docJournal of Gaziosmanpasa University Faculty of
download 
Şikayet Transkript
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2011 (2) Editor Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2011 Cilt / Volume: 3 Sayı / Number: 2 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2011 (2) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ İlkkan DÜNDER Sermet KOÇ Ramazan Tarık AKSU Mücahit EĞRİ Naci KOSTAKOĞLU TETİKÇOK Ömer AKYOL Atilla ELHAN Ayhan KOYUNCU Yılmaz TOMAK Nursen ARITÜRK Makbule ERGİN İlker AKAR İbrahim TUNCAY Hüseyin ASLAN Önder ERGÖNÜL R. Doğan Cüneyt TURAN Pınar ATASOY Ünal ERKORKMAZ KÖSEOĞLU Hüseyin TURGUT H. Ömer ATEŞ İlker ETİKAN Ö. Özdemir Yusuf TÜRKÖZ Murat AYAN Ahmet EYİBİLEN KUMBASAR Bünyamin ÜNAL Faruk AYDIN Ersin Zafer KURUMLU Murat ÜNAL Ülkü AYPAR FADILLIOĞLU G. Semiha KURT Mustafa BOZ Selahattin BEDİR Gökhan GÖKÇE M. Ali MALAS Ali YILDIRIM H. Şener BARUT Erkan GÖKÇE Ersin ODABAŞI Resul YILMAZ Ümit BİÇER Yener GÜLTEKİN Hüseyin ORTAK Sema BİRCAN Taner GÜNEŞ O. Aslan ÖZEN Ertuğrul BOLAYIR Mustafa GÜRELİ Fehmi ÖZGÜNER Harika BOZTEPE Murat GÜVENER Yusuf ÖZTÜRK Yunus BULUT Ahmet İNANIR Birsen ÖZYURT Köksal CEYHAN Göknur KALKAN Hüseyin ÖZYURT Sedat ÇAĞLI Süleyman KAPLAN B. Süha Sevil ÇAYLI M. Zeki PARLAKTAŞ Ataç ÇELİK KARAGÜLLE Aydın F. Çam ÇELİKEL Ziya KAYA RÜSTEMOĞLU Serhat ÇELİKEL H. Ayhan Yüksel SÜLLÜ H. Deniz DEMİR KAYAOĞLU D. Ali ŞENSES Fazlı DEMİRTÜRK Ahmet KIZILAY Mustafa YILMAZ F. Ersay DENİZ Mete KİLCİLER Meliha TAN Hüseyin DİNDAR Kenan KOCABAY Türker TAŞLIYURT Rıza DURMAZ Ferit KOCAOĞLU H. Bülent TAŞTAN Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin 2011 yılına ait 2. sayısının değerli çalışmalarınızla tamamlanması teşekkür eder, başarılar dilerim Cilt/volume: 3, Sayı/number: 2 / 2011 ISSN:1309-3320 Sahibi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: [email protected] Yayın Türü: Yerel Süreli Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör nedeniyle GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 3 Sayı / Number: 2 Ağustos / August 2011 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Varikosel………………………………………..………………………………....1-11 Varicocele Fikret Erdemir, Şahin Kılıç Erzurum İli Örneğinde Hepatitli Hastalarda Karaciğer ve Böbrek…………….….12-17 Fonksiyonlarının Biyokimyasal Olark Karşılaştırılması The Biochemically Comparison of Liver and Kidney Functions of Hepatitis Patients at the Example of Erzurum City Mustafa Çiçek, Fatime Geyikoğlu Akut Mediastinitler.…………………………………………………………..…...18-28 Acute Mediastinitis Kürşat Gürlek, Ali Yeğinsu, Makbule Ergin Hipokalsemiye Bağlı Deliryum……………………………………………….….29-31 Delirium Due to Hypocalcemia Hamit Hakan Armağan, Emrah Uyanık Papiller transitional Cell Carcinoma of the Bladder in an 11 Year Old Boy….32-35 Onbir Yaşındaki Bir Çocukta Mesanenin Transizyonel Hücreli Karsinomu Murat Topçuoğlu, Gökhan Hadi Komesli, Murat Çakan Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;3(2):1-11 Derleme Erdemir F Varikosel Varicocele 1 Fikret Erdemir F, 1Şahin Kılıç Özet 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı,Tokat Yazışma Adresi Bahçelievler M. Ülkü C. 4. Sok. No:16, D:2 60100 Merkez/Tokat Tel: 05056971052 Fax:03562133 e-mail: [email protected] Klinik varikosel genel erkek populasyonunun %15’inde primer infertil erkeklerin %35’ine yakınında ve sekonder infertil erkeklerin ise %80’ine yakınında bulunmaktadır. Varikosel, erkek infertilitesinin cerrahi olarak düzeltilebilir en sık nedeni olarak bilinmektedir. Varikosel tedavisinde retroperitoneal ve inguinal açık teknikler, mikrocerrahi inuinal ve subinguinal yaklaşımlar, laparoskopik onarım ve radyolojik embolizasyon gibi yaklaşımlar bildirilmiştir. Mikrocerrahi varikoselektomi düşük komplikasyon ve yüksek spontan gebelik oranları ile varikoseli olan erkeklerde altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak varikoselektominin semen parametreleri ve gebelik oranları üzerine olan etkisi tartışmalıdır. Ayrıca, varikoselin erkeklerde fertilite potansiyelini olumsuz olarak etkilemesi ile ilişkili olduğu bilinse de varikoseli olan olguların büyük bir kısmının (%75) fertil olduğu görülmektedir. Bu derlemin amacı, varikosel patolojisinin son yayınlanan literatürler ışığında değerlendirilmesidir. Anahtar Kelimeler: Varikosel, erkek, infertilite, tedavi Abstract Clinical varicoceles are present in approximately 15% of the general male population, and in up to 35% of men with primary infertility and 75% of men with secondary infertility. Varicoceles are recognized as the most common surgically correctable cause of male infertility. In the treatment of varicocele, several approaches such as retroperitoneal and conventional inguinal open techniques, microsurgical inguinal and subinguinal approaches, laparoscopic repairs and radiographic embolization have been reported. The microsurgical varicocelectomy is considered the gold standard because it is associated with the lowest risk of complications and higher postoperative spontaneous pregnancy rates in infertile men. However the effect of varicocelectomy on semen parameters and pregnnacy rates is also contreversial. In addition, although varicoceles have been associated with impaired male fertility potential, it is also clear that a significant proportion of men with a varicocele (about 75%) are fertile. The aim of this review is to evaluate the varicocele in the light of recently published literature. Key Words: Varicocele, male, infertility, treatment Yazışma Adresi Fikret Erdemir Bahçelievler M. Ülkü C. 4. S. C Blok. No:16, D:2 60100 1 İstenmesine rağmen çocuk sahibi olamama olarak adlandırılan kısırlık çiftlerin ruh sağlığı ile günlük sosyal yaşamlarını oldukça etkilemektedir. Çiftlerin %20-25’inin düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen birinci yılın sonunda çocuk sahibi olamadıkları görülmektedir (1). Bu oran ikinci yılın sonunda %10-15 düzeylerine gerilemektedir. Burada anlaşılması gereken iki önemli nokta bulunmaktadır. Bunlardan birincisi evli çiftlerin evliliklerinin ilk dönemlerinde çocuk sahibi olamıyoruz düşüncelerinden hareketle büyük bir panik ya da korku içinde kısırlık merkezlerine başvurmalarının son derece yanlış olmasıdır. Diğeri de evliliklerin 2 yılına kadar düzenli ve herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanmadan çocuk sahibi olamayan çiftlerde bu tarihten sonra çocuk olma olasılıklarının giderek azaldığı gerçeğidir. Gerek Avrupa gerekse de Amerika Birleşik Devletleri gibi kayıtları çok iyi tutulan merkezlerin sonuçlarına göre çocuğu olan çiftlerin incelenmesi ile bu çiftlerin her ay düzenli cinsel ilişki sonrası gebe olma olasılığının %20-25 arasında olduğu görülmüştür. Oysa 2. yıldan sonra kısırlık kliniğine başvuran çiftlerin uzun dönem incelemelerinde bu olgular tedavi edilmediğinde her ay gebe kalma şanslarının ancak %1-1.5 dolayında olduğu saptanmıştır. Buradan çıkan sonuç 2 yıl boyunca bir çiftin çocuğu olmamışsa bu olguların incelenmesi gereğidir. Ancak bu durumun belirli istisnaları bulunmaktadır. Buna göre bir evli çift 40’lı yaşlara yakınsa gebeliğin ilk aylarında da inceleme yapılabilir (2). Kısırlık gerçekten de çiftlerin ruh sağlığını ve sosyal yaşamlarını etkileyerek yaşam kalitelerini de bozabilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2008 yılında 6.1 milyon çiftin çocuk sahibi olamama nedeniyle kısırlık ile ilgili kliniklere başvurduğu belirtilmektedir (3). Geçmiş yıllarda kısırlığın sadece kadınlardan kaynaklanan sebeplerden ileri geldiği düşüncesi günümüzde önemini yitirmiştir. Yapılan çalışmalar günümüzde evli çiftler içinde kısırlığa neden olan sebeplerin %50’sinin sadece kadına ait olduğunu ortaya koymuştur. Sadece erkeklerden kaynaklanan sebepler ise %30 kadardır. Aynı zamanda hem kadında hem de erkekte sorun olma olasılığı ise %20 kadardır. Çocuk sahibi olamıyoruz diye kısırlık merkezine başvuran erkek olguların araştırılması sırasında bu olguların %60-70’ine yakınında gerçek bir neden bulunamamaktadır. Geri kalan erkeklerde ise kısırlık nedenleri penisin sertleşmemesi nedeniyle cinsel ilişkiye girememe, cinsel ilişkiye giremeden erken boşalma, idrar yolları infeksiyonları, konjenital vaz deferens yokluğu, erkeklerde hormon bozuklukları ve son olarakta varikosel olarak bilinmektedir. Bu sayılan nedenler içerisinde en büyük pay %12.3’lük oranla varikosele aittir. Yukarıda belirtilen sonuçlara göre varikoselin erkek kısırlılığı sebepleri içerisinde önemli bir yere sahip olduğu anlaşılmaktadır. Varikoselin önemi, erkek kısırlığına yol açan nedenler arasında cerrahi olarak en sık düzeltilebilir faktör olmasından da ileri gelmektedir. Pleksus pampiniformis ve internal spermatik venlerin dilatasyonu olarak bilinen varikosel ilk olarak birinci yüzyılda Roma’lı Celsus tarafından bildirilmiş olup ilk varikoselektomi ameliyatının da 200 yıl kadar önce Fransız cerrah Delpech tarafından yapıldığı anlaşılmaktadır (4,5). Günümüze kadar varikoselin sebepleri, oluşum mekanizmaları ve tedavisi konusunda oldukça önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Bu ilerlemelerden söz 2 etmeden önce varikosel bozukluğu ile ilgili olarak bazı istatistiksel oranlarının bilinmesi faydalı olacaktır. Buna göre, varikoselin erkeklerde %10-15 oranında görüldüğü anlaşılmaktadır. Öte yandan bir çocuğu olupta ikincisini isteyen ancak başarı sağlayamayan erkekler içinde hastaneye başvuranların yapılan incelemelerinde görülmüştürki bu erkeklerin %53-80’inde varikosel bulunmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi varikosel erkek toplumunu genel olarak düşündüğümüzde bunların %1015’inde bulunmaktadır. Şimdi sadece varikoseli olan bu %10-15’lik grubu düşünelim. Bu grup içinde yani sadece varikoseli olan erkeklerin %75-80’i herhangi bir tedavi almadan ilk 2 yıl korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olmaktadırlar (6). Sorun ilk 2 yıl için geri kalan %20’lik kısımdadır. Ancak unutulmamalıdır ki varikoseli olupta çocuk sahibi olan çiftler gelecekte de kolayca çocuk sahibi olurlar diye bir kural bulunmamaktadır. Çünkü varikosel ilerleyici bir bozukluktur. Buna göre modern yaşam tarzları dedeğimiz yaşam koşullarının egemen olmaya başladığı ve çiftlerin iş yaşamına daha fazla katıldığı günümüz dünyasında ilk çocuktan sonra ikinci çocuğa kadar verilen birkaç yıllık korunma dönemlerinde varikosel sperm sayısında ve kalitesinde bozukluklara neden olarak çiftlerin sıkıntı yaşamalarına neden olabilmektedir. Varikosel %90 oranında sol tarafta görülürken %10 oranında da iki taraflı görüldüğü bildirilmektedir. Sağ tarafta varikosel görülme oranı oldukça düşük olmasına rağmen spermatik ven ya da vena kavada obstrüksiyona neden olabilecek böbrek kitleleri ile retroperitoneal lokalizasyondaki kitlelerin daima göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre normal semen analizi olan erkekler arasında varikosel oranı %11.7 olarak bildirilirken bu oranın anormal semen analizi olan erkekler arasında %25.4 kadar olduğu bildirilmektedir (7). Varikoselli erkeklerin semen analizlerinin değerlendirilmesinde olguların %90’ında motilitede azalma, %65’inde sperm konsantrasyonunda 20 milyon/cc altına düşme gösterilmiştir. Varikosel, düşünüldüğü gibi her olguda infertiliteye yol açmamakta ve varikosel patolojisine sahip olguların %80’inin fertil olduğu bilinmektedir (2). Yani bizim üzerinde araştırmalar yaptığımız ya da bizi uğraştıran grup %20’lik kesimdir. Bu arada varikoselin her ne kadar erişkin yaş olarak kabul edilen 18 yaş ve üzerinde kısırlık sorununa yol açtığı ön planda algılanmakla beraber çocukluk döneminde de görüldüğü ve bu hali ile ilerleyici hasar oluşturarak kısrlığa neden olabileceği anlaşılmaktadır. Bununla ilgili olarak 2-6 yaş arası çocuklarda %0.79, 7-10 yaş arası çocuklarda %0.96, 11-14 yaşları arası çocuklarda %7.8 ve 15-18 yaşları arasındaki çocuklarda da %14.1 oranlarında varikosel saptandığı anlaşılmaktadır (8). Varikoselin sebebi günümüzde hala tam olarak bilinmemekle birlikte bu konuda pek çok düşüncenin ileri sürüldüğü görülmektedir. Varikosel bozukluğuna sahip olan erkek olguların birinci derecede akrabalarında bile varikosel görülme sıklığının %53 civarında olduğu ve bu oranın normal