Postpartum kanamalarda yönetim

Postpartum Kanama ve Yönetim
Ali Akdemir
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Postpartum Kanama
• Vaginal doğum sonrası 500 ml, C/S sonrası 1000 ml
(Pritchard 1962)
• WHO doğum sonrası 24 saat te >500 ml
• Hb ve Hct değerinde %10 azalma
• Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir
kanama
Postpartum Hemoraji
• PPH
Erken (primer)
ilk 24 saat
Geç (sekonder)
24 saat-12 hafta
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• Gravimetrik, spektrofotometrik, gözlemsel,
ölçüme dayalı vb.
• Ancak pek çoğunun güvenilirliği sınırlı ve
birbirlerine üstünlüğü tartışmalıdır.
• Çoğu klinisyen tarafından kaydedilen miktar,
gerçek kan kaybını yansıtmaz (±250-300 cc).
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• V-Drape
• Steril
• Ort. 2500cc
• Sıvı olmayan materyeli
tutabilmek için özel filtreli
• FDA onaylı olan 100 cc
aralıklı, diğeri 50cc aralıkla
ölçeklenmiştir
• Ölçüm sonuçları daha
objektiftir.
Kanama Miktarının Öngörülmesi
• Kanaması olan bir hastanın; operasyon öncesi,
sırası ve sonrasında vital bulgularının,
hemodinamik izleminin ve Hb-Hct takibinin
doğru yapılması ve bu arada özel hasta altı
torba kullanımı en güvenli yönetim şeklidir.
Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama
İnsidans
• Kabul edilen kriterlere göre değişir.
– 500 ml kanama % 18
– 1000 ml kanama %1-5
•
•
•
•
İleri gebelik yaşı
Çoğul gebelik
C/S sayısında artış
Gelişmiş ülkelerde insidans artmakta.
Tüm maternal ölümlerinin %25-30 dan sorumludur.
Gelişmiş ülkelerde maternal morbiditenin en önemli nedenidir.
Ayrıca ciddi bir maternal morbidite nedenidir.
Morbidite
• Önceki sağlık durumu
• Gebelikte maternal kan volumu %40-50 ve Eritrosit
sayısı %25 artar
• Önceden bulunan anemi, hipovolemi ,
dehidratasyon, preeklampsi, malnutrisyon
Morbidite
• Ortostatik hipotansiyon,
yorgunluk
• Postpartum depresyon
•
•
•
•
•
•
Derin anemi
Koagulopati
Kan transfuzyon
Pituitar iskemi (Sheehan)
Myokardiyal iskemi
Ölüm
•
•
•
•
Operatif Morbidite
Histerektomi
Re-operasyon
Pelvik organ
yaralanmaları
• Fertilite Kaybı
• Yoğun Bakım Takibi
Etiyoloji
• Myometrial Kontraksiyon (atoni vs.)
• Defektif desidual hemostaz ( plasenta akreata
vs.)
• Travma
• Kanama diatezi ( faktör eksikliği,
trombositopeni vs.)
Risk Faktörleri
• Risk Faktörleri 4 başlık altında
incelenebilmektedir.
• 4T Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin
Risk faktörleri
Doğum şekli ve PPH
• Vajinal doğum
% 6.2 Birinci gebelik
% 4.8 İkinci gebelik
% 16.5 Rekürrens ikinci
gebelik
% 4.3 Üçüncü gebelik
% 22.5 Rekürrens üçüncü
Çoğu
hastada herhangi
gebelik
• C/S doğum
% 3.2 Birinci gebelik
% 1.9 İkinci gebelik
% 4.9 Rekürrens ikinci
gebelik
bir risk faktörü
yokluğunda ciddi postpartum kanama
görüldüğü unutulmamalıdır.
POSTPARTUM KANAMANIN NEDENLERİ
Uterin atoni, postpartum hemorajinin en sık rastlanan
nedenidir.
Genital trakt laserasyonlar
Invasif plasentasyon(pl.akreata, pl.inkreata, pl.perkreata)
Ablasyo Plasenta
Uterus inversiyonu
Uterus rüptürü
Placenta retansiyonu
 Koagülasyon defektleri
Yönetim
• Önlem
– Gebelik süresince aneminin önlenmesi
– Hipovoleminin önlenmesi
– Epizyotomiden kaçınma
– Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi
Yönetim-Önlem
• Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi
– Plasentanın ayrılması kolaylaştırılmalı
– Uterin kontraksiyonları arttılması
– Kısa 3. evre ve minimal kan kaybı
• 3. Evrede uygulamalar
– Uterotonik kullanımı
– Kordonun erken klemplenmesi
– Kordun kontrollü traksiyonu
– Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
Yönetim
Tedavide Sistematik Yaklaşım
• Bu hastalarla mücadelede obstetrisyenlerin dışında
anestezi ekibi, hemşireler, kan bankası ve yoğun
bakım ünitelerini de içeren hastane şartları mevcut
olmalıdır.
