docUntitled - Ruhsal Travma ve Afet Çalışmaları Birimi | Kocaeli
download 
Şikayet Transkript
Untitled - Ruhsal Travma ve Afet Çalışmaları Birimi | Kocaeli
TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE RUHSAL TRAVMAYA YAKLAŞIM A. Tamer Aker Türkiye Psikiyatri Derneği Genel Merkezi Tunus Caddesi No: 59/5 Kavaklıdere/ANKARA Tel : +90.312 468 74 97 Faks : +90.312 426 04 53 Basım Yılı Ankara - 2012 ISBN 978-605-62537-2-0 Grafik Tasarım & Baskı Uzerler Matbaası ve Tanıtım Sanayi Tic. Ltd. Turan Güneş Bulvarı 22/8 Çankaya/ANKARA Tel : +90.312 441 90 15 Faks : +90.312 441 90 17 © Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi yayınıdır. Tanıtım için yapılacak alıntılar dışında Türkiye Psikiyatri Derneği’nin yazılı izni olmaksızın hiçbir yolla çoğaltılamaz. Bilimsel amaçla kaynak gösterilerek kısa alıntılar yapılabilir. TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE RUHSAL TRAVMAYA YAKLAŞIM Yazan A.Tamer Aker Katkıda Bulunanlar Banu Yılmaz, Feyza Çelik, Ilgın Gökler Danışman, Belkıs Şeniz, Hatice Sodan Turan, Emrah Güleş, Elif Kırmızı Alsan Destekleyen Kurum ve Kuruluşlar T.C. Sağlık Bakanlığı Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliği Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi Türkiye Psikiyatri Derneği Bu kitap Temel Sağlık Hizmetlerinde Ruhsal Travmaya Yaklaşım Eğitimi (TREP) yardımcı kitabı olarak hazırlanmış, Van Depremi’nden Etkilenen Kişilere Psikososyal Destek Projesi kapsamında Merkezi Acil Yanıt Fonu (CERF) aracılığı ile Dünya Sağlık Örgütü’nün desteği ile basılmıştır. Kitabın hazırlanmasında TUBİTAK 107K538 numaralı proje sonuçlarından yararlanılmıştır. A. Tamer Aker Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri AD Ruhsal Travma Yüksek Lisans Programı, Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu Banu Yılmaz Yrd. Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Dil ve Tarih-Coğrafya Fakültesi Psikoloji Bölümü, Türk Psikologlar Derneği Travma Birimi Üyesi Feyza Çelik Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültasi Psikiyatri AD, Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Ilgın Gökler Danışman Yrd. Doç. Dr., Maltepe Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Psikoloji Bölümü, Türk Psikologlar Derneği Travma Birimi Üyesi Belkıs Şeniz Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Hatice Sodan Turan Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Emrah Güleş Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Elif Kırmızı Alsan Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi İÇİNDEKİLER Önsöz.................................................................................................................................................................7 Ruhsal Travma ve Afet Kavramı .................................................................................................... 11 Travmatik Olay / Travma............................................................................................................ 11 Afet Tanımı.......................................................................................................................................... 12 Ruhsal Travma ve Afetlerin Epidemiyolojik Özellikleri.................................................. 13 Travmatik Olayların Sınıflanması.............................................................................................. 12 Afetlerin Sınflanması....................................................................................................................... 12 Ruhsal Travma ve Psikiyatrik Hastalıklar............................................................................... 13 Travmatik Stres ve Diğer Tıbbi Durumlar............................................................................... 14 Risk Etkenleri............................................................................................................................................ 14 Ruhsal Travma ile İlişkili Hastalıklar......................................................................................... 16 Travma Sonrası Stres Bozukluğu............................................................................................... 16 Dissosiyatif Belirtiler...................................................................................................................... 22 Akut Stres Bozukluğu..................................................................................................................... 20 Travmatik Yas.................................................................................................................................... 23 Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu.......................................................................... 26 Majör Depresyon.............................................................................................................................. 26 TSSB ve Travmatik Stresle İlişkili Bozukluklarda Ayırıcı Tanı..................................... 28 Ruhsal Travma ile İlişkili Diğer Travmatik Stres Hastalıkları....................................... 30 Ruhsal Travma ve Kuramlar............................................................................................................ 31 Hazır ve Kültürel Korkular........................................................................................................... 31 Temel Varsayımlar........................................................................................................................... 32 Stres-Tepki Kuramı.......................................................................................................................... 32 Korku Koşullanması........................................................................................................................ 32 Bilişsel / Düşünsel Hatalar........................................................................................................... 34 Ruhsal Travma ve Travmatik Stres Hastalıklarını Değerlendirme........................... 35 1. Yaşanılan Travmanın Öğrenilmesi....................................................................................... 35 2. Ruhsal Belirti ve Bulguların Araştırılması........................................................................ 36 Travmatik Strese Psikolojik Yaklaşım....................................................................................... 40 A. Genel İlkeler................................................................................................................................... 40 C. Normalleştirme / Olağanlaştırma........................................................................................ 41 E. Sorun Çözmeye Yönelik Öneriler.......................................................................................... 41 G. Gün İçindeki Sıkıntının Azaltılmasına Yönelik Öneriler............................................. 42 B. Psikolojik Eğitim.......................................................................................................................... 40 D. Başa Çıkma Yöntemleri............................................................................................................. 41 F. Toplumsal Paylaşımı Desteklemek...................................................................................... 42 H. Korkulan Durumun veya Düşüncenin Üzerine Gitme................................................. 43 I. Etkinlikleri Belirleme.................................................................................................................. 44 J. Genel Tıbbi Sağlığın Sürdürülmesi........................................................................................ 44 K. İntihar / Özkıyım Riskine Yaklaşım.................................................................................... 45 Psikofarmakoloji..................................................................................................................................... 45 Tedavinin Amaçları.......................................................................................................................... 45 Tedavi Süreci...................................................................................................................................... 47 İlaca Uyum........................................................................................................................................... 46 Travma Sonrası Karşılaşılan Ruhsal Sorunlara Yaklaşım.............................................. 49 Travmatik Olaylarda Yardım Çalışanları.................................................................................. 51 Olaya Bağlı Stres Kaynakları........................................................................................................ 51 Çevresel Stres Kaynakları............................................................................................................. 53 Mesleki Stres Kaynakları............................................................................................................... 52 Yardım Çalışanlarında Görülen Stres Belirtileri................................................................. 53 Stres Tepkilerini Azaltmaya / Önlemeye Yönelik Öneriler............................................ 55 Ekler Ek-1 Başvuru Formu (Örnek)............................................................................................................... 58 Ek-2 Tarama Formu (Örnek)................................................................................................................ 68 Yararlanılan Kaynaklar....................................................................................................................... 72 ÖNSÖZ Ruhsal travmatik yaşantılar ve afetler sıklıkla ülke gündeminde yer alan önemli olaylardır. Doğal, insan kaynaklı veya kaza gibi etkenlerle ortaya çıkabilen bu olaylar, önemli toplum sağlığı sorunlarına yol açmaktadır. Afetler insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Türkiye ise, ne yazık ki ruhsal travmatik olay ve afetlere çok açık bir coğrafyada yer almaktadır. Bununla birlikte, ruhsal travmatik olay ve afetle ilgili toplum ruh sağlığı çalışmaları son yıllarda yoğunlaşmıştır. 17 Ağustos ve 12 Kasım 1999 Marmara Depremleri, depremlerin yaşandığı bölgeler dışında, Türkiye genelinde de önemli etkiler yaratmıştır. Depremin ilk aylarından bugüne kadar yapılan çalışmalar özellikle deprem sonrası gelişen ruhsal sorunların yaygınlığına dikkat çekmektedir. Bu sarsıcı etki çok çeşitli olumsuzlukları beraberinde getirmekle birlikte toplumun ruh sağlığına, ruh sağlığı uzmanları ve sağlık çalışanlarının da mesleklerine bakışını olumlu yönde değiştirmiştir. 17 Ağustos’tan sonra ruhsal travma ve afet çalışmalarında önemli bir bilgi ve deneyim artışı sağlanmıştır. Pek çok eksiğine karşın, bu bilgi ve deneyim birikimi artan bir duyarlılıkla sürmektedir. 1999 Marmara Depremleri’nden pek çok acının yanı sıra pek çok dersle çıkıldı. Bunlardan birkaçı, i. Sağlık ve psikososyal hizmetlerin dağınık, karışık ve düzensiz olması, müdahalelerde tekrarlar veya boşluklar belirmesi, ii. Psikososyal alanda oluşturulan hizmetlerin sürekliliğinin sağlanamaması, iii.Hizmetlerin sürekliliğini sağlayacak bilgi ve deneyim yeterliliğinin oluşturulamamasıydı. Bu eksiklikleri gidermeye yönelik çalışmalar ilgili kurumlar, Türkiye Psikiyatri Derneği de (TPD) dahil çeşitli dernek ve STK’lar, üniversite ve eğitim hastaneleri tarafından yürütülmeye çalışılırken, yüzyılın en büyük felaketlerinden birisi olan Güney Asya Deprem ve Tsunamisi (2004) Türkiye’de gelişmekte olan duyarlılığı harekete geçirdi. Aynı zaman diliminde Türkiye Psikiyatri Derneği, Türk Tabipler Birliği (TTB), Türk Psikologlar Derneği ve Türk Kızılayı’nın yolları hem ülke içinde hem de Aceh/ Endonezya ve Sri Lanka’da kesişti. Bu kesişim birlikte çalışmayla, birlikte çalışma da 2005 yılı haziran ayında ilk işbirliği protokolünün imzalanmasıyla sonuçlandı. Bu 7 protokol ile ilk kez TPD, Türk Psikologlar Derneği, Türk Kızılayı ve TTB’nin açık bir bağlantısı kurulmuş oldu. Çalışmaları psikososyal alanda yoğunlaştırmak için gerekli olan daha odaklanmış, ancak daha geniş katılımlı ikinci protokolün imzalanması ise Ağustos 2006 yılında gerçekleşti. Böylece sadece psikososyal alanda hizmet verecek olan Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliği (APHB); Türk Kızılayı, Türk Psikologlar Derneği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Türkiye Psikiyatri Derneği, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Derneği’nin katılımlarıyla kuruldu. APHB, toplum ruh sağlığını olumsuz etkileyen afetler ve kriz durumlarında psikososyal müdahalelerin yürütülmesinde tarafların sorumluluklarını ve işbirliği ile ilgili esaslarını düzenlemeyi amaç edindi. APHB protokolü, afetlerin psikososyal etkilerinin azaltılması konusunda afet öncesi, sırası ve sonrasında yürütülecek psikososyal faaliyetler ile ilgili işbirliği konularını, birlikte çalışma esas ve usullerini içerir. Afetlerde ve olağan dönemlerde psikososyal hizmetlere gereksinim duyan kişi ve grupların ihtiyaçlarının en etkili biçimde ve işbirliği halinde karşılanmasını, ulusal ve uluslar arası alanda meydana gelen afetlere birlik üyesi tüm meslek örgütleriyle daha etkili müdahale edebilmek amacıyla gerekli alt yapının kurulmasını amaçlar. Kuruluşundan bu yana birçok afet ve acil durumda APHB uygulamaları gerçekleştirilmiş, birliğe üye derneklerin temsilcilerinin yeterliliklerinin arttırılmasıyla ilgili hazırlık ve eğitim çalışmaları yapılmış, birliğin çalışmalarını nasıl yürüteceğini tanımlayan “İşleyiş Yönergesi” oluşturulmuş ve ülke genelinde APHB çalışmalarını yürütecek yapılanma belirlenmiştir. Birlik çalışmaları kapsamında çalıştaylar, bilimsel toplantılar ve olağan toplantılar düzenlenmeye devam edilmektedir. Son olarak, Van ve Erciş Depremleri’nden çok az önce Ankara Kızılay’da gerçekleşen patlamaya yönelik müdahale de dahil olmak üzere, APHB’nin müdahale ettiği bazı kitlesel travmatik olaylar ve afetler aşağıda listelenmiştir: - Güney Asya Deprem ve Tsunamisi - Pakistan Depremi - İzmir Zafer İlköğretim Okulu Kazası - Konya Bina Çökmesi - Ankara Anafartalar Çarşısı Bombalama Olayı - Antalya Serik Yangını 8 - Ankara Bala Depremi - İzmir Aliağa Trafik Kazası - Mersin Gülnar Yangını - İstanbul Güngören Bombalama Olayı - Batı Marmara Sel Felaketi - Mardin Bilge Köyü Katliamı - Bursa Mustafa Kemal Paşa Maden Ocağı Göçüğü - Bandırma Gemi Kazası - Zonguldak Maden Ocağı Göçüğü - Çorum Seydim Depremi Tüm bu olaylarda APHB mutlaka yerel yönetim, yönetici, ilgili kurum ve STK’larla işbirliği içinde çalışmayı hedeflemiştir. Ülkemiz dahilindeki tüm çalışmalarda öncelikli amaçlardan biri Sağlık Bakanlığı ve ilgili diğer bakanlıklarla işbirliğidir. Ayrıca bu süreçte APHB, Union of Disaster Psychosocial Services (UDPS) adıyla çok sayıda ülkeden farklı travma uzmanlarıyla ve kurumlarıyla da etkileşime girerek, uluslararası işbirliklerine ve karşılıklı deneyim paylaşımlarına aracı olmuştur. APHB müdahale gücünü dernek gönüllülerinden almaktadır. Ruh sağlığı alanında çalışan bu gönüllülerin yeterliliğini artırmak için çalıştaylar ve sempozyumlar düzenlemiş ya da düzenlenmesine katkıda bulunmuştur. Beklenen Marmara Depremi Sempozyumu, Türkiye’nin Afeti; 10. Yıl Sempozyumu bu anlamda örnek verilebilir. Ayrıca iki yılda bir düzenlenen Uluslarası Ruhsal Travma Toplantıları’nın en önemli destekçilerinden biridir. APHB üyeleri tarafından hazırlanan ve 10 yıllık bir zaman diliminde Türkiye’de meydana gelen afetler konusunda yapılmış bilimsel araştırmaların incelendiği iki derlemede, 2000 yılından sonra yıllar içinde Afet Ruh Sağlığı’na ilginin gittikçe ve belirgin bir şekilde azaldığı vurgulanmıştır. Bu azalma Van ve Erciş Depremleri’ne kadar devam etmiştir. Van ve Erciş Depremleri yol açtıkları tüm olumsuzluklara karşın, ruhsal travma ve afet duyarlılığını tekrar canlandırmıştır. Depremlerin yıkımlar kadar yeniden oluşumlara, gelişmelere de yol açabildiği bilinmektedir. Bu bağlamda, Van ve Erciş Depremleri’nin ülkemiz ruh sağlığı camiasında kalıcı ve geri dönüşümsüz olumlu bir farkındalık artışı yaratmasını, bu artışın özellikle sağlık çalışanlarına yansımasını ve bu yansımanın kalıcı ve güçlü bir oluşum olarak varlığını sürdürmesini dileriz. 