Mammography Article by Samuel Epstein, MD

International Journal of Health Services, 31(3):605-615, 2000
Yazının orijinali için http://www.breastcancerchoices.org/epstein.html
Mammography Article by Samuel Epstein, MD
Danger and Unreliability of Mammography
Breast Examination is a Safe, Effective, and Practical Alternative
by Samuel S. Epstein , Rosalie Bertell, Ph.D., GNSH and Barbara Seaman
Published in International Journal of Health Services, Volume 31, Number 3, Pages
605-615, 2001 Baywood Publishing Co., Inc.
Mamografi çektirmek kanser riskini arttırıyor
ALINTIDIR Kâr-amaçlı bir teknoloji olan mamografi taraması riskli olduğu gibi verdiği sonuçlar da
güvenilmezdir. Oysa, ayda bir kendi kendine meme muayenesi (KKMM) ile birlikte yılda bir defa
eğitimli bir sağlıkçı tarafından yapılacak klinik meme muayenesi (KMM) en az mamografi kadar sonuç
alıcı olduğu gibi güvenilirdir ve ayrıca da düşük maliyetlidir. Hemşirelere nasıl KMM yapacaklarını ve
kadınlara nasıl KKMM yapacaklarını öğretecekleri uluslararası programlar, gecikilmiş olsa da hâlâ kritik
bir öneme sahiptir.
Yaygın inançların ve ABD medyası ve kanser kurumlarının -Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ve Amerikan
Kanser Derneği (ACS)- verdiği güvencelerin aksine mamografi bir erken teşhis yöntemi değildir.
Aslında, bir meme kanseri teşhis edilmeden ortalama sekiz yıl önce başlamaktadır. Ayrıca, taramanın
bir harabiyet kontrolü olduğu, söylendiği gibi bir ‘ikincil önleme’ olmadığı da kabul edilmelidir.
TARAMA AMAÇLI MAMOGRAFİNİN TEHLİKELERİ
Mamografi, dünyanın dört bir yanındaki kadınların hâlâ bilgi sahibi olmadıkları çok çeşitli riskler arz
etmektedir.
Radyasyonun Riskleri
Rutin olarak çektirilen mamografiden dolayı maruz kalınan radyasyon, birikimli olarak, meme kanserini
başlatmak ve ilerlemesine neden olmak gibi ciddi riskler arz etmektedir (1-3). Mamografiden dolayı
maruz kalınan radyasyonun önemsiz ve bir göğüs röntgeninden ya da Denver’de bir hafta geçirmekten
farksız olduğuna dair güvencelere rağmen (sadece yaklaşık 1/1.000 rad*) rutin bir uygulama olan her
meme için dört film çekilmesi 1000 kat daha fazla bir maruziyetle (1 rad) sonuçlanmaktadır, üstelik
bütün göğüse değil tek bir memeye odaklanmış olarak (2). Dolayısıyla, her yıl mamografi çektiren
menopoz-öncesindeki bir kadın, on yıllık bir dönemde her bir memesi için toplam 10 rad civarında bir
radyasyona maruz kalmaktadır. 30 yıl kadar önce vurgulandığı üzere menopoz-öncesinde memenin
radyasyona karşı duyarlılığı yüksektir; her bir rad, meme kanseri riskini yüzde bir artırır. On yıllık bir
dönemde, genellikle 40-50 yaşları arasında, menopoz-öncesindeki bir kadının riski kümülatif olarak
yüzde 10 artmaktadır (4). Daha ileriki yaşlarda karşılaştırma yapabilmek için genç yaşlarda yapılan
taramanın riskleri ise daha da yüksektir, genç yaşlarda yapılan taramanın ileride işe yaradığına dair bir
kanıt mevcut değildir. Ayrıca, sessiz A-T (ataxia-telangiectasia) geni taşıyıcısı olan ve dolayısıyla
radyasyonun kanserojenik etkilerine oldukça duyarlı olan %1-2 civarındaki kadınların mamografiden
dolayı meme kanseri riskleri dört kat daha yüksektir (5). Bazı hesaplamalara göre bu ABD’deki yıllık
tüm meme kanserlerinin yüzde 20’si demektir (6).
Memenin Sıkıştırılmasının Kanser Riskleri
Daha 1928’de hekimler ‘kanserli hücreleri kazara yayma korkusuyla kanserli memelere dikkat’ etmeleri
konusunda uyarılıyorlardı (7). Ama mamografi özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda genellikle acı
verecek şekilde memelerin iyice sıkıştırılmasını gerektirir. Bu işlem, henüz teşhis edilmemiş olan küçük
meme kanserlerinin içindeki ve etrafındaki küçük kan damarlarının koparılması suretiyle habis
hücrelerin uzak yerlere ölümcül bir şekilde yayılmasına yol açabilir (8).
