Lorem Ipsum dolor nommuny Henderit veliat lorem magna ATC ve

MT-4907-2005
ATC ve PPS - Optimum Hasta
Konforuyla
Desteği
Lorem
IpsumSolunum
dolor nommuny
Roland veliat
Zarske
Henderit
lorem magna
Martin Döring
Başta çoğaltma ve dağıtma hakları olmak
üzere tüm hakları Drägerwerk AG & Co.
KGaA'ya aittir. Bu yayının hiçbir bölümü
Drägerwerk AG & Co. KGaA'nın yazılı izni
olmadan hiçbir biçimde mekanik, elektronik
ya da fotoğraf yöntemleriyle çoğaltılamaz veya
saklanamaz.
| 03
ATC ve PPS
Optimum Hasta Konforuyla
Solunum Desteği
Dr. Roland Zarske
Martin Döring
04 |
ATC VE PPS
| 05
Önsöz
Bugün birçok kullanıcı, mekanik
ventilasyon
sırasında
spontan
solunum becerisinin gerekliliğini
vurgulamaktadır. Tüm süreç, amacı
inspirasyon başlangıcını senkronize
etmek olan tetikli ventilasyonla başladı.
Basınç desteği (ASB) gibi ventilasyon
biçimleri ilk kez, inspirasyon sonunun
senkronizasyonuna da olanak tanıdı.
Günümüzde orantılı basınç desteği
(PPS), her noktada ventilatörün sağladığı
soluğun, hastanın solunum çabasına
orantılı olduğu daha ileri yeniliklerin
sonuçlarını da sunmaktadır. Özünde elde
edilen sonuç, dirençli ve esnek solunum
çalışmasının azaltılmasıdır. Direncin
azaltılmasına bir örnek, tüp tarafından
oluşturulan yapay hava yolu direncinin
kompanzasyonudur.
06 |
ATC VE PPS
| 07
İÇİNDEKİLER
Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™
Tüp kompanzasyonunun ilkeleri
Tüp kompanzasyon ayarları
8
8
14
Orantılı Basınç Desteği PPS™
Orantılı Basınç Desteği nedir?
Spontan solunumun durumu
Spontan solunum yapan hastanın akciğer mekaniği
Entübe edilmiş, spontan solunum yapan hasta
Basınç Desteği/ASB ile spontan solunum yapan hasta
Orantılı Basınç Desteğinin (PPS™) temel ilkeleri
Teknik uygulama
PPS™'nin avantajları ve sınırlamaları
Basınç Desteği ve PPS™ arasındaki farklar
16
16
16
18
20
21
24
26
29
29
Pratik PPS™ uygulamaları
30
08 |
ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM
Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™
Tüpün yapay hava yolu direnci yaratması,
hastaların spontan solunum yapmalarını
oldukça zorlaştırmaktadır. Otomatik Tüp
Kompanzasyonu (ATC) mevcut tüm
ventilasyon yöntemlerine eklenen yeni
bir bileşendir. ATC kolay ayarlanır ve bu
yapay hava yolu direncini hassas bir
biçimde kompanze eder. Burada amaç
hastaya, solunum çalışması açısından
entübe edilmediği hissini vermektir, bu
yüzden ATC'yi, "elektronik ekstübasyon"
olarak tanımlamak da mümkündür.
ATC'nin temel ilkeleri ve ayarları aşağıda
daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
TÜP KOMPANZASYONUNUN İLKELERİ
Yoğun bakım servislerinde ventilasyona
bağlanan hemen hemen tüm hastalar
entübe edilir ve tüp, hava yolunda önemli
bir daralmaya neden olur.
Ha st aya
kont rollü
vent ila s yon
uygulandığı sürece ventilatör direnci
aşabildiği için bu yapay hava yolu direnci
büyük bir sorun oluşturmaz. Ancak
örneğin ventilasyondan ayırma gibi
durumlarda hastanın kendiliğinden
solunum yapması gerektiği anda tüpün
yol açtığı yapay direnç, entübe edilmemiş
hastalara kıyasla solunumu çok daha
zorlaştırır.
Gazın tüp içindeki akışı, tüpün iki ucu
arasında basınç farkına (Δ Ptüp) neden
olur. Solunum kaslarının akciğerde
güçlü bir negatif basınç oluşturarak bu
basınç farkını kompanze etmesi gerekir.
Daha fazla çaba gerektiren bu solunum
çalışması, tüpün üst ucundaki basıncın,
tam basınç farkı ile aynı miktarda
artırılmasıyla dengelenebilir.
| 09
ATC olmadan
ATC ile
Paw
P tüp
D-3439-2011
P trakea
P kas
Paw
P tüp
P trakea
P kas
Şekil 1:
ATC™ kullanılmadığında (solda), hastanın Δ Ptüp üretmesi gerekir. ATC kullanıldığında (sağda),
ventilatör bu Δ Ptüp miktarını tam olarak üreterek hastanın fazladan çalışması gereğini ortadan kaldırır.
Tüp genelindeki basınç farkı, gaz akışıyla
orantılı olarak değişir (bkz. Şekil 3). Bu
tüpün üst tarafındaki kompanzasyon
basıncının da sürekli olarak mevcut
akışa göre ayarlanması gerektiği
anlamına gelir.
bilindiği için tüp genelindeki basınç farkı
da sürekli olarak hesaplanabilir [1][2].
