postpartum kanamalar - Doç.Dr. Kemal ÖZERKAN

postpartum kanamalar - Doç.Dr. Kemal ÖZERKAN

POSTPARTUM KANAMALAR
Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Gebelikte
Fizyolojik Maternal Adaptasyon
1.
Maternal kan hacmi, plazma volümünde ve kırmızı kan
hücrelerindeki artıştan dolayı %40-50 arasında genişler.
2.
Termde gebe uterusa kan akışı dakikada 500-800mL/dk dir.
3.
Myometrial hücreler farklı yönlerde dizildiği için, bu
hücrelerin kasılması kan damarlarınısıkıştırır.
4.
Hiperkoagülabilite
Postpartum Komplikasyonlar – 1
ERKEN
•
•
•
•
HEMORAJİ
TRAVMA
ASE
ÜRİNER RETANSİYON
GEÇ
•
•
•
•
•
HEMORAJİ
İNFEKSİYONLAR
TROMBOEMBOLİZM
ÜRİNER/FEKAL İNKONTİNANS
DİĞERLERİ
(tiroidit,KMP,psikiyatrik)
Postpartum Komplikasyonlar – 2
Vajinal Doğum (NVD)
• Kanama
• Laserasyon
• Konsepsiyon ürünlerinin
retansiyonu
• İnkontinans
• Simfizyal ayrılma
Sezeryan (C/S)
•
•
•
•
•
Kanama
İnfeksiyon
Tromboembolizm
P.akreta
Rüptür
Postpartum Kanama (PPK)
• Maternal ölümlerin % 25-50’i sebebi obstetrik
kanamalar
• PPK obstetrik kanamaların % 80’i oluşturmakta,
• PPK’de, hasta klinik bulgular ortaya çıkmadan kan
hacminin %20’sini kaybedebilir,
• PPK önlenebilir,
• PPK için risk tayini yapılabilinir,
TANIM
• Doğum sonrası genital yoldan kanama miktarı
NVD >500 ml, C/S > 1000 ml
• Semptomatik veya hipovolemi belirtilerine
sebep olan kanama
• Major kanama: >2500 ml veya >5 ünite kan
transfüzyonu gerektiren veya koagulopatiye
neden olan kanama
Primer :< 24 saat
Sekonder: 24 saat – 12 hafta
TANIM
•
•
•
•
NVD
500 ml
C/S
1000 ml
Mükerrer C/S
Acil C/S- Histerektomi
1500 ml
3500 ml
1. Hipovolemi semptomları gösterecek,
2. Doğum sonrası hematokritte %10 düşüşe neden olan,
3. Transfüzyon ihtiyacı olacak kadar kan kaybı.
• Vajinal
• C/S
%4
%6
EPİDEMİYOLOJİ
• %2-11 sıklıkta görülür.
• Hayatı tehdit edici kanama sıklığı % 0,1‘dir.
En sık maternal mortalite sebebidir;
Tüm maternal mortalitenin %22
Postpatum maternal mortalitenin %50
• Ölümlerin %90’ı önlenebilir.
ETİYOLOJİ
Primer : 4T
•
•
•
•
Uterin Atoni ( Tonus)
Doku (Tissue)
Travma
Koagulasyon Defektleri ( Thrombin)
Sekonder:
• Endometrit
• Rest Plasenta
PPK Etiyoloji ve Risk Faktörleri
4T
Tonus
Risk Faktörleri
Etiyoloji
Uterusun aşırı gerilmesi




Çoğul gebelik
Makrozomi
Polihidroamniyoz
Fetal anomaliler (ciddi hidrosefali)
Uterin kas yetmezliği



Uzamış veya ani doğum eylemi
Yüksek parite (x20 artmış risk)
Önceki gebelikte PPH öyküsü
Uterin enfeksiyon/
koryoamniyonit


Uzamış membran rüptürü (PROM)
Ateş
Uterin disfonksiyon /
fonksiyonel ve şekil
anomalileri



Fibroid uterus
p.previa
Uterin Anomali
Uterusu gevşeten ilaçlar

Anestezik ilaçlar,nifedipin , NSAID, beta
mimetikler ,MgSO4
Plasenta / membran resti


