EDİTÖR - EDITOR Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye KURUCU EDİTÖR

Transkript

EDİTÖR - EDITOR
Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye
KURUC U EDİTÖR - FOUNDER EDITOR
Dr. İbrahim CEYLAN, Türkiye
GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ - FORMER EDITORS
Dr. Metin ÖZGÜR, Türkiye
Dr. Serap AYKUT AKA, Türkiye
Dr. Osman AKATA, Türkiye
Dr. Kemal BAYAZIT, Türkiye
Dr. Murat BAYAZIT, Türkiye
Dr. A. Kürşat BOZKURT, Türkiye
Dr. Erkmen BÖKE (1939-2014)
Dr. Enver DAYIOĞLU, Türkiye
Dr. Enver DURAN, Türkiye
Dr. Murat KAYABALI, Türkiye
Dr. Bülent KAYA, Türkiye
ONURSAL KURUL - HONORARY BOARD
Dr. İsa DURMAZ, Türkiye
Dr. Hamit IŞIKLAR, Türkiye
Dr. Daniş KAMALI, Türkiye
Dr. Bülent KAYA, Türkiye
Dr. Murat KAYABALI, Türkiye
Dr. Hikmet KOÇAK, Türkiye
Dr. Mehmet KURTOĞLU, Türkiye
Dr. Mustafa PAÇ, Türkiye
Dr. Metin ÖZGÜR, Türkiye
Dr. Ömer Yüksel ÖZTÜRK, Türkiye
Dr. Ayla SAYIN, Türkiye
Dr. Mutasım SÜNGÜN (1960-2014)
Dr. Harun TATAR, Türkiye
Dr. Altan TÜZÜNER, Türkiye
Dr. Cevat YAKUT, Türkiye
Dr. İbrahim YEKELER, Türkiye
ULUSLARARASI DANIŞMA KURULU - INTERNATIONAL ADVISORY BOARD
Dr. Ian FRANKLIN, United Kingdom
Dr. Jean Baptiste RICCO, France
Dr. Byung-Boong LEE, USA
Dr. Irwin TOONDER, Netherlands
Dr. Tetsura MIATA, Japan
Dr. Cees WITTENS, Netherlands
Dr. Carsten ARNOULDSEN, Netherlands
Dr. Stephan CHENG, Hong Kong
Dr. Anthony COMEROTA, USA
BİYOİSTATİSTİK EDİTÖRÜ - BIOSTATISTICS EDITOR
Dr. Fezan MUTLU ŞAHİN, Türkiye
DİL EDİTÖRÜ - LANGUAGE EDITOR
Dr. Müge ÖZCAN, Türkiye
YARDIMCI EDİTÖRLER - ASSOCIATE EDITORS
Aortik Anevrizmalar, Cerrahi ve Endovasküler Tedavisi / Aortic Aneurysms, Surgical and Endovascular Treatment
Dr. Suat BUKET, Türkiye
Dr. Hakan POSACIOĞLU, Türkiye
Arteriyo-Venöz Erişim / Arterio-Venous Access
Dr. Tanzer ÇALKAVUR, Türkiye
Dr. Erkan KURALAY, Türkiye
Dr. Selçuk BAKTIROĞLU, Türkiye
Arteriyo-Venöz Malformasyonlar, Vaskülitler ve Lenf Has talıkları / Arterio-Venous Malformations, Vasculitis and Lymphatic Disorders
Dr. Yiğit AKÇALI, Türkiye
Dr. Hasan TÜZÜN, Türkiye
Karotis Arter Hastalıkl arı / Carotid Artery Diseases
Dr. Şeref KÜÇÜKER, Türkiye
Dr. H. Tankut AKAY, Türkiye
Kök Hücre Uygulamaları ve Deneysel Çalışmalar / Stem Cell Therapies and Experimental Studies
Dr. Rahmi ZEYBEK, Türkiye
Dr. A. Rüçhan AKAR, Türkiye
Periferik Arter Hastalıkları / Peripheral Arterial Diseases
Dr. Münacettin CEVİZ, Türkiye
Dr. Cengiz KÖKSAL, Türkiye
Ven Has talıkları / Venous Diseases
Dr. Fatih İSLAMOĞLU, Türkiye
Dr. Cengiz BOLCAL, Türkiye
Dr. Suat DOĞANCI, Türkiye
DANIŞMA KURULU - ADVISORY BOARD
Aortik Anevrizmalar, Cerrahi ve Endo vasküler Tedavisi / Aortic Aneurysms, Surgical and Endovascular Treatment
Dr. Cem ALHAN, Türkiye
Dr. Yiğit GÖKTAY, Türkiye
Dr. Halil ÖZTÜRK, Türkiye
Dr. Harun ARBATLI, Türkiye
Dr. Ali GÜRBÜZ, Türkiye
Dr. Mustafa PARILDAR, Türkiye
Dr. Anıl APAYDIN, Türkiye
Dr. Cüneyt AYTEKİN, Türkiye
Dr. Fuat BİLGEN, Türkiye
Dr. Levent BİRİNCİOĞLU, Türkiye
Dr. Fatih BOYVAT, Türkiye
Dr. Barbaros ÇİL, Türkiye
Dr. Orhan Veli DOĞAN, Türkiye
Dr. Öner GÜLCAN, Türkiye
Dr. Eyüp HAZAN, Türkiye
Dr. Tuncay HAZIROLAN, Türkiye
Dr. C. Selim İSBİR, Türkiye
Dr. Özalp KARABAY, Türkiye
Dr. Füruzan NUMAN, Türkiye
Dr. Levent OĞUZKURT, Türkiye
Dr. İbrahim ÖZSÖYLER, Türkiye
Dr. Ahmet SARITAŞ, Türkiye
Dr. Ufuk TÜTÜN, Türkiye
Dr. Levent YAZICIOĞLU, Türkiye
Dr. Levent YILIK , Türkiye
Dr. A.Turan YILMAZ, Türkiye
Arteriyo-Venöz E rişim / Arterio-Venous Access
Dr. Cengiz BOLCAL, Türkiye
Dr. Ümit KERVAN, Türkiye
Dr. Cüneyt NARİN, Türkiye
Dr. Levent ÇETİN, Türkiye
Dr. Uğursay KIZILTEPE, Türkiye
Dr. Mert YILMAZ, Türkiye
Dr. Faruk CİNGÖZ, Türkiye
Dr. Hasan KARABULUT, Türkiye
Dr. Erol KURÇ, Türkiye
Dr. Mustafa TOK, Türkiye
Arteriyo-Venöz Malformasyonlar, Vaskülitler ve Lenf Hastalıkları / Arterio-Venous Malformations, Vasculitis and Lymphatic Disorders
Dr. Murat AKSOY, Türkiye
Dr. Dilek ERER, Türkiye
Dr. Gökhan ÖNEM, Türkiye
Dr. Berent DİŞÇİGİL, Türkiye
Dr. Byung Boong LEE, USA, Türkiye
Dr. Soner SANİOĞLU, Türkiye
Dr. Ahmet BALTALARLI, Türkiye
Dr. Turan EGE, Türkiye
Dr. Niyazi GÖRMÜŞ, Türkiye
Dr. Kanat ÖZIŞIK, Türkiye
Karotis Arter Hastalıkları / Carotid Artery Diseases
Dr. Ahmet AKGÜL, Türkiye
Dr. Nevzat ERDİL, Türkiye
Dr. Yusuf KALKO, Türkiye
Dr. Zeynep BAŞTÜZEL EYİLETEN , Türkiye
Dr. Zafer İŞCAN, Türkiye
Dr. Ertan YÜCEL, Türkiye
Dr. Erdal ASLIM, Türkiye
Dr. Bayer ÇINAR, Türkiye
Dr. Sadık ERYILMAZ
Dr. Erdem SİLİSTRELİ, Türkiye
Kö k Hücre Uygulamaları ve Deneysel Çalışmalar / Stem Cell Therapies and Experimental Studies
Dr. Mustafa ÇIKIRIKÇIOĞLU, Switzerland
Dr. H. Tahsin KEÇELİGİL, Türkiye
Dr. Öztekin OTO, Türkiye
Dr. Selim ERENTÜRK, Türkiye
Dr. Fehmi KATIRCIOĞLU, Türkiye
Dr. Tulga ULUS, Türkiye
Dr. Serkan DURDU, Türkiye
Dr. Serdar GÜNAYDIN, Türkiye
Dr. Sadi KAPLAN, Türkiye
Dr. Murat SARGIN, Türkiye
Periferik Arter Hastalıkları / Peripheral Arterial Diseases
Dr. İskender ALAÇAYIR, Türkiye
Dr. Adem İlkay DİKEN, Türkiye
Dr. Mustafa ŞIRLAK, Türkiye
Dr. İhsan BAKIR, Türkiye
Dr. Erkan İRİZ, Türkiye
Dr. A. Kemal TUYGUN, Türkiye
Dr. Ufuk ALPAGUT, Türkiye
Dr. Haşmet BARDAKÇI, Türkiye
Dr. Bektaş BATTALOĞLU, Türkiye
Dr. Hakan BİNGÖL, Türkiye
Dr. Ömer ÇAKIR, Türkiye
Dr. Celalettin GÜNAY, Türkiye
Dr. Murat ÖZEREN, Türkiye
Dr. A. Fatih ÖZYAZICIOĞLU, Türkiye
Dr. Nejat SARIOSMANOĞLU, Türkiye
Dr. David SABA, Türkiye
Dr. Osman TİRYAKİOĞLU, Türkiye
Dr. Hakan UNCU, Türkiye
Dr. Haşim ÜSTÜNSOY, Türkiye
Dr. A. Hakan VURAL, Türkiye
Ven Hastalıkları / Venous Diseases
Dr. Uğur BENGİSUN, Türkiye
Dr. Mustafa KARAÇELİK, Türkiye
Dr. Melih H. US, Türkiye
Dr. Sadettin DERNEK, Türkiye
Dr. Cüneyt KÖKSOY, Türkiye
Dr. Cees WITTENS, Germany
Dr. Öcal BERKAN, Türkiye
Dr. Nevzat DOĞAN, Türkiye
Dr. Fatih Ata GENÇ, Türkiye
Dr. İlhan GÖLBAŞI, Türkiye
Dr. Ferşat KOLBAKIR, Türkiye
Dr. Aslıhan KÜÇÜKER, Türkiye
Dr. Şah TOPÇUOĞLU, Türkiye
Dr. Cengiz TÜRKAY, Türkiye
Dr. Alptekin YASIM, Türkiye
Dr. Mustafa YILMAZ, Türkiye
ULUSAL VASKÜLER ve ENDOVASKÜLER CERRAHİ DERNEĞİ
ADINA SAHİBİ
Dr. Şeref Alp KÜÇÜKER
THE OWNER ON BEHALF OF
NATIONAL SOCIETY OF VASCULAR and ENDOVASCULAR SURGERY
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ
MANAGING CLERICAL DIRECTOR
YÖNETİM YERİ
Damar Cerrahi Dergisi
Gölgeli Sokak 27/13 Gaziosmanpaşa, ANKARA
Tel : (0312) 447 43 99
Faks: (0312) 436 72 64
web: uvcd.org/dergi
e-posta: [email protected]
ADDRESS FOR MANAGEMENT
Turkish Journal of Vascular Surgery
Gölgeli Sokak 27/13 Gaziosmanpaşa, ANKARA, TÜRKİYE
Phone: (+90 312) 447 43 99
Fax : (+90 312) 436 72 64
web : uvcd.org/dergi
e-mail : [email protected]
YAYIN PERİYODU VE TÜRÜ
Damar Cerrahi Dergisi 4 ayda bir olmak üzere yılda 3 sayı yayınlanır.
Yerel süreli yayın.
PUBLICATION TYPE AND PERIODS
Turkish Journal of Vascular Surgery is published 3 times a year.
Local periodic publication.
ADRES DEĞİŞİKLİKLERİ
Derginin yayınlandığı tarihlerden en az 15 gün önce dernek
yazışma adresine bildirilmelidir. Zamanında yapılmayan bildirimler nedeniyle
derginin aboneye ulaşmamasından yayıncı sorumlu tutulamaz.
CHANGE OF ADDRESS
Notify the subscription office for the change of address at least 15
days before the date of issue. The publisher will not be responsible from any lost
resulting from an address change if not informed.
YAYIN HAKKI
Damar Cerrahi Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar
yayıncının yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıta ile
basılamaz, çoğaltılamaz. Bilimsel amaçla kaynak göstermek kaydıyla özetleme
ve alıntı yapılabilir.
COPYRIGHT
All articles, images, figures and tables published in this journal are protected
by Copyright. No material published in this journal may be reproduced or duplicated partially or totally without the written permission from the copyright holder.
Permission is not required to cite or summarize the publications for scientific purposes in the condition that a full reference to the source is shown.
BASILDIĞI YER-BASIMCI-YAYIMCI
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret
(Türkiye Klinikleri)
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel
: 0 312 286 56 56
Faks
: 0 312 220 04 70
e-posta : [email protected]
web
: www.turkiyeklinikleri.com
PUBLISHING HOUSE-PUBLISHER
Ortadoğu Advertisement Presentation Publication Tourism
Education Construction Industry and Trade Co. (Türkiye Klinikleri)
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Turkey
Phone : +90 312 286 56 56
Fax
: +90 312 220 04 70
e-mail : [email protected]
web
: www.turkiyeklinikleri.com
İNDEKSLENDİĞİ DİZİNLER
Türkiye Atıf Dizini
Index Copernicus
INDEXED or ABSTRACTED in
Türkiye Citation Index
Index Copernicus
ISSN: 1301-1839
Basıma veriliş tarihi: 24.04.2014
Cilt
23 Sayı
1 Yıl
2014
İÇİNDEKİLER
1
ORİJİNAL ARAŞTIRMALAR
Civil War Surgical Experience: Gun Shot or Shell Fragment Injuries
İç Savaş Cerrahi Deneyimi: Ateşli Silah veya Şarapnel Yaralanmaları
Muhammet Onur HANEDAN, Serkan KETENCİLER, A. Murat ERCİŞLİ, Bahattin ÇİFTÇİ,
5
Zeynel DUMAN, Müslüm POLAT, Birol YAMAK
Aortik Lezyonların Endovasküler Tedavisinde İlk Klinik Deneyimlerimiz ve
Kısa Dönem Takip Sonuçlarımız
Our Preliminary Experience and Short Term Results in Endovascular Treatment of Aortic Lesions
14
Celalettin KARATEPE, Celalettin DAĞLI, Hanefi BAYAROĞULLARI, Ayşe OĞUZHAN AKKOCA, Cem LALE, Onur GÖKSEL
Sedation and Local Anesthesia can be the First Choice for
Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms
Abdominal Aort Anevrizmalarının Endovasküler Tamirinde
Sedasyon ve Lokal Anestezi İlk Tercih Olarak Kullanılabilir
19
Hakkı Tankut AKAY, Ali HARMAN, Erdal ASLIM, Bahadır GÜLTEKİN, Atilla SEZGİN, Fatih BOYVAT
Elektif Vasküler Cerrahi Sonrası Mortalite: Konuşmadığımız Gerçekler
Mortality After Elective Vascular Surgery: Reality We Don’t Talk About
Serhat HÜSEYİN, Volkan YÜKSEL, Ümit HALICI, Gönül SAĞIROĞLU, Selami GÜRKAN, Özcan GÜR, Ahmet OKYAY,
24
29
Suat CANBAZ, Turan EGE, Hasan SUNAR
Endovasküler Uygulamalarda Total Perkütanöz Girişim: ‘Prostar XL’ Tecrübemiz
Total Percutaneous Closure in Endovascular Procedures: Our ‘Prostar XL’ Experience
Ünal AYDIN, Korhan ERKANLI, Onur ŞEN, Mehmet KARAÇALILAR, Aydın YILDIRIM
Endovenöz Lazer Ablasyon ile Semptomatik Varislerin Tedavisi Sonrası Hasta Memnuniyetinin
Vizüel Analog Skala ile Değerlendirilmesi: Olgu Serisi
The Evaluation of Patient Satisfaction with Visual Analog Scale After Treatment of
Varicosities with Endovenous Laser Ablation: Case Series
Arif GÜCÜ, Burak ERDOLU, Derih AY, Faruk TOKTAŞ, Cüneyt ERİŞ, Ahmet Hakan VURAL, Mehmed Tuğrul GÖNCÜ
34
Akut Alt Ekstremite İskemi Reperfüzyon Sonrasında Gelişen Böbrek Hasarına
İloprost ve Levosimendanın Etkilerinin Araştırılması
Effect of Iloprost and Levosimendan on Renal Injury Induced by
Acute Lower Extremity Ischemia-Reperfusion
Atalay KARAKAYA, Seyhan BABAROĞLU, Fatih YILMAZ, Mustafa SEREN, Orçun ÜNAL,
Kanat ÖZIŞIK, Emine DÜNDAR, Recep ASLAN
40
DERLEME
Endovasküler Aort Tamirinde Chimney, Periskop ve Sandviç Teknikleri
Chimney, Periscope and Sandwich Techniques in Endovascular Aortic Repair: Review
Murat CANYİĞİT, Mete HIDIROĞLU, Aslıhan KÜÇÜKER, Gökçe ANNAÇ
47
50
OLGU SUNUMLARI
Surgical Therapy for Disseminated Arterial Involvement in Behcet’s Disease: Case Report
Behçet Hastalığında Yaygın Arteriyel Tutulumun Cerrahi Tedavisi
Mehmet KALENDER, Ayşe Gül KUNT, Okay Güven KARACA, Mehmet TAŞAR
Combined Treatment of Both Arterial and Deep Venous Thrombosis
in a Young Adult with Antiphospholipid Syndrome: Case Report
Antifosfolipid Sendromlu Genç Erkek Hastada Derin Ven Trombozu ve
Arteriyel Trombozun Kombine Tedavisi
53
Selami GÜRKAN, Özcan GÜR, Serhat HÜSEYİN, Volkan YÜKSEL, Suat CANBAZ
Hemodializ Amaçlı Arteriyovenöz Fistül Sonrası Gelişen Rüptüre Dev Anevrizma
Ruptured Giant Aneurysm of Arteriovenous Fistula Created for Hemodialysis: Case Report
Mehmet YILMAZ, Olcay Murat DİŞLİ, Ercan KAHRAMAN, Barış AKÇA, Köksal DÖNMEZ,
56
60
Mehmet Cengiz ÇOLAK, Nevzat ERDİL, Bektaş BATTALOĞLU
Superficial Femoral Vein Dysgenesis: CT Venography: Case Report
Süperfisiyal Femoral Ven Disgenezisi: BT Venografi
Kamil BOYACIOĞLU, Ramazan ALBAYRAK, Hüseyin KUPLAY, Mehmet TOKSÖZ, Adil POLAT
Port Katetere Bağlı Gelişen Vena Kava Superior Sendromu
Port Catheter-Induced Vena Cava Superior Syndrome: Case Report
Murat KADAN, Erkan KAYA, Gökhan ARSLAN, Barış DURGUN, Suat DOĞANCI, Ufuk DEMİRKILIÇ, Mehmet ARSLAN
64
EDİTÖRE MEKTUP
Femoral Access Choice for Endovascular Procedures: Open Cut-Down or
Percutaneous Suture-Mediated Closure Devices?: Letter to the Editor
Endovasküler Prosedürlerde Femoral Giriş Şekli:
Açık Cerrahi Kesi mi, Perkütan Kapama Cihazları mı?
Aslıhan KÜÇÜKER, Murat CANYİĞİT, Şeref Alp KÜÇÜKER, Mete HIDIROĞLU, Erol ŞENER
YAZARLARA
MAKALE GÖNDERMEK İÇİN
Damar Cerrahi Dergisi’ne makale göndermek için; www.uvcd.org/dergi adresindeki “Online Makale Gönder” linkini tıklayınız (Yalnızca bu yolla gönderilen
makaleler işleme alınmaktadır). Makalelerinizle ilgili tüm işlemleri de bu adresten
takip edebilirsiniz.
GENEL BİLGİLER
Damar Cerrahi Dergisi, Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği’nin süreli yayını
olarak, arteryel, venöz ve lenfatik sistem hastalıkları ve tedavi yöntemleri konusunda retrospektif, prospektif veya deneysel araştırmaları içeren özgün makaleler, derlemeler, olgu
sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, ayırıcı tanılar, orijinal görüntüler, tanınız nedir? ler, tıbbi kitap değerlendirmeleri, sorucevaplar ve damar cerrahi gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve
uluslar arası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir.
Damar Cerrahi Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir.
Editörler ve yayınevi, reklam amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları
konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir.
Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış
veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce
yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi
ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel
toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.
Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az yurt içi-yurt dışı
iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler
yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır.
Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra, yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra;
Makaleye hiçbir aşamada, yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez.
YAYIN KURALLARI
BİLİMSEL SORUMLULUK
Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır:
- Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı,
- Makaleyi yazmalı veya revize etmeli,
- Son halini kabul etmelidir.
● Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
ETİK SORUMLULUK
• Dergi, “İnsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklerasyonu
Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/
index.html) ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin
GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “Bilgilendirilmiş olur” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır.
• Çalışmada “Hayvan” öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde Guide for the Care and Use of Laboratory Animals
(www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan
haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadır.
• Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan
“Bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alınmalıdır.
• Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren
kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma… ile ticari hiçbir ilişkisinin
olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır.
• Makalede “Etik Kurul Onayı” alınması gerekli ise; alınan belge online olarak,
www.uvcd.org/dergi adresinde yer alan “Online Dergi” linkindeki bölümden, makale
ile birlikte gönderilmelidir.
• Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
EPİDEMİYOLOJİK VE İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatistiksel olarak
değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Araştırma
makaleleri dergiye gönderilmeden önce, biyoistatistik uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve uzmanın ismi yazarlar arasında yer almalıdır. Gönderilmiş olan makaleler,
gerek görülmesi halinde biyoistatistik kurulu tarafından dergide tekrar kontrol edilmektedir. Biyomedikal dergilere gönderilen yazıların biyoistatistiki uygunluğunun kontrolü
için ek bilgi www.icmje.org adresinden temin edilebilmektedir.
YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir.
Makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org/dergi adresi ayrıca
Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır.
İngilizce makaleler ve İngilizce özetler, dergiye gönderilmeden önce dil uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve uzman onayı editöre sunum sayfasında özellikle belirtilmelidir.
Makaleyi, İngilizce yönünden değerlendiren, yazarlardan biri değil ise bu kişinin ismi
makalenin sonunda bulunan TEŞEKKÜR (Acknowledgement) bölümünde belirtilmelidir.
Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine
dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir.
YAYIN HAKKI
1976 Copyright Act’e göre, yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın
hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle
yazarların sorumluluğundadır. Makale yazarlarına, yazıları karşılığında herhangi bir
ücret ödenmez.
Yazarlar, www.uvcd.org/dergi adresinden ulaşacakları “Yayın Hakları Devir Formu”nu
doldurup, online olarak, yine www.uvcd.org/dergi adresinde yer alan “Online Dergi”
linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.
YAZI ÇEŞİTLERİ
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel
çalışmalar yayınlanabilmektedir.
Yapısı: - Özet (Ortalama 200-250 kelime; amaç, gereç ve yöntemler,
bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)
- Giriş
- Gereç ve Yöntemler
- Bulgular
- Tartışma
- Sonuç
- Teşekkür
- Kaynaklar
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik
gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir.
Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.
Yapısı: - Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
- Konu ile ilgili başlıklar
- Kaynaklar
Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli
sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı: - Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce)
- Giriş
- Olgu Sunumu
- Tartışma
- Kaynaklar
Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile
ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların
değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve
özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek)
ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba
cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Tıbbi Eğitim: Güncel tıbbi konularda okuyucuya mesaj veren son klinik ve laboratuvar
uygulamaların da desteklediği bilimsel makalelerdir.
Yapısı: - Özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
- Kaynaklar
Bilimsel Mektup: Genel tıbbi konularda okuyucuyu bilgilendiren, basılmış bilimsel
makalelere de atıfta bulunarak o konuyu tartışan makalelerdir.
Yapısı: - Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
- Kaynaklar
Cerrahi Teknik: Ameliyat tekniklerinin ayrıntılı işlendiği makalelerdir.
- Cerrahi teknik
- Kaynaklar
Ayırıcı Tanı: Güncel değeri olan olgu sunumlarıdır. Benzer hastalıklarla ilgili yorumu
içermektedir.
- Kaynaklar (3-5 arası)
Orijinal Görüntüler: Literatürde nadir gözlenen, açıklamalı ilginç görüntülerdir.
Yapısı: -Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Konu ile ilgili genel bilgileri ve ana başlıkları içeren kısa metin
-Kaynaklar (3-5 arası)
Tanınız Nedir?: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren hastalıklar hakkında,
soru-cevap şeklinde hazırlanmış makalelerdir.
Yapısı: - Konu ile ilgili başlıklar
- Kaynaklar (3-5 arası)
Tıbbi Kitap Değerlendirmeleri: Güncel değeri olan ulusal veya uluslararası kabul görmüş kitapların değerlendirmeleridir.
Soru Cevaplar: Tıbbi konularda bilimsel eğitici-öğreticiliği olan soru ve cevaplar.
YAZIM KURALLARI
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:
- Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ile yazılmalıdır.
KISALTMALAR: Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca
o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Yazım Kurallar”1
kaynağına başvurulabilir.
ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER:
Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda
belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.
-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg veya .gif dosyası olarak (pixel boyutu yaklaşık
500x400, 8 cm eninde ve 300 çözünürlükte taranarak), sisteme eklenmelidir.
Scientific Style and Format: The CBE Manuel for Authors, Editors, and Publishers,
6th ed. New York: Cambridge University Press, 1994.
1
- Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır
ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
- Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
EDİTÖRE SUNUM SAYFASI: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir
dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, makale İngilizce ise; İngilizce
yönünden kontrolünün ve araştırma makalesi ise biyoistatistiksel kontrolünün yapıldığı
belirtilmelidir.
KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları,
akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
ÖZETLER: YAZI ÇEŞİTLERİ bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni
içerisine yerleştirilmelidir.
TEŞEKKÜR: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal
(istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa,
metnin sonunda sunulmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: En az 2 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce
anahtar kelimeler “Medical Subject Headings (MESH)”e uygun olarak verilmelidir (Bkz:
www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin
aynen çevirisi olmalıdır.
KAYNAKLAR: İngilizce yazılmalıdır. Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [ ] içinde
ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde
cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen sonra “Üst Simge” olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla
ise ilk 6 isim yazılıp “et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır (Bkz: www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi,
yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. Örnek:
Arıcı C, Oğuz V. [Surgical Treatment Options According to Inferior Oblique Hyperfunction in Superior Oblique Palsy]. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31(5):1160-6.
Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Underwood LE, Van Wyk JJ. Normal and aberrant growth. In: Wilson JD, Foster DW,
eds. Wiliams’ Textbook of Endocrinology. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1992.
p.1079-138.
Türkçe kitaplar için;
Tür A. [Emergency airway management and endotracheal intubation]. Şahinoğlu AH,
editör. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2003.
p.9-16.
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve
isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi,
yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p.145-210.
Türkçe kitaplar için;
Eken A. [Cosmeceutical ingredients: drugs to cosmetics products]. Kozmesötik Etken
Maddeler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.
Sadece on-line yayınlar için;
DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
İletişim:
Adres
Tel
Faks
e-posta
web
: Damar Cerrahi Dergisi
Gölgeli Sok. No:27/13
Gaziosmanpaşa, Ankara/TÜRKİYE
: 0312 447 43 99
: 0312 436 72 64
: [email protected]
: www.uvcd.org/dergi
014 yılı ilk sayısı ile karşınızdayız. Geçtiğimiz yıl içerisinde Dergimizi bilimsel platformda yükseltebilmek adına yoğun bir çaba sarf ettik. Neredeyse dergi tarihinde ilk kez olmak üzere Dergimizin tüm üç sayısı da tam zamanında ve daha önceki yıllarda basılanlardan oldukça fazla sayıda yayın içeriğiyle basılmıştır.
Bu konuda hem çalışmalarını bizimle paylaşan değerli meslektaşlarımıza hem de bu yazıları zamanında değerlendirerek sayılarımızın zamanında basılmasını sağlayan hakem danışmanlarımıza teşekkür ederim.
Gelinen nokta itibarıyla baktığımızda, Dergimizi uluslararası standartlara getirebilmek adına istatistik editörü, dil editörü hizmetleri alınmaya başlamış olup, özellikle orijinal araştırma eserleri daha hakem danışmana
gitmeden önce istatistik editörü tarafından değerlendirilip, bu konuda eksiklikler giderilerek ve hakem danışmanlar bu konuyu değerlendirme yükünden kurtarılmıştır. Ayrıca kabul edilen tüm makaleler dil editörü tarafından değerlendirilerek, yazılarımızın dil olarak üst düzeyde doğrulukla basılmaları sağlanmaktadır.
Kabul edilen tüm yazılarımıza bildiğiniz üzere “CrossRef” firması ile yapılan anlaşma sonrası “doi” numarası
verilmeye başlanmıştır. Bu sayede kabul edilen tüm yazılar gerekli işlemlerin tamamlanmasının ardından
“doi” numarası verilerek çok kısa sürede Dergimizin internet sayfasında “yayın aşamasındaki makaleler” başlığı altında yayımlanmaktadır. Böylece doçentlik gibi akademik yükselme çabası içinde olan meslektaşlarımıza büyük kolaylık sağlanmıştır.
Geçtiğimiz yıllarda dergi sayılarımızın zamanında basılamaması ve yeterli sayıda orijinal araştırma eserine
ulaşamama gibi kriterler nedeniyle Türk Tıp Dizini’nden çıkarılmış olan Dergimizin gerekli eksiklikleri tamamlanmış olup, yeniden alınma süreci tamamlanmak üzeredir.
“Scince Citation Index Expanded” olabilmek için geçtiğimiz yıl müracaat edilmiş olup, Dergimiz hâlen inceleme altındadır. Bu süreci yoğun bir şekilde takip etmekteyiz. Umarım hepimize gurur kaynağı olacak şekilde dergimizi bu statüye ulaştırabiliriz.
Her ne kadar bu kadar olumlu olay yaşanmış olsa da dernek başkanlığımızı, dergimiz onursal kurul üyeliği ve
yayın kurulu üyeliğini de yapmış çok değerleri hoca ve meslektaşlarımızın kaybını da yaşamış olmak hepimizi derinden üzmüştür. Çok değerli hocamız Prof.Dr. Erkmen BÖKE ve değerli meslektaşım ve arkadaşım
Prof.Dr. Mutasım SÜNGÜN aramızdan ayrılmıştır. Kendilerine Tanrı’dan rahmet ve geride bıraktıkları tüm
sevenlerine de sabırlar temenni ediyorum. Bu iki değerli hocamız ve meslektaşımızın hatırası için bu sayıda
öz geçmişlerini paylaşmaktan mutluluk duymaktayız.
Dergimizin işleyişinde en önemli konulardan bir tanesi, hakem danışman değerlendirmelerinin zamanında yapılmayışıdır. Daha önce de bu konunun üzerinde çok durmuş ve siz değerli meslektaşlarımızdan özveride bulunmanızı rica etmiş olmamıza rağmen yoğunluktan kaynaklandığını düşündüğüm nedenlerle bazı hakem
danışmanlarımızın kendilerine gönderilen yayınları değerlendiremediklerini tespit etmiş bulunmaktayız. Dergimizin uluslararası standartlara ulaşabilmesi için hepimizin özverili çalışmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Dergimiz yayın kurulunda yer alan ancak yayın değerlendiremeyen değerli meslektaşlarımız, kendileri ile de
irtibat kurularak kuruldaki üyeliklerden çıkarılacaklardır. Bu konudaki anlayışınız için hepinize teşekkür ederim.
Bu sayımızda da yine çok değerli orijinal araştırma eserleri, derleme ve olgu sunumları bulunmaktadır. Bu
yazıların ilginizi çekeceğini düşünmekteyim. Dergimizin uluslararası platformlarda daha iyi temsil edilebilmesi için orijinal araştırma eserlerine ve Dergide yayımlanan yazıların atıf yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu konuda desteğinize ihtiyacımız vardır.
Damar Cerrahi Dergimizi uluslararası platformda tanınan, etkin bir dergi haline en kısa sürede getirebilmek
dileğiyle hepinize çalışmalarınızda başarılar dilerim.
Saygılarımla...
Prof.Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ
Editör
ÖZ GEÇMİŞ
Prof.Dr. Erkmen BÖKE
5 Mart 1939 tarihinde İzmir’de doğdu. 1944 yılında Sapanca Kırkpınar köyünde beş yaşında ilkokula başladı. Babasının tayini sebebiyle Ankara ve Erzurum’da değişik ilkokullarda ve liselerde okudu.
Lise eğitimini Konya Lisesinde tamamladı. Konya Lisesinde okurken atletizm ve uzun atlama dallarında Türkiye ve bölge dereceleri aldı. Üniversite için teknik üniversite sınavlarına girdi, ancak kazanamadı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi sınavına girdi, 1800 kişi arasından dokuzuncu olarak Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesini kazandı ve 1962 yılında mezun oldu. Aynı yıl Almanya’ya giden Dr. Böke, Goethe Enstitüsünde kursa başladı. Burayı birincilikle bitirdikten sonra 1962-1963 yılbaşında Gissen’de Dr
Glann‘ın yanında Genel Cerrahi asistanı olarak çalışmaya başladı. 1966 senesinde dördüncü yılın sonunda hocasının desteği ile Heidelberk’e Damar Cerrahisine gönüllü olarak başvurdu. Dönemin ünlü cerrahları Prof.Linder ve Prof. Vollmar’la mülakata girdi ve gönüllü değil maaşlı olarak iş teklif edildi. 1966-1969
yılları arasında Heidelberk’te Vasküler Cerrahi ihtisası yaparken bir yandan da “Renovasküler Hipertansiyonlu Hastalarda Cerrahi Tedavi” başlıklı tezini tamamlayarak Genel Cerrahi Uzmanlığını aldı. 19 Temmuz 1968 tarihinde Renate Winter ile evlendi ve Haziran 1969 yılında büyük oğlu Kerem, 1971 yılında da
diğer oğlu Mert dünyaya geldi. 1969-1970 yılbaşında Türkiye’ye dönen Dr. Böke, 1 Mayıs 1970 tarihinde
Hacettepe Üniversitesine başladı. 1970 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde Genel Cerrahi Denkliliği alan Dr.Böke, 1970-1973 yılları arasında Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalında uzmanlık eğitimi yaparak aynı dalda uzman oldu. 1975 yılında Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dalında Doçentlik,
1982 yılında da aynı dalda Profesörlük ünvanı aldı. 1980 yılında birlikte asistanlık yaptığı daha sonradan
klinik direktörü olan Prof.İngolf’den gelen Almanya’da çalışma teklifini reddetti ve hocası Yüksel Bozer ile
beraber çalıştı. 1982 yılında muayenehanesini kapatarak üçer yıllık iki dönem halinde 1982-1988 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Başhekimliği görevini yürüttü. 1983-1988 yılları arasında da Devlet Planlama Teşkilatı Tıbbi Cihaz Komisyon Başkanlığı, 1984-1990 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Sağlık
İdaresi Yüksekokul Müdürlüğü yaptı. 1988-1996 yılları arasında tekrar “part time” öğretim üyesi statüsü-
ne geçti. 1998-2000 yılları arasında Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği Başkanlığı yaptı. 2001 yılında Avrupa Kardiyovasküler Cerrahi Derneğine Türkiye Delegesi olarak seçildi. Yurt dışında “European Cardiovascular Surgery” ve Almanya Cerrahlar Birliği ile yurt içinde Türk Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi, Ulusal
Vasküler Cerrahi, Fleboloji, Türk Göğüs Cerrahisi derneklerine üye idi. Yurt içi ve yurt dışında yayımlanmış
150’nin üzerinde bilimsel çalışması olan Dr.Böke’nin, Kalp ve Büyük Damar Yaralanmaları, Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi, Temel Cerrahi, Kalp Cerrahisi, Geriatri ve Gerontoloji kitaplarında bölümleri bulunmaktadır. Almanca ve İngilizce bilmekte olan Dr. Böke, 2002 Eylül ayından itibaren emekli olana kadar
Hacettepe Üniversitesi Kalp-Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı Başkanlığı görevini yürüttü ve 44 yıl süren
meslek hayatına 15 Mart 2006 tarihinde emeklilik töreni ile son verdi.
Dr. Böke, 1982-1992 yılları arasında “Rotary Club”te görev almıştır. 1993 yılında Türkiye Kiwanis Klubü”nün Kurucu üyeliğini yapmış ve vefatına kadar bu göreve devam etmiştir.
Emeklilik sonrası resim çalışmalarına ağırlık veren Dr. Böke ilk kişisel sergisini 2005 yılında Hacettepe Üniversitesi Ahmet Göğüş Sanat Galerisinde, ‘’Füsun’un Çiçekleri’’ adlı ikinci kişisel sergisini 2007 yılında Arsuz İskender Sayek Evi’nde, üçüncü sergisini ise 2008 yılında yine Hacettepe Üniversitesi’nde açtı.
2003-2010 yılları arasında yedi ayrı karma sergiye katıldı. Dördüncü kişisel sergisini 2010 yılında Elele Sanat Galerisinde açan Dr. Böke beşinci ve son sergisini de torunu Can Böke ile birlikte “Dede-Torun Birarada” başlıklı sergisini yine Elele Sanat Galerisinde 2012 yılında açtı. Çok sevdiği torunları Can ve Aksel ile
bu ilgisini ve daha önemlisi hayatı paylaşmaktan ötürü duyduğu heyecanı Hacettepeden emekliliğini takip eden yıllarda tam zamanlı Dede’lik yaparak her fırsatta onlarla paylaştı.
2013 yılında akciğer adenokanser tanısı alan Dr. Böke, 21 Ocak 2014 tarihinde hayatını kaybetmiştir. Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği ve Damar Cerrahi Dergisi olarak çok kıymetli Hocamıza Tanrı’dan rahmet ve Ailesine baş sağlığı dileriz. Her zaman anılarıyla içimizde olacak…
Prof.Dr. Mutasım SÜNGÜN
ÖZ GEÇMİŞ
Hava Tabip Kıdemli Albay (E)
960 yılında Trabzon'da doğdu. Yavuz Selim İlkokulu, Kanuni Süleyman Ortaokulu ve Affan Kitapçıoğlu Lisesini bitirmiştir. 1978 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesini kazanarak aynı zamanda Türk
Hava Kuvvetleri namına askeri öğrenci olmuştur. 1984 yılında buradan mezun olarak Hava Tabip Teğmen rütbesiyle Türk Silahlı Kuvvetlerinde göreve başlamıştır. Kıta görevini Ankara’da Mürtet 4. Ana Jet Üst
Komutanlığında Uçuş Tabibi olarak iki yıl süreyle yapmıştır. Uzmanlık öğrenciliği sınavını kazanarak 1987 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisi İstanbul Haydarpaşa Eğitim Hastanesinde Kalp Damar Cerrahi ihtisasına başlamıştır. Beş yıllık eğitimi sonrasında 1992 yılında Kalp Damar Cerrahi ihtisasını başarıyla bitirip
uzman tabip olmuştur. Daha sonra aynı hastanede iki yıl uzman olarak çalışmıştır. 1994 yılında Yardımcı Doçentlik sınavını kazanarak Öğretim Üyesi kadrosuna atanmıştır. Bu kadroda dört yıl görev yaptıktan sonra
1998 yılında Hacettepe Üniversitesinde Doçentlik sınavına girerek YÖK Doçenti olmuş ve Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği Doçentlik kadrosuna atanmıştır. 2006 yılına kadar GATA'da görevini başarıyla sürdüren Prof. Tbp. Kd. Alb. Mutasım Süngün, Türk Silahlı Kuvvetlerinden emekli olmuştur.
Daha sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesine Kalp Damar Cerrahi Ana Bilim Dalında Profesör kadrosunda Öğretim Üyesi olarak tekrar göreve başlamıştır. Burada görev yaptığı süre içerisinde Yüksekokul
Müdürlüğü, Acil Tıp Ana Bilim Başkanlığı, Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı Başkanlığı gibi görevler yapmıştır. Bunların yanı sıra dört
yıl boyunca Tıp Fakültesi Dekan Yardımcılığı yapmıştır.
Eylül 2013 yılında Trabzon Avrasya Üniversitesine Profesör olarak
ataması gerçekleştikten sonra Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı ve aynı zamanda Sağlık Bilimleri Enstitü Müdürlüğü görevlerini başarıyla
yapmıştır.