• Multidisipliner yaklaşım !!!!!!
Atoni Kanaması
• Plasenta yatağında uterin debi 800 ml/dk
• Doğum sonu kanama kontrolü
– Simultane kontraksiyon ve retraksiyon
• Doğum sonu yeterince kontraksiyon olmaması
• Gevşek-Yumuşak uterus ve şiddetli kanama
• PPH en sık nedeni (%90)
Risk Faktörleri
• PPH nedeniyle histerektomi yapılan hastaların %30 da risk faktörü olmaması
Multiparite
• Maternal mortalite ile sonuçlanabilecek, tahmin edilmesi zor olan bu
antitenin hızlı ve doğru yönetilmesi çok daha önemlidir
Yönetim
• ÖNLEM:
– Anemi, hipovolemi düzeltilmesi,
– Risk değerlendirmesi yapmak,
– Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu,
– Doğum öncesi kan hazırlığı,
– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi
•
•
•
•
Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IV-IM)
Kordonun erken klemplenmesi
Kordun kontrollü traksiyonu
Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
Yönetim
•
•
•
•
Mekanik
Medikal
Cerrahi
Radyolojik
• Diğer nedenlerin
dışlanması (Pl retansiyon)
• Laserasyon onarımı
• Mesane boşaltılması
Yönetim
Mekanik Yöntemler
• Bimanuel uterin kompresyon
– EM kavitenin kapatılması
– Lokal prostoglandin salgısını artırma
– Uterus ön ve arkayüzüne her iki
elle basınç
Aortik Kompresyon
Umbilikus üstüne yumruk bası
Kanamayı azaltmak ve
resüsitasyon
Hasta transferi
30 dk interval
Yönetim
Mekanik Yöntemler
• Uterin Tamponaj
– Packing
• Fizyolojik?
• Kanamanın devamı (gizli)
• Enfeksiyon
Yönetim
Mekanik Yöntemler
• Foley
–Spekulum
Balon Tamponaj
ya da valve• eşliğinde
Bakri
• Başarı >%80
Uterin
kaviteye
yerleştirilir
• Sengstaken• Transfer
olanağı sağlar
–USG
Etki mekanizması?
konfimasyonu Blakemore
– Beraberindeki
• Rusch ?)
Kademeli
uterotonik? şişirilmesi (miktarı
–Antibiyotik
Kontraendikasyon
• Kondom
• Uterin anomali
• Ebb
Kanama
takibi
• Rüptür ve yakın hemodinami
• Arter kanaması
8-24
saat tatbik edilir• BT-Cath
• Uterin Tamponaj
•
•
•
•
•
•
•
• Koryoamnionit?
• Kademeli boşaltma ve çıkarma
Yönetim
Medikal Yöntemler (Uterotonikler)
• Oksitosin
– Fundustan başlayan ritmik kontraksiyonlar
– 3 dk t1/2, sürekli infüzyon (dezavantaj)
– IV hemen etki, 30 dk plato
– IM 3-7 dk etki, 60 etki devamı
– 20 IU, 500cc NaCl içerisinde, 250 ml/saat
– IV bolus uygulama, KB düşme
– Antidiüretik etki (Su intoksikasyonu, hiponatremi)
Yönetim
Medikal Yöntemler (Uterotonikler)
• Ergot Alkaloidleri
– Miyometriyal α-adrenerjik R uyararak hem fundal hem alt
segment kontraksiyonu (TETANİ)
– 0.25 mg ergometrin / 0.2 mg metilergonovin IM/IV
– 2-5 dakikada etki başlar, 3 saate kadar sürer
– Yarılanma süresi 30 dakika
– Kontraksiyon olmazsa 5 dakika sonra doz tekrarı
– Karaciğerde metabolize
– Bulantı, kusma, baş dönmesi, hipertansiyon (özellikle IV)
– KE: hipertansiyon, kardiyovaskuler hastalıklar,migren
– IV olarak verilecekse 60 saniyede dikkatli kan basıncı
takibiyle
Yönetim
Medikal Yöntemler (Prostoglandinler)
• Misoprostol (PG E1)
• Carboprost (15-metil PG F2α)
– miyometriyal EP-2/EP-3 prostanoid R bağlanır
• 0.25
mg İM
/intramiyometriyal
(5-15 dk).