Teşhis Amaçlı Mamografide Yaşanan Gecikmeler ACS’nin saldırgan bir şekilde savunduğu taramaya,
menopoz-öncesindeki artan sayıda kadın olumlu yanıt verdiğinden tarama merkezleri dolup
taşmaktadır. Sonuç olarak, teşhis amacıyla mamografiye yönlendirilen kadınlar tehlikeli olabilecek bir
şekilde aylarca muayene edilmeyi beklemektedir (9).
MAMOGRAFİNİN GÜVENİLMEZLİĞİ
Yanlış Bir şekilde Negatif Çıkan Mamogramlar
Menopoz-öncesinde kadınların memelerinin yoğun ve oldukça guddevi olması ve adet dönemlerinin
sonlarında proliferasyonun artması nedeniyle kanserin mamografide çıkmaması sık rastlanan bir
durumdur (10, 11). Kanserin yakalanamaması, östrojen yenileme tedavisi uygulayan menopozsonrasındaki kadınlarda da sık görülen bir durumdur, tıpkı menopoz-öncesi kadınlarda olduğu gibi
yaklaşık yüzde 20’sinin meme yoğunlukları mamogramlarının yorumlanmasını zorlaştıracak şekilde
artar (12).
Ara Dönemdeki Kanserler
Bir ayda büyüklüğü iki katına çıkacak kadar agresif olan ve büyük ihtimalle sıçrama gösteren
kanserlerin yaklaşık üçte biri (menopoz-öncesi kanserlerde ise daha büyük bir bölümü) iki mamogram
arası dönemde teşhis edilmektedir (2, 13). Yıllık mamogram sonuçlarının negatif çıkmasıyla rahatlayan
özellikle menopoz-öncesi kadınlar doktora görünmeyi ihmal ederler.
Yanlış Bir Şekilde Pozitif Çıkan Mamogramlar
Hatalı bir şekilde kanser teşhisi konması menopoz-öncesindeki ve östrojen yenileme tedavisi uygulayan
menopoz-sonrasındaki kadınlarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bu da gereksiz endişe, daha fazla
mamografi çekilmesi ve gereksiz biyopsilerle sonuçlanmaktadır (14, 15). Ailesinde fazla görülmesi,
doğum kontrol haplarının uzun süreli kullanımı, erken yaşta adet görmeye başlama ve doğum
yapmamış olma gibi yüksek-risk faktörlerinin birden fazlasına sahip olan kadınlarda (bu gruplar, yıllık
mamogram çektirmesi için en fazla ısrar edilen gruplardır) yanlış pozitif sonuç çıkma riski on yıllık
tarama döneminde kümülatif olarak ‘%100 oranında’ daha yüksektir (16).
Aşırıteşhis
Aşırıteşhis ve akabinde uygulanan aşırıtedavi mamografinin önemli risklerindendir. Taramanın fiiliyatta
hiç sorgulanmadan yaygın olarak kabulü, kanserin yayılma-öncesi bir biçimi olan, doğal vaziyetinde
kanalsı karsinoma (ductal carsinoma-in-situ) (DCIS) teşhislerinde çarpıcı bir artışla (tahminen yılda
yaklaşık 40.000 vaka) sonuçlanmıştır. DCIS, çoğunlukla mikro- kireçlenme olarak kabul edilmekte ve
genellikle lampektomi (yumrunun alınması) artı radyasyon ve hatta mastektomi (memenin alınması)
artı kemoterapiyle tedavi edilmektedir (17). Aslında DCIS’lerin yaklaşık yüzde 80’i tedavi edilmeden
bırakıldığında hiç yayılma göstermezler (18). Hatta, DCIS’den kaynaklanan kanser ölümleri açısından,
erken teşhis konulan ve tedavi uygulanan kadınlar ile kanserin yayılmasından sonra teşhis konulan
kadınlar arasında bir fark yoktur (yaklaşık yüzde bir) (17). DCIS’in erken tespitinin ölümleri
azaltmadığı, Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışması’nın 13-yıl süren izleme sonuçlarıyla da
teyid edilmiştir (19). Ama geçenlerde de vurgulandığı gibi, “halk aşırıteşhis hakkında, yanlış pozitif
sonuçlar hakkında olduğundan çok daha az bilgi sahibidir. Ülkenin dört bir tarafındaki kadınlarla
yapılan bir çalışmaya katılanların yüzde 99’u mamografinin yanlış pozitif sonuç verme ihtimalinin
farkında olmasına rağmen sadece yüzde 6’sı DCIS’i ismen bilmektedir ya da mamografinin, çoğunlukla
ilerlemeyen bir ‘kanser’ biçimini tespit edebildiği gerçeğinden haberdardır.” (20).