Ulusal ve uluslararası düzeyde birçok yayını bulunan Prof. Dr. Mutasim Süngün, Türk Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi, Ulusal Vasküler ve
Endovasküler Cerrahi, Fleboloji derneklerine üye idi.
Evli ve bir çocuk babasıdır. İyi derecede İngilizce bilmektedir. Yaşamı çok seven, her zaman hobilerini ön
planda tutan, iyi bir hayvan sever olan Mutasım Hoca, camiada renkli kişiliği ile unutulmaz izler bırakmıştır. Her zaman iyi bir hoca, iyi bir meslektaş, iyi bir arkadaş ve her şeyden önemlisi vefakâr, kadirşinas
bir dost olmuştur. Bir yıldan kısa bir sürede çalıştığı Trabzon Avrasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesinin bütün bölümlerinde hocalarından öğrencilerine kadar herkesin sevgi ve saygısını kazanmıştır.
Beklenmedik bir şekilde, ani ölümle 04.03.2014 Salı günü aramızdan ayrılmıştır. Trabzon Avrasya Üniversitesi Yomra yerleşkesi Konferans salonuna “Prof. Dr. Mutasım Süngün” ismi verilerek ölümsüzleştirilmiştir.
Ulusal Vasküler ve Endovasküler Cerrahi Derneği ve Damar Cerrahi Dergisi olarak çok kıymetli Hocamıza
Tanrı’dan rahmet ve Ailesine baş sağlığı dileriz. Her zaman anılarıyla içimizde olacak…
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Periferik Arter Hastalıkları
Civil War Surgical Experience:
Gun Shot or Shell Fragment Injuries
Muhammet Onur HANEDAN,a
Serkan KETENCİLER,a
A. Murat ERCİŞLİ,b
Bahattin ÇİFTÇİ,a
Zeynel DUMAN,a
Müslüm POLAT,a
Birol YAMAKb
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği,
Dr. Ersin Arslan Devlet Hastanesi,
Gaziantep
b
Kalp ve Damar Cerrahisi AD,
Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Adıyaman
a
Geliş Tarihi/Received: 04.02.2014
Kabul Tarihi/Accepted: 27.03.2014
Yazışma Adresi/Correspondence:
Muhammet Onur HANEDAN
Dr. Ersin Arslan Devlet Hastanesi,
Gaziantep,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ABSTRACT Objective: A number of patients with gunshot wounds come to Turkey because of the
ongoing civil war in Syria. In this study, patients who admitted our hospital, diagnosed with vascular trauma due to gun shot or shell fragments in the civil war in Syria were evaluated, and the
factors associated with mortality were identified. Material and Methods: The study included 28 patients who admitted our hospital between June 2012 and October 2013. Results: There were 24
(85.7%) male and 4 (14.3%) female patients with a mean age of 28.05±6.28 years. The mean time
from trauma to admittance was 16.32±15.21 hours (range 4 to 48 hours). Five (17.9%) patients were intubated before admission. Nine patients (32.1%) received fasciotomy after operation. Amputation rate was 7.1% in 2 patients. The inhospital mortality was seen in 4 (14.2%) patients. The
most important factor associated with mortality was presence of preoperative shock and intubation (p=0.001). Conclusion: Our study showed that preoperative clinical findings affected the mortality associated with vascular trauma. A correct basic medical intervention would help to further
reduce mortality rates.
Key Words: Vascular system injuries; wounds gunshot; mortality
ÖZET Amaç: Suriye'de sürmekte olan iç savaş nedeniyle ülkemize birçok ateşli silah yaralanması
gelmektedir. Bu çalışmada; hastanemize başvuran, Suriye' de ateşli silah veya şarapnel ile vasküler
travma geçirmiş hastalar değerlendirilmiş, ve mortaileye etki eden faktörler araştırılmıştır. Gereç
ve Yöntemler: Çalışmaya hastanemize Haziran 2012 - Ekim 2013 tarihleri arasında başvuran 28 hasta dahil edilmiştir. Bulgular: Yaş ortalaması 28,05± 6,28 yıl olan 24 (%85,7) erkek ve 4 (%14,3) kadın hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Travmadan hastaneye başvuruya kadar geçen süre ortalama
16,32±15,21 saatti (4-48 saat). Beş (%17,9) hasta başvuru öncesi entübe edilmişti. Dokuz (%32,1) hastaya operasyon sonrası fasiotomi uygulandı. Amputasyon oranı 2 hasta ile %7,1 idi. Hastane mortalite oranı 4 hasta ile %14,2 idi. Mortalite ile ilgili en önemli faktör preoperatif şok ve entübasyon
varlığı olarak bulundu (p=0,001). Sonuç: Bizim çalışmamız preoperatif klinik verilerin, vasküler
travma ile ilişkili mortaliteyi etkilediğini göstermiştir.Doğru yapılmış temel tıbbi müdahale mortaliteyi azaltmada yardımcı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Vasküler sistem yaralanmaları; yaralar ateşli silah; ölüm oranı
Damar Cer Derg 2014;23(1):1-4
doi: 10.9739/uvcd.2014-39208
Copyright © 2014 by
Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği
Damar Cer Derg 2014;23(1)
A
number of patients with gunshot wounds come to Turkey because
of the ongoing civil war in Syria. The common features of these patients are the lack of basic medical intervention and late admission
to hospital. Gunshot wounds comprise 64% of all arterial injuries, and 78%
of all vascular injuries.1
1
Muhammet Onur HANEDAN et al.
CIVIL WAR SURGICAL EXPERIENCE: GUN SHOT OR SHELL FRAGMENT INJURIES
As the mean ischemic time decreases, mortality and morbidity rates also decrease. In second
world war, Korea and Vietnam vascular traumas
resulted in amputation, but today amputation rate is very low.2 Although the amputation rate was
as high as 73% in the past with ligation being the
preferred technique for arterial injuries, today this
rate has fallen to as low as 1% through the developments in early transport, diagnosis and the complex treatment techniques evolved.3,4
In this study, patients who admitted our hospital, diagnosed with vascular trauma due to gun
shot or shell fragments in the civil war in Syria were evaluated, and the factors associated with mortality were identified.
MATERIAL AND METHODS
PATIENTS
The study included patients who admitted our hospital between June 2012 and October 2013 with
vascular trauma in civil war in Syria. Data regarding the patient demographics, operative parameters and the data from the postoperative course
were prospectively collected.
MANAGEMENT
The initial assessment was made with participation
of the orthopedist and the vascular surgeon. The vascular surgeon immediately took control of the bleeding in the emergency room when necessary. The
plain and lateral X-rays were taken to plan reconstruction. The vascular diagnosis was made by physical examination or Doppler ultrasound (US). When
all participating disciplines agreed that the patient
would benefit from vascular repair and a concomitant bone and soft tissue reconstruction, the patient
was taken into operating room, in emergency conditions. All patients received tetanus vaccine and dual antibiotics before the operation. Following
surgical antisepsis and draping, the initial surgical
exploration was performed by the vascular surgeon
for arterial or venous repair. After this procedure,
orthopedists began exploration for the reconstruction of bone, if needed. After the operation, all patients were transferred into the tertiary intensive care
2
unit (ICU). In order to prevent struggling and uncontrolled motion during recovery from anesthesia, the patient was not extubated in the operating
room. In addition to intravenous fluids, analgesics
and antibiotics, the patients also received heparin infusion in the first 24 hours. If needed, fasciotomy
was performed in ICU after the operation.
STATISTICAL ANALYSIS
Statistical analyses were performed with SPSS 17.0
software (SPSS Chicago, Illinois). Normally distributed continuous variables were expressed as mean±standard deviation (SD), abnormally distributed
continuous variables were expressed as median
(25%-75%,) and categorical variables were defined
as frequencies and percentages. Mann Whitney-U
test was used to determine differences between
continuous variables. Fisher Exact Chi-square test
was used determine differences between categorical variables. The p values smaller than 0.05 were
considered as statistically significant.
RESULTS
The patients’ demographic characteristics are given
in Table 1. There were 24 (85.7%) male and 4
(14.3%) female patients with a mean age of
28.05±6.28 years. The mean time from trauma to
admittance was 16.32±15.21 hours (range 4-48 hours). Five (17.9%) patients were intubated before
admission. Eleven (39.3%) patients also had bone
pathology. All patients had close range gunshot or
shell fragments injuries confined to only one extremity for vascular trauma. All patients came from
civil war in Syria. The symptoms and findings on
admission are given in Table 2.
TABLE 1: Preoperative characteristics of the patient
group.
Patient group
Age (year)
Males (%)
Admission time
Preoperative shock
SD: Standard deviation.
Mean±SD (n=28)
26.75±6.37
24 (85.7%)
16.32±15.21
5 (17.9%)
TABLE 2: Symptoms and clinical findings on admission.
Hypovolemic shock
Hematoma
Pulsatile bleeding
Paresis
Ischemia
Patient group (n=28)
5 (17.9%)
19 (67.8%)
9 (32.2%)
6 (66.6%)
28 (100%)
All patients were taken into the operating room within the first hour of their admission. Reoperation was performed in 2 patients for vascular
complications. Bone pathology was repaired after
vascular repair during the same operation. Ten patients initially received an external fixation, and 1
patient received intramedullary stabilization procedure to achieve recovery. Mean time of hospital
stay was 13.68±7.54 days (1-33 days). Mean bleeding amount into the surgical drains was
350.43±85.34 ml in the postoperative first day. The
drains were removed when the volume was less
than 25 ml per day. None of the patients had a systemic infection whereas two patients had local wound infections. Complete recovery was achieved
with appropriate antibiotic treatment and wound
care.
The vascular injuries are summarized in Table 3. Four (14.3%) patients received primary revascularization to the extremity, 18 (64.3%) received
autologous graft interposition with great saphenous vein, and 5 (17.9%) received polytetrafluoroethylene (PTFE) graft interposition and 1 (3.6%)
received PTFE and saphenous vein graft interposition.
Nine patients (32.1%) received fasciotomy after the operation. Fasciotomy was performed because of reperfusion injury. Amputation rate was
7.1% performed in 2 patients. In one patient, there was a huge tissue defect under the knee, and amputation was performed after the saphenous vein
bypass was performed. In another patient, multiple bullet emboli occurred, and after embolectomy,
a vessel dissection was seen under the knee. When
we compare patients with fasciotomy and without
fasciotomy, there were no statistically differences.
The inhospital mortality rate was 14.2% (4 patients). The most important factor associated with
mortality was presence of preoperative shock and
intubation (p=0.001) (Table 4).
DISCUSSION
Vascular injuries occur frequently in the lower extremity due to gunshot or shell fragment injuries.
Severe bone fracture and soft tissue damage are
mostly accompanied with these injuries. Similar to
our study, most frequently femoral artery injuries
have been reported in the literature. Bleeding, an
enlarging hematoma or the ischemia of the limb
may all guide the physician for the correct diagnosis. Penetrating and shotgun wounds have different
mechanisms of injury along with their direct effects on the vessels. Although angiography remains
the gold standard for the diagnosis, presence of some physical findings may be enough.5 In Van Waes et al.’s series, the authors described a selective
TABLE 3: Vascular injuries.
Patient group (n=28)
Arm artery
7 (25%)
Arm vein
1 (3.6%)
Leg vein
2 (7.1%)
Leg artery
7 (25%)
Leg artery&vein
11 (39.3%)
TABLE 4: Factors associated with mortality.
Age*
Admission time*
Gender
Female
Male
Preoperative Shock&
Intubation
Bone fracture
Fasciotomy
*Median (25%-75%).
(-) (n:24)
Mortality
25 (22-29.75)
12 (8.50-19)
4 (16.7%)
(+) (n:5)
p value
9 (8-14.50)
0.372
26.50 (25.25-33)
0
1.000
4 (100%)
0.001
20 (83.3%)
4 (100%)
10 (41.7%)
1 (25%)
1 (4.2%)
9 (37.5%)
0.428
0
1.000
0.273
3
non-operative management based on clinical examination and additional investigations for penetrating vascular injuries, and suggested additional
investigations just in hemodynamically stabilized
patients.6 In this study, we used physical examination and only Doppler US for diagnosis to be as fast
as possible.
Mechanism of injury varies between different
countries, and certainly when injuries in the peace
and war conditions are compared.7 A review of vascular trauma in a big USA city, Boston, reported
that gunshot wounds occurred 50%.8 On the other
hand, there were no gunshot wounds in Oxford,
but 23% of injuries were due to knife wounds.9 In
our study, all wounds were military, and they consisted of gunshot or shell fragment injuries.
The severity of tissue ischemia depends on its
duration, level of arterial injury and the extent of
soft tissue damage. Tolerance of muscle tissue to ischemia without any irreversible damage is generally agreed to be 4-6 hours. Early de-compression
fasciotomy prevents this damage.10 In this study,
we performed fasciotomy to those who needed just
after the operation, in ICU.
Amputation rate is small in our series when
compared with previous reports in the literature.
1.
2.
3.
4.
4
Lafçı B, Yetkin U, Yaşa H, Özsöyler İ, Özbek
C, Gürbüz A. A pseudoaneurysm at the distal
of tibioperonealtruncus developed after gunshot injury; a case report. Turkish J Vasc Surg.
2007;16(1):35-8.
Becit N, Ateş A, Özyazıcıoğlu A, Ünlü Y, Balcı AY, Ceviz M, ve ark. Periferik arter yaralanmalarında değerlendirme ve cerrahi tedavi.
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000; 8(1):
540-5.
Pretre R, Bruschweiler I, Rossier J, Chilcott M,
Bednarkiewicz M, Kursteiner K. Lower limb
trauma with injury to the popliteal vessels. J
Trauma 1996;40(4):595-601.
Özkökeli M, Günay R, Kalaycıoğlu İ, Sarıkaya
S, Yazar M, Akçar M. Periferik Damar
Yaralanmaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer
Derg 1998;6(3):249-53.
5.
6.
7.
8.
Dua et al. compared military and civilian popliteal
artery trauma outcomes and amputation rates, and
reported them as 29% in the military group and
13% in the civilian group.11 Mullenix et al. identified four factors independently associated with amputation: ipsilateral fracture, complex soft tissue
injury, nerve injury and high extremity abbreviated injury score.12 In our assay, amputation rate is
7.1%, seen only in 2 patients. One had a huge tissue defect, just as described in the literature.
CONCLUSION
Mortality is rarely seen after extremity trauma.5 In
our series, mortality rate was 14.2% (4 patients).
All of the mortal cases were intubated before their
admission to hospital. They were all in hypovolemic shock. When we compare our results with the
literature, mortality rate is quite high. This can be
associated with the patients’ preoperative conditions. Our study showed that preoperative clinical
findings affected the mortality associated with vascular trauma. A correct basic medical intervention
would help to further reduce mortality rates.
Conflict of Interest
Authors declared no conflict of interest or financial support.
REFERENCES
Mataracı İ, Polat A, Songur M, Kıran B, Çevirme D, Sunar H, et al. Amputation-freetreatment of vasculartraumapatients. Türk
Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2010;18(1):1722.
Van Waes OJ, Van Lieshout EM, Hogendoorn
W, Halm JA, Vermeulen J. Treatment of penetrating trauma of the extremities: ten years’
experience at a dutch level 1 trauma center.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;
21:2.
Jaha L, Andreevska T, Rudari H, Ademi B, İsmaili-Jaha V. A decade of civilian vascular trauma in Kosova. World J EmergSurg 2012;
7(1):24.
Menzonian JO, Doyle JO, Doyle JE, Conelmo
RE, Logerfo FW, Hirsche E. A comprehensive
approach to extremity vascular trauma. Arch
Surg 1985;120(7):801-5.
9.
Magee TR, Collin J, Hands LJ, Gray DW, Roake J. A ten year audit of surgery for vascular
trauma in a British Teaching Hospital. Eur J
Vasc Endovasc Surg 1996;12(4):424-7.
10. Topal AE, Eren MN, Celik Y. Lowerextremityarterialinjuriesover a six-yearperiod: outcomes, risk factors, andmanagement. Vasc
Health Risk Manag 2010;6:1103-10.
11. Dua A, Patel B, Desai SS, Holcomb JB, Wade
CE, Coogan S, et al. Comparison of military andcivilian popliteal artery trauma outcomes. J Vasc
Surg 2014. pii: S0741-5214(13)02313-6. doi:
10.1016/j.jvs.2013.12.037. [Epub ahead of print]
12. Mullenix Ps, Steele SR, Andersen CA, Starnes BW, Salim A, Martin MJ. Limp salvage
and outcomes among with traumatic popliteal
vascular injury: an analysis of the National
Truma Data Bank. J Vasc Surg 2006;44(1):94100.
Periferik Arter Hastalıkları
Aortik Lezyonların Endovasküler
Tedavisinde İlk Klinik Deneyimlerimiz ve
Kısa Dönem Takip Sonuçlarımız
Celalettin KARATEPE,a
Celalettin DAĞLI,b
Hanefi BAYAROĞULLARI,c
Ayşe OĞUZHAN AKKOCAd
Cem LALE,a
Onur GÖKSELe
Radyoloji AD,
d
Aile Hekimliği AD,
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
b
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,
Antakya Devlet Hastanesi, Hatay
e
Kalp ve Camar Cerrahisi AD,
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul
a
c
Celalettin KARATEPE
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Hatay,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
doi: 10.9739/uvcd.2014-39338
ÖZET Amaç: Çalışmamızda, kliniğimizde endovasküler aort tamiri yapılan torasik ve abdominal aort
patolojilerinde ilk deneyimlerimizi ve 6 aylık sonuçlarımızı sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler:
Ocak 2012-Nisan 2013 tarihleri arasında endovasküler aort tamiri yapılan 14 hasta (13 erkek, 1 kadın;
ortalama yaş 68,43±9,89 yıl) retrospektif olarak incelendi. On dört hastanın 9’una abdominal endovasküler aort tamiri (EVAR), 5’ine endovasküler torakal aort tamiri (TEVAR) yapılmıştı. Tüm Olguların birinci ve 6. ay kontrol kontrastlı bilgisayarlı tomografileri değerlendirildi. Bulgular: Hastaların
komorbidite sebeplerine bakıldığında birinde diabetes mellitus, 5'inde hipertansiyon, ikisinde geçirilmiş aorta koroner bypass greft operasyonu, ikisinde kronik obstruktif akciğer hastalığı, ikisinde malignite, birinde geçirilmiş batın operasyonu, ikisinde kronik böbrek yetmezliği ve 4 hastada sigara
kullanımı mevcuttu. İşlemlerin tümünde başarı oranı %100 idi. İşlem sırasında major komplikasyon
ve açık cerrahiye gereksinim olmadı. Hiçbir hastada greft enfeksiyonu ya da anevrizma rüptürüne
bağlı ölüm gözlenmedi. Sonuç: Endovasküler aortik tamir işlemi açık cerrahi için yüksek riskli olgularda (ileri yaş, komorbidite varlığı, geçirilmiş batın operasyonu) düşük mortalite ve morbidite oranlarına sahip olması, bu hastalarda güvenli bir şekilde uygulanılabilmesi, hastanede kalış süresinin
daha az olması ve daha kısa süreli anestezi kullanımının yanı sıra, yüksek teknik başarıya sahip bir yöntem olmasın nedeniyle tercih edilebilir bir uygulama haline gelmiştir. Uygun endikasyonlarda yapıldığında hastayı daha az travmatize eden, hekim açısından ise açık cerrahiye göre daha kolay ve daha
az riskli ve işlem süresi kısa olan bir tedavi yöntemi olduğu kanaatindeyiz. Daha kesin sonuçlar için
daha büyük serilere ve daha uzun dönem takiplere ihtiyaç duymaktayız.
Anahtar Kelimeler: Aort diseksiyonu; aort anevrizması; endovasküler aortik tamir
ABSTRACT Objective: In this study, we aimed to present our preliminary experience and 6 month follow up results in patients who underwent endovacular aorta repair for thoracic and abdominal aortic
pathologies. Material and Methods: Fourteen patients who underwent endovascular aorta repair (13
men, 1 woman; mean age 68.43±9.89 years) between January 2012- April 2013 were analyzed retrospectively. Nine of patients had endovascular abdominal aorta repair, 5 of them had endovascular thoracic aorta repair. All patients had computerized tomography with contrast in the first and sixth
months. Results: One of the patients had diabetes mellitus, 5 had hypertension, 2 had aorta coronary
bypass graft operation, 2 had chronic obstructive lung disease, 2 had malignancy, 1 had abdominal surgery, 2 had chronic renal insufficiency and 4 patients were smokers. The success of intervention was
100%.There were no major complications or need for an open surgery. None of the patients died due
to graft infection or aneurysm rupture. Conclusion: Endovascular aortic repair is one of the preferred
procedures in high risk cases (advanced age, comorbidities, history of abdominal surgery). This method
has low mortality and morbidity ratios, can be performed safely in these patients, has a short hospital stay, short anesthesia duration and high technical success. We suppose that, when performed in correct indications, it causes less harm to the patients, it is easier an less risky for the surgeon compared
to open surgery, and it takes a shorter time. For more precise results, a larger study population and a
longer follow-up period are needed.
Key Words: Aortic dissection; aortic aneurysm; endovascular aorta repair
5
A
Celalettin KARATEPE ve ark.
AORTİK LEZYONLARIN ENDOVASKÜLER TEDAVİSİNDE İLK KLİNİK DENEYİMLERİMİZ...
ort anevrizma ve diseksiyonları özellikle
yaşlı populasyonda sık karşılaşılan vasküler patolojiler olduğundan, giderek yaşlanan dünyanın ciddi bir sağlık sorunudur. Bu
patolojilerin görülme sıklığının giderek artmasının
nedenleri; yaşam sürelerinin artması ve tanısal metotlarda zaman içinde yaşanan gelişmelerdir.1
Abdominal aort anevrizması (AAA) tüm anevrizmalar içinde en sık görülenidir ve 50 yaş üzeri
nüfus un %3’ ünü ve erkek nüfus unun %5’ini ilgilendiren bir patolojidir. Dünyada her 200 ölümden
birinin AAA’ya bağlı olduğu düşünülür. İnfrarenal
düzeyde elastin tabakası daha zayıf olduğundan,
abdominal aort anevrizmaları en sık (%95) bu düzeyde görülür.
Sol subclaviyan arterin distalinden itibaren,
desendan torasik aortanın herhangi bir yerinden
başlayan anevrizmalara torakal aort anevrizmaları
(TAA) denir ve bunlar Crawford sınıflandırılmasına göre 4 sınıfa ayrılır. Bu tip anevrizmaların nedeni; %24 oranında diseksiyon, %76 oranında ise
dejeneratiftir. TAA’da 2 yıllık sağ kalım oranı
%24’tür ve ölümlerin yaklaşık yarısının nedeni
anevrizma rüptürüdür. Aortik anevrizmalarının
büyük çoğunluğunda etiyoloji non-spesifik olup
belirli bir neden bulunmazken, %5’inden daha
azında altta yatan bir patoloji vardır.2,3
Aort diseksiyonu bir aort duvar hastalığıdır ve
aortun media tabakasındaki yırtılma sonucu meydana gelen patolojidir. Aort diseksiyonları rüptüre
abdominal aort anevrizmalarından yaklaşık 2-3 kez
daha fazla görülmesine rağmen, birçok hasta daha
hastaneye ulaşamadan kaybedildiğinden, insidansı
tam olarak bilinememektedir. Aort diseksiyonları
klinik olarak akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılmalarının yanında, topografik olarak da DeBakey tarafından 3 ana başlıkta sınıflandırılmıştır.
Aort diseksiyonlarının etiyolojik faktörleri arasında en sık neden hipertasiyondur.
Çalışmamızda, kliniğimizde Ocak 2012-nisan
2013 tarihleri arasında açık cerrahi için yüksek
riskli kabul edilen ve endovasküler aortik tamir
yöntemini uyguladığımız 14 hastadaki ilk deneyimlerimizi, ve hastaların 6 aylık sonuçlarını sunmayı amaçladık.
6
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Kliniğimizde Ocak 2012-Nisan 2013 tarihleri arasında 6’sı AAA, 3’ü abdominal+biiliac aort anevrizması, 3’ü tip B TAA, 2’si tip III torakal aort
diseksiyonu olan ve endovasküler aort tamiri yapılan 13’ü erkek 1’i kadın, ortalama yaşları 68,4±9,89
yıl olan 14 hasta, retrospektif olarak incelendi. Hastaların tanıları, demografik özellikleri, komorbitide faktörleri, lezyonların morfolojik özellikleri,
hastalara yapılan işlemler, işlem özellikleri ve hastaların 6 aylık kontrol bulguları kaydedildi. Hastaların tamamı açık cerrahi için riskli kabul edilen
hastalardı. Hastaların risk faktörleri ve eşlik eden
hastalıklar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Hastaların tanıları ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile konulmuştur. İşlem öncesinde tüm hastalar 0,5 mm kesit aralıklı kontrastlı
BT ile endovasküler tedaviye uygunluk açısından
değerlendirildi. Bu değerlendirmede; aortun çapı,
duvar kalsifikasyonu, lümendeki trombüsün varlığı,
anevrizma boyunun uzunluğu, ve açısı hesaplandı.
Ayrıca infrarenal aorta, iliak arterler ve femoral arterler de değerlendirildi. Bu yöntemlerle greftin
proximal de ve distalde sağlam damara oturma yerleri değerlendirildi (Resim 1, preoperatif BT). Tüm
bunlar sonunda kullanılacak greft tipi ve ölçülerine
karar verildi. Çalışmamızdaki olguların morfolojik
özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
TABLO 1: Hastaların risk faktörleri ve eşlik eden
hastalıkları.
Değişkenler
n
Hipertansiyon
5
Yaş>65 yıl
Geçirilmiş ACBG
Sigara öyküsü
Malignite
Tip II DM
Kronik böbrek yetmezliği
ASA Sınıf II
ASA Sınıf III
ASA Sınıf IV
%
8
57,14
2
14,28
2
14,28
4
1
35,7
28,57
7,14
2
14,28
11
78,57
1
2
7,14
14,28
ACBG: Aorta koroner bypass greft; DM: Diabetes mellitus; ASA: American Society of
Anesthesiologists.
Girişimler kalp damar cerrahi ve anestezi ekibi tarafından hastanemizin anjiografi laboratuarında gerekli sterilizasyon ve ameliyat ortamının
sağlanmasından sonra gerçekleştirildi. Operasyon
öncesinde hastalara santral juguler kateter ve arter
kanulasyonu yapıldı, ve operasyon sırası boyunca
hastalar arteriel kan basıncı, elektrokardiyografi ve
oksijen saturasyonu yönünden monitörize edildi.
Uygulamaların tamamı genel anestezi altında gerçekleştirildi.
İşleme başlamadan önce intravenöz 1 gram sefazolin uygulandı. İşlem sırasında lezyonun moorfolojisine ve iliak arterlerin durumuna göre,
common femoral arter (CFA) tek ya da çift taraflı
eksplore edildi. Tek taraflı girişimlerde karşı taraftan perkütan girişim yapıldı. İşlem öncesinde yapılan aortografi ile anevrizmanın uzunluğu, genişliği,
renal arter ve internal iliak arter çıkış yerleri öncelikle değerlendirilerek, BT görüntüleri teyit edildi.
İşlem esnasında aortografiyi takiben 1 ml
(5000 ünite) heparin yapıldı ve işlem süresine bağlı olarak gerek görüldüğünde uygulama tekrar edildi. Tüm olgularda Endologix IntuiTrak Powerlink
XL® (Endologix) marka stent-greft (Bifurcated
system) kullanıldı.
RESİM 1: Preoperatif bilgisayarlı tomografi.
İŞLEM
Hastalara ve yakınlarına yapılacak endovasküler
prosedür hakkında bilgi verildi ve hasta ve yakınlarının imzalı onayları alındı. Hastaların preoperatif hazırlıkları tamamlanarak hastalar işleme alındı.
Stent greft yerleştirildikten sonra kontrol anjiografi yapılarak endoleak olup olmadığı değerlendirildi. Endoleak varlığında endoleakin şekline
göre balon dilatasyon, aortik uzatma ya da iliak
uzatma ile endoleak kapatıldı. Endoleak saptanma-
TABLO 2: Lezyonların morfolojik özellikleri.
Lezyon sınıflaması
Abdominal aort anevrizması
Abdominal+biiliac aort anevrizması
Torasik aort anevrizması
Aort anevrizma
çapı (mm)
(min-maks)
Ortalama±SS
Proksimal boyun
uzunluğu (mm)
(min-maks)
Ortalama±SS
Proksimal boyun
çapı (mm)
(min-maks)
Ortalama±SS
69,5±18,5
24,1±12,8
22,1±4,2
30,8±15,6
17,1±12,6
17,6±12,2
3
87±24,6
25,6±18,4
27,3±3,5
30±21,7
26,6±12,5
30,3±11,1
3
65,6±13,6
16,6±11,5
30,6±1,5
n
6
Min-maks: Minimum- maksimum; SS: Standart sapma.
55-100
61-110
50-75
15-50
15-47
10-30
19-30
24-31
29-32
Proksimal açı
İliak çap
İliak çap
(derece)
sağ (mm)
sol (mm)
(min-maks)
(min-maks)
(min-maks)
Ortalama±SS Ortalama±SS Ortalama±SS
15-55
15-55
11-43
15-40
10-42
22-43
7
ması durumunda işleme son verildi. Tüm hastaların
1. ve 6.ay torako-abdominal kontrastlı BT ile kontrolleri yapılarak, hastalar greft migrasyonu ve endoleak açısından değerlendirildi.
İşlem sonrası, hastalar ekstübe edilerek Kalp
Damar Cerrahi yoğun bakım ünitesine alındı. Monitörize edilerek vital bulguları yakından takip edilen hastaların vital bulgularının stabil olmasıyla,
postoperatif 1. gün hastalar Kalp Damar Cerrahi
servisine transfer edildi. Postoperatif 1. günden itibaren hastalara Clopidogrel 75 mg 1x1 başlandı. İşlem sırasında veya sonrasında yapılan uygulamaya
bağlı komplikasyon gelişmeyen hastalar, ortalama 3
gün hastane kalış süresini takiben, gerekli bilgilendirmeler yapılarak taburcu edildi. İşlem sonrası
herhangi bir şikâyeti olmayan hastalar 10 günde
klinik olarak kontrol edildi ve sonra 1. ay ve 6. ay
torakal ve abdominal kontrastlı BT ile greft migrasyonu, lümen açıklığı ve endoleak açısından değerlendirildi (Resim 2, kontrol BT).
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Bu çalışmada sürekli değişken ortalama ± standart
sapma (SS) ile gösterildi. Kategorik değişkenler ise
frekans ve yüzde şeklinde gösterildi. Tanımlayıcı
istatistikler için SPSS 15.0 (SPSS Chicago, Illinois)
paket programı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık
düzeyi p<0,05 olarak alındı.
BULGULAR
Hastaların 13’ü erkek 1’i kadın, ve ortalama yaş
68,4±9,89 yıl idi. Hastaların preoperatif risk faktörlerine bakıldığında, %35,71’inde hipertansiyon
(HT) (n=5), %28,57’sinde sigara kullanımı (n=4),
%14,29’unda kronik böbrek yetmezliği (KBY)
(n=2), %14,29’unda kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) (n=2), %14.29’unda malignite (n=2),
%14,29’unda geçirilmiş aorta koroner bypass greft
(ACBG) operasyonu (n=2), %7,14’ünde diabetes
mellitus (DM) (n=1), ve %7,14’ünde geçirilmiş batın operasyonu (n=1) mevcuttu. Preoperatif risk değerlendirilmesinde hastaların %78,57’si American
Society of Anesthesiologists (ASA) 3 (n=11),
%14,29’u ASA 4 (n=2), ve %7,14’ü ASA 2 (n=1) idi.
Hastaları 2 tanesi (%14,28) asemptomatikti ve
başka servislerden (nöroloji ve göğüs hastalıkları),
8
RESİM 2: Kontrol bilgisayarlı tomografi.
başka endikasyonlar nedeniyle çekilen USG’de AAA tespit edmişti. On iki hasta %85,71 semptomatikti. Hastaların primer semptomları %42,85 (n=6)
hastada sırt ağrısı, %28,57 (n=4) hastada karın ağrısı, %14,28 (n=2) hastada ise göğüs ağrısı idi.
AAA olan olgularda; anevrizma çapı ortalama
69,5±18,5 mm (aralık: 55-100 mm), proksimal boyun uzunluğu ortalama 24,1±12,8 mm (aralık: 1550 mm), proksimal boyun çapı ortalama 22,1±4,2
mm (aralık: 19-30 mm), proksimal açı ortalama
30,8±15,6 derece (ortalama: 15-55 derece), sağ iliak
arter çapı ortalama 17,1±12,6 mm (aralık: 11-43
mm), sol iliak arter çapı ise ortalama 17,6±12,2 mm
(aralık: 10-42 mm) idi.
Abdominal+biiliac aort anevrizması olan olgularda; anevrizma çapı ortalama 87±24,6 mm (aralık: 61-110 mm), proximal boyun uzunluğu
ortalama 25,6±18,4 mm (aralık: 15-47 mm), proksimal boyun çapı ortalama 27,3±3,5 mm (aralık: 24Damar Cer Derg 2014;23(1)
31 mm), proksimal açı ortalama 30±21,7 derece
(aralık: 15-55 derece), sağ iliak arter çapı ortalama
26,6±12,5 mm (aralık: 15-40 mm), sol iliak arter çapı ise ortalama 30,3±11,1 mm (aralık: 22-43 mm)
idi.
kullanılan kontrast miktarı ortalama 96,6±25,1 ml
(70-120 ml), hastanede ortalama kalış süresi ise 3,5
gün idi.
AAA nedeniyle abdominal aortada endovasküler aort tamiri (EVAR) uygulanan olguların tümünde sağ CFA cerrahi olarak eksplore edilirken,
sol CFA’dan perkütan girişim yapıldı. Bu olgularda
ortalama işlem süresi 68,3±6,8 dakika (60-75 dakika), kullanılan kontrast miktarı ortalama 84,1±14,9
ml (65-100 ml), hastanede ortalama kalış süresi ise
3,5 gün idi.
Hastaların tümümde yapılan işlemlerin ayrıntıları Tablo 3’te özetlenmiştir.
TAA’sı olan olgularda; anevrizma çapı ortalama 65,6±13,6mm (aralık: 50-75 mm), proksimal boyun uzunluğu ortalama 16,6±11,5 mm (aralık:
10-30 mm), proksimal boyun çapı ise ortalama
30,6±1,5 mm (aralık: 29-32 mm) idi.
Abdominal+biiliac aort anevrizması nedeniyle
EVAR uygulanan olguların tümünde CFA cerrahi
olarak çift taraflı eksplore edildi. Bu olgularda işlem süresi ortalama 80±8,6 dakika (70-85 dakika),
kullanılan kontrast miktarı ortalama 115±13,2 ml
(100-125 ml) ve hastanede ortalama kalış süresi 3,6
gün idi.
Torakal aort anevrizma nedeniyle endovasküler torakal aort tamiri (TEVAR) uygulanan tümünde sağ CFA cerrahi olarak eksplore edilirken, sol
CFA’dan perkütan girişim yapıldı. Bu olgularda işlem süresi ortalama 55±5 dakika (50-60 dakika),
Tip III aort diseksiyonu nedeniyle TEVAR uygulanan hastalarda sol CFA cerrahi olarak eksplore edilirken, sağ CFA’dan perkütan girişim yapıldı.
Bu olgularda işlem süresi ortalama 52,5 dakika (4560 dakika), kullanılan kontrast miktarı ortalama
55 ml (50-60 ml) ve hastanede ortalama kalış süresi 3 gün idi.
İşlemlerin tümünde başarı oranı %100 idi. İşlem sırasında major komplikasyon ve açık cerrahiye gereksinim olmadı. Sadece bir hastaya 1 ünite
kan transfüzyonu yapıldı, diğer hastaların hiçbirinde işlem sırasında veya takiplerde kan transfüzyonu ihtiyacı olmadı. Hastalar ekstübe olarak
yoğun bakıma alındı. Bir hasta, genel durumunun
stabil olmamasından dolayı postoperatif 3. gün servise alındı. Diğer hastalar postoperatif 1. gün servise alınd,ı ve ortalama 3 günde taburcu edildi. Bir
hastada postoperatif 5. günde, serviste iken kardiak
arrest gelişmesi sonucu, hasta eksitus oldu. Bu hastamız 71 yaşında KOAH ve geçirilmiş ACBG operasyonu olan, ASA IV, ve 110 mm’lik AAA olan
hastamız idi. İşlem öncesi de genel durumu orta
olan, işlemden sonra genel durum bozukluğu nedeniyle 3 gün kardiyovasküler cerrahi yoğun bakımda takip ettiğimiz, postoperatif 5. günde
TABLO 3: Hastaların işlemlerine ait bulgular.
Lezyon Sınıflaması
Abdominal aort anevrizması
Yapılan İşlem
EVAR
n
6
Abdominal+biiliac aort anevrizması
EVAR
3
Torasik aort anevrizması
TEVAR
3
Tip III torakal aort diseksiyonu
TEVAR
2
Kullanılan kontrast
miktarı (ml)
(min-maks)
Ortalama±SS
65-100
84,1±14,9
100-125
115±13,2
70-120
96,6±25,1
50-60
55±SD
İşlem Süresi
(dakika)
(min-maks)
Ortalama±S
60-75
68,3±6,8
70-85
80±8,6
50-60
55±5
45-60
52,5±SD
Hastanede ortalama
kalış süresi (gün)
Yapılan cerrahi
(min-maks)
insizyon
Ortalama±SS
Sağ femoral
3,5±SS
Bifemoral
3,6±SS
Sağ femoral
3,5±SS
Sol femoral
3±SS
Min-maks: Minimum- maksimum; SS: Standart sapma; EVAR: Abdominal endovasküler aort tamiri; TEVAR: Endovasküler torakal aort tamiri.
9
serviste mobilize durumdaki bu hastamızın servis
takibinde kardiak arrest gelişti.
Altı aylık takipte bir hastanın da işlemden sonraki 2,5 ayda solunum yetmezliğinden eksitus olduğu öğrenildi. Bu hasta KBY nedeniyle haftada 3
gün diyaliz uygulanan, ve prostat kanseri nedeniyle takip edilen hasta idi.
Bir hastada 10. gün kontrol BT’de tip 2 endoleak gözlendi. Bir ay sonraki kontrol BT’de endoleakin spontan tromboze olduğu gözlendi. Bir
hastada ise femoral insizyon yerinde yüzeyel cilt
enfeksiyonu gözlendi ve hasta antibiyoterapi ile
düzeldi. Hiçbir hastada greft enfeksiyonu ya da
anevrizma rüptürüne bağlı ölüm gözlenmedi.
TARTIŞMA
Anevrizmalar genelde normal lümen çapının
%50’sinden daha geniş lokal dilatasyonlar olarak
