UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO DENEYE

UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO DENEYE

UNIVERSITY OF CALIFORNIA, SAN FRANCISCO
DENEYE КATILAN BiREYiN
НAКLARI BiLDiRiSi
A§ag1da belirtilen haklar, Ьir ara§ttrma 9al1§masшa kat1lan her Ьireyin hakk1d1r. Deneye
kat1lan Ьir denek olarak a§ag1daki haklara sahiЬim:
1) <;alt§ma аmасшш ne oldugunu Ьilmek,
2) Bana ne olacag1ш ve izlenen yбntemlerin, ila9lann ve ayg1tlann normal
uygulamadan farkl1 olup olmad1g1ш Ьilmek,
3) S1k s1k rastlanan ve/ya da бnemli riskleri, yan etkileri уа da 9al1§ma s1rasшda
duyacag1m rahats1zl1klaп Ьilmek,
4) <;alt§maya kat1lmaktan Ьir 91kanm olup olmad1g1ш ve varsa bu 91kaпn ne
oldugunu Ьilmek,
5) Ba§ka se9eneklerimi ve bu se9eneklerin 9al1§maya kat1lmaktan ne §ekilde daha
iyi уа da kбtй olaЬilecegini Ьilmek,
6) <;al1§mayla ilgili herhangi Ьir sorumu 9al1§maya kat1lmay1 kabul etmeden бnсе
ve 9al1§ma s1rasшda soraЬilmek,
7) Herhangi Ьir ters durum sбz konusu oldugunda ne 9e§it Ьir t1bЬi tedavinin
varoldugunu Ьilmek,
8) <;alt§maya hi9 kat1lmamak уа da 9al1§ma ba§lad1ktan sonra kat1lma hakkшdaki
fikrimi degi§tirmek. Alacag1m karar, 9al1§maya kat1Imad1g1mda bakim gбrme
hakkimi etkilemeyecektir.
9) imzal1 ve tarihli kabul formunun Ьir kopyasш1 almak,
1О) <;alt§maya kat1l1p kat1lmamayi dй§йnйrken herhengi Ьir baskidan uzak olmak.
. /
;,
Ba§ka sorum olursa ara§t1rmac1 уа da yard1mc1sшa sormal1y1m. Buna ek olarak, ara§t1rma
projelerine gбnйllй kat1lanlann korunmas1yla ilgilenen insan <;alt§malan Komitesi'yle
(Committee on Human Research) ili§ki kuraЬilirim. Bu komiteye уа Pazartesi-Cuma sabah
8:00 бgleden sonra 5:00 aras1 (415) 476-1814 telefon numarasшda уа da UCSF Human
Research Protection Program, Вох 0962, 3333 California St. St3. 315, San Francisco, СА
94143 adresine yazarak ula§aЬilirim.
Researchers: If using the “short form” method of consent, affirm the following and obtain
the signatures below:
The elements of consent were presented orally on _________________(date).
___________________________________ _____________________________________
Subject Signature
Witness Signature
(Turkish 8/16)