Kalite Kontrolü
1992’de Amerikan Kongresi, tarama merkezlerinin elde ettikleri sonuçları ve kendi performanslarını
değerlendirmesinden, yani tarama merkezlerinin biyopsi sonuçları ile ilgili verileri toplayıp bunları
radyoloğun filmler hakkındaki ilk yorumuyla karşılaştırmasını yapmasının sağlanmasından FDA’yı
sorumlu tutan Ulusal Mamografi Standartları Kalite Garantisi Yasası’nı kabul etti (21). Bununla beraber
tarama merkezleri Yasa onları zorunlu tutmadığı için bu verileri yayınlamamaktadır. Mamografinin
güvenilirliği hakkındaki kaygıların daha iyi değerlendirebilmesi için bu bilgilerin eksiksiz olarak
yayınlanması gerekmektedir. Aktivist kanser grupları, büyük bir ihtimalle, FDA’nın geç de olsa harekete
geçmesini güçlü bir şekilde destekleyeceklerdir.
MEME KANSERİ ÖLÜMLERİNİ AZALTMADAKİ BAŞARISIZLIK
Rutin mamografinin meme kanserinin erken teşhisini ve tedavisini mümkün hale getirdiği ve böylece
ölümleri azalttığına dair iddialar en iyi ifadeyle fazlasıyla kuşkuludur. Gerçekte “meme kanserlerinin
büyük çoğunluğu agresif olduğu ya da yavaş büyüdüğü için erken teşhisin bir faydası yoktur” (21).
Sağkalımın önceden kestirilmesinde ana değişkenin erken teşhisden çok “biyolojik determinizmtümörün öldürücülüğü ile hastanın bağışıklık sisteminin verdiği tepkinin bir birleşimi” olduğunu
destekleyen kanıtlar vardır (22).
Tarama amaçlı mamografinin, meme kanseri ölümlerini azaltılmasıyla ilgili yararına dair iddialar
yaklaşık 500.000 kadının yer aldığı sekiz uluslararası kontrollü denemeye dayanmaktadır (23). Ancak
bu denemeler hakkında geçenlerde yapılan bir meta-analiz, bu denemelerden yalnızca, 66.000
menopoz-sonrasındaki kadının katıldığı ikisinde, istatistiksel olarak geçerli sonuçlar çıkarmaya uygun
bir örneklem alındığını ortaya koymaktadır (23). Bu iki denemeye dayanarak yazarların vardığı sonuç,
“taramanın meme kanseri ölümlerini azalttığına hatta bu yönde bir eğilime dair güvenilir kanıtların
olmadığıdır.” Buna uygun olarak yazarlar, tarama amaçlı mamografiyi haklı çıkartacak bir kanıt
olmadığına hükmetmişlerdir. Varılan bu sonuçla ilgili daha başka ayrıntılar Ulusal Meme Kanseri
Koalisyonu’nun 6 Mayıs 2001’de Washington D.C.’de düzenleyeceği yıllık toplantısında açıklanacak ve
Nordic Cochrane Centre’ın Temmuz raporunda da yayınlanacaktır.
50-69 yasları arasındaki kadın nüfusunun yüksek kalitede taramanın meme kanseri ölümlerini yüzde 25
azaltacağı varsayılsa bile (bu göreli riskin 0.75’e düşmesi demektir) herhangi bir kadının bundan
faydalanma şansı çok düşüktür (18). Bu yaş grubundaki kadınların yılda %4’lük bir kısmının meme
kanserine yakalanması beklenir ve yakalanan dört kişiden biri ya da toplamın yüzde 1’i bu hastalıktan
ölecektir. 0.75’lik göreli risk bu yüzde 1 için geçerlidir ve dolayısıyla görüntülenen kadınların istatistiksel
olarak yüzde 99.75’inin bundan bir fayda sağlaması muhtemel değildir.
BİRLEŞİK DEVLETLER İLE DİĞER ÜLKELERİN KARŞILAŞTIRMASI
Birleşik Devletler’den başka hiç bir ülke rutin bir şekilde menopoz-öncesindeki kadınları mamografiyle
taramamaktadır.** Bu bağlamda, Ocak 1997 Ulusal Sağlık Enstitüleri Uzlaşma Sağlama Konferansının
menopoz-öncesindeki kadınların görüntülenmesine karşı tavsiye kararı aldığını belirtmek gerekir (24).
Bu kararı NCI kabul etmiş ACS ise bu karara karşı çıkmıştır (4). Ama NCI yaklaşık üç ay sonra, Kongre
ve ACS’nin baskıları sonucunda, menopoz-öncesi kadınların görüntülenmesi lehinde kararını
değiştirmiştir.
