Karaciğer Sirozunda Takip

KARACİĞER SİROZUNDA TAKİP
Doç. Dr. Meral Akdoğan
Siroz hemen tüm kronik karaciğer hastalıklarının son döneminde gelişen ciddi bir klinik tablodur. En sık sebepler arasında kronik
hepatit B, kronik hepatit C ve alkol yer almaktadır.
Sirozlu hastanın takibinde dikkat edilmesi
gereken parametreleri belirlemede; tanı sırasında hastalığın şiddeti, komplikasyonların
mevcudiyeti, yaklaşımı değiştirecek ekstra
problemlerin varlığı önemlidir.
Takip de;
1. Hastalığın tanısı sırasında karaciğer
fonksiyon bozukluğunun şiddetinin belirlenmesi, uygun tedaviyle karaciğer rezervinin korunması ya da iyileştirilmeye
çalışılması
2. Takip de gelişecek olası komplikasyonların ön görülmesi ve önlenmesi
3. Karaciğer transplantasyon gerekliliğinin
belirlenmesi ve uygun vakaların uygun
zamanda transplantasyona verilmesi
4. Özel durumlarda gebelik, cerrahi girişim
gereksinimi vb risk değerlendirilmesi
1. Karaciğer hastalığın şiddetinin
belirlenmesi, uygun tedaviyle rezervinin
korunması ya da iyileştirilmeye çalışılması
Siroz gelişen olgularda mevcut karaciğer hastalığının şiddetini belirlemede Dünya’da pekçok skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan en eskisi olan ve halen aktif olarak kullanılan Child-Pugh skorlaması başlangıçta cerrahi şant gereksinimini belirlemede yol gösterici olarak kullanılmıştır. Child-Pugh sınıflaması A, B, C olarak üç kategoriye ayrılmaktadır (Tablo 1). Ortalama yaşam süresi A’da 40,
B’de 32, C’de ise 8 ay olarak bildirilmiştir. Bir
başka deyişle 1 yıllık yaşam Child A siroz olgusunda %100 iken, Child C’de bu oran
%45’dir. Karaciğer rezervini belirlemede güvenilir bir yöntem olarak kullanılmakla birlikte,
özofagus varis kanaması ve renal fonksiyonları değerlendirmedeki yetersizliği ve ensefalopati gibi sübjektif kriterler içermesi sorun oluşturmaktadır (1,2). Modifiye end stage liver disease (MELD) skoru 2002 yılından beri kullanılan, matematiksel bir modeldir. Renal fonksiyonlarında skorlamada yer alması üstünlük
Tablo 1. Child-Pugh Sınıflaması.
Asit
Bilirubin (mg/dl)
Albümin (g/dl)
Protrombin zamanı uzama (sn) (INR)
Ensefalopati
1
2
3
Yok
<2
>3,5
<4 (<1,7)
Yok
Hafif
2-3
2,8-3,5
4-6 (1,7-2,3)
Grade 1-2
Şiddetli
>3
<2,8
>6 (>2,3)
Grade 3-4
A:5-6 (İyi kompanse hastalık) B: 7-9 (Ciddi fonksiyonel bozukluk) C: 10-15
(Dekompanse Siroz)
245
Tablo 2. HBV pozitif dekompanse siroz olgularında lamivudin tedavisinin etkinliği.
Çalışma
Hasta
(n)
Tedavi
süresi
Tedavi
öncesi
Child-Pugh’da
iyileşme
HBVDNA +
Tedavi
sonu
HBVDNA +
Viral
breakthrough
Hann ve ark9
Villeneuve
ve ark10
75
12.7
41
2 puan
30
8(%19)
35
19
35
Yao ve ark11
13
17.5
13
Fontana ve ark12 162
10.2
71
22 olguda
3
10.3’den 7.5
9 olguda 3 puan, 1
5’inde normale
dönme
stabilizasyon
14
Liaw ve ark13
32.4
436
436
15 olguda
2 puan
oluşturmakla birlikte Child skorunda olduğu
gibi varis kanaması skorlamaya dahil edilmemiştir. MELD skorunun assitli olguları değerlendirmede yetersiz olduğu ifade edilmekle
birlikte düşük MELD skoru olanlarda şiddetli
asit varlığının mortaliteye etkisi nadirdir. Ancak son yıllarda düşük Na değerinin prognozla ilgili olduğu ve Na’da içine katıldığı skorlamanın daha güvenilir olacağı ileri sürülmektedir (3). Hepatik ensefalopati özellikle şiddetli
olduğunda mortaliteye etkisi belirgindir ve
MELD skoru burada yetersizdir (4). Child skorunda ise hepatik ensefalopati skorlamaya dahil edilmiştir. MELD skoru yaklaşık %15-20 olgunun yaşam süresini belirlemede yetersiz
kalmaktadır (5). Child B ve MELD skoru 14’un
üzerindeki olgular dekompanse olarak değerlendirilip sıkı takip edilmeli ve transplantasyon yönünden değerlendirilmelidir.
