sağlanmış olur.
-BoĢluk kapatma: 0.017x0.025 SS teardrop loops, 0.017x0.025 T-loop TMA teli
kullanılabilir.Teardrop looplar lateral kesicilerin distaline yerleştirilir.Bu safhada boşluklar
kapatılır,keserler retrakte edilir..Her dört-beş haftada bir molarların distalinden cinch-back
yapılarakclosing looplar aktive edilir.
-Bitirme safhası:0.017x0.025 inch SS tel kullanılır.Tie-back yapılır.Bu safhada tork
kontrolu,ark konsolidasyonu,final ark formu oluşturulur.Tedavi sonuna kadar devam eder.
5.4.2:Mandibular ark:
-Seviyelenme safhası:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch CuNiTi,Turbo ya da D-rect
teller kullanılır.Seviyelenme safhasında rotasyonlar düzeltilir,arkın seviyelenmesi
sağlanır.Çekimli tedavilerde ,keserlerin başlangıç torklarının korunması zorunlu değildir.Ark
telinin kaymasının önlenmesi için cinch back yapılır.Yaklaşık bir üç ay sürer.Hasta beş altı
hafta aralıklarla görülür.
-Ara safha:0.016 inch SS ya da 0.017x0.025 inch TMA teli kullanılır.Bu safhada
seviyelenme,ark konsolidasyonu tork kontrolü sağlanır.Cinch back ya da tie back yapılabilir.
-BoĢluk kapatma:Teardrop looplu 0.016x0.022 inch SS teli kullanılır.Closing loop çekim
yerinin mesailine yerleştirilir.Eğer ikinci molarlar bandlanmamışsa birinci moların
distalinden cinch back yapılmalıdır.Yaklaşık olarak dört sekiz ay sürer.Closing looplar dört
beş haftada bir aktive edilmelidir.Bu safhada keser retraksiyonu ve boşluklar kapatılır.
-Bitim safhası:0.017x0.025 inch SS tel kullanılır.Omega loopla birlikte cinch back yapılır.Bu
aşamada seviyelenme,rotasyonlar, tork kontrolü ve ark formasyonu sağlanmış olur.
Tablo 2:Maksiller ve mandibular ark tellerinin kuvvet sistemleri(R.G.’Wick Alexander)
Amaç
Tip
Ark teli tipi ve
boyutu
BaĢlangıç
Rotasyon
düzeltilmesi
Fleksible yuvarlak
ya da orta
yuvarlak
.016 niti
.017x.0.25 cuniti
.0.16 SS
Ara safha
Boşluk kapatma
Çekimsiz:
Orta yuvarlak
.0.16 power chain
.
0.18x.025 SS ya da
.0.17x.0.25 TMA Tloop
Safha
MAXĠLLA
GeçiĢ safhası
Bitim safhası
Çekimli:
Closinh looplu
orta köşeli
Arkların
seviyelenmesi
Orta köşeli
.0.16x.0.22 SS
.0.17x.0.25 TMA
Final ark
formu,arkların
seviyelenmesi,tork
kontrolü
Kalın köşeli
.0.17x.0.25 SS
MANDĠBULA
BaĢlangıç
Fleksibl yuvarlak
ya da köşeli
.016 Ni-Ti
.017x.025 CuNiTi
Orta yuvarlak
0.16 power chain
Çekimli:
Closing looplu
orta köşeli
.0.16x.022 SS Closing
looplu
GeçiĢ safhası
Seviyeleme
Orta köşeli
.0.16x.0.22 SS
.0.17x.0.25 TMA
Bitim safhası
Final ark
formu,arkların
seviyelenmesi,tork
kontrolü
Kalın köşeli
.0.17x.0.25 SS
Ara safha
Tork
kontrolü,rotasyon
eliminasyonu
Boşluk kapatma
Çekimsiz:
6.Arkların konsolidasyonu ve ligasyon:
Arkların seviyelenmesi en kısa zamanda sağlanmalıdır.Arklar seviyelendikten sonra ark
konsolidasyonu sağlanmalıdır.Böylelikle bütün boşluklar kapatılır ve 10-12 ünite tek bir ünite
haline gelir.Böylelikle,ekstra-oral kuvvetler uygulandığında ortopedik sonuçlar elde
edilir.İntra-oral lastik kullanıldığında dişler tek başına hareket etmezler.
