Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.”
İmtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni
Dr. Can SOLAKOĞLU
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Dr. Alpay ÖRKİ
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU
Yayın Kurulu
Dr. Öner ÇELİK, Dr. Nilgün ÇINAR, Dr. Uğur DEVECİ,Dr Erdin İLTER
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr Orhun SİNANOĞLU
İstatistik Danışman
Dr. Turhan ŞALVA
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEMİR
Dr. Sedat ALTIN
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Uğur DEVECİ
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Semih HALEZEROĞLU
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Şevket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. Selim NALBANT
Dr. İlker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SAĞLAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr. Gülbüz SEZGİN
Dr. Orhun SİNANOĞLU
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Sadık ŞENCAN
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr. Çetin VURAL
Dr. Dilek YILMAZ
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve
yayınlandığı tarihten(2009) itibaren hakemli dergidir
ISSN1308 - 8661
Baskı ve Cilt:
Ege Basım
Ege Plaza Esatpaşa Mah.,
Ziyapaşa Cad., No:4
Ataşehir / İSTANBUL
Tel: (0216) 470 44 70
www.egebasim.com.tr
Yazışma Adresi:
T.C.. Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical journal
Başlarken,
Prof.Dr. Can SOLAKOĞLU
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı
Cilt: 5 Sayı: 2 / Temmuz 2013
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1997 yılında kurulmuş ve kuruluşundan bugüne kadar ülkemiz
ve dünya tıbbını çok iyi bilen ve izleyen, araştırma yöntem ve tekniklerini öğrenip uygulayabilen,
Atatürk ilke ve düşüncelerini benimsemiş, sağlam karakterli 21.yüzyıl hekimlerini yetiştirmeyi kendisine amaç edinmiştir. 2012 – 2013 eğitim yılında genişletilmiş eğitim ve öğretim kadrosu ile ilk kez
İngilizce Tıp Eğitimine başlayacak ve uluslar arası arenada da kendisine hak ettiği yeri almak için ilk
ve en önemli adımı atmış olacaktır.
Tıp Fakültelerinin asıl amacı, çağdaş eğitim ve öğretim yapmak, hastalara doğru tanı koyup, tedavilerini yapmak, bilgi üretmek ve bilime evrensel katkıda bulunmak olsa da, üretilen bu bilgilerin
bilim dünyası ile yayınlar yoluyla paylaşılması da diğer bir asli görevidir. Böylece, hastaların teşhis ve
tedavisinde güncel yaklaşımlar başarı ile izlenmiş ve yerine getirilmiş olur.
Geçen zaman içerisinde Maltepe Tıp Dergisi bu görevi layıki ile yerine getirmiştir. Dergimizin bundan sonra da amacı, alanında en seçkin ve aranılan bilimsel yayınlar arasında yerini almak olacaktır.
Özellikle asistan ve yeni uzmanların tıbba olan ilgilerini arttırıp, eğitimlerine katkıda bulunurken, deneyimli meslektaşlarımızın deneyimlerinin aktarılmasını sağlayacağına olan inancım sonsuzdur.
Tıp Fakültesi Dekanı olarak dergimizin yayına hazırlanmasında, başta editör ve yayın kurulu olmak
üzere emeği geçen tüm arkadaşlarımıza ve katkıda bulunan tüm eğitim ve öğretim üyelerine teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Dergimizin on-line başvuru alıp, elektronik ortamda ve ingilizce olarak da
basılması, gelecek hedeflerimiz arasındadır. Bu konuda her birimize görevler düştüğünün bilinci ile
hayırlı olmasını dilerim.
3
İçindekiler
Contents
Cilt:5 Sayı: 2 / Temmuz 2013
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde sleeve rezeksiyonlarının yeri............................................................................ 4
The role of sleeve resections in surgical treatment of lung cancer
Mısıroğlu ve Arkadaşları
Klinik deneyim ile akciğer metastatik tümörlerine bakış............................................................................................. 13
A view to lung metastases in the light of clinical experiences
Temel ve Arkadaşları
Tek İnsizyonlu Laparoskopik (TİL) Apandektomide Başlangıç Tecrübemiz..................................................................... 20
Initial Experience with Single-Incision Laparoscopic (SILS) Appendectomy
Deveci ve Arkadaşları
OLGU SUNUMLARI
Rabdomiyoliz ile takip edilen hastaların taburculuk kararında kreatinin kinaz düzeyinin önemi: Olgu sunumu.............. 25
The importance of creatinine kinase level in discharge decision of patients with rhabdomyolysis
Yakut ve Arkadaşları
Percutaneous biliary balloon dilatation treatment in a case with a resistant benign biliary stenosis.............................. 30
Dirençli benign bilier stenozlu olguda perkütan bilier balon dilatasyonu tedavisi
Atasoy ve Arkadaşları
Sfenokoanal polip: Olgu Sunumu............................................................................................................................34
Sphenochonal polyp: Case Report
Çelik ve Arkadaşları
Sarkomda cerrahi doğrulama ve yalancı pozitiflik...................................................................................................... 37
Surgical verification and false positivity in sarcoma
Yeni Doğan Epidural Hematomu : Nadir Bir Olgu Sunumu ........................................................................................ 41
Newborn Epidural Hematoma: A Rare Case Report
Alataş ve Arkadaşları
Subaraknoid Kanama için Uyarıcı bir Semptom: Sentinel başağrısı............................................................................. 45
A Premonitory Symptom for Subarachnoid Hemorrhage: Sentinel Headache
Kelten ve Arkadaşları
DERLEME
Primer Nöron Kültürü Tekniği...................................................................................................................................49
Primary Neuronal Cultures
Dursun ve Arkadaşları
Otizm ve Serebellar Mutizm: Nöroanatomik Bulguların bir Derlemesi ........................................................................ 56
Autism and Cerebellar Mutism: A Review of the Neuroanatomical Findings
Erdoğan ve Arkadaşları
4
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde
sleeve rezeksiyonlarının yeri
The role of sleeve resections in surgical
treatment of lung cancer
Dr. Aysun Kosif Mısırlıoğlu / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Levent Alpay / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul
Dr. Serda Kanbur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Altuğ Koşar / Maltepe Üniversitesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Hakan Sönmez / Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul
Dr. Mine Demir / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Istanbul
Dr. Volkan Baysungur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, istanbul
Dr. İrfan Yalçınkaya / Sultanbeyli Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Tülay Örki / Kartal Koşuyolu Yuksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Kartal, İstanbul
İletişim adresi: Dr. Levent Alpay, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği Başıbüyük Mah,
Maltepe, 34844, İstanbul. [email protected] Tel: + 90 532 3310478 Fax: + 90 216 4214110
0.6)
ABSTRACT
Aim: Bronchial sleeve resections are developed as
alternative techniques to pneumonectomy operation in
malignant and benign pathologies of the lung.
Patients and Methods: This study was carried
out between September 1994 and May 2009 in order to
examine 71 patients who underwent sleeve resection in
Istanbul Sureyyapasa Chest Surgery Center.
Results: Twenty-six of the patients died in long term
follow-up, mean and maximum follow-up duration was
33 months and 120 months, respectively. Standard deviation was 27.7. General survival rate in two years was
67.2% (mean 57.3±7.5 months). With the development
of complications; the relationships between operation
side, anastomosis technique (seperate, continuous suture), patients’ age were investigated, however statistically
significant results were found (p=0.09, p=0.4, p=0.3,
respectively). The effect on survival was investigated
between right and left sided operation, no significant
results were found statistically (p=0.13). When survival
rates were analysed according to the presence of complications; better statistical results were found, however still with no statistical significance (p= 0.08). It was
statistically significant that survival rates were affected
by additional surgical procedures (p= 0.03). It was also
statistically significant that N factor, which was divided
into three groups: N0, N1 and N2, had an influence on
survival (p=0.03). The two-year survival rate was 81.5%
in N0, 63% in N1, 21% in N2. There was no statistically
ÖZET
Amaç: Bronşial sleeve rezeksiyonlar akciğerin habis
ve selim patolojilerinde pnömonektomi operasyonunun
alternatifi olarak geliştirilmiş tekniklerdir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma İstanbul Süreyyapaşa
Göğüs Cerrahi merkezinde Eylül 1994- Mayıs 2009 tarihleri arasında 71 hastaya uygulanan sleeve rezeksiyonları
incelemek amacıyla yapılmıştır.
Bulgular: Uzun dönem takipte sleeve rezeksiyon
uygulanan hastalardan 26’sı kaybedildi, ortalama takip
süresi 33 ay, maksimum takip süresi 120 aydı. Standart
sapması 27.7 olarak bulundu. İki yıllık sağkalım %67.2
(ort.57.3 ay±7.5) olarak saptandı.Komplikasyonların
ortaya çıkmasıyla; operasyon yapılan taraf, anastomoz
şekli ( tek- tek, devamlı sütür ), olguların yaşı arasındaki ilişki araştırıldı ancak istatistiksel olarak anlamlı bir
sonuç bulunamadı. (Sırasıyla; p=0.09, p=0.4, p=0.3
).Operasyon tarafının sağ ya da sol olmasının sağkalıma etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
bir sonuç bulunamadı (p=0.13). Sağ kalım oranlarını,
komplikasyonların varlığına göre değerlendirdiğimizde
istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, anlamlıya
yakın sonuç elde edildi (p= 0.08). Sağkalım oranlarının,
uygulanan ek cerrahi işlemlerden etkilendiği istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p= 0.03). N faktörü; N0, N1
ve N2 olmak üzere üç ayrı gruba ayrıldı ve sağkalıma
etkisi araştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (
p= 0.03). 2 yıllık sağkalım N0’da % 81.5, N1’de % 63,
N2’de % 21 olarak bulundu. Tümör çaplarının sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı ( p=
5
Sonuç: Sleeve rezeksiyonlar diğer rezeksiyonlar gibi
düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilir.
Anahtar Kelimeler: sleeve, akciğer kanseri cerrahisi.
significant effect on survival by tumor diameters (p=0.6).
Conclusion: Sleeve resections can be performed with
low mortality and morbidity rates like other resections.
Key words: sleeve, lung cancer surgery.
GİRİŞ
Pulmoner cerrahide maksimum sağlam dokunun
korunması amaçtır. Sleeve rezeksiyonlar ana bronşla
birlikte lobların çıkarılmasını ve karşılıklı anastomozunu içeren modern ve ideal bir cerrahi yöntemdir (1,2).
Parankim koruyucu operasyonların tercih edilme nedenlerinden en önemlisi, solunum fonksiyon testlerinin
daha ileri bir rezeksiyona müsaade etmediği durumlardır. Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19
arasında değişmektedir (2,3). Bu oranın düşük olma
sebebi muhtemelen tekniğinin çok zahmetli olması ve
lokal nüksten çekinilmesidir. Bronşiyal stenoz ve atelektazi major komplikasyonlardır.
Bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik
rezonans görüntüleme, tümör invazyon genişliğini değerlendirmede yardımcıdır ve işlemi planlamada gereklidir. Ancak son karar daima operasyon sırasında lezyonun görünüşü ve kesit yüzeyinin frozen section ( F/S)
değerlendirmesi ile verilir. Sleeve rezeksiyon kararında
ilk adım bronkoskopidir. Bronkoskopide, doku tanısı ve
bronşiyal rezeksiyonun genişliğini tanımlamak için; lezyondan, planlanan cerrahi sınırların proksimal ve distal
alanlarından biyopsi örneklemeleri yapılır.
Bu çalışmamızda kliniğimizde akciğer kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan hastaların sağkalımları,
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Süreyyapaşa Göğüs Cerrahi Kliniğinde Eylül 1994Mayıs 2009 tarihleri arasında 71 hastaya sleeve rezeksiyon uygulandı. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan olguların sayısı
51 idi. Çalışmamıza, karsinoid tümörler, adenoid kistik
karsinom, bronş fraktürü ve hamartom nedeniyle sleeve
rezeksiyon yapılan olgular dahil edilmedi.
Preoperatif değerlendirmede; tüm hastalara fizik
muayene, solunum fonksiyon testi, göğüs tomografisi,
bronkoskopi, iğne biyopsisi, fizik muayenesi yapıldı.
Uzak metastaz araştırmasında kraniyal magnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı batın tomografisi, kemik
sintigrafisi, ve son dört yılda yapılan olgularda pozitron
emisyon tomografisi yapıldı. Küçük hücreli dışı akciğer
kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan 51 olgunun kırkında (%78.4) herhangi bir ek cerrahi işleme
gerek duyulmadı. Bunun haricinde kalan 11 olguya
(%21.6) ek cerrahi işlem uygulandı. Pulmoner arter
Tablo 1: Yapılan Rezaksiyonların Dağılımı
Yapılan Rezeksiyonlar
6
oluşan komplikasyonlara hastanın yaşı, rezeksiyon yapılan taraf ve anastomoz şeklinin etkisi ile tümör yeri,
yaş, lenf nodu tutulumu, ek cerrahi işlem, komplikasyon durumunun sağkalım üzerindeki etkileri istatistiksel
olarak incelendi.
Adet
%
Sağ sleeve üst lobektomi
22
43.1
Sağ sleeve pnömonektomi
11
21.6
Sol sleeve üst lobektomi
9
17.7
Sağ sleeve üst bilobektomi
6
11.7
Sağ sleeve alt bilobektomi
1
2.0
Sol sleeve alt lobektomi
1
2.0
Sağ trakeal sleeve üst lobektomi
1
2.0
Toplam
51
100.0
Tablo 2: Komplikasyon Dağılımı
Komplikasyonlar
Yok
Uzamış hava kaçağı
Atelektazi
Bronkore
Pnomoni
Lokal nüks
Stenoz
Bronkoplevral fistül
Ampiyem
İntraoperatif sol ana bronş yırtılması
Pnömotoraks
ARDS
Hepatorenal sendrom
Orta lob bronş obstrüksiyonu
SVO
Toplam
sleeve rezeksiyonuna operasyon sırasındaki bulgulara
göre karar verildi. Bronşiyal anastomoz tamamlandıktan sonra, pulmoner arter olabildiğince proksimalden
ve inferior pulmoner ven klempe edildi. Anastomozlar
5/0 prolenle devamlı olarak yapıldı. Sütür tamamlanmadan önce inferior vendeki klemp açılarak, pulmoner arter içindeki hava boşaltıldı ve işlem tamamlandı.
Adet
25
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
51
%
49.0
7.8
5.9
5.9
5.9
3.9
3.9
3.9
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
100.0
Heparin nötralizasyonu uygulandı. Tüm olgularımızda
apekse ve bazale toraks tüpü konuldu. Çalışmada elde
edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların
(Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niteliksel verile-
Şekil 1: Komplikasyon Dağılımı
7
Şekil 2: Yaş Gruplarının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.5)
rin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact
testi kullanıldı. Hastalıksız sağ kalım sürelerine sağkalım analizi uygulanırken Kaplan-Meier analizi kullanıldı.
Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05
düzeyinde değerlendirildi.
SONUÇLAR
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri nedeniyle 51 hastaya sleeve rezeksiyon uygulanan olguların 49’u erkek,
8
2’si kadındı. Ortalaması yaş 57 (39-74 arasında) olarak hesaplandı. Cerrahi patolojik evreleme sonucunda;
19 (%37.3) olgu T2NOM0, 14 (%27.5) olgu T2N1MO,
7 (%13.7) olgu T3NOMO, 4 (%7.8) olgu T2N2M0, 3
(%5.9) olgu T4N0M0, 2 (%3.9) olgu T4N1M0, 1 (%2.0)
olgu T3N2M0, 1 (%2.0) olgu T4N2M0 idi. Sleeve rezeksiyon yaptığımız 51 olgumuzun, 39’una (%76.5) mediastinoskopi uygulandı, maalesef 3 hastada N2 hastalık atlandı. N2 hastalık saptanan 6 olgumuz onkolojik
tedavi için yönlendirildi. Olguların 22’sine (%43.1) sağ
sleeve üst lobektomi, 11’ine (%21.6) sağ sleeve pnömonektomi, 9’una (%17.7), 6’sına (%11.7) sağ sleeve
üst bilobektomi, 1’ine (%2) sağ sleeve alt bilobektomi,
9’una (%17.7) sol sleeve üst lobektomi, 1’ine (%2) sol
sleeve alt lobektomi, 1’ine (%2) sağ trakeal sleeve üst
lobektomi uygulandı. (Tablo 1) Bronş cerrahi sınır tüm
olgularımızda negatifti. Kırk (% 7.8) olguya continue
(devamlı), 11 (% 2.1) olguya ise 3/0 prolen ile tek tek
anastomoz tekniği uygulandı. Dört (%7.8) olguda pulmoner arter invazyonu nedeniyle pulmoner anjiyoplasti, 3 (%5.9) olguda vasküler sleeve rezeksiyon, 2 (%3.9)
olguda v.cava süperiora tanjansiyel anjiyoplastiyle birlikte perikarda prolen meshle rekonstrüksiyon, ve bir
(%2.0) olguda da intraperikardiyal sağ sleeve pnomonektomi uygulandı. Erken postoperatif komplikasyon
olarak; 4 (%7.8) olguda uzamış hava kaçağı, 3 (%5.9)
olguda atelektazi, 3 (%5.9) olguda bronkore, 3 (%5.9)
olguda pnömoni, bir (%2.0) olguda pnömotoraks ve
bir (%2.0) olguda ampiyem gelişti. İki (%3.9) olgumuzda bronkoplevral fistül, bir (%2.0) olgumuzda orta lob
Şekil 3: Operasyon Tarafının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.13)
Şekil 4: Komplikasyon Varlığının
Sağkalıma Etkisi ( p= 0.08)
bronş obstrüksiyonu ve bir (%2.0) olgumuzda serebrovasküler olay gelişti. Geç komplikasyon olarak; 2 (%3.9)
olgumuzda stenoz ve 2(%3.9) olgumuzda lokal nüks
gelişti (Tablo 2, Şekil 1). Ölümcül olmayan postoperatif
komplikasyonlarımızın tedavisinde; atelektazi gelişen 3
ve bronkore gelişen 3 olgu olmak üzere toplam 6 olguya bronkoskopi, uzamış hava kaçağı olan 3 olguya
pnömoperitonyum, pnömotoraks gelişen bir olgu ve
Şekil 6: Lenf Bezi Tutulumunun Sağkalıma Etkisi ( p= 0.03)
bronkoplevral fistül olan bir olgu olmak üzere toplam
2 olguya tüp torakostomi- kapalı su altı drenajı, pnömoni gelişen 3 olguya tıbbi tedavi, lokal nüks gelişen
bir olguya tamamlayıcı pnömonektomi, bronkoplevral
fistülü olan bir olguya fistül onarımı, anastomoz hattında stenoz gelişen bir olguya rijid bronkoskopiyle dilatasyon ve operasyon sırasında sol ana bronş yırtılması
olan bir olguya primer tamir yapıldı. Operasyon sonrası
ilk 30 günde olan ölümler operatif mortalite olarak tanımlanmıştır. Bir (%2) olgumuz postoperatif 10. günde
ARDS, ayrıca bir (%2) olgumuzda hepatorenal sendrom
nedeniyle kaybedildi. İleri dönem takip edilen hastaların
17’sinde (%65.3) uzak metastaz, 3 (%11.5) olguda lokal nüks, bir (%3.8) olguda sepsis, 4 (%15.3) olguda ise
bilinmeyen sebeplerden dolayı mortalite geliştiği saptandı. Komplikasyonların ortaya çıkmasıyla; operasyon
yapılan taraf, anastomoz şekli ( tek- tek, devamlı sütür
), olguların yaşı arasındaki ilişki araştırıldı ancak istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamadı. (Sırasıyla;
p=0.09, p=0.4, p=0.3 ). Uzun dönem takipte sleeve
rezeksiyon uygulanan hastalardan 26’sı kaybedildi, ortalama takip süresi 33 ay, maksimum takip süresi 120
Şekil 5: Ek Cerrahi İşlem Varlığının Sağkalıma Etkisi ( p= 0.03)
9
Şekil 7: Tümör Çapıyla Sağkalım Arasındaki İlişki ( p= 0.6)
aydı. Standart sapması 27.7 olarak bulundu. İki yıllık
sağkalım %67.2 (ort.57.3 ay±7.5) olarak saptandı.
60 yaş altı ve üstü olmak üzere iki alt gruba ayrıldı ve
sağkalımı artırıp artırmadığı araştırıldı. 60 yaş üstündeki
olgularda 60 yaş altındaki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunamadı ( p= 0.5 ) (Şekil 2) Operasyon tarafının sağ ya da sol olmasının sağkalıma etkisi araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç
bulunamadı ( p= 0.13) (Şekil 3).Sağ kalım oranlarını,
komplikasyonların varlığına göre değerlendirdiğimizde
istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, anlamlıya
yakın sonuç elde edildi (p= 0.08) (Şekil 4). Sağkalım
oranlarının, uygulanan ek cerrahi işlemlerden etkilendiği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.03) (Şekil
5).N faktörü; N0, N1 ve N2 olmak üzere üç ayrı gruba
ayrıldı ve sağkalıma etkisi araştırıldı ve istatistiksel olarak
anlamlı bulundu ( p= 0.03) (Şekil 6). 2 yıllık sağkalım
N0’da % 81.5, N1’de % 63, N2’de % 21 olarak bulundu. Tümör çaplarının sağkalıma etkisi istatistiksel olarak
anlamlı bulunmadı ( p= 0.6) (Şekil 7).
10
TARTIŞMA
Pulmoner cerrahide maksimum sağlam dokunun
korunması amaçtır. Sleeve rezeksiyonlar ana bronşla
birlikte lobların çıkarılmasını ve karşılıklı anastomozunu
içeren modern ve ideal bir cerrahi yöntemdir (1,2). Parankim koruyucu operasyonların tercih edilme nedenlerinden en önemlisi, solunum fonksiyon testlerinin daha
ileri bir rezeksiyona müsaade etmediği durumlardır. Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19 ara-
sında değişmektedir (2,3). Bu oranın düşük olma sebebi muhtemelen tekniğinin çok zahmetli olması ve lokal
nüksten çekinilmesidir. Bronşiyal stenoz ve atelektazi
major komplikasyonlardır. Bronkoskopi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme, tümör invazyon genişliğini değerlendirmede yardımcıdır ve işlemi planlamada gereklidir. Ancak son karar daima
operasyon sırasında lezyonun görünüşü ve kesit yüzeyinin frozen section ( F/S) değerlendirmesi ile verilir. Sleeve rezeksiyon kararında ilk adım bronkoskopidir. Bronkoskopide, doku tanısı ve bronşiyal rezeksiyonun
genişliğini tanımlamak için; lezyondan, planlanan cerrahi sınırların proksimal ve distal alanlarından biyopsi
örneklemeleri yapılır. Rekürrens riskini en aza indirmek
için operasyonda “F/S” incelemesi ile kontrolü önerilmektedir (4). Ayrıca sütür hattında granülom, bronkovasküler fistül, solunum yetmezliği, pnömoni ve pnömotoraks diğer komplikasyonlardandır. Klinisyenler
anastomotik komplikasyonların, özellikle bronkostenoz
ve bronkovasküler fistülün, dikkatli şekilde yapılan diseksiyon, kan akımının korunması, anastomozun hassas bir şekilde yapılması, bronşiyal ve damarsal yapılar
arasındaki canlı dokuların araya girmesi, anastomotik
destekleme ile önlenebileceğine inanmaktadır. Olgularımızın tümünde operasyonda bronş cerrahi sınırlar “F/S”
ile incelenmiştir. Sleeve rezeksiyonlarda en korkulan
komplikasyon anastomoz hattının erken dönemde ayrılmasıdır. Bronş anastomozu için tercih edilen, absorbabl sütür materyalidir. Van Schil’in çalışmasında
non-absorbabl sütür materyali (polipropilen) kullanılan
28 hasta ile absorbabl materyal (poliglaktin) kullanılan
105 hasta bronkostenoz açısından değerlendirilmiştir.
İstatistiksel olarak anlamlı görülmese de nonabsorbabl
sütür materyali kullanılan grupta bronkostenoz nedeni
ile tamamlayıcı pnömonektominin daha fazla gerektiği
sonucuna varmışlardır (5). Buna benzer bir başka sonuca göre de, sleeve lobektomi yapılan çeşitli serilerde
gelişen yüksek bronkostenoz riski nedeniyle kimi yazarlar solunum rezervi kısıtlı olmayan hastalarda sleeve lobektomi yerine pnömonektomi önermektedir. Sleeve
rezeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkabilen bu komplikasyonların, tamamlayıcı pnömonektomilerin sayısını
arttıran nedenlerden biri olduğu iddia edilmektedir
(6,7). Bronkoplevral fistül, sık görülen ve hayatı tehdit
eden bir komplikasyon olup %1.5-20 vakada gelişebilir.
Preoperatif radyoterapi, diyabet, steroid tedavisi, enflamatuvar hastalıklara bağlı harap olmuş parankim, immün yetmezlik gibi altta yatan hastalığa bağlı sebepler-
le birlikte bronş güdüğünün kapatılmasında kullanılan
cerrahi teknikler fistül gelişme insidansını artırır. Fistül
gelişimi riskini azaltmak için güdüğün devaskülarizasyonundan kaçınılmalı ve güdüğün etrafı çok fazla diseke edilmemelidir. Literatürde sleeve rezeksiyonlarda
bronkoplevral fistül oranı %1-14, pnömonektomilerde
ise % 2- 10 oranında değişmektedir. Bronkoplevral fistül 2 (%3.9) olgumuzda görülmüştür (8-12). Bronş karsinomu nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan hastalarda lokal nüks önemli bir problemdir. Lokal nüksün
oranı %4.5-22 arasında değişmektedir. Eğer lokal nüks,
anastomozun yapıldığı aynı hemitoraksta hastalığın
nüks etmesi demekse bu oran %7.9, mediastinal nükste ise %12.9 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda 2
(%3.92) olgumuzda lokal nüks görülmüştür (11,12).
Rezektabl akciğer kanserli hastaların %5-8’i için bronşiyal sleeve lobektominin yeterli olduğu ve pnömonektominin gerekmediği bildirilmiştir. Mezzetti ve ark. bronş
kanserli hastaların %3.7’sinde, Hollaus ve ark. %
6.9’unda, Okada ve ark. ise %11.7’ sinde sleeve rezeksiyon yaptıklarını yayınlamışlardır (13,14). Yaş faktörünün cerrahi tedavi yapılan hastalarda sağkalım üzerine
etkili olmadığını bildiren yayınlar vardır. Çalışmamızdan
çıkan sonuçlar, bu bilgileri destekler yöndedir
(14,15,16). Mehran ve Lausberg, anlamlı derecede
kötü prognoz gösterdiğinden, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon yapılmamasını önerirken (16,17) Terzi ve ark.
klinik N2 hastalıkta sleeve lobektominin kontrendikasyon olmadığını ve bu hastalarda preoperatif kemoterapi ile indüksiyon tedavisi uyguladıklarını bildirmişlerdir
(18). Deslauriers, yayınladığı uzun dönem sleeve sonuçlarında başka bir konuya daha dikkat çekmiştir; sleeve
lobektomi yapılan epidermoid kanserli olgular anlamlı
olarak daha uzun yaşamaktadır. Yazara göre N1 ve N2
mevcudiyeti ile non-skuamöz karsinom kötü prognostik
faktörlerdir (19). Naruke sleeve rezeksiyon yapılan 111
olguluk serisinde 5 yıllık sağkalımları, N0’da % 50,
N1’de %46 ve N2’de %33 olarak bildirmiştir (20). Kazumichi Yamamoto 2008 yılında yayınladığı çalışmasında, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon tercihinin cerraha
bağlı olmakla birlikte son yıllarda artan oranda tercih
edilen bir seçenek olduğunu söylemiştir (21).Okada ve
ark. (22), küçük hücreli dışı akciğer karsinomu için yapılmış 60 pnömonektomi ve 60 sleeve lobektomi olgusunu içeren serilerinde, postoperatif mortalite ve komplikasyon oranlarının pnömonektomi grubunda daha
fazla görüldüğünü bildirmiştir. Aynı seride 5 ve 10 yıllık
sağkalım oranlarının sleeve lobektomi grubunda daha
iyi olduğunu rapor ederken, pnömonektomi kadar kü-
ratif olması ve daha az postoperatif risk nedeniyle
komplet rezeksiyon başarılabilecek küçük hücreli dışı
akciğer kanser olgularında pnömonektomi yerine sleeve lobektomi yapılması gerektiğini bildirmiştir. Bronkoplastik işlemler için en büyük endişe yüksek mortalite
ve morbidite oranlarıyla ilişkili olmasıdır. İlk başlarda
pek çok cerrah yüksek operatif mortalite ve morbidite
oranlarından dolayı bu işlemi uygulamaktan kaçınmışlardır. Mortalite oranı bronkoplastik rezeksiyonlarda
%1.6-5.5, pnömonektomide ise %6.2 olarak bildirilmektedir (23-24).