tanımlanır. Çoğu anevrizma (%80) büyüme eğilimindedir ve anevrizmaların korkulan sonucu olan
rüptür riski, doğrudan anevrizma çapı ve büyüme
hızı ile orantılıdır. Dört santimetreden küçük
anevrizmalarda rüptür riski %10 iken, 5 cm’nin
üzerindeki anevrizmalarda rüptür riski %25’e
yükselmektedir. AAA rüptürü, kardiyovasküler
ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır.
AAA’da elektif olgularda cerrahi mortalite %2’lerdeyken, rüptür durumunda mortalite %50’lere
varmaktadır. Bu durum, anevrizmanın rüptüre olmadan tamirinin önemini göstermektedir, ve yapılan çalışmalarda rüptürde rol oynayan en önemli
faktör, anevrizma çapı ve anevrizma çapının büyüme hızı olarak görülmektedir.
Birçok anevrizma rüptüre olmadıkça asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda abdomen, göğüs
ve sırt ağrısı, hipovolemik şok ve pulsatil abdominal kitle bulguları olabilir.
Anevrizma çapı 5,5 cm’den büyük olan anevrizmalar, ve çapı 4,5 cm olan ve son 6 ayda aylık
0,5 cm ve üzeri, yıllık 1 cm ve üzeri gelişme hızına
sahip olan anevrizmalara müdahale edilmesi önerilmektedir.4 Anevrizma çapı 4,5-5,5 cm arasında
olanlara 3-6 aylık USG takibi, ve çapı 4,5 cm’den
küçük olan anevrizmalara 6 aylık USG takibi önerilmektedir.5
10
Aort anevrizmaları ve aort diseksiyonlarında
cerrahi mortalitenin yüksek seyretmesi, nedeniyle bu lezyonların tedavisinde minimal invaziv bir
tedavi yöntemi olan endovasküler girişimlerin gelişmesi bir umut olmuştur. Endovasküler tedavinin
öncüsü kabul edilen çalışmalar, 1800’lü yıllarda
Moore ve Corradi‘nin yapmış olduğu denemeler
olarak kabul edilir. EVAR ilk olarak 1989 yılında
tarif edilmiştir. 1991 yılında Volodos ve ark. aort
rekontruksiyonu için kendiliğinden fikse olan sentetik endoprotezlerin kullanımı ile ilgili deneyimlerini yayınlamışlardır.6 Parodi ve ark. 1991yılında
5 AAA’nın ilk endovasküler stent greft tedavisi bildirilmiştir.6,7 Minimal invaziv bir yöntem olan
EVAR, Ekim 1999 yılında Food&Drug Administration (FDA) onayı almıştır.
Abdominal aortadaki anevrizmatik lezyonlara cerrahi yaklaşım hala sık olarak yapılmaktadır.8,9 Son yıllarda gelişen teknik ile cerrahi
uygulamalarda artan bilgi ve tecrübeye rağmen,
abdominal aort anevrizmalarında açık cerrahide
operasyon mortalitesi %2-8 arasında değişmektedir.10 Özellikle yüksek riskli, ileri yaşlı ve komplike vakalarda. açık cerrahideki morbidite ve
mortalite oranları daha da yüksektir.11,12 Parodi ve
ark. 1991 yılında AAA’yı endovasküler olarak tedavi ettiklerini yayınladıktan sonra, EVAR açık
cerrahiye alternatif olmaya başlamıştır.7 EVAR,
uygun endikasyonda düşük morbidite ve mortalite oranlarına sahip olması, hastanede kalış süresinin kısalığı, hastaya ait komplikasyonların azlığı
ve hekim açısından açık cerrahiye göre daha kolay
bir tedavi yöntemi olmasından dolayı, giderek daha yaygın bir tedavi seçeneği olmaktadır.13,14 Ancak teknolojik ilerlemeler ve deneyimlerin
artmasına rağmen endoleak oranının %11-44 olarak belirtilmesi, genç ve düşük riskli hastaların kısa ve orta dönem takiplerinde cerrahi grup ve
EVAR grubunda mortalite oranında bir fark bulunmaması, AAA’da EVAR’ın ilk tedavi yöntemi
olmasını engellemektedir.15-17
EVAR’daki gelişmelere ve düşük mortalite
oranlarına rağmen, AAA’da ilk tedavi seçeneği tüm
dünyada hala cerrahidir, ve bu işlem tüm dünyada
50 000’den fazla hastaya uygulanmaktadır.16 Cerrahi tedavide mortalite oranı %5’tir, rüptür varlığınDamar Cer Derg 2014;23(1)
da ise bu oran %50’lere yaklaşmakta, ve ilave risk
faktörlerinin varlığında (koroner arter hastalığı,
KOAH, KBY, ileri yaş) bu oranlar daha da artmaktadır.18 Yapılan çalışmalarda, rüptüre aort anevrizmalarında perioperatif mortalite oranı açık cerrahi
ile %50 iken, endovasküler tedavide %30 olarak
bulunmuştur.19-21
AAA’da endovasküler tedavi, yüksek riskli
hastalarda kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Birçok araştırmacı, seçilmiş hasta gruplarında AAA
tedavisinde tedavisinde kısa dönem sonuçları açısından en uygun tedavi yöntemi olduğunu savunmuşlardır.22,23 Yapılan çalışmada, 30 günlük
mortalite oranları açık cerrahide %4,7 iken, EVAR
ile yapılan tamirlerde %1,7 olarak bulunmuştur.24
Son zamanlarda rüptüre AAA tamirinde EVAR
yaygın olarak kullanılmakta, ve perioperatif hayatta kalım oranlarının cerrahiye oranla daha iyi olduğunu belirten yayınlar bulunmaktadır.25,26
EURUSTAR çalışması2004 yılında endogreft
yerleştirilmesini takiben ortalama rüptür oluşum
riskini yılda %0,4 olarak rapor etmiştir.27,28 Hollanda’da yapılan DREAM çalışması ve İngiltere de yapılan EVAR 1 geniş kapsamlı randomize çalışmada;
ameliyat zamanı, transfüzyon ihtiyacı, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi açık cerrahiye kıyasla
EVAR yapılan hastalarda anlamlı şekilde az bulunmuştur. Hastalarımızın bir tanesine işlem sırasında
1 ünite eritrosit suspansiyonu verilmiştir ve hastalarımızın serviste kalış süreleri ortalama 3 gündür.
Raval ve Eskandari’nin çalışmalarında 30 günlük mortalite EVAR grubunda %1,8 olarak saptanırken, açık cerrahi grubunda %6,1 olarak tespit
edilmiştir.29 Yine aynı çalışmada, 30 günlük morbidite EVAR grubunda %13,6 iken, açık cerrahi
grubunda %33,2 olarak tespit edilmiştir.30 Bizim olgularımızda kısa dönem mortalite oranımız
%7,14’dür (n=1). Bu hastamız 71 yaşında KOAH ve
geçirilmiş ACBG operasyonu olan, ASA IV, 110
mm’lik AAA’sı olan hastamız idi. İşlem öncesi de
genel durumu orta olan, işlemden sonra genel durum bozukluğu nedeniyle 3 gün kardiyovasküler
cerrahi yoğun bakımda takip ettiğimiz, postoperatif 5. günde serviste mobilize durumdaki hastamızda, servis takibinde kardiak arrest gelişti.
Teufelsbauer ve ark. 454 hastalık AAA hastasında açık cerrahi ve endovasküler tedaviyi karşılaştırmış, preoperatif risk faktörü bulunmayan
hastalarda kısa ve orta dönemde her iki yöntem
arasında mortalite oranlarında bir fark olmamasına rağmen, yüksek riskli hastalarda endovasküler
tedavinin mortaliteyi önemli ölçüde azalttığını bildirmişlerdir.30
Uzun dönem sonuçlarının bilinmemesi ve
yüksek endoleak oranlarına rağmen; işlem kolaylığı, hastanede kalış süresinin kısalığı, erken mobilizasyon imkanı sağlaması ve yüksek riskli hastalarda
düşük mortalite oranlarına sahip olmasından dolayı, hem doktorlar tarafından, hem de hastalar tarafından giderek yaygınlaşan şekilde tercih edilen bir
tedavi yöntemi olmaktadır.
Torasik aort anevrizmalarının cerrahi tedavisi
ilk olarak 1953 yılında Debakey ve Cooley tarafından gerçekleştirilmiştir.31 Zamanımıza kadar Cerrahi teknik olarak birçok aşama kaydedilmesine
rağmen, mortalite açısından hala kalp cerrahisinin
en sıkıntılı konularındandır. TEVAR 1994 yılında
Dake tarafından gerçekleştirilmiştir.32 TEVAR, TAA’da ciddi morbidite ve mortalite avantajı sunmaktadır.33,34 Tüm bunların sonucu olarak TEVAR,
TAA’da tüm dünyada ve ülkemizde yaygınlaşarak,
%60’lara varan oranı ile açık cerrahiyi geride bırakmış ve ilk tedavi seçeneği olmuştur.
TAA’da açık cerrahide en iyi merkezlerde bile mortalite oranı %5-7 iken, birçok merkezde
%10-22 arasında değişmektedir. TEVAR bu hastalarda önemli derecede mortalite ve morbidite avantajı sunmaktadır.33,34 EVAR’ın aksine, TEVAR ile
açık cerrahiyi karşılaştıran randomize çalışmalar
bulunmamaktadır. Sonuçlar çoğunlukla tek merkezli çalışmaların sonucudur. TEVAR kullanımında en büyük sorun aortadan çıkan büyük
damarların mevcudiyetidir.
Tüm bu avantajlarının yanında, endovasküler
tedavininde ömür boyu BT ve /veya manyetik rezonans görüntüleme takibine ihtiyaç duyulması,
ikincil müdahaleye gerek duyulabilmesi, açık cerrahiye dönme ihtimalinin varlığı ve yetişmiş personele ihtiyaç duyulması dezavantajlardır.35,36 EVAR
uygulamalarında %2-15 oranında açık cerrahiye
11
dönme oranı bildirilmiştir.36 Uygun hasta seçimi ile
bu oran düşmektedir. Açık cerrahiye dönüşüm laparotomi ile stent-greftin çıkartılarak, anevrizma
tedavisinin gerçekleştirilmesi olarak tariflenir. Eğer
bu işlem endovasküler tedavi sırasında gerçekleştirilirse primer, daha sonraki bir dönemde gerçekleşirse sekonder cerrahi dönüşüm olarak tariflenir.21
Bizim hiçbir hastamızda açık cerrahiye dönüşe gerek olmamıştır.
Bu dezvantajların yanında, endovasküler tedavinin de işleme bağlı komplikasyonlar ve stentgrefte ait komplikasyonlar ana başlıkları altında
toplanabilecek komplikasyonları mevcuttur.
İşleme bağlı komplikasyonlar: Aort diseksiyonu, arter perforasyonu, distal embolizasyon, stentgreftin yerleştirilememesi, post-implantasyon
sendromu, giriş bölgesinde hematom, psodoanevrizma ve enfeksiyondur. Bizim hastalarımızın hiçbirinde bu tür komplikasyonlara rastlanmadı.
Sadece bir hastamızda femoral insizyon yerinde cilt
enfeksiyonu gelişti ve antibiyoterapi ile düzeldi.
Stent grefte bağlı komplikasyonlar ise endoleak, anevrizmanın büyümesi ve rüptürü, stent greft
migrasyonu, greft enfeksiyonu, greft bacak obstruksiyonu ve internal iliak arterin kapanmasından
dolayı olan kalça klodikasyonudur.21 Hiçbir hastamızda bu tip komplikasyonlara rastlanmadı.
Endovasküler tedavinin en sık komplikasyonu
endoleaktir ve endovasküler tedavi sonrasında sekonder girişimlerinde en sık nedenidir. Endoleak
oranı çeşitli çalışmalarda %11-44 arasında bulunmuştur.15-17,37 Bizim hastalarımızın %7,14’ünde
(n=1) tip 2 endoleak gözlendi ve kontrollerinde
spontan tromboze oldu.
Endoleaklerin ilk tanımlamasını ve sınıflandırmasını White ve ark., 1997 yılında yapmıştır.17
Primer endoleakler genelde spontan tromboze olarak kapanır, ancak hastaların %10-15’inde endoleak persistan olabilir ve ayrıca %5-10 hastada da geç
endoleakler gelişebilir.35 Tromboze olmayıp kapanmayan endoleaklere persistan endoleak denir, ve
tüm endoleakler potansiyel olarak anevrizmanın
büyümesi, rüptür ve ölüme neden olabilir.17,26,38 Er-
12
ken belirlenen endoleaklerin %50’si spontan tromboze olur ve bu hastaların uzun dönem takipleri
endoleak gelişmeyen hastalarla aynıdır.39
Endolekler 3 tipe ayrılır, ve her birine farklı
tedavi yaklaşımları vardır. Persistan tip 1-3 endoleakler anevrizma kesesinin reperfüzyonuna neden olduğundan, anevrizma kesesinin büyümesine
ve rüptürüne sebep olabilirler ve riskli endoleakler
olarak kabul edilirler; bu nedenle de erken dönemde tedavi edilmelidirler.21,40 Bunların tedavisinde
kullanılan rutin yöntem ek stent greft yerleştirilmesidir.21 Bunun yanında koil embolizasyon, sıvı
embolizasyon ve siyanoakrilat ile embolizasyon da
uygulanmaktadır.40 Tip 2 endoleakler ise anevrizma kesesine patent yan dallardan retrograd yollarla akım oluşturur ve bunlar düşük basınçlı
endoleakler olarak değerlendirilirler.21 Bu kaçak
tipinin literatürde birkaç vakada anevrizma genişlemesine ve rüptürüne sebep olduğu bildirilmişse
de, çoğunluğunun herhangi bir soruna neden olmadan spontan tromboze olduğu rapor edilmiştir.37 Bu nedenle günümüzde Tip 2 kaçağa erken
dönemde tedavi yerine, anevrizmanın boyut takibi önerilmektedir.
Endovasküler aortik tamir işlemi, açık cerrahi
için yüksek riskli olgularda (ileri yaş, komorbidite
varlığı, geçirilmiş batın operasyonu) düşük mortalite ve morbidite oranlarına sahip olması, bu hastalarda güvenli bir şekilde uygulanılabilmesi,
hastanede kalış süresinin daha az olması, daha kısa
süreli anestezi kullanımının yanında yüksek teknik başarıya sahip bir yöntem olmasından dolayı,
daha tercih edilebilir bir uygulama haline gelmiştir.
Uygun endikasyonlarda yapıldığında hastayı daha
az travmatize eden, hekim açısından ise açık cerrahiye göre daha kolay ve daha az riskli ve işlem
süresi kısa olan bir tedavi yöntemi olduğu kanaatindeyiz. Daha kesin sonuçlar için daha büyük serilere ve daha uzun dönem takiplere ihtiyaç
duymaktayız.
Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bildirmemiştir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
García-Madrid C,Josa M, Riambau V, Mestres
CA, Muntaña J, Mulet J. Endovascular versus
open surgical repair of abdominal aortic aneurysm: a comparison of early and intermediate
results in patients suitable for both techniques.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28(4):365-72.
Numan F, Gülşen F, Arbatlı M, Cantaşdemir M,
Solak S. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar. Türk Göğüs Kalp Damar
Cerrahisi Dergisi 2011;19 Suppl 2:27-32.
Sanfelippo PM. Abdominal aortic aneurysm2003: what we know, what we don’t know a review. Int J Angiol 2003;12(3):145-52.
Buket S, Bilgen F, Battaloglu B, Gurbuz A, Alhan
C. Aort Cerrahisinde Tanı ve Tedavi Klavuzu. İstanbul: Oncu Basimevi; 2008. p. 41.
Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA. Abdominal aortic aneurysm: still missing the message. Br J Surg 1993;80(4):450-2.
Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova YuV, Shekhanin VE, Ternyuk NE, et al.
Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of
the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction.
Vasa Suppl 1991;33:93-5.
Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Trans femoral
intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6):491-9.
Geraghty PJ, Sicard GA. Abdominal aortic aneursym repairin high risk and elderly patients. J
Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44(4):5 43-7.
Bush RL, Lin PH, Lumbsden AB. Endovascular
management of abdominal aortic aneurysms. J
Cardiovasc Surg (Torino) 2003; 44(4):527 34.
10. Hovsepian DM, Hein AN, Pilgram TK, Cohen DT,
Kim HS, Sanchez LA, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in 144 patients: correlation of aneurysm size, proximal aortic neck
length, and procedure-related complications. J
Vasc Interv Radiol 2001; 12(12):1373-82.
11. Faries PL, Bernheim J, Kilaru S, Hollenbeck S,
Clair D, Kent KC. Selecting stent grafts for the endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino)
2003;44(4):511-8.
12. Sönmez B, Arbatlı H, Yağan N, Arpaz M, Demirsoy E, Tükenmez F, ve ark. Aort hastalıklarında
endovasküler gelişmeler. Duran E, editör. Kalp
ve Damar Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Çapa Tıp
Kitabevi; 2004. p.1651-72.
13. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, Lyden SP,O’Hara PJ, Sarac TP, et al. Endovascular repair of
abdominal aortic aneurysms: device-specific outcome. J Vasc Surg 2003; 37(5):991-8.
14. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, Golden MA,
Velazquez OC, Mitchell ME, et al. Durability of
benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg
2002;35(2):222-8.
KAYNAKLAR
15. Buth J, Laheij RJ. Early complications and endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: report of a multicenter study. J Vasc
Surg 2000;31(1 Pt 1):134-46.
16. Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, Lamuraglia
GM, Conrad MF, Chung TK, et al. Stent-graft versus open surgical repair of the thoracic aorta:
midterm results. J Vasc Surg 2006;44(6):118897.
17. White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen
MS. Endoleak as a complication of endoluminal
grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J
Endovasc Surg 1997;4(2):152-68.
18. Glimaker H, Holmberg L, Elvin A, Nybacka O,
Almgren B, Björck CG, et al. Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J
Vasc Surg 1991;5(2):125-30.
19. Du Toit DF, Saaiman JA, Carpenter JP, Geldenhuys KM. Endovascular aortic aneurysm repair
by a multidisciplinary team: lessons learned and
six-year clinical update. Cardiovasc J S Afr
2005;16(1):36-47.
20. Dereume JPE, Fereira J. The Corvita system. In:
Hopkins B, Yusuf W, Whitaker S, Veith F, eds.
Endovascular Surgery for Aortic Aneurysms. London: WB. Saunders; 1997. p. 122-39.
21. Golzarian J, Maes EB, Sun S. Endoleak: treatment options. Tech Vasc Interv Radiol
2005;8(1):41-9.
22. Johnston KW. Multicenter prospective study of
nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II.
Variables predicting morbidity and mortality. J
Vasc Surg 1989;9(3):437-47.
23. Arko FR, Lee WA, Hill BB, Olcott C 4th, Dalman
RL, Harris EJ Jr, et al. Aneurysm-related death:
primary endpoint analysis for comparison of open
and endovascular repair. J Vasc Surg
2002;36(2):297-304.
24. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell
JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with
open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality
results: randomised controlled trial. Lancet
2004;364(9437):843-8.
25. Mehta M, Taggert J, Darling RC III, Chang BB,
Kreienberg PB, Paty PSK, et al. Establishing a
protocol for endovascular treatment of ruptured
abdominal aortic aneurysms: Outcomes of a
prospective analysis. J Vasc Surg 2006; 44(1):18.
26. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, Tang T, Varty K,
Hayes PD. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms - A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg
2008;48(1):227-36.
27. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij
RJ, Harris PL, Buth J; EUROSTAR Collaborators.
Is a type II endoleak after EVAR a harbinger of
risk? Causes and outcome of open conversion
and aneurysm follow up. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2004;27(2):128-37.
28. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van
der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, et al.
Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N
Engl J Med 2005;352(23): 2398-405.
29. Raval MV, Eskandari MK. Outcomes of elective
abdominal aortic aneurysm repair among the elderly: endovascular versus open repair. Surgery
2012; 151(2): 245–260.
30. Teufelsbauer H, Prusa AM, Wolff K, Polterauer
P, Nanobashvili J, Prager M, et al. Endovascular
stent grafting versus open surgical operation in
patients with infrarenal aortic aneurysms: a
propensity score-adjusted analysis. Circulation
2002;106(7):782-7.
31. DeBakey ME, Cooley DA. Successful resection
of aneurysm of thoracic aorta and replacement
by graft. J Am Med As Soc 1953; 152(8):673-6.
32. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS,
Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement
of endovascular stent-grafts for the treatment of
descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J
Med 1994;331(26):1729-34.
33. Leshnower BG, Szeto WY, Pochettino A, Desai
ND, Moeller PJ, Nathan DP, et al. Thoracic endografting reduces morbidity and remodels the thoracic aorta in DeBakey III aneurysms. Ann Tho
rac Surg 2013;95(3): 914-21.
34. Shah AA, Barfield ME, Andersen ND, Williams
JB, Shah JA, Hanna JM, et al. Results of thoracic endovascular aortic repair 6 years after United
States Food and Drug Ad ministration approval.
Ann Thorac Surg 2012;94(5):1394-9.
35. Schoder M, Zaunbauer L, Hölzenbein T, Fleischmann D, Cejna M, Kretschmer G, et al. Internal
iliac artery embolization before endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: frequency,
efficacy, and clinical results. AJR Am J Roentgenol 2001;177(3): 599-605.
36. Çil BE, Canyiğit M, Çiftçi TT, Peynircioğlu B, Hazırolan T, Pamuk AG ve ark. Aortik lezyonların
Medtronic ®Talent stent-greft ile endovasküler tedavisi: Tek merkez deneyimi ve orta dönem takip sonuçları. Anadolu Kardiyol Derg
2008;8(2):134-8.
37. Becquemin JP, Allaire E, Desgranges P, Kobeiter H. Delayed complications following EVAR.
Tech Vasc Interv Radiol 2005;8(1):30-40.
38. Chuter TA, Faruqi RM, Sawhney R, Reilly LM,
Kerlan RB, Canto CJ, et al. Endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J
Vasc Surg 2001;34(1):98-105.
39. Arbatlı H, Yağan N, Onat L. İki Abdominal Aort
Anevrizması Olgusunun Endovascular Stent
Greft ile Tedavisi. T Goğus Kalp Damar Cer Derg
2001;9(4):260-4.
40. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, Zajko A,
Rhee R, Makaroun MS. Effectiveness of coiling in
the treatment of endoleaks after endovascular repair. J Vasc Surg 2004; 40(3): 430-4.
13
Aortik Anevrizmalar, Cerrahi ve
Endovasküler Tedavisi
Sedation and Local Anesthesia can be
the First Choice for Endovascular Repair of
Abdominal Aortic Aneurysms
Hakkı Tankut AKAY,a
Ali HARMAN,b
Erdal ASLIM,a
Bahadır GÜLTEKİN,a
Atilla SEZGİN,a
Fatih BOYVATb
Departments of
a
Cardiovascular Surgery,
b
Radiology,
Başkent University Faculty of Medicine,
Ankara
Hakkı Tankut AKAY
Başkent University Faculty of Medicine,
Department of Cardiovascular Surgery,
Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ABSTRACT Objective: The aim of this study was to report and analyse the results of a our patients
undergoing elective endovascular aneurysm repair (EVAR) under local anesthesia. Material and Methods: Between April 2004 and August 2012, a total of 137 consecutive patients (80 men, median age
76 years, range 61 to 88 years) underwent elective EVAR under LA. We compared mortality, morbidity, surgical and endovascular difficulties and endoleaks between the procedures performed under local and epidural anesthesia (EA). Results: LA was applied in 127 (97%), EA was performed in
7 (5.1%) and general anesthesia (GA) was performed in 3 patients (2.1%). Anesthetic conversion
from LA to GA was necessary in 3 patients (2.1%). Four patients were morbid obese. Three patients
were having re-operations. Anxiety and airway obstruction during the procedure was the causes for
conversion to GA. Overall 30-day mortality rate was 0.79 %, with the one patient in LA group. There were 4 type I endoleaks in patients with in challenging aneurysm morphologies regardless, of the
type of anesthesia. The number of type 2 endoleaks was 13 (9.4%). Paraplegia developed in one patient in the EA group. Conclusion: LA is feasible and offers advantages regardless of being obese or
not or having previous surgery in the inguinal region in vast majortiy of patients.
Key Words: Aorta, abdominal; endovascular procedures
ÖZET Amaç: Elektif endovasküler abdominal aorta tamiri (EVAR) yapılan hastalarda lokal anestezi kullanımının sonuçlarını irdelemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Nisan 2004 ve Ağustos 2012
arasında tedavi olan ardışık 137 hastaya (80 erkek, median yaş 76 yıl, aralık: 81-88 yıl) lokal anestezi ile elektif EVAR uygulandı. Mortalite, morbidite, cerrahi ve endovasküler güçlükler ile endoleakler iredelendi. Bulgular: Lokal anestezi 127 hastada (%97), epidural anestezi 7 hastada (%5,1)
ve genel anestezi 3 hastada uygulandı (%3,1). Dört hasta morbid obez idi. Üç hastada re-operasyon
yapılmaktaydı. İşlem sırasında hava yolu tıkanması ve endişe, genel anestezye dönme sebebi idi. LA
grubundaki bir hastada 30 günlük genel mortalite oranı %0,79 idi. Anestezi şeklinden bağımsız olarak zor anevrizma morfolojisine bağlı olarak 4 hastada tip I endoelak mevcuttu. Tip 2 endoleak sayısı 13 idi (%9,4). Epidural anestezi grubundan bir hastada parapleji gelişti. Sonuç: Lokal anestezi
uygulanabilir bir yöntem olup, morbid obez veya kasık bölgesinde geçirilmiş operasyon olmasından bağımsız olarak, hastaların büyük bir çoğunluğunda avantaj sağlayabilen bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Aort, abdominal; endovasküler prosedürler
P
doi: 10.9739/uvcd.2014-39293
14
atients who are candidates for abdominal aortic surgery represent a
group carrying a high risk of significant morbidity and mortality due
to the nature of the surgery and the commonly associated comorbidities. Therefore, endovascular aneursym repair (EVAR) has become a
very good alternative. The performance of EVAR procedures can be feasiDamar Cer Derg 2014;23(1)
SEDATION AND LOCAL ANESTHESIA CAN BE THE FIRST CHOICE FOR ENDOVASCULAR REPAIR...
ble under multiple types of anesthesia, including
general, epidural, spinal and local anesthesia
(LA).1,2 There is growing evidence that the use of
regional or local anesthesia may confer a reduction
in postoperative complications in patients undergoing EVAR.1,2 The aim of this study was to report
and analyse the results of a our patients undergoing
EVAR under LA.
MATERIAL AND METHODS
A total of 137 consecutive patients undergoing infrarenal EVAR between 2004 and 2012 were
analysed in this retrospective study. Our protocol
was using epidural anesthesia when we first started
EVAR, but the clinic protocol has changed since
2005, and we started to use LA after we operated 7
patients under epidural anesthesia. The main reason for changing the anesthesia strategy was paraplegia in one patient after epidural anesthesia.
Emergency procedures such as dissections and ruptured aneursyms were excluded from the study.
There were two groups is the study. In group I, LA
was applied in 127 patients (97%), and in group II
epidural anesthesia (RA) was applied in 7 seven patients (5.1%). Anaesthetic conversion from LA to
general anesthesia (GA) was necessary in 3 patients
(2.1%). For preoperative risk stratification, the patients were scored using the American Society of
Anesthesiologists (ASA) classification. The same
team performed all procedures, which included
cardiovascular surgeons, interventional radiologists
and anesthesiologists in a peripheral angiography
suite. All patients received a detailed explanation
of the procedure before surgery, and the study was
approved by the hospital review board. The following stent grafts were used: Talent (Medtronic,
Santa Rosa, CA, USA; n=84 ), and Excluder (W.L.
Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA; n=53). Demographic data such as gender, age, patient status,
risk factors, and body mass index were recorded
and compared between the groups (LA, GA and
epidural anesthesia). Patient data were collected
from the computer-based data system.
Endovascular treatment was indicated for
aneurysms greater than 5.5 cm in diameter. All diagnoses were made by computerized tomography
Hakkı Tankut AKAY et al.
angiograms, and the preoperative measurements
were made by the same team. All patients were
evaluated by the Anesthesia and Cardiology Departments for determining the risk status according to ASA. Patients were not allowed to get any
oral feeding 8 hours before the procedure. In the
preoperative period, the medications of the patients
were continued except antiaggregant agents. Premedication was administered with midazolam. A
radial arterial line, two peripheral venous catheters
(14 or 16 gauge) and a urinary Foley catheter were
placed. Routinely, a central venous catheter was
used in all patients (jugular vein).
Intraoperative monitoring included continuous electrocardiogram (ECG), invasive arterial
blood pressure, transcutaneous oxygen saturation,
and urine output. Cefazolin sodium was administered intravenously (IV) an the antibiotic prophylaxis in the operating room Oxygen was supplied
by nasal cannula, mask, or an endotreacheal tube,
when necessary. LA was achieved using lidocaine
1% into the femoral cut down site (maximum dose
4 mg/kg). For intravenous sedation, propofol was
used. Clinical end point of the sedation titration
was the minimal amount of propofol that created a
still operation field but maintained the airway. If
necessary, a fentanyl bolus was given (50-150 mg
IV) for pain treatment. Femoral artery was accessed
via a cut down under direct vision, and the arteriotomy site was closed with 6/0 propylene sutures.
When GA was mandatory after failure of LA,
it was done in the standart fashion. GA was induced with fentanyl 0.7-2.0 mg/kg or sufentanil
0.2-0.6 mg/kg, followed by oxygenation and administration of etomidate 0.1-0.4 mg/kg. After loss
of the lash reflex, patients were ventilated by a
mask with 100% O2, and rocuronium in an intubation dose of 0.6 mg/kg was injected. After that,
maintenance doses of etomidate were given, or the
patient was ventilated with isoflurane. Anesthesia
was maintained with a mixture of fentanyl, rocuronium, and an oxygen-isoflurane mixture.
Lumbar spinal anesthesia was delivered
through a 26 Gauge needle using a marcaine 0.5%
solution as a single bolus of 15-17.5 mg. Lumbar
15
epidural anesthesia was delivered through an
epidural catheter, when epidural anesthesia was
used.
Procedure time, fluoroscopy time, an the contrast amount given were compared between the
two groups. Procedure time did not include the
time necessary for the placement of the epidural or
regional anesthetic agents
In the postoperative period, cardiac, respiratory and renal complications, intensive care unit
(ICU) and hospital stay times, and endoleaks were
compared between the groups. Renal failure was
defined as the need for temporary or permanent
dialysis or a increase in creatinine levels (more than
1.5 mg/dL). Respiratory complications were defined as the occurrence of pneumonia, respiratory
failure requiring pharmacologic intervention, or
ventilatory support. Cardiac complications were
defined when there was the presence of precordial
pain, electrocardiographical changes, an increase
of the cardiac enzymes, the symptoms and signs of
pulmonary congestion, and ventricular failure. Endoleaks were categorised as described by White et
al.3
STATISTICAL ANALYSIS
In this study, normally distributed continous variables are shown as mean±standard deviation (SD).
Continous variables which were not distributed
normally are shown as median (%25-%75), and
Mann Whitney U test was performed. Categorical
variables are shown as frequency and percentage
(%), and Fisher Exact Chi square test was performed. We used SPSS 17.0 (SPSS Chicago, Illinois)
program for the statistical analysis. p<0.05 was considered as statistically significant
RESULTS
The demographic characteristics and comorbidities
of the patients undergoing EVAR are summarized
in Table 1. There were no significant differences
for the demographic data between the groups.
There were 4 morbid obese patients in LA group
and 3 patients had a previous operation in the
groin. Anaesthetic conversion from local to gen16
TABLE 1: The demographic data.
Gender (Female)
Age
ASA III
ASA IV
Smoking
Hypertension
COPD
Hyperlipidemia
Body mass index
Local anesthesia
(n=127 patients,
97%)
47 (80 male)
74.1±3.6
74 (58%)
26 (20.4%)
76 (59.8%)
94 (74%)
Epidural anesthesia
(n=7 patients,
5.1%)
p value
3 (4 male)
0.356
2 (28%)
0.125
5 (71%)
0.427
72.7±3.1
2 (28%)
5 (71%)
42 (33%)
4 (57.1%)
26 (19-37)
25 (17-34)
39 (30.7%)
4 (57.1%)
0.1
0.044
0.588
0.183
0.148
0.237
ASA: American Society of Anesthesiologists; COPD: Chronic obstructive pulmonary
disease.
eral anesthesia was necessary in 3 patients (2.3%).
Anxiety (2 patients) and airway obstruction during
the procedure were the causes for conversion to
GA. Transfusion of blood products was not required in any patient undergoing EVAR. There was
not a statistically significant difference in procedure time, fluoroscopy time or the contrast amount
used (p=0.59, 0.67 and 0.61 respectively). In 95 patients, intravenous sedation was used in combination with LA. No allergic reactions developed due
to LA.
Overall 30-day mortality rate was 0.79 %, with
the one patient in LA group. In that patient, there
was a conversion to GA. The cause of death was
multi-organ failure triggered by penumonia. The
patient was a 85-year-old male with ASA IV status.
Cardiac complications were observed in four patients (3 in LA, 1 in epidural group) (myocardial infarction, atrial fibrillation in two patients and
congestive heart failure). Pulmonary complications
included decompensation of pre-existing chronic
obstructive pulmonary disease requiring ventilatory support in two patients, pneumonia and pleural effusion. Renal complications (4 patients)
included contrast-induced acute renal failure in
three patients, and these patients recovered after 2
or 3 dialysis periods without being dialysis dependent permanently. One patient with compansated renal failure became dialysis dependent
(in that patient LA to GA conversion was necesDamar Cer Derg 2014;23(1)
sary). Mean contrast volume was 163±53 ml. There
were no statistically signicant differences between
the groups for postoperative complications. There
was no accidental coverage of renal arteries.ICU
and hospital stay times were significantly shorter
in LA group (p=0.034). There was no conversion to
open surgery. In one patient, bilateral lower extremity paralysis occured due to epidural anesthesia. Access-related complications were observed in
two patients (one groin haematoma and one groin
infection). None of these access sites required surgery. Postoperative pain management was handled
by use of steroidal anti-inflammatory drugs, paracetamol or opioids, when needed. Postoperative
pain management was not different between the
groups. Patients were mobilized in the first postoperative day.
Type I endoleak was observed in four patients
(2.7%). Three type I endoleaks were observed in
the LA group and one in GA group with challenging aneurysm morphologies, short landing zones
and angulated necks. The solution for type I endoleaks were maintained by endovascular procedures. There were 23 type II endoleaks in LA group
and one in epidural anesthesia group. There was
one type III endoleak in LA group.
DISCUSSION
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a life-threatening conditions, and a successful outcome depends on many factors, including surgical and
anesthetic expertise, adequate hospital infrastructure to deal effectively with complications (e.g.
cardiology, critical care and renal support) and also
general cooperation on perioperative management
between different specialties. As in all fields of surgery, developments have occurred in the direction
of minimally invasive techniques to reduce mortality, morbidity, and discomfort to patients, In
vascular surgery, this direction has been embodied by the development of endovascular aneurysm
repair. EVAR has been performed under regional
or general anesthesia. Since mortality, postoperative complications, and length of stay are the consequences of surgical and anesthetic techniques, a
change in the latter may contribute to reduce morDamar Cer Derg 2014;23(1)
bidity and costs after EVAR. As experience in
EVAR has increased, the use of regional/local
anesthesia has also increased. There is growing evidence that the use of regional or local anesthesia
may confer a reduction in postoperative complications in patients undergoing EVAR.1-7 Despite this
growing evidence, it still has not become accepted
on a large scale as a first-line anesthesia option,
and is only applied in a small percentage of EVAR
patients Reasons include the possibility for optimised imaging and exact placement of the graft, a
traditional surgical attitude preferring GA, or the
fear for either emergency anaesthetic (LA to GA)
or surgical conversion (EVAR to open repair) due
to intra-operative complications.8-11 The use of LA
in EVAR was described in small studies. De Virgilio et al.1 reported a retrospective study of 71 patients treated under LA compared with 158