Siroz tanısı alan olgularda hastalığın progresyonunu önlemek, karaciğer rezervini kısmen
iyileştirmek ana hedeflerden biridir. Bilindiği
gibi ülkemizde karaciğer sirozunun etiyolojisinde en önemli faktör, kronik hepatit B (KHB)
enfeksiyonudur. Viral replikasyonu olan,
HBeAg pozitif olgularda hastalık progresyonu olamayanlara göre daha hızlıdır. Beş yıllık
yaşam HBeAg pozitif olgularda %72 iken, negatif olanlarda %97’dir (6). Üçyüzaltmış sekiz
NA
3(%9)
1(%10)
(%11)
49(%62)
hastayı içeren çok merkezli longitidunal bir
çalışmada yaşam süresini birbirinden bağımsız olarak yaş, albümin, trombosit değeri, splenomegali, bilirubin ve HBeAg pozitifliğinin
etkilediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada viral
replikasyonun baskılanması ve buna biyokimyasal yanıtın olmasının yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir (7). Diğer pekçok çalışmada
da viral süpresyonun sirozu klinik olarak iyileştirdiği, transplantasyon ihtiyacını azalttığı
veya geciktirdiği bilinmektedir. Bu konuda
üzerinde en fazla çalışmanın yapıldığı anti-viral olan lamivudin kullanımı ile Child-Pugh
skorunda 2 puanın üzerinde gerileme saptanmıştır (Tablo 2) (8-12). Özellikle bu gerilemenin tedaviye erken evrede başlandığında daha
belirgin olduğu, ileri evre dekompansasyon
bulguların olduğu olgularda beklenen yanıtın
düşük olduğu bildirilmiştir (6). Viral süpresyonu takiben klinik iyileşmenin olması için
belirli bir zaman dilimine ihtiyaç vardır. Lamivudin kullanımının dezavantajı tedavi süresiyle artan direnç sorunudur. Bilindiği gibi 2
yıllık lamivudin tedavisinde direnç oranı
%20’lere çıkabilmektedir. Günümüzde daha
etkili ve direnç oranı daha düşük olan entekavir, tenofovir özellikle siroz olgularında tercih
edilmelidir. EASL kılavuzunda dekompanse
siroz olgularında ölçülebilir DNA düzeyinde
mutlak anti viral, mümkünse direnç sorunu
246
Tablo 3. Kimler HSK yönünden taranmalıdır.
HBsAg Pozitif olgular
Asyalı erkek ≥ 40 yaş
Asyalı kadın ≥ 50 yaş
HBV’ye bağlı tüm siroz olguları
Ailede HSK öyküsü olanlar
Afrikalı 20 yaş üstü
HBV pozitif olup yukarıdaki kriterlere oturmayan olgular hastalığın şiddeti,
HBV-DNA düzeyi vb göre taramaya alınmalıdır
HBV dışı olgular
HCV’ye bağlı siroz
Alkolik siroz
Hemokromatozis
Primer Biliver Siroz
Otoimmün hepatite bağlı siroz
Wilson Sirozu
Non-alkolik karaciğer hastalığına bağlı siroz
olmayanlarla tedaviye başlanması önerilmektedir. Ancak bu anti-virallerle ilgili henüz yeterli çalışma yoktur. Etkili viral süpresyona
rağmen anti-viral tedavinin yaşam süresi üzerine olumlu etkisinin bifazik olduğu ve çoğu
ölümlerin tedavinin ilk 6 ayında dekompansasyon bulgularına bağlı olduğu unutulmamalıdır. Tedavi öncesi yüksek serum bilirubin,
kreatinin ve HBV-DNA düzeyinin multivariate analizlerde 6 aylık mortaliteyi göstermede
en önemli parametreler olduğu gösterilmiştir.
Bu nedenle ciddi viral süpresyona rağmen dekompansasyon bulguları olan hastalar mutlak
karaciğer transplantasyonu yönünden değerlendirilmelidir (6).
Kompanse HCV’ye bağlı karaciğer sirozunda
interferon ve ribavirin kombinasyonuyla viral
replikasyonu baskılamaya yönelik pek çok çalışma vardır. Köprüleşme fibrozis ya da histolojik sirozu olan olgulara pegile interferonla ribavirin kombinasyonuna kalıcı yanıt %43-44
olarak bildirilmiştir (13,14). Ancak klinik olarak dekompansasyon bulguları üzerine yapılmış kontrollü, randomize çalışma yoktur. Bu
grup hastalara sitopeni etkisi daha belirgin
olacağından klasik interferon tercih edilebilir.