toplumdan oldukça yüksek olduğu anlaşılmaktadır (9). Testiküler venlerde basınç artışına neden olabilecek faktörlerle ilgili değişik düşünceler bulunmaktadır. Testiküler venin superior mezenterik arter ile aorta arasında sıkışmasına bağlı olarak testislerdeki venöz yapıların enişlemesi 3 olabilir. Ayrıca testiküler venlerde yeterli, kapakçık sisteminin olmayışıda kanın testis enöz yapıları içine kaçısına ve daha fazla basınç artışına yol açacaktır. Liteatürde ve klasik kitaplarda en sık bahsedilen teorilerden biride sağ testiküler venin vena kava inferiora oblik olarak girmesi buna karşılık sol testiküler venin sol renal vene direkt olarak açılması varikosel etiyolojisindeki diğer bir faktör olarak belirtilmektedir. Bütün bu özellikler testiküler venlerde venöz basınç artışına neden olarak dilatasyon ve tortüozite oluşturmaktadırlar (10). Varikosele bağlı olarak günümüzde hücresel düzeyde pek çok mekanizmanın tam olarak anlaşılmasa da varikoselin neden olduğu hasardan sorumlu olabileceği belirtilmektedir. Varikosel ve testis fonksiyonlarındaki bozulmanın mekanizması tam olarak ortaya konulmasa da bu konuda ısı faktörünün de önemli olabileceği belirtilmektedir (11-15). İlk kez 1959 yılında açıklandığı üzere spermatik kord içinde bulunan pampiniform pleksusun arteriyel ve venöz kan arasında “countercurrent sistemi” adı verilen mekanizma ile ısı değişimini sağladığı bildirilmiştir. Arteriyel kan testise girereken soğutulmakta ve testisin düşük ısısını sağlamaktadır. Buna göre bu ısı değişim sistemi ancak venöz kanın ısısının testise giren arteriyel kandan daha az olduğunda çalışabilmektedir. Yani testise girecek olan spermatik arter kanının ısısı testisten çıkan ve pleksus pampiniformisi oluşturan venöz kan tarafından soğutulmakta olup varikoselin bu mekanizmayı bozduğu düşünülmektedir. Varikosel ve intratestiküler ısı artışı arasındaki ilişki ilk olarak 1971 yılında gösterilmiş olup tek taraflı patolojinin bile iki taraflı etki oluşturduğu bildirilmiştir (16). Yapılan çalışmalarda varikoselli olgularda skrotum yüzey ısılarının varikoseli olmayanlara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ayrıca varikosel patolojisi bulunan erkek olgularda varikoseli bulunmayan oligoazoospermik olgulara göre intraskrotal ısı 0.6 derece daha fazla bulunmuştur (17). Artan skrotal ve intratestiküler ısının hangi mekanizma ile spermatogenezi bozduğu tam olarak bilinmemekle birlikte seminifer tübül ve leydig hücre düzeyinde nükleer DNA ve RNA bağlayıcı proteinlerde direk termal hasar sonucu spermatogenezin etkilendiğinden kuşkulanılmaktadır. Bununla ilişkili olarak kısa dönemde sertoli ve leydig hücre fonksiyonunun bozulmadığı düşünülmektedir. Yine varikosel patolojisine ikincil olarak artan venöz basınç artışının testis kan akımını etkileyebileceği belirtilmiştir. Artan venöz basınç intratestiküler onkotik ve hidrostatik basınçlarda artışa neden olarak parakrin mekanizmayı bozarak hormon salınımını değiştirebilir. Varikosel oluşturulmuş ratlarda kontrol grubuna göre adenin nükleotid konsantrasyonunun azalması ve NAD-sitokrom-c redüktaz aktivitesinin düşmesi bu teorileri desteklemektedir. Varikosele bağlı infertilite ya da spermatogenez bozukluğunda diğer bir faktörün renal venden ve adrenal yapılardan testise olan reflü ile kan akımının azalması ya da hipoksi durumları ileri sürülmektedir. Erkeklerin yaklaşık %50’sinde sol spermatik vende retrograd kan akımının olduğu bildirilmektedir. Venografik çalışmalarda venöz reflüdeki artış belgelenmiştir. Buna göre çalışmalarda, varikoselli olgularda böbrek ve adrenalden katekolaminler, prostoglandin E ve F gibi metabolitlerin yüksek konsantrasyonda reflüsü sözkonusu olabilmektedir (18). Yine varikoseli olan 4 olgularda sigara içiminin tek başına sigara içimine göre daha fazla spermatogenezi etkileyeceği bildirilmiştir (19). Varikosel cerrahisi sırasında testiküler geri akımın olduğu venlerden alınan kandaki katekolamin düzeyinin periferik venden alınan kandaki katekolamin düzeyinden 3 kat daha fazla olduğu kontrol grubunda ise 1.5 kat daha fazla olduğu ortaya konulmuştur. Venlerdeki bu artmış katekolamin countercurrent sistemi yolu ile pleksus pampiniformis düzeyinde testiküler arterlere geçerek arterlerdeki noradrenalin düzeyini arttırmakta ve arteriyolerde buna bağlı oluşan vazokonstrüksiyon testiküler hipoksiye katkıda bulunmaktadır (20). Varikoseli olan kısır olgularda varikoselin erkeklik hormonlarını üretern ve Leydig hücre olarak adlandırılan hücre yapısınıda yıllar içerisinde bozabileceği belirtilmektedir. Varikoselin patofizyolojisinde incelenen konulardan birisi de varikoselin testis dokusu üzerinde yarattığı hipoksidir. Yukarıda sayılan mekanizmalara bağlı olarak hem spermlerin hareketinde hem de sayılarında anormallikler olmaktadır. Bir süre sonra spermlerin üretildiği hücrelerde de hasar olacaktır. Varikosele sahip olan erkeklerin %2-10’unda ağrı görülebilir. Bu tür olgularda sadece ağrı nedeniyle yapılan operasyonlardan sonra ağrının geçme olasılığı genel olarak %50 şeklinde kabul edilmektedir (21). Varikosele sahip olan olgular ayakta iken muayene edilirler. Bazen muayene yapıldıktan sonra hasta yatırılıp tekrar bakılır ve damarlarda küçülme olması varikosel lehine değerlendirilir. Elle yapılan muayene bulgularına göre varikosel 1970 yılında Dubin ve Amelar isimli iki araştırmacı tarafından yapılan ve bugün bile kullanılan şekilde derecelendirilir (10). Buna göre; Derece 1 varikosel; Sadece ıkınma ve öksürme gibi manevralar sonrası el yardımı ile tespit edilen varikosel Derece 2 varikosel; Ikınma ve öksürme gibi manevralar olmaksızın dinlenme sırasında ya da normal solunum durumunda iken elle tespit edilen varikosel Derece 3 varikosel; Herhangi bir muayeneye gerek olmadan uzaktan göz ile görülebilen varikosel. Muayene sırasında testis boyutları ile vaz deferensin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. Testis boyutlarında azalma olması ya da testis kıvamında eskisine göre yumuşama olması spermatogenez ciddi olarak etkilenmiş olabileceğinin işaretidir. Bu muayene sırasında testis boyutları orkidometri olarak adlandırılan özel bir metod ile yapılır. Normal erkeklerde testis boyutunun erişkin erkeklerde 20 ml’den fazla olması beklenmektedir. Ayrıca normal bir erkekte her iki testisin uzun eksenlerinde 0.5 cm’den fazla fark olmadığı belirtilmektedir. Varikoseli olan olgularda yalnızca bir kez semen incelenmesinin yapılması gerekir. Ancak ilk semen analizi anormal ise ikincisinin istenmesi gerekir. İki semen analizi arasındaki sürenin 7 günden kısa ve 3 haftadan da uzun olmaması önemlidir (2). Varikosel tanısında geçmiş yıllarda başta skrotal Doppler ultrasonografi olarak bilinen renkli ultrasonografik inceleme yapılırken günümüzde sadece elle yapılan muayenenin yeterli olduğu anlaşılmıştır. Bu nedenle varikosel tanısının konulmasında renkli doppler ultrasonografi yapılması gereksiz bir işlemdir. Bu durumun istisnası aşırı kilolu erkekler olarak kabul edilmektedir. 5 Toplam sperm sayısı 1 cc için 17 milyon ve üzeri olarak kabul edilmektedir. Sperm sayısı 10 milyon ve altında olan varikoselli erkeklerde hormonal inceleme yapılmalıdır (FSH, LH). Buna göre sperm sayısı 10 milyon ve üzerinde olan olgularda hormon tetkiki yapılması gereksizdir. Bundan başka, sperm sayısı 5 milyon/ml ve altında olan varikoselli olgularda ise ilave olarak doğumsal bozukluk olma olasılığı yüksek olduğu için genetik inceleme yapılması şarttır. Burada şunu bir kez daha hatırlatmak gerekir ki her varikoseli olan olgu tedavi adayı değildir. Böylece bu bozuklukta ameliyat olmanın gereklilikleri ortaya konulmuştur. Buna göre varikosel elle tespit ediliyorsa, evli çift kısırlık nedeni ile başvurmuş ise, erkekte varikosel olduğu halde kadın normal ise ve varikoseli olan erkekte yapılan labaratuar incelemelerinde sperm yapımının bozuk olduğu tam olarak gösterilmişse ameliyat önerilmektedir. Burada birkaç örnek verebiliriz. Eğer erkeğin varikoseli var ancak eşi gebe ise ameliyat önerilmnez olgu takip edilir. Yine genç bir erkekte varikosel var çocukları olmuyor ancak yapılan laboratuar incelemelerinde varikosele rağmen sperm sayısı ve hareketlerinde henüz bozukluk olmamışsa ameliyat gereksizdir. Çocuklara gelince. Bu yaş grubunda saptanan varikosel için eğer iki testis arasında 2 cc ve üzerinde fark oluşmuşsa. Yani bir testis boyutunda azalma olmuşsa ya da testis kıvamında yumuşama başlamışsa ameliyat edilmesi gerekmektedir. Bundan başka sperm sayısı 5 milyon ve altında olan olguların yapılan varikosel ameliyatından fayda görme olasılıkları %11 gibi düşük oranlarda olabileceğinden bu tür olgularda öncelikle intrauterin inseminasyon, in vitro fertilizasyon ve intrasitoplazmik sperm injeksiyonu gibi yöntemlerin uygulanması önerilmektedir. Varikosel ameliyatından sonra çocuk olma olasılığının en yüksek olduğu hastalar ameliyat öncesi henüz testis boyutlarında küçülme olmayanlar, hormon düzeyleri henüz bozulmamış olanlar, toplam sperm sayısı 5 milyon ve üzerinde olan olgular ile sperm hareketi %50’nin üzerinde olan olgular ile kısırlık süresinin çok uzun olmayan olgulardan oluştuğu anlaşılmaktadır. 1990’lı yıllarda varikosel ameliyatı sonrası gebelik elde oranları 30’lar civarında iken günümüzde teknik ve bilimsel ilerlemelre bağlı olarak bu oranın %50’lere kadar çıktığı görülmektedir. Buna göre, Goldstein isimli bir araştırmacının yaptığı bir çalışmada 3000 varikoselektomi operasyonu sonrası birinci yılın sonundaki gebelik oranı %43 olarak belirtilirken ikinci yılın sonunda bu oranın %64’lere kadar ulaştığı bildirilmektedir (22). Bu çalışmada kullanılan mikrocerrahi teknik sonrası komplikasyon oranlarının da %1’in altında olduğu görülmektedir. Varikosel patolojisi ile ilgili olarak elle muayene sırasında saptanamayıp yapılan renkli ultrasonografi ile tanı konulan varikoselli erkekler ameliyat edildiğinde günümüz verilerine göre bu ameliyat fayda sağlamayacaktır. Yani ben elle varikoselinizi saptayamadım ancak birde renkli ultrason yapalım varikoseli tespit edebiliez denildiğinde varikosel tespit edilse bile yapılacak ameliyat fayda sağlamayacaktır. Varikosel sonuçları yukarıda bahsedildiği şekilde iken yıllar içerisinde ideal varikoselektomi operasyonunun sınırları da çizilmeye başlanmıştır. Varikosel tedavisinde uygulanan pek çok tekniğin iyi ve kötü yönlerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. 6 Varikosel tedavisi için uygulanacak saptanmıştır. Açık yöntemle yapılan ameliyat yöntemlerinde istenilen ideal ameliyatlar tedavide tercih edilirken noktalar nüks olmaması ya da en az burada da birkaç yaklaşımın olduğu olması, yan etkilerinin oldukça düşük anlaşılmaktadır. Açık yöntemlerin inguinal olması, ameliyat sırasında önemli olan vaz bölge olarak belirtilen alandan mikroskop deferens ve arterlerin korunmasını eşliğinde yapılması tedaviden olumlu içermektedir. sonuç alınması, yüksek gebelik oranları Bu faktörler göz önüne alınıp elde edilmesi ve düşük yan etkileri gibi değerlendirildiğinde varikosel tedavisinde oranla günümüzde tercih edilmesi gerekli günümüzde pek çok cerrahi yöntemin yöntem olduğu bilinmektedir (Resim 1). uygulandığı görülmektedir. Bunlar açık ya Bu durum gerek Avrupa gerekse de da kapalı yöntemle yapılan ameliyatları Amerika’da yapılan çok sayıda içermektedir. Ancak günümüzde kapalı araştırmanın ve incelemenin sonucunda yöntemlerin başarı şansının açık kanıtlanmıştır (23-26). yöntemlere göre son derece düşük olduğu Resim 1. Varikosel ameliyatında ameliyat yeri görülmektedir Mikroskop kullanılmadan yapılan açık ameliyatlar ile nüks oranları ve hidrosel olasılığı %15-25’lere kadar çıkarken bu oran mikroskop altında yapılan varikosel ameliyatlarında %1 ve altındadır. Bundan başka arterler mikroskop altında daha iyi görüldüğü için korunurken mikroskop kullanılmadan çıplak gözle yapılan işlemlerde bu damarların yarlanması dolayısı ile testislerin beslenmesinin bozulması olasılığı bulunmaktadır. Varikoselektomi sonrası nüks %145 arasında belirtilmektedir (23-28). Bu çıplak gözle görülemeyip bağlanamayan venöz yapılara bağlı olarak oluşmaktadır. Mikrocerrahi yaklaşımla bu damarlara ulaşılabilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde binlerce varikosel