Ark telleri bağlanırken,telin braket slotuna tam olarak yerleştiğinden emin
olunmalıdır.Böylelikle daha kontrolü hareket aynı zamanda daha iyi rotasyon düzeltimi
sağlanır.Ark teli ligasyonunda elastomerik ligasyonlardan yararlanılabilir.Fakat tel
ligatürlerle yapılan ligasyonda ;tel braket slotuna daha rahat oturtulabilir ve rotasyon kontrolü
daha iyi sağlanabilir.Esnek teller.010 inch tel ligatür telleriyle bağlanarak rotasyonlar
düzeltilebilir ve diğer tellerle de braket slotuna daha iyi oturtma sağlanabilir.0.012 inchlik tel
ligatür telleri zor rotasyonların düzeltiminde kullanılabilir..0.014 inch tel ligatür telleri tieback için kullanılabilir.
Arkların konsolidasyonu için tie-back yapımı gerekli olabilir.Arktaki boşluklar kapatıldıktan
sonra ark konsolidasyonu yapılmalıdır.Bu da molar-molar arası elastomerik chain,tel
ligatürlerle arkı bağlamak ya da terminal tüpün distalinden tie back yapmakla
sağlanabilir.Final analizlerde,terminal tüpün mesailinden omega loop yapılması ve tel
ligatürlerle tie back yapılması basit ve güvenilir bir yöntemdir.Çekimli tedavilerde closing
looplar aktive edildiğinde eğer ikinci molarlar bandlı veya bondlu değilse birinci molar
distalinden cinch back yapılabilir.Eğer ikinci molarlar bandlanmışsa,birinci moların distaline
omega looplar yerleştirilebilir ve ikinci molarlardan tie-back aktivasyonu yapılabilir.
Omega looplar ile tie-back yapmanın avantajları;
-Aktif kuvvet ,kontak noktalarını bir arada tutar.
-Küçük boşluklar tie-back yapılarak sıkıca kapatılabilir.
-Power-chainler gibi her ay değiştirilmeleri gerekmez.
-İstenmeyen boşluk açılmaları gözlenmez.
Maksiller arkta speeli ark teli kullanıldığında (yuvarlak veya köşeli) tie-back
yapılmalıdır.Aksi halde ön dişlerde flare meydana gelebilir.Mandibular arkta yuvarlak tel
kullanıldığında da tie-back yapılmazsa ön dişlerde flare meydana gelebilir.Mandibular arkta
tersine speeli köşeli tel kullanıldığında tie back yapılmasa bile -5 derece tork anterior dişlerin
flare olmasını engeller.Eğer kararsız kalındıysa ve şüphe içindeyseniz tie-back yapın.
Tablo3:Tie-back ve Cinch –back yapılması gereken durumlar(R.G.Alexander)
Durum
Cinch-back
Steel-ligature tie-back
Maksiller ark
Başlangıç ark teli
Evet
-
Arttırılmış spee
Evet
Evet
Face bow-face mask
-
Evet
Closing loops
Evet(birinci molar)
Evet(ikinci molar)
Maksillomandibular elastik
-
Evet
Bitiş ark telleri
-
Evet
Başlangıç ark teli
-
-
Tersine spee,yuvarlak tel
Evet
Evet
Tersine spee köşeli
Evet
-
0.016x0.022 SS
Evet
-
0.017x0.025 SS
-
Evet
Closing loops
Evet(birinci molar)
Evet(ikinci molar)
Mandibular ark
Maksillomandibular elastik -
Evet
Bitiş ark telleri
Evet
-
7.Aleksander disiplininde ekstraoral apereylerin kullanımı:
Öngörülebilir ortopedik düzeltim elde edebilmek için büyüme kullanılabilmektedir.Ortopedik
kuvvetler büyümeyi yönledirebilmekte ve değiştirebilmektedir.Bunun olabilmesi için
hastanın büyüme potensiyelinin olması gerekmektedir.Genel olarak erkekler daha geç,kızlar
ise daha erken büyümeye başlarlar.Bu yüzden kızlarda miks dentisyonda başlanan ortopedik
tedaviler daha etkili olmaktadır.Erkeklerde ise daha geç tedaviye başlanması tercih
edilir.Büyümenin tahmin edilebilmesi için birçok yöntem bulunmaktadır.En fazla tercih
edilen el-bilek ve vertabra filmleridir.Büyüme transversal,vertikal ve sagittal yönde
olmaktadır.Bunlardan en zor kontrol altına alınanı vertikal yöndeki büyümedir.Transversal
yöndeki problemlerde maksilla hem iskeletsel hem dental olarak kolaylıkla
genişletilebilmektedir.Bu durum mandibula için geçerli olmamaktadır.Mandibula lip bumper
ve fonksiyonel apereyler kullanılarak genişletibilir fakat bu sadece dental
ekspansiyondur.İskeletsel genişletme ancak cerrahi işlemlerle yapılabilir.Sagittal yöndeki
problemlerde de maksillayı kontrol altında tutmak daha kolaydır.Maksilla kansellöz kemikten
oluşmaktadır ve face-bow ,ortopedik apereyler ve fonksiyonel apereylerle büyümesi inhibe
ya da aktive edilebilmektedir.Yapılan çalışmalarda (Alexander RG,Sproul ve arkadaşları)
maksillanın büyümesinin inhibe ya da aktive edilebilirken mandibulanın büyümesinin
çoğunlukla genetik kontrol altında olduğunu gösternişlerdir.
