Hayır istemiyorum- koçanı /Nej

Turkiska
Hayır istemiyorum- koçanı /Nej-talong:
ALINAN NUMUNELERİN SAKLANMASINI İSTEMEYENLERE
Hasta / numune bırakan kişi olarak daha yeni kan ya da doku numunesi gibi bir numune bıraktınız. Bazı numuneler mesleki
alışkanlıklar gereği doğrudan saklanırlar. Bununla ileride hastaya doğru tanı koyabilme ve doğru tedavi uygulama olanağının
sağlanması amaçlanmaktıdır. Ayrıca bu numunelerin tıbbi bilimsel çalışmalar için de değeri çok fazladır.
Hayır istemiyorum- koçanını aşağıdaki durumlarda kullanabilirisniz. Bunlar:
- Numunelerin saklanmasına rıza göstermiyor, izin vermiyorsanız
- Saklanan numunenin kullanımını sınırlamak istiyorsanız.
Aşağıdaki Hayır istemiyorum koçanında yaptığınız seçiminizi işaretleyip, alınan numuneye ilişkin bilgileri verdikten sonra
koçanın altını imzalayınız.
Koçanı göndereceğiniz yer/Skicka sedan talongen till:
Regionalt biobanksregister, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund. Tel 046-17 75 19.
Altı imzalanmış, Hayır istemiyorum-koçanı bize gelinceye kadar alınan numuneler saklanacaktır.
Eğer sizden alınan numunenin tıbbi nedenle bakım ve tedavi ve buna benzer bir amaç için kullanılmasına rıza
göstermiş, bunu kabul etmişseniz koçanı göndermenize gerek yoktur.
Hayır istemiyorum-koçanı /Nej-talong
[ ]
Numuneler bilimsel çalışmalar ya da klinik çalışmalarında kullanılamaz. Numune yalnızca tıbbi bakım nedeniyle
saklanabilir (bunun içine kendi bakım ve tedavim, tıbbi personelin eğitimi ve hasta bakımında kalite ve gelişme
çalışmaları da girmektedir.)
Provet får inte användas till forskning eller klinisk prövning. Provet får sparas enbart för vårdändamål (inkluderande
min egen vård och behandling, utbildning av vårdpersonal och kvalitets- och utvecklingsarbete inom vården).
[ ]
Numune şu amaçlar için kullanılamaz: __________________________________________
(Yukarıda belirtilenlerden size uygun olanını/olanlarını yazınız)
Provet får inte användas till:____________________________________________________
(ange valfri kombination av ovan angivna ändamål).
[ ]
Numune gerekli analiz yapıldıktan sonra atılacaktır.
Provet ska kasseras efter analys.
İmza ve alınan numuneye ilişkin bilgiler:
Underskrift och provuppgifter:
Alınan numuneye ilişkin bilgiler, numune alınırken tıbbi personel tarafından doldurulmalıdır.
Provuppgifterna bör vid provtillfället fyllas i av sjukvårdspersonal.
_______________________________________________________________________________
Tarih
Numune verenin ya da velayet sahibinin/yakınının imzası
Datum
Underskrift av provgivare alt vårdnadshavare/närstående
Numuneye ilişkin bilgiler:
Ange här uppgifter som identifierar vilket prov det gäller:
Adı Soyadı /Namn: ____________________________
Kimlik No/personnr: ___________________
Numunenin alındığı gün/ dönem:__________________
Provtagningsdag/-period
Hastane/Muayenehane:________________
Sjukhus/mottagning
Numune tipi (Kan, hücre, herhangi bir doku numunesi, başka bir numune tipi):
Typ av prov som avses (blod, celprov,annat vävnadsprov, annan provtyp)
________________________________________________________________________________
2004 10 26
Çubuk kod yeri (şart değil)/plats för streckkod (ej krav)