9 Tüm bu çabalar içinde sağlık çalışanının kendi sağlığını da koruması gerektiğini hatırlatmak isteriz. A.Tamer Aker Prof. Dr, Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu Üyesi Feyza Çelik Dr, Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Koordinatörü 10 RUHSAL TRAVMA VE AFET KAVRAMI Travmatik Olay Travmatik olaylar kişinin yaşamsal bütünlüğünü tehdit eden / bozan olaylardır. Deprem, sel gibi doğal afetler, savaşlar, cinsel ya da fiziksel saldırıya uğrama, çocuklukta yaşanan cinsel taciz ve tecavüzler, işkence görme, zorla kaçırılma, trafik kazaları, yaşamı tehdit eden bir hastalık tanısının konması, ölü bir vücudu ya da vücut parçasını görme, sevilen bir yakının kaybolması/ ölümü gibi zorlayıcı ve kişinin başa çıkma yeteneğini aşan olaylar travmatik olaylara örnek verilebilir. Örneğin; depremi yaşamış olmak, arama - kurtarma çalışmalarına katılmak, ilk günlerden beri sağlık yardımında bulunarak ölü ve yaralılarla uğraşmak, depremde sevdiği birini kaybetmek veya böyle bir haber almak gibi olaylar yaşadığımız deprem felaketinin travmatik yönlerindendir. Kişiler bu tür olayları üç şekilde yaşayabilirler; i. Olay doğrudan kişinin başına gelir. ii. Kişi, bu tür olaylara tanık olur, olayı yaşayan insanlara yardım eder. iii.Bu tür bir travmatik olayın sevdiği bir kişinin başına geldiğini öğrenir. Bir travmatik olay sırasında veya sonrasında kişiler korku, dehşet, çaresizlik, utanç ve suçluluk gibi tepkiler verdiyse bu tür olaylar artık ruhsal açıdan travmatik olaylar ya da ruhsal travmatik olaylar olarak adlandırılır. Tablo 1: Ruhsal Travma Tanımı (DSM-IV, APA) (1) Kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin veya başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Not: Çocuklar bunların yerine dağınık (dezorganize) ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler. 11 Travmatik Olayların Sınıflanması Ruhsal travmaya yol açabilecek olayları çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. En yaygın olarak kullanılan sınıflamalarda bu tür olaylar üç başlık altında toplanır; i. İnsan elinden kasıtlı olarak çıkan olaylar ii. Doğal afetler / olaylar iii.Kazalar Travmatik olayları bireysel (örn. trafik kazası) ya da toplumsal (örn. deprem), tekil (örn. saldırıya uğramak) veya süreğen (örn. eş şiddeti) olarak sınıflamak da mümkündür. Afet Tanımı Afetleri çeşitli şekillerde tanımlamak mümkündür; i. Belirli bir zaman dilimi içerisinde, tıp mesleğinin kapasite ve kaynakları ile olağandışı durumdan etkilenen veya sağlığı tehdit altında olan insanların gereksinimleri arasında akut ve öngörülemeyen bir dengesizlikliğin ortaya çıktığı olaylardır. ii. İnsanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uğratarak toplulukları etkileyen, etkilenen topluluğun kendi imkân ve kaynaklarını kullanarak üstesinden gelemeyeceği doğal, teknolojik veya insan kökenli olaylardır. Afet olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçlardır. Acil durum ise; insan hayatı, refahı, mülk ve çevre açısından doğrudan tehdit oluşturan her tür durumu ifade eder. Bu kapsamda çok sayıda insanda olumsuz ruhsal sonuçlar doğuran trafik kazaları gibi olaylar düşünülebilir. Afetlerin Sınıflanması Afetler kökenleri veya ortaya çıkma hızlarına göre sınıflandırılabilir. Kökenlerine göre afetler: i. Doğal afetler (örn. deprem, sel, heyelan) ii. Teknolojik afetler (örn. nükleer patlamalar) iii. İnsan kökenli afetler (örn. savaşlar, terör olayları) 12 Ortaya çıkma hızlarına göre afetler: i. Ani gelişen afetler (örn. deprem, çığ, hortum) ii. Yavaş gelişen afetler (örn. kuraklık, erozyon, küresel ısınma) Afetlerin büyüklüğünü saptamak için; can kaybı, etkilenen nüfus, etkilenen coğrafi alan, yapısal hasarlar, sosyal ve ekonomik kayıplar ölçüt olarak kullanılır. Ruhsal Travma ve Afetlerin Epidemiyolojik Özellikleri • Travmatik olaylar oldukça yaygın yaşanır. • Afetler yıllar geçtikçe daha fazla sayıda insanı, dünyanın daha yoksul bölgelerinde etkilemektedir. • Kadın ve erkeklerin karşılaştıkları travmatik olaylar ve bu olaylara verdikleri yanıtlar farklıdır. Çeşitli kültürlerde yapılan çalışmalarda erkeklerin kadınlara göre daha fazla sayıda travmatik olayla karşılaştıkları saptanmıştır. Kadınlar daha sıklıkla cinsel travmalar ve çocukluk çağı kötüye kullanımı ile karşılaşırken; erkekler yangın, kaza, fiziksel saldırı, kaçırılma, tehdit ve savaş gibi olaylar yaşamaktadır. Ruhsal travmalardan sonra gelişen hastalıklardan biri olan travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) kadınlarda daha sık görülür. • Farklı travmatik olaylar değişik yoğunluk ve şiddette sorunlara yol açabilirler. • Ruhsal travmalardan sonra ortaya çıkan hastalıklar çok yaygın olmaları nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. • Marmara depremlerinden sonra bölgede yaygın oranda TSSB ve diğer ruhsal sorunlara rastlanmıştır. RUHSAL TRAVMA VE PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Travmaya verilen yanıtlar tekil bir bozukluktan çok bir durumlar yelpazesidir. Bir ucunda yeniden yaşantılama, kaçınma ve artmış uyarılmışlık belirtilerinin olduğu akut stres bozukluğu (ASB) ve TSSB gibi genellikle tek bir olaya verilen yanıt, diğer ucunda ise tekrarlayan, çoğu kez insan eliyle oluşturulmuş tecavüz, işkence, çocukluk çağı istismarı gibi travmatik olaylara maruz kalma sonucu kendilikte ve kişilerarası ilişkilerde bozulmalarla ortaya çıkan daha karmaşık sendromlar yer alır. Tüm bu yelpazeyi travmatik stresle ilişkili sorunlar / bozukluklar başlığı altında toplamak mümkündür. Travmatik stres dışında ruhsal travmalar çeşitli psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalıkların ortaya çıkmasını kolaylaştırırlar. Bazı hastalıkların ortaya çıkması için gerekli, diğerlerinin ortaya çıkması için tetikleyici bir rol oynarlar. 13 1. Ruhsal travmanın gerekli ama yeterli olmadığı durumlar; Akut stres tepkileri, ASB, Eşik altı TSSB, Akut TSSB, Kronik TSSB, Geç başlangıçlı TSSB, DESNOS / Felaket sonrası kalıcı kişilik değişikliği / Karmaşık TSSB, Travmatik yas 2. Ruhsal travma yaşamanın gerekli olmadığı ama tetikleyici olabildiği durumlar; Kişilik bozuklukları, Majör depresyon (MD), Diğer anksiyete bozuklukları, Diğer duygudurum bozuklukları, Somatoform bozukluklar, Dissosiyatif bozukluklar, Cinsel işlev bozuklukları, Uyku bozuklukları, Ağrı bozuklukları, Psikotik bozukluklar Unutulmaması gereken önemli noktalar ise; i. Bu hastalıklar yaşanılan ruhsal travma veya afetten önce de var olabilirler. ii. Ruhsal travma veya afet bu hastalıklara ilişkin belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırmış olabilir. iii.Ruhsal travma veya afet bu hastalıkların kendilerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmış olabilir. TRAVMATİK STRES VE DİĞER TIBBİ DURUMLAR Travmatik stres ve fiziksel hastalıklar arasında yakın bir ilişki olduğu bilinmektedir. Kronik ağrı, spastik kolon sendromu ve fibromiyalji bu tür örneklerdendir. Ayrıca kronik pelvik ağrı yakınmalarıyla başvuran kadın hastalarda çocukluk ve erişkinlikte travmaya maruz kalma oranı yüksek bulunmuştur. Travmatik stres kalp krizi, erken doğum riskinin artmasına ve mensturel düzensizliklere yol açabilir. Bu hastalıkların bir kısmının kendilerinin de bir ruhsal travmatik olay olabileceğini hatırlatmak yararlı olacaktır. RİSK ETKENLERİ (HASTALIKLARIN ORTAYA ÇIKMASINI KOLAYLAŞTIRAN ETKENLER) Travmatik olaylar ve ruhsal travmatik olaylar çok yaygın yaşanmasına karşın ilişkili hastalıkları aynı yaygınlıkta saptamak mümkün değildir. Aksine, başta TSSB olmak üzere ortaya çıkan hastalıklar ruhsal travmatik olay yaygınlığına göre oldukça düşüktür. Risk etkenleri kimlerde daha kolay hastalık ortaya çıkabildiğini açıklamaya yarayan durumlardır. Bu etkenler aynı zamanda hastalıkların süreğenleşmesini de kolaylaştırabilirler. Risk etkenlerinin tanınması, öncelik verilecek kişi veya toplulukların saptanması ve engellenebilecek etkenler varsa önlem alınması açısından önemlidir. Bir 14 anlamda risk etkenlerini saptamak, verilecek psikososyal hizmetler anlamında hangi olgu veya topluluklara öncelik verilmesinin gerekliliği konusunda yol göstericidir. Risk etkenleri Travma ve stres • • • • • • • • Travmatik olayın şiddeti, özellikle yaşamı tehdit etmesi, fiziksel yaralan- ma ve kayıpların yoğunluğu Travmatik olayın süreğen olması Basın yayın aracılığıyla travmatik görüntülere maruz kalmak İnsan eliyle yaratılan travmatik olaylar Travma sırasında yaşanılan belirtilerin niteliği ve şiddeti Travmaya karşı verilen öznel yanıtın şiddeti Travmatize olmuş bir toplumun üyesi olmak Akut veya süreğen ikincil stresler Kişisel özellikler • • • • • • • • • • • • Kadın cinsiyet Bekar, dul ya da boşanmış olmak Çocuk ya da yaşlı olmak Azınlık üyesi olmak Yoksulluk veya düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Kişisel veya ailesel psikiyatrik hastalık öyküsü Çocukluk çağı ruhsal travmaları Dayanıklılıkta (resilience) yetersizlik Bazı kişilik özellikleri (içe dönüklük ve dışsal kontrol odağının yüksek olması gibi) Öfke, suçluluk gibi psikolojik etkenler İşlevsel olmayan başa çıkma çabaları Çevresel etkenler/kaynaklar • • • • Tıbbi, psikolojik ve sosyal yardım servislerine ulaşımın yetersizliği Sosyal kaynakların ve desteğin azlığı Az gelişmiş / gelişmekte olan bir ülkede yaşamak Göçmen veya mülteci olmak 15 Başta TSSB olmak üzere hastalıkların seyrine ilişkin aşağıdaki özelliklerin bilinmesi de önemlidir: • TSSB uzun sürebilen ve yeti yitimine yol açabilen bir hastalıktır. • Çeşitli çalışmalar TSSB yaygınlığının ruhsal travmatik olay veya afetten sonra, zamanla azaldığını göstermiştir. • İnsan elinden bilerek ve kasıtlı çıkan travmalara bağlı TSSB daha uzun sürme eğilimindedir. • Travmatik olay sırasında verilen süreğenleşmesini kolaylaştırabilir. tepkinin yoğunluğu TSSB’nin • Hastalığın uzun sürmesi, belirtilerin niteliği ve şiddeti, eşlik eden diğer psikiyatrik ve tıbbi hastalıklar, öncesinde ASB’nin varlığı TSSB’nin süreğenleşmesini kolaylaştırır. • Travmatik olay öncesinde ruhsal yapıdaki olumsuzluklar, sosyal destek eksikliği, kayıplar hastalığın süreğenleşmesini kolaylaştırabilir. • Travmatik yaşantının öncesinde ve sonrasında yaşanan travmatik olaylar ve diğer yaşam olayları hastalığın süreğenleşmesini etkiler. RUHSAL TRAVMA İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Öncelikle ruhsal travmatik olaylar ve ilişkili sorunları TSSB başlığı ile sınırlamanın hatalı ve eksik olacağını vurgulamak gerekir. Farklı bir söylem ile, travma eşittir TSSB değildir. Ancak, uygulamaya ve anlamaya dönük faydası olması nedeniyle burada ilk ve en geniş hastalık olarak yer alacaktır. TSSB, travmatik stres ve ilişkili sorun veya hastalıkları en iyi ifade eden durumların başında gelir. Bu nedenle TSSB belirtileri bazı tanım ve özellikleri ile birlikte aktarılacaktır. TSSB tanısı koyabilmek için ilk ölçüt ruhsal açıdan travmatik bir olay yaşamanın gerekliliğidir. TSSB belirtilerini 3 ana kümede toplamak mümkündür: 1. Travmatik olayı yeniden yaşama 2. Travmaya eşlik etmiş uyaranlardan kaçınma ve genel tepki verme düzeyinde azalma (küntleşme) 3. Uyarılmışlık belirtileri 16 Travmatik yaşantıdan sonra bu belirtilerin görülmesi TSSB tanısı koymak için yeterli olmamaktadır. Belirtilerin bir aydan daha fazla sürmesi, belirgin bir rahatsızlığa yol açması ve işlevsellikte bozulmaya neden olması halinde TSSB tanısı konulabilir. TSSB’nin alt tipleri: Akut TSSB (belirtiler 3 aydan daha kısa süre devam ederse), kronik TSSB (belirtiler 3 aydan uzun süre devam ederse), geç başlangıçlı TSSB’dir (belirtiler travmadan 6 ay sonra ortaya çıkarsa). BELİRTİLER A. TRAVMATİK OLAYI YENİDEN YAŞAMA / YENİDEN YAŞANTILAMA Bu belirtiler içerikleri ile doğrudan, yaşanılan ruhsal travmatik olaya işaret ederler. 1. Olayı elinde olmadan tekrar tekrar rahatsız edici bir şekilde anımsama Yaşanılmış olan travmatik olayla ilişkili imge veya düşünce düzeyinde olabilir. Zamansız ve birden ortaya çıkarlar. Rahatsız edici, sıkıntı verici ve zorlayıcıdırlar. 2. Olayla ilgili kabus veya sıkıntılı rüyalar görme Travmatik olayla ilişkilidirler. Uyku ile ilgili sorunlara yol açabilirler. 3. Geriye dönüşler (flashback’ler) Birkaç saniyeden günlere dek sürebilen dissosiyatif durumlarda o olayın bazı ya da tüm öğe ve özelliklerini sanki yeniden yaşanıyormuşçasına hissetme ve bu doğrultuda davranmadır. 4 ve 5. Yaşanılan travmayı hatırlatan / andıran uyaranlar karşısında ciddi bir sıkıntı (korku, çaresizlik vb.) ve fizyolojik tepkiler yaşama Tetikleyici olaylarla yoğun bir psikolojik sıkıntı ve fizyolojik tepki hali (çarpıntı, sıkışma hissi, titreme, terleme vb.) yaşama. B. KAÇINMA – KÜNTLEŞME BELİRTİLERİ İlk üç maddeyi kaçınma, son dört maddeyi ise küntleşme başlığı altında kavramak anlamayı kolaylaştıracaktır. Kaçınma belirtileri doğrudan travmatik olayla ilgili uyaranlarla ilişkiliyken (içerik olarak benziyorken), küntleşme belirtileri ise zamansal bir birliktelik özelliği gösterir. Yani ruhsal travmatik olaydan sonra ortaya çıkmıştır veya var olan durum yaşanılan ruhsal travmatik olay ile daha da artmıştır. 17 1. Travmatik olay ile ilgili düşünce ve duygulardan kaçınmak için özel bir çaba harcama Bu düşünce ya da duyguların yarattığı sıkıntı, korku, çaresizlik gibi nedenlerle travmatik olayların anlatımı kişiler için oldukça zor olabilir. 2. Travmatik olayı hatırlatan, bu olaya veya olayın herhangi bir özelliğine benzeyen etkinlik, yer, durum, kişi, zaman gibi uyaranlardan kaçınma 3. Travmatik olayın önemli bir bölümünü veya özelliğini hatırlayamama Bu belirti saptandığında kafa travması gibi diğer tıbbi bir etkenin varlığı da araştırılmalıdır. 4. ‘Duygularını hissedememe, yaşayamama”, “taşlaşma”, “psişik uyuşma”, “duygusal anestezi”, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi bazı duyguları duyumsayabilme yetisinde azalma 5. Daha önceden sevilen etkinliklere karşı ilgi kaybı ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması Yaşanılan travmatik olaydan sonra ortaya çıkması veya varolan ilgi eksikliğinin travmatik olaydan sonra daha da belirgin hale gelmesi anlamlıdır. Bu özelliği, diğer belirtiler için de genelleştirmek mümkündür. 6. İnsanlardan uzaklaşma ya da yabancılık duyma Bu belirtinin temelinde yatan bilişlerden biri ‘onlar benim yaşadıklarımı, çektiklerimi anlayamazlar’ inancıdır. Kişi yavaş yavaş çevresinden ve yakınlarından kopmaya başlar. 7. Mesleği, evliliği, çocukları ya da yaşam süresi ile ilişkili olumsuz duygular ya da geleceği kalmadığı duygusunu yaşama Kişilerin yaşam sürelerinin kısalığına ilişkin belirgin beklentileri olabilir. C. UYARILMIŞLIK Bu belirti kümesini anlamanın en iyi yollarından biri ‘kafasına küçüklü, büyüklü iğneler batan insan’ resmidir. Bu iğneler travmatik olayla ilişkili hatırlatıcı uyaranlar veya travmatik olayın beyinde ve bedende yarattığı genel uyarılmışlık halidir. Böylece bu kişi; 1. Uykuya dalmak veya uykuyu sürdürmekte güçlük çeker. 18 2. Sürekli tetiktedir, adeta bıçak sırtında yaşar. Çevresini sürekli yaşamış olduğu travmanın gözü ile süzer. Oturduğu yer, bulunduğu durum hep bu süzgeçten geçer. 3. Çabuk irkilir. Kapı çarpması, telefonun çalması kişide irkilme tepkisi ve çarpıntı, titreme, nefes darlığı gibi fizyolojik tepkilere yol açabilir. 4. Çabuk sinirlenme ya da öfke patlamaları yaşar. 5. Yoğunlaşma güçlüğü veya işlerini bitirmekte güçlük yaşar. Travma Sonrası Stres Bozukluğu DSM-IV Tanı Ölçütleri (DSM-IV, APA) A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: 1. kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin veya başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 2. kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Not: Çocuklar bunların yerine dağınık (dezorganize) ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler B. Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: (1)olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. Not: Küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler (2)olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme. Not: Çocuklar, içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler (3)travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatif geriye dönüş epizodlarını kapsar) (4)travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma (5)travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme 19 C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) (1)travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları (2)travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları (3)travmanın önemli bir yönünü anımsayamama (4)önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması (5)insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları (6)duygulanımda kısıtlılık (örn. sevme duygusunu yaşayamama) (7)bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması: (1)uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük (2)tahammülsüzlük (irritabilite) ya da öfke patlamaları (3)düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme (4)tetikte olma hali (hipervijilans) (5)aşırı irkilme tepkisi gösterme E. Bu bozukluk (B, C ve D Tanı Ölçütlerindeki belirtiler) bir aydan daha uzun sürer. F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Ayrıca, suçluluk duyguları, kişilerarası ilişkilerde bozulma (evlilikle ilgili çatışmalar, boşanma, işini kaybetme), duygusal iniş çıkışlar, kendi kendine zarar veren davranışlar, dürtüsel davranışlar, dissosiyatif belirtiler, somatik yakınmalar, utanç, umutsuzluk, değersizlik duyguları ve önceden taşıdığı inançları yitirme, ümitsizlik ve çaresizlik hissi gibi belirtiler travmatik stres sorunlarına eşlik edebilir. AKUT STRES BOZUKLUĞU Akut stres bozukluğu, iki ile 30 gün arasında ortaya çıkıp kaybolan stres belirtileri ile tanımlanmıştır ve ASB tanısı koyabilmek için travma sonrasında beş dissosiyasyon belirtisinden en az üçünün bulunması gerekmektedir. Bununla birlikte, her stres 20 tepkisini bozukluk ya da hastalık olarak adlandırmamak gerektiğini ve bozukluk ya da hastalığın yaşanılan travmatik olayların yaygınlığına göre daha nadir olduğunu da tekrar vurgulamak yararlı olacaktır. Akut Stres Bozukluğu DSM-IV Tanı Ölçütleri (DSM-IV, APA) A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: (1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fiziksel bütünlüğüne bir tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. B. Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü (ya da daha fazlası) bulunur: (1) öznel uyuşukluk, dalgınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik (2) çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma (örn. “afallama”) (3) derealizasyon (4) depersonalizasyon (5) dissosiyatif amnezi (yani, travmanın önemli bir yanını anımsayamama) C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler, tekrarlayan düşünceler, rüyalar, yanılsamalar, geriye dönüş epizodları, o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örn. düşünceler, duygular, konuşmalar, etkinlikler, yerler, insanlar) E. Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtileri (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, tetikte olma hali, aşırı irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk) F. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısını aile bireylerine anlatarak kişisel destek kaynaklarını harekete geçirmek ya da yardım almak şeklinde yapılması gerekenler peşinde koşma yetisini bozar. G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar. H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir, Kısa Psikotik Bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden var olan bir Eksen I ya da Eksen II bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir. 21 TRAVMATİK OLAYI YAŞARKEN YA DA OLAYDAN SONRA KİŞİDE GELİŞEBİLEN DİSSOSİYATİF BELİRTİLER İlginç, zor tanınan, tanındığı zaman da hekim tarafından anlamlandırılmakta güçlük çekilen belirtilerdir. Dissosiasyon, çoğu kez bütünleşmiş bilinç, bellek, kimlik ya da çevrenin algılanması işlevlerinde bozulmaya işaret eder. Bozukluk ani ya da yavaş, geçici ya da süreğen olabilir. Bir anlamda insan beyninin yoğun strese (akıma) karşı ‘sigorta şalterini indirerek’ kendini korumaya alması, stresle baş etme çabasıdır. Travmatik olaya maruziyet sonrasında ‘sonuç olarak’ ortaya çıkan bir durumdur. 1. Uyuşukluk, dalgınlık ya da duygusal tepkisizlik Kişiler dalgın, kayıtsız, garip bir şekilde tepkisiz ve şaşkındır. Yaşadıkları olayı kavramakta güçlük çekmektedirler. Duygulanımlarına da yansıyan bu durum nedeniyle acı bir olaydan bahsederken tebessüm edebilirler. 2. Çevrede olan bitenin farkına varmanın azalması Bir farkındalık azlığından dalıp gitme ve çevreden tamamen kopmayı da içeren bir durumdur. 3. Derealizasyon Dış dünya algısında ya da yaşantısında garip ya da gerçek dışı olacak şekilde değişiklik (örn: kişiler yabancı ya da mekanik görünebilir). Çevrenin gerçekliğinden bir kopuşu ifade eder. Kişi kendi çevresinden ayrılmış gibidir veya çevresi artık ona yabancı gelmektedir. 4. Depersonalizasyon Kişinin ruhsal süreçlerinin ya da bedeninin kişiden ayrılmış ya da kişinin sanki dışarıdan bir gözlemci gibi hissettiği, benlik algısında ya da yaşantısında değişiklik (örn: kişinin kendini rüyada gibi hissetmesi). Kişi kendisini sanki kendisi değilmiş veya dışarıdan kendisini gözleyen bir kişi olarak algılamaya başlar. Bir rüyadaymış hissi taşıyabilir veya bedeninden sıyrılmış kendisini ve çevresini izliyormuş gibi bir duygu içine girebilir. 5. Dissosiyatif amnezi Psikojenik amnezi olarak da adlandırmak mümkündür. Kişi travmanın belli bölümlerini ya da tamamını hatırlamakta ciddi bir güçlük içindedir. Kafa travmasının yarattığı bilinç kaybından ayrılması gerekir. 22 TRAVMATİK YAS Mutlaka normal yas sürecinden ayırt edilmesi gerekir. Normal Yas Kişilerin ölüme karşı verdikleri bazı ortak tepkiler, ölümden sonra geçilen bazı dönemler vardır. Kişiler bu dönemleri çoğu zaman birlikte yaşarlar. Bunları 5 başlık altında toplayabiliriz. •İnkar dönemi •Öfke dönemi •Pazarlık dönemi •Çökkünlük / Depresyon dönemi •Kabullenme dönemi İlk dönemlerde yer alan şok ve inkarın yerini daha sonra öfke alır. Sonrasında başlayan pazarlık döneminde ise “şu şekilde yapsaydım hayatta olacaktı” gibi düşünceler ortaya çıkabilir. Sonrasında ise kişi ölümü yavaş yavaş kabullenmeye ve normal düzenine dönmeye başlar. Travmatik Yas Yoğunluğunun bireyi aştığı, kişide uyum sağlamayı güçleştiren davranışların ortaya çıkmasına ve sonu gelmez bir matem havasının sürdürülmesine neden olan bir yas varlığında artık normal yastan söz etmek mümkün değildir. Yasın normal gidişinin değişmesine komplike yas, patolojik yas, uzamış yas, çözülmemiş yas, kronik yas, abartılı yas gibi pek çok farklı isim verilmekte olup araştırmacıların üzerinde uzlaştığı bir terim ya da tanım henüz bulunmamaktadır. “Travmatik yas” terimi, deprem, saldırı gibi travmatik yaşantılar sonucunda ölümün gerçekleşmesini takiben, travmatik stres fenomeni ile yas fenomeni arasındaki etkileşimden doğan kliniği tarif etmek için kullanılmaya başlanmıştır. Travmatik yasta; birey bir yandan özlem duygusuyla kaybına ve kaybıyla ilgili anılara doğru çekilirken, diğer yandan, kaybın travma bileşeniyle ilişkili korku ve sıkıntı hissiyle kaybından ve anılarından uzaklaşma ihtiyacı hisseder. Böylelikle bu iki kuvvet arasında sıkışan birey, yasını tamamlamasını sağlayacak yas ödevlerini yerine getirememekte ve yas hali normal seyrini izleyemediği için sonlanamamakta ve devam etmektedir. Dahası, travmaya maruz kalmış olan bireyde yastan bağımsız olarak da TSSB tablosu gelişebilmekte ve yasın çözümlenmesini güçleştirebilmektedir. 23 Travmatik Yasta Ayırıcı Tanı Birçok belirtisi TSSB’yi anımsatmakla birlikte travmatik yas, TSSB’den ve yastan farklı bir fenomendir. Travmatik yasta bir “ayrılık travması” söz konusu olduğu için öleni görmeye can atma veya arama gibi ayrılıkla ilişkili belirtiler gözlenir. Kaçınma ve aşırı uyarılmışlık çok baskın belirtiler değildir. Travmatik yasta travmatik olayın yeniden yaşanmasından çok ölenin olmaması sıkıntının kaynağıdır. Aşırı uyarılmışlık belirtileri özellikle ölüyle ilişkili durumlarda ortaya çıkar (Tablo 7). Tablo 7. Travmatik Yasın Yas ve Travma Bileşenleri Biliş Duygudurum Yas Travma Odak ölende, ölenin görüntüsü Odak ölümde, dehşetin görüntüsü Ölene hasret, ayrılma anksiyetesi, öfke (inkar), üzüntü Davranış / Yönelim Öleni arama Güvene hasret, tehlikenin anksiyetesi, öfke ,tahammülsüzlük, hissizlik Tehlikeden korunma Bazı yas tutan bireyler kayba tepkilerinin bir parçası olarak üzüntü ve uykusuzluk, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi MD’ye özgü belirtiler sergilerler. “Olağan” yasın süresi ve dışavurumu değişik kültürel gruplar arasında oldukça değişkenlik gösterir. Belirtiler kayıptan sonra iki ay sürmedikçe genellikle MD tanısı konmaz. Aşağıdaki belirtilerin varlığında iki aylık süre geçmese bile uyanık ve dikkatli olmak gerekir. Bu belirtiler büyük oranda MD varlığını gösterir; 1)Sağ kalanın, ölüm sırasında yaptığı ya da yapmadığı şeylerin dışında kalan suçluluk duygularının olması, 2) Sağ kalanın, ölmüş olsaydı daha iyi olurdu ya da keşke ölenle birlikte ölseydi duygularının dışında kalan ölüm düşünceleri, 3) Değersizlik düşünceleriyle hastalık derecesinde uğraşıp durma, 4) Belirgin psikomotor retardasyon, 5) İşlevsellikte uzun süreli ve belirgin bir bozulma olması ve 6) Ölmüş olanın sesini duyuyor olma düşüncesi ya da gelip geçici olarak görüntüsünü görme dışında kalan varsanısal yaşantılar vardır. 24 DSM V ve ICD 11 için Önerilen Travmatik Yas Tanı Ölçütleri A ÖLÇÜTÜ Olay: Birey kendisi için önemli bir yakınını kaybetmiştir B ÖLÇÜTÜ Ayrılık anksiyetesi: Her gün ya da yeti yitimine neden olacak düzeyde kaybedilen kişiye özlem duyulur (örn: ölen kişiye hasret duymak, ölen kişinin burnunda tütmesi, ölen kişi ile istenen ancak gerçekleştirilemeyen yeniden buluşma isteği sonucunda hissedilen fiziksel ya da duygusal acı). C ÖLÇÜTÜ Bilişsel, emosyonel ve davranışsal semptomlar: yaslı bireyde aşağıdaki semptomlardan beşi (ya da daha fazlası) her gün bulunmalı ya da yeti yitimine neden olmalı: 1. Kişinin hayattaki rolü hakkında kafa karışıklığı ya da kendilik algısında azalma (yani, kişinin bir parçasının öldüğünü hissetmesi) 2. Kaybı kabullenmekte güçlük 3. Kayıp gerçeğinin hatırlatıcılarından kaçınma 4. Kayıptan sonra başkalarına güvenememe 5. Kayıp ile ilişkili burukluk ya da öfke 6. Hayata devam etmekte güçlük (örn: yeni arkadaşlar edinmek, ilgilerini devam ettirmek) 7. Kayıptan sonra küntlük (emosyon yokluğu) 8. Hayatın kayıptan sonra tatminsiz, boş ya da anlamsız olduğu hissi 9. Afallama, sersemleme ya da şoke olma hissi D ÖLÇÜTÜ Süre: tanı kaybın üzerinden en az altı ay geçmeden konulmamalıdır. E ÖLÇÜTÜ Bozukluk: Rahatsızlık sosyal, mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında anlamlı bozulmaya yol açmaktadır. F ÖLÇÜTÜ Diğer ruhsal hastalıklar ile olan ilişkisi: Rahatsızlık majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu ya da travma sonrası stres bozukluğu ile açıklanamamaktadır. 25 KARMAŞIK TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Uzayan ya da süregiden travmalar, travmatik stres belirtilerinden daha farklı sorunların ortaya çıkmasına yol açar. Bu tür travmatik yaşantıların oluşturduğu belirti kümesi “Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu” (kTSSB) (Complex Traumatic Stress Disorder), “Yoğun Stres Bozuklukları” (Disorders of Extreme Stress - DES) ya da “Başka Türlü Adlandırılamayan Yoğun Stres Bozuklukları” (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified-DESNOS) olarak adlandırılmıştır. Çocukluk çağında fiziksel ve cinsel istismar, işkence, ev içi şiddet, ensest, tecavüz, tutsaklık gibi süreğen ve insan eliyle oluşturulan travmatik olaylar sonucu ortaya çıkan kTSSB’nin kapsadığı belirtiler altı başlık altında toplanmıştır : 1. Öfke kontrolünde zorluk ve kendini yaralama davranışı ile sonuçlanabilen duygusal patlama ya da dengesizlikler 2. Amnezi, dissosiyasyon ve depersonalizasyona neden olan bilinç ve dikkat değişiklikleri 3. Süreğen sorumluluk ve suçluluk duygusu, utanç gibi kişinin kendisini değerlendirmesinde değişiklikler 4. Güvensizlik, yakınlık kuramama, toplumdan uzaklaşma, yabancılaşma gibi başkalarıyla olan ilişkilerde değişiklikler 5. Tıbbi bir nedenle açıklanamayan somatik yakınmalar 6. Yaşamını ve dünyayı anlamlandırmada değişiklikler Ayrıca düşmanlık, boşluk hissi, umutsuzluk duygusu ve sürekli sinirlilik hali gibi belirtiler de gözlenebilir. MAJÖR DEPRESYON Majör depresyon belirtileri ruhsal bozuklukların hemen hepsinde görülebildiği gibi travmalardan sonra da sık olarak ortaya çıkar. Ayrıca, TSSB’ye de en sık eşlik eden psikiyatrik durum MD’dir. Diğer bir ruhsal hastalığa eşlik eden depresyon belirtileri, depresyon tanı ölçütlerini karşılayacak düzeyde şiddetli ve sürekliyse, MD ikinci ruhsal hastalık tanısı olarak var olan tanıya eklenir. Majör depresyon en az iki hafta süren depresif (çökkün) duygudurum ya da ilgi kaybının yanı sıra diğer depresif belirtilerin en az dördünün bulunması şeklinde tanımlanır. 26 Tablo 10. Majör Depresif Epizod için Tanı Ölçütleri A. İki haftalık bir dönem sırasında, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir: 1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarının gözlemesi ile belirli depresif duygudurum 2. Tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma 3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin ayda vücut kilosunun %5’inden fazlası olmak üzere) 4. İnsomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı uyku) olması 5. Psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (Sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir.) 6. Yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması 7. Değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması (Hezeyan düzeyinde olabilir. Sadece hasta olmaktan dolayı kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8. Düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık 9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması B. Bu belirtiler bir karma epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu belirtiler bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Bu belirtiler yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu belirtiler iki aydan daha uzun sürer ya da bu belirtiler, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyonla belirlidir. 27 TSSB ve Travmatik Stresle İlişkili Bozukluklarda Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanı özellikle TSSB özelinde tartışılacaktır. TSSB tanısını koyarken en önemli konulardan birisi travmatik stres ve belirtilerini diğer hastalıklardaki belirtilerden ayırabilmektir. TSSB tanı ölçütlerindeki pek çok belirti, anksiyete ve duygudurum bozuklukları tanı ölçütlerindeki belirtiler ile örtüşmektedir. Rahatsız edici anı ve düşünceler obsesif kompulsif bozukluk; korku veren özgül bir uyaran karşısındaki fiziksel ve davranışsal tepkiler özgül fobi; insanlardan kaçınma sosyal fobi; tahammülsüzlük, aşırı uyarılmışlık ve artmış irkilme tepkisi yaygın anksiyete bozukluğu ile karışabilen belirtilerdir. TSSB ile panik bozukluğunun örtüşen belirtileri korku veya kaçınma davranışlarıdır. Ayrıca, TSSB’nin bazı belirtileri majör depresyon belirtileri ile de benzeşmektedir; uyku sorunları, duyguları yeterince yaşayamamak, geleceğe ilişkin beklentisizlik, yoğunlaşma sorunları ve daha önceden zevk veren etkinliklere karşı ilgisizlik bu benzeşmeye örnek olarak verilebilir. Ayırıcı tanı amacıyla yapılan değerlendirmede temel ölçüt, belirtilerin travmatik olay ile ilişkili olmasıdır. Değerlendirme yapılırken TSSB’nin en önemli göstergelerinden olan yeniden yaşantılama belirtilerinin sorgulanması ve kaçınma davranışlarının travmatik olay ile ilişkisinin araştırılması önemlidir. Burada ayırıcı tanı bağlamında MDB ve diğer anksiyete (kaygı) bozukluklarına küçük bir bölüm açılacaktır. Panik Atağı: Panik atağında çarpıntı, terleme, titreme ya da sarsılma, nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi, soluğun kesilmesi, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, bulantı ya da karın ağrısı, baş dönmesi ya da sersemlik hissi, derealizasyon ya da depersonalizasyon, kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu, ölüm korkusu, paresteziler, üşüme, ürperme ya da ateş basmaları gibi somatik ve bilişsel belirtiler ortaya çıkabilir. Panik atağı bir hastalık değildir. Panik atakları, panik bozukluğu, TSSB, ASB gibi anksiyete bozukluklarının yanı sıra herhangi bir ruhsal bozuklukta veya diğer tıbbi durumlarda da (örneğin, kardiyak, respiratuar, gastrointestinal) görülebilir. Panik Bozukluğu: Panik bozukluğunda beklenmedik ve yineleyen özellikteki panik atakları ve bu ataklardan en az birini, en az bir ay süre ile izleyen; i. başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma, ii. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme veya çıldırma gibi atağın yol açabilecekleri ya da sonuçları ile ilgili olarak sıkıntı, kaygı veya iii.ataklarla ilişkili olarak belli kaçınma davranışları gösterme belirtilerinden en az biri bulunur. 28 Panik bozukluğunda görülen panik atakları beklenmedik iken, akut stres tepkileri ya da TSSB sırasında görülebilen panik atakları durumsal (travmatik olayla ilişkili) ya da durumsal yatkınlık gösteren panik ataklarıdır. Ataklar, travmatik olayla ilişkilidir ve travmatik olayın hatırlatıcıları ile karşı karşıya gelindiğinde ortaya çıkar (örn. enkaz altında kalan depremzedenin kapalı bir ortamda bulunması sonucu enkaz altında yaşadığı süreci hatırlaması). Panik bozukluğunda korkunun kaynağı yeni bir atak yaşama ve bu atağın olası sonuçları iken, TSSB’de travmatik olayın yeniden yaşanması endişesi ya da olayın hatırlanmasından duyulan kaygıdır. Panik bozukluğunda kaçınma davranışları panik atağının ortaya çıkmasını veya sonuçlarını engellemeye yönelik iken, TSSB’de travmatik olayın hatırlatan uyaranlardan kaçınmaya ve travmatik olayın yeniden meydana gelmesini engellemeye yöneliktir. Özgül Fobi: Üç özelliği vardır. Bunlar; fobik uyaranla karşı karşıya gelme olasılığının neden olduğu beklenti anksiyetesi, yaşanan korkunun kendisi ve hastanın anksiyetesini azaltmak için geliştirdiği kaçınma davranışlarıdır. TSSB’de de benzer belirtiler bulunmaktadır. Ancak özgül fobideki uyaranlar daha çok hayvan, kan görmek ya da yükseklik gibi özgül uyaranlar iken, TSSB’de uyaran travmatik olay ile ilişkilidir. TSSB’deki kaçınma özgül fobideki kaçınmanın tersine, yaşamı tehdit eden bir stres kaynağından sonra ortaya çıkar, korku ve kaçınma davranışlarına travmayı yeniden yaşantılama ve aşırı uyarılmışlık gibi diğer belirtiler de eşlik eder. Sosyal Fobi: Sosyal fobide ise başkalarının önünde konuşmak, yemek yemek, yazı yazmak, çeşitli toplantılara katılmak ciddi bir fobik uyaran haline gelmiştir. Burada kişi küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen hemen her zaman anksiyete yaratacağı için kişi ya anksiyeteyi hissederek buna katlanır ya da bu durumdan kaçınır. Sosyal fobide kişi davranışlarının sonucu olarak küçük düşeceğinden ya da utanç duyacağından dolayı toplu / toplumsal ortamlardan kaçınırken, TSSB’de kişi yaşadığı travmatik olaya bağlı olarak utanç duyma, insanlara karşı güvensizlik, toplum tarafından dışlanacağı düşüncesi ile toplu ya da toplumsal ortamlardan kaçınır. Obsesif Kompulsif Bozukluk: Obsesif kompulsif bozuklukta ise bulaşma, kuşku, simetri obsesyonları olabilir. Tekrarlayan düşünce, dürtü ve düşlemler anksiyeteye yol açar. Bunlar gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir ve kişi bunları bastırmaya çalışır. Kişiler bu obsesyonlara tepki olarak yapmaktan kendilerini alıkoyamadıkları el yıkama, düzene koyma gibi yineleyici davranışlar ya da dua etme, sayı sayma gibi zihinsel eylemler yaparlar. Bunlar sıkıntıyı azaltmaya yöneliktir. TSSB’de kişi istenmeden gelen ve obsesyonları andıran yineleyici düşüncelere sahiptir; ancak bu düşünceler OKB’den farklı olarak kişi tarafından saçma ve anlamsız olarak değerlendirilmez ve yaşanılan travmatik olayla ilişkilidir. 29 Yaygın Anksiyete Bozukluğu: Yaygın anksiyete bozukluğunda ise birçok olay ya da işte, okulda başarı gibi etkinliklerle ilgili olarak aşırı anksiyete, üzüntü ve endişe duyma ortaya çıkar. Kişi bu duygularını kontrol etmekte güçlük çeker. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma, endişe, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük çekme, zihnin durmuş gibi olması, irritabilite (çabuk öfkelenme, tahammülsüz olma), kas gerginliği ve uyku bozukluğu gibi belirtiler yaşar. Yaygın anksiyete bozukluğunda kişi birçok alanda anksiyete yaşarken TSSB’de anksiyete travmatik uyaranlar ile tetiklenmekte, yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri de eşlik etmektedir. Majör Depresif Bozukluk: Majör depresif bozuklukta mutsuzluk ya da ilgisizlikhayattan eskisi kadar zevk almama belirtilerinden en az birine iştah ve uyku bozukluğu, halsizlik, aşırı durgunluk ya da huzursuzluk, değersizlik veya suçluluk düşünceleri, kararsızlık, dikkatini toplayamama, ölüm ve intihar düşünceleri eşlik eder. Yakınını kaybeden kişilerde de benzer belirtiler görülebilir. Ancak yasta bu belirtiler kişi tarafından olağan karşılanırken, ölenle ilgili olmayan yoğun suçluluk düşünceleri ve ölene kavuşma isteği dışındaki intihar düşüncelerinin olması MDB’yi düşündürmelidir. TSSB’de de benzer belirtiler görülebilirken bu belirtilere yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri eşlik eder. Ruhsal Travma ile İlişkili Diğer Travmatik Stres Hastalıkları Travmatik stresle ilişkili hastalıklarda, karmaşık TSSB’nin, TSSB’den daha farklı ele alınması gereken bir yönü bulunmaktadır. Karmaşık TSSB, kişilik bozukluklarına daha yakın bir yerde durmaktadır. Karmaşık TSSB, yeniden yaşantılama belirtilerini kapsamaz; kaçınma ve aşırı uyarılmışlık belirtilerine yapılan vurgu daha azdır. Karmaşık TSSB’de çocuk istismarı ve aile içi şiddet gibi uzamış ve süreğen bir travma yaşantısı vardır ve genellikle insan eliyle yapılmış travmalar söz konusudur. Özellikle dürtüsellik, saldırganlık, kendine zarar verici davranışlar, geçici dissosiyatif ataklar, depersonalizasyon ve ilişkilerde güçlük yaşama gibi belirtilerle kendini gösterir. Travmatik yasta bir “ayrılık travması” söz konusu olduğu için öleni görmeye can atma veya arama gibi ayrılıkla ilişkili belirtiler gözlenir. Kaçınma ve aşırı uyarılmışlık çok baskın belirtiler değildir. Travmatik yasta TSSB’den farklı olarak travmatik olayın yeniden yaşanmasından çok ölenin olmaması sıkıntının kaynağıdır. Ayırıcı tanı travmatik stres ve ilişkili sendromlar için önemli bir sorundur. TSSB vakalarının bir kısmına yanlış tanı konulmakta ve yanlış tedavi uygulanmaktadır. Belirtilerin travmatik bir olaydan sonra başlaması kadar alınan öyküdeki belirti ve bulguların travmatik olayla benzeşmesi TSSB’yi diğer hastalıklardan ayırt etmeye yardımcı olabilir. 30 RUHSAL TRAVMA VE KURAMLAR* Banu Yılmaz / Tamer Aker Travmatik bir olaya maruz kalan herkes travmaya bağlı bir psikopatoloji geliştirmez. Dolayısıyla, travmaya bağlı psikopatolojilerden biri olan TSSB’yi geliştiren kişilerde bir çeşit yatkınlıktan söz edilebilir. Bu yatkınlık genetik ya da sonradan edinilmiş olabilir. Bu nedenle, TSSB’nin ortaya çıkışını açıklamaya yönelik çok sayıda psikolojik kuram ileri sürülmüştür. İlgili yazın incelendiğinde, TSSB’nin anlaşılmasında en kapsamlı açıklamaları, bilişsel yaklaşıma dayanan kuramların önerdiği görülmektedir. Travmatik bir yaşantının ardından neden bazı insanlar psikopatoloji geliştirmezken bazılarının geliştirdiğini açıklamanın yanı sıra, hastalığın belirtileri ve gidişini anlamada bu kuramların tümünün katkısı vardır. Uygulamaya dönük olabilmesi için bazı kuramsal açıklamalara bu bölümde kısaca değinilecektir. Travmatik stresi açıklayan biyolojik ve ruhsal süreçlerle ilgili pek çok model olmasına karşın, çoğunluğu bu bölümün dışında tutulacaktır. Bu bilgileri, travmaya uğramış kişiye yönelik psikoeğitimde kullanmak yararlı olabilir. İnsanlar yaşadıkları ruhsal sorunların nedenlerini bilmek isterler. Olası nedenleri uzman bir kişinin, örneğin bir hekimin, ağzından duymak kişinin, yaşadığı belirtileri daha kolay anlamasını sağlayarak rahatlamasına yol açabilir. Hazır ve Kültürel Korkular İnsanların evrimsel ya da genetik olarak “hazırlandığı” bazı korkular vardır. Köpek balığı, yılan, örümcek, karanlık, yükseklik gibi nesne ve durumlara ilişkin korkular bu türdendir. Depremler gibi büyük doğal afetler de taşıdıkları özellikler nedeniyle bu temel korkuları canlandırabilir. Toprak, tüm kültürlerde insanın temel güven duygusunu oluşturan en önemli yapılardan birisidir. Birçok kültürde bir “ana” özelliğindedir. “Yerin yarılması” insanın güven duygusunu sarsan en önemli olaylardandır. Farklı ve kültürel boyutu olan bir diğer öğe ise, kıyametle ilgili düşüncelerdir. Dini öğretilerde yer alan kıyamet tasvirlerinde depremi andıran pek çok özellik bulunmaktadır. Belki de bu nedenlerle, birçok kişi için deprem yaşantısı bir ————————————————— * Bu bölümde, aşağıda künyesi verilen çalışmadan yararlanılmıştır: Yılmaz, B. (baskıda). Travma Sonrası Stres Bozukluğu’na İlişkin Psikolojik Kuramlar. Ruhsal Travma Yazıları (Ed. Tamer Aker ve Ufuk Sezgin). Kocaeli 31 “kıyamet” olarak algılanmaktadır. Tüm bunlar afete ilişkin korkularının hazırlayıcı etkenlerindendir. İnsanın afet ve travma karşısında korkusuz olmadığının göstergesidirler. Stres-Tepki Kuramı İnsan beyni, yaşadığı travmatik olay ve ilişkili özellikleri, var olan bilişsel şemaları ile bütünleştirme eğilimindedir. Bir başka deyişle, yaşadığı bir olayı bir anlamda sindirmek ister. Travmatik olayın ardından başlangıçta ortaya çıkan şaşkınlık tepkisini, bu sindirim süreci izler. Daha önceden bildiği, sindirdiği, uyum gösterdiği her türlü yapı veya şemanın dışında kalan bu olayı kendi dışında tutmak için savunmaya geçer. Böylece kişi bir duygu kısırlılığı ya da yadsıma yaşayabilir. Diğer taraftan, beyin özümseme ve sindirmeye çalıştıkça kaygısı, korkusu artar; sindirme süreci sekteye uğrar. Bu sindirme - sindirememe mücadelesi içinde travmatik yaşantıyla ilgili görüntüler yeniden göz önüne gelir, kâbuslar ve istenmeyen düşünceler şeklinde yeniden bilince çıkar. Sindirme veya özümseme eğilimi ve savunma mekanizmaları arasındaki gerilim sonucunda kişi, şemaları ile travmatik olaya ilişkin bilgiyi bütünleştirmeye çalıştıkça ısrarlı düşünceler ve duygu kısırlığı-yadsıma arasında gidip gelir. Böylece, travmatik stres tepkileri (travma sonrası tepkiler) ortaya çıkar. Temel Varsayımlar Bireyin sahip olduğu temel varsayımlar üç ana grupta ele alınmaktadır: dünyanın iyiliği, dünyanın anlamlılığı, benlik değeri. Travmatik olaylar bireyin bu varsayımlarını sarsarak, dünya ve kendisiyle ilgili olumlu inançlarını sorgulamasına, kendi incinebilirliğini fark etmesine neden olmaktadır. Travma mağdurları, yaşadıkları şeyin kendilerine olabileceğini hiç düşünmediklerini, olaydan sonra incinebilir, güvensiz ve korunmasız hissettiklerini belirtmektedir. Travma mağdurlarının bu tepkisi, travmaya maruz kalmamış bireyin genellikle bir “incinmezlik yanılsaması (‘bu bana olmaz’ düşüncesi)” temelinde yaşamını sürdürdüğü konusunda bilgi vermektedir. Kişiler, travmatik yaşantının kendi varsayımlarını sarsması sonucunda, yanılsamalarıyla yüzleşmeye; bir başka deyişle, kötü şeylerin kendisine ve sevdiklerine de olabileceğini anlamaya başlar. Travma ve afetler bu temel inanç ve varsayımları yıkar. Böylece, ruhsal travma yaşantısı olan kişi için dünya güvenilmez ve tehditlerle dolu bir yer haline gelir. Korku Koşullanması Davranışsal modelde anksiyetenin kazanılması, kaçınmanın öğrenilmesine vurgu yapan Mowrer’ın iki etkenli kuramı ile açıklanır. Bu kurama göre korku klasik koşullanma yolu ile kazanılır ve edimsel koşullanma yolu ile sürdürülür. Travmatik 32 yaşantı sırasında bulunan iç ve dış uyaranlar travmaya verilen aşırı yanıtın etkisiyle koşullu uyaranlar haline gelirler. Koşullu uyaranlarla karşılaşmak ise korku tepkisinin koşullandırılmasına neden olur. Buna göre, yansız (neutral) bir uyaran klasik koşullanma süreçleri sonucunda endişe ve korku veren itici (aversive) bir uyaran haline gelir ve anksiyeteyi ortaya çıkarır. Kişi zamanla koşullu uyaran tarafından ortaya çıkan anksiyetesinin, yaptığı veya yapamadığı bazı davranışlarla azaldığını keşfeder. Anksiyeteyi azaltan bu davranış (bir anlamıyla kaçınma davranışı) ise zamanla pekiştirilir. Kaçınma davranışı öğrenildiğinde ise sönmeye karşı oldukça dirençli olur. Sönmeden kastedilen, koşulsuz uyaranın olmadığı durumlarda koşullu uyaranın sürekli olarak bulunmasıyla koşullu tepkinin azalmasıdır. İki etken kuramı TSSB’nin aşırı uyarılmışlık ve kaçınma belirtilerinin sürmesini açıklamaya yardımcıdır (Şekil 1). Özellikle, travmadan etkilenmiş olan kişilere korku ve kaçınmayı açıklarken kullanılabilecek yararlı bir modeldir. Şekil 1.Mowrer’ın İki Etkenli Kuramının TSSB’ye Uyarlanması EDİMSEL KOŞULLANMA Koşulsuz Uyaran Deprem sarsıntısı Koşullu Uyaran A Yatak odası Yanıt Sonuç Korku, dehşet çaresizlik Yatak odasına girmekten kaçınma karanlıkta yalnız kalamama Koşullu Uyaran B Karanlık C, D, E gibi diğer koşullu uyaranlar KLASİK KOŞULLANMA 33 Bilişsel / Düşünsel Hatalar Bilişsel modele göre, anksiyete ve benzeri duygusal sorunlara uyumsuz ve gerçekci olmayan düşünme biçimleri neden olur. Tehdidin nasıl algılandığı, kestirilebilirliği ve kontrol edilebilirliği gibi bilişsel değişkenlerin TSSB’nin gelişimi ve sürmesinde etkili olduğu düşünülür. Stres etkeninin özellikleri de yanıtın ortaya çıkmasında önemlidir. Model, bilişsel algılama kadar tekrar yaşama, rüyalar ve uyarılmışlık tepkilerini ortaya çıkaran travmatik bellek içindeki yanıt elemanlarına da önem verir. Ayrıca sosyal destek, yaşam olayları, başa çıkma yetenekleri, aile öyküsü ve psikopatolojik öykü gibi çeşitli etmenlerin koruyucu ya da ortaya çıkarıcı rolleri vardır. Anksiyete bozukluğu olan kişiler tehlikeyi olduğundan fazla abartıp, kendi kaynaklarını ve stres etkeniyle ilgili başa çıkma yeteneklerini küçümseme eğilimindedirler. Travmalardan sonra kişilerde “ya hep ya hiç” tarzı düşünme, aşırı genelleştirme, olumsuzlukları büyütüp olumlu olayları görmezden gelme, kişiselleştirme ve kendini suçlama, olduğundan güçlü görünmeye çalışma gibi düşünce hataları ve tutumlar öne çıkar. Bu tür düşünce, inanç ve tutumlar kişinin psikolojisini olumsuz yönde etkiler. Kişinin travmanın nedenine yaptığı atıf ve travmatik yaşantıya verdiği anlam da bir diğer önemli noktadır. Tehlike veya tehditle ilgili inançlar anksiyete ve korkunun gelişmesinde temel bir role sahiptir. Yaşanılan felaketin boyutlarını sonradan öğrenmek bile, “nasıl bir felaketten kurtulmuşum, herşeyimi kaybedebilirdim”, travmanın anlamının değişmesine ve kişinin psikolojisinin değişmesine yol açabilir. Çeşitli “güvenlik nesneleri”nin koruyuculuklarına ilişkin inançlar da anksiyetenin azalmasını sağlamakla birlikte psikopatolojinin sürmesine zemin hazırlar. Travmatik stresörlerin kestirilemez ve kontrol edilemez olması korkuya ilişkin yanıtların oluşması ve sürmesinde oldukça önemli bir role sahiptir. İnsanlar kestirilebilir ve kontrol edilebilir stresörleri kestirilemez ve kontrol edilemez olanlara tercih ederler. Stresörün kestirilebilirliğinin travmatizasyona karşı koruyucu bir rolü olduğu gösterilmiştir. Kontrol edilemez stresörlere eşlik eden koşullu ve yansız uyaranlar genellikle daha fazla korku yaratırlar. Bu duruma hazırlıklı olmak ve durumun kontrol edilebilirliğinin bilinmesi uyaranın yarattığı stresi azaltır. Bunun tersinde ise öğrenilmiş çaresizlik, yani süreğenleşmiş korku, yanıt vermekte ve yanıtların etkili olduğunu görmekte güçlük ve ilişkili bozukluklar ortaya çıkar. Kontrol kaybına ilişkin inanç veya kontrol kaybı travma sırasında ortaya çıkabileceği gibi sonrasında da gözlenir. Travma sonrasında karşılaşılan güçlükler 34 ve yaşam olaylarının olumsuz sonuçlarını veya etkilerini değiştirmek için yapılan eylemler kontrol edebilirlik duygusuyla ilişkilidir. Bu durumun psikopatolojiye karşı koruyucu bir işlevinin bulunduğu düşünülmektedir. RUHSAL TRAVMA VE TRAVMATİK STRES HASTALIKLARINI DEĞERLENDİRME Değerlendirme sırasında öyküyü ayrıntılandırma ve belirtileri araştırmada bazı ‘tarama sorularını’ kullanmak yararlı olacaktır. Bu bağlamda kullanılan bazı soru tipleri aşağıda verilmiştir. 