Doksanbir genotipi 1 olan kompanse ve de-
kompanse sirozlu olgulara ribavirin 800 mg,
interferon 1,5 MU haftada 3 kez verimi ile kalıcı yanıt %22 olarak bildirilmiştir (15). Pegile
interferonlarla ilgili yeterli çalışma yoktur.
Ciddi sitopeni, enfeksiyon vb yan etkilerin olması, yanıt oranının düşük olması nedeniyle
dekompanse siroz olgulara tedavi ancak
transplantasyon imkanı olan ve gereğinde
canlı vericisi olabilecek kişilere başlanması
önerilebilir (15). Primer sklerozan kolanjit, primer biliver siroz olgularında ursodeoksikolik
asit (UDKA) veriminin biyokimyasal düzelmeye yol açtığı ancak, histopatolojik düzelmede etkisinin net olmadığı bilinmektedir. Son
çıkan bir yayında özellikle UDKA’nin erken
dönemde, ciddi portal hipertansiyon bulguları başlamadan verilmesinde, biyokimyasal yanıt alınan olgularda portal hipertansiyonda
gerilemeye neden olduğu bildirilmiştir (16).
2. Takip de gelişecek olası
komplikasyonların ön görülmesi ve
önlenmesi
-
247
Sirozun major komplikasyonları;
Portal hipertansiyon ve buna bağlı varis
kanama
Ensefalopati
-
Assit&spontan bakteriyal peritonit
Hepatorenal sendrom
Hepatoselluler kanser gelişimi
Hepato-pulmoner sendrom
Malnütrisyon
Bu yazıda sıklıkla karşılaşılan ilk beş komplikasyona yaklaşım ve takip de neler yapılması
gerektiği konusuna kısaca değinilecektir.
Portal hipertansiyon ve varis kanaması
Histopatolojik ya da klinik olarak siroz tanısı konan her olgu özofagial ya da gastrik varis açısından değerlendirilmelidir. Sirozda
yıllık gastro-özofagial varis gelişme olasılığı
%8’dir. Varis varlığı hastalığın şiddeti ile
doğru orantılıdır. Child A olgularında düşük
trombosit değeri (<140.000/mm3), portal
vende dilatasyon (>13 mm) ya da ultrasonografide kollateral saptanması portal hipertansiyon varlığını gösterir ki mutlaka bu olgular varis açısından taranmalıdır. Child B
ve C siroz olgularında tanı konduğu anda
endoskopik olarak varis varlığına bakılmalıdır. Varislerin oluşma ve progresyonu hastalığın şiddetine bağlı olarak değişeceğinden
başlangıç endoskopisinde varis saptanmayan olgulara, hastalık stabil seyrediyorsa 2.
endoskopi tekrarı her iki yılda bir yapılabilir.
Ancak takip sırasında hastalık kötüleşiyorsa
mutlak varis açısından olgular tekrar değerlendirilmelidir. Varisi olmayan olgulara göre
küçük varisi olanların büyük varise dönüşme riski daha yüksek olduğundan başlangıçta varis saptanan olgulara her yıl endoskopik inceleme yapılmalıdır. Dekompanse siroz olgularında da endoskopi yıllık tekrarlanmalıdır (17). Hepatit B ve C’ye bağlı kronik viral hepatit, primer sklerozan kolanjit
ve primer biliyer siroz olgularında varis varlığını belirlemek için başlangıç endoskopik
inceleme siroz şüphesi olduğunda yapılmalıdır. Child A sirozda gastro-özofagial varis
varlığı %45 iken, Child C’de %85-90’dir. Kronik HCV enfeksiyon klinik olarak siroz olmayan olgularda, histopatolojik olarak köprüleşme fibrozis varlığında %16 olguda varis
saptanmıştır. Varis oluşmasını göstermede
en önemli prediktor hepatik venöz basınç
gradientinin (HVPG) 10 mmHG’nin üzerine
çıkmasıdır. Bu düzeyin üzerindeki basınç
yükselmesi sirozun diğer komplikasyonlarının gelişmesine de neden olur. Ancak rutin
olarak çoğu merkez HVPG’yi ölçülmemektedir. Yapılan bir çalışmada albümin, protrombin zamanı (INR), ALT düzeyini içine alan
matematiksel bir modelin kullanımı ile başlangıç endoskopi gereksinimi ve portal hipertansiyon varlığını belirlemedeki sensitifitesi %93, spesifitesi %37 olarak bulunmuştur
(18). Kronik hepatit C olgularında klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon varlığını
belirlemede transient elastography (Fibriscan?) kullanımının doğruluk payının yüksek
olduğu bildirilmiştir (19). Bununla birlikte
Fibriscan vücud kitle indeksi yüksek olan olgularda, yine NASH’e bağlı siroz olgularında kullanımı sınırlı olabilmesi ve çoğu merkezde olmaması nedeniyle pratik kullanımdaki etkinliği sınırlıdır.