patients treated under GA.8 No differences in cardiopulmonary complications were observed between the GA and LA groups. In our series, the
complication rate was not different between the
groups.
Blood loss, volume of ionized contrast, and exposure to radiation were also not different between
the groups. Some studies report a very low anesthesiological conversion rate (1%) which compares
favourably with our rate of 2.3 %.8 This might be
explained by their more rigid contraindications for
LA. A concern of LA is the issue of airway security,
especially when sedation is applied. This resulted
in anesthetic conversion in one patient in our
study. Other reasons for conversion to GA in the
remaining two patients included patient movements caused by anxiety and discomfort. Some patients also failed holding their breaths for a
prolonged time period. All of these factors have
negative effects on the imaging quality in LA, and
thus precise endograft placement. Fortunately, we
did not experience any misplacement due to this
issue.
Allergic reactions due to LA are problems.
There was no allergic reaction due to LA.
Another issue is the patient’s and surgeon’s
discomfort. Patient movements are caused by dis17
comfort or persistent coughing. In addition, many
patients were not capable of holding their breath
for a prolonged time period. All these factors may
have an impact on imaging quality in LA, and thus
precise endograft placement. This situation may
lead to multiple images, and more exposure to radiation. Therefore, we may comment that extremely challenging anatomies may be a relative
contraindication for LA at present. We experienced
4 renal complications with to challenging morphology.
In our series, patients operated under GA
spent significantly longer time in the operating
room, in the recovery room, and in the hospital
when compared to those operated under LA. In one
patient with epidural anesthesia there was paraplegia, and 3 patients operated under GA had comorbid situations, and this may be the reason of
prolonged ICU and hospital stay. Today, the discharge time after EVAR is decreasing, and routine
ICU stay for EVAR patients has been abandoned in
some centers, which may lead us to think about
the ways to decraese the financial burden of the
procedure.
1.
2.
3.
4.
18
Ruppert V, Leurs LJ, Steckmeier B, Buth J,
Umscheid T. Influence of anesthesia type on
outcome after endovascular aortic aneurysm
repair: an analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 2006;44(1):16-21.
Parra JR, Crabtree T, McLafferty RB, Ayerdi J,
Gruneiro LA, Ramsey DE, et al. Anesthesia
technique and outcomes of endovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2005;19(1):1239.
White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen
MS. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms:
classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997;4(2):152-68.
Bettex DA, Lachat M, Pfammatter T, Schmidlin D, Turina MI, Schmid ER. To compare general, epidural and local anaesthesia for
endovascular aneurysm repair (EVAR). Eur J
5.
6.
7.
8.
This study has limitations due to its retrospective design and small number of patients operated
under general and epidural anesthesia. Besides, pulmonary complications related to GA are lacking,
because there is not a control group. However, we
may comment that LA is feasible and offers advantages regardless of the patient being obese or not or
having previous surgery in the inguinal region. Another potential advantage of LA may be the discomfort of the patient caused by overstretching the
arterial system by the delivery sheath, which can
alert the physician of the risk of injury or rupture.
Although the recently published practice guidelines of the Society of Vascular Surgery categorise
the level of recommendation and evidence for the
use of regional anesthesia or LA for EVAR as weak
and low, respectively.11 We believe that LA and sedation can be used safely in patients who are candiates for endovascular stent grafting with low
mortality and morbidity.
REFERENCES
Henretta JP, Hodgson KJ, Mattos MA, Karch
LA, Hurlbert SN, Sternbach Y, et al. Feasibility
of endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms with local anesthesia with intravenous sedation. J Vasc Surg 1999;29(5):7938.
Papazoglou K, Christu K, Iordanides T, Balitas
A, Giakoystides D, Giakoystides E, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair
with percutaneous transfemoral prostheses
deployment under local anaesthesia. Initial experience with a new, simple-to-use tubular and
bifurcated device in the first 27 cases. Eur J
Verhoeven EL, Cinà CS, Tielliu IF, Zeebregts
CJ, Prins TR, Eindhoven GB, et al. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2005;42(3):402-9.
De Virgilio C, Romero L, Donayre C, Meek K,
Lewis RJ, Lippmann M, et al. Endovascular
9.
abdominal aortic aneurysm repair with general
versus local anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J
Vasc Surg 2002;36(5):988-91.
Geisbüsch P, Katzen BT, Machado R, Benenati JF, Pena C, Tsoukas AI. Local anaesthesia for endovascular repair of infrarenal aortic
aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;
42(4):467-73.
10. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Young
EL, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Thompson MM. Locoregional anesthesia for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2012;56(2):5109.
11. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, Makaroun MS, Illig KA, Sicard GA, et al; Society for
Vascular Surgery. The care of patients with an
abdominal aortic aneurysm: the Society for
Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc
Surg 2009;50(4 Suppl):S2-49.
Elektif Vasküler Cerrahi Sonrası Mortalite:
Konuşmadığımız Gerçekler
Serhat HÜSEYİN,a
Volkan YÜKSEL,a
Ümit HALICI,b
Gönül SAĞIROĞLU,c
Selami GÜRKAN,d
Özcan GÜR,d
Ahmet OKYAY,a
Suat CANBAZ,a
Turan EGE,a
Hasan SUNARa
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD,
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne
b
Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Samsun
d
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Tekirdağ
a
c
Serhat HÜSEYİN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Edirne,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Amaç: Periferik arter hastalığı ilerleyici ve tıkayıcı nitelikte sistemik bir hastalıktır ve cerrahi sonrasında 30 günlük mortalite oranı %2-8,5 arasında değişmektir. Bu çalışmamızda, kliniğimizdeki elektif
vasküler cerrahi sonrası mortalite nedenlerini araştırmayı hedefledik. Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde
Ocak 2006 ile Aralık 2012 tarihleri arasında periferik arter hastalığı nedeniyle elektif vasküler cerrahi uygulanan toplam 864 hasta çalışmaya dahil edildi. On sekiz yaşın altındaki bireyler, acil müdahale edilen hastalar ve travma nedeniyle vasküler cerrahi uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların
preoperatif demografik özellikleri, operatif risk faktörleri, eşlik eden komorbid sistemik hastalıkları ile, yapılan operasyonlar, postoperatif yoğun bakımda kalış süreleri ve mortaliteye sebep olan faktörler incelenip
değerlendirildi. Bulgular: Opere edilen 864 hastanın 20’sinde (%2,3) mortalite gelişti. Mortalite gözlenen
20 hastanın 19’u erkek (%95), 1’i kadın (%5) idi. Hastaların tamamı elektif şartlarda genel anestezi altında
opere edilmişti. Mortalite sebeplerinin; hastaların 7’sinde (%35) kardiyak nedenlere (düşük kardiyak debi
sendromu, aritmi, postoperatif miyokard enfarktüsü), 3’ünde (%15) multipl organ yetmezliğine, 3’ünde
(%15) akciğer nedenlerine (pnömoni, ventilatörden ayrılamama), 3’ünde (%15) gastrointestinal sistem
komplikasyonlarına (mezenter iskemi, gastrointestinal kanama), 1’inde (%5) sepsise, 1’inde (%5) dissemine
intravasküler koagülasyona (DİK), 1’inde (%5) nörolojik problemlere (postoperatif serebrovasküler olay) ve
1’inde (%5) peroperatif gelişen malign hipertermiye bağlı olduğu görüldü. Sonuç: Elektif vasküler cerrahi
uygulanacak hastalarda preoperatif iyi bir kardiyak ve diğer sistemlere ait değerlendirmenin yapılması ileri
derecede önem arz etmekte olup, alınacak tedbirler ile özellikle kardiyovasküler risk faktörlerini en aza
indirerek, mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltılabileceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Periferik arter hastalıkları; damar cerrahisi uygulamaları;
risk faktörleri; ölüm oranı
ABSTRACT Objective: Peripheral arterial disease is a progressive and systemic disease with a 30-day mortality rate between 2-8.5%. In this study, we aimed to investigate the causes of mortality after elective vascular surgery in our clinic. Material and Methods: Between January 2006 and December 2012, 864 patients
underwent elective vascular surgery for peripheral artery disease in our clinic. Patients under 18 years of
age, trauma patients and the emergent cases undergoing vascular surgery were excluded. Demographic
characteristics of the patients, preoperative and operative risk factors, co-morbidities associated with systemic diseases, operations, postoperative length of stay in the intensive care unit and mortality causes
were examined. Results: Twenty of 864 patients died (2.3%); 19 males (95%) and 1 female (5%). All patients were operated under general anesthesia, under elective conditions. Mortalities were due to cardiac
complications (low cardiac output syndrome, arrhythmia, postoperative myocardial infarction) in 7 patients (35%), multiple organ failure in 3 patients (15%), pulmonary complications (pneumonia the ventilator be separated) in 3 patients (15%), gastrointestinal tract complications (acute mesenteric ischemia,
gastrointestinal bleeding) in 3 patients (15%), sepsis in 1 patient (5%), disseminated intravascular coagulation (DIC) in 1 patient (5%), neurological problems (postoperative cerebrovascular accident) in 1 patient
(5%) and perioperative malignant hyperthermia in 1 patient (5%). Conclusion: A detailed evaluation of
cardiac and other systems in patients undergoing elective vascular surgery is crucial for minimizing risk
factors especially related to cardiovascular morbidity and mortality.
Key Words: Peripheral arterial disease; vascular surgical procedures; risk factors; mortality
Damar Cer Derg 2014;23(1):19-23
doi: 10.9739/uvcd.2014-39526
eriferik arter hastalığı (PAH) ilerleyici ve tıkayıcı nitelikte sistemik
bir hastalıktır ve sıklıkla ateroskleroza sekonder gelişmektedir. Görülme sıklığı yaş ile birlikte artmaktadır. PAH’ın tedavisinde esas
19
Serhat HÜSEYİN ve ark.
ELEKTİF VASKÜLER CERRAHİ SONRASI MORTALİTE: KONUŞMADIĞIMIZ GERÇEKLER
amaç, sistemik ve ekstremite ile ilişkili iskemik hadiseleri önlemektir.1
Alt ekstremite bypass cerrahisi başarılı olsa bile, 30 günlük mortalite oranı %2-8,5, yıllık greft
yetmezliği %20-90, ve 5 yıllık amputasyon riski
%20 kadardır.2 Ekstremite amputasyonu; fonksiyonel yetmezlik, azalmış yaşam kalitesi ve yüksek
mortalite ile ilişkilidir.2
Vasküler cerrahi sonrasında mortalite hastalarda genellikle sistemik sorunlar sebebiyle karşımıza çıkmaktadır. Vasküler cerrahi girişimlerde
mortalite ve morbiditenin en önemli sebepleri arasında kardiyak komplikasyonlar gelmektedir.3 Bu
çalışmamızda, kliniğimizdeki elektif vasküler cerrahi sonrası erken dönemde gelişen mortalite nedenlerini araştırmayı hedefledik.
Kliniğimizde Ocak 2006 ile Aralık 2012 tarihleri
arasında periferik arter hastalığı nedeniyle elektif
vasküler cerrahi uygulanan toplam 864 hasta çalışmaya dahil edildi. Veriler AVICENNA (Datasel, İstanbul, Türkiye) hastane bilgi yönetim sisteminden
elde edildi. On sekiz yaşın altındaki bireyler, acil
müdahale edilen hastalar, ve travma nedeniyle vasküler cerrahi uygulanan hastalar çalışmaya dahil
edilmedi. Fizik muayenede ayak bileği-kol basıncı
indeksi (ABI) <0,9, <100 m klodikasyo ya da ekstremitede yarası olan, istirahat ağrısı olan periferik
arteriyel sistem cerrahisi planlanıp uygulanan hastalar dahil edildi. Hastalara preoperatif kardiyolojik değerlendirme yapıldı, ve gerekli görülen
hastalara koroner anjiografi işlemi uygulandı. Operasyon kararı hastalara manyetik rezonans anjiografi, bilgisayarlı tomografik anjiografi ve
konvansiyonel anjiografi yapılarak verildi. Hastaların preoperatif demografik özellikleri, operatif
risk faktörleri, eşlik eden komorbid sistemik hastalıkları ile yapılan operasyonlar, postoperatif yoğun
bakımda kalış süreleri ve mortaliteye sebep olan
faktörler incelendi.
Bu çalışmada sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SS) şeklinde verildi. Kategorik değişkenler ise frekans ve yüzde şeklinde gösterildi.
20
Tanımlayıcı istatistikler için Microsoft Excel 2007
(Washington, USA) programı kullanıldı.
BULGULAR
Opere edilen 864 hastanın 768’i (%88,8) erkek ve
96’sı (%11,2) kadın idi. Bunların 362’sinde (%42)
hipertansiyon, 103’ünde (%12) diyabet, 69’unda
(%8) koroner arter hastalığı mevcuttu. Hastaların
20’sinde (%2,3) mortalite gelişti. Mortalite gözlenen 20 hastanın 19’u erkek (%95), 1’i kadın (%5)
idi. Hastaların tamamı elektif şartlarda genel anestezi altında opere edilmişti. Bu hastaların yaş ortalaması 66±10,3 (49-85) yıl idi. Mortalite gelişen
hastaların verileri Tablo 1’de sunulmuştur.
Cerrahi sonrası mortalite gelişen hastalara uygulanan operasyonlar Tablo 2’de verilmiştir. Hastaların ortalama yoğun bakımda kalış süresi 8.1±7.3
(1-23) gün idi.
Mortalitenin en sık sebebi kardiyak nedenler
idi (düşük kardiyak debi sendromu, aritmi, postoperatif miyokard enfarktüsü). Diğer nedenler ise;
multipl organ yetmezliği, akciğere bağlı nedenler
(pnömoni, ventilatörden ayrılamama), gastrointestinal sistem komplikasyonları (mezenter iskemi,
gastrointestinal kanama), sepsis, dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), nörolojik problemler
(postoperatif serebrovasküler olay) ve intraoperatif gelişen malign hipertermiye idi (Tablo 3).
TARTIŞMA
Periferik arter hastalığının yaşlı hasta popülasyonunda artan bir prevalansı mevcuttur. Erkek cinsiTABLO 1: Mortalite görülen hastaların
demografik verileri.
Sayı
%
Erkek
19
95
Toplam
20
100
Koroner arter hastalığı
8
40
Diyabet
3
15
Cinsiyet
Kadın
Preoperatif morbidite
Hipertansiyon
Serebrovasküler olay geçmişi
Kronik böbrek yetmezliği
1
5
3
1
5
25
5
1
TABLO 2: Uygulanan operasyonlar.
Aorto-bifemoral bypass
Sayı
Femoro-popliteal bypass
Aortobifemoral + bilateral femoro-popliteal bypass
Karotis endarterektomi
Aorto-Femoral + femoro-popliteal bypass
Aorto-femoral bypass
Aksillo-femoral bypass
Kros-femoral bypass
TABLO 3: Mortalite nedenleri.
%
4
20
3
15
4
20
3
15
3
15
1
5
1
5
1
5
Sayı
%
postoperatif MI)
7
35
(ventilatör bağımlığı, pnömoni, ARDS)
3
15
Gastrointestinal sistem komplikasyonları
3
15
Kardiyak komplikasyonlar (düşük debi, mortal aritmi,
Pulmoner komplikasyonlar
Multipl organ yetmezliği
Sepsis
DİK gelişimi
Malign hipertermi
SVO geçirme
3
1
1
1
1
15
5
5
5
5
MI: Miyokard infarktüsü; ARDS: Akut respiratuar distres sendromu;
DİK: Dissemine intravasküler koagülasyon; SVO: Serebrovasküler olay.
yet, ileri yaş, serebrovasküler hastalık, renal has- talık, diyabet, hipertansiyon ve sigara kullanımı
risk faktörleri olarak saptanmıştır.4 Konservatif tedavi; risk faktörlerinden kaçınma (sigaranın bırakılması, diyabet, hipertansiyon ve hiperkolesteroleminin kontrol altında tutulması, diyetin düzenlemesi (LDL kolesterol ve obezitenin önlenmesi amacıyla), egzersiz programları ve medikal tedaviyi
kapsar. Hayat kalitesini düşürücü klodikasyo intermittans ve istirahat ağrısı olan hastalar, revaskülarizasyon amaçlı cerrahi girişim için adaydır.5
Cerrahi revaskülarizasyonun, medikal tedaviye rağmen yaşam kalitesini sınırlayan klodikasyonun devam ettiği durumda tercih edilmesi ile, periferik
revaskülarizasyon cerrahisine bağlı peroperatif
mortalite oranlarında düşüş sağlanabilir.6 Başarısız
revaskülarizasyon ya da medikal tedaviye yanıtsızlık durumunda ortaya çıkan iskemik ekstremite durumunda uygulanan amputasyon sonrası, yaşlı
hastaların yaklaşık yarısı postoperatif birinci yılda
kaybedilmektedir.7 Biz de kliniğimizde operasyon
sonrası taburcu olmadan gelişen mortalite (hastane
mortalitesi) sebeplerini retrospektif olarak inceledik.
Periferik arter hastalığı multisistem tutulumu
ile seyrettiğinden, yüksek mortalite ve morbidite
ile ilişkilidir. Tedavi edilmezse miyokard enfarktüsü, strok, amputasyon veya ölüm riski artar.8 Kardiyovasküler
risk
faktörlerinin
tedavisinin
aterosklerozun ilerlemesini yavaşlattığı ve kardiyovasküler olayları azaltmak suretiyle yaşam süresini uzattığı ve kalitesini arttırdığı bilinmektedir.9,10
Kliniğimizde opere olan hastalara postoperatif kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik uygun tedaviyi, mümkün olan en kısa sürede başlamaktayız.
Hastalığın takip ve tedavi sürecinde bayan cinsiyette başarı şansı erkeklere göre daha düşüktür. Biyolojik farklılıklar, aterosklerotik değişikliklerin
bayanlarda daha geç yaşta gelişmesi ve tedavi gereksinimi doğduğunda ileri yaşta bulunmaları, ilerlemiş
hastalık ve mevcut yaş grubunda bulunan diğer komorbid faktörler, bayan cinsiyette vasküler cerrahiye bağlı mortalite oranlarının yüksek olmasını
açıklayabilir.11 Diyabet ve arteriyel hipertansiyonun
eşlik ettiği renal yetmezlik, periferik arter hastalarında mortalite riskini arttırmıştır.12 Karabay ve ark.4
çalışmalarında,ABI ≤0,9 grubunda hastaların
%49’unda hipertansiyon, %35’inde koroner arter
hastalığı ve %16’sında serebrovasküler hastalığın periferik arter hastalığına eşlik ettiğini göstermişlerdir.
Bizim kliniğimizde de mortalite gelişen hastalarımızın %40’ında koroner arter hastalığı, %25’inde hipertansiyon ve %15’inde diyabet mevcut olması, bu
riskin ne kadar yüksek olduğunu göstermektedir.
Periferik arter hastalığı ile koroner arter hastalığının bir arada değerlendirildiği Pereg ve ark.nın13
9950 katılımcılı ve 5,6±2,3 yıl ortalama takip süreli çalışmasında, 1283 hastanın (%12,9) yaşamını yitirmiş olduğu saptanmış, periferik arter hastalığına
sahip bireyler uzun dönem takipte koroner arter
hastalarına göre değerlendirildiğinde, herhangi bir
nedene bağlı mortalite riskinde artış olduğu bildirilmiştir. Bu hastalığa sahip kişilerin koroner arter
hastalığına sahip bireylere göre statinler, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri, aspirin ve klopidogrel gibi
ilaçlar ile daha nadir tedavi almaları, sebep olarak
21
bildirilmiştir. Mortalite gelişen hastalarımızın çoğununun genellikle preoperatif dönemde uygun tedavi almadıklarını ve düzenli bir takipte
olmadıklarını gözlemledik.
Elektif cerrahi operasyon planlanan hastalarda
yapılan bir çalışmada ise, kontrol altında olmayan
kardiyovasküler risk faktörlerinin bu hasta grubunda yaygın olduğunu göstermiştir.14 Yine aynı çalışmada 2 yıllık mortalite %24 olarak saptanmış,
ilerlemiş yaş ve aspirin kullanmamanın mortalite ile
ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Bizim hasta grubumuzda 60 yaş ve üzeri hastalarda mortalitenin arttığını gözlemledik. Yine mortalite gelişen hastalarımızın %40’ında koroner arter hastalığı mevcuttu.
Oshin ve Torella 14 periferik arter cerrahisinde
preoperatif aneminin ve plansız cerrahinin, peroperatif istenmeyen majör kardiyak olaylar açısından risk faktörü olduğunu, hemoglobin değerinde
her 1 gr/dl düşmenin mortalite ve beklenen yaşam
süresi açısından bağımsız bir risk etmeni olduğunu
belirtmişlerdir. Bizim hastalarımızda da muhtemel
benzer sonuçlar olabileceğini düşünmekteyiz.
Zanati ve ark.8 yaptıkları bir çalışmada, mortalite gözlemlenen 11 hastanın serebrovasküler iskemi veya miyokard infarktüsü neticesinde
öldüğünü bildirmişlerdir. Vasküler cerrahi uygulanacak hastalarda mortalite açısından kreatinin >3,5
mg/dl olması, konjestif kalp yetmezliği bulunması,
ventriküler aritmilerin varlığı ve acil cerrahi girişimin gerekliliği, yüksek riskli bulunmuştur.15 Yapılan diğer bir çalışmada yandaş kardiyak hastalık,
diyabet varlığı ile ilerlemiş yaşta, uzun dönem mortalite oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir.16 Bizim hastalarımızda kardiyak nedenler, multiorgan
yetmezliği ve akciğer ile ilgili postoperatif problemlerin mortalite sebepleri ile daha fazla ilişkili
olduğu bulunmuştur. Ayrıca batının açıldığı olgulardaki vasküler girişimlerde daha fazla mortalite
geliştiğini gözlemledik. Ayrıca karotis endarterektomi yapılan bir hastamız da malign hipertermi gibi çok nadir bir sebepten kaybedildi. Mortalite
açısından yüksek riskli bu hastalara, lezyonun yerine ve uygunluğuna göre genel anestezi yerine spinal ya da epidural anestezi altında cerrahi girişim
tercih edilebilir. Ayrıca yüksek riskli vakalarda lokal anestezi altında uygulanabilecek endovasküler
yöntemler veya hibrid cerrahi yöntemlere öncelik
22
verilmesinin daha uygun olacağını düşünmekteyiz.
Genel durum bozukluğu olan veya eşlik eden risk
faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde, yüksek
riskli olarak tespit edilen hastalarda medikal tedavi altında takip de geçerli bir seçenek olabilir.
Chen ve ark.17 retrospektif çalışmalarında, periferik arter hastalığına sahip bireylerde distal yerleşimli hastalık profilinin diğer komorbid durumlar
ve istirahat ABI’den sonra, azalmış yaşam süresi ile
ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Buna karşın Ballotta ve ark. yaptıkları bir çalışmada, 80 yaş ve üzeri major elektif vasküler cerrahi operasyon
yaptıkları hastalarının 30 günlük mortalite sebeplerinde konjestif kalp yetmezliği, perioperatif kardiyak ve pulmoner komplikasyonlar, preoperatif
hipertansiyonun yüksek derecede etkili olduğunu,
ayrıca 80 yaş üzerindeki hastalarda peroperatif fatal
ve non-fatal komplikasyonlar ile mortalite riskininin yaşla arttığını bildirmişlerdir.18 Yapılan diğer bir
çalışmada, yaşlı hastalarda hastane mortalitesi %8,1
ve uzun dönem mortalite %28,5 olarak bulunmuş
olup, yaş, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği,
serebrovasküler yetmezlik, diyabet, renal yetmezlik ve artmış hastanede kalım süresi uzun dönem
mortalite ile ilişkili bulunmuştur.19 Aynı çalışmada,
preoperatif kardiyak medikasyonun mortaliteyi engelleme üzerinde olumlu etkide bulunacağı da ileri
sürülmüştür. Olası bir strok ve enfarktüs açısından,
operasyon süresini kısa tutarak ve hastanın intraoperatif hemodinamiğini yakın takip ederek, yine
olası bir kalp ve renal yetmezliği önlemek açısından
perioperatif uygun hidrasyon ile sıvı dengesini sağlayarak hastaları takip etmeliyiz. Ayrıca konvansiyonel cerrahi ya da endovasküler cerrahi
uygulanacak periferik arter hastalarında statin kullanımı, yararlı etkilere sahiptir. Perioperatif ve uzun
dönem mortalite - morbidite oranlarını düşürdüğü,
infrainguinal bypass greft patensi oranını arttırdığı,
greft restenozunu ve bu bacaklarda amputasyon
oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir.20
Periferik arteriyel cerrahi girişimin orta - yüksek kardiyak riski vardır ve basit klinik skorlama
sistemleri perioperatif risk hesaplamasını kolaylaştırarak, bu yüksek riskli hastaların tanımlanmasında kullanılmalıdır. Kardiyak açıdan riskli
hastalarda ileri tanı yöntemleri uygulanması, perioperatif morbidite ve mortalite oranlarının azaltılDamar Cer Derg 2014;23(1)
ması için gereklidir, ve bu hastaların beta blokör ve
statin tedavisinin preoperatif olarak düzenlenmesi
ve preoperatif dönemde devam edilmesi önemlidir.
Bunun yanında, sigaranın preoperatif dönemde bırakılması perioperatif ilişkili komplikasyonların yaşanmaması için tüm hastalarda unutulmamalıdır.21
Biz de vasküler cerrahi planladığımız tüm hastalara preoperatif maksimum medikal tedavi vermekteyiz ve postoperatif olabildiğince en erken
dönemde antikoagulan tedavi ile birlikte statin ve
antiagregan tedavisini başlamaktayız.
Ayak bileği-kol basıncı indeksi, hastalığın takip sürecinde ekstremitenin perfüzyonu hakkında
bilgi verirken, beklenen yaşam süresi hakkında da
önemli değere sahiptir. Lahoz ve ark.221300 periferik arter hastası üzerinde yapılan ortalama 49,8 ay
takip süreli çalışmalarında düşük ABI değerinin
(<0,9), kardiyovasküler olaylara bağlı ölüm ile kuvvetli ilişkisi olduğunu, yüksek ya da komprese edilemeyen ABI değerinde bu riskin geçerli
1.
2.
3.
4.
5.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager
MA, Halperin JL et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management
of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed
by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic
Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113(11):463-654.
Collins TC, Beyth RJ, Nelson DB, Petersen NJ, SuarezAlmazor ME, Bush RL et al. Process of care and outcomes in patients with peripheral arterial disease. J Gen
Intern Med 2007;22(7):942-8.
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA,
Fleisher LA, Hertzer NR, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery.Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996;93(6):1278-317.
Karabay Ö, Karaçelik M, Yılık L, Tekin N, İriz AB,
Kumdereli S ve ark. [Ischemic peripheral arterial disease:
A screening survey]. Turk Gogus Kalp Dama
2012;20(3):450-7.
Gardner AW, Afaq A. Management of lower extremity peripheral arterial disease. J Cardiopulm Rehabil Prev
2008;28(6):349-57.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
olmadığını bildirmişlerdir. Bizim mortalite gelişen
hastalarımızın da ortalama ABI değerleri <0,9’un
altında idi.
Sonuç olarak; elektif vasküler cerrahi uygulanacak hastalarda preoperatif iyi bir kardiyak ve diğer sistemlere ait değerlendirmenin yapılması, ileri
derecede önem arz etmektedir. Cerrahi ve yoğun
bakımdaki gelişmelere rağmen periferik arter cerrahisi, kardiyak cerrahi kadar, bazen de daha yüksek oranda mortaliteye sebep olmaktadır.
Hastaların perioperatif dönemde sigaranın bırakılması ve hiperlipidemi, hipertansiyon ve antiagregan tedavilerine elverdiğince devam edilmesi
yoluyla, özellikle kardiyovasküler risk faktörlerinin en aza indirilmesinin, mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltabileceği kanaatindeyiz.
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal
destek bildirmemiştir.
KAYNAKLAR
Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician
2013;88(5):306-10.
Jones WS, Patel MR, Dai D, Vemulapalli S, Subherwal
S, Stafford J et al. High mortality risks after major lower
extremity amputation in Medicare patients with peripheral artery disease. Am Heart J 2013;165(5):809-15.
Zanati SG, Mouraria GG, Matsubara LS, Giannini M,
Matsubara BB. Profile of cardiovascular risk factors and
mortality in patients with symptomatic peripheral arterial
disease. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(4):323-6.
Faxon DP, Creager MA, Smith SC Jr, Pasternak RC, Olin
JW, et al.Atherosclerotic Vascular Disease Conference:
Executive summary: Atherosclerotic Vascular Disease
Conference proceeding for healthcare professionals from
a special writing group of the American Heart Association. Circulation 2004;109(21):2595-604.
Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chait A, Eckel RH,
et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement
for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100(10):1134-46.
Grundmann RT, Meyer F. [Gender-specific influences on
the results of vascular surgery]. Zentralbl Chir
2013;138(2):210-8.
Mlekusch W, Exner M, Sabeti S, Amighi J, Schlager O,
Wagner O, et al. Serum creatinine predicts mortality in
patients with peripheral artery disease: influence of diabetes and hypertension. Atherosclerosis 2004;175(2):
361-7.
Pereg D, Elis A, Neuman Y, Mosseri M, Segev D,
Granek-Catarivas M et al. Comparison of mortality in patients with coronary or peripheral artery disease following
the first vascular intervention. Coron Artery Dis
2014;25(1):79-82.
Oshin OA, Torella F. Low hemoglobin concentration is
associated with poor outcome after peripheral
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
arterial surgery.
2013;47(6):449-53.
Vasc
Endovascular
Surg
McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Littooy F, Santilli S,
Rapp J, et al. Clinical factors associated with long-term
mortality following vascular surgery: outcomes from the
Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP)
Trial. J Vasc Surg 2007;46(4):694-700.
Dawson I, Sie RB, van der Wall EE, Brand R, van Bockel
JH. Vascular morbidity and mortality during long-term follow-up in claudicants selected for peripheral bypass surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16(4):292-300.
Chen Q, Smith CY, Bailey KR, Wennberg PW, Kullo IJ.
Disease location isassociated with survival in patients
with peripheral arterial disease. J Am Heart Assoc
2013;2(5).
Ballotta E, Da Giau G, Militello C, Terranova O, Piccoli A.
Major elective surgery for vascular disease in patients
aged 80 or more: perioperative (30-day) outcomes. Ann
Vasc Surg 2007;21(6):772-9.
Feringa HH, Bax JJ, Karagiannis SE, Noordzij P, van
Domburg R, Klein J, et al. Elderly patients undergoing
major vascular surgery: risk factors and medication associated with risk reduction. Arch Gerontol Geriatr
2009;48(1): 116-20.
Paraskevas KI, Giannoukas AD, Mikhailidis DP. Statins
and infrainguinal vascular bypass procedures. Curr Vasc
Pharmacol 2013;11(1): 51-7.
Mahlmann A, Rodionov RN, Ludwig S, Neidel J, Weiss
N. How to asses and improve cardiopulmonary risk prior
to vascular surgery? Vasa 2013;42(5):323-30.
Lahoz C, Barrionuevo M, García-Fernández T, Vicente I,
García-Iglesias MF, Mostaza JM. Cardiovascular morbidity-mortality associated to ankle-brachial index in the
general population. Rev Clin Esp 2014;214(1):1-7.
23
Arteriyo-Venöz Erişim
Endovasküler Uygulamalarda
Total Perkütanöz Girişim: ‘Prostar XL’
Tecrübemiz
Ünal AYDIN,a
Korhan ERKANLI,a
Onur ŞEN,a
Mehmet KARAÇALILAR,a
Aydın YILDIRIMb
Kardiyoloji Kliniği,
İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp
ve Damar Cerrahisi Eğitim
Araştıma Hastanesi, İstanbul
a
b
Ünal AYDIN
İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp
ve Damar Cerrahisi Eğitim
Araştıma Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Amaç: Endovasküler girişimler her geçen gün yaygınlık kazanmaktadır. Buna bağlı olarak femoral arter perkütanöz girişim yöntemlerinin de kullanım sıklığı artmıştır. Çalışmamızda, kliniğimizde uygulanan endovasküler girişimlerde kullanılan total perkütanöz kapatma sisteminin
sonuçlarını değerlendirmek ve başarısızlık sebeplerini ortaya çıkarmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Mart 2010-Mart 2013 tarihleri arasında 29 olguya ‘Prostar XL’ cihazı ile total perkütanöz girişim uygulandı. Olgular 14 kadın ve 15 erkekten oluşmaktaydı ve yaş ortalaması da 75,86±8,8 yıldı.
Bu seriden 3 (%4) olguya torasik endovasküler replasman (TEVAR), 7 (%24) olguya endovasküler
aort replasmanı (EVAR) ve 19 (%65) olguya da transkateter aort valv implantasyonu (TAVİ) işlemleri uygulandı. Tüm olgularda 10F Prostar XL cihazı kullanıldı. Bulgular: Prostar XL ile gerçekleştirilen total perkütanöz girişimlerde 22 (%75) olguya başarılı işlem yapıldı. Diğer 7 (%25) olguda ise
açık cerrahi tamir gerçekleştirildi. Cerrahi girişim uygulanan olgularda ise 4 olguya primer tamir,
3 olguya safen ven grefti ile kısa segment bypas ve 2 olguya da embolektomi yapıldı. İşlem sonrası
postoperatif dönemde tüm olguların arter distal akımı ve akım formu, skopi ve Doppler ultrasonografi ile kontrol edildi, trifazik akım sağlandığı izlendi. Sonuç: Total perkütanöz yaklaşım seçilmiş olgularda oldukça başarılıdır. Ancak, tüm olgularda yüksek başarı oranı ileri araştırmalara ve
teknolojik gelişmelere bağlı olarak beklenebilir.
Anahtar Kelimeler: Endovasküler girişim; total perkütanöz kapatma
ABSTRACT Objective: Endovascular procedures are getting more popular recently. Relatedly, use
of percutaneous femoral artery procedures have increased. In this study we analyzed the results of
total percutaneous closure devices and the factors causing failure in this procedure. Material and
Methods: Total percutaneous closure with ‘Prostar XL’ device was performed in 29 cases between
March 2010 and March 2013. There were 14 (48%) females and 15 (52%) males, with a mean age
of 75.86±8.8 years. The main procedures were ; thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) (n: 3,
4%), endovascular aortic repair (EVAR) (n: 7, 24%), and transcatheter aortic valve implantation
(TAVİ) (n: 19, %65). Prostar XL (10F) device was used in all cases. Results: Total percutaneous closure procedures performed with ‘Prostar XL’ were successful in 22 (75%) cases. However, the device failed in 7 (25%) cases, and a surgical cut-down was performed to those. The surgical procedures
were: Primary surgical closure (n:4), embolectomy (n:3), and short segment bypass (n:2). The arterial distal flow form was detected with Doppler USG in all cases, and it was established as a triphasic flow. Conclusion: Total percutaneous closure system is successful in selected cases. However,
high success rates for all cases could be possible with further studies and technological advances.
Key Words: Endovascular procedures; total percutaneous closure
E
doi: 10.9739/uvcd.2013-38587
24
ndovasküler yöntemler ile abdominal veya torasik anevrizmalara yapılan girişimlerin yanı sıra, son yıllarda aort kapak replasmanı da popülerite kazanmıştır. Bu girişimlerde de yaygın olarak femoral arter
ENDOVASKÜLER UYGULAMALARDA TOTAL PERKÜTANÖZ GİRİŞİM: “PROSTAR XL” TECRÜBEMİZ
kullanılmaktadır. Femoral arter girişimleri ise cerrahi veya perkütanöz yöntemlerle yapılmaktadır.1,2
Total perkütanöz girişimlerle endovasküler işlemlerin yapılmasında kullanılan resmi onaylı tek perkutan kapatma sistemi ‘Preclose Prostar XL (Abbott
Laboratories Abbott Vascular Inc. 400 Saginaw Drive Redwood City, CA 94063 ABD)’dir.3 Perkütanöz
yöntemle endovasküler girişimlerin uygulanabilirliği birçok çalışmada gösterilmiştir.1-4 Buna rağmen
yine endovasküler aort replasmanı (EVAR) işlemlerinde total perkütanöz uygulamalarının (Prostar
XL) oranı %46 ile %100 arasında değişkenlik gösterdiği tespit edilmiştir.1-4 Obezite, femoral arter
kalsifikasyonu ve büyük çaplı girişim cihazları, perkütanöz girişimlerde başarısızlık faktörleri olarak
öne sürülmüştür.1,3
Biz bu çalışmamızda total perkütanöz yöntemlerle yapılan EVAR, torasik endovasküler replasman
(TEVAR) ve transkateter aort valv implantasyonu
(TAVİ) uygulamalarında Prostar XL sisteminin başarı düzeyini, başarısızlık sebeplerini ve hastaya kattığı avantajları ortaya çıkarmayı amaçladık.
Kliniğimizde, Mart 2010-Mart 2013 tarihlerinde 29