7.1:Ġskeletsel Sınıf II paterninin düzeltilmesi:Aleksander disiplininde face-bow tedavisiyle
maksiller inhibisyon ve mandibular ilerleme sağlanabilmektedir.Maksiller arkda ark
tellerinde omega looplar tie-back yapılarak;moların distalizasyon,ekstrüzyon,intrüzyon ve
tipping yapılması engellenerek ortopedik etki elde edilebilmektedir.
Aleksander disiplininde,face-mask ya da face-bow kullanılarak büyüyen hastalarda ortopedik
düzeltme yapılmaktadır.Bu düzeltim,konsalide edilmiş arklarda ve tie-backli ark telleriyle
yapılarak olmaktadır.Eğer tie-back yapılmadıysa ve konsolidasyon sağlanmadıysa bu
düzeltim sağlanamamaktadır.
7.1.1:Face-bow
İskeletsel Class II düzeltiminde face-bow kullanılmaktadır.Servikal headgearle sagittal
büyüme kontrolü,vertikal yönde büyüyen hastalarda oksipital headgear
kullandırılır.Transversal anomaliler için facebowun iç kolunda düzeltmeler yapılarak
ayarlanabilir. Eğer mandibular düzlem açısı 36 dereceden az ise servikal headgear,36-42
dereceyse kombinasyon headgear eğer 42 dereceden fazlaysa occipital headgear
kullanılır.Başlangıç kuvveti 8 0z(227 gr) daha sonraları 16 oz(454 gr) çıkartılabilir.ANB
açısı 3 dereceden az ise günlük sadece 8 saat (geceleri),ANB açısı 3-5 derece ise 10
saat,ANB açısı 5 dereceden fazla ise 12 saat kullandırılır.
7.2:Ġskeletsel Sınıf III paterninin düzeltilmesi:
7.2.1:Face-mask
Aleksander disiplininde büyüyen hemen hemen her hasta da Class III düzeltiminde face
mask kullanılır.Face mask kullanılırken maksiller arkta tie back yapılmalıdır.Tie back
yapılmadığı zaman ;sadece anterior dişlerde ya da maksiller dişlerde düzeltim görülebilir ve
ortopedik düzeltim sağlanamayabilir.Face-mask uygulanacağında ,cl III paterni düzeltmek
için elastikler okluzal düzleme göre açılandırılabilir.Elastikler laterallerden takılır.
Eğer maksilla da vertikal bir büyüme yönü varsa elastikler okluzal düzleme paralel
olmalıdır.Böylelikle maksillar hareket sadece öne doğru olacaktır.Vertikal maksiller
yetersizlik mevcudiyetinde elastikler okluzal düzlem açısına 30-45 derece altında olacak
şekilde verilir.Böylelikle maksiller komplekse aşağı ve ileri yönde kuvvet uygulanmış olunur.
Maksilla aşağı ve ileri yönde hareket eder.
Başlangıç kuvveti yaklaşık olarak 8 oz (227gr) ;3 ay sonra 16 oz (454 gr) çıkartılır.Face mask
kullanıldığında A noktası yaklaşık 2 mm öne gelir ve maksiller kompleks de öne gelir.Daha
iyi bir ortopedik düzeltme sağlanabilmesi için her gün en az 12 saat kullanılması önerilir.
Hasta kooperasyonuna bağlı olarak face-mask düzenli kullanıldığında yaklaşık 6 ayda
anterior crossbite düzeltilebilmektedir.Fakat headgear kullanımı büyümeye bağlı olarak 6-912 ay ya da tedavi sonuna kadar devam edebilmektedir.Face-bow kullanılan hastalarda
dentoalveolar değişikliklerle maksiller sutural değişiklikler meydana gelir.