Varis saptanan olgularda olası varis kanaması geçirme riski; varisin büyüklüğü, varis
üzerinde red-spot sign varlığı ve altta yatan
mevcut karaciğer hastalığının şiddetine bağlıdır. Yıllık varis kanama sıklığı %8-15’dir.
Bir kez varis kanaması öyküsü olan olguda
ilk hafta içinde daha fazla olmak üzere tekrar kanama riski yüksektir. Bu olgulara endoskopik tedavi ve beta bloker tedavisi birlikte uygulanmalıdır. Varis eradikasyonuna
kadar endoskopik tedavi tekrarlanmalı ve
eradikasyondan sonra hastalık stabil seyrediyorsa 3-6 ay aralıklarla endoskopi olası yeni varis oluşumu açısından tekrarlanmalıdır.
Hiç kanamamış ancak kanama riski yüksek
olan varislere primer proflakside endoskopik tedavinin yeri tartışmalıdır. Yapılmasını
önerenler yanında sadece beta bloker proflaksisinin yeterli olacağını öneren yayınlar
daha çoğunluktadır. Band ligasyonu, beta
bloker tedavisinin kontrendike olduğu yada
beta blokeri tolere edemeyen hastalara primer proflakside tercih edilebilir. Burada tedaviye yaklaşımı kişileştirmek gerekebilir.
Stabil seyreden bir olguda, özofagial varis
yoksa beta bloker kullanımı önerilmez (17).
248
Hepatik ensefalopati
Hepatik ensefalopati kronik karaciğer hastalığı ile birlikte olabileceği gibi, akut karaciğer
yetersizliğinin de önemli bir bulgusudur. Karaciğer sirozlu olguların takibinde akut gelişen hepatik ensefalopatide mutlak presipite
eden faktörler araştırılmalıdır. Enfeksiyonlar,
kabızlık, diyette özellikle hayvansal proteinlerin aşırılığı bu faktörlerdendir. Sirozlu olgular
mutlaka bir diyetisyen kontrolünde olmalı,
kabızlık önlenmelidir. Kronik tekrarlayan ya
da dalgalanma gösteren hepatik ensefalopati
olguları genel destek tedavisi yanında karaciğer transplantasyonu için yönlendirilmelidir.
Asit ve Spontan Bakteriyal Peritonit
Siroz tanısı alan ve başlangıçta assiti bulunan
olgular transplantasyon açısından değerlendirilmelidir. Assit tedavisinde diyet önemlidir.
Diüretiğe yanıtlı assit olguları nispeten karaciğer rezervi iyi olan olgulardır. Diüretiğe rezistan ya da dirençli assit varlığında prognoz kötüdür. Assit olgularının en korkulan komplikasyonu spontan bakteriyal peritonittir. Assit
ile başvuran siroz olgularında mutlak assit örneği alınmalı ve assitte albümin, total protein,
glikoz, LDH, hücre sayımı, gram boyama ve
kültür yapılmalıdır. Hücre sayımında parçalı
lökosit sayımı >250/mm3 ya da kültürde bakteri üremesi durumunda spontan bakteriyal
peritonit tanısı konarak kinolon, III.kuşak sefalosporinler başlanmalı, kültür sonucu ve duyarlı antibiyotik durumuna göre antibiyotik
tedavisi tekrar değerlendirilmelidir (20). En
sık etken olan mikroorganizmalar E.coli,
streptokoklar, Klebsiella cinsi bakterilerdir.
Klinik olarak hastanın ateşi kontrol altında, lökositoz yoksa tekrar kontrol parasenteze gerek yoktur. Ancak yanıtta şüphe varsa tedavinin etkinliğini değerlendirmek için genellikle
48 saat sonra ikinci kez parasentez yapılmalı
hücre sayımı ve kültür tekrarlanmalıdır. Spontan bakteriyal peritonit (SBP) sirozun ciddi
komplikasyonlarındandır ve mortalitesi yüksektir. Bir kez SBP geçiren olgu öncelikli olarak mutlak karaciğer transplantasyon listesinde değerlendirilmelidir. Mortalitesi yüksek olduğundan primer proflaksi yapılıp yapılma-
ması tartışılmaktadır. Genel kabul gören görüş
primer proflaksi yüksek risk taşıyan, düşük
assit albümin değeri (<1gr), peritonovenoz
şantlı olgular, varis kanaması geçirenler yada
immunosupressif tedavi alanlara önerilir (20).