– Oral,
sublingual,
vajinal,
rektal, direk intrauterin
• 15daha
dk aralarla
max
g az
– Rektal
yavaş etkiler,
yan2etki
– Sublingual
en hızlı etki
• Kardiyak-pulmoner
hastalıkta CI (vazo-pulmoner
– Ucuz, saklama koşulları kolay
konstriktör)
– Doza bağlı yan etkiler: Diare, bulantı, kusma, titreme, ateş
– 20-30 dk’da max serum seviyesi
600 mcg oral/sublingual,
plasebodan etkin ama oksitosin kadar etkin
•– Dinoprostone
(PG E2profilakside
)
değil
• Preindüksiyon
– Ciddi PPH’yı %80, orta dereceli PPH’yı %50 oranında önler.
• Vazodilatör
etkisi
kanamada kullanışlı değil
– Profilakside
oksitosin
daha nedeniyle
ekili.
– Oksitosin yoksa 600 mcg sublingual profilakside kullanılabilir
Tedavide 800 mcg
oksitosin kadar etkili, daha fazla yan etki.
•– Gemeprost
(PGsublingual
E1)
– Oksitosinle kombine kullanılmasının faydası yok.
• Yeterli çalışma yok
Yönetim
Cerrahi Yöntemler
• Uterus kompresyon sütürleri (B-Lynch vb.)
– Bimanuel uterus kompresyonunda olduğu gibi uterin
kaviteyi küçülterek hemostazı sağlar
– Başarı %90
• Sistemik pelvik devaskularizasyon
– Bilateral uterin arter ligasyonu
– Bilateral utero-ovaryan arter ligasyonu
– Bilateral hipogastrik arter ligasyonu
• Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan
akımını %50 azaltır
• Uterin atonide başarısı %50
• Histerektomi
Invasif plasentasyon
• Plasentanın tümü veya bir kısmının anormal şekilde
myometriuma doğru invazyonu
• Plasenta akreta
• Plasenta inkreta
• Plasenta perkreta
• Etiyolojisi net değil.
• İleri sürülen teoriler;
– Desidualizasyon yetersizliği
– Anormal veya aşırı trofoblast invazyonu
– Skar içindeki oksijen içeriğindeki lokalize farklılıklar
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plasenta Previa
Geçirilmiş uterin cerrahi
Maternal yaş
Multiparite
Uterin küretaj
Uterin radyasyon
Endometrial ablasyon
Asherman sendromu
Leiyomiyom
Uterin anomaliler
Sigara
IVF gebelikler
Plasenta Acreata ÖNEMİ!!
• Çevre organlarda
yaralanma
• Kanamaya bağlı tekrar
cerrahi gereksinimi
• PO tromboemboli
• Enfeksiyon
• Multiorgan yetmezliği
• Amniotik sıvı
embolizasyonu
• Kan transfüzyonu ve volum
replasmanına bağlı
komplikasyonlar.
–
–
–
–
–
ABY
ARDS
Elektrolit imbalansı
Dilusyenel koagulopati
Tüketim koagulopatisi
Invasif plasentasyonTANI
• USG
•
•
•
•
•
•
Retroplasental hipoekoik zonun kaybı
Plasenta içerisinde multipl vaskuler lakünler (İsviçre peyniri)
İntraplasentar laküner türbülans akımlar
Seroza-mesane arası hipervaskülarite
Retroplasental miyometrial kalınlık < 1mm
3-D power Doppler’de çok sayıda damar
Invasif plasentasyonTANI
• MRI
– MRI tarama amacı ile
önerilmez
– Posterior yerleşimli
plasenta olgularında
üstün
– USG bulgularını
konfirme etmek amacı
ile kullanılabilir
– Deneyimli Radyolog
Invasif plasentasyon
YÖNETİM
• Cerrahi
• Konervatif ??
Cerrahi Yönetim
• Preoperatif Hazırlık
– Elektif Operasyon (36 hafta ideal)
– Multidisipliner yaklaşım
– Olası intraoperatif komplikasyonlar tartışılır
– Genel anestezi tercih edilir
– Kan ve kan ürünleri hazırlanır
– Yeterli damar yolu, gerekirse CVP kateter
– Plasenta yerleşimi haritalandırılır
– Preoperatif sistoskopi?
– Double J stent ?
Cerrahi Yönetim
• Intraoperatif
– Dorsal litotomi pozisyonu
– Median kanama varlığında;
• Persistan
• uterin
packing/balon,
– Fundal/vertikal
uterin
insizyon
• kompresyon
sütürleri
– Plasentaya
dokunma
uterineayrılmaya
devaskülarizasyon,
– Plasenta• spontan
bırakılır (uterotonik ?)
hipogastrik
arter ligasyonu,
– Mesane•tutulumu
– sistomi-sistektomi
• histerektomi
Kompresyon Sütürleri
•
•
•
•
•
•
•
B-Lynch
Hayman
Pereira
Kare sütür
U sütürler
Matsubara
Ve diğerleri ...