7.3:Transversal problemlerin düzeltilmesi:
7.3.1:Hızlı maksiller geniĢletme:
Maksiller darlık,crossbite,yetersiz ark uzunluğu,iskeletsel 1,2,3 malokluzyon,solunum
problemleri,alt ve üst çenede uyumsuluk olduğu vakalarda kullanılabilmektedir.Sututa
palatina media da açılma meydana getirerek iskeletsel genişletme sağlanabilmektedir.Miks
dentisyonda slow ekspansiyon tercih edilmektedir.Rme apereylerinin çeşitli tipleri
bulunmaktadır.Aleksander disiplininde hyrax tip rme tercih edilmektedir.
7.3.2:Lip bumper:
Lip bumper mandibular arkta yer elde etmek için kullanılabilir.Lip bumper genellikle
maksiller ekspansiyondan sonra kısa süreli olarak mandibular arkta kullanılır.Mesiale inkline
olmuş sürmemiş ikinci molarlar,lip bumperın mandibular birinci molarlara upright etkisiyle
kolaylıkla sürmesini sağlar.Lip bumperı hasta 24 saat boyunca kullanmalıdır.Hasta 4 hafta
aralıklarla görülür.Lip bumperin keserler bölgesine gelen akrilik kısmı gingival dokuya
gömülmüş olabilir .Bu durum engellenmelidir.
Rme ve lip bumperla yapılan genişlemeler stabil değildir.Her ne kadar iskeletsel genişletme
elde edilse de dişlerin bukkal tippingi sonucu dental genişletme de meydana
gelmektedir.Relapsı önlemek için retainer ,lingual ark yapılmalı ya da ark telleri genişletme
sonrası hemen takılmalıdır.Kökler seviyelenmeli ve ark formu oluşturulmalıdır.Bu da en iyi
18 inch lik braketlerle 0.017x0.025 inchlik paslanmaz çelik tellerle yapılabilmektedir.
7.4:Yardımcı apereyler:
Aleksander disiplininde yardımcı aperey kullanımı oldukça kısıtlıdır.Hareketli aperey
kullanımı da oldukça kısıtlıdır.Bunun nedeni ise;hareketli apereylerin kaybolması ve hasta
kooperasyonunun oldukça az olmasıdır.
7.4.1:Ankraj apereyleri:alt çene de lingual ark ,üst çenede transpalatal ark ya da nance
apereyi kullanılır.
7.4.2:Molar distalizasyonu apereyleri:Distalizasyon amaçlı olarak pendulum apereyi ,Ni-Ti
coil spring apereyleri kullanılır.
7.4.3:Bite-açıcı apereyler:Bite-plate,bite-turbo,güray bite opener.
8.Alexander disiplininde elastik kullanımı:
Genel olarak Alexander disiplininde elastik kullanımı üç safhaya ayrılmıştır.
-Tedavinin erken safhası:Crossbite elastikleri ve class III elastik.Class III elastikler
mandibular kesici dişlerin flaringini önlemek amacıyla kullanılır.
-Tedavinin orta aşamaları:Box elastikler,Class II ve Class III elastikler kullanılabilir.Box
elastikler mandibular arkın seviyelenmesi ve open-bite düzeltilmesinde kullanılabilir.Çekimli
vakalarda eğer mandibular arkta minimum ankraj kullanılacaksa Class II elastik,maximum
ankraj kullanılacaksa Class III elastik kullanılır.
-Bitim ark telleri:Sentrik ilişkide okluzyonu sağlayabilmek için Class II elastik kullanılır.Orta
hat düzeltimi için Class II ya da Class III elastik kullanılır.Box elastikler okluzyonu
geliştirmeye yardımcı olurlar.Finishing elastikleri kullanılır.
Transversal ilişkileri düzeltmek için,crossbite ve orta hat elastik kullanımı yararlı
olmaktadır.Vertikal ilişki için box elastikler ve sagittal ilişki için Class II ya da Class III
elastikler kullanılabilir.
8.1:Crossbite elastikler
Posterior crossbite’ı düzeltmek için kullanılırlar.Bir moların bukkalinden karşısında ki
molarin lingualine asılarak kullanılabilir.Tedavi başlarında veya sonlarında tüm gün olacak
şekilde kullanılırlar.Elastik olarak 3/16 inch 6 oz kullanılır.