Özellikle < 24 hafta doğumda inkomplet
plasenta
Yüksek Parite


Önceki uterin cerrahi
USG de anormal plasenta
Doku
Anormal plasenta (P. Accerata,
P. İncreata, P Percreata)
Servikal / vajinal / perineal yırtıklar
Partus Presipitatus / doğumda yapılan manüpilasyonlar
Operatif doğum
Özellikle mediolateral epizyotomi
C/S kesisinin genişlemesi
Malpozisyon
Fetal manüpülasyon
Derine angajman
Uterin rüptür
Yüksek parite
Geçirilmiş C/S ve histereskopik cerrahi, fibroid cerrahisi
Uterin Inversiyon
Fundal plasenta
Kordun aşırı çekilmesi
Travma
Önceden Varolan Durumlar
Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü (Von
Willebrand hst,
hemofili A, hipofibrinojenemi)
Herediter Koagülopati
Karaciğer hastalığı öyküsü
Gebelikte Kazınılan Koagülopatiler
Trombin
ITP
Ateş artmış BK, ekimoz
Preeklamsiye ve HELLP snd bağlı
durumlar
Yüksek kan basıncı
Fetal ölüm
DIC
(Önceki eklamtik toksemi, dekolman,
amniyotik sıvı embolisi, ciddi
enfeksiyon, Masif transfüzyon, IU
exitus)
Antepartum hemoraji, ani kolaps
Antikoagülasyon
DVT , PE öyküsü, aspirin, heparin
Postpartum Kanama Nedenleri
(en sık)
•
•
•
•
•
•
Uterus atonisi
Plasenta retansiyonu
Doğum kanalı yırtıkları
Plasenta insersiyon anomalileri
Uterus inversiyonu
Koagulopatiye bağlı kanamalar
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ARDS
Koagülopati
Akut Tubuler Nekroz
Fertilite kaybı
Sheehan Sendromu
Cerrahi komplikasyonlar
Kan transfüzyonu komplikasyonları
Şok
Koma…
Postpartum Kanamayı Önleme
Stratejileri:
Doğumun 3. evresini kısaltmak: Uterin atoniye bağlı kan
kaybı önlenir. Uterotonik ajan kullanılması:
• Ön omuz doğduktan sonra Oksitosin 20 iü/1000 ml RL iv
inf. (Synpitan Forte Amp 5 IU, Postuitrin Fort Amp 5 IU)®
• Ergometrine 0.5 mg im (Metiler amp. 0,2 mg/1 ml,
Uterjin amp. 0,2 mg/1 ml)®
• Misoprostol 400 mcg po (Cytotec 200 mcg tbl)®
Kordonun klemplenmesi: Kordon erken klemplenir ve
kontrollü olarak çekilir
Uterin masaj uygulaması.
Cochrane 2007
Postpartum Kanama Sınıflaması
Kaybedilen
Kan Volümü
ml (%)
<500 cc (<%10)
Kan Basıncı
(Sistolik Değişim)
Semptom / Bulgular
Şok Derecesi
Normal
Yok
Normal kayıp
Çarpıntı, taşikardi, baş
dönmesi
Kompanse
Alert LİNE
500 -1000 cc
(%10-15)
Normal
Action LİNE
1000-1500 cc
(%15-25)
Hafif düşüş
(80-100mmHg)
1500-2000 cc
(%25-30)
Ortalama düşüş
(70-80 mmHg)
2000-3000 cc
(%35-45)
Anlamlı düşüş
(50-70 mmHg)
Taşikardi ,terleme,nabız
basıncı ,solunum
sayısı , postural
hipotansiyon
Solukluk,
oligüri,hipotansiyon,ta
şikardi,takipne
Kollaps, hava açlığı,
anüri,şok ,koma
Hafif
Orta
Ciddi
Akut Müdahalede 30’lar kuralı
•
•
•
•
•
Sistolik kan basıncı 30 mm Hg
Nb 30 atım/dk
SS > 30 solunum /dk
Hb %30
Diürez < 30 ml/st
Postpartum Kanama
Yardım Çağır: Multidisipliner Yaklaşım
•
•
•
•
Başebe
Anestezist
Girişimsel Radyolog
Hematolog
Kan merkezi ve ameliyathaneye haber ver.
İletişim ve kayıtlar için hemşire görevlendir.