olguya ‘Prostar XL’ cihazı ile total perkütanöz girişim uygulandı. Bu seriden 3 (%4) olguya TEVAR, 7
(%24) olguya EVAR ve 19 (%65) olguya da TAVİ
işlemleri yapıldı. Olgular 14 kadın ve 15 erkekten
oluşmaktaydı ve yaş ortalaması 75,86±8,8 yıldı
(Tablo 1). Girişimler 20 olguya genel anestezi altında, 9 olguya ise sedasyon destekli lokal anestezi ile
yapıldı. İşlem öncesi yapılan renkli Doppler ultrasonografide (RDUSG), 9 (%31) olguda femoral arter kalsifikasyonu tespit edildi. Obezite (n:3, %10),
femoral arter kalsifikasyonu (n:9, %31), geçirilmiş
kasık operasyonu (n:1, %3) ve kullanılacak endovasküler cihaz tipi ve çapı, total perkütanöz girişim
için kontrendikasyon teşkil etmedi.
Olgular cerrahi operasyon yapılacak şekilde
örtülüp hazırlandı. Komon femoral artere kontralateral taraftan yapılan kontrast enjeksiyonu ile komon femoral skopi ile görüntülenip, pigtail kakater
ilerletildi ve bu noktadan ponksiyon yapılarak işleme başlandı. Tüm olgular aktive pıhtılaşma zama-
Ünal AYDIN ve ark.
nı (ACT) >250 (100 IU/kg) olacak şekilde heparinize edildiler. İşlem sonrasında yarı doz protamin ile
antagonize edildiler. Tüm olgulara 10F Prostar XL
(Abbott Laboratories Abbott Vascular Inc. 400 Saginaw Drive Redwood City, CA 94063 ABD) uygulandı (Resim 1). Prostar XL girişimleri tecrübe
düzeyleri benzer iki hekim tarafından yapıldı. Komon femoral artere girişim yapıldıktan sonra, girişim yeri cihaz yerleştirilmesinden önce genişletildi.
Kapak ya da vasküler replasman tamamlandıktan
sonra sütürler düğümlendi ve sıkıca oturtuldu (Resim 2). Takiben, hasta yoğun bakım ünitesine
(YBÜ) alındı ve tedavisine devam edildi.
TABLO 1: Demografik veriler ve klinik özellikleri.
Değişkenler
Erkek/Kadın
Yaş (ort±ss)
DM
n
51/49
8
27
6
20
75,86 ±11,18
KOAH
13
HT
26
Obezite
3
Kalp Yetmezliği
KBY
%
15/14
8
--
44
89
27
10
ort±ss: Ortalama±standart sapma; DM: Diabetes mellitus; KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı; HT: Hipertansiyon; KBY: Kronik böbrek yetmezliği.
RESİM 1: Prostar XL Uygulaması.
25
Ünal AYDIN ve ark.
girişimde 2 Prostar XL cihazı kullanıldı. Cerrahi girişim uygulanan olgularda ise 4 olguya primer tamir, 3 olguya safen ven grefti ile kısa segment
bypas, ve 2 olguya da embolektomi yapıldı. Cerrahi girişime dönülen 1 olguda femoral sahada enfeksiyon izlendi. Bu olguya debridman ve
antibiyoterapi uygulandı ve başarılı bir şekilde tedavi edildi (Tablo 2).
Tüm olguların ortalama hastane yatış süresi 19
gün (maksimum/minimum: 130/3) olarak seyretti.
YBÜ yatış süresi ise ortalama 3,62 gün (maksimum/minimum: 12/0) olarak tespit edildi (Tablo 3).
Prostar XL uygulamalarında 16-20 Fr arasında değişen çaplarda portlar kullanıldı. Bununla birlikte,
port çapı ile cerrahiye dönüş arasında bir korelasyon izlenemedi.
RESİM 2: Prostar XL işlem sonrası görünüm.
Bu çalışmada sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (ss) ile, kategorik değişkenler ise frekans
ve yüzde şeklinde gösterildi. İstatiksel analiz için
SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, ABD) programı kullanıldı.
BULGULAR
Total perkütanöz yaklaşımla 29 olguya TEVAR,
TAVİ ve EVAR girişimleri yapıldı. Mortalite 3
(%10) olguda gerçekleşti. Mortaliteler femoral arter
girişimine bağlı değil, olguların patolojilerine ve işlem öncesi mevcut olan hemodinamik instabiliteye
bağlı olarak gerçekleşti. Yine 3 olguya da işlem sonrası ek vasküler cerrahi işlem yapıldı. Ek cerrahi girişimler; 2 olguda psödoanevrizma, 1 olguda da
arter tamiri olarak gerçekleşti. Tüm olgularda işlem
sonrası postoperatif dönemde arter distal akımı ve
akım formu, skopi ve RDUSG ile kontrol edildi, trifazik akım sağlandığı izlendi.
Prostar XL ile gerçekleştirilen total perkütanöz girişimlerde 7 (%24) olguda işlem başarısızlığına bağlı cerrahi tamir yapıldı. Ayrıca 5 olguda tek
26
TABLO 2: Risk faktörleri ve komplikasyonlar.
Değişkenler
Femoral arter kalsifikastonu
Ortalama sheat çapı
Geçirilmiş kasık operasyonu
Aynı olguda ikinci cihaz kullanımı
n
9
18,88±2,02
1
%
31
-3
5
17
Primer tamir
4
13
Bypas
3
10
Cerrahiye dönüş
Cerrahi girişim tipi
Yama ile tamir
Trombektomi
7
0
2
TABLO 3: Operatif veriler ve sonuçlar.
Değişkenler
Operasyon süresi (ort±ss)
n
63,6±13,10
Kan transfüzyonu-ünite
3,44± 0,51--
Genel anestezi
20
Anestezi yöntemi
Lokal anestezi
3,62±2,75
Ek cerrahi girişim
3
Mortalite
-6
%
--
9
YBÜ yatış süresi
Hastane yatış süresi
24
19 ± 23,3
5
ort±ss: Ortalama±standart sapma; YBÜ: Yoğun bakım ünitesi.
10
17
TARTIŞMA
Total perkütanöz girişimler, endovasküler girişim
alanında son yıllarda popülarite kazanmaktadır. Bu
girişim tekniği ile cerrahi sonrası oluşabilecek
komplikasyonlar azaltılmaktadır.5 Ayrıca endovasküler girişim, yıllar içinde tekrar girişim oranı yüksek bir tekniktir. Dolayısıyla, femoral sahaya tekrar
tekrar cerrahi işlem yapılması komplikasyon oranını ve işlem zorluğunu artırmaktadır.6 Perkütanöz
girişim tekniğinin dezavantajları ise; kanama, açık
cerrahiye dönülmesi ve vasküler yaralanmalardır.7
Perkütanöz girişim yöntemi ile işlem başarısı;
kommon femoral arterin cerrahi bir girişime gerek
duyulmadan kapatılması, doku bütünlüğünün korunması ve distal trifazik akımın da sağlanmasıdır.
Dolayısıyla bu yöntem ile yapılan girişimlerin başarı oranı birçok çalışmada farklı oranlarda bildirilmiştir. Tablo 4’te bu çalışmaların bildirdikleri
başarı oranlarına yer verilmiştir. Bu bildirimlerde
başarı oranı ortalama %91,1 (minimum/maksimum
71/100).1,3,7-14 Malkawi ve ark. yaptıkları derlemede;
hasta seçimi, cihaz seçimi, obezite, skarlı femoral
saha, kalsifiye femoral arter ve cihaz çapı alt başlıklarında başarısızlık oranlarını değerlendirmişler,
ve femoral arter kalsifikasyonu, skarlı femoral saha
ve cihaz seçiminin başarı oranına etkide bulunmaTABLO 4: Total perkütanöz girişim başarı oranları.
Ekip
Yıl
n
Başarı oranı (%)
88
95
19
92
Heyer ve ark.
2009
14
McDonnell ve ark.
2008
17
Najjar ve ark.
2007
Arthurs ve ark.
Jean Baptiste ve ark.
Lee ve ark.
Döşlüoğlu ve ark.
Watelet ve ark.
Starnes ve ark.
Peterson ve ark.
2008
2008
11
2008
292
2006
29
2007
2006
2005
17
49
7 77
96
71
96
94
90
83
94
100
Ünal AYDIN ve ark.
dığını bildirmişlerdir.4 Ayrıca uygulanacak cihaz
kılıf çapının ve obezitenin başarısızlıkta etkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Kliniğimizde yapılan çalışmada ise cihaz kılıf çapının ve obezitenin
başarısız olgularda daha belirgin olduğu saptandı.
Ek olarak, obezite ile birlikte ileri femoral arter kalsifikasyonun da başarısızlıkta etkili bir faktör olduğunu gözlemledik. Diğer klinik çalışmalarda da
geniş kılıf çapının başarısızlıkta önemli olduğu bildirilmiştir,1,15,16
Total perkütanöz girişimde erken dönem uygulamalarda (öğrenme dönemi) başarısızlık, kanama, iskemi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.7,11
Kliniğimizdeki uygulamalarda da erken dönemde
hematom, cerrahiye dönülme gibi komplikasyonlarla karşılaşıldı. Öğrenme periyodunun önemli olduğunu düşünmekteyiz, ancak femoral arter
kalsifikasyonu, obezite gibi risk faktörleri ile bu periyotta karşılaşılması komplikasyon oranını artırmıştır. Aksi takdirde normal arter ve dokuların bu
girişime toleransının yüksek olduğunu düşünmekteyiz. Tüm uygulamalarda gerek diğer uygulayıcıların gerekse de kliniğimizin tecrübesi ve önerisi,
kontralateral enjeksiyon ile skopi altında ponksiyon yapılması ve cihazın yerleştirilmesidir. Bu yöntem ile daha doğru ve güvenli bir girişim olanağı
elde edilir.9
SONUÇ
Endovasküler girişimlerde total perkütanöz yaklaşım, etkili ve güvenli bir girişim tekniğidir. Seçilmiş
olgularda başarı oranı oldukça yüksektir. Ancak
risk faktörleri yüksek olan olgularda da cerrahi
yaklaşım yerini korumaktadır. Bununla birlikte,
tüm olgularda yüksek başarı oranı elde edilmesi
için ileri çalışmalara ve teknolojik gelişmelere ihtiyaç vardır.
27
Ünal AYDIN ve ark.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
28
Starnes BW, Anderson CA, Ronsivalle JA,
Stockmaster NR, Mullenix PS, Statler JD. Totally percutaneous aortic aneurysm repair: experience and prudence. J Vasc Surg 2006;
43(2):270-6.
Cockburn J, de Belder A, Brooks M, Hutchinson N, Hill A, Trivedi U, et al. Large calibre arterial access device closure for percutaneous
aortic valve interventions: use of the Prostar
system in 118 cases. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79(1):143-9.
LeeWA, BrownMP, NelsonPR, HuberTS, Seeger JM. Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous endovascular aortic
repair using the Preclose technique. J VascSurg 2008;47(5):919-23.
Malkawi AH, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Loftus IM,
Thompson MM. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39(6):
676-82.
Chuter TAM, Lukaszewicz GC, Kerlan RB,
Reilly LM, Sawhney R, Canto C, et al. Is percutaneous endovascular AAA repair feasible?
J Endovasc Ther 2000;7 (Suppl):1-6.
Hölzenbein TJ, Kretschmer G, Thurner S,
KAYNAKLAR
7.
8.
9.
Schoder M, Aslim E, LammerJ, et al. Midterm
durability of abdominal aortic aneurysm endograft repair: a word of caution. J Vasc Surg
2001;33(suppl):S46-54.
Percutaneous closure devices for endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms: a prospective, non-randomized
comparative study. Eur J Vasc Endovasc Surg
2008;35(4):422-8.
Watelet J, Gallot JC, Thomas P, Douvrin F,
Plissonnier D. Percutaneous repair of aortic
aneurysms: a prospective study of suturemediatedclosure devices. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(3):261-5.
12. Najjar SF, Mueller KH, Ujiki MB, Morasch MD,
Matsumura JS, Eskandari MK. Percutaneous
endovascular repair of ruptured abdominal aorticaneurysms. Arch Surg 2007;142(11):1049-52.
Arthurs ZM, Starnes BW, Sohn VY, Singh
N, Andersen CA. Ultrasound-guided access
improves rate of access-related complications
for totally percutaneous aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2008;22(6): 736-41.
14. Peterson BG, Matsumura JS, Morasch MD,
West MA, Eskandari MK. Percutaneous endovascular repair of blunt thoracic aortic transection. J Trauma 2005;59(5):1062-5.
Heyer KS, Resnick SA, Matsumura JS, Amaranto D, Eskandari MK. Percutaneous Zenith
endografting for abdominal aorticaneurysms.
Ann Vasc Surg 2009;23(2):167-71.
10. McDonnell CO, Forlee MV, Dowdall JF, Colgan MP, Madhavan P, Shanik GD, et al. Percutaneous endovascular abdominal aortic
aneurysm repair leads to are duction in wound
complications. Ir J Med Sci 2008;177(1):4952.
11. Jean-Baptiste E, Hassen-Khodja R, Haudebourg P, Bouillanne PJ, Declemy S, Batt M.
13. Dosluoglu HH, Cherr GS, Harris LM, Dryjski
ML. Total percutaneous endovascular repair
of abdominal aortic aneurysms using Perclose
ProGlide closure devices. J EndovascTher
2007;14(2):184-8.
15. LeeWA, BrownMP, NelsonPR, Huber TS. Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair (‘‘Preclose’’ technique). J
VascSurg 2007;45(6):1095-101.
16. Rachel ES, Bergamini TM, Kinney EV, Jung
MT, Kaebnick HW, Mitchell RA. Percutaneous
endovascular abdominal aortic aneurysmr
epair. Ann VascS urg 2002;16(1):43-9.
Ven Hastalıkları
Endovenöz Lazer Ablasyon ile
Semptomatik Varislerin Tedavisi Sonrası
Hasta Memnuniyetinin Vizüel Analog
Skala ile Değerlendirilmesi: Olgu Serisi
Arif GÜCÜ,a
Burak ERDOLU,a
Derih AY,a
Faruk TOKTAŞ,a
Cüneyt ERİŞ,a
Ahmet Hakan VURAL,a
Mehmed Tuğrul GÖNCÜa
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Bursa
a
Arif GÜCÜ
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Bursa,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Amaç: Safenofemoral yetmezliğe bağlı varikoziteler sık karşılaşılan, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen sorunlardır ve konvansiyonel tedavileri cerrahidir. Endovenöz lazer ablasyon (EVLA)
son yıllarda konvansiyonel cerrahiye alternatif olarak öne çıkmaktadır. EVLA lokal anestezi altında uygulanmakta ve hastalar aynı gün içinde günlük yaşamlarına dönebilmektedir. Vizüel analog
skala (VAS), sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale çevirmek için kullanılır. Gereç
ve Yöntemler: Bu çalışmada, Nisan 2011-Nisan 2013 sürecinde semptomatik safenofemoral yetmezlik nedeniyle EVLA uygulanan hastaların memnuniyet oranı VAS kullanılarak araştırıldı. Çalışmaya yaşları 18 ile 66 arasında değişen 47’si erkek 51’i kadın, 98 hasta dâhil edildi. Bulgular:
EVLA sonrası hastaların % 37,7’si şikâyetlerinin tamamen kaybolduğunu, %58,8’i şikâyetlerinde
belirgin iyileşme olduğunu ifade etti. Şikâyetlerinde iyileşme olmadığını belirten hasta olmadı. Sonuç: EVLA yöntemi ile semptomatik varis tedavisi; klinik ve estetik sonuçlarıyla güvenilir, düşük
komplikasyon oranlarıyla etkin bir minimal invaziv tedavi seçeneği olmasının yanı sıra, hasta memnuniyeti yönünden de etkili bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Variköz venler; endovenöz lazer ablasyon; vizüel analog skala
ABSTRACT Objective: Varicosities due to saphenofemoral insufficiency are common, they adversely affect the quality of life, and its conventional treatment method is surgery. Endovenous laser
ablation (EVLA) emerged as an alternative to surgery in recent years. EVLA is performed under local
anesthesia, and patients can continue to their daily life on the same day of operation. Visual analog scale (VAS) is used to convert the non-numeric data to numeric values. Material and Methods:
In this study, satisfaction of the patients who were treated with EVLA due to symptomatic saphenofemoral insufficiency between April 2011 and April 2013 was investigated by using VAS. Ninety
eight patients; 47 males and 51 females with ages between 18 to 66 years were included in the
study. Results: Among all, 37.7% of the patients reported that their symptoms disappeared completely while 58.8% of the patients expressed that the symptoms markedly improved. No patients
declared that their symptoms did not improve at all. Conclusion: As a minimal invasive treatment
option, EVLA method is reliable with its clinical and esthetic results, effective with its low complication rates, and efficient in terms of patient satisfaction.
Key Words: Varicose veins; endovenous laser ablation; visual analog scale
Damar Cer Derg 2014;23(1):29-33
doi: 10.9739/uvcd.2013-38402
ndovenöz lazer ablasyonun (EVLA) safenofemoral yetmezliğe bağlı
varikoziteler için başarılı bir tedavi yöntemi olduğu 10 yılın üzerinde
bir tecrübe ile kanıtlanmıştır. Gerçekleştirilen çalışmalar klasik ligasyon ve stripping yöntemi ile karşılaştırıldığında EVLA yönteminin
29
Arif GÜCÜ ve ark.
ENDOVENÖZ LAZER ABLASYON İLE SEMPTOMATİK VARİSLERİN TEDAVİSİ SONRASI...
%90’ın üzerinde bir başarı oranıyla daha efektif bir
yöntem olduğunu göstermiştir.1
Vizüel analog skala (VAS), sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale çevirmek için
kullanılır. Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay
ya da dikey, “Ağrı Yok” ile başlayıp “Dayanılmaz
Ağrı” ile biten bir hattır. Bu hat sadece düz bir hat
olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş, ya
da ağrı tanımlamada kullanıldığında hat üzerine
konan tanımlama kelimelerine sahip olabilir. Genel
olarak, vertikal hattın daha kolay anlaşıldığı kabul
edilmektedir.
Bu çalışmada, kliniğimizde Nisan 2011 - Nisan 2013
sürecinde EVLA uygulanan hastaların postoperatif
6. hafta sonundaki hasta memnuniyetinin belirlenmesi amaçlandı. Çalışma, Kurumsal Değerlendirme
Kurulu tarafından onaylanmış ve çalışmaya alınan
tüm hastalar bilgilendirilmiştir.
Çalışmaya semptomatik safenofemoral yetmezliği bulunan ve yaşları 18-66 yıl arasında değişen 47’si erkek (yaş ortalaması: 42,1±13,4) ve 51’i
kadın (yaş ortalaması: 44,68±10,6) 98 hasta dahil
edildi. Hastaların preoperatif incelemesinde 5 hastada hipertansiyon, 4 hastada diabetes mellitus tespit edildi. Preoperatif değerlendirmede en sık
semptom, alt ekstremitede ağrı ve kramptı (%53).
Rastlanan diğer semptomlar sırasıyla alt ekstremitede şişlik ve çap artması (%18) ve ciltte pigmentasyondu (%4). Yirmi dört hasta (%24) kozmetik
nedenle operasyona alındı. Hastalar klinik tablo,
etiyoloji, anatomik ve patofizyolojik (CEAP) olarak sınıflandı. Tüm hastalar CEAP sınıf 2 ve üzerindeydi. Hastaların preoperatif özellikleri Tablo
1’de verilmiştir.
Dupleks Ultrasonografi (US) İnceleme: Dupleks US inceleme, deneyimli radyoloji uzmanı tarafından hastalar ayakta durur pozisyondayken, GE
Logiq 400 Pro (Milwaukee, WI, ABD) ultrason cihazı kullanılarak gerçekleştirildi. Derin ve yüzeysel venöz sistem (büyük ve küçük safen ven ve
perforatörler) yetmezlik açısından değerlendirildi.
Perforatör venlerin kompadansı ölçüldü. Büyük
safen venin çapı 5,5 mm’nin üstündeyse ve 0,5
30
TABLO 1: Hastaların preoperatif özellikleri.
Değişkenler
Yaş (ort±ss; kadın/erkek)
Cins (kadın/erkek)
HT
DM
CEAP sınıflaması
n
%
51/47
52/48
5
5
44,68±10,6 / 42,1±13,4
7
-
7
Sınıf 2
73
74
Sınıf 4
8
8
Sınıf 3
Sınıf 5
Semptomlar
15
15
0
0
Ağrı, kramp
52
53
Pigmentasyton
4
4
Şişlik, çap artışı
18
18
ort±ss: Ortalama±standart spama;
CEAP: Klinik tablo, etiyoloji, anatomik ve patofizyolojik.
sn’den daha yüksek ters akım varsa, bu safenofemoral yetmezlik olarak tanımlandı. Perforatörlerin
çapı 4 mm’den fazlaysa veya 0,5 saniyeyi aşan dış
yönlü akım varsa, bu perforan ven yetmezliği olarak değerlendirildi.2 Büyük safen ven çapı safenofemoral bileşkenin 3 cm altından, küçük safen ven
çapı safenopopliteal bileşkenin 1,5 cm altından ölçüldü.
Endovenöz Lazer Ablasyon Tekniği: Hastalara
diz altı uygun bölgeden safen ven ponksiyonu yapıldı ve lazer fiber ucu dupleks US kontrolünde
uygun lokasyona yerleştirildi. Tümesan anestezi
500 ml serum fizyolojik, 5 ml %10 lidocain, 10 ml
%8,4 sodyum bikarbonat ve 1 ml adrenalin ile hazırlandı ve 250-500 ml safen ven trasesi boyunca
uygulandı. 300-600 μm bare-tip lazer fiber kullanıldı. 1 sn interval ve 1 sn süresince 10-12 W güç
ile işlem yapıldı (940 nm / 70-100 joule/ cm). Ablasyon sonrası kateter çıkartıldı ve ponksiyon bölgesi steril olarak kapatıldı. Bacak elastik bandaj ile
sarıldı. Postoperatif enoxaparin 100 anti-Xa IU/kg
subkütan profilaksi uygulandı.
Bu çalışmada hastaların EVLA sonrası memnuniyet seviyesini belirlemek için VAS kullanıldı.
Postoperatif 6. hafta sonunda tüm hastalar kontrole
çağrıldı ve şikâyetlerindeki iyileşme derecesini 10
cm’lik bir gösterge çizelgesi üzerinde işaretlediler.
‘0’ değeri hastanın şikâyetlerinde hiçbir azalma olmadığını gösterirken, ‘10’ değeri hastanın şikâyetlerinin tamamen kaybolduğunu göstermekteydi
(Şekil 1).
İstatistiksel Analiz: Bu çalışmada sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma ve kategorik değişkenler için frekans (n) ve yüzde (%)
değerleri verildi. Analizler SPSS 16.0 (SPSS Inc.,
Chicago, Illinois) istatistik programı kullanılarak
elde edildi.
BULGULAR
Postoperatif 6. hafta sonunda hastaların % 37,7’si
(n=37) şikâyetlerinin tamamen kaybolduğunu, %
58,8’i (n=58) şikâyetlerinde 5 ila 9 puan arasında
iyileşme olduğunu, % 3,6’sı (n=3) ise şikâyetlerinde
1 ila 4 puan düzelme olduğunu ifade etti. Şikâyetlerinde hiç değişiklik olmadığını belirten hasta olmadı. VAS kullanılarak, hastaların % 96,4‘ünün
(n=95) şikâyetlerinde EVLA işlemi sonrası belirgin
azalma olduğu ve yaşam kalitelerinde belirgin düzelme olduğu belirlendi.
TARTIŞMA
Safen ven yetmezliğinin konvansiyonel tedavisi
cerrahi olup, safenofemoral veya safenopopliteal
bileşke ligasyonu, yetmezlik gösteren safen venin
çıkarılması (stripping) ve variköz pakelerin eksizyonu şeklindedir.3,4 Son yıllarda endovenöz lazer
ablasyon (EVLA), radyofrekans ablasyon (RFA) ve
skleroterapi gibi yöntemler, yüzeyel venöz yet-
Arif GÜCÜ ve ark.
mezlik tedavisinde kullanılmaya başlanılmıştır. US
kılavuzluğunda ve lokal veya spinal anestezi altında
yapılan bu yöntemler, cerrahi yöntemlere alternatiftir.5-7 Minimal invaziv olması, komplikasyon
oranlarının oldukça düşük olması sebebiyle, EVLA
ve skleroterapi günümüzde uygulanılan en güncel
tedavi şekilleridir.
VAS,8-11 çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay
ya da dikey, “Ağrı Yok” ile başlayıp “Dayanılmaz
Ağrı” ile biten bir hattır. Bu hat sadece düz bir hat
olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş, ya
da ağrı tanımla için kullanıldığında hat üzerine
konan tanımlama kelimelerine sahip olabilir. Genel
olarak yatay hattın daha kolay anlaşıldığı kabul
edilmektedir. VAS’ın düz hattan başka şekle dönüştürülmesi için bölünme ve tanımlama kelimelerinin konmuş haline; “Grafik Değerlendirme
Skalası” denilir. VAS, tedavi etkilerine karar vermede birçok çalışma için başarılı bir değerlendirme
yöntemi olmuştur.
VAS’ın kullanımı hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Hasta ağrısının şiddetini bu hat üzerinde uygun
gördüğü yerde işaret ile belirtir. “Ağrı yok” başlangıç noktası ile işaretlenen nokta arası ‘’cm’’ olarak
ölçülüp kayda alınır. Ancak VAS’ın doğruluğunu
kanıtlamanın olası olmadığı bilinmektedir.18 VAS
kullanmanın avantajları şunlardır:
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde, diğer
yöntemler ile yapılan karşılıklı değerlendirmeler
sonucunda VAS’ın uygun bir yöntem olduğu saptanmıştır.
ŞEKİL 1: Çalışmada kullanılan vizüel analog skala.
31
Arif GÜCÜ ve ark.
5 yaş üzerindeki hastalar bu yöntemi, kolay
anlaşılır ve kolay uygulanabilir olarak tanımlamışlardır.
VAS ile değerlendirmelerde düzenli bir dağılım gerçekleştirilir.
Sözlü ağrı değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, tedavi etkilerinin değerlendirilmesinde
yeterli hassasiyete sahip olduğu görülür.
Ölçüm yeniden yapılabilir.
VAS’ın diğer ağrı ölçüm yöntemlerine göre
dezavantajları:
Hastalar işaretlenmeyi rastgele yapabilmekte, bu da değerlendirmede yanılgılara neden
olabilmektedir.
Hastanın yorgun, şaşkın ya da işbirliği yapamaz durumda olması VAS’ın yeterli olmasını engelleyebilir.
Ağrı değerlendirilmesinin yapıldığı zamanın
seçimi de yanılgılara neden olabilir. Bu yanılgıları
önlemek için ağrı değerlendirilmesini düzenli aralıklar ile yapmak uygun olur.
VAS’ın değerlendirme ve kayıtlarının aynı
skala üzerinde yapılması durumunda önceki ağrı
şiddeti değerini görmek, sonraki ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde etkileyici rol oynayabilir.
Yaşlılarda, VAS hattının algılanması, işaretler ile koordinasyon sağlanmasının güçlüğü nedeni
ile uygulamada sorun olabilmektedir.
Değerlendirmelerde, teknik detay nedeni ile
olabilecek sorunlar ile de (formun baskı ve çoğaltma işlemlerindeki gibi) karşılaşılabilir. VAS çocuklarda yararlı bir ölçüm olarak görünmesine
karşılık, yaşlılarda en iyi ağrı değerlendirme yöntemi olarak önerilmemektedir.
uygulaması günlük olarak VAS ile değerlendirilmiştir. 0 cm ağrı yok-10 cm şiddetli ağrı olarak hazırlanan VAS skorlamasında hastaların ortalama VAS
skoru 1,64 olarak saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada
hastaların %74,4‘üne posoperatif 6 hafta sonra dupleks US incelemesi yapılmış ve %93,7’sinde komplet
büyük safen ven oklüzyonu saptanmıştır. Biz çalışmamızı postoperatif hasta memnuniyetinin VAS ile
değerlendirilmesi üzerine kurduk ve postoperatif 6.
hafta VAS skorlarını çalışmamızda belirttik. Postoperatif 6. hafta sonunda hastaların % 37,7’si (n=37)
şikâyetlerinin tamamen kaybolduğunu, % 58,8’i
(n=58) şikâyetlerinde 5 ila 9 puan arasında iyileşme
olduğunu, % 3,6’sı (n=3) ise şikâyetlerinde 1 ila 4
puan düzelme olduğunu ifade etti. Şikâyetlerinde
hiç değişiklik olmadığını belirten hasta olmadı. Hastaların %96,4’ü (n=95) EVLA işlemi sonrası şikâyetlerinde ve yaşam kalitelerinde belirgin düzelme
olduğunu ifade etti (Şekil 2).
Sonuç olarak, EVLA yöntemi ile semptomatik
varis tedavisi klinik ve estetik olarak sonuçlarıyla
güvenilir, düşük komplikasyon oranlarıyla etkin
bir minimal invaziv tedavi seçeneği olması yanı
sıra, hasta memnuniyeti yönünden da etkili bir
yöntemdir.
Çalışma Limitasyonları: Çalışmanın en büyük
limitasyonu EVLA işlemi sonrası dönemdeki büyük
safen ven kompedansının dupleks US ile değerlendirilmemiş olmasıdır. Çalışma postoperatif hasta
memnuniyetinin değerlendirilmesi üzerine kurulmuştur ve postoperatif 6. hafta VAS skorlaması ile
Hasta tarafından VAS ile yapılan değerlendirmenin aynı anda sayısal olarak değerlendirilebilmesi
amacıyla bir ölçek geliştirilmiştir.19 Bu ölçeğin üzerinde hasta ağrı şiddetini işaret ederken, ölçeğin cetveli üzerindeki sayısal değeri göstermektedir.
Van den Bremer ve ark.nın12 büyük safen ven
yetmezlikli 323 kişi ve 403 bacakta EVLA uygulamasının sonuçlarını değerlendirdiği çalışmada, postoperatif 1-7. günlerde toplam 261 EVLA
32
Hasta sayısı
ŞEKİL 2: EVLA sonrası hastaların şikâyetlerindeki iyileşmenin vizüel analog skala ile değerlendirilmesi.
hasta memnuniyeti ölçülmüştür. İlerleyen dönemde bu karşılaştırmamın yapıldığı ve klasik
strripping ile EVLA’nın VAS ile değerlendirilip
karşılaştırılacağı bir çalışma planlanmaktadır.
1.
2.
3.
4.
5.
Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M,
Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc
Surg 2009;49(1): 230-9.
Tan KK, Nalachandran S, Chia KH. Endovenous laser treatment for varicose veins in Singapore: a single centre experience of 169
patients over two years. Singapore Med J
2009;50(6): 591-4.
Teruya TH, Ballard JL. New approches for the
treatment of varicose veins. Surg Clin North
Am 2004;84(5):1397-417, viii-ix.
Almeida JI, Raines JK. Radiofrequency ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins. Ann Vasc Surg 2006;20(4):547-52.
Brasic N, Lopresti D, McSwain H. Endovenous
laser ablation and sclerotherapy for treatment
KAYNAKLAR
6.
7.
8.
9.
Arif GÜCÜ ve ark.
of varicose veins. Semin Cutan Med Surg
2008;27(4):264-75.
Navarro L, Min R, Bone C. Endovenous laser:
a new minimally invasive method of treatment
for varicose veins- preliminary observations
using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg.
2001;27(2):117-22.
Puggioni A, Kalra M, Carmo Mozes G,
Gloviczki P. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous
vein: Analysis of early efficacy and complications. J Vasc Surg 2005;42(3):488-93.
Gracely RH. Methods of testing pain mechanisms in normal man. In: Wall RM. Textbook
of Pain. Singapore: Churchill Livingstone;
1989. p.257.
Aexander JI, Hill RG. Pain, the size and meas-
ure of the problem. Postoperative Pain Control. Oxford, London, Boston: Blackwell Scientific Publications; 1987. p.6.
10. Bird HA, Dixon JS: The measurement of
pain, Baillieres Clin Rheumatol 1987;1(1):7189.
11. Logas WG, EI-Baı N, EI-Ganzouri A, Cullen
M, Slaren E, Faber P, et al. Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain
relieve, following thoracotomy, A randomized
prospective study. Anesthesiology 1987;
67(5):787-91.
12. Van den Bremer J, Joosten PP, Hamming JF,
Moll FL. Implementation of endovenous laser
ablation for varicose veins in a large community hospital: the first 400 procedures. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2009;37(4) 486-91.
33
Kök Hücre Uygulamaları ve
Deneysel Çalışmalar
Akut Alt Ekstremite İskemi Reperfüzyon
Sonrasında Gelişen Böbrek Hasarına
İloprost ve Levosimendanın Etkilerinin
Araştırılması
Atalay KARAKAYA,a
Seyhan BABAROĞLU,b
Fatih YILMAZ,c
Mustafa SEREN,d
Orçun ÜNAL,e
Kanat ÖZIŞIK,b
Emine DÜNDAR,f
Recep ASLANa
Patoloji Kliniği,
Eskişehir Osman Gazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Eskişehir
b
TDV 29 Mayıs Hastanesi, Ankara
c
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kayseri
d
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Ankara
e
Göğüs Cerrahisi Kliniği,
Yedikule Göğüs Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
a
f
Kanat ÖZIŞIK
TDV 29 Mayıs Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
doi: 10.9739/uvcd.2013-38083
34
ÖZET Amaç: Bu çalışmada sıçan infrarenal abdominal aortasında oklüzyon-reperfüzyon sonrası, böbreklerde oluşan iskemi-reperfüzyon hasarına iloprost ve levosimendanın etkileri araştırılmıştır. Gereç
ve Yöntemler: Otuz iki adet Sprague-Dawley cinsi dişi sıçan randomize olarak, eşit sayıda (n=8) dört
gruba ayrıldı. Grup K kontrol grubu idi. Grup IR’de 60 dakika iskemi oluşturuldu, daha sonra 120 dakika reperfüze edildi. Grup IR+IL ve grup IR+LV’de reperfüzyondan 15 dakika önce sırası ile 20
ng/kg/dk iloprost, 0,2 µg/kg/dk levosimendan infüzyonu verildi. Ratlardan alınan böbrek doku örnekleri formaldehit fiksasyonu sonrası ışık mikroskobunda histolojik olarak değerlendirildi. Bulgular:
Histopatolojik incelemede, K grubu ile IR grubunda anlamlı patolojik değişiklik tespit edilmedi. IR+IL
ve IR+LV gruplarında bulanık şişme, tübüler nekroz, iltihabi hücre infiltrasyonu, ödem ve konjesyon, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Sonuç: Histolojik analizler iloprost ve levosimendanın reperfüzyon hasarı oluşan rat böbrekleri üzerinde koruyucu etkileri olduğunu göstermemiştir.
Anahtar Kelimeler: İskemi-reperfüzyon hasarı; iloprost; levosimendan
ABSTRACT Objective: In this study, we investigated the effects of iloprost and levosimendan in ischemia-reperfusion injury after infrarenal abdominal aorta occlusion in rats. Material and Methods:
Thirty two adult female Sprague-Dawley rats were randomly divided in to 4 groups. Group K was
the control group. In Group IR, ischemia was produced for 60 minutes and then they were reperfused for 120 minutes. In Group IR+IL, 20 ng/kg/min iloprost, and in Group IR+LV 0.2 µg/kg/min levosimendan were given 15 minutes before reperfusion. Renal samples were put into formaldehyde
solution and were histologically examined under the light microscope. Results: Histopathological
investigations showed no pathologic damage in the control and ischemia groups. In IR+IL group and
in Group IR+LV group tubular necrosis, hydropic degeneration, neutrophilic infiltration, edema and
congestion were statistically non-significant. Conclusion: The histological analyses have revealed
that iloprost and levosimendan have no protective effect against reperfusion injury in rat kidney.
Key Words: Ischemia-reperfusion injury; iloprost; levosimendan
A
kut ekstremite iskemisi ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan
klinik bir problemdir. Akut iskemik duruma yol açan neden ortadan kaldırılıp reperfüzyon sağlandığında da morbidite ve mortalite
riski devam etmektedir.1
Alt ekstremite iskemi reperfüzyon hasarında lokal ve sistemik etkiler
gözlenir. Lokal etkiler iskelet kası ve damar endotelinde gözlenirken, siste-
AKUT ALT EKSTREMİTE İSKEMİ REPERFÜZYON SONRASINDA GELİŞEN BÖBREK HASARINA...
mik etkiler başlıca akciğer, kalp, beyin ve böbrekler olmak üzere tüm dokularda gözlenebilir.2
İskemi reperfüzyon hasarının temelinde reperfüzyon esnasında dokunun oksijenizasyonu sonucu ortaya çıkan serbest oksijen radikalleri
bulunmaktadır. Reaktif oksiradikaller birçok kaynaktan salınabilirler, bunlar arasında en önemli
olanı reperfüzyon esnasında dokuya gelen aktive
olmuş nötrofillerdir. Lökosit aktivasyonu ile karakterize enflamatuar yanıt uç organ hasarında en
önemli rolü oynar.3
Renal hasar öncelikle tubuluslarda oluşur. Nedeni iskemiye bağlı gelişen tübüler nekrozdur. Genellikle geriye dönüşümlüdür, reperfüzyonla
birlikte 1-2 hafta içinde tübül fonksiyonları normale dönmektedir.4
İloprost, lökosit aktivasyonunu ve adezyonunu
inhibe eder. Lökositlerden lökotrien, serbest oksijen radikalleri, proteolitik enzim salınımı azalır. Bu
şekilde endotel koruyucu etki göstermiş olur.5 İskemi reperfüzyon hasarına bağlı gelişen böbrek
uzak organ hasarında da iloprostun hasarı azaltmada etkin olduğu gösterilmiştir.6-8
Levosimendan, myokardın kalsiyuma olan duyarlılığını artıran ve vazodilatatör etkiye sahip bir
inotorpik ajandır.9 Levosimendanın vazodilatatör
etkinliği, yapılan çalışmalarda iki yönlü olarak ortaya konmuştur. Birincisi, ATP bağımlı potasyum
kanallarını uyararak etkili olmaktadır.10 İkinci
yolda ise levosimendanın vasküler düz kasta desensitizasyon yaptığı düşünülmektedir. Potasyum
kanallarının açılması hem kalsiyum miktarını, hem
de kontraktil proteinlerin kalsiyum duyarlılığını
azaltarak kalsiyum duyarsızlaşması yaratmaktadır.11 Myozit kültürleri üzerinde yapılan bir çalışmada, oksidatif strese bağlı apopitozis,
levosimendan ile engellenmiştir.12 Ayrıca oksijen
tüketimi üzerine olumlu etkilerinin olması ve iskemi reperfüzyon sonrası enerji dengesi üzerinde
nötral etkisinin olması, bileşiğin anti-iskemik etkisine katkıda bulunmaktadır.13
Bizim çalışmamızda iloprost (PgI2 analoğu) ve
levosimendanın (kalsiyum duyarlaştırıcı) alt ekstremite iskemi reperfüzyon hasarı sonrası böbrek
Atalay KARAKAYA ve ark.
dokusuna etkilerinin histopatolojik olarak incelenmesi amaçlandı.
Deney hayvanları, Tıbbi ve Cerrahi Deneysel Araştırma Merkezi’nden (TİCAM) temin edildi. Ortalama ağırlıkları 250-300 g olan 32 adet
Sprague-Dawley cinsi dişi sıçan randomize olarak
eşit sayıda (n=8) 4 gruba ayrıldı. Sıçanlar deney süresince 12’şer saatlik aydınlık-karanlık ışıklandırması olan, ısısı 20-22oC ve nemi %45-50 otomatik
olarak ayarlanan odalarda yaşatıldı. Bu süreçte tüm
sıçanlar şeffaf kafeslerde tutuldu, standart sıçan
yemi ile beslendi ve çeşme suyu verildi.
DENEKLERİN HAZIRLANMASI VE OPERASYON TEKNİĞİ
Deneyde kullanılacak tüm sıçanlar yapılacak işlemler öncesinde tartılarak vücut ağırlıkları kaydedildi. Tüm sıçanlara 8 saat açlık sonrasında
intramuskuler olarak 50 mg/kg ketamin hidroklorür (Ketalar® 50 mg/mL flakon, Pfizer) anestezisi
verildi. Gerekli olduğunda deney süresince bir kez
olmak üzere ek doz yapılması planlandı. Sıçanlar
ısıtıcı lamba altında supin pozisyonda masaya yatırıldı. Denekler sarı renkli intraket ile kuyruk veninden kanüle edildi. Ciltleri aseptik olarak
hazırlanan sıçanlara ksifoidin hemen altından, pubisin 0,5 cm üstüne kadar orta hat median laporotomi yapıldı. Laporotomi sonrası barsaklar nemli
gazlı bez yardımı ile sağa deviye edildi. İnfrarenal
abdominal aorta ve sol böbrek künt diseksiyonla
eksplore edildi. Tüm sıçanlara antikoagülan amaçlı
düşük doz (100 ü/kg) heparin (Nevparin® 25 000 IU
5 mL flakon, Mustafa Nevzat) yapıldı. Deney süresince sıvı resüsitasyonu amacıyla kuyruk veninden
10 mL/kg %0,9’luk NaCl verildi. İnfüzyon Braun®
Perfüzatör yardımı ile gerçekleştirildi. İnfrarenal
abdominal aortaya atravmatik mikrovasküler
klemp (Nova® 12 mm Angle) kondu. Klemp sonrasında peritoneal boşluğa yaklaşık 5 mL serum fizyolojik sıkıldı. Batın 3 adet ipek dikiş ile
yaklaştırıldı. Bir saatlik iskemiyi takiben, 2 saatlik
reperfüzyon periyodu uygulandı. Aortik iskemi
klempleme işlemi sonrasında aortada pulsasyon
kaybı, reperfüzyonda ise klempin kaldırılmasından
sonra aortada pulsasyon varlığı ile takip edildi. De35
neyin sonunda tüm gruplarda sıçanların sol böbrekleri alındı. İşlem sonrası sıçanlar sakrifiye edildi.
Böbrek dokuları %10’luk formaldehit solüsyonu
içinde saklandı.
DENEY GRUPLARI
Kontrol grubunda (Grup K) genel cerrahi hazırlık