ameliyatlarının biraraya getirilip incelenmesi sonrası elde edilen sonuçlar mikroskop ile yapılan varikosel operasyonu sonrası gebelik oranlarının %43 olduğunu göstermektedir. Mikrocerrahi yöntemlerin diğer yöntemler ile olan karşılaştırmalı sonuçlarına geçmeden önce varikoselektomi tedavisinde adı geçen diğer yöntemler ve bunların açık cerrahi yaklaşımlarla olan karşılaştırmalı sonuçlarına bakmamız faydalı olacaktır. Mikrocerrahi inguinal ve subinguinal yaklaşımlarla, ligate edilmediklerinde spermatik kordu bypass ederek nükse neden oldukları bilinen eksternal spermatik 7 ven ile gubernakular venlere ulaşılıp (Palomo) geçmiş yıllarda sık olarak bağlanmaktadır. Varikoselektomide ideal yapılmasına rağmen günümüzde %20’lere yaklaşım tüm internal spermatik venler ulaşan hidrosel, nüks ve inguinal ve (Resim 2) ve eksternal spermatik venlerin subinguinal mikroskobik ya da (Resim 3) bağlanması ile internal mikroskopsuz yöntemlere göre gebeliği spermatik arter dalları, lenfatiklerin ve vaz sağlamadaki yetersizlikler nedenleriyle deferensin korunmasıdır. Belki küçük standart olarak uygulanmamaktadır ayrıntılar olarak kabul edilebilir ancak (2,29,30). Yüksek ligasyon (Palomo) ve inguinal ya da subinguinal yaklaşımlarla açık cerrahi yöntemlerin karşılaştırılması biyopsi için testise ve obstrüksiyon sonucu belirgin olmak üzere açık cerrahi değerlendirmesi için epididime tekniklerin (inguinal ve subinguinal) daha ulaşılabileceğinin de hatırlatılması uygun etkin olduğu anlaşılmaktadır. olacaktır. Yüksek ligasyon varikoselektomi Resim 2. Varikoselektomi ameliyatı sırasında görülen internal spermatik venler. Resim 3. Eksternal spermatik venin bağlanması Bir başka ilginç çalışmada ise Çayan ve arkadaşları mikrocerrahi yaklaşım, lup kullanımı ve lup kullanımı olmaksızın uyguladıkları varikoselektomi yöntemlerini 8 adelösanlarda karşılaştırılmış olup nüks ve hidroselin mikrocerrahi yöntemde anlamlı olacak şekilde diğer iki yöntemden daha düşük olduğunu göstermişlerdir (31). Bütün çalışmalarda metaanalizlerin oldukça önemli sonuçlar veren kanıt düzeyi yüksek çalışmalar olduğu bilinmektedir. Bununla ilgili olarak 2009 yılında Cayan ve arkadaşlarının 28 yıl boyunca 36 karşılaştırmalı çalışmayı Kaynaklar 1. Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, Turek PJ, Kadioğlu A, Tellaloğlu S. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies ? J Urol 2002;167:1749-52. 2. Dohle GR. EAU Kılavuzları, Male Infertility. 6, 2008. 3. Goldstein M, Chan PT, Sigman M. American Urological Association Guidelines. 2008 Annual meeting, Orlando, FL, May 17-22, 2008. 4. Khera M, Lipshultz LI. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35:183-9. 5. Nöske HD, Weidner W. Varicocele–a historical perspective. World J Urol 1999:151-157. 6. Richardson I, Grotas AB, Nagler HM. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am. 2008;35:191209. 7. World Health Organization. The influenec of varicocele on inceledikleri bir metaanalizde mikrocerrahi inguinal varikoselektominin diğer yöntemlere göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha etkin olduğu anlaşılmaktadır (Tablo 12). Varikosel tedavisi için diğer yöntemler kullanıldığında yapılan ameliyatlarda elde edilen gebelik oranlarının mikroskobik yöntemlere göre %15-20 daha düşük olduğu görülmektedir. parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992:57:1289-93. 8. Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000;86:490-3. 9. Raman JD, Walmsley K, Goldstein M. Inheritance of varicoceles. Urology 2005;65:1186-9. 10. Kendirci M. Varikosel Patofizyolojisi. Editörler: Kadıoğlu A, Aşçı R, Çayan S, Kendirci M. Erkek Reprodüktif sistem ve hastalıkları. 2004;463. 11. Tarhan S, Gümüs B, Gündüz I, Ayyildiz V, Göktan C. Effect of varicocele on testicular artery blood flow in men--color Doppler investigation. Scand J Urol Nephrol. 2003;37:38-42. 12. Ross JA, Watson NE, Jarow JP. The effect of varicoceles on testicular blood flow in man. Urology. 1994;44:535-9. 13. Shiraishi K, Takihara H, Matsuyama H. Elevated scrotal 9 temperature, but not varicocele grade, reflects testicular oxidative stress-mediated apoptosis. World J Urol. 2010;28:359-64. 14. Nagler HM. Varicoceles, heat and heat shock proteins-that is the question ! Int Braz J Urol. 2005;31:243-4. 15. Dada R, Gupta NP, Kucheria K. Spermatogenic arrest in men with testicular hyperthermia. Teratog Carcinog Mutagen. 2003;1:235-43. 16. Agger P. Scrotal and testicular temperature: its relation to sperm count before and after operation for varicocele. Fertil Steril. 1971;22:286-97. 17. Zorgniotti AW, Sealfon AI, Toth A. Chronic scrotal hypothermia as a treatment for poor semen quality. Lancet. 1980;26:904-6. 18. Camoglio FS, Zampieri N, Corroppolo M, Chironi C, Dipaola G, Giacomello L, Ottolenghi A. Varicocele and retrograde adrenal metabolites flow. An experimental study on rats. Urol Int. 2004;73:337-42. 19. Klaiber EL, Broverman DM, Pokoly TB, Albert AJ, Howard PJ, Sherer JF. Interrelationships of cigarette smoking, testicular varicoceles, and seminal fluid indexes. Fertil Steril. 1987;47:481-6. 20. Cohen MS, Plaine L, Brown JS. The role of internal spermatic vein plasma catecholamine determinations in subfertile men with varicoceles. Fertil Steril. 1975;26:1243-9. 21. Cayan S, Kadıoğlu A. Varikoselin tanı ve tedavisinde güncel yaklaşımlar. Türk Üroloji Dergisi. 2005;31:57-63. 22. Goldstein M, Chan PT, Sigman M. American Urological Association Guidelines. 2008 Annual meeting, Orlando, FL, May 17-22, 2008. 23. Kiuchi H, Koga M, Hirai T, Namba Y, Takeyama M, Nishimura K, Tsujimura A, Matsumiya K, Okuyama A. Predictive factors associated with successful varicocele repair a study of 139 infertile men with valicocele. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2005;96:480-6. 24. Richardson I, Grotas AB, Nagler HM. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am. 2008;35:191209. 25. Rodriguez Peña M, Alescio L, Russell A, Lourenco da Cunha J, Alzu G, Bardoneschi E. Predictors of improved seminal parameters and fertility after varicocele repair in young adults. Andrologia. 2009;41:277-81. 26. Zheng YQ, Gao X, Li ZJ, Yu YL, Zhang ZG, Li W. Efficacy of bilateral and left varicocelectomy in infertile men with left clinical and right subclinical varicoceles: a comparative study. Urology. 2009;73:1236-40. 27. Richardson I, Grotas AB, Nagler HM. Outcomes of varicocelectomy treatment: an 10 updated critical analysis. Urol Clin North Am. 2008;35:191209. 28. Schlesinger MH, Wilets IF, Nagler HM. Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis. Urol Clin. North Am 1994;517-29. 29. Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009;30:33-40. 30. Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Costantini E, Bini V, Porena M. Treatment of varicocele: randomized prospective study on open surgery versus Tauber antegrade sclerotherapy. J Androl. 2005;26:328-32. 31. Cayan S, Acar D, Ulger S, Akbay E. Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 2005;174:2003–6. 32. Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 2009;30:33-40. 11 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011:3(2):12-17 Orijinal Çalışma Çiçek ve ark. Erzurum İli Örneğinde Hepatitli Hastalarda Karaciğer ve Böbrek Fonksiyonlarının Biyokimyasal Olark Karşılaştırılması The Biochemically Comparison of Liver and Kidney Functions of Hepatitis Patients at the Example of Erzurum City 1 Mustafa Çiçek, 2Fatime Geyikoğlu 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Tokat 2 Atatürk Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji, Erzurum Yazışma Adresi: Dr. Mustafa Çiçek Karşıyaka M. Geksi C. 3. Sok. Halilbey Apt. No:18 K:4, D:4 Merkez/Tokat Cep tel: 0505 5894339 e-mail:[email protected] Özet Viral hepatitler, tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Bu araştırmada Erzurum Buhara Tıp Merkezine 01/01/2010– 01/03/2011 tarihleri arasında gelen 200 hepatit pozitif hastada (HbsAg >2,00) karaciğer fonksiyon testlerinden olan AST ve ALT değerleri ile böbrek fonksiyon testlerinden olan kan üre azotu, kreatinin ve ürik asit değerlerinin ölçümleri derlenmiş, karaciğere veya böbreğe olan ya da olabilecek herhangi bir etkinin boyutu araştırılmıştır. Araştırma sonuçları, hepatit B’si pozitif olan hastalarda böbrek fonksiyon testlerinin normal referans aralığında olduğunu ve hepatit B’nin böbrekler üzerinde herhangi bir olumsuz etkiye yol açmadığını göstermiştir (p<0,05). Karaciğer fonksiyon testlerinden AST ve ALT üzerinde yapılan değerlendirmede ise bu iki enzim seviyesinin hepatit rahatsızlığını aktif olarak geçiren hasta bireylerde yükseldiğini ortaya koymuştur (p<0,05). Sonuç olarak, karaciğer fonksiyon testleri ile böbrek fonksiyon testleri karşılaştırıldığı zaman klinik olarak elde edilen verilerin hasta sağlığı açısından önemli olduğu belirlenmiştir. Anahtar kelimeler: Hepatit B, karaciğer, böbrek, fonksiyon. Abstract Viral hepatitis an important health problem all of the World. In this study, we aimed to determine the size of any effect in kidney and liver functions by the way of measuring amounts of AST and ALT which are known as tests of liver function and amonuts of creatinine, urea and uric acid which are known as tests of kidney fonctions with active Hepatitis B (HbsAg >2,00) patients who were came in the Erzurum Buhara Medicine Center in the dates 01/01/2010–01/03/2011. According to our results, Hepatitis B virus (HBV) infectious 0356 2129500were not occured any negative effect in the kidney fonctions ( p<0.05), Because hepatitis B positive samples were found out in reference interval of kidney function tests. AST and ALT which are known as tests of liver function. The examination of AST and ALT which we used them as a liver function tests in our study showed us that these 2 enzyme levels increased in active Hepatitis B patients( p<0.05). Consequently, we observed that when we compared the liver function tests with kidney function tests, the datum that we obtained clinically, constituted big importance in the terms of patient health. Keywords: Hepatitis B, liver, kidney, function. 12 Giriş HBV enfeksiyonu ciddi bir toplumsal sağlık sorunu olmasının yanında, tedavi giderleri ve büyük iş kayıplarına sebep olması nedeniyle önemli ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Bugün dünya nüfusunun yarısına yakını (yaklaşık 2 milyar insan) HBV ile enfekte olmuştur. Her yıl elli milyon yeni HBV enfeksiyonu olmakta ve yıllık ölüm 1-2 milyon kadar çıkmaktadır (1). HBV, sigaradan sonra en önemli ikinci kanserojen olup, fulminan hepatit, siroz ve karaciğer kanseri gibi ölümcül hastalıklara neden olabilir. HBV’de en önemli kaynak insandır. Enfeksiyon kaynağı, akut Hepatit B’li insanlar ve kronik taşıyıcılar ve bunlardan elde edilen kan ve kan ürünleridir. Hepatit B Virüsünün dört ana bulaşma yolu vardır; parenteral, perinatal, horizontal ve cinsel temastır. Karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılan testler karaciğerde bir bozukluk olup olmadığını anlamak, bozukluğun şeklini, sebebini belirlemek, karaciğer hastalığını ve hastalğın tedavisini takip etmek ve karaciğer rezervini ölçmek için kullanılır (2). Bu testlerden karciğer hücre harabiyetini ölçmek için AST ve ALT kullanılır. Karaciğerdeki akut veya kronik hasarlar bu enzimlerin serum düzeylerinde yükselmeye yol açar. ALT sadece hücre sitoplâzmasında bulunduğu halde, AST %20 sitoplâzma, %80 mitokondriler içinde bulunmaktadır (3). Aminotransferaz seviyesi normalin üst sınırının 10 katından fazla olduğunda daima akut bir karaciğer hasarının olduğunu gösterir. Farklı hastalıklarda bu sınır farklı olabilir. Viral hepatitlerde ALT için 300 IU/L’nin üstü akut hasarı göstermektedir (4). Serum kreatinin ve üre azotu düzeyleri böbrek işlevlerini değerlendirmek için en sık kullanılan testlerdir. BUN, kan üre azotudur. Kreatinin yüksekliği genellikle böbrek yetmezliğigöstergesi olarak bilinir (5). Kreatinin testi genellikle böbrek fonksiyonlarını ve hastalıklarını değerlendirmekiçin istenir. Kreatinin genellikleyine başka bir böbrek fonksiyon testi olan BUN ile beraber istenir. Kandaki ürik asit miktarının belirlenmesi, nükleik asitlerin ve hücre metabolizmasının