Ayrıca ABD’de yılda bir çekilen mamografilerde menopoz-sonrasındaki kadınların standart olarak her
memesinin iki ya da daha fazla sayıda mamogramı alınmaktadır. Oysa Avrupa’da iki ya da üç yılda bir
çekilden mamografilerde memelerin sadece birer mamogramı alınmaktadır (4).
MEME MUAYENESİ, MAMOGRAFİNİN GÜVENLİ VE SONUÇ ALICI BİR ALTERNATİFİDİR
Çoğu meme kanserinin ilk önce kadınların kendileri tarafından tespit edildiği, 40 yaşın üstündeki tüm
kadınların rutin olarak mamografi çektirmesini saldırgan bir şekilde savunan ACS tarafından bile
1985’de kabul edilmişti: "Şu gerçeği unutmamalıyız ki meme karsinomuna yakalanan kadınların yüzde
90’ı bu tümörleri kendileri keşdeferler’ (25). Ayrıca, daha önce gösterildiği gibi, “eğitim, bildirilen kendi
kendine elle muayene sıklığını, güveni ve de bulunan küçük tümör sayısını artırmaktadır” (26). 1993
tarihli çeşitli çalışmaları biraraya getiren bir analiz, düzenli olarak KKEM yapan kadınların daha az
sayıda pozitif uca sahip olan ve daha küçük olan kanserlerini, kendi kendine muayene yapmayı ihmal
eden kadınlara göre çok daha önce tespit ettiklerini göstermiştir (27); KKEM, atlanan ya da ara
dönemde ortaya çıkan kanserlerin özellikle menopoz-öncesindeki kadınlarda daha erken tespit
edilmesine yardımcı olur (28). KKEM’nin etkinliğinin beceri sahibi profesyoneller tarafından verilecek
özenli bir eğitime bağlı olduğu ve KKEM’ye olan güvenin deneyimli bir profesyonel tarafından yapılan
yıllık KMM’ler ile arttığına dair güçlü bir görüş birliği vardır (29). KKEM el hassasiyeti, yumru tespit
becerilerini geliştiren Mammacare teknikleri kullanarak (30, 31) ve FDA’nın onayladığı ve reçetesiz
satılan, içi yağla doldurulmuş katlanabilir ince sensör pedler kullanarak (32, 33) arttırılabilir.
Çindeki 520 fabrikada, Çinliler ile Amerikalıların ortaklaşa yaptığı büyük ölçekli bir denemede
fabrikaların yarısındaki kadınlar eğitime alındılar ve KKEM uyguladılar, diğer yarısındaki kadınlar ise
standart örnekler olarak izlemeye alındılar (34). 5-yıllık izleme sonuçlarında KKEM grubundaki
kadınlarda meme kanseri ölümlerinde bir azalma bildirilmemiştir. Bununla beraber, mamografinin
menopoz-öncesindeki kadınlardaki olumlu etkisinin görülmeye başlaması için en az 10-13 yıllık bir süre
gerektiği iddia edildiği düşünüldüğünde bu bulguların pek bir önemi yoktur (24), özellikle de denemeye
katılanların bazılarının otuzlu yaşlarında olduğu düşünüldüğünde (28).
KMM’nin ne kadar önemli ve güvenilir olduğu yakın tarihli Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama
Çalışması’nda çarpıcı bir şekilde doğrulanmıştır (19). Bu raporda bugüne kadar yapılmamış bir
denemenin sonuçları duyurulmaktadır. Sözkonusu denemede, rastgele bir şekilde başlangıçta 50-59
yaşlarında olan yaklaşık 40.000 kadın seçilmiş, bu kadınlar dokuz ila onüç yıl bir süre boyunca
izlenmiştir (kanser hastaları buna ilaveten üç yıl daha izlenmiştir). Bu denemede standart örnekler de
kullanılmıştır. Kadınların yarısı eğitimli hemşirelerin verdiği eğitimi takiben aylık olarak KKEM yapmış ve
bu kadınlara eğitimli hemşireler tarafından yıllık KMM (yaklaşık on dakika sürmektedir) yapılmış ve yıllık
mamogramlarını çektirmiş, diğer yarısı ise mamogram çektirmeden yalnızca KKEM ve KMM
uygulamışlardır. Eğitimli hemşireler tarafından yapılan KMM’nin başarısının en az pratisyen hekimler
(study surgeons) tarafından yapılanlar kadar iyi olduğunun belirtilmesi gerekir (35). Bu bulgu, kadınlar
arasında, profesyonel kadınların kadın sağlığı konularında erkeklerden daha duyarlı olduğuna dair
algılamanın arttığı düşünüldüğünde daha da dikkat çekici hale gelmektedir (36). Bu çalışmanın
sonuçları, KKEM ile birlikte yapılan KMM’nin güvenilirliği hakkında açık kanıtlar sunmaktadır (19): "5059 yaşlarındaki kadınlarda, yıllık mamografi taramasının fiziksel muayeneye eklenmesinin meme
kanseri ölümleri üzerinde bir etkisi yoktur." Bir başka deyişle, el ile anlaşılamayan kanserlerin
mamografi yoluyla tespitinin sağkalım oranları üzerinde olumlu bir etkisi yoktur çünkü “mamografiyle
tespit edilen küçük kanserlerin büyük bölümü sahte-hastalık ya da aşırıteşhislerdir" (37); bu açıklama,
salt mamografiyle salt fiziksel muayeneyi karşılaştıran bir denemeyle (bu denemenin protokolü
hazırdır) teyid edilmeyi beklemektedir. Gereksiz biyopsilerin yapılmasına neden olan yanlış pozitiflerin
sayısının mamogram grubunda KKM ve KKEM grubundan üç kat daha fazla olduğunu da ayrıca
belirtmek gerekir.