ve anestezi indüksiyonu sonrasında median laparotomi yapılarak infrarenal aort eksplore edildi. Aort
oklüde edilmedi. Batın içine serum fizyolojik enjekte edilerek batın 3 adet ipek ile yaklaştırıldı.
Diğer gruplara uygulanan 1 saat iskemi, 2 saat reperfüzyon süresi tamamlandı. İskemi reperfüzyon
grubunda (Grup IR) aort künt diseksiyonla dönüldü ve atravmatik mikrovasküler klemp yerleştirildi. Bir saatlik iskemi ardından mikrovasküler
klemp kaldırıldı, 2 saat reperfüzyon uygulandı.
İloprost grubunda (Grup IR+IL) 1 saatlik iskemi
periyodu sonrasında reperfüzyon periyodunda
20ng/kg/dk dozunda iloprost (Ilomedin® 20
mcg/mL, Schering) infüzyonuna başlandı ve 2 saat
boyunca devam edildi. Levosimendan grubunda
(Grup IR+LV) 1 saatlik iskemi periyodu sonrasında
reperfüzyon periyodunun başlamasıyla birlikte ilk
15 dakika 25 µg/kg dozunda levosimendan (Sımdax® 2,5mg/mL, Abbott) yükleme dozu infüzyon
olarak verildi. Ardından 0,2 µg/kg/dk idame olarak
infüzyon verildi. İnfüzyonlar kuyruk veninden,
Braun® Perfüzatör yardımıyla gerçekleştirildi. Reperfüzyon süresi dolduğunda sıçanların sol böbrekleri alınarak sakrifiye edildi.
BÖBREK DOKULARININ HİSTOPATOLOJİK İNCELENMESİ
Histopatolojik inceleme için böbrek dokuları ayrı
ayrı %10’luk tamponlu nötral formaldehit çözeltisinde fikse edildi. Örneklerden parafin bloklar ha-
RESİM 1: İskemi reperfüzyon grubunda yoğun bulanık şişme ve orta tübüler
nekroz (H&E, x40).
RESİM 2: İskemi reperfüzyon grubunda glomerülde yoğun konjesyon (H&E,
x40).
RESİM 3: Levosimendan grubunda glomerülde minimal konjesyon ve tübül
epitelinde minimal ödem (H&E, x20).
RESİM 4: İloprost grubunda tübüllerde minimal bulanık şişme (H&E, x20).
36
terilmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05
olarak alınmıştır. İstatiksel analiz için IBM SPSS
Statististics 20 (IBM Corporation, Chicago, USA)
kullanılmıştır.
BULGULAR
RESİM 5: Levosimendan grubunda minimal PMNL ve lenfosit infiltrasyonu
(H&E, x40).
zırlandı. Bu parafin bloklardan mikrotom yardımı
ile kesitler alınarak, hematoksilen eozin (H&E) ile
boyandı. Histopatolojik inceleme ışık mikroskobu
ile yapıldı (Resim 1-5).
Kruskall Wallis Testi ile dört grup karşılaştırması
yapıldı (Tablo 1). Bulanık şişme değişkenine ait ölçümler 4 bağımsız grup arasında farklılık göstermemiştir (p=0.895). Tübüler nekroz değişkenine ait
ölçümler 4 bağımsız grup arasında farklılık göstermemiştir (p=0,895). İltihabi hücre infiltrasyonu değişkenine ait ölçümler 4 bağımsız grup arasında
farklılık göstermemiştir (p=1,000). Ödem değişkenine ait ölçümler 4 bağımsız grup arasında farklılık
göstermemiştir (p=1,000). Konjesyon değişkenine
ait ölçümler 4 bağımsız grup arasında farklılık göstermemiştir (p=0,849).
HİSTOPATOLOJİK SKORLAMA
Skorlama yapılırken preparatlarda; bulanık şişme,
akut tubuler nekroz, iltihabi hücre ifiltrasyonu,
ödem, konjesyon değerlendirildi.
Akut tübüler nekroz (ATN) için;
0: Değişiklik yok
1: Minimal ATN, %5’den daha az
2: Hafif ATN, %5-%25
3: Orta ATN, %25-%75
TABLO 1: Dört grubun Kruskall Wallis testi ile
karşılaştırması.
Değişkenler
Bulanık şişme
4: Şiddetli ATN, %75’den fazla
0: Değişiklik yok
İltihabi hücre infiltrasyonu
+1: Fokal, minimal
+2: Multifokal, orta
+3: Multifokal, yoğun
Bu çalışmada sürekli değişkenler için normallik
testi yapılmıştır. Değişkenler normal dağılım göstermediği için gruplar arası karşılaştırma için Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. Tanımlayıcı istatistik
olarak medyan (minimum-maksimum) olarak gösDamar Cer Derg 2014;23(1)
K
İR
İlloprost
Tübüler nekroz
Bulanık şişme, iltihabi hücre infiltrasyonu,
ödem, konjesyon için:
Gruplar
Levosimendan
K
İR
İlloprost
Levosimendan
K
İR
İlloprost
Ödem
Levosimendan
K
İR
İlloprost
Konjesyon
Levosimendan
K
İR
İlloprost
K: Kontrol; İR: İskemi reperfüzyon.
Levosimendan
Medyan
(Min.-Maks.)
1 (0-8)
1 (0-8)
p
0,895
3 (0-8)
2 (0-8)
0 (0-8)
3 (0-8)
0,895
2 (0-8)
2 (0-8)
3 (0-8)
0 (0-8)
1,000
3 (0-8)
3 (0-8)
0 (0-8)
0 (0-8)
1,000
0 (0-8)
0 (0-8)
1 (0-8)
3 (0-8)
0,849
3 (0-8)
2 (0-8)
37
TARTIŞMA
Alt ekstremitelerde akut iskemi reperfüzyon hasarı
özellikle aort cerrahisinde abdominal aortaya geçici süre kros klemp uygulamasında ve tek veya çift
taraflı akut femoral arter tıkanıklıklarında ortaya
çıkmaktadır. Özellikle infrarenal aortaya kros
klemp yerleştirilmesiyle oluşan alt ekstremite
iskemi reperfüzyon dönemi sonrasında oluşan uzak
organ hasarında, böbrekler hedef organ konumundadır ve bu durum klinik olarak önemlidir.
İskemi reperfüzyon sonrası böbrek hasarının
patofizyolojisi oldukça karmaşıktır ve çok sayıda
mediyatör işe karışır. İskemi reperfüzyon sırasında;
mitokondrial oksidatif fosforilasyonun değişmesi,
ATP’nin azalması, hücre içi kalsiyum artışı ve
hücre iskeleti ve membran fosfolipidlerinin bozulmasına öncülük eden proteaz ve fosfotazların aktive olması sonucu aşırı miktarda serbest oksijen
radikalleri oluşarak oksidatif strese neden olur.14
Böbreklerde deneysel iskemi reperfüzyon hasarının etkilerinin ortaya çıkması için belli bir iskemi süresine gerek vardır. Paller ve ark. sıçan
böbreğinde 60 dakikalık iskemi süresinden sonra
reperfüzyon hasarının ortaya çıktığını göstermişlerdir.15 Aynı çalışmada, doku örneklerinin en
erken 4 saatte ortaya çıktığı, tepe noktasınada 24
saatte ulaştığı saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da
60 dakikalık iskemi süresini 120 dakikalık reperfüzyon süresi izlemiştir.
İskemiye uğramış böbrekte tedavinin tek yolu
kan akımını artırmak, yani reperfüzyondur. Ancak
bu durumda da kaçınılmaz olarak reperfüzyon hasarı oluşmaktadır. Böyle bir durumda reperfüzyon
hasarının önlenmesi veya azaltılmasında çare aramak zorunluluğu vardır. En uygun ve en etkin tedavi halen tartışma konusudur. Reperfüzyon
komponentini azaltmak için çeşitli terapotik ve farmakolojik stratejiler üzerinde çalışmalar sürmektedir.
Hipoksiye bağlı böbrek hasarının patogenezinde serbest oksijen radikal ve antioksidan enzimlerin rolünün belirlenmesi, antioksidan tedavi
denemelerini gündeme getirmiştir.16,17 Oksidatif
streste serbest oksijen radikalleri ve antioksidanlar
38
arasındaki denge serbest radikaller lehine bozulur.18 Serbest oksijen radikallerinin etkisini önlemede tiklopidin, mannitol, allopürinol, askorbik
asit, süperoksit dismutaz gibi bazı maddeler denenmiş, ve deneysel olarak iskemi reperfüzyon hasarını önlemede etkili oldukları gösterilmiştir.19
Endojen PgI2 ve nitrik oksit böbrek damar direncini azaltan ve glomerüler filtrasyonu artıran
otakoidlerdir.20 Nitrik oksitin böbreklerde iskemi
reperfüzyona bağlı hasarda potansiyel koruyucu
ajan olduğu kabul edilmektedir. Bu koruyucu etki
muhtemelen anjiotensin, katekolaminler ve endotelin’in vazokonstrüktör etkilerine karşı kendisi vazodilatasyon yaparak sağladığı şeklinde açıklanabilmektedir.19 Çeşitli çalışmalarda iskemi reperfüzyon
hasarına bağlı gelişen böbrek uzak organ hasarında,
iloprostun hasarı azaltmada etkin olduğu gösterilmiştir.6-8 Biz çalışmamızda iloprostun, nitrik oksitte
olduğu gibi vazodilatasyon yapıcı etkisinin yanında, antiagregan, antioksidan, sitoprotektif etkileri
düşünülerek
böbreklerdeki
iskemi
reperfüzyona bağlı hasarın önlenmesinde faydalı
olabileceğini düşündük.
Levosimendan hücre içi kalsiyum miktarını
artırmadan etki göstermektedir. İskemi sonrası
nekrozun en temel işareti olan kalsiyum artışını engellemektedir. K+ ATP kanallarını açarak sistemik
vasküler yatakta vazodilatasyon oluşturması mikrosirkülasyonu korumakta ve anti-iskemi oluşturmaktadır. İskemi reperfüzyon sonrası enerji
dengesi üzerine nötr etkisi bulunmaktadır. Aktif
metaboliti olan OR-1896’nında aynı etkilere sahip
olması, ilacın etkinliğini ve etki süresini artırmaktadır. Kendisinin ve aktif metabolitinin renal yetmezlikten etkilenmemesi pozitif bir özelliğidir.
Tüm bu etkiler sonucunda levosimendanın iskemi
reperfüzyon sonrası böbrek uç organ hasarında etkili olduğunu söyleyebiliriz.
Kertsen ve ark.nın yaptığı çalışmada, köpeklerde sol inen arterin deneysel olarak tıkanmasına
bağlı oluşan infarkt alanının levosimendan verilmesi ile sınırlandığı gözlemlenmiştir.21 Yapılan bir
çalışmada levosimendanın portal kan akımını iyileştirdiği tespit edilmiştir.22 Levosimendanın K+
ATP kanal açıcı etkisi, ilacın iskemiye karşı koruyucu etkilerinin olmasını sağlar ve kardiyoprotekDamar Cer Derg 2014;23(1)
tif etkiyi ortaya çıkarır.23 Katırcıoğlu ve ark.nın
yaptığı çalışmada, levosimendanın iskemi reperfüzyona bağlı spinal kord hasarına karşı etkili olduğu ortaya konmuştur.24
İskemiye uğramış böbrekte tedavinin tek yolu
kan akımını artırmak, yani reperfüzyondur. Ancak
bu durumda da kaçınılmaz olarak reperfüzyon hasarı oluşmaktadır. Böyle bir durumda reperfüzyon
hasarının önlenmesi veya azaltılmasında çare aramak zorunluluğu vardır. En uygun ve en etkin tedavi halen tartışma konusudur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Haimovici H. Metabolic complications of acute arterial occlusions and skeletal muscle ischemia:myonephropatic metabolic syndrome.
In: Haimovici’s Vascular Surgery. Principal
and Techniques.4th ed. Cambridge: Blackwell
Science; 1996. p. 509-30.
Blaisdell FW. The pathophysiolgy of skeletal
muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a rewiew. Cardiovasc Surg 2002;10(6):
620-30.
Tassiopoulos AK, Carlin RE, Gao Y, Pedoto
A, Finck CM, Landas SK, et al. Role of nitric
oxide and tumor necrosis factor on lung injury
caused by ischemia-reperfusion of the lower
extremities. J Vasc Surg 1997;26(4): 647-65.
Brady HR, Singer GG. Acute renal failure.
Lancet 1995;346(8989):1533-40.
Rademaker M, Cooke ED, Almond NE, Beacham JA, Smith RE, Mant TG, et al. Comparison of intravenous infusion of iloprost and oral
nifedipine in treatment of Raynoud’s phenomenon in patient with systemic sclerosis: aterosclerosis double blind randomized study. Br
Med J 1989;298(6673):561-4.
Aytacoglu BN, Sucu N, Tamer L, Polat A, Gul
A, Degirmenci U, et al. İloprost fort he attenuation of ischemia-reperfusion injury in a distant organ. Cell Biochem Funct 2006;24(4):
341-6.
Yakut N, Yasa H, Bahriye Lafci B, Ortac R, Tulukoglu E, et al. The influence of levosimendan and iloprost on renal ischemia
reperfusion: an experimental study. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2008;7(2):235-9.
Ozcan AV, Sacar M, Aybek H, Bir F, Demir S,
Onem G, et al. The effect of iloprost and vita-
Çalışmamızda histolojik analizler, iloprost ve
levosimendanın reperfüzyon hasarı oluşan rat böbrekleri üzerinde koruyucu etkileri olduğunu gösterememiştir. Reperfüzyon komponentini azaltmak
için çeşitli terapotik ve farmakolojik stratejiler üzerinde çalışmaların yapılması gerektiğini düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
9.
min C on kidney as a remote organ after ischemia reperfusion of lower extremities. J Surg
Res 2007;140(1):20-6.
Moiseyev VS, Poder P, Andrejev N, Ruda MY,
Golikov AP, Lazebnik LB, et al. Safety and eficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due
to an acute myocardial infarction.A randomized,placebo-controlled,double-blind study
(RUSSLAN) Eur Heart J 2002;23(18): 142232.
10. Yildiz O. Vasodilating mechanism of levosimendan: Involvement of K Channels. J Pharmacol Sci 2007;104(1):1-5.
11. Yokoshiki H, Sperelakis N. Vasodilating mechanism of levosimendan. Cardiovasc Drugs
Ther 2003;17(2):111-3.
12. Kwon SH, Pimental DR, Remondino A, Sawyer DB, Colucci WS. H2O2 regulates cardiac
myocyte phenotype via concentration-dependent activation of distinct kinase pathways. J
Mol Cell Cardiol 2003;35(6):615-21.
13. Figgitt DP,Gillies PS,Goa KL. Levosimendan.
Drugs 2001;61(5):613-27.
14. Aydoğdu N, Kaymak K, Yalçın Ö. Sıçanlarda
böbrek iskemi/reperfüzyon hasarında N-asetil sisteinin etkileri. Fırat Tıp Dergisi 2005;
10(4): 151-5.
15. Paller MS, Hoidal JR, Ferris TF. Oxygen free
radicals in ischemic acute renal failure in rat.
J Clin İnvest 1984;74(4):1156-64.
16. Sahna E, Parlakpinar H, Cihan OF, Turkoz Y,
Acet A. Effects of aminoguanidine against renal ischemia-reperfusion injury in rats. Cell Biochem Funct 2006;24(2):137-41.
17. Sahna E, Parlakpinar H, Ozturk F, Cigremis
Y, Acet A. The protective effects of physiological and pharmacological concentrations of
melatonin on renal ischemia-reperfusion injury
in rats. Urol Res 2003;31(3):188-93.
18. Memişoğulları R. Diyabette serbest radikallerin rolü ve antioksidanların etkisi. Düzce Tıp
Fakültesi Dergisi 2005;3:30-9.
19. Enkaya I, Ökten B, Saba D, Güven H, Dirican
M, Serdar Z, et al. İskelet kası iskemi reperfüzyon hasarının azaltılamasında tiklopidin.
Türk Göğüs Kalp Damar Cerahisi Dergisi
1999;7:405-10.
20. Navar LG, Carmine PK, Mitchell KD. Renal circulation. In: Text Book of Nephrology.
Baltimore: Williams&Wilkins; 1995. p. 41-54.
21. Kersten JR, Montgomery MW, Pagel PS,
Warltier DC. Levosimendan, a new positive inortopic drug, decreases myocardial infarct size via activation of KATP channels. Anesth
Analg 2000;90(1):5-11.
22. Oldmer A, Konrad D, Weitzberg E, Rudehill A,
Rossi P, Wanecek M. Effect of levosimendan,
anovel inotropic calcium sensitizing drug, in
experimental septic shock. Crit Care Med
2001;29(11):2185-93.
23. Tritapepe L, De Santis V, Vitale D, Santulli M,
Morelli A, Nofroni I, et al. Preconditioning effect of levosimendan in coronary artery bypass grafting--a pilot study. Br J Anaesth
2006;96(6):694-700.
24. Katircioglu SF, Seren M, Parlar AI, Turan NN,
Manavbasi Y, Aydog G, et al. Levosimendan
effect on spinal cord ischemia reperfusion injury following aort clamping. J Card Surg
2008;23(1):44-8.
39
DERLEME
Endovasküler Aort Tamirinde
Chimney, Periskop ve Sandviç Teknikleri
Murat CANYİĞİT,a
Mete HIDIROĞLU,b
Aslıhan KÜÇÜKER,b
Gökçe ANNAÇa
Radyoloji Kliniği,
Ankara Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Ankara
a
b
Murat CANYİĞİT
Ankara Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Radyoloji Kliniği, Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Visseral ve supraaortik ana yan dalların içerisinden çıktığı ya da aortik stent-greft için proksimal ve distalde yeterli tutunma bölgesi olmayan sorunlu aort patolojilerine yönelik yapılan endovasküler tedaviler arasında son dekatta uygulanmaya başlanan ve kullanımı giderek artan
chimney, periskop ve sandviç teknikleri, cerrahiye ve fenestre/dallı endogreftlere karşı başarılı alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Bu tekniklerin en büyük avantajı cerrahiye uygun olmayan acil hasta grubunda da uygulanabilir olmalarıdır. Kullanılan bu tekniklerin orta dönem
sonuçları umut verici olu,p bu konuda daha ileri çalışmaların yapılması gereklidir. Bu makalenin
amacı, az sayıda tecrübeli merkezde uygulanan bu ileri endovasküler teknikleri literatür eşliğinde
gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: Aort anevrizması; endovasküler tamir; chimney; periskop; sandviç
ABSTR ACT Among endovascular treatments intended to problematic aortic pathologies like
aneurysms including visceral or supra-aortic branches or with a lacking safe proximal or distal landing zone, techniques like chimney, periscope and sandwich techniques have been increasingly used
as alternatives to surgery and fenestrated/branched endografts in the last decade. The greatest advantage of these techniques is their applicability in emergency patients who are not eligible for
surgery. Mid-term results of these techniques are encouraging with a certain need for further studies. The aim of this report is to review these advanced endovascular techniques that are performed
in a few experienced centers, in the light of the literature data.
Key Words: Aortic aneurysm; endovascular repair; chimney; periscope; sandwich
E
doi: 10.9739/uvcd.2013-37805
40
ndovasküler aort tamirinde stent-greftin aortaya düzgün bir şekilde
yerleşebilmesi için aortadan çıkan ana yan dalların bulunmadığı güvenli bir segment olması gerekmektedir. Bu mesafe infrarenal abdominal aort anevrizmalarında (AAA), stent-greftin markasına göre 10 mm ya
da 15 mm iken, inen torasik aort anevrizmalarında sol subklavyen arterin distalinde ve çölyak arterin proksimalinde en az 20 mm uzunluğunda güvenli bir
tutunma bölgesi olmalıdır. Bunun yanında, infrarenal AAA için boyun açısının 60 derecenin altında olması, boyun kesiminde çevresel kalsifikasyon ve
trombüs olmaması stent-greftin aortaya oturması için önemlidir.1
Aortik stent-greft için proksimal ve distalde yeterli tutunma bölgesi olmayan sorunlu aort anevrizmalarında endovasküler aort tamiri (EVAT) tekDamar Cer Derg 2014;23(1)
ENDOVASKÜLER AORT TAMİRİNDE CHIMNEY, PERİSKOP VE SANDVİÇ TEKNİKLERİ
nik olarak tehlikeli ve zahmetli olmaktadır. Günümüzde, stent-greft teknolojisindeki gelişmeler ile
birlikte (daha düşük kalınlıkta taşıyıcı sistemi, daha esnek endogreft ve suprarenal fiksasyon yapılabilmesi), 10 mm altında boyun uzunluğu ve 60
derecenin üzerinde boyun açısına sahip infrarenal
anevrizmalar da tedavi edilebilmektedir.1 Buna rağmen, visseral ve arkus aorta dallarının anevrizma
içerisinden çıktığı durumlarda standart EVAT işlemi yetersiz kalmaktadır. Cerrahi ile birlikte endovasküler stent-greftin birlikte uygulandığı hibrid
işlemler,2-4 fenestre ya da dallı endogreftler5 veya
chimney, periskop ya da sandviç tekniklerinin uygulandığı kompleks endovasküler uygulamalar6-21
ve son zamanlarda geliştirilen kaplı olmayan çok
katmanlı stentler,22,23 bu anevrizmaların tedavisindeki seçenekler arasındadır.
İlk olarak 1999 yılında tanımlanan ve açık aort
cerrahisine oranla daha az invaziv olan hibrid işlem
sayesinde, aortik yan dalların içerisinden çıktığı
anevrizmalar da endovasküler tedavi sınırına girmiştir[2 Hibrid işlem, aortanın tüm hattı boyunca
cerrahi olarak değiştirilmesi yerine, ana yan dalların
sağlam aorta veya iliyak arterler üzerine ekstraanatomik olarak cerrahi greftler ile taşınması ya da
supra-aortik damarlar arasına ekstra-anatomik cerrahi greft yerleştirilmesi sonrası endovasküler yolla aortik stent-greftin anevrizmatik segmente
yerleştirilmesi esasına dayanmaktadır. Böylece visseral ve supraaortik damarların beslediği organlar
ekstra-anatomik bypas sayesinde beslenmeye devam ederken, aort anevrizması güvenli bir şekilde
endogreft ile vasküler sistemden uzaklaştırılmış olmaktadır. Hibrid tedavideki cerrahi ve endovasküler işlemlerin aynı seansta mı yoksa farklı seanslarda
mı uygulanması gerekliliği üzerinde görüş birliği
bulunmamaktadır. Hibrid işlemler standart açık
cerrahiye göre daha az invaziv olmasına rağmen,
bazı çalışmalarda mortalite oranları standart açık
cerrahiye oranla daha yüksek bulunmuştur. Bunun
nedeni olarak, hibrid tedavi yapılan hastaların standart açık cerrahi için uygun olmayan yüksek riskli
hastalardan seçilmiş olması gösterilmektedir.3,4
İnfrarenal boyun uzunluğu 10 mm’den kısa
olan hastalarda teknolojik gelişmelerle birlikte
standart stent-greftler kullanılabilmesine rağmen
Murat CANYİĞİT ve ark.
(uzun dönemde yüksek proksimal endoleak riski
mevcut), fenestre greftler daha uzun yerleşme alanı sunması açısından standart stent-greftlere üstünlük sağlamaktadır. Hibrid tedavi ile aynı yıl
içerisinde kullanıma giren fenestre greftlerin aorta
içerisine uygun şekilde yerleşebilmesi için infrarenal boyun açısının 45 derecenin altında olması gerekmektedir. Bunun yanında, planlama aşamasında
stent-greft üzerine pencerelerin açılabilmesi için
belli kurallar bulunmaktadır ve bu kuralların dışındaki anatomilerde fenestre greft kullanılamamaktadır. Bu kurallardan biri olan renovisseral
arterlerin anevrizma içerisinden çıkması durumunda ise, yan dallı endogreftler kullanılabilmektedir. Her iki greftin kullanımı özel bir eğitim ve
yüksek endovasküler tecrübe gerektirmektedir.
Ayrıca hastaya özel olarak üretilen bu greftlerin
hazır hale gelmesi için yaklaşık 2 ay gibi bir süreye
ihtiyaç vardır. Bu da fenestre ve yan dallı greftlerin
özellikle akut rüptüre hastalarda olmak üzere kullanımını sınırlayan diğer etkendir.5
İlk olarak 2003 yılında Greenberg ve ark. tarafından kısa infrarenal boyunu olan hastalarda renal arterlerin ostiumlarının birkaç milimetre
üzerinde sonlanacak şekilde yerleştirilen renal
stentlerin aortik stent-greftin proksimal kesimini
aorta lümenine doğru itmesi hedeflenerek, renal
perfüzyonun devamlılığı sağlanmıştır.6 Bu teknik
sayesinde stent-greftin oturduğu boyun mesafesi
birkaç milimetre daha proksimale doğru uzatılmıştır. Günümüzde “chimney” (baca) tekniği olarak
adlandırılan bu işlem başlangıçta sadece renal arterlerin perfüzyonunun devamı için uygulanırken,
daha sonraları diğer visseral ve supraaaortik arterlerin perfüzyonu için de kullanılmaya başlanmıştır.7-9
Literatürde “şnorkel” olarak da adlandırılan
chimney tekniğinde amaç, kaplı veya çıplak metal
stentin endogreftin dışında kranial yönde paralel
seyretmesi, yani endogreft ile aorta arasında kalacak şekilde yerleştirilmesidir (Şekil 1, 2). Endogrefte paralel olarak yerleştirilen stentin yönü
kaudale doğru ise teknik “reversed chimney” ya da
“periskop” olarak adlandırılmaktadır (Şekil 2). Bunun dışında, eğer yerleştirilen stent aorta ile endogreft arasında değil de iki endogreft arasında ise
41
ortik damarların kanülasyonu sonrası öncelikli olarak Rosen (Cook Inc., Bloomington, IN, ABD) ya da
Amplatz (Boston Scientific, Global Park, Heredia,
Kosta Rika) kılavuz teller tercih edilmektedir. Chimney ya da periskop tekniğinde öncelikle aortik stentgreft serbestleştirilir, ardından aortik balonun
stent-greft içerisinde şişirilmesi ile eş zamanlı olarak
chimney ve periskop stentler açılır. Daha sonra aortik balon stent-greft içerisindeyken chimney ve periskop stentler içerisine balonlar ilerletilirerek eş
zamanlı olarak tüm balonlar şişirilir ve stentlerin yeterli genişliğe ulaşması sağlanır. Sandviç tekniğindeki tek fark çölyak arterin süperior kesimine önce bir
aortik stent-greft yerleştirilmesidir. Daha sonraki
aşamalar chimney ve periskop tekniği ile benzerdir.
Sağlıklı bir tutunma için, stentlerin visseral ve supraaortik damarlar içerisine yaklaşık 2 cm uzanması
yeterlidir. Barsak iskemisi açısından süperior mezenterik arterden çıkan yan dalların kesinlikle korun-
ŞEKİL 1: Renal arterlerin hemen inferiorundan başlayan abdominal aort
anevrizmasının tedavisi için uygulanan chimney tekniği. Renal arterlerden
süperiora doğru uzanan chimney greftlerin endogreft ile aorta arasında seyir
gösterdiği ve chimney greftlerin proksimalde endogreft ile aynı seviyede sonlandığı görülmektedir.
bu tekniğin adı “sandviç” olmaktadır (Şekil 3). Tüm
bu tanımlanan ileri endovasküler teknikler sayesinde, cerrahiye ihtiyaç kalmadan anevrizmaya çok
yakın orjin alan ya da anevrizma içerisinden çıkan
ana yan dal arterlerinin kanlanmasının devamı sağlanmış olmaktadır.10-12 Tanımlanan bu tekniklerin
fenestre ve dallı endogreftlere göre en büyük avantajı, visseral arterlerin içerisinden çıktığı acil rüptüre aort anevrizmalı hastaların tedavisinde de
başarılı bir şekilde kullanılabilmesidir.13-15
Aortik stent-greft femoral arterden ilerletilirken, chimney greftlerin yerleştirilmesi için brakial
ya da aksiller arterler kullanılmaktadır. Eğer tek üst
ekstremiteden birden fazla chimney stentin aynı anda gönderilmesi planlanıyorsa, giriş arteri olarak
subklavyen arter tercih edilmektedir. Subklavyen
artere yerleştirilen sheath genişliği 18 Fr ya da 20 Fr
olacağından, subklavyen arterin çapının uygun olup
olmadığı işlem öncesi mutlaka değerlendirilmelidir.
Eğer periskop greft kullanılması planlanıyorsa giriş
arteri karşı femoral arterdir. Visseral ya da supraa42
ŞEKİL 2: Renal arterlerin hemen süperiorunda yer alan ve superior mezenterik arter ile çölyak arterin içerisinden köken aldığı torakoabdominal aort
anevrizmasının tedavisi için uygulanan chimney ve periskop teknikleri. Süperior mezenterik arter ve çölyak arterden süperiora doğru uzanan chimney
greftler ile renal arterlerden inferiora doğru uzanım gösteren periskop greftlerin endogreft ile aorta arasında seyir gösterdiği görülmektedir. Chimney
greftler endogreftin proksimal ucu ile aynı seviyede, periskop greftler endogreftin distal ucu ile aynı seviyede sonlanmaktadır.
özellikle renal arterler için balon ile açılabilen kaplı stentler öncelikle tercih edilmektedir. Bunun nedeni olarak da bu stentlerin daha az recoil (ilk
haline dönme) olması, yerleştirildikten sonra sert
bir şekilde olduğu yerde kalabilmesi ve kısa bir
oturma mesafesinde doğru bir şekilde yerleşebilme
yeteneği gösterilmektedir. Kendiliğinden açılan
kaplı stent tercih edilecek ise, bazı yazarlar bu
stentlerde oluşabilecek kırılmayı önlemek için içerisine ikinci bir çıplak stent yerleştirmeyi önermektedirler (Şekil 4).11 Eğer torakoabdominal aort
ŞEKİL 3: İnen torasik aorta orta kesimden başlayıp terminal aortaya kadar
uzanım gösteren torakoabdominal aort anevrizmasının tedavisi için uygulanan sandviç tekniği. Çölyak arter, süperior mezenterik arter ve renal arterlerden süperiora doğru uzanan sandviç greftler izlenmektedir. Sandviç greftler
sol subklavyen arterin hemen distalinden itibaren yerleştirilen tübüler endogreft ile bunun içerisine yerleştirilen ikinci tübüler endogreft arasında yer almaktadır ve proksimal uçları ikinci endogreftin proksimali ile aynı seviyede
sonlanmaktadır. Ayrıca ikinci tübüler endogreftin distaline aorta-biiliac endogreft yerleştirildiği görülmektedir.
A
ması gerekirken, çölyak arterden çıkan sol gastrik
arter gibi dalların korunması zorunlu değildir.6-15
Chimney tekniğinin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için, chimney greftin yerleştirileceği
hedef damar ile bu hedef damara en yakın aortadan çıkan ana yan dal arasında en azından 10 mm
ile 15 mm arasında bir mesafenin olması gerektiği
söylenmesine rağmen, bu konuda kesin bir görüş
birliği yoktur. Örneğin; chimney greftlerin her iki
renal artere yerleştirilmesi planlanıyorsa, süperior
mezenterik arter ile en yakın renal arter arasında
10 mm ile 15 mm arasında bir mesafe olmalıdır.
Mesafe daha kısa olursa proksimal tip-1 endoleak
olasılığının arttığı belirtilmektedir. Literatürde balon ile açılabilen ve kendiliğinden açılabilen stentler arasında patensi, endoleak, mortalite ve renal
disfonksiyon açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık olmamasına rağmen, chimney greft olarak
B
ŞEKİL 4: Sol renal arterin anevrizma içerisinden çıktığı jukstarenal abdominal
aort anevrizması olan hastada, sol renal arterin çıktığı seviyeden geçen aksiyel
planda preoperatif bilgisayarlı tomografik anjiyografi (A) ve postoperatif 3-boyutlu
tomografi (B) görüntüleri. Preoperatif dönemde aksiyel planda elde edilmiş tomografi kesitinde sol renal arterin (ok) anevrizma içerisinden köken aldığı
görülmektedir. Postoperatif dönemde elde edilmiş 3-boyutlu görüntüde bilateral
renal arterlere yerleştirilmiş chimney greftlerin endogreftin kaplı kesimi ile aynı seviyede, süperior mezenterik arterin hemen distalinde sonlandığı görülmektedir.
43
anevrizma tedavisi için sandviç tekniğinin kullanılması düşünülüyorsa, kendiliğinden açılan kaplı
stentler ilk tercih sırasına yükselmektedir. Bunun
nedeni, olası tip-1 endoleak’ın en aza indirilebilmesi için iki stent-greft arasında önerilen üst üste
binme mesafesinin en az 5 cm olmasındandır. Bu
kadar uzun mesafede yerleştirilebilecek balon ile
açılabilen kaplı stentler piyasada halihazırda mevcut değildir. Sandviç tekniğinde distaldeki aortik
stent-greftin proksimaldekine göre daha geniş olması gerekmektedir ve önerilen büyültme miktarı
%30’dur (Şekil 5A-C).3,12
Chimney greftler için uzun dönem açık kalım
oranları hakkında bilgi bulunmamasına rağmen,
kısa dönem açık kalım sonuçları %93 ile %100 arasında değişmektedir.11 Geriye dönük literatür taraması yapılan bir derleme çalışmasında, pararenal
aortik patolojiler nedeniyle chimney ve fenestre
greft uygulanmış hasta grupları karşılıklı olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmada chimney greft yapılan toplam 123 hasta ve fenestre greft yapılan
toplam 631 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Bu
çalışmaya göre chimney greft uygulanan hastalarda ilk 30 günlük mortalite oranları %0,58 iken fenestre grubunda %1,17; tip-1 endoleak oranları
chimney grubunda %1,93 iken fenestre grubunda
A
%2,06, erken postoperatif dönemde renal kötüleşme oranları chimney grubunda %12,43 iken fenestre grubunda %9,67 ve kalıcı diyaliz ihtiyacı olan
hasta oranları chimney grubunda %0,57 iken fenestre grubunda %1,33 olarak saptanmıştır. Bu derleme çalışmasında her iki grup arasında istatistiksel
anlamlı farklılık bulunmamış, chimney greft tekniğinin güvenli ve fenestre greftlere iyi bir alternatif olduğu vurgulanmıştır.16 Bunun dışında yakın
zamanda basılan bir çalışmada, pararenal aortik patolojiler için chimney ve periskop greft uygulanmış
hastaların 24 aylık radyolojik takip sonuçları yayınlanmıştır. Erken ve orta dönem mortalitenin sıfır, teknik başarının %100 olduğu bu çalışmada, 73
paralel greftin sadece 2’sinde (%2,7) tıkanma gözlenmiştir. Tıkalı renal greftlerin bir tanesi için ileorenal bypas yapılırken, diğer greft içerisine girilip
trombolitik tedavi uygulanmıştır. Ayrıca bir hastada chimney greftteki %80 darlığa yönelik ikinci bir
balon anjiyoplasti işlemi uygulanmıştır.17
Torasik EVAT uygulanan hastaların %40’ından fazlasında patoloji subklavyen arterin yakınından başlamaktadır.18 Bu hasta grubunda aortik
stent-greft ya subklavyen arterin başlangıç noktasından itibaren ya da subklavyen arteri de kapsayacak şekilde sol ana karotid arterin başlangıç
B
C
ŞEKİL 5: Renal arterlerin hemen süperiorunda yer alan ve superior mezenterik arter ile çölyak arterin içerisinden köken aldığı torakoabdominal aort anevrizmasına
sahip bir hastanın tedavi öncesi (A) ve tedavi sonrası (B ve C) 3-boyutlu bilgisayarlı tomografi görüntüleri. Çölyak arter ve süperior mezenterik arter için uygulanmış sandviç greftler (oklar) ile renal arterler için uygulanmış periskop greftler (ok başları) izlenmektedir.
44
noktasından itibaren yerleştirilmektedir. Torasik
EVAT uygulanması sırasında sol subklavyen arteri
kapatılan hastaların %6’sında kol iskemisi, %4’ünde spinal kord iskemisi, %2’sinde vertebrobaziler
iskemi, %5’inde anterior serebral dolaşımda inme
ve %6’sında ölüm riski bulunmaktadır. Bu riskleri
en aza indirmek için endovasküler tedavi öncesi
mutlaka vertebrobaziler sistemin değerlendirilmesi ve ihtiyaç halinde ya da rutinde sol subklaviyan
arter transpozisyonu veya karotiko-subklavyen
bypas gibi cerrahi prosedürlerle, önce sol subklavyen arter revaskülarizasyonu yapılması gerekmektedir. Buna rağmen özellikle acil hastalarda
ekstra-anatomik bypas için yeterli vakit olmayabilmektedir.19 Son zamanlarda ekstra-anatomik
bypas cerrahisine alternatif olarak seçilmiş hasta
grubunda çıkan aorta, arkus aorta ve proksimal
inen torasik aort patolojilerinde supraaortik dalların korunması için chimney, periskop ve sandviç
greftler kullanılmaya başlanmıştır. Bu greftlerin
yerleştirilmesi için giriş arteri olarak aksiller ya da
subklavyen arterler, karotid arterler ve femoral arterler kullanılmaktadır.12,19,20 Torasik stent greftin
ilerletilmesi için ise öncelikle femoral arterler tercih edilmesine rağmen, çok daha nadir olarak transapikal yaklaşım da, daha çok asendan aort
anevrizmalarının tedavisinde kullanılmaktadır.21
Transapikal yaklaşım, transfemoral yaklaşıma göre
oldukça invaziv bir işlem olup stent-greftin ilerletilmesi için en son seçilecek yol olmalıdır. Supraaortik damarlara yönelik uygulanan bu işlemlerde
unutulmaması gereken bir diğer konu, serebral kan
akışının mümkün olduğunca kısa bir süre için kesilmesi gerekliliğidir. Serebral iskemiye yol açmamak için serebral dolaşımı sağlayan arterlere
yerleştirilen stentlerin hızlı bir şekilde açılması sağlanmalıdır. Bu nedenle işlem öncesi planlama çok
iyi yapılmalıdır ve bu işlemleri yapacak ekipte yüksek endovasküler ve cerrahi tecrübeye sahip yeteri kadar doktor bulunmalıdır.
Visseral arterleri içeren torakoabdominal aort
anevrizma tedavisinde son yıllarda yeni kullanıma
giren akım, yönlendirme özelliğine sahip kendilinden genişleyebilen kaplı olmayan çok katmanlı
stentlerin (multilayer stent) başarısı hakkındaki
bilgilerimiz olgu sunumu düzeyindedir ve henüz
yeterli değildir.22 Tipik olarak anevrizma içerisindeki akım türbülan bir akımdır ve anevrizma duvarı üzerinde bir strese neden olmaktadır. Çok
katmanlı stentin anevrizma içerisine yerleştirilmesi sonrası stentin üzerindeki porların çok küçük
(0,1 mm) olmasına bağlı olarak bu türbülan akımın
laminar akım haline geldiği ve anevrizma üzerindeki duvar basıncını azalttığı belirtilmektedir. Çok
katmanlı stent zaman içerisinde stent dışında kalan anevrizma kesesinin tromboze olmasını sağlarken anevrizma içerisinden çıkan yan dalların açık
kalmasına olanak sağlamaktadır.23 Bu stentin dezavantajları; tekrar pozisyon vermeye izin vermeyen
bırakım sisteminin olması, aletin esnekliğinin yetersiz olması, geniş çaplı sheathlere ihtiyaç duyması, stentin bırakılması sırasında ileriye doğru
zıplama yapması ve kontrolsüz kısalması olarak belirtilmektedir.22 Bunun ötesinde çok katmanlı
stentlerin yan dalların ağzını kapattığı unutulmamalıdır. Bu da hastanın kalan hayatında ortaya çıkabilecek gastrointestinal kanama, karaciğerde
yaygın tümör, renal psödoanevrizma gibi patolojilerde girişimsel tedavi uygulama şansını ortadan
kaldırmaktadır. Ayrıca bu stentler anevrizmanın
zaman içerisinde trombozuna neden olduklarından
acil hastalarda kullanılamazlar.
Sonuç olarak, aortik stent-greft için proksimal
ve distalde yeterli tutunma bölgesi olmayan sorunlu aort patolojilerine yönelik yapılan chimney, periskop ve sandviç greft uygulamaları cerrahiye ve
fenestre/dallı endogreftlere alternatif başarılı, riskli ve zahmetli ileri endovasküler tekniklerdir. Bu
tekniklerin en büyük avantajı cerrahiye uygun olmayan acil hasta grubunda da uygulanabilir olmasıdır. Bununla birlikte bu karmaşık endovasküler
teknikler, yüksek endovasküler tecrübe gerektirmesi nedeniyle her EVAT yapılan birimde gerçekleştirilememektedir. Uzun dönem sonuçları
olmamasına rağmen orta dönem sonuçları umut
verici olup, bu konuda daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bildirmemiştir.
45
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
46
Arko FR 3rd, Murphy EH, Boyes C, Nussbaum
T, Lalka SG, Holleman J, et al. Current status
of endovascular aneurysm repair: 20 years of
learning. Semin Vasc Surg 2012;25(3):131-5.
Quinones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera
Cl, Kashyap VS. Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg
1999;30(3):555-60.
Lobato AC, Camacho-Lobato L. A new technique to enhance endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm therapy--the sandwich