incelenmesinde yararlı bir laboratuvar testidir. Ürik asit, pürinlerin parçalanmasıyla oluşan son üründür. Kandaki ürik asit, ürat monosodyum tuzu biçiminde ya da bazı proteinlere bağlı olarak bulunur. En çok böbreklerden, az miktarda da bağırsak yoluyla atılır. Kandaki ürik asit miktarı, ürik asitin karaciğer ve bağırsakta yapılması ile böbrek yoluyla atılması arasındaki dengeyi gösterir. Besinlere ve bunların ürik asit içeriklerine bağlı olarak kandaki ürik asit miktarı sürekli değişir (6). Böbrek yetmezliğinde ve böbrek kökenli tüm ürik asit yükselmelerinde idrarda ürik asit azalmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmamız Erzurum Özel Buhara Tıp Merkezine 2009-2011 yılları arasında gelen ve HbsAg’si pozitif olan hepatit B’li olarak değerlerinden toplam 200 hastanın serumlarından AST, ALT, Kan Üre Azotu, Kreatinin ve Ürik Asit testleri biyokimya otoanalizöründe ve HbsAg testi ise immunoassay metoduyla değerlendirildi. Tüm bu çalışmalar için hazır ticari kit kullanıldı. Bulgular Bu araştırmada öncelikle, Erzurum Buhara Tıp Merkezinin farklı polikliniklerine gelen 200 hastadan serum örneği alınmış ve HbsAg seroloji testi ile 13 HBV etkeni tanısı konulmuştur. Bu araştırmada 200 hastanın serumunda AST ve ALT gibi iki önemli enzimin seviyesi ölçülmüştür. Normal bireyler ve hepatitli hastalarda bu enzimlerin seviyeleri karşılaştırılarak değerlendirilmiştir. Ayrıca, böbrek fonksiyon testleri olarak adlandırdığımız kreatinin, üre ve ürik asit parametreleri değerlendirilmiş ve istatistiki yorumları yapılmıştır. Çizelgelerden görüldüğü gibi karaciğer fonksiyonlarını tespit etmek için kullanılan AST enziminin referans aralığı 0-45 U/L, ALT’nin referans aralığı ise 0-45 U/L dir. Ancak, 189 hastada (% 96) AST' referans değeri olan 0-45 U/L aralığının üzerinde 95 U/L ortalama değerinde çıkmış, 11 hastada ise normal sınır olan referens değerleri arasında gözlenmiştir. Çalışma grubumuzda kullandığımız bir diğer karaciğer fonksiyon testi olan ALT 192 hastada (%96) referans değeri olan 0-45 U/L aralığının üzerinde ortalama 93 U/L değerinde çıkmış, 8 hastada ise normal sınır olan referans değerleri arasında olduğu gözlenmiştir. Karaciğere yönelik baktığımız bu durum bize istatistiksel açıdan AST’nin ve ALT’nin hepatit B’si pozitif olan hastalarda yüksek olduğunu ve bu iki enzimin aktivitesinin bu hastalarda önemli derecede arttığını göstermiştir (p<0,05). Erzurum Buhara Tıp Merkezi menşeli bu araştırmada verileri kayıt altına alınmış aktif hepatit geçiren ve bu şikayet ile sağlık kuruluşuna müracaat eden hastaların hiçbirisinde hemodiyaliz, kronik diyaliz, böbrek transplantasyonu ve her hangi bir böbrek fonksiyon bozukluğu söz konusu değildir. Bu durum ışığında böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda araştırma bulguları, böbrek fonksiyon testlerinden üre baz alındığında 200 hastanın hepsinde referans değeri olan 15- 50 mg/dL aralığında ve ortalama değeri 23.5 mg/dL olarak tespit edilmiştir. Kreatinin baz alındığında ise 200 hastanın hepsinde referans değeri olan 0.40-1.40 mg/dL aralığında ve ortlama değerin 0.98 mg/dL olduğu görülmüştür. Diğer taraftan, ürik asitin serumdaki referans değeri 2.507.50 mg/dL ve ortalama değeri de 3.75 mg/dL olarak ölçülmüştür. Mevcut çalışmanın bulgularına göre hepatit hastalığı ve böbrek fonksiyon testleri arasında herhangi bir anormallik tespit edilmemiştir. Tartışma HBV nin karaciğere tropizm gösteren bir virüs olması karaciğerdeki AST ve ALT düzeylerindeki yükselmenin en önemli sebebi olarak kabul edilmiştir. SerumALT ve AST seviyesindeki yükselmelerin karaciğerin hem metabolik hem de hematolojik sinyalleri olduğu rapor edilmiş ve organın fonksiyonlarındaki belirgin azalmalarla ilişkisi rapor edilmiştir (7-9). Aynı zamanda, karaciğer harabiyetlerinde hepatositlerden salgılanan aminotransferazların miktarlarında belirgin artışlar tespit edilmiştir (10). HBsAg pozitif hastalarda serum AST ve ALT düzeyleri ortalama değerlere göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (11,12). Bu araştırma bulguları da HBsAg pozitif hepatitli hastalarda serum aminotransferazların yükselmiş olduğunu göstermiştir.Serum aminotransferaz enzimlerinin yüksekliği ve hepatit hastalığı arasındaki ilişki farklı çalışmalarda da sunulmuştur. Duman vd. 2009 Dahiliye ve Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine başvuran hepatit şüphesi bulunan HBsAg’si müsbet 14280 hastadan 1896 (%13) ‘sında karaciğer enzimlerinin yüksek seviyede olduğunu tespit 14 etmişerdir. Ayrıca, araştırmacılar, uygulamaya giren aşılama ve diğer koruyucu önlemlerle bu oranın düşürülmesine katkıda bulunulabileceği kanaatine varmışlardır. Diğer taraftan, Hepatit B virüs enfeksiyonunda birbirini izleyen dört evre belirlenmiş ve bunlardan ikinci evrede HBsAg (+), anti-HBS (-), HBV-DNA (+), HBeAg (+), anti- HBe (-) ve anti-HBc (-) AST ve ALT düzeylerinin yükselmiş olduğu saptanmıştır(12,13). Bu çalışmada, HBsAg (+) hastalarda AST ve ALT değerlerinin yüksek bulunması araştırmacıların bulgularını destekler mahiyette gözükmüş ve hastalığın ikince evrede seyrettiği anlaşılmıştır. Mevcut çalışmanın bulgularına göre hepatit hastalığı ve böbrek fonksiyon testleri arasında herhangi bir anormallik tespit edilmemiştir. HBV’nin primer olarak karaciğere tropizm gösterdiği görülmüştür (14,15). Aynı zamanda, HBV ile ilişkili membranöz nefropati çeşitli vakalarda kaydedilmiştir. Ancak renal fonksiyonlardaki azalma son dönem hastalarda gözlenmiştir (16-20). Diğer taraftan, Ayli ve arkadaşları Ankara Numune Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde tedavi gören 21 olgunun serum aminotransferazlarının yüksek ve HbsAg antijenlerinin pozitif olduğunu kaydetmişlerdir. Böylece, hepatit enfeksiyonu ile böbrek yetmezliği arasındaki ilişki HBV için serolojik testlerin kullanılmasıyla başlamış ve son otuz yıldan beri bu enfeksiyonun insidansı yoğun bir şekilde çalışılmıştır. Nitekim, viral hepatit, kronik diyaliz ve böbrek transplantasyon sonrasındaki böbrek yetmezlikli hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenini oluşturmuştur (21). Viral hepatitle böbrek yetmezliği arasındaki bağlantı geniş ölçüde son dönem böbrek hastalarında kan ürünlerinin kullanım sıklığına ve bu hastaların maruz kaldığı çeşitli invazif tıbbi işlemlere dayandırılmıştır. Baddura et al. Lübnan’da HBV bulaşın da kan transfüzyonu, hemodiyaliz ve gastrointestinal endoskobi yolunu en sık bulaş olarak bildirmişlerdir (22). Asya’dan yapılan bir çalışmada ise viral hepatit seropozitifliğinin birlikteliği kronik karaciğer hastaları ve kan vericilerinde %10 bulunurken, hemodiyaliz olgularında %60 gibi yüksek saptanmıştır (23). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 21 binden fazla hemodiyaliz hastasının bulunduğu ve bunlardaki HBsAg pozitiflik oranının %5.1 olduğu bildirilmiştir. Sırmatel vd. yaptıkları araştırmada bu oranı %8.7 bulurken, Quadi et al. %5.88 ve Kaygusuz %8,1 olarak bulmuşlardır (2426). Yukarıdaki çalışmalardan anlaşıldığı kadarıyla böbrek rahatsızlığı olan hastalarda hepatit B önemli bir risk faktörü olarak düşünülmelidir. Mevcut çalışmada ise hasta platformu böbrek fonksiyonları açısından sağlıklı bireylerden seçilmiştir ve hepatit hastalığının böbrek fonksiyonları normal olan bireyler üzerinde herhangi bir kötücül etkiye sahip olmadığı anlaşılmıştır. Bu durumun hepatit B hastalığının ikinci evrede seyretmesine bağlı olarak geliştiği düşünülmüştür. Çalışmamızda karaciğer ve böbrek fonksiyonları biyokimyasal metodlarla ilk defa değerlendirilmiş ve serum enzim seviyelerinin hepatit B hastalığında belirgin bir şekilde arttığı anlaşılmıştır. Aynı zamanda AST ve ALT seviyelerinin hastalığın erken tanısı, şiddeti ve tedavisi açısından değerlendirilmesi gereken önemli parametreler olduğu kanaatine varılmıştır. Diğer taraftan, mevcut araştırma bulgularına göre hepatit B hastalığının böbrek fonksiyonları üzerinde herhangi bir etkiye sebep olmadığı üre, 15 ürik asit ve kreatinin değerlerinin normal referans aralıklarında çıkması ile tespit edilmiş ve hastalığın böbrekler üzerinde bir risk faktörü olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu durumun hepatit B hastalığının ikinci evrede seyretmesine bağlı olarak geliştiği düşünülmüştür. Sonuç olarak, hepatit B hastalığında karaciğer fonksiyon testleri ile böbrek fonksiyon testleri karşılaştırıldığı zaman klinik olarak elde edilen verilerin hasta sağlığı açısından önemli olduğu belirlenmiştir. Kaynaklar 1. Sobeslausky O. Prevalance of markers of Hepatitis B infection in various countries, a WHO collobarative study. Bull WHO. 1998;58: 621-8. 2. Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests. Postgrad Med J. 2003;79:307-12. 3. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005;172:367-79. 4. Prati D, Taioli E, Zanella A, Della Torre E, Butelli S, Del Vecchio E. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med. 2002;137:1-10. 5. Arvanitakis C, Nakos V, Kaleko-Greka H, Tourkantonis A. Small intestinal function and structure in patients with chronic renal failure. Clin Nephrol. 1998;29:235-43. 6. Messerli FH, Frohlich ED, Dresiinjki GR. Serum uric acid in essential hypertension: An indicator of renal vascular involvement. Ann Intern Med. 1980;93:817-21. 7. Masson D, Staels B, Gautier T, Desrumaux C, Athias A, Le Guern N, Schneider M, Zak Z. Cholesteryl ester transfer protein modulates the effect of liver X receptor agonists on cholesterol transport and excretion in the mouse, J. Lipid Res. 2004;45:543–50. 8. Loffler M, Bilban M, Reimers M, Waldhäusl W, and Stulnig, TM. Blood glucose-lowering nuclear receptor agonists only partially normalize hepatic gene expression in db/db mice, J Pharmacol Exp Ther. 2006;316:797– 804. 9. Basciano H, Miller A, Baker C, Naples M, and Adeli K. LXRalpha activation perturbs hepatic insulin signaling and stimulates production of apolipoprotein B-containing lipoproteins, Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2009;297:323–32. 10. Dolinska B, Budzinski G, Caban A, Ostrozka-Cieslik A, Oczkowicz G, Cierpka L, Ryszka F. Prolactin (PRL) reduces the release of transaminases from the isolated pig liver. Ann Transplant. 2011;16:98-102. 11. Manesis E, Hadziyannis SJ. The longterm outcome of interferon-alpha treated and untreated patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. J Hepatol. 2001;34:306-13. 12. Kılıçturgay K. Viral hepatitte immünopatogenez. Tekeli E, Balık İ, ed. Viral Hepatit 2003’te. Ankara: Karakter Color AŞ, 2003;316-28. 13. Serejo F, Emerit I, Filipe PM. Oxidative stress in chronic hepatitis C: the effect of interferon therapy and correlation with pathological features. Can J Gastroenterol. 2003;17:644-50. 14. Neurath AR, Strick N, Sproul P, Ralph H, Valinsky J. Detection of receptors for hepatitis B virus on cell of extrahepatic origin. Virology. 1990;176:448-57. 16 15. Yoffe B, Burns DK, Bhatt HS, Combes B. Extrahepatic hepatitis B virüs DNA sequences in patients with acute hepatitis B infection. Hepatology. 1990;12:187-92. 16. Lai KN, Li PK, Lui SF, Au TC, Tam JS, Tong KL, Lai FM. Membranous nephropathy related to hepatitis B virus in adults. N Engl J Med. 1991;23;324:1457-63. 17. Connor FL, Rosenberg AR, Kennedy SE, Bohane TD. HBV associated nephrotic syndrome: resolution with oral lamivudine. Arch Dis Child. 2003;88:446-9. 18. Tang S, Lai FM, Lui YH, Tang CS, Kung NN, Ho YW. Lamivudine in hepatitis B associated membranous nephropathy. Kidney Int. 2005;68:1750-8. 19. Okuse C, Yotsuyanagi H, Yamada N, Ikeda H, Takahashi H, Suzuki M, Kondo S, Kimura K, Koike J, Itoh F. Successful treatment of hepatitis B virus-associated membranous nephropathy with lamivudine. Clin Nephrol. 2006;65:53-6. 20. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Metaanalysis: anti-viral therapy of hepatitis B virüs associated glomerulonephritis. Aliment Pharmacol. 2006;24:781-8. 21. Ayli D, Ayli M, Erbaşı S, Arpacı E, Adanalı S, Yılmaz S. Hemodiyaliz hastalarında HCV prevalansının kan transfüzyon sayısı ve hemodiyaliz süreleri arasındaki ilişki. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi. 1995;34-35. 22. Baddura R, Haddad C, Germanos M. Hepatitis B and C seroprevalance in the Lebanese population. East Mediterr Health J. 2002;8:150-6. 