Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri

Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri

İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi
Izmir University Medical Journal
İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36
Izm Univ Med J 2014; 3:33-36
CASE REPORT
OLGU SUNUMU
Prepubertal Labial Füzyonda Tedavi Yöntemleri
Treatment methods of prepubertal labial fusion
1
Erdal Türk , İrfan Karaca
1
1
İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, MedicalPark Hastanesi, Çocuk Cerrahisi AD, İzmir.
Sorumlu Yazar/Corresponding Author:
Prof. Dr. Erdal Türk
İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, MedicalPark Hastanesi, Çocuk Cerrahisi AD, Yeni Girne Bulvarı, Karşıyaka/İzmir.
e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 22.07.2014 - Kabul Tarihi/Accepted: 29.09.2014
Özet
Labial füzyon, labia minoraların vestibulun hemen üzerinde parsiyel veya komplet yapışıklık gösterdiği
jinekolojik bir problemdir. Prepubertal kız çocuklarında %0.6-3.0 oranında görülmektedir ve 13-23. aylar
arasında pik yapar. Çoğu zaman asemptomatik olmasına rağmen, nadir de olsa dizüri, tekrarlayan vulvar ve
üriner sistem enfeksiyonları ya da işeme zorluğu ile işeme sonrası külot ıslanması gibi şikayetlere neden olabilir.
Asemptomatik ve küçük parsiyel yapışıklığı olan olgularda herhangi bir tedaviye gerek olmadığı, semptomatik
ve tekrarlayan olgularda ise medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Başlangıç
tedavisi lokal olarak uygulanacak östrojenli ve düşük doz kortizonlu kremlerdir. Bu tedaviye rağmen
düzelmeyen semptomatik ve tekrarlayan bazı olgularda yalnızca manuel seperasyon (MS) uygulanmaktayken,
bazı olgularda ise manuel ya da cerrahi seperasyonu takiben profilaktik amaçlı 2-3 hafta süreyle topikal
östrojenli veya düşük doz kortizonlu kremlerin kullanılması önerilmektedir. Bu değerlendirme yazısında labial
füzyon ve tedavisi güncel literatür ışığında sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Labial füzyon, topikal östrojen, topikal betametazon.
Abstract
Labial fusion is a gynecological problem where the labia minora are partially or completely adherent to each
other just over the vestibule. It is seen at a rate of 0.6-3.0% in prepubertal girls and the incidence peaks
between the 12th and 23rd months. It is usually asymptomatic but can rarely cause problems such as dysuria,
recurrent vulvar and urinary system infections, or difficulty urinating with wetting of underwear following
urination. No treatment is needed for asymptomatic cases and those with small partial adherence while
symptomatic or recurrent cases need medical or surgical treatment. The initial treatment is locally with
ointments containing estrogen or low-dose cortisone. Manual separation is adequate in some cases not
responding to this treatment while others require topical estrogen or low-dose cortisone ointment application
for 2-3 weeks prophylactically following manual or surgical separation. Labial fusion and treatment are
presented in the light of current literature in this review article.
Keywords: Labial fusion, topical estrogen, topical betamethasone.
Giriş
Labial füzyon, labia minoraların vestibulumun
hemen üzerinde parsiyel veya komplet
yapışıklık gösterdiği edinsel bir jinekolojik
problemdir (1, 2). Prepubertal kız çocuklarında
%0.6-3.0 oranında görüldüğü söylense de,
birçok yazar bu insidansın, bazı hastaların
asemptomatik
olmasından
ve
rapor
edilmemesinden dolayı %21,3-38,9 gibi yüksek
oranlarda olduğunu söylemektedir (2).
Genellikle 3 ay-4 yaş arasında görülür ve 1323. aylar arasında pik yapar. Etiyolojisi tam
olarak bilinmese de, hipoöstrojenizm ile
birlikte, bu bölgenin geçirilmiş enfeksiyonları,
kötü hijyenik koşullar, perine mukozasının
mekanik olarak irritasyonuna sebep olan aşırı
temizleme ve travmanın başlıca etkenler
olabileceği belirtilmektedir (1, 3-5).