8.2:Class III elastikler
Class III elastik mandibular lateral keserden maksiller molara kullanılır.Class III elastikler üç
amaçla kullanılabilirler.Çekimsiz tedavi edilen ve mandibular arkta çapraşıklık olan
durumlarda ,mandibular keser dişlerin flare olmasını engellemek için ;başlangıç ark tellerinde
72 saat boyunca sürekli sonra facebowla birlikte sadece geceleri kullanılır.Çekimli tedavi
edilecek bimaxiller protrüzyon durumlarda maximum ankraj için kombinasyon headgearla
birlikte mandibular arkta closing looplar aktifken 72 saat boyunca sürekli sonra geceleri
facebowla birlikte kullanılır.Class III ilişkiyi düzeltmek için tedavi boyunca gerekli
durumlarda kullanılır.
8.3:Class II elastikler
Tedavi başlangıçlarında Class II elastik kullanımı tehlikeli olabilmektedir.Başlangıç ark
tellerinde kullanıldığında tork kontrolü yapılamaz,mandibular anterior dişlerin flare olmasına
,maxiller anterior dişlerin palatinal tippingine ,alt molarlarda ekstrüzyona ve okluzal
düzlemin değişmesine neden olmaktadır.Bu yüzden;bu faktörler kontrol altına alınmadan
Class II elastik kullanılmamalıdır.Class II elastikler üst lateral kesici dişten alt molar dişe
takılarak kullanılır.1/4 inch 6 oz luk elastik kullanılır.Class II malokluzyonu düzeltmek için
final ark tellerinde her gün 24 saat kullanılır.Mandibular posterior dişleri mezialize etmek
için mandibular closing loop aktivasyonuyla birlikte 72 saat sonra sadece geceleri kullanılır.
8.4:Orta hat elastikleri
Orta hat düzensizliklerini düzeltmek için final ark tellerinde kullanılırlar.Üst lateralden alt
laterale yemekler hariç bütün gün kullanılırlar.Orta hat elastikleri genellikle Class II ve Class
III elastikleriyle birlikte kullanırlar.Böylelikle okluzal kant oluşumunu engellerler.
8.5:Box elastikler
Box elastikler vertikal düzeltmede kullanılırlar.Sagittal problemin (Class I,Class II,Class III)
türüne ve vertikal düzeltmenin nerde gerekli olduğuna göre (ön,premolar bölge,arka molar
bölge) değişik kullanımları vardır.
8.5.1:Anterior box elastik Class II:Class II malokluzyonda bite’ı kapatmak için orta
kalınlıktaki tellerde veya final ark tellerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastiklerle maksiller
santrallerden,mandibular laterallere kullanılır.Yemekler harici tüm gün kullanılır.
8.5.2:Anterior box elastik Class III:Class III malokluzyonda bite’ı kapatmak için orta
kalınlıktaki tellerde veya final ark tellerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastiklerle maksiller
laterallerden mandibular santrallere kullanılır.Yemekler harici tüm gün kullanılır.
8.5.3:Lateral box elastik Class II:Overbite’ı arttırmak ve kanin ilişkiyi düzeltmek için;bitiş
ark tellerinde Class II malokluzyonda maksiller lateral ve kaninlerden mandibular kanin ve
premolar braketlerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastikler kullanılır.24 saat boyunca her gün
kullanılır.
8.5.4:Lateral box elastik Class III: Overbite’ı arttırmak ve kanin ilişkiyi düzeltmek
için;bitiş ark tellerinde Class III malokluzyonda maksiller lateral ve kaninlerden mandibular
lateral ve kanin braketlerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastikler kullanılır.24 saat boyunca her gün
kullanılır.
8.5.5:Bukkal box elastik Class II:Mandibular arkın seviyelenmesi ve tüberkül-fossa
interdijitasyonunun sağlanması için Class II malokluzyonda mandibular ve maksiller final ark
tellerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastikler maksiller kanin ve premolarlardan mandibular
premolarlara kullanılırlar.
8.5.6:Trapezoid elastik Class I:Mandibular arkın seviyelenmesi ve tüberkül-fossa
interdijitasyonunun düzeltilmesi için;maksiller kanin ve premolarlardan mandibular kanin
,premolar ve ikinci premolarlara bitim ark tellerinde 3/16 inch 6 oz’luk elastikler kullanılır.24
saat boyunca her gün kullanılır.
8.5.7:Triangular elastik Class I:Class I malokluzyonda direk tek bir dişin hareket etmesi
için uygulanır.Karşıt ark teli stabilize edilerek,karşıt arkta dişin hareket edebilmesi için
fleksibl ark teli kullanılır.1/8 inch 3.5 oz’luk elastikler 24 saat boyunca her gün kullanılır.
