meme kanserinde tedavi algoritması

30.MART.2012
TOPKAPI ERESİN OTEL, İSTANBUL
PROGRAM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Saat 9.00 - 9.30: İn situ karsinomlar
Saat 9.30-10.00: Patolojik değerlendirme
Saat 10.00-10.30: İnvaziv meme kanseri- tanı ve evreleme
Saat 10.30-11.00: Kahve Arası
Saat 11.00-12.30: Cerrahi yaklaşım
Adjuvan radyoterapi
Saat 12.30-13.30: Öğle yemeği
Saat 13.30-15.00: Adjuvan sistemik tedavi
Saat 15.00-15.30: Kahve arası
Saat 15.30-16.15: Preoperatif tedavi
Saat 16.15-17.00: Nüks-metastatik hastalık
Saat 17.00-18.00: Diğer durumlar
ISC-0
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU
TANI
TANISAL İŞLEMLER
PRİMER TEDAVİ
 Hikaye
 FM
DCIS
EVRE 0
(Tis, N0, M0)
 MMG
Patolojik değerlendirme
ER belirlenmesi
• Lumpektomi + RT
•Mastektomi + SLNB ±
rekonstrüksiyon
•Lumpektomi
(RT ve SLNB
olmaksızın)
Herediter meme ca için
yüksek riskli olanlara
genetik danışmanlık
ISC-1
DCIS - CERRAHİ SONRASI TEDAVİ
•Meme koruyucu cerrahi sonrası
İPSİLATERAL MEMEYE RİSK AZALTICI TEDAVİ
5 Yıl tamoksifen:
MKC ve RT almış ER+ hastalar için
ER negatif hastalar için tamoksifen faydası belirsiz
Sadece eksizyon ile tedavi edilmiş hastalar
• KONTRALATERAL MEME için risk azaltıcı tedavi
-Risk azaltılması amacı ile danışmanlık
ISC-2
DCIS -İZLEM-TAKİP
Hikaye ve fizik muayene
5 yıl boyunca 6-12 ayda bir
Daha sonra senede bir
Mamografi
Yılda bir (MKC yapıldı ise RT sonrası 6-12.ayda)
Tamoksifen ile tedavi edildi ise
Meme kanseri risk azaltımı
rehberlerine göre izle
ISC-3
LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU
İlk
biyopsi
LCIS
EVRE 0
(Tis, N0, M0)
 Hikaye
Tru-cut
Cerrahi
• DCIS
Histolojik
Veya
tipe göre
• İNVAZİV CA
uygun
eksizyon
yaklaşım
 FM
MMG
Patolojik
inceleme
İlk biyopsi
Cerrahi biyopsi
Risk azaltıcı
LCIS*
yaklaşımlar
için
danışmanlık
* Pleomorfik alt tipinde DCIS tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.
ISC-4
PATOLOJİK
DEĞERLENDİRME
PD-0
BAŞLANGIÇ İNCELEME İMMÜNOHİSTOKİMYA
HER2 inceleme prensipleri
Laboratuvar
Hayır
Örnekleri referans laboratuvara gönder
HER2
incelemesi
için kalite
standartlarını
karşılıyor
Evet
İHK
testi
İHK 0,1 +
HER2 (-)
İHK 2+
BORDERLİNE
SONUÇ
İHK 3+
HER2 (+)
ISH
TESTİ
PD-2
HER2 inceleme prensipleri
BAŞLANGIÇ İNCELEME İN SİTU HİBRİDİZASYON
Hayır
Örnekleri referans laboratuvara gönder
Laboratuv
ar HER2
ISH (-)
incelemesi
HER2 (-)
için kalite
IHK testi
standartla
rını
karşılıyor
ISH
Evet
Borderline
sonuç
test
ISH+
ISH retest
HER2 (-)
Ek hücre
say
Borderline
sonuç
HER2 (+)
PD-3
İNVAZİF MEME KANSERİNDE
TANI VE EVRELEME
İMKE-0
İNVAZİF MEME KANSERİ
TANI VE EVRELEME
• EVRE I
T1, N0, M0
 Hikaye ve fizik muayene
• EVRE IIA
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
 Karaciğer fonksiyon testleri, ALP
•EVRE IIIA
T3, N1, M0
 MMG - US
 Patolojik değerlendirme
 ER, PR, HER2 tayini
Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise
genetik danışmanlık
Meme MRI (opsiyonel)
LOKOREJYONEL TEDAVİ
• EVRE IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
 Tam kan sayımı, platelet
Gereklilik durumunda fertilite için danışmanlık
İMKE-1
İNVAZİF MEME KANSERİ-EVRELEME
Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek testler:
• EVRE I
T1, N0, M0
• EVRE IIA
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
• EVRE IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
• Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP varsa:
KEMİK SİNTİGRAFİSİ
 Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri,
abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis
fizik muayenesinde anormallikler varlığında:
ABDOMEN ± PELVİK BT VEYA MRI
 Pulmoner semptomlar varlığında:
TORAKS BT
LOKOREJYONEL TEDAVİ
Klinik
İMKE-2
İNVAZİF MEME KANSERİ
• TORAKS BT
KLİNİK
•EVRE IIIA
T3, N1, M0
•ABDOMİNOPELVİK BT veya MRI
•KEMİK SİNTİGRAFİSİ
• FDG PET/BT (opsiyonel)
LOKOREJYONEL TEDAVİ
EVRELEME
İMKE-3
CERRAHİ YAKLAŞIM
CY-0
CERRAHİ YAKLAŞIM
KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0
KLİNİK
• EVRE I
T1, N0, M0
• EVRE IIA
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
• EVRE IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
•EVRE IIIA
T3, N1, M0
≥ 4 pozitif aksiller LN
Lumpektomi + cerrahi
aksiller evreleme
(öneri 1)
1-3 pozitif aksiller LN
Negatif aksiller LN
Mastektomi + cerrahi
aksiller evreleme
(öneri 1) ± rekonstrüksiyon
Tm çapı dışında MKC
kriterlerini dolduran T2 ve
T3 tümörler için
Lokorejyonel tedavi
Preoperatif Kemoterapi
için değerlendirme
CY-1
CERRAHİ AKSİLLER EVRELEME-evre I, IIA, IIB ve IIIA T3N1M0
Klinik evre I, IIA, IIB ve IIIA T3N1M0
İİAB veya tru-cut bx pozitif
Tanı sırasında klinik
olarak nod pozitif
Aksiller disseksiyon level I/II
İİAB veya tru-cut bx negatif
Sentinel nod
negatif
Tanı
sırasında
klinik olarak
nod negatif
Sentinel nod
haritalaması
ve eksizyon
Sentinel
nod pozitif
bulunama
dı
Ek cerrahi düşünme (öneri 1)
Tüm kriterleri
dolduruyor:
• T1 veya T2
• 1 veya 2 +SLN
•MKC
•Tüm meme ışınlaması
planlandı
•Neoadj tedavi almadı
Hepsine
evet
hayır
Aksiller disseksiyon level I/II
CY-2
ADJUVAN RADYOTERAPİ
ART-0
ADJUVANT RADYOTERAPİ
KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0
Lumpektomi
+
cerrahi
aksiller
evreleme
≥ 4 pozitif
aksiller LN
•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi,
veya elektron ışınları) (öneri 1), infraklavikular bölge ve
supraklavikular alana RT
•İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir.
•RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben
1-3 pozitif
aksiller LN
•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi,
veya elektron ışınları) (öneri 1),
• infraklavikular bölge ve supraklavikular alana RT için
mutlaka değerlendir (öneri 2B)
•İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir.
•RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben
(öneri 1)
Negatif
aksiller LN
•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi, veya
elektron ışınları) veya
• Seçilmiş hastalarda parsiyel meme ışınlaması için değerlendir
•RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben verilmeli
ART-1
ADJUVANT RADYOTERAPİ
KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0
≥ 4 pozitif
aksiller LN
Mastektomi +
1-3 pozitif
aksiller LN
aksiller evreleme
(öneri 1) ±
rekonstrüksiyon
•Göğüs duvarına postkemoterapi RT (öneri 1) +
infra ve supraklavikular alanlara RT
•İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka
değerlendir (öneri 2B)
•Göğüs duvarına + infra ve supraklavikular alanlara
postkemoterapi RT için mutlaka değerlendir
•RT verilecek ise internal mammaria nodlarına RT
için mutlaka değerlendir (öneri 2B)
Negatif aksiller LN
ve tm > 5cm veya
sınır +
•Göğüs duvarı ± infra ve supraklavikular nodlara
RT için değerlendir
•İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka
değerlendir (öneri 2B)
Negatif aksiller LN
ve tm ≤ 5cm ve
yakın sınır (<1mm)
Göğüs duvarına postkemoterapi RT için
değerlendir
Negatif aksiller LN
ve tm ≤ 5cm ve
sınır ≥ 1mm
RT’e gerek yok
ART-2
Adjuvan sistemik tedavi
AST-0
Adjuvan sistemik tedavi
HİSTOLOJİ
•DUKTAL
(medüller ve
HORMON RESEPTÖRÜ
ER-pozitif
ve/veya
PR-pozitif
HER2
SİSTEMİK ADJ .TEDAVİ
HER2 pozitif
HR pozitif –HER2 pozitif
hastalık tedavisi
HER2negatif
HR pozitif –HER2 negatif
hastalık tedavisi
HER2 pozitif
HR negatif –HER2 pozitif
hastalık tedavisi
HER2negatif
HR negatif –HER2
negatif hastalık tedavisi
mikropapiller
alttipler dahil)
•LOBÜLER
•MİKST
•METAPLASTİK
ER-negatif ve
PR-negatif
AST-1
Adjuvan sistemik tedavi
HİSTOLOJİ
HORMON RESEPTÖRÜ
SİSTEMİK ADJ .TEDAVİ
ER-pozitif ve/veya
PR-pozitif
•TÜBÜLER
Favorabl histolojiler için
sistemik adjuvan tedavi
•MÜSİNÖZ
ER-negatif ve
PR-negatif
AST-2
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ
HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF –HER2 POZİTİF HASTALIK
 pT1, pT2
veya pT3;
ve
Histoloji
pN0 veya
-Duktal
pN1mic
-Lobüler
- Mikst
•Tm ≤0.5cm
veya
•Mikroinvazif
pN0
Adjuvan endokrin tedavi için
değerlendir
pN1mik
Adjuvan endokrin tedavi ±
adjuvan KT ve trastuzumab
Tm 0.6-1.0 cm
(≤2 mm
Adjuvan endokrin tedavi ±
adjuvan KT ve trastuzumab
aksiller nod
metastazı)
Tm > 1 cm
- Metaplastik
Nod pozitif
(aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya
daha fazlasına > 2mm büyük metastaz
varlığı)
Adjuvan endokrin tedavi +
adjuvan KT ve trastuzumab
(öneri 1)
Adjuvan endokrin tedavi +
adjuvan KT ve trastuzumab
(öneri 1)
AST-3
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ
HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF –HER2 NEGATİF HASTALIK
- pT1, pT2
veya pT3; ve
- pN0 veya
Histoloji
pN1mic
-Duktal
(≤2 mm
-Lobüler
- Mikst
pN0
• Tm ≤0.5cm
veya
•Mikroinvazif
pN1mi
aksiller nod
metastazı)
•Tm >0.5 cm
Adjuvan endokrin tedavi
için değerlendir (Öneri2B)
Adjuvan endokrin tedavi
(Öneri2B) ± adjuvan KT
(Öneri2B)
21-gen RT-PCR testi için
değerlendir
- Metaplastik
Nod pozitif
(aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya
daha fazlasına > 2mm büyük metastaz
varlığı)
Adjuvan endokrin tedavi
+ adjuvan kemoterapi
(öneri 1)
AST-4
ONCOTYPE DX
21-gen
RT-PCR testi
için
değerlendir
yapılamadı
Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan
kemoterapi (öneri 1)
Düşük nüks
skoru (<18)
Adjuvan endokrin tedavi
(öneri 2B)
Orta nüks skoru
(18-30)
Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan
kemoterapi (öneri 2B)
Yüksek risk
skoru
(≥ 31)
Adjuvan endokrin tedavi +adjuvan
kemoterapi (öneri 2B)
AST-5
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ
HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF –HER2 POZİTİF HASTALIK
 pT1, pT2
veya pT3; ve
pN0 veya
Histoloji
pN1mic
-Duktal
(≤2 mm
-Lobüler
- Mikst
aksiller nod
• Tm
≤0.5cm
veya
•Mikroinv
azif
pN0
Adjuvan tedavi yok
pN1mik
Trastuzumablı adjuvan
kemoterapi için değerlendir
Tm 0.6-1.0 cm
Trastuzumablı adjuvan
kemoterapi için değerlendir
Tm > 1 cm
Adjuvan kemoterapi (öneri 1)
ile trastuzumab (öneri 1)
metastazı)
- Metaplastik
Nod pozitif
(aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya
daha fazlasına > 2mm büyük metastaz
varlığı)
Adjuvan kemoterapi
(öneri 1) ile
trastuzumab (öneri 1)
AST-6
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ
HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF –HER2 NEGATİF HASTALIK
 pT1, pT2
veya pT3; ve
pN0 veya
Histoloji
pN1mic
-Duktal
(≤2 mm
-Lobüler
- Mikst
aksiller nod
• Tm
≤0.5cm
veya
•Mikroinv
azif
pN0
Adjuvan tedavi yok
pN1mik
Adjuvan kemoterapi için
değerlendir
Tm 0.6-1.0 cm
Adjuvan kemoterapi için
değerlendir
Tm > 1 cm
Adjuvan kemoterapi (öneri 1)
metastazı)
- Metaplastik
Nod pozitif
(aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya
daha fazlasına > 2mm büyük metastaz
varlığı)
Adjuvan kemoterapi
(öneri 1)
AST-7
TANI SIRASINDA PREMENAPOZ
ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ
Postmenapozal
5 yıl boyunca
Aromataz inhibitörü
(öneri 1)
Premenapozal
Daha fazla tedaviye
gerek yok
 5 yıl boyunca
tamoksifen (öneri 1) ±
overyen supresyon
veya ablasyon (öneri
2B)
AST-8
TANI SIRASINDA POSTMENAPOZ
ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ
Aromataz inhibitörü
5 yıl (öneri 1)
veya
Tamoksifen 2-3 yıl
veya
Aromataz inhibitörü 2-3 yıl
(öneri 1)
Tamoksifen 4.5-6 yıl
Aromataz inhibitörü için
kontrindikasyonu olanlar,
Aİ alamayan veya
intoleransı olanlara
•5 yıllık endokrin tedaviyi tamamlamak
amacı ile aromataz inhibitörünü 5 yıla
tamamla (öner 1) veya
aromataz inhibitörünü 5 yıla tamamla
(öneri 2B)
Endokrin tedaviyi 5 yıla tamamlayana
kadar tamoksifen (öneri 1)
5 yıl aromataz inhibitörü (öneri 1)
5 yıl tamoksifen (öneri 1)
AST-9
TÜBÜLER-MÜSİNÖZ CA-adjuvan sistemik tedavi
 pT1, pT2 veya
pT3; ve
pN0 veya pN1mic
ER-pozitif
ve/veya
PR-pozitif
< 1 cm
Adjuvan tedavi yok
1-2.9 cm
Adjuvan endokrin tedavi için
değerlendir
≥ 3 cm
Adjuvan endokrin tedavi
(≤2 mm aksiller
nod metastazı)
Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf
nodlarından 1 veya daha fazlasına >
2mm büyük metastaz varlığı)
ER-negatif
ve PRnegatif
Tm ER/PR
statusu
tayinini
tekrarla
Adjuvan endokrin tedavi ±
adjuvan kemoterapi
ER-pozitif ve/veya
PR-pozitif
Yukarıdaki uygun yolu izle
ER-negatif ve PRnegatif
Diğer meme ca histolojileri
gibi tedavi et
AST-10
NONİNFLAMATUAR
LOKAL İLERİ HASTALIK ve
PREOPERATİF TEDAVİ
PKR-0
PREOPERATİF TEDAVİ
KLİNİK EVRE
Evre IIA
T2N0M0
Evre IIB
T2N1M0
T3N0M0
İNCELEMELER
 Hikaye ve fizik muayene
 Tam kan sayımı, platelet
 Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP
 Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik
Preoperatif
durumunda
Kemoterapi
Evre IIIA
T3N1M0
 Patolojik değerlendirme
aksiller
 Tümör ER, PR, HER2 tayini
değerlendirmeye
Ve
Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise
bakınız
Tm çapı
dışında MKC
kriterlerini
dolduranlar
genetik danışmanlık
Meme MRI (opsiyonel)
İndike ise fertilite için danışmanlık
PKR-1
NONİNFLAMATUAR
LOKALTEDAVİ
İLERİ HASTALIK
PREOPERATİF
KLİNİK EVRE
İNCELEMELER
Aşağıdakiler için değerlendir:
EĞER
KLİNİK
•EVRE IIIA
T3, N1, M0
• TORAKS TANISAL BT
•ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI
•KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT
(öneri 2B)
• FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B)
Preoperatif
Kemoterapi
aksiller
değerlendirmeye
bakınız
PKR-2
NONİNFLAMATUAR
LOKAL
İLERİ HASTALIK
PREOPERATİF
TEDAVİ
KLİNİK EVRE
Evre IIA
T2N0M0
Evre IIB
T2N1M0
T3N0M0
İNCELEMELER
Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek
testler:
 Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri
varsa:
KEMİK SİNTİGRAFİSİ
Preoperatif
Kemoterapi
Evre IIIA
T3N1M0
 Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri,
aksiller
abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis
değerlendirmey
Ve
fizik muayenesinde anormallikler varlığında:
e bakınız
Tm çapı
dışında MKC
kriterlerini
dolduranlar
ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI
 Pulmoner semptomlar varlığında:
TORAKS TANıSAL BT
PKR-3
NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİ AKSİLLER DEĞERLENDİRME
AKSİLLER
DEĞERLENDİRME
Memenin
korunmasını
istiyor
Memenin
korunmasını
istemiyor
Meme
tümöründen
tru-cut
biyopsi,
sonraki
cerrahi işlem
için tümör
yatağının
işaretlenmesi
Klinik negatif aksilla LN,
SLNB prosüdürü için
değerlendir
Aksilla USG için
değerlendir; eğer klinik
pozitif ise aşağıya
bakınız
Klinik pozitif aksilla LN,
tru-cut veya İİAB için
değerlendir;
Veya İİAB veya tru-cut
negatif gelirse SLNB için
değerlendir
Preoperatif
Kemoterapi-
Primer
Tedaviye
bakınız
Klinik Evre I, IIA, veya IIB hastalık veya T3N1M0’ın