Bu
çalışmada labial füzyon ve tedavisi güncel
literatür ışığında sunulmuştur.
33
Türk ve ark
Türk et al
Oluşum Mekanizması
Labia majör ve minoraların doku tonuslarını
sürdürebilmeleri için östrojene ihtiyaçları
vardır. Ama prepubertal kız çocuklarında labia
minoraların üzeri östrojenden fakir bir epitelle
örtülüdür. Geçirilen enfeksiyonlar ve pişikler,
mekanik irritasyon ve kötü hijyenik koşullar
gibi etiyolojik nedenler sonucu östrojenden
fakir labia minoralar kolay bir şekilde
hasarlanır. Bu hasarlanma fibrozisle iyileşir, bu
sırada labia minoraların iç yüzlerinden fibrinöz
bir eksuda salgılanır, işte bu salgı labia
minoraların orta hat üzerinde birbirine
yapışmasına neden olur. Bu olayı başlatan en
sık neden amonyağın bu bölgede yaptığı pişik
veya vulvutis gibi bir inflamasyondur.
Yapışıklık genellikle labium minusların
birleştiği alt köşeden başlar ve klitorise doğru
ilerler (6).
Klinik
Labial füzyon vakalarının %80’i ilk bir yıl içinde
kendiliğinden düzelmekte, çok nadiren
puberte dönemine kadar devam etmektedir.
Takipler sırasında, yapışıklığın arkasında
idrarın birikmesi, hastaların yaklaşık %2040’ında üriner retansiyona, %14’ünde
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına ve
asemptomatik
bakteriüriye
neden
olabilmektedir, ayrıca vaginanının kapanması
bazı ailelerde olası bir vagina yokluğu endişesi
yaratarak parental anksiyeteye neden
olmaktadır (5, 7). Yapışıklık genellikle çok ince
bir zar halinde ve bir termometrenin veya
kulak çöpünün ucuyla kolaylıkla açılabilecek
kadar zayıftır. Bazen daha derin tabakaların da
olaya katılmış olduğu ve damardan zengin bir
doku şeklinde de olabilir.
Tedavi endikasyonları
Labial füzyon çoğu zaman asemptomatik
olmasına rağmen, nadir de olsa dizüri,
tekrarlayan vulvar ve üriner sistem
enfeksiyonları ya da işeme zorluğu ile işeme
İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36
Izm Univ Med J 2014; 3:33-36
İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi
Izmir University Medical Journal
sonrası külot ıslanması gibi şikayetlere neden
olabilir (5). Birçok çalışmada asemptomatik ve
küçük parsiyel yapışıklığı olan, idrar yolu
enfeksiyonuna, obstrüksiyona veya ailede çok
fazla endişeye yol açmayan yapışıklıkların
tedavi
edilmesine
gerek
olmadığı,
semptomatik, tekrarlayan ve aileyi ciddi
biçimde endişe içine sokan yapışıklıkların ise
zaman kaybedilmeden küçük bir müdahaleyle
giderilmesinin çok uygun bir davranış olduğu
belirtilmektedir (1, 2, 5, 8).
Tedavi Yöntemleri
Başlangıç tedavisi lokal olarak uygulanacak
östrojenli veya düşük doz kortikosteroidli
kremlerdir (6). Ancak topikal tedaviye
yanıtsızlık ve hastalığın tekrarı oldukça sık
görülen bir durumdur. Semptomatik olan ve
tekrarlayan bazı olgularda yalnızca manuel
seperasyon (MS) uygulanırken bazı olgularda
ise manuel ya da cerrahi seperasyonu takiben
profilaktik amaçlı 2-3 hafta süreyle topikal
östrojen kullanılması da önerilmektedir (1, 5,
9, 10).
a. Östrojen tedavisi: Birçok çocuk hekimi ve
çocuk cerrahı tarafından labial füzyonun
başlangıç tedavisi 2-3 hafta süreyle günde iki
kez topikal östrojen uygulamasıdır ve bu
tedavinin başarısı %50-88 arasındadır (5, 7).
