Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı

Turkish
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı
Sadece ortaokulun 7’incı Sınıfındaki öğrenciler için önerilmektedir.
Lütfen bilgileri okuyun.
Aşı yapılmayacaksa bile formu doldurun.
Formu çıkarın ve okula gönderin.
• Bu aşı programı için yerel belediye yakında okulu ziyaret edecektir.
• Bu yıl ücretsiz aşılar okulda, doktorda veya belediyenin bir aşı servisinde mevcuttur.
• Aşı öncesi kontrol listesini okuyun ve çocuğunuz aşı olmadan önce herhangi bir sağlık endişenizi aşı sağlayıcı ile görüşün.
• 7’nci sınıftaki bir çocuğun, aynı gün içinde farklı hastalıklar için birden fazla iğneye ihtiyacı olabilir. Bu, çocuğunuzun aşıya
karşı reaksiyon gösterme olasılığını artırmayacaktır.
• Çocuğunuz aşı olmuyorsa bile, onay formunu okula gönderin çünkü bu iyileştirilmiş sağlık hizmetlerinin sağlanmasına
yardımcı olur.
Difteri
Boğmaca
Difteriye, ağızda, boğazda ve burunda bulunan bakteriler neden
olur. Difteri, boğazın içinde bir zarın büyümesine neden olur. Bu,
yutkunmayı, nefes almayı zorlaştırabilir ve hatta boğulmaya yol
açabilir.
Boğmaca, solunum yollarını ve nefes almayı etkileyen çok
bulaşıcı bir hastalıktır. Bu hastalık şiddetli öksürük kasılmalarına
neden olur. Bu kasılmalar arasında, çocuk nefessiz kalır. Öksürük
kasılmalarını çoğu kez kusma izler ve öksürük aylarca sürebilir.
Bakteriler, vücuda yayılıp, felç ve kalp yetmezliği gibi ciddi yan
etkilere neden olabilir. Difteriye yakalananların yüzde onu bu
hastalıktan ölebilir.
Boğmaca en çok 12 aylıktan küçük bebekler için ciddidir ve
çoğu kez hastaneye yatırılmayı gerektirir. Boğmaca, kanama,
çırpınmalar, zatürree, koma, beyin iltihaplanması, kalıcı beyin
hasarı ve uzun süreli akciğer hasarına yol açabilir. Boğmacaya
yakalanan altı aylıktan küçük yaklaşık her 200 çocuktan biri ölür.
Difteriye, hastalığın bulaşmış olduğu kişinin öksürük ve hapşırıkları
yoluyla yakalanılabilir.
Tetanos
Tetanosa, toprak, toz ve gübrede bulunan bakteriler neden olur.
Bakteriler, iğne deliği kadar küçük bir yaradan bedene girebilir.
Tetanos kişiden kişiye geçirilemez.
Tetanos, sinir sistemine saldıran, çoğu zaman öldürücü bir hastalıktır.
Önce boyun ve çene kaslarında hissedilen kas spazmlarına neden
olur. Tetanos nefes alma güçlüklerine, ağrılı çırpınmalara ve anormal
kalp ritmine yol açabilir.
Etkili aşı nedeniyle tetanos Avustralya’da şimdi nadir görülür,
ancak bu hastalığa karşı hiç aşı olmamış veya destek aşılarını
olmamış yetişkinlerde hâlâ görülür.
Yazılı ve Sözlü Çeviri
Servisi 131 450 numaralı
telefonu arayın
Boğmacaya, bu hastalığın bulaşmış olduğu kişinin öksürük ve
hapşırıklarından yakalanılabilir. Bebeklere bulaşmasının ana
kaynağı anababalar ve aile üyeleridir.
Boğmacaya karşı korunma hem hastalıktan hem de aşıdan
zaman içinde azalır. O nedenle, boğmacanın toplumda
yayılmasını azaltmak üzere, 11 ile 17 yaşları arasındaki gençler
için destekleyici boğmaca aşısı dozları önerilir.
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı, bunları zararsız hale getirmek
için değiştirilmiş küçük miktarda difteri ve tetanos zehirlerinden,
arıtılmış boğmaca öğelerinin küçük parçalarından ve küçük
miktarda alüminyum tuzu ve koruma maddesinden oluşur.
Bu destek aşısı, çocuk aşısı ile karşılaştırıldığında, özellikle difteri
ve boğmaca öğelerinin derişimlerine sahiptir.