lokorejyonel tedavisine bakınız
PKR-4
PREOPERATİF KEMOTERAPİ REHBERİ
PRİMER TEDAVİ
 Preoperatif
kemoterapi (tek
başına endokrin
tedavi
postmenapozal
hormon
reseptörü pozitif
hastalığı olanlar
için
düşünülebilir)
YANIT
3-4 siklus tedavi
sonrası yanıt yok
Veya progresif
hastalık
Alternatif
kemoterapi
düşün
Parsiyel yanıt,
Lumpektomi
mümkün değil
3-4 siklus sonrası
yanıt yok veya
progresif hastalık
Mastekto
miye
bakınız
Parsiyel yanıt,
lumpektomi mümkün
değil
Tam yanıt veya
parsiyel yanıt,
lumpektomi mümkün
Parsiyel yanıt, lumpektomi mümkün veya tam yanıt
Lumpekto
miye
bakınız
Lumpekto
miye
bakınız
PKR-5
NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK
LOKAL TEDAVİ
ADJUVAN TEDAVİ
cerrahi aksiller
evreleme ±
rekonstrüksiyon.
Prekemoterapi
SLNB yapıldı ve
negatif bulgular
vardı ise aksiller
LN evreleme
atlanabilir.
Klinik bir
çalışma
kapsamında ek
kemoterapi
düşün
 ER-pozitif ve/veya PR-pozitif ise
endokrin tedavi (öneri 1)
 HER2 pozitif ise trastuzumab
tedavisini 1 yıla tamamla (öneri 1).
İndikasyon olduğunda RT ile ve
endokrin tedavi ile birlikte
verilebilir .
İzlem /TAKİP
• Postmastektomi adjuvan RT,
BINV-3’deki gibi prekemoterapi
tümör özelliklerine göre
verilecek.
Mastektomi ve
Adjuvan endokrin tedaviye
bakınız.
PKR-6
NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK
ADJUVAN TEDAVİ
Lumpektomi ve
cerrahi aksiller
evreleme.
Prekemoterapi
SLNB yapıldı ve
negatif bulgular
vardı ise aksiller
LN evreleme
atlanabilir
Klinik bir
çalışma
kapsamında ek
kemoterapi
düşün
•Postlumpektomi adjuvan RT,
prekemoterapi tümör
özelliklerine göre verilecek
 ER-pozitif ve/veya PR-pozitif
ise endokrin tedavi (öneri 1)
 HER2 pozitif ise trastuzumab
tedavisini 1 yıla tamamla
(öneri 1). İndikasyon olduğunda
RT ile ve endokrin tedavi ile
birlikte verilebilir .
İzlem /TAKİP
LOKAL TEDAVİ
Adjuvan endokrin tedaviye
bakınız
PKR-7
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR)
KLİNİK EVRE
Evre IIIA
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
İŞLEMLER
 Hikaye ve fizik muayene
 Tam kan sayımı, platelet
 Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP
 Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik
durumunda
Preoperatif
 Patoloji review
kemoterapiye
 Tümör ER, PR, HER2 tayini
bakınız
Evre IIIB
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise
Evre IIIC
Any TN3M0
İndike ise fertilite için danışmanlık
genetik danışmanlık
Meme MRI (opsiyonel)
PKR-8
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR)
KLİNİK EVRE
Evre IIIA
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
Evre IIIB
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
Evre IIIC
Any TN3M0
İŞLEMLER
Sistemik evreleme için değerlendir:
• TORAKS TANISAL BT
•ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI
Preoperatif
•KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT
kemoterapiye
(öneri 2B)
bakınız
• FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B)
PKR-9
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR)
Evre IIIA
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
İŞLEMLER
Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek
opsiyonel testler:
 Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri varsa:
KEMİK SİNTİGRAFİSİ
 Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri, abdominal
semptomlar veya abdomen veya pelvis fizik
muayenesinde anormallikler varlığında:
Evre IIIB
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
Evre IIIC
Any TN3M0
ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI
 Pulmoner semptomlar varlığında:
TORAKS TANıSAL BT
Preoperatif kemoterapiye bakınız
KLİNİK EVRE
PKR-10
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR)
YANITLI
YANITSIZ
LOKOREJYONEL TEDAVİ
•Total mastektomi+ level I/II aksillar
disseksiyon + infraklavikular ve
supraklavikular nodlara ve göğüs
duvarına RT (artı tutulum varsa
internal mammariaya RT, klinik
olarak tutulum yoksa internal
mammariaya RT için mutlaka
değerlendir [öneri 2B]) ± geç meme
rekonstrüksiyonu veya
• Lumpektomi+ level I/II aksillar
disseksiyon + infraklavikular ve
supraklavikular nodlara ve memeye
RT (artı tutulum varsa internal
mammariaya RT)
Ek sistemik KT
için değerlendir
ve/veya preop
RT
ADJUVAN TEDAVİ
•Preop olarak tamamlanmadı
ise planlanan KT siklusunu
tamamla artı ER + ve/veya
PR+ ise endokrin tedavi
(sekansiyel kemoterapi ve
endokrin tedavi)
• HER2+ ise trastuzumabı 1
yıla tamamla (öneri 1). RT ve
indike olduğunda endokrin
tedavi ile birlikte
uygulanabilir.