Ressüsitasyon
 Monitorizasyon: Bilinç, Nb, TA, SO2
 Diürez takibi
 2 büyük damar yolu ( 14 G)
 Maske ile O2
 Ayak elevasyonu
 Laboratuar:
• Hemoglobin, Dar rutin
• 6 ü Cross- match
• Aptt, İNR, D-dimer, Fibrinojen
• Arteryal kan gazı
 Santral venöz yol
Replasman
• Sıvı: Her iki damar yolundan 1000 cc kristalloid ve
kolloid
• ES: Hayatı tehdit edici kanamada
gerekirse O Rh-, hb> 8,0 gr/dl
• TDP / her 4 ünite ES,DİC, masif hemoraji , F V
• Cryoprecipitate: Fibrinojen < 10 gr /lt, DIC
• Trombosit Suspansiyonu: PLT<50.000/ml
• Kaybedilen sıvılar ilk 1 saatte yerine konulmalı.
Etiolojiye Yönelik Yaklaşım
Bimanuel uterus kompresyonu
Uterin atonide:
•
•
•
•
•
Oksitosin 5 ü iv bolus
Ergometrine 0.5 mg im (60 sn iv inf.)
Oksitosin 40ü/500 ml – 125 ml /st inf.
Prostaglandin F2a ( Carboprost) 250 mcgr im
Misoprostol 800-1000 mcgr rectal
GAA’da kavitenin değerlendirilmesi
Alt genital yol travmasının onarımı
Koagulasyon defektlerinin düzeltilmesi
Bimanuel Uterin Masaj
•Hemen uterin masaja başlanması ve uterin
kontraksiyon sağlanana kadar devam edilmesi
gereklidir.
•Her 15 dk bir uterus palpe edilmelidir,
kontraksiyon yoksa ilk 2 saat devam edilmelidir.
•Uterusun yumuşamadığından emin
olunmalıdır.
Lalonde 2006
•500 ml ve üzeri kan kaybı daha az, postparum 30 .ve 60. dk kanama miktarı daha az,
ek uterotonik ihtiyacı daha az saptanmıştır.
2008 The Cochrane Collaboration
Uterin Packing
• Etkili, güvenli, hızlı
• Tampon etkisi ile kanamayı durdurur veya cerrahi
öncesi zaman kazandırır.
• Medikal tedaviye yanıtsız uterin atoni ve plasenta
yatağı kanamalarında uygulanır.
• Birbirine bağlı, batikonlu rulo gaz, endometrial kavite
ve vajene yerleştirilir.
• 24-36 saatte çıkarılır.
• Geniş spektrumlu antibiotik
Rashmi Bagga, MD, Vanita Jain,MedGenMed. 2004
Tamponad Testi
• Myometriumun gerilmesi ile myometrial kan akımı azalır.
• Myometrial duvara yapılan baskının oluşturduğu mekanik
stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturulabilir.
• Plasenta Previa, Plasenta Acreate, Multiple myomlu
gebelikte medikal tedaviye üstündür.
• Ciddi koagülopati – pıhtılaşma problemi çözülene kadar
kanama kontrolü ile kan kaybının azalmasını sağlar.
• Başarı oranı %70- %100
• Erken veya uzun dönem komplikasyonlar bildirilmemiştir.
Tamponad Testi
Anestezi altında, Litotomi pozisyonunda
Sengstaken- Blakmore Özefagus kateteri
• 70-300 ml ılık SF
• Balon batından palpe edilinceye veya servikal
kanaldan görülünceye kadar şişirilir.
Diğer tamponad testi araçları:
– 24 F Foley kateter
– Rush Hydrostatic balon kateteri
– Kondom
– Bakri balon kateteri
Tamponad Testi Değerlendirme
Tamponad Testi Pozitif
•
•
•
•
•
Serviks veya kateter lümeninden kanama az veya yok
İleri cerrahi tedaviye gerek yok
12-24 saat Oxytocin 20-40 ü /1000 ml iv inf
I.V. Geniş Spektrumlu Antibiotik
1 gün sonra balon kademeli olarak çekilir