1. Genel bilgi soruları (Açık uçlu sorular) Başlangıçta açık uçlu sorularla yaklaşmak daha geniş bir bilgiye ulaşmamızı sağlayacaktır. • Eskiden yaparken sorun olmadığı halde yaşadığınız olayın yarattığı korku nedeniyle halen neleri yapamıyorsunuz veya yapmakta güçlük çekiyorsunuz? • Uykunuz nasıl? • Gelecekle ilgili neler düşünüyorsunuz? • Kendinizi nasıl hissediyorsunuz? • Yaşadığınız olaya ilişkin neler hissediyorsunuz? 2. Özgül bilgi soruları (Kapalı uçlu sorular) Bazı yerlerde ise konuyu biraz daha somutlaştırmak veya özgülleştirmek gerekebilir. Bu gibi durumlarda kapalı uçlu sorular yardımcı olacaktır. • Evinize rahat girebiliyor musunuz? Girdiğiniz zaman ne kadar kalıyorsunuz? İçeride ne yapıyorsunuz? Bu size ne derece kaygı / korku veriyor? • Yatağınıza yattıktan ne kadar süre sonra uyuyabiliyorsunuz? • Böyle yaşamaktansa ölsem de kurtulsam türü düşünceleriniz oluyor mu? Değerlendirmede belirli bir sırayı izlemek her zaman mümkün olmasa bile hekimin öğrenmesi ve anlaması gereken çeşitli basamaklara aşağıda yer verilmiştir. 1. YAŞANILAN TRAVMANIN ÖĞRENİLMESİ Öncelikle kişinin yaşadığı travmaya ilişkin bilgileri özenli bir şekilde almak yerinde olur. Kişiler kolaylıkla yaşadıkları travmalardan bahsedemeyebilirler. 35 Çeşitli somatik ve psikolojik yakınmalarla başvuran kişilerde travma öyküsüne rastlanabilir. Kişiler genellikle kendilerine sorulmadan bu tür yaşantılarını anlatmama eğilimindedirler. Bu nedenle “Başınızdan unutmak istediğiniz çok acı verici bir olay geçti mi?” gibi yol gösterici veya çoğu zamanda “Başınızdan deprem, yangın, fiziksel veya cinsel saldırı, şiddete maruz kalma, çatışmaya katılma, bir kişinin öldürüldüğüne veya yaralandığına tanık olmak gibi çok acı verici bir olay geçti mi?” şeklinde doğrudan sorularla yaşadığı travmayı paylaşabilmesi için kişiyi teşvik etmek gerekir. Bunu güven veren, kişiyi rahatsız etmeyen ve anlaşıldığını hissettiren bir ortam içinde yapmak yararlı olacaktır. 2. RUHSAL BELİRTİ VE BULGULARIN ARAŞTIRILMASI 1. Travma sonrası stres bozukluğu belirtilerinin kısaca taranması Aşağıdaki sorular kişinin ruhsal durumuyla ilgili bilgi verir. Her belirtiyi değerlendirirken sorunun ne derece rahatsızlık yarattığı; kişinin iş, aile yaşantısı ve insanlarla ilişkileri üzerindeki etkileri; zamanının ne kadarını aldığı veya söz konusu belirtinin ne kadar sürdüğü de araştırılmalıdır. • Bu olayla (yaşanılan travma; deprem, yangın, ölümler gibi) ilgili kabuslarınız veya sıkıntılı rüyalarınız oluyor mu? • İstemediğiniz halde ya da bulunduğunuz ortamda olayı size hatırlatacak herhangi bir neden yokken olayla ilgili düşünceler, görüntüler, hayaller aklınıza takılıyor mu? • Bunları düşünmemeye çalışıyor musunuz? • Size olayı hatırlatan durumlarla karşılaştığınızda bunlardan uzaklaşmaya, kaçınmaya çalışıyor musunuz? • Kendinizi duygularını yaşayamayan biri gibi taşlaşmış, künt, donuk veya başkalarından, çevrenizden, çeşitli etkinliklerden uzak ve ayrı hissediyor musunuz? Başlangıçtaki bu tür sorular görüşmenin seyri açısından yol gösterici olacaktır. Bu sorulardan sonra travmatik stresle ilgili çeşitli sorunların varlığından kuşkulanılıyorsa aşağıdaki belirtiler de araştırılmalıdır. 36 2. Travma sonrası ortaya çıkabilecek olan diğer belirtilerin araştırılması • Travmatik olay sırasındaki düşünce ve duyguları yeniden yaşıyor gibi olma • Kaçınma davranışları • Yaşama karşı olan ilgi azlığı, uyku sorunları, çabuk sinirlenme veya öfkelenme ile ilgili sorunlar • Unutkanlık ve dikkatini toplama güçlüğü • Her an kaygıyla tetikte beklemesi • Suçluluk düşünceleri, üzüntü, keder, hayattan zevk alamama ve geleceğe karşı umutsuzluk • İntihar düşüncesi 3. Travma öncesinde, sırasında ve sonrasındaki yatkınlık yaratıcı ya da risk etkenlerinin araştırılması Değerlendirme bir anlamda çıkabilecek olası sorunları kestirebilmek ya da risk etkenlerini öğrenebilmek amacıyla da yapılır. Bu amaçla travmaya ilişkin etkenlerin araştırılması değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Elde edeceğimiz bilgiler psikiyatrik bir sorun geliştirme olasılığı yüksek olan kişilerin tanınmasını kolaylaştıracak, erken müdahale şansını artıracak ve müdahale yöntemlerini (sevk, danışmanlık, ilaç tedavisi vb.) belirlememizi kolaylaştıracaktır. Risk etkenlerini (yatkınlık yaratıcı etkenler) başka bir sınıflama ile tekrar hatırlatmak gerekirse; • Yaşanılan travma öncesine ilişkin risk etkenleri: demografik özellikler (kadın cinsiyet, yoksulluk, eğitim düzeyinin düşük olması vb.), kişide psikiyatrik hastalık öyküsü, kişinin birinci derece yakınlarında psikiyatrik hastalık öyküsü, yalnız yaşama, işsiz kalma, adli bir sorun gibi yaşam olaylarının olması, başka bir travmatik olay yaşamış olma (doğal afet, kaza, yangın, çatışmaya katılmak, fiziksel veya cinsel saldırıya uğramak vb.) • Travmaya ilişkin risk etkenleri: travmanın şiddeti, süresi, yakınlığı, sıklığı, travma sırasında veya hemen sonrasında yaşanılan korku, çaresizlik gibi tepkilerin şiddeti • Travma sonrası risk etkenleri: temel ihtiyaçların kaybı, olumsuz yaşam olayları, yaralanma, sakat kalma, tıbbi sorunların varlığı, olumsuz baş etme yöntemleri (örn. uyumak için alkol almak, korkular nedeniyle eve kapanmak gibi), toplumsal destek eksikliği ya da yokluğu gibi durumlar 37 Değerlendirmelerde bu etkenlerin araştırılmasına da zaman ayırmak yararlı olacaktır. Travmatik yaşantı sonrasında sadece travmatik stres tepkisi ve travmatik stres ile ilişkili bozuklukların görülmediği, kişilerde farklı belirtilerin ve tanıların da gözlenebileceği bilinmektedir. Bu tanı grupları TSSB’ye de eşlik edebilmektedir. Değerlendirmenin daha iyi kavranması, önemli noktaların tekrar vurgulanması ve uygulamaya dönük bazı ölçütlerin aktarabilmesi amacı ile Ek 1 ve Ek 2’ye bu alanda kullanılan bir görüşme formu ve kısa bir tarama ölçeği eklenmiştir. 38 DEĞERLENDİRME KILAVUZU Yaşanılan travmanın öğrenilmesi Belirli bazı travma sonrası stres belirtilerinin kısaca taranması - - - - - kabus veya sıkıntılı rüyalar elde olmadan, davetsiz bir şekilde akla gelen düşünceler bu düşünceleri bastırmaya, yok saymaya çalışma travmayı hatırlatan durum, yer ve olaylardan kaçınma küntleşmiş veya duygusuz hissetme Travma sonrası ortaya çıkabilecek diğer belirtilerin araştırılması Travma öncesi, travma sırası ve travma sonrası öykünün derinleştirilmesi ve risk etkenlerinin saptanması - - Değerlendirmede başlangıçta açık, öykünün derinleşmesi gerekiyorsa kapalı uçlu sorulardan yararlanılabilir. Her belirtinin niteliği kadar, ne kadar sıkıntı veya rahatsızlık verici olduğu, ne kadar sürdüğü, işlevselliği ve günlük etkinlikleri ne oranda etkilediği de araştırılmalıdır. 39 TRAVMATİK STRESE PSİKOLOJİK YAKLAŞIM Tamer Aker / Banu Yılmaz / Ilgın Gökler Danışman Psikolojik yaklaşımların uygulanmasına zemin oluşturmanın ön koşulu, travmatik olaydan etkilenen bireylerin fiziksel ve tıbbi gereksinimlerinin karşılanmasıdır. A. Genel İlkeler Ciddi travmalardan etkilenen kişiler genellikle tedavi için başvurmak istemezler. Bunun iyileşmeye karşı inançsızlık, yaşadıklarından söz etmek istememe, güvensizlik, kişinin psikolojik sorunları bir eksiklik ya da zayıflık olarak algılaması gibi nedenleri olabilir. Toplumun eğitilmesi bu tür güçlükleri aşmada önemli bir araçtır. Travmatik yaşantıların ardından mağdurla görüşmede hasta-hekim ilişkisinin temel ilkelerini uygulamak önemlidir. Kişiye sorunlarının anlaşıldığını, paylaşıldığını ve yargılanmadığını hissettirmek, göz temasını kişinin rahat edeceği bir düzeyde kurmak, hastanın yüz ifadelerini ve duygusal dışavurumunu dikkate almak, çok sayıda açık uçlu soru sormak ve gerektiğinde kapalı uçlu sorularla konuya açıklık getirmesini istemek yararlıdır. İyi ve etkin bir şekilde dinleme, yaşadıklarını, hissettiklerini ve düşüncelerini anlatmalarına olanak tanıma, anlamaya çalışma ve sorunlarını paylaşma kaybettikleri güven duygusunun pekiştirilmesi ve sağlıklı bir ilişki kurulabilmesi için temeldir. Bu yaklaşım travma öyküsünün ve travmayla ilişkili belirtilerin ayrıntılı olarak alınmasına da olanak sağlayacaktır. Tedavi ya da danışmanlık sürecinde travmatik yaşantılar, yaklaşımın temel odağı olacağı için başlangıçta belirtilerin kötüleşmesi oldukça beklenen bir durumdur. Bu konuda kişiye bilgi verilmesi, destek olunması ve kendisine yakın kişilerden yardım alınması yararlı ve ilişkiyi pekiştirci olacaktır. B. Psikolojik Eğitim Travmaya maruz kalan bireyler ve aileleri için travmayla ilişkili belirtileri ve tedavilerini öğrenmek çok önemlidir. Kişide uzun süredir bu sorunlar olsa bile öğrenmek istediği ilk şey sorununu anlamak ve ne yapılacağını bilebilmektir. Bu nedenle ruhsal eğitim psikolojik yaklaşımların temelidir. Zaman zaman bu eğitimin aileye de verilmesi ve ailenin durum hakkında bilgilendirilmesi gerekebilir. Belirti ve hastalığı tanıdığımızı belirtmek, bunları anlatmak ve açıklamak kişiye anlaşıldığını ifade etmenin en etkili yollarından biridir. Belirtilerin neden-sonuç 40 ilişkilerini açıklamak, kişinin belirtiyi ve yaşadıklarını tanıması açısından da önemlidir. Bu eğitim sırasında, ‘Ruhsal Travma ve Kuramlar’ bölümündeki bilgiler kullanılarak, travmadan etkilenenlere bir takım örnekler verilebilir. Ayrıca bu bireyleri ‘travmanın nedeni ve sonuçları’ gibi konulardaki bilimsel gelişmelerden haberdar etmek gerekir. Amaç, kişileri mağdur konumundan kurtarıp bir felaket sonrası yaşamlarını yeni baştan düzenlemeye çalışan insanlar durumuna getirmektir. C. Normalleştirme / Olağanlaştırma Ruhsal sorunlarının “olağanüstü bir duruma verilen olağan, anlaşılabilir tepkiler” olduğunu, birçok kişide görülebildiğini açıklamak, yalnız ve tek olmadığını belirtmek yararlıdır. Bunun bir zayıflık ya da eksiklikten kaynaklanmadığı, bu durumdaki insanlara yardım edilebildiği söylenebilir. Bu yolla travma mağduru, “delirmekte” olduğu, “iyileşemeyeceği” “zayıf ve eksik” olduğu şeklindeki hatalı yorumlarını değiştirme şansına sahip olur; böylece önerilen doğrultuda başa çıkma yöntemlerini kullanabilmesinin yolu açılır. D. Başa Çıkma Yöntemleri Bugüne kadar sorunlarıyla nasıl başa çıktığını öğrenmek doktora, yapacağı öneriler konusunda yardımcı olabilir. İşlevsel başa çıkma yöntemlerini desteklemek, bazı yöntemlerle ilgili rehberlik yapmak gerekebilir. Travma mağduru, yaşadığı sıkıntıyı azaltmak için ev işi yapmak, sevdiği bir şarkıyı mırıldanmak, dua etmek, bir takım işlerle uğraşmak, başkalarına yardımcı olmak, sorunları üzerine düşünüp bunları paylaşmak gibi son derece basit olmasına karşın işlevsel yollar geliştirebileceği gibi, evden ya da yaşadığı mekândan çıkmamak, alkol ya da madde kullanmak gibi işlevsel olmayan yöntemler de uygulayabilir. Kendisini toplumdan uzaklaştıran ve sıkıntılarını uzun dönemde daha da artıracak yöntemlerin değiştirilmesi yönünde, kişi yeniden değerlendirilmelidir. E. Sorun Çözmeye Yönelik Öneriler Travmatik olaya (örn. afete) bağlı olarak ortaya çıkan evdeki hasar, yaşanılan mekandaki (örn. çadırkentteki) güçlükler, çocukların eğitimi gibi pek çok konuda travma mağdurlarının yaşadığı sorunlarla sağlıklı bir şekilde başa çıkabilmeleri için sorun çözmeye yönelik öneriler verilebilir. Bunun için, bu kişilere destek veren uzmanın, sorunların çözümlerine ilişkin bilgi sahibi olması önemlidir. Örneğin, hasar gören evi için nasıl bir başvuruda bulunulacağı, çadır alabilmek için ne yapılacağı, kesintiye uğrayan eğitimin ne şekilde telafi edileceği 41 gibi konularda gerçeğe dayanan bilgilere sahip olmak, bu bireylerin, yaşamlarını yeniden yapılandırmak için adım atmalarını kolaylaştıracaktır. Burada önemli olan bu işleri onlar için yapmamak, yalnızca izlenecek yol konusunda bilgi vermektir. F. Toplumsal Paylaşımı Desteklemek Kişiyi sorunlarını anlatmasına teşvik etmek, çok yakın olduğu kişilerle paylaşmasını önermek yararlıdır. Böylece yaşadığı acıyı, travmayı daha kolay kavraması ve sıkıntılarını belli bir miktar azaltması mümkün olabilecektir. Topluca yaşanan travmalarda, bu yolla, gösterilen tepkilerin evrenselliğini kavramak da mümkün olacaktır. Aile üyeleri kendi aralarında da, çocuklar da dahil, yaşadıkları korkuları, kaygıları, sıkıntıları açık yüreklilikle paylaşabilmelidirler. Duyguların açığa çıkarılması, örneğin travmalar sonrası sık karşılaşılan suçluluk duyguları gibi, doğal ama hayatı kolaylaştırmayan duyguların değişmesini, olanların kişilerin kendi hataları olmadığını görmelerini sağlayabilir. Bu şekilde kişi olay öncesi yaşam düzenine daha kolay dönme olanağı bulacaktır. G. Gün İçindeki Sıkıntının Azaltılmasına Yönelik Öneriler Gevşeme: Kişiye majör kas gruplarını sistemli bir şekilde ve sırayla, örneğin ayaklardan başa doğru, kısa bir süre kasıp yavaş yavaş gevşetmesi önerilir. Gün içinde kullanılabileceği gibi uyumaya yakın gerginlik hisseden kişilerde de kullanılabilir. Uygulamaya geçmeden önce kısa bir açıklama yaparak başlanır: “Vereceğim yönerge ile bedeninizdeki kasları tek tek gerip gevşeteceksiniz. Söylediğim kası germenizi ve gevşetmenizi söylediğimde, dikkatinizi bu kasa odaklayın. Şimdi rahatça oturun. Ayaklarınızdan başınıza doğru çıkarak, germe ve gevşetme sırasındaki hislerinizi izleyin.” “Lütfen, ayaklarınızdaki kasları gerin. Tüm dikkatinizi bu gerginliğe odaklayın. Bir süre tutun. ….. Şimdi ayağınızı gevşetin. Tekrar gerin….. Gevşetin.” Aynı yönerge, sırasıyla bacağın alt bölümü, üst bölümü, karın, göğüs, omuzlar, kolların üst kısmı, alt kısmı, gözler, burun, alın, tüm yüz için verilir ve egzersiz sonlandırılır. Nefes egzersizi: Hiperventilasyonu engellemek için abdominal solunumun yavaş olarak uygulanması amaçlanır. Böylece hiperventilasyona bağlı çarpıntı, baş dönmesi, ürperme gibi fiziksel duyumlar engellenmiş olur. “Rahatça oturun. Burnunuzdan ve yavaşça aldığınız havayı diyaframınıza/ karın bölgenize doldurup iki saniye tutun. Ardından ağzınızdan daha yavaş bir şekilde geri verin.” 42 Olumlu düşünme / telkin: Stresörle karşılaşıldığında “çaresizim, kontrolümü kaybedeceğim, çok korkacağım, başaramayacağım” gibi olumsuz düşünceler yerine “daha önce de başardım, yine başarabilirim” veya “başarabileceğimi biliyorum, yapabilirim” türü olumlu düşünceleri yerleştirmek ve kişinin kendisine bu tür telkinler vermesi yararlı olabilir. Girişkenlik eğitimi: Kişiye düşünce, duygu ve isteklerini ifade edebilmesi yönünde destek olunur. Bunları nasıl yapabileceğine dair çeşitli uygulamalar yapılabilir. Düşünce durdurma: Kişinin aklına takılan rahatsız edici, sıkıntı verici düşüncelere karşı uygulayabileceği bir yöntemdir. Böyle bir düşünce akla geldiği zaman zihinsel bir sembolle, örneğin üzerinde dur yazan bir trafik işareti ya da kişinin kültürel durumuna uygun herhangi bir şeyle, düşünce durdurulmaya çalışılır. H. Korkulan Durumun veya Düşüncenin Üzerine Gitme Korkulan duruma alıştırma egzersizleri, travmayı hatırlatan uyaranların (ev, oda, karanlık, yalnız kalmak, bazı sesler, kokular gibi) yarattığı anksiyete ve korkuyu azaltmayı amaçlar. Bunun için, aynı uyaranın üzerine yavaş yavaş gidilerek kişi korktuğu duruma alıştırılır. Öncelikle kişinin yapmakta güçlük çektiği, yaparken yoğun sıkıntı hissettiği ya da yapamadığı davranışlar araştırılmalıdır. Bunlar travmatik olayı hatırlamak, konuşmak, düşünmek olabileceği gibi, evlere ya da yatak odalarına girmek, binaların yakınından geçmek veya kendisine depremi hatırlatan herhangi bir eşya, nesne vb. şeylere bakmak gibi eylemler de olabilir. Kişiler çoğunlukla travmayla ilgili düşüncelerini bastırmaya, durdurmaya çalışırlar. Gün içinde zaman zaman bu çaba rahatsız edici düşüncelerin bizi engellememesi açısından yararlı olabilir. Oysa bu çabanın sık kullanılıyor olması, bu düşünceleri engelleyemeyeceği gibi daha da artırabilir. Kişinin bunları çok yakın bulduğu kişilere açması veya uygun bir zamanda belli bir süre, örneğin 20 dakika ya da sıkıntısı azalıncaya kadar, özellikle düşünmesi, hayal etmesi önerilebilir. Bu uygulamanın başlangıçta kişinin sıkıntısını artıracağı ama her gün düzenli bir şekilde yapmaya devam ederse fayda görebileceği belirtilmelidir. Bu tür uygulamalarının kişiyle uyum içinde ve uzlaşarak yapılması gerekir. Benzer uygulamalar kişinin korkusunu artıran yer ve durumlar için de yapılabilir. Örneğin, depremden sonra yaşadığı koşullanma nedeniyle yatak odasında yatamayan kişilere gerekli eğitim verilerek ve üzerinde uzlaşarak her gün artan sürelerle yatak odalarına girip kalmaları önerilebilir. Bu uygulamaların mutlaka güvenli ortamlarda, örneğin sağlam evler gibi, yapılması gerekir. 