Sekonder proflaksi ise antibiyotik direncini,
C.difficile sıklığını artıracağı söylense de bir
kez SBP geçiren her olguya önerilmektedir.
Norfloksasinin tek doz kullanımı ile SBP rekürrensi %70’lerden %20’lere düşmüştür (21).
Hepatorenal sendrom
Hepatorenal sendrom (HRS) sirozun bir diğer
ciddi komplikasyonudur. Gelişmesi durumunda hemen hemen olguların yarısı ilk 2
hafta içinde kaybedilir. Sirozlu olgularda yıllık gelişme insidansı %8-40’dir. MELD skoru
ile doğru orantılı olarak gelişme riski artar.
Assit varlığında MELD skoru ortalama 10 ise
HRS gelişme riski 1 yılda %8,5 yılda %11 iken,
MELD skoru 18 olduğunda olguların %40’ında 1 yıl içinde HRS gelişir. HRS gelişme riski
diüretiklere rezistan assit, ciddi hiponatremi,
koagulopati ve MELD skoru 18’in üzerinde
olanlarda yüksektir (22). Sepsis, varis kanaması, sok, şiddetli alkolik hepatit, nefrotoksik
ilaçların kullanımı HRS riskini artırır. Prospektif randomize kontrollü bir çalışmada
HRS gelişme riskini riskli gruplarda primer
norfloksasin proflaksisinin (%28) SBP gelişme
riskini azaltarak kontrol grubuna göre (%41),
anlamlı azalttığı bildirilmiştir (23). Yine SBP
gelişen olgulara ilk 3 gün antibiyotikle birlikte 1gr/kg albümin infuzyonu HRS gelişme
riskini ve 3 aylık mortaliteyi azaltır (24). Refrakter assit, ciddi hiponatreminin tedavisi
HRS gelişme riskini azaltabilir.
Hepatosellüler kanser
Siroz takibinde hepatosellüler karsinom (HSK)
gelişme riski yüksektir. Risk faktörlerinin başında hepatit B ve hepatit C virüs enfeksiyonu,
alkol, hemokromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik karaciğer hastalıkları yatar.
HSK olguların %70-90’ni siroz zemininde gelişir. Kronik olarak HBV ile enfekte kişilerde
HSK sıklığı, enfekte olmayanlara göre 100 kat
fazladır. Bizim ülkemiz gibi çoğunlukla verti-
249
kal ya da horizantal yolla erken çocukluk çağında enfeksiyonu alan bir erkekte yasam boyu HSK gelişme riski %40’a ulaşmaktadır (25).
HBeAg pozitif olgularda, HSK gelişme riski
HBsAg pozitif taşıyıcılardan daha yüksektir.
HSK gelişme riskinin serum HBV-DNA düzeyi ile doğru orantılı olarak arttığı bildirilmiştir.
Serum HBV-DNA düzeyi 10.000 kopya/ml
üzerinde HSK gelişme riski anlamlı olarak artmaktadır (26). Onüç yıllık bir izlemin sonunda
serum HBV-DNA düzeyi 300 kopya/ml altında kümülatif HSK gelişme riski 1.3 iken, 10.000
kopya/ml’de 3.57, 100.000 kopya/ml’nin üzerinde ise 12.17 olarak bulunmuştur (26).
HCV’ye bağlı kompanse sirozda yıllık HSK
gelişimi %1.4-3.7, buna bağlı mortalite %1.95.5, Japonya’da ise HSK gelişme riski yıllık
%5-7 olarak bildirilmiştir. Fibrozis derecesi ile
doğru orantılı olarak HSK gelişme riski artar.
Prospektif toplum kökenli bir çalışmada HCV
pozitifliğinde HSK gelişme riski negatiflere
göre 20 kat artmış bulunmuştur (27). İleri yaş
(>55yas) 2-4 kat, erkek cins 2-3 kat fazla risk
taşır. Serum bilirubin düzeyi, trombosit sayısında düşüklük, kronik karaciğer hastalığının
periferik bulguları (spider anjiom vb) anlamlı
olarak HSK gelişme riski ile doğru orantılı bulunmuştur. Genotiple HSK gelişme arasında
bir ilişki bulunamamıştır. Ancak HBV ile birlikteliğinde HSK gelişme riski 2-6 kat artar. Bu
risk gizli HBV varlığında da devam eder. (2830) Günde 60-80 g alkol alımı ile birlikteliğinde HSK gelişme riski 2-4 kat artar (25).