İzlem /TAKİP
PREOPERATİF KEMOTERAPİ
PREOP KT
Yanıtsız- yukarıdaki yolu izle
Yanıtsız
tedavi
kişiselleştirilmiş
PKR-11
Tedavi sonrası takip
TST-0
İZLEM-TAKİP
 İlk 5 yıl her 4-6 ayda bir sonra her 12 ayda bir aralıklı hikaye ve fizik muayene
 Yıllık MMG
 Tamoksifen alan kadınlar: rahim duruyorsa yılda bir jinekolojik muayene
olmalı
 Aromataz inhibitörü alan veya tedaviye bağlı over yetersizliği gelişen kadınlara
bazal ve daha sonra periyodik olarak kemik mineral densitesi ile kemik sağlığını
monitorize edilmeli
 Adjuvan endokrin tedaviye uyumunu değerlendir ve teşvik etmeli
 Kanıtlar, aktif yaşam stili, ideal vücut kitlesine ulaşmak ve korumak (BMİ 2025) optimal meme kanseri sonuçlarına neden olduğunu ileri sürmektedir
TST-1
NÜKS VEYA EVRE IV HASTALIK BAŞLANGIÇ İŞLEMLER
 Hikaye ve fizik muayene
 Tam kan sayımı, platelet
 Karaciğer fonksiyon testleri
Toraks tanısal BT
 Abdominal/pelvik tanısal BT veya MRI
Lokorejyonel
hastalık
Evre IV
Şüpheli MSS semptomları varsa Beyin MRI
Kemik sintigrafisi veya florid PET/BT (öneri 2B)
hastalık
Semptomatik kemiklerin, kemik sintigrafisinde anormal görünen
tedavisine
uzun ve ağırlık taşıyan kemiklerin röntgenleri
Hastalığın ilk nüks eden yerinden biyopsi alınmalı
Bilinmiyorsa, orijinal olarak negatif veya aşırı eksprese edilmiyorsa
tm ER, PR, HER2 tayini
Nüks/
Sistemik
bakınız
hastalık
Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık
FDG PET/BT scan (öneri 2B)
TST-2
Nüks-metastatik hastalık
NMH-0
YALNIZ LOKAL NÜKS
başlangıç tedavi
LUMPEKTOMİ+RT
Başlangıç tedavi
MASTEKTOMİ + level I/II
aksiller disseksiyon ve
RT
Başlangıç tedavi
MASTEKTOMİ,
Daha önce RT almamış
Total mastektomi + daha önce
level I/II aksiller disseksiyon
yapılmadı ise aksiller LN
evrelemesi
Mümkünse cerrahi rezeksiyon
SİSTEMİK TEDAVİ İÇİN DEĞERLENDİR
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK – SİSTEMİK TEDAVİ
Mümkünse cerrahi rezeksiyon
+ göğüs duvarı, infra ve
supraklavikular nodlara RT
NMH-1
Aksiller nüks
Supraklavikular
nüks
Mammaria
interna LN
nüksü
Mümkünse cerrahi rezeksiyon
+ mümkünse göğüs duvarı, infra ve
supraklavikular nodlara ve aksillaya RT
Mümkünse göğüs duvarı, infra ve
supraklavikular nodlara RT
Mümkünse göğüs duvarı, infra ve
supraklavikular nodlara ve mammaria interna
nodlarına RT
SİSTEMİK TEDAVİ İÇİN DEĞERLENDİR
YALNIZ REJYONEL NÜKS veya
LOKAL VE REJYONEL NÜKS
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK-sistemik tedavi
NMH-2
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi
KEMİK
HASTALIĞI
SİSTEMİK
HASTALIK
MEVCUT
Denosumab,
ER ve/veya PR pozitif; HER2
negatif
zoledronik
asit veya
pamidronat
ER ve/veya PR pozitif; HER2
pozitif
ekle
ER ve PR negatif, veya ER
ve/veya PR pozitif endokrin
refrakter; HER2 negatif
KEMİK HASTALIĞI YOK
ER/PR negatif veya ER ve/veya
PR pozitif ve endokrin refrakter;
HER2 pozitif
NMH-3
Premenapozal
ER ve/veya
PR pozitif;
Son bir yıl
HER2 negatif
içinde
endokrin
ER ve/veya
Ovaryan ablasyon veya
supresyon, artı postmenap
kadınlardaki gibi endokrin
tedavi
Postmenapozal
tedavi almış
PR pozitif;
HER2 pozitif
Visseral kriz
Başlangıç kemoterapi için
değerlendir
Nüks/Evre IV hastalık için Endokrin Tedavi ve izleme bakınız
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi
ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif
NMH-4
Premenapoz
ER ve/veya
PR pozitif;
Son bir yıl
HER2 negatif
içinde
endokrin
ER ve/veya
tedavi
PR pozitif;
almamış
Postmenapoz
• Ovaryan ablasyon veya
supresyon, artı
postmenapozal kadınlardaki
gibi endokrin tedavi veya
• Selektif ER modülatörleri
• Aromataz inhibitörü veya
• Selektif ER modülatörleri
veya selektif ER downregülatörü
HER2 pozitif
Visseral kriz
Başlangıç kemoterapi için
değerlendir
Nüks/Evre IV hastalık için Endokrin Tedavi ve izleme bakınız
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi
ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif
NMH-5
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi
ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter;
HER2 negatif
ER ve PR
negatif;
veya
Kemik veya
Evet
yumuşak doku
ER ve/veya
sadece veya
PR pozitif
asemptomatik
ve endokrin
visseral
Kemoterapi
refraktör; ve
HER2
negatif
Endokrin Tedaviye
bakınız
Hayır
Kemoterapi
3
sekansiy
el rejime
yanıt yok
veya
ECOG
PS ≥ 3
Başka sitotoksik tedavi için değerlendirme
yapma; palyatif bakıma geçiş
Endokrin refraktör
değilse endokrin tedavi
ile ilgili bir çalışma için
değerlendir veya
NMH-6
NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi
ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter;
HER2 pozitif
negatif;
veya
Kemik
Evet
veya
yumuşak
ER ve/veya
PR pozitif
ve endokrin
refraktör;
ve
HER2
pozitif
doku
Endokrin
refrakter
değilse
endokrin
tedavi
çalışması
için
değerlendir
sadece
veya
asemp.