23. Lusida MI, Sakaguwa Fujii MN. Genotype and subtype analysis of hepatitis B virus (HBV) and possible co-infection of HBV and hepatitis: C (HCV) or hepatitis D virus (HDV) in blood donors, patients on hemodialysis in Surabaya Indonesia. Microbiol Immunol. 2003;47:969-75. 24. Sırmatel F, Sırmatel Ö, Usalan C, Barlıoğlu C. Hemodializ Hastalarında Viral Hepatit B ve C Seroprevalansı. İnfek Derg. 2008;22:23–8. 25. Quadi AA, Tamin A, Ameen G. Hepatitis B and hepatitis C virus prevalance among dialysis patients in Bahrain and Saudi Arabia: a survey by serologic and molecular methods. Am J Infect Control. 2004;32:493–500. 26. Kaygusuz ÖT. Kronik Hemodiyaliz Hastalarında HBsAg ve Anti-HBs Seroprevalansı. FÜ. Sağ. Bil. Derg. 2003;21:55-7. 17 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;3(2):18-28 Olgu Sunumu Gürlek ve ark. Akut Mediastinitler Acute Mediastinitis 1 Kürşat Gürlek, 1Ali Yeğinsu, 1Makbule Ergin 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Tokat Yazışma Adresi: Dr. Kürşat Gürlek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Özet Akut mediastinitler en sık özofagus perforasyonu, açık kalp cerrahisi ve orofaringeal enfeksiyonlar sonucu gelişirler. Nadir görülmesine rağmen yüksek mortalite oranları ile klinik önemini korumaktadırlar. Klinik olarak ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı ile seyrederler. Radyoloji en önemli tanı aracıdır. Tedavi etyolojiye göre değişse de erken tanı ve drenajın önemi büyüktür. Makalemizde akut mediastinitlerin etyolojisi, kliniği, tanı ve güncel tedavisi yanında klinik olgularımızı da sunduk. Anahtar Kelimeler: Mediastinit, özofagus perforasyonu, orofaringeal enfeksiyon. Abstract Acute mediastinitis most frequently occurs as a result of osephageal perforation, open heart surgery and oropharyngeal infections. Mediastinitis are rare but still an important clinical issue because of their higher mortality rates. Clinically, it occurs with fever, chest pain and dsypne. Radiology is the main diagnostic tool. Treatment options vary according to etiology nevertheless early diagnosis and drainage have a great importance. In this paper, we represented the etiology, clinic, diagnosis, and actual treatment of acute mediastinitis and our clinic cases too. Keywords: Mediastinitis, osephagus perforation, oropharyngeal infection. Anabilim Dalı. 60100, Tokat. E-mail:[email protected] GSM: 505 5356027 18 Giriş Mediastinal yapıları saran ve intraplevral boşluğu dolduran bağ dokunun iltihabı olarak tanımlanan akut mediastinit çok sık olarak karşımıza çıkmasa da yüksek mortalite oranı ile mediasten hastalıkları arasında önemli bir yere sahiptir (1). Makalemizde akut mediastinitin etyolojisi, kliniği, tanı ve güncel tedavisi ayrıntılı olarak ele alınmış, bugüne kadar karşılaştığımız klinik olgularımız sunulmuştur. Etyoloji Akut mediastinitler en sık özofagus perforasyonları ve kardiak cerrahi sonrasında görülmekle birlikte travma veya bronkoskopi sırasında oluşan trakea perforasyonu, mediastene invaze olan bir tümör, mediastinal lenf nodlarında süpüratif enfeksiyon, baş-boyun cerrahisi sonrası veya orofarenksteki enfeksiyonunun fasiyal katlar arasından mediastene yayılması sonucu görülebilir (2). Akut mediastinitin etyolojik sınıflaması Tablo I’de gösterilmiştir. Tablo I. Akut mediastinitin etyolojisi 1-Özofagus perforasyonu A- İyatrojenik Dilatasyon işlemleri Stent uygulamaları Özofagoskopi Skleroterapi B- Spontan Boerhaave Sendromu Aşırı ıkınma Gebelik Doğum C- Yabancı cisim yutulması D- Travma Künt Penetran E- Cerrahi sonrası İnfeksiyon Anastomoz kaçağı Tümör erozyonu 2-Sternotomi insizyonunun derin enfeksiyonları 3-Orofarinks ve boyun enfeksiyonu Diş enfeksiyonları Ludwig anginası Retrofaringeal apse Süpüratif lenfadenit Travmatik entübasyon 4- Trakeobronşiyal rüptürler 5-Akciğer ve plevra enfeksiyonları 6-Subdiyafragmatik enfeksiyonlar 7-Kot veya vertebra osteomyeliti 8-Hematojen veya metastatik apse 1- Özofagus Perforasyonu Spontan, travma sonucu veya tümöral oluşumlar sonucu özofagus bütünlüğünün bozulmasıyla mide içeriği ve ağız florasının mediastinal plevral enflamasyona ve enfeksiyona ardından da sepsise neden olması ile oluşan morbiditesi ve mortalitesi (%15-30) yüksek bir klinik tablodur (3). Gimenez tarafından 114 hasta ile yapılan çalışmada özofagus perforasyonlarının %55’i iyatrojenik nedenlerle, %15’i spontan, %14’ü yabancı cisimle ilişkili, %10’u ise travma sonucu oluşmuş şeklinde raporlanmıştır (4). İyatrojenik peforasyonlar endoskopik işlemler (özofagogastroduodenoskopi, dilatasyon, skleroterapi band ligasyon, stent uygulamaları) sonucunda, cerrahi müdahaleler sırasında ve invaziv radyolojik girişimler (TEE) esnasında oluşabilir Nadiren sivri kemik parçalarının (balık kılçığı, tavuk kemiği gibi) yutulması da 19 özofagus perforasyonlarına yol açabilir (2,4,5). Neoplastik perforasyonlar primer özofagus karsinomlarından kaynaklanabileceği gibi akciğer kanserinin özofagus yayılımı sonucu da görülebilir. Şiddetli öğürme ve kusma sonucu spontan özofagus rüptürleri oluşabilir ve bu klinik tablo Boerhaave Sendromu olarak isimlendirilir (2,6). Özofagus perforasyonlarının %33%75’i iyatrojeniktir. Bu yüksek oranın sebebi özofagus pasajının gün geçtikçe tanı ve tedavi anlamında daha çok kullanılmasıdır. Özofagus perforasyon riski fleksibl özofagogastroduodenoskopide %0.03 ve rijit endoskopide ise %0.1-%0.4 gibi tolere edilebilecek değerlerde olmasına rağmen işleme tedaviye yönelik prosedürlerin eklenmesi ile oran %17 gibi yüksek değerlere ulaşabilir (5). Perforasyonlar en sık özofagusun daraldığı cricopharyngeus seviyesinde olur. Genelde bu düzeyde Zenker divertikülleri ve servikal osteofitlerin de yerleşmesi bu olasılığı daha da arttırmaktadır. En sık 2. alan ise hiatusta özofagusun açılandığı, özofagial weblerin, ringlerin, striktürlerin, hiatal hernilerin sık görüldüğü alt özofagus sfinkterinin proksimalidir (5,7). Wychulis’in 33 hasta ile yaptığı bir çalışmada hastaların %75’i ağrı, ateş, subkutanöz amfizem triadı ile başvurmuş (8). Bu triada ilave olarak kusma, hipotansiyon, sespsis gibi spesifik olmayan semptomlarda görülebilir. Krepitasyon servikal özofagus hasarı olan hastalarda %70, torasik özofagus hasarı olanlarda ise %30 oranında görülür (2,9,10). Özofagus perforasyonlarında hastanede yatan, entübe edilmiş, proton pompa inhibitörü kullanan, immunsuprese, antibiyotik kullanan ve genel durumu kötü hastalarda en sık izole edilen mikroorganizmalar Gram negatif basiller, stafilokok aureus ve mayalar iken genel durumu iyi hastalarda streptekok, haemophilus ve anaeroblar etkendirler (5). PA akciğer grafide pnömomediastinum, pnömotoraks ve plevral efüzyon görülebilir. Baryumlu özofagus grafiler tanıya yardımcıdır. Kontrast maddenin ekstravazasyonu kesin tanıyı koydursa da baryum grafilerin %10 yanlış pozitifliği mevcuttur. Bu durumda bilgisayarlı tomografi (BT) tanıya yardımcı olabilir. Özofagus perforasyonlarında BT’de direk grafi bulgularına ek olarak özofagus duvarında kalınlaşma, alt servikal ve mediastinal alanlarda sıvı kolleksiyonu, içirilen opak maddenin lümen dışına çıkması, ve olguların %92’sinde lümen dışında hava görülebilir (11). Erken tanı konan özofagus perforasyonlarında ilk 24 saat içinde primer onarım yapılabilir ve %80 başarılı olur. Geç tanı konduysa tedavide oral alımın kesilmesi, yeterli drenajın sağlanması, etkin geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin başlanması ve jejunostomi veya total parenteral nutrisyon ile beslenmenin sağlanması önemlidir (7,12). Cameron ve arkadaşları asemptomatik seyreden veya minimal semptom veren perforasyonlara, özofagus arkasında iyi drene olan perforasyonlara, mediasten içine sınırlı perforasyonlara ve minimal sepsis mevcutsa non-operatif tedavi önermişlerdir (13). Non-operatif tedavide hasta yatırılarak 7-14 gün parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi yapılır, plevral efüzyon drene edilir, total parenteral 20 nutrisyon sağlanır ve eğer takılabilirse nazogastrik sonda takılır. Tüm bunlara rağmen şayet ilk 24 saat içinde düzelme gözlenmez ise yine cerrahi düşünülmelidir (14). Özofagus perforasyonlarında uygulanabilecek cerrahi prosedürleri primer onarım, rezeksiyon, ayırma ve cilde ağızlaştırma gibi majör cerrahi seçenekler ve perforasyonun drenajı ve irrigasyonu, drenaj, T-tüp drenaj gibi minör seçenekler olarak sınıflayabiliriz (3). 2-Postoperatif Mediastinit Postoperatif mediastinit sıklığı farklı çalışmalarda %0.2 ile %8 arasında değişen mortalitesi ise %50’lere çıkabilen bir kardiak cerrahi komplikasyonudur (15). İnsulin bağımlı diyabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi ek patolojiler sigara kullanımı, daha önce sternotomi yapılmış olması, ileri yaş, uzamış ventilasyon, uzun operasyon süresi, kanama kontrolü için yeniden eksplorasyon, bileteral internal mamarian arterin kullanımı, obezite, bonewax ve koter kullanımı mediastinit riskini arttıran faktörlerdir (2,16,17,18). En sık izole edilen etkenler %50%80 ile S.aureus ve S.epidermitis’tir (16). Klinik olarak ağrı, hassasiyet ısı artışı gibi enfeksiyona ait lokal semptomlara ilave olarak ateş, sepsis, sedimentasyonda ve beyaz küre sayısında artış gibi sistemik bulgularda izlenebilir (2). Postoperatif mediastinit tedavisinde antibiyoterapiye ilave olarak sternum ve cildin açık bırakılarak debridman ve pansumanlarla enfeksiyonun düzeltilmesinden sonra sekonder kapatma veya debridmanla birlikte tüp drenajı ve antibiyotik/antiseptikli solüsyonlarla mediastenenin yıkanması tercih edilebilir. Bu tedavilere rağmen sternum arkasında oluşan ölü boşluk nedeniyle enfeksiyon kronikleşirse sternum rezeksiyonu ile birlikte rektus kası, pektoral kas ve omentumun transpozisyonu ile oluşturulan greft uygulamaları kullanılabilir. Estetik görünümün bozulması veya internal mammarian arterin ve superior epigastrik arterin bağlanması/trombozu nedeniyle kaslar yerine omentum kullanımı daha çok tercih edilir (19,20). Vacuum assisted closure (VAC) postoperatif mediastinitlerin tedavisinde 1997 yılından itibaren enfekte sekresyonların uzaklaştırılması, ödemin azaltılması, dolaşımın arttrılması, granülasyonu hızlandırılması amaçlı kullanılmaktadır. (15,21) 3-Desendan Mediastinit Nekrotizan Odontojenik enfeksiyonlar (%40), retrofaringeal apseler (%14), peritonsiller apseler (%11), servikal lenfadenitis (%7), klavikular osteomyelitis (%7), endotrakeal entübasyon sırasında iyatrojenik nedenlerle (%7) ve dış kaynaklı travmalar sonucu desendan nekrotizan mediastinit (DNM) oluşabilir(1,22). Adı geçen enfeksiyonların boyundan mediastene yayılmaları için 3 ana yol vardır. Bunlar: Retrofaringeal alan, perivasküler alan ve pretrakeal alanlardır. Retrofaringeal boşluk DNM’lerin %70’inden sorumlu olan en önemli yayılım yoludur(23). Endo ve arkadaşları DNM’leri radyolojik bulgulara göre Tip 1 fokal ve Tip 2 diffüz şeklinde klasifiye etmişlerdir. Tip 1 fokal tipte 21 enfeksiyon süperior mediastende trakea bifurkasyonunun üzerindedir. Diffüz tipi ise inferior anterior mediastene sınırlı ise Tip 2a posterior mediastene ulaşmış ise Tip 2b şeklinde tanımlamışlardır (24). En sık izole edilen etken β-hemolitik streptekoklar’dır. Daha nadir olarak prevotella, peptostreptekok, fusobakteriyum, veiloonella, aktinomiçes, bakteriodes, stafilokok ve α-hemolitik streptekoklar bildirilmiştir (25,26). 3.1 Tanı DNM’in tanısında Estrera ve arkadaşları 4 kriter tanımlamıştır: 1. Şiddetli orofaringeal enfeksiyon bulguları 2. Hava sıvı seviyeleri ile birlikte olabilen retrovisseral boşluğun genişlemesi, trakeanın öne yer değiştirmesi, mediastinal amfizem varlığı, servikal lordozun kaybı gibi mediastinitin klasik bulguları. 3. Cerrahi girişimde veya otopsi esnasında nekrotizan mediastinitin gösterilmesi 4. Mediastinitin orofaringeal enfeksiyonla bağlantısının gösterilmesi (27). Klinik olarak hastalarda tutulum yerine göre değişmekle beraber üşüme titreme, yüksek ateş, taşikardi, dispne, kuru öksürük, retrosternal ağrı, hipotansiyon, disfaji, odinofaji, disfoni, rejürjitaston, boyunda ödem ve trismus görülebilir (1,26,28). 