KMM’nin ne kadar etkili bir yöntem olduğu Japonlar tarafından yapılan yeni bir kitlesel tarama
çalışmasıyla da desteklenmiştir (38). Meme kanseri ölümleri, KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulanıp
uygulanmadığı beldelere göre karşılaştırılmıştır. 1986-1990 ve 1991-1995 arasında yaşa göre
düzeltilmiş meme kanseri ölümleri KMM’nin ‘yaygın’ olarak uygulandığı beldelerde yüzde 40 düşmüştür,
standart örneklerde ise bu yüzde 3’de kalmıştır. Böyle kanıtlara rağmen ACS ve radyologlar,
“mamogramlar gibi ‘kanıtlanmış’ bir yarara sahip olan tarama uygulamaları için bir alternatif olarak”
KMM ve KKEM’yi dışlamaktaki ısrarlarını sürdürmekteler (33). NCI, “KKEM uygulamasının bir yararını
açık bir şekilde gösteren bir çalışma olmadığı” iddiasıyla artık meme kanseri broşüründe KKEM
elkitabına yer vermemektedir; aynı şekilde ACS de artık KKEM’yle ilgili, örneğin duş-askı kartları gibi
materyeller yayınlamamaktadır.
Yıllık KMM’nin nasıl yapılacağı ve KKEM’nin kadınlara nasıl öğretileceği konusunda hemşirelerin
eğitildiği büyük-ölçekli yoğun bir programa acilen ihtiyaç vardır. Bu ihtiyaç özellikle ABD’deki yetersiz
sağlık sigortasına sahip ya da hiç sigortası olmayan düşük sosyoekonomik ve etnik gruplardan kadınlar
için önemlidir, gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar için ise daha da fazla önemlidir. Bir kez iyi bir
eğitim aldıklarında tüm sosyal ve kültürel sınıflardan kadınlar yıllık KMM taraması eşliğindeki aylık
KKEM’lerini ücretsiz ve risksiz olarak yapabileceklerdir. Yanlış pozitif bulgular deneyimle birlikte
azalacaktır. KMM hizmeti sunan ve KKEM’yi öğreten klinikler her yerde kurulabilir: mevcut kliniklerde,
cemaat hastanelerinde, kiliselerde, sinagoglarda ve camilerde. Bu klinikler kanser kurumlarının
kadınları büyük ölçüde bilgisiz bıraktığı meme kanseri risklerinin nasıl azaltılacağı konusunda kapsamlı
güvenilir bilgilerin kaynağı olabilirler (2). Yaşam tarzı ve ürogenital risk faktörlerinin yanısıra dikkatlerin
kanserojen olan hormonal ilaçların fazla yazılması ve çevrenin bütünündeki petrokimyasal ve
radyonükleer kanserojenlere kaçınılabilir olan gayri- iradi maruz kalmalara çevrilmesi gerekir (39- 41).
TARAMANIN MALİYETLERİ
Mamografi taramasının tehlikeleri ve güvenilmezliğine bir de maliyetinin artması eklenmiştir;
Medicare*** ve sigorta maliyetleri, sırasıyla, ortalama $70 ve $125 dolardır. Medicare’in verdiği
teminat tutarlarının yetersiz olmaya başlamasıyla birlikte daha az sayıda hastane ve klinik bu hizmeti
vermeye başlamış ve bunu gören genç hekimler de radyolog olmaktan vazgeçmeye başlamıştır. Bu
yüzden Senatör Charles Schumer (D-NY) ve Senatör Tom Harkin (D-IA), Medicare teminat tutarlarını
daha yüksek bir rakama ($100) çıkarılmasını sağlayacak yasa tasarısını gündeme getiriyorlar (42).