procedure. Semin Vasc Surg 2012;25(3):15360.
Markatis F, Petrosyan A, Abdulamit T, Bergeron P. Hybrid repair with antegrade visceral
artery debranching: the preferred treatment
option for thoracoabdominal aneurysms in
high-risk patients. J Endovasc Ther 2012;
19(3):356-62.
Scurr JR, McWilliams RG. Fenestrated aortic
stent grafts. Semin Intervent Radiol 2007;
24(2):211-20.
Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, Bhandari G, Turc A, Hampton J, et al. Should patients with challenging anatomy be offered
endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg
2003;38(5):990-6.
Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. "The chimney graft"-a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal
aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75(7):1111-5.
Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch
T, Dias N, Malina M. The chimney graft: a
technique for preserving or rescuing aortic
branch vessels in stent-graft sealing zones. J
Endovasc Ther 2008;15(4):427-32.
Donas KP, Torsello G, Austermann M,
Schwindt A, Troisi N, Pitoulias GA. Use of ab-
KAYNAKLAR
dominal chimney grafts is feasible and safe:
short-term results. J Endovasc Ther 2010;
17(5):589-93.
not significantly different: a systematic review
with pooled data analysis. J Endovasc Ther
2012;19(6):723-8.
10. Cariati M, Mingazzini P, Dallatana R, Rossi
UG, Settembrini A, Santuari D. Endovascular
treatment of a symptomatic thoracoabdominal
aortic aneurysm by chimney and periscope
techniques for total visceral and renal artery
revascularization. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37(1):251-6.
17. Donas KP, Pecoraro F, Bisdas T, Lachat M,
Torsello G, Rancic Z, et al. CT angiography at
24 months demonstrates durability of EVAR
with the use of chimney grafts for pararenal
aortic pathologies. J Endovasc Ther 2013;
20(1):1-6.
12. Lobato AC, Camacho-Lobato L. Endovascular treatment of complex aortic aneurysms
using the sandwich technique. J Endovasc
Ther 2012;19(6):691-706.
19. Lee KN, Lee HC, Park JS, Kim BW, Cha KS,
Kim SP, et al. The modified chimney technique with a thoracic aortic stent graft to preserve the blood flow of the left common carotid
artery for treating descending thoracic aortic
aneurysm and dissection. Korean Circ J 2012;
42(5):360-5.
11. Shuja F, Kwolek CJ. Treating the paravisceral aorta with parallel endografts (chimneys
and snorkels). Semin Vasc Surg 2012;25(4):
200-2.
13. Siani A, Accrocca F, Gabrielli R, Marcucci G.
Is the chimney graft technique a safe and feasible approach to treat urgent aneurysm and
pseudoaneurysm of the abdominal aorta? An
analysis of our experience and technical considerations. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2013;16(5):692-4.
14. Kolvenbach RR, Yoshida R, Pinter L, Zhu Y,
Lin F. Urgent endovascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms using a sandwich
technique and chimney grafts--a technical description. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;
41(1):54-60.
15. Papazoglou KO, Karkos CD, Giagtzidis IT, Kalogirou TE, Eliescu A. Spontaneous rupture of
the visceral abdominal aorta: endovascular
management using the periscope graft technique. J Endovasc Ther 2012;19(4):558-62.
16. Donas KP, Torsello G, Bisdas T, Osada N,
Schönefeld E, Pitoulias GA. Early outcomes
for fenestrated and chimney endografts in the
treatment of pararenal aortic pathologies are
18. Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ, Klodell CT,
Beaver TM, Huber TS, et al. Risk factors for
perioperative stroke during thoracic endovascular aortic repairs (TEVAR). J Endovasc Ther
2007;14(4):568-73.
20. Shu C, Luo MY, Li QM, Li M, Wang T, He H.
Early results of left carotid chimney technique in endovascular repair of acute non-a-non-B
aortic dissections. J Endovasc Ther 2011;
18(4):477-84.
21. Krankenberg H, Bader R, Sixt S, Tübler T,
Schwencke C, Kivelitz D, et al. Endovascular
repair of ascending aortic aneurysm by transapical approach and periscope technique. J Endovasc Ther 2013;20(1):13-7.
22. Natrella M, Castagnola M, Navarretta F, Cristoferi M, Fanelli G, Meloni T, et al. Treatment
of juxtarenal aortic aneurysm with the Multilayer stent. J Endovasc Ther 2012;19(1):121-4.
23. Numan F, Gulsen F, Arbatli H, Cantasdemir
M, Solak S. New horizons in the endovascular
treatment of aortic aneurysm. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2: 2732.
OLGU SUNUMU
Arteriyo-Venöz Malformasyonlar,
Vaskülitler ve Lenf Hastalıkları
Surgical Therapy for
Disseminated Arterial Involvement in
Behcet’s Disease: Case Report
Mehmet KALENDER,a
Ayşe Gül KUNT,a
Okay Güven KARACA,a
Mehmet TAŞARa
Clinic of Cardiovascular Surgery,
Konya Education and Research Hospital,
Konya
a
Mehmet KALENDER
Konya Education and Research Hospital,
Clinic of Cardiovascular Surgery, Konya,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ABSTRACT Surgical treatment of arterial Behcet’s Disease has a higher incidence of anastomotic
pseudoaneurysm or graft occlusion. A 59-year-old male patient presented with arm pain and shortness of breath. Medical history revealed Behcet’s disease. Magnetic resonance imaging and computerized tomography showed aneurysms of main pulmonary, right innominate and left subclavian
arteries and occlusion of bilateral subclavian arteries. Main pulmonary artery was plicated. Right
innominate artery was bypassed to right subclavian artery, and left carotid artery was bypassed to
left subclavian artery with 8 mm biological grafts. Scans showed progressive pulmonary artery
aneurysm and patent grafts 12 months postoperatively. Surgery for aneurysm of main pulmonary
artery in Behcet’s disease should be planned carefully because Behçet’s vascular disease can be progressive even after surgery.
Key Words: Behçet’s disease; arterial involvement; surgical therapy
ÖZET Behçet Hastalığı’nın arteriyel tutulumunda, cerrahi tedavide anastomotik psödoanevrizma ve
greft oklüzyonu insidansı yüksektir. Elli dokuz yaşında erkek hasta kol ağrısı ve nefes darlığı şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde Behçet Hastalığı mevcuttu. Manyetik rezonans görüntüleme ve
bilgisayarlı tomografi ile ana pulmoner arter, sağ innominate arter ve sol subklavian arter proksimalinde anevrizma, bilateral subklavian arterlerde oklüzyon tespit edildi. Ana pulmoner artere plikasyon uygulandı. Sağ innominate arter, sağ subklavian artere ve sol karotis arter de sol subklavian
artere 8 mm biyolojik greft ile bypass edildi. Postoperatif 12. ay takibindeki görüntülemede pulmoner arter anevrizmasında ilerleme görüldü ve greftler açık olarak izlendi. Vasküler tutulum gösteren Behçet hastalarında ana pulmoner arter anevrizma cerrahisi dikkatlice düşünülmelidir, çünkü
operasyon sonrasında da tutulum progresyon gösterebilir.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı; arteriyel tutulum; cerrahi tedavi
doi: 10.9739/uvcd.2012-32206
ehcet’s syndrome is a multisystemic vasculitis characterized by mucocutaneous, ocular, arthritic, vascular, and central nervous system manifestations. The prevalence is 80 to 370 cases per 100,000 population
in Turkey.1 The male to female ratio is 7:1 in symptomatic forms.2 It involves all size and type of vessels including, both arterial and venous system. Venous disease is more common than arterial involvement, and prevalence may
account for 14-39% and 3-5% respectively in patients with Behcet’s disease
respectively.1-3 Thrombosis and/or aneurysms are observed; being predominantly false aneurysms.4 Surgical treatment is controversial due to frequent
occurrence of graft occlusion and anastomotic pseudoaneurysms.
47
Mehmet KALENDER et al.
SURGICAL THERAPY FOR DISSEMINATED ARTERIAL INVOLVEMENT IN BEHCET’S DISEASE: CASE REPORT
CASE REPORT
A 59-years-old male patient had suffered from
right arm pain and shortness of breath for 3 years.
Medical history revealed Behcet’s disease for 14 years. His vital signs were stable on admission. Pulses
of both upper extremities were not palpable. There was no other system involvement. Magnetic resonance (MR) angiography of the extremities and
computerized tomography of thorax showed that
main pulmonary artery was 50 mm; right and left
pulmonary arteries were 31 mm and 29 mm, respectively in diameter; right innominate artery aneurysm was 26 mm; left subclavian artery was 20
mm. Right subclavian artery was occluded starting
from 1 cm distal to the bifurcation of innominate
artery as in these scans (Figures 1A and 1B).
The patient was operated under general anesthesia with median sternotomy to reach the main
pulmonary artery, right and left subclavian arteries.
Main pulmonary artery was plicated primarily.
Anastomoses of left carotico-subclavian and right
innominate arteries to the axillary artery were performed using 8 mm biological grafts. Aneurysmatic
segment of left subclavian artery was tied up. One
mediastinal drainage tube was placed after hemostasis. Sternum was closed with steel wires, as usual.
Postoperative course was uneventful. The patient was discharged on postoperative fourth day.
MR angiographies of both extremities and computerized tomography of thorax were obtained 12months postoperatively. Scans showed that all
grafts were patent and progressive native main pulmonary artery aneurysm reached 52 mm in diameter (Figures 2A and 2B).
DISCUSSION
Behcet’s Disease is a multisystemic chronic autoimmune inflammatory disease characterized by recurrent oral and genital aphthous ulcers and ocular
lesions. Arterial involvement in Behcet’s disease is
rare, thrombosis and/or aneurysms are observed,
being mainly false aneurysms.4 These “arterial aphtae” are localized on pulmonary arteries, aorta, renal and peripheral arteries. Vascular surgery is
obligatory, but graft thrombosis and relapse of
48
FIGURE 1A: Magnetic resonance imaging: Aneurysm of right innominate artery and occlusion of left subclavian artery.
FIGURE 1B: Computerized tomography of thorax: Aneurysm of the main pulmonary artery.
aneurysm at the site of bypass are frequent. The pulmonary aneurysms have a severedreadful prognosis.5 Previous papers reported that graft occlusion or
anastomotic pseudoaneurysm tend to occur earlier
compared to other diseases.3,6 These findings cause
difficulties in selecting the surgical procedure and
graft material in patients with Behcet’s disease. Based on this information, we avoided use of a graft
for treatment of pulmonary artery aneurysm. While performing pulmonary artery aneurysm plication, we preferred off-pump clamp and sew
technique. The main reason for choosing this technique was to maintain minimal invasion especially
to major vascular structures. Although there is not
enough evidence to avoid cardiopulmonary bypass,
high complication rates of complications and catastrophic risks motivated us to chose off-pump technique. Endovascular stent grafting for recurrent
aneurysms is noteworthy for Behcet’s disease.7 Aneurysms of the distal vessels in Behçet’s disease are
very infrequent and each case should be evaluated
SURGICAL THERAPY FOR DISSEMINATED ARTERIAL INVOLVEMENT IN BEHCET’S DISEASE: CASE REPORT
FIGURE 2A: Magnetic resonance imaging: Biological graft of left carotico-subclavian bypass and right innominate artery to axillary artery bypass are patent.
FIGURE 2B: Computerized tomography: Relapsed main pulmonary artery
aneurysm.
on an individual basis. Endovascular treatment can
be a good alternative therapeutic technique.8
This particular case herein fulfilled the diagnostic criteria of Behcet’s disease and the aneurysm
of the pulmonary artery has been included in the
characteristics of the presentation of vascular Behcet’s disease. Therefore, we selected pulmonary ar-
1.
2.
3.
4.
5.
Saadoun D, Wechsler B. Behcet’s disease. Orphanet
J Rare Dis 2012;7:20.
Yazici H, Fresko I, Tunc R, et al. Behcet s syndrome:
pathogenesis, clinical manifestations and treatment
in Vasculitis by Gene V. In: Ball, S. Louis Bridges ed.
1st ed. Oxford University Press, USA; 2002. p.40632.
Saadoun D, Asli B, Wechsler B, Houman H, Geri G,
Desseaux K, et al. Long-term outcome of arterial lesions in Behçet disease: a series of 101 patients. Medicine (Baltimore) 2012;91 (1):18-24.
Hamuryudan V, Er T, Seyahi E, Akman C, Tüzün H,
Fresko I, et al. Pulmonary artery aneurysms in Behçet syndrome. Am J Med 2004;117(11):867-70.
Seyahi E, Melikoğlu M, Akman C, Hamuryudan V,
Ozer H, Hatemi G, et al. Pulmonary artery involvement and associated lung disease in Behçet disea-
tery plication and biological grafts for peripheral bypasses. The scans in the follow-up showed patent
grafts and no pseudoaneurysms at the site of the
anastomosis. On the other side, pulmonary arterial
aneurysm relapsed at postoperative 12 months. Despite the increase in the diameter, we decided to follow up the patient, because he did not have
hemodynamic problems and there was no accompanying hemoptysis. In addition, pulmonary artery
aneurysm was seen only in the main pulmonary artery. Seyahi et al. reported pulmonary arterial involvement as a poor prognostic factor.5 Additionally,
Hamuryudan et al. and Tuzun et al. reported series
with pulmonary artery aneurysms and concluded
that prognosis was poor with high mortality rates in
surgically treated patients, especially when accompanying hemoptysis was seen.9,10 Saba et al. reported
25% survival rate in 8 patients with a pulmonary artery aneurysm. In this paper, the authors included
23 patients with arterial aneurysms accompanying
Behcet’s Disease.11 On the other hand, some papers
claim that proper immunosuppressant therapy may
regress pulmonary artery aneurysm, but these papers have smaller patient numbers.13,14
Surgery for aneurysm of main pulmonary
artery in Behcet’s disease should be evaluated carefully because Behcet’s vascular disease can progressive even after surgery.
REFERENCES
6.
7.
8.
9.
Mehmet KALENDER et al.
se: a series of 47 patients. Medicine (Baltimore)
2012;91(1):35-48.
Hosaka A, Miyata T, Shigematsu H, Shigematsu K,
Okamoto H, Ishii S, Hosaka A, Miyata T, Shigematsu H, et al. Long-term outcome after surgical treatment of arterial lesions in Behcet’s disease. J Vasc
Surg 2005;42(1):116-21.
Watanabe H, Oda H, Yoshida T, Yamaura M, Takahashi K, Miida T, et al. Endovascular stent-grafting
for recurrent aneurysm in Behcet's disease. Int Heart J 2005;46(4):745-9.
Rico JV, Pedrajas FG, González IC, Segura Iglesias
RJ. Urgent endovascular treatment of a ruptured tibioperoneal pseudoaneurysm in Behet's disease.
Ann Vasc Surg 2011;25(3): 385.e11-4.
Hamuryudan V, Yurdakul S, Moral F, Numan F, Tüzün H, Tüzüner N, et al. Pulmonary arterial ane-
urysms in Behçet's syndrome: a report of 24 cases.
Br J Rheumatol 1994;33(1):48-51.
10. Tüzün H, Hamuryudan V, Yildirim S, Beşirli K, Yörük
Y, Yurdakul S, et al. Surgical therapy of pulmonary
arterial aneurysms in Behçet's syndrome. Ann Thorac Surg 1996; 61(2):733-5
11. Saba D, Saricaoğlu H, Bayram AS, Erdoğan C, Dilek
K, Gebitekin C, et al. Arterial lesions in Behçet's disease. Vasa 2003;32(2):75-81.
12. Agha A, Bella AM, Assiri AH, Al-Hakami M. Can Behcet's Disease Related Pulmonary Arterial Aneurysms be Completely Resolved? Open Rheumatol
J 2011;5:88-90.
13. Tunaci M, Ozkorkmaz B, Tunaci A, Gül A, Engin G,
Acunaş B. CT findings of pulmonary artery aneurysms during treatment for Behçet's disease. AJR
Am J Roentgenol 1999;172(3): 729-33.
49
OLGU SUNUMU
Arteriyo-Venöz Malformasyonlar,
Vaskülitler ve Lenf Hastalıkları
Combined Treatment of Both Arterial and
Deep Venous Thrombosis in a Young Adult
with Antiphospholipid Syndrome: Case Report
Selami GÜRKAN,a
Özcan GÜR,a
Serhat HÜSEYİN,b
Volkan YÜKSEL,b
Suat CANBAZb
Namık Kemal University
Faculty of Medicine, Tekirdağ
b
Trakya University Faculty of Medicine,
Edirne
a
Selami GÜRKAN
Namık Kemal University
Faculty of Medicine,
Tekirdağ,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
doi: 10.9739/uvcd.2013-34481
50
ABSTRACT Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune hypercoagulability syndrome
that induces a wide variety of thromboembolic events. Deep venous thrombosis is complicated by
pulmonary embolism and infarction in 35% of cases. The clinical manifestations of the syndrome
include venous and arterial thromboses and embolisms, disseminated large and small vessel thromboses with accompanying multiorgan ischemia and infarction, premature coronary artery disease,
stroke and pregnancy losses. In this paper, we describe a rare case of both venous and arterial thromboembolic event in a 25-year-old young male age who had surgical treatment with medical treatment.
Key Words: Thrombosis; antiphospholipid syndrome; venous thrombosis
ÖZET Antifosfolipid sendromu değişik tromboembolik olaylara sebep olabilen, otoimmün hiperkoagülabilite sendromudur. Olguların %35’inde pulmoner emboli ve infarktla komplike olabilen
derin ven trombozu görülebilir. Hastalığın klinik görünümleri arasında; venöz ve arteriyel trombozlarla birlikte emboliler, multiorgan iskemisi ve infarktına neden olabilen küçük ve yaygın büyük damar trombozları, prematür koroner arter hastalığı, strok ve düşükler sayılabilir. Bu yazıda 25
yaşındaki genç erkek hastada görülen arteriyel ve venöz trombozu ile cerrahi ve medikal tedavi
birlikteliğini sunduk
Anahtar Kelimeler: Tromboz; antifosfolipid sendromu; venöz tromboz
ntiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune hypercoagulability syndrome that induces a wide variety of thromboembolic
events. In the general population, APS is the most common acquired cause of hypercoagulability. Vascular complications have been diagnosed mainly by Doppler ultrasonography, computerized tomography (CT) or
angiography.1 Antiphospholipid antibodies are known to induce a prothrombotic state causing arterial and venous thromboembolism. There is a
growing evidence regarding the interrelations of these antibodies and their mechanisms causing endothelium activation and hypercoagulation.2 Sapporo classification criteria for the APS were defined in an international
consensus conference to simplify the diagnosis.3
In this paper, we describe a rare case of venous and arterial thromboembolic event in a 25-year-old young male.
COMBINED TREATMENT OF BOTH ARTERIAL AND DEEP VENOUS THROMBOSIS IN A YOUNG ADULT...
Selami GÜRKAN et al.
CASE REPORT
A 25-year-old young male was admitted to our institution with subacute lower limb ischemia, necrosis of the distal phalanxes of right foot and deep
venous thrombosis of right lower extremity. He
had history of intermittant claudication and swelling during the past two weeks and a Doppler ultrasonography showing deep venous thrombosis of
right lower extremity. He had no family history of
a clotting disorder. Upon admission, magnetic resonance angiography demonstrated total occlusion of
right iliac, tibioperoneal trunk arteries and left superficial femoral and popliteal artery (Figure 1A).
Screening for thrombophilia including activated
protein C (APC) resistance, protein C, protein S,
antithrombin III (ATIII) were within normal ranges and Factor V-Leiden mutation was negative.
Furthermore, plasma dilute Russell’s viper venom
time (dRVVT) and lupus anticoagulant (LA) levels
were positive at admission and at least six weeks
apart. Anticardiolipin (aCL) antibody of IgG and
IgM isotype in blood were negative both at admission and at six weeks control. Left supragenicular,
right infragenicular and right femoral Fogarty catheter-thrombo-embolectomy operations were performed consecutively, accompanied by amputation
of the necrotic toes. Postoperatively, the patient received intravenous unfractionated heparin (aPTT
50-70 s) and oral anticoagulation therapy was started with a target international normalized ratio
(INR) range of 2.5-3.5. Control magnetic resonance angiography showed bilateral normal iliac and
lower extremity arteries (Figure 1B).
DISCUSSION
Antiphospholipid syndrome has recently drawn the
attention of numerous clinicians because of its close relationship with thrombembolic events.1 Antiphospholipid syndrome is considered as an
autoimmune disorder where vascular thrombosis
and/or recurrent pregnancy pathologies occur in patients with laboratory evidence for antibodies against phospholipids.4 The most frequently reported
association with APS is deep venous thrombosis
which is multiple and bilateral, affecting particuDamar Cer Derg 2014;23(1)
FIGURE 1: A) Magnetic resonance angiography of distal abdominal aorta
and bilateral lower extremities in a patient with antiphospholipid syndrome.
There is occlusion of the right iliac, tibioperoneal trunk arteries and left superficial femoral and popliteal arteries. B) Control magnetic resonance angiography showing that both iliac arteries and bilateral lower extremity arteries
were normal.
larly lower limbs.5 Deep venous thrombosis is also
complicated by pulmonary embolism and infarction in 35% of cases. Recurrent thromboembolism
can lead to pulmonary hypertension and clinical
findings of right ventricular insufficiency. In addition, coexistence of pulmonary embolism and intracardiac thrombus can lead to sudden death.6 The
clinical manifestations of the syndrome include venous and arterial thromboses and embolisms, disseminated large and small vessel thromboses with
accompanying multiorgan ischemia and infarction,
premature coronary artery disease, stroke and pregnancy losses.7 The diagnosis of APS is based on the
presence of at least one clinical and one laboratory
criteria as defined in Sapporo classification system.3
We did not investigate pulmonary embolism
since the ecocardiographic evaluation did not show
any evidence of right ventricular failure or pulmonary hypertension, and there was no clinical signs
for pulmonary embolism.
We report a rare condition in the literature
where both arterial and venous thrombosis occurred in a young male patient who had intermittent
51
Selami GÜRKAN et al.
COMBINED TREATMENT OF BOTH ARTERIAL AND DEEP VENOUS THROMBOSIS IN A YOUNG ADULT...
cladication and gangrenous necrosis at lower extremity with high plasma levels of dRVVT and LA
without any evidence of connective tissue disease.
Remarkably, aCL antibodies and β2-GP-1 antibodies were not elevated.
The first evidence of large peripheral arterial
occlusions in systemic lupus erythematosus patients appeared in 1960s.8 During the following years, more studies on large arterial occlusions and
gangrene in patients with APS were published. In
addition, occlusions of the abdominal aorta in aPL
positive patients were also observed.9,10
Shortell et al. reported in their study that antiphospholipid syndrome should be suspected in
young, female nonsmokers with vascular disease,
especially those with involvement of the upper extremity and premature graft failure.11 Similar to
this study, the case was young and a non-smoker,
contrarily thrombosis occurred at the lower extremity.
Opinions concerning treatment of APS vary
widely. The main treatment of APS is anticoagulant/antiaggregant medications. Corticosteroids
may be useful in hematological manifestations
(thrombocytopenia, hemolytic anemia and myelo-
1.
2.
3.
4.
5.
52
Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, Taub
NA, Hunt BJ, Hughes GR. The management
of thrombosis in the antiphospholipid-antibody
syndrome. N Engl J Med 1995;332(15):993-7.
Galli M, Barbui T. Antiphospholipid antibodies
and thrombosis: strength of association. Hematol J 2003;4(3):180-6.
Robertson B, Greaves M. Antiphospholipid
syndrome: an evolving story. Blood Rev
2006;20(4):201-12.
Mutlu LC, Türker G, Gülbaş G, Yıldırım Z, Aydoğdu İ. Nadir bir hemoptizi nedeni: antifosfolipid antikor sendromu. Solunum Hastalıkları
2004;15:43-6.
Hughes GR. The antiphospholipid syndrome:
pathy). Prevention of recurrent thrombosis is achieved by prolonged oral anticoagulation. Intensive therapy to a target INR higher than 3.0 is the
most effective.12 All patients with thrombosis associated with APS should undergo long-term (lifelong) warfarin therapy.
In this case, anticoagulation with heparin was
initiated at admission and consecutive Fogarty catheter-thrombo-embolectomies were performed
successfully. Vena cava filter insertion before operation was not planned due to absence of clinical
symptoms for pulmonary embolism and since this
was an acute situation.
CONCLUSION
In conclusion, we have reported an APS patient
complicated by both arterial and venous thrombosis with gangrenous toes. We suppose that immediate surgical treatment in addition to long term
anticoagulation may be justified for the patients
with occlusive vascular disease in APS.
REFERENCES
6.
7.
8.
9.
ten years on. Lancet 1993;342(8867):341-4.
Gündoğdu F, Ünlü Y, Barış N, Arslan S. Antiphospholipid antibody syndrome leading to
massive pulmonary embolism and sudden death. Arch Turk Soc Cardiol 2008;36(7):467-9.
Rand JH. Molecular pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Circ Res 2002;90(1):
29-37.
Alarcon Segovia D, Osmundson PJ. Peripheral vascular syndromes associated with systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med
1965;62:907-19.
Bird AG, Lendrum R, Asherson RA, Hughes
GR. Disseminated intravascular coagulation,
antiphospholipid antibodies, and ischaemic
necrosis of extremities. Ann Rheum Dis
1987;46(3):251-5.
10. Drew P, Asherson RA, Zuk RJ, Goodwin FJ,
Hughes GR. Aortic occlusion in systemic lupus erythematosus associated with antiphospholipid antibodies. Ann Rheum Dis
1987;46(8):612-6.
11. Shortell CK, Ouriel K, Green RM, Condemi JJ,
DeWeese JA. Vascular disease in the antiphospholipid syndrome: a comparison with the
patient population with atherosclerosis. J Vasc
Surg 1992;15(1):158-65.
12. Khamashta MA. Management of thrombosis
in the antiphospholipid syndrome. Hughes’
syndrome. London: Springer; 2000. p.391-6.
OLGU SUNUMU
Hemodializ Amaçlı Arteriyovenöz Fistül
Sonrası Gelişen Rüptüre Dev Anevrizma
Mehmet YILMAZ,a
Olcay Murat DİŞLİ,b
Ercan KAHRAMAN,b
Barış AKÇA,b
Köksal DÖNMEZ,b
Mehmet Cengiz ÇOLAK,b
Nevzat ERDİL,b
Bektaş BATTALOĞLUb
Malatya Devlet Hastanesi,
b
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Malatya
a
Bu çalışma, Türk Kalp Damar Cerrahisi
Derneği XII. Ulusal Kongresi (8-11 Ekim 2012,
Kemer, Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
Ercan KAHRAMAN
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Malatya,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Arteriyovenöz fistül (AVF) operasyonları, kronik böbrek yetmezliği olan olgularda hemodiyaliz uygulanmasını kolaylaştıran ve olgunun yaşam standartlarını yükseltmek amacıyla en sık
kullanılan yöntemlerdir. Fistülün kullanılmasına bağlı geç dönemde en sık rastlanan komplikasyonlardan biri anevrizma gelişimidir. Bu çalışmada hemodiyaliz amaçlı açılan AVF’nin, geç dönem
komplikasyonu olarak ortaya çıkan rüptüre dev bir anevrizma olgusuna uyguladığımız cerrahi tedavi yaklaşımımız ve sonrasındaki klinik düzelmeyi özetlemeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Arteriyovenöz fistül; venöz anevrizma
ABSTRACT Arteriovenous fistula (AVF) operations are the most frequent procedures performed for
hemodialysis and they are made in order to increase quality of life in chronic renal failure. One of
the most frequent late complications of the AVF is aneurysm formation. In this study, we aimed to
present our diagnostic and surgical therapy procedures for a ruptured giant aneurysm developed as
a late complication of an AVF.
Key Words: Arterio-venous fistula; venous aneurysm
K
ronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda transplantasyon asıl
tedavi, hemodiyaliz ise transplantasyonu bekleme sürecindeki destek tedavidir. Son yıllarda artan hasta sayısı ve bu talebi karşılayacak donör eksikliği nedeniyle hemodiyaliz, hastalar için en sık kullanılan
tedavi seçeneği olmuştur. Bu makalede amacımız KBY’li hastalarda açılan
arteriyovenöz fistülün (AVF) geç dönemde rastlanan ve bazen mortaliteye
sebeb olabilen kanamalı dev anevrizmanın cerrahi olarak tamiri ve postoperatif kliniğini paylaşmaktır.
OLGU SUNUMU
doi: 10.9739/uvcd.2013-37699
Yirmi yedi yaşında erkek hastaya, 17 yaşındayken son dönem KBY tanısı
konulmuş ve 9 yıl önce başka bir merkezde canlıdan canlıya renal transplantasyon yapılmıştır. Renal transplantasyondan üç hafta önce sol ön kola
radiyosefalik (RS), uç-yan AVF açılmış ve 5 yıl sonra AVF kapatılmıştır. Takiplerinde fistülün açık olduğu fark edilen hastaya tekrar operasyon plan53
Mehmet YILMAZ ve ark.
HEMODİALİZ AMAÇLI ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL SONRASI GELİŞEN RÜPTÜRE DEV ANEVRİZMA
lanmamıştır. Sol ön kolda progresif olarak büyüme
gösteren AVF anevrizması zamanla dev boyuta
ulaşmış, ve hasta kanama oluşması üzerine kliniğimize başvurmuştur (Resim 1a). Hastanın fizik muayenesinde sol ön kol bölgesinde ileri derecede
anevrizmatik, yaklaşık olarak 13x10 cm boyutlarında, cilt-cilt altı dokusunu incelten ve cilde fistülize AVF, ve bu bölgeden pulsatil şekilde kanama
mevcuttu. Hasta acil olarak genel anestezi altında
ameliyata alındı. Kanama bölgesine kompresyon
yapılarak ameliyata alınan hastanın sol brakiyal
bölgeye tansiyon aleti manşonu ile yaklaşık 350
mmHg basınç uygulanıp, kan akımı kesildi. Ekstremite distalinde kritik iskemi oluşmaması için her
15-20 dk. aralıklarla manşon açıldı. Anevrizma kesesinin her iki yanından longitudinal olarak ciltcilt altı kesi yapıldı.Anevrizma kesesinin venöz
komponentini oluşturan sefalik ven çevre dokulardan diseke edildi, ardından ligate edilerek anevrizma kesesi ile olan bağlantısı kesildi. Anevrizma
kesesine nervus radialis superficialis komşuluk ediyordu. N. radialis superficialis korunarak anevrizmatik kese çıkartıldı. Radial arter uç uca anastomoz
edildi. Operasyon sonrası takiplerinde hastanın sol
üst ekstremitesinde herhangi nörolojik defisit veya arterial iskemi bulgusu görülmedi. Hasta postoperatif ikinci gün taburcu edildi (Resim 1b).
TARTIŞMA
Son dönem renal yetmezlikli olgularda en yaygın
tedavi yolu hemodiyalizdir. Bunun gerçekleştirilebilmesi için de en ideal yöntem, otojen arter ile ven
arası AVF oluşturulmasıdır.1 AVF operasyonları
sonrası erken dönemde; tromboz, hematom, hemoraji, enfeksiyon, geç dönemde ise; tromboz,
ekstremite ödemi, arterial steal, ekstremite iskemisi, pseudoanevrizma, greft enfeksiyonu gibi lokal komplikasyonlar, ya da fistül debisinin
yüksekliğine bağlı kalp yetmezliği gibi sistemik
komplikasyonlar nedeniyle hospitalizasyon ve cerrahi revizyon gerekliliği olabilmektedir.2,3
AVF’ye bağlı uzun dönem en sık komplikasyonlardan biri de venöz anevrizmadır. AVF operasyonları sonrası anastomoz bölgesi ya da venöz
ponksiyon bölgesinde gerçek veya pseudoanevrizma görülebilir. Fistül alt ekstremitede ise, bu oran
54
RESİM 1a: Rüptüre anevrizma, operasyon öncesi görünüm.
RESİM 1b: Operasyon sonrası görünüm.
%4-16’ya kadar çıkabilir.4,5Anastomoz tekniği hatalarının yanı sıra, venöz damar duvarındaki kollajen yapı yetersizliği, devamlı tekrarlayan enjeksiyon giriş travmasına maruz kalma ve enfeksiyon
psödo- ve gerçek venöz anevrizma gelişimine neden olan diğer etmenlerdir. Gerçek venöz anevrizma formasyonu endojen venlerde görüldüğü gibi,
prostetik greft materyalindeki dejenerasyona bağlı
olarak da ortaya çıkabilir.6 Psödoanevrizma genellikle tekrarlanan ven ponksiyon bölgesinde gelişirken, gerçek anevrizma daha çok anastomoz
bölgesinde oluşur.7
AVF’lere bağlı gelişen anevrizmalarda öykü ve
fizik muayene bulguları ile kolayca tanı konabilir.
Tanı ve uygulanacak cerrahi girişimin belirlenmesi açısından noninvaziv bir metot olan renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) tetkiki yeterli bilgiler
vermektedir. Birçok olguda dupleks taramasının
HEMODİALİZ AMAÇLI ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL SONRASI GELİŞEN RÜPTÜRE DEV ANEVRİZMA
mükemmel sensitivite ve spesifite yelpazesi ile çok
faydalı olduğu saptanmıştır. Bu teknik, kaviteye
dolan kanı göstermekle kalmaz, aynı zamanda arteriyal defektten geçen jet akımını da gösterir.8,9
Yapılacak olan cerrahi işlem öncesinde görüntüleme yöntemlerin kullanılması cerrahi stratejinin belirlenmesi için gereklidir. Ancak olgumuz
aktif kanama ile başvurduğundan görüntüleme yapılamadan acil olarak ameliyata alınmıştır.
AVF komplikasyonu olan anevrizmaların tedavisinde uygulanan tedavi yöntemleri; RDUS eşliğinde manüel kompresyon, ligasyon, endovasküler
greft implantasyonu, embolizasyon, ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu ve cerrahi rekonstrüksiyon olarak sayılabilir.10,11 Cerrahi tamir
bu lezyonlar için en sık ve en geleneksel tedavi
yöntemidir.12
AVF komplikasyonu olan anevrizma oluşumunu engellemek için, fistül çapı arter çapının
%75’ini geçmemeli, ve devamlı aynı yere ponksiyon yapılması önlenmelidir. Anevrizma geliştiğinde ya anevrizma kısmen rezeke edilerek fistülün
devamlılığı korunmalı ya da fistül tamamen kapatılarak yeni fistül açılmalıdır.13
Damar defektlerinin tamirinde önemli olanlar;
damarı daraltmaktan kaçınarak bir transvers sütürle birlikte primer tamir yapmak, ya da eğer direkt
1.
2.
3.
4.
5.
Connall TP, Wilson SE. Vascular access for
haemodialysis. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 4th ed. Philadelphia (ABD): WB
Saunders; 1995. p: 1233-44.
Dikow R, Schwenger V, Zeier M, Ritz E. Do
AV fistulas contribute to cardiac mortality in
hemodialysis patients. Semin Dial 2002;15(1):
14-7.
Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port
FK. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002;62(1):329-38.
Simoni G, Bonalumi U, Civalleri D, Decian F,
Bartoli FG. Endtoend A-V fistula for chronic
hemodialysis;11 years experience. Cardiovasc Surg 1994;2(1):63-6.
Burkhart HM, Cikrit DF. Arteriovenous fistulas
for hemodialysis. Semin Vasc Surg 1997;
10(3):162-5.
6.
7.
8.
9.
Mehmet YILMAZ ve ark.
tamir daralmaya yol açacaksa, otojen safen ven ile
yama arteriyoplasti yapmayı planlamaktır. Olgumuzdaki anevrizma kesesi rezeke edilmiş, arter uç
uca tamir edilmiştir. Hasta başarılı renal transplantasyon, olduğundan yeni AVF açılmamıştır.
Sonuç olarak; AVF’lerin bir komplikasyonu
olan anevrizma, geç dönemde fistülün uzun süre
kullanılmasına bağlı gelişen bir patolojidir. Uygun
tedavi ile cerrahi tamir sonuçları mükemmele yakındır. AVF’nin uzun dönem boyunca kullanılabilirliği; olguların damar yapısının elverişli olması,
uygun anastomoz tekniğinin seçilmesinin yanında, kullanım sırasındaki olumsuz iyatrojenik etkenlerin ortadan kaldırılmasına bağlıdır. Fistül
aracılığı ile hemodiyalize gerek kalmamış olgularda ileriki dönemlerde anevrizma gelişmesinin