Ventilatörün ölçtüğü akışı kullanarak,
herhangi bir andaki basınç farkını
aşağıdak i
denk lem
temelinde
hesaplamak mümkündür:
Basıncın doğrudan tüpün karina ucunda
ölçülmesi, nem, balgam gibi nedenlerle
klinik rutinde hataya son derece açıktır.
Tüpün boyutları ile fiziksel özellikleri
Basınç = Rtüp Katsayı x Akış2, burada tüp
direnci R, akışa bağımlıdır.
Tüpün üst tarafındak i basıncın
artırılmasıyla, hastanın yapay olarak
10 |
ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM
artırılmış solunum çalışması kontrollü
biçimde rahatlatılır. Bunu basit Bir
örnekle göstermek mümkündür: Bir
aracı arkadan iten kişi aracı ne kadar
kuvvetle iterse, önden çeken kişinin o
kadar az çalışması gerekecektir
Günümüzün klinik uygulamalarında,
basınç desteği tüpün kompanzasyonu için
de kullanılmaktadır. Klasik basınç
desteğinde (ASB), ventilatör hastada bir
P vent
D-9164-2009
P kas
inspirasyon çabası algıladığı anda
ventilasyon basıncı (paw) sabit, önceden
belirlenmiş bir düzeye artırılır. Tedavi ve
ventilasyondan ayırma işlemi başarılı bir
biçimde tamamlandıktan sonra
genellikle, hasta nihai olarak ekstübe
edilinceye kadar tüpü kompanze etmek
amacıyla küçük bir destek basıncı ASB
kullanılır. Bununla birlikte, Şekil 3'te
görüldüğü gibi, 5 mbar'lık ASB'si olan 7,5
mm'lik bir tüp kullanılması durumunda
Şekil 2: Ventilasyonda basınç desteği (Pvent) ne kadar yüksekse, aynı düzeyde ventilasyon alabilmesi
için hastanın yapması gereken solunum çalışması o kadar azdır.
| 11
delta
P Tüp
25
7,5 mm’lik bir tüpte
tüp konektörü ile
distal tüp ucu
arasındaki
basınç farkı
20
15
10
D-3440-2011
5
ASB düşük kompanzasyonu
ASB aşırı kompanzasyonu
10
20
30
ASB Basıncı
40
50
60
70
80
Akış
Şekil 3: Sabit basınç desteğinin (ASB), çoğu durumda tüpün kompanzasyonu için gerekli olan basınç
desteği (mavi çizgi) ile kıyaslaması
akış 45 L/dk olduğunda bu basınç,
tüpteki gerçek basınç düşüşünü ancak
optimal düzeyde kompanze edebilir.
Hasta eğer büyük bir inspirasyon
çabasıyla yüksek akış üretiyorsa, tüp
genelindeki basınç farkı, ayarlanan ASB
basıncından çok daha yüksek olabilir. Bu
durumda tüp, tam kompanze
edilmeyecektir. Bu nedenle tüpü
kompanze etmek için ayarlanan ASB
basıncı, ancak ortalama bir değer
seçildiğinde doğru ayarlanmış olacaktır.
Hastanın spontan solunumu iyileştikçe,
tüp kompanzasyonu için gereken ASB
oranının sürek li manuel olarak
ayarlanması gerekecektir.
12 |
ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM
Bu gibi durumlarda tüpün üst kısmındaki
basıncın ventilatörden gelen akışa
orantılı olarak artırılmasıyla otomatik
tüp kompanzasyonu, optimize edilmiş
otomatik ayar sunar. Böylelikle ventilatör,
tüp genelindeki basınç farkını sürekli
olarak hesaplayarak, hortum sisteminin
içindeki basıncı tam bu miktarda artırır
(Şekil 1).
basınç
tüp kompanzasyonu olmadan
D-3441-2011
hortum basıncı
trakeal basınç
Daha küçük bir tüp kullanılıyorsa aynı
akış için basınç farkı daha fazla olacaktır.
Bu nedenle, tüpün çapı ne kadar küçükse
hastanın o kadar daha fazla solunum
çalışması yapması gerekecektir [3].
Dolayısıyla tüpün iç çapı, ATC'de yalnızca
ventilasyon başlangıcında bir kere
ayarlanan önemli bir parametredir.
basınç
tüp kompanzasyonu ile
hortum basıncı
trakeal basınç
zaman
Şekil 4:
ATC™ kullanılan ve kullanılmayan entübe edilmiş bir hastada, ventilasyon hortumlarındaki
(gölgeli eğri) ve trakeadaki (tek çizgi) basıncın normal davranışı.
zaman
| 13
Genel
Kompanzasyon
Seçici
Kompanzasyon
TC
R Tüp
sürekli
(dörtlü akış orantılı)
ASB
genel
(ortalama
değer)
R patolojik
(akış orantılı)
D-3442-2011
C patolojik
ASB
genel
(ortalama
değer)
PPS
sürekli
(hacim orantılı)
Şekil 5:
Aşağıda açıklandığı gibi tüp kompanzasyonu ve orantılı basınç desteği (PPS) yardımıyla, çeşitli hava
yolu dirençleri ve kompliyansı seçici olarak kompanze edilebilir.
ATC aktive edildiğinde ventilatör, (sürekli
hesapladığı) geçerli trakeal basınç
tabanlı olarak kompanzasyonu düzenler.
Trakeal basınç eğrisi (hortum sisteminin
içindeki basınca ek olarak), ventilatör
ekranında renkli bir çizgiyle gösterilir,
bu sayede kullanıcının otomatik tüp
kompanzasyonunun etkisini izlemesi
kolaylaşır.