3.2 Radyoloji Direk genişleme, pnömotoraks grafilerle mediastende pnömomediastinum, ya da hidropnömotoraks saptanabilir (2). Fakat enfeksiyonun ileri döneminde bulgu verirler ve bu zaman kaybı artmış mortalite olarak prognoza yansır. Erken tanı ve tedavi takibinde BT önemli rol oynar. DNM’in BT bulguları aşağıda verilmiştir (29). DNM’in tomografi bulguları: 1. Yağ doku yoğunluğunda artış (>25 UH) 2. Myozit 3. Servikal lenfadenopati 4. Mediastende sıvı koleksiyonları 5. Plevral veya perikardiyal efüzyon 6. Vasküler tromboz 7. 3.3 Komplikasyonlar DNM’in esas komplikasyonu çeşitli çalışmalarda sepsis ve ampiyem olarak belirtilmiştir. Pnömoperitoneum, pnömotoraks, ampiyeme dönüşen plevral efüzyonlar, perikardit, internal juguler ven trombozu ve karotis pseudoanevrizması gibi vasküler komplikasyonlar, 9.-10.-12. kranial sinir tutulumu daha nadir olarak görülebilir (26,30,31). 3.4 Tedavi Antibiyotik tedavisine aerop ve anaerop etkinliği olan ajanlarla kültür sonucu beklenmeden başlanmalıdır ve mutlaka cerrahi drenaj yapılmalıdır. Ampirik tedavide piperasilin tazobaktam ve vankomisin kombinasyonu uygun bir tercih olabilir alternatif olarak klindamisin ve seftriakson/seftazidim kullanılabilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda kinolon ve klindamisin verilebilir. Kültür antibiyograma göre tedavi yeniden şekillendirilebilir. 22 Tedavide adjuvan olarak hiperbarik oksijen kullanımını öneren yayınlarda mevcuttur (1,26,32). Cerrahi drenajın ne şekilde olacağı farklı çalışmlarda farklı şekillerde tarif edilmiştir. Estrera ve arkadaşlarının sınıflamasına göre cerrahiyi şekillendirecek olursak Tip 1 (fokal) yani enfeksiyon önde trakeal bifurkasyondan arkada 4. torakal vertebradan güçen düzlemin üzerinde ise servikal yaklaşımla mediastenin drenajı önerilir. Eger Tip 2 diffüz yaylım söz konusu ise servikal yaklaşıma, substernal insizyon, VATS, torakotomi, clamshell insizyonu gibi prosedürlerden birini ilave ederek mediastinal plevranın drenajı sağlanmalıdır (33,34). DNM’te VATS kullanımı ilk kez Roberts tarafından yayınlanmıştır (35). Çoğu yazar servikal yaklaşım ve torakotomi kombinasyonunu önerse de torakotomi yerine VATS’ın kullanımını öneren yayınlarda mevcut (25,36,37). Daha az invaziv olması, postoperatif ağrının az olması, solunum fonksiyonlarını kısıtlamaması, plevral perikardiyal mediastinal efüzyon drenajını sağlaması ve tüm toraks için yeterli görüş sağlaması VATS’ın tercih edilme sebebidir. Iyoda VATS ile apse kavitesinin büyük damarlardan ayrılmasının zor olduğunu belirtse de Son püy drenajının yeterli olduğu belirtmiştir (33,38). Çoğu olguda torakoskopinin torakotomi kadar efektif olduğu belirten yayınlar mevcuttur (34,39) Trakeostomi konusunda ise hemen açılmasını savunanlar varsa da çoğu yazar hemen açılmasına gerek olmadığı uzamış entübasyon, faringeal apse, trakea duvarında inflaamasyon, solunum güçlüğü durumunda ihtiyaç halinde açılması yönünde görüş belirtmiştir (1,27,36). 3.5 Prognoz: Mediastinitler hakkında antibiyotiklerin kullanıma geçmesinden önce yayınlanan 110 hastalık ilk seride Pearse %55 mortalite saptamıştır (23). Bu oran cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda %35 olarak bulunmuşken cerrahi olmadan tedavi görenlerde %86 şeklinde oldukça fatal seyretmiştir. 1960-1980 yılları arasını kapsayan Estrera tarafından yapılan çalışmada %40 mortalite oranı saptanmıştır (27). Sonraki 10 yıl için yayınlanan 20 hastalık seride %25 mortalite saptanmış (26). Mortalite oranlarında ki iyileşmenin en önemli nedeni BT’nin sık ve yaygın kullanımına bağlı erken tanı ve tedavidir. Günümüzde %15.4 mortalite oranı mevcuttur (12). HIV enfeksiyon sıklığının artması, immunsupresyon sağlayan ilaçların kullanımı ve DM gibi hastalıklar mortalite oranlarının hala yüksek seyretmesinde rol oynar (17,22). Klinik Deneyimlerimiz Kliniğimizde bugüne kadar DNM tablosu ile tedavi edilen iki hastayı kısaca sunmak istiyoruz. Olgu 1 Altmış dört yaşında erkek hasta 6 gün süren ve tedavi edilmeyen diş apsesi nedeni ile dış merkezde hospitalize edilmiş. Dört gün antibiyotik tedavisi verilen hasta klinik tabloda düzelme olmaması nedeniyle çekilen boyun BT’de derin boyun enfeksiyonu tespit edilerek kliniğimize sevk edilmiş. Hasta oldukça septik görünümlüydü ve boyun bölgesinde ağız tabanı ile ilişkili nekrotik bir cilt defekti mevcuttu. Aynı gün 23 KBB bölümünce boyundaki lezyon için debritman yapıldı. Ertesi gün çekilen Toraks BT’sinde mediastinit tespit edildi (Resim 1). Resim 2. Operasyon sonrası 13. günde hastanın sol hemitoraksında lokülasyon, sağda minimal reaksiyonel effüzyon görülmektedir. Resim 1. Toraks BT’de mediastinal yapıları saran ve içerisinde hava boşlukları olan mediastinit görüntüsü dikkati çekmektedir. Hastaya sol lateral torakotomi yapıldı. Mediastinal plevra açıldı ve drenaj sağlandı. Mediastene 28F tüp konup aynı seansta hastaya trakeostomi açıldı ve işleme son verildi. Yapılan takiplerinde postoperatif 13. gün sol hemitoraksta 11x55 cm loküle ampiyem poşu (Resim 2) göğüs tüpü ile drene edildi. Hasta 39 günlük yatışın sonunda şifa ile taburcu edildi. Hastanın 3 ay sonraki kontrolünde bir sorun saptanmadı. Olgu 2 Kırk dokuz yaşında erkek hasta fasiyal bölgede lokalize edilemeyen ağrı ve ateş nedeni ile analjezik kullanmış ancak şikayetlerinin artması üzerine hekime başvurmuş. Antibiyotik tedavisi başlanan hasta yutma güçlüğünün de tabloya eklenmesi sonucu hospitalize edilmiş ve boyun BT’sinde derin boyun enfeksiyonu tespit edilerek hastanemize sevk edilmiş. Kulak burun boğaz kliniğinde yatırılarak kliniğimizce konsülte edilen hastanın çekilen toraks BT’sinde boyun ve ön mediastende, özofagus, trakea ve mediastinal yapıları saran mediastinit ve bilateral plevral ve perikardiyal effüzyon (Resim 3 ve 4) tespit edilerek acil operasyona alındı. 24 Resim 3. Mediastinal yapıları saran, özellikle anterior mediastende abse formunda gelişim gösteren mediastinal enfeksiyon. Postop 15.gün anterior mediasten ve plevrada lokülasyonlar görüldü (Resim 5). Mediastinotomi ve VATS ile delokülasyon ve drenaj yapıldı. Sağdaki efüzyon göğüs tüpü ile boşaltıldı. Postoperatif 35. günde hasta taburcu edildi. Üç ay sonraki kontrolünde hasta sorunsuzdu. Resim 5. Operasyon sonrası 15. günde çekilen toraks BT’de drenajın yetersiz olduğu, mediastinal enfeksiyonun azalmakla birlikte devam ettiği, plevral effüzyonda artış olduğu gözlenmektedir. Resim 4. Aynı hastaya ait toraks BT’nin ilerleyen karelerinde mediastinal enfeksiyona bilateral plevral ve perikardial effüzyonun da eşlik ettiği görüldü. Olgu 3 Suprajuguler insizyonla mediastinoskopik drenaj yapıldı. VATS ile mediastinal plevra açılarak drene edildi. Plevral effüzyon boşaltıldı. Mediastinal ve plevral tüpler yerleştirilerek işleme son verildi. Tiroid kanseri nedeni ile total tiroidektomi, bileteral boyun diseksiyonu ve trakeostomi yapılan 78 yaşındaki kadın hastada postoperatif 9. gün yüksek ateş ve kliniğinin bozulması nedeni ile çekilen toraks BT’de sağda juguler, brakiosefalık ve subklavian venlerin posteriorunda trakea ve özofagusun lateralinde yaklaşık 4x3x5 cm boyutlarında içerisinde hava dansiteleri bulunan ve periferal konstrast tutulumu olan apse ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 6). Hastaya acil olarak VATS ile apse 25 drenajı yapıldı. Apse duvarı açık bırakıldı. Bir hafta sonra çekilen Toraks BT’de aynı bölgede 22x13 mm boyutlarında apse poşu saptanması üzerine hastaya tekrar VATS ile drenaj yapıldı (Resim 7). Resim 6. Toraks BT’de trakeaa ve özofagusun lateralinde 4x3x5cm boyutlarında hava dansiteleri içeren ve periferal kontrast tutulumu izlenen apse ile uyumlu görünüm. Resim 7. Aynı hastaya ilk operasyondan 1 hafta sonra çekilen Toraks BT’de daha küçük olmakla birlikte aynı lokalizasyonda apse poşunun devam ettiği görüldü. Operasyon sonrası enfeksiyon kliniği hızla düzelen hasta sorunsuz taburcu edildi. Üç ay sonraki toraks BT ile kontrolünde patoloji saptanmadı. Kaynaklar 1. Cirino LM, Elias FM, Almeida JL. Descending mediastinitis: a review. Sao Paulo Med J. 2006;124:285-90. 2. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic review based on aetiology. Clin Radiol. 2004;59:57385. 3. Yenigün B, Çelik A, Cangıra K Özofagus yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bulteni. 2010;1:60-74. 4. Giménez A, Franquet T, Erasmus JJ, Martínez S, Estrada P. Thoracic complications of esophageal disorders. Radiographics. 2002;22:247-58. 5. Bhatia NL, Collins JM, Nguyen CC, Jaroszewski DE, Vikram HR, Charles JC. Esophageal perforation as a complication of esophagogastroduodenoscopy. J Hosp Med. 2008;3:256-62. 6. Kotzampassakis N, Christodoulou M, Krueger T, Demartines N, Vuillemier H, Cheng C, et al. Esophageal leaks repaired by a muscle onlay approach in the presence of mediastinal sepsis. Ann Thorac Surg. 2009;88:966-72. 7. Liman ŞT, Taştepe Aİ. Mediastinitler. Ökten İ, Güngör A, Göğüs Cerrahisi 1. Baskı. Ankara. Sim Matbaacılık 2003;1143-53. 8. Wychulis AR, Fontana RS, Payne WS. Instrumental perforations of the 26 esophagus. Dis Chest. 1969;55:1849. 9. Duncan M, Wong RK. Esophageal emergencies: things that will wake you from a sound sleep. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:1035-52. 10. Sullivan M, Berry BE, Ferrante WA. The radiologist in prevention and diagnosis of instrumental perforation of the esophagus. South Med J. 1974;67:830-6. 11. Carrol CL, Jeffrey RB Jr, Federle MP, Vernacchia FS. CT evaluation of mediastinal infections. J Comput Assist Tomogr. 1987;11:449-54. 12. Liptay MJ, Kim AW. Acute and chronic mediastinal infections. In: Shields TW, LoCicero IIIJ, Reed CE, Feins RH. General thoracic Surgery. 7th edition. Philedelphia: Wolters Kluwer/Lippincott illiams&Wilkins. 2009;2181-94. 13. Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehigan DG, Baker RR. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg. 1979;27:404-8. 14. Erdoğan A, Öz N, Sarper A, Dertsiz L, Demircan A, Işın E Özofagus perforasyonları; 11 olgunun analizi. GKDC Dergisi. 1999;7:57-62. 15. Schimmer C, Sommer SP, Bensch M, Elert O, Leyh R. Management of poststernotomy mediastinitis: experience and results of different therapy modalities. Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56:200-4. 16. Baskett RJ, MacDougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. Ann Thorac Surg. 1999;67:462-5. 17. Novellas S, Kechabtia K, Chevallier P, Sedat J, Bruneton JN. Descending necrotizing mediastinitis: a rare pathology to keep in mind. Clin Imaging. 2005;29:138-40. 18. Falagas ME, Rosmarakis ES. Recurrent post-sternotomy mediastinitis. J Infect. 2006;52:1514. 19. Kutsal A, İbrişim E, Çatav Z, Taşdemir O, Rayazıt K Açık kalp cerrahisinden sonra gelişen mediastinit ve cerrahi tedavisi. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji. 1989;2:129-32. 20. Yalçınbaş YK, Erek E, Salihoğlu E, Sarıoğlu T, Şenyuva C Mediastinit tedavisinde hemirektus flebi ve bilateral pektoral kas kaydırma tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2002;10:118-9. 21. Grauhan O, Navarsadyan A, Hussmann J, Hetzer R. Infectious erosion of aorta ascendens during vacuum-assisted therapy of mediastinitis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11: 493-4. 22. Pierce TB, Razzuk MA, Razzuk LM, Luterman DL, Sutker WL. Acute mediastinitis.Proc. 2000;13:31-3. 23. Pearse HE. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg. 1938;108:588-611. 24. Endo S, Murayama F, Hasegawa T, Yamamoto S, Yamaguchi T, Sohara Y, et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis. 27 Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;47:14-9. 25. Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, Garrel R, Crampette L, Marty-Ane C, et al. Management of descending necrotizing mediastinitis. Laryngoscope. 2004;114:772-5. 26. Alsoub H, Chacko KC. Descending necrotising mediastinitis. Postgrad Med J. 1995;71:98-101. 27. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet. 1983;157:545-52. 28. 28- Mitjans MS, Sanchís JB, Padro XB, García I, Garolera JM, Garay MR. Descending necrotizing mediastinitis. Int Surg. 2000;85:3315. 29. Scaglione M, Pinto A, Giovine S, Di Nuzzo L, Giuliano V, Romano L. CT features of descending necrotizing mediastinitis--a pictorial essay. Emerg Radiol. 2007;14:77-81. 