Eğer ABD’deki menopoz-öncesindeki kadınların tümü, Nüfus Sayımı Bürosu’na göre bu sayı yaklaşık 20
milyondur, yılda bir kez mamogram çektirseler bunun maliyeti toplam minimum 2.5 milyar dolar olur
(4). Eğer menopoz-sonrasındaki kadınların tümü yıllık olarak taransaydı bu maliyet 10 milyar dolara
yani 2001’de 200 milyar dolar olan Medicare bütçesinin yüzde 5’ine veya Medicare’ın tahmini reçeteli
ilaç harcamalarının yüzde 14’üne çıkmış olurdu. Bu maliyetler, radyologların coşkuyla desteklediği
sanayinin, 100.000 dolarlık film makinalarını, 400.000 dolar ederindeki en son yüksek teknoloji dijital
makinalarla -bu makinalar Kasım 2000’de FDA tarafından onaylanmıştır- değiştirmeyi başardığı
takdirde yaklaşık dört kat daha artacaktır. Tarama amaçlı mamografi mali baskı altındaki Medicare
sistemi için önemli bir tehlike oluşturmaktadır. Artan maliyetler bir yana, dijital mamografinin film
mamografisine göre daha etkili olduğuna dair bir kanıt da yoktur (43). Kuzey Amerika Radyoloji
Derneği’nin 2000 Kasım’ında yapılan yıllık toplantısında anılan bir çalışma da bu durumu teyid
etmektedir (44). Dijital mamografiyle birlikte muhtemelen daha fazla DCIS teşhisi konacaktır.
1992 Meme Kanseri Tarama Çalışması’nda bildirildiği gibi KMM’nin mamografiye göre karşılaştırmalı
maliyeti 1’e 3’tür (45). Bina, ekipman ve mobil vanlar da dahil olmak üzere gerekli yatırımlar bu orana
dahil edilmemiştir. Ayrıca gereksiz biyopsi, elemanların eğitimi ve kalite kontrol programları ve
profesyonel akkreditasyon maliyetleri bu hesaplamalarda dahil edilmemiştir (46). Bu oran, her ikisi de
eğitimli hemşireler tarafından uygulanması durumunda, daha da fazla KKM ve de KKEM eğitimi lehine
olabilecektir. Mamografi taramasına giden fazla paralar, sanayi yerine meme kanseri önleme ve diğer
kadın sağlığı programlarına aktarılabilir.
MENFAAT İLİŞKİLERİ
ACS’nin mamografi sanayiyle yakın ilişkileri vardır (39). Bugüne kadar beş radyolog ACS başkanlığını
yürütmüştür ve ACS her fırsatta, Siemens, DuPont, General Electric, Eastman Kodak ve Piker gibi önde
gelen mamografi makinaları ve filmleri üreticisi firmaların çıkarlarını geliştirmeye çalışmaktadır.
Mamografi sanayi, ACS ve bağış yaptığı diğer kuruluşlar için araştırmalar yapmakta, danışma
kurullarında görev yapmakta ve bağış olarak önemli paralar vermektedir. DuPont, ACS Meme Sağlığı
Farkındalık Programı’nın önemli destekçilerinden biridir; mamografiyi satmaya çalışan televizyon
showları ve diğer medya prodüksiyonlarına sponsorluk yapmakta, hastaneler, klinikler, tıp örgütleri ve
doktorlar için reklam, promosyon ve bilgi literatürü üretmekte; eğitim filmleri yapmakta ve mamografi
hizmetlerine daha fazla başvurulmasını sağlayan yasalar için Kongre’de lobi çalışmaları yapmaktadır.
Yaptığı tüm önemli çalışmalarda mamografi sanayiyle yakın bağlantı içerisinde hareket eden ACS, diğer
uygulanabilir alternatiflerin kaydettiği gelişmeleri görmezden gelmekte ya da bunlara saldırmaktadır
(39).
ACS’nin promosyonları her yaştan kadınları mamografi merkezlerine çekmeye ve kadınları
mamografinin meme kanserine karşı en iyi yöntem olduğuna inanmaya sevk etmeye devam
etmektedir. Önde gelen Massachussets gazetelerinden biri, ACS’nin erken teşhisin ‘hemen hemen
durumda’ tam bir iyileşmeyle sonuçlandığını vaat eden bir ilanından alınan yirmilerindeki iki kadına ait
fotoğrafı yayınlamıştır. Gazeteci Kate Dumpsey’ın sorularına cevap veren ACS iletişim müdürünün,
Massachussets Kadın Topluluğunun çıkardığı Cancer adlı dergide yayınlanan makalesinde kabul ettiği
üzere “İlan bir çalışmaya dayanmamaktadır. Bir ilan hazırladığınızda kadınları kapıdan içeri sokacak
şeyler söylersiniz. Bunun için de abartmaya başvurursunuz…Günümüzde mamografi oldukça kârlı [ve]
rekabetçi olan bir iştir" (39).