Ferguson ve arkadaşları operatif mortaliteyi sleeve rezeksiyonlar için %4.1, pnömonektomiler için ise %6 olarak bildirmiştir. Bu
rezeksiyonların amacı iyi lokal kontrol ve daha uzun
süreli yaşamı olası kılmaktır. Buna rağmen bronşiyal iyileşmenin daha iyi anlaşılmasıyla, sütür materyallerindeki ilerleme ve teknik becerilerin daha da artmasıyla sleeve rezeksiyonlar göğüs cerrahları tarafından daha
yüksek oranda kabul görmeye başlamıştır. Primer akciğer kanseri için sleeve lobektomi başlangıçta bozulmuş
solunum fonksiyonu olan hastalarda pnömonektomiden kaçınmak için uygulanmasına rağmen yeni çalışmalar solunum fonksiyonları yeterli hastalarda dahi
önerilmektedir. Buna rağmen sleeve lobektomi veya
pnömonektomi kararı halen daha tartışmalıdır ve cerrahın tercihine bağlıdır. Sleeve rezeksiyonlar ile pnömonektomi karşılaştırıldığında, sleeve rezeksiyonların daha
uzun ve kaliteli yaşam süresi sunması pnömonektomiye
alternatif olarak tercih edilme sebebidir. Bu nedenle N2
hastalığı olanlarda dahi sleeve rezeksiyonlar tercih edilir
olmuştur (25). Ülkemizde sleeve rezeksiyon sonuçlarını
bildiren çalışmalar artan sayıda yayınlanmaktadır. Bu
cerrahi teknikle ilgili Yavuzer ve ark. Yaptığı çalışmada
31 sleeve rezeksiyon ameliyatı uygulanmış ve komplikasyon oranı %32, mortalite %12.8 olarak bulunmuştur (26). Metin ve arkadaşları tarafından bildirilen 15
olguluk çalışmada morbidite %12 ve mortalite %12
olarak verilmiştir (27). Kalaycı ve ark. 2005 yılında 77
Olgunun Değerlendirilmesi başlığı altında olgularını ve
postoperatif izlem sonuçlarını yayınlamıştır. Bu seride
mortalite oranı, sleeve rezeksiyonu uygulanan olgularda %2.59, lobektomi yapılan hastalarda %2.1 olarak
bulunmuştur (28). Bugün birçok göğüs cerrahisi merkezinde sleeve rezeksiyonlar güvenle uygulanmaktadır.
Merkezlerin sonuçları alındıkça, sleeve rezeksiyon sayısında artma, cerrahi morbidite ve mortalitede azalma
olması beklenmektedir. Yıldızeli ve arkadaşları, 19812005 yılları arasında 218 hastaya sleeve rezeksiyon uygulamıştır. Sağ sleeve üst lobektomi en çok uygulanan
11
sleeve şekli olmuştur. Operatif mortalite %4.1 ve morbidite %22.9 bulunmuştur. Olguların %6.4’ ünde anastomotik komplikasyon gelişmiştir. Bu çalışmaya göre; morbidite ve mortalite riskini sigara içiciliği, sağ tarafa
uygulanan rezeksiyonlar, bilobektomi, histolojik tipin
skuamoz hücreli karsinom olması, N1 veya N2 hastalık
varlığının arttırdığı sonucuna ulaşılmıştır (29). Bizim 51
olguluk çalışmamızda; sağkalımı etkiyen faktörlerden ek
cerrahi işlem uygulamaları, N1 ve N2 hastalık varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç olarak, sleeve
rezeksiyonlar güvenli ve efektif cerrahi tekniklerdir. Diğer
rezeksiyonlar gibi düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilir.
KAYNAKLAR
12
1. Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo
HC: Bronchial sleeve resection with and without
pulmonary resoction. J Thorac Cardiovasc Surg
1987; 93:350-357.
2. Belli L, Meroni A, Rodinara G, Bcati CA: Bronchoplastis procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 1985 90:167171.
3. Suen HC, Meyers BF, Guithrie T. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty
for bronchial malignancies.Ann Thorac Surg
1999;67:1557-1562.
4. Tsuchiya R. Bronchoplastic bronchovascular techniques. In: Pearson FG, Deslauriers J,Ginsberg RJ,
Hiebert CA, McKneally MF, Ursche HC, editors.
Thoracic surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1995: 870-878.
5. Van Schil et al. Completion pneumonectomy after bronchial sleeve resection: Incidence, indications and results Ann Thorac Surg 1992;53: 10421045.
6. McGovern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne
S. Completion pneumonectomy:Indications,
complications, and results. Ann Thorac Surg
1988;46:141-146.
7. Filip E. Muysoms FE, De La Rivière AB, Defauw
JJ, Dossche KM, Knaepen PJ, Van Den Bosch JM.
Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac Surg
1998; 66: 1165-1169.
8. James R, Miller D, Nagorney DM, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Surgical treat-
ment of hepatic and pulmonary metastases from
colon cancer. Ann Thorac Surg 2001;71:975980.Cerfolio RJ. The incidence, etiology and prevention of postresectional bronchopleural fistula.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13:3-7.
9. Muysoms FE, de la Riviere AB, Defauw JJ et
al. Completion pneumonectomy: analysis of
operative mortality and survival. Ann Thorac
1998;66:1165-1169.
10. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate
and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg
1992;104:1456 - 1464.
11. Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, Ikegami N,
Nagasawa M, Shindo T. Analysis of risk factors in
bronchopleural fistula after pulmonary resection
for primary lung cancer. Eur J.Cardiothorac Surg
2000;18:519-523.
12. Hollaus PH, Janakiev D, Pridun NS. Telescope
anastomosis in bronchial sleeve resections with
high-caliber mismatch. Ann Thorac Surg 2001;
72(2): 357-361.
13. Hollaus PH, Janakiev D, Pridun NS. Telescope
anastomosis in bronchial sleeve resections with
high-caliber mismatch. Ann Thorac Surg 2001;
72(2): 357-361.
14. Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, Miyamoto
Y, Matsuoka H, Satake S, Yamagishi H. Extended
sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 118(4):710-714.
15. Pretreatment evaluation of nonsmall cell lung
cancer. American Thoracic Society/Europan Respiratory Society. 1997 : 320-332.
16. Mehran RJ, Deslauriers J, Piraux M, Beaulieu M,
Guimont C, Brisson J. Survival related to nodal
status after sleeve resection for lung cancer. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107(2): 576-583.
17. Lausberg HF, Graeter TP, Wendler O, Demertzis
S, Ukena D, Schafers HJ. Bronchial and bronchovascular sleeve resection for treatment of central
lung tumors. Ann Thorac Surg. 2000; 70(2): 367372.
18. Terzi A, Lonardoni A, Falezza G, Furlan G, Scanagatta P, Pasini F, Calabro F. Sleeve lobectomy for
non-small cell lung cancer and carcinoids: results
in 160 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 59
term survival after bronchial sleeve resection: univariate and multivariate analyses. Ann Thorac Surg
1996;61:1087-1091.
24. Ferguson MK, Lehman AG. Sleeve lobectomy or
pneumonectomy: optimal management strategy
using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg
2003;76:1782-1788.
25. Yavuzer Ş, Kutlay H, Özdemir N, Akal M. Bronşial sleeve rezeksiyon bronkoplastik yöntemler. A Ü Tıp Fak
Mec 1993;46:129-140.
26. Metin M, Sayar A, Demir A, Kutlu CA, Turna A, Ölçmen A ve ark. Sleeve rezeksiyonlar: anastomoz teknikleri, morbidite, mortalite. Türk Göğüs Kalp Damar
Cer Derg 2001;9:160-162.
27. Kalaycı G, Dilege Ş, Toker A,Tanju S, Ziyade S, Bayrak
Y, Yılmazbayhan D. Sleeve Rezeksiyonları: 77 Olgunun Değerlendirilmesi, Türk Göğüs Kalp Damar Cer
Derg 2005; 13:397-340.
28. Yildızeli B, Fadel E, Mussot S, Fabre D, Chataigner O,
Dartavelle PG. Morbidity, mortality, and long term
survival after sleeve lobectomy for non-small cell
lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:95102.
Deslauriers J, Mehran RJ, Gulmont C, Brisson J Staging and management of lung cancer: sleeve resection. World J Surg 1993 Nov-Dec;17(6):712-718.
19. Naruke T., Tsuchiya R, Kondo H, Asamura H. Prognosis and survival after resection for bronchogenic
carcinoma based on the 1997 TNM-Staging classification: The Japanese Experience. Ann.Thorac. Surg.
2001;71:1759-1764.
20. Yamamoto K, Miyamoto Y, Ohsumi A, Kojima F; Sleeve Lung Resection for lung cancer: Analysis according to the type of procedure J Thorac Cardiovasc
Surg 2008;136:1349-1356.
21. Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, Yoshimura M, Tsubota N. Survival related
to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compa-red with pneumonectomy. J
Thorac Cardiovasc Surg2000; 119(4): 814-819.
22. Massard G, Kessler R, Gasser B, Ducrocq X, Elia S,
Gouzou S et al. Local control of disease and survival following bronchoplastic lobectomy for nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg
1999;16:276-282.
23. Van Schil PE, Brutel de la Riviere A, Knaepen PJ, Van
Swieten HA, Reher SW, Goossens DJ et al. Long-
13
Klinik deneyim ile akciğer metastatik
tümörlerine bakış
A view to lung metastases in the light of
clinical experiences
Dr. Uğur Temel / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, İstanbul
Dr. Aslı Gül Akgül / Kocaeli Üniversitesi Göğüs Cerrahisi AD, Kocaeli
Dr. Selçuk Fatih Biricik / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul
Dr. Ahmet Uyanoğlu / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul
Dr. Hikmet Fatih Özvar / Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği, İstanbul
İletişim adresi: Dr.Uğur Temel Beyoğlu Hastaneler Grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şişli-İstanbul
e-posta: [email protected]
Tel: 0505 212 84 75
ÖZET
Malign tümörler farklılaşma derecesine göre yayılma eğilimindedir. Primer odaklar cerrahi veya kemo/
radyoterapi ile lokal olarak kontrol altına alınabilir, ancak sistemik metastaz olması durumunda tedavi sıkıntılı
olmaktadır. Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası olmakla
birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi
gereken bir konudur. Metastazların rezeksiyonunda iki
ana amaç; hastalığın kürü ve hastalıksız yaşam süresinin
uzatılmasıdır. Akciğer metastatik tümörlerinde primer
malignite kontrol altında, başka yayılım yok ve hastanın
genel durumu uygun ise metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir. Kliniğimizde bu düşünce ile uygun
hastalarda yaptığımız metastazektomileri genel bilgiler
ışığında sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: akciğer metastazı, cerrahi, sağ
kalım
14
ABSTRACT
Metastases of the malignant tumors are related
with their differentiation degrees. Primary tumors can
be controlled locally with chemo/radiotherapy, but systemic metastases have some difficulties in treatment.
Lung metastases also have exclusive pattern. Cure of
the primary cancer and a long-term survival are the
main purposes. If the primary cancer is under control
and there is no spreading pulmonary metastasectomy
is the curative treatment option in appropriate patients
with low morbidity and mortality rates. We report our
metastatic cases with a short literature review.
Key words: pulmonary metastasis, surgery, survival
GEREÇ VE YÖNTEM
Mart 2012 – Mayıs 2013 yılları arasında kliniğimizde 9 hastaya yapılan 10 metastazektomi kayıtları
retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti,
birincil maligniteleri, hastalıksız geçirdikleri süre, ameliyat öncesi Toraks BT’lerinde saptanan akciğer metastazı
sayısı, yapılan ameliyatın türü ve cerrahi olarak çıkarılan metastaz sayısı ile ameliyat sonrası takipleri, eğer
re-metastazektomi yapıldıysa zamanı ve hastaların operasyon öncesi ve sonrası kemoterapi (KT) alıp almadığı
incelendi.
Ameliyata alınan olguların tümünün birincil maligniteleri daha önce cerrahi olarak rezeke edilmişse, tümörün kontrol altında olup olmadığının yanında; akciğer
dışındaki organlarda metastaz bulunmadığını göstermek için gerekli taramalar yapıldı. Ameliyat öncesi yapılan fizik muayene, kardiyopulmoner durum ve diğer
rutin incelemelerinde ameliyat için bir engel olmadığı
görüldü. Toraks BT’leri ameliyat öncesi değerlendirilerek, radyolog raporları da göz önünde bulundurularak
saptanabilen metastaz sayıları kaydedildi. Bütün hastalara kardiyopulmoner rezervlerinin yeterli olup olmadığını saptayabilmek için solunum fonksiyon testi ve ekokardiyografi, ek hastalığı olanlara ilgili testler yapılarak
ilişkili bölümlere konsülte edildi. Metastazektominin
mümkün olduğu düşünülen hastalar operasyona alındı. Operasyon sırasında radyolojik olarak saptanamayan lezyonlar göz önünde bulundurularak 1 hasta dışında torakotomi tercih edildi ve tüm akciğer parankimi
dikkatli bir şekilde palpe edildi. Bir hastamıza bilateral
metastazları nedeniyle ardışık torakotomi yapılırken, bir
diğer hastamıza primer malignite hikayesinde paratiroid karsinomu olduğundan mediastende şüpheli lezyon
da göz önüne alınarak sternotomi uygulandı. Primer
malignitesi meme karsinomu olan bir hastaya, periferde ve tek nodül olması nedeniyle VATS metastazektomi
uygulandı. Kalan tüm hastalara tek taraflı torakotomi
uygulandı. Saptanan metastazlar koter ve/veya stapler
yardımı ile uygun şekilde rezeke edildi. Rezeksiyon sırasında en az 1 cm güvenli sınır bırakıldı. Stapler kullanılmayan hastalarda oluşan parankim hasarı 3/0 vicryl
sütürle primer kapatıldı. Tüm hastalara hava kaçağı ve
kanama kontrolü ardından 2 adet toraks tüpü konuldu.
Cerrahi olarak eksize edilen tüm metastatik lezyon sayı
ve lokalizasyonları kaydedildi.
BULGULAR
Toplam 10 operasyon uygulanan 9 hastanın 3’ü erkek (% 33) 6’sı kadındı (% 67). Ortanca yaş 44 (3-70)
idi. Birincil patolojiler; 4 olguda rektum (% 40), 1’er (%
10) olguda ise osteosarkom, schwannom, paratiroid
ve larinks, meme, testis kanseri olarak saptandı. Olgular primer malignite rezeksiyonundan sonra, 3 hafta
ile 120 ay (ortanca 40 ay) arasında değişen sürelerde
tespit edilen metastazektomi için operasyona alındılar.
Olguların 8’ine (% 90) tek cerrahi girişim, 1’ine (% 10)
iki cerrahi girişim uygulandı. Cerrahi girişim olarak 7
hastaya (%80) hastaya posterolateral torakotomi, 1 (%
10) hastaya periferdeki tek nodulu için VATS, 1 (%10)
hastaya ise mediastinal kitleleri olduğu için sternotomi
ile metastazektomi yapıldı. On girişimden 6’sında (%
60) BT ile raporlanan metastaz sayılarının tam olarak
saptandığı görüldü. Tüm hastalarımızda toplamda 17
metastatik odak saptandı, operasyon sırasında 21 odak
çıkarıldı. Metastazların dağılımı % 30 sol üst, % 30 sol
alt, % 15 sağ üst, % 15 sağ alt lob ve %10 eşlik eden
pariyetal plevra, mediasten yağ bezleri tutulumu şek-
GİRİŞ
Vücut dokularından kaynaklanan tümör hücreleri
malign karakterde ise tedaviye rağmen metastaz yapma
eğiliminde olabilmektedirler ve ölüm nedenini metastatik hastalık oluşturabilmektedir. Otopsi çalışmalarında,
kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiştir ve bunların az bir bölümünde, yalnızca akciğer metastazı saptanmıştır (1). Diğer
sistemik metastazların aksine izole akciğer metastazı,
primer hastalığın her zaman sistemik ve kontrol dışı olduğu anlamına gelmez. İzole akciğer metastazı olan
olgular, birden fazla organa metastazları olan olgularla
karşılaştırıldığında lokal ve sistemik tedaviye anlamlı ölçüde daha iyi yanıt verirler (2).
Seçilmiş hastalarda pulmoner metastazektomi sonrası beş yıllık sağ kalım oranı %20-40 arasında rapor
edilmektedir. Akciğerde tespit edilen uzak organ metastazları tüm akciğer kanserlerinin %5’inden daha azını oluşturmaktadır (3). Günümüzde metastatik akciğer
kanserli seçilmiş hasta gruplarında, 1960’lardan itibaren uygulanan cerrahi rezeksiyon, düşük morbidite ve
mortalite ile standart tedavi olarak kabul edilmektedir
(4). Uygun hastalarda yapılan cerrahi girişim için tüm
odaklar rezektabl olmalı, potansiyel kür elde etmenin
yanı sıra hastayı tamamen tümörden arındırmak, tedavinin ana hedefi olmalıdır (5). Bu çalışmada akciğer
metastazlarında klinik deneyimimizin pulmoner metastazlarda metastazektominin yeri ile sağ kalıma etkisi ışığında paylaşılması amaçlandı.
15
lindeydi. Rezeke edilen metastaz sayısı 1-5 (medyan: 3)
adet idi. Bütün olgularda sağlam cerrahi sınır ile metastazektomi uygulandı. Hiç bir hastaya lobektomi veya
pnömonektomi yapılmadı. Dört olguda (% 40) uzamış
hava kaçağı gelişti. Hastaların yatış süre ortancası 3 gün
idi. Yaklaşık 1 yıldır izlenmekte olan hastalarda nüks
veya mortalite tespit edilmedi.
TARTIŞMA
Herhangi bir sistemde çıkan malign tümörler diferansiasyon derecesine göre yayılım eğilimindedir. Primer odaklar cerrahi veya radyoterapi ile lokal olarak
kontrol altına alınabilir, ancak sistemik metastaz olması
durumunda tedavi çok daha zordur. Sistemik metastazlar genelde kemoterapi veya bazı durumlarda radyoterapi (RT) ile tedavi edilmeye çalışılır. Hangi malign
kanser olursa olsun sistemik metastaz olması, genelde
hastalığın ileri evrede olduğunu ve beklenen sağ kalım
süresinin oldukça kısalmış olduğunu gösterir. Genelde
sistemik metastazlı hastalara onkoloji kliniklerince öncelikle KT başlanır, RT ise ağrı palyasyonunda ve lokal
küçülme istenen vakalarda ön planda tutulmaktadır.
Primer akciğer kanserleri dışında akciğer parankimini
tutan diğer tümörler sıklık sırasına göre; meme kanseri, gastrointestinal tümörler, renal kanserler, melanom,
sarkomlar, lenfoma ve lösemiler, germ hücreli tümörler
ve seyrek olarak over kanserleridir (6). Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası olmakla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur.
Metastazların rezeksiyonunda iki ana amaç; hastalığın
kürü ve hastalıksız yaşam süresinin uzatılmasıdır. Akciğer metastazlarının tam rezeksiyonuyla ortalama %20
-50 civarında 5 yıllık sağ kalım sağlanabileceği belirtilmektedir (7,8).
16
Akciğer metastazlarının çoğu semptoma yol açmaz.
Sıklıkla hastanın takipleri sırasında radyolojik tetkiklerinde rastlantısal olarak ortaya çıkarlar. Fourquier ve ark.
(9), ile Mountain ve ark. (10), çalışmalarında, semptomatik hasta oranını %13-28, Monteiro ve ark. (4), ise
%34.6 olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda sadece 2 hastamız sırt ağrısı semptomuyla gelmiştir. Dolayısıyla semptomatik hasta oranımız %20’dir.
Hastaların çoğunun asemptomatik olması nedeniyle metastaz tanısı rutin olarak çekilen takip akciğer
grafileri veya Toraks BT ile konur. Günümüzde PA akciğer grafisi BT’nin yaygınlığından ve selektif olmasın-
dan dolayı geri plana itilmiştir. Ayrıca bazı tümörlerde
özellikle germ hücreli tümörlerde akciğer grafisi yetersiz
kalmaktadır. Lien ve ark. (11), non-seminomatöz testis
tümörlü hastaların yaklaşık %50’sine yakın bir kısmında
çekilen direkt akciğer grafisinde görülmemesine karşın,
Toraks BT’de metastaz tespit etmişlerdir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknikleri genellikle rutin olarak
kullanılmamaktadır. Ancak vertebra, arka mediasten ve
vasküler yapıların tutulumunda nadiren kullanılabilir. Literatürde pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanımı
ise akciğere metastaz bulunan özellikle yumuşak doku
sarkomlarında fluorodeoxyglucose (FDG) tutulumunun
spesifitesi %100 olarak geçmektedir (12). Yüksek riskli hastalarda ise transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi
veya torakoskopik akciğer biopsisi tanıda faydalı olabilir.
Çalışmamızda sadece bir hastamızda PA akciğer grafisi
ile sağ üstte lezyon tespit edilmiş ileri tetkike gidilmiştir.
Tüm hastalarımza Toraks BT çekilmiş, lezyon görülerek
PET-BT ile başka bir odak olup olmadığı araştırılmıştır.
Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve tedavi sonrası
en iyi sağ kalım oranlarının elde edilebilmesi için hastaların seçiminde bazı kriterlerin gözetilmesi gerektiği
bildirilmektedir (13,14). Bu kriterlere göre;
• Primer odağın kontrol altında olması
• Ekstratorasik tümör yayılımının bulunmaması
• Hastanın postoperatif pulmoner rezervinin yeterli olması
• Tüm metastatik odakların rezektabl olması
• Postoperatif dönem için uygun pulmoner rezervin önceden bilinmesi gerekir.
• Parsiyel ya da komplet rezeksiyon için diğer endikasyonlar ve amaç;
• Tanı gereksinimi
• Kemoterapi sonrası tüm rezidüel nodüllerin çıkarılması
• Tümör markırları ya da immünhistokimyasal çalışma için gerekli dokunun sağlanması
• Tümör yükünün azaltılmasıdır.
Bu amaca yönelik olarak preoperatif dönemde çekilen BT tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonların saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol göstermesi
açısından oldukça önemlidir. Ancak BT tetkikinde tüm
lezyonların tespiti her zaman mümkün olamamaktadır.
Pek çok araştırmacı akciğer metastazektomi cerrahisinde intraoperatif olarak akciğerin elle kapsamlı muayenesi ile preoperatif dönemde saptanandan daha çok
metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler
Çalışmamızda torakotominin VATS’a üstünlüğünü
ve palpasyonun önemini gösteren 17 yaşında testis tü-
mörlü hastamızda daha önce başka bir merkezde sağ
tarafındaki 3 nodül için uygulanan VATS ile metastazektomiden 2 ay sonra sol tarafında yeni oluşan 2 nodül için operasyon kararı alındı. Sol tarafa VATS yerine
torakotomi ile yaklaşıldı ve 4 odaktan lezyonlar eksize
edildi. Patoloji sonucunda 4 odak da metastaz olarak
değerlendirildi. Aynı hastada 4 ay sonra VATS ile opere
olduğu tarafta yeni geliştiği gözlenen 2 adet nodül ile
tekrar kliniğimize başvurdu. Torakotomi ile girilerek 2
adet metastaz odağı temizlendi.
Ayrıca çalışmamızda operasyonu planlanan 9 pulmoner metastazlı olgunun preoperatif BT tetkikinde
toplamda 16 (%76) metastatik lezyon saptanmasına
rağmen uygulanan 10 cerrahi girişim sonucunda bu
lezyonlara ek olarak 4 (%24) hastada palpasyonla tespit
edilen 5 ek metastatik lezyonla birlikte toplam 21 metastatik lezyon rezeke edilmiştir. Bu veriler, daha önce
yapılan çalışmalarla paralellik göstermekte olup, özellikle çap küçüldükçe BT tetkikinde bazı lezyonların gözden
kaçabileceğine işaret etmektedir.
Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları
sıklıkla izole akciğer metastazı yapar ve metastazektomiye daha iyi yanıt verirler. Bir çok olguda uzun sağ kalımlar bildirilmiştir. Tekrarlayan metastazlar nedeniyle,
retorakotomiler ve agresif metastazektomi önerilmiştir
(19). Van Geel ve Pastorino ve ark. (20), yumuşak doku
ve kemik sarkomlarının akciğer metastazı olduğunda
cerrahi tedavilerindeki ortak prognostik faktörleri şu
başlıklar altında toplamışlardır:
1. Tanı esnasındaki yaş; kırk yaşın altında metastazektomi sonrası sağ kalım daha anlamlıdır.
2. Primer tümörün lokalizasyonu; bir kaç çalışmada mezenşimal kökenli tümörlerde lokalizasyonun prognostik faktör olduğu iddia edilse de,
Van Geel ve Pastorino’ya göre lokalizasyon anlamlı faktör değildir.
3. Histoloji; yumuşak doku sarkomlarından kondrosarkom, embriyonel sarkom gibi tiplerin metastazektomiden daha fazla yarar gördükleri
bildirilmiştir.
4. Evre; ileri evrelerde prognoz kötüdür.
5. Hastalıksız dönem; primer hastalığın tedavisi ile
metastazların saptanması arasında geçen sürenin en önemli prognostik faktörlerden biri olduğuna inanılmaktadır. Ancak primer tümör tanısı
aldığında saptanan veya primer tümörden kısa
(14,15). Mineo ve ark. (16), BT tetkikinde saptadıklarından %22 daha fazla metastatik lezyon rezeke ettiklerini bildirmektedirler. Bu sebeple torakotomi tercih
sebebi olabilmektedir. Bununla beraber video yardımlı
torakoskopik cerrahinin (VATS) avantajları; daha az
immünsüpresif olması, morbidite ve hasta konforuna
etkisinin minimal olması ve plevral yayılım gibi anrezektabl metastazların belirlenebilmesidir. Dezavantajları ise
akciğer parenkiminin tamamının metastaz yönünden
değerlendirilememesi, toraks duvarında ve plevral yayılım olasılığı veya okült nodüllerin belirlenememesidir.
Metastatik hastalığın tanısı için diagnostik VATS kullanışlı fakat tedavisi için kullanımı yukardaki sebeplerden
tartışmalıdır. VATS için koşullar metastazların tanı ve
evrelemesi, nonsarkamatöz histoloji, soliter metastaz
ve periferik lokalizasyondur (2). Lin ve arkadaşları yukarıda bahsedilen endikasyonlarla toplam 177 hastaya
VATS ile diagnostik ve potansiyel küratif amaçlı rezeksiyon yapmışlardır. Tüm hastalarda rezeksiyonların başarı
ile gerçekleştiğini, peroperatif morbidite ve mortalite
görmediklerini, tüm hastalarda negatif cerrahi sınırlar
elde ederek inkomplet rezeksiyona bağlı lokal rekürrensle karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Düşük postoperatif ağrı ve buna bağlı morbidite ile VATS, pulmoner
metastazektominin, torakotomi ile yapılan geleneksel
yaklaşımlarla eşdeğer sonuçlar vereceğini vurgulamışlardır. VATS metastazektomi için hasta seçiminde en
önemli kriterin modern yüksek rezolüsyonlu BT cihazlarının kullanılması olduğu, VATS ile nüks lezyonların
da rezeksiyonunun yapılabileceği, santral lokalize veya
preoperatif tanınan lezyonların VATS eksplorasyonunda
saptanamadığı vakalarda torakotomiye dönmenin uygun olacağı bildirilmiştir (17).
Nakajima ve ark. (18), çalışmasında akciğer metastazları için torakoskopik cerrahi ve konvansiyonel açık
torakotomi yapılan 100 hasta karşılaştırılmıştır. Pulmoner rekürrens ve sağ kalım açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Histopatolojik olarak cerrahi sınırların pozitifliği her iki grup
arasında benzer çıkmıştır. Preoperatif değerlendirmenin
tam ve eksiksiz yapıldığı uygun vakalarda metastazektomi için VATS’ın ilk tercih olması gerektiğini vurgulamışlardır (18). Bahsedilen seride VATS yapılan grupta;
toraks duvarında veya port yerlerinde metastatik yayılım
görülmemiştir.
17
18
süre sonra saptanan metastazlarda cerrahi endikasyon yok demek değildir.
6. Tek veya bilateral metastazlar; izole pulmoner
metastazların tek veya aynı anda her iki akciğerde bulunmasının prognoz yönünden farkının
olmadığı öne sürülmektedir. Bilateral senkron
metastazlarda aşamalı yani bir tarafa torakotomiyi takiben iki hafta sonra karşı tarafa torakotomi uygulanabildiği gibi median sternotomi ile
eş zamanlı müdahale edilebilir. Lezyonların tek
ya da bilateral yerleşimli olmasından çok metastaz yapan nodüllerin sayısı önemlidir.
7. Cerrahi yaklaşım şekli; literatürde tek taraflı torakotomi veya aynı seansta bilateral eksplorasyon arasında anlamlı bir fark olmadığına dair
ortak bir kanı vardır. Bilateral eksplorasyonla
kontralateral metastazların tespit edilebilmesinin prognostik önemi olduğu saptanmıştır.
8. Rezeksiyon tipi ve genişliği; metastazların rezeksiyonlarında, rezeke edilen sınırların histolojik
olarak negatif olması herkes tarafından kabul
edilmiş olan bir zorunluluktur. Eğer rezeksiyon
sınırları temiz değilse hastaların prognozlarının
hiç metastazektomi uygulanmamış olan hastalarla aynı oranda olduğu ve bunun sıklıkla iki yıl
içerisinde mortalite ile sonuçlandığı bildirilmiştir. İzole akciğer metastazlarının %80’i periferik
yerleşimli olduğundan wedge rezeksiyon gibi
minör cerrahi prosedürler yeterlidir. Lobektomi
veya pnömonektomi ise ancak santral yerleşimli
metastazlar olduğu zaman gündeme gelir. Primer tümörün histolojik tipinin pulmoner metastazların rezeksiyon tipini etkilediği düşünülebilir. Bu çalışmada örneğin liposarkomlardaki
pulmoner metastatik lezyonların radikal cerrahi
gerektirdiği öne sürülmüştür ama bunun da sağ
kalıma katkısının olmadığı sonradan anlaşılmıştır.
9. Metastaz sayıları; Toraks BT’de ortaya konan
metastatik lezyonların sayısının prognozda tek
başına etkili olmadığı bildirilmiş, ancak 16 ve
daha fazla nodül olursa rezeksiyon yapılamaz
denmiştir. Buradan nodüllerin sayısının prognostik olarak önemli olduğu anlaşılır.