8.5.8:Bölümlü ark tellerinde finishing elastiklerinin kullanımı:Ark telleri kaninlerin
distalinden kesilir ve posterior ark teli çıkarılır.Sadece kanin-kanin arası segmental ark teli
kalır.Deepbite durumlarında ,mandibular ark bölümlenir.Openbite durumlarında,maksiller ark
bölümlenir.Bite normalse herhangi biri veya ikisi beraber bölümlenebilir.Class II
malokluzyonda kuyruklu W şeklinde elastik kullanılır;eğer anterior bölgede ilave olarak
overbite düzeltimine ihtiyaç varsa anterior box elastik kullanılabilir.Class III malokluzyonda
kuyruklu M şeklinde elastik kullanılır.Class I malokluzyonda M -1/2 şeklinde elastik
kullanılır.Retansiyonun bu aşamasında bandlar çıkarılabilir.Böylelikle oluşan boşluklar
spontan olarak düzelir ve gingiva sağlığına kavuşur.Hasta üç haftada bir kontrole
çağrılır.Eğer okluzal settling iyiyse;elastikler sadece geceleri kullandırılabilir.
9.Retansiyon
Tedavi amaçları günümüzde de 1955 ‘te Tweed tarafından yazılanlarla aynıdır.Bunlar:
1.Uygun balans ve harmoni içinde olan fasial hatlar:Tedaviden sonra dudaklarda gerginlik
olmamalıdır.Dudak gerilimi sıklıkla çekim kararının verilmesinde etkilidir.Çekimsiz
tedavilerde fasial maturasyon ,büyüme ve tedavideki değişikliklerle dudak gerilimi
düzeltilmeli ve dikkate alınmalıdır.
2.Doğru okluzyon.
3.Sağlıklı dokular
4.Uzun dönem stabilite
Alexander disiplininde de tedavi amaçları yerine getirildiğinde dişler uygun pozisyonları
aldıklarında daimi retansiyona ihtiyaç kalmamaktadır.Braket ve band yerleştirilmesi sırasında
çok dikkatli olunmalıdır.Çünkü ideal finishing yapabilmek için bunun çok büyük bir katkısı
vardır.Braket ve bandlar yerleştirilirken gauge kullanılarak vertikal boyutları kontrol
edilmelidir.Braket ve bandlar uygun mesiodistal konumda olmalı ve angulasyonları kontrol
edilmelidir. Kök pozisyonları stabilite de önemlidir.Tedavi ortasında panoramik filmler kök
pozisyonlarının değerlendirilmesi için alınmalıdır.0.017x0.025 inch ark teli yerleştirilip
ayarlanmalı ya da braket repozisyonu yapılarak köklerin ideal konumuna getirilmesi
sağlanmalıdır.Alexander disiplinin tedavi felsefesinde alt keser köklerinin açılmış olması
gerekmektedir.Bunun uzun dönem stabiliteye katkısı olduğu düşünülmüştür. Ek olarak da
ideal gingival disharmonilerin keserlerin vertikal pozisyonundaki değişikliklerle ya da
gingivaya cerrahi müdahele yapılarak düzeltilmiş olması gerekmektedir.
Retansiyon aşamasına geçmeden önce kesin uygulanması gereken kriterler:
.İdeal oklüzyon
.Sentrik ilişki ve sentrik okluzyonda kanin koruyuculu oklüzyon
.Normal overbite ve overjet
.Uygun artistik pozisyon
.Keser kökleri özellikle alt keser kökleri açılmış olmalı
.Uygun interinsizal açıda doğru kök torku verilmiş üst kesiciler
.Alt kesiciler,bazal kemikle olan orijinal pozisyonunun 3 derece üzerinde balanslı şekilde
konumlanmış olmalıdırlar.Daha fazla proklinasyon yapılırsa ,alt keserler zamanla upright
eğilimi göstereceklerdir.
.Orjinal alt interkanin genişliği korunmuş olmalıdır.Aksi takdirde retansiyon apereyi
çıkarıldığında alt kaninler eski yerine dönme eğilimine girerler.
.Alt molarlar arkın seviyelenmesi ve overbite düzeltilmesi için upright edilmiş olmalıdır.
.Alışkanlıklar elimine edilmiş olmalıdır.
.Orta hatlar düzeltilmiş olmalıdır.
.Ark formları doğru olmalıdır.