İHTİYAÇ DUYULAN REFORMLAR
Mamografi, aslında denetimden çıkmış küresel teknoloji ve ilaç şirketlerinin, kanser kurumlarından
özellikle ACS’nin ve anaakım medyanın işbirliğiyle, kuşkulanmayan kadınları ele geçirmesinin çarpıcı bir
paradigmasını örneklemektedir. Milyarlarca dolarlık mamografi sanayinin desteklenmesi, meme
kanserinin kaçınılabilir risk faktörlerine değinilmemesi için özel çaba sarfeden yasa yapıcılar ve kadın
ürünleri şirketlerinin bir araya gelerek kadınları ne kadar çok düşündüklerini sergiledikleri bir
aldatmacaya dönüşmüştür.
Tarama amaçlı mamografi, etkili, güvenli ve düşük-maliyetli bir alternatif olan yıllık KMM ve aylık KKEM
lehine devreden çıkartılmalıdır. Teşhis amaçlı mamografiye ise sadece gerektiğinde başvurulmalıdır.
Tarama amaçlı mamografinin meme kanseri ölümlerinin azaltılmasına hizmet etmediğine dair kanıtların
yeterince tanınmadığı göz önünde bulundurulduğunda çoktan yapılması gereken bu eylem daha da
önem kazanır (18, 21, 23).
Gelişmekte olan ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada, eğitimli hemşirelerin çalıştığı KMM ve
KKEM klinikleri ağı kurulmalıdır. Bu düşük maliyetli klinikler, meme kanseri risk faktörleri ve önleme ile
bilgileri kadınlara sağlayarak onları daha da güçlendirecektir. Artmaya devam eden meme kanseri
vakalarının, önceki herhangi bir yılı geçerek 2001’de 192.000’ye çıkacağı tahmini de dikkate alındığında
kadınlara verilecek bu bilgiler daha da önem kazanmaktadır (47). Mamografinin diğer ülkeler bir yana
sırf ABD sigorta şirketleri ve Medicare’a maliyeti milyarlarca doları bulmaktadır, bu paralar meme
kanseri ve diğer kanserlerin önlenmesi ve diğer kadın sağlığı programları araştırmalarına ve halka
ulaşma çalışmalarına aktarılmalıdır.
Teşekkür - Yorumları ve önerileri için Dr. Cornelia Baines ve Maryann Napoli’ye şükranlarımızı sunarız.
REFERANSLAR
1. Gofman, J. W. Preventing Breast Cancer: The Story of a Major Proven Preventable Cause of this
Disease. Committee for Nuclear Responsibility, San Francisco, 1995.
2. Epstein, S. S., Steinman, D., and LeVert, S. The Breast Cancer Prevention Program, Ed. 2.
Macmillan, New York, 1998.
3. Bertell, R. Breast cancer and mammography. Mothering, Summer 1992, pp. 49- 52.
4. National Academy of Sciences- National Research Council, Advisory Committee. Biological Effects of
Ionizing Radiation (BEIR). Washington, D. C., 1972.
5. Swift, M. Ionizing radiation, breast cancer, and ataxia-telangiectasia. J. Natl. Cancer Inst. 86( 21):
1571- 1572, 1994.
6. Bridges, B. A., and Arlett, C. F. Risk of breast cancer in ataxia-telangiectasia. N. Engl. J. Med. 326(
20): 1357, 1992.
7. Quigley, D. T. Some neglected points in the pathology of breast cancer, and treatment of breast
cancer. Radiology, May 1928, pp. 338- 346.
8. Watmough, D. J., and Quan, K. M. X-ray mammography and breast compression. Lancet 340: 122,
1992.
9. Martinez, B. Mammography centers shut down as reimbursement feud rages on. Wall Street
Journal, October 30, 2000, p. A-1.
10. Vogel, V. G. Screening younger women at risk for breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 16:
55- 60, 1994.
11. Baines, C. J., and Dayan, R. A tangled web: Factors likely to affect the efficacy of screening
mammography. J. Natl. Cancer Inst. 91( 10): 833- 838, 1999.
12. Laya, M. B. Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening
mammography. J. Natl. Cancer Inst. 88( 10): 643- 649, 1996.
13. Spratt, J. S., and Spratt, S. W. Legal perspectives on mammography and self-referral. Cancer 69(
2): 599- 600, 1992.