10. Tümör bölünme (doubling) zamanı; iki çalışma
mevcuttur. Yumuşak doku sarkomları için ortalama bölünme zamanı 35 gün olarak kabul
edilmektedir. Yirmi günden kısa olan sarkom
tiplerinin pulmoner metastazı olduğunda prog-
nozun daha kötü seyrettiği belirtilmektedir.
11. Tekrarlayan pulmoner metastazlar; hastaların
%40-70’inde pulmoner metastazektomi yapıldıktan sonra nüksler meydana gelmektedir. Metastazektomi ile nüks arasında geçen hastalıksız
süre ortalama 4-6 yıldır. Yapılan çalışmalarda
tekrar edilen metastazektomilerde yüksek sağ
kalım oranı bildirilmiştir. İkinci defa torakotomi
yapılan hastalar ile metastatik nodülü olup da
cerrahi uygulanmayan hasta grubu karşılaştırıldığında önemli sağ kalım farkı vardır. Ancak
dörtten fazla torakotominin hastaya faydası olmadığı bildirilmektedir.
12. Metastazektomi ve kemoterapi kombinasyonu; bu tedavi bazı merkezlerde standart olarak
kullanılmasına karşın KT’nin preoperatif veya
postoperatif uygulamasında sağ kalımı arttırdığı netlik kazanmamıştır. Çalışmada pulmoner metastazı olan sarkom tanılı 26 hasta ele
alındığında preoperatif KT’yi takiben metastazektomi uygulananlar sadece metastazektomi
uygulanan grupla karşılaştırıldığında sağ kalım
farklılığı olmadığı saptanmıştır (20). Çalışmamızda 44 yaşındaki 19 yıl önce osteosarkom tanısı alan kadın hastanın sol apeksindeki kitle için
klinik değerlendirme ve PET-BT ile olası metastaz ekarte edilemediğinden ve TTİİAB ile kesin
tanı konamamakla beraber atipik malign hücreler görülmesi üzerine operasyona alınmıştır.
Postoperatif patoloji sonucu organize pnömoni
olarak öğrenilmiştir. Bu da preoperatif incelemelerde bizim vakamızda PET tetkikinde olduğu
gibi yalancı pozitif sonuçların da göz önünde
tutulması gerekliliğini getirmektedir.
Meme kanserinde metastazlar genellikle bir çok bölgeye olduğundan bu gruptaki hastalarda prognoz kötüdür. Meme kanserinde en sık metastaz olan bölgeler
kemik (%51), akciğer (%17), beyin (%16) ve karaciğer
(%6) dir. Akciğerler, hava yolları, plevra, mediastinal ve
internal mammarian lenf nodları en sık metastaz saptanan intratorasik alanlardır.
Otopsi çalışmaları meme kanserli hastaların %57
- 77’sinde akciğer metastazlarını göstermiştir. Meme
kanserine bağlı akciğerin metastatik nodülleri tipik
olarak multipl, bilateral ve periferik lokalizasyonludur.
Otopsi çalışmaları yine hastaların %36’sında trakeobronşial ağaçta metastazları göstermiştir. Bu metastazlar genellikle radyolojik olarak saptanamayıp nadiren
Kolon, meme kökenli ya da melanoma gibi diğer birincil odaklara bağlı metastazlarda da, metastazektomi
ile daha uzun sağ kalım sağlanabilir (24,25). Bizim serimizde 4 adet kolon kanserli hasta mevcuttu, iki hastaya
sağ iki hastaya sol torakotomi ile girildi. Yine iki hastada beklenen metastaz dışında palpe edilen birer odak
daha temizlendi. İzlemlerinde en kısa takipli hasta 4 en
uzun takipli hastamız 14. ayında olup hiç birinde nüks
izlenmedi. Hastalar halen takip altındadır.
Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Wedge rezeksiyon, koter
veya lazer ile metastatik nodülün çevre sağlam dokuyla birlikte çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir
(26). Metastatik kitle tümüyle ve akciğer parankiminden
mümkün olan en az miktarda alınarak rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon
yapılmaya çalışılmalıdır. Bunun nedeni, birçok olguda
birden fazla metastaz olmasıdır ve nüks olabileceği
akılda tutulmalıdır. Bazı olgularda lobektomi gerekebilir. Nadiren de olsa pnömonektomi (%3) yapılan seriler
bildirilmiştir (27).
Bizim serimizde de en sık kullanılan yöntem, stapler
yardımıyla, sağlam akciğer dokusuyla beraber metastazın rezeksiyonu yöntemidir. Sekiz (%80) olguda stapler,
1 (%10) olguda koter, 1 (%10) olguda koter ve stapler
birlikte kullanılmıştır. Serimizde lobektomi ve pnömonektomi uygulanmamış olup 4 ila 12 aylık takip sürelerince olgularımızda nüks veya mortalite görülmedi.
Literatürde rapor edilen çalışmaların büyük bir çoğunluğunun ortak özelliği; çok az sayıda hasta sayısı ve
sınırlı takip süresi içeriyor olmasıdır. Geniş serilerde bile;
yaş, cinsiyet, primer tümörün tipi, metastatik hastalığın
genişliği, uygulanan cerrahi teknikler ve olası ek medikal
tedavi gibi parametreler bakımından oldukça heterojen
olan hastaları uygun bir şekilde sınıflandırarak değerlendirmek zordur. Ancak metastatik akciğer kanserlerinde uluslararası kayıt sisteminin sonuçları göstermiştir ki;
metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir.
Sonuç olarak, birincil tümörü rezeke edilmiş ve/veya
kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış, solunum fonksiyonları yeterli akciğer metastazlı olgularda, metastazektomi ile hastaların sağ kalımı
önemli oranda artmaktadır. Toraks BT akciğer metastazlarının saptanmasında hassas bir yöntem olmakla
birlikte, duyarlılığı sınırlıdır. Bu nedenle, torakotomi sırasında tüm akciğerler dikkatli bir şekilde palpe edilerek
radyolojik olarak görünmeyen metastazlar aranmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Putnam JB. Pulmonary Metastases. In: Franco KL, Putnam JB; eds. Advanced Theraphy in
Thoracic Surgery. Ontario: BC Decker Company;
1998:117-126.
2. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In:
Shields TW, Locicero J, Ponn RB editors. General
thoracic surgery. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000:1555 - 1576.
3. Shields TW. B. Pathology of carcinoma of the
lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors.
General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000:1235-1268.
4. Monteiro A, Arce N, Bernardo J, et al. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors.
bronş obstrüksiyonu ve buna bağlı atelektazi ile ortaya
çıkabilmektedir. Diğer klinik şekiller %83 oranında lenfanjitis karsinomatoza, %50 parietal plevra ve %75 viseral plevra metastazları (plevral efüzyon genelde unilateral ve primer tümörle aynı tarafta), %25 oranında ise
aksiller, mediastinal, hiler ve internal mammarian lenf
nodu metastazlarıdır. İlginç olarak hastaların %16’sında
aksiller lenf nodu tutulumu olmadan internal mammarian lenf nodlarında metastaz vardır ve bu kötü prognoz göstergesidir (21). Palyatif kemoterapi, radyoterapi
ya da her ikisi ile tedavi edilen pulmoner metastazın
bulunduğu meme kanserli hastalarda ortalama sağ kalım 12 ay olarak bildirilmiştir. Lanza ve ark. (22), 1992
yılında yayınladıkları bir çalışmada pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda
beş yıllık sağ kalım %50 olarak belirtilmiştir. Staren ve
ark. (23), 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada; pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan hastalar,
sistemik kemoterapi ve hormon terapisi uygulanan hasta grubuyla karşılaştırılmıştır. Metastazları için komplet
rezeksiyon uygulanan hastaların ortalama sağ kalımlarının (58 ay) medikal tedavi alan gruptaki hastalara
göre (34 ay) daha iyi oldukları bulunmuştur. Hastalıksız
geçen süre 12 aydan uzun ve östrojen reseptörü pozitif
olan hastalarda sağ kalım oranlarının daha iyi olduğu
bildirilmiştir. Çalışmamızda yer alan 56 yaşındaki meme
kanserli hastamız VATS ile metastazektomi yaptığımız
tek hastadır. Sağ taraftan yapılan metastazektomi sonrası nüks görülmemiş olup 7 aydır takip altındadır.
19
20
Ann Thorac Surg 2004;77:431-437.
5. Yüksel M, Kalaycı G. Metastatik akciğer tümörleri.
In: Yüksel M, Kalaycı G (eds). Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup, 2001:307-328.
6. Rusch VW. Pulmonary metastasectomy: current
indications. Chest 1995;107(6):322-331.
7. Abecasis N, Cortez F, Bettencourt A, et al. Surgical
treatment of lung metastases: prognostic factors for
long-term survival. J Surg Oncol 1999;72:193-198.
8. Venn GE, Sarin S, Goldsraw P. Survival following pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg
1989;3:105-109.
9. Fourquier P, Regnard JF, Rea S, et al. Lung metastases
of renal cell carcinoma: results of surgical resection.
Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:17-21.
10. Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery
for pulmonary metastasis: a 20-year experience.
Ann Thorac Surg 1984;38:323-330.
11. Lien HH, Lindskold L, Fossa SD, et al. Computed tomography and conventional radiography in intrathoracic metastases from non-seminomatous testicular tumor. Acta Radiol 1988;29:547-549.
12. Lucas JD, O’Doherty MJ, Wong JC, et al. Evaluation
of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of soft-tissue sarcomas.
J Bone Joint Surg 1998;80:441-447.
13. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term
results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg
1997;113:37-49.
14. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, et al. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metastasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol
2005;10:81-85.
15. Parsons AM, Detterbeck FC, Parker LA. Accuracy of
helical CT in the detection of pulmonary metastases:
is intraoperative palpation still necessary? Ann Thorac Surg 2004;78:1910-1918.
16. Mineo TC, Ambrogi V, Paci M, et al. Transxiphoid bilateral palpation in video-assisted thoracoscopic lung metastasectomy. Arch Surg
2001;136:783-788.
17. Lin JC, Wiechmann RJ, Szwerc MF, et al. Diagnostic and therapeutic VATS resection of pulmonary metastases. Surgery 1999;126:636642.
18. Nakajima J, Takamoto S, Tanaka M, et al. Thoracoscopic surgery and conventional open thoracotomy in metastatic lung cancer. Surg Endosc
2001;15:849-853.
19. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A. et al. Changing
pattern of pulmonary metastases with adjuvant
chemotherapy in patients with osteosarcoma:
Results from the multi-institutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991;9:600-605.
20. Van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al. Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment
of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group
study of 255 patients. Cancer 1996;77(4):675682.
21. Connolly JE, Erasmus JJ, Patz EF. Thoracic manifestations of breast carcinoma: metastatic disease and complications of treatment Clinical
Radiology 1999;54:487-494.
22. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA, et al. Long
term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann
Thorac Surg 1992;52:244-247.
23. Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer.
Arch Surg 1992;127:1282-1284.
24. Robinson BJ, Rice TW, Strong SA, et al. Is resection of pulmonary and hepatic metastases
warranted in patients with colorectal cancer?
JThorac Cardiovasc Surg 1999;117:66-75.
25. Friedel G, Linder A, Toomes H. The significance
of prognostic factors for the resection of pulmonary metastases of breast cancer. Thorac
Cardiovasc Surg 1994;42:71-75.
26. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a
role for pneumonectomy in pulmonary metastases? Ann Thorac Surg 1999;68:1039-1043.
27. Kodama K, Doi O, Higashiyama M, et al. Surgical management of lung metastases. Usefulness
of resection with the neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser with median sternotomy. J
Thorac cardiovasc Surg 1991;101:901-908.
Tek insizyonlu laparoskopik (TİL)
apandektomide başlangıç tecrübemiz
Initial experience with eingle-incision
laparoscopic (SILS) appendectomy
Dr. Uğur Deveci / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul
Dr. Fatih Altıntoprak / Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sakarya
Dr. Sertan Kapaklı / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul
Dr. Manuk Manukyan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul
Dr. Mehmet Mahir Atasoy / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Neşe Yener / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Onur Selvi / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Abut Kebudi / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı , İstanbul
ÖZET
Amaç: Akut apandisit, günlük uygulamada en sık
karşılaşılan cerrahi hastalıkların başında gelir. Konvansiyonel laparoskopiye göre daha minimal invazif bir
yöntem olan tek insizyonlu laparoskopik cerrahi, son
zamanlarda yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu çalışmada
tek insizyonlu laparoskopik apandektomide edindiğimiz tecrübeyi paylaştık.
Gereç ve Yöntem: Nisan 2010 – Nisan 2012 tarihleri arasında kliniğimizde, toplam 15 tek insizyonlu
laparoskopik (TİL) apandektomi gerçekleştirdik. SILS
(Single incision laparoscopic surgery) port (Covidien)
direkt görüş altında göbekten batın içine yerleştirildi.
Açı verilebilir endograsper, endodisektör ile apandiks
ortaya konuldu. Apandektomi materyali SILS port ile
birlikte göbekten çıkarıldı. Ameliyat süresi, ağrı skoru,
hastanede kalış süresi ve komplikasyonlar kayıt altına
alındı.
Bulgular: Hastaların 11’sı (% 73) erkek, 4’ü (% 27)
kadın idi. 1 hastada (% 6) 3 port laparoskopiye dönüldü. Ortalama yaş 35,25 (28-43)±7,36 yıl ortalama vücut kitle indeksi 30,75 (23-41)±8,34 kg/m2 idi. Anestezi skoru 1,25(1-2)±0,5 idi. Ortalama ameliyat süresi
59,33(40-90)±19,09. dakikaydı. Ameliyat sırasında ve
sonrasında komplikasyonla karşılaşılmadı. Tüm hastalar ameliyat sonrası 24.saatte taburcu edildi. Ortalama
ağrı skoru 2 (1-3) ±0,81 idi.
ABSTRACT
Aim: Acute appendicitis is one of the most commonly encountered surgical problems in everyday
practice. Single-incision laparoscopic operations have
recently emerged as a less invasive alternative to conventional laparoscopy. The aim of this study was to
describe our initial experience with single-incision laparoscopic appendectomy.
Patients and methods: Between April 2010 – April 2012, we performed 15 single incision laparoscopic
appendectomy in our clinic. SILS port (Covidien) was
inserted under direct vision into the peritoneal cavity.
Appendix was dissected with articulated endograsper
and endodissector. Appendectomy was performed and
appendix removed from umbilicus with SILS port. Outcome measures include operative morbidity, operative
time, pain score, hospital stay.
Results: Eleven of patients (73%) were men, four
(27%) were women. Conversion to open surgery were
required for one case. The mean age was 35,25 (2843)±7,36 years and mean body mass index was 30,75
(23-41)±8,34 kg/m2. Anestesia score was 1,25(12)±0,5 and mean operating time was 59,33(4090)±19,09 minutes. No intraoperative or postoperative complications were encountered.
Conclusion: Single incision laparoscopic appendectomy is an effective alternative to standard three -in-
İletişim Adresi : Dr. Uğur Deveci , T.C. Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Posta kodu: 34843, Maltepe, İstanbul.
[email protected]
21
22
Sonuç: TİL apandektomi, 3 port laparoskopik apandektomi kadar etkin bir yöntemdir. Laparoskopik cerrahi konusunda tecrübeli ellerde uygulandığında güvenli
bir girişimdir. Erken dönem tecrübemizde, mükemmel
kozmetik sonuçlar elde ettik, ancak yararlar, ağrı düzeyi
ve iyileşme açısından daha geniş serilere ve prospektif
çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Anahtar sözcükler:laparoskopi, apandektomi, SILS
cision laparoscopic appendectomy in selected patients.
This early experience suggests that outcomes are comparable to standard laparoscopic surgery but with improved cosmesis, however, a larger series is necessary
to confirm these findings and to determine if there are
any benefits in pain or recovery.
Key words: laparoscopy, appendectomy, SILS
GİRİŞ
Teknolojik gelişmelerin cerrahiye en önemli katkılarından biri karın içi müdahalelerde laparoskopik tekniklerin uygulanabilmesi olmuştur. İlk dönemlerde karşılaşılan uzun ameliyat süreleri tecrübe arttıkça kısalmış ve
günümüzde açık cerrahi ile eşdeğer düzeylere inmiştir.
Minimal invazif cerrahinin hem hastaya hem de cerraha
sağladığı yararlar pek çok çalışma ile ortaya konmuştur
(1). Daha az ağrı ve daha çabuk iyileşmenin yanı sıra
kozmetik kazanımlar, minimal invazif cerrahiyi değerli hale getirmiştir. Son dönemde teknolojik gelişmeler
laparoskopik cerrahiyi göbek içinden tek insizyonla uygulanabilir kılmıştır. Öğrenme eğrisinin ardından standart laparoskopiyle eşdeğer ameliyat süresine ulaşılması
tek insizyonlu laparoskopik cerrahiyi kabul edilebilir bir
yöntem haline getirmiştir. Tek insizyonlu laparoskopik
cerrahi, laparoskopinin faydaları ile mükemmel kozmetik kazanımı bir arada sunan seçkin bir ameliyat türüdür
(2). Bu çalışmada tek insizyonlu laparoskopik apandektomi olgularımızı retrospektif olarak sunmayı ve tecrübemizi paylaşmayı hedefledik.
peratif 1 gram ampisilin sulbaktam ile proflaksi uygulandı. Hastaların demografik bilgileri, anestezi skoru,
vücut kitle indeksi, ameliyat süresi, 3 port laparoskopik
apandektomiye ya da açık operasyona dönüş, ameliyat
sırasında ve sonrasında oluşmuş komplikasyonlar kayıt
altına alındı. Kliniğimizde laparoskopik ameliyat olan
tüm hastalara ameliyat sonrası dönemde rutin ağrı skalası oluşturuyoruz. Vizüel anolog skor (VAS) 0 ile 10
arasında değerlendirilerek kayıtlar oluşturuldu. Hastalara ameliyat sonrası dönemde analjezik olarak diklofenak sodyum 25 mg günde 2 doz şeklinde uygulandı.
HASTALAR VE METOD
Bu çalışmada retrospektif olarak kliniğimizde uygulanan TİL apandektomi olguları sunulmuştur. Çalışma için T.C. Sağlık Bakanlığı Kartal Lütfi Kırdar Eğitim
Araştırma Hastanesi, Bilimsel Araştırma Değerlendirme
Kurulu’ndan Etik Kurul onayı alınmıştır. Akut apandisit tanısı alan ve apandektomi kararı verilen toplam 15
hastaya, Nisan 2010 – Nisan 2012 tarihleri arasında TİL
apandektomi uygulanmıştır. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Anestezi skoru 3’ün üzerinde
olan, daha önce karın içi ameliyat geçiren, peritoneal
diyaliz gören ve gebe hastalar TİL apandektomi için
dışlama kriterlerimizi oluşturdu. Hastalar ameliyat öncesinde anestezi tarafından değerlendirildi ve ameliyat
öncesi 4 saatlik açlık elde edildi. Tüm hastalara preo-
Ameliyat tekniği
Tüm ameliyatlar genel anestezi ve orotrakeal entübasyon altında gerçekleştirldi. Hastalar ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve masa 30 derece sol
yana çevrildi. Tüm hastalara foley sonda ile idrar kateterizasyonu uygulandı. Göbek her iki kenarına 2/0 ipek
ile asıcı sütür konularak intraumbilikal 1,5 cmlik vertikal
insizyon yapıldı. Fasyaya ulaşıldı ve fasya vertikal yönde
2 cm insize edildi ve periton açıldı. SILS port üzerinde 3 adet 5 mm çaplı port yeri ve 1 adet insuflasyon
Resim 1. SILS portun yerleştirilmesi
deliği bulunmaktadır. SILS port dişsiz penset aracılığı
ile göbek içinden yerleştirildi (Resim 1). İnsuflasyon 14
mmHg hedeflenerek uygulandı. 5 mm videoskop ile
batın eksplorasyonu yapıldıktan sonra artikülasyonlu
endograsper ve artikülasyonlu endodisektör yardımı ile
sağ alt kadranda apandiks ortaya konuldu (Resim 2).
Resim 2. Artikulasyonlu aletlerin SILS porttaki konumu
Apandiks serbestleştirilerek orta hatta doğru asıldı ve
mezosu gergin hale getirildi (Resim 3). Ligasure ile apandiks mezosu kesildi ve apandiks çekuma kadar serbest
hale getirildi. 2/0 vicryl Endoloop ile apandiks kökü çift
bağlandı ve kesildi. Batın içi yıkanıp aspire edildi, desuflasyon uygulandı ve apandiks SILS port ile birlikte göbekten
çıkarıldı. Fasya No:0 polipropilen ile onarılırken cilt absorbe edilebilir dikiş ile subkutan sütüre edildi (Resim 4).
Resim 3. İntraabdominal görünüm
SONUÇLAR
Akut apandisit nedeni ile TİL apandektomi uygulanan
15 hasta bu çalışmaya alındı. Hastaların 11’i (%73) erkek,
4’ü (%27) kadın idi. Ortalama yaş 35,25 (28-43)±7,36,
ortalama vücut kitle indeksi 30,75 (23-41)±8,34 kg/m2,
anestezi skoru 1,66(1-3)±0,61 idi. Hastaların tümünde
ameliyat öncesi batın tomografisi ile akut apandisit oldukları gösterilmiş idi. Diyagnostik amaçlı tek insizyonlu laparoskopi uygulanmadı. TİL apandektomide başarı oranımız
%93 idi. 1 hastada (%7) sağ alt kadranda yapışıklığa bağlı
disseksiyon zorluğu nedeni ile 3 port laparoskopik apandektomiye geçildi. Ortalama ameliyat süresi 59,33(4090)±19,09 idi. Ardışık vakalarda ameliyat süresi Grafik
1’de gösterilmiştir.
Hastaların 10’nda (%67) komplike olmayan akut
apandisit, 2 hastada periapandeküler abse (%13), 3
hastada ise perfore apandisit (%20) mevcuttu. Ameliyat sırasında kanama, organ yaralanması ve başka bir
komplikasyonla karşılaşılmadı. Perfore apandisit olanlar dışında tüm hastalara ameliyat sonrası 6.saatte oral
tam gıda başlandı. Perfore apandisit hastalarında ise 24
saat sonra oral tam gıda verildi. Tüm hastalar ameliyattan 24 saat sonra taburcu edildiler. Hastalar ameliyat
sonrası 3.gün ve 10.gün kontrole geldiler. Ameliyat
sonrası görünüm resim 4’de verilmiştir. Hastalar ortalama 24,86(12-36)±7,35 ay takip edildi. Takip süresince
herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.
Resim 4. Postoperatif görünüm
23
Grafik 1. Sıralanmış olgularda ameliyat süresi
24
TARTIŞMA
Laparoskopik apandektominin rutin kullanıma girmesi kolay olmamıştır. İlk laparoskopik apandektomi
1983 yılında Almanya’da Semm tarafından uygulanmıştır (3). Özellikle seksenli yıllarda laparoskopik cerrahide yüksek maliyet oranları, cerrahların açık apandektomiyi tercih etmesine neden olmuştur. Laparoskopik
cerrahide uzamış ameliyat süresi açık yöntemin seçilmesine diğer bir sebeptir. Teknolojinin gelişmesi ile laparoskopik cerrahi maliyetinde azalma, cerrahların özellikle safra kesesi ameliyatlarında uyguladıkları laparoskopi
ile tecrübe kazanması ve ameliyat sürelerinin kısalması,
diğer batın ameliyatlarında laparoskopinin önünü açmıştır. Günümüzde karın içi pek çok ameliyat laparoskopik olarak uygulanabilmektedir (4).
Pek çok çalışma laparoskopik cerrahinin açık yönteme olan üstünlüğünü teyit etmiştir (4,5). Daha az ağrı,
daha kısa hastanede kalış süresi ve üstün kozmetik sonuçların elde edilmesi laparoskopik cerrahiyi popüler
hale getirmiştir. İnsizyonel herni oluşumunda azalma,
yara infeksiyon oranlarının azalması ve cerrahi için daha
iyi görüş alanı elde edilmesi laparoskopik cerrahinin
diğer avantajlarıdır (5). Minimal invazif cerrahi, cihaz
ve el aletlerindeki teknolojik ilerlemeler sayesinde daha
rahat uygulanır hale gelmiştir. Bir yandan da laparoskopik cerrahlar “daha minimal invazif nasıl olunur?”
sorusuna cevap aramaya ve standart ameliyatları modifiye etmeye çalışmışlardır. Pelosi ve arkadaşları 1992’de
ilk tek insizyonlu laparoskopik apandektomiyi uygulamışlardır (6). Bu yöntem, çekumun laparoskopik olarak
serbestleştirilmesi, apandiksin orta hatta yaklaştırılarak
göbekten batın dışına alınması, ekstrakorporal olarak
apandiks mezosunun bağlanması ve apandektominin
uygulanması aşamalarını içermektedir. Bu yöntemi uygulayan diğer çalışmalarda apandiksin insizyon hattını
kontamine etmesine bağlı yara infeksiyon oranlarının
arttığı gösterilmiştir (7,8). Günümüzde ise tek insizyonlu apandektomiler intrakorporal olarak uygulanmakta
ve piyes hazır poşet ile batın dışına alınmaktadır. SILS
port, apandiksin intrakorporal disseksiyonuna izin verir
ve apandiksin ciltle teması olmadan batın dışına alınmasını sağlar. Biz de kliniğimizde tek insizyonlu apandektomi ameliyatlarında SILS port kullanıyoruz.
Göbek içinden uygulanan tek insizyonlu ameliyatların temel zorluğunu konvansiyonel laparoskopideki
farklı port yerlerinin oluşturduğu doğal açılanmanın
kaybı oluşturmaktadır. Aynı doğrultuda ve birbirine paralel ilerleyen aletler çakışmalara yol açmaktadır. Buradan yola çıkılarak uç bölümü açılanabilen artikülasyonlu
el aletleri üretilmiştir. Şu anda klasik aletlere göre pahalı
olmasına rağmen tek insizyonlu ameliyatın uygulanabilmesi, bu açı verilebilir aletlere bağlıdır. Ancak artikülasyonlu bu cihazların kullanımında cerrahın elini tekrar
terbiye etmesi ve yeni el hareketlerinde oryantasyonunu
sağlaması gerekmektedir. Bizim tecrübemiz göstermiştir ki laparoskopide deneyimli bir cerrah, 10 olgudan
SONUÇ
TİL apandektomi laparoskopik cerrahide deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığında güvenli ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar
multiport apandektomiye göre daha iyidir. Tecrübenin
artması ile ameliyat süreleri kabul edilebilir seviyelere
inmektedir. Maliyetlerin azalması sonrasında TİL apandektominin akut apandisit olgularında altın standart
tedavi seçeneği olacağını düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Barbaros U, Asoglu O, Seven R, Erbil Y, Dinccag
A, Deveci U. Et al. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study. Hernia. 2007;11(1):5156.
2. Ahmed I,Paraskeva P. A clinical review of single-incision laparoscopic surgery. The Surgeon
2011;9:341-351.
3. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64.
4. Barbaros U, Dinccag A. Single incision laparoscopic splenectomy: the first two cases. J Gastrointest Surg 2009;13(8):1520 – 1523.
5. Bulus H, Mahmoud H, Altun H, Tas A, Karayalcin
K. Outcomes of laparoscopic versus open splenectomy. J Korean Surg Soc. 2013;84(1):38-42.
6. Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). J Reprod Med. 1992;37(7):588594.
7. Oltmann SC, Garcia NM, Ventura B, Mitchell
I, Fischer AC. Single-incision laparoscopic surgery: feasibility for pediatric appendectomies. J
Pediatr Surg 2010;45:1208-1212.
8. Visnjic S. Transumbilical laparoscopically assisted
appendectomy in children: high-tech low-budget surgery. Surg Endosc 2008;22:1667-1671.
9. Amos SE, Shuo-Dong W, Fan Y, Tian Y, Chen CC.
Single-incision versus conventional three-incision laparoscopic appendectomy: a single centre
experience. Surg Today. 2012;42(6):542-546.
10. Chandler NM, Danielson PD. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic
appendectomy in children: a retrospective comparison. J Pediatr Surg. 2010;45(11):2186-2190.
11. Ostlie DJ, Adibe David Juang OO, Iqbal CW, Sharp
SW, Snyder CL, Andrews WS, et al. Single incision
versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy: A prospective randomized trial. J Pediatr
Surg. 2013;48(1):209-214.
12. Aprea G, Coppola Bottazzi E, Guida F, Masone
S, Persico G. Laparoendoscopic Single Site (LESS)
Versus Classic Video-Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective Study. J Surg
Res. 2011;166(2):109-112.
sonra tek insizyonlu laparoskopik cerrahiyi multiport
laparoskopi kadar hızlı uygulayabilir hale gelmektedir.
Ancak öğrenme eğrisi süresince cerrah da, anestezi ekibi de sabırlı olmalıdır.
TİL apandektomiyi konvansiyonel apandektomi ile
karşılaştıran az sayıda çalışma mevcuttur. Amos ve arkadaşları, TİL apandektominin multiport laparoskopik
apandektomiye göre daha kısa sürdüğünü, hastanede
kalış süresinin ve komplikasyon oranlarının ise eşdeğer olduğunu göstermiştir (9). Diğer bir çalışmada ise
Chandler ve arkadaşları, ameliyat süresinin multiport
apandektomiden uzun sürdüğünü, komplikasyon ve
hastanede kalış açısından ise fark olmadığını belirtmişlerdir (10). Bizim çalışmamızda da özellikle ilk olgularda 90 dk. ulaşan ameliyat süreleri mevcut iken son 5
olguda ortalama ameliyat süresi 44(40-50)± 4,94 dk.
idi. Deneyim arttıkça TİL apandektominin daha uygulanabilir bir yöntem olduğunu gördük. Tek insizyonlu
ameliyatları kozmetik açıdan değerlendiren çalışmalar
da mevcuttur (11,12). Bu çalışmalarda tek insizyonlu
laparoskopik ameliyatların multiport laparoskopik ameliyatlara göre kozmetik sonuçların çok daha iyi olduğu
ve hasta memnuniyetinin açık bir şekilde daha yüksek
olduğu belirtilmiştir.