HSK’nın erken tanısında yaşam süresi geç evreye göre anlamlı olarak daha uzundur. Bu
nedenle tarama önerilir. Tarama aralıkları tümörün çoğalma oranına bakılarak 4-12 ay olarak yapılmalıdır. Tümörün 2 katına çıkma
oranının ortanca suresi 117 gün (sınırlar ;29398), çoğu olguda 150 günden az olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle 6 ay aralıklarla yapılan
taramada çoğu tümörün 5 cm’ye ulaşmadan
tespiti mümkün olabilir (31). Bununla birlikte
altı ayla 1 yıl arasında yapılan taramalarda
survi avantajı olmadığını bildiren verilerde
vardır (32). Genel kabul görüş serum alfa feto-protein ve ultrasonografi her 6 ayda bir
riskli olgularda bakılmasıdır (Tablo 2).
3. Karaciğer transplantasyon ihtiyacı ve
transplantasyona yönlendirme;
Karaciğer transplantasyonundaki ana hedef,
transplantasyon sonrası yaşam süresini,
transplantasyon yapılmadan beklenen yaşam süresinin üzerine çıkarmaktır. Karaciğer
sirozlu olgularda assit, spontan bakteriyal
peritonit, ensefalopati, HSK gelişiminde yaşam süresi kısadır.
Child skoru 7’nin üzerinde MELD skoru
14’ün üzerinde olan olgular transplantasyon
açısından değerlendirilmelidir. Karaciğer
transplantasyonu için üst yaş limiti değişmekle birlikte çoğu merkez kadavradan karaciğer nakli için 65 yaş sınırını almakta buna
karşın canlı vericiden nakilde bu rakam değişmektedir. Kontrol altına alınamayan özofagial varis kanaması, kaşıntı, ciddi kemik, kas
kaybı, PBS’de ciddi halsizlik yine transplantasyon endikasyonunu doğurur. HSK’de ise
birçok model tartışılmakla birlikte günümüzde karaciğer transplantasyonu Milan kriterlerine uyan (tek lezyon 5 cm, üç lezyon en büyüğü 3 cm) olgulara yapılmalıdır. HSK’de olgular transplantasyon öncesi olası metastaz
açısından mutlaka incelenmelidir. Bir kez SBP
geçiren, hepato-renal sendrom gelişen olgularda transplantasyon hızlandırılmalıdır (33).
4. Özel durumlarda sirozlu olgulara
yaklaşım
Pratik hayatta karaciğer hastalıkları ile uğraşan hekimlerin sıkça karşılaştıkları soruların
başında üreme çağındaki kadınların gebe kalıp kalamayacağı, kalırsa gebeliğin karaciğer
hastalığı üzerindeki etkileridir. Sirozda gebelik nadiren gerçekleşir. Bunun nedeni olguların pekcoğunun doğurganlık yaşından daha
ileri dönemde tanı alması, bir diğeri ise sirozun metabolik ve hormonal etkilerine bağlı
sıklıkla amenore ve ovulasyonun olmamasıdır. Net veriler olmasa da 5950 gebelikte 1 siroz olgusuyla karşılaşılmaktadır. Ülkemizde
bununla ilgili bir veri yoktur. Siroz ve gebelik
gerçekleşen olgularda en korkulan komplikasyon gastro-özofagial varis kanamasıdır. Portal
250
hipertansiyonu bilinen olguların %18-32’sinde
gebelik sırasında varis kanaması gerçekleşir
ve mortalitesi çok yüksektir (%18-50). Non-sirotik portal hipertansiyon olgularında ise bu
rakam düşüktür (mortalite %2-6). Bunun olası
sebebi altta yatan karaciğer hastalığının şiddeti ve koagulopatinin mortalite üzerine olan etkisi olabilir. Kanama riski II. ve III. trimesterde
en sıktır. Siroz olgusu gebe kalmışsa II.trimesterden önce olası varis açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Endoskopi gebelikte pozisyona ya da sedasyona bağlı fetal hipoksi riski
dışında güvenlidir. Varis saptanırsa B blokerler başlanmalıdır. Propranolol gebelikte C kategorisinde olup nadiren fetal retardasyon, neonatal hipoglisemi ve bradikardi yapabilir.