30. Mahmodlou R, Abbasivash R. Successful treatment of descending necrotizing mediastinitis with hemorrhagic complication. Tuberk Toraks. 2010;58:188-91. 31. Alexander DW, Leonard JR, Trail ML. Vascular complications of deep neck abscesses. A report of four cases. Laryngoscope. 1968;78:36170. 32. Watanabe S, Kariatsumari K, Sakasegawa K, Nakamura Y, Sakata R. A new combined surgical procedure for severe descending necrotizing mediastinitis with bilateral empyema. Thorac Cardiovasc Surg. 2002;50:308-10. 33. Son HS, Cho JH, Park SM, Sun K, Kim KT, Lee SH. Management of descending necrotizing mediastinitis using minimally invasive videoassisted thoracoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:379-82. 34. Turhan K, Samancılar Ö, Çakan A, Çağırıcı U. Minimally İnvasive Surgery For Descending Necrotizing Mediastinitis. Tur Toraks Der. 2010;11:44-6. 35. Roberts JR, Smythe WR, Weber RW, Lanutti M, Rosengard BR, Kaiser LR. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest. 1997;112:850-4. 36. Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, Bloom R, Dicicco B, Hetrick V, et al. Descending cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg. 1998;65:1483-8. 37. Gülhan E, Sarıca E, Topçu E, Topçu S, Alper A, Kurul C Desendan Nekrotizan Mediastinit: Olgu Sunumu. Solunum Hastalıkları. 2002;13:218-20. 38. Iyoda A, Yusa T, Fujisawa T, Mabashi T, Hiroshima K, Ohwada H. Descending necrotizing mediastinitis: report of a case. Surg Today. 1999;29:1209-12. 39. Min HK, Choi YS, Shim YM, Sohn YI, Kim J. Descending necrotizing mediastinitis: a minimally invasive approach using video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg. 2004;77:306-10. 28 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011:3(2):29-31 Olgu Sunumu Armağan ve ark. Delirium Due to Hypocalcemia Hipokalsemiye bağlı gelişen Deliryum 1 Hamit Hakan Armağan, 2Emrah Uyanık, 3Hasan Erçelik, 2Hayri Eliçabuk Özet Deliryum, akut başlangıçlı ve değişmiş mental 1 Isparta Devlet Hastanesi, Acil durum ile karakterize bir klinik sendromdur. Deliryum hastaneye yatırılan yaşlıların % 14- Servisi. 2 56’sında görülür. Bu yazıda, hipokalsemiye bağlı Pamukkale Üniversitesi, Tıp deliryum gelişen 78 yaşında bir kadın olgu sunuldu ve konu güncel literatür bilgileri ile tartışıldı. Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Anahtar Denizli. hipokalsemi, geriatri 3 Ağrı Devlet Hastanesi, Kelimeler: Acil servis, deliryum, Abstract Acil Servisi. Delirium is a neuropsychiatric syndrome characterized by the acute onset and fluctuating course of globally altered mental status. Delirium occurs in 14–56% of elderly hospitalized medical patients. In this case, 78 year-old female in a Yazışma Adresi: delirium state due to hypocalcemia discussed by the current literature. Dr. Emrah Uyanık Adres: Pamukkale Üniversitesi Tıp Keywords: Emergency department, delirium, hypocalcemia, elderly Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı Kınıklı/Denizli Tel:02584440728 E mail: [email protected] 29 Introduction Delirium is a neuropsychiatric syndrome characterized by the acute onset and fluctuating course of globally altered mental status. Delirium occurs in 14–56% of elderly hospitalized medical patients (1). The leading cause of delirium include sepsis and metabolic abnormalities (2). Delirium secondary to hypocalsemia usually occurs due to the usage of magnesium sulfate in pregnancy (3,4). In this case, 78 year-old female in a delirium state due to hypocalcemia discussed by the current literature. Case Report 78-year-old female patient was brought to our emergency department because of confusion. On neurological examination; there was no orientation and cooperation also no neurological deficit is present. vital signs were as follows: pulse, 68 beats per minute; respiratory rate 22 per minute; blood pressure, 107/54 mm Hg; O2 saturation 96% in room air; body temperature, 36.5°C. Her Glasgow coma scale was 15. Pupils were 4 mm reactive. Her lungs had equal and good air entry without any pathological sounds. He was with normal heart sounds and a regular rhythm;peripheral pulses were good volume and brisk capillary refill,and no pulse deficit was noted . Other systemic examinations were normal.In psychiatric evaluation patient diagnosed as a delirium according to (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - IV) DSM IV. Chemical studies in the emergency department; Ca:6.2 mg/dl (Ca:8.5-10.8 mg/dl) other chemicals were normal. Brain CT scan was normal. Electroencephalography (EEG) were normal. State of delirium in patients who were thought to be caused by hypocalcemia. Patient treated for hypocalcemia. Six hours after treatment showed improvement in the patient's delirium state. Control chemical studies were Ca: 7.5 mg/dl. The patient was hospitalized. After hospitalization chemical studies were PTH: 15 pg/ml [1065 pg/ml], Ca:8.7 mg/dl. Discussion In emergency department, all of the patients with delirium should be evaluated for metabolic disorder. The etiology of delirium in the elderly metabolic abnormalities are in second place after sepsis. The prevalence of delirium in elderly emergency department patients was 9.6% (3). In this series, the rate of delirium was 18.5% in emergency admissions, similar to Kishi's series (16%) (6), but emergency admission was not considered a factor for delirium. Although delirium can be experienced in all age groups, it has an increased frequency at more advanced ages. Risk factors determined for the syndrome include: age, imbalance of electrolyte, hypotension, hyperglycemia, azotemia, fever/hypothermia and infections, use of multiple drugs and withdrawal of alcohol , male sex , severe diseases such as cancer, cerebrovasculary or cardiopulmonary disease, malnutrition and burn , patients who have been operated on and kept in ICUs, and psychosocial environment (6). In electrolyte hyponatremia is often (37%), hypoglycemia (35%), hyperglycemia (13%), and hypernatremia (11%) are situations. Hypocalcemia is a rare anomaly that most of these cases (2%) (2). As risk factors, in our case patient was elderly, multiple drug user, 30 cardiopulmonary disease, imbalance of electrolyte as hypocalcemia. It is essential that treatment of underlying cause in delirium . After treatment of hypocalcemia our patient delirium state improved. Delirium is usually multifactorial and a fair number of elderly patients develop delirium. Most of the causes were treatable and had a favorable outcome (83%) (2). As a conclusion, metabolic disturbances are the leading cause of delirium in geriatric patients. However, hypocalsemia as a rare cause of delirium should be regarded beside the common causes such as hypogliemia and hyponatremia. References Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1453-6. 4. Omu AE, Al-Harmi J, Vedi HL, Mlechkova L, Sayed AF, Al-Ragum NS. Magnesium sulphate therapy in women with pre-eclampsia and eclampsia in Kuwait. Med Princ Pract. 2008;17:227-32. 5. Elie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance F. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ. 2000;163:977–81. 6. Kishi Y, Iwasaki Y, Takezawa K, Kurosawa H, Endo S. Delirium in critical care unit patients admitted through an emergency room. Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:371–9. 1. Feldman J, Yaretzky A, Kaizimov N, Alterman P, Vigder C. Delirium in an acute geriatric unit: clinical aspects. Arch Gerontol Geriatr. 1999;28:37–44. 2. Khurana V, Gambhir IS, Kishore D. Evaluation of delirium in elderly: a hospital-based study. Geriatr Gerontol Int. 2011;11: 467-73. 3. Ganzevoort JW, Hoogerwaard EM, van der Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;3(2):32-35 Olgu Sunumu Topçuoğlu ve ark. 31 Papillary Transitional Cell Carcinoma of the Bladder in an 11 Years Old Boy Onbir Yaşındaki Çocukta Mesanenin Papiller Transizyonel Hücreli Karsinomu 1 Murat Topçuoğlu, 2Gökhan Hadi Komesli, 1Murat Çakan Özet Mesane kanseri erkeklerde en sık görülen 4. kanser olup erkekleri kadınlardan 3 kat daha fazla etkilemektedir. Transizyonel karsinom olarakta bilinen ürotelyal karsinom tüm mesane kanseri tipleri içerisinde en sık görüleni olup %902ın üzerinde bir orana sahiptir. Mesane kanserinin görülme sıklığı yaşla artmaktadır ve olguların %90’ını 55 yaş üzeri olgular oluşturmaktadır. Transizyonel hücreli kanser çocukluk döneminde oldukça nadir olarak görülmektedir. Onbir yaşındaki erkke çocuk ağrısız hematüri yaınması ile 1 kliniğimize başvurdu. Abdominal ultrasonografi mesane Yıldırım Beyazıt Education posterolateral duvarda yaklaşık 3x2 cm boyutlarında tümör and Training Hospital olduğunu gösterdi. Komplet transüretral tümör rezeksiyonu 2 yapıldı. Histopatolojik olarak tümörün lamina propria Eskişehir Military Hospital invazyonu olan düşük dereceli papiller transizyonel hücreli karsinom olduğu anlaşıldı. Kontrol sistoskopide tümör nüksünün olmadığı görüldü. Anahtar kelimeler: Mesane, tümör, çocuk, tedavi Abstract Bladder cancer is the fourth most common cause of cancer in males and affects men three times more frequently than women. Urothelial carcinoma, also known as transitional cell carcinoma, is the most common pathologic subtype of bladder cancer and is seen in over 90% of all tumors. Its incidence also increases with age, with 90% of cases occurring in individuals over 55-years-old. Transitional cell carcinoma of the bladder is a rare entity in childhood. A Yazışma Adresi 11-year-old child having the symptoms of painless gross hematuria was admitted to our clinic. Abdominal Uzm. Dr. Gökhan Hadi ultrasonography revealed a tumor located on the left posterolateral wall measuring 3x2 cm. Complete Komesli transurethral resection of the lesion was performed. Histopatologically, resected tumor was low grade papillary transtional cell carcinoma with lamina propria invasion. Eskişehir Asker Hastanesi, Control cystoscopy showed no evidence of recurrence. Key Words: Bladder, cancer, child, treatment Üroloji Kliniği Tel:05333020211 Introduction Primary epithelial tumor of bladder is very rare situation in childhood. Fewer than 150 cases of pediatric TCC of the bladder have been reported. In a study of 10000 cases of bladder epithelial tumors, Javadpour and Mostofi (1) found only 3 cases under fifteen years old. A large serie has decscribed the characteristics of these tumors as low grade and low recurrence 32 rate (2). We present a case of a 11-year-old boy with TCC of bladder. Case Report An eleven–year-old boy complained of painless gross hematuria 3 months duration. There was no history of trauma, exposure to carciogenic agents and second-hand cigarette smoke, urinary tract infection, bleeding tendecy His family history was also negative for bladder cancer. Past medical history was unremarkable. Urinalysis revealed hematuria and pyuria. Physical examination was unremarkable. The cystogram phase of excretory urogram was normal. Abdominal ultrasonography showed an endovesical papillary lesion of 23x19 mm located on left posterolateral wall. Cystoscopy under anesthesia revealed a papillar 3x2 cm lesion adjacent to the left ureteral orifice and transurethral resection was performed. A single dose of 30 mg epirubycin was instilled within 2 hours after resection. Histopatologically, resected tumor was low grade papillary transtional cell carcinoma with lamina propria invasion (Figure 1-4). One month after first resection we performed repeat-TUR operation. No new tumor was revealed. Figure 2: Crowding of epithelial cell. (HEx200). Figure 3: Kİ-67 immunostaining (%1-2) (Kİ-67x200) Figure 1: Papillary configuration of tumor. Hematoxylin-eosin stain.(HEx100). 