önüne geçmek için, kullanılmayacak fistüllerin
kapatılması gerekmektedir. Ayrıca olgumuzda olduğu gibi antekübital bölgede oluşturulan fistüllerde komplikasyonların daha sık görüldüğü
dikkate alınarak, ön kolda fistül açılabilecek anatomik segmentlerin özenle kullanılması gerektiği
unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
Bhama JK, Guinn G, Fisher W. Venousaneurysmfollowingconstruction of a polytetrafluroethylenearteriovenousdialysisgraft.
Ann Vasc Surg 2002;16(2):239-41.
Dix FP, Khan Y, Al-Khaffaf H. The brachial artery basilic vein arterio-venous fistula in vascular access for haemodialysis-a review
paper. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;
31(1):70-9.
Finlay DE, Longley DG, Foshager MC, Letourneau JG. Duplex and color Doppler sonography of hemodialysis arteriovenous fistülas
and grafts. Radiographics 1993;13(5): 983-9.
Eugster T, Wigger P, Bölter S, Bock A, Hodel
K, Stierli P. Brachialarterydilatationafterarteriovenousfistulae in patients after renal transplantation: a 10-year follow-up with ultrasound
scan. J Vase Surg 2003;37(3):564-7.
10. Najibi S, Bush RL, Terramani TT, Chaikof
EL, Gunnoud AB, Lumsden AB, et al. Coveredstentexclusion of dialysis Access pseudoaneurysms. J SurgRes 2002;106(1):159.
11. Witz M1, Werner M, Bernheim J, Shnaker A,
Lehmann J, Korzets Z. Ultrasound-guidedcompressionrepair of pseudoaneurysms complicating a forearm dialysis arteriovenous
fistula. Nephrol Dial Transplant 2000;15(9):
1453-4.
12. Bourquelot P, Stolba J. Surgery of vascular
Access for hemodialysis and central venous
stenosis. Nephrologie 2001;22(8):491-4.
13. Haberal C, Karsli M, Kalko Y, Korkut K, Özcan V, Tireli E, ve ark. Arteriyovenöz fistül
komplikasyonları ve cerrahi tedavisi. Damar
Cerrahisi Dergisi 1999;2:80-3.
55
Ven Hastalıkları
OLGU SUNUMU
Superficial Femoral Vein Dysgenesis:
CT Venography: Case Report
Kamil BOYACIOĞLU,a
Ramazan ALBAYRAK,b
Hüseyin KUPLAY,a
Mehmet TOKSÖZ,b
Adil POLATa
Clinics of
a
b
Radiology,
Bağcılar Research and Training Hospital,
İstanbul
Kamil BOYACIOĞLU
Bağcılar Research and Training Hospital,
Clinic of Cardiovascular Surgery,
İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ABSTRACT A 17-year-old male patient was admitted to our outpatient clinic with the initial diagnosis of perforating vein insufficiency. Lateral marginal vein which was not noticed by radiologist
was detected by vascular surgeonby using M-Mode and duplex ultrasound. Then, computerized tomography venography was performed. There were common venous malformations distal to the
knee in the lateral aspect of the leg, and popliteal vein was continuous with the lateral marginal vein. A rudimentary superficial femoral vein was detected. Before surgical intervention, vascular surgeons should evaluate patients by duplex ultrasound.
Key Words: Venous insufficiency; vascular malformation
ÖZET On yedi yaşındaki erkek hasta, polikliniğimize perforan venöz yetmezlik ön tanısı ile başvurdu. Polikliniğimizde vasküler cerrah tarafından yapılan M-Mod ve Doppler ultrasonografide
(USG) radyolog tarafından tespit edilemeyen lateral marginal ven tespit edildi. Hastaya yapılan
bilgisayarlı tomografi (BT) venografide diz altında yaygın venöz malformasyonlar mevcuttu, popliteal ven lateral marginal venle devam etmekteydi ve yüzeyel femoral ven rudimenter olarak
gözlendi. Cerrahi işlem öncesi mutlaka vasküler carrahlar da Doppler USG ile hastaları değerlendirmelidirler.
Anahtar Kelimeler: Venöz yetmezlik; vasküler malformasyon
ateral marginal vein (LMV) is a kind of persistent fetal vein that has
failed to regress. It is typically located along the lateral aspect of lower extremity. The presence of LMV as an isolated lesion is quite rare and this congenital venous malformation is usually associated with
Klippel-Trenaunay syndrome.1 This anomaly is usually seen in childhood
and young adulthood.1-3 The presence of LMV is not uncommon in patients
with lower extremity venous malformations (VM). LMVs are often associated with deep venous anomalies such as aplasia or hypoplasia. We present
a case of LMV with lower extremity VM which was diagnosed by detection of LMV in our clinic.
doi: 10.9739/uvcd.2013-33920
56
CASE REPORT
A 17-year-old male patient was admitted to our outpatient clinic with pain and multiple giant varicosities in his right leg. He had leg pain since his
SUPERFICIAL FEMORAL VEIN DYSGENESIS: CT VENOGRAPHY: CASE REPORT
childhood. He had no limb hypertrophy, capillary
malformations or limb discrepancy on physical examination. The patient’s C score according to
CEAP classification was C3. The patient was referred to our clinic with an initial diagnosis of perforating vein insufficiency based on his venous
duplex ultrasonography performed by a radiologist
in another hospital. The diagnosis on the report
was great saphenous vein and perforating vein insufficiency. Before the planning the operation, duplex ultrasonography was performed in our clinic
by a vascular surgeon. The proximal part of the great saphenous vein was not visualized, and we noticed that the superficial femoral vein diameter was
quite small. Therefore, we suspected the possibility
of a venous malformation. We followed the dilated
vein along the lateral aspect of lower extremity andLMV was detected. After consulting with radiology clinic, a computed tomographic venography
was performed subsequently, and common venous
malformations were detected below the knee. The
popliteal vein was continuous with LMV and a hypoplastic superficial femoral vein was present (Figures 1, 2A-C). Lateral marginal vein was draining
into the common femoral vein. Coil embolization
was recommended for the malformed venous malformations below the knee.
Kamil BOYACIOĞLU et al.
FIGURE 1: Varicosities constitute collateral channels with deep venous system and lateral marginal vein (arrow).
DISCUSSION
The marginal vein is an abnormal superficial vein
of the lateral lower limb and this valveless vein
may lead venous stasis. Limb length discrepancy
and nevus may coexist. Venous insufficiency caused by LMV ultimately creates persistent venous
hypertension of the lower extremity. LMV consti-
FIGURE 2: Popliteal vein is continuous with lateral marginal vein (arrow) and hypoplasia of superficial femoral vein (big arrow) is seen.
57
tutes a collateral venous channel for the affected
limb with other venous collaterals in patients with
deep venous aplasia of the lower extremity.4 Sometimes, lateral marginal vein is connected with bifid
great saphenous vein; but in our patient, great saphenous vein was draining into the varicosities below the knee; not into the common femoral vein,
and there was no bifid great saphenous vein.
The most common is the persistence of the
LMV, found in 68-80% of Klippel-Trenaunay syndrome patients.3,5 Klippel-Trenaunay syndrome is a
rare condition. It consists of a combination of vascular malformations (capillary malformations, most
commonly port-wine stains which usually has an
irregular margin and a clear, sharp border, venous
malformations and varicose veins) and hypertrophy (bone and/or soft tissue). There is a tendency to affect the lower limb unilaterally.6 In a
study, capillary malformations (port-wine stains)
were observed in 98%, varicosities or venous malformations in %72, and limb hypertrophy in 67%
of patients with Klippel-Trenaunay syndrome.7
Our patient had only venous malformations and
hence we did not diagnose this syndrome.
Lateral marginal vein treatment depends on
the patient’s symptoms and condition of the deep
venous system. Compression stockings are sometimes recommended when LMV is not prominent or
the patient is asymptomatic. The best treatment is
complete surgical resection of the vein.8 Surgical
excision indications of LMV are (i) prominent LMV
accompanied with clinical symptoms of chronic
venous insufficiency; (ii) thrombus in LMV and
(iii) significant limb length discrepancy (>2 cm) in
pediatric patients.3 Symptomatic marginal veins
with venous stasis and limb-length discrepancy in
childhood should be treated as soon as possible to
achieve length discrepancy correction.9 Closed
stripping should not be preferred because of the hazard of massive bleeding and hematomas. A semi-
58
closed resection is recommended with clear exposure of the veins, especially for large perforators to
be ligated. Even though embolo-sclerotherapy procedure can be recommended in complex form of
congenital venous malformation;10 this management or laser treatment can cause skin damage and
uncomfortable scar and long-lasting painful inflammation especially in a visible vein. Surgical resection should be avoided if LMV is associated with
the deep venous agenesis or hypoplasia of the ipsilateral leg. Therefore, an assessment of the deep venous system is mandatory, because LMV excision
in patients with aplasia or hypoplasia of the deep
venous system subsequently leads to worsening of
the venous hypertension. Moreover, even if not
specified by ultrasound, when the absence of proximal or distal part of greater saphenous vein is detected during the closed stripping orientation of the
wire to the lateral aspect of the limb intraoperatively, VM can be considered. However, in our opinion, most of the time it is not possible and
detection of the deep venous anomaly is impossible intraoperatively.
In conclusion, especially in young adulthood,
venous system anomaly should be kept in mind in
patients who suffer from chronic venous insufficiency the possibilityand superficial capillary malformations such as nevus flammeus, limb-length
discrepancy andlimb hypertrophy should be examined. Nevertheless, every vascular surgeon should
perform duplex ultrasonography by himself before
the surgical intervention, and in case of any suspicion, duplex ultrasonography should be performed
by another qualified radiologist. Although these
VMs are rare, all venous structures should be examined to avoid an inappropriate surgical procedure.
1.
2.
3.
Rojas Martinez R, Puech-Leão P, Guimarães
PM, Netto BM. Persistence of the embryonic
lateral marginal vein: report of two cases. Rev
Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2001;56(5):
159-62.
Abdul-Rahman NR, Mohammad KF, Ibrahim
S. Gigantism of the lower limb in Klippel-Trenaunay syndrome: anatomy of the lateral marginal vein. Singapore Med J 2009;50(6):
e223-5.
Kim YW, Lee BB, Cho JH, Do YS, Kim DI, Kim
ES. Haemodynamic and clinical assessment
of lateral marginal vein excision in patients
with a predominantly venous malformation of
REFERENCES
4.
5.
6.
7.
the lower extremity. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2007;33(1):122-7.
Servelle M. Klippel and Trenaunay’s syndrome. 768 operated cases. Ann Surg 1985;201
(3):365-73.
Capraro PA, Fisher J, Hammond DC, Grossman JA. Klippel-Trenaunay syndrome. Plastic
Reconstr Surg 2002;109(6):2052-60.
Usta S, Günday M Klippel Trenaunay sendromu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21(1):179-182.
Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ,
Stanson AW, Clay RP, Gloviczki P. KlippelTrénaunay syndrome: spectrum and mana-
8.
9.
gement. Mayo Clin Proc 1998;73(1):28-36.
Mattassi R, Vaghi M. Management of the marginal vein: current issues. Phlebology 2007;22
(6):283-6.
Belov S. Correction of lower limbs length discrepancy in congenital vascular-bone diseases by vascular surgery performed during
childhood. Semin Vasc Surg 1993;6(4):24551.
10. Lee BB, Kim DI, Huh S, Kim HH, Choo IW,
Byun HS, et al. New experiences with absolute ethanol sclerotherapy in the management
of a complex form of congenital venous malformation. J Vasc Surg 2001;33(4):764-72.
59
OLGU SUNUMU
Ven Hastalıkları
Port Katetere Bağlı Gelişen
Vena Kava Superior Sendromu
Murat KADAN,a
Erkan KAYA,a
Gökhan ARSLAN,a
Barış DURGUN,a
Suat DOĞANCI,a
Ufuk DEMİRKILIÇ,a
Mehmet ARSLANa
Kalp Damar Cerrahisi AD,
GATA, Ankara
a
Murat KADAN
GATA,
Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Santral venöz kateterlerin kullanımlarında artma olması ile birlikte buna bağlı komplikasyonlarda da ciddi artış görülmektedir. Günümüzde özellikle kanser hastalarında sıklıkla kullanılan
port kateterlerin en önemli komplikasyonlarından birisi şüphesiz venöz trombozlardır. Katetere
bağlı trombozlar, nadiren de olsa vena kava superior sendromuna ve venöz dönüş anomalisine de
neden olabilirler. Trombozun sağ atriyum içerisine ilerlemesi, sebep olabileceği pulmoner emboli
nedeniyle mortalite ve morbidite oranlarını arttırabilir. Uygun antikoagülan tedaviye rağmen bu
hastalarda kateterin çıkartılıp çıkartılmaması da ayrı bir tartışma konusudur. Yazımızda, infiltratif
duktal karsinom nedeniyle tedavi alan ve port kateter implantasyonu sonrasında vena kava superior sendromu gelişen 40 yaşında bir hastayı sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Superior vena kava sendromu, kalıcı kateter
ABSTRACT There has been a significant increase in the catheter-related complications as the use
of central venous catheters increased. One of the most important complications of the port catheter, which is routinely used in cancer patients, is venous thrombosis. Catheter-related thrombosis
may be the reason for vena cava superior syndrome and impaired venous drainage. Progression of
the thrombus into the right atrium can increase the rate of mortality and morbidity due to potential of pulmonary embolism. There is another debate whether to remove the catheters or not in such
patients, in spite of optimal anticoagulant treatment. We aimed to report a 40-year-old patient who
was treated for infiltrative ductal carcinoma and diagnosed with vena cava superior syndrome secondary to port catheter-related thrombosis.
Key Words: Superior vena cava syndrome, indwelling catheters
S
doi: 10.9739/uvcd.2013-35563
60
antral venöz kateterizasyon; hemodinamik monitorizasyon, parenteral
beslenme, yoğun içerikli ya da toksik mayilerin (örneğin kemoterapotik ajanların) verilmesi amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. Periferik
venleri korumak ve sıklıkla yapılan invaziv girişimleri azaltmak amacıyla
genellikle lokal anestezi eşliğinde yerleştirilen bu kateterlerin kullanımlarının artması ile komplikasyon oranlarında da artış görülmektedir. Sıklıkla acil
uygulamalarda, hematom, kanama, pnömotoraks gibi erken dönem komplikasyonlar sık görülürken, geç dönemde katetere bağlı gelişen enfeksiyon ve
venöz tromboz ile daha sıklıkla karşılaşılmaktadır.
Bu yazımızda, kemoterapi tedavisi amacıyla port kateter takılmasının
sonrasında erken dönemde vena kava superior (VKS) sendromu gelişen bir
PORT KATETERE BAĞLI GELİŞEN VENA KAVA SUPERİOR SENDROMU
hasta, onam formu ve yazılı onayının alınmasının
ardından sunulmaktadır.
Murat KADAN ve ark.
OLGU SUNUMU
İnvaziv duktal karsinom tanısı ile 2 yıl önce sağ
meme lumpektomi ameliyatı ve sonrasında toplamda 6 kür kemoterapi öyküsü olan, yaklaşık on gün
önce lokal anestezi altında dış merkezde sağ subklaviyan ven içerisine kalıcı port kateter yerleştirilen
40 yaşında bir bayan hasta, kateter takılmasından
sonraki 48 saat içerisinde sağ kolunda ve yüzünün
özellikle sağ yarısında şişme, ağrı ve hareket kısıtlılığı yakınmaları başladığını ifade ederek kliniğimize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde; sağ
üst ekstremitesinde biceps bölgesinin simetriğine
göre 2 cm daha geniş, sert ve hassas olduğu, sağ yüz
yarısında daha fazla olmak üzere yüz bölgesinde
şişlik olduğu ve sağ subklavikuler bölgede belirginleşmiş venöz yapılar ve yüzeyel telenjiektaziler olduğu saptandı (Resim 1). Derin ven trombozu ön
tanısı ile acil olarak yapılan ultrasonografi (USG)
sonucunda sağ brakiyal venden aksiller vene kadar
uzanım gösteren hipoekoik trombüs saptanırken,
trombüsün distal ucu net olarak değerlendirilemedi. Juguler ven ve superior kaval venin de duruma
iştirakli olabileceği değerlendirilen hastaya yapılan
transtorasik ekokardiyografide, sağ atriyum içerisinde trombüs gözlenmedi ancak VKS net olarak
değerlendirilemedi.
Transözefageal ekokardiyografi yapılmasını
kabul etmeyen hastaya yapılan venografide, sağ üst
ekstremitede aksillar venin trombüs ile tıkalı olduğu ve distalinin kollateral yapılar ile revaskülarize
olduğu saptandı (Resim 2). Karşı üst ekstremite
venlerine yönelik yapılan değerlendirmede ise sol
üst ekstremite venlerinin VKS başlangıcına kadar
açık olduğu ve VKS hizasından itibaren ciddi darlık oluşturarak, VKS boşalmasında ciddi gecikmeye
neden olduğu saptandı (Resim 3). Bu esnada port
kateterden verilen opak maddenin VKS’ye geçmekte olduğu gözlendi (Resim 4). Hasta ivedilikle düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisine
alındı. Kemoterapi planlanması nedeniyle oral antikoagülasyon tedavisi onkoloji birimi tarafından
uygun görülmedi. DMAH tedavisi ile üst ekstremite ödem ve sertliği gerileyen hasta 7. günde taburDamar Cer Derg 2014;23(1)
RESİM 1: Hastadaki asimetrik fasiyal ödem ve yüzeyel telenjiektazilerin
görünümü.
RESİM 2: Sağ üst ekstremitede aksiller ven trombozunun ve yaygın kollateral
vasküler yapıların görünümü.
RESİM 3: Karşı ekstremiteden verilen opak madde ile vena kava superiora
kadar dolum görünümü (** vena kava superior boşalmasındaki gecikme gösterilmiştir).
61
Murat KADAN ve ark.
RESİM 4: Port kateterin açıklığı içerisinden verilen opak madde ile gösterilmiştir (**Opak maddenin vena kava superiora ulaştığı gösterilmiştir).
cu edildi. Hastanın port kateteri aktif olarak çalışmakta olduğu, enfeksiyon bulgusu ya da ciddi bir
komplikasyon olmadığı ve en önemlisi hastanın tedavisinin devam etmekte olması nedenleriyle, tedavide kullanılmak üzere taburcu olurken yerinde
bırakıldı. Tekrar trombozun önlenmesi amacıyla
DMAH tedavisinin kateter kaldığı müddetçe devamına karar verildi. Tedavinin birinci ayında yapılan kontrolde, hastanın semptomlarının gerilediği,
ultrasonografik olarak mevcut trobüsün organize
olduğu ve kateterin açık olduğu gözlendi. Hasta kemoterapi tedavisinin sonlanmasının ardından endovasküler tedaviye alınmak üzere DMAH tedavisi
eşliğinde takibe alındı.
TARTIŞMA
Katetere bağlı gelişen vena kava superior sendromu (VKSS) için risk faktörleri temelde Virchow triadına (vasküler endoteliyal hasar, venöz staz ve
hiperkoagülabilite) dayanmaktadır.1-3 Santral venöz
girişim yapılmış kanser hastalarında hiperkoagülabilite sık görülürken, kateter yerleştirme esnasında
görülebilen endotel hasarı tromboz oluşumunu tetikleyebilmektedir.1
Venografi kullanılarak yapılan çalışmalarda,
santral venöz kateter yerleştirilen kanser hastalarında tromboz görülme sıklığı %12-87 olarak saptanmıştır. Bu çalışmalarda, trombüs oluşumunun
en sık ilk 30 gün içerisinde gerçekleştiği ve sol
62
subklaviyan ven aracılığı ile yerleştirilen kateterlerin, sağdan yerleştirilenlere oranla daha fazla
tromboza meyilli oldukları bildirilmektedir (%87
sol ve %62 sağ).4,5
VKSS saptanan hastaların %29’u asemptomatiktir.5 Semptomatik vakalarda en sık görülen
semptomlar yüzde, kolda, vücut yarısında şişlik
(%45-70) olup, dispne (%50), öksürük (%20), göğüs ağrısı (%20) ve disfaji (%20) de görülebilmektedir.5,6 Asemptomatik vakalarda genellikle
rastlantısal olarak yapılan Doppler USG ile tanı konulurken, semptomatik vakalarda ultrasonografiye
ek olarak yapılacak klasik venografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans (MR) venografi tıkanıklığı ve seviyesini ortaya koymak
açısından önem taşımaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda USG, transözefageal ekokardiyografi ve kontrastlı BT’nin tanı koymak için yeterli
olduğu, hatta sadece bu verilerle bile trombolitik
tedavi verilebileceği bildirilmektedir.1 Her ne kadar her merkezde uygulanamasa da, MR venografi, santral venler ve çevre dokular hakkında en iyi
görüntülemeyi sağlayan tekniktir. Transtorasik ve
transözefageal ekokardiyografi, trombüsün kardiyak uzanımını ve VKS iştirakini göstermek için olduğu gibi, ayırıcı tanı için de kullanılabilir. Yine
pulmoner emboli (PE) şüphesi olan olgularda pulmoner BT anjiyografi ya da ventilasyon/perfüzyon
sintigrafisi yardımcı olabilir.1
VKSS’nin en önemli ve fatal komplikasyonu
pulmoner emboli ve sepsistir. Katetere bağlı üst
ekstremite derin ven trombozu (DVT) gelişen hastaların yaklaşık %6’sında semptomatik PE gelişirken, ilave %5’lik bir grupta asemptomatik PE
varlığı saptanmıştır. Katetere bağlı sepsis vakaların
%23’ünde gözlenmiş olup, en sık görülen iki patojen, Staphylococcus epidermidis ve gram negatif
enterik basillerdir.1,5
Sistemik antikoagülasyon, tedavide ilk basamağı oluşturmaktadır. Bir çok kateter bağımlı
VKSS’nin, malignite zemininde gelişmesi nedeniyle, oral antikoagülasyon her zaman seçilemeyebilmektedir. Böyle durumlarda DMAH tedavisi
önemli bir seçenek olmaktadır. Benzer şekilde yeni nesil antikoagülan ve antiplatelet ajanlar da (daDamar Cer Derg 2014;23(1)
bigatran, rivoksaban vb.) tedavide kullanılabilir.
Ancak bu moleküllerin bu patolojinin tedavisinde
kullanımı hakkında geniş kapsamlı çalışmalar henüz mevcut değildir. Trombolitik tedavi ise, özellikle masif PE ya da hemodinamik instabilite
durumlarında endikedir.6 Kronik dönemdeki
VKSS’li hastalarda ise endovasküler tedavi faydalı
olabilmektedir.7
Tanı konulduğu anda kateterin çıkartılması ile
ilgili henüz bir fikir birliği olmamakla birlikte, kateter bağımlı VKSS’de kateterin erken çıkartılmasının PE gelişimini önlediğine dair literatürde bir
veri bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalarda bu tür
hastalarda kateterin kullanılma durumu söz konusu ise, kateter yerinde bırakılarak kullanılabileceği
bildirilmektedir.8 Bu durumun tek istisnası, katetere bağlı sepsis tablosudur. Bu tür durumlarda kateterin ivedilikle çıkartılması ve sistemik geniş
spektrumlu antibiyoterapinin başlanması önerilmektedir.9 Sunduğumuz olgunun periferik venöz
sistemindeki yaygın flebit tablosu santral kateter
kullanımını zorunlu kılmış idi. Bu nedenle ve ilerleyici bir tablo ya da gelişmiş bir komplikasyon ol-
1.
2.
3.
4.
Aggarwal SK, McCauley W. Tunnelled central
venous catheter-induced thrombosis: a rare
case of superior vena cava syndrome. CJEM
2005;7(4):273-7.
Wudel JL Jr, Nesbitt JC. Superior vena cava
syndrome. Curr Treat Options Oncol 2001;
2(1):77-91.
Venturini E, Becuzzi L, Magni L. Catheter-induced thrombosis of the superior vena cava.
Case Rep Vasc Med 2012;2012:469619. doi: 10.1155/2012/469619. Epub 2012 Nov 6.
De Cicco M, Matovic M, Balestreri L, Panarello G, Fantin D, Morassut S, et al. Central ve-
Murat KADAN ve ark.
mamasını da değerlendirerek, literatür verilerine
uygun biçimde vakamızda kateteri yerinde bıraktık.
Sonuç olarak, özellikle kalıcı port kateter yerleştirilmiş olan hastalarda gelişen DVT, solunum sıkıntısı, yüz ve kol bölgelerinde şişme durumunda
katetere bağlı VKSS akılda tutulmalıdır. Her ne kadar bu tür hastalarda oral antikoagülasyon her zaman mümkün olmasa da, tanı konulduğunda
antikoagülasyonun başlanması hayati önem taşır.
Bu hastaların tedavilerinde santral venöz kateterler
önemli bir yer tuttuğu için, komplikasyonsuz seyreden bu tür vakalarda, hastalar yakından takip
edilmek koşuluyla kateter güvenle yerinde bırakılabilir ve kullanılabilir. Uzun dönemde kateter çekildikten sonra VKSS için endovasküler tedavi iyi
bir seçenek gibi görünmekle birlikte, uzun dönemde daha geniş çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
5.
6.
7.
nous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term
silastic catheter. A prospective study. Thromb
Res 1997;86(2):101-13.
Kuter DJ. Thrombotic complications of central
venous catheters in cancer patients. Oncologist 2004;9(2):207-16.
Sculier JP, Feld R. Superior vena cava obstruction syndrome: recommendations for management. Cancer Treat Rev 1985;12(3):
209-18.
Burns KEA, McLaren A. Catheter-related right
atrial thrombus and pulmonary embolism: a
8.
9.
case report and systematic review of the literature. Canadian Respiratory Journal 2009;
16(5):163-5.
Lentini S, Barone M, Benedetto F, Spinelli F.
Superior vena cava syndrome in a patient
with polycytemia vera: diagnosis and treatment. Cardiol Res Pract 2010;2010:791648.
doi: 10.4061/2010/791648. Epub 2010 Jun
3.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl
J Med 2003;348(12):1123-33.
63
EDİTÖRE MEKTUP
Femoral Access Choice for
Endovascular Procedures: Open Cut-down or
Percutaneous Suture-Mediated Closure Devices?:
Letter to the Editor
Aslıhan KÜÇÜKER,a
Murat CANYİĞİT,b
Şeref Alp KÜÇÜKER,a
Mete HIDIROĞLU,a
Erol ŞENERa
Clinics of
a
b
Radiology,
Ankara Atatürk Training and
Research Hospital, Ankara
Aslıhan KÜÇÜKER
Ankara Atatürk Training and
Research Hospital,
Clinic of Cardiovascular Surgery, Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
Key Words: Femoral artery; endovascular procedures
Anahtar Kelimeler: Femoral arter;
endovasküler prosedürler
doi: 10.9739/uvcd.2013-37462
64
P
ercutaneous procedures are widely used for endovascular treatment
of aortic pathologies and for transcatheter valve interventions. Safe
and effective vascular access is mandatory for these percutaneous
procedures. Femoral arteries are the most preferred route and are traditionally exposed via surgical cut-down. In order to avoid surgery, percutaneous suture-mediated closure devices are also available. These
percutaneous access devices have become popular especially among interventional radiology and cardiology colleagues, as well as vascular surgeons.
Despite some authors clearly did put into words that ‘surgeon input for these
interventions are not compulsory anymore’,1 this could be true only if nonsurgeon interventionists would repair vascular access complications by
themselves or when the complication rates of these percutaneous devices
become zero. This statement needs definitely to be challenged as percutaneous closure devices are not totally free of vascular complications. It is
recommended that the physicians performing endovascular repair should be
experienced in open arterial exposure, should the closure device fail to close
the arteriotomy.2
Although success rates for percutaneous devices are reported to be
high, the obtained data show that complication rates are not zero. The
reported technical success rates vary widely from 46.2% to 100% for
percutaneous endovascular aneurysm repair.3 Besides, although everything
may seem successful initially, there are some late complications requiring
surgery. With the literature data showing that better closure rates with
smaller sheaths (<18F) compared to the larger ones, Lee et al. reported the
overall success rate as 94.3% with higher successful closure for 12F to 16 F
sheaths in their series.4 Mathisen et al. reported 99.0% technical success
rate, and 5 patients required additional surgical interventions for
complications including bleeding, occlusion or pseudoaneurysm in the early
postoperative period, resulting in 30-day technical success rate of 92.6%.5
Minion and Davenport compared open cutdown (n=2,802) with
FEMORAL ACCESS CHOICE FOR ENDOVASCULAR PROCEDURES...
Aslıhan KÜÇÜKER et al.
percutaneous femoral access (n=1,781) in elective
EVAR cases using the American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement
Program database, and showed that the main
advantage of percutaneous access was a shorter
operative time (159±63 min v 150±68 min; p<0.05.).
However, they reported that 30-day serious
morbidity was more common in percutaneous
access, with no significant differences either in the
30-day mortality rate or the mean length of stay
between the two groups. The authors concluded
that with all access options, safeguards, and
procedural protocols, prompt treatment of the
complications were essential to maintain good
outcomes.6 Montán et al. reported 91.3% technical
success rate in 160 fascia suture technique closures
with 8.8% (n=14) technical failures requiring
conversion to open cutdown intraoperatively due
to bleeding, inadequate limb perfusion and a
broken guidewire.7 A recent study by Bechara et
al. reported the overall percutaneous endovascular
aneurysm repair technical success rate as 82%.3
mon femoral artery (CFA) is exposed for a short
segment and suspended with vascular tapes distally
and proximally. Then, a circular purse string suture
is placed using a 5-0 polyprolen suture, large
enough for the size of the delivery system. At the
end of the procedure, the purse string suture is tied
down without a need for additional sutures to repair the vessel in most cases, and a small vacuum
or penrose drain is placed to avoid even minimal
collection that can lead to local infection. These
precautions result in rapid and clean healing of the
incision. The length of surgical incision is not much
longer than the one that is done for a percutaneous
closure device insertion (Figure 1). Exposure for
the common femoral artery adds about 10 minutes
to overall procedure in most instances. We allow
some back bleeding during catheter withdrawal to
avoid distal embolization, which we have never
experienced. Especially in thin patients with no
subcutaneous fat, femoral incision is minimized to
about 2 cm at a very short time indeed, without a
need for expensive percutaneous devices.
On the other hand, some authors report that
more wound complications including hematomas
or wound breakdowns are seen with an open
surgical cut-down.8 In order to reduce wound
complications and infection, we reduced the size
of the skin incision. Our technique consists of a
very limited skin incision to avoid infection. Com-
FIGURE 1: Incision for open femoral access.
Nevertheless, the technical success is not 100%
and conversion to open incision is not rare. The
procedure becomes an emergency surgery
necessitating a more complicated femoral artery
repair when conversion to open surgery is
necessary. The skin incision in such a situation
must be much larger in most cases compared to an
initial open surgical cut-down procedure,
facilitating wound infections. We believe that
surgical approach to femoral artery and insertion
of the sheets on direct vision is an easy and safe
way for endovascular aortic and/or valve
procedures. We therefore perform endovascular
aortic procedures as a cardiovascular surgeoninterventional radiologist team, and we prefer to
use open access approach for femoral artery.
Small incisions may make the delivery system
insertion to CFA more difficult in obese patients
since CFA is located deeper anatomically and this
causes the insertion of the delivery system in a perpendicular fashion. This way of insertion may complicate the insertion process and may lead to
arterial wall dissection or injury of the posterior
vessel wall. To avoid this and deliver the catheters
in an oblique way, we prefer to make a small puncture on the skin distal to the incision and insert the
catheter from there under direct vision while entering to CFA (Figure 2). This approach prevents
enlarging the skin incision and perpendicular insertion.
65
Aslıhan KÜÇÜKER et al.
FEMORAL ACCESS CHOICE FOR ENDOVASCULAR PROCEDURES...
FIGURE 2: Incision for an obese patient. A. Access of the needle is from distal intact skin to avoid perpendicular entry of the delivery system. B. Insertion
of the delivery system.
The cost-effective use of public resources is another aspect that worths considering since these
percutaneous devices are much more costly compared to open surgical cut-down.4 For an average
size patient, surgical cut-down is very small in size,
1.
2.
3.
66
Zhong-han Ni, Jian-fang L, Wen-hui H, Yuan
L, Ling X, Ji-yan C. Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair preclosing
technique: a case-control study. Chin Med J
2011;124(6):851-5.
Shafique S, Murphy MP, Sawchuk AP, Cikrit
D, Dalsing MC. Femoral arterial access management for endovascular aortic aneurysm repair: evolution and outcome. Perspect Vasc
Surg Endovasc Ther 2009;21(1):29-33.
Bechara CF, Barshes NR, Pisimisis G, Chen
H, Pak T, Lin PH, et al. Predicting the learning
curve and failures of total percutaneous endo-
adds not much time to overall procedure and heals
fast with almost no complications. We believe that
femoral access with percutaneous devices should
not be performed in all the patients undergoing endovascular procedures, but they should be reserved
for difficult cases like very obese patients. Protocols
for patient selection for open access and percutaneous devices need to be constituted. The rational
for using percutaneous devices or open cut-down
for endovascular therapies should not relay on the
idea of avoiding surgeons’ interface, but on patients’
benefit and good use of scarce public resources.
REFERENCES
4.
5.
6.
vascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg
2013;57(1):72-6.
Lee WA, Brown MP, Nelson PR, Huber TS.
Total percutaneous access for endovascular
aortic aneursym repair (‘Preclose’ technique).
J Vasc Surg 2007;45(6):1095-101.
Mathisen SR, Zimmermann E, Markström U,
Mattsson K, Larzon TJ. Complication rate of
the fascia closure technique in endovascular
aneurysm repair. Endovasc Ther 2012;19(3):
392-6.
Minion DJ, Davenport DL. Access techniques
for EVAR: percutaneous techniques and wor-
7.
8.
king with small arteries. Semin Vasc Surg
2012;25(4):208-16.
Montán C, Lehti L, Holst J, Björses K, Resch
TA. Short- and midterm results of the fascia
suture technique for closure of femoral artery
access sites after endovascular aneurysm
repair.J Endovasc Ther 2011;18(6):78996.
Al-Khatib WK, Zayed MA, Harris EJ, Dalman
RL, Lee JT. Selective use of percutaneous endovascular aneurysm repair in women leads
to fewer groin complications. Ann Vasc Surg
2012;26(4):476-82.

EDİTÖR - EDITOR Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye KURUCU EDİTÖR

Transkript

Benzer belgeler

Abdominal Aort Anevrizmasında Endovasküler Stent

Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar

Olgu Sunumu / Case Report

Vaskülitlerin Sınıflandırılması ve Genel Yaklaşım

Aort Anevrizması Kılavuzu

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

PDF ( 49 )

baş editör - türk pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisi derneği

PDF - Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 11 Sayı

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu

damar cerrahisinde acil durumlar

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı: 2

ECDC ve EMCDDA rehberi - European Monitoring Centre for Drugs

Damar Erişim Yolu Disfonksiyonu

Türk Nöroloji Dergisi

Apendiks Hastalıkları - Prof.Dr. Orhan Tarçın

AORT BT ANJİYO

Endometriozis Etiyopatogenezi