43 I. Etkinlikleri Belirleme Kişinin amaca yönelik etkinliklerini yaşadığı ortamın şartlarına göre belirlemek ve özgül bazı hedefler koymak işlevselliğini artırmak açısından yararlı olabilir. Bu durum, kişinin var olan destek sistemlerine katılımına ve toplumsal birlik duygusunun oluşumuna da katkıda bulunacaktır. Bu tür etkinlikleri her fırsatta desteklemek ise gerek etkinliklere katılımını sürdürmek gerekse öz güven-yeterlilik hislerini geliştirebilmek açısından yardımcı olacaktır. J. Genel Tıbbi Sağlığın Sürdürülmesi Bütün bunlarla birlikte kişilerin fiziksel sağlıkları da çok önemlidir. İyi beslenmeleri, bedensel olarak hareketli olmaları ve düzenli uyumaları gerekir. Bu konuda önerilerde bulunurken travma sonrası aşamayı göz önünde bulundurmak çok önemlidir. Örneğin, bir afetin ardından henüz yaşamsal koşulların sağlanamamış olduğu bir aşamada kişilere “iyi beslenin”, “düzenli uyumaya çalışın” ya da “egzersiz yapın” gibi önerilerde bulunmak, öfke uyandırabilir. Ancak, yaşamsal gereksinimler karşılandıktan ve travmaya uğrayan kişiler yakınlarının güvenliğinden emin olduktan sonra uygun beslenme, egzersiz ve düzenli uykunun, stresin etkilerini azaltmadaki rolü konusunda bilgilendirme yapmak yararlı olabilir. Bu yapılırken de, kişinin yaşadığı koşullar, sosyokültürel yapı, maddi olanaklar göz önünde bulundurulmalıdır (örneğin, fiziksel egzersizi “bir yakınınızla her gün yarım saatlik bir yürüyüş yapabilirsiniz” şeklinde somutlaştırmak gerekebilir). Uyku sorunu olanlara, uykunun düzenlenmesine yönelik bir takım önlemlerin anlatılması yararlı olabilir. Ancak bu genel önerileri de travmaya uğramış kişilerin ortam koşullarına göre düzenlemek gerekir: 1. Davranışların değiştirilmesi Amaç, uyuyamama ile yatak odası ve yatağın eşleştirilmesi sonunda ortaya çıkan olumsuzluğu değiştirerek yeni bir davranış modeli oluşturmaktır. - - - - - - - Uyku gelmeden yatağa girmemek Yatak odasını sadece uyumak ve cinsel ilişki için kullanmak Uyunamadığında yatak ve yatak odasından çıkarak başka bir yerde zaman geçirip uyku gelince yatağa dönmek Ne kadar uyunursa uyunsun sabah belirli bir saatte kalkmak Gündüzleri uyumamak Yatağa uyumak için pijamayla girmek Uyuduğu kadar olan süreyi yatakta geçirmek 44 Bunun için, ilk aşamada, kişi tutacağı bir günlüğe göre muhtemel uyku saatlerini ve süresini belirleyerek bunun dışında yatağa girmemeye çalışmalıdır. Örneğin, gecede 5 saat kadar uyuduğu halde 8-10 saat kadar yatakta kalan birisi için yatakta 5 saat yatmakla işe başlanabilir. Böylece yatakta geçen süre ile uyku süresindeki ilişki birbirine uydurulmaya çalışılır. Bu yolla yatakta geçen sürenin uykuda geçmesi sağlandıkça süre uzatılarak kişinin gereksinimi kadar uyuması sağlanır. 2. Uyku hijyenine yönelik düzenlemeler - - - - - - - Sabahları uyanınca yataktan çıkmak (Biraz daha dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir) Her zaman aynı saatte kalkmak Düzenli egzersiz yapmak Akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınmak Yatak odasında uygun şartlar sağlamak (ses, ışık ve ısı açısından) Çok aç ya da tok olmamak Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden (çay, kahve) ve sigara kullanımından kaçınmak K. İntihar / Özkıyım Riskine Yaklaşım Yaşama karşı bir bıkkınlıktan, böyle yaşamaktansa ölüp kurtulmaktan bahseden kişilerde intihar riskinin değerlendirilmesi açıkça sorularak yapılmalıdır. Bu amaçla intiharı düşünüp düşünmediği araştırılmalıdır. Eğer kişinin böyle bir düşüncesi varsa planı, ne yapacağı, böyle bir plan üzerinde nereye kadar harekete geçtiği, son zamanlarda bu yönde ne gibi hareketler yaptığı ve planı hakkında şu anki düşüncesi konuşulmalıdır. Beş veya altı adet ağrı kesici almak gibi en küçük girişimler bile ciddiye alınmalı ve durum değerlendirilmelidir. PSİKOFARMAKOLOJİ İlaç tedavisinin etkisi doğru tanıyı koymaya, doğru ilacı kullanmaya ve ilacı uygun dozda yeterli süre kullanmaya bağlıdır. Tedavinin Amaçları Travma sonrası ortaya çıkan ruhsal sorunlar için çeşitli amaçlarla ilaç tedavisinden yararlanılmaktadır; 45 • • • • • • • Hastalığın uzun süre devam etmesini, ilerleyerek kötüleşmesini ve kronik sorunların ortaya çıkmasını engellemek Belirtilerin uzun sürmesi ve şiddetli olması durumunda kişinin uyumunu, anlama ve kavrama yeteneğini artırmak Kişide, belirtileri yenebileceği ve baş edebileceği düşüncesini uyandırmak Uykusuzluk, kâbus görme gibi belirtilere karşı semptomatik tedaviyi kolaylaştırmak Nüksü önlemek, mevcut tedaviyi sürdürmek Eşlik edebilecek başka bir psikiyatrik hastalığa karşı önlem almak Yaşanılan yoğun kaygıyı azaltmak ve bu kaygının işlevselliği etkilemesinin önüne geçmek İlaca Uyum Ruhsal travmaya maruz kalmış veya afet yaşamış kişilerde ilaç tedavisine uyum zaman zaman ciddi bir sorun olabilmektedir. Bu güçlüğü aşmak için çeşitli yöntemler denenebilir; • • • • • • Tedaviyi seçerken hastanın tercihini de öğrenmek yararlıdır. Kişiler ilaç kullanımını bir zayıflık ya da delilik belirtisi olarak kabul edebilirler. İlacın bağımlılık yapması, sağlığa zarar vermesi gibi endişeler ve yüksek maliyetli olması gibi nedenlerle ilaç kullanmak istemeyebilirler. İlacın kendilerini uyutacağı ve uykuda depreme yakalanıp uyanamayacakları kaygısı nedeniyle ilaçlarını almak istemeyebilirler. Bu nedenlerle; ilacın veriliş nedeni, beklentilerimiz ve yan etkileri hakkında kişiyi bilgilendirmek ve ruhsal eğitim vermek önemlidir. Tedavinin mantığını ve gidişini sık sık gözden geçirmek, tedavi konusunda hasta yakınından destek almak gerekebilir. Hekime güvenin olmaması, ilaç kullanım şeklinin karmaşıklığı, sosyal destek ve eğitim eksikliği, alkol - madde kullanımı ilaç uyumunu bozan diğer etkenlerdir; değerlendirmede göz önüne alınmalıdırlar. Kişinin genel tıbbi durumu, mesleği, yaşı, daha önceki psikiyatrik hastalık öyküsü, daha önce kullandığı ilaçlar ve ilacın yan etkileri ilaç seçimini etkiler. Daha az yan etkili ilaçları seçerek, düşük dozda başlamak ve dozu yavaş yavaş artırmak tedaviye uyumu kolaylaştıracaktır. 46 Tedavi Süreci TSSB göreceli olarak yaygın ancak tanısı sıklıkla atlanan bir hastalıktır. Bu hasta grubu yüksek oranda eş tanıya (komorbidite) sahiptir. Hem psikoterapi hem de farmakoterapi hastalığın tedavisinde etkilidir. Hastalık belirtilerinin ortadan kalkması 2-3 ayı alabilmektedir. Sürdürüm tedavisinin ne kadar devam edeceği konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, ortalama 12 ay sürdürülmelidir. TSSB tedavisinde öncelikle tercih edilecek ilaç grubu seçici serotonin geri alım engelleyicileri (SSGE) grubudur (fluoksetin 10-20 mg/gün, sertralin 25-50 mg/gün, paroksetin 10-20 mg/ gün). SSGE’lere yanıt vermeyen hastalarda venlafaksin, trisiklik antidepresanlar (TSA) ve geri dönüşümlü MAO engelleyicileri (GMAE) düşünülmelidir. Bazı durumlarda ise hastayı çok fazla etkileyen belirtilere yönelik tedavi başlanır. Hastanın en belirgin yakınması uykusuzluk ise tedaviye trazadon ile başlanması önerilmektedir. Trazadon ve mianserin gibi antidepresanlar TSSB’ye bağlı uyku sorunlarında sıkça kulanılmaktadır. Trazadon’u erkeklerdeki priapizm riski nedeniyle kadınlarda tercih etmek gerekir. Amitriptilin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlar da uyku bozukluklarına etkilidir. Ancak, trisiklik ilaçların yüksek dozlarda alındıklarında ölümcül olabilecekleri unutulmamalıdır. Özkıyım riski olan kişilerde kullanılmamalıdır. Yaşlılarda veya kronik hastalığı olanlarda daha düşük dozlar (1/2, 2/3) uygulanır. Herhangi bir antidepresan (SSGE, venlafaksin, TSA, GMAE, tianeptin) ile başlanan tedavi sürecine 6 hafta içerisinde yanıt görülmez ise (belirtilerde %25’den az azalma) ilaç değişimi veya tedaviye başka bir ilacın eklenmesi düşünülebilir. Bundan sonra ilk denenen ilaçtan farklı bir gruba geçilerek tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir. Hasta hiçbir tedavi biçimine yanıt vermiyor ise madde kötüye kullanımı, başka bir psikiyatrik hastalığın varlığı (psikiyatrik eş tanı), ikincil kazançlar ve tanının tekrar gözden geçirilmesi gereklidir. Eğer ilk başlanan ilaca hastanın kısmi yanıtı (belirtilerde %25- 50 düzelme) var ise genel olarak valproat eklenmesi önerilmektedir. Bu birlikteliklere yanıt alınamaz ise antidepresan ve antipsikotik veya antidepresan, antipsikotik ve duygudurum dengeleyicilerinin eklenmesi gibi birliktelikler düşünülebilir. Bir antidepresana kısmi yanıt olduğunun söylenebilmesi için tedaviye en az 8 hafta devam edilmelidir. Tedaviye iyi yanıt veren (belirtilerde %75’in üzerinde düzelme) akut TSSB (TSSB belirtileri 3 ayı geçmemiştir) hastalarında ilaç tedavisi 6-12 ay, kronik TSSB (TSSB belirtileri 3 ayı geçmiştir) hastalarında 12-24 ay sürdürülür. İlaç, doz azaltılarak 4-12 hafta içerisinde kesilir. Burada amaç tekrarlama ve ilaç kesilme belirtisi oluşma 47 riskini azaltmaktır. İlaç izlem görüşmeleri ilk 6 ay içerisinde ayda bir, 6-12 arasında bir-iki ayda bir, 12 aydan sonra üç ayda bir yapılabilir. Travma sonrası stres bozukluğunun tedavi süreci, belirtileri durdurma, sürdürüm ve sonlandırma evrelerini içermektedir. Belirtileri durdurma evresi genellikle 8-10 hafta sürmektedir. Bu evrede ilaç tedavisi ve psikoterapi yanı sıra toplumsal desteğin önemi fazla olmaktadır. Sürdürüm evresi bir yıl kadar sürmektedir. Psikoterapinin de ağırlıklı olarak sürdürüldüğü bu dönemde uykusuzluk, anksiyete ve depresif belirtiler nedeniyle ilaç kullanılması uygun olabilir. Hastanın belirtileri kontrol altına alınmış ve olumlu kazanımlar elde edilmiş ise tedavi sonlandırılır. Tablo: Antidepresan İlaçlar İlaç grubu Etken Madde Ticari Şekli (mg) Başlangıç dozu (mg/gün) Günlük Ortalama Doz (mg) Trisiklik Antidepresanlar İmipramin Klomipramin Amitriptilin Opipramol 10-25 10-25-75 10-25 50 25-50 25-50 25-50 25-50 150-200 150-200 150-200 150-200 Seçici Serotonin Geri Alım Engelleyicileri Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin Sitalopram Essitalopram 20 50-100 20 50-100 20-40 10-20 20 50 20 50 20 10 20-60 150-300 20-60 50-100 20-40 10-20 Venlafaksin Milnasipran Mianserin Mirtazapin Maprotilin Reboksetin Tiyaneptin Trazodon Bupropion Moklobemid 37.5-75-150 25-50 10-30 30 25-75 4 12.5 50-100 150-300 150-300 75 50 10-30 30 25-50 4 25 50 150 150 75-150 50-200 60-120 30-60 100-150 8 25-37.5 200-300 225-450 300-600 Diğer Antidepresanlar 48 TRAVMA SONRASI KARŞILAŞILAN RUHSAL SORUNLARA YAKLAŞIM • Ruhsal travmanın özelliklerini (niteliği, yakınlığı, şiddeti, süresi vb.) belirleme • Belirtileri ve işlevsellik üzerine olan etkilerini araştırma • Yatkınlık yaratıcı etkenleri araştırma (risk altındaki kişileri saptama; bireysel, toplumsal ya da travmaya ilişkin etkenler) • Ayırıcı tanı, ön tanı ve müdahale 1. Kişinin önceki psikiyatrik hastalığı nedeniyle sürdürdüğü tedavi travma sonrası kesintiye uğradıysa tedavisini sürdürün, yakın aralıklarla izleyin ve uzmana sevk edin. 2. Önceki psikiyatrik hastalığı travma sonrası tekrarladıysa mevcut tedaviye başlayın ve uzmana sevk edin. 3. Travma sonrası ortaya çıkabilecek başka bir ruhsal bozukluk varsa (major depresyon, diğer anksyete bozuklukları gibi) tedavilerine başlayın ve uzmana sevk edin. 4. Yatkınlık yaratıcı etkenleri belirginse (risk altındaysa) yakın zaman aralıkları ile izleyin, destekleyici görüşmeler yapın. 5. Travmadan sonraki ilk görüşmeden itibaren ruhsal yardım yaklaşımı uygulayın; • • • • • • • • Ruhsal eğitim verin. Sorunları olağanlaştırmaya çalışın. Sorun çözmeye yönelik öneriler geliştirmesine yardımcı olun. Başa çıkma yöntemlerini geliştirin. Toplumsal paylaşımı destekleyin. Etkinlik belirleyin, kişiyi toplumsalllaştırmaya çalışın. Geçici olarak kaygısının azaltılmasına yönelik önerilerde bulunun. Eğer kişinin durumu uygunsa, korkulan durumun veya düşüncenin üzerine gitmesi yönünde bilgilendirin (alıştırma önerileri). 6. Uyku sorunu belirginse uykunun düzenlenmesine yönelik öneriler belirleyin ve ortalama bir ay gibi kısa süreli düşük doz ilaç tedavisi başlayın. 49 7. Eğer belirtiler herhangi bir düzelme göstermeksizin en az bir ay sürerse (çoğunlukla, bunun dışında kalan ve ilk ay içinde ilaç tedavisi gerektirebilecek durumların da belirgin olduğunu unutmayın); • • Antidepresan ilaç tedavisi başlayın. Kişiyi, haftada bir veya iki haftada bir değerlendirilerek 8 hafta boyunca izleyin (genellikle, izlemin daha erken kesildiği belirgin durumlar olduğunu da unutmayın). Bu süre içinde belirgin bir uykusuzluk varsa trazadon, mianserin, maprotilin veya trisiklik antidepresanları düşük dozda ekleyin. Bu süre içinde belirgin bir anksiyete varsa birkaç hafta gibi kısa süreli bir benzodiazepin ekleyin. 