Tamponad Testi Negatif
• Serviks veya kateter lümeninden kanama devam etmekte
• İleri cerrahi tedaviye gerek var
Medikal Tedavi Yetersizse:
1.
2.
3.
4.
Selektif Arteryal Embolizasyon
Uterin Hemostatik Sütür Uygulaması
Arter Ligasyonu
Histerektomi
Selektif Arteryal Embolizasyon
•
•
•
•
•
•
•
•
1979’da ilk kez postpartum kanamada
Cerrahi öncesi uygulanır. Anestezi gerekmez.
İnternal iliak , Uterin veya ovaryan dalı
Vital bulguları stabil, persiste kanamalı hastalar,
kan kaybı ciddi değilse
Koagulopatiden etkilenmez
Fertilite koruyucu
Gelatin Sponge / pig gelatine foam uygulanır
%70- 100 etkili
En yaygın yaklaşımda, femoral arter
kataterize edilir, kateter floroskopi eşliğinde
anterior internal iliak veya uterin artere
geçirilir.
Sonra, uterusa arteriyel akış durana
kadar floroskopi altında oklüzif madde
enjekte edilir.
Embolizasyon Komplikasyonları
•
•
•
•
•
Hematom
Enfeksiyon
İskemi
Kontrast maddeye bağlı yan etkiler
Mesane nekrozu
Uterus Hemostatik Sütür Teknikleri
A. B-Lynch
B. Modifiye B-Lynch
A. Hayman Tekniği
C. Hemostatik Multiple Square sütür tekniği
A. Cho Tekniği
B-Lynch Sütürü
• Bimanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı
olasılığı değerlendirilir.
• Kolay uygulanabilir
• Fertilite koruyucudur.
• Uterin alt segment insizyon skarı yoksa uygulanır.
• Uterin kavite değerlendirilir.
• 70 mm yuvarlak iğneli, 2 No’lu Monocril/
Poligecaprone 25
• 7. gün gerilim kuvveti %60, tam emilim 21. gün
Sütür Komplikasyonları
• Piyometra
• Uterusun kısmi iskemik nekrozu
• Uterin kavitede sineşi
Arter Ligasyonu
•
•
•
•
•
•
Hemodinamik olarak stabil hastaya
İnternal iliak, Uterin veya ovaryan dalı
Fertilite koruyucu
C/S sonrası kanama
%40-100 başarı
Komplikasyon:
– Damar pakesi zedelenmesi
– Ureter hasarı
Uterin A.’in Over dalı Ligasyonu
Uterin A. Ligasyonu
İnternal İliak A. Ligasyonu
Histerektomi
• Son seçenek
• Konservatif yöntemler yetersiz kaldığında
gecikmeden uygulanmalıdır.
• Plasenta Previa varlığında TAH uygulanır.
• Uterin atonide STH uygulanabilir.
• %70’i C/S sonrası, %30’u ise vajinal doğumu
takiben olmaktadır.
• Anormal plasentasyon, Atoni, Rüptür, Sepsis
Subtotal veya Total Histerektomi
(Porro Operasyonu)
Histerektomi Komplikasyonları:
MORTALİTE: % 4-8
MORBİDİTE: %5-22
•
•
•
•
•
•
•
GİS yaralanması
Fistül oluşumu
Pelvik hematom
Sepsis
Üriner Sistem yaralanması
Vasküler yaralanmalar
Doğurganlığın kaybedilmesi
Chandraharan E & Arulkumaran S.
Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage.
J Psychosom Obstet Gynaecol June 2005
Sonuç
• Postpartum kanama önceden tahmin edilemez!
• Postpartum kanama tedavisi antenatal dönemde başlar!
• Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır!
• Post partum kanamada ilk saatler çok önemlidir!
• Etyolojisi aydınlatılıp tedavisi erken başlatılmalıdır!
• Doğum onamı formu imzalatmayı unutmayın!