Çok seyrek görülen yan etkiler
Aşıdaki boğmaca öğesi, daha önceki üçlü antijen aşısından
çok daha fazla arıtılmıştır ve bu nedenle, iğne yapılan yerde
reaksiyon, ateş ve diğer reaksiyon olaylarına çok daha az
rastlanır. Bu aşı güvenliklidir ve gençlerin ve yetişkinlerin buna
dayanması çok daha kolaydır.
• Şiddetli alerjik reaksiyon
Bu bileşim, son zamanlardaki tetanos içeren aşı verildikten sonra
herhangi bir zamanda verilebilir.
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısının olası
yan etkileri
Çoğu yan etkiler küçüktür ve çabucak yok olur. Aşağıdaki
reaksiyonlar meydana gelirse, bunlar aşıdan kısa süre sonra
olacaktır.
Yaygın yan etkiler
• Hafif ateş
• Kolda nevrit (omuzda ve kolun üst kısmında şiddetli ağrı)
Şiddetli alerjik reaksiyon durumunda, acil tıbbi bakım sağlanacaktır.
Reaksiyonlar şiddetli ve kalıcı ise veya endişeli iseniz, doktorunuzla
veya hastaneyle ilişkiye geçin.
Aşı öncesi kontrol listesi
Şunlardan birisi yaşanıyorsa, çocuğunuz aşı olmadan önce
doktora veya hemşireye bildirin.
• Aşı günü iyi değilse (ateşi 38.5 dereceden fazlaysa)
• Şiddetli alerjileri varsa
• Herhangi bir aşıya karşı şiddetli reaksiyon göstermişse
• Gebe ise.
Aşıdan sonra, aşı yerinde en az 15 dakika bekleyin.
Daha fazla bilgi
• İğne yapılan yerde geçici küçük bir şişkinlik
www.health.vic.gov.au/immunisation (diğer dillerde çeviriler dâhil)
• Kendini iyi hissetmeme
www.betterhealth.vic.gov.au
• Herhangi bir aşıdan sonraki 30 dakika içinde bayılma olabilir.
immunehero.health.vic.gov.au
• İğne yapılan yerde ağrı, kızarıklık ve şişlik
Hafif reaksiyonlar meydana gelirse, yan etkiler şu yollarla azaltılabilir:
• daha fazla sıvı içmek ve kişide ateş olursa fazla giyinmemek
• parasetamol almak ve ağrıyan iğne yerine soğuk ve ıslak bir bez
yerleştirmek.
Form nasıl doldurulur
Lütfen bilgileri okuyun.
Aşı yapılmayacaksa bile formu doldurun.
Formu çıkarın ve okula gönderin.
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı onay
formu
Sadece ortaokulun 7’incı Sınıfındaki öğrenciler için önerilmektedir.
Lütfen bilgileri okuyun.
Aşı yapılmayacaksa bile formu doldurun.
Formu çıkarın ve okula gönderin.
Öğrencinin ayrıntıları
CITIZEN
Soyadı:
Tüm çocuklar için
Lütfen çocuğa ait bilgilerle doldurun
Posta kodu:
Adı:
MARY
20 BLOCK STREET MELBOURNE
Ev Adresi:
3000
Doğum tarihi:
2 / 2 / 1999
BLOCK HIGH SCHOOL
Okul:
Cinsiyeti: c
 Kız
c Erkek
10B
Spor grubu:
Bu kişi Aborijin veya Torres Boğazı Adalı kökene mi sahiptir: (lütfen işaretleyin)
c
 Hayır
c Aborijin
c Torres Boğazı Adalı
c Aborijin ve Torres Boğazı Adalı
Anababa/veli ilişki ayrıntıları
Soyadı:
Daha sonra
Çocuğunuzun aşılanmasını istiyorsanız, bu bölümü doldurun.
Veya
Çocuğunuz kısa süre önce difteri, tetanos veya
boğmaca aşısı olmuşsa ve aşılanmaya gereksinimi
yoksa, bu bölümü doldurun.
Çocuğunuzun aşılanmasını istemiyorsanız,
bu bölümü doldurun.
Email:
Adı:
CITIZEN
SUSAN
[email protected]
Gün içindeki telefon numarası:
9123 4567
Cep telefonu:
0404 123 456
Anababa/veli, çocuğunuzun okulda difteri, tetanos ve boğmaca aşısı olmasını kabul ediyorsanız, lütfen imzalayın.