Aktif kanama durumunda skleroterapi, band
ligasyonu, octreotid başlanabilir. Gebelerde
plasental perfüzyonu bozacağından vasopressinden kaçınılmalıdır (34). Hepatik dekompansasyon %24 olguda gelişir. Mortal seyredebilir, acil karaciğer nakli gerekebilir. Dekompansasyon özellikle mevcut ilaçların kesimine
bağlı olabilir. Otoimmün hepatitde azothiopurin her ne kadar gebelikte kullanımı kategori
D olsa bile kesilmemesi önerilmektedir. Wilson sirozunda D-penisilamine mevcut dozunu %25-50 azaltılacak şekilde devam edilmelidir. Vajinal doğum sırasında ıkınmanın varis
kanama riskini artıracağı, sezaryenin tercih
edilmesi gerektiğin savunan yazarlar olmakla
birlikte doğum şekli konusunda net bilgiler
yoktur (34,35). Kontrasepsiyon da tercih kondomdan yana olmalıdır. Rahim içi araç yerleştirilmesi, tüp ligasyonu yapılabilir. Oral kontraseptifler tercih edilmemelidir (36).
Siroz takibinde sık karşılaşılan bir diğer özel
durum ise cerrahi girişim gereksinimidir. Siroz genellikle ortanca yaşın üzerinde karşılaşılan bir klinik olduğu için başda kardiyovasküler, abdominal cerrahi olmak üzere cerrahi
gereksinimi sıklıkla karşımıza çıkabilir. Cerrahi öncesi risk analizinde etkili olan faktörler:
1. Hastanın mevcut kronik karaciğer hastalığının şiddeti (Child, MELD skoru),
komplikasyonların varlığı
2. Amerikan anestezi derneğinin (ASA) tanımlamış olduğu ASA skalası
3. Cerrahinin aciliyeti ve uygulanacak cerrahi girişimin şekli
4. Uygulanacak anestezinin etkisi
Elektif cerrahi girişim akut alkolik hepatit,
akut viral hepatit, Child C siroz, fulminan karaciğer yetersizliği, ciddi kronik hepatit ve ciddi koagülopati, ciddi ekstrahepatik komplikasyon (akut böbrek yetersizliği, kardiyomyopati, hipoksemi) varlığında kontrendikedir.
Bunun dışında karaciğer sirozlu olgularda
risk değerlendirilmesinde Child ve MELD
skoru kullanılmaktadır. Perioperatif morbidite ve mortalite child A’da %10, child B’de
%30, child C’de ise %82 olarak bildirilmiştir
(37). İntraadominal ve kardiyovasküler cerrahi girişimlerde mortalite ve morbidite, ürolojik ya da ortopedik girişimlere göre daha yüksektir. Operasyon süresi, karın içi yapışıklıklar, kan kaybı ve hipotansiyon mortaliteyi artırır. MELD skoru ?8 ise 30 ve 90 günlük mortalite yüksektir. MELD skorundaki her 1 puan
artış 30-90 günlük mortaliteyi %1.4 artırır.
MELD skoru ?15 ise karaciğer transplantasyonu gereklidir. Acil cerrahi girişimlerde
mortalite, elektif olanlara göre daha yüksektir. Varisi olan olgulara aşırı volüm yüklenmesinden kaçınılmalı, gerekirse proflaksi yapılmalıdır. Cerrahi öncesinde vitamin K, taze
donmuş plazma verilir, gerekli olgulara rekombinant faktör VIIA verilmelidir. Trombosit sayısı mümkünse >100.000/µL tutulmalı,
kanama zamanı uzunsa; diamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP) 0.3 Ìg/kg verilmelidir. DDAVP endojen vWF salınımını sağlar.
ASA skoru yüksek olanlarda mortalite
yüksektir.
Anestetik maddeler içinde hepatotoksisitesi
en yüksek olan madde halotandır. Halotan ve
enfluran gibi volatil anestetikler sistemik vazodilatasyon ve hafif negatif inotrop etki ile
hepatik arteriyel kan akımını azaltırlar. Buna
karşın izofluran hepatik kan akımını değiştirmediğinden (hafif artırabilir), karaciğer hastalığı olanlarda tercih edilmelidir. Haloton karaciğerde %20, enfloran %2-4, izofloran ise %0,2
oranında metabolize olur (38,39).
251
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Brown RS, Kumar KS, Russo MW, et al. Model for endstage liver disease and Child-Turcotte-Pugh score as predictors of pretransplantation disease severity, posttransplantation outcome, and resource utilization in United
Network for Organ Sharing status 2A patients. Liver
Transpl 2002;8(3):278-84.
D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history
and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-231.
Biggins SW, Colquhoun S, Gish RG, et al. Model for endstage liver disease (MELD) exception for ascites. Liver
Transpl 2006;12:s88-s90
Ham J, Gish RG, Mullen K. Model for end-stage liver disease (MELD) exception for hepatic encephalopathy Liver Transpl 2006;12:s102-s4.