B-Lynch
Hayman
Pereira
Kare Sütürler
U sütürler
Matsubara
Kompresyon Sütürleri
• Amaç
– EM boşluğu kompresyona uğratıp kanamanın
önüne geçmek
KOMPLİKASYONLAR
– Absorbable sütür materyali
kullanılmalı
• Pyometra
– Litetomi pozisyonunda
kanama
kontrolü
• Uterin Duvar
Erezyonu
• Uterus Parsiyel Nekrozu
• EM Sineji
• Uterin Nekroz
Uterin Devaskülarizasyon
• Uterin arter ligasyonu
– Adım adım
devaskülarizasyon
– Unilateral /bilateral
– Alt segmentten uterin
arter ligasyonu
– Uterin kornda ovarian
arter anostomoz
– Ovarian arter ligasyonu
Uterin Devaskülarizasyon
• Hipogastrik arter ligasyonu
• Unilateral ligasyon, distalde ipsilateral nabız basıncı %85, kan
akımını %50 azaltır
• Uterin atonide başarısı %50
– Common iliak arter bifurkasyonu bulunur
– Posterior periton açılır
• Üreteri mediale al
• Pararektal alana gir
– Hipogastrik arter right angel ile izole et (lateralmedial)
– Bifürkasyonun 3 cm distalinden bağla
VİDEO
Histerektomi
• Güncel ve yeni medikal tedavilere, konservatif
tekniklere rağmen uygulama sıklığı girerek
artmaktadır.
• İnsidans:0.2-8/1000 doğum
• Komplikasyonlar:
– Diğer pelvik organ yaralanmaları
Histerektomi
• Teknik
– Yeterli exposure sağlanmalı
– Avaskuler boşluklara girmek
– Hipogastrik arter ligasyonu
– Ureter diseksiyonu (her zaman şart değil)
– Hipotansif hastada KB normale yaklaşıncaya kadar
bekle
– Komşu organ yaralanmalarında koterden kaçınma
Kanama Durmaz ise
• Genellikle percreata ve/veya DIC sonucu
• Batının basınçlı kompresyonla kapatılması
• Transvaginal Pelvik Basınç tamponları
– 24-48 saat sonra
– DIC tedavisi sonrası relaparotomi ya da vaginal
yoldan tampon çıkartılması
Konservatif Cerrahi
Genital trakt laserasyonlarının
onarımı
• Persiste eden postpartum hemorajide, uterus sıkı bir şekilde
kontrakte ise, postpartum hemorajinin diğer sebepleri
araştırılmalıdır.
• Vajinal doğum sonrası serviks ve vajenin dikkatli bir şekilde
değerlendirilmesi, laserasyonlara bağlı aşırı kan kaybının
engellenmesini ve zamanında tamirini sağlar.
• Yeterli analjeji/anestezi, aydınlatma, asistans ve ekartman
Uterin Rüptür
•
•
•
•
•
Ciddi Hemoraji
%50 vakada geçirilmiş sezaryen
SSVD hemorajilerde akılda tutulmalıdır
Vaginal tuşe ile alt segment palpasyonu
Eksploratif laparotomi
Rest Plasenta
• Doğumun 3. evresinin 30 dakikadan uzun sürmesi halinde,
hemoraji riski artar.
• Klinik veya USG ile tanı ve şüphe, uterin küretaj endikasyonu
doğar.
• Plasentanın ayrıntılı bir şekilde incelenmesi, kotiledonların
eksikliği halinde ise küretaj veya uterin kavitenin elle
eksplorasyonu (elle halas) gerekmektedir.
• Plasenta akreata gibi anormal implantasyon durumlarında,
plasenta dokusu ayrılamaz ve doğumdan sonra ciddi
kanamalara neden olur.
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S
• H: Ask for Help
• A: Assess
– Vital bulguları monitorize edilir
– Kan kaybı miktarını hesaplanır
• E: Esablish etiology, supply
medication and blood
– Kanamanın etyolojisi araştırılır
– Medikasyon ve kan hazırlığı
• M: Massage uterus
• O: Oksitosin, ergotalkaloidleri, PG
• S: Shift to OR
– Rest ve lserasyonları dışla
– Bimanuel kompresyon
• T: Tamponade
– Balon
– Packing
• A: Apply compression suture
• S: Systematic pelvic
devascularirasyon
• I: Intervention radiologist
• S: Subtotal or total
hysterectomy
Allah Yardımcımız Olsun……
Teşekkürler…