Hastalık riskleri ve aşının yan etkileri dâhil olmak üzere aşı hakkında bana verilen bilgileri okudum ve anladım. Bir doz difteri, tetanos ve
boğmaca aşısı yapılması için onay veriyor olduğumu anlıyorum. Bir aşı sağlayıcı ile aşı hakkında görüşmek için bana fırsat verilmiştir. Bu
onayın, aşı yapılmadan önce her zaman geri çekilebileceğini anlıyorum.
c EVET, difteri, tetanos ve boğmaca aşısını ONAYLIYORUM (lütfen işaretleyin)
Yukarıda adı geçen çocuğun aşılanması için onay verme yetkim vardır.
Anababanın veya velinin adı (lütfen kitap harfleriyle yazın):
Anababanın/velinin imzası:
Tarih:
Victoria Hükümeti, 1 Treasury Place, Melbourne tarafından yetkilendirilmiş ve
yayınlanmıştır. © Sağlık Bakanlığı, Haziran 2014 (1405018) PH782
/
Hayır. Çocuğum kısa süre önce difteri, tetanos ve boğmaca aşısı olmuştur (lütfen imzalayın ve aşının yapıldığı tarihi yazın) ve
bu nedenle aşıya ihtiyacı yoktur.
Anababanın/velinin imzası:
Tarih:
/
/
/
/
Hayır, difteri, tetanos ve boğmaca aşısını onaylamıyorum.
Sağlanan bilgileri okuduktan sonra, çocuğuma şimdi difteri, tetanos ve boğmaca aşısı yapılmasını istemiyorum.
Anababanın/velinin imzası:
Bu belgeyi erişilebilir bir formatta almak istiyorsanız, şu adrese e-mail yollayın:
[email protected]
/
VEYA aşı okulda yapılmayacaksa:
Tarih:
Gizlilik bildirgesi. Okul aşı programı Avustralya ve Victoria hükümetleri tarafından fonlandırılıp yerel belediyeler tarafından gerçekleştirilmektedir.
2008 Kamu Sağlığı ve Gönenci Yasası kapsamında aşıdan belediyeler sorumludur. Bu onay formunda sağladığınız bilgiler, uygun ve iyileştirilmiş
sağlık bakımı hizmetlerinin planlanması ve sağlanmasında yardımcı olacaktır. Toplam aşı verileri Victoria ve Avustralya hükümeti dairelerine
açıklanabilir, bu bilgi herhangi bir bireyin kimliğini belirtmemektedir. Okullar, belediyelerin aşı hizmetlerini sağlamaları amacıyla belediyelerle bilgi
paylaşımı için yetkilidir. Belediyeler, 2000 Gizlilik Yasası ve 2001 Sağlık Kayıtları yasası uyarınca, gizliliği, mahremiyeti ve kişisel bilgilerin güvenliğini
korumakla yükümlüdür. Kişisel bilgiler üçüncü kişilere açıklanmaz. Kendi verilerinize, yerel belediyenizle ilişkiye geçip sağlanan ayrıntıları kullanarak
erişebilirsiniz.
Sadece ofisin kullanımı için:
Dozun verildiği tarih:
Hemşirenin adının baş harfleri:
Difteri, tetanos ve boğmaca aşısı onay
formu
Sadece ortaokulun 7’incı Sınıfındaki öğrenciler için önerilmektedir.
Lütfen bilgileri okuyun.
Aşı yapılmayacaksa bile formu doldurun.
Formu çıkarın ve okula gönderin.
Öğrencinin ayrıntıları
Soyadı: Adı:
Ev Adresi: Posta kodu: Doğum tarihi: / / Cinsiyeti: c Kız c Erkek
Okul:Spor grubu:
Bu kişi Aborijin veya Torres Boğazı Adalı kökene mi sahiptir: (lütfen işaretleyin)
c Hayır c Aborijin
c Torres Boğazı Adalı
c Aborijin ve Torres Boğazı Adalı
Anababa/veli ilişki ayrıntıları
Soyadı: Adı:
Email:
Gün içindeki telefon numarası: Cep telefonu: Anababa/veli, çocuğunuzun okulda difteri, tetanos ve boğmaca aşısı olmasını kabul ediyorsanız, lütfen imzalayın.