visseral
Hayır
Trastuzumab
±
kemoterapi
Endokrin Tedaviye bakınız
Başka bir
KT ile
kombine
HER2
hedefe
yönelik
tedaviye
devam et
veya
trastuzum
ab +
lapatinib
3
sekan
siyel
rejime
yanıt
yoksa
veya
ECOG
PS ≥ 3
Başka sitotoksik tedavi için değerlendirme
yapma ; palyatif bakıma geçiş
ER ve PR
NMH-7
NÜKS veya EVRE IV HASTALIKEndokrin tedavi için takip tedavisi
3 ardışık endokrin
tedavi rejimine
PROGRESYON
Progresyona
kadar veya
kabul
edilemez
toksisiteye
kadar
endokrin
tedaviye
devam et
Evet
Kemoterapi
Hayır
Yeni endokrin
tedavi çalışması
klinik yanıt yok
veya
Semptomatik
visseral hastalık
NMH-8
Diğer durumlar
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ
Klinik
patolojik İMK
tanısı
Evre T4d,
N0-N3, M0
 Hikaye ve fizik muayene
 Tam kan sayımı, platelet
 Karaciğer fonksiyon testleri
 Patoloji review
Tümör ER, PR, HER2 tayini
Tanısal bilateral mamografi,
usg gereklilik durumunda
 Meme MRI (opsiyonel)
Kemik sintigrafisi veya florid
PET/BT (öneri 2B)
Toraks/abdominal/pelvik
tanısal BT (öneri 2B)
Toraks tanısal BT (pulmoner
semptomlar mevcutsa)
Herediter meme kanseri için
yüksek riskli ise genetik
danışmanlık
FDG PET/BT scan (öneri 2B)
PREOP KT,
YANITLI
Antrasiklin +
taksan
(tercih edilir)
Tümör HER2
pozitif ise
trastuzumab
içeren rejim
fakat antrasiklin
ile eş zamanlı
verilmemeli
YANITSIZ
İMC-1
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ
YANITLI
Total mastektomi + level I/II aksiller
Preoperatif olarak
disseksiyon + göğüs duvarı ve
tamamlanmadı ise planlanan
supraklavikular nodlara RT
kemoterapi rejimini tamamla
(artı tutulum varsa internal mammaria
artı ER pozitif ise endokrin
nodları, klinik olarak tutulum yoksa
tedavi (sekansiyel
internal mammaria nodlarına RT için
kemoterapiyi takiben
değerlendir [öneri 3]) ± geç meme
endokrin tedavi).