14 |
ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM
TÜP KOMPANZASYONU (ATC) AYARLARI
D-9176-2009
Tüp kompanzasyonu herhangi bir
ventilasyon modunda kullanılabilir ve
ayarlanması son derece kolaydır.
Öncelikle tüp boyutunun ayarlanması
gerekir, ardından kullanıcı tüpün
tamamen mi (%100) yoksa kısmen mi
(%1-99) kompanze edilmesi gerektiğini
seçer. Daha sonra ON (AÇIK) düğmesine
basarak tüp kompanzasyonu aktive edilir.
Kompanzasyon düzeyi ayarı aynı
zamanda solunum kaslarını eğitmek için
de kullanılabilir.
Şekil 6
Tüp uzunluğunun, daha kısa tüpler
kullanıldığında bile tüpün direnci
üzerinde belirgin bir etkisi yoktur; bu
nedenle de sisteme girilmesi
gerekmemektedir.
Tüp kompanzasyonunun, inspirasyona
ve ekspirasyona etkisi vardır. Ekspirasyon
kompanzasyonu için hortum sisteminin
içindeki basınç, gerekli durumlarda,
ortam basıncının altına düşmeyecek
şekilde azaltılır. Kontrol, trakeal basıncın
(tüpün karina ucundaki basınç)
ayarlanan CPAP basıncın altına
düşmemesini sağlar.
| 15
Daha kolay anlaşılabilmesi için, tüp
kompanzasyonu aktive edildiğinde,
hesaplanan trakeal basınç ile hortum
sisteminin içindeki basınç, eşzamanlı
olarak basınç eğrileri biçiminde
gösterilir. Hortum sistemindeki basınç,
gölgeli eğri ile gösterilirken trakeal
basınç tek bir çizgi ile gösterilir.
Obstrüktif hastalar söz konusu olduğunda,
ekspirasyon kompanzasyonunu devre dışı
bırakmak bazen yararlı olabilir. Bu da
tüpün uç kısmındaki basıncın daha uzun
bir süre ayarlanan CPAP basınç değerinin
üstünde kalmasına neden olur. Bu
durum, tıkalı alanların ekspiratuar akış
evresinde daha uzun süre açık
tutulmasına yardımcı olabilir.
Bu amaçla, konfigürasyon menüsünde
ekspirasyon kompanzasyonunu devre
dışı bırakmak mümkündür.
16 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
Orantılı Basınç Desteği PPS™
ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ NEDİR?
Orantılı Basınç Desteği (PPS™), hâlâ
spontan solunum çabasında yardıma
ihtiyacı olan ya da solunum çalışması,
yüksek direnç ve/veya düşük kompliyans
nedeniyle artmış olan hastalara yönelik
bir tür solunum desteğidir [4]. PPS'nin
günümüzde basınç desteği (ASB) alan
hastalarda kullanılabilme potansiyeli
olduğu için bu iki yöntem arasındaki
başlıca benzerlik ve farklar aşağıda
ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.
Orantılı Basınç Desteğinin dayandığı
ilkeler, Kuzey Amerika literatüründe
Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV) için
verilenlerle birebir aynıdır.
SPONTAN SOLUNUMUN DURUMU
Ye n i
v e n t i l a s yo n
modlarının
geliştirilmesindek i amaç, daima
"fizyolojik olmayan" pozitif basınç
ventilasyonunu mümkün olduğunca
nazik ve rahatsız etmeyen bir biçimde
sağlamak olmuştur. Mikroişlemci
teknolojisinin gelişmesi, akış ve basınç
özelliklerinin belirli bir ölçüde serbest
şekilde belirlenebilmesini ilk kez
mümkün kılmıştır. Bu bağlamda, spontan
solunum yapan hastada senkronizasyonun
iyileştirilmesine özellik le dik kat
gösterilmektedir. Bu yönde ilk adım,
IPPVassist ile mekanik soluğun
tetiklenmesiyle gelmiştir. Bununla
birlikte bu özellik, ventilatör soluğunun
başlatılmasının dışında hâlâ hastanın
inspiras yon
çabalarını
hesaba
katmamakta idi. Ventilatör sabit bir akış
ve inspirasyon süresini dayatıyor,
hastanınsa buna katılma şansı
olmuyordu. Aralıklı olarak yapılabilen
spontan solunum ancak daha sonra, SIMV
ventilasyon modunda mümkün oldu.
| 17
Basınç desteği (ASB) ilk kez spontan
solunum yapan hastayla hassas
koordinasyonu mümkün kıldı. Artık
hasta kendi solunum çabalarıyla
v e n t i l at ö r ü n
sağladığı
akışı
etkileyebiliyordu. Ayrıca, inspirasyon
süresini de büyük ölçüde akciğer
mekaniği ve hasta belirliyordu. Ancak
kısa süre sonra, tek başına ASB basıncını
tanımlamanın, basıncın hastanın
spontan solunumuna uyumunu
sağlamakta her zaman yeterli olmadığı
görüldü. İnspirasyon soluklarının
başlangıç akışını da ayarlamak gerektiği
açıktı ve ayarlanabilir basınç rampası
kullanarak hastayı daha rahat ettirmek
mümkündü.
Basınç
desteğinin
(A S B)
sınırlamalarından biri, destek bir kere
ayarlandıktan sonra sabit kalmasıdır.