Hastalık riskleri ve aşının yan etkileri dâhil olmak üzere aşı hakkında bana verilen bilgileri okudum ve anladım. Bir doz difteri, tetanos ve
boğmaca aşısı yapılması için onay veriyor olduğumu anlıyorum. Bir aşı sağlayıcı ile aşı hakkında görüşmek için bana fırsat verilmiştir. Bu
onayın, aşı yapılmadan önce her zaman geri çekilebileceğini anlıyorum.
c EVET, difteri, tetanos ve boğmaca aşısını ONAYLIYORUM (lütfen işaretleyin)
Yukarıda adı geçen çocuğun aşılanması için onay verme yetkim vardır.
Anababanın veya velinin adı (lütfen kitap harfleriyle yazın):
Anababanın/velinin imzası: Tarih: / /
VEYA aşı okulda yapılmayacaksa:
Hayır. Çocuğum kısa süre önce difteri, tetanos ve boğmaca aşısı olmuştur (lütfen imzalayın ve aşının yapıldığı tarihi yazın) ve
bu nedenle aşıya ihtiyacı yoktur.
Anababanın/velinin imzası: Tarih: / / Hayır, difteri, tetanos ve boğmaca aşısını onaylamıyorum.
Sağlanan bilgileri okuduktan sonra, çocuğuma şimdi difteri, tetanos ve boğmaca aşısı yapılmasını istemiyorum.
Anababanın/velinin imzası: Tarih: / / Gizlilik bildirgesi. Okul aşı programı Avustralya ve Victoria hükümetleri tarafından fonlandırılıp yerel belediyeler tarafından gerçekleştirilmektedir.
2008 Kamu Sağlığı ve Gönenci Yasası kapsamında aşıdan belediyeler sorumludur. Bu onay formunda sağladığınız bilgiler, uygun ve iyileştirilmiş
sağlık bakımı hizmetlerinin planlanması ve sağlanmasında yardımcı olacaktır. Toplam aşı verileri Victoria ve Avustralya hükümeti dairelerine
açıklanabilir, bu bilgi herhangi bir bireyin kimliğini belirtmemektedir. Okullar, belediyelerin aşı hizmetlerini sağlamaları amacıyla belediyelerle bilgi
paylaşımı için yetkilidir. Belediyeler, 2000 Gizlilik Yasası ve 2001 Sağlık Kayıtları Yasası uyarınca, gizliliği, mahremiyeti ve kişisel bilgilerin güvenliğini
korumakla yükümlüdür. Kişisel bilgiler üçüncü kişilere açıklanmaz. Kendi verilerinize, yerel belediyenizle ilişkiye geçip sağlanan ayrıntıları kullanarak
erişebilirsiniz.
Sadece ofisin kullanımı için: Dozun verildiği tarih: Hemşirenin adının baş harfleri: Diphtheria, tetanus and whooping cough
(pertussis) vaccine
Recommended for children in Year 7 of secondary school
Please read the information.
Complete the form even if the vaccine is not to be given.
Detach the form and return it to school.
• Local council will be visiting school soon for this vaccine program.
• Free vaccine is available this year at school, the doctor or a local council immunisation service.
• Read the pre-immunisation checklist and discuss any health concern with your immunisation provider before your
child is vaccinated.
• A Year 7 child may need more than one injection for different diseases on the same day. This will not increase the
chance of your child having a vaccine reaction.
• You must return the consent form to school even if your child is not being vaccinated as this helps in the provision
of improved health services.
Diphtheria
Whooping cough
Diphtheria is caused by bacteria which are found in the
mouth, throat and nose. Diphtheria causes a membrane to
grow around the inside of the throat. This can make it difficult
to swallow, breathe and can even lead to suffocation.
Whooping cough is a highly contagious disease which
affects the air passages and breathing. The disease
causes severe coughing spasms. Between these spasms,
the child gasps for breath. Coughing spasms are often
followed by vomiting and the cough can last for months.
The bacteria produce a poison which can spread around
the body and cause serious complications such as
paralysis and heart failure. Around ten per cent of people
who contract diphtheria die from it.
Diphtheria can be caught through coughs and sneezes
from an infected person.
Tetanus
Tetanus is caused by bacteria which are present in soils,
dust and manure.
The bacteria can enter the body through a wound which
may be as small as a pin prick. Tetanus cannot be passed
from person to person.