8. Psikopatolojide herhangi bir değişiklik yoksa uzmana danışın veya sevk edin. Ruhsal travmanın özelliklerini belirleyin Belirtileri ve işlevselliği araştırın Risk etkenlerini saptayın Tanı ve tedavi Diğer psikiyatrik hastalıklar Diğer psikiyatrik hastalıklar Risk etkenleri belirginse izleyin, destekleyin Mevcut hastalığın tedavisini sürdürün Ruhsal eğitim verin, olağanlaştırın Sorun çözme, başa çıkma ve paylaşımı destekleyin Etkinlik belirleyin, kaygıyı azaltın, alıştırma önerileri verin Tekrarlayan hastalığın tedavisine başlayın Uyku sorunu belirginse ilaç tedavisine başlayın ve sağlıklı uyku önerilerinde bulunun Belirtiler bir aydır sürüyorsa antidepresan tedavisine başlayın Travma sonrası ortaya çıkan hastalığın tedavisine başlayın İki ay boyunca düzelme yoksa uzmana sevk edin 50 TRAVMATİK OLAYLARDA YARDIM ÇALIŞANLARI Ilgın Gökler Danışman/ Banu Yılmaz / A. Tamer Aker Travma sonrası stres tepkileri yalnızca olaya doğrudan maruz kalanlarla sınırlı değildir. Bir olaya tanık olmak, travmatik bir olayın ayrıntılarını dinlemek ya da yalnızca olayla ilgili haberi duymanın bile çeşitli düzeylerde kaygı yaratabileceğine yönelik bulgular vardır. Bu bulgulardan yola çıkılarak, travmatik olayların ardından olayı birebir yaşamış olan kişilere yardım amaçlı çalışmalara gerek gönüllü gerekse resmi olarak katılanların da (örneğin, olayın hemen ardından arama-kurtarma çalışmalarında görev yapan profesyoneller ve gönüllüler, ilk tıbbi müdahaleyi yapan sağlık çalışanları, olayın psikolojik etkilerini önlemek ve gerekli psikolojik desteği vermek üzere müdahalede bulunan ruh sağlığı çalışanları) yaşayabilecekleri bir takım sorunlar olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Olası stres belirtilerini bilmek, bu tür görevlerde yer alanların da, gerektiğinde önlem alabilmeleri ve bu süreci zarar görmeden atlatabilmeleri açısından önemlidir. Bu nedenle bu bölümde, yaptıkları iş nedeniyle travmatik stres açısından risk grubunda olan yardım çalışanlarında travmatik stresin belirtileri ve baş etme yollarına ilişkin bilgiler aktarılacaktır. Belirtilere geçmeden önce, bu grupların gösterdiği tepkileri tanımlamak üzere kullanılan kavramlar ve karşı karşıya kalabilecekleri stres kaynaklarını gözden geçirmek yararlı olacaktır. Konuyla ilgili araştırmalarda, yardım çalışanlarının karşılaştığı yaşantılar, yaşamı tehdit eden olaya doğrudan maruz kalmadıkları için, dolaylı travma (vicarious trauma) ya da ikincil travmatik stres kavramlarıyla ifade edilmektedir. İlgili yazındaki çeşitli açıklamalardan yola çıkarak, Lerias ve Byrne (2003) dolaylı travma ya da ikincil travmatik stres kavramlarını; ciddi biçimde strese yol açan ya da trajik bir olaya tanık olan, bu olaya ilişkin bilgiye sahip olan ya da olay sonrası yardım çalışmalarında bulunanların tepkisi olarak tanımlamışlardır. Bazı kaynaklarda ise, bu grupların gösterdiği belirtiler tükenme, karşıt aktarım ya da eşduyum yorgunluğu (compassion fatigue) kavramlarıyla ifade edilmektedir. Dolaylı travma konusunda yapılan ve travmatik olaylar sonrası yardım çalışmalarında yer alan profesyonellerin ve gönüllülerin kendi bildirimlerini de içeren araştırmalar, ikincil travmatik stresin çeşitli kaynakları olabileceğini göstermektedir. Olaya Bağlı Stres Kaynakları Travmatik olaya verilen tepkinin boyutu; olayın aniliğine, şiddetine ve süresine bağlıdır. Örneğin, bir otomobil kazası insanda bir travmaya ve strese yol açabilir. Bu, 51 ani ve beklenmedik bir deneyimdir; dolayısıyla da birey üzerindeki etkisi şiddetli olabilir. Kazada ölen ya da yaralanan bir kimse varsa bu, bireyin kayıptan ötürü üzüntü duymasına, yas tutmasına da neden olur. Birey olayın ne kadar içinde yer aldıysa ya da olayı ne kadar yakından gözlemlediyse / yaşadıysa, olayın birey üzerindeki etkileri o kadar fazla olacaktır. Otomobil kazası sürüp giden bir deneyim değildir; dolayısıyla süresi kısadır. Bireyin geçmişteki kişisel deneyimlerine ve bu türden deneyimlerle baş edebilme becerisine bağlı olarak, kazanın birey üzerindeki etkisi hafifleyebilir. Büyük afetler ise çok sayıda ölüm ve ciddi yaralanmalarla sonuçlanabilir ve bunlar yardım çalışanlarını fiziksel ve duygusal stres altında bırakır. Olaya bağlı stres kaynakları şunlardır: • Topluca yaşanan krizin bir parçası olmak • Uzun süre afet durumuna maruz kalmak • Ölüm tehlikesi yaşamak • Şiddete maruz kalmak • Dolaylı/dolaysız tehdit altında kalmak • Kurtarma çalışmaları sırasında bir iş arkadaşının ölümüne ya da yaralanmasına tanık olmak • Bir çocuğun ya da yetişkinin ölümüne ya da fiziksel zarar görmesine tanık olmak • Uzun süren kurtarma çabalarından sonra bir afetzedenin hayatını kaybetmesine tanık olmak • Duygu yükü ağır olan olayların içinde yer almak • Afetzedeler ya da içinde bulundukları koşullarla özdeşim kurmak • Görsel ve işitsel olarak çok rahatsız edici sahnelere tanık olmak Mesleki Stres Kaynakları Acil duruma yönelik meslekler, yapılması gereken işlerin içerikleri nedeniyle de strese yol açabilir. İş yükünün ağır olması, uzun çalışma saatleri ve oldukça zor olan bir takım görevleri hızla yerine getirme gerekliliği bu mesleklerin doğasında vardır. Mesleki stres kaynakları şu boyutlarda ele alınabilir: • Hazırlıksız yakalanmak • Zaman baskısı yaşamak • Aşırı sorumluluk hissetmek 52 • Fiziksel olarak zorlu, çok yorucu ve tehlikeli görevler almak • Kronik yorgunluk yaşamak • Duygusal olarak zorlayıcı koşullar altında bulunmak • Görevle baş edemeyeceği hissini yaşamak • Ahlaki ya da manevi ikilemler yaşamak • Ev / aile gibi destek sisteminden uzak kalmak • Çalışma ortamında desteklenmediğini hissetmek • Açık olmayan, yetersiz ya da tutarsız bir yönetim anlayışı içinde olmak • Kaynakların sınırlılığını yaşamak • Yüksek beklentiler içinde bulunmak Çevresel Stres Kaynakları Afet çalışanları olumsuz çevresel koşullar altında çalışmalarını sürdürmek durumunda kalabilirler. • Elverişsiz hava durumu • Yangın • Kimyasal zehirlenme olasılığının olduğu ortamlar vb. Yardım Çalışanlarında Görülen Stres Belirtileri Yukarıda belirtilen stres kaynakları, afet çalışanlarında bir takım stres tepkilerine yol açabilmektedir. Olası stres tepkilerini bilmek, afet çalışanlarının bu konuda gerektiğinde önlem alabilmeleri ve bu süreci zarar görmeden atlatabilmeleri açısından önemlidir. Stresli olaylara maruz kalmak dört ayrı boyutta tepkilerin ortaya çıkmasına neden olabilir: 53 1. Duygusal Belirtiler • Kahramanca, incinmez ve aşırı enerjik hissetme • Kaygı ve korku • Kendisinin ve başkalarının güvenliği konusunda endişelenme • Öfke, sinirlilik, huzursuzluk • Üzüntü, depresyon, umutsuzluk • Suçluluk • Yalnız kalmış, kaybolmuş, tükenmiş hissetme 2. Bilişsel Belirtiler • Bellek ve dikkat sorunları • Kafa karışıklığı • Düşünme ve kavramada yavaşlık • Nesnelliğin zayıflaması • Sürekli olarak afet hakkında düşünme • Rahatsız edici rüyalar • Afetzedelerle özdeşleşme 3. Davranışsal Belirtiler • Etkinliklerin azalması ya da artması • İletişim güçlükleri • Mizah duygusunun artması • Sık sık tartışmalara girme • Dinlenememe • Yeme ve uyku alışkanlıklarının değişmesi • İş başarısında azalma • Alkol, sigara ya da ilaç kullanımında artış • Sosyal içe çekilme • Anıları canlandıran yerlerden ya da etkinliklerden kaçınma 4. Fiziksel Belirtiler • Kalp atışlarında ve soluk almada hızlanma • Tansiyonun yükselmesi • Sindirim sistemi sorunları • İştahta değişim, kilo kaybı ya da artması • Titreme • Terleme ya da üşüme • Kas seğirmeleri • Eşgüdüm, uyumlu hareket (koordinasyon) bozukluğu • Sırt ve bel ağrıları • Boğazda yumru hissi • Aşırı irkilme tepkisi • Yorgunluk • Bağışıklık sisteminin zayıflaması • Baş ağrıları • Kas ağrıları 54 Fiziksel, toplumsal, davranışsal, zihinsel ve duygusal tepkiler zorlu yaşam olaylarına maruz kalındığında kaçınılmaz ve olağan tepkilerdir. Bu tepkilerin çoğu, bir kaç hafta ya da ay sürebilir ve zamanla, paylaşımla ve destekle giderek azalır. Ancak bazen olay o kadar zorlayıcı olur ki, bu belirtiler kendiliğinden ortadan kalkmayabilir. Yardım çalışanının, • Ailesinden ve çevresinden giderek uzaklaşmaya başlaması ve içine kapanması • Başkalarıyla ilişkilerinde ciddi sıkıntılar yaşaması • İş yerinde hatalara, kazalara ve yaralanmalara yol açacak şekilde dikkatinin azalması • Daha önce keyif aldığı etkinlikleri artık yapmak istememesi • Çökkün, mutsuz, tedirgin, umutsuz hissetmeye başlaması gibi durumlar, giderek gündelik yaşamını etkiler hale geliyorsa bir uzmanla görüşmesinde yarar olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Stres Tepkilerini Azaltmaya / Önlemeye Yönelik Öneriler Bu tür görevlerde çalışanlar için uygulanabilecek bazı yöntemlerin, koruyucu ve önleyici olduğunu gösteren araştırma bulguları mevcuttur. Bu bulgulardan yola çıkarak yardım çalışanlarının hem kişisel olarak uygulayabilecekleri hem de bağlı bulundukları kurum tarafından sağlanabilecek bazı önlemler vardır: 55 1. Bireysel yöntemler • • • • • • • • • Afet çalışanı olarak yapılacak işin güçlükleri konusunda zihinsel hazırlık Kişisel yaşam ve iş yaşamı arasında denge kurma Stres yönetimi konusunda bilgilenme Kendi stres tepkilerini izleme Kendi tepkilerinin farkına varma Gevşeme yolları geliştirme Mantıklı kişisel beklentiler Olayla ilişkili kendine yardım yöntemleri Kişisel bakım a. Olabildiğince dinlenme b. Dengeli ve sağlıklı beslenme c. Fiziksel egzersiz d. İlaç ve madde kullanımından kaçınma e. Çalışma arkadaşlarıyla sohbet f. Başkalarını dinleme ve destek olma g. Beklentileri gerçekçi düzeyde tutma h. Arkadaşlar ve aileyle bağlantıyı koparmama i. Destek ve danışmanlık hizmeti alma 2. Kurumsal destek • • • • • • • Görevlerin, çalışanlar için en az düzeyde stres içerecek biçimde planlanması Zorlu yaşantılara sürekli olarak maruz kalmanın olası etkilerini bilerek ve bunlara dikkat ederek çalışmaların yürütülmesi Stres kaynakları ve stres tepkileri, stresle başa çıkma becerileri ve teknikleri konularında hizmet öncesi ve hizmet içi eğitimler Ekiplerin dönüşümlü çalıştırılması Fiziksel sağlamlığı arttırmaya yönelik çalışmalar Destekleyici kişiler arası ilişkiler ve sosyal etkinliklere önem verilmesi Çalışanların duygularını tanımlama ve ifade etme ve bu duyguları iş arkadaşlarıyla paylaşabilmelerini kolaylaştıracak paylaşım grupları düzenlenmesi Çalışanların bir araya gelerek günlük deneyimlerini paylaşabilecekleri küçük gruplar kurulması için olanak sağlanması 56 Travmatik olaylar sonrası yardım çalışmalarına ister gönüllü ister görevli olarak katılmak, son derece özverili bir davranıştır. Ancak, bu çalışmalarda bulunan kişilerin, kendilerini de yaptıkları işin olası olumsuz psikolojik etkilerinden korumaları gerekir. Her şeyden önce, travmaya kendisi maruz kalmış olan ya da yakın geçmişte travmatik bir yaşantısı olan kişilerin bu tür çalışmalara çok zorunlu kalmadıkça katılmamalarında yarar vardır. Travmanın ardından tüm toplumda çok büyük bir yardım etme duygusu ortaya çıkar. Yardım çalışanlarında genellikle kendini adama, kendi sağlığı pahasına zor durumdakilere destek sağlama sıklıkla gözlenen bir eğilimdir. Böyle durumlarda çalışanların kendilerinden beklentileri çok yüksek olabilir. Her şeyi eksiksiz yapmak isteyebilirler. Bunu gerçekleştiremediklerinde de, kimi zaman kendilerine yönelik öfke, suçluluk, çaresizlik duyguları yaşayabilirler. Unutulmamalıdır ki, böyle durumlarda hiç kimse herkesi ve her şeyi kurtaramaz; ama bir işin ucundan tutmak bile pek çok insana yardım edecektir. Bu nedenle afet çalışanlarının kendilerinden beklentilerini gerçekçi düzeylerde tutmaları ve yapamadıklarından çok yapabildiklerini kendilerine sık sık hatırlatmaları yararlıdır. Ayrıca, çalışmaların ardından bir araya gelip yaşadıklarını ve bunlarla ilgili duygularını paylaşmaları da ruhsal açıdan koruyucudur ve tükenmişliği önler. Yardım çalışanlarının pek çoğu afetzedelere yardım etmenin son derece güzel duygular yaşattığını belirtmişlerdir. Ruh sağlığı çalışanları bir yandan yaşanan acı ve yasa tanık olurken, diğer yandan da insanoğlunun dayanabilme ve yaşamı sürdürebilme gücünü görürler. İnsanlara yaşamlarını yeniden kurma çabalarında yardımcı olabilmek son derece anlamlıdır. Travmatik olayların ardından düzenlenen ruh sağlığı konusundaki uzun süreli programların kapanışında, çalışanlar sıklıkla bu çalışmanın meslek yaşamlarının en doyurucu işi olduğunu vurgularlar. 57 EK 1 KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ AD RUHSAL TRAVMA VE AFET ÇALIŞMALARI BİRİMİ KLİNİK DEĞERLENDİRME FORMU A. SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER 1. Adı – Soyadı : ............................................................... 2. Protokol No : ............................................................... 3. Başvuru Tarihi: ............ / .............. / 20....... 4. Yaşı: ...................................... / ................... 5. Cinsiyeti: 1. Erkek 2. Kadın 6. Doğum Yeri: ............................................................... 7. Yaşadığı Yer: .............................................................. 8. Ne Zamandır Burada Yaşadığı: .................................. 9. Medeni Durumu: 1. Bekar 3. Ayrı yaşıyor 5. Dul 2. Evli 4. Boşanmış 6. Birlikte yaşıyor Varsa çocukların; 1. Çocuk 2. Çocuk 3. Çocuk 4. Çocuk Cinsiyeti Yaşı 10. Kiminle Yaşadığı: 1. Eş ve çocuklar 3. Anne-baba 5. Arkadaş / akraba 2. Eş 4. Yalnız 6. Diğer (belirtiniz) ...................... 11. Öğrenimi: 1. Okuma-yazma bilmiyor 3. İlkokul 5. Lise 2. Okuma-yazma biliyor 4. Ortaokul 6. Üniversite / Yüksekokul 12. Mesleği; 1. Ücretli çalışıyor 4. Öğrenci 7. İşsiz (sağlık nedenleriyle) 2. Kendi işi 5. Ev Kadını 8. İşsiz (diğer nedenlerle) 3. Ücret almadan çalışıyor (gönüllü) 6. Emekli 9. Diğer (belirtiniz) .............. 13. Eve Giren Toplam Aylık Gelir: ............................................... 58 B. RUHSAL DURUM MUAYENESİ Yakınma ve Öykü (Kişinin temel yakınmalarını, yakınmalarını başlatan ve sürdüren nedenleri, hazırlayıcı etmenleri, tedavi girişimlerini vb. öğrenmeye çalışın) ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 59 ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 1. T edavi gerektiren ruhsal bir hastalık geçirdiniz mi? 0 = Hayır 1 = Evet (açıklayın.................................................................................................) 2. K endinize zarar verici davranışlarınız oldu mu (bedeninize, kollarınıza kesiler atmak gibi) 0 = Hayır 1 = Evet (açıklayın.................................................................................................) 3. İ ntihar girişiminiz oldu mu? 0 = Hayır 1 = Evet (zamanını ve yöntemini belirtin, ilgilendiğiniz travmadan önce ya da sonra olduğunu kaydedin......................................................) 4. A lkol veya sigara da dahil bağımlılık yapan başka bir madde kullanıyor musunuz? 0 = Hayır 1 = Evet (açıklayın...................................................................................................) 5. Alkol veya sigara gibi bağımlılık yapan maddeleri bırakmak amacıyla herhangi bir tedavi girişiminiz oldu mu? 0=Hayır 1=Evet 6. A ilenizde tedavi gerektiren ruhsal bir hastalık geçiren yakınınız var mı? 0=Hayır 1=Evet (açıklayın….............................................................................................…) 60 C. RUHSAL TRAVMA BÖLÜMÜ İnsanları ruhsal olarak etkileyen önemli yaşam olayları travma olarak adlandırılır. Şimdi yaşamış olabileceğiniz bu tür olaylara bağlı gelişebilecek ruhsal tepkilerinizi değerlendirmeyi amaçlıyorum. Travma Yaşantısı şağıdaki olaylardan herhangi birini yaşadınız ya da bir başkasının başına A gelmesine tanık oldunuz mu? Ne kadar süre önce olduğunu ay olarak kaydedin Hayır Evet Çocukluktaki kötü ve olumsuz olaylar (ihmal, istismar, aşırı şiddet, cinsel taciz ve ilişkiyi kapsar) Doğal felaket (sel, deprem, kasırga) Yangın veya patlama Trafik kazası (araba, gemi, tren, uçak) Fiziksel saldırı ( saldırıya uğrama, dövülme, tekmelenme, yumruklanma) Cinsel saldırı ( vurulma, bıçaklanma, bıçakla tehdit edilme) Çatışma veya savaş bölgesinde bulunma (asker veya sivil olarak bulunma) İşkence veya benzeri bir kötü muamele Cinayet ve intihar gibi ölüm olayları Sevdiğiniz birinin ani ve beklenmeyen ölümü Sevdiğiniz birinin ani ve beklenmeyen ciddi hastalığı Sevdiğiniz birinden ani ve beklenmeyen bir şekilde ayrılma Aile içi şiddet Ani ve beklenmeyen bir iş kaybı, ciddi ekonomik güçlük İş kazası Diğer herhangi çok stresli olay veya yaşantı....................... 61 Kaç kez olduğunu kaydedin 1. Sizin için en kötü olan hangisiydi? (EN FAZLA KORKU, DEHŞET VEYA ÇARESİZLİK YARATAN YA DA BAŞETMESİ EN ZOR OLAN OLAYI BELİRLEYİN) (...........................................................................................................................................................................................................) 2. Sizi en çok etkileyen olay karşısında ne kadar korku, dehşet ya da çaresizlik hissettiniz? (KİŞİNİN KENDİSİ İÇİN EN KÖTÜ OLAN BİR OLAYI DÜŞÜNEREK YANITLAMASINA YARDIM EDİN) 1= Hiç 2= Az 3= Orta 4= Şiddetli 5= Çok şiddetli 3. Bu olaylar nedeniyle herhangi bir fiziksel yaralanma ya da sakatlanmanız oldu mu? 0=Hayır 1=Evet (açıklayın .........................................................................................................) 4. Bu olaylar nedeniyle bir yakınınızı kaybettiniz mi? 0=Hayır 1=Evet (açıklayın .........................................................................................................) 5. Travmalar nedeniyle ciddi bir maddi kaybınız oldu mu? (KAYNAK KAYBINI; EV, BİNA, ARAÇ, PARA GİBİ KAYIPLARINI DEĞERLENDİRİN) 0= Hayır 1= Evet 6. Travma nedeniyle işinizde bir değişiklik oldu mu? 0= Hayır 1= Evet, işimi kaybettim 2= Evet, daha kötü bir işim oldu 3= Evet, çalışmaya başladım 4= Evet, daha iyi bir işim oldu 7. Travma sonrasında çeşitli kuruluşlarından (devlet, gönüllü yardım kuruluşları vb.) ne kadar destek gördünüz? 0= Hiç 1= Biraz 2= Orta 3= Oldukça 4= Çok 8. Travma sonrasında korku, sıkıntı ve benzeri ruhsal / sinirsel şikayetler nedeniyle yardım aradınız mı? (hacı, hoca vb. diğer seçenekler, folklorik tedaviler gibi bioenerji, reiki gibi uygulamaları da göz önüne alın) 0= Hayır 1= Evet 9. Evet ise kimden yardım aldınız? 1. Hacı-hoca 2. Psikolog 3. Pratisyen hekim 4. Psikiyatri uzmanı 5. Psikiyatri dışı uzman hekim 6. Diğer 62 10. Ne tür bir tedavi hizmeti aldınız? 