25
OLGU SUNUMLARI
Rabdomiyoliz ile takip edilen hastaların
taburculuk kararında kreatinin kinaz düzeyinin
önemi: Olgu sunumu
The importance of creatinine kinase level
in discharge decision of patients with
rhabdomyolysis
Dr. Aysun Yakut/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği
Dr. Kadir Kayataş/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği
Dr. Refik Demirtunç/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği
Dr. Gülbüz Sezgin/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İletişim Adresi: Dr Aysun Yakut/Haydarpaşa Numunesi EAH İç Hastalıkları Kliniği, Haydarpaşa İstanbul
e posta: [email protected]
26
ÖZET
Araç içi trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen
22 yaşında erkek hastanın, fizik muayenesinde; sağ
frontalde ve sağ el bileğinde ekimozları olup laboratuvar incelemesinde kreatinin fosfokinaz (CK) seviyesi
yüksekti. Hasta rabdomiyoliz ön tanısı ile iç hastalıkları servisine interne edildi. Hastada gelişebilecek hiperkalemi, metabolik asidoz ve akut tubuler nekroz gibi
rabdomiyoliz komplikasyonlarının engellenmesi amacıyla %0.9`luk NaCl izotonik ile hidrate edildi. Yatışının üçüncü gününde serum CK`nın düşüş eğiliminde
olduğu gözlenmesi üzerine hastaya 4000 ml/gün oral
sıvı almasını ve günaşırı CK kontrolünün tarafımızca yapılması önerilerek hasta taburcu edildi. Post-travmatik
rabdomiyoliz düşünülen hastalarda etkilenen kas hasarının miktarını göstermede ve takiplerde kullandığımız
kreatin kinaz taburculuk planınında major belirteç olmadığı bu vakada düşünüldü. Rabdomiyoliz nedeniyle
acil servise başvuran hastalarda etkilenen kas kitlesine
bakılmaksızın serum CK, Cr, ve K değerleri incelenmeli,
yüksek bulunan olgularda oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi için tedaviye erken başlanmalıdır.
Anahtar kelimeler: rabdomiyoliz, kreatin kinaz ,
taburculuk, takip
ABSTRACT
A twenty-two years old men was admitted to emergency department after a motor vehicle accident, his
physical examination revealed extended ecchimosis
with creatinine kinase (CK) 37281 U/L value. The patient was refered to internal medicine clinic with the
prediagnosis of rhabdomyolysis. In order to prevent
rhabdomyolysis complications such as hyperkalemia,
metabolic acidosis and acute tubular necrosis, hydration with 0.9% NaCI solution was administered. Serum
CK was 6479 U/L at third day. Since CK was observed in
the decreasing trend, the patient was recommended to
drink liquids about 4000 ml/day and to check CK level
every other day. In patients with possible rhabdomylolisis, CK, creatinine and K levels should be determined
regardless of the muscular destruction extent and, in
case of high levels, taking prompt measures to prevent
complications seems wise.
Key words: rhabdomyolizis, creatine kinase, prosecution
OLGU
22 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası nedeni ile acilimize getirildi. Hastada geliş anında yan ağrısı, sağ el bileği ağrısı ve baş ağrısı şikayeti mevcuttu.
Anamnezinde bilinen kronik bir hastalık öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde sağ el bileğinde ekimoz ve hareket kısıtlılığı, sağ frontal bölgede ekimozu
olup oryantasyon ve kooperasyonu bozukluğu yoktu.
Batında orta derece hassasiyeti olup defans ve rebound
yoktu. Kraniyal travma ve el bileği travması düşünülerek
radyolojik incelemeler yapıldı. Yan ağrısı olan hastaya
batın içi travma olasılığı düşünülerek radyolojik ve kan
incelenmesi yapıldı. Batın USG`sinde solid organ yaralanması ve serbest sıvı lehine bulgu saptanmadı. Hastaya beyin cerrahisi, ortopedi ve genel cerrahi kliniklerinden konsultasyon istendi.Kraniyal BT, vertebra grafileri
ve sağ el bileği grafisi çekildi. Herhangi bir kafa içi travma ve vertebral travma bulgusu saptanmadı. Batın içi
organ yaralanması ve ortopedik patoloji saptanmadı.
Labaratuvar sonuçlarında hemoglobin (Hg):16.7 (Normal:13-17) hemotokrit (Hct):50 (Normal:40-50) serum
CK:37281 U/L (Normal:<200) CK-MB:637U/L (Normal:<24 ) kütle CK-MB: 24,3ng/ml (Normal:0.5-5.0)
troponin I:<0.006 (Normal:0.00-0.006) ALT:73 U/L(Normal:<42) AST: 253 U/L (Normal:<37) kreatinin (Cr): 0.77mg/dl (Normal:0.7-1.25) kan üre azotu
(BUN):11mg/dl (Normal:<23) olarak bulundu. İdrar
makroskopik olarak açık sarı renkte idi. İdrar mikrosko-
pisinde eritrosit, granüler veya tubuli epiteli kapsayan
hücre silendirleri gözlenmedi.Hasta travmaya bağlı rabdomiyoliz ön tanısı ile iç hastalıkları servisine yatırıldı.
Hastaya %0.9 NaCl izotonik 1,5 L/saat verildi. 70 kg
ağırlığında 178 cm boyunda olan hastaya saatte kilogram başına 2.5 ml izotonik infüzyon yapıldı. Ayrıca oral
alımı olan hastaya 3000 ml/gün su içmesi ve et-sakatat
gibi proteinli gıdalar almaması önerildi. Aldığı çıkardığı
takibi yapıldı. Hasta 1. gün 8000 ml aldı 6900ml çıkardı,
2. gün 8500ml aldı 7250ml çıkardı, 3.gün 8100ml aldı
7200ml çıkardı. Hastanın Serum Cr, BUN, sıvı dengesi,
elektrolit ve idrar makroskopisi ve pH`sı izlendi. Rabdomiyoliz yapacak diğer faktörler yönünden araştırıldı.
Hasta antipsikotik,statin, amfetamin gibi ilaçlar kullanmıyordu,dermatomiyozit-polyomiyozit bulguları yoktu
ve daha önceden kas ağrıları ve idrar renginde değişiklik
olmamış. Tedavinin ikinci günündeCK:17420U/L K:3.9
mEq/L Cr:0.71 mg/dL, üçüncü gününde CK:6479 U/L
K: 4.1mEq/L Cr:0.74 mg/dL idi. Hasta 4000ml/gün sıvı
alması, et – sakatat ürünlerinden kısıtlı beslenmesini ve
gün aşırı CK kontrolü önerilerek tedavinin 3. gününde
taburcu edildi. Hastanın taburculuğunun 2.gününde
CK:3009 U/L K:4,1mEq/L Cr:0.75mg/dL, 4. günündeCK:650 U/L K:4,1mEq/L Cr:0.75 mg/dL , 6. gününde
CK:250 U/L K:3.9mEq/L Cr:0.74 mg/dL olarak tespit
edildi ve takip sonlandırıldı.
TARTIŞMA
Literatürde rabdomiyoliz ile ilgili ilk bildirimler adale
ağrısı, güçsüzlük ve kırmızı-kahverengi idrar şeklinde bir
sendromun (Myer Betz) klasik triadı olarak 1910’larda
yapılmıştır (3). Rabdomiyoliz saptanan hastaların yakınma ve bulguları farklılık gösterir, hemen hemen her
hastada kas ağrısı ve kas güçsüzlüğü olsa da kas ağrısı
olmayan hastalarda da rabdomiyoliz olabilir (2). Triadın
üçüncü parçası olan kırmızı-kahverengi idrar, makroskopik hematüri olarak yorumlanırsa da miyoglobin ve
hemoglobin hem içermesinden dolayı kalitatif dipstick
testi (orthotoluidin reaksiyonu) hemoglobin, miyoglobin ve kırmızı küre hücrelerini ayıramaz. Miyoglobinüri
de idrar dipstick testi pozitiftir ancak mikroskobik bakıda eritrosit yoktur (4.5). Rabdomiyolize bağlı birçok
sebep var, afet, trafik kazası gibi fiziksel travmaya bağlı gelişen Crush sendromu (CS) denildiğinde ülkemiz
açısından en çok önem taşıyan durum depremlerdir.
Depremlerdeki ölüm sebepleri, erken dönemde travmanın direkt etkisine bağlıyken daha sonra en sık CS ve
bu sendromun komplikasyonlarıdır.17 Ağustos 1999
Marmara Depreminde 17480 ölü, 43000 yaralı ve bu
GİRİŞ
Crush sendromu; travmatik veya non-travmatik
nedenlere bağlı çizgili kas hücrelerinin hasara uğraması, hücre içi elemanların sistemik dolaşıma geçerek
çeşitli klinik ve laboratuvar bulguların ortaya çıkması
ile karakterize bir sendromdur. Bu hücre içi elemanlar miyoglobin, kreatin fosfokinaz (CPK), aldolaz, laktat dehidrogenaz , aspartat aminotransferaz (AST) ve
potasyum (K+) gibi birçok maddeden oluşmaktadır.
Rabdomiyolizin en sık nedeni gelişmiş ülkelrede ilaçlar,
gelişmekte olan ülkelerde travmadır. Bunun yanında
etyopatogenezde daha birçok nedenvar; elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hipokalsemi, hipofosfatemi,
hiponatremi, hipernatremi), kas kompresyonları, ağır
egzersiz, alkolizm, ilaçlar, toksinler, viral infeksiyonlar,
status epileptikus, deliryum tremens, herediter enzim
eksiklikleri, endokrin bozukluklar, dermatomiyozit-poliomiyozit, dissemine intravasküler koagülopati, kapiller
sızıntı sendromu, hipertermi, elektrik akımı, malign hipertermidir.(1.2)
27
28
hastaların 639`unda CS bağlı ABY gelişmiş ve bunların
447`sinde hemodiyaliz gerekmiştir. Yine 1995 Japonya`daki Kobe depreminde 202 hastada ABY gelişmiş ve
bunların 123`ünde hemodiyaliz tedavisi uygulanmıştır (6.7). Marmara depreminde CS olan 20 çocuktan
7`sinde (%35) ABY gelişmiş, yaş grubuna bakıldığında
felaketlerde CS`da çocuk ve yaşlı grubuna göre orta yaş
grubu daha fazla etkilenmektedir. Bunun sebebi, yaşlıların çoğu genellikle öldüğü, çocukların küçük vücut
yüzey alanından dolayı daha az yara almalarından dolayıdır (6.8). Cinsiyet ayrımına bakıldığında ilişki kurulamamıştır.Marmara Depremi’nde ezilme sendromuna
bağlı ABY sorunları olan hasta grubunun ortalama yaşı
31,7±14,7 bulunmuştur; hastaların önemli bir kısmı
(%69,3) 10-40 yaş dilimindedir. Bu yaş grubundaki hastalarda kas kütlesinin fazla olması, böylece kompartman sendromunun daha ağır seyretmesi ve/veya daha
fazla miyoglobinin açığa çıkması söz konusu bulguyu
açıklayabilir. Bizim hastamız da 22 yaşında kas kitlesi
fazla olan genç bir hasta idi.

Rabdomiyoliz tablosu; geçici hiperpotasemi, hipokalemi, miyoglobinemi ve yükselmiş CK düzeyinin hayatı tehdit eden hipovolemik şok, kardiak aritmiler ve
ABY ile karakterize CS`na kadar değişebilir (9). Diğer
taraftan CS`nun hem sebebi hem de sonucu olan kompartman sendromu, 0-15mmHg olan kas kompartmanı içindeki basıncın kas ödemine bağlı kapiller perfüzyon basıncını (30mmHg) aştığı andan itibaren kas içi
vasküler yapılara bası sonucu, kasta iskemi, hasar ve
nekroz-rabdomiyoliz ortaya çıkar. Bu durumda tedavi
acil fasyotomidir (10.11). Rabdomiyolizde kasın baskı
altında olması baromiyopati temel etkendir. Baromiyopatide, sarkolemmanın geçirgenliği bozulur, kas içi elemanlar dolaşıma geçer. Böylece hücrede ödem meydana gelir bu da kompartman sendromudur (12.13-15).
Membrandaki geçirgenliğin artmasındaki temel neden
ATP eksikliği, bununda sebebi sarkolemmadaki Na/K
ATPaz pompası ve Ca ATPaz pompasındaki yetersizliktir. Sonuçta kas hücresi içinde Ca düzeyi yükselir bu da
proteolitik enzimleri aktive eder, kas lifinin lizisi sonucu
rabdomiyoliz oluşur. Sitozolik Ca düzeyinin artışı mitokondriyal hasara yol açarak reaktif oksijen radikalleri
oluşmasına ve kas hasarının daha da bozulmasına katkı sağlar. Rabdomiyolizde ABY gelişmesi bir çok etkene bağlı; hipovolemi, vazoaktif hormon ve sitokinlerin
böbrek perfüzyonunu bozması, kas hücresi içinde salınan miyoglobinin doğrudan toksik etki ile tübüler tıkaç
etkisi ile ABY gelişir. Aslında ABY gelişimine bu etkilerin
yanı sıra reperfüzyon hasraı, oksijen radikalleri, hiperfosfatemi, dissemine vaskuler koagülopati ve daha birçok endotoksinlerde katkı sağlar (10,12,16,17,18,19).
Rabdomiyolizin en sabit laboratuvar bulgusu serum
miyoglobin düzeyinin artmasıdır. Ancak miyoglobinin
yarı ömrü (1-3 saat gibi) çok kısadır ve yaklaşık 6 saat
içinde plazmadan tamamen temizlenir (20). Miyoglobinin normal plazma düzeyi 0 ile 0,003 mg/ dl arasında
değişir. Miyoglobinin yaklaşık %50 ile %85’i plazma
globulinlerine bağlanır (20). Bu nedenle sağlıklı insanlarda idrara çok az miyoglobin geçer ve miyoglobinüri
düzeyi 5 ng/ml’den daha düşüktür (21). Bu miktar idrarda renk değişikliğine veya patolojik bir bulguya yol
açmaz. Ancak rabdomyolizde görülen kirli-kahverengi
idrar renginin ortaya çıkması için idrardaki miyoglobin miktarının 100 mg/dl’yi aşması lazımdır. Miyoglobinin eşik değeri 1,5mg/dl’dir ve bu değer aşılınca
miyoglobin idrara geçer. Laboratuvar incelemelerinde
miyoglobünüri görülmemesi rabdomyoliz olmadığını
ispatlamaz çünkü miyoglobinin 1,5 mg/dl’i aşması için
yaklaşık 100 gr kasın hasara uğraması gereklidir (4).
Serum CK düzeyindeki artış kas hasarının en tipik göstergesidir. Rabdomiyoliz tanısı için CK değerinin 500,
1000 yada 3000 ünitenin üzerinde olması gereği öne
sürülmüştür (22). Enzim, serumdaki tepe noktasına genellikle travmadan sonraki ilk 12-24 saat içinde ulaşır ve
normalde yarı ömrü 48 saattir (23.5). Bizim hastamızın
CK düzeyi travmadan 14 gün sonra bile 3000 ünitenin
üzerinde idi.
Türk Nefroloji Kliniğinin yayınladığı verilerde kalp ve
beyin hasarı olmaksızın CK düzeyinde 5 kat veya daha
fazla artış görülmesi rabdomiyolizdir. CK yüksekliğinin
derecesi hastalığın şiddeti ve kas hasarının miktarı ile
ilişkili fakat, böbrek yetmezliği ve diğer morbiditenin
gelişimi için etyopatogenezde rolü yok, mortaliteyi ve
morbiditeyi asıl oluşturan hücre içi elemanlar;amino
asitler ve diğer organik asitler, serbest radikaller (süperoksit, peroksitler),histaminler,laktik asit, lökotrienler,
lizozimler,nitrik oksit, fosfat, prostoglandinler, pürinler
(ürik asit), tromboplastin potasyum ve miyoglobindir.
Hiperfosfatemiye bağlı ABY ve ani ölüm, hipokalsemiye
bağlı tetaniler ve nöbetlere yol açarak kas hasrını arttırabilir, hipoalbunemi ve hiperalbunemiye bağlı kötü
prognostik göstergeler ve yüksek anyon gapli metabolik asidoz oluşur (19.24. 25.26).
Rabdomiyolizde esas tedavi hidrasyon olup kristaloid sıvılarla hidrasyona başlanır, %0.9`luk NaCl izotonik
ile hasta hidrasyonu sağlanır. Kolloid sıvıların, potasyumdan zengin Isolyte, Isolyte-M ve Kadalex ile hid-
rasyon başlanmamaktadır, lüzum halinde kolloid sıvılar
verilebilir fakat ilk başlanacak sıvı değildir. Hastaların
idrar çıkışının değerlendirilmesi ve foley sonda takılması
gerekir. CS`lu hastanınsantral venöz basınç katateri takılıp EKG`si çekilmeli ve hiperpotasemik aritmiler varsa öncelikle intravenöz kalsiyum verilir, lüzum halinde
dekstroz/insulin, bikarbonat, beta-2 uyarıcıları ve diyaliz
uygulanır. Hiperpotasemi için bazı hastalara, özellikle
genç erkek ampirik anti-hiperpotasemik tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla kayeksalat oral yoldan uygulanır
(19.27.28). Ayrıca CS`da hiperbarik oksijen tedavisinin
kompartman sendromu ve yara iyilişmesinde yararlı olduğu bildirilmiştir(29).
Bu olguda hastanın 3. günün sonunda (taburculuğunda) CK:6479 civarında idi. Hastanın yatışı esnasında
yeterli hidrasyon ve düzenli takipler yapılmış, gelişebilecek sekonder komplikasyonları oluşturan mediyatörler
kanda uzaklaştırıldığından ayaktan takip edilmek üzere
taburcu edildi.
KAYNAKLAR
1. Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, Penn
SP, Goldberg M: Non-traumatic rhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med
1974;291:807-811.
2. Donmez O, Meral A, Yavuz M, Durmaz O: Crush
Syndrome of children in the Marmara earthquake, Turkey. Pediatr Int. 2001; 43:678-682.
3. Bywaters EG, Beall D: Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941; 1: 427.
4. Knochel JP: Rhabdomyolysis and myoglobinuria. Semin Nephrol 1981; 1: 75-86.
5. Knochel JP: Rhabdomyolysis and acute renal
failure. Current Therapy in Neprology and Hypertension 4. Baskı, edi: Glassock RJ, Mosby, St.
Louis, 1998, 262-265.
6. Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A, Yamamura
H, Ishikawa K, Matsuoka T, Kuwagata Y, Hiraide A, Shimazu T, Sugimoto H. Analysis of 372
patients with crush syndrome caused by the
Hanshin-Awaji earthquake. J Trauma 1997; 42:
470-476.
7. T.C. Başbakanalık Kriz Yönetim Merkezi. Depremler 1999. Başbakanlık Basımevi, Ankara,
2000, s:3-15.
8. Roces MC, White ME, Dayrit MM, Durkin ME.
Risk factors for injuries due to the 1990 earthquake in Luzan, Philippines. WHO Bulletin
QMS. 1992; 70:509-514.
9. MacLean JG, Barret DS Rhabdomyolysis: a neglected priority in the early management of severe limb trauma. Injury 1993; 24: 205-207.
10. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and
myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patints: A review. J Am Coll Surg 1998;
186:693-716.
11. Michaelson M. Crush injury and crush syndrome. World J Surg 1992; 16:899-903.
12. Abbasi ZA, Hoffman A, Better OS. Acute renal
failure complicating muscle crush injury. Semin
Nephrol 1998; 18: 585-565.
13. Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F, Rabinovici R.
Pressure-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. J Trauma 1998; 44: 384-388.
14. Poels PJE, Gabreels FJM: Rhabdomyolysis: a review of literature. Clin neurol Neurosurg 1993;
95: 175-192.
15. Odeh M. The role of reperfusion-induced injury
in the pathogenesis of the crush syndrome. N
Eng J Med 1991; 324: 1417-1422.
16. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure
in rhabdomyolysis: The role of miyoglobin. Exp
Nephrol 2000; 8:72-76.
17. Visweswaran P, Guntupalli J. Rhabdomyolysis.
Crit Care Clin 1999; 15: 415-428.
18. Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP.
Mannitol therapy revisited (1940-1997). Kidney
Int 1997; 52:886-894.
19. Knochel JP. Rabdomyolysis and acute renal failere. Current Therapy in Nephrology and Hypertension. 4th edition. Editor: Glassock RJ, Mosby, St. Louis, 1998, s:262-265.
20. Honda N:Acute renal failure and rhabdomyolysis. Kidney Int 1983;23:888-898.
21. Slater MS, Mullins RJ: Rhabdomyolysis and
myoglobinuricrenal failure in trauma and surgical patients:A review. J Am Coll Surg 1998;
186: 693-716.
22. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP:The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine 1982;
61:141-152.
23. Crush (ezilme) Sendromu ve Marmara Depreminden Çıkarılan Dersler Sever MŞ, sf 17, 58,
38.
24. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N.
Acute renal failure related to crush syndrome:Towards an era of seismo-nephrology? Nephrol
Dial Transplant 2000; 15: 517-521.
29
25. Boles JM, Dutel JL, Briere J, Mialon P, Robasckiewicz M, Garre M, Briere J. Acute ranal failure caused by extreme hyperphospatemia after
chemotherapy of an acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1984; 53: 2425-2429.
26. Spinrad S, Grosskopf Y, Blum I, Sztern M, Graff
E. Treating constipation with phosphate enema: an unnecessary risk. Isr J Med Sci 1989;25:
237-328.
27. Better OS, Abassi Z, Rubinstein I, Marom S,
Winawer Y, Silberman M. The mechanism of
muscle injury in the crush syndrome: ischemic
versus pressure-strech myopathy. Miner Electrolyte Metab 1990; 16:181-184.
28. Noji EK. Acute renal failure in natural disasters.
Ren Fail 1992;14: 245-249.
29. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and
Electrolyte Disorders. Me Graw-Hill Inc., New
York, 2001.
30
Dirençli benign bilier stenozlu olguda
perkütan bilier balon dilatasyonu tedavisi
Percutaneous biliary balloon dilatation
treatment in a case with a resistant benign
biliary stenosis
Dr. Mehmet Mahir Atasoy/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Mahmut Sertan Kapaklı/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr.Rahmi Çubuk /Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul, Maltepe, İstanbul
Dr. Uğur Deveci/ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr.Manuk Manukyan/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Oya Bayramiçli/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
ÖZET
Perkütan bilier balon dilatasyonu (PBBD) tedavisi
benign patolojiler nedeniyle gelişen darlıklara 1980’
li yıllardan itibaren uygulanan bir tedavi yöntemidir.
Kolanjit şikayetleri ve hiperbilirübinemisi bulunan ve
yapışıklıklar nedeni ile parsiel kolesistektomi operasyonu hikayesi bulunan olgunun endoskopi eşliğinde uygulanan işlemlere cevap vermeyen darlığına perkütan
balon dilatasyonu ile tedavisi gerçekleştirildi. Dirençli
darlığı bulunan olgumuzdaki PBBD tedavisini literatür
ışığında sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: perkütan bilier balon dilatasyonu , bilier darlık tedavisi
ABSTRACT
Percutaneous biliary balloon dilatation (PBBD) treatment is applied to the benign biliary stenosis since the
early 80’s. In this patient with cholangitis, hyperbilirubinemia and a history of partial cholecystectomy, PBBD
treatment was applied to the stenosis unresponsive to
endoscopic procedures due to adhesions. Herein, we
present a case undergoing PBBD due to resistant stenosis with a review of the literature.
Key words: percutaneous biliary balloon dilatation, biliary stenosis
İletişim adresi: Yrd. Doç. Dr.Mehmet Mahir ATASOY Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji ABD,Feyzullah cad. No:39.
[email protected]
31
OLGU SUNUMU
Karın ağrısı ,bulantı ve kusma şikayetleri ile acil polikliniğimize başvuran 64 yaşında erkek hastanın laboratuvar tetkiklerinde total bilüribini 7,4 olarak gelmesi
üzerine genel cerrahi servisine yatırıldı.
Hastanın daha önce safra kesesinden ameliyat olduğu ancak yapışıklıklar nedeni ile safra kesesinin alınamadığı saptandı. Oral alımı kesilen IV atibiyotik tedavisine
başlanan olgunun yatışının 3. günündeki laboratuar
tetkiklerinde total bilirübin 8,3 mg/dl olması üzerine
endoskopik sfinkteretomi yapıldı ancak koledokta darlık tespit edildi. İlerletilen kılavuz telin intrahepatik kanallar yerine sistik kanala ilerlemesi üzerine sklerozan
kolanjit düşünüldü ve stent konulamadı (Şekil 1 A-B).
Şekil1 A
Şekil2 A
Şekil1 B
Şekil 1A-B: ERCP sırasında koledoktan ilerleyemeyen kı-
Şekil2 B
Şekil 2A-D: PBBD işleminde basınçlı balon öncelikle darlığın proksimaline (Şekil 2A)sonrasında da distaline ve
sfinkter düzeyine (Şekil 2B) uygulanıyor.
GİRİŞ
PBBD karaciğer transplantı yada transplant dışı koledokoenterostomi sonrası gelişen anatomik darlıklarda yada sklerozan kolanjit, postoperative hasar, iskemi
yada ilaca bağlı gelişen duktal darlıklarda kullanılan bir
tedavi yöntemidir. Benign bilier darlığı bulunan hastalarda ilk tercih edilen yöntem endoskopik yöntemler
eşliğinde yapılan stentleme işlemleri dir. Ancak darlığın endoskopik olarak geçilemediği durumlarda PBBD
komplikasyon oranı düşük ve etkili bir yöntem olarak
kullanılabilir. Malign bilier darlıklarda ise yine perkütan
yöntem ile kaplı yada çıplak metal stentlerin yerleştirilmesinden önce yada stent yerleştirilmesini takiben
stent içi balon dilatasyonu yapılabilmektedir(1).
32
lavuz telin sisitik kanal kanulasyonu.
Bir gün sonra yapılan laparatomide omental yapışıklıklar künt ve keskin diseksiyonlar ile giderildi. Ancak
kese ve koledokun ileri derecede yapışıklığı nedeni ile
tedavi edici girişim yapılamadı. Koledoğa iğne batırıldı
ancak safra olmadığı görüldü.
Hastaya bu işlemlerin sonrasında perküten balon dilatasonu işlemi için Girişimsel Radyoloji bölümümüze
yönlendirildi. Hastaya radyofloroskopi altında orta-derin sedasyon eşliğinde PBBD başarı ile gerçekleştirildi
(Şekil2A-D). Klinik durumunun düzelmesi ve total bilirübin seviyesi3,5 mg/dl olması üzerine hasta taburcu
edildi. Bir hafta sonraki kontrolünde total bilirübin seviyesi 2,6 mg/dl olan hasta izleme alındı.
TARTIŞMA
Benign bilier darlıklarda endoskopik yöntemler ile
darlıkların açılamadığı durumlarda PBBD güvenilir ve
etkin bir yöntem olarak kullanılabilir. PBBD ilk kez 1978
yılında Molnar ve Stockum tarafından tarif edildi (2).
İşlem sonrası orta dönem ( 3 yıllık patensi) patensi
oranları duktal, inflamatuar ve anastomotik darlıklarda
%38-67 arasında değişmektedir(3,4) . Aktif hemobili
dışında kesin kontraendikasyonu yoktur .
İşlem IV orta – derin sedasyon eşliğinde yapılabilmektedir(5). Profilaktik antibiyotik altında gerçekleştirilir. Teknik olarak balonu taşıyabilecek genişlikte bir sheat yerleştirilmesini takiben normal duktal çapın % 20’si
kadar geniş çapa kadar şişebilen bir balon ile yada aynı
çapta kesici kenarlı bir balon ile darlık açılmaya çalışılır. Balon seçiminde yüksek basınca dayanıklı balonların
kullanılması önerilmektedir.
İşlem sonrası erken dönemde kullanılabilmesi için
bir kateter barsak içerisinde bırakılır. Yaklaşık 4-6 saatlik
bir takipten sonra hastalar ayaktan takip edilebilir. Üç
hafta sonrasında ilk kontrol kolanjiogram alınır, olası
tekrarlayan darlıklarda benzer prosedür 2-3 kez uygulanabilir. İşlemde teknik başarı literatürde genellikle
100% olarak belirtilmektedir.
İşlemin komplikasyonları (%7-35) erken dönemde
(ilk 30 gün) balon basıncına bağlı olarak duktal rüptür
ve kanama, pankreatit, kolanjit yada kolesistitdir. Geç
dönem)(30 günden sonra) komplikasyonları (%18-60)
ise, genellikle stentleme işlemi yapılmışsa, stente bağlı
olarak gelişmektedir. Stentin kayması yada tıkanması ve
buna bağlı olarak sarılık ya da enfeksiyonun ortaya çıkması sayılabilir(1).
Sonuç olarak, endoskopik yöntemler ile darlığın geçilemediği durumlarda komplikasyon oranı düşük teknik başarısı yüksek olan PBBD güvenli ve etkili bir yöntem olarak kullanılabilir.
Şekil2 D
Balon dilatasyonu sonrasında pasaj normale yakın kalibrasyonlu olarak izlenmesini (Şekil 2C) takiben barsak
içinde kateter bırakılıyor (Şekil 2D) ve işlem sonlandırılıyor.