rekonstrüksiyonu
HER2 pozitif ise trastuzumabı
1 yıla tamamla
İMC-2
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ
YUKARIYA BAKINIZ
YANITLI
YANITSIZ
Ek sistemik
kemoterapi
ve/veya
preoperatif RT
YANITSIZ
KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ
İMC-3
FİLLOİDES TÜMÖR
KLİNİK
TANISAL İŞLEMLER
Klinik olarak
Filloides tm
şüphesi:
• palpabl kitle
•Hızlı büyüme
• büyük boyut
Hikaye
ve FM
 USG
Eksizyon
el
biyopsi
BULGULAR
fibroadenom
İZLEM
Benign, borderline, ve
malignantı içeren
Filloides tm
Aksiller evreleme
olmaksızın geniş
eksizyon
İnvazif veya in situ ca
Uygun rehberlerine
bakınız
Fibroadenom veya
indetermine
Eksizyonel bxyukarıdaki bulgulara
bakınız
Filloides tm
Aksiller evreleme
olmaksızın geniş
eksizyon
İnvazif veya in situ ca
Uygun rehberlerine
bakınız
MMG
(> 2cm)
≥30 yaş
•USG boyut
kadınlar
ve/veya hızlı
için
Tru-cut
biyopsi
büyüme dışında
fibroadenomu
düşündürüyor
TEDAVİ
FT-1
FİLLOİDES TÜMÖR-NÜKS
KLİNİK
TANISAL İŞLEMLER
•Hikaye ve FM
•USG
Filloides
tm’ün
eksizyonu
sonrası
lokal nüks
eden meme
kitlesi
BULGULAR
Metastatik
hastalık yok
•MMG
•Doku
Aksiller
evreleme
olmaksızın
geniş
sınırlarla reeksizyon
TEDAVİ
Postop RT
için
değerlendir
(öneri 2B)
örneklemesi
(histoloji tercih
edilir)
•Toraks
görüntülemesi
için değerlendir
Metastatik
hastalık
Yumuşak doku sarkomu
prensiplerini izleyerek
metastatik hastalık tedavisi
FT-2
PAGET HASTALIĞI-1
Fizik muayene veya
Paget
•Klinik meme
görüntülemelerle
muayenesi
meme lezyonu
POZİTİF
hastalığı
klinik
şüphesi
•Tanısal bilateral
PAGET
MMG, gerekli
HASTALIĞI-2’e
görüldüğünde USG
Fizik muayene veya
görüntülemelerle
bakınız
meme lezyonu
NEGATİF
PH-1
 Meme
lezyonundan
Meme ve NAC
bx negatif
Klinik takip
İyileşmezse tekrar-biyopsi
Memede DCIS
ve NAC Paget
•Mastektomi± aksiller evreleme veya
•Meme tümörü eksizyonu ve NAC
eksizyonu ile tüm meme RT, memeye ve
NAC bölgelerine boost için değerlendir
Memede
invazif ca ve
NAC Paget
•Mastektomi± aksiller evreleme veya
•Meme tümörü eksizyonu ve NAC
eksizyonu + aksiller evreleme ile tüm
meme RT, memeye ve NAC bölgelerine
boost için değerlendir
Meme kanser
açısından
negatif ve
pozitif NAC
Paget
MRI ve doku
örneklemesi
için
değerlendir
tru-cut bx ve
tutulan
meme başıareola
kompleksind
en (NAC) tam
kat deri
biyopsisi
•Mastektomi± aksiller
evreleme veya
•NAC eksizyonu ile
tüm meme RT, NAC
bölgelerine boost için
değerlendir
DCIS ve invazif rehberlerine uygun sistemik adjuvan tedavi
Fizik muayene veya görüntülemelerle meme lezyonu pozitif
PAGET HASTALIĞI-2
PH-2
NEGATİF
Fizik muayene veya görüntülemelerle meme lezyonu
PAGET HASTALIĞI-3
NAC biyopsisi
MRI ve doku
 Tutulan meme
Paget
örneklemesi
başı-areola
açısından
için
kompleksinden
POZİTİF
değerlendir
(NAC) tam kat
deri biyopsisi
•Mastektomi±
aksiller
evreleme veya
•NAC
eksizyonu ile
tüm meme RT,
NAC
bölgelerine
boost için
değerlendir
NAC biyopsisi
Paget
Klinik takip
açısından
İyileşmezse tekrar-biyopsi
NEGATİF
PH-3
1.trimester
Gebe
Terminasyon
için tartış:
Nonteröpatik
Gebelik devam
GEBEDE MEME CA
Mastektomi
+
aksiller
evreleme
2.Trimesterde adj KT başla
±
Adj RT post-partum ± adj
endokrin tedavi postpartum
kadında
Konfirme
edilmiş
2.trimester/
meme
erken
kanseri
3.trimester
tanısı
Geç 3.
trimester
Mastektomi veya MKC + aksiller
evreleme veya
Adj KT ± adj Rt postpartum ± adj endokrin
ted post-partum
Neoadjuvan KT, mastektomi veya
MKC + aksiller evreleme,
postpartum
± adj Rt post-partum ±
adj endokrin ted postpartum
Mastektomi veya MKC +
aksiller evreleme
Adj KT ± adj Rt postpartum ± adj endokrin ted
post-partum
YÜKSEK RİSKLİ HASTAYA YAKLAŞIM
YRHY-0
Ailesel risk değerlendirmesi
Ek risk
değerlen
dirmesi
Ailesel
risk
1 veya
daha
fazlasını
karşılayan
kadınlar
HAYIR
•Artmış risk için kriterler:
 Aile hikayesi
- erken yaşta meme ca
- Bir kişide 2 primer meme ca veya meme ve over/fallop
tüp/primer periton ca VEYA
Ailenin aynı tarafından (maternal veya paternal) yakın
akrabalarda 2 veya daha fazla primer meme ca veya meme ca ve
over/fallop tüp/primer periton ca
- Ailenin aynı tarafında meme ca ile birlikte aşağıdakilerden bir
veya daha fazlasının birlikte olması: tiroid ca, sarkom,
adrenokortikal ca, endometrial ca, pankreas ca, beyin tümörleri,
diffüz mide ca, dermatolojik manifestasyonlar veya
lösemi/lenfoma
- Aile bireylerinden birinde meme kanserine yatkınlık
genlerinden birinde bilinen mutasyon
- Erkek meme ca
- Over/fallop tüp/primer periton ca
 Bilinen BRCA1/2, p53, PTEN veya meme kanseri riski ile ilişkili
diğer gen mutasyonu
EVET
• Ailesel/genetik faktörler
Risk
değerlen
dirmesi
YRHY-1
EK RİSK DEĞERLENDİRMESİ
risk
Kanser
Geniş ölçüde ailesel
hikayeye dayanan
modellere göre hayat boyu
riski > %20
kriterleri
genetiği
Veya
nden
ile
1 veya
ilgilenen
daha
uzmanlara
Veya
fazlasına
sevk
sahip
edilmesi
kadınlar
önerilir
Meme kanseri riski ile
ilişkili bilinen gen
mutasyonu
Ailesel
Genetik predispozisyonu
Evet
Risk
azaltımı
için
danışm
anlık
Risk azaltıcı
tedavi
istemeyen
kadınlar
bölümüne
bakınız
Risk azaltıcı
tedavi
isteyen
kadınlar
bölümüne
bakınız
Ve
Yaşam beklentisi ≥10 yıl
Hayır
Risk değerlendirmesine
bakınız
YRHY-2
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK ELEMANLARI
Ailesel
risk
kriterlerin
in hiç
birini
karşılama
yan
kadınlar
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Demografik özellikler
• Yaş: 35 yaş altı kadınlarda meme ca risk redüksiyonu için
tamoksifen veya raloksifen kullanımı belirsiz
• Etnisite: örneğin ashkenazi yahudilerinde spesifik BRCA ½
mutasyon insidansı artmıştır.