Hastanın spontan solunumundaki
değişimler, sağlanan destek derecesini
etkilemez. Ayrıca ventilatörün tasarım
biçimi, sistemin inspirasyonun seyrini
ancak yaklaşık olarak izleyebilmesi,
sonucunda da hastanın solunum
çabalarının ya gereğinden fazla ya da
gereğinden az kompanze edilmesi
anlamına gelmektedir. Orantılı Basınç
Desteğinde ise basınç desteği inspirasyon
boyunca solunum çalışmasıyla orantılı
biçimde sağlanmakta, hastanın
ihtiyaçları doğrudan ve kesintisiz olarak
karşılanmaktadır.
18 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTANIN
AKCİĞER MEKANİĞİ
no
r
Hacim
m
al
Akciğerleri sağlıklı olan hastada solunum
gazı akışı ve dolayısıyla tidal hacim,
inspirasyon çabasıyla aşağı yukarı
orantılıdır. İnspirasyon çabası ne kadar
yüksekse, inhalasyon hacmi de o kadar
yük sektir. Buna karşın akciğer
hastalarında, daha yüksek direnç ve/veya
daha düşük kompliyans durumunda
hastanın her solunum gazı hacmi için
yapması gereken solunum çalışması
büyük ölçüde artabilir; hasta, yaptığı
inspirasyon çabaları karşılığında olması
gerekenden çok daha düşük hacimli bir
soluk alır (Şekil 7).
Bununla birlikte, hasta sürekli olarak
yeterli ventilasyon almaya çalışacağı için
kas yorgunluğu riski de vardır. Ancak
Orantılı Basınç Desteği kullanıldığında,
solunum çalışması kontrollü olarak
azaltılarak spontan solunum yapan
hastanın "konforu" belirgin ölçüde
artırılabilir.
D-3443-2011
lı
talık
has
hasta çabası
Şekil 7
Akciğer hastalığı olan bir hastanın aldığı hacim, akciğerleri sağlıklı bir hastanın aynı inspirasyon
çabasıyla aldığı hacimden daha azdır.
| 19
Şekil 8'de spontan solunum yapan bir
hastanın akciğer mekaniğinin basit bir
modeli gösterilmektedir.
P aw = P amb
V
R
V
C
D-9178-2009
P kas
Şekil 8
Paw:
Pamb:
Pkas:
R:
C:
V:
Vt:
Hava yolu basıncı
Atmosfer hava basıncı
Spontan solunumun kas çabası
Direnç
Kompliyans
Hastanın akışı
Tidal hacim
Şekilde direnç ve kompliyansın temsil
ettiği akciğer, solunum kaslarının çabası
sonucunda oluşan tidal hacimle doludur;
tidal hacim daha sonra toraksın esnek
geri tepme kuvveti etkisiyle inspirasyon
sonunda dışarı atılır. Hava yolu basıncı,
ortam basıncına eşdeğerdir. Akış ve
hacimdeki gelişme devinim denklemiyle
hesaplanabilir; bu denklemde, hava yolu
basıncı ile inspirasyon çabasının toplamı,
gerçek leşen hacim deplasmanını
oluşturur.
20 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
ENTÜBE EDİLMİŞ, SPONTAN SOLUNUM
Pvent+ Pkas = R * V + 1/C * V
Şekil 2 entübe edilmiş, spontan solunum
yapan hasta için de geçerlidir, ancak bu
durumda hava yolu basıncı inspirasyon
sırasında ventilatör tarafından kontrol
edilir. Bu nedenle, bu noktadan sonra
hava yolu basıncı Pvent olarak belirtilecektir.
Ventilasyon moduna bağlı olarak
hastanın inspirasyon çabası akış, hacim
ve ventilasyon basıncı açısından
ventilatörün farklı tepkiler vermesine
neden olabilir (Şekil 9).
YAPAN HASTA
Akış
Hacmi
basınç kontrollü
(PCV, PS/ASB)
hacim kontrollü
(IPPV)
hasta çabası
ventilasyon
basıncı
basınç kontrollü
D-3444-2011
hacim kontrollü
hasta çabası
Şekil 9:
Farklı ventilasyon modlarında ventilatörün hastanın inspirasyon çabalarına gösterdiği tepki.
| 21
Oysa klasik hacim kontrollü modlar, akış
ve hacim açısından hiçbir tepki
göstermezken basınç kontrollü modlar,
akış ve hacmi artırarak tepki verir. Bu
bağlamda önemli olan yalnızca
aralarındaki temel ilişkidir; şemalarda
sıfır inspirasyon çabası için gösterilen
başlangıç değerleri rastgele seçilmiştir ve
elbette yalnızca ventilatör ayarlarına
bağlıdır.
BASINÇ DESTEĞİ/ASB İLE SPONTAN
SOLUNUM YAPAN HASTA
Spontan solunum yapan hastanın
bireysel ihtiyaçlarını daha fazla dikkate
alabilen ilk solunum desteği yöntemi
Basınç Desteği (ASB) idi. Şekil 10'da
inspirasyon çabası ve sonucunda
ventilatörde oluşan basınç değişimlerinin
tipik eğrileri, ayrıca akış ve hacim
eğrileri gösterilmektedir. Bu örnekte
inspirasyon çabası, genellikle özofagus
kateteriyle ölçülebilen Pkas ile
gösterilmiştir.
Ventilatör, hastanın inspirasyon çabasıyla
tetiklenir ve önceden ayarlanmış
inspirasyon basıncını sağlayarak tepki
verir.
Or t aya
çık an
akışın
hacmi,
Pkas + Pvent "itme güçlerinin" toplamı
olarak veya respirasyon sisteminin, tüp
de dâhil olmak üzere toplam direncinden
h e s a p l a n a b i l i r.
İnspiras yonun
“kapanma" kriteri, hastanın akışına
bağlıdır: Hasta önceden belirlenmiş
eşiğin altına düşerse, ventilatör
ekspirasyona geçer. Bunun ne zaman
gerçekleşeceği temel olarak direnç ve
kompliyansa göre belirlenir.
22 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
Şekil 11'de, sabit spontan solunum hacmi
ve direnç değişimi eğrileri net olarak
gösterilmektedir.
Şekil 10'da, inspirasyon çabasında
değişim durumlarında ne olduğu
gösterilmektedir. Örneğin, gereken
durumlarda ventilatör daha fazla akış ve
hacim sağlar, ancak bu da hastanın daha
fazla solunum çalışması yapmasını
gerektirir.
Pkas
düşük hasta çabası
yüksek hasta
çabası
zaman
Pvent
basınç desteği
sabit kalır
zaman
Akış
kapanma
kriteri
zaman
D-3445-2011
Hacim
zaman
Şekil 10:
İnspirasyon çabası ve sonucunda ventilatörde oluşan değişimin tipik eğrileri ile PS/ASB'de akış ve
hacim eğrileri.
| 23
Pkas
Pvent
Akış
zaman
zaman
kapanma kriteri
D-3446-2011
zaman
R yüksek
Şekil 11:
Klasik basınç desteğinde ekspirasyonun başlama zamanı büyük ölçüde akciğerlerin direnç ve
kompliyansı tarafından belirlenir.
Daha basit bir deyişle, Basınç Desteğinde
(ASB) ayarlanan destek düzeyinin, ancak
ayarlandığı anda yaklaşık olarak doğru
olduğu söylenebilir. Bununla birlikte,
spontan solunumun düzeni değişirse,
ventilatör bunu yeterince dikkate almaz.
24 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
ORANTILI BASINÇ DESTEĞİNİN (PPS™)
TEMEL İLKELERİ
Mevcut bilgilerimiz temelinde Orantılı
Basınç Desteğinin (PPS) özelliklerini
açık lamanın olası birkaç yolu
bulunmaktadır. Örneğin, aralarında
önemli birkaç fark olmakla birlikte PPS,
Basınç Desteğinin (ASB) bir sonraki
adımı olarak görülebilir. Diğer bir olasılık
PPS'nin, direnç ve kompliyansın neden
olduğu solunum çalışmasının azaltılması
amacıyla Akış Yardımı ve Hacim Yardımı
olmak üzere ik i parametrenin
kullanıldığı bir tür CPAP olarak
görülmesidir.
PPS'nin ilkeleri, Kuzey Amerika
literatüründe tanımlanan Orantılı
Yardımlı Ventilasyon (PAV) ilkeleriyle
birebir aynıdır. Bilinen yayınların listesi
Ek bölümünde verilmektedir.
Akciğer hastalığı olan hastalarda spontan
solunumun verimliliği PPS kullanarak
artırılabilir (Şekil 12). Bunun dayandığı
ilke, aşağıdaki devinim denklemiyle
açıklanabilir:
PAW + Pkas = R * V + 1/C * V
PAW: hava yolu basıncı
Entübe edilen hastalarda, hava yolu
basıncının yerini makine tarafından
sağlanan ventilasyon basıncı alır.
Solunum kaslarının çabası için aşağıdaki
denklem geçerlidir
Pkas = R * V + 1/C * V - Pvent.
st
al
ığ
ı
| 25
ak
ciğ
er
ha
hasta
çabası
u
on
y
as
S
nz
PP mpa
iğer
ko klı akc
lı
sağ
D-3447-2011
Akış
Hacmi
Şekil 12
Bu durumda ventilatörü hastanın akışına
ve uygulanan hacme göre denetlemek
mümkün olursa,
Pvent = K1 * V + K2 * V,
gereken "kas çalışmasının" belirlenecek
K1 ve K2 sabitlerine bağlı olarak büyük
ölçüde kompanze edilebileceği açıktır:
Pkas = R * V + 1/C * V - K1 * V – K2 * V
K1: Akış Yardımı
K2: Hacim Yardımı
Burada, direnç ve kompliyans sonucunda
gereken kas çalışmasını azaltmak için K1
Akış Yardımı ve K2 Hacim Yardımı olmak
üzere bu iki parametrenin nasıl
kullanılabileceği
n et
olarak
gösterilmektedir. Teknik kararlılık
sınırları nedeniyle uygulamada mümkün
olmasa da kuramsal olarak bu yöntem,
gereken spontan solunum miktarını sıfıra
indirebilir.
26 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
TEKNİK UYGULAMA
PPS'nin dayandığı teknik ilke, Şekil 13'te
gösterilmektedir.
PPS'de, hastanın akışı ve hacmi sürekli
olarak ölçülüp hesaplanmaktadır.
Ventilatör mikroişlemcisi, kullanıcı
tarafından ayarlanan Akış Yardımı ve
Hacim Yardımı “amplif ikas yon
faktörlerini” kullanarak, solunum
döngüsünün her noktasında hastaya
verilen orantılı basınç desteğini sürekli
olarak hesaplar.