Şekil2 C
33
KAYNAKLAR
1. Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, Citron SJ, Drooz AT, Haskal ZJ et al. Society of Interventional
Radiology Standards of Practice Committee.
Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary
drainage. Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 2):
243-246.
2. Molnar W, Stockum AE. Transhepatic dilatationof choledochoenterostomy strictures.Radiology 1978;129:59–64. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT,et al. Biliary stricture dilation:
multicenter review of clinical management in
73 patients.Radiology 1986;160:17–22.
3. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT,et al.
Biliary stricture dilation: multicenter review of
clinical management in 73 patients.Radiology
1986;160:17–22.
4. Williams HJ, Bender CE, May GR. Benign postoperative biliary strictures: dilation with fluoroscopic guidance. Radiology 1987;163:629–634.
5. Hatzidakis AA, Charonitakis E, Athanasiou A,
Tsetis D, Chlouverakis G, Papamastorakis et al.
Sedations and analgesia in patients undergoing
percutaneous transhepatic biliary drainage. Clin
Radiol. 2003 ;58(2):121-127.
34
Sfenokoanal polip: Olgu Sunumu
Sphenochoanal polyp: Case report
Dr. Öner Çelik, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Zerrin Boyacı, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Altay Ateşpare, Dr, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Hakan Kara, Akçakale Devlet Hastanesi KBB Kliniği, Şanlıurfa
Dr. Öncel Koca, Kadıköy Şifa Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul
İletişim adresi: Yrd. Doç. Dr. Öner Çelik Maltepe Üniversitesi tıp Fakültesi KBB Anabilim dalı
Feyzullah cad. No:39 Maltepe/İstanbul Gsm:0533 622 91 60
[email protected]
ÖZET
Sfenokoanal polipler, koanal poliplerin küçük bir
bölümünü oluşturur. Çok nadir görülmektedir. Ayırıcı
tanıda endoskopik muayene ve paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (PBT) kullanılır. Otuz yaşında nazal
ekspiryum sırasında gelişen tek taraflı burun tıkanıklığı
şikayetiyle kliniğimize başvuran erkek hastaya sfenokoanal polip tanısı konuldu. Endoskopik sinüs cerrahisi ile
polip eksize edildi. Bir yıllık takiplerinde nüks gelişmedi.
Bu yazıda sfenokoanal poliplerin tanı ve tedavisi tartışıldı.
ABSTRACT:
Sphenochoanal polyps, form a small part of choanal polyps. Paranasal sinus computed tomography (CT)
and endoscopic examination are used in the differential diagnosis. Thirty years old male patient was admitted to our clinic with the complaints of unilateral nasal
obstruction during nasal expirium diagnosed as sphenochoanal polyp. Polyp was removed by endoscopic
sinus surgery. No recurrence was observed in one year
follow up. We discussed the diagnosis and treatment
of sphenochoanal polyps in this article.
Anahtar sözcükler: sfenokoanal polip, fonksiyonel
endoskopik sinüs cerrahisi, antrokoanal polip
Key words: sphenochoanal polyp, functional endoscopic sinus surgery, antrochoanal polyp”
Not: Yazı 2010 Antalya 32. Ulusal KBB&BBC Kongresinde poster olarak sunulmuştur
35
GİRİŞ
Paranazal sinüslerden köken alarak koana ve nazofarenkse uzanan poliplere koanal polip denir. Kaynaklandığı sinüse göre bu polipler; antrokoanal, sfenokoanal veya etmoidokoanal polipler olarak sınıflanır. Sınırlı
tek bir lezyondan, tüm burun ve paranazal sinüsleri
dolduran yaygın mukozal değişiklikler şeklinde de izlenebilen nazal polipler, burun ve paranazal sinüslerin
kronik enflamatuar bir hastalığıdır (1,2). Koanal poliplerin çoğu maksiller sinüsten kaynaklanır. Sfenoid sinüs
kaynaklı olgular genellikle sporadiktir. Koanal poliplerde
en sık görülen klinik semptom tek taraflı burun tıkanıklığıdır. Bu yazıda ekspirium sırasında, valv etkisiyle
koanayı tıkayarak ekspiratuar burun tıkanıklığına neden
olan sfenokoanal polipli bir olgu sunulmuş, klinik bulguların preoperatif değerlendirilmesi ve tedavi prensipleri tartışılmıştır.
OLGU
Otuz yaşında erkek hasta, yaklaşık 2-3 yıldır özellikle
ekspiryumda oluşan burun tıkanıklığı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Nazal endoskopide sol nazal pasajda
sfenoetmoid resesten nazofarenkse uzanan ve tüm nazofarenksi dolduran polipoid görünümlü kitle izlendi.
Kitlenin pediküllü olduğu ve pedikülünün sfenoid sinüs
ostiumuna doğru uzandığı görüldü. Orofarenks mua-
Şekil 2: Sol koanayı dolduran polipoid kitle ( Axial kesit
PBT)
mm boyutlarında polipoid kitle görüldü (şekil 1, 2 ).
Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ise; çevre
dokularda ve kemik yapılarda destrüksiyona neden olmayan, sfenoid sinüsten nazofarenkse doğru uzanan,
yaklaşık boyutları 23x15 mm olarak ölçülen, T1 ağırlıklı
sekanslarda belirgin hipointens ve kontrast tutulumu
olmayan, sfenokoanal poliple uyumlu kitle (şekil 3) izlendi.
Hastaya sfenokoanal polip öntanısı ile fonksiyonel
endoskopik sinüs cerrahisi (FESC) yapıldı. Operasyonda
Çelik ve Arkadaşları
Şekil 1: Sol sfenoid sinüs ve nazofarenksi oblitere eden
polipoid görünümlü kitle (Koronal kesit PBT)
36
yenesinde bir bulguya rastlanmadı. Transoral 70 derecelik endoskopik probe ile yapılan indirek nazofarenks
muayenesinde orofarenkse doğru uzanma eğilimi olan
kitle gözlendi. Kitlenin valv etkisi göstererek inspiriumda nazofarenkse doğru çekilip daha iyi nefes almayı
sağlarken, ekspiriumda ters etkiyle koanayı kapatarak
burun tıkanıklığına neden olduğu gözlendi.
PBT’de sol sfenoid sinüsü oblitere ederek sfenoetmoid resesten nazofarenkse uzanan yaklaşık 23x15
Şekil 3: T1 sekansında MRG’de kontrast tutulumu
olmayan sfenoid sinüs ve koanayı oblitere eden polipoid
hipointens kitle görünümü.
polibin sfenoetmoid reses seviyesindeki ince pedikülü
eksize edilip koanal kısmı sinüs içerisindeki kısmından
ayrı olarak transnazal yolla çıkarıldı. Ardından genişlemiş olan sfenoid sinüs ostiumundan kistik kısmı eksize
edildi. Sinüs içi tam olarak temizlenerek operasyona
son verildi. Yaklaşık 5x4x2cm boyutlarındaki kitlenin patolojik incelemesi sonucu sfenokoanal polip olarak bildirildi. Operasyon sırasında herhangi bir komplikasyon
görülmedi. Hastanın postoperatif 1 yıllık takiplerinde
nüks görülmedi.
TARTIŞMA
Maksiler sinüsler koanal poliplerin büyük bölümünün kaynağını oluşturur. Polipler nadiren etmoid sinüs,
sfenoid sinüs, orta ve alt konkadan köken alırlar (7).
Tüm nazal poliplerin % 4-6’sını antrokoanal polipler
oluşturmakta ve insidansı 1–2/10000 arasında değişmektedir (8).
Sfenokoanal polipler ise koanal poliplerin küçük
bir bölümünü oluşturur ve çok nadir olarak görülürler.
Bu polipler sfenoid sinus mukozasından kaynaklanan
pediküllü ve soliter kitlesiyle yaygın nazal poliplerden
farklıdır. Sfenokoanal polipler, sıklıkla izole polip olarak
görülürler. Nadir olarak antrokoanal polip veya nazal
polipozis ile birlikte görülebilir (9-10). Etiyolojisi tam
olarak bilinmemektedir. Koanal polipler sıklıkla büyük
çocuklarda ve genç erişkinlerde görülürken sfenokoanal
poliplerin yaklaşık %50’sinin çocuklarda görüldüğü rapor edilmiştir (3–4). Bizim olgumuz ise 30 yaşında idi.
Sfenokoanal polipli hastalar genellikle burun tıkanıklığı,
burun akıntısı, baş ağrısı ve bazen de horlamadan yakınmaktadır. Bu polipler bazen uyku apnesine, boğazda
yabancı cisim hissine, yutma problemlerine ve kanama
şikayetlerine de neden olabilirler (11). Sfenokoanal polipler, benzer görünümleri nedeniyle anterior rinoskopide antrokoanal polipler ile karışabilir. Fizik muayene
ve konvansiyonel radyografi ile polipin hangi sinüsten
kaynaklandığının tespiti oldukça zordur. Endoskopik
muayene ve PBT tanı koymayı oldukça kolaylaştırır.
PBT kesitlerinde koanal polipler, düşük atenuasyon
veren soliter kitle olarak izlenir ve bu sayede poliplerin
nereden köken aldıkları ortaya konabilir (7). Histopatolojik görünüm olarak bu polipler benzerdir. Sfenokoanal ve antrokoanal poliplerin tomografık ayrımı için,
Weismann ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, sfenokoanal poliplerin orta konka ile septum arasında,
antrokoanal poliplerin ise orta konka ile lateral nazal
duvar arasında opasifikasyona neden olduğunu bildirmişlerdir (5).
Sfenokoanal poliplerin tedavisi cerrahidir. Günümüzde kullanılan en iyi yöntem ise FESC ‘dir. Koanal
poliplerde basit polipektomiyi takiben nüks, önemli bir
problem olarak bildirilmiştir (6). Endoskopik cerrahide
sfeneokoanal polip ile birlikte polipin kaynaklandığı
bölge mukozasının da çıkarılması, oldukça güvenlidir
ve tekrarlama riski oldukça düşüktür (9-10). Olgumuzda endoskopik cerrahi ile koanaya uzanan polip çıkarıldıktan sonra sfenoid sinüs ostiumu genişletilerek, sinüs
mukozası temizlendi. Hastanın bir yıllık takiplerinde
nüks görülmedi.
SONUÇ
Sfenokoanal polipler oldukça nadir görülmekle birlikte, sıklıkla antrokoanal poliplerle karışmaktadır. Sfenokoanal poliplerin tedavisinde FESC en güvenli ve rekürrens oranı en düşük yöntemdir.
KAYNAKLAR
1. Lessa MM, Voegels RL, Padua F, Wiikmann C, Romano FR, Butugan O. Sphenochoanal polyp: diagnose
and treatment. Rhinology 2002; 40: 215-216.
2. Dr. Turgut Karlıdag, Dr. Hayrettin Cengiz Alpay,
Dr. İrfan Kaygusuz, Dr. Özgür Işık Sfenokoanal Polip
KBB-Forum 2008;7(1): 21 - 24
3. Tosun F, Yetiser S, Akcam T, Ozkaptan Y. Sphenochoanal polyp: endoscopic surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 58: 87-90.
4. Spraggs PD. Radiological diagnosis of spheno-choanal polyp. J Laryngol Otol 1993; 107: 159-160.
5. Weissman JL, Tabor EK, Curtin HD. Sphenochoanal polyps: evaluation with CT and MR imaging. Radiology 1991;178: 145–148.
6. Eloy P, Evrard I, Bertrand B, Delos M. Choanal
polyp of sphenoidal origin. Report of two cases. Acta
Otolaryngol Belg l996; 50: 183–189.
7. Gordts F, Clement PA. Unusual choanal polyps.
Acta Otolaryngol Belg l997; 51: 177–180.
8 Chen JM, Schloss MD,Azouz ME. Antrochoanal
polyp: year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature. J Otolaryngol 1989;
18: 168–172.
9. Ozcan M, Ozlugedik S, Ikinciogullari A. Simultaneous antrochoanal and sphenochoanal polyps: a rare
clinical entity. J Laryngol Otol 2005; 119: 152-154.
10. Tysome JR, Saleh HA. Sphenochoanal polyp presenting with concomitant nasal polyps. Ear Nose Throat J 2007; 86: 50- 52.
11. Yanagisawa E, Salzer SJ, Hirokawa RH. Endoscopic view of antro-choanal polyp appearing as a large
oropharyngeal mass. ENT J 1994; 73: 714-715.
37
Sarkomda cerrahi doğrulama ve yalancı
pozitiflik
Surgical verification and false positivity
in sarcoma
Dr.Uğur Temel / Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Aslı Gül Akgül / Kocaeli Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli
Dr.Mustafa Faik Seçkin / Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul
İletişim adresi: Dr.Uğur Temel Beyoğlu Hastaneler Birliği Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, Kat:4 Şişli-İstanbul
[email protected]
Tel. 0505 2128475
ÖZET
Akciğer metastazlarında cerrahi rezeksiyon günümüzde standart tedavi yöntemi olarak kabul görmekte
ve pek çok göğüs cerrahisi kliniğince rutin şekilde uygulanmaktadır. Komplet cerrahi eksizyon düşük mortalite
ve morbidite ile sıklıkla teknik olarak uygun olmaktadır
ve eğer primer tümör kontrol altında ise ilk basamak
tedavi olarak kabul edilmektedir. Osteosarkomda akciğer metastazı yaklaşık %30 oranında gözlenmektedir.
Agresif cerrahi yaklaşım ve kemoterapiyi içeren tedavi
disiplinleri ile sağ kalım %45’lere kadar çıkabilmektedir.
Akciğer metastazı olan osteosarkom vakalarında uzun
dönem sağ kalım için metastatik evreden çok komplet
cerrahi önem taşımaktadır.
Burada osteosarkom tanılı, takiplerinde akciğer lezyonu tespit edilen ve PET-BT ile transtorasik biyopsi sonucu maligniteyi işaret eden, rezeksiyon sonrası patolojisi ise benign olarak öğrenilen vakamızı sunduk.
Anahtar sözcükler: sarkom, yanlış pozitif görüntüleme, cerrahi
38
ABSTRACT
Surgical resection of pulmonary metastases is now
considered a standard therapeutic procedure in properly selected cases and is routinely performed in many
departments of thoracic surgery. Complete surgical
excision of all pulmonary deposits is often technically
feasible with low morbidity and mortality. It is widely
accepted that surgical resection is the first-line therapy
for isolated pulmonary metastases if the primary site of
tumor is under control. Lung metastases are found in
up to 30% of patients with osteosarcoma. Survival rates up to 45% are possible in interdisciplinary concepts
with aggressive surgical approach and chemotherapy.
Pulmonary metastasectomy is mandatory for long-term
survival in patients with pulmonary metastases in osteosarcoma. This depends usually on complete surgical
resection which is the main prognostic factor for survival, more than the metastatic stage.
Herein we report a case of osteogenic sarcoma, operated because of a lung tumor diagnosed as malignant at
PET-CT and tranthoracic biopsy in whom the final diagnosis was not metastasis, was a benign lung pathology.
Key words: sarcoma, false positive imaging, surgery
aldığımız ve son patoloji sonucu benign akciğer lezyonu olarak öğrenilen olgumuzu burada sunmaktayız.
OLGU
Kliniğimizde metastatik akciğer kanseri ön tanısı ile
interne edilen 45 yaşındaki kadın hasta 17 yıl önce sol
humerus kondrosarkomu tanısı ile opere edilerek protez
uygulanmış. Sekiz yıl sonra başlayan enfeksiyon nedeniyle ikinci bir operasyon ile debridman uygulanmasına
karşın 2 yıllık takibi sonunda sonra ameliyat bölgesinde
tekrar enfeksiyon gelişerek cilde fistülize olmuş. Cerrahi
bir işlem uygulanmayan hasta bu şekilde takibe alınmış.
Kol protezi çıkan ve son 5 yıldır ise takipsiz olan hasta
göğüs ağrısı nedeniyle kliniğimize başvurduğunda yapılan tetkiklerinde sol üst lobda akciğer kitlesi tespit edildi. Radyolojik tetkikleri ve PET incelemesinde metastaz
kesin olarak ekarte edilemeyen hastaya tru-cut biyopsi
Şekil 3: T1 sekansında MRG’de kontrast tutulumu olmayan sfenoid sinüs ve koanayı oblitere eden polipoid hipointens
kitle görünümü.
vakalarda metastaz olduğu kanıtlanmış akciğer lezyonları için cerrahi tedavinin sağ kalım süresinin uzattığı
bilinmektedir (3-6).
Humerus kondrosarkomu nedeniyle opere edilmiş
olguda pozitron emisyon tomografisi (PET) (Resim 1)
ve transtorasik biyopsi değerlendirmesinin metastaz ile
uyumlu olabileceğinin belirtilmesi üzerine operasyona
uygulandı. Histopatolojik değerlendirme sonucu sarkomatöz hücreler şeklinde raporlanan hastaya kliniği de
göz önüne alınarak olası metastaz tanısı ile ameliyat
planlandı. Kitleye, uygun cerrahi sınır ile wedge rezeksiyon uygulandı. Aynı seansta sol kol geniş debridmanı
da uygulanan hastanın (Resim 2) patoloji sonucu enfeksiyon ile uyumlu olarak öğrenildi. Postoperatif döne-
GİRİŞ
Organ tümörleri primer odağa yönelik uygun kemoterapi ve/veya radyoterapi alsalar bile metastaz yapabilmektedirler. Akciğer metastazları hemen tüm organ
kanserlerinde görülebilmektedir. Otopsi çalışmalarında,
kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiştir ve bunların bir bölümünde
akciğer metastazı tek başına saptanmıştır (1). Akciğerde tespit edilen uzak organ metastazları tüm akciğer
kanserlerinin %5’inden azını oluşturmaktadır (2). Primer akciğer kanserli uygun vakalarda izole beyin ve
sürrenal metastazlarına uygulanabilen cerrahi yaklaşım
veya bazı gastrointestinal sistem malignitelerinde karaciğer metastazları için cerrahi uygulanması gibi özel
durumların dışında tedavi seçeneği genellikle kemoterapi olmaktadır. Bununla beraber operasyona uygun
39
mi sorunsuz seyreden hasta 14. günde taburcu edildi.
Resim 2. Hastanın eş zamanlı yapılan ortopedi operasyonuna ait debridman ve rezeksiyon insizyonları
40
TARTIŞMA
Özellikle sarkomlar ve ürogenital maligniteler olacak şekilde akciğer bir çok malignitenin en sık metastaz
yaptığı organdır. Cerrahi tedavinin uygulanabilmesi ve
tedavi sonrası en iyi sağ kalım oranlarının elde edilebilmesi için hastaların seçiminde bazı kriterlerin gözetilmesi gerektiği bildirilmektedir. Bu kriterlere göre;
primer odağın kontrol altında olması, ekstra-torasik
tümör yayılımının bulunmaması, hastanın postoperatif
pulmoner rezervinin yeterli ve tüm metastatik odakların
rezektabl olması gerekmektedir (3,6). Yine metastazektomi sonrası sağ kalımı etkileyen en önemli parametrelerin içinde primer tümörün histolojisinin yanısıra, metastazın lokalizasyonu ve sayısı, hastalıksız geçen süre,
tam rezeksiyon yapılıp yapılamaması, tümörün ikilenme
zamanı, hastanın bağışıklık durumu, yaşı, cinsiyeti, aldığı diğer tedaviler sayılabilir (5,7).
Uygun kriterlere göre seçilen hastalarda, uygulanan
cerrahi tedavide temel amaç, hastayı tamamen tümörden arındırmak olmalıdır (3-6). Bu amaca yönelik olarak
preoperatif dönemde çekilen bilgisayarlı tomografi (BT)
tetkikinde mevcut tüm metastatik lezyonların saptanabilmesi planlanan cerrahiye yol göstermesi açısından
oldukça önemlidir. Ancak BT tetkikinde tüm lezyonların
tespiti hemen her zaman mümkün olamamakta ve akciger metastazektomi cerrahisinde intraoperatif olarak
akciğerin elle kapsamlı muayenesi ile preoperatif dönemde saptanandan daha çok metastatik lezyon rezeke
edilebilmektedir (4,5,8).
Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları
sıklıkla izole akciğer metastazı yapar ve metastazektomiye daha iyi yanıt verirler (9). İskelet sisteminin primer
malign tümörleri arasında %30 oranla en sık görülendir. Adjuvan kemoterapi uygulanmasından bağımsız
olarak primer tümörün tedavisinden sonra nüks izlenen
hastaların %80’inde pulmoner metastaz izlenmektedir. Olabildiğince erken tanınması ve tedavi edilmesi
gereken, yaygın metastaz yapabilme yeteneğine sahip
agresif tümörlerdir. Bir çok olguda uzun sağ kalımlar
bildirilmiştir. Diğer taraftan bir çok seride de tekrarlayan metastazlar nedeniyle retorakotomiler bildirilmiş
ve agresif metastazektomiler önerilmiştir (10,11). Cerrahi rezektabilitenin uzun dönem sağ kalım ile ilişkili
tek faktör olduğu ve agresif metastazektomi ile yüzde
kırklara varan oranlarda 5 yıllık sağ kalımlar bildirilmektedir. Primer tümörün cerrahi rezeksiyonundan sonra
uygulanan kemoterapi, yalnızca pulmoner metastazın
görüldüğü zamana kadar geçen süreyi uzatmakta gibi
görünmektedir (12-14).
Tarihsel olarak, metastatik akciğer kanserlerinin cerrahi tedavisinde pnömonektomi ve lobektomi; uygulanan rezeksiyonların %80’inden fazlasını oluşturuyordu.
Ancak geçen 40 senede bu rezeksiyonlar yerini daha az
akciğer volümünü ilgilendiren rezeksiyonlara bırakmıştır (14).
Cerrahide dikkat edilmesi gereken metastatik kitlenin tamamının, tümör negatif uygun sınır bırakacak
şekilde ve akciğer parankimi mümkün olan en fazla
miktarda korunarak rezeke edilmesidir. Bunun nedeni,
bir çok olguda birden fazla metastaz olabilmesidir, aynı
zamanda da akılda tutulmalıdır. Tercih edilmemesine
rağmen anatomik olarak kısmi rezeksiyona uygun olmayan nadir vakalarda lobektomi ya da pnömonektomi
de gerekebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Putnam JB. Pulmonary Metastases. In: Franco KL, Putnam JB; eds. Advanced Theraphy
in Thoracic Surgery. Ontario: BC Decker Company;1998:117-126.
2. Shields TW. B. Pathology of carcinoma of the
lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.p.1235-1268.
3. Yüksel M, Kalaycı G. Metastatik akciğer tümörleri. In: Yüksel M, Kalaycı G (eds). Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup, 2001:307-328.
4. Margaritora S, Porziella V, D’Andrilli A, et al.
Pulmonary metastases: can accurate radiological evaluation avoid thoracotomic approach?
Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1111-1114.
5. Parsons AM, Detterbeck FC, Parker LA. Accuracy of helical CT in the detection of pulmonary
metastases: is intraoperative palpation still necessary? Ann Thorac Surg 2004;78:1910-1918.
6. Kondo H, Okumura T, Ohde Y, et al. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary
metastasis: indications and outcomes. Int J Clin
Oncol 2005;10:81-85.
7. Monteiro A, Arce N, Bernardo J, et al. Surgical
resection of lung metastases from epithelial tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:431-437.
8. Belli L, Scholl S, Livartowski A, et al. Resection
of pulmonary metastases in osteosarcoma. A
retrospective analysis of 44 patients. Cancer
1989;63:2546-2550.
9. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing
pattern of pulmonary metastases with adjuvant
chemotherapy in patients with osteosarcoma:
Results from the multi-institutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991;9:600-6005.
10. Meyer WH, Schell MJ, Kumar AP, et al. Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma.
An analysis of prognostic indicators for survival.
Cancer. 1987;59:374-379.
11. Saltzman DA, Snyder CL, Ferrel KL, et al. Agressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous mertastases: a follow-up study. Am J Surg
1993;166:543-547.
12. Snyder CL, Saltzman DA, Ferrel KL, et al. A new
approach to the resection of pulmonary osteosarcoma metastases. Results of aggressive metastasectomy. Clin Orthop 1991;270:247-253.
13. Putnam JB Jr. Secondary tumors of the lung.
In: General Thoracic Surgery, Ed: Shields TW.
5th edition, Philadelphia; William & Wilkins
2000:1555-1576.
Sonuç olarak, hastada primer tümör kontrol altında, başka bir bölge metastazı yok ve tam rezeksiyon
mümkün ise akciğere yapılan metastazektomi sağ kalım
süresini uzatmaktadır. Ameliyat öncesi kesin tanı konulmalı ancak radyolojik ve metabolik tetkiklerin (PET) yalancı pozitiflikleri ile şüpheli patoloji tanıları akılda tutularak ameliyat kararı iyi planlanmalıdır.
41
Yeni doğan epidural hematomu:
Nadir bir olgu sunumu
Newborn epidural hematoma:
A rare case report
Dr. Serhat Baydın/ Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
Dr. İbrahim Alataş / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul.
Dr. Hüseyin Canaz / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul.
Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul.
Dr Erhan Emel / Bakırköy Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
İletişim adresi: Serhat Baydın, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul, Türkiye
[email protected].
Tel. : +90 212 543 65 65 – 1824 Fax : +90 212 570 33 25.
42
ÖZET
Yeni doğan travmatik epidural hematomları (EDH)
oldukça nadir karşılaşılan bir patolojidir. Tüm pediatrik kafa travmaları içinde % 2-3 sıklığında görülür. Yeni
doğan EDH’unun etiyolojisinde en sık baş-pelvis uygunsuzluğu ile doğum esnasında kullanılan eksternal fiksatörler suçlanılmaktadır.
Tedavi seçeneği kanama mekanizmasına bağlı olarak konservatif ve/veya cerrahi olabilir. Ancak literatürde pediatrik yaş grubunda, özellikle de yeni doğanlarda
gözlenen EDH tedavi seçeneği ile ilgili kesinleşmiş protokol mevcut değildir.
Sefal hematom ile danışılan yeni doğan olgumuzda
radyolojik incelemede EDH tespit edildi. Nadir görülen
bu olguda takip ve tedavi stratejimiz literatür eşliğinde
tartışılarak sunulmuştur.
Anahtar sözcükler : epidural , hematom , yeni doğan
ABSTRACT
Traumatic epidural hematoma of the newborn is a
quite rare pathology. Prevalence is %2-3 in all pediatric
head trauma. The most common etiology of new-born
epidural hematoma is cephalo-pelvic disproportion during labor with the use of external fixers.
The treatment of choice depending on the mechanism of bleeding may be conservative and / or surgery.
However, a definitive protocol in the pediatric age
group, especially for newborns has not been established yet.
Radiological examination of the newborn consulted
with cephal hematoma revealed EDH in the present
case. Herein we present the rare case of EDH in the
newborn with a short review of the literature
Key words: epidural , hematoma , newborn
OLGU SUNUMU
23 yaşında nullipar anne, 39 haftalık, 3400 gr ağırlığında ve baş çevresi 39 cm erkek yeni doğan spontan
vajinal yolla doğurtulmuştu. Tüm doğum eylemi toplam 9 saat sürmüştü. Yeni doğanın vaginal kanaldan
çıkmasını sağlamak için anne, sadece kuvvetli ıkındırılırken, doğumunda forceps veya vakum gibi enstrüman
kullanımı hikayesi veya anneden alınan anamnezde gebelik süresince geçirilmiş bir travma öyküsü yoktu. Sonrasında Pediatri Kliniği tarafından yapılan davet üzerine
bebek sol parietal bölgede sefal hematom ön tanısı ile
nöroşirurji bölümümüzce konsülte edildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde sol parietal bölgede palpe edilen, yaklaşık 3x3 cm genişliğinde, yumuşak şişlik gözlendi. Nörolojik muayenesinde; solunum rahat, genel
durum iyi, pupiller izokorik, bilateral ışık refleksi pozitifti. Alt ve üst ekstremiteleri hareketli ve emme, arama,
yakalama gibi yeni doğan refleksleri normaldi. Yapılan
biyokimya ve tam kan tetkikleri normal sınırlarda idi.
Hastanın çekilen direkt grafilerinde sol parietal kemikte
şüpheli lineer fraktür gözlendi. Hemen sonrasında çekilen BBT’de ise sol parietal bölgede 3x3.5 cm genişliğinde sefal hematom görüldü. Fraktür hattına komşu
bölgede ise en kalın yerinde 0.5 cm kalınlığında, sıvama tarzında epidural hematom görüldü. Deplase kemik
fraktürü gözlenmedi (Şekil 1). Hasta yeni doğan yoğun
bakım ünitesine yatırıldı. Nörolojik muayenesinde herhangi bir defisit olmayan hasta, aileye tüm riskler anlatılarak yakın takip altında izlendi. Epidural hematomunun da boyut olarak takip sınırlarında olması nedeniyle
ilk planda cerrahi girişim düşünülmedi. Takiplerinde hiçbir problem yaşanmayan yeni doğanın yatışının 72. saatinde kontrol BBT istendi. Kontrol BBT’de hematomun
tama yakın rezorbe olduğu görüldü ve ek nöroşirurjikal
patoloji gözlenmeyen yeni doğan, yoğun bakım ünitesinden servise alındı. Servis takiplerinde de herhangi bir
sorun yaşanmayan hasta yatışının 6. gününde taburcu edildi. Üç. ay poliklinik kontrolünde nörolojik defisit
gözlenmeyen hastadan kontrol BBT istendi. BBT’de herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Epidural hematomun tamamen rezorbe olduğu gözlendi (Şekil 2).
Şekil 1 - Bilgisayarlı beyin tomografisinde sol parietal sefal hematom ve komşu alanda epidural hematom
görülmektedir.