Bazı yazarlar ise kısa süreli östrojen
uygulamanın tedavide yetersiz kaldığını ve
sürenin daha uzun olması gerektiğini,
ortalalama 2,4 ay içerisinde başarının %100
olacağını, MS’a ise olumsuz psikolojik
etkilerinden
dolayı
gerek
olmadığını
savunmaktadırlar (11). Bazı yazarlar ise topikal
östrojen
kullanımının
meme
tomurcuklanmasına ve hassasiyetine, labial
konjesyona ve hiperpigmentasyona, aşırı ve
uzun süreli kullanımda ise sistemik olarak
absorbe edilerek vücut kıllanmasında artış,
vaginal kanama ve puberte prekoks gibi
sorunlara
neden
olabileceğini
ifade
etmektedirler. Bu nedenle sekiz haftadan daha
34
Türk ve ark
Türk et al
uzun süre kullanımın uygun olmadığını, ancak
oluşan yan etkilerin tedavinin kesilmesinden
kısa
süre
sonra
da
kaybolduğunu
belirtmektedirler (2, 11). Konjuge östrojen ile
topikal tedavinin rekürrens oranı %14-39
arasındadır (5). Nüks eden vakalarda ise hem
tedavi daha zor hem de semptomlar daha
şiddetlidir (1, 5, 10).
b. Betametazon tedavisi: Topikal steroid
kullanımı çocuklarda fimozisin cerrahi olmayan
tedavisinde, eskiden beri başarılı bir şekilde
kullanılmaktadır.
Pratikte,
prepisyumun
hafifçe geri çekilmesini takiben 0.05%
betametazon’un günde iki kez dar kısma
sürülmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu
uygulamanın başarı oranı prepubertal
çocuklarda %67-95, üç yaşından küçüklerde ise
%92 olarak bildirilmiştir (2, 11-13). Labial
füzyonlu hastalarda betametazonun, östrodiol
tedavisi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada,
betametazonun tedavi zamanını ve rekürrens
oranını azalttığı, yan etkilerinin ise her iki
tedavi yönteminde de kısa vadede minimal
olduğu bildirilmiştir (14).
Myers ve ark
yaptıkları bir çalışmada, prepubertal labial
füzyonu olan kız çocuklarında, günde iki kez
0.05% betametazon uygulamasının başarı
oranını %68 olarak saptamış, takiplerde
ulaşılamayan hastalar çalışma dışında
tutulduğunda ise başarı oranlarının %81
olduğunu belirtilerek, kendi sonuçlarının
östrojen tedavisinin %50-88’lik başarısı ile
karşılaştırılabilir olduğunu iddia etmişlerdir (2).
c. Cerrahi uygulamalar: Bazen aileler, tekrar
etme oranının yüksek olmasından, olası yan
etkilerden ve tedavinin uzun sürecek
olmasından dolayı topikal uygulamadan ziyade
daha kısa sürede iyileşmeyi düşünerek cerrahi
yöntemleri tercih etmektedirler (6). Labial
füzyonda cerrahi tedavi endikasyonları,
konservatif tedaviye dirençli, akut üriner
sistem retansiyonu olan ve idrar yolu
enfeksiyonu gelişen hastalar ile topikal
İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36
Izm Univ Med J 2014; 3:33-36
İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi
Izmir University Medical Journal
östrojen tedavisini kabul etmeyen hastalardan
oluşmaktadır (9, 14).
-Manuel seperasyon: Greft versus host
hastalığına bağlı labial füzyon dışındaki
hastalarda, lidokain jel kullanılarak orta ve
ılımlı derecedeki yapışıklıklar bir hemostatik
klemp ucuyla nazik bir şekilde açılabilir ve bu
tekniğin başarı oranı poliklinik şartlarında
%80’in üzerindedir (5, 8, 15, 16). Smith ve
arkadaşları manuel seperasyon sonrası 16
aylık izlemde rekürrens oranını %17, Soyer ise
başarı oranını %85,2, rekürrens oranını %14,2
olarak rapor etmiştir (5, 16).