.Spee ve Wilson eğrileri düzeltilmiş ve optimal olmalıdır
Ek olarak tüm yetişkin hastalarda ,retansiyon apereyi çıkarılmadan 2 ay önce
sirkümferansiyal suprakrestal fiberotomi yapılmalıdır.Maksiller santraller arasında bulunan
ve büyük diastemaların olduğu bölgelerdeki hiperplastik dokular, özellikle aile geçişliyse
mutlaka çıkarılmalıdır.
9.1:Retansiyona geçmeden önce yapılması gerekenler
Retansiyon aşamasına geçmeden önce 4 işlem vardır.
1.Bölümlü ark kullanımı ve finishing elastik kullanımı
2.(3 hafta sonra):Okluzal kontroller ve final düzeltmeleri yapılmalı ,mümkünse karşıt arkta
bölümlü ark telleri kullanımı ve molar bandlarının sökülmesi
3.Sabit apereylerin sökülmesi
4.(2 hafta sonra):Retainer takılması
Bu 6.hafta sonrasında posterior oklüzyon ve overbite düzeltilmiş olmalıdır.Bu bölümlü ark
tellerinin kullanımı ve özel elastiklerin kullanımıyla sağlanmıştır.
9.1.1:Bölümlü ark teli kullanımı ve finishing elastiklerin kullanımı
Öncelikli olarak motivasyonu arttırmak amacıyla hasta bilgilendirilmelidir.Tedavi bitmesine
6 hafta kaldığı söylenmelidir.Hastada elastik kullanımının önemini,zor olduğunu fakat gün
içinde 18-20 saat kullanması gerektiği söylenmelidir.
Eğer başlangıç overbite ı derinse ,alt ark kanin distalinden kanin distaline kesilmelidir ve
posterior ark teli çıkarılmalıdır.Eğer başlangıçta open bite mevcutsa üst arkta aynı işlemler
yapılır.Elastik kullanımı sırasında ark telinin stabilitesi için ark telleri tel ligatürle
bağlanmalıdır.İntermaksiller elastikler üst arkta 3 ,alt arkta 3 dişe asılarak kullanır.Eğer
başlangıç okluzyonu cl1 veya cl2 yse cl2 vektörlü elastik kullanılır.Eğer başlangıç okluzyonu
cl3 ise cl3 vektörlü elastik kullanılır.
9.1.2: Okluzal kontroller:
Üç hafta sonra okluzyon kontrol edilir.Repozisyon yapılması gereken yerler var mı diye
kontrol edilir.Dişlerin şekillendirilmeleri yapılır ve bandlar çıkarılır.
9.1.3:Apereylerin sökülmesi:
Apereyler ve sabit mekanikler çıkarılır.Dişler temizlenir ve parlatılır.Artık bırakılmamasına
özen gösterilmelidir.Rotasyonların düzeltiği yerlerde fiberotomi yapılabilir,eğer fiberotomi
uygun değilse stripping yapılmalıdır. Alexander disiplininin tedavi hedeflerinden biri de alt
kanin kanin arası mesafenin stabilitesinin uzun dönemli olmasıdır.Kanin –kanin arası genişlik
orijinal boyutlarında kalmalıdır.Uzun dönem stabilite için keserler orijinal angulasyonundan
3 derece upright edilmiş olmalıdırlar.Alt keser kökleri açılmış olmalıdır ve interproksimal
redüksiyon yapılmış olmalıdır.
9.1.4:Retainer takılması:
Aperey ve mekanikler çıkarıldıktan 2 gün sonra retainer takılmasıdır.
9.1.4.1:Maxiller retainer:
Maxiller retainer apereyi okluzyonla çatışma olmasını engellemek için sirkumfarensiyal
tasarlanmıştır.Maksiller labial bow kısmı yuvarlak yüzeyli hazırlanmıştır.Böylelikle tüm
dişlere temas etmesi daha kolay olacak,gingivalden daha uzakta olacak ve üst dudak daha
rahat konumlanabilecektir.Lingual kısım ise düz planlanmıştır.Lateral kesicilere denk gelen
kısımda offset büküm bulunmaktadır.Ayarlanabilir loop bükümler hawley apereyine göre
daha küçüktür.Geniş bükümler telin fleksibilitesini arttırıp,telin kontrolunü
zorlaştırmaktadır.Küçük bükümler yapıldığında telin sertliği mevcut kalarak telin doğru
insizogingival pozisyonuna izin vermektedir.Genellikle 2.molar eğer yoksa 1.molar bölgesine
C-kroşe yapılır.C kroşe distolingual kapsın uzağından geçer.Böylelikle eğer 2.molar dişin
linguale tippingi gerekli olursa yapılmasına olanak sağlanır.C-kroşe distobukkal kasp
köşesinden lehimlenir.Apereyin interproximale gelen akrilik kısımları alınır.Eğer dişlerin
linguale tippingi gerekliyse palatinal kısımdan mölleme yapılabilir.Dil kısmına gelen kısım
möllenir.Eğer hastada maksiler ekspansiyon yapılmışsa ,akrilin linguale gelen kısımları
dişlere temas edebilir.Daha önce yapılan çalışmalarda ;maksiller ekspansiyon yapılan
hastalarda relaps gözlenmiştir.Bu retainerlar laboratuarda kolaylıkla hazırlanabilir.Ön
kısımlarda büküm içermediğinden daha estetiktirler.