GİRİŞ
Yeni doğan travmatik epidural hematomları (EDH)
oldukça nadir karşılaşılan bir patolojidir. Tüm pediatrik
kafa travmaları içinde %2-3 sıklığında görülür (1, 2).
Yeni doğan EDH’u; doğum kanalı dar olan nullipar gebelerde ve vakum veya eksternal fiksatörlerin kullanıldığı doğumlarda daha sık karşımıza çıkar (3). EDH’a en sık
eşlik eden travmatik lezyonlar sefal hematom ve kranial
fraktürdür (3). Tedavi seçeneği kanama mekanizmasına bağlı olarak konservatif ve/veya cerrahi olabilir (1,
4). Ancak literatürde pediatrik yaş grubunda, özellikle
de yeni doğanlarda gözlenen EDH tedavi seçeneği ile
ilgili kesinleşmiş protokol mevcut değildir (2, 4). Olgumuz vaginal yolla, miadında doğan 9 saatlik bir yeni
doğandır. Sefal hematom nedeniyle pediatri bölümü
tarafından nöroşirurji konsültasyonu istenen hastada
kranial fraktür ve EDH tespit edildi. Cerrahi girişim düşünmeyip, yeni doğan yoğum bakım ünitemizde takip
ettiğimiz hastamız şifa ile taburcu edildi.
43
Şekil 2 - Hastanın taburculuk sonrası 3. ay bilgisayarlı beyin tomografisinde sol parietal epidural ve sefal
hematomunun rezorbe olduğu görülmektedir.
44
TARTIŞMA
Yeni doğan EDH’u tüm pediatrik kafa travmaları
arasında %2-3 arasında görülür. EDH’un yeni doğanlarda bu kadar nadir görülmesinin sebebi ; kafatası yapılarının kendilerine özgü daha elastik olması, duranın
kemiğe yapışık olması ve dural vasküler yapıların kemik
içine gömülü olmasıdır. Bununla beraber yeni doğan
EDH’unun en sık sebepleri nullipar gebelerin doğum
kanallarının dar olmasına bağlı zor doğum ve doğum
eylemi esnasında kullanılan vakum veya eksternal fiksatörlerdir. Yamamato ve ark. tarafından yapılan retrospektif bir araştırmada 11 olguda mekanik yardım ile
doğurtulduktan sonra, 5 olguda makat geliş yoluyla,
2 olguda doğum indiksiyonu sonrasında ve 1 olguda
ise doğum sonrası travma nedeniyle yeni doğan EDH’u
gözlenmiştir (5). EDH, yeni doğanlarda en sık temporo-parietal bölgede görülür ve en sık komşu bölgeye
sefal hematom eşlik eder (1). EDH’da vasküler hasar en
sık orta meningeal arterden kaynaklanır. Bununla beraber pediatrik yaş grubunda dural sinüsler veya diploik
venlerden kaynaklanan EDH daha sinsi seyredebilir (6).
Teorik olarak bahsi geçen “ lucid interval ”e pratikte oldukça nadir rastlanılmaktadır. Paşaoğlu ve ark. yaptığı
çalışmada, hastaların % 32’sinde, Erşahin ve ark. yaptığı çalışmada hastaların % 24’unde lucid interval bildirilmiştir. Lucid interval görulen hastalarda mortalite daha
yüksektir (4, 7). Yeni doğan EDH’unun etiyolojisinde en
sık baş-pelvis uygunsuzluğu ile doğum esnasında kullanılan eksternal fiksatörler suçlanılmaktadır (2). Sun-
duğumuz olguda olduğu gibi, baş-pelvis uygunsuzluğu
sonrası, doğum esnasında başın kanal içinde sıkışması
ve pelvik kasların kontraksiyonuna maruz kalması neticesinde kafatası kırığı ve/veya sefal hematomun eşlik
ettiği EDH gözlenilebilmektedir. Kafa travmalarında ilk
başvurulacak tanısal metot, kırıkları göstermedeki hassasiyeti nedeniyle direkt grafi olmalıdır. Ancak kırık altında var olabilecek bir hematomda yetersiz kalmaktadır.
Fraktür hattına komşu var olabilecek EDH’un veya diğer
intrakranial hemorajilerin tespit edilmesi ve hızlı şekilde
uygulanabilirliği nedeniyle Bilgisayarlı Beyin Tomografisi
( BBT ) iyi bir tanı yöntemidir. EDH, BBT’de yeni doğanlarda diğer yaş gruplarında olduğu gibi gözlenmektedir.
Çoğunlukla hiperdens kolleksiyon şeklinde gözlenmekle
beraber, hipodens yada heterojen de olabilirler (8). Yeni
doğan EDH’u çok geniş spektrumda klinikle presente
olabilmekle beraber, kranial kemiklerin yüksek plastisitesi nedenliyle semptomatik olmayabilir. Sıklıkla ilk 24
saat içinde semptom vermektedirler. Fizik muayenede;
sefal hematom, fontanel gerginliği veya baş çevresinde
ani artış gözlenebilir. Nörolojik muayenesinde ise; şuur
bulanıklığı, emmede azalma, hipotoni, fokal defisitler
ve/veya epileptik nöbetler gözlenebilir. Konjenital hidrosefali tespit edilen yeni doğanların, kafa travmasına
maruz kalma ihtimallerinin daha yüksek olduğu da
unutulmamalıdır. Yeni doğan EDH’unun tedavisi halen
tartışmalıdır. BBT’de kalınlığı 1 cm’den az olan EDH tespit edilmiş yeni doğan olgularını yakın takip edilmesi,
ek bir nörolojik defisit gelişmediği taktirde ise 24 saat
KAYNAKLAR
1. Ciurea AV, Kapsalaki EZ, Coman TC, Roberts
JL, Robinson JS, Tascu A, Brehar F, Fountas KN.
Supratentorial epidural heamatoma of traumatic etiology in infants. Chid Nerv Syst 2007;
23(3): 335-341.
2. Heyman R, Heckly A, Magagi J, Pladys P, Hamlat
A. Intracranial epidural hematoma in newborn
infants: clinical study of 15 cases. Neurosurgery
2005; 57(5): 924-929.
3. Hamlat A, Heckly A, Adn M, Poulain P. Pathophysiology of intracranial epidural haematoma
following birth: Medical Hypotheses 2006;
66(2): 371-374.
4. Kertmen H, Türkoğlu E, Dolgun H, Yılmaz ER,
Şekerci Z. Travmatik Doğum Sonrası 8 Saatlik
Yenidoğanda Görülen Epidural Hematom: Olgu
Sunumu. Türk Nöroşirürji Dergisi 2010; 20(1):
43-46.
5. Yamamoto T, Enomoto T, Nose T. Epidural hematomaassociated with cephalohematoma in
a neonate-case report. Neurol Med Chir (Tokyo)
1995, 35(10): 749-752.
6. Frim DM, Gupta N. Pediatric Neurosurgery, 3.
Neurotrauma.2006; 74
7. Paşaoğlu A, Orhon C, Koç K, Selçuklu A, Akdemir H, Uzunoğlu H. Traumatic extradural haematomas in pediatric age group. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106(3-4): 136-139.
8. Aoki N: Epidural haematoma in newborn infants: therapeutic consuquenses from the
correlation between haematoma content and
computed tomography features. A rewiew.
Acta Neurochir (Wien) 1990; 106(1-2): 65-67.
9. Lahat E, Livne M, Barr J, Schiffer J, Eshel G. The
management of epidural haematomas surgical versus conservative treatment. Eur J Pediatr
1994; 153(3): 198-201.
10. Lam A, Cruz GB, Johnson I. Extradural hematoma in neonates. J Ultrasound Med 1991; 10(4):
205-209.
11. Govaert P: Epidural haematoma (cephalhematoma internum, internal subperiostal bleeding),
in Govaert P(ed): Cranial Haemorrhage in the
Term Newborn Infant. Clinics in Developmental
Medicine. Cambridge: Mac Keith Press,1994;
34 - 40.
sonra kontrol BBT veya MRG çekilmesi önerilmektedir
(2). İlk nörolojik muayenesinde fokal nörolojik defisit olmayan veya takiplerinde ek defisit gelişmeyen EDH tespit edilen yeni doğanlarda, bazı yazarlar sutürlerin açık
olmasından dolayı intrakranial basınç artışı kompanse
edilebileceğinden konservatif tedaviyi savunmaktadırlar
(9, 10). Olgumuzda sefal hematomun eşlik ettiği, kalınlığı 1 cm’de daha az olan EDH mevcuttu. Nörolojik
muayenesi doğal olan hastamız için yeni doğan yoğum
bakım ünitemizde yakın takip kararı aldık. Cerrahi tedavi kararı verilen EDH tespit edilen yeni doğanlarda
bazı yazarlar iğne ile EDH’un aspirasyonunun ilk seçenek olarak kullanılması gerektiğini savunmaktadırlar (7,
11). Ancak sıklıkla pıhtı halinde olan hematomun bu
yöntemle dekompresyonu çoğunlukla mümkün olmamaktadır.
Sonuç olarak; Yeni doğan travmatik epidural hematomu oldukça nadir bir kliniko-patolojik durumdur.
Sütürlerin açık olmasından dolayı yeni doğanlarda intrakranial hemorajiler çok daha iyi kompanse edilebildiğinden, nörolojik durumu stabil seyreden ve hematomun BBT’deki kalınlığı 1 cm’in altında olan olgularda
yakın takibin doğru olduğu kanısındayız.
45
Subaraknoid kanama için uyarıcı bir
semptom: Sentinel başağrısı
A premonitory symptom for
subarachnoid hemorrhage: sentinel
headache
Dr. Bilal Kelten / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Şahin Yüceli / Erzincan Özel Neon Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Erzincan
Dr. Ali Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Alper Karaoğlan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
İletişim adresi: Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
GİRİŞ:
Subaraknoid hemorajili (SAH) hastaların %12’si hastaneye ulaşmadan %40’ı ise ilk 1 ay içinde kaybedilirler.
(1) SAH’lı hastaların %75-80’ inde neden intrakranial anevrizma rüptürüdür (1,2) aynı zamanda önemli
bir kısmında baş ağrısı ilk ve tek semptomdur. Sıklıkla
günler ya da haftalar önce meydana gelen ve dikkate
alınmayan ya da küçümsenen ciddi baş ağrısı hikayesi
vardır. SAH öncesi ortaya çıkan bu baş ağrısı, Sentinel
baş ağrısı (SB) olarak bilinir ve serebral anevrizmalar ile
ilişkilidir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda sentinel baş ağrısı oranı SAH’lı hastalarda %10-43 arasında
bulunmuştur (3,4). Biz kliniğimize SAH ile başvuran ve
daha önce şiddetli baş ağrısı şikâyeti olan hastayı tartışmak istedik.
Anahtar kelimeler: sentinel baş ağrısı, subaraknoid kanama
46
ABSTRACT
12% of the patients with subarachnoid hemorrhage
(SAH) die before reaching the hospital while 40% of
all die in a month (1). Most common cause is rupture
of an intracranial aneurysm in 75-80% of the patients
with SAH (1,2) Many patients have headache as the
only symptom, or as the first symptom. Patients may
have insignificant headache several days or weeks before SAH happens. This kind of headache is known as
the sentinel headache (SH) and it is related to the cerebral aneurysms. In recent studies, the incidence of
sentinel headache in the patients with SAH was evaluated in a range of 10-43% (3,4). In this study, we discuss
a patient who presented with SAH who had a history of
severe headache previously.
Key words: sentinel headache, subarachnoid hemorrhage
Resim 1: Sublentiform lokalizasyonda intraserebral hematom.
bulunan hastanın, diğer sistem bulguları doğaldı, Hemogram, biyokimya, PT-PTT-INR değerleri normal olan
hastaya çekilen kranial MR tetkikinde sağ serebral hemisferde sublentiform lokalizasyonlu ventriküle açılmış
hematom (Resim 1), alt komşuluğunda internal karotid arter bifurkasyon ile uyumlu lokalizasyonda kuşkulu
anevrizma görünümü (Resim 2) ve ventriküllerde dila-
Resim 2: Hematom alt komşuluğunda ICA bifurkasyon
ile uyumlu lokalizasyonda kuşkulu anevrizma.
Resim 3: Ventriküllerde dilatasyon ve kanama.
OLGU
34 yaşında erkek hasta ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı ve kusmayı takiben gelişen bilinç kaybı
ile hastanemize getirildi. Ateş: 36.9C, Nabız: 98ritm/
dk TA:160/100 mmHg idi. Nörolojik muayenesinde;
GCS:8, pupilleri izokorik, PIR+/+, ense sertliği ve Kernig
bulgusu (+), taban cildi refleksi sağda ekstensör, olarak
47
tasyon saptandı (Resim 3). Hasta acil olarak operasyona
alınarak ventriküler eksternal drenaj uygulanmasını takiben yoğun bakım ünitesine alındı. Özgeçmişinde son
2 ay içinde bir kaç defa ani başlangıçlı ve şiddetli baş
ağrıları olan takibinde bilgisayarlı tomografi çektirilerek
patoloji saptanmadığı için gerilim baş ağrısı olarak değerlendirilerek analzejik tedavi verilen hastanın en son
kanamadan 2 hafta önce yine ani başlangıçlı ve şiddetli
baş ağrısı olduğu ve önemsemediği öğrenildi. Operasyon sonrasında nörolojik durumunda belirgin düzelme
olmayan hasta günler içinde kaybedildi.
48
TARTIŞMA
Sentinel ya da uyarıcı baş ağrısı anevrizma rüptürü
sonrası küçük kan sızıntısı ile görülür, ilk kez “uyarıcı
sızıntı” olarak Gillinham tarafından 1958 yılında tanımlanmıştır (5). Genellikle SB kanamadan 2 hafta önce
oluşur, 7-14 gün içinde minör pik, 24 saat içinde ise
major pik yapar. Bu period uyarıcı sızıntı hipotezini destekler ve yeni bir kanamayı gösterir (3). Bizim hastamızda da sonuncusu SAH’dan 2 hafta önce olmak üzere 2
ay içinde bu tip baş ağrısı şikayetleri olmuş.
Rüptüre olmamış anevrizma duvarındaki disseksiyon
ya da daralma sızıntı olmadan da sentinel baş ağrısının
nedeni olabilir (3). SB’nın fizyopatolojisinde birkaç mekanizma rol oynar: 1- Anevrizya bağlı sızıntı, 2- anevrizma duvarının içinde sınırlı kalan kanama, 3- İntra-anevrizmal oklüzyon nedeniyle anevrizmanın dilatasyonu ve
buna bağlı duraya bası sonucu lokalize vazospazm ile
ilgili olduğu bildirilmektedir.(1). Bu durumda sentinel
baş ağrısı düşünülen hastalarda SAH gelişmeden önce
anevrizma açısından incelemenin oldukça önemli olduğu söylenebilir. Bunun için bu hastalara öncelikle BBT
çekilmeli, normal ise lomber ponksiyon yaparak beyin
omurilik sıvısı (BOS) incelenmelidir. Bu incelemede normal bulunursa MRI çekilmelidir. MRI’da anevrizma tespit
edilmemişse katater anjiografi için hazırlık yapılmalıdır
(6). Yanlış teşhis ciddi fiziksel sonuçlar üretebilir. SB’ları
intrakranial yapısal patolojileri özellikle SAH’ı çağrıştırdığı için önemlidir (7). SAH’ın karekteristik semptomları
%74 ani başlayan baş ağrısı, %77 bulantı-kusma, %53
bilinçte azalma, %64 nörolojikal bulgularıda içeren bilinç bozukluğu, %35 inatçı boyun ağrısıdır (8). Bu nedenle ani başlangıçlı ve sıradışı başağrısı yakınması olan
olguların şikayetleri kısa zamanda geçse dahi sentinel
baş ağrısı olabileceği akılda tutulmalıdır. SB’nın hafife
alınması yada yanlış teşhis edilmesi özellikle baş ağrısı
karekterinin dikkate alınmamasına bağlıdır zira uyarıcı
ağrının karakteristiği; alışılmamış, ciddi ve ani başlan-
gıçlı thunderclap (gök gürültüsü) şeklinde tanımlanabilir. Bizim hastamızda ise daha önceki şikâyetinde
BBT’nin temiz çıkması sonucu muhtemelen ağrının karakteristiği ve klinik muayenede patoloji tespit edilmemesi sonucu gerilim tipi baş ağrısı (GBA) olarak değerlendirilmiştir, oysaki GBA’nın ani başlangıçlı ve şiddetli
olmadığı bilinmektedir (1). Bunun aksine BBT’yi hatalı
yorumlama, Negatif BBT’li hastalara lomber ponksiyon
yaparken BOS bulgularını yanlış değerlendirme; örneğin ksantokromik görüntü ilk 12 saatte bulunmaması
yada ponksiyon yaparken vasküler yapıları travmatize
etme sonucu hatalı değerlendirme yapılabilir (9). SB’nın
SAH’lardaki oranının %10-43 arasında bulunması yine
farklı kaynaklarda da bu oranın geniş aralıklarda saptanmasının nedeni de muhtemelen bu yanlış teşhis oranına bağlıdır. Bu gibi durumlarda Fiziksel yeterlilik sağlık
bakım organizasyonu doğru teşhise izin verir (10-11).
SONUÇ
Sonuç olarak; ani ve şiddetli başlayan ciddi baş ağrıları ile başvuran hastalarda eğitim programları ile yanlış
teşhis sıklığının azaltılması ve özellikle bu tip baş ağrılarını ilk planda primer baş ağrısı olarak değerlendirmeyip kapsamlı olarak ilgili tetkikleri yaparak (her ne kadar
anevrizmalı hastaların az bir kısmı SAH ile sonuçlansa
da) arkasından gelebilecek mortalite ve morbidite oranı
yüksek olan masif bir kanamayı engelleyebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Boes CS, Capobianco DS, Cutrer FM, et al. Headache and other craniofacialpain. In: Bradley
WG, Duroft RB, Fenichel GM, Sankovic J,eds.
Neurology in clinical practice. Philadelphia: Butterworth and Hanemann; 2004: 2055-2106.
2. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, et al.
Sudden onset headache: a prospective study
of features, incidence and causes. Cephalalgia.
2002; 22: 354-360.
3. De Falco FA. Sentinel headache. Neurol Sci.
2004 Oct;25 Suppl 3:S 215-217.
4. Saper JR. Medicolegal issues: Headache. Neurol
Clin. 1999; 17: 197-214.
5. Gillingham FJ. The management of ruptured
intracranial aneurysm. Ann R Coll Surg Engl.
1958;23:89–117.
6. Linn FH, Rinkel GJ, Aigra A, et al. Headache
characteristics in subarachnoid hemorrhage
and benign thunderclap headache. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1998; 65: 791-793.
7. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosisand classification of headache.
In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ (eds)
Wolff’s headache and other facial pain. Oxford
University Press, New York, pp 6–26Neurosurg
Psychiatry 1998; 65: 791-793.
8. Fontanarosa PB. Recognition of subarachnoid
hemorrhage. Ann Emerg Med. 1989;18:11991205.
9. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosisof subarachnoid haemorrhage. N Engl J
Med. 2000;342:29–36.
10. Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, et
al. Prospective study of sentinel headache in
aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet. 1994;344:590–593.
11. Richardson JC, Hyland HH. Intracranial aneurysms: a clinical and pathological study of subarachnoid hemorrhage caused by berry aneurysms. Medicine. 1941;20:1–83.
49
DERLEME SUNUMLARI
50
Primer nöron kültürü tekniği
Primary neuronal cultures
Dr. Erdinç Dursun / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Istanbul
Dr. Duygu Gezen-Ak / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Selma Yılmazer / İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
İletişi adresi: Prof.Dr.Selma Yılmazer, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji AD, Türkiye
[email protected]
Tel. 0212 4143000-21627
ÖZET
Çeşitli dokulardan izole edilen hücreler ile hazırlanan hücre kültürleri müşterek bazı özellikler gösterir.
Kültürdeki hücreler önce büyüme fazı denilen hızlı bir
bölünme sürecine girerler. Daha sonra birbirine yaklaşarak temas eden hücreler bölünmeyi yavaşlatır ve
alındıkları dokunun karakteristik özelliklerini kazanmak
üzere farklılaşma sürecine girerler. Örneğin, böbrek
veya barsak epitel hücreleri aralarında bağlantılar oluşturarak birbirleriyle ilişki kurarlar ve iyonların bir hücreden diğerine taşınmasını sağlarlar; kalp kası hücreleri
kendi kendilerine kasılmaya başlarlar. Nöronlar için durum oldukça farklıdır. Embriyonik beyinden elde edilen
sinir hücreleri kültüre edildiğinde, bölünmeyi tamamen
durdururlar. Bu hücreler nöritlerini uzatıp birbirleri ile
temas eder ve sinaps oluştururlar böylece elektriksel
olarak aktif duruma geçerler. Bu özellikler nöron kültürünü diğer hücre kültürlerinden farklı kılar. Bu hücrelerden köken alan hücre soyları nöron özelliklerini tam
olarak gösteremezler. Bu yüzden özellikle nörodejenerasyon mekanizmalarının araştırılmasında primer nöron
kültürlerinin kullanılması önem taşımaktadır. Biz bu yazımızda primer nöron kültürü hazırlanması konusunda
bilgi ve deneyimlerimizi aktararak benzer konularda
nöron kültürleri ile çalışmak isteyen araştırmacılara katkıda bulunmayı amaçlamaktayız.
Anahtar kelimeler: primer kültür, nöron kültürü,
korteks, hippokampus, nörodejenerasyon
ABSTRACT
Cell cultures that are prepared from the isolated cells of different tissues share common features. Cultured
cells first enter a fast proliferation process that is called
growth phase. Later, the cells that contact each other
slow down the proliferation and enter differantiation
process inorder to gain the characteristic features of
the tissue that they were harvested. For example kidney
or intestine epitelial cells comunicate with connections
and allow ion transportation; heart muscle cells contract by themselves. The stiuation is different for neurons.
The neurons that gathered from embriyonic brain
completely stop proliferating when they are cultured.
These neurons contact to each other by the neurites
that they grow, form synapses and become electrically
active. These properties distinguish neuronal cultures
from other cell cultures. The cell lines that are originated from these cultures do not show the characteristic
features of the neurons completely. Thus it is important
to use primary neronal cultures while investigating the
mechanisms of neurodegeneration. In this article our
aim is to contribute to the researchers that are interested in similar subjects by sharing our knowledge and
experience about preparing primary neuronal cultures.
Key words: primary cultures,neuronal cultures,
cortex, hippocampus, neurodegeneration
Primer Nöron Kültürünün Hazırlanması
Omurgalı veya omurgasız organizmaların, periferik
veya merkezi sinir sisteminin, nöron veya glia hücrelerinden primer hücre kültürü hazırlamak için bazı özel
aşamalar vardır (1,2):
1-İlgilenilen nöron veya glia hücrelerinin bulunduğu
dokunun elde edilmesi. 2-Hücrelerin uygun bir substrat
üzerine ekilmesi. 3-Hücrelerin uygun bir kültür medyumu içerisinde yaşatılması. 4-Steril koşulların sağlanması.
Primer nöron kültürü hazırlamak için kullanılan canlı türleri
Sıçan ve fare gibi memeli türleri nöron kültürü için
gerekli dokuları sağlamak üzere en çok kullanılan laboratuvar hayvanlarıdır. Nöron kültürleri embriyonik veya
neonatal dokulardan elde edildiğinden, hızla üreyen
sıçan ve fareler, nöron kültürü için vazgeçilmez bir kaynak oluşturur. Ayrıca memeli olmaları nedeniyle insana
yakın olan genetik özellikleri ile bakım ve üretimlerinin
ucuz olması onları avantajlı hale getirmiştir.
Bunun dışında diğer memeliler, memeli olmayan
omurgalılar, omurgasızlar, tavuk embriyoları, Drozofila,
kısacası sinir hücresi içeren tüm canlılar nöron kültürü
yapmak için kullanılabilir (1).
Primer nöron kültürünün hazırlanacağı canlı
türünün yaşı
Nöronlar henüz perikaryonları küçük, akson ve
dendritleri yeterince gelişmemiş olduğu erken evrelerde
hasara karşı daha dayanıklıdırlar. Ayrıca erken evrelerde
trofik faktörlere de fazla bağımlı değildirler. Bu yüzden,
nöron ve glia kültürleri genellikle embriyonik veya erken
postnatal hayvan dokularından hazırlanır.
Primer nöron kültürü hazırlarken önemli olan husus,
söz konusu nöronların postmitotik evreye girerek oluştuğu gelişim döneminin bilinmesidir. Örneğin serebellumun Purkinje hücreleri doğumdan hemen önce, granüler hücreleri ise doğumdan iki hafta sonra oluşurlar.
Bu yüzden Purkinje hücre kültürü embriyonik hayvanlardan, granüler hücre kültürü ise postnatal hayvanlardan hazırlanmaktadır.
Serebral kortekse ait nöron kültürü 15. veya 16.
embriyonik günde (E15-16) alınan serebral korteksden, hippokampusa ait nöron kültürü ise E18-19’da
alınan hipokampüsden yapılır. Hippokampal kültür çalışmaları, bu nöronların E15’te oluşmaya başladığını ve
E18-19’da göç ederek hippokampusu oluşturdukları ve
postmitotik evreye geçtiklerini göstermiştir (1-3). Hippokampal nöronlar E19’da, kortikal nöronlar E16’da
alındığında başarılı ve sağlıklı nöron kültürleri elde edil-
Primer Hücre Kültürleri
Bir deney hayvanından vaya herhangi bir canlı organizmada alınan hücre veya dokulardan hazırlanan
kültürlere “primer kültür” denir. Kültürdeki hücreler
alındığı dokunun özelliğine göre bölünür veya bölünmez, farklılaşır ve ölürler. Bir sonraki deney için ihtiyaç
duyulan dokunun yeniden alınması ve yeni bir kültür
oluşturulması gerekir.
Bölünen hücrelerden hazırlanan kültürler pasajlanıp
tekrar büyüme fazına girmeleri sağlanarak sayıları arttırılabilir. Fakat zamanla bu kültürlerdeki farklılaşmış hücre sayısı artar, bölünme hızı yavaşlar ve sonuçta hücreler
ölürler. Glia hücreleri en azından bir kaç jenerasyona
kadar pasajlanabilirken, nöronlar gibi bölünmeyen
postmitotik hücreler için bu söz konusu değildir.
Sonsuz sayıda pasajlanabilen ve sabit bir fenotip
gösteren hücreler ise “devamlı hücre soyları” olarak
isimlendirilirler. Bu hücre soyları pasajlama sırasında
kendiliğinden oluşan mutasyonlar sonucu ortaya çıkarken, bir çoğu da tümör hücrelerinin kültüre edilmesi ile
elde edilir. Devamlı hücre soyları ölümsüz olmalarının
yanısıra, normal hücrelerden farklı bazı özelliklere de
sahiptir: çok hızlı bölünürler, normal hücrelerde görülen kontakt inhibisyon özelliklerini kaybetmişlerdir ve
alındıkları hayvana geri verilirlerse tümör oluştururlar.
Bu tip hücreler “dönüşmüş (transforme) hücreler” olarak da isimlendirilirler. Devamlı hücre soylarının bir çok
avantajları vardır. Bu hücreler uzun süre sıvı nitrojende
dondurularak saklanabilir ve bu sayede farklı ülkelerdeki laboratuvarlar arasında nakledilebilir ve paylaşılabilirler. Uygun koşullarda saklandıklarında yıllarca kullanılabilirler.
Nörobiyolojik araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilen devamlı hücre soylarının kullanılmasında ortaya çıkan bir problem ise, bu hücrelerin nöronal farklılaşmanın bazı temel olaylarını gerçekleştirememesidir.
Bunlar farklılaşmış nöronların karakteristik özelliği olan
nörotransmitterleri, iyon kanallarını, reseptörleri ve
nöronlara özgü proteinleri sentezleyen hücre soyları
olmalarına rağmen, özgün bir nöron fenotipi üzerinde çalışmak için iyi bir model değildirler. Farklılaşmış bir
sinir hücresine en yakın olan PC12 hücre soyu bile düzgün akson ve dendritler oluşturamaz ve sinaptik bağlantılar kuramaz. Bu yüzden halen bilinen hücre soyları
merkezi sinir sistemi (MSS) üzerindeki çalışmalar için
sınırlı ölçüde kaynak sağlar (1).
51
Şekil 1: Embriyodan elde edilen total beynin (A) ve hippokampusun (B) stereo mikroskop altındaki görüntüsü.
Ok, hippokampusu göstermektedir
mektedir (4-8).
Embriyonik gün tayini için çiftleşmeye bırakılan dişi
sıçanlardan vajinal yayma preparatı hazırlanarak fekondasyon kontrolü yapılır. Yayma preparatında sperm bulunan dişi sıçanlar hamileliğin 0. gününde kabul edilir
(0. embriyonik gün; E0) (6).
52
Disseksiyon
Primer kültür hazırlanmasının ilk adımı gerekli dokunun disseksiyonla çıkarılmasıdır. Doğru embriyonik veya
neonatal günde disseksiyon yapılması önemlidir (Şekil
1). Disseksiyon biyolojik güvenlik kabini altında yapılır
ve doku aseptik koşullarda çıkarılır. İşlemler sırasında
doku soğuk ortamda ve tuz ile dengelenmiş bir solusyon içinde tutulur (2,3). Disseksiyon işlemi genelde stereo mikroskop altında gerçekleştirilir. Kültüre edilecek
nöronları içeren dokuların meningeal membranlardan
temizlenmiş olması istenmeyen glia çoğalmasını önlemek üzere önemlidir (3).