Hacim
Yardımı
V
V=
Ventilatör
BG
Akış
Yardımı
Paw
V
R
C
D-3448-2011
Pkas
Şekil 13
V
∫ Vdt
| 27
Pkas
ASB
PPS
yüksek hasta çabası
yüksek hasta çabası
Pkas
zaman
zaman
Akış
Akış
zaman
zaman
Pvent
sürekli basınç desteği
zaman
D-3450-2011
D-3449-2011
Pvent
orantılı basınç desteği
zaman
Şekil 14:
Farklı inspirasyon çabalarında PPS™ ile klasik basınç desteği arasındaki farklar
Şekil 14'te, inspirasyon çabasında
değişkenlik olması halinde ne olduğu ve
bunun Basınç Desteğine (ASB) göre farkı
gösterilmektedir.
Örnekte, farklı akış düzeylerinin
oluşmasına yol açan birkaç farklı
inspirasyon çabası gösterilmektedir.
Önemli farklardan biri, ventilatörün bu
değişkenliğe tepki verme biçimidir.
Basınç Desteği (ASB) sırasında destek her
zaman sabit kalırken, PPS desteğinde
orantılı olarak sağlanmaktadır. Bu orantılı
destek tesisi, desteğin yalnızca gerekli
durumlarda sağlanmasıyla sonuçlanır. Bu
nedenle, PPS'de solunum yapan
hastalarda, apne oluşmasına karşı bir
güvence olarak apne ventilasyonu
sağlanması önerilir.
28 |
ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM
Orantılı Basınç Desteği bir eşleştirme
yöntemi olduğu için (ayrıca bkz. Şekil 13),
her zaman bir instabilite tehlikesi vardır.
Bu durum, "amplifikasyon faktörleri" olan
Akış Yardımı ve Hacim Yardımının, gerçek
direnç veya esneklik düzeylerinden daha
yüksek ayarlandığı herhangi bir durumda
ortaya çıkabilir (E = 1/C). Bu nedenle,
gereken destek derecesini belirleyebilmek
için direnç ve kompliyans değerlerini en
azından yak laşık olarak bilmek
önemlidir. Bundan sonraki bölümde,
kullanılabilecek ayar stratejileri daha
ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Klasik
yöntemlere kıyasla Orantılı Basınç
Desteğinin avantaj ve sınırlamaları karşı
sayfada verilmektedir.
| 29
PPS™'NİN AVANTAJLARI VE SINIRLAMALARI
– Hasta konforu
– Hastanın neredeyse tüm ihtiyaçları
karşılanır
– Hiperventilasyon olmaz
– Daha az sedasyon
– Düşük hava yolu basınçları
– PEEP ve FiO2 dışında yalnızca iki
parametre ayarı gerekir
– Bu işlem için spontan solunum
gereklidir
– Ventilasyon güvencesi sağlayan
“minimum destek” yoktur
– Ayarlanması, direnç ve kompliyans
bilgisi gerektirir
– Ayarlar doğru değilse instabiliteye
yol açabilir
– Tüp kaçağı, fonksiyonu bozabilir
BASINÇ DESTEĞİ İLE ORANTILI BASINÇ
DESTEĞİ ARASINDAKİ FARKLAR
PS/ASB
PPSTM
– Sabit düzeyde basınç desteği
– Basınç desteği inspirasyon çabasıyla
değişir
– Hasta ventilatörü tetiklediği sürece
minimum destek
– Ventilasyon güvencesi sağlayan
minimum destek yok (ancak apne
ventilasyonuyla desteklenebilir)
– Hastanın spontan solunumuna
optimal uyum
30 |
ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI
Pratik PPS™ uygulamaları
Orantılı Basınç Desteği (PPS) ,
bilimsel makalelerde tanımlanan PAV
(Orantılı Yardımlı Ventilas yon)
yöntemine dayanmaktadır. Bu tip
solunum desteğinin pratiktek i
uygulamasını ilk araştıran Prof. Dr.
Magdy Younes olmuştur [5].
Orantılı Basınç Desteği (PPS), patolojik
değişime uğramış akciğer mekaniğinde
normalde hastanın yapması gereken
solunum çalışmasını neredeyse optimal
bir biçimde rahatlatan ve bu sayede
solunum desteğinde son derece umut
vaat eden bir yöntemdir.
Son yıllarda orantılı solunum desteği
konusunda giderek daha fazla çalışma
yayımlanmaktadır. PPS, her tür farklı
durumda hastalar üzerinde düzenli
olarak kullanılacaksa, bundan sonraki
adımların, geniş bir yelpazede klinik
deneyim kazanılması ve basit tedavi
önerileri geliştirilmesi yönünde atılması
yararlı olacaktır.
Evita 4 için sunulan yeni Solunum
Destek Paketi seçeneği, klinik uygulama
olanağı sağlamaktadır. Şu an için PPS'nin
kullanımı ve ayarlanması, akciğer
fizyolojisi hakkında kapsamlı bilgi sahibi
olmayı gerektirecek; klasik ventilasyon
modlarında olduğu gibi elimizde
deneyime dayalı değerler bulunmadığı
sürece, bazı durumlarda da uygun
ayarları bulabilmek için kullanıcının
"el yordamıyla" dikkatle ilerlemesi
gerekecektir. Bu konuda literatürde yer
alan bazı temel yaklaşımlar aşağıda
açıklanmaktadır.
PPS'nin temel ayarı, akciğerin
direnç ve esnek lik değerlerinin
(esneklik = 1/kompliyans) bilinmesini
gerektirmektedir. Ancak spontan
solunum yapan entübe edilmiş
hastalarda bu değerlerin yeterli kesinlikle
belirlenmesi henüz mümkün olmamıştır.