Kamath PS, Kim WR. The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology 2007;45:797-805.
Zoulim F, Radenne S, Ducerf C. Management of patients
with decompensated hepatitis B virus association cirrhosis. Liver Transplant 2008; 14:s1-7.
Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, et al. Survival and
prognostic factor in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study. The Investigators of the
European Concerter Action on Viral Hepatitis (EUROHEP). J Hepatol 1994;21:656-666.
Hann HW, Fontana RJ, Wright T, et al. A United States
compassionate use study of lamivudine treatment in nontransplantation candidates with decompensated hepatitis
B virus-related cirrhosis. Liver Transpl 2003;9:49-56.
Villeneuve JP, Condreay LD, Willems B, et al. Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from
chronic hepatitis B. Hepatology 2000;31:207-210.
Yao FY, Terrault NA, Freise C, Maslow L, Bass NM. Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely
decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort. Hepatology 2001;34:411-416.
Fontana RJ, Hann HW, Perrillo RP, et al. Determinants of
early mortality in patients with decompensated chronic
hepatitis B treated with antiviral therapy. Gastroenterology 2002;123:719-727.
Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease.
N Engl J Med 2004;351:1521-1531.
Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958-965.
Fried MW, Shiffman ML, Reddy R, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.
N Engl J Med 2002;347:975-982.
Wright TL. Treatment of patients with hepatitis C and
cirrhosis. Hepatology 2002; 36:185-194.
Huet PM, Vincent C, Deslaurier J, et al. Portal hypertension and primary biliary cirrhosis: Effect of long-term ursodeoxycholic acid treatment. Gastroenterology
2008;135:1552-1560.
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W, and the
Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesopha-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
252
geal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007;46:922-938.
Berzigotto A, Gilabert R, Abraldes JG, et al. Noninvasive
prediction of clinically significant portal hypertension
and esophageal varices in patients with compensated liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 2008;103:1159-1167
Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients
with HCV-related cirrhosis. Hepatology 2007;45:1290-1297.
Runyon BA. Management of adult patients with ascites
due to cirrhosis. Hepatology 2004:39: 841-856.
Gines P, Rimola A, Planas R et al. Norfloxacin prevents
spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis:
results of a double-blind, placebo controlled trial. Hepatology 1990;12:716-724.
C1 Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin N
Am 2008; 92:813-837.
C2 Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al. Primary
prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays
hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007;133:616-824.
c3 Sort P, Navasa M, Arroya V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis.
N Engl J Med 1999;5:403-409.
Akdogan M. Viral hepatit ve hepatoselluler kanser. Tabak F,
Balık I, Tekeli E eds. Ohan matbaası, 1. baskı, 2007, 390-401.
Cheng C-J, Yang H-I, Su J, el al. Risk of hepatocellular
carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis
b virus DNA level. JAMA 2006; 295: 65-73.
Sun CA, Wu DM, Lin CC et al. Incidence and cofactors of
hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma: a
prospective study of 12,008 men in Taiwan. Am J Epidemiol 2003;157:674–682.
Squadrito G, Pollicino T, Cacciola I, et al. Occult hepatitis
B virus infection is associated with the development of
hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C patients.
Cancer 2006;106:1326-1330.
Gordon SC. Occult viral hepatitis and noncirrhotic hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2005;100:1754-57.
Tamori A, Nishiguchi S, Shiomi S, et al. Hepatitis B virus
DNA integration in hepatocellular carcinoma after interferon-induced disappearance of hepatitis C virus. Am J
Gastroenterol 2005;100:1748-1753.
Di Bisceglie AM. Issues in screening and surveillance for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127:104-107.
Sherman M. Screening for hepatocellular carcinoma. Best
Prac & Research Clin Gastroenterol 2005;19:101–118.
Keeffe EB. Selection of patients for liver transplantation,
Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF eds. Transplantation
of the Liver, third edition, Philadelphia; Lippincott Williams Wilkins, 2001,pp 5-34.
Tan J, Surti B, Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver
Transpl 2008;14:1081-1091
Aggarwal N, Sawnhey H, Suri V, Vasishta K, Jha M, Dhiman RK. Pregnancy and cirrhosis of the liver. Aust NZ J
Obstet Gynaecol 1999; 39:503-506.
Connolly TJ, Zuckerman AL. Contraception in the patients with liver disease. Sem Perinatol 1998;22:178-182
H Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J. Abdominal operations in patients with cirrhotic patients: Still
a major surgical challenge. Surgery 1997;122: 730H1 Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999;26:1617-1623.
H2 Keegan MT, Plevak DJ. Preoperative assessment of
the patients with liver disease. Am J Gastroenterol
2005;100:2116-2127.