• Beden kitle indeksi
Reprodüktif hikaye
• Menarş yaşı
•Parite
•İlk canlı doğum sırasında yaşı
•Menapoz yaşı
Çevresel faktörler
•Yeni veya eski estrojen veya progesteron hormon rep.
•Alkol
Diğer
•Atipik hiperplazi
•Önceki meme bx sayısı: kanser tanısı koymak için yapılmış,
aynı lezyondan yapılan multipl bx bir biyopsi olarak skorlanır.
•Meme dansitesi
•Torasik RT öyküsü
• LCIS öyküsü
• Torasik RT
öyküsü
• LCIS öyküsü
Meme kanseri
taraması ve tanısı
ve meme kanseri
tedavisi
bölümlerine
bakınız.
Meme kanseri risk
değerlendirmesi
(örn ≥35 yaş
kadınlar için
modifiye Gail
model )
YRHY-3
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
•Torasik RT öyküsü
• LCIS öyküsü
Meme kanseri
taraması ve tanısı
ve meme kanseri
tedavisi bölümlerine
bakınız.
Meme kanseri
risk
değerlendirmesi
(örn ≥35 yaş
kadınlar için
modifiye Gail
model )
Yaşam beklentisi
≥ 10 yıl
5 y meme kanseri
riski ≥ % 1.7 ve
Yaşam beklentisi
≥10y
5 y meme kanseri
riski < % 1.7 ve
Yaşam beklentisi
<10y veya
Tamoksifen veya
raloksifene
kontrindikasyon
Risk azaltıcı tedavi
Risk azaltımı
için
danışmanlık
istemeyen kadınlar
İsteyen kadınlar
Meme kanseri tarama ve tanısı
bölümlerine bakınız
YRHY-4
RİSK YÖNETİMİ
Risk-azaltıcı
•Bilinen BRCA ½, p53, PTEN
veya meme ca riski ile ilişkili
diğer gen mutasyonları veya
•Genetik yatkınlığı düşündüren
aile ağacı veya
•Yaşam boyu riski > %20
Genetik/familial yüksek risk
değerlendirme bölümüne
bakınız
tedavi
İSTEMEYEN
LCIS öyküsü
Meme kanseri tarama ve
kadınlar
Torasik RT öyküsü
tanı bölümüne bakınız
5 y meme kanseri riski ≥ % 1.7
Veya yaşam beklentisi ≥ 10 yıl
YRHY-5
RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar
Son 1yıl
Risk azaltıcı
mastektomi
istiyor
Bilateral total
mastektomi ±
rekonstrüksiyon
Risk azaltıcı
bilateral salfingoooferektomi
(sadece bilinen
veya kuvvetle
şüphe edilen
BRCA ½
mutasyonları
olanlarda
Bilateral salfingoooferektomi ve
peritoneal yıkantı.
Patolojik değerlendirme
overlerin ve fallop
tüplerinin ince kesitler
halinde incelenmesini
içermelidir.
Takip
içinde
yapılmadı
taraması
(meme
kanseri
tarama ve
tanı
NORMAL
ise meme
Takip
rehberlerine
uygun )
Risk azaltıcı ajan
YRHY-6
RİSK AZALTICI AJAN
premenapoz
Klinik
çalışma
veya
Tamoksifen
•Meme kanseri için
artmış riske sahip
kadınlar için meme
kanseri tarama ve tanı
Bazal
rehberlerine göre izlem
jinekolojik
muayene
postmenapoz
Klinik
çalışma
veya
Tamoksifen
veya
Raloksifen
veya
Ekzemestan
• Yıllık jinekolojik
muayene (intakt
uterusu olanlar için)
Risk
azaltıcı
tedavi
yönetim
ine
bakınız
•Katarakt veya görme
problemleri olanlar için
oftalmoloji muayenesi
YRHY-7
RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar
Son 1yıl içinde
yapılmadı ise
meme taraması
meme kanseri tarama
ANORMAL
ve tanı bölümlerine
bakınız
(meme kanseri tarama ve tanı
rehberlerine uygun )
YRHY-8
Risk azaltıcı tedavi altında yönetim
Asemptomatik
Risk azaltıcı ajana devam et
Sıcak basması veya
diğer risk azaltıcı ajan
ilişkili semptomlar
Devam ederse semptomatik
tedavi, risk azaltıcı ajanın rolünü
tekrar değerlendir
Risk azaltıcı ajana devam
et
Eğer endometrial patoloji saptandı ise
ve eğer erken evre hastalık ise
histerektomi sonrası tmx yeniden başla
Anormal vajinal
kanama
Önceden beklenen
cerrahi
Eğer uterus intakt
ise hemen
değerlendir
Endometrial patoloji ca veya atipili veya
atipisiz hiperplazi) yoksa, tmx e devam
et, semptomlar devam eder veya
tekrarlarsa yeniden değerlendir
Elektif cerrahi öncesi Tmx veya
raloksifeni kesmek için
değerlendir
TAKİBE DEVAM ET
Klinik semptom
Muayene normalse postop
tmx veya rlxfn i yeniden başla
YRHY-9
Klinik semptom
Risk azaltıcı tedavi altında yönetim
Derin ven trombozu,
Pulmoner emboli,
Serebrovasküler olay,
Veya uzamış
Tamoksifen veya raloksifeni kes,
altta yatan durumu tedavi et
immobilizasyon
YRHY-10