33 Figure 4: Negative immunostaing of p53 antibody (p53x400) Discussion Primary bladder epithelial tumors are uncommon in childhood and usually mesodermal origin (2). As in adults, there is a male dominance and exposure to cigarettes may be associated with increased risk (3). A review of the literature with 25 patients under 10 years old with TCC of bladder revealed that only %3 of them had lamina propria invasion and the recurrence rates were very low (%2 to %5) (4). Recurrence, invasion and death are rare but reported (5). Because of low recurrence rates and lack of invasion, ultrasound was thought an apporiate follow-up procedure for children with TCC of bladder. However Paduano, and Chiella reported 3 cases of which 2 had recurrence. Recurrence of these tumors noted only at cystoscopy (6). Cases of recurrence have been reported in children at 2 months to 5 years after treatment (6). Althougth majority of cases in children have low recurrence rate, we recommend follow-up of these patients must contınue for 5 years because the outside range for recurrences has been reported as 5 years. Routine cystoscopic follow-up at 3-month intervals for first year must be preffered follow- up method instead of abdominal ultrasonography. Linn et al. studied the records of 73 patients with bladder tumor under 30 years old and reported immunohistochemical evidence of p53 gene product overexpression in the majority of cases, regardless of stage (7). In our study none of tumor cells showed nuclear immunostaining with p 53 body. Additionally, tumor had a Ki-67 index of 1-2%. Studies investigating the relationship between p53 ımmunostaining and recurrence have given conflicting results for superficial bladder cancer. İkegami et al suggested that the immunohistochemical study of p53 overexpression is a useful predictor for tumor recurrence and prognosis in patients with superficial bladder tumor with grade 3 (8). As a contrary study with 58 cases the expression of p53 does not seem to offer any prognostic information in predicting either recurrence or progression over the prognostic factors that are currently used in clinical practice (9). İn the same study Stavropoulos et al reported that Ki-67 proliferative index has an independent validity in predicting those patients with high risk superficial bladder tumors who may recur in a short follow-up period. A similar relationship of Ki-67 overexpression to progression was not detected. As a summary, clinical significance of p53 and Ki-67 immunochemical staining remains a topic of debate. TCC of the bladder in chıldhood is a relatively benign lesion, and agressive treatment is seldom needed. Additionaly recurrence has been reported in chidren, these patients should be carefully followed up at least five years and 3-month intervals should be performed for the first year using both cystoscopic and ultrasonography examination. 34 References 1. Javadpour N, Mostofi FK. Primary epithelial tumors of the bladder in the first two decades of life. J Urol. 1969;101:706-10. 2. Madgar I, Goldwasser B, Nativ O, Hanani Y, Jonas P. Long-term followup of patients less than 30 years old with transitional cell carcinoma of bladder. J Urol. 1988;139. 3. Wilson-Storey D, Allen AE, Variend S. Transitional cell papillary bladder neoplasm in a girl: an unusual presentation. J Pediatr Surg. 1992;27:113-4. 4. Hoenig DM, McRae S, Chen SC, Diamond DA, Rabinowitz R, Caldamone AA. Transitional cell carcinoma of the bladder in the pediatric patient. J Urol. 1996;156:2035. 5. Li R, Kim K, Brendler H. Multiple and recurrent epithelial tumors of the bladder in a child. J Urol. 1972;108:644-6. 6. Paduano L, Chiella E. Primary epithelial tumors of the bladder in children: J Urol. 1988;139:794-5. 7. Linn JF, Sesterhenn I, Mostofi FK, Schoenberg M. The molecular characteristics of bladder cancer in young patients. J Urol. 1998;159. 8. Ikegami S, Yoshimura I, Tsuji A, Seta K, Kimura F, Odajima K, Asano T, Hayakawa M: Immunohistochemical study of p53 and Ki-67 overexpression in grade 3 superficial bladder tumor in relationship to tumor recurrence and prognosis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2001;92:656-65. 9. Stavropoulos NE, Filiadis I, Ioachim E, Hastazeris K, Tsimaris I, Kalogeras D, Stefanaki S, Agnantis NJ: Prognostic significance of p53, bcl-2 and Ki-67 in high risk superficial bladder cancer. Anticancer Res. 2002;22:3759-64. 35 Yazarlara Bilgi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi sağlık alandaki araştırmaları, nadir olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir (Her iki dilde de tam metin kabul edilmektedir). Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne, imla kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce başka bir dergide basılmamış olması gerekir. Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair "Telif Hakkı Devir Formu" başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir. İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı belirtilmelidir. Etik Kurul onayı alınması gereken çalışmalarda, bu onayın gönderilmemesi durumunda yazı yayımlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalışmalarda “Helsinki Deklarasyonu”, “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir. Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresine online gönderilmelidir. Yazım kurallarına göre uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Yazıların hazırlanması Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum, iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi. Yazar sayısının (çok-merkezli olmayan makalelerde) altıyı (6) geçmemesine özen gösterilmelidir. "Telif Hakkı Devir Formu" dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar, (ii) Türkçe ve İngilizce özetler, Makalenin tam metni (iii) Giriş ; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir. Anahtar Kelimeler Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır. Bulgular Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır. Tartışma Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır. Kısaltmalar Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği 36 açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır. Kaynaklar Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre dizilmelidir (örnek: ...daha önce tanımlandığı gibi (1)”); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır Dergi: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Kitap: 1. Korkud G, Karabay K: Böbrek tüberkülozu. 3. Baskı. İstanbul:İstanbul Üniversitesi Basımevi, 1993. Kitap içinde bölüm: 1. Özkara H. Erkek infertilitesinde proksimal obstrüksiyonların değerlendirilmesi ve tedavisi. Erkek reprodüktif sistem hastalıkları ve tedavisi kitabı. Editörler: Kadıoğlu A, Çayan S, Orhan İ, Aşçı R. Acar Basım. 2004.381-6. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir. Instruction to Authors The Journal of Gaziosmanpasa University, Faculty of Medicine publishes original articles, case reports, reviews, editorial comments, letters to the editor in health area. The journal is published four times a year. Manuscripts can be submitted in Turkish or English. A manuscript will be considered only with the understanding that it is an original contribution that has not been published elsewhere. Before the peer-review process, all submissions are first reviewed by the editor. Authors are responsible for the content of the submitted material. All authors should sign a written consent indicating that they have seen and approved the final version of the manuscript. Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that the study protocol was approved by the ethics committee of the institution and informed consent of the subjects was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. The authors are strongly requested to send the approval of the ethics committee together with the manuscript. In addition, manuscripts on animal studies should describe procedures indicating the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines including the Helsinki Declaration, and guidelines for Good Clinical Practice and Good Laboratory Practice and state such compliance in their manuscripts. Manuscripts should not exceed word limits set by the Journal, that is, 3000 words for original articles, 1500 words for case reports reports, and 5000 words for reviews. Author(s), the title of the paper and subtitles should be in Times New Roman, bold, 12 pt. Body text should be in Times New Roman, 12 pt. Authorship should be based only on substantial contributions that meet the authorship criteria. If the study isnot multi-centric, the number of the authors should be limited to 6 (six) persons. Manuscript submission All manuscripts should be submitted via the on-line system of the Journal. Manuscript preparation Manuscripts should be typeset on a standard A4 page layout, with 2.5 cm (1 inch) margins on each side of the page, with double-line spacing and each page numbered consecutively. Parts of the manuscript should be arranged in the following order: (i) The title is in English (and also Turkish for Turkish authors), (full names of the authors, institution address, telephone and fax numbers, and e-mail 37 address. Journal Agent web-page, should not be written in main text); (ii) English (and also Turkish for Turkish authors) abstracts; (iii) Introduction; (iv) Materials and methods; (v) Results; (vi) Discussion; (vii) References. Any footnote concerning previous presentations or funding of the manuscript should be placed on the title page. The body of the text can be appropriately subtitled. Case reports should be presented under the titles Introduction, Case report, and Discussion. To facilitate reading, reviews can be appropriately subtitled. Abstracts Abstracts should have the following structure: Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion. Abstracts for case reports and reviews should be unstructured. Keywords Three to five keywords (in alphabetical order) can be submitted. Material and methods This section should give information with adequate details on the institution the study was conducted, dates for the study period, patients’ characteristics, methods, and how patients were selected. A clear description of the statistical methods should also be given. Results This section should give findings in detail, supported by illustrations and tables. The authors should avoid repeating data in the text that are already presented in tables and illustrations. Discussion It should mainly rely on the conclusions derived from the results of the study, with appropriate citations from the most recent research. At the end of the Discussion, any contribution that is not related to authorship can be mentioned under the title Acknowledgements.Use of abbreviations should be limited to the most standard ones. Figures and tables Illustrations and tables accompanying the text should be uploaded on-line. The format of illustration files can be JPEG or TIFF. Tables and figure legends should be double-spaced on separate pages. Both tables and illustrations should be numbered with arabic numerals in the order in which they appear in the text. Microscopic photographs should include information on staining and magnification. Full terms for abbreviations should be listed under tables and figures. References References should be numbered in the order in which they are mentioned in the text (e.g. “... as previously described (1) ”). Unpublished data or personal communications should not be used. Direct use of references is strongly recommended and the author may be asked to provide full-text of cited references. Journal titles should be abbreviated according to the Index Medicus; otherwise, the full tittle of the journal should be given. All authors if six or fewer should be listed; otherwise, the first six and “et al.” should be written. The style and punctuation should follow the formats outlined below: Journal: 1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H, Sezer S. Genetic variations in tumor necrosis factor alpha, interleukin-10 genes, and migraine susceptibility. Pain Med. 2011;12:1464-9. Book: 1. Kratz AR. Physiology of the kidney. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Chapter in a book: 1. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJG. The penile prosthesis option for erectile dysfunction. Contemporary treatment of erectile dysfunction. McVary KT, editor. Humana Press. 2008. 195-206. When necessary, manuscripts submitted will be edited and corrected by the Editorial Board without altering the original content. Reprints are not provided after the publication. 38 39