Dokunun hücreler halinde ayrılması
Disseksiyondan sonra doku tek tek hücreler halinde
ayrılır. Güçlü hücre-hücre bağlantıları ve çok sayıdaki sinaps bu işi zorlaştırır. Sinapslar doku homojenize edildiğinde bile genellikle bozulmaz. Bu yüzden olgun beyin
Şekil 2: Hemositometreye yüklenen hücrelerin invert mikroskop altındaki görüntüsü
dokusundan primer kültür yapmak oldukça zordur. Genellikle dokular kalsiyum veya magnezyum içermeyen
tuz ile dengelenmiş solusyonlar içinde parçalanır. Bazı
durumlarda mekanik parçalama yeterli olurken hücre-hücre bağlantılarını ve sinapsları ortadan kaldırmak
için genellikle proteazlar kullanılır. Kullanılan proteazlar
hücre yüzey proteinlerini ve ekstraselüler matriks proteinlerini hücrelere fazla zarar vermeden parçalarlar.
Fakat bu işlem sırasında diğer hücre yüzey reseptörleri
de etkilenebilir. Örneğin, tripsin uygulaması nörotrans-
Şekil 3: 3 günlük primer hippokampal (A) ve kortikal (B) nöronların faz-kontrast mikroskobu ile görünüşü,
büyütme 20x
Kültürü yapılacak özel hücre populasyonlarının eldesi
Dokunun parçalanmasından sonraki aşama, kültürü
yapılmak istenilen hücre tipinin yaşatılması, istenilmeyenlerin ise yok edilmesidir. En basit yöntemlerden biri
farklı adezyon özelliklerine göre hücreleri ayırmaktır.
Nöronlar ve bazı glia hücre tipleri herhangi bir substrat
uygulanmamış olan cam veya plastik yüzeye oldukça
zayıf bir şekilde bağlanırken, fibroblast gibi nöron olmayan bazı hücreler hızlıca tutunurlar. Bu şekilde karışık
bir hücre süspansiyonu substrat uygulanmamış petrilere ekilip kısa bir süre beklenirse zemine bağlanmamış
hücreler (nöronlar) ortamdan alınıp uygun bir substrat
üzerine tekrar ekilebilir.
Hücrelerin ayrılması için kullanılan diğer bir yöntem
gradyan santrifüjlemesidir. Örneğin, metrizamide ile yapılan santrifüjleme embriyonik omurilikten hazırlanan
hücre süspansiyonundan motor nöronların ayrımını
sağlar.
Bu yöntemler hızlı ve daha basit ayırımlar için uygundur. Fakat MSS’de oldukça fazla sayıda ve farklı
tipte nöron bulunur. Nöronların tek bir tipi incelenmek
isteniyorsa immün yöntemlerle seçim yapılmalıdır. “Flo-
Şekil 4: 7 günlük primer hippokampal (A) ve kortikal (B) nöronların faz-kontrast mikroskobu ile görünüşü.
Büyütme 20x
mitter reseptörlerinin bazılarını yok eder, bu reseptörler
ancak kültürün birinci gününden sonra tekrar oluşabilir (1). Bu yüzden özellikle RNA ve protein izolasyonları
yapılacaksa hücreleri yapıştıkları yüzeyden enzim yerine
kazıyıcı aletler kullanarak kaldırmak gayet başarılı sonuçlar vermektedir (4-8).
53
sayısı 6x105 olmalıdır.
Şekil 5: 14 günlük primer hippokampal nöron
kültürü görülmektedir.
Yaşlanmasına ve glia üremesine izin verilen 14 günlük
primer hippokampal nöron kültürü. Floresan izotiyosiyanat
(FITC) işaretli Pan Neuronal Marker, Teksas kırmızısı (TR) işaretli GFAP antikorları ve 4’,6-diamidin-2-fenilindol (DAPI) ile üçlü
immün boyama. Nöronlar, Yeşil (FITC); glia hücreleri, kırmızı
(TR); nukleuslar, mavi (DAPI). Büyütme 40x.
resan ile aktive olan hücre ayırma” yöntemi spesifik
nöronların elde edilmesini sağlar. Bu yöntemde ayrılmak istenen hücre tipinin yüzey proteinleri, onlara özel
olan primer antikorlar kullanılarak floresan bir boya taşıyan sekonder antikorlar ile işaretlenir. Böylece istenilen
nöron tipi elde edilebilir (1).
54
Canlı hücrelerin belirlenmesi ve hücre sayımı
Ekim yapılacak hücrelerin sayılması, kültürdeki hücre yoğunluğunu belirlemek, uygulanacak deneylerin
doğruluğunu ve tekrarlanabilirliğini sağlamak açısından
önemlidir. Hücre sayımı genellikle hemositometre kullanılarak yapılır (Şekil 2). Tripsin mavisi, eritrozin, nigrasin
gibi boyalar kullanılarak canlı ve ölü hücreler ayırtedilir.
Bu boyalar canlı hücrelere giremezken hasarlı hücrelerin içine girerler. Bu şekilde tanınan canlı hücrelerin sayımı yapılır ve her petride aynı sayıda hücre olacak şekilde
ekim gerçekleştirilir (2,3).
Nöronların Ekimi
Nöron kültürü için en uygunu 35mm çapında olmakla beraber 6, 12 veya 24 kuyulu plakalar kullanılabilir. Ekim yapılacak petriler poly-L-ornithine veya
poly-L-lysine ile kaplanarak hazırlanmalıdır (4,6). Sayımı
takiben örneğin 35mm çapındaki petrilere ekilen hücre
Nöronların kültür ortamında beslenmesi ve
yaşatılması;
Kültür Medyumu
Kültüre edilen tüm hücreler için kullanılan temel kültür medyumları serumdakine benzer konsantrasyonda
aminoasidler, vitaminler ve gerekli diğer besinleri içerir.
En çok kullanılan kültür medyumları olan Eagle’ın Minimum Esansiyel Medyumu (MEM) 13 temel aminoasid
ve 8 vitamin; Ham’ın F-12 medyumu ise temel olmayan
amino asidleri ve çeşitli vitaminleri içerir. İki medyumu
yarı yarıya içeren MEM/F-12 en çok kullanılan medyumlardan biridir. Dulbecco tarafından değiştirilen MEM
(D-MEM) hızlı büyüyen hücreler için geliştirilmiştir ve
MEM’de bulunan maddeleri 2 ila 4 kat daha yüksek
konsantrasyonda içerir.
Brewer ve arkadaşları 1993 yılında primer nöronlar için yeni bir temel medyum geliştirmişlerdir. Nörobazal medyum (NBM) olarak adlandırılan bu medyum
D-MEM değiştirilerek oluşturulmuştur. Fakat D-MEM’e
göre ozmolaritesi düşüktür ve temel olmayan bazı aminoasidleri ve B12 vitaminini içerir.
Serum
Hücreler sadece temel medyumların içinde yaşamlarını sürdüremezler, bu yüzden %5-20 oranında serum
ile desteklenmeleri gerekir. At serumu ve fetal buzağı
serumu en çok kullanılan serumlardır. Bu serumlar yüksek oranda mitojenik faktörler içerir. Çoğalan hücreler,
hücre soyları, primer nöron veya glia kültürlerinde genellikle fetal buzağı serumu kullanılırken, postmitotik
nöronlar için at serumu, sinir dokularının organotrofik
kültürlerinde ise insan plasental serumu kullanılır.
Serum içermeyen medyum
1979 yılında Bottenstein ve Sato tarafından nöronal hücrelerin serum desteği olmadan yaşayabilmelerini
sağlayan N2 medyumu (9) ve 1993 yılında Brewer tarafından N2’yi değiştirerek oluşturulan B27 medyumları (10) geliştirilmiştir. NBM ile birlikte kullanılan B27
medyumu hippokampus ve diğer beyin bölgelerine ait
primer nöronların uzun süre yaşamalarına izin verir ve
nöron olmayan hücrelerin bölünmesini yüksek oranda
engeller. Primer kortikal ve hippokampal nöronların ilk
elde edildikleri günden 18-24 saat sonrasına kadar Leobovitz’s 15 medyumunun içinde bekletilmesi, ardından
B27 içeren NBM içerisine alınması oldukça başarılı sonuç veren yöntemlerdendir (4-7).
Şekil 6: Primer kortikal nöron kültürüne yapılan
beta amiloid 1-42 uygulaması ile Alzheimer hastalığı
benzeri bir hastalık modelinin oluşturulması.
Beta Amiloid 1-42 uygulanmış olan primer nöron
kültürünün floresan mikroskopik görüntüsü. Perikaryonlar ve
nöron uzantıları üzerinde beta amiloid kümeleri belirgin olarak görülmektedir. Ok: nukleus, ok ucu: beta amiloid birikimi,
Boyama: Kongo kırmızısı ve Mayer Hematoksilen, TX2 filtre,
Büyütme x20.
Antibiyotikler
Hücre kültürlerinde mikroorganizma kontaminasyonlarına karşı penisilin ve streptomisin antibiyotikleri
genellikle birarada kullanılır. Gentamicin ise düşük seviyede kontaminasyon farkedildiğinde tercih edilen bir
antibiyotiktir. Bu ajanlar küf ve mayalara karşı etkili değildir.
Kültürün korunması
Nöronlar 37oC’de %5 CO2 içeren bir ortamda yaşatılır ve 3-4 günde bir medyumlarının yarısı veya üçde
biri değiştirilerek beslenirler. Tüm medyumun değiştirilmesi diğer tip hücrelerin aksine nöronların ürettikleri trofik faktörlerin ortamdan alınmasına ve hücrelerin
ölümüne sebep olmaktadır (3).
Nöronların olgunlaşması
Primer hippokampal ve kortikal nöron kültüründe-
ki hücreler ekimden sonraki 7 gün içerisinde akson ve
dendritlerini uzatarak olgun nöronlar haline gelirler
(Şekil 3 ve 4).
Primer nöron kültürlerinde sonraki uygulamalara
başlamadan önce kültürdeki nöron/glia oranının belirlenmesi gerekir. Bunun için nöronlara ve glia hücrelerine özel flüoresan işaretli antikorlar kullanılır (Şekil 5).
Hazırlanan primer nöron kültürlerine çeşitli kimyasal
ajanlar, hastalık ilişkili özel peptidler uygulanarak, gen
transfeksiyonu veya susturucu RNA’lar (siRNA) kullanılarak özel gen fonksiyonları araştırılabilir, hastalıkların
hücresel modeller oluşturulabilir ya da tedavi uygulamaları gerçekleştirilebilir (Şekil 6). Nöronlar diğer birçok
hücreden farklı olarak kendilerinden köken alan hücre
soylarında özelliklerini tam olarak gösteremezler. Bu
yüzden özellikle nörodejenerasyon mekanizmalarının
çalışılmasında primer nöron kültürleri değerli bilgiler
sunmaktadır.
Kaynaklar
1. Higgins D, Banker G.: Primary dissociated cell
cultures; in Banker G, Goslin K (ed): Culturing
nerve cells. MIT Press, Cambridge, 1998, P 3779.
2. Price P, Brewer GJ.: Serum-free media for neural
cell cultures; in Fedoroff S, Richardson A (ed):
Protocols for neural cell culture. Humana Press,
New Jersey, 1998, P 255-264.
3. Goslin K, Asmussen H, Banker G.: Rat hippocampal neurons in low-density culture; in Banker G, Goslin K (ed): Culturing nerve cells. MIT
Press, Cambridge, 1998, P 339-371.
4. Dursun E, Gezen-Ak D, Yilmazer S.: A novel
perspective for alzheimer’s disease: Vitamin
D receptor suppression by amyloid and preventing the amyloid induced alterations by vitamin D in cortical neurons. J Alzheimers Dis
2011;23:207-219.
5. Dursun E, Gezen-Ak D, Yilmazer S.: Beta amyloid suppresses the expression of the vitamin
D receptor gene and induces the expression of
the vitamin D catabolic enzyme gene in hippocampal neurons. Dement Geriatr Cogn Disord
2013:DOI: 10.1159/000350319.
6. Gezen-Ak D, Dursun E, Yilmazer S.: The effects of vitamin D receptor silencing on the expression of LVSCC-A1C and LVSCC-A1D and the
release of NGF in cortical neurons. PLOS ONE
2011;6(3): e17553. DOI: 10.1371/journal.
Serum içermeyen medyum kullanılarak yaşatılan primer nöronlar, nöron gelişimi, nöronal sinyal yolakları,
elektrofizyoloji, farmokoloji, plastisite, gen ifadesi ve
nörotoksisite çalışmaları için uygundur.
55
pone.0017553.
7. Gezen-Ak D, Dursun E,Yilmazer S.: Vitamin D
inquiry in hippocampal neurons: Consequences
of vitamin D-VDR pathway disruption on calcium channel and the vitamin D requirement.
Neurol Sci 2012:DOI: 10.1007/s10072-1001211268-10076.
8. Gezen-Ak D, Dursun E, Yilmazer S.: The effect
of vitamin D treatement on nevre growth factor release (NGF) in hippocampal neurons. Arch
Neuropsych 2013:DOI:10.4274/npa.y7076.
9. Bottenstein JE, Sato GH.: Growth of a rat
neuroblastoma cell line in serum-free supplemented medium. Proc Natl Acad Sci U S A
1979 76:514-517.
10. Brewer GJ, Torricelli JR, Evege EK, et al.: Optimized survival of hippocampal neurons in
B27-supplemented neurobasal, a new serum-free medium combination. J Neurosci Res
1993;35:567-576.
56
Otizm ve serebellar mutizm:
Nöroanatomik bulguların bir derlemesi
Autism and cerebellar mutism: A review
of the neuroanatomical findings
Dr. Hakan Erdoğan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Bilal Kelten / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul
Dr. Alper Karaoğlan / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Erol Taşdemiroğlu / Gelişim Üniversitesi, Nörolojik Bilimler Enstitütüsü, İstanbul
ÖZET
Otistik Spektrum Bozukluğu (OSB), atipik sosyal
etkileşim, bozulmuş sözel ve sözel olmayan iletişim,
ilgi azlığı ve yaratıcı oyunun sınırlanması ile karakterize, davranışsal olarak tanımlanmış bir sendromdur.
OSB’nin prevalansının yaklaşık olarak binde 4-5 arasında olduğu düşünülmektedir ama sayılar uygulanan tanı
kriterlerine göre değişmektedir (1).
OSB’li olan bireyler 3 temel özelliğe sahiptirler; 1.
Karşılıklı etkileşimlerin bozuklukları; 2. Gelişmede ve dil
kullanımında anormallik; ve, 3. Tekrarlayıcı ve ritüelize
edilmiş davranışlar ve ilgi alanlarının daralmış olması.
Otizmin temel özelliklerine ek olarak, tabloyu ağırlaştıran yaygın nörolojik bozukluklar mevcuttur. Otizm
spektrumunda mental geriliğin prevalansı yaklaşık olarak %30’dur. Otizm ile ilişkili epilepsinin prevalansı %5
ile %44 arasında değişmektedir. Anksiyete ve duygu
durum bozuklukları da otizmde oldukça yaygındır.
Otizmin ortaya çıkışında bir heterojenlik mevcuttur. Bazı çocuklar, 0-18 ay arasında gelişme geriliği
bulguları gösterirken, OSB’si olanların %40’a kadarı
18-24’üncü aylara kadar normale yakın gelişme gösterirler.
Brunelle ve arkadaşlarının belirttiği gibi: Tüm
sonuçlar “sosyal beyin” denilen bölgelerin anatomik ve
fonksiyonel anormalilerin açıklanmasında birleşmektedirler (2). Süperior temporal korteks, parietal korteks
ve amigdala gibi bazı beyin bölgeleri sosyal davranışla
ilişkilidir. Ama son gelişmeler, OSB’de serebellumun ro-
Abstract
Autistic Spectrum Disorder (ASD) is behaviorally defined syndrome characterized by atypical social interaction, disordered verbal and non-verbal communication,
restricted areas of interest and limited imaginative play.
The prevalence of ASD is considered to be approximately 4 to 5 per 1000, but numbers differ according to
criteria used for diagnosis (1).
Individuals with ASD have three core features; 1.
İmpairments of reciprocal social interactions; 2. Abnormal development and use of language; and, 3. Repetitive and ritualized behaviors and a narrow range of
interests. In addition to the core features of autism,
there are common co-morbid neurological disorders.
The prevalence of mental retardation in the autism
spectrum is approximately 30%. Epilepsy prevalence
associated with autism varies from 5% to 44%. Anxiety
and mood disorders are also very common in autism.
There is a heterogeneity in the onset of autism.
Although some children have signs of development delays between 0-18 months of life, up to 40% of children with ASD initially demonstrate the near-normal developemnt until 18-24 months.
As Brunelle et al. says: All the results are converging toward the description of anatomical and functional anomalies in the regions of the so-called “social
brain”(2). Several brain regions such as frontal lobe,
the superior temporal cortex, the parietal cortex, and
amygdala have been implicated in social behavior. But
İletişim: Dr. Hakan Erdoğan, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
Tel: 0216 444 06 20
57
lünü daha fazla düşünmemize yol açmaktadır. Bu derleme OSB dâhilinde görülen nöroanatomik anormalliklerin gözden geçirilmesini sunmaktadır. Burada OSB’de
serebellar organizasyonu anlamamıza katkıda bulunan
bulguları tartışacağız.
Anahtar Kelimeler: otistik spektrum bozukluğu,
serebellum, serebellar mutizm.
Giriş
OSB’ye bakış büyük ölçüde değiştiği için organik bir
etiyoloji hipotezi giderek önem kazanmıştır. İyi bilinen
morfolojik ve fonksiyonel anormalliklerin yanında, güncel görüntüleme teknikleriyle ortaya çıkarılmaya başlanan birçok yolak mevcuttur. Serebellumun OSB ve serebellar mutizmdeki patolojinin ortak kaynağı olduğunu
göz önünde tuttuğumuzda, 3 majör nöropatolojik
bulgunun tanımlandığı söylenebilir: (1) önbeyin limbik
sistemdeki nöronların azalmış gelişimi (anterior singulat girus, hipokampus, subikulum, etornial korteks ve
maliler cisim); (2) serebellumdaki purkinje hücrelerinin
sayıca azalması; ve (3) serebellar ve inferior olivary çekirdekte, bu yapıların sinaptik ilişkilerini gösteren hücre
boyutlarında ve sayılarında yaşa bağlı değişiklikler.
Tipik olarak beyin gelişimi, nöronların proliferasyonu ve migrasyonu, dendritik uzantıların ve sinaptik bağlantıların oluşması ve nihayet dendritik kayıplar
ve programlanmış hücre hücre ölümünü kapsayan çeşitli aşamaları ihtiva eder. Bu aşamaların birinde veya
daha fazlasında meydana gelen herhangi bir sapma
katastrofik etkiler oluşturabilir. Nöroanatomideki değişikliklerin OSB’de kritik
rol oynadığına dair görüş birliği mevcuttur. Beyin fonksiyonlarının birçoğu ile ilgili olarak, serebellum daha iyi
araştırılmalıdır.
58
Otizm’deki Nöroanatomik Bulgular
Beynin aşırı büyümesi:
Halen, OSB’nin nöropatolojisi ile ilgili en önemli teorilerden birisi, beynin, özellikle de frontal ve temporal korteksler ve amigdalanın erken gelişim döneminde
anormal büyüme gösterdiği ve bunun yaşa bağlı olarak
yavaşladığı şeklindedir (3,4). Bu gelişimsel güzergahın
başlıca nedeni, genetik ve çevresel farklılıklara bağlı
olarak aşırı prenatal nörogenez, veya düzensiz bir tarzdaki aşırı gelişmiş dendritler ve sinapslara bağlı olarak
the recent developments make us think more about
the role of cerebellum in ASD. This review presents an
overview of the neuroanatomical abnormalities that
occur within ASD. We discuss the findings that have
advanced our understanding of cerebellar organization
in ASD.
Key words: autistic spectrum disorder, cerebellum,
cerebellar mutism.
nöronların anormal bağlantısı, veya aşırı mikroglial aktivasyona yol açan inflamatuar cevap olabilir. Mevcut
MRI çalışmaları, OSB’li çocuklarda 18 ay 4 yaş arasında
total beyin hacminde 5%-10% arasında anormal büyüme ortaya koymuştur. OSB’li çocuklardaki anormal
beyin büyümesi daha yoğun olarak gri maddede değil, beyaz maddededir (4). Frontal, temporal ve parietal
lobların gri ve beyaz maddelerinde büyüme rapor edilmiş olsa bile, en belirgin artış frontal loblar için rapor
edilmiştir.
Otizmde beynin aşırı büyümesini açıklamak üzere üç
hücresel etken olabilir;
1. Nöron sayısı: Nöron sayısındaki artış otizmdeki hızlanmış kortikal büyümeyi açıklayacak tek
etken değildir. Baş çevresi ölçümleri ve MRI çalışmaları beyin büyümesinin 6 ile 12 ay arasında
belirgin hale geldiğini göstermektedir. Oysaki
nörogenez prenatal bir olaydır.
2. Nöronal dendritik büyüme ve sinaps sayılarının
miktarı: Otizmdeki erken dönemde beynin aşırı
gelişmesi için nöronal dendritik büyüme ve artmış sinaps sayıları en yakın ihtimallerdir. Bir yeni
doğanda dendritik çıkıntılar ve nöronlar arasındaki sinaptik bağlantılar seyrektir. İlk birkaç yıl
içinde dendritik hacim ve sinaptik bağlantılarda
artış meydana gelir. Eğer dendritler aşırı derecede büyürse veya etken sinaptik çıkıntılar ile
aynı seviyeye gelmezse, sonuç beynin tümünün
büyümesi boyunca nöronlar arasında anormal
bağlantı olabilir. Bu en yüksek ihtimal olduğu
halde az sayıda postmortem çalışma otizmde
nöronal dendritik bağlantı veya sinapsları incelemiştir (5).
3. Glial hücrelerin sayıları ve büyüklükleri: Glia sayısındaki ortalama artış beyin boyutundaki artışın nedeni olabilir. Gliogenez prenatal açıdan
Minikolonlar:
Yüzyıldan fazla süredir, nöroanatomistler neokorteksin kolonlar halinde olan yapısına dikkat çekmektedirler. En küçük kolon minikolon veya mikrokolon olarak
isimlendirilir. Minikolonlar, özellikle neokorteksin III ve V
katmanlarında nöronal hücre gövdelerinin çatallanması
olarak tanımlanabilirler. Nöronların dikey organizasyonunun fark edilmesi tartışmanın temelini oluştururken,
minikolonların, beynin temel fonsiyonel birimi olduğu
iddia edilmiştir.
Matür beyin yaklaşık 100 milyar nöron ve belki de
bunun üç katı kadar glial hücreden oluşmuştur (6).
Serebral korteks 2-4 mm kalınlığında bir gri madde
tabakasıdır ve birçok bölgesinde nöronlar yatay olarak altı hücresel katman halinde organize olmuşlardır.
Genellikle, giriş katmanı IV, korteksin diğer bölümlerine
projeksiyonlar primer olarak II ve III’den ve subkortikal
alanlara projeksiyonlar V ve VI’dan dağılırlar.
Nöronlar hem boyut hem de fonksiyon açısından
ileri derecede çeşitlilik gösterirler. Nöronların yaklaşık
%80’i eksitatördür. Bu projeksiyon nöronlarının birçoğu, primer olarak III, V, ve VI katmanda lokalize olmuş
ve beynin diğer uzak bölgelerine bağlantılar gönderen
piramidal nöronlardır. Bütün katmanlarda yerleşmiş
olan daha küçük internöronlar primer olarak inhibitördürler ve yalnızca lokal olarak projeksiyon gösterirler.
Geriye kalan hücreler ağırlıklı olarak genel olarak immunite ve sinaptik süreklilikte destek hücreleri oldukları
düşünülen glialardır ama diğer rollerde de geniş bir etkileri mevcuttur. Korteks, altı kortikal katman boyunca
yayılan radial kolonlar, veya kortikal kolonlar şeklinde
düzenlenmiş fonksiyonel üniteler gösterir. Her kortikal
kolon, her biri radial olarak düzenlenmiş 80-100 nöron
içeren multipl dar panlaminar “minikolonlar” ihtiva
ederler. Minikolon oluşumu, postmitotik nöronların bir
radial glial iskelesi boyunca lineer olarak dizildiği kortikal gelişimin erken evreleriyle ilişkilidir. Her kortikal kolondaki nöronların benzer uyarılara cevap verdikleri ve
benzer fonksiyonlar gösterdiklerine inanılmaktadır.
Beynin frontal ve temporal loblarında daha fazla
sayıda, daha küçük ve daha az yoğun olan hücre kolonlarıyla birlikte minikolon düzensizlikleri gözlenmiştir
(7). Minikolon başına hücre sayısı normal olduğu halde,
anormal düzeyde dar minikolonlar kısa bağlantı lifleri
ile sonuçlanırlar, bunlar inter-areal ve kallozal bağlantıdaki yetersizlikliğin nedeni olarak düşünülür(8).
Beyaz Madde:
Beyaz madde gri maddeden daha homojendir ve
primer olarak miyelinli aksonlar tarafından oluşmuştur.
Serebellumun bünyesinde hem kısa (10-30 mm) hem
de uzun lifler (30-170 mm) bulunmaktadır. Bu noktada, beyaz madde iletişim ve senkronizasyonda özel bir
rol oynamaktadır.
Beyaz madde hacminde kayda değer değişiklikler
gösteren birçok çalışma mevcuttur (9-11). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme çalışmaları “atipik bağlantı”
fenomeninin önemini arttırdığı için, anahtar noktalar
oligodendrositler, astrositler ve mikroglialar arasında farklılıklara sahiptir. Oligodendrositlerin
temel fonksiyonu myelin kılıf içine sarılmak ve
gri maddedeki glial hücrelerin yaklaşık %75’ini
oluşturmaktır. Oligodendrositlerin sayısı (gri
maddede 25 milyar) doğumdan sonra dramatik olarak artmadığı halde, nöronların etrafında
myeli kılıfı oluşturan süreç devam eder ve aksonları sarar. Astrositler beyindeki glianın %17’sini
oluşturur. Temel fonksiyon nöronların kimyasal
ortamını düzenlemektir. Serebral gri maddede
6 milyar astrosit mevcuttur. Astrositler hemen
hemen tümüyle, prenatal olarak nöronlarla aynı
progenitör hücre popülasyonundan ortaya çıkmışlardır; yine de, hacimleri, somanın şişmesine ve inflamasyon sürecine yanıt olarak kayda
değer oranda artabilir. Eğer glia, otizmli çocuklarda serebral hacmin artmasından sorumlu ise
mikrogliayı kapsayan bir nöroinflamatuar yanıt
muhtemel suçlu olabilir. Mikroglialar sürekli
olarak hasar gören nöronları, birikmiş debrisi
ve enfeksiyöz ajanları temizleyen yerleşik fagositlerdir. Mikroglialar beyindeki glianın yalnızca
%6’sını oluşturduğu halde (yaklaşık 2 milyar),
nöronların ve diğer glial toplulukların aksine,
immün reaksiyonlara cevap olarak sayıca artabilirler. Buna ek olarak, diğer glia hücrelerine göre
küçük olmalarına rağmen, eğer pro-inflamatuar
etkenlerle uyarılırlarsa dramatik morfolojik değişiklikler göstermeye muktedirdirler. Tamamen
normal olan bu koşullar altında, mikroglia aktive olabilir ve hücre gövdesi normal hacminin
4 katına ulaşabilir. Glial hücrelerle ilgili tüm bu
etkenler, beynin otizmdeki genel büyümesi ile
sonuçlanırlar.
Bu senaryo, gelişimin erken kritik evresinde otistik
beyinde meydana gelebilecek hücresel olayların birçok
olası kombinasyonundan sadece bir tanesidir.
59
arasındaki haber taşıyan yolaklar göz önünde tutulmalıdır. Son zamanlarda yapılan çok merkezli bir manyetik
rezonans görüntüleme çalışması, şu bölgelerde belirginleşen beyaz madde volümündeki uzamsal olarak
dağılmış azalmaları ortaya koymuştur (1) kortikospinal
ve serebellar traktlar; (2) unsinat fasikülü ve fronto-oksipital fasikülü içeren frontal bağlantılar; (3) inen frontostriatal ve talamokortikal çıkan projeksiyonları ihtiva
eden internal kapsül; ve (4) Broca ve Wernicke alanlarını
bağlayan arkuat fasikül (12).
OSB’deki beyaz madde anormalliklerinden söz ettiğimizde, daha küçük olan korpus kallozum boyutu da
not edilmelidir (13,14). Zira, korpus kallozum, korteksteki en önemli beyaz madde traktıdır.
OSB’de, frontal ve parietal alanlar arasındaki anatomik bağlantısızlığın yönetimsel fonsiyonları etkilediği ve liflerin bağlantılarındaki anormalliklerin eşliğinde
olduğu iddia edilmiştir (15). OSB’de beyaz maddenin
gelişme eksenindeki değişiklikler rapor edilmiştir (16).
Yine de, beyaz madde üzerine son zamanlarda yapılan
bir çalışmanın sonuçları, açık matürasyon değişikliklerinin sosyal idrak ve limbik düzenekler açısından sadece
OSB’li erişkinlerde değil çocuk ve ergenlerde de mevcut
olduğunu rapor etmiştir. Bu, yaş ile gelişmenin anatomik bir kanıtı olabilir (17).
Bir DTI çalışmasında, Shukla ve arkadaşları, otistik
öznelerde korpus kallozum, internal kapsül, singulum,
anterior talamik radyasyo ve kortikospinal traktlarında
fraksiyonel anizotropiye bağlı çeşitli anormal odaklar
olduğunu göstermişlerdir. Bu bulgular, beyaz madde
anormalliklerinin OSB’li hastalarda trakta-özel pattern
gösterdiğini ortaya koymuştur (18).