9.1.4.2:Mandibular retainer:
Kanin –kanin arası çok sarmallı(Triple-flex) tel lingual kısımlarına light-cure kompozitle
yerleştirilir.Çekimli vakalarda retainer azı dişlerinin mesial oluğuna kadar
uzatılmalıdır.Retainer yerleştirilirken dental floss veya elastik yardımıyla yerine konabilir.
9.1.4.3:Retainer kullanımı:
Hastaya maxiller retaineri başlangıçta 10-12 saat kullanması gerektiği öğütlenmelidir.Hasta
retainerı ,akşam yemeğinden sonra takmalı ve bütün gece ağızda kalmalıdır.Ev dışında
kullanmasına gerek yoktur.Bu yöntemle kırılma oranı azalmış ve relaps oranı da
azalmıştır.Genellikle retansiyon döneminde yaygın kullanım 24 saat boyuncadır.Fakat final
ark telleri genellikle 6-12 ay süresince ağızda kalmaktadır ve final ark tellerinde diş
pozisyonlarında çok fazla değişiklik yapılmamaktadır.Böylelikle 2-3 aylık süre sonunda final
ark telleri retainer gibi çalışmaktadır.Bu yüzden hastanın retainerını sadece ev içerisinde ve
gece kullanması yeterli olacaktır.Böylelikle hem motivasyonu artmış olacak hem de
kaybetme,kırılma gibi olasılıkları azaltacaktır. Retainer takılmasından 8 hafta sonra tekrar
görülür.Retainer durumuna ve hasta kooperasyonunu kontrol eder.Sonraki 8 hafta için
tekrardan çağırılır.Retainer da ayarlama gerekliyse ayarlamalar yapılır.Takip eden 12. Ayda
tekrardan çağırılır.2.yılda hasta haftada 3 kere ,3. Yılda ise haftada bir kere kullanmaya
başlar.Hastaya kendi kendinin doktoru olması öğütlenebilir.Arada maksiller retainerı
deneyerek oturup oturmadığını kontrol edilebilir.Retansiyonun tam yapıldığı durumlarda
uzun dönem stabilite gösterilmiştir.
10.Sonuç
Amerikalı R.G.’Wick’ Alexander; Vari-Simplex tekniğini hasta başında geçen zamanı
azaltmak ,hasta motivasyonunu arttırmak amacıyla geliştirilmiş bir tekniktir.Braketlerin farklı
tork,angulasyon ve tip değerleri bulunmaktadır.Bu braket sistemiyle yapılan sabit ortodontik
tedaviler ,doğru yerleştirilmiş braket pozisyonları ve doğru zamanlarda kullanılan ark
telleriyle birlikte uzun dönemde stabil sonuçlar elde edilmektedir.Bunlara rağmen,sabit
ortodontik tedaviler hekimin bilgisine,yeteneğine ve tecrübesine bağlıdır.
11.Kaynaklar
Alexander RG.The Alexander Discipline Contemporary Concepts and Philosophies Glendora,CA :Ormco 1986
Alexander RG.The 20 principles of the Alexander Discipline 2008
Bernstein RI.Levelling the Curve of Spee with a continous archwire technique ,A long term cephalometric
analysis ,Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007,131:363-371
Elms TN,Buschang PH,Alexander RG.Long term stability of Class II division II nonextraction cervical facebow
therapy:II.Cephalometric analysis.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996,109:386-392
Guray E.,Enacar A.Vari-Simplex Tekniği ;Alexander disiplini ,Klinik değerlendirme;Türk Ortodonti Dergisi 6168 Nisan 1994
M.Alan Bagden,The Alexander Discipline appliance Design and construction;Semin Orthod 2001;7:74-79
Tucker Haltom, Finishing and Retention Procedures in the Alexander Discipline ,Semin Orthod 2001;7:132137.