-Cerrahi seperasyon: Manuel seperasyonun
hem hekim için zor bir uygulama hem de
çocuk hastalar için fiziksel ve psikolojik yönden
travmatik bir durum olduğu ifade edilmektedir
(5, 9). Bu nedenle bazı yazarlar uygulanacak
seperasyon işleminin emosyonel ve psikolojik
etkilerini azaltmak için genel anestezi altında
yapılmasını önermektedir (14). Eğer hasta 3
yaşından büyükse, yapışıklık uzun zamandır
varsa ve yoğun ve kalın fibrinliyse cerrahi
seperasyon gündeme gelebilir. Muram’ın
yaptığı retrospektif bir çalışmada topikal
östrojenle yapılan tedavi sonrası nüks oranları
manuel seperasyonda %16, genel anestezi
altında cerrahi seperasyon uygulanan
hastalarda ise %15,4 olarak belirtilmiş (10).
Cerrahi tedavi sonrası bakım
Yapışıklığın açıldıktan sonra tekrar yapışmanın
önlenmesi için perineal bölgenin temiz ve kuru
tutulması yanında östrojen içeren bir kremle
tedaviye birkaç ay daha devam edilmesi
önerilmektedir (5, 6, 9).
Kaynaklar
1. Omar HA. Management of labial adhesions
in prepubertal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol.
2000;13(4):183-5.
35
Türk ve ark
Türk et al
2. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness
PD, 3rd, Passamaneck M, Koyle MA.
Betamethasone cream for the treatment of
pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr
Adolesc Gynecol. 2006;19(6):407-11.
3. Acer T, Otgun I, Ozturk O, et al. Do hygienic
factors affect labial fusion recurrence? A
search for possible related etiologic factors. J
Pediatr Surg.47(10):1913-8.
4. Gaudens DA, Moh-Ello N, Fiogbe M, et al.
[Labial fusion in the paediatric surgery
department of Yopougon University hospital
(Cote
d'Ivoire):
108
cases].
Sante.
2008;18(1):35-8.
5. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial
adhesions in children: therapeutic or
prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol.
2007;20(4):241-4.
İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi
Izmir University Medical Journal
phimosis in boys younger than 3 years. J Urol.
2002;168(4):1746-7; discussion 7.
13. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V,
Rakic I, Perovic S. The conservative treatment
of phimosis in boys. Br J Urol. 1996;78(5):7868.
14. Tebruegge M, Misra I, Nerminathan V. Is
the topical application of oestrogen cream an
effective intervention in girls suffering from
labial adhesions? Archives of disease in
childhood. 2007;92(3):268-71.
15. Celayir AC. Labial yapışıklık tedavisinde
halen östrojen kremini mi tercih ediyorsunuz.
Zeynep Kamil Bülteni. 2009;40(2):99-103.
16. Smith C, Smith DP. Office pediatric urologic
procedures from a parental perspective.
Urology. 2000;55(2):272-6.
6. Başaklar AC, editor. Bebek ve Çocukların
Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Ankara: Palme
Yayıncılık; 2006.
7. Leung AK, Robson WL. Labial fusion and
urinary tract infection. Child Nephrol Urol.
1992;12(1):62-4.
8. Thepcharoennirund S. Separation of labial
fusion under topical anesthesia. J Med Assoc
Thai. 1999;82(11):1085-8.
9. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR.
Estrogen treatment success in recurrent and
persistent labial agglutination. J Pediatr
Adolesc Gynecol. 2006;19(6):381-4.
10. Muram D. Treatment of prepubertal girls
with labial adhesions. J Pediatr Adolesc
Gynecol. 1999;12(2):67-70.
11. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong
JH. Treatment of labial fusion with topical
estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila).
2005;44(3):245-7.
12. Elmore JM, Baker LA, WT S. Topical steroid
therapy as an alternative to circumcision for
İzm Üniv Tıp Derg 2014; 3:33-36
Izm Univ Med J 2014; 3:33-36
36