14. Skrabanek, P. Shadows over screening mammography. Clin. Radiol. 40: 4- 5, 1989.
15. Davis, D. L., and Love, S. J. Mammography screening. JAMA 271( 2): 152- 153, 1994.
16. Christiansen, C. L., et al. Predicting the cumulative risk of false-positive mamograms. J. Natl.
Cancer Inst. 92( 20): 1657- 1666, 2000.
17. Napoli, M. Overdiagnosis and overtreatment: The hidden pitfalls of cancer screening. Am. J. Nurs.,
2001, in press.
18. Baum, M. Epidemiology versus scaremongering: The case for humane interpretation of statistics
and breast cancer. Breast J. 6( 5): 331- 334, 2000.
19. Miller, A. B., et al. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized
trial in women aged 50- 59 years. J. Natl. Cancer Inst. 92( 18): 1490- 1499, 2000.
20. Black, W. C. Overdiagnosis: An under-recognized cause of confusion and harm in cancer
screening. J. Natl. Cancer Inst. 92( 16): 1280- 1282, 2000.
21. Napoli, M. What do women want to know. J. Natl. Cancer Inst. Monogr.
22: 11- 13, 1997. 22. Lerner, B. H. Public health then and now: Great expectations: Historical
perspectives on genetic breast cancer testing. Am. J. Public Health 89( 6): 938- 944, 1999.
23. Gotzsche, P. C., and Olsen, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable?
Lancet 355: 129- 134, 2000.
24. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Breast cancer
screening for women ages 40- 49, January 21- 23, 1997. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 22: 7- 18,
1997.
25. Ross, W. S. Crusade: The Official History of the American Cancer Society, p. 96. Arbor House, New
York, 1987.
26. Hall, D. C., et al. Improved detection of human breast lesions following experimental training.
Cancer 46(2): 408- 414, 1980.
27. Smigel, K. Perception of risk heightens stress of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85( 7): 525526, 1993.
28. Baines, C. J. Efficacy and opinions about breast self-examination. In Advanced Therapy of Breast
Disease, edited by S. E. Singletary and G. L. Robb, pp. 9- 14. B. C. Decker, Hamilton, Ont., 2000.
29. Leight, S. B., et al. The effect of structured training on breast self-examination search behaviors
as measured using biomedical instrumentation. Nurs. Res. 49( 5): 283- 289, 2000.
30. Worden, J. K., et al. A community-wide program in breast self-examination. Prev. Med. 19: 254269, 1990.
31. Fletcher, S. W., et al. How best to teach women breast self-examination: A randomized control
trial. Ann. Intern. Med. 112( 10): 772- 779, 1990.
32. Associated Press. FDA approves use of pad in breast exam. New York Times, December 25, 1995,
p. 9Y.
33. Gehrke, A. Breast self-examination: A mixed message. J. Natl. Cancer Inst. 92( 14): 1120- 1121,
2000.
34. Thomas, D. B., et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Methodology and
preliminary results. J. Natl. Cancer Inst. 89: 355- 365, 1997.
35. Baines, C. J., Miller, A. B., and Bassett, A. A. Physical examination: Its role as a single screening
modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63: 1816- 1822, 1989.
36. Lewis, T. Women's health is no longer a man's world. New York Times, February 7, 2001, p. 1.
37. Miller, A. B., Baines, C. J., and Wall, C. Correspondence. J. Natl. Cancer Inst. 93( 5): 396, 2001.
38. Kuroishi, T., et al. Effectiveness of mass screening for breast cancer in Japan. Breast Cancer 7( 1):
1- 8, 2000.
39. Epstein, S. S. American Cancer Society: The world's wealthiest "non-profit" institution. Int. J.
Health Serv. 29( 3): 565- 578, 1999.
40. Epstein, S. S., and Gross, L. The high stakes of cancer prevention. Tikkun 15( 6): 33- 39, 2000.
41. Epstein, S. S. The Politics of Cancer Revisited. East Ridge Press, Hankins, N. Y., 1998.
42. Ramirez, A. Mamogram reimbursements. New York Times, February 19, 2001.
43. John, L. Digital imaging: A marketing triumph. Breast Cancer Action Newsletter, No. 62,
November-December 2000.
44. Tarkan, L. An update that matters? Mammography's next step is assessed. New York Times,
January 2, 2001, p. D5.
45. Miller, A. B. The role of screening in the fight against breast cancer. World Health Forum 13: 277285, 1992.
46. Mittra, I. Breast screening: The case for physical examination without mammography. Lancet 343(
8893): 342- 344, 1994.
47. Greenlee, R. T. Cancer Statistics, 2001. CA Cancer J. Clin. 51( 1): 15- 36, 2001.
--------------------------------------------------------------------------------