1. Hiçbir tedavi vermediler 2. Psikolojik tedavi 3. İlaç tedavisi /ilaç isimleri 4. İki tedavi yöntemi birlikte 5. Diğer yöntemler 11. Bu tedaviden sonra durumunuzda nasıl bir değişiklik oldu? 1= İyi oldum 2= Değişiklik olmadı 3= Kötü oldum 12. Halen tedavi görüyor musunuz, ilaç kullanıyor musunuz? 0= Hayır 1= Evet (açıklayın .........................................................................................................) 63 D. DEPRESYON Şimdi size ruhsal durumunuz hakkında bazı sorular soracağım. A. Aşağıdaki belirtiler aynı iki haftalık süre boyunca olmalı ve önceki işlevsellikte kayıp belirlenmelidir. (1) ya hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. (2) hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk almıyor olma (ya kişinin kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere) (3) perhizde değilken önemli derecede kilo alımının olması (örn. ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması. İşaretleyiniz: ______Kilo kaybı ya da iştahta azalma 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ______Kilo alma ya da iştahta artma (4) hemen her gün insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması. İşaretleyiniz: ___________ Uykusuzluk (1 yok, 2 eşikaltı, 3 var) ___________ Aşırı uyuma (5) hemen her gün, psikomotor ajitasyonun ya da retardasyonun olması (Sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olması yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir.) NOT: GÖRÜŞME ESNASINDAKİ DAVRANIŞLARI DA GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURUNUZ. İşaretleyiniz: ____ psikomotor retardasyon ____ psikomotor ajitasyon (6) hemen her gün yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybının olması (7) hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) NOT: YALNIZCA DÜŞÜK BENLİK SAYGISI VARSA “1” YA DA “2” KODLAYIN. İşaretleyiniz: ___ değersizlik ___ uygun olmayan suçluluk duyguları 64 (8) Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemiştir) 1 2 3 1 2 3 C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. 1 2 3 D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn.hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. 1 2 3 E. Belirtiler yasla açıklanıyor mu? 1 2 3 İşaretleyiniz: ____ düşünme yetisinde azalma ____ kararsızlık (9) yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması NOT: İNTİHAR NİYETİ OLMAKSIZIN KENDİNE ZARAR VERMİŞSE “1” KODLAYINIZ. İşaretleyin: ____ kendi ölümü ile ilgili düşünceler ____ intihar ile ilgili düşünceler ____ intihar planı ____ intihar girişimi 65 E. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: (1 yok, 2 eşikaltı, 3 var) (1) Kişi, gerçek bir ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 1 2 3 (2) Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. 1 2 3 B. Travmatik olay aşağıdakiler yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: (1) olayın elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. 1 2 3 (2) olayı sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme 1 2 3 (3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu, yanılsama, varsanıları ve dissosiyatif “flashback” atakları kapsar) 1 2 3 (4) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma 1 2 3 (5) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme. 1 2 3 C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan). (1) travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları 1 2 3 (2) travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya a kişilerden uzak durma çabaları 1 2 3 (3) travmanın önemli bir yönünü anımsayamama 1 2 3 (4) önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması 1 2 3 (5) insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları 1 2 3 (6) duygulanımda kısıtlılık 1 2 3 (7) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. Bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) 1 2 3 D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: (1) Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmede güçlük 1 2 3 (2) İrritabilite ya da öfke patlamaları 1 2 3 66 (3) dikkatini yoğunlaştırmada zorluk 1 2 3 (4) sürekli tetiktelik hali 1 2 3 (5) aşırı irkilme tepkisi gösterme 1 2 3 E. Bu bozukluk (B, C ve D tanı ölçütlerindeki belirtiler) 1 aydan daha uzun sürer. 1 2 3 F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. 1 2 3 F. TANI (5 Eksenli Sistem) G. TEDAVİ PLANI H. İZLEM: 67 EK 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Ruhsal Travma ve Afet Çalışmaları Birimi Temel Sağlık Hizmetleri - Ruhsal Travma Tarama ve Değerlendirme Formu SİZE RUHSAL DURUMUNUZLA İLGİLİ BAZI SORULAR SORMAK İSTİYORUM. İZİN VERİRSENİZ BAŞLAYABİLİR MİYİM? A. SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER 1. Tarih :.…………/…………………/20…….. 3. Adı – Soyadı :..………………………............……………………….. 5. Yaşı :..……………………………………............………….. 2. Uygulanan Yer 4. Protokol No 6. Cinsiyeti :..……………………………………............………….. :..……………………………………............………….. : 1. Erkek 2. Kadın 7. Medeni Durumu: 1. Bekar 2. Ayrı yaşıyor 3. Dul 4. Evli 5. Boşanmış 6. Birlikte yaşıyor 8. Kiminle Yaşadığı: 1. Eş ve çocuklar 2. Anne-baba 3. Arkadaş / akraba 4. Eş 5. Yalnız 6. Diğer (belirtiniz) ................................ 9.Öğrenimi: 1. Okuma-yazma bilmiyor 2. İlkokul 3. Lise 4. Okuma-yazma biliyor 5. Ortaokul 6. Üniversite / Yüksekokul 10. Mesleği; 1. Ücretli çalışıyor 2. Öğrenci 3. İşsiz (sağlık nedenleriyle) 4. Kendi işi 5. Ev Kadını 6. İşsiz (diğer nedenlerle) 7. Ücret almadan çalışıyor (gönüllü) 8. Emekli 9. Diğer (belirtiniz) .................... 68 11.Adres ve Telefon: ................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... B1. Son bir aydır kendinizi ruhsal olarak nasıl hissediyorsunuz? (AŞAĞIDAKİ SEÇENEKLERİ OKUYUN) ÇOK KÖTÜ KÖTÜ NORMAL İYİ ÇOK İYİ B2. Ruhsal sorunlarınız olduğunda kimden yardım alıyorsunuz? a. Hiçbir yerden b. Hacı – hocalardan c. Yakınlarımdan d. Eczacıdan e. Pratisyen hekimden f. Psikiyatri uzmanından g. Dahiliyeci, nörolog gibi diğer uzmanlardan h. Psikologlardan i. Başka (açıklayın …......................................………………………………………………………….) B3a. Ruhsal sorunlarınız nedeniyle herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? EVET HAYIR B3b. (EVETSE) ilacın adını söyler misiniz? …………...........................................……………………. C. Hiç şimdi sayacağım olaylardan biri hayatınızın herhangi bir döneminde başınıza geldi mi? (KİŞİ A2’DE HERHANGİ BİR OLAY(LAR) BELİRTTİYSE AŞAĞIDA KAYDEDİN VE O OLAY(LAR) DIŞINDA KALAN DİĞER SORULARI SORUN) 1. 17 Ağustos ve 12 Kasım depremlerini yaşadınız mı? EVET HAYIR 69 2. Başka depremler yaşadınız mı? EVET HAYIR 3. Fiziksel bir saldırıya uğradınız mı? EVET HAYIR 4. Yangın, sel ya da başka bir afet yaşadınız mı? EVET HAYIR 5. Ciddi bir trafik kazası geçirdiniz mi? EVET HAYIR 6. Cinsel bir saldırı ya da tacize maruz kaldınız mı? EVET HAYIR 7. Çok sevdiğiniz bir yakınınızı ani ve beklenmedik bir şekilde kaybettiniz mi? EVET HAYIR 8. Silahlı çatışma altında kaldınız mı? EVET HAYIR 9. Bir yakınınızı cinayet veya intihar gibi bir nedenle kaybettiniz mi? EVET HAYIR 10. Siz veya çok sevdiğiniz bir yakınınız hayati tehlikesi olan bir hastalık geçirdi mi? EVET HAYIR 11. Bir insanın yaralandığını veya öldüğünü gördünüz mü? EVET HAYIR 12. Çocukluğunuzda başınızdan çok kötü ve katlanılması çok zor olaylar geçti mi? EVET HAYIR D. (AŞAĞIDAKİ SORULARI SON BİR AYA GÖRE VE KİŞİYİ EN FAZLA ETKİLEYEN OLAY(LAR)A GÖRE DEĞERLENDİRİN) SON BİR AYDIR…… 1. Bu olayları hatırlatan düşünceler, duygular, kâbuslar, yerler veya kişiler nedeniyle korku veya kaygı yaşadınız mı? EVET HAYIR 2. Bu olayları düşünmemek, olayları hatırlatan şeylerden uzak durmak için çaba harcadınız mı? EVET HAYIR 70 3. Kendinizi sürekli diken üstündeymişçesine veya tetikte hissettiniz mi? EVET HAYIR 4. Bu olaylardan sonra kendinizi duygusal olarak künt, taşlaşmış, yakın ilişkilerden kopuk, uzak veya ilgisiz hissettiniz mi? EVET HAYIR 5. Bu sorunlar nedeniyle ruhsal bir tedavi veya danışmanlık ihtiyacı hissediyor musunuz? EVET HAYIR TEŞEKKÜR EDERİZ…. 71 YARARLANILAN KAYNAKLAR Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliği. (Basıma hazırlanıyor). Psikososyal Uygulamalar Eğitici Eğitimi Katılımcı Kitabı. Aker, T. (2000). Temel sağlık Hizmetlerinde Psikososyal Travmaya Yaklaşım (TREP). İstanbul. Aker, T. & Önder, E. (Eds.), (2003). Psikolojik travma ve sonuçları (s. 105-120). İstanbul: 5US Yayınları. Aker, T. (2006). 1999 Marmara Depremleri: Epidemiyolojik bulgular ve toplum ruh sağlığı uygulamaları üzerine bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi, 17(3): 204-212. Aker, T. & Önen, P. (2006). Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Fenomenolojisi. R. Tükel & T. Alkın (Eds.), Anksiyete Bozuklukları. (s. 385-404). Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları. Aker, T. & Acicbe, Ö. & Öztep, S. (2006). Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Psikoterapisi. R Tükel & T. Alkın (Eds.), Anksiyete Bozuklukları. (s. 447-468). Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları. Aker, T. & Sezgin, U. (eds.), (basıma hazırlanıyor). Ruhsal travma; kuramdan uygulamaya. Al-Naser, F. & Everly, GS. (1999). Prevalance of Posttraumatic Stres Disorder Among Kuwaiti Fire Fighters. Int J Emerg Ment Health,1: 99-101. Altındag, A., Ozen, S. & Sir, A. (2005). One year follow-up study of posttraumatic stress disorder among earthquake survivors in Turkey. Comprehensive psychiatry, 46: 328-33. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den çeviren Köroğlu, E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001: 288. Başoğlu, M., Şalcıoğlu, E. & Livanou M. (2002). Traumatic Stress Responses in Earthquake Survivors in Turkey. Journal of Traumatic Stress, 15(4): 269-276. Boelen, P.A., Bout, J., & Hout, M.A. (2003b). The role of cognitive variables in psychological functioning after the death of a first degree relative. Behaviour Research and Therapy, Oct;41(10): 1123-36. Bramsen, I., Dirkzwager, A. & Van-der-Poloeg, H. (2000). Predeployment personality traits and exposure to trauma as predictors of posttraumatic symptoms: A prospective study of former peacekeepers. The American Journal of Psychiatry 157: 1115-9. Breslau, N., Davis, GC., Andreski, P., Peterson, EL. & Schultz, LR. (1997). Sex differences in post-traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 54: 1044-8. 72 Calhoun, LG. & Tedeschi, RG. (1999). Facilitating Posttraumatic Growth: A Clinician’s Guide. NJ: Lawrance Erlbaum Associates Inc. Carlson, EB. (1997). Trauma assessments: A clinician’s guide. New York: Guilford Press Cloitre, M. & Koenen, KC. (2001). The impact of borderline personality disorder on process group outcome among women with posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. International Journal of Group Psychotherapy. Jul;51(3):379-98. Davidson, JRT. (1995). Anxiety disorders. In. Kaplan, H. & Sadock, BJ. (ed.), Comprehensive Textbook of Psychiatry. (6th ed., pp. 1227-36). Baltimore; Lippincott Williams & Wilkins. Dünya Afet Raporu (World Disaster Report). Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu, 2004. Erdoğan, S. (2010). Travma Sonrası Stres Bozukluğunun İlaçla Tedavisi. N. Yüksel (Eds.), Temel Psikofarmakoloji. (s. 566-576). Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları. Gil S. (2005). Pre traumatic personality as a predictor of post-traumatic stress disorder among undergraduate students exposed to a terrorist attack: A prospective study in Israel. Personality and Individual Differences, 39: 819-27. Herman, JL. (2007). Travma ve İyileşme. (T. Tosun, çeviri). İstanbul: Literatür Yayıncılık. (Orgianal yayın tarihi: 1992). Hobfoll, S.E. (1991). Traumatic stres: A theory based on rapid loss of resources. Anxiety Research, 4: 187-197. Jacobs, S. (1999). Traumatic Grief, Diagnosis, Treatment and Prevention. USA:Brunner/ Mazel Inc. King, DW., Vogt, DS. & King, LA. (2004). Risk and resilience factors in the etiology of chronic posttraumatic stress disorder. In BT. Litz. (ed.), Early Intervention for Trauma and Traumatic Loss.( 1st ed., pp. 34-64). New York: Guilford Press. Lerias, D. & Byrne, MK. (2003). Vicarious traumatization: Symptoms and predictors. Stress Health, 19: 129-138. Önder, E. & Tural, Ü. (2006). Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Farmakoterapisi. R. Tükel & T. Alkın (Eds.) Anksiyete Bozuklukları. (s 423-447). Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları. Özer, E., Best, S., Lipsey, T. & Weiss, D. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129: 52-73. Öztürk, MO. & Uluşahin, A. (2008). Ruhsal Bozukluklarda İlaç Sağaltmı. MO Öztürk & A. Uluşahin (Eds.), Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. (s. 824-939). Ankara Perkonigg, A., Kessler, RC., Storz, S. & Wittchen, HU. (2000). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychıatrıca Scandınavıca 101(1): 46-59. 73 Prigerson, HG., Horowitz, MJ., Jacobs, SC., Parkers, CM., Aslan, M., Goodkin, K. et all. Prolonged Grief Disorder:Psychometric Validation of Criteria Proposed for DSM-V and ICD-11.PLoS Med.2009;6(8):e1000121. doi:10.1371/journal. pmed.100012115) Raphael, B. & Martinek, N. (1997). Assesing traumatic bereavement and posttraumatic stres disorder. In J. Wilson & T. Keane (Eds). Assesing psychological trauma and PTSD. (2nd ed., pp. 373-395). New York: Guilford Press. Raphael, B., Stevens, G. & Dunsmore, J. (2006). Clinical Theories of Loss and Grief. In EK. Rynearson. (ed.), Violent Death Resilience and Intervention Beyond the Crisis. (1st ed., pp. 3-29). NY: Routledge Press. Taylor, SE. & Armor, DA. (1996). Positive illusions and coping with adversity. Journal of Personality, 64: 873-898. Tedeschi, RG. & Calhoun, LG. (1996). The Post-Traumatic Growth Inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress, 9: 455-471. Tedeschi, RG., Park, CL., & Calhoun, LG. (1998). Posttraumatic growth: Conceptual issues. Ed. R. G. Tedeschi, C. L. Park ve L. G. Calhoun. Posttraumatic growth: Positive changes in the aftermath of crisis. Mahwah. NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Tedeschi, RG. & Calhoun, LG. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15: 1-18. Tennen, H. & Affleck, G. (1998). Personality and transformation in the face of adversity. In RG. Tedeschi, CL. Park & LG. Calhoun (eds.), Posttraumatic growth: Positive changes in the aftermath of crisis. (1st ed., pp. 65-98). Mahwah. NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Tural, Ü., Aker, T. & Önder E. (2006). Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Patogenezi. R. Tükel & T. Alkın (Eds.), Anksiyete Bozuklukları. (s. 405-422). Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları Van der Kolk, BA. (2001). The Assessment and Treatment of Complex PTSD. In R. Yehuda (Ed.), Treating Trauma Survivors with PTSD. (1st ed., pp. 127-156). Washington: American Psychiatric Press. Wagner, D., Heinrichs, M. & Ehlert, U. (1998). Prevalance of symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional fire fighters. Am J Psychiatry, 155: 12-21. Worden, JW. (2009). Attachment Loss and the Experience of Grief. In Grief Counseling and Grief Therapy. (4th ed. pp. 13-36). New York: Springer Publishing Company. Yılmaz, B. (2007). Yardım çalışanlarında travmatik stres. Klinik Psikiyatri, 10: 137-147. Yüksel, N. & Aslan, S. (2007). Anksiyete Bozukluklarında İlaç Tedavileri. N. Yüksel (Ed.), Psikofarmakoloji. (3. ed., s. 308). Ankara:NM Medikal & Nobel Zayfert, C. & Backer B.C. (2007). Cognitive-behavioral therapy for PTSD: a case formulation approach. New York: The Guilford Press. 74
Benzer belgeler
Travma Sonrası Stres Bozukluğu Tanısının Gelişimi Üzerine Bir
utanç ve suçluluk gibi tepkiler verdiyse bu tür olaylar artık ruhsal açıdan travmatik
olaylar ya da ruhsal travmatik olaylar olarak adlandırılır.
Tablo 1: Ruhsal Travma Tanımı (DSM-IV, APA)
Krizler ve Travmalar
utanç ve suçluluk gibi tepkiler verdiyse bu tür olaylar artık ruhsal açıdan travmatik
olaylar ya da ruhsal travmatik olaylar olarak adlandırılır.
Tablo 1: Ruhsal Travma Tanımı (DSM-IV, APA)