Tetanus is an often fatal disease which attacks the nervous
system. It causes muscle spasms first felt in the neck and
jaw muscles. Tetanus can lead to breathing difficulties, painful
convulsions and abnormal heart rhythms.
Because of the effective vaccine, tetanus is now rare in
Australia, but it still occurs in adults who have never been
immunised against the disease or who have not had their
booster vaccines.
Translating and
interpreting service
Call 131 450
Whooping cough is most serious in babies under 12
months of age and often requires admission to hospital.
Whooping cough can lead to complications such as
haemorrhage, convulsions, pneumonia, coma, inflammation
of the brain, permanent brain damage and long term
lung damage. Around one in every 200 children under six
months of age who catches whooping cough will die.
Whooping cough can be caught through coughs and
sneezes from an infected person. Parents and family
members are the main source of infection for babies.
Protection against whooping cough both from the disease
and the vaccine decreases over time. Therefore a booster
dose of whooping cough vaccine is recommended for
adolescents aged between 11 and 17 years to reduce the
incidence of whooping cough circulating in the community.
Diphtheria, tetanus and whooping
cough vaccine
The diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine
contains a small amount of diphtheria and tetanus toxins
which are modified to make them harmless, small parts of
purified components of whooping cough, a small amount
of aluminium salt and preservative.
If mild reactions do occur, the side effects can be reduced by:
This booster vaccine has lower concentrations particularly
of diphtheria and whooping cough components compared
with the children’s vaccine.
• taking paracetamol and placing a cold wet cloth on the
sore injection site.
The whooping cough component in the vaccine is far
more purified than the previous triple antigen vaccine
and therefore has far less incidence of local injection site
reactions, fever and other reactions. This vaccine is safe
and well tolerated in adolescents and adults.
This combination vaccine can be given any time after a
recent tetanus-containing vaccine is given.
Possible side effects of
diphtheria,tetanus and whooping
cough vaccine
Most side effects are minor and quickly disappear. If
the following reactions occur, it will be soon after the
vaccination.
Common side effects
• Mild temperature
• Pain, redness and swelling at the injection site
• A temporary small lump at the injection site
• Feeling unwell
• Fainting may occur up to 30 minutes after any
vaccination.
• drinking extra fluids and not over-dressing if the person
has a fever
Extremely rare side effects
• Brachial neuritis (severe pain, shoulder and upper arm)
• Severe allergic reaction
In the event of a severe allergic reaction, immediate medical
attention will be provided. If reactions are severe or persistent,
or if you are worried, contact your doctor or hospital.
Pre-immunisation checklist
Before your child is vaccinated, tell the doctor or nurse if
any of the following apply.
• Is unwell on the day of vaccination
(temperature over 38.5˚C)
• Has any severe allergies
• Has had a severe reaction to any vaccine
• Is pregnant.
After vaccination wait at the place of vaccination a
minimum of 15 minutes.
Further information
www.health.vic.gov.au/immunisation (including translations in other languages)
www.betterhealth.vic.gov.au
immunehero.health.vic.gov.au
How to complete the form
Please read the information.
Complete the form even if the vaccine is not to be given.
Detach the form and return it to school.
Diphtheria, tetanus and whooping cough
(pertussis) vaccine consent form
Recommended for children in Year 7 of secondary school
Please read the information.
Complete the form even if the vaccine is not to be given.
Detach the form and return it to school.
Student details
CITIZEN
Surname:
For all children
Please complete with the details of the child.
Residential address:
Postcode:
School:
First name:
MARY
20 BLOCK STREET MELBOURNE
3000
Date of birth:
1 / 2 / 2003
BLOCK HIGH SCHOOL
3 Female
Sex: c
Homegroup:
c Male
7B
Is this person of Aboriginal or Torres Strait Islander origin? (please tick)
c
3 No
c Aboriginal
c Torres Strait Islander
c Aboriginal and Torres Strait Islander
Parent or guardian contact details
First name: SUSAN
CITIZEN
[email protected]
Surname:
Then
Complete this section if you wish to have your child vaccinated.
Or
Complete this section if your child has recently been
vaccinated for diphtheria, tetanus and whooping cough
and does not require vaccination.
Complete this section if you do not wish to have
your child vaccinated.