Hastanın farklı derecelerdeki inspirasyon
çabası bu sonuçları oldukça saptırabilir.
| 31
En güvenilir değerler, sabit inspirasyon
akışının olduğu ve hastanın spontan
solunum yapmadığı hacim kontrollü
ventilasyonda elde edilmektedir. İntrinsik
PEEP oluşmadığından emin olunması
önemlidir (ekspirasyon evresinde akış
sıfıra dönmelidir). Bu durumda, hastanın
spontan solunumunun hedefe yönelik
hiperventilasyonla baskılanması da uygun
olabilir [6].
İlkesel olarak bu durumda, aşağıdaki
denkleme göre kompliyans
C = VT / Pplat - Peep
ve direnç
R = Ptepe - Pplat / İnsp. Akışı
temelinde manuel olarak hesaplanabilir;
PPS, ATC ile birleştirilecekse açıklanan
şekilde hesaplanan direnç kullanılarak
tüp direnci de belirlenmelidir [7].
Bu durumda düzeltilmiş
aşağıdaki gibi olacaktır:
Rakciğer =
formül
Ptepe – Pplat – (Kx * İnsp. Akışı2)
İnsp. Akışı
(Kx için Kullanım Kılavuzunda ilgili başlık
altında tüp kompanzasyon faktörlerine
ya da bu konudaki literatüre bakınız.)
32 |
ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI
İlgili literatürde, orantılı desteğe geçişte
belirlenen iki değerin en fazla %80'inin
ayarlanması önerilmektedir [8].
PPS'ye geçmeden önce, hacim ve basınç
sınırları, olası bir aşırı kompanzasyonun
("kaçağın") olumsuz etkilerini ortadan
kaldırmaya yetecek bir düzeye
ayarlanmalıdır.
D-9188-2009
Mod değişiminden sonra kontrol
edilmesi gereken ilk unsur, aşırı
kompanzasyon ("kaçak") belirtisi olup
olmadığıdır. Bu sorunun en açık belirtisi,
Şekil 6
"yüksek hacim" alarmının sürekli etkin
olması ya da hastanın ekspirasyon
kaslarını gözle görülür bir biçimde
kullanmasıdır [8].
“Kaçak” olduğunun bir diğer göstergesi,
akış eğrisinin bir anda yüksek bir düzeye
çıkıp ardından bir anda düşmesidir [9].
“Kaçak” oluşursa Hacim Yardımı, sorun
giderilinceye kadar azaltılmalıdır.
Direncin aşırı kompanzasyonu genellikle
kendini otomatik tetiklemeyle belli eder
ve bu, akış tetiğini ayarlayarak
| 33
düzeltilemez. Ancak, aşırı olduğu açıkça
görülen Akış Yardımı da "kaçak"
oluşmasına neden olabilir, bu durumda
Akış Yardımı azaltılmalıdır.
Başlangıç ayarı yapıldıktan sonra
ventilasyon düzenli olarak izlenerek,
"kaçak" durumların oluşup oluşmadığı
denetlenmelidir. Tedav i sırasında
kompliyans iyileşirse (genellikle artış
şeklindedir), bu iyileşme de esneklik
(esneklik = 1/kompliyans) için ayarlanan
kompanzasyonun, akciğerin gerçek
esnekliğinden daha yüksek olmasına yol
açabilir. Bu bağlamda örneğin, spontan
solunum yapan bir hastanın yatış
şeklinin değiştirilmesinin de kompliyansı
etk ileyebileceğine dik kat etmek
önemlidir.
PPS sırasında esnekliği belirlemenin tek
yolu, Hacim Yardımını "kaçak" oluşacak
bir noktaya yükseltmek olabilir [8]. Bu
eşik, akciğer ve toraksın gerçek esnekliğine
eşdeğer olmalı ve ayar da belirlenen
değerin %80'ine indirilmelidir [8].
34 |
ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI
PPS kullanımından önce, orantılı
solunum desteği için bu kılavuzda
verilen orijinal literatürün incelenmesi
önerilmektedir (bkz. Ek).
PPS konusundaki son derece olumlu ilk
deneyimler
sayesinde
yakında
yayımlanması beklenen birkaç çalışma
sürdür ülmektedir.
Bu
konuda
yayımlanmış literatüre ait bilgiler için
bölgenizdeki Dräger ofisi ile iletişime
geçebilirsiniz.
| 35
[1] Branson RD., What is Tracheal Pressure
Triggering- and Do We Need It? No! (points of
view), Respir Care 1996:41(6):526-528.
[2] Guttmann, Wolf vd: Continuous Calculation of
Tracheal Pressure in Tracheal Intubated
Patients, Anesthesiolology, Cilt 79, Eylül 1993
[3] Shapiro M, Wison K., Cesar G. vd, Work of
breathing through different sized
endotracheal tubes, Crit. Care Med. 1986. Cilt
14, Sayı 12: 1028 - 1031.
[4] Brochard L., Aslanian P., Proportional assist
ventilation, Intensive Care Medicine in
Dialogue, 6. Uuslararası Çalıştay, Schloss
Wilhelminenberg Viyana, Avusturya, Aralık
1996.
[5] Younes M., Patient-Ventilator Interactions with
Pressure-Assisted Modalities of Ventilatory
Support, Seminars in Respiratory Medicine,
Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993
[6] Younes M., Puddy A., Roberts D. vd,
Proportional Assist Ventilation, Am. Rev.
Respir. Dis. 1992; 145:121-129
[7] R. Stocker, B. Fabry, C. Haberthür, New Modes
of Ventilatory Support in Spontaneously
Breathing Intubated Patients, Intensive Care
and Emergency Medicin 1997 Yıllığı; 515-533
[8] Younes M., Proportional Assist Ventilation,
Principle and Practice of Mechanical
Ventilation içinde, Tobin M.J., McGraw-Hill
1994
[9] Füllekrug, Reissmann, Proportional Pressure
Support – ein neues assistierendes
Beatmungsverfahren im Kontext aktueller
Beatmungsstrategien, MT aktuell 2.97, Dräger
Medizintechnik GmbH
36 |
ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI
Makale
Yazarlar
Yayın
Using Tracheal Pressure to Trigger
the Ventilator and Control Airway
Pressure During Continuous Positive
Airway Pressure Decreases Work
of Breathing
An Analysis of Desynchronization
Between the Spontaneously
Breathing Patient and Ventilator
During Inspiratory Pressure Support
Points of View
What is Tracheal Pressure-Triggering?
and Do We Need It?
Noninvasive Estimate of Work of
Breathing Due to the Endotracheal
Tube
Gabriel Messinger
Michael J. Banner
Chest Ağustos 1995,
108:509-14
Ben Fabry, Josef Guttman,
Luc Eberhard, Tilman Bauer,
Christoph Haberthür
Gunther Wolff
Richard D Branson RRT
Neil R. MacIntyre MD
Chest Mayıs 1995
107:1387-94
Laurent Heyer, Bruno Louis,
Daniel Isabey, Frederic Lofaso,
Laurent Brochard,
Jeffrey J. Fredberg, Alain Harf
M. Younes, A. Puddy, D. Roberts,
R.B. Light, A. Quesada,
K. Taylor, L. Oppenheimer,
H. Cramp
Magdy Younes
Anesthesiology, Cilt 85,
Sayı 6, Aralık 1996
Proportional Assist Ventilation,
Results of an Initial Clinical Trial
Proportional Assist Ventilation,
a New approach to ventilatory support
Proportional Assist Ventilation
Continuous Calculation
of Intratracheal Pressure in
Tracheally Intubated Patients
Laurent Brochard, MD
Pierre Aslanian MD
Josef Guttman, Luc Eberhard,
Ben Fabry,
Wolfgang Bertschmann,
Gunther Wolff
Respiratory Care
Haziran 1996, Cilt 41, Sayı 6
AM REV. Respir Dis 1992;
145:121-129
AM REV Respir Dis 1992,
145:114-120
Intensive Care Medicine
in Dialogue,
6. Ulusl. Çalıştay,
11-14 Aralık 1996
Anesthesiology, Cilt 79,
Sayı 3, Eylül 1993
| 37
Makale
Yazarlar
Yayın
Proportional Assist Ventilation
in Acute Respiratory Failure:
Effects on Breathing Pattern and
Inspiratory Effort
Patient-Ventilator Interaction with
Pressure-Assisted Modalities
of Ventilatory Support
Effects of Proportional Assist
Ventilation on Inspiratory Muscle
Effort in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and
Acute Respiratory Failure
Response of ventilator-dependent
patients to different levels of
proportional assist
Work of breathing through different
sized endotracheal tubes
Paolo Navalesi, Paul Hernandez,
Adisorn Wongsa, Denny Laporta,
Peter Goldberg,
Stewart B. Gottfried
M. Younes, MD
AM J RESPIR CRIT CARE
MED, 1996;
145:1330-1338
Automatic Tube Compensation (ATC)
und Proportional Assist
Ventilation (PAV): Klinische
Erfahrungen mit einem neuen
Modus zur Unterstützung von
intubierten
New Modes of Ventilatory Support
in Spontaneously Breathing
Intubated Patients
Marco Ranieri, Salvatore
Grasso, Luciana Mascia,
Sergio Martino, Tommaso Fiore,
Antonio Brienza, Rocco Giuliani
S. Marantz, W. Patrick,
K. Webster, D. Roberts,
L. Oppenheimer, M. Younes
Michael Shapiro, R. Keith
Wilson, Gregorio Casar,
Kim Bloom, Robert B. Teague
C. Haberthür
B. Fabry
D. Zappe
L. Eberhard
K. Trüeb
P. Stulz
R. Stocker
B. Fabry
C. Haberthür
Seminars in Respiratory
Medicine
Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993
Anesthesiology, Cilt 86,
Sayı 1, Ocak 1997
American Physiological
Society 1996
Critical Care Medicine
1986, Cilt 14, Sayı 12,
ABD baskısı
Intensivmed. 33:282-292
(1996) Steinkopf Verlag
1996
1997 Yıllığı, Intensiv
Care and Emergency
Medicine, Springer
38 |
| 39
FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİ
Drägerwerk AG & Co. KGaA
Moislinger Allee 53–55
23558 Lübeck, Almanya
Üretici firma:
Drägerwerk AG & Co. KGaA
Moislinger Allee 53–55
23558 Lübeck, Almanya
Bölgesel Satış Temsilcinizi
bulun: www.draeger.com/
iletişim
TÜRKİYE
Draeger Medikal Ticaret ve
Servis A.Ş.
Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan
Cad. No. 47/10
34770 Ümraniye – İstanbul
Tel +90 216 469 05 55
Faks +90 216 469 05 60
[email protected]
91 01 156 | 16.04-1 | Communications & Sales Marketing | HO | LE | Klor içermez – çevreyle uyumlu | Değişikliklere tabidir | © 2016 Drägerwerk AG & Co. KGaA
www.draeger.com