60
Amigdala:
Amigdala ödüllendirme, motivasyon, yüzleri tanıma, emosyonların fark edilmesi, emosyonel hafızada
(19), tehdidi algılamada, (20) korku ve anksiyetede
(21) önemli bir rol oynamaktadır. Deeley ve arkadaşları
amigdalanın fusiform korteks gibi “sosyal beyin” alanlarını modüle ettiğini göstermişlerdir (22). Bu bağlamda, OSB’nin biyolojik temelinin amigdala dâhil olmak
üzere, limbik yapıların anormalliklerini kapsadığı söylenebilir. Böylece, otizm kapsamında amigdala üzerine
çalışmalar yapılmıştır.
Amigdala boyutu çeşitli şekillerde normal, küçük ve
büyük olarak rapor edilmiştir (23). Ne var ki, mevcut
bulgular amigdaladaki büyümenin daha yoğun bir anksiyete ile (24) ve daha kötü sosyal ve iletişim yetenekleri
ile (25) ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Pek çok nöropatolojik çalışma ve MRI çalışmaları
çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur. 2004 senesinde Schumann’ın çalışması OSB ve kontrol grupları arasında
amigdala hacimlerinin yaş, diagnostik subtip ve anatomik lokalizasyon ile değişkenlik gösterdiğini saptamıştır.
Bu çalışmada genç otistik hastalardaki amigdala büyümesi daha yaşlı deneklerde gözlenmemiştir (26).
Sonunda, yakın zamanda yapılan bir in vivo
manyetik rezonans görüntüleme çalışmasına göre
OSB’li olan bireylerin kontrol ile karşılaştırıldığında yapı,
fonksiyon ve amigdala ile hipokampus metabolizması
yönünden kompleks farklılıklara sahip oldukları gösterilmiştir (27).
Süperior Temporal Sulkus:
Süperior temporal sulkus (STS) konuşmanın yapılması için hayati olan, OSB’deki kritik yapılardan birisidir: inferior uçtaki Brodman alanı 21(BA 21), ve aynı
zamanda süperior uçtaki duyma alanı BA 22 ve primer
işitme alanı olarak bilinen BA 42 (28). STS, korteksteki başka hangi alanların aynı şekilde aktive olduklarına
bağlı olarak çok fazla işleve sahiptir.
Vokal-dışı sesler için normal bir kortikal yanıt oluşturmalarına rağmen otizmli bireylerin STS’deki sese
özel alanları aktive etmede başarısız oldukları rapor
edilmiştir (29). STS’nin gri madde konsantrasyonundaki azalma voxel-temelli morfometri (VBM) kullanılarak
yapılan pek çok MRI morfometrik çalışmasında gösterilmiştir (30,31).
Redcay ve arkadaşları kronolojik yaş kontrolleri ile
karşılaştırdıklarında sağ tarafta artmış aktivasyon saptadıkları aynı çalışmada dil fonksiyonlarının sol lateralizasyonunun azaldığını belirlemişlerdir (32). Birçok başka
çalışma ile yinelenme sonrasında bu bulgular OSB’nin
daha erken tanınması için umudu arttırmıştır.
Fusiform Alan:
Fusiform girus, diğer nesnelerin aksine yüzlerin imajlarına seçici olarak yanıt veren temporal lob bölümüdür.
Fusiform girusun yüz fusiform bölgesinin (FFA) özellikle yüz tanıma esnasında aktive olduğu düşünülmektedir. Bu, özellikle pozitron emisyon tomografisi (PET) ve
fMRI çalışmaları ile araştırılmıştır ve onun anormalliği
otizm için diagnostik bir kriter ile ilişkilidir; yüzlere karşı
ilgisizlik.
Fusiform yüz bölgesindeki aktivasyonlar OSB’li
bireylerde azalmış olarak rapor edilmişlerdir (33). Bunun yanında, otistik hastaların sağ fusiform girusunda
yoğunlaşmış gri madde bir VBM çalışmasında ortaya
Anterior Singulat Korteks:
Anterior singulat korteks (ACC) geniş bir kognitif ve
emosyonel çeşitlilik içinde aktiftir. Bu cevap inhibisyon
görevindeki rolü nedeniyle limbik sistemin bir bölümü
olarak bilinir.
Haznedar ve arkadaşları bir yapısal MRI ve PET çalışmasında sağ anterior singulat bölgenin göreceli olarak fark edilir ölçüde daha küçük olduğunu ve ayrıca
OSB’li bireylerde metabolik olarak daha az aktif olduğunu bulmuşlardır (37). ACC disfonksiyonu, ödüllendirme ile ilişkili bir sürekli performans görevi esnasında
ACC’de daha büyük aktivasyonun gösterildiği başka
bir çalışmada rapor edilmiştir (38). Gri ve beyaz madde anormallikleri yakın zamanda yapılan çalışmalarla
gösterilmiştir (39,40). Ohnishi ve arkadaşları bir SPECT
çalışmasında ACC’nin perfüzyon anormalliklerini rapor
etmişlerdir (41).
Serebellum:
OSB’li bireylerde yapılan birçok volümetrik çalışma
serebellar hacimde artış saptamıştır (42,43). Vermis boyutunun, hastalığın heterojenitesine göre daha büyük
veya daha küçük olduğu rapor edilmiştir (44). Carper
ve arkadaşları frontal aşırı büyümenin, serebellumdan
kaynaklanan ölçüsüz derecedeki eksitatör çıkışın sonucu olabileceğini iddia etmişlerdir. Bunun, derin serebellar çekirdeklere inhibitör Purkinje hücrelerinin girdisinin
azalmasının sonucu olduğu düşünülmüştür (45).
Motor görev esnasında serebellar fonksiyonun kontrol gruplarından farklılıklar göstermiştir. fMRI çalışmaları, değişik alanlarda aktivasyon patterni ortaya koymuşlardır: anterior serebellar hemisfer ve omolateral vermal
lobule VI’da motor aktivasyonda artış (46,47).
Serebello-talamo-kortikal projeksiyonlardaki nöral
aktivite, bu girdiyi alan frontal lob ve diğer beyin bölümlerinin gelişmelerindeki bozukluğa neden olmakla
suçlanmışlardır. OSB’de kognitif fonksiyonların bu yolla
etkilenebileceği iddia edilmiştir (48). Otopsi çalışmalarında, otistik olgularda serebellar hemisfer ve vermiste azalmış Purkinje hücre sayıları rapor edilmiştir (49).
Nöropatolojik çalışmalar daha küçük hücre boyutları ve
Prukinje hücrelerinde azalmış hücre yoğunluğu ortaya
koymuşlardır (4,43).
Serebellar Mutizm
Edinilmiş nörolojik çocukluk çağı mutizmi çeşitli
etiyolojiler bağlamında farklı bölgelerin hasarı sonucu
oluşabilir. Mutizm ve sonradan gelişen dizartrinin temel özellikleri şunlardır 1) serebellar kitle rezeksiyonu
sonrası mutizm; 2) göreceli olarak normal konuşmanın
varolduğu 1-2 günlük kısa bir süre sonrasında mutizmin gecikmiş ortaya çıkışı; 3)şiddetli dizartrinin takip
ettiği 1 günden 6 aya kadar süren, 1-3 ay arasında tamamen düzelen geçici mutizm; 4) uzun trakt bulguları ve nörodavranışsal anormallikler gibi diğer nörolojik
tezahürlerle sıkı ilişki (50). Bu çocukların büyük kısmı
mutizm dönemi sonrasında yavaş konuşma, monoton
ve ataksik konuşma gibi aşikâr dizartrik özellikler gösterirler. Konuşmanın düzelmesi safhasında kelime bulmada güçlük, agramatizm, adinamik dil gibi bozukluklar,
idrak sorunları ve okuma veya yazma problemleri bulunmuştur (50). Posterior fossa sendromu (PFS) çocuklarda tipik
olarak posterior fossa tümör rezeksiyonunu takiben
gelişen geçici serebellar mutizm, kognitif semptomlar
ve nörodavranışsal anormalliklerden oluşur. Cerrahi
sonrasında mutizm, dizartri ve disfajinin insidansı göreceli olarak yüksektir, yaklaşık üç olguda bir tanesini
etkiler (51,52). Beyin sapı invazyonu, orta hat tümör
yerleşimi, daha genç yaş, radyografik olarak rezidüel
tümörün yokluğu (53), histopatolojik tanı ve hastanın
ailesinin sosyoekonomik düzeyi (52) hepsi de PFS’nin
gelişmesinde rol oynayan risk faktörleridir. En sık özellik
otizmdir ama orofaringeal dispreksi, emosyonel labilite
ve nöropsikiyatrik semptomlar ortaya çıkar. Genellikle
mutizmin devamı ve nörolojik semptomların şiddeti
arasında kayda değer ilişkiler bulunmuştur (50). Ayrıca
mutizmin devamı ile sol temporal lob, sol ve sağ bazal
çekirdekler ve sağ frontal lobda SPECT görüntülerindeki
anormallikler arasında belirgin ilişkiler saptanmıştır (50).
Mutizm geçici olmasına rağmen, konuşma nadir olarak
normalleşir ve sendrom uzun-dönem nörolojik, kognitif
ve psikolojik sekeller ile ilişkilidir (54). Palmer ve arkadaşları medulloblastoma için tedavi edilen ve serebellar
mutizmden muzdarip hastaların postoperatif 12 aydan
daha uzun bir süre nörokognitif bozulma riski taşıdığını göstermişlerdir (55). Posterior fossa sendromunda
motor olmayan dil semptomları agramatizm, anomi,
bozulmuş verbal akıcılık, idrak eksikliğinden oluşur.
Morgan ve arkadaşlarına göre posterior fossa tümörü
konmuştur (34).
Daha önce, OSB’li bireylerin yüzleri imgelerken
FFA’yı kullanmadıkları iddia edilmiştir (35). Ama şimdi,
onların FFA’larını ek uyarılarla yeterli hale getirebildikleri
anlaşılmıştır. Bu bulgu “kapı eşiği teorisi” olarak bilinmektedir (36).
61
62
ameliyatı olan çocuklarda 10 yıla kadar konuşma bozuklukları devam edebilir (56). Ayrıca unilateral lezyonları olan, daha kötü sonuçları olan hastaların sola kıyasla sağ serebellar hemisfer tümörleri ile ilişkili olduklarını
belirtmişlerdir. Bu sonuçlar serebellumun çocuklardaki
konuşma hareketlerinin kontrolünde önemli rol oynadığını da teyid etmektedir. Serebellumun koordinasyon
ve motor kontrolün ötesinde daha yüksek kognitif işlevlerdeki rolü son zamanlarda bilim camiasının oldukça
ilgisini çekmiştir ve bu lezyonlara nöroşirürjikal yaklaşımı değiştirebilecektir. Nörokognitif bozukluklar yönetimsel disfonksiyonları, konsantrasyon bozukluklarını
ve vizio-spasial sapmaları kapsamaktadır. Fonksiyonel
nöro-görüntüleme çalışmalarını takiben mutizm fazında SPECT aracılığıyla dil dinamikleri, sentaks, isimlendirme, yönetimsel işlevler, duygudurum düzenlenmesi
ve davranışı ilgilendiren anatomo-klinik olarak şüpheli
supratentorial alanlarda perfüzyon bozuklukları gösterilmiştir (57). Di rocco ve arkadaşlarına göre posterior fossa tümörlü çocuklardaki konuşma bozukluğuna
yönelik meyil Serebellar Mutizm Sendromunun (CMS)
subklinik hali olarak düşünülebilir (58). Ne var ki, konuşma bozuklukları gösteren bazı çocuklarda tümör rezeksiyonu diğer nörokognitif performansların yanında
dil yeteneklerini iyileştirebilir. Ayrıca normal preoperatif
fonksiyona sahip olan çocukların postoperatif mutizm
geliştirmedikleri belirtilmiştir (58). Frontal perfüzyonel
bozuklukların belirgin iyileşmesi mutizmin klinik remisyonuna paralellik göstermiştir. Bu sonuçlar PFS’nin serebello-serebral diaşizis fenomeni gösterdiğini, supratentorial kognitif ve affektif fonksiyonlar üzerine serebellar
lezyonun metabolik etkisini yansıttığını eklemiştir (57).
Bu SPECT tarama bulguları, bu bozuklukların serebellar
cerrahiyi izleyen supratentorial metabolic hipofonksiyona sekonder olduğunu telkin eder.
Ayırıcı tanı için posterior geçici ensefalopati sendromu (PRES) her zaman göz önünde tutulmalıdır. PRES
malign hipertansiyon, renal hastalık, eklampsi, immunsupresyon ve operasyon esnasında şiddetli hipertansiyonu olan posterior fossa tümörü cerrahisi geçiren
hasta tanımlanmıştır (59). Hızlı iyileşme ve remisyon
için agresif antihipertansif ve antiepileptik tedavisi uygulanmalıdır.
Serebellar Mutizm ve OSB
Otistik Spektrum Bozuklukları ve Serebellar Mutizm
paylaştıkları serebellar anormallikler nedeniyle pek çok
açıdan benzer hastalıklardır. Serebellar hasar düz bakış
işlevinde bozulmalar meydana getirir. Otistik spektrum
bozukluklarında ve serebellar mutizmde düz bakış işlevinde bozukluklar oluşur. Serebellar lezyonlar mutizm
ve dizartri meydana getirebilirler, bu semptomlar hem
otistik spektrum bozukluklarında hem de serebellar
mutizmde görülebilir. Serebellum motor hareketlerin
başlamasına dâhil olan sistemleri etkiler ve bu fonksiyon hem otistik spektrum bozukluklarında hem de serebellar mutizmde bozulmuştur. Serebellum retiküler
aktive edici sistemin tüm düzeylerini etkiler, bu sistemin
otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmin
her ikisinde de disfonksiyonel olduğu iddia edilmiştir.
Serebellum önbeyin serotonerjik, dopaminerjik ve noradrenerjik düzeylerini modüle eder, bu nörotransmitterlerin düzeylerinin otistik spektrum bozuklukları ve
serebellar mutizmde anormal oldukları iddia edilmiştir. Serebellum hipokampal aktiviteyi modüle eder ve
hipotalamus yoluyla amigdalaya etki eder ve bu her iki
limbik bölgenin otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde disfonksiyonel oldukları hipotez edilmiştir. Serebellum hipotalamik çekirdek ile monosinaptik bağlantılara sahiptir, nöroendokrin veriler ve fiziksel
büyüme, otistik spektrum bozuklukları ve serebellar
mutizmde hipotalamik disfonksiyonu telkin etmektedir.
Serebellum ve frontal lobların bünyesindeki iki bölge
kesin dil görevlerinde aktif rol oynar ve dil otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde anormaldir.
Bunun serebellar diaşizis olduğu SPECT çalışmalarında
gösterilmiştir. Memelilerdeki serebellar lezyonlar motive edilmiş davranışları bozar ve sosyal etkileşimleri
azaltır, bunlar otistik spektrum bozuklukları ve serebellar mutizmde de bozulmuş fonksiyonlardır. Basınç terapisinin otistik bireyler üzerinde yatıştırıcı etkisi vardır.
Sıkıştırmak otistik spektrum bozuklukları için etkili bir
tedavi modalitesidir. Serebellar mutizmde konuşmanın
düzelmesi postoperatif birkaç gün ile birkaç ay arasında
başlar. Postoperatif bu hastaların aile bireyleri ve ebeveynler ile yakın temas kurmaları ve sarılma gibi eylemler iyileşmeyi hızlandırır. Otistik bir hasta, konuşmasının
ilkokulda dahi anormal olduğunu belirtmiştir. Sıklıkla
onun konuşmaya başlaması ve sözcüklerin çıkması zor
olmuştur. Ne var ki, şarkı söylemekte zorlanmamıştır.
Ayrıca, bir serebellar mutizm vakasında medulloblastoması ve bununla ilişkili olarak hidrosefalisi bulunan
5-yaşında bir erkek çocuk incelenmiştir (60). Postoperatif ilk gün serebellar dismetri, disdiakokinezi ve serebellar mutizm göstermiştir. Birkaç hafta içinde motor
semptomlar iyileşmeyi sürdürdüğü halde serebellar
mutizm devam etmiştir. Rastlantısal olarak, kendisinin
aşina olduğu veya favorisi olan bir müziğe maruz kal-
mıştır ve teşvik olmaksızın şarkı söylemeye başlamıştır
ama müzik olmayınca sessiz kalmıştır. Posterior fossa
tümörü nedeniyle ameliyat olan ve otizmde gözlenen
davranışsal bozuklukları gösteren çocuklar üzerine yapılan klinik seriler mevcuttur (61).
Sonuç
Özel beyin alanları arasındaki anatomik farklar çeşitli çalışmalar tarafından rapor edilmiştir ve çeşitli
klinik semptomlar ile ilişkilidirler. Redcay ve arkadaşları bozulmuş sosyal iletişim ve dilin Broca ve Wernicke
alanlarındaki anormallikler sonucunda oluştuklarını rapor etmişlerdir (62). Ayrıca, frontotemporal alanlar ve
amigdalanın sosyoemosyonel süreçlerdeki anormallikler ile ilişkili olduklarına dair kanıtlar mevcuttur (30,34).
Orbitofrontal korteks ve kaudat nukleusun, tekrarlayıcı
ve stereotipleşmiş davranışlar ile bağlantılı olduğu iddia
edilmiştir (63).
Uzun bir zamandır serebellumun dil, düşünce
modülasyonu, emosyonlar sembolik aktiviteleri ardışık
bir şekilde organize etmek gibi motor olmayan fonksiyonları içeren geniş bir görevler yelpazesi içinde yer
aldığını biliyoruz. Bu durumda serebellumun OSB’deki
fonksiyon bozuklukları ile çok daha fazla ilişkili olduğunu iddia ediyoruz.
Bu makalede nörokimyasal bulgulardan söz
etmedik. Son zamanlarda önem kazanan mitokondri
disfonksiyonu, sinaptopati ve genetik varyasyonlara değinme fırsatımız da olmadı. OSB’nin tamamen anlaşılması için hastalığın tüm özellikleri ve anatomik yapılar
göz önünde tutulmalıdır. Serebellumun aracılık ediyor
gibi göründüğü nörofizyolojik ve nöropsikiyatrik süreçlerin açığa çıkarılması için ileri araştırmalar gerekmektedir.
Referanslar
1. Acosta MT, Pearl PL. Imaging data in autism:
From structure to malfunction. Semin Pediatr
Neurol. 2008;11:205-213.
2. Brunelle F, Bargiacchi A, Chabane N, et al. Brain imaging of infantile autism. Arch Pediatr.
2012;19(5):547-550.
3. Courchesne E, Pierce K, Schumann CM, et al.
Mapping early brain development in autism.
Neuron. 2007;56:399-413.
4. Amaral GD, Schumann CM, Nordahl CW.
Neuroanatomy of Autism. Trends in Neurosciences. 2008;31:137-145.
5. Hutsler JJ, Zhang H. Increased dendritic spine
densities on cortical projection neuronsin autism spectrum disorders. Brain Res. 2010;1309:
83-94.
6. Schumann CM, Nordahl CW. Bridging the gap
between MRI and postmortem research in autism. Brain Res. 2011;1380:175-186.
7. Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, et
al. Minicolumnar pathology in autism. Neurology. 2002; 58:428–432.
8. Casanova MF, van Kooten IAJ, Switala AE, et
al. Minicolumnar abnormalities in autism. Acta
Neuropathol. 2006; 112:287–303.
9. Cheung C, Chua SE, Cheung V, et al. White matter fractional anisotrophy differences and correlates of diagnostic symptoms in autism. J Child
Psychol Psychiatry. 2009;50(9):1102-1112.
10. Herbert, M.R., Ziegler, D.A., Makris, N., et al.
Larger brain and white matter volumes in children with developmental language disorder. Developmental Science. 2003;6, F11–F22.
11. Herbert, M.R., Ziegler, D.A., Makris, N, et al. Localization of white matter volume increase in
autism and developmental language disorder.
Annals of Neurology. 2004;55, 530–540.
12. Ecker C, Suckling J, Deoni SC, et al. Brain anatomy and its relationship to behavior in adults
with autism spectrum disorder: a multicenter
magnetic resonance imaging study. Arch Gen
Psychiatry. 2012;69(2):195-209.
13. Hardan, A.Y., Minshew, N.J., Keshavan, M.S.
Corpus callosum size in autism. Neurology.
2000;55, 1033–1036.
14. Vidal, C.N., Nicolson, R., De Vito, T.J, et al.
Mapping corpus callosum deficits in autism: an
index of aberrant cortical connectivity. Biological Psychiatry. 2006;60, 218–225.
15. Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, et al. Functional and anatomical cortical underconnectivity
in autism: evidence from an FMRI study of an
executive function task and corpus callosum
morphometry. Cereb Cortex. 2007;17(4):951961.
16. Keller TA, Kana RK, Just MA. A developmental
study of the structural integrity of white matter
in autism. Neuroreport. 2007;18(1):23-27.
17. Duerden EG, Mak-Fan KM, Taylor MJ, et al. Regional differences in grey and white matter in
children and adults with autism spectrum disorders: an activation likelihood estimate (ALE)
63
64
meta-analysis. Autism Res. 2012; Vol. 5 (1), pp.
49-66.
18. Shukla DK, Keehn B, Müller RA. Tract-specific
analyses of diffusion tensor imaging show widespread white matter compromise in autism
spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry.
2011;52(3):286-295.
19. Adolphs R. The neurobiology of social recognition. Curr Opin Neurobiol. 2001; 11:231–239.
20. Amaral, D.G. The amygdala, social behavior,
and danger detection. Annals of the New York
Academy of Sciences. 2003;1000, 337–347.
21. Davis, M., Walker, D.L., Myers, K.M. Role of the
amygdala in fear extinction measured with potentiated startle. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;985, 218–232.
22. Deeley, Q., Daly, E.M., Surguladze, S, et al. An
event related functional magnetic resonance
imaging study of facial emotion processing
in Asperger syndrome. Biological Psychiatry.
2007;62, 207–217.
23. Cody, H., Pelphrey, K., Piven, J. Structural and
functional magnetic resonance imaging of autism. International Journal of Developmental
Neurosciences. 2002;20, 421–438.
24. Juranek J, Filipek PA, Berenji GR, et al. Association between amygdala volume and anxiety
level: magnetic resonance imaging (MRI)
study in autistic children. J Child Neurol. 2006;
21:1051–1058.
25. Munson J, Dawson G, Abbott R, et al. Amygdalar volume and behavioral development in autism. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:686–669.
26. Schumann CM, Hamstra J, Goodlin-Jones BL,
et al. The amygdala is enlarged in children but
not adolescents with autism; the hippocampus is enlarged at all ages. J Neurosci. 2004;
24:6392–6401.
27. Murphy CM, Deeley Q, Daly EM, et al. Anatomy
and aging of the amygdala and hippocampus
in autism spectrum disorder: an in vivo magnetic resonance imaging study of Asperger syndrome. Autism Res. 2012 Feb;5(1):3-12.
28. Brodmann G. Brodmann’s Localisation in the
cerebral cortex: the principles of comparative
localisation in the cerebral cortex based on the
cytoarchitectonics. New York: Springer; 2006.
29. Gervais H, Belin P, Boddaert N, et al. Abnormal
cortical voice processing in autism. Nat Neuros-
ci. 2004;7:801 - 802.
30. Boddaert N, Chabane N, Gervais H, et al. Superior temporal sulcus anatomical abnormalities in
childhood autism: a voxel-based morphometry
MRI study. Neuroimage. 2004;23:364 - 369.
31. McAlonan GM, Cheung V, Cheung C, et al.
Mapping the brain in autism. A voxel-based
MRI study of volumetric differences and intercorrelations in autism. Brain. 2005;128:268 276.
32. Redcay E, Courchesne E. Deviant functional
magnetic resonance imaging patterns of brain
activity to speech in 2–3-year-old children with
autism spectrum disorder. Biol Psychiatry. 2008;
64:589–598.
33. Haxby, J.V., Hoffman, E.A., Gobbini, M.I., Human neural systems for face recognition and
social communication. Biological Psychiatry.
2002; 51, 59–67.
34. Rojas DC, Peterson E, Winterrowd E, et al. Regional gray matter volumetric changes in autism
associated with social and repetitive behavior
symptoms. BMC Psychiatry. 2006;6:56.
35. Pierce K, Muller RA, Ambrose J, et al. Face processing occurs outside the fusiform ‘face area’
in autism: evidence from functional MRI. Brain.
2001;124:2059 - 2073.
36. Pierce K. Early functional brain development
in autism and the promise of sleep fMRI. Brain
Res. 2010; 1380:162–174.
37. Haznedar MM, Buchsbaum MS, Metzger M, et
al. Anterior cingulate gyrus volume and glucose
metabolism in autistic disorder. Am J Psychiatry.
1997;154(8):1047–1050.
38. Schmitz, N., Rubia, K., van Amelsvoort, et al.
Neural correlates of reward in autism. British
Journal of Psychiatry. 2008;192, 19–24.
39. Simms ML, Kemper TL, Timbie CM, et al. The
anterior cingulate cortex in autism: heterogeneity of qualitative and quantitative cytoarchitectonic features suggests possible subgroups.
Acta Neuropathol. 2009; 118:673–684.
40. Noriuchi M, Kikuchi Y, Yoshiura T, et al. Altered
white matter fractional anisotropy and social
impairment in children with autism spectrum
disorder. Brain Res. 2010; 1362:141–149.
41. Ohnishi T, Matsuda H, Hashimoto T, et al. Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism. Brain. 2000;123(Pt 9):1838—44.
cognitive affective disorder. Dev Disabil Res Rev.
2008;14:221-228.
55. Palmer SL, Hassal T, Evankovich K, et al. Neurocognitive outcome 12 months following cerebellar mutism syndrome in pediatric patients
with
medulloblastoma.
Neuro-Oncology.
2010;12:1311-1317.
56. Morgan AT, Liegeois F, Liederkerke C, et al. Role
of cerebellum in fine speech control in childhood: persistent dysarthria after surgical treatment fpr posterior fossa tumor. Brain Lang.
2011;11/: 69-76.
57. De Smet HJ, Baillieux H, Wackenier P, et al.
Long term cognitive deficits following osterior
fossa tumor resection: a neuropsychological
and functional neuroimaging follow-up study.
Neuropsychology. 2009; 23:694-704.
58. Di Rocco C, Chieffo D, Frassanito P, et al. Heralding cerebellar mutism: Evidence for pre
-surgical language impairment as primary risk
factor in posterior fossa surgery. Cerebellum.
2011;Sep;10(3):551 - 562.
59. Patel AJ, Fox BD, Fulkerson DH, et al. The posterior reversible encephalopathy syndrome
during posterior fossa fossa tumor resection
in a child. Case report. J Neurosurg-Pediatrics.
2010;6:377-380.
60. Ozgur BM, Berberian J, Aryan HE, et al. The
pathophysiologic mechanism of cerebellar mutism. Surg Neurol. 2009;66:18 - 25.
61. Riva D, Giorgi C. The cerebellum contributes to
higher functions during development: evidence from a series of children surgically treated
for posterior fossa tumours. Brain. 2000;123(Pt
5):1051 - 1061.
62. Redcay E. The superior temporal sulcus performs
a common function for social and speech perception: implications for the emergence of autism. Neurosci Biobehav Rev. 2008;32(1):123142.
42. Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW.
Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci.
2008;31:137–145.
43. Scott JA, Schumann CM, Goodlin-Jones BL,
et al. A comprehensive volumetric analysis of
the cerebellum in children and adolescents
with autism spectrum disorder. Autism Res.
2009;2:246–257.
44. Piven J, Saliba K, Bailey J, et al. An MRI study
of autism: the cerebellum revisited. Neurology.
1997; 49:546–551.
45. Carper RA, Courchesne E. Inverse correlation
betweenfrontal lobe and cerebellum in children
with autism. Brain. 2000;123:836–84445.
46. Allen G, Muller RA, Courchesne E. Cerebellar
function in autism: functional magnetic resonance image activation during a simple motor
task. Biol Psychiatry. 2004;56:269 - 278.
47. Martineau J, Andersson F, Barthelemy C, et al.
Atypical activation of the mirror neuron system
during perception of hand motion in autism.
Brain Res. 2010;1320:168 - 175.
48. Quartz SR, Sejnowski TS. The neural basis of
cognitive development: a constructivistmanifesto. Behav Brain Sci. 1997;20:537–556.
49. Ritvo ER, Freeman BJ, Scheibel AB, et al. Lower
Purkinje cell counts in the cerebella of four autistic subjects: initial findings of the UCLA-NSAC Autopsy Research Report. Am J Psychiatry.
1986;143(7):862 - 866.
50. Catsman-Berrevoets CE, Aarsen FK. The spectrum of neurobehavioural deficits in the Posterior Fossa Syndrome in children after cerebellar
tumour surgery. Cortex. 2010; 46:933 - 946.
51. Mei C, Morgan AT. Incidence of mutism, dysarthria and dysphagia associated with childhood posterior fossa tumor. CNS. 2011; 27:11291136.
52. Kupeli S, Yalcın B, Bilginer B, et al. Posterior
fossa syndrome after posterior fossa surgery in
children with brain tumors. Pediatric Blood and
Cancer. 2011; 56:206-210.
53. Korah MP, Esiashvili N, Mazewski CM, et al. Incidence, risks, and sequelae of posterior fossa
syndrome in pediatric medulloblastoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2010 May 77:106-112.
54. Wells EM, Walsh KS, Khademian ZP, et al. The
cerebellar mutism syndrome and its relation
to cerebellar cognitive function and cerebellar
65
66
67
68

Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

Özgeçmiş - Maltepe Üniversitesi

Tatilden önce haydi alışverişe Tatilden önce haydi

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

Özgeçmiş - İstanbul Arel Üniversitesi

nıne west ile yaz şıklığı pembe quartz takılar so chıc`te