Email:
Daytime phone number:
9123 4567
Mobile:
0404 123 456
Parent or guardian, please sign if you agree to your child receiving diphtheria, tetanus and whooping cough
vaccine at school.
I have read and understand the information given to me about vaccination, including the risks of disease and side effects
of the vaccine. I understand that I am giving consent for a dose of diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine to be
administered. I have been given the opportunity to discuss the vaccine with an immunisation provider. I understand that
consent can be withdrawn at any time before vaccination takes place.
c YES, I CONSENT to diphtheria, tetanus and whooping cough vaccination (please tick)
I am authorised to give consent for the above child to be vaccinated.
Name of parent or guardian (please print):
Parent/guardian signature:
Date:
/
/
OR if the vaccine is not to be given at school:
No. My child has recently had diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine (please sign and write the date when
administered) and therefore does not need the vaccine.
Parent/guardian signature:
Date:
/
/
No. I do not consent to the diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine.
After reading the information provided, I do not wish to have my child vaccinated with diphtheria, tetanus and whooping
cough vaccine at this time.
Parent/guardian signature:
To receive this document in an accessible format email:
[email protected]
Authorised and published by the Victorian Government, 1 Treasury Place,
Melbourne. © State of Victoria, August 2015 (1508025) PH782
Date:
/
/
Privacy statement. The school vaccination program is funded by the Australian and Victorian governments and delivered by local councils.
Councils are responsible for immunisation services under the Public Health and Wellbeing Act 2008. The information you provide on this
consent form will assist in the planning and provision of appropriate and improved health care and services. Aggregate immunisation data
maybe disclosed to Victorian and Australian government agencies, this information does not identify an individual. Schools are authorised
to share information with councils to assist councils in providing immunisation services. Councils are committed to protecting the privacy,
confidentiality and security of personal information, in accordance with the Information Privacy Act 2000 and the Health Records Act 2001.
Personal information is not disclosed to third parties. You can access your data by contacting your local council, using the details provided.
Office use only:
Date dose given:
Nurse initials:
Diphtheria, tetanus and whooping cough
(pertussis) vaccine consent form
Recommended for children in Year 7 of secondary school
Please read the information.
Complete the form even if the vaccine is not to be given.
Detach the form and return it to school.
Student details
Surname: First name:
Residential address:
Postcode:Date of birth: / / Sex: c Female
c Male
School:Homegroup:
Is this person of Aboriginal or Torres Strait Islander origin? (please tick)
c No
c Aboriginal
c Torres Strait Islander
c Aboriginal and Torres Strait Islander
Parent or guardian contact details
Surname: First name:
Email:
Daytime phone number:
Mobile:
Parent or guardian, please sign if you agree to your child receiving diphtheria, tetanus and whooping cough
vaccine at school.
I have read and understand the information given to me about vaccination, including the risks of disease and side effects
of the vaccine. I understand that I am giving consent for a dose of diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine to be
administered. I have been given the opportunity to discuss the vaccine with an immunisation provider. I understand that
consent can be withdrawn at any time before vaccination takes place.
c YES, I CONSENT to diphtheria, tetanus and whooping cough vaccination (please tick)
I am authorised to give consent for the above child to be vaccinated.
Name of parent or guardian (please print):
Parent/guardian signature:Date:
/ /
OR if the vaccine is not to be given at school:
No. My child has recently had diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine (please sign and write the date when
administered) and therefore does not need the vaccine.
Parent/guardian signature:Date:
/ / No. I do not consent to the diphtheria, tetanus and whooping cough vaccine.
After reading the information provided, I do not wish to have my child vaccinated with diphtheria, tetanus and whooping
cough vaccine at this time.
Parent/guardian signature:Date:
/ / Privacy statement. The school vaccination program is funded by the Australian and Victorian governments and delivered by local councils.
Councils are responsible for immunisation services under the Public Health and Wellbeing Act 2008. The information you provide on this
consent form will assist in the planning and provision of appropriate and improved health care and services. Aggregate immunisation data
maybe disclosed to Victorian and Australian government agencies, this information does not identify an individual. Schools are authorised
to share information with councils to assist councils in providing immunisation services. Councils are committed to protecting the privacy,
confidentiality and security of personal information, in accordance with the Information Privacy Act 2000 and the Health Records Act 2001.
Personal information is not disclosed to third parties. You can access your data by contacting your local council, using the details provided.
Office use only:
Date dose given: Nurse initials: