Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.”
İmtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni
Dr. Şaban ŞİMŞEK
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Dr. Bülent ARMAN
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Berna HALİLOĞLU,
Dr. Alper KARAOĞLAN
Yayın Kurulu
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ, Dr. Öner ÇELİK, Dr. Rahmi ÇUBUK,
Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Atilla SAYGI, Dr. Orhun SİNANOĞLU,
Dr. Şevki ŞAHİN, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN
İstatistik Danışman
Dr. Turhan ŞALVA
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEMİR
Dr. Sedat ALTIN
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Uğur DEVECİ
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Semih HALEZEROĞLU
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Şevket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. İlker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SAĞLAM
Dr. Nesrin SARIMAN
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve
yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 - 8661
Baskı ve Cilt:
Ege Basım
Ege Plaza Esatpaşa Mah.,
Ziyapaşa Cad., No:4
Ataşehir / İSTANBUL
Tel: (0216) 470 44 70
www.egebasim.com.tr
Yazışma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr. Gülbüz SEZGİN
Dr. Orhun SİNANOĞLU
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Sadık ŞENCAN
Dr. Şaban ŞİMŞEK
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr. Çetin VURAL
Dr. Dilek YILMAZ
İçindekiler
Contents
Cilt:4 Sayı:2 / Haziran 2012
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Üreter Alt Uç Taşlarının Tedavisinde Yeni Kuşak Şok Dalgası Cihazı ile Taş Kırma Tedavisinin Etkinliği
04
Efficiency of New Generation Shock Wave Lithotripsy Device for the Treatment of Lower Ureteral Stones
Çakıroğlu ve arkadaşları
Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Meme Kanseri Erken Tanısı Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları
08
The Knowledge, Attitude and Behavior of the Applicants of the Women and Family Health Center Regarding
Early Diagnosis of Breast Cancer
Sönmez ve arkadaşları
Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine Başvuranların Serviks Kanseri Erken Tanı Yöntemleri Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları
15
Assessment of Women's Knowledge, Attitude and Behaviors About Use of Early Diagnosis Methods in Cervix Cancer
Sönmez ve arkadaşları
OLGU SUNUMU
Neurologically silent tumors: Diagnostic dilemmas
22
Nörolojik sessiz tümörler: Tanısal ikilemler
Tan et al
Mukopolisakkaridozlu Bir Travma Olgusuna Anestezik Yaklaşım
26
Anesthetic Management in a Patient with Mucopolysaccharidosis
Macit ve arkadaşları
Testis Ağrısının ve İnfertilitenin Ender Nedeni: İntratesticular Varikosel
30
A Rare Cause of Testicular Pain and Infertility: Intratesticular Varicocele
Testis Neoplazisini Taklit Eden Bir Lezyon; Rete Testis Ektazisi
33
A Masquerader of Testicular Neoplasia; Ectasia of the Rete Testis
Akut Batın Tablosuyla Gelen Splenik İnfarkt ve Literatüre Bakış
35
Splenic Infarct Presented with Acute Abdomen and Review of the Literature
Sezgin ve arkadaşları
DERLEME
Perioperatif Açlık; Avrupa Anestezi Derneği Rehberi ve Yeni Yaklaşımlar
39
Perioperative Fasting; Guideline of European Society of Anaesthesiology and New Approaches
Selvi ve arkadaşları
Parkinson Hastalığının Psikiyatrik Yönleri
Psychiatric Aspects of Parkinsonian Disease
Çınar ve arkadaşları
42
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Üreter Alt Uç Taşlarının Tedavisinde Yeni
Kuşak Şok Dalgası Cihazı ile Taş Kırma
Tedavisinin Etkinliği
Efficiency of New Generation Shock
Wave Lithotripsy Device for the
Treatment of Lower Ureteral Stones
Çakıroğlu ve Arkadaşları
Dr. Basri ÇAKIROĞLU /Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği, İstanbul
Dr. M.B. Can BALCI / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul
Dr. A. İsmet HAZAR / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul
Dr Barış NUHOĞLU / Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Taksim, İstanbul
Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Sinan EKİCİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
4
ÖZET
Amaç: Üreter alt uç taşlarının tedavisinde, en uygun
tedavi yaklaşımı henüz tam olarak netlik kazanmamıştır.
Uygulanan tedavi yöntemleri taşın büyüklüğüne göre,
medikal tedavi, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)
ve üreteroskopi (URS) ile taşın ekstraksiyonu ve çok nadiren
başvurulan üreterolitotomidir. Çalışmamızda üreter alt uç
taşlarına ESWL uygulanan hastaların verilerini retrospektif
olarak inceleyerek üreter alt uç taşı tedavisinde kullanılan yeni
kuşak ESWL' nin başarısını ve yan etkilerini araştırmayı
amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2007 ile Ocak 2011 tarihleri
arası üroloji polikliniğine baş vuran ve üreter alt uç tanısı alan
86 hasta çalışmaya dahil edildi. Seksen altı hastanın 56'sı (%
65.1) erkek, 30' u (% 34.9) kadındı, çalışmaya çocuk hastalar
dahil edilmemiştir. Hastaların yaşları 21 ile 63 arasında
(ortalama 41 yıl) idi. Taşların çapı 5-12 mm (ortalama 7.6
mm) arasında değişmekte idi. ESWL işleminde yeni
jenerasyon elektromanyetik Storz Medical Modulith SLK
kullanıldı. Hem ultrasonik hem de X-Ray floroskopik
odaklama sistemi içeren bu cihazda kolaylık, etkinlik ve
güvenlik nedeniyle ağırlıkla ultrasonik odaklama uygulandı.
Bulgular: Bir aylık takibi yapılabilen 86 distal üreter taşlı
hastanın 80 (% 93,03)' ünde taştan arınma saptandı. Altı
hastanın taşının kırılmaması veya rezidü saptanması nedeniyle
üreterorenoskopi (URS) ile taşlar temizlendi. Hastaların 71 (%
82,6)' sında herhangi bir analjezi ihtiyacı olmadı. Hiçbir
hastaya genel, spinal ve epidural anestezi, sedasyon ve
narkotik analjezi uygulanmadı.
Sonuç: Yeni jenerasyon ESWL ile üreter alt uç taşlarının
tedavisinde daha yüksek oranda başarı ve daha düşük oranda
komplikasyonlar ile karşılaşıldığı ortaya konulmuştur.
Anahtar kelimeler: üreter alt uç taşı; litotripsi, ESWL,
URS
ABSTRACT
Aim: The most appropriate approach of lower-end
urinary stones of the ureter is not clear. The therapies vary
according to the size of stones and consist of medical
treatment (drugs), Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
(ESWL), Uretero-Renoscopy (URS) and occasionally open
ureterolithotomy. In this study, we aimed to investigate the
efficiency of a new generation ESWL devices and its side
effects for the therapy of lower-end urinary stones with
collected retrospective data of the concerned patients.
Materials and methods: Between January 2007 and
January 2011, 86 patients enrolled to this study are admitted
to Urology Department and diagnosed with distal ureteral
stones. Fifty-six of the patients were male (% 65,1) and 30 of
them were female (% 34,9), children were not enrolled into
the study. The mean age was 41 (21-63) and the mean
diameter of stones was 7,6 mm (5-12 mm). New generation
electro-magnetic Storz Medical Modulith SLK device is used
for whole procedure. The method was mainly
ultrasonographic focusing in order to ensure convenience,
efficiency, and patient safety.
Results: Within one month follow-up, 80 of 86 distal
ureteral stone patients (% 93.03) were stone free. For the
remaining 6 patients; due to unbreakable stones and
remnants, URS was applied and stones were fully removed.
No analgesic required for 71 patients (% 82.6). Neither
general, spinal, epidural anesthesia, nor narcotic drugs were
applied to any patient.
Conclusion: Our study showed that it is possible to
obtain high success and lower rate of complications with
new generation electro-magnetic ESWL devices for the
treatment of lower-end urinary stones.
Key words: lower ureteral stones; lithotripsy, SWL, URS
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2007 ile 0cak 2011 tarihleri arası üreter alt uç
tanısıyla ESWL uygulanan hastaların 86 hasta çalışmaya dahil
edildi. Asetil salisilik asit (coraspin), warfarin sodyum
(coumadin) ve clopidogrel (plavix) kullanan 5 hastaların ilaçları
kesilmedi, bu hastalara daha düşük doz ve daha az şok
dalgası uygulandı. (şok sayısı 1500 ve şiddeti 50' den az
olacak şekilde). Seksen altı hastanın 56' sı (% 65.1) erkek, 30'u
(% 34.9) kadındı. Hastaların yaşları 21 ile 63 arasında
(ortalama: 41 yıl) idi. Taşların çapı 5-12 mm (ortalama: 7.6
mm) arasında değişmekte idi. Hasta özellikleri ve sonuçlar
Tablo 1 de özetlenmiştir. Taşın odaklanması ultrason ile
yapıldı. Hamile olanlar, genç bayanlara, kanama diyatezi
olanlara, renal fonksiyonda belirgin bozulma ve üriner
enfeksiyonu olanlara ESWL uygulanmadı. ESWL endikasyonu
semptomların varlığı (ağrı, obstrüksiyon) taş boyutu ya da
spontan pasajın gerçekleşmemesi halinde kondu. Ultrason,
IVP ve tomografi ile üreterolitiyazis tanısı alan olgulara ESWL
öncesi tam kan sayımı, tam kan biyokimyası, tam idrar tetkiki,
idrar kültürü yapıldı. ESWL öncesi hiçbir hastaya genel
anestezi, bölgesel anestezi(spinal veya epidural), sedasyon ve
narkotik analjezi uygulanmadı. Ağrı skoru (numerik ağrı
değerlendirmesi) 5 ve üzerinde olan hastalara nonsteroid
analjezik (diclofenac sodium) uygulandı, işlem öncesi hiçbiri
hastaya analjezi yapılmadı, işlem sırasında ağrı sorgulaması
yapıldı, ağrı skoru 5 ve üzerinde olan hastalara analjezi
uygulandı. İşlem sonrası hastalara tedavi olarak diklofenak,
tamsulosin, nitrofurantoin ve bol sıvı tüketmesi önerildi. ESWL
işleminde yeni jenerasyon elektoromanyetik Storz Medical
Modulith SLK kullanıldı. Hem ultrasonik hem de X-Ray
floroskopik odaklama sistemi içeren bu cihazda kolaylık,
etkinlik ve güvenlik nedeniyle ağırlıkla ultrasonik odaklama
uygulandı. Ultrason ile taşı daha iyi görüntüleyebilmek için
hastalar idrara sıkışık olarak işleme alındı. Olgulara 1-4
(ortalama: 3) arasında değişen ESWL seansı uygulandı. Her
bir seans için şok sayısı 1500-5000 (ortalama: 2100), şok
şiddeti 45-70 (ortalama: 60 kv) idi. Hastalar ESWL sonrası
7.gün, 14.gün, 21.gün ve 30. günde kontrole çağrıldı
Kontroller direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografi ile
yapıldı. Başarı, taşın fragmante olup, parçaların tamamen
dökülmesi olarak kabul edildi.
BULGULAR
Bütün olguların takip süresi 1 ay idi. Bir aylık takibi
yapılabilen 86 distal üreter taşlı hastanın 80' inde (% 93,03)
taştan tümüyle arınıldığı saptandı (Tablo 1). Altı hastada ise
taşın kırılmaması veya rezidü saptanması nedeniyle
üreterorenoskopi (URS) ile taşlar temizlendi. Çalışmada ESWL
yapılan hastaların hiçbirinde taş yolu oluşmadı, enfeksiyon ve
renal yetmezlik meydana gelmedi, ayrıca ciltte peteşi, ekimoz,
kızarıklık olmadı. İlk idrarlarında makroskopik hematüri oluştu
ama ikinci miksiyondan itibaren makroskopik hematüriye
rastlanılmadı. Asetil salisilik asit, clopidogrel, warfarin sodyum
kullanan 5 hastanın seans sonrası hematürileri biraz daha
uzun sürmesi (ortalama 3 gün makroskopik hematüri)
dışında herhangi komplikasyon gözlenmedi. Hastaların
71'inde (% 82,6) işlem sırasında herhangi bir analjezi ihtiyacı
olmadı, 15 hastada 24 saatten az devam eden ağrı gözlendi.
Ağrı değerlendirilmesi numerik ağrı skalasına göre yapıldı.
Ağrı değerlendirmesi 4 ve altında olan hastalar için herhangi
bir ağrı kesici uygulanmadı. Ağrı skalası 5 ve üzerinde olan
hastalara diclofenac intamuskuler olarak yapıldı. Hiçbir
hastaya sedasyon ve narkotik analjezi uygulanmamıştır.
Tablo 1. Üreter alt uç taşlarının dağılımı ve ESWL verileri
Hasta sayısı
Erkek/Kadın oranı
Yaş (ortalama)
Taş çapı (ortalama, mm)
Seans sayısı
Ortalama vuruş sayısı
Başarı oranı (%)
Atış şiddeti (kV)
86
56/30
41 (21-63)
7,6 (5-12)
3 (1-4)
2100 (1500-5000)
93, 03 (80/86)
60 (45-70)
Cilt: 4 Sayı: 2 / Haziran 2012
GİRİŞ
Üriner sistem taş hastalığı, üriner patolojiler içinde üriner
enfeksiyon ve prostat hastalıklarından sonra üçüncü sırada yer
almaktadır (1). Daha önceleri üriner sistem taşlarının
tedavisinde invaziv yöntemler kullanılırken ilk defa 1980
yılında Chaussy tarafından kullanılan Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsi (ESWL) tüm dünyada artık ürolitiyazis
tedavisinde yaygın ve non–invaziv bir yöntem olarak
kullanılmaktadır (2).
Üreter alt uç taşlarının tedavisinde, en uygun tedavi
yaklaşımı henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Uygulanan
tedavi yöntemleri taşın büyüklüğüne göre, medikal tedavi,
ESWL ve üreteroskopi (URS) ile taşın ekstraksiyonu ve çok
nadiren başvurulan üreterolitotomidir (3). Taşın spontan
pasajının mümkün olmadığı durumlarda günümüzde bu
yöntemlerden en sık kullanılan ikisi URS ve ESWL' dir. Her iki
yöntemle de % 90 lık başarı /taşsızlık oranları bildirilmiştir
(4,5). Üreterdeki taşların parçalanması için ESWL kullanımına
ilk başlarda kuşkuyla bakılmasının ardından, bu teknik geniş
bir kullanım alanına kavuşmuş ve kazanılan deneyimler,
üreterdeki taşların çıkarılması için ESWL' nin çok kullanışlı
olduğunu ortaya koymuştur. Çapı 20 mm'den küçük üriner
taşları için ilk tedavi seçeneği ESWL' dir (6,7). Taşın boyutu
kadar üreterde ki seviyesi de önemli olabilecekken son EAU
/AUA ortak panel değerlendirmesi bu ayırımı gözetmemiş
sadece taşın 10 mm üzerinde olduğu takdirde aktif tedavi
hakettiğini, 10 mm den küçük taşı olan semptomsuz
hastalarda ise makul sürede taşın düşürülememesi halinde
aktif tedavi önerilmesi gerekliliğini belirtmiştir. Aktif tedavi
kararı verildiğinde ise birinci seçenek ESWL ve URS dir. Bu
bilgiler ışığında kliniğimizde Ocak 2007 ile Ocak 2011 tarihleri
arası üreter alt uç taşı tanısıyla ve her iki tedavi yöntemi
konusunda aydınlatıldıktan sonra ESWL tercih eden 86
hastanın verileri retrospektif olarak incelenerek bu seviyedeki
taşlarda ESWL'nin etkinliği araştırılmıştır.
5
Başarısız ESWL işlemi olan 6 hastada URS sırasında üreter
orifisinin ileri dercede dar ve ödemli olduğu gözlenerek balon
dilatasyon işlemi yapıldı. URS sırasında şok dalgalarının etkisi
ile orifiste hemorajik yapı oluşturduğu ve bu yapının atış sayısı
ile değiştiği gözlenmiş oldu.
6
TARTIŞMA
ESWL, uygulama kolaylığı, hospitalizasyon gerektirmemesi, iş gücü kaybına sebep olmaması nedeni ile son yıllarda
üriner sistem taşlarının tedavisinde yaygın kullanım alanına
sahiptir.
Ancak üreter taşlarının tedavisinde son dönemde
ureteroskopik cihaz teknolojisinin ilerlemesi, miniskopların
çıkması özellikle kadın hastada üretere ulaşım kolaylığı, ESWL
karşısında URS yi de ciddi bir rakip haline getirmiştir. Üreter
taşları için noninvaziv bir yöntem olarak ESWL çok popüler ve
kullanışlı bir yöntemdir. Çünkü ESWL çok yaygın, istenmeyen
yan etkileri diğer tedavi yöntemlerinden oldukça az olan bir
tedavi seçeneğidir. ESWL yapılan hastanın iş gücü kaybı azdır
ve diğer tedavi yöntemlerinden daha ekonomiktir (8).
Karaoğlan ve arkadaşları 1466 hastalık seride 124 olgu üreter
alt uç taşına ESWL uygulamışlar, bu seride 89 hastaya 1
seans, 22 hastaya 2 seans,10 hastaya 3 seans ve 2 hastaya 4
seans ESWL yapılmış ve başarı oranı % 76,61 olarak
bulunmuştur. 1466 hastaya yapılan ESWL'nin
komplikasyonları bakımından hepsinde ekimoz oluşmuş ama
tedavi gerektirmeden iyileşmiş, % 90,7 de geçici hematüri
olmuş 64 hastada (% 4,36) taş yolu oluşmuş ve bunlara
ESWL uygulanmış, 28 (% 1,9) vakada pasaj sağlanamamış ve
piyelonefrit gelişmiş medikal tedavi uygulanmış olduğu
bildirilmektedir. Bunlardan yarar görmeyen 3 (% 0.20)
hastaya üreterorenoskopi, 4 (% 0,20) hastaya üreteral
kateterizasyon uygulanmış. Bir (% 0,06) olguda ESWL
sonrasında ürinom tespit edilmiş ve eksplorasyon sonunda
pelvisi rüptürü olduğu tespit edilmiştir (9). Üreter alt uç taşı
olan 159 hastadan 78 olguya URS ve 81 olguya ESWL
uygulanmış, URS yapılan 7 hastaya spinal, 71 hastaya genel
anestezi uygulamışlar, tüm hastalara rijit URS kullanmışlardır
Yine bu seride taş kırma işlemi pnömatik litotriptör ile
yapılmış, hastalar 24 saat içinde taburcu edilmiştir. Taşa bağlı
ileri derece mukozal ödemi olan hastalara ve taşın kırılması
sırasında küçük mukozal hasar veya kanaması olan hastalara
üreteral stent uygulanmıştır. Dokuz hastaya (% 11.5) dört
hafta süreyle üreteral stent uygulanmıştır. Dört hastada (%
5.1) işlem sonrasında yüksek ateş görülmüş, ancak idrar ve
kan kültüründe üreme olmamıştır. ESWL grubunda 81
hastanın 74'ünde (% 91.4) son seanstan bir hafta sonra
taşsızlık sağlanmış ve bu grupta ortalama taş büyüklüğü 8.9
mm (dağılım 5-15 mm) ve 13 hastada taşlar 1 cm'den büyük
olarak bulunmuştur. Hastalarda ortalama 2.3 seans (dağılım
1-6) ESWL uygulanmıştır. ESWL ile başarısız olunan yedi
hastanın beşi URS ile tedavi edilirken, bir hastaya kendi isteği
ile açık cerrahi girişim uygulanmıştır. Sekiz hastada nonopak
taş mevcut olduğu bildirilmiştir. Nonopak taşı olan ve üç
seans ESWL uygulanan bir hasta ise takip dışına çıkartılmıştır.
ESWL uygulanan hastaların 42' sinde (% 51.9) bir haftaya
kadar uzayan makroskopik hematüri izlenmiştir. Üç hastada
ise tedaviye dirençli ağrı rapor edilmiştir. Birden çok taşı olan
hastalardan birinde taş yolu gelişmesi nedeniyle konan çift J
stent dört hafta sonra çıkartılmıştır. ESWL ile başarısız olunan
ve URS ile tedavi edilen beş hastanın dördünde nonopak taş,
birinde ise impakte taş olduğunu olduğu görülmüştür (10).
İzmir'den Balcı ve arkadaşlarının yapmış olduğu üreter taşı
nedeniyle ESWL yapılan 77' si erkek (% 72.6), 29' u kadın (%
27.4) toplam 106 hastanın çalışmaya dahil edildiği bir
çalışmada hastaların 36 tanesi alt üreter idi. Gruplar taşsızlık
oranı, taş uzun çapları, taş lokalizasyonu, ortalama ve toplam
şok dalgası ile seans sayılarına göre karşılaştırılmıştır. Bir
cm'den küçük taşlarda başarı oranı % 90, 1 cm'den büyük
taşlarda başarı oranı % 79 olarak bulunmuştur. Üç seans
ESWL alan ve 1 cm'den küçük taşı olan hastalarda başarı
oranı % 85 iken, bu oran 1 cm'den büyük taşı olanlarda % 65
olarak bildirilmiştir. Alt üreter taşı olan 36 hastanın yaş
ortalaması 47.77±14.22 idi ve 27' si erkek (% 75), 9'u kadın
(%25)dı. Bu grupta taş uzun ekseni ortalama 9.57±3.27
mm, taş alanı ortalama 75.97±41.55 mm2 olarak
hesaplanmıştır. Seans sayısı 2.55±1.25, ortalama vuruş sayısı
2279±465 ve toplam vuruş sayısı ortalama 5360±2951
olup başarı oranı % 75 olarak bulunmuştur (11).
İtalya'da Chiara ve arkadaşları elektromanyetik (HM3)
model ESWL cihazı ile üreter taşı nedeniyle böbrek fonksiyon
bozukluğu olan renal kolikte, ilk basamak acil tedavi olarak
ESWL rolünü değerlendirmişlerdir. Toplam 40 hastayı
çalışmaya dahil etmişler, bu hastaların başvuru anındaki
ortalama kreatinin düzeyi 1.93±0.26 mg/dl olarak
bildirilmiştir. Tedaviden sonra, böbrek fonksiyon kurtarma,
kreatinin düzeylerinde önemli bir düzeyde azalma olmuştur.
Acil ESWL' nin hidronefroz ve hafif böbrek yetmezliği ile
üreter taşı tedavisinde etkili bir tedavi olduğunu ortaya
koymuşlardır (12).
Kutlu ve arkadaşları, üriner sistem taşlarının konvansiyonel
direkt grafi radyodanstesinden elde edilen gri skala
değerlerinin ESWL tedavisinden önce taşın kırılabilirliğini
öngörebilme etkinliklerinin değerlendirme yaptığı bir
çalışmasında 72 üreter taşını değerlendirmiştir, bu seride 51
(% 70) hastada kırılma izlenirken 21 (% 30) hastada kırılma
olmamıştır. Üreter taşlarının ortalama gri skala değerleri
incelendiğinde, kırılma izlenen grupta 119±53, kırılma
izlenmeyen grupta 108±37 saptandı ve kırılabilirliği
öngörmede gri skala etkinliğinin olmadığı saptanmıştır (13).
Bizim çalışmamızda distal üreter taşları için öncelikle
uygulanması gereken işlemin ESWL olması gerektiği ortaya
düşüncesi ortaya çıkmıştır. Yeni jenerasyon elektromanyetik
bir ESWL cihazının hem etkinliği hem de yan etkisi ve
komplikasyonlarının yok denecek kadar az olması nedenleriyle
üreter alt uç taşlarında çok başarılı bir şekilde uygulanabilir
olduğunu ortaya koymuş olduk. Ayrıca ESWL cihazında taşı
görüntüleme yöntemi olarak ultrason kullanımı ile hedefi
sürekli kontrol edilmekte bu da hem emniyet hem de konforu
sağlamaktadır. Her ne kadar üreter alt uç taşlarını ultrason ile
SONUÇ
Bizim yaklaşımımız ve çalışmamızdan çıkardığımız sonuca
göre, üriner sistemde 6 mm ve altındaki boyutta olan üreter
taşlarının öncelikle medikal tedavi ile spontan düşmesini
beklemeyi, eğer medikal tedaviye cevap vermiyorsa öncellikle
ESWL yapılmasını öneriyoruz. ESWL başarısız olursa URS
yapılmasını önermekteyiz. Asetil salisilik asit, clopidogrel,
warfarin sodyum kullanan hastlarda ilaç kesilmeden, her ne
kadar sayımız az dahi olsa özellikle üreter alt uç taşlarında
ESWL güvenle kullanılabilir. Ayrıca çalışmaya aldığımız ve
ESWL uyguladığımız hastalarda işlem sonrası hospitalizasyon
yapılmamıştır. İşlem sonrası hastaların spor yapmaları ve
günlük aktivitelerini yerine getirmeleri önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1- Stoller M.I, Bolton DM. Urinary Stone Disease, Smith's
Generaly Urology, San Fancisco, Fifteenth edit 2000; 291320.
2- Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann
B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves. J
Urol. 1982 Mar;127(3):417-420.
3- Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandhoke PS,
McClennan BL, Clayman RV. Optimal therapy for the
distal ureteral stone: Extracorporeal shock wave lithotripsy
versus ureteroscopy. J Urol. 1994 Jul; 152 (1): 62-5.
4- Zehntner C, Casanova GA, Marth D,Zingg EJ. Treatment
of distal ureteral calculi with extracorporeal shock wave
lithotripsy: Experience with 264 cases. Eur Urol, 1989; 16
(4): 2502.
5- Miller K, Hautmann R. Treatment of distal ureteral calculi
with ESWL: experience with more than 100 consecutive
cases. Wld J Urol, 5(4), 259-261, DOI: 10.1007 /
BF00327231.
6- Wolf JS, Clayman RV: Percutaneous nephrostolithotomy:
What is its role in 1997? Urol Clin North Am. 1997 Feb;
24 (1): 43-58.
7- Tiselius HG, Ackermann D, Alken P,Buck C, Conort P,
Gallucci M; Working Party on Lithiasis, European
Association of Urology.. Guidelines on urolithiasis. Eur
Urol. 2001 Oct; 40 (4): 362-371.
8- Portis AJ, Yan Y, Pattaras JG, Andreoni C, Moore R and
Clayman RV. Matched pair analysis of shock wave
lithotripsy effectiveness for comparison of lithotripters. J
Urol. 2003 Jan; 169 (1): 58-62.
9. Karaoğlan Ü, Alkibay T, Tokuçoğlu H, Demirel F, Deniz N,
Karabaş Ö et al. 1466 Üriner Sistem Taşlı Hastada ESWL
Sonuçlarımız [Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in
1466 Patients Wiht Ürolithiasis]. Turkish Journal of
Urology, 1991: 17 (1): 35-40.
10. Kara C, Bayındır M, Çiçekbilek İ, Oğuz U, Ünsal A. Üreter
alt uç taşlarının tedavisinde üreteroskopi ile vücut dışı şok
dalga litotripsinin karşılaştırılması [Ureteroscopy in the
treatment of ureter stones with extracorporeal shock
wave lithotripsy comparison]. Turkish Journal of Urology
2009; 35 (1) :28-33.
11. Balcı U, Mahmoud M, Kartalmış M, Yenigürbüz S, Girgin
C, Dincel C. Üreter Taşlarının Extracorporeal Shock Wave
Litotripsi İle Tedavisi: Klinik Sonuçlarımız [The treatment of
urethal stones wiht extracorporeal shock wave lithotripsy:
Our clinical outcomes]. The New Journal of Urology
2008, 4 (3): 133-137.
12-Chiara SM, Salvatore M , Stefano DS, Grande M,
Giampaolo B and Saredi G. Noninvasive management of
obstructing ureteral stones using electromagnetic
extracorporeal shock wave lithotripsy. Surgical Endoscopy,
2008; 22 (5), 1339-1341.
13-Kutlu Ö. The Efficacy of Conventional X-Ray Imaging
Radiodensity to Determinate Shock Wave LithotripsyResistant Urinary Tract Stones. Turkey J Med Sci 2010, 30
(1) : 280-5 doi: 10.5336 / medsci. 2008-8869
14-Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn
RI, Lingeman JE et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines
Panel summary report on the management of ureteral
calculi. The American Urological Association. J Urol
1997; 158 (5): 1915-1921.
görüntülemek zor olsa bile uzun kullanım tecrübesi,
mesanenin dolu olması, taş proximalindeki üreterin
dilatasyonu görüntüleme kolaylığı sağlamaktadır.
Akılda tutulması gereken distal üreter taşlarının, bütün
üreter taşlarının % 70' ni oluşturduğudur. Operatör için en iyi
tedavi seçeneği çeşitlidir. Ürologlar tedavi planlanırken taşın
kendiliğinden düşebileceği ya da medikal tedavi yaklaşımının
da olabileceği düşünülmelidirler (14).
7
Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine
Başvuranların Meme Kanseri Erken Tanısı
Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları
The Knowledge, Attitude and Behavior of the
Applicants of the Women and Family Health Center
Regarding the Early Diagnosis of Breast Cancer
Dr. Yasemin SÖNMEZ / Beşiktaş Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul
Dr. Yaşar KESKİN / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD, İstanbul
Dr. Emel LÜLECİ / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD, İstanbul
ÖZET
Bu çalışmanın amacı meme kanserinde erken tanı
yöntemlerinin kullanımı konusunda kadınların bilgi, tutum ve
davranışlarını değerlendirmektir.
Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi'ne 1 Mart-31 Mayıs
2011 tarihleri arasında başvuran 400 kadın çalışmaya
alınmıştır. Literatür doğrultusunda geliştirilen anket formu yüz
yüze görüşme tekniği ile uygulanmıştır. Veriler SPSS 11.5
paket programı ile değerlendirilmiş ve analizinde ki-kare testi
kullanılmıştır.
Araştırmaya katılan kadınların % 67.0'sinin kendi kendine
meme muayenesi (K.K.M.M) yaptığı, % 56.5'inin daha önce
meme muayenesi için sağlık kuruluşuna başvurduğu ve %
52.5'inin mamografi çektirdiği saptanmıştır. Meme kanserinin
erken tanısında K.K.M.M' nin önemli olduğunu düşünen,
daha önce klinik meme muayenesi yaptıran ve K.K.M.M
eğitimi alan kadınların daha çok K.K.M.M yaptığı saptanmıştır
(p<0.05). Evli, 50 yaş üzerinde, ortaöğretim ve daha düşük
eğitim alan ve sosyal güvencesi olan kadınlar arasında
mamografi çektirenler daha fazla bulunmuştur (p<0.05).
Meme kanseri erken tanı yöntemleri konusunda halk
eğitimine önem verilmesi ve tarama hizmetinin ulaşılabilir
şekilde yaygınlaştırılması gerekmektedir.
Sönmez ve Arkadaşları
Anahtar sözcükler: meme kanseri, erken tanı, kendi
kendine meme muayenesi, mamografi
8
ABSTRACT
The aim of this study is to evaluate the women's
knowledge, attitude and behavior about the early diagnosis
methods of the breast cancer. The sample of the study covers
400 women who applied to the Uskudar Women and Health
Center between 1 March and 31 May 2011. The survey that
is based on literature survey is conducted by means of faceto-face interviews. The data are processed with SPSS 11.5
software package and chi-square test is applied. We found
that 67 % of the participants have done the breast selfexamination, 56,5 % have applied to health institutitions for
breast examination and 52.5 % of them had mammography
test. Moreover, the women who regard the self-examination
as an important way of early diagnosis of breast cancer, has
ever clinical breast examination and are informed about the
self-examination are more likely to do self-examination
(p<0.05). The women being married, older than 50, having
secondary or lower school degree and social security are
more likely to have had mammography test (p<0.05)
Research shows that public education is important for
early diagnosis methods of breast cancer and the cancer
screening services must be accessible.
Key words: breast cancer, early diagnosis, breast selfexamination, mammography
GİRİŞ
Kanser, hastalık yükü, öldürücülüğü ve insidans artış
eğilimi ile hem dünya hem de ülkemiz için önemli bir halk
sağlığı problemidir(1).
Kanserde erken tanı, hastalığın tedavisi ve kişinin yaşam
süresini uzatma bakımından çok önemlidir. Kanser taramaları,
erken tanı amacıyla sağlıklı bireylerde hiçbir belirti ve
bulgunun olmadığı dönemde yapılan muayene ve
incelemelerden oluşmaktadır. Meme ve serviks kanseri
kadınlarda en sık görülen ve erken tanı yaklaşımının çok
başarılı olduğu iki kanser türüdür (2).
Meme kanseri, tüm insanlarda akciğer kanserinden sonra
ikinci sıklıkta görülmekte ve kadınlarda kanserden ölüm
nedenlerinin de başında gelmektedir. Dünya Sağlık
Örgütü'nün (WHO) 1990 yılında yaptığı çalışmada, 796.000
yeni meme kanserli olgu ve 314.000 meme kanserinden
ölüm saptanmışken, yine WHO'ya bağlı International Agency
on Cancer for Research'ün (IARC) 2002 yılındaki
değerlendirmesinde; 1.152.000 yeni meme kanserli olgu ve
411.000 meme kanserinden ölüm hesaplanmıştır. Bu süre
içerisinde meme kanserinin sıklık ve mortalite oranlarında
%25'lik artış görülmektedir (3,4).
Ülkemizde henüz düzenli bir meme kanseri kayıt
programı olmadığından, kesin sıklığının belirlenmesi güçtür.
Ayrıca kadınların meme sağlığına yaklaşımları, bilgi, davranış
ve tutumları pek bilinmemektedir. Ancak mevcut verilere
göre, doğu bölgelerimizde 20/100.000, batı bölgelerimizde
ise 40-50/100.000 oranında bir sıklığın olduğu tahmin
edilmektedir. Bu sıklık farkı, Türkiye'nin batısındaki yaşamın
Avrupa'ya benzerliğinden kaynaklanmaktadır (5,6).
T.C. Sağlık Bakanlığı, her kadın için 20 yaş sonrası düzenli
aralıklarla kendi kendine ve klinik meme muayenesi, 50-69
kadınların erken tanı davranışlarını ve kanser tarama
programlarına katılımını etkilemektedir. Bu nedenle kanserde
erken tanıya yönelik tarama hizmetlerinin bireylerin psikolojik
ve sosyokültürel gereksinimlerine cevap veren bir yapı içinde
sağlanması son derece önemlidir (5).
Bu çalışmanın amacı, kadınların meme kanseri erken tanı
yöntemleri konusunda bilgi tutum ve davranışlarını ve bunları
etkileyen faktörleri belirlemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı tipte bir araştırma olup, İstanbul'un Üsküdar
İlçesindeki Kadın ve Aile Sağlığı Merkezinde yürütülmüştür.
Çalışmaya 1 Mart- 31 Mayıs 2011 tarihleri arasında merkeze
başvuran ve çalışmayı kabul eden 400 kadın alınmıştır. Sosyodemografik özellikler ve meme kanserinde erken tanı
yöntemleri konusunda bilgi, tutum ve davranışlarını
sorgulayan anket formu yüzyüze görüşme tekniği ile
uygulanmıştır. Veri girişi ve analizi, SPSS 11.5 paket programı
ile yapılmış ve istatistiksel değerlendirilmede tanımlayıcı
istatistik olarak yüzdelik, analizde ise Ki-Kare Testi
kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırmaya katılanların yaş ortalaması 44.20±10.70 yıl
olup, % 36.3' ü ilkokul, % 10.5' i ortaokul, % 34.0' ı lise, %
16.2' si üniversite ve üzeri eğitim almış, % 90.5' i evli, % 67.5' i
ev hanımı ve % 84.2' si sosyal güvenceye sahiptir.
Katılımcıların % 39.5' i K.K.M.M ile ilgili eğitim aldığını, bilgi
alanların % 77.2' si ise sağlık personelinden aldığını ifade
etmiştir. Katılımcıların % 89.5' i ise meme kanserinin bulgusu
olarak memede kitleyi tanımlamıştır (Tablo 1).
Bilgi Alma Durumu (n=400)
Evet
Hayır
K.K.M.M İle İlgili Bilgi Kaynağı (n=158)
TV- Gazete
Broşür
İnternet
Sağlık Personeli
Meme Kanseri Bulgusu *
Meme ucunda kanlı akıntı
Memede kitle
Memede buruşukluk, çukurlaşma
Memelerden birinde anormal büyüme
Meme renginde değişiklik
Sayı
%
158
242
39.5
60.5
23
7
6
122
14.6
4.4
3.8
77.2
222
358
166
108
110
55.5
89.5
41.5
27.0
27.5
(*)Birden fazla seçenek belirtildiği için toplam sayı katılımcı sayısından fazladır
yaş arası düzenli aralıklarla kontrol mamografilerinin
uygulanmasını önermektedir (www.saglik.gov.tr, Erişim tarihi
10 Temmuz 2010).
Sosyokültürel yapı içindeki bilgi, inanç ve tutumlar
Tablo 2' de araştırmaya katılan kadınların K.K.M.M' ne
ilişkin özellikleri yer almaktadır. Katılımcıların % 67.7' si
K.K.M.M yaptığını, yapanların % 36.2' si ise ayda bir kez
yaptığını ifade etmiştir. Kadınların % 59.7' si bilmediği için, %
Tablo 1. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M İle İlgili Bilgi Alma Durumlarının Dağılımı
9
20.9' u ise kötü bir şey çıkmasından korktuğu için bunu
yapmadığını ifade etmiştir.
Tablo 5' de araştırmaya katılan kadınların sosyo-demografik özelliklerine göre mamografi çektirme durumlarına ilişkin
Tablo 2. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M' ne İlişkin Özelliklerinin Dağılımı
K.K.M.M yapma durumu (n=400)
Evet
Hayır
K.K.M.M yapma sıklığı (n=271)
Haftada 1 kez
Her banyoda
Ayda 1 kez
2 ayda 1 kez
3 ay ve üzeri sıklıkta
K.K.M.M Yapmama Nedenleri (n=129)
Bilmediğim için yapmıyorum
Gerekli görmüyorum
Ayda 1 kez
2 ayda 1 kez
Katılımcıların % 56.5' i daha önce M.M yaptırdığını, %
34.5' i şu ana dek bir kez yaptırdığını ve % 38.5' i ise
ihmalkarlıktan yaptırmadığını ifade etmiştir (Tablo 3). Tablo 4'
de araştırmaya katılan kadınların kanserde erken tanının
önemi konusundaki düşünceleri yer almaktadır. Katılımcıların
% 87.2' si kanserde erken tanının, % 93.7' si ise K.K.M.M' nin
Sayı
%
271
129
67.7
32.3
21
89
98
19
44
7.8
32.8
36.2
7.0
16.2
77
19
27
6
59.7
14.7
20.9
4.7
bilgileri yer almaktadır. Katılımcıların çalışma durumu ile
mamografi çektirme arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
değildir (p>0.05). 50 yaş ve üstü, evli, sosyal güvencesi olan
ve ortaokul mezunu olan kadınların daha çok mamografi
çektirdikleri saptanmıştır (p<0.05).
Tablo 6' da araştırmaya katılan kadınların K.K.M.M yapma
Tablo 3. Araştırmaya Katılan Kadınların Meme Muayenesi Yaptırma Durumlarının Dağılımı
10
Daha Önce Meme Muayenesi İçin Sağlık
Kuruluşuna Başvurma Durumu (n=400)
Evet
Hayır
Daha Önce Meme Muayenesi İçin Sağlık
Kuruluşuna Başvurma Sayısı (n=226)
1 kez
2 kez
3 kez
4 kez
5 ve üstü
Sağlık Kuruluşuna Gitmeme Nedenleri (n=174)
Vaktim olmadı
Gerek görmedim
İhmalkarlık
Bilgim olmadığından
Herhangi bir şey çıkmasından korktuğumdan
Maddi yetersizlik
meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu ifade
etmiştir.
Sayı
%
226
174
56.5
43.5
78
66
48
11
23
34.5
29.2
21.2
4.9
10.2
19
51
67
8
24
5
11.0
29.3
38.5
4.6
13.7
2.9
durumlarını etkileyen faktörlere ilişkin bilgileri yer almaktadır.
K.K.M.M eğitimi alan ve bunun erken tanıda önemli
olduğunu düşünen kadınların daha çok K.K.M.M yaptığı
Tablo 4. Kadınların Kanserde Erken Tanının Önemi Konusundaki Düşüncelerinin Dağılımı
Kanserde Erken Tanı (n=400)
Önemli
Önemli Değil
Bilmiyorum
K.K.M.M' nin önemli olduğunu düşünme (n=400)
Evet
Hayır
Sayı
%
349
14
37
87.2
3.5
9.3
375
25
93.7
6.3
Tablo 5. Araştırmaya Katılan Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre
Mamografi Çektirme Durumlarının Dağılımı
De ğiş kenler
Yaş
50 yaş altı
Mamografi Çektirme Durumu
Evet
İstatistiksel Analiz
Toplam
Hayır
Sayı
108
%
38.4
Sayı
173
%
61.6
Sayı
281
%
100.0
x²: 74.937
102
85.7
17
14.3
119
100.0
p: 0.000*
Evli
199
55.0
163
45.0
362
100.0
Bekar
11
28.9
27
71.1
38
100.0
x²: 9.340
p: 0.002*
İlköğretim
87
55.4
70
44.6
157
100.0
Ortaokul
31
73.8
11
26.2
42
100.0
Lise
61
44.9
75
55.1
136
100.0
Üniversite ve ↑
31
47.7
34
52.3
65
100.0
Çalışıyor
61
46.9
69
53.1
130
100.0
Çalışmıyor
149
55.2
121
44.8
270
100.0
Var
188
55.8
149
44.2
337
100.0
Yok
22
34.9
41
65.1
63
100.0
Toplam
210
52.5
190
47.5
400
100.0
50 yaş ve üstü
Medeni Durum
Eğitim Durumu
x²: 11.974
p: 0.007*
Çalışma Durumu
x²: 2.402
p: 0.121
Sağlık Güvencesi Varlığı
x²: 9.267
p: 0.002*
saptanmıştır (p<0.05). Erken teşhis ile kanserden kurtulma
şansı olduğunu düşünme durumu ile K.K.M.M yapma
arasındaki fark anlamlı değildir (p>0.05).
Tablo 7' de araştırmaya katılan kadınların meme muayenesi için sağlık kuruluşuna başvurma durumları ile K.K.M.M
yapmaları arasındaki ilişki incelenmektedir. Rutin meme
muayenesi için sağlık kuruluşuna başvuran kadınların,
başvurmayan kadınlara göre K.K.M.M yapma oranı
arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05).
Tablo 8' de araştırmaya katılan ailesinde meme kanseri
olan ve olmayan kadınlar arasında K.K.M.M yapma durumları
incelenmektedir. Ailesinde meme kanseri olan ile olmayan
kadınlar arasında K.K.M.M yapma açısından bir fark
görülmemektedir (p>0.05).
TARTIŞMA
Düzenli ve doğru uygulanan K.K.M.M erken dönemde
meme kanserinin saptanması için ekonomik, basit, invaziv
olmayan güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Çalışmada K.K.M.M
yapan kadınlar % 67.7 olmasına karşın her ay düzenli olarak
*P<0.05
11
Tablo 6. Araştırmaya Katılan Kadınların K.K.M.M Yapma Durumunu Etkileyen Faktörlerinin Dağılımı
Değişkenler
K.K.M.M eğitimi
Evet
Hayır
K.K.M.M Yapma
Evet
Toplam
Hayır
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
130
82.3
28
17.7
158
100.0
141
58.3
101
41.7
242
100.0
x²: 25,229
p: 0.000*
K.K.M.M’nin erken tanıda önemli olduğunu düşünme
Evet
260
69.3
115
30.7
375
100.0
Hayır
11
44.0
14
56.0
25
100.0
x²: 6.884
p: 0.009*
Erken teşhis ile kanserden kurtulma şansı olduğunu düşünme
Evet
243
69.6
106
30.4
349
100.0
Hayır
9
64.3
5
35.7
14
100.0
Bilmiyorum
19
51.4
18
48.6
37
100.0
Toplam
271
67.7
229
57.7
400
100.0
x²: 5.194
p: 0.075
*p<0.05
Tablo 7. Rutin Meme Muayenesi İçin Sağlık Kuruluşuna Başvurma Durumuna göre K.K.M.M Yapma Durumları
Değişkenler
Sağlık Kuruluşuna
Baş vurma Durumu
Evet
K.K.M.M Yapma Durumu
Evet
Toplam
Hayır
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
164
72.6
62
27.4
226
100.0
Hayır
107
61.5
67
35.8
174
100.0
Toplam
271
67.7
129
32.2
400
100.0
x²: 5,516
p: 0.019*
*p<0.05
Tablo 8. Araştırmaya Katılan Kadınların Ailesinde Meme Kanseri Varlığına Göre KKMM Yapma Durumları
Değişkenler
Ailede meme kanseri olma
durumu
Evet
Toplam
Hayır
Sayı
%
Sayı
%
45
71.4
18
28.6
63
100.0
x²: 0.463
Hayır
226
67.1
111
32.9
337
100.0
p: 0.496
Toplam
271
67.7
129
32.2
400
100.0
Evet
12
K.K.M.M Yapma Durumu
yapanlar % 36,2 olarak belirlenmiştir. Lee ve arkadaşlarının
(2000) çalışmasında K.K.M.M yapan kadınlar % 48, düzenli
yapanlar ise % 25.3 olarak tespit edilmiştir (7). Çadır ve
arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada kadınların % 45.1'
inin K.K.M.M yaptığı saptanmıştır (8). Nustus ve
Sayı
%
arkadaşlarının yaptığı çalışmada (2002) kadınların % 16.7'
sinin şimdiye kadar K.K.M.M yaptığı ve bunlardan % 7' sinin
düzenli olarak yaptığı belirtilmiştir (9). Bu çalışmada K.K.M.M
yapılmaması nedenlerine bakıldığında ilk sırada yetersiz
bilgiye sahip olma dikkati çekmektedir.
bildirilmektedir (18). Bu sonuçlar bu çalışma ile paralellik
göstermektedir.
SONUÇ
Kadınların meme kanserinin görülmesinde etkili olan risk
faktörlerine yönelik bilgilendirilmeleri ve bilinçlendirilmeleri
gerekmektedir. Bu konuda sağlık eğitimleri yaygınlaştırılmalı,
20 yaşını geçmiş her kadına düzenli aralıklarla meme kanseri
ve K.K.M.M konularını içeren eğitim programları
düzenlenmelidir.
Medyada tarama programlarına daha sık yer verilmeli ve
etkili bir tarama programı geliştirilmelidir.
Ailesinde meme kanseri olan kişilere bireysel riskleri
konusunda danışmanlık verilmeli, düzenli olarak mamografi
yaptırmaları önerilmelidir.
Birinci basamak sağlık çalışanlarının meme kanserine
yönelik programlar yapması, kadınların duyarlılıklarını
arttıracak olumlu inanç, tutum ve davranış geliştirmelerine
yardımcı olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Hatipoğlu, A. Türkiye'de Erken Tanı ve Tarama Problemleri.
İçinde: Türkiye'de Kanser Kontrolü. Ed. Tuncer A.M.
Bakanlık Yayın Numarası: 707, Onur Matbaacılık Ltd,
Ankara, 2007; 381-388.
2. Çam, O. Gümüş B.A. Meme ve Serviks Kanserinde Erken
Tanı davranışlarını Etkileyen Psikososyal Faktörler, Ege
Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 22 (1) :
81-93
3. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics.
CA Cancer J Clin.2002; 55 (2): 74-108.
4. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. (2001) Incidence in Izmir in
1993–1994: fi rst results from Izmir Cancer Registry. Eur J
Cancer, 37 (1): 83–92.
5. Özmen,V. Dünya'da ve Türkiye'de Meme Kanseri. Meme
Sağlığı Dergisi 2008; 4 (2): 7-9.
6. Dişçigil G. , Şensoy N, Tekin N, Söylemez A. Meme
Sağlığı: Ege Bölgesinde Yaşayan Bir Grup Kadının Bilgi,
Davranış ve Uygulamaları. Marmara Medical Journal
2007; 20 (1): 29-36
7. Lee Y, Kim S, Ham O.. Knowledge, practice and risk of
breast cancer among rural women in Korea.Nursing and
Health Sciences, 2000; 2: 225-230.
8. Çadır G., Eksen M., Muğla Merkez, Bayır, Yerkeşik ve
Yeşilyurt sağlık ocağı bölgelerinde yaşayan kadınların
meme kanseri ve kendi kendine meme muayenesi
konusundaki bilgi ve uygulama durumlarının belirlenmesi.
İnsan Bilimleri Dergisi 1998; 1- 16.
9. Nustus W., Mikhail B. Factor associated with breast self
examination among jordanian women. Public Health
Nursing 2002;19:263-270
10. Öztürk, M., Engin, V.S., Kişioğlu, A.N., The Practice of
Breast-Self Examination Among Women at Gülistan
District of Isparta. Eastern Journal of Medicine 1999; 4
(2): 47-50.
Çalışmada kadınların % 39.5' i K.K.M.M hakkında eğitim
aldığını ve bunların % 77.2' si sağlık personelinden, % 14.6' sı
TV-gazeteden bilgi aldıklarını ifade etmişlerdir. Öztürk ve
arkadaşları (1999) tarafından Isparta' da yapılan çalışmada
kadınların % 59.8' i medya, % 32.2' si sağlık personelinden
K.K.M.M'yi öğrendiğini ifade etmiştir (10). Koç ve Sağlam
(2009) tarafından Sinop' ta yapılan çalışmada ise kadınların %
44' ü K.K.M.M hakkında bilgi aldığını bunların % 47.72' si ise
sağlık ekibinden bilgi aldığını belirtmişlerdir (11). Koçyiğit
(2007) tarafından Ankara'da yapılan çalışmada kadınların %
23.39' u sağlık personelinden, % 22.1' i TV-Radyodan bilgi
aldığını ifade etmiştir (12). Bu çalışmada bilgi kaynağı
konusunda sağlık personelinin yüksek bulunmasının nedeni
çalışmaya katılan kadınların yaklaşık % 56.5' inin daha önce
meme muayenesi için bir sağlık kuruluşuna başvurmuş ve
bilgi almış olmalarının etkisi olabilir.
Araştırmaya katılan kadınların % 93.7' si K.K.M.M' nin
meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu
düşünmekte ve % 89.5' i meme kanserinin bulgusu olarak
memede kitle bulunmasını ifade etmektedir. K.K.M.M' nin
meme kanserinin erken tanısında önemli olduğunu düşünen
kadınlar düşünmeyenlere göre daha çok K.K.M.M
yapmaktadır (p<0.05). Durgun Ozan (2007) tarafından
yapılan çalışmada kadınların % 89.4' ü K.K.M.M' nin gerekli
olduğunu ve her kadın tarafından uygulanması gerektiğini
belirtmişlerdir (13). Bu sonuç çalışma ile benzerlik göstermektedir.
Bu çalışmada yaş, medeni durum, eğitim durumu ve
güvence varlığı ile mamografi çektirme durumları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. 50 yaş ve
üstünde, evli, sosyal güvencesi ve ortaokul mezunu olan
kadınların daha çok mamografi çektirdikleri saptanmıştır
(p<0.05). Evlilik durumuna göre bu farkın çıkmasının nedeni
ise 50 yaş ve üzerinde bekâr olan kadınların sayısının
azlığından kaynaklanmış olabilir. Cruz ve arkadaşlarının
(2008) yaptığı çalışmada sağlık güvencesinin varlığıyla
mamografi çektirme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark olduğunu belirtmiştir (14). Tu ve arkadaşları (2003)
yaptıkları çalışmada yaş, medeni durum ve eğitim düzeyiyle
mamografi çektirme durumları arasında bir fark olmadığını
belirtmiştir (15). Dişçigil ve arkadaşlarının (2007) çalışmasında
özellikle eğitim düzeyi ve sosyo ekonomik durumun
mamografi çektirme oranını etkilediği belirtilmiştir (6). Bu
sonuçlar çalışmadaki değerlerle paralellik göstermektedir.
Araştırmaya katılan kadınlardan K.K.M.M ile ilgili eğitim
alanların, almayanlara göre ve bunun erken tanıda önemli
olduğunu düşünen kadınların daha çok bu muayeneyi yaptığı
görülmüştür (p<0.05). Phillips'in çalışmasında K.K.M.M
bilgisi olan kadınların olmayanlardan daha fazla K.K.M.M
yaptıkları bildirilmektedir (16). Dağhan ve Çevik, çalışan
kadınlara K.K.M.M ile ilgili verilen eğitim sonunda, kadınların
bu muayeneyi yapmasında artış görüldüğünü bildirmektedir
(17). Ertem ve Ozan'ın çalışmasında çalışan kadınların meme
kanseri ile ilgili bilgi düzeyinin eksik olduğu, bu nedenle
bunların K.K.M.M'yi istenilen düzeyde yapmadıkları
13
11. Koç, Z, Sağlam, Z., Kadınların Meme Kanseri, Koruyucu
Önlemler ve Kendi Kendine Meme Muayenesi İle İlgili Bilgi
ve Uygulamalarının Belirlenmesi ve Eğitimin Etkinliği.
Meme Sağlığı Dergisi 2009; 5 (1):25-33
12. Koçyigit O. Poliklinige Basvuran Kadınların Meme Kanseri,
Meme Muayenesi ve Mammografi hakkında Bilgi düzeyi:
İl Merkezinde Yapılan Bir Çalısma. Uzmanlık Tezi, Ankara
Egitim ve Arastırma Hastanesi, Ankara 2007; 9-10
13. Durgun Ozan, Y. Farklı Meslek Gruplarına Mensup 15–65
Yaş Arası Kadınların, Meme ve Serviks Kanserinden
Korunma İle İlgili Bilgi ve Davranışlarının Değerlendirilmesi.
T.C. Dicle Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı
Anabilim Dalı, Yüksek lisans Tezi,. Diyarbakır 2007; 78
14. Cruz AL., Chung W., Hug J., Blas LA., Hubelle FA., Wenzel
L. (2007). Breast cancer screening among Chamorro
women in California. Cancer Detect Prev, 32 (1):16-22.
15. Tu S., Yasui Y. (). Mammography screening among
14
Chinese-American women. PM Cancer
2003;
97(5): 1293-1302.
16. Philips JM. 1993 Adherence to breast cancer screening
guidlines among African-American women of different
employment status. American Association Occupational
Health Nursing. 1993; 39 (4): 84- 88
17. Dağhan Ç, Çevik Ü, Tokat sigara fabrikası kadın işçilerine
kendi kendine meme muayenesi hakkında yapılan
bilgilendirmenin doğru bilgi ve davranış geliştirme
durumuna etkisi. İçinde: Türkiye'de Kanser Kontrolü. Ed.
Tuncer A. .M. Bakanlık Yayın Numarası: 707, Onur
Matbaacılık Ltd, Ankara, 2008; 525-531
18. Ertem E, Durgun Ozan Y. Farklı meslek gruplarına
mensup 15- 65 yaş arası kadınların meme kanserinden
korunma ile ilgili bilgi ve kendi kendine meme muayenesi
davranışları, XI. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Kitabı 2007;
334, Denizli
Kadın ve Aile Sağlığı Merkezine
Başvuranların Serviks Kanseri Erken Tanı
Yöntemleri Konusunda Bilgi, Tutum ve
Davranışları
Assessment of Women's Knowledge,
Attitude and Behaviors About Use of Early
Diagnosis Methods in Cervix Cancer
ÖZET
Bu çalışma serviks kanserinde erken tanı yöntemlerinin
kullanımı konusunda kadınların bilgi, tutum ve davranışlarını
değerlendirmek amacıyla yapılmıştır.
Tanımlayıcı tipte bir çalışmadır. Üsküdar Kadın ve Aile
Sağlığı Merkezi'ne 1 Mart-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında
başvuran 400 kadın çalışmaya alınmıştır. Sosyo demografik
özellikler ve serviks kanserinde erken tanı konusunda bilgi
tutum ve davranışlarını sorgulayan ve literatür doğrultusunda
geliştirilen anket formu yüz yüze görüşme tekniği ile
uygulanmıştır. Veriler SPSS 11.5 paket programı ile
değerlendirilmiş ve analizinde ki-kare testi kullanılmıştır.
Çalışmada kadınların % 29.5' inin rutin olarak jinekolojik
muayene olduğu, % 49.3' ünün serviks kanserine ilişkin bilgi
aldığı ve % 72.5' inin pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır.
Rutin jinekolojik muayene yaptıran ve daha önceden papsmear testini duyan kadınların daha çok smear testi
yaptırdıkları tespit edilmiştir (p<0.05). Evli, kırk yaş üzerinde
ve çalışmayan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı
saptanmıştır (p<0.05).
Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, ulaşılabilir olması, sağlık
personelinin bilgi ve donanımının yeterli olması serviks
kanserinin azalmasında önemli rol oynayacaktır.
Anahtar sözcükler: serviks kanseri, bilgi, tutum, davranış,
erken tanı
ABSTRACT
This study has been conducted to evaluate conducted the
women's knowledge, attitudes and behaviors about the
methods of early diagnosis of the cervical cancer.
The study is descriptive. The sample of the study covers
400 women who applied to Uskudar Woman and Family
Health Center between 1 March and 31 May 2011. The
survey being based on the literature survey and including
questions on the socio-demographic characteristics of
participants and their knowledge, attitude, and behaviors
about the early diagnosis of the cervical cancer has been
conducted by means of face-to-face interviews. The data are
analyzed with SPSS 11.5 software package and chi-square
test is applied. Our findings shows that 29.5 % of the
participants have routine gynecological examination, 49.3 %
of them have been informed about cervical cancer and 72.5
have had pap-smear test. Moreover, we find that the women
who have routine gynecological examination and been
informed about pap smear test before are mroe likely to have
had more pap-smear test than others (p<0.05). The women
being older than 40 and unemployed have had pap-smear
more often than others (p<0.05).
Research shows that the development and increased
accesibility of health services and better-trained and betterequipped health personnel are important factors in reducing
cervical cancer.
Key words: cervical cancer, knowledge, attitude, behavior,
early diagnosis
Dr. Yasemin SÖNMEZ / Beşiktaş Kadın ve Aile Sağlığı Merkezi, İstanbul
Dr. Yaşar KESKİN / Marmara Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Emel LÜLECİ / Marmara Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul
15
16
GİRİŞ
Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından
biridir. Sık görülmesi ve öldürücülüğünün yüksek olması
nedeniyle de önemli bir halk sağlığı sorunudur.
(http://turkkanser.org.tr/newsfiles/61dunya_kanser_istatistikle
ri.pdf, Erişim tarihi: 10.10.2010). Dünya geneline
bakıldığında, farklı kanserlerin, farklı grupları etkilediği
görülmektedir. Erkekler arasında en sık ortaya çıkan kanserler
akciğer ve mide, kadınlarda ise meme ve servikstir. Meme ve
serviks dünyada en sık görülen beş kanser arasındadır.
Asemptomatik dönemde bilinçli sağlık kontrollerinin ve
sağlığı geliştirici davranışların beklendiği gelişmiş ülke
toplumları ile gelişmekte olan ülkeler kıyaslandığında oldukça
farklı tablolar ortaya çıkmaktadır. Tıbbi tedavinin ücretsiz
olduğu yerlerde bile, yetersiz ulaşım, duyarsızlık, korku,
mantık dışı tutumlar ya da yanlış kültürel inançlar gibi
olumsuz etkenlerle erken tanı engellenebilmektedir. Aynı
durum serviks kanserleri için de söz konusu olup, erken tanıyı
engelleyen olumsuzluklar görülme sıklığını artırmaktadır
(1,2,3).
Serviks kanseri Türkiye'de en sık görülen jinekolojik
kanserdir. Gelişmekte olan ülkelerde 2. sıklıkta görülürken,
gelişmiş ülkelerde tarama programlarının başarılı
uygulamaları nedeniyle 6. hatta bazı ülkelerde 10. sıraya
inmiştir. Dünyada her yıl yaklaşık 400.000-500.000 yeni
serviks kanseri saptanırken, bunların 190.000 tanesi ölmekte,
ölümlerin de %78'i gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Bu sayılar serviks kanserinde tarama programlarının görülme
sıklığını ve ölüm oranlarını azaltmakta ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir (4,5,6).
Serviks kanseri tarama için uygun bir tümör ve önemli bir
sağlık sorunudur. Mortalitesi yüksek olup preklinik dönemi
uzundur. Erken evrelerde etkin tedavi yöntemleri ile % 100
kür sağlanabilir ve preinvaziv dönemde tanınması ve tedavi
edilmesi sağlık harcamalarını önemli oranda azaltabilir. Serviks
kanserinde ideal olan tarama yöntemi servikal sitolojidir (Pap
smear testi). Çünkü uygulaması kolay, ucuz, güvenilir, sonucu
tatminkar ve hasta tarafından kabul edilebilirdir (7,8,9,10).
Kanserin erken evrede yakalandığı toplumlarda,
mortalitesi daha düşüktür. Ülkemiz gibi orta/düşük gelirli
ülkelerde sıklığı giderek artan kanser hastalarında tarama
programlarının uygulanması zorunlu bir hale gelmiştir. Ancak
birçok toplumda olduğu gibi ülkemizde de serviks kanserinin
erken tanısına yönelik tarama davranışlarını yerine getirme
oranı oldukça düşük düzeydedir (11,12).
Bu çalışmanın amacı Üsküdar Kadın ve Aile Sağlığı
Merkezine başvuran kadınların serviks kanseri erken tanı
yöntemleri konusunda bilgi, tutum ve davranışlarını
değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı tipte bir çalışmadır. Üsküdar Kadın ve Aile
Sağlığı merkezine 1 Mart-31 Mayıs 2011 tarihleri arasında
başvuran ve kendilerine anket ugulanmasını onaylayan 400
kadınla yüz yüze görüşülülerek veriler toplanmıştır. Veri
toplama aracı olarak, sosyo-demografik özellikleri içeren,
serviks kanseri hakkındaki bilgiyi tanımlayan, pap smear testi
yaptırma durumunu belirleyen, serviks kanseri erken tanı
uygulamalarına ilişkin toplam 36 sorudan oluşan, literatür
doğrultusunda geliştirilen anket formu kullanılmıştır. Veri girişi
ve analizi SPSS 11.5 programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistik
olarak yüzdelik, analizde ise Ki-Kare Testi kullanılmıştır.
BULGULAR
Katılımcıların % 37.8' inin 40–49 yaş arasında (44.20 ±
10.70), % 36.3' ünün ilkokul mezunu, % 90.5' inin evli, %
67.5' inin ev hanımı ve % 84.2' sinin bir sosyal güvenceye
sahip olduğu görülmüştür. Araştırmaya katılan kadınların %
89.0' u pap-smear testini duyduğunu ve %72.5' i ise
yaptırdığını ifade etmiştir. Serviks kanserinde erken tanı için, %
22.5' i şikayeti varsa doktora başvurması gerektiğini, % 66.5' i
düzenli pap smear testi yapılması gerektiğini, % 11.0' ı ise fikri
olmadığını ifade etmiştir (Tablo 1). Katılımcıların % 59.5' i
serviks kanserine karşı geliştirilen aşıyı duyduklarını, % 1.0' i ise
bunu yaptırdıklarını belirtmişlerdir (Tablo 2). Tablo 3' de
araştırmaya katılan kadınların sosyo-demografik özelliklerine
göre pap-smear yaptırma durumları incelenmektedir.
Katılımcılardan 40 yaş ve üstü, evli ve çalışmayan kadınların
daha çok pap-smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05).
Eğitim durumu ve sosyal güvence varlığının göre pap-smear
yaptırma üzerine etkisi görülmemektedir (p>0.05). Tablo 4'
de araştırmaya katılan kadınların daha önce pap smear testini
duyup duymadığına göre smear testini yaptırma durumları
incelenmiştir. Pap-smear testini duyan kadınların daha çok
smear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.000). Pap-smear
testini yaptırmaya ne zaman başlanması gerektiğini bilenlerin
ve serviks kanserinin erken tespiti için bu testin yapılması
gerektiğini düşünenlerin daha çok yaptırdığı görülmüştür
(p<0.000). Tablo 5' de araştırmaya katılan kadınların sosyodemografik yapılarına göre serviks kanseri belirtisini bilme
durumları incelenmektedir. Yaş, eğitim durumu, çalışma
durumunun ve sosyal güvence varlığına göre serviks
kanserinin erken dönem bulgularını bilme arasında
istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (p>0.05). Evli
kadınlarda ise serviks kanserinin erken dönem bulgularını
daha çok bildiği saptanmıştır (p<0.05). Tablo 6' da
araştırmaya katılan kadınlara herhangi bir jinekolojik
problemle karşılaştıklarında, muayeneye gitme konusundaki
görüşleri sorulmuş ve buradan elde edilen bulgularla, pap
smear testi yaptırma arasındaki ilişki incelenmiştir. Sıkıntıları
dayanılmaz olduğunda jinekolojik muayene olmaya giden
kadınların % 64.3' ü, herhangi bir şikayeti olduğunda
gidenlerin ise % 64.2' sinin pap smear testi yaptırdığı
görülmektedir. Kadınların jinekolojik muayeneye gitme
durumları ile pap smear yaptırmaları arasında, rutin olarak
muayene olanlardan kaynaklı (% 92.4), anlamlı bir ilişki
olduğu bulunmuştur (p<0.05). Tablo 7' de araştırmaya
katılan kadınların serviks kanserine ilişkin bilgi almalarına göre
pap-smear testi yaptırma durumları incelenmektedir. Serviks
kanserine ilişkin bilgi alan kadınların daha çok pap-smear testi
yaptırdığı saptanmıştır (p<0.000).
TARTIŞMA
Çalışmadaki kadınların % 89' u daha önce pap smear
testini duyduğunu, % 66.5' i pap-smear testinin serviks
kanserinin erken tespiti için yapıldığını ve % 72.5' i smear testi
yaptırdığını ifade etmiştir. Yücel ve arkadaşları (2006)
tarafından İzmir' de yapılan çalışmada kadınlar arasında pap
smear testi yaptırma oranı % 24.2 (13), Durgun Ozan ve
arkadaşları (2007) tarafından Diyarbakır'da yapılan çalışmada
% 10 (14), Oran Tuna ve arkadaşları (2008) İzmir'de akade-
Tablo 1. Serviks Kanserinde Erken Tespit için yapılması gerekenlerin dağılımı (n= 400)
Sayı
90
266
44
Şikayet varsa doktora başvurulmalı
Düzenli papsmear testi yaptırılmalı
Fikrim yok
%
22.5
66.5
11.0
Tablo 2. Kadınların HPV Aşısını Duyma ve Yaptırma Durumları
HPV Aşısını Duyma (n=400)
Evet
Hayır
HPV Aşısını Yaptırma (n=400)
Evet
Hayır
Sayı
%
238
162
59.5
40.5
4
396
1.0
99.0
Tablo 3. Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Pap Smear Yaptırma Durumları
Değişkenler
Pap-Smear Testini Yaptırma
Yaş
40 yaş altı
Evet
Sayı
76
40 yaş ve üstü
Toplam
%
58.9
Hayır
Sayı
53
%
41.1
Sayı
129
%
100.0
x²: 17.626
214
79.0
57
21.0
271
100.0
p: 0.000*
282
77.9
80
22.1
362
100.0
8
21.1
30
78.9
38
100.0
x²: 55.74
p: 0.000*
111
70.7
46
29.3
157
100.0
32
76.2
10
23.8
42
100.0
100
73.5
36
26.5
136
100.0
47
72.3
18
27 .7
65
100.0
83
63.8
47
36.2
130
100.0
207
76.7
63
23.3
270
100.0
Var
248
73.6
89
26.4
337
100.0
Yok
42
66.7
21
33.3
63
100.0
290
72.5
110
27.5
400
100.0
Medeni Durum
Evli
Bekâr
Eğitim Durumu
Ortaokul
Lise
Üniversite ve ↑
x²: 0.615
p: 0.893
Çalış ma Durumu
Çalışı yor
Çalış mıyor
x²: 7.234
p: 0.007*
Toplam
*p<0.05
x²: 1.276
p: 0.259
İlköğretim
17
Tablo 4. Kadınların Pap-Smear Hakkındaki Bilgilerine Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları
Değişkenler
Pap-Smear Testini Yapt ırma
Evet
Pap-Smear Testini Duyma
Sayı
Duymuş
Duymamış
Toplam
Hayır
%
Sayı
%
Sayı
%
284
79.8
72
20.2
356
100.0
6
13.6
38
86.4
44
100.0
x²:85.918
p: 0.000*
Pap-Smear Testine Ne Zaman Baş lanması Gerektiğini Bilme Durumu
Biliyorum
Bilmiyorum
75
84.3
14
15.7
89
100.0
215
69.1
96
30.9
311
100.0
x²: 7.953
p: 0.005*
Serviks Kanserinde Erken Tespit için ne yapılması gerektiğini bilme durumu
Şikayet varsa doktora
baş vurulmalı
Düzenli Pap-Smear testi
yapılmalı
Bilmiyorum
Toplam
55
61.1
35
38.9
90
100.0
217
81.6
49
18.4
266
100.0
18
40.9
26
59.1
44
100.0
290
72.5
110
27.5
400
100.0
x²:38,877
p: 0.000*
*p<0.05
Tablo 5. Kadınların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Serviks Kanseri Belirtisini Bilme Durumu
Değişkenler
Ya ş
30 yaş altı
Serviks Kanserinin Erken Dönem
Bulgusu
Bilmiyor
Biliyor
Sayı
%
Sayı
%
16
59.3
11
40.7
Toplam
Sayı
27
%
100.0
30-39 yaş
71
68.9
32
31.1
103
100.0
40-49 yaş
113
74.8
38
25.2
151
100.0
91
76.5
28
23.5
119
100.0
269
74.3
93
25.7
362
100.0
22
57.9
16
42.1
38
100.0
118
75.2
39
24.8
157
100.0
Ortaokul
30
71.4
12
28.6
42
100.0
Lise
94
69.1
42
30.9
136
100.0
Üniversite ve ↑
49
75.4
16
24.6
65
100.0
90
69.2
40
30.8
130
100.0
201
74.4
69
25.6
270
100.0
Var
249
73.9
88
26.1
337
100.0
Yok
42
66.7
21
33.3
63
100.0
290
72.5
110
27.5
400
100.0
50 yaş ve üstü
x²: 4,398
p: 0,222
Medeni Durum
Evli
Bekar
x²: 4.674
p: 0.031*
Eğitim Durumu
İlköğretim
x²: 1.629
p: 0.653
Çalış ma Durumu
Çalışı yor
Çalış mıyor
Toplam
18
x²: 1.203
p: 0.273
*p<0.05
x²: 1.396
p: 0.237
Tablo 6. Kadınların Jinekolojik Muayeneye Gitmelerine Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları
Değiş kenler
Muayeneye Gitme
Sıkı ntılarım dayanılmaz
olduğunda
Evet
Toplam
Hayır
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
36
64.3
20
35.7
56
100.0
Şikayetim olduğunda
145
64.2
81
35.8
226
100.0
Rutin olarak
109
92.4
9
7.6
118
100.0
Toplam
290
72.5
110
27.5
400
100.0
x²: 33.155
p: 0.000*
*p<0.05
Tablo 7. Kadınların Serviks Kanserine İlişkin Bilgi Alma Durumlarına Göre Pap-Smear Yaptırma Durumları
Değiş kenler
Evet
Bilgi Alma Durumu
Evet
Toplam
Hayır
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
135
83.9
26
16.1
161
100.0
Hayır
155
64.9
84
35.1
239
100.0
Toplam
290
72.5
110
27.5
400
100.0
x²: 17.413
p: 0.000*
misyen kadınlar üzerinde yaptığı çalışmada ise % 28.2 (15)
olarak bulunmuştur. Bu çalışmada diğer çalışmalara göre
smear yaptırma oranın yüksek çıkmasının nedeni,
araştırmanın Kadın ve Aile sağlığı Merkezinde yapılmış olması
ve kadınların farkındalık düzeylerinin yüksek olmasından
kaynaklanmış olabilir.
Çalışmada kadınların % 59.5' i HPV aşısını duymuş ve %1' i
yaptırmıştır. Akyüz ve arkadaşlarının (2008), İlter ve
arkadaşlarının (2010) çalışmalarında kadınların sırasıyla %
71.3 ve % 77' sinin HPV aşısını daha önce duyduğu
bulunmuştur (16,17). Brabin ve arkadaşlarının (2006) yaptığı
araştırmada, annelerin % 40' ının (18), Giles ve Garland'ın
(2006) yaptığı çalışmada, kadınların % 36' sının (19), Moraros
ve arkadaşlarının (2006) yaptığı çalışmada, annelerin % 24'
ünün HPV aşısını duyduğu tespit edilmiştir (20). HPV aşısı
ülkemizde yaygın olarak kullanılmayan koruyucu bir sağlık
uygulamasına rağmen aşıyı duyma oranı yüksek
görülmektedir. Bu çalışmada 40 yaş ve üstü, evli ve
çalışmayan kadınların daha çok pap-smear testi yaptırdığı
saptanmıştır (p<0.05). Kadın ve Aile Sağlığı Merkezinde
sosyal güvencesi olmayan kadınlara da hizmet verildiğinden,
çalışmamızda sosyal güvence durumu ve eğitim durumuna
göre pap-smear yaptırma açısından bir fark bulunmamıştır
(p>0.05). Kalyoncu ve arkadaşlarının (2003) yaptığı
çalışmada kadınların yaş ve eğitim seviyeleri arttıkça ve sosyal
güvenceleri olduğunda pap smear yaptırma oranlarının
artmış olduğu belirtilmiştir (21). Akyüz ve arkadaşlarının
(2006) yaptığı çalışmada kadınların pap smear hakkındaki
bilgi düzeylerinin ve serviks kanseri risk algılamalarının artması
ile pap smear testi yaptırma oranlarının arttığı görülmüştür
(22).
Araştırmada da daha önce pap smear testini duyan
kadınlar ile hiç duymamış olanlar arasında pap smear
yaptırma açısından anlamlı bir fark olduğu bulunmuş ve pap
smear testini duyan kadınların daha çok smear testi yaptırdığı
saptanmıştır (p<0.05). Kalyoncu ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada da Pap smear testini duyan kadınların yaptırma
oranı % 72.92' dir (21). Çalışma ile benzer sonuçlar elde
edilmiştir.
Kadınların bilgi düzeylerine göre pap smear yaptırma
durumları incelendiğinde; testin ne zaman yapılmaya
başlanması gerektiğini ve hangi hastalığın tanısı için
yaptırıldığını bilme durumu ile pap smear yaptırma arasında
istatistiksel olarak bir ilişki bulunmuştur (p<0.05). Pap smear
testine ne zaman başlanması gerektiğini bilenlerin ve serviks
kanserinin erken tespiti için pap smear testi yapılması
gerektiğini düşünenlerin daha çok smear testi yaptırdığı
saptanmıştır (p<0.05). Çalışmada kadınların % 37.1' i
evlendikten sonra, % 66.5' i erken tespit için düzenli pap-sear
testi yaptırılması gerektiğini ifade etmiştir. Wellensiek ve
ark.nın yaptıkları çalışmada da serviks kanseri ve Pap smear
hakkında bilgi sahibi olanlarda test yaptırma oranının arttığı
bildirilmiştir (23). Bu sonuçlar ile serviks kanserine ilişkin bilgi
düzeyi arttıkça pap smear yaptırma oranın arttığı ifade
edilebilir.
Çalışmamızda evli olmamanın serviks kanserinin erken
*p<0.05
19
dönem bulgularını bilme düzeyi üzerinde etkili olduğu
belirlenmiştir (p<0.05). Evli olan kadınlar düzenli cinsel
ilişkileri sonucu jinekolojik yakınmaları daha fazla
olabileceğinden dolayı bir sağlık kuruluşuna başvurma ve bilgi
alma olasılıkları artabileceğinden bu fark oluşmuş olabilir.
Çalışmamızda kadınların jinekolojik muayeneye gitme
durumları ile pap smear yaptırmaları arasında anlamlı bir ilişki
olduğu bulunmuştur. Rutin olarak jinekolojik muayene olan
kadınların olmayanlara oranla istatistiksel olarak daha fazla
pap-smear testi yaptırdıkları saptanmıştır (p<0.05). Behbakht
ve ark.nın yaptıkları araştırmada, çalışmamıza benzer olarak
pap smear yaptırma oranının, doktora ulaşmanın zor
olduğunu belirten kadınlarda daha düşük olduğu bildirilmiştir
(24). Kılıç çalışmasında; kadınların bilgi eksikliği,
önemsememe, utanma, kötü bir tanı konulması korkusu vb.
nedenlere bağlı olarak jinekolojik muayeneden çekindiklerini
belirtmiştir (25). Kadınların jinekolojik muayeneye gitme
durumları ile pap smear testi yaptırmaları arasında anlamlı bir
ilişki olması nedeniyle, bu konuda sağlık çalışanlarının gerekli
hassasiyeti göstermeleri oldukça önemlidir.
Çalışmamızda seviks kanserine ilişkin bilgi alan kişilerin,
almayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla papsmear testi yaptırdığı saptanmıştır (p<0.05). Yücel ve ark.
(2006) tarafından serviks kanseri üzerine yapılmış bir
çalışmada kadınların ancak % 8.8' inin genel kanser, % 5.3'
ünün ise serviks kanseri konusunda eğitim aldığı tespit
edilmiştir (13). Tarwireyi ve ark.'nın 2003 yılında yaptıkları bir
çalışmada sağlık çalışanlarının serviks kanseri konusundaki
bilgi, inanç ve pap smear testi yaptırma davranışları
incelenmiş ve bilgilerinin yetersiz olduğu anlaşılmıştır (26).
Serviks kanseri konusunda bilgi alan kadınların, almayanlara
göre daha çok pap smear yaptırması nedeniyle kadınların bu
konuda bilgi almaları oldukça önemlidir.
20
SONUÇ
Sağlık personelinin kadınların bilinçlendirilmesinde
oldukça önemli rolü vardır. Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi,
ulaşılabilir olması, sağlık personelinin bilgi ve donanımın
yeterli olması serviks kanserinin azalmasında önemli rol
oynayacaktır.
Kadınlar için hassas bir konu olan jinekolojik muayene
konusunda, sağlık personelinin gerekli özeni göstermesi ve bu
konu ile ilişkili olarak hastalarla iletişim konusunda hizmet içi
eğitim programlarının planlanması önerilmektedir.
Bilgi, inanç ve tutumlar kadınların erken tanı davranışlarını
ve kanser tarama programlarına katılımını etkilemektedir. Bu
nedenle erken tanı yöntemlerinin kullanımı kadınların bilgi,
tutum ve davranışlarını etkileyen faktörlerin incelenmesi için
farklı özelliklere sahip gruplarla çalışmalar yapılabilir.
Serviks kanserine yakalanma açısından risk oluşturacak
olan erken yaşta evlilik ve çok sık doğumları önlemek amacıyla
toplumun bilinçlendirilmesine yönelik eğitim programları
düzenlenmelidir.
Medyada tarama programlarına daha sık yer verilmeli ve
etkili bir tarama programı geliştirilmelidir. Bu faaliyetlerin
kadınların serviks kanseriyle ilgili bilinçlenmeleri ve düzenli
pap-smear yaptırmaları açısından yararlı olacağı
düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Byrd T.L., Peterson S.K., Chavez R., Heckert A. Cervical
Cancer Screening Beliefs Among Young Hispanic women,
Prev. Med., 2004; 38 (2): 192-197
2. World Health Organization. National Cancer Control
Programmes Policies and Managerial Guidelines, 2nd
Edition, Geneva, 2002; 7-15: 58-62
3. World Health Organization. Cervical Cancer Screening in
Developing Countries, Report of a WHO Consultation,
Geneva, 2002; 3 -16
4. Gül T. Serviks kanserinde tarama. 4. Uluslararası Üreme
Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi Kitabı. 20-23 Nisan,
Ankara, 2005; 75.
5. Parkin DM, Ferlay J, Pisani P. Estimates Of The Worlwide
Incıdence of 25 Major Cancers. Int J Cancer. 1999;
80: 827–841.
6. Ferlay J, Bray F, Pisani P ve Parkin DM. Globocan 2002:
Cancer Incidence, Mortality and Prevalence. Worldwide
IARC Cancer Base 2004; No 5, sürüm 20, IARCPress,
Lyon.
7. Scott J., Disaia P. , Hammond C., Spellacy W. () Obstetrik
ve Jinekoloji (Danforth) Çeviri Ed.; Erez S., 7. Baskı, 1997,
Yüce Yayım Dağıtım, 1997; 901- 916.
8. Çiçek N., Mungan T. Klinikte Obstetrik ve Jinekoloji, Güneş
Tıp Kitabevleri. 2007; 679-740.
9. Tuncer Z.S. Jinekolojik Açıdan Human Papillomavirüs
İnfeksiyonu, Hacettepe Tıp Dergisi, 2007; 38: 8-14.
10. Zemheri E., Koyuncuer A. Servikal Kanserin Erken
Tanısında Pap Testin Önemi, sted 2005; 14 (1): 1-4.
11. TC. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı. 'Ulusal
Kanser Programı 2009-2015'. Ed. Murat Tuncer, Bakanlık
Yayın Numarası: 760. 2009; Ankara.
12. Çam, O. Gümüş B.A.. Meme ve Serviks Kanserinde Erken
Tanı davranışlarını Etkileyen Psikososyal Faktörler, Ege
Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 22 (1):
81-93.
13. Yücel, U.. Kadınlara Serviks Kanserine İlişkin Risk Faktörleri
ve Korunma Konusunda Verilen Eğitimin Etkinliğinin
Değerlendirilmesi. T.C. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, Ebelik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, İzmir.
2006; 150.
14. Durgun Ozan, Y. Farklı Meslek Gruplarına Mensup 15–65
Yaş Arası Kadınların, Meme ve Serviks Kanserinden
Korunma İle İlgili Bilgi ve Davranışlarının Değerlendirilmesi.
T.C. Dicle Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı
Anabilim Dalı, Yüksek lisans Tezi,. Diyarbakır. 2007; 78
15. Oran Tuna, N, Can Öztürk, H, Senuzun, F., Aylaz Durmaz,
R. Health Promotion Lifestyle and Cancer Screening
Behaviors:A Survey among Academician Women. Asian
Pacific J. Cancer Prev, 2008; 9: 515-518.
16. Akyüz A. Türkiye'de HPV ve Aşısının Sosyal Boyutu, The
başvuranların pap smear hakkında bilgi, tutum ve
davranışları. Sağlık ve Toplum,13, 2003; 60-66
22. Akyüz, A., Güvenç, G., Yavan, T., Çetintürk, A., Kök, G.
Kadınların pap smear yaptırma durumları ile bunu
etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi,
2006; 48, 25-29.
23. Wellensiek N, Moodley M, Moodley J, Nkwanya N.
Knowledge of cervical cancer screening and use of
cervical screening facilities among women from various
socioeconomic backgrounds in Durban, Kwazulu Natal,
South Africa. Int J Gynecol Cancer, 2002; 12: 376-382.
24. Behbakht K, Lynch A, Teal S, Koen D, Massad S. Social
and cultural barriers to papanicolaou test screening in
urban population. Obstet Gynecol 2004; 104: 13551361.
25. Kılıç MS.Jinekolojik muayeneye gelen kadınlarda olan
anksiyeteye hemşirelik yaklaşımının etkisi. Fırat Üniversitesi
Hemşirelik Programı Doktora Tezi. 1994, Ankara.
26. Tarwireyi F, Chirenje ZM, Rusakaniko R. Cancer of the
cervix: knowledge, beliefs and screening behaviours of
health workers in Mudzi District in Mashonaland East
Province, Zimbabwe, Cent Afr J Med, 2003;49: 83-86.
Turkish Journal of Gynecologic Oncology, Cilt: 9, Sayı:4-1,
2008; 74-77.
17. İlter E, Çelik A, Haliloğlu B, Ünlügedik E, Midi A,
Gündüz T, Özekici Ü. Women's Knowledge of Pap Smear
Test and Human Papillomavirus Acceptance of HPV
Vaccination to Themselves and Their Daughters in an
Islamic Society. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 10581062
18. Brabin L., Roberts S.A., Farzaneh F. et. al. () Future
Acceptance of Adolescent Human Papillomavirus
Vaccination: A Survey of Parental Attitudes, Vaccine
2006; 24 (6): 3087-3094.
19. Giles M., Garland S. A Study of Women's Knowledge
Regarding Human Papillomavirus Infection, Cervical
Cancer and Human Papillomavirus Vaccines, Australian
and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology,
2006; 46 (4): 311-315.
20. Moraros J., Bird Y., Barney D.D. et. al. A Pilot Study: HPV
Infection Knowledge & HPV Vaccine Acceptance Among
Women Residing in Ciudad Juarez, Mexico, Californian
Journal of Health Promotion, 2006; 4 (3): 177-186.
21. Kalyoncu C., Işıklı B., Özalp S., Küçük N. Osmangazi
Üniversitesi kadın hastalıkları ve doğum polikliniğine
21
OLGU SUNUMU
Diagnostic Dilemmas in Neurologically
Silent Tumors
Nörolojik Açıdan Sessiz Tümörlerde
Tanısal İkilemler
Devran TAN MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Sevki ŞAHİN MD / Department of Neurology, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Figen KARADAĞ MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Sibel KARŞIDAĞ MD / Department of Neurology, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
Peykan GÖKALP MD / Department of Psychiatry, Maltepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
Intracranial tumors often present as a combination of
neurologic, psychiatric and cognitive disorders. This article
presents two cases of patients who developed psychiatric
symptoms but organic brain lesions were diagnosed when
they underwent neuroimaging studies. The first case, 75
years old female, presented depressive symptoms, and the
second case, 43 years old male, presented with atypical
psychiatric symptoms but their diagnoses were delayed
because they were treated for psychiatric disorders. We
recommend neuroimaging should be considered in patients
with presence of previous psychiatric symptoms with
additional atypical symptoms, poor response to given
psychiatric treatment, late-onset of psychiatric symptoms.
ÖZET
İntrakranyal tümörler genellikle, nörolojik, psikiyatrik ve
kognitif bozukluklarla karşımıza gelirler. Bu makalede
psikiyatrik semptom geliştiren ancak nöro görüntüleme
sonrasında organik beyin lezyonları teşhis edilen iki olgu
bildirilmektedir. İlk olgu, depresif semptomlarla gelen 75
yaşında bir bayandır, ikinci olgu atipik psikiyatrik
semptomlarla gelen, bu nedenle psikiyatrik tedavi
gördüğünden dolayı teşhisi geç kalmış bir hastadır. Sonuç
olarak, önceden psikiyatrik semptomları olup da, ilave atipik
semptomlar geliştiren, psikiyatrik tedaviye zayıf cevap veren ve
psikiyatrik semptomları geç dönemde ortaya çıkan olgularda
nörogörüntülemeyi önermekteyiz.
Anahtar sözcükler: psikiyatri ve tümörler
Tan ve Arkadaşları
Key words: psychiatry and tumors
22
INTRODUCTION
Intracranial tumors often present as a combination of
neurologic, cognitive and psychiatric disorders, including
depression, anxiety disorders, personality disorders, mania,
psychosis, and anorexia nervosa (1-6). It was reported that
1/1000 of hospitalized psychiatric patients have brain tumors
(7). Any patient 40 years of age or older with a change in
mental status, cognitive or emotional, should have neuroimaging of the brain (8), particularly if there is no clear
alternative etiology. Any patient with a psychiatric
presentation who has specific neurobehavioral or neurologic
findings or an unexpectedly poor response to
psychopharmacologic treatment should also have brain
imaging (8).
We report two patients presenting psychiatric symptoms but
their neuroimaging studies showed the existence of brain
tumors. These case reports update the importance of frontal
and temporolimbic systems in the pathogenesis of
neurobehavioral disorders. More importantly, the cases are
interest of manifesting and emphasizing the diagnostic
criteria to consider the neuroimaging in 'neurologically silent'
tumors.
CASE I
A 75-year-old right-handed female patient, presented to
our neuropsychiatry unit with one month history of marked
apathy and restlessness. During 15 days prior to this
Figure-1: Coronal MRI of the case-I showing right-sided
frontal tumor
Neuropsychological tests including subgroups of
Wechsler Memory Scale–Revised (WMS-R), Benton face
recognition test for visuospatial perception, frontal executive
function tests, verbal and visual memory tests were
administered. Her orientation was intact. She had
impairment of short-term and delayed recall. She performed
worse in visual memory and visuospatial perception tests.
Results of clock-drawing, figure copy tests, and abstracting
were abnormal.
She was started on dexamethasone 16 mg/day
intravenously for brain edema. She was transferred to a
neurosurgery clinic for further treatment. On the tenth postoperation day, she died in intensive care unit due to
respiratory failure. Histology revealed grade-4 astrocytoma.
CASE II
A 43-year-old right-handed male patient was seen in
consultation to a university hospital emergency room after
the first episode of generalized tonic-clonic seizure lasting for
two minutes. Patient had been experiencing sudden spells of
panic and anxiety, accompanied by hot flushes, palpitations,
feeling of emptiness, anhedonia, impending doom, decrease
in sleep and electricity feeling in his body for one year. These
attacks lasted a few minutes and occurred several times a
week. Additionally, he had further episodes of anxiety with
hesitancy of speech and dream-like state lasting for a few
seconds. He had been taking an antidepressant drug,
escitalopram 10 mg/day for four months given by an
outpatient psychiatrist in the the hospital. He described a
prominent decrease in depressive symptoms and less anxiety.
In his past psychiatric history, he had experienced panic
attacks after the earthquake in 1999. These panic attacks
resolved within few months without treatment. He described
his current panic attacks as being different in quality and
severity than his previous panic attacks.
His past medical history was insignificant. Physical and
neurological examination showed no abnormalities. Routine
investigations including serum biochemistry and thyroid
profile were within normal limits.
On further work-up, EEG revealed bilateral slowing in
frontal and parietal lobes. Sleep deprived EEG showed spike
and sharp waves in left fronto-temporal region. Subsequent
MRI-scan showed a tumor in the left temporo-hippocampal
region with perifocal edema ranging 15 mm x 20 mm in
diameter (Figure 2). Oxcarbazapine 600 mg/day for
prevention of further epileptic seizures and dexamethasone
4mg/day for brain edema and lansoprazol 30 mg/day for
gastric protection were started. His antidepressant drug was
discontinued due to its potential risk of lowering epileptic
threshold. A neurosurgical intervention was done. Histology
revealed grade I astrocytoma. After surgery, he had difficulty
with short-term memory and concentration for six months
probably due to a great size of debulking of the tumor.
admission, the patient developed depressive symptoms such
as social withdrawal, hypersomnia, poor appetite, and
decreased energy that were treated by her primary medical
physician with citalopram 20 mg/day, and sulpiride 100
mg/day. She had not any psychiatric history.
Mental status examination revealed depressive mood,
blunted affect, and marked mental slowness. Neurologic
examination revealed prominent rigidity and praxis deficits on
both upper extremities but more on the the left side. The
differential diagnoses were major depressive disorder, mood
disorder due to organic brain disorder, and parkinsonism due
to antipsychotic medication. Her Hamilton Depression Rating
Score (HAM-D) on a 17-item scale was 26. She scored a 18
out of 30 on the Mini Mental Status Exam and demonstrated
marked disturbance in executive function and short time
memory.
Her medical history revealed hypertension for ten years
being trated with amlodipine 10 mg/day, lisinopril 20 mg/day
and hydrochlorthiazide 25 mg/day. Her physical examination
was within normal limits other than the findings mentioned
above. She was hospitalized for further investigation and the
treatment of extrapyramidal side-effects of the
antipsychotics. Upon admission, her antipsychotic
medication was discontinued. After twelve hours of
discontinuation of the antipsychotic drug, the rigidity of the
upper extremities resolved. Her serum biochemistry
laboratory results were within normal limits.
Brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed a mass
(4.4 cm x 5 cm x 6 cm), occupying the right superior frontal
region and extending into the prefrontal region, and the
body of corpus callosum with midline shift to the left side
(Figure 1). Electroencephalography (EEG) showed marked
slowing bilaterally in frontal regions, predominantly in the
right side. The patient was diagnosed with mood disorder
due to a brain tumor.
23
Figure-2: Coronal MRI of the case-II with left-sided
temporal tumor
Tan ve Arkadaşları
The same neuropsychological batteries mentioned above
were administered to the patient after the surgery. He was
oriented. He performed well in personal and present-day
data. He had prominent difficulty with immediate and
delayed recall in both verbal and visual domains. Results of
clock-drawing, figure copy tests, and abstracting were
abnormal.
In his family history, his father, 68 years old, had similar
anxiety symptoms such as panic-like attacks with hot flushes,
and palpitations. Considering his father's age and the risk of
organic brain disorder, MRI scan was performed. Surprisingly,
a temporal mass in a similar location was found. He then was
sent to neurosurgery as well. Unfortunately we could not
reach his pathology results.
24
DISCUSSION
Psychiatric manifestations of intracranial tumors can vary
widely (9). Frontal and temporal lobes are the areas of the
brain that are frequently associated with pscyhiatric
disturbances.
Patients may have minimal or no neurological symptoms
and signs as in the cases presented, and in such cases
psychiatric symptoms may be the only clue (10). Despite the
fact that psychiatric morbidity is relatively common in patients
with certain brain tumours, it is infrequent for a psychiatrist
to discover cerebral tumours in their patients since brain
scans are not routinely ordered (3). A past history of
psychiatric symptoms may complicate the emerging
neurological picture and delay the diagnosis (11).
The frontal lobes can be broadly divided into two major
areas, the motor-premotor area and the prefrontal cortices.
Damage to the motor-premotor area results in speech and
motor sequela. Damage to the prefrontal cortex is generally
associated with the 'frontal lobe syndrome', which
encompasses behavioral changes (12). Moreover, lesions in
special regions of the frontal lobes present with distinctive
clinical and behavioral symptoms or symptom clusters (13).
Lesions of superior mesial frontal regions such as in our first
case may cause loss of motivation, spontaneous behavior,
emotional expression, initiation in addition to akinesia /
bradykinesia and mutism. Lesions of the deep white matter
pathways, may cause difficulty with empathy, marked
alteration in emotional experience, irritability, personality
change; dorsolateral prefrontal cortex lesions may present
with cognitive rigidity, impaired working memory, poor
planning, poor self-regulation, inattention, and poor spatial
cognition (in right sided lesions) (13).
The first case presented with aspects of the frontal lobe
syndrome, including apathy, depressed mood, mental
slowness, and attention difficulties. In patients with late onset
depression (aged 65 and over), the affective disturbance is
more commonly associated with medical or neurologic
disorders compared to early onset depression (9).
Intracranial tumors, particularly those involving the frontal
lobes may be 'neurologically silent' (14). Ron et al. noted that
such tumors seldom present as a primary mood disturbance
without being associated with focal neurologic findings (1).
This case illustrates that an intracranial tumor regardless of its
size can present without significant neurologic deficits. In the
first case, the patient must have been undergone
neuroimaging primarily due to the late onset of psychiatric
symptoms. Although having a short time of treatment, the
first case seemed to have a poor response to the treatment
and developing extrapyramidal side effects complicated the
case. This may be a second cue for neuroimaging. The
symptoms of flat affect and psychomotor slowing might
have been considered as part of frontal lobe syndrome out of
EPS.
Our second case was diagnosed with a temporal lobe
tumor after presenting with panic attacks. Right temporal
tumors may cause anxiety symptoms, panic attacks whereas
left temporal tumors may present with depressive symptoms
(15,16). It is interesting to note that anxiety symptoms were
prominent in our case despite the fact that the tumor was
located in the left side. Temporal lobe epilepsy (TLE) is
frequently associated with emotional disturbances
manifesting as ictal phenomena, directly related to the
seizure discharge, or interictal behavior, occuring between
overt seizures. (13). Patients with TLE have a high prevalence
of interictal emotional problems, mostly anxiety and
depression (17,18).
As we discuss in the second case, we could not conclude
that panic-attacks existed as a pure psychiatric diagnosis or as
a part of temporal lobe epilepsy. Although panic attacks
caused by a temporal lobe tumor seem to be an extremely
rare phenomenon, the possibility of this pathogenesis should
be kept in mind, especially in patients with late-onset anxiety
attacks (19). Because of the presence of the past psychiatric
history of panic disorder, the work-up and diagnosis were
delayed. But this time, he had some atypical symptoms like
hesitancy of speech, feeling of impending doom, ictal fear,
and dream-like state during the episodes of acute anxiety
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REFERENCES
Ron, MA. Psychiatric manifestations of frontal lobe
tumors. Br J Psychiatry. 1989; 155: 735-738.
Jamieson RC, Wells CE. Manic psychosis in a patient with
multiple metastatic brain tumors. J Clin Psychiatry. 1979;
40: 280-283.
Gupta RK, Kumar R. Benign brain tumours and
psychiatric morbidity: a 5 years retrospective data analysis.
Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38: 316–319.
Uribe VM. Psychiatric symptoms and brain tumor. Am
Fam Physician. 1986; 34: 95-98.
Meyers CA, Hess KR. Multifaceted end points in brain
tumor clinical trials: cognitive deterioration precedes MRI
progression. Neuro Oncol. 2003; 5: 89- 95.
Moise D, Madhusoodanan S. Psychiatric symptoms
associated with brain tumors: a clinical enigma. CNS
Spectr. 2006; 11: 28-31.
Kocher R, Linder M, Stula D. Primary brain tumors in
psychiatry. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr.
1984;135: 217-227.
8. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Neurobehavioral
presentations of brain neoplasms. West J Med. 1995;
163: 19–25.
9. Goodman AJ, Kumar A. Case report: Frontal lobe tumor
presenting as late onset depression. Int J Geriatr
Psychiatry. 1992; 7: 377-380.
10. Gillespie JS, Craig JJ, McKinstry CS. Bilateral astrocytoma
involving the limbic system precipitating disabling
amnesia and seizures. Seizure. 2000; 9: 301–303.
11. Summerfield DA. Psychiatric vulnerability and cerebellar
hemangioblastoma. A case report. Br J Psychiatry. 1987;
150: 858–860.
12. Mesulam M. Frontal cortex and behavior. Am Neurol.
1986; 19: 320-325.
13. Bogousslavsky J, Cummings JL. Behavior and mood
disorders in focal brain lesions. Cambridge University
Press; 2000.
14. Galasko D, Kwo-On-Yuen PF, Thal L. Intracranial mass
lesions associated with late onset psychosis and
depression. Psychiatr Clin N Am. 1988: 11; 151-166.
15. Malamud N. Organic brain disease mistaken for
psychiatric disorders. In Psychiatric Aspects of Neurologic
Diseases, Benson DF and Blumer D editors. New York:
Grune and Stratton; 1975.
16. Druback DA and Kelly MP. Panic disorder associated with
a right paralimbic lesion. Neuropsychiatry Neuropsychol
Behav Neurol. 1989; 2: 282-289.
17. Perini GI. Emotions and personality in complex partial
seizures. Psychother Psychosom 1986; 45: 141-148.
18. Altshuler LL, Devinsky O, Post RM, Theodore W.
Depression, anxiety, and temporal lobe epilepsy. Laterality
of focus and symptoms. Arch Neurol.1990; 47: 284-288.
19. Kellner M, Hirschmann M, Wiedemann K. Panic attacks
caused by temporal tumors: an exemplary new case and
a review. Depress Anxiety 1996/1997; 4: 243–245.
20. Madhusoodanan S, Danan D, Moise D. Psychiatric
manifestations of brain tumors: diagnostic implications.
Expert Rev Neurother. 2007; 7: 343-349.
which are the significance pointers towards an organic
aetiology.
Although a recent review shows that there is no
association between tumor locations or histological type and
pychiatric symptoms (20), in our cases, psychiatric symptoms
were correlated with their tumor location as we discussed
above.
'Neurologically silent' tumors may cause diagnostic
dilemmas in psychiatry. We aimed to show diagnostic
difficulties that psychiatrists encounter diagnosing organic
brain disorder. In these cases, some criteria may be the clues
to bear in mind neuroimaging. We recommend
neuroimaging should be considered in patients with
presence of previous psychiatric symptoms with additional
atypical symptoms, poor response to given psychiatric
treatment, late-onset of psychiatric symptoms. And, a precise
correlation of tumor size and behavioral change is often not
possible.
25
Mukopolisakkaridozlu Bir Travma Olgusuna
Anestezik Yaklaşım
Anesthetic Management in a Trauma Patient
with Mucopolysaccharidosis
Dr. Yeşim MACİT / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe, İstanbul.
Dr. Selçuk ŞİMŞEK / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul.
Dr. Onur SELVİ / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul.
Dr. Özgür ŞENTÜRK / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul.
Dr. Eser EROL / Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Maltepe İstanbul
ÖZET
Mukopolisakkaridoz, nadir görülen otozomal resesif bir
klinik tablo olup, Hurler sendromundaki temel bozukluk Liduronidaz enzimindeki yetmezlik sonucu tüm vücut
sistemlerinde asit mukopolisakkaritlerin birikmesidir (1). Bu
grup hastalarda gelişen yapısal ve fonksiyonel bozukluklar,
özellikle genel anestezi uygulaması sırasında güvenli havayolu
sağlanmasında güçlüklere yol açabilmektedir (2). Araç dışı
trafik kazası nedeniyle operasyonu planlanan 26 yaşında
kadın hastaya olan anestezik yaklaşımımız, peroperatif
bulgular ve postoperatif yoğunbakım tecrübemiz rapor
edilmiştir.
ABSTRACT
Mucopolysaccharidosis, is a clinical entity that is
transmitted in autosomal recessive trait. In Hurler's syndrome
the main pathology is the accumulation of
mucopolysaccharides due to the insufficiency of Liduronidase enzyme (1). In this group of patients structural
and functional disturbances may cause some difficulties
particularly in maintaining the sufficient airflow inside the
main respiratory airways (2). Here we report the anesthetic
approach, peroperatif and postoperative findings of an 26
years old female patient with type II mucopolysaccharidosis;
who was admitted to emergency department with
multitrauma due to external traffic accident.
Anahtar kelimeler: mukopolisakkaridoz, anestezi
Macit ve Arkadaşları
Key words: mucopolysaccharidoses, anesthesia
26
GİRİŞ
Mukopolisakkaridozlar, asit mukopolisakkaritlerin çeşitli
doku ve organlarda birikmesi sonucu ortaya çıkan, herediter,
ilerleyici, metabolik hasta grubudur (1). Değişikliklerin kas,
iskelet, kardiyovasküler ve solunum sisteminde yoğunlaşması
anestezi ile ilgili sorunları doğurmaktadır (2). Mukopolisakkaridoz (MPS), ilk kez 1917'de Hunter ve 1919' da Hurler
tarafından tanımlanmış lizozomal depo hastalığıdır. Bu
hastalığın insidansı 1/20.000-30.000 arasında olup
gargolizm olarak da adlandırılır (2).
Bu sendromda, alfa-L-idüronidaz enzim defekti
sonucunda tüm organlarda dermatan ve heparan sülfat
birikimi söz konusudur. Lizozomal enzim eksikliğinden dolayı
tamamen katabolize olmayan mukopolisakkaritlerin kemik,
beyin, karaciğer, kan damarları, kartilaj doku, solunum yolları,
kalp kapakları ve kornea gibi konnektif dokularda birikimi
sonucu ciddi yapısal ve fonksiyonel bozukluklar oluşur (1,3,4).
Klinik tablo dermatan ve heparan sülfat birikiminin olduğu
doku ve organlara göre değişmekle birlikte iskelet
deformiteleri, kaba yüz yapısı, büyük dil, çıkık alın ve boy
kısalığı ile karakterizedir. Bunlarla birlikte hepatosplenomegali,
mental gerilik, hidrosefali, kornea defektleri, işitme sorunları,
valvuler kalp hastalığı, miyokard ve endokardda kalınlaşma,
sistemik ve pulmoner hipertansiyon, obstruktif ve restriktif
solunum problemleri de çoğunlukla tabloya eşlik etmektedir
(1).
Perioperatif potansiyel sorunlar; hareketsiz ve kısa boyun ile
orofarenks obstrüksiyonu nedeniyle hava yolunun
sağlanmasındaki güçlük ve zor endotrakeal entübasyondur.
Ölüm sıklıkla koroner arterler ve kalp kapaklarında
mukopolisakkarit birikimine bağlı meydana gelen dejeneratif
değişiklikler sonucu ile alt solunum yolu enfeksiyonlarına
bağlıdır (1).
OLGU SUNUMU
Bilinen Hurler Sendromu (Mukopolisakkaridoz Tip II), ileri
mitral stenoz, ileri mitral yetersizlik ve ileri pulmoner
hipertansiyon (>60mmHg) tanıları olan hasta, araç dışı trafik
kazası nedeniyle acil serviste değerlendirildi. Bilinci açık,
oriyante, koopere olan hastanın sistolik arter basıncı (SAB)
130mmHg, diastolik arter basıncı (DAB) 80mmHg, nabız
basıncı 80/dk, SpO2 % 96 idi.
Olgunun preoperatif yapılan fizik muayenesinde apatik
deforme yüz görünümü, makroglossi, mikrognati, hareketleri
kısıtlı kısa boyun, kalın dudaklar, mitral odakta 3/6 sistolik, 2/4
diyastolik üfürüm, hepatomegali saptandı. Vücut ağırlığı 48
kg., boy 153 cm. olarak ölçüldü. Olgu daha önce hiç anestezi
almamıştı. Batında hassasiyet ve defans bulunan hastanın
çekilen akciğer grafisinde kardiyomegali görüldü. Hastada
hematüri mevcuttu. Laboratuvar testlerinde AST: 114 U/L,
ALT: 92 U/L, lökosit: 13500 /mm3, kreatin: 2,3 mg/dl
saptandı.
Hastanın çekilen çok dedektörlü bilgisayarlı
tomografisinde (BT)'de tüm peritoneal boşluklarda yer yer
yoğun içerikli serbest sıvı izlendiği görülerek, mesane
konturları düzensiz görünümde idi. Mesane anterior
duvarında asimetrik kalınlık artışı ve lümen içerisinde
hemorojiyi düşündüren hiperdens görünümler saptandı. Sağ
iliak kanatta, sağ femur proksimalinde, sol iliak kemikte çoklu
ve parçalı fraktürler izlendi. Simfizis pubis separe görünümde
olmasına rağmen ortopedik açıdan acil girişim düşünülmedi.
Ancak kontrastlı retrograd sistografide mesane duvarında
hematom saptanarak, genel cerrahi ve üroloji tarafından
operasyon planlandı. Kardiyoloji konsültan hekimince
değerlendirilen hastanın operatif olarak yüksek risk taşıdığı,
yoğunbakım takiplerinin Swan-Ganz kateteri ile pulmoner
basınç monitörizasyonunun yapılması ve pulmoner arter
basıncının 50 mmHg'nın altında tutulması gerektiği yönünde
görüş alındı.
Operasyona alınan hastada hava yolu sağlanmasında
güçlük olabileceği düşünülerek, değişik boyutlarda yüz
maskeleri, “airway”ler ve laringeal maskeler hazırlandı.
Laringoskop, değişik boylarda bleytler ve 6.5, 7, 7.5 numaralı
endotrakeal tüpler, fiberoptik bronkoskop ve acil trakeostomi
için hazırlıklar yapıldı. Hastaya elektrokardiyogram (EKG, DII),
periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ve noninvazif arteriyel
kan basıncı monitörizasyonları yapıldı. İnvazif arteriyel kan
basıncı ölçümü için Allen testini takiben dominant olmayan
elde radiyal artere 20 G (gauge) arter kanülü takıldı. Sıvı
infüzyonuna 5-10 mg kg-1s-1'lik ringer laktat ile başlandı.
Olguya 10 dakika süreyle yüz maskesi ile % 100 O2 verilerek
preoksijenizasyon sağlandı. Hastaya premedikasyon amaçlı 2
mg midazolam intravenöz (i.v) yapıldı Anestezi indüksiyonu
için 1 mg kg-1 lidokain, 1 μg kg-1 fentanil, 2 mg kg-1
propofol yapıldı. Manuel ventilasyonunun rahat olduğu
görülen hastaya 0.6 mg kg-1 roküronyum bromür i.v.
uygulandı. Ameliyat boyunca ek kas gevşetici ilaç
kullanılmadı. Kas gevşetici uygulamasından sonra hastaya
direk laringoskopi yapıldı. Laringoskopi sırasında dil, tonsiller
ve epiglottisin hipertrofik ve oro-laringofarenksin çok dar
olduğu görülürken, vokal kordlar görülemedi. Larengeal
görünüm Cormarc ve Lehane sınıflamasına göre derece III
olarak değerlendirildi. 3 numaralı eğri bleyt kullanılarak no: 7
(22.5 mm) endotrakeal tüp 2. denemede trakeaya
yerleştirildi. Anestezinin idamesinde, %50 oksijen (O2), % 50
hava (air), % 2 sevofluran kullanıldı. Hastaya sağ internal
jigüler venden santral kateter takılarak santral venöz basınç
(SVB) 7 mmHg olarak ölçüldü. İndüksiyondan sonra SVB
normal olmasına rağmen hastanın SAB ve DAB düşmesi
nedeniyle dobutamin 10 μg kg-1 dk-1 infüzyonu başlandı.
2,5 saat süren operasyonun bitiminde hastanın yüzeyel
spontan solunumunun olması ve hemodinamik olarak stabil
olmaması nedeniyle entübe halde genel yoğun bakım
ünitesine (GYBÜ) alındı.
Postoperatif yoğun bakımda pulmoner ödem ve
hiperkapnik respiratuvar asidoz gelişen hastaya intravenöz
steroid ve diüretik uygulandı. Hastaya sol internal juguler
venden girilerek swanz ganz kateteri takıldı. Pulmoner arter
basıncı 32 mmHg olarak ölçüldü. 1 gün sonra hemodinamik
olarak stabil olan hasta ortopedi tarafından pelvis fraktürü ve
sağ humerus fraktürü için operasyona alındı. Entübe olarak
operasyon odasına alınan hastaya anestezi indüksiyonu için 1
mg kg-1 lidokain, 1 μg kg-1 fentanil, 2 mg kg-1 propofol ve
0.5 mg kg-1 roküronyum bromür yapıldı. Anestezinin
idamesinde, % 50 oksijen (O2), % 50 hava (air), % 2
sevofluran kullanıldı. 5 saat süren operasyondan sonra hasta
entübe şekilde GYBÜ'ne alındı. GYBÜ'de uyanıklığının
sağlanamaması üzerine 0,2 mg/saat anexate infüzyonu
başlandı. Nöroloji ile konsülte edilen hastaya çekilen EEG'de iki
yönlü frontal bölgelerde yüksek amplitüdlü delta dalgalarının
varlığı saptandı. Hastanın uyanıklığının ve spontan
solunumunun yeterli olmaması üzerine trakeostomi açıldı.
GYBÜ'nde kaldığı 70 gün süresince bilinci hiç açılmayan
hastanın takiplerinde Glasgow koma skalası 5 olarak seyretti.
Postoperatif 71. gününde hastada derin hipotansiyon
(ortalama arter basıncı <50 mmHg) ve bradiaritmi (<50
atım/dk) gelişmesi üzerine hastaya efedrin ve atropin
uygulandı. Hastanın almakta olduğu intravenöz inotropik
destekleri maksimum doza çıkarılarak kardiyo pulmoner
resusitasyona başlandı. Yaklaşık 1 saat süresince kardiyopulmoner resusitasyona yanıt alınamayınca hasta eksitus
olarak kabul edildi.
TARTIŞMA
Mukopolisakkaridozlu olguların preoperatif değerlendirilmesi sırasında üst havayollarının açıklığının sağlanmasında
27
Macit ve Arkadaşları
28
zorluk, mental gerilik nedeniyle kooperasyon güçlüğü ve
kardiyak problemlerin olabileceği unutulmamalıdır (5).
Anestezi uygulamasının mukopolisakkaridoz olgularında
yüksek risk taşıdığı literatürde bilinmektedir (2). Anestezi
morbiditesi ve mortalitesi sıklıkla havayolunun güvenli olarak
sağlanamamasına bağlı olup, bu oran yaklaşık olarak % 2030'dur (3,4). En sık karşılaşılan sorun entübasyon güçlüğü
olup makroglossi, mikrognati, yüksek yerleşimli epiglot,
nazofarinksi daraltan derin kranial fossa, hipoplastik
mandibula, faringeal dokuların ve trakeal kıkırdağın
infiltrasyonu, frajil oral mukoza, kalın dudaklar, kısa kalın
boyun, hipertrofiye olmuş adenotonsiller, temporamandibular eklem kısıtlılığı, hava yolunun daralması ve artmış
sekresyonlar nedeniyle zor veya başarısız endotrakeal
entübasyon insidansı yüksektir. Bu nedenle operasyon öncesi
zor ventilasyon ve entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır
(1,6,7). Olguların havayolu güvenliğini sağlamak amacıyla
rigid laringoskopi, dil dikişleri, düz bleyd kullanılarak
retromolar yoldan entübasyon, ön komissur skopu, laringeal
maske (LMA), özefagotrakeal kombi tüp, direkt fiberoptik
bronkoskopi, kör nazotrakeal entübasyon, krikotirotomi veya
acil trakeotomi yöntemlerinden biri tercih edilebilen
yöntemlerdir (4, 8, 9, 10, 11).
Walker ve ark. (4), Hurler Sendrom'lu olgularda hava yolu
sağlanması sırasında zor endotrakeal entübasyon oranını %
54 bulurlarken, başarısız endotrakeal entübasyon oranlarını
ise % 23 olarak bildirmişlerdir. Herrick ve ark. (3), yayınladıkları
retrospektif çok merkezli çalışmalarında, Hurler ve Hunter
sendromlu vakalarda hava yolu ile ilgili problemleri % 53
olarak bildirmiştir. Baines ve ark. (6), Hurler sendromlu
hastalarda anesteziye ait özel sorunlardan ve bu hastalarda
hava yolu probleminin yüksek olduğundan bahsederken,
Kempthorne ve ark. (12), ise bu grup olgularda anestezi
yönetiminde hava yolu problemlerinin yanı sıra miyokard
fonksiyon bozuklukları olabileceğine dikkat çekmiştir. Belani
ve ark. (13), odontoid displazinin, %98 oranında yaklaşık
bütün olgularda olduğunu göstermişlerdir. Olguların %
38'inde ise C1'in C2 üzerinde radyografik subluksasyonu
olduğundan bahsetmişler ve bu nedenle olgularda hava yolu
yönetimi sırasında boynun gereksiz fleksiyon ve
ekstansiyonundan da kaçınılması gerekliliğini vurgulamışlardır.
Moores ve ark. (9), vokal kodların laringoskopi esnasında
görülebilme olasılığının yaşla ters orantılı olduğunu
belirtirlerken, Belani ve ark. (13), da olgu serilerinde yaş ve
kilonun artması ile hava yolu güçlüğünün artması arasındaki
ilişkiyi göstermişlerdir.
Vas ve ark. (14), mukopolisakkarid birikimi sonucu,
epidural alanda meydana gelen değişikliklerin bölgesel
anestezi uygulamalarını da güçleştirdiğinden bahsetmişlerdir.
Bunun yanında Sjogren ve ark. (15), hafif sedasyon altında,
transtrakeal blok ile larinks ve trakeanın analjezisi sağlanarak
mukopolisakkaridozlu çocuklarda da fiberoptik entübasyon
yapılabileceğini rapor etmiştir.
Bizim olgumuzda da entübasyon güçlüğü düşünülerek
preoperatif dönemde zor entübasyon için hazırlıklarımızı
yaptık. Olgumuzda ventilasyon güçlüğü ile karşılaşmadık.
Olgu sunumlarında, sedasyon sonrası dahi ölüm vakaları
bildirilmiş olmasına rağmen (13), bizim vakamızda hastanın
ağrılarının olması dolayısıyla uygun koşullar sağlandıktan
sonra benzodiazepinle premedikasyon yapıldı.
Mukopolisakkaridozlu olgularda, hemodinamik
değişiklikler de sık olarak karşılaşılan sorunlardandır. Toda ve
ark. (16), MPS tip VII tanısı alan olgularına anestezi uygulamaları esnasında tam kalp bloğu ile karşılaştıklarını
bildirmişlerdir Bizim olgumuzda da preoperatif olarak ileri
mitral stenoz, ileri mitral yetersizlik ve ileri pulmoner
hipertansiyon tanıları mevcuttu. Kritik hemodinamik durum
varlığında hastaların pumoner arteriyel basınç monitörüzasyonu ile takip edilmesi sağ ventrikül fonksiyonu ve mitral
kapak patolojisinin hemodinamiye olan etkisini predikte etme
açısından önemlidir. Peroperatif olarak hemodinamik açıdan
hipotansif seyreden hastamızda, postoperatif dönemde de
tedaviye yanıtsız ciddi hipotansiyon devam ederken,
bradiaritmiler de gelişti ve hasta postoperatif 71. günde
kaybedildi.
Sonuç olarak MPS' li hastaların anestezi uygulaması
sırasında dikkatli bir şekilde preoperatif değerlendirilmeleri
gerekmektedir. Ortaya çıkabilecek havayolu güçlüğü
nedeniyle hazırlıklı olunması gerekirken, perioperatif ve
postoperatif dönemde yaşanabilecek muhtemel
hemodinamik sorunlara yaklaşım stratejilerinin önceden
belirlenmesi uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
1- Stehling L. Common problems in pediatric anesthesia.
2nd edition, St Louis, Mosby Year Book, 1992: 267-93.
2- Saka N. Karbonhidrat Metabolizma Bozuklukları. In: Neyzi
O, Ertuğrul T (editors). Pediatri İkinci baskı, İstanbul, Nobel
1993; 2: 40-45.
3- Herrick IA, Rhine EJ. The mucopolysaccharidoses and
anaesthesia: a report of clinical experience. Can J Anaesth
1998; 35 (1): 67-73.
4- Walker RWM, Darowski M, Morris P, Wraith JE.
Management of the difficult airway in children. J R Soc
Med 2001; 94: 341-344.
5- Öztekin S, Balcıoğlu T, Turan S, Onal A.
Mukopolisakkaridosis ve anestezi. Türk Anest Rean Cem
Mecmuası 1995; 23: 164-166.
6- Baines D, Keneally J. Anaesthetic implications of the
mucopolysaccharidoses: a fifteen-year experience in a
children's hospital. Anaesth Intensive Care 1983;
11 (3): 198-202.
7- King DH, Jones RM, Barnett MB. Anaesthetic
considerations in the mucopolysaccharidoses.
Anaesthesia 1984; 39 (2): 126-131.
8- Shinhar SY, Zablocki H, Madgy DN. Airway management
in mucopolysaccharide storge disorders. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (2): 233-237.
9- Moores C, Rogers JG, Mc Kenzie IM, Brown TC.
Anaesthesia for children with Mucopolysaccharidoses
Perioperative care, morbidity, mortality and new findings.
Journal of Pediatric Surg 1993; 28: 403-410.
14-Vas L, Naregal F, Failed epidural anesthesia in a patient
with Hurler's disease. Paediatric Anaesthesia 2000; 10:
95-98.
15-S j o g r e n P, P e d e r s e n T, S t e i n m e t z H .
Mucopolisaccharidoses and anesthetic risk. Acta
Anaesthesiol Scand 1987; 31 (3): 214-218.
16-Toda Y, Takeuchi M, Morita K, Iwasaki T, Oe K, Yokoyama
M et al. Complete Heart Block during Anesthetic
Management in a Patient with Mucopolysaccharidosis
Type VII. Anesthesiology 2001; 95: 1035-1037.
Anesth Intens Care 1996; 24 (4): 459-463.
10-Wulf H, Linstedt U. Fiberoptic Intubation And Monitoring
Of Somatosensory Evoked Potentials In Children With
Mucopolysaccharidoses. The Internet Journal of
Anesthesiology 1999; 3: 1-3
11-Işık B, Tekgül ZT. Hurler Sendromlu Olguda Magnetik
Rezonans Görüntüleme Sırasında Anestezi Yaklaşımımız.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 11: 259-263
12-Kempthorne PM, Brown TC. Anaesthesia and the
mucopolysaccharidoses: a survey of techniques and
problems. Anaesth Intensive Care 1983; 11 (3): 203-207.
13-Belani KG, Krivit W, Carpenter BL, Braunlin E, Buckley JJ,
Liao JC et al. Children with mucopolisaccharidosis:
29
Testis Ağrısının ve İnfertilitenin Ender
Nedeni: İntratestiküler Varikosel
A Rare Cause of Testicular Pain and
Infertility: Intratesticular Varicocele
Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital, Üroloji Kliniği, Ümraniye, İstanbul
Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Süleyman Hilmi AKSOY / Hisar Intercontinental Hospital, Radyoloji Bölümü, Ümraniye, İstanbul
30
ÖZET
İntratestiküler varikosel (İTV) testis içindeki ve
mediastinum testisteki venlerin dilatasyonu ile karakterize
olan nadir bir genitoüriner patolojidir. Bu çalışmada İTV si
olan 3 olgu sunulmakta ve bu patolojinin klinik önemi
tartışılmaktadır.
ABSTRACT
Intratesticular varicocele (ITV) is a rare genitourinary
pathology which is characterized by dilatation of
intratesticular veins in and around the mediastinum testis.
Herein three patients with ITV are presented and the clinical
implications of this entity are discussed.
Anahtar sözcükler: intratestiküler varikosel,
doppler ultrasonografi
Key words: intratesticular varicocele, color Doppler
ultrasonography
renkli
GİRİŞ
İntratestiküler varikosel (İTV) değişken klinik bulguları ve
ultrasonografik görünümü ile nadir görülen bir durumdur.
İTV mediastinum testisten testis parankimine uzanan
intratestiküler venlerin anormal dilatasyonu olarak tanımlanır.
Bu durum ilk olarak 1992 yılında Weiss ve ark.(1) tarafından
tarif edilmiştir, o zamandan bu yana çok küçük seriler veya
olgu sunumu biçiminde sunumlar mevcuttur. İTV ayırıcı
tanısında sol tarafta lokalize intratestiküler kist, neoplazi,
hematom ve fokal enfeksiyonların ayırıcı tanısında göz
önünde bulundurulmalıdır (2). Bu çalışmada sol skrotal ağrı
ve şişlik ile gelen iki hasta ve infertilite ile gelen bir hasta olmak
üzere 3 İTV olgusu sunulmuştur.
OLGU 1
22 yaşında bekar erkek hasta bilateral skrotal ağrı ve şişlik
şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın her iki testisi
skrotum içinde palpe edildi, solda Grade III, sağda grade II
varikoseli mevcuttu. Renkli doppler US: Her iki testis boyutları,
konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sağ testis
boyutları 28 x 28 x 45 mm (17,6 ml), sol testis boyutları 27 x
29 x 46 mm (18 ml) ölçülmüştür. Sağ epididim doğaldır. Sol
Resim 1. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar
izlenmiş olup derin valsalva manevrası ile içinde retrograd
akım görülmektedir.
kaput epididimde yaklaşık 2-3 mm çaplı birkaç adet basit kist
izlenmiştir. Sağ hemiskrotumda nötral pozisyonda çapı en
geniş 2.9 mm, solda 3.6 mm ölçülen variköz dilatasyonlar
mevcuttur. Ayrıca her iki tarafta valsalva sonuna kadar devam
eden reflü akımlar izlenmiştir. Sol testis santral kısımda
tortuoz aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir
(Resim 1, 2). Hastanın laboratuvar incelemelerinde testiküler
tümör belirleyicilerinin (AFP, BHCG, LDH) normal sınırlarda
olduğu görüldü. Yapılan spermiyogram incelemesi
sonucunda oligoastenozoospermi saptandı. Hastaya bilateral
mikroskopik subinguinal varikoselektomi operasyonu yapıldı.
3 ay sonra yapılan kontrolünde spermiyogramının normale
döndüğü görüldü.
Hastaya sol mikroskopik subinguinal varikoselektomi
uygulandı. Üç ay sonra yapılan kontrolünde
spermiyogramının normale döndüğü görüldü.
Resim 3. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial
vasküler yapı dikkati çekmektedir.
OLGU 2
32 yaşında bekar erkek hasta sol skrotal ağrı ve şişlik
şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın her iki testisi
skrotum içinde palpe edildi, solda Grade III varikoseli
mevcuttu. Hastanın laboratuvar incelemelerinde testiküler
tümör belirleyicilerinin (AFP, BHCG, LDH) normal sınırlarda
olduğu görüldü. Yapılan spermiyogram incelemesi
sonucunda oligoastenozoospermi saptandı. Skrotal renkli
dopler ultrasonografi incelemesinde sağ testis boyutları;
23x32x45 mm ( 17.6 ml), sol testis boyutları; 21x29x44 mm
(14.2 ml) olarak ölçülmüştür. Her iki testis boyutları normal
sınırlardadır. Konturları düzgündür. Parenkim ekosu doğal,
strüktürü tabii izlenmiştir. İntraparenkimal belirgin kontur
demarkasyonu gösteren, eko farklılığı oluşturan solid veya
kistik lezyon saptanmamıştır. Sol testis santral kısımda tortuoz
aberran arterial vasküler yapı dikkati çekmektedir. Sol testiste
birkaç adet dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyon
izlenmektedir. Bilateral epididim genişlikleri, konturları ve
ekojeniteleri tabii izlenmiştir. Sol epididimde en büyükleri 1.5
mm çapında 2 adet, sol epididimde en büyükleri 2.2 mm
çapında iki adet anekoik kistik oluşum izlenmektedir. Sol
pampiniformis pleksus venleri dilate (3.4 mm) ve tortuoz
görünümde olup derin inspiryum ve valsalva manevrası ile
çap artışı ve retrograd akım göstermektedir (Resim 3).
Resim 4. Sol testiste mediastinum bölgesinde ekoda azalma
izlenmiştir. Sol testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz
yapılar izlenmiş olup derin valsalva manevrası ile içinde
retrograd akım görülmektedir (intratestiküler varikosel).
Resim 2. Sol testis santral kısımda tortuoz aberran arterial
vasküler yapı dikkati çekmektedir.
OLGU 3
40 yaşında 5 yıllık evli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen
çocuğu olmayan hasta çocuk istemi ile üroloji polikliniğine
geldi, Fizik muayenede her iki testis skrotum içinde palpe
edildi, solda grade III ,sağda grade I varikosel mevcuttu.
Hastanın spermiyogram incelemesinde oligoastenozoospermi saptandı. Renkli doppler US: Sağ testis boyutları;
28x28x41 mm (12,6 ml) Sol testis boyutları; 29x23x42 mm
(15,6 ml) olarak ölçülmüştür. Her iki testis boyutları,
konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sol testiste
mediastinum bölgesinde ekoda azalma izlenmiştir. Sol testis
içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup derin
31
Valsalva manevrası ile içinde retrograd akım görülmektedir
(intratestiküler varikosel). Solda belirgin olmak üzere bilateral
pampiniform pleksus venleri dilate (solda; 3mm, sağda; 2
mm) dilate olarak izlenmiş olup derin Valsalva manevrası ile
solda belirgin olmak üzere her iki pampiniform pleksus
venlerine retrograd akım görülmektedir. Her iki testis
boyutları, konturları, parankim strüktürü tabii izlenmiştir. Sol
testiste mediastinum bölgesinde ekoda azalma izlenmiştir. Sol
testis içerisinde genişlemiş varikoid venöz yapılar izlenmiş olup
derin valsalva manevrası ile içinde retrograd akım
görülmektedir (Resim 4). Hastaya bilateral mikroskopik
subinguinal varikoselektomi operasyonu yapıldı. Üç ay sonra
yapılan kontrolünde spermiyogramının normale döndüğü
görüldü.
TARTIŞMA
İTV, spermatik kordaki veya peritestiküler bölgedeki
venlerin çaplarının 2 mm'yi aştığı, tübüler ve kıvrımlı anormal
dilatasyonudur (3). Ekstratestiküler varikosel normal
erişkinlerde % 8-20 oranında bildirilmiştir (4). İntratestiküler
varikosel semptomatik popülasyonunun % 2'sinden azında
görülen oldukça nadir bir antitedir. İntratestiküler varikosel
(İTV) ise mediastinum testisten testis parankimine uzanan
venlerin dilatasyonudur ve sıklıkla aynı taraf ekstratestiküler
varikosel ile birlikte bulunur (5).
İntratestiküler varikoselin en sık belirtisi, bizim
olgularımızın ikisinde olduğu gibi, testiküler ağrıdır. Bunun
nedeninin aktif / pasif venöz konjesyon ve venlerdeki
dilatasyona bağlı tunika albugineanın gerilmesi olabileceği
düşünülmektedir (6). En sık şikayet ağrı olmakla beraber
hassasiyet, skrotal kitle ve infertilite de görülebilir, burada
sunulan hastalardan biri de infertilite yakınması ile gelmiştir.
Literatürde infertilite ile ilişkili ilk olgu 1997 de bildirilmiştir (7).
Bazı yazarlar İTV ye eşlik eden testis atrofisi de bildirmişleridir
(8). Burada sunulan olgularda iki hastada testis hassasiyeti
mevcuttu, ancak testiküler atrofi mevcut değildi. Literatürde
bu konuda pek az çalışma olmasına rağmen, kriptorşidizm
ve/veya orşiyopeksinin İTV oluşumuna katkıda bulunabildiğini
32
bildiren yayınlar da vardır (9).
Sonuç olarak İTV nadir bir durumdur ve semptomatik
popülasyonun % 2 sinden azında mevcuttur. Ultrasondaki
görüntüsü karakteristik olmasına rağmen klinik belirtileri
çeşitlidir, ekstratestiküler varikosel ile ilişkisi de değişkendir.
Patojenezi, klinik önemi ve tedavisi açısından daha ileri
çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1- Weiss AJ, Kellman GM, Middleton WD, Kirkemo A. Intratesticular varicocele: sonographic findings in two patients.
AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1061–1063.
2- Morvay Z, Nagy E. The diagnosis and treatment of
intratesticular varicocele. Cardiovasc Intervent Radiol
1998, 21: 76-78.
3- Gerscovich EO. High-resolution ultrasonography in the
diagnosis of scrotal pathology.Normal scrotum and
benign disease. J Clin Ultrasound 1993; 21: 355-373.
4- Wolverson MK, Houttuin E, Heiberg E, Sundaram M,
Gregory J. High resolution real-time sonography of scrotal
varicocele. AJR 1983; 141: 775-779.
5- Das KM, Prasad K, Szmigielski W, Noorani N.
Intratesticular varicocele:evaluation using conventional
and Doppler sonography. Am J Radiol 1999; 173: 10791083.
6- Mehta AL, Dogra VS. Intratesticular varicocele. J Clin
Ultrasound 1998; 26: 49-51.
7- O'Donnell PG, Dewbury KC. The Ultrasound appearances
of Intratesticular Varicocele. Br J Radiol, 1998; 71: 324325.
8- Ozcan H, Aytaç S, Yağci C, Türkölmez K, Koşar A, Erden
I..Doppler ultrasonographic findings in intratesticular
varicocele. J Clin Ultrasound, 1997; 25: 325-329,
9- Erdogan N, Ekmekcioglu O, Baykara M. Bilateral
Intratesticular Varicocele in a Patient with a History of
Bilateral Cryptorchidism Turk J Med Sci 2003; 33: 117119.
Testis Neoplazisini Taklit Eden Bir Lezyon;
Rete Testis Ektazisi
A Masquerader of Testicular Neoplasia;
Ectasia of the Rete Testis
Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği, Ümraniye, İstanbul
Dr. Orhun SİNANOĞLU / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Dr. Süleyman Hilmi AKSOY / Hisar Intercontinental Hospital Radyoloji Bölümü,Ümraniye, İstanbul
Dr. Sinan EKİCİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, İstanbul
Anahtar sözcükler: rete testis ektazisi, testiküler neoplazi
GİRİŞ
Rete testis, testisin hilumunda yer alan birbiriyle anostomoz
yapan ince tübüllerden oluşmuş spermi seminifer tübüllerden
Vasa efferentia'ya ileten bir ağdır. İlk kez 1992 yılında tanımlanan
RTTE, rete testisin kistik formasyonu olarakta bilinen benign bir
durumdur (1). Rete testis ektazisi epididim ya da spermatik
kordun cerrahi, travmatik, neoplastik ya da enfeksiyöz süreçlerde
görülen mekanik kompresyonu ve epididim tübüllerinin iskemik
ya da hormonal olarak indüklenmiş atrofik değişiklikleri ile ilişkili
olabilen ya da bu durumların sonucu olarak ortaya çıkabilen
sonradan edinilmiş bir durumdur. Skrotum cerrahisi ya da
vazektomi ve epididimit gibi tıkanmaya neden olan bozukluklar
rete testisin genişlemesi ile ilişkili olabilir (2,3). Klinik olarak, bu
hastalarda testiste ağrı veya kitle şikayeti olabilmektedir (4).
OLGU 1
Yirmibeş yaşında erkek hasta yaklaşık bir haftadan beri devam
eden sol testiküler ağrı ile üroloji polikliniğine başvurmuştur.
Skrotal muayenesinde solda grade 2 varikosel mevcuttur. Doppler
Resim 1. Skrotal ultrasonografi
incelemesinde; mediastinum testiste
genişlemiş tubuler yapılar
izlenmektedir.
Resim 2. Skrotal Doppler
ultrasonografi'de, aynı olgudaki
solda pampiniform pleksus
venlerinde çap artışı ve retrogad
akım izlenmektedir.
ABSTRACT
Cystic/tubular ectasia of the Rete testis also known as Rete testis
cystic dilation is a rare entity with unknown aetiology and must be
differentiated from testicular neoplasm clinically with patient age,
mode of presentation, tumor marker status and ultrasound/Doppler examination findings. Awareness and diagnosis of this clinical
entity can prevent unnecessary surgery in these patients.
Keywords: rete testis ectasia, testicular neoplasia
Ultrason (US): Sağ testis boyutları; 28x21x44 mm (14,5 ml) Sol
testis boyutları; 28x20x44 mm (13,6 ml) olarak ölçülmüştür. Solda
mediastinum testiste genişlemiş tubuler yapılar izlenmiş olup rete
testis lehine değerlendirilmiştir. Solda pampiniform pleksus venleri
dilate (3,3 mm) ve tortuoz görünümde olup derin valsalva
manevrası ile tüm valsalva boyunca devamlılık gösteren retrograd
akım göstermektedir (Resim 1, 2). Spermiyogram normal
sınırlardadır.
OLGU 2
Otuziki yaşında erkek hasta sol
skrotal ağrı nedeniyle üroloji
polikliniğine başvurmuş. Yapılan
skrotal muayenesinde solda grade 2
sağda grade 3 varikosel mevcuttur.
Her iki testis skrotumda ve normal
olarak palpe edildi. Her iki epididim
normal. Yapılan spermiyogramında
oligoastenozoospermi mevcut. Resim 3. Skrotal Doppler
Hastaya bilateral inguinal mikroskopik Ultrasonografi incelemede,
avasküler tubuler yapılar
varikoselektomi yapıldı.
tarzında mediastinum testis
Skrotal Doppler Ultrason (Resim komşuluğunda genişlemiş
3): Sağ testis boyutları; 51x20x 28 mm rete testise ait oluşumlar
izlenmektedir.
(16,3 ml) Sol testis boyutları; 52x22x
27 mm (16,5 ml) olarak ölçülmüştür.
Her iki testiste rete testislerde minimal belirginleşme ile uyumlu
hipoekoik ince tubüler yapılar izlenmiştir. Bilateral pampiniformis
pleksusta sağda çok daha belirgin olmak üzere venöz yapılar çap
ve sayıları artmış olup valsalva manevrası ile belirginleşmekte ve
kısa süreli ve düşük hızlı retrograd akım oluşmaktadır. En geniş ven
çapı sağda 4,3 mm, solda ise 3,0 mm olarak ölçülmüştür.
ÖZET
Rete testisin kistik dilatasyonu olarak da bilinen Rete testisin
tubuler ektazisi (RTTE) nedeni kesin olarak bilinmeyen benign
karekterli bir antitedir, klinik olarak hastanın yaşıyla, başvuru şekli,
tümör marker durumu ve Doppler ultrason (US) tetkiki ile ayırt
edilmesi gerekir. Bu klinik antitenin farkındalığı ve tanısı ile bu tür
hastalarda gereksiz cerrahiden kaçınılabilir.
33
OLGU 3
Yirmidört yaşında erkek hasta her
iki testiste iki aydır süren ağrı şikayeti ile
üroloji polikliniğe müracaat etmiştir.
Hastanın yapılan ürolojik muayenesinde her iki testis skrotumda ve normal
olarak palpe edildi, bilateral grade 1
varikosel dışında özellik yok. Skrotal
Doppler Ultrason (Resim 4): Sağ testis Resim 4. Skrotal renkli
doppler ultrasonografide;
boyutları; 51x22 x27 mm (16,5ml) testis içerisinde mediastinum
mm Sol testis boyutları; 50x23x26 testis komşuluğunda
mm (16,8 ml) olarak ölçülmüştür. genişlemiş rete testis ile
uyumlu tubuler avasküler
Sağ testis orta polde mediastinum yapı izlenmektedir.
testis komşuluğunda 2.1x1.4 mm
boyutlarında kist izlenmiştir ve rete
testis ektazisi olarak tanımlanmıştır. Bilateral pampiniformis
pleksusta venöz yapıların çap ve sayıları solda belirgin olmak üzere
artmış olup Valsalva manevrası ile belirginleşmekte ve retrograd
akım oluşmaktadır. En geniş ven çapı sağda 2,2 mm, solda 2,3
mm olarak ölçülmüştür.
OLGU 4
Onsekiz yaşında erkek hasta her iki
testiste bir aydan beri süren ağrı
şikayeti ile üroloji polikliniğine geldi.
Hastanın 5 yaşında sağ inmemiş testis
operasyon öyküsü var. Hastanın
yapılan muayenesinde her iki testis
skrotumda testis volümleri normal,
sağ epididim baş kısmında hassasiyet
ve hafif şişkinlik mevcut.Hastanın Resim 5. Skrotal Doppler
spermiyogram değerleri normal. ultrasonografi incelemesinde;
Sağ testisde genişlemiş rete
Skrotal Doppler Ultrason (Resim 5): testis ile uyumlu grup ve
Sağ testis boyutları; 41x17x24 mm kümeleşme oluşturan
(9,1 ml) Sol testis boyutları; 41x17x23 birbirine komşu 1-2 mm
çapında fokal tubuler
mm (9,0 ml) olarak ölçülmüştür. Sağ lezyonlar izlenmiştir
testisde grup ve kümeleşme oluşturan
birbirine komşu 1-2 mm çapında fokal
tubuler lezyonlar izlenmiştir (rete testis ektazisi). Sağ epididim
başında 2x2x5, solda 5x3 mm boyutlu mikro kistler görülmüştür.
34
TARTIŞMA
RTTE sıklıkla 55 yaş üstü erkeklerde asemptomatik ve
muayene bulgusu vermeyen bir antitetedir. Olguların 1/3 ün-de
süreç bilateraldir ve asimetrik olabilir. RTTE kesin etyolojisi
bilinmemekle birlikte spermatik kordun travmatik, neoplastik, veya
enfeksiyöz süreçlerde görülen mekanik kompresyonu ve epididim
tübüllerinin iskemik ya da hormonal olarak indüklenmiş atrofik
değişiklikleri ile ilişkili olabilen bir durumdur. RTTE, kistik displazi ve
intratestiküler varikosel gibi diğer benin intratestiküler
lezyonlardan ayırt edilmelidir (5). Spermatosel ve epididim kistleri
sıklıkla birliktedir.
RTTE ilk kez 1992 yılında skrotal US' de 11 olguda
mediastinum testis düzeyinde lokalize kistik yapı kümesi
saptanması olarak tanımlanmıştır. Bugüne kadar literatürde 90'a
yakın olgu bildirilmiştir (6). RTTE bildiren bir çalışmada 31 olgu
incelenmiş, ortalama yaşın 62 yaş olduğu belirlenmiştir. Yirmiki
olguda lezyon unilateral, 9 olguda ise bilateraldir (2).
Literatürde bildirilen RTTE olgularının aksine bizim olgularımız
genellikle testiküler ağrı nedeniyle gelen, genellikle variko-sel veya
nadiren epididim kisti eşlik eden genç hasta grubuydu.
Hastalarımızın birinde inmemiş testis operasyonu hikayesi
mevcuttu ve aynı hastanın epididim kistleri mevcuttu. Diğer 3
hastanın, öyküsünde travma, operasyon, enfeksiyon yoktu ve
muayenede epididim yapıları normal olarak değerlendirildi.
RTTE tanısı hisolojik doğrulama yapılmaksızın klinik ve US
kriterlerine dayanarak yapılabilir. US'de rete testis, testisin
hilumunda parankime doğru uzanan parmaksı uzantılar şeklinde,
hipoekojen bir alan olarak görülür (6). US görüntüle-mede RTTE,
çok sayıda düşük reflektif, genellikle birkaç milimetre çapında kistik
dilatasyonlar olarak tespit edilir (8). Intratestiküler varikoselden
farklı olarak mediastinum testiste vasküler akım gözlenmez. Bizim
olgularımızın birinde intra-testiküler varikosel mevcuttu, bir
olgunun tek taraflı sol, iki olgunun bilateral ekstratestiküler
varikoselleri mevcuttu, RTTE' nin Doppler ile ölçümünde akımın
olmadığı dikkat çekmektedir.
RTTE'yi testisin diğer kistik lezyonlarından ayırt etmek
önemlidir. Bu bağlamda neoplastik olmayan kistik lezyonlar iki
gruba ayrılır; Genellikle palpabl ve tübüler sistem ile ilişkili olmayan
tunica albugineadan kaynaklananlar ve RTTE'nin bir örneğini
oluşturduğu intratestiküler kistler (1). Ayırıcı tanıda yine testiküler
parankimde kistik bir kitle olarak kendini gösteren teratomlar
akılda bulundurulmalıdır (8). İkilemde kalındığı durumlarda
manyetik rezonans görüntüleme yol gösterici olabilir (9).
Sonuç olarak, postenfeksiyöz ya da posttravmatik epididim
obstrüksiyonu sonucu geliştiği düşünülen rete testis ektazisi,
ultrasonografik incelemedeki tipik görünümü ile maligniteden
ayırıp gereksiz orşiektomiye engel olmak mümkündür.
KAYNAKLAR
1- Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ. Benign intratesticular cystic
lesions: US features. Radiographics 2001; 21: 273-281
2- Brown DL, Benson CB, Doherty FJ, Doubilet PM, DiSalvo D N ,
Van Alstyne GA,et al. Cystic testicular mass caused by dilated
rete testis: Sonographic findings in 31 cases. AJR Am J
Roentgenol.1992; 158: 1257–9.
3- Gooding GA, Leonhardt W, Stein R. Testicular cysts: US
Findings. Radiology. 1987; 163: 537–8
4- Gadodia A, Goyal A, Thulkar S. Ectasia of the rete testis:
Beware of the masquerader. Indian J Urol. 2010; 6 (4): 593594.
5- Burrus JK, Lockhart ME, Kenney PJ, Kolettis PN. Cystic
ectasia of the rete testis: Clinical and radiographic
features. J Urol. 2002; 168: 1436–8.
6- Nair R, Abbaraju J, Rajbabu K, Anjum F, Sriprasad S.Ann R
Coll. Tubular ectasia of the rete testis: a diagnostic
dilemma. Surg Engl. 2008; 90: 1-3
7- Stewart VR, Sidhu PS. The testis: the unusual, the rare and
the bizarre. Clin Radiol. 2007; 62: 289–302.
8- Colangelo SM, Fried K, Hyacinthe LM, Fracchia JA. Tubular
ectasia of the rete testis: an ultrasound diagnosis.
Urology. 1995; 45: 532–4
9- Tartar MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Tubular
ectasia of the testis: sonographic and MR imaging
appearance. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160: 539–542
Akut Batın Tablosuyla Gelen Splenik İnfarkt
ve Literatüre Bakış
Splenic Infarct Presented with Acute
Abdomen and Review of the Literature
Dr. Gülbüz SEZGİN / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul
Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Bilimdalı, Maltepe, Istanbul
Dr. Ahmet MİDİ / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul
Dr. Rahmi ÇUBUK / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul
Dr. Ender LEVENT / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Maltepe, Istanbul
Anahtar kelimeler: splenik infarkt, akut batın, warfarin,
atrial fibrilasyon
ABSTRACT
Splenic infarct alone is a rarely seen complication of
hematologic and trombo-embolic disorders. We present the
details of a sample case of -67 year old –male whith
degenerative mitral valve disease and atrial fibrillation who
has stopped warfarin treatment on his own, and within 15
days presented to our clinic with a clinical pictures of an acute
abdomen, subsequent work-up revealed a massive splenic
infarct. Patient expired following splenectomy and prolonged
stormy hospital course. We reviewed the current literature
and the subject and diceded to publish this interesting case
for three raisons: First splenic arterial infarct alone is rarely
encountered in clinical practice. Second it shoud be
remembred that splenic infarcts may present as an acute
abdomen. Third the importance of the “narrow therapeutic
Windows” of warfarin treatment and danger of over and
under treatment should always be stressed to the patients
relatives even if they are a from family having a doctor
member.
Key words: splenic infarct, acute abdomen, warfarin,
atrial fibrillation
ÖZET
Splenik infarkt genellikle hematolojik ve tromboembolik
hastalıkların bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan, nadir
görülen bir hastalıktır. Biz akut batın tablosuyla hastanemize
başvuran 67 yaşında erkek hastayı detaylarıyla sunduk.
Hastamız 10 yıl önce dejeneratif mitral kapak ameliyatı
geçirmiş kendisine mekanik mitral kapak takılmış ve kardiak
aritmi nedeniyle Warfarin tedavisi almaktaydı, hastanemize
gelmeden 15 gün önce Warfarini kesmişti. Batın BT ile dalak
infarktı saptanarak splenektomi uygulandı ve uzun ve zorlu
postoperatif hastane takibi sonunda kaybedildi. Biz güncel
literatürü gözden geçirme ve bu ilginç olguyu yayınlama
kararını üç nedenle verdik. Birincisi, dalak infarktı klinik
pratikte nadir görülür. İkincisi dalak infarktı nın akut batın
tablosuyla görülebilirliği hatırlanmalıdır. Üçüncüsü Warfarin
tedavisinin önemi “dar tedavi penceresi” yüksek doz veya
yetersiz doz tehlikesi daima, hatta, hasta ailesi hekim dahi
olsa önemle vurgulanmalıdır.
35
Sezgin ve Arkadaşları
36
GİRİŞ
Splenik infarkt dalak arterinin veya veninin çeşitli
sebeplerle tıkanması ve beslediği parankim alanının nekrozu
sonucu gelişen bazen sessiz , bazen de şiddetli sol üst kadran
ağrısı ile kendini gösteren bir klinik tablodur. Nadir görülür,
fokal veya total, akut veya kronik olabilir. Sebebi, çok geniş
heterojen hastalıklar grubundan farklı nedenlerden
kaynaklanabilir. Ateroskleroz ve atrial fibrilasyondaki
tromboembolik olaylar (1) , polisitemia vera, lökoz ve orak
hücreli (2) anemi gibi trombotik kan hastalıkları; endokardit,
pankreatit, tüberküloz, HIV gibi infeksiyon hastalıkları (3), ve
maligniteler (4), panarteritis nodoza (5), Wegener granulamatosu, lupus gibi arteritler, gezici dalak veya torsiyone dalak
gibi organ anomalileri, kalp kateterizasyonu, karaciğer transplantı, fundus varis enjeksiyonu, pankreatoktomi sonrası gibi
iyatrojenik nedenler bunlardandır. Splenik infarktüs vakaların
%38'inde emboli, % 29' unda kan hastalıkları, % 6' sında
splenik damar hastalıkları, % 5' inde anatomik bozukluklar ve
daha az sıklıkla kollajen doku hastalıkları ile oluşur (6).
Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi teşhisinin konulmasını
kolaylaştırmıştır.
18x16 mm anekoik kist saptandı. Ekokardiyografide sol
ventrikülde global hipokinezi (LVEF: % 40–45), azalmış
fonksiyon, segmenter duvar hareket kusuru, sol ventrikül
hipertrofisi, sol atrial
dilatasyon ve mitral konumda
fonksiyonel protez kapak varlığı izlendi. Hastanın karın
ağrısının şiddetlenmesi ve batında sol üst kadranda lokalize
defans olması üzerine çekilen batın BT de 4 x 5 cm.lik splenik
infarktüs ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1). Olgu
OLGU
67 yaşında erkek hasta: son birkaç günden beri sol üst
kadranda şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma şikayeti ile acile
başvurdu. Son 15 gündür giderek artan karın ağrısının birkaç
gündür çok şiddetlendiğini ifade ediyordu.
30 yıldır
hipertansiyon, 10 yıldır tip II diyabet ve kronik böbrek
yetmezliği mevcuttu. 10 yıl önce mitral kapak darlığı
nedeniyle mekanik kapak takılmış 8 yıl önce kapak kaçak
yaptığı için tekrar bir kapak operasyonu geçirmişti ve
Warfarin 5 mg/gün kullanmaktaydı. İki yıl önce akciğer
kanseri tanısı ile sağ taraf akciğerden lobektomi geçirmiş,
hastanın takiplerinde özellik saptanmamış, metastazı yoktu.
Son 1–2 aydan beri kan şekeri düzensiz seyretmiş, hasta
Warfarin tedavisini bu zamana kadar düzenli ve çok dikkatli
kullanmış son 15 gün önce kesmişti. Diyabeti için günde üç
kez regüler insülin 1 kez glargin insulin tedavisi almaktaydı.
Hastanın fizik bakısında: genel durum orta, TA 140/80,
nabız 62/dakika aritmik, ateş 36,4 C olarak bulundu. Kalpte
apekste 3/6 sistolik üfürüm duyuldu. Tüm batın yaygın
hassas, sol üst kadranda lokalize defans tespit edildi, barsak
sesleri azalmıştı. Hastada bulgular akut batın tablosu ile
uyumlu olarak değerlendirildi ve hastaneye yatırıldı.
Laboratuar tetkiklerinde HTC: % 32 HBG: 12,5 g/dl, lökosit:
11.900/mm3, MCV: 87fl, Trombosit: 194.000/mm3, eritrosit
sedimantasyon hızı: 28 mm/h, fibrinojen normal sınırlarda,
glikoz : % 220 mg, BUN: 34 mg, kreatinin: 2,2 mg, ürik asit:
9.8 mg, amilaz: 171U/L, CRP: 1.1, LDH: 217U/L, D-Dimer:
278ng/dl, LDL-C: 135,6 mg/dl, INR: 1.193 (Normal: 0,8–1,2),
APT: 41,8 sn: (25–38), PT: 15.2 sn bulundu. İdrar incelemede
bol eritrosit görüldü. EKG: atrial fibrilasyon. Batın Doppler
USG' de kalsifiye aterom plakları var, superior mezenterik
arter lümen açıklığı korunmuş olarak görüntülendi. Batın
USG' de sağda plevrada minimal sıvı ve sol böbrek orta polde
Resim 1.
Bilgisayarlı tomografide splenik infarkt ile uyumlu görünüm, 4x5
cm.lik lezyon (ok)
Resim 2.
Ameliyat sonrası dalağın makroskopik infarkte görünümü
inatçı, (tedaviye cevap vermeyen) ağrısı nedeniyle splenektomi
yapılması için opere edildi ve splenektomi yapıldı Piyesin
makroskopik incelemesinde dalakta dıştan bakıda bir odakta
diğer alanlardan farklı renkte, mor siyah görünümde 5x4 cm
ölçülerinde düzensiz sınırlı alan görüldü (Resim 2). Dalağın
mikroskopik incelemesinde dalak kapsülünün düzenli, kırmızı
ve beyaz pulpanın sinüs yapısının korunmuş olduğu görüldü.
Makroskopik olarak tanımlanan alana uyan örneklerde
mikroskopik incelemede infarkt ile uyumlu olarak yaygın
hemoraji ve koagulasyon nekrozu izlendi (Resim 3).
Hasta ameliyattan 2 gün sonra genel durumunun
bozulması üzerine Yoğun Bakıma alındı ve mekanik
ventilatöre bağlandı. Kronik zeminde akut böbrek yetersizliği
gelişti ve diyalize alındı. Aynı gün akciğer grafisinde akut
Resim 3.
Dalak infarktı histolojik görünüm
olarak sağ hemitoraksın homojen dansite ile tamamen
kapandığının izlenmesi üzerine fleksibl videobronkoskopi
yapıldı. Sağ ana bronşun organize hematom ve mukoit
sekresyonlarla tam tıkalı olduğu ve sol bronş sisteminden kanlı
mukoit nitelikte yoğun sekresyon geldiği izlendi, tekrarlayıcı
aspirasyonlarla temizlenerek sol bronş sistemi subsegment
seviyelerine kadar açık olarak izlendi. Ancak akciğer
kanamaları tekrarladı ve Pleurocan takıldı ve düzeldi. Bütün
giriş yerlerinden alınan kültürler steril kaldı, kan kültürlerinde
üreme olmadı. Kırküçüncü günde sol akciğerde pnömonik
infiltrasyon gelişti. Post op 44. günü hastada hipotansiyon ve
bradikardi atakları gelişti. Yüksek doz kardiyak inotropik
destek başlandı. Hasta bradikardi ile kardiak arrest oldu.
TARTIŞMA
Splenik infarkt hastalarının % 67' sinde batında sol üst
kadranda ağrı görülür. Ağrı hastaların yarısında 1 haftadan az
diğer yarısında 1 haftadan uzun sürelidir (7). Bizim
olgumuzda 15 gündür devam eden karın ağrısı son 1–2
gündür şiddetlenmiş ve başvuru anında tespit edilen defans,
sol üst kadranda lokalize olmuştu, ayrıca bulantı kusma vardı.
Narkotik analjeziklere cevap vermeyen dayanılmaz bir ağrısı
vardı.
Literaturde hastaların laboratuvar incelemesinde anemi,
lokositoz (% 58 'inde >10000 /mm3) ve trombositoz olduğu,
ayrıca periferik yaymada Howell-Jolly cisimciklerinin
görülebileceği bildirilmiştir (8). Bizim hastamızda kan sayımı
ve periferik yaymada özellik yoktu. Ancak takipler sırasında
post op anemi gelişti. Literatürde LDH seviyesinde % 69
oranında > 600 U/L rapor edilmiş bizim hastamızda ise 217
U/L bulunmuştur. Son yayınlanan seride sadece 2 hastada DDimer bakılmış ikisinde de yüksek bulunmuş, olgumuzda
normal sınırlardaydı. D-Dimer seviyesi ile ilgili literatürde başka
yayın bulunmamıştır.
Masif splenik infarktlarda direk karın grafisinde karın sol üst
kadranda gaz ya da hava-sıvı seviyesi tespit edilebilir (Resim 1)
Batın USG en erken 24 saat sonra demarkasyon hattının
oluşması ile tanıda yardımcı olabilir (10). Hastamızın Batın
USG' sinde minimal plevral sıvı vardı ancak dalak infarktı ile ilgili
bilgi yoktu. Splenik infarktların sadece 1/3'ü USG ile tanı
konulabilir, bu görüntüleme yöntemiyle splenic infarktların %
80 den fazlası atlanabilir, yani yanıltır (11). Emboli düşünülen
vakalarda özellikle doppler USG' de sağda plevral sıvı, süperior
mezenterik arter (renkli doppler) RDUSG' de kalsifiye aterom
plakları varlığı izlenebilir (11-12). Anjiografi ve KC-dalak
teknesyum sintigrafisinin de % 90 teşhis koydurucu olduğu
(13) belirtilmektedir. Bizim hastamızda tablo çok gürültülü,
çok ağrılı, sintigrafi için ayrıca uzak bir yere hastayı göndermek
uygun bulunmadı. Splenik infarktüsün noninvazif
görüntülenme yöntemi olarak batın BT en mükemmel araçtır
(14). Olgumuzda BT sonucu ile kesin tanı konuldu.
Dalak infarktlı olgularda splenektomi ilk seçenek olarak
uygulanmamaktadır. Semptomların devam etmesi veya
supkapsüler hemoraji, periton içine kanama gibi
komplikasyonların oluşması durumunda cerrahi uygulama
yapılır (15). Literatürde tanı konulduktan sonra akut
semptomların hidrasyon, oksijen desteği, analjezi ve sıkı
gözlem ile infakt alanının büyüklüğüne bağlı olarak 7–14 gün
arasında gerileyebileceği gösterilmiştir. Bu olayın mekanizması
tam olarak açıklanamamakla birlikte, dalakta bir tamir
sürecinin varlığını savunan yazarlar bulunmaktadır (16). Dalak
infarktının altında yatan birincil hastalığının tedavisi çok
önemlidir, esas sebep olan hastalık tedavi edilmelidir.
Bu tür olgularda en ciddi ve ölümcül komplikasyon
splenik rüptürdür. Ayrıca infeksiyon gelişebilir. Opere olan
olgularda hayatı tehdit edebilen kanama görülebilir. Bizim
hastamızda da ameliyat sonrası ciddi kanamalar oldu
Özellikle akciğerdeki kanamalar sıkı takip ve tedavi sonucu
kontrol altına alındı fakat hastada en son gelişen akciğer
infiltrasyonu takibeden
bradikardi ve hipotansiyon
muhtemelen yeni bir emboli sonucu kaybedildi. Ayrıca bütün
yapılan kültürler steril kaldı. Buna rağmen İnfeksiyon
Hastalıkları konsultasyonu altında
profilaksi amaçlı
antibiotikler kullanıldı.
Akut batın kliniği ile acil polikliniğe müracaat eden
hastalarda dalak infarktüsü ilk akla gelen durumlardan biri
değildir. Total dalak infarktları acil opere edilmezlerse ölümcül
olabilmektedır. Bununla birlikte etyolojisi ne olursa olsun lokal
(segmental) dalak infarktlarında sklerozla iyileşme olmaması
durumunda iskemik bölgenin yumuşaması ve rüptürü masif
intraperitoneal kanama ile hayatı tehdit eder (14). Bazı
olgularda splenektomi hayat kurtarıcı olabilmektedir. Bu
nedenle akut batın tablosu ile müracaat eden hastalarda
dalak infarktı düşünülüp radyolojik tetkiklerle tanısını
doğrulayıp, endikasyonu olan olgularda gecikmeden
splenektomi uygulanması önemlidir
Bizim olgumuzda atrial fibrilasyon nedeniyle başlanan
Warfarini hastanın kızının hekim olmasına rağmen, etkin
dozda almadığı ve hastaneye başvurduğunda (INR 1.93),
splenik infarktüsün suboptimal antikoagülasyon nedeni ile
olduğuna karar verildi. Yapılan hidrasyon, intensif insülin
tedavisi, antikoagülan, narkotik analjezi ve O2 tedavisine
rağmen akut batın tablosunda düzelme olmayınca,
37
seplenektomi yapıldı. Literatürde ısrarlı ağrısı dinmeyen
vakalarda splenektomi önerenler var. Hastada yüksek
tromboemboli risk (17) faktörleri vardı. Prostetik Mekanik
kapak varlığı, 30 yıllık hipertansiyon, 10 yıllık diyabet, atrial
fibrilasyon ve son 15 gündenberi bir şekilde Warfarin
tedavisini bırakmış olması., tromboembolinin sebebi olarak
görüldü..
SONUÇ
Batın sol üst kadran ağrısı ve akut batın ile gelen
hastalarda predispozan faktörler de eşlik ediyorsa dalak
infarktını düşünmek uygun olur. Çoğu zaman tanısı gözden
kaçabilen bu hastalarda non invazif görüntüleme yöntemi
olan Batın BT çekilerek kolayca tanısı konulabilir. Biz bu
sunumda Warfarin dozunun dar tedavi penceresinin
önemini, splenik infarkt vakalarına nadir rastlanılması
nedeniyle, splenik enfarktın akut batın tablosuyla gelen
hastalarda akla getirilmesinin önemini vurgulamayı
amaçladık.
12-
3-
4-
Sezgin ve Arkadaşları
5-
38
KAYNAKLAR
Jaroch TM, Broughan T, Hermann ER. The Natural history
of splenic infarction. Surgery 1986; 100: 743.
Roshkow J. Sander LM. Acute splenic secestration crisis in
two adult with sickle cell disease. Radiology 1990;
177: 723-726.
Viscomi SG, Mortelé KJ, Cantisani V, Glickman J,
Silverman SG. Fatal complete splenic infarction and
hepatic infarction due to disseminated tr.beigelii infection.
CT findings Abdom Imaging 2004; 29: 228-230.
Gorg G, Seifart U, Gorg K.Acute splenic infarction in
cancer patient is associated with fetal outcome. Abdom
imaging 2004; 29: 224-227 .
Nguyen VD. A rare cause of splenic infarct and fleeting
pulmonar infiltrates: polyarteritis nodosa. Computerized
Medical Imaging and Graphics 1991; 15: 61.
6- Constantin T, Ponyi A, Varga E, Dankó K, Fekete G, Kovács
G. Antiphospholipid syndrome accompanied by silent
splenic infarct in a patient with juvenile SLE. Rheumatol
Int 2006; 26 (10): 951-952.
7- Spencer PR. Healing of a splenic infarct (case report).
Journal of Nuclear Medicine 1975; 15: 303.
8- Gupta S, Kakar A. Splenic Infarct of Unusual Aetiology.
JIACM 2004; 5 (4): 310-314.
9- Antropolsky M, Hiller N, Shaden S. Splenic infarction: 10
years of experience. Am.J of Emergency Medicine 2009;
27: 262-265.
10-Goerg C, Schwerk WB. Splenic infarction: sonographic
patterns, diagnosis, follow-up, and complications.
Radiology 1990; 174: 803-807.
11-Tóth PP, Reuter RK, MacDonald J. Spontaneous Splenic
Infarction Secondary to Diabetes-Induced Microvascular
Disease. Arch Fam Med. 2000; 9,195-197.
12-Guler N, Yapici O, Erdem D, Ogur G, Ozatli D, Bakir T.
Acute Complete Splenic Infarction in a Patient with
Hirschsprung's Disease and Literature Review
of
complete splenic infarction. Pathophysiol Haemos
Thromb 2008; 36, 102-104.
13-Kim E. Mattar AG. Scan findings in a case of splenic
infarction due to amyloidosis; case report.
J. Nucl. Medicine 1976; 17 (10): 902-903.
14-Cohen BA, Mitty HA, Mendelson DS. Computed
tomography of splenic infarction. J of Cat 1984; 8: 167,
15-Salvi PF, Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, Stagnitti A,
Chirletti P. Splenic infarction,rare case of acute
abdomen, only seldom requires splenectomy.Case report
and literature review. Ann Ital Chir 2007; 78 (6): 529-532.
16-Parikh M, Pachter HL. Splenic Infarct. eMedicine from
WebMD. Updated January 16, 2009.
17-Murphy JG, Lloyd MA. Atrial Fibrilasyon İdaresi. Erol C.
Mayo Clinic Cardiology, Concise Textbook., Ankara,
Güneş Tıp, 2008.
DERLEME
Perioperatif Açlık; Avrupa Anestezi
Derneği Rehberi ve Yeni Yaklaşımlar
Perioperative Fasting; Guideline of
European Society of Anaesthesiology
and New Approaches
Dr. Onur SELVİ / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Selçuk ŞİMŞEK / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Yeşim MACİT / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Dr. Özgür ŞENTÜRK / T.C. Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Anahtar sözcükler: perioperatif açlık, preoperatif açlık,
ESA kılavuzları, berrak sıvılar
ABSTRACT
The quidelines aim to provide an overview of the present
knowledge on aspects of perioperative fasting with
assessment of the quality of the evidence. The Scottish
Intercollegiate Guidelines Network scoring system for
assesing level of evidence and grade of recommendations
was used in this article. In the guideline, the key
recommendations are that adults and children should drink
clear fluids up to 2h before elective surgery (including
caesarean section). The ESA guideline of perioperative fasting
includes recommendations for medical treatments to prevent
gastric acid aspiration, breast milk intake, use of oral
carbonhydrate fluids. In our clinical practice still we promote
at least 6 hours fasting for fluids and solid foods. There are
countless literature and researches which put forward
advantages of oral fluid intake and oral carbonhydrate drinks.
We should revise our knowledge while considering our
clinical needs and constrains for perioperative fasting to
provide better health services in our clinics.
Keywords: perioperative fasting, preoperative fasting,
ESA guidelines, clear fluids
ÖZET
Kılavuz rehberler bize perioperatif açlık hakkındaki bakış
açılarımızın mevcut bilgisi üzerinde ,kanıt kalitesi
değerlendirilmesi yöntemini kullanarak bir gözden geçirme
imkanı sunar. Bu amaçla bu makalede The Scottish
Intercollegiate Guidelines Network Scoring System
kullanılmıştır. Kılavuz rehberde anahtar önerilerden bir tanesi
olarak operasyondan 2 saat öncesine kadar berrak sıvı alımına
izin verilmesi yönündedir (sezeryan operasyonu dahil). ESA
kılavuz rehberi mide asidi aspirasyonu riskini engellemek için
gerekli tıbbi tedaviler, anne sütü alımı ve oral karbonhidrat
sıvıların kullanımı üzerine öneriler içermektedir. Klinik
pratiğimizde hala 6 saat katı ve sıvı gıda almamayı
önermekteyiz. Sayısız literatür ve araştırma oral sıvı ve
karbonhidrat içeriği olan sıvıların alımının avantajlarını ortaya
koymaktadır. Öncelikli olarak kendi klinik ihtiyaçlarımızı ve
kısıtlılıklarımızı gözönünde bulundurarak perioperatif açlık ile
ilgili bilgilerimizi tekrar gözden geçirmek ve kılavuzlara uygun
davranmak, kliniklerimizde daha iyi bir sağlık hizmeti
sunmamıza aracı olabilir.
39
GİRİŞ
Kılavuzlar sistematik şekilde geliştirilen öneriler bütünüdür.
Uygulayıcı hekime ve hastaya sağlık konularında kararlarını
alırken yardımcı olmayı amaçlar. Bu öneriler hekimin kendi
deneyimlerine göre değiştirilebilir, modifiye edilebilir ya da
klinik ihtiyaçlara göre reddedilebilir. Ancak kılavuzlar mevcut
literatürün sentez ve analizinden doğan temel öneriler
sunarlar. (ASA) European Society of Anaesthesiology (ESA)
tarafından 2011 yılında perioperatif açlık uygulamaları
konusunda Avrupa genelinde kulanılmak üzere bir kılavuz
yayınlanmıştır. Kılavuzun asıl hedefi anestezi alanında çalışan
hekimler olmakla beraber bu kılavuzun yaygınlaşması ve tüm
sağlık çalışanları tarafından anlaşılması operasyona girecek
hastaların perioperatif ve postoperatif dönemdeki
konforlarının artırılması için büyük önem taşımaktadır.
Anestezi ve cerrahi pratikte gece yarısından önce oral sıvı ve
gıda alımının kesilmesi rutin bir uygulamadır. Ancak uzun
süren açlık ve susuzluk, ağız kuruluğu ve nefes kokması ve
cerrahi sonrasında bulantı ve kusmaya sebep olabilmektedir
(1). Bu makalede yeni kılavuzun ışığında hem bu tür
olumsuzlukları engellemek, hem de preopreatif ve
postoperaftif dönemde hasta konforunu en yüksek seviyede
tutulmasını sağlamak için kullanılabilecek bazıları rutin
uygulamaya girmiş yöntemlerden bahsedilecektir.
PERİOPERATİF AÇLIK KILAVUZUNDA GEÇEN ANA
BAŞLIKLAR
Selvi ve Arkadaşları
Berrak sıvılar:
2011 ESA Kılavuzu elektif cerrahiden 2 saat öncesine
kadar çocuklar ve erişkinler için berrak sıvıların içilmesini
önermektedir. Bu sıvılar arasına su, posasız meyve suları,
sütsüz çay veya kahve girmektedir. Birçok ülke preopereatif
açlık stratejilerini yeni bilgiler ışığında güncellemiştir (2).
Özellikle yaşlı ve çocuk hastalar için cerrahi öncesi sıvı
kısıtlaması zarar verici olabilmektedir. 2-4 saat öncesine kadar
sıvı alımına izin verilen hastalar ile 4 saat ve daha fazla süre sıvı
kısıtlaması yapılan hastalarda gasrtic sıvı hacmi daha az ve pH
değeri daha yüksek bulunmuştur (Kategori A1) (3).
40
Süt:
Büyük volümlerde süt midede peynirleşir ve solid gıda
olarak değerlendirilirken, az miktarlarda diğer sıvılar gibi
davranır. Çay veya kahve içine eklenen süt ile ilgili olarak farklı
fikirler bulunsa da ASA ve ESA kılavuzları elektif cerrahiden 4
saat öncesine kadar alınan anne sütünün güvenli olduğunu
belirtmişlerdir. Hazırlanan diğer mama ve süt ürünleri için 6
saat güvenli kabul edilmektedir (Kanıt düzeyi 1++ ve öneri
dercesi A) (3).
Katı Gıda:
Hastaların elektif cerrahiden 6 saat öncesinde katı gıda
alımı yasaklanmalıdır. Bu çocuk hastalar içinde geçerlidir. Sakız
çiğnemek, ameliyat öncesi sigara içmek veya şeker emmek
(lolipop vb.) ameliyatın ertelenmesine sebep olamaz. (3)
Gastrik boşalım zamanı geciken hastalar:
Obez, gastroözofajeal reflüsü olan, diyabeti olan, doğum
haricindeki gebe içinde yukarıdaki kurallar geçerlidir.
Operasyonda kullanılan opioidlerin gastrik boşalım zamanını
uzattığı hatırlanmalıdır (3).
Prokinetik ajanlar,Histamin H2-antagonisti ve
proton pompa inhibitörlerinin kullanımı:
Gastrik boşalmayı hızlandıran prokinetik ajanların (örn.
metoklopramide) mide asit volümünü ve mide asiditesini
düşürdüğü kanıtlanmıştır (Kategori A1 düzeyinde kanıt).
Ancak pulmoner aspirasyon riski artmamış, elektif cerrahide
genel anestezi, bölgesel anestezi veya sedasyon/analjezi
uygulanacak hastalarda rutin olarak kullanımı konusunda fikir
ayrılıkları bulunmaktadır. Metoklopramidin tek başına klinik
sonuçları iyileştirdiği, gastrik sıvı miktarını azalttığı veya mide
pH değerini artırdığını destekleyen kanıtlar yeterli değildir (3).
Histamin H2-antagonisti ve proton pompa inhibitörlerinin
kullanımı konusunda yayınlanmış bir meta analize göre
ranitidin premedikasyonunu mide asiditesini azaltmak ve
mide asidi hacmini azaltmak konusunda proton pompa
inhibitörlerinden daha etkili bulunmuştur. (4) Ancak
prokinetik ajanlar, histamin H2-antagonisti ve proton pompa
inhibitörlerinin kullanımı mide içeriği aspirasyon riski
artmamış hastalarda rutin kullanımı önerilmemektedir.
Preoperatif karbonhidrat içecekleri:
Karbonhidrattan zengin içeriği bulunan sıvıların elektif
cerrahiden 2 saat önce verilmesi güvenlidir (Kanıt düzeyi
1++, öneri derecesi A). Karbonhidrat içeriği zengin sıvıların
homeostaz, stres hormon salınımı, metabolizma,kas
fonksiyonları ve barsak bütünlüğüne etkileri araştırılmaktadır.
Yapılan farklı çalışmalarda oral karbonhidrat içeceklerinin
gastrik sıvı hacmini artırmadığı, aspirasyon riskini artırmadığı
ortaya konulmuştur (5, 6, 7, 8, 9).
Tip 2 diyabet hastaları ile ilgili yapılmış bir çalışmada
karbonhidrat içeriği zengin sıvının (% 12.5, 400 ml)
operasyondan 180 dakika önce verilmesinin gastrik
boşalmayı geciktirmediği, hiperglisemi ve aspirasyon riskini
artırmadığı gözlenmiştir.
Yeni preoperatif içecekleri:
Aminoasit içerikli veya peptit içeriği olan sıvılar preoperatif
içecekler olarak değerlendirilmektedir. Bu konuda amino asitli
berrak içeceklerin, hirolize proteinli içeceklerin metabolik
cevaba ve insülin duyarlılığına olan etkilerinin daha fazla
çalışma ile araştırılması gerekmektedir.
Karbonhidratlar, metabolik cevap ve postoperatif
rahatsızlık:
Karbonhidrattan zengin sıvıların elektif cerrahi öncesi
kullanımının susuzluğu ve açlığı azalttığı, subjektif iyilik halini
artırdığı ve postoperatif insülin direncini azalttığı gösterilmiştir.
(kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A) (ESA) Breuer ve
arkadaşları 188 ASA III-IV kardiyak cerrahi hastasında oral
Çocuklarda ve infantlarda preoperatif açlık:
Çocukların operasyondan 2 saat öncesine kadar su,
posasız meyve suları, sütsüz çay veya kahve içmeleri teşvik
edilmelidir. İnfantlar ise 4 saate kadar anne sütü ve 6 saate
kadar diğer sütlerden tüketebilirler ( Kanıt düzeyi 1++, öneri
derecesi A) (3).
Obstetrik hastada preoperatif açlık:
Doğum esnasındaki kadınların berrak sıvıları istedikleri gibi
almalarına izin verilmelidir (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi
A) Katı gıdalar teşvik edilmemelidir (Kanıt düzeyi 1+, öneri
derecesi A). Gebelerin operasyondan 2 saat öncesine kadar
berrak sıvı almasına izin verilebilir (Kanıt düzeyi 2-, öneri
derecesi D) H2-reseptör antagonisti elektif sezeryan
operasyonundan 1 gece önce ve operasyon sabahı
verilmelidir (Kanıt düzeyi 1++, öneri derecesi A). Acil
sezeryan ameliyatları için H2-reseptör antagonisti
kullanılmalıdır ve genel anestezi uygulanacaksa 30 ml 0.3 mol
l-1 sodyum sitrat ile beraber kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi
1++, öneri derecesi A) (3)
SONUÇ
Anestezi pratiğinde preopreatif açlık ve sıvı alımı ile ilgili
rutin ve geleneklsel uygulamalar bir çok klinikte devam
etmektedir. Kılavuzlarda belirtilen kanıt düzeyi yüksek yeni
yaklaşımların yaygınlaştırılması hasta konforunu artırmaktadır.
Oral karbonhidrat içeriği zengin sıvıların preoperatif dönemde
kullanılmasının cerrahi strese, kas kitlesinin korunmasına,
insülin direncine, hastanede kalma sürelerine ve postoperatif
iyileşmeye olan etkilerinin araştırılmasına devam edilmektedir.
Preoperatif oral karbonhidrat içeceklerinin hastanemizde
yaygınlaşması daha ileri araştırmaların yapılmasına da imkan
sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1- Association of anaesthetists of Great Britain and Northern
Irland. Pre-oprative assessment – the role of anaesthetist
(section 10) London 2001.
2- Eriksson LI,Sandin R. Fasting guidelines in different
countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40 (8 Pt2):
971-974.
3- Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide
E, et al. Perioperative fasting in adults and children:
guidelines from the European Society of Anaesthesiology
European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol.
2011; 28 (8): 556-569.
4- Clark K, Lam LT, Gibson S, Currow D. The effect of
ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric
secretions: a meta-analysis of randomised control trials.
Anaesthesia. 2009; 64 (6): 652-657. Review.
5- Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H, Takamori M, Kawasaki R,
Momiyama Y, et al. Preoperative fluid and electrolyte
management with oral rehydration therapy.
2009; 23 (2): 222-229.
6- Kaska M, Grosmanová T, Havel E, Hyspler R, Petrová Z,
Brtko M, et al.The impact and safety of preoperative oral
or intravenous carbohydrate administration versus fasting
in colorectal surgery-a randomized controlled trial. Wien
Klin Wochenschr. 2010; 122 (1-2): 23-30.
7- Nygren J, Thorell A, Jacobsson H, Larsson S, Schnell PO,
Hylén L,et al. Preoperative gastric emptying. Effects of
anxiety and oral carbohydrate administration. 1995; 222
(6): 728-734.
8- Järvelä K, Maaranen P, Sisto T. Pre-operative oral
carbohydrate treatment before coronary artery bypass
surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52 (6): 793-797.
9- Breuer JP, von Dossow V, von Heymann C, Griesbach M,
von Schickfus M, Mackh E, et al. Preoperative oral
carbohydrate administration to ASA III-IV patients
undergoing elective cardiac surgery. Anesth Analg. 2006;
103 (5): 1099-1108.
karbonhidrat kullanılan grupta intraoperatif inotrop desteği
ihtiyacının daha az olduğunu saptamıştır (9).
41
Parkinson Hastalığının Psikiyatrik Yönleri
Psychiatric Aspects of Parkinson’s Disease
Çınar ve Arkadaşları
Dr. Nilgün ÇINAR / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
Dr. Şevki ŞAHİN / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
Dr. Tuğba O. ÖNAY / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
Dr. Taner YILMAZ / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
Dr. Sibel KARŞIDAĞ / T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul.
42
ÖZET
Parkinson hastalığı (PH), substansia nigradaki progresif
dopaminerjik hücre kaybının neden olduğu bir hareket
bozukluğu tablosudur. Depresyon, anksiyete bozukluğu,
psikoz, bilişsel bozukluk ve tedavi ile ilişkili psikiyatrik bulgular
PH' daki mental durum değişikliklerini oluşturmaktadır. Bu
bozukluklar hasta ve yakınlarının yaşam kalitesi üzerinde
negatif etkilere yol açabilmektedir. PH' nın seyrinde demans ve
depresyon oldukça sık görülmektedir. Paranoid hezeyanlar ve
kumar benzeri bağımlılıklar ise hem hastalığın doğasından,
hem de dopaminerjik tedaviden köken alabilir. Başarılı bir
tedavi için, nörolojik ve psikiyatrik bilimlerin ortak çalışmaları
gereklidir.
ABSTRACT
Parkinson's disease (PD), is a movement disorder caused
by a progressive loss of the dopaminergic neurons in the
substantia nigra. Mental state alterations in PD include
depression, anxiety disorder, psychosis, cognitive impairment
and treatment-related
psychiatric
symptoms. These
disorders may cause negative effects on the quality of life in
patients and caregivers. Depression and dementia are
common during the course of PD. Paranoid delusions and
certain types of addictions like gambling originated from
both nature of the disease and dopaminergic treatment may
occur. For a successful treatment neurologic and psychiatric
disciplines must be worked together.
Anahtar kelimeler: parkinson hastalığı, psikoz, depresyon, bağımlılık, bilişsel yıkım.
Keywords: parkinson's disease, psychosis, depression,
addiction, cognitive impairment.
GİRİŞ
Parkinson Hastalığı (PH), Alzheimer hastalığından sonra
en sık görülen nörodejeneratif hastalıktır. Altmış beş yaş üstü
popülasyonun yaklaşık %1'ini etkilemektedir. Tüm dünyada,
değişik ırk ve etnik gruplarda görülebilmektedir (1). İstirahat
tremoru, rijidite ve bradikinezi kardinal bulgulardır. PH' da
nigrostriatal sistemdeki dopaminerjik hücrelerin kaybının yanı
sıra, locus seruleus, vagusun dorsal çekirdekleri, hipotalamus,
beyin sapı rafe çekirdekleri, bulbus olfaktorius ve barsak
miyenterik pleksusu tutulumu da görülebilmektedir (2). Bu
yüzden PH' da motor olmayan belirtiler de sıklıkla karşımıza
çıkabilmektedir (3).
azalma bildirilmektedir. PH' da demans, hastalığın başlangıç
evresinde % 26.8, yıllık takiplerde ise % 78 oranında
saptanmıştır (4). Yeni tanı almış PH olgularının iki yıllık takipleri
yapıldığında, % 36'sında bellek, dikkat, yürütücü ve görseluzaysal işlevlerde bozukluklar görülmüştür (5). İleri yaş, erkek
cinsiyet, depresyon, ağır motor bulgular ve ileri hastalık evresi
bilişsel bozuklukları artırabilmektedir (6). PH demansında,
içgörü genelde korunmakta, dalgalı şekilde dikkat bozukluğu
görülmektedir. Apati, psikomotor yavaşlama, yürütücü işlev
bozukluğu ve görsel uzaysal işlevlerde bozukluklar belirgindir
(7). Yeni bilgilerin kayıt edilmesi ve bilgilerin geri çağrılmasında
bozukluklar görülmektedir (8,9). PH demansında
nörotransmitter eksiklikleri bilişsel yıkımda etkilidir.
Dopaminerjik, kolinerjik ve serotonerjik yolaklardaki defisitler
bellek yitimi ve depresif semptomlara neden olabilmektedir
(10). PH demansının tedavisindeki tek randomize kontrollü
BİLİŞSEL BOZUKLUKLAR
PH' da bilişsel etkilenmenin sınırları tam olarak belirgin
değildir. Erken evre PH'da bile bilişsel yetilerde hafif düzeyde
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR
Psikotik bozukluklar olguların % 50'ye yakın kısmında
görülmektedir (12). Poliklinik popülasyonunda yapılan
taramalarda PH'da halüsinasyon prevalansı % 40 oranında
görülmüştür (13). Görsel halüsinasyonlar ve paranoid
hezeyanlar daha sık karşımıza çıkmaktadır. Çalışmalarda PH
psikozunda % 16-37 görsel, % 2-22 işitsel halüsinasyonlar, %
1-14 oranında hezeyanlar bildirilmiştir (14). İleri yaş, hastalık
süresi ve evresi, eşlik eden bilişsel bozukluklar, uyku
bozukluğunun olması, tedavide yüksek doz dopaminerjik
ilaçların kullanılması ve görme keskinliğinin azalması PH
psikozunda etkili olabilmektedir (13). İlaca bağlı psikoz, erken
evre olgularda % 6 iken, bu oran ilerlemiş PH olgularında %
22-40 oranında bildirilmiştir. Dopamin agonistlerinde psikoz
oranı, L-Dopa'ya göre daha sık olarak görüldüğü rapor
edilmektedir (15). PH'da uygulanan cerrahi tedaviler
sonrasında da, geçici psikoz tablosu oluşabilmektedir. İki yanlı
subtalamik nükleus stimülasyonu sonrası yedi hastada geçici
psikoz tablosu bildirilmiştir (16). PH psikozu tedavisinde
öncelikle, hastaların almakta oldukları tedavilerinden
antikolinerjik ve amantadinin azaltılması gereklidir. Atipik
antipisikotikler de tedavide önemli yer teşkil etmektedir (17).
Randomize plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada 50
mg/gün dozunda verilen 'klozapin' ile psikotik belirtilerde
düzelme izlenirken, ekstrapiramidal yan etkilerde artma
gözlenmemiştir (18). Amerikan Nöroloji Akademisi ketiapini,
PH psikozunda etkin olması ve kan tablosunda önemli bir
değişiklik yapmaması nedeni ilk seçenek olarak önermektedir
(19). Kolinesteraz inhibitörlerinden rivastigmin ve donepezilin
antipsikotik etkinliği ise birkaç çalışmada gösterilmiştir
(20,21).
DEPRESYON VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
PH'da % 30-40 oranında depresif semptomlar
görülebilmektedir (21). Anksiyete bulgularına ise hastaların %
30'unda rastlanmaktadır (22). Patofizyolojide dopaminerjik,
seratonerjik ve noradrenerjik mekanizmalar üzerinde
durulmaktadır (23). Depresyon motor belirtilere bağlı olarak
veya motor belirtilerden bağımsız olarak ortaya
çıkabilmektedir (24). PH ve depresyonun birbirini etkilediğini
bildiren görüşler bulunmaktadır (25). Depresyon ve
anksiyetenin şiddeti, eşlik eden bilişsel işlev kaybı, uyku
bozuklukları ile artabilmektedir. Apati, konsantrasyon
güçlüğü, dikkat ve bellek sorunları gibi demansa bağlı
semptomlar da depresyon olarak tanımlanabilmektedir. PH
depresyonunda, primer depresyona göre suçluluk duygusu,
değersizlik hissi, kendine zarar verme gibi durumlar daha az
oranda görülmektedir (26). PH tedavisinde kullanılan invazif
bir yöntem olan subtalamik nükleusa yönelik stimülasyonun,
hem depresyonu düzeltici hem de kötüleştirici etkileri
olabildiğine dair kanıtlar ortaya konmaktadır (27). Hastalarda
anksiyete bozukluklarından en sık görülenler panik bozukluk,
yaygın anksiyete bozukluğu ve sosyal fobidir (28). Depresyon
ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde seçici serotonin geri
alım inhibitörleri ile olumlu sonuçlar alınabilmektedir (29).
UYKU BOZUKLUKLARI
PH olgularında uyku bozuklukları % 80-90 oranında
görülmektedir (30). Beyin sapı ve talamo-kortikal
merkezlerdeki uyku düzenleyici döngülerin bozukluğu etken
olabilmektedir. Özellikle tedavide kullanılan dopaminerjik
ilaçlar, eşlik eden motor bulguların uykuyu etkileyebilecek
düzeyde ağır olması, depresyon ve anksiyete bozukluklarının
eşlik etmesi ve idrar inkontinansı PH' da uyku bozukluğu
yapabilmektedir (31). Uykuya dalmada güçlük veya uyku
bölünmesi PH' da erken evrelerde görülebilmektedir (30).
İnsomni, parasomni ve hipersomni PH'da belirgindir ve artmış
gün içi uykululuk hali ile uyku atakları oluşumuna katkıda
bulunabilmektedir. Artmış gün içi uykululuk hali, olguların
neredeyse yarısında görülmektedir. Diğer yandan REM (rapid
eye movements) davranış bozukluğu olan hastaların yarısında
PH gelişebilmekte, bu nedenle REM davranış bozukluğu
PH'nın 'öncü belirtisi' olarak bildirilmektedir (32). PH'da uyku
bozukluğuna yol açan nedenler arasında huzursuz bacaklar
sendromu (HBS) da yer almaktadır. PH'da HBS görülme sıklığı
popülasyona oranla yüksektir ve patofizyolojide santral
dopaminerjik sistem dejenerasyonunun etkili olduğu
düşünülmektedir (33). PH'da insomni tedavisinde ikincil
nedenler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin,
tedaviye uzun etki süreli dopaminerjik ilaçların eklenmesi ile
uykuya dalmayı engelleyecek düzeyde olan motor
semptomlar azaltılarak, uyku kalitesi artırılabilmektedir. REM
davranış bozukluğu olan Parkinson hastalarında klonazepam,
psikofizyolojik insomnia yakınmaları olan olgularda ise, sedatif
özelliği olan antidepresanlar kullanılabilmektedir (34).
DOPAMİN DİSREGÜLASYON SENDROMU VE DÜRTÜ
KONTROL BOZUKLUKLARI
Dopamin disregülasyon sendromu (DDS) genellikle
hastaların motor bulgular düzeldiği halde çekilme
bulgularından kaçınmak için tekrarlayıcı bir biçimde ilaç
alımını sürdürmeleri ile ortaya çıkar. Tanı ölçütleri Pezzella ve
ark. tarafından tanımlanmıştır (35). DDS, PH olgularının
yaklaşık % 3-4' ünde bildirilmektedir (36). Dürtü kontrol
bozukluğu (DKB) ise kendine ve başkalarına fiziksel ve sosyal
yönden zarar verebilecek eylemlerde bulunmaya yönelik
hareket ya da davranışların baskılanamaması durumudur
(31). DKB, patolojik düzeyde kumar oynama, hiperseksüalite,
kompulsif alışveriş yapma ve yemek yeme gibi davranışları
içerir (37). Son yıllarda kullanılan yeni kuşak dopaminerjik
ilaçların etkisiyle görülme sıklığı artan 'punding' ise sıklıkla DDS
ile ilişkili olarak karşımıza çıkmaktadır. Punding; amaçsız,
tekrarlayıcı ve stereotipik bir davranış bozukluğudur.
Parkinson hastalarında “punding” prevalansı % 14 olarak
bildirilmiştir (38). Bu durumun dopamin agonistlerinin limbik
çalışma, rivastigmin ile yapılmış olan EXPRESS çalışmasıdır. Bu
çalışmada rivastigmin ile tedavi edilen 541 hastada
nöropsikiyatrik ve bilişsel testlerde anlamlı düzeyde düzelme
gözlenmiştir (11).
43
Çınar ve Arkadaşları
sistemde daha fazla bulunan D3 reseptörlerine duyarlı
olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (39). DDS
tedavisinde, öncelikle dopaminerjik ilacın dozunun azaltılması
önerilmektedir. Daha sonra psikotik bulgular, hiperseksüalite
ve patolojik kumar davranışı varlığında atipik antipsikotiklerin
kullanılması gerekmektedir (40).
Sonuç olarak, Parkinson hastalığı motor bulgularının yanı
sıra bilişsel etkilenimden, dürtü kontrol bozukluklarına kadar
geniş bir yelpazede nöropsikiyatrik bulgular içeren bir
hastalıktır. PH' da santral sinir sisteminde meydana gelen
nörotransmitter değişiklikleri, tedavide kullanılan ilaçların olası
yan etkileri ve hastalığın ilerlemesine paralel olarak
düzenlemeler gerekebilmektedir. Psikiyatri ve nöroloji
uzmanlık alanlarının ortak çalışması başarılı bir tedavi için
gereklidir.
44
KAYNAKLAR
1. Ross RAC, Jongen JCF, van der Velde EA. Clinical course of
patients with idiopathic Parkinson's disease. Mov Disord
1996; 11: 236-246.
2. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN,
Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinson's disease.Neurobiol Aging. 2003; 24: 197-211.
3. Shulman LM, Taback RL, Bean J, Weiner WJ. Comorbidity
of the nonmotor symptoms of Parkinson's disease. Mov
Disord 2001; 16(3): 507–510.
4. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K,
Tandberg E et al. Range of neuropsychiatric disturbances
in patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1999; 67: 492–496.
5. Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW, Barker RA. The
cognitive ability of an incident cohort of Parkinson's
patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain 2004;
127: 550–560.
6. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, KraghSørensen P. Prevalence and characteristics of dementia in
Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch
Neurol 2003; 60: 387-392.
7. Noe E, Marder K, Bell KL, Jacobs DM, Manly JJ, Stern Y.
Comparison of dementia with Lewy bodies to Alzheimer's
disease and Parkinson's disease with dementia. Mov
Disord 2004; 19 (1): 60-67.
8. Emre M. Dementia associated with Parkinson' s disease.
Lancet Neurol 2003; 2: 229-237.
9. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson's disease.
In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson's Disease and
Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007. p. 67-76.
10. Emre M, Aarsland D, Brown R, Burn DJ, Duyckaerts C,
Mizuno Y, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia
associated with Parkinson's disease. Mov Disord
2007; 22: 1689-1707.
11. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De
Deyn PP et al. Rivastigmine for dementia associated with
Parkinson's disease. N Engl J Med 2004; 351: 2509-2518.
12. Kuzuhara S. Drug-induced psychotic symptoms in
Parkinson's disease. Problems, management and
dilemma. J Neurol 2001; 248 (Suppl 3): 1128–1131.
13. Fenelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in
Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010; 289: 12-17.
14. Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the
diagnosis of idiopathic Parkinson disease: a retrospective
autopsy study. Lancet Neurol 2005; 4: 605-610.
15. Movement Disorder Society. Drugs to treat dementia and
psychosis. Mov Disord 2002; 17: 120–127.
16. Romito LM, ScerratiM, Contarino MF, et al. Romito LM,
Scerrati M, Contarino MF, Bentivoglio AR, Tonali P,
Albanese A. Long-term follow up of subthalamic nucleus
stimulation in Parkinson's disease. Neurology 2002; 58:
1546–1550.
17. Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the
treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's
disease. Mov Disord 2000; 15: 201–211.
18. The Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the
treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's
disease. N Engl J Med 1999; 340: 757–763.
19. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, KleinerFisman G, Anderson K, et al. Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Practice Parameter: evaluation and treatment of
depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease
(an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2006; 66: 996-1002
20. Bergman J, Lerner V. Successful use of donepezil for the
treatment of psychotic symptoms in patient with
Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 2002; 25: 107110.
21. Reading PJ, Luce AK, McKeith IG. Rivastigmine in the
treatment of Parkinson psychosis and cognitive
impairment: preliminary findings from an open trial. Mov
Disord 2001; 16: 1171-1174.
22. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF.
A systematic review of prevalence studies of depression in
Parkinson's disease. Mov Disord 2008; 23: 183–189.
23. Richard IH. Anxiety disorders in Parkinson's disease. Adv
Neurol 2005; 96: 42–55. Paulus W, Jellinger K. The
neuropathologic basis of different clinical subgroups of
Parkinson's disease. J Neuropathol Exp Neurol 1991;
50: 743–755.
24. Huber SJ, Paulson GW & Shuttleworth EC. Relationship of
motor symptoms, intellectual impairment and depression
in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1998; 51: 855−858.
25. Bertucci Filho D, Teive HA, Werneck LC. Early-onset
Parkinson's disease and depression. Arq Neuropsiquiatr.
2007; 65: 5-10.
26. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn NP. What contributes to
depression in Parkinson's disease? Psychol Med 2001; 31:
65–73.
Symptoms Of Parkınson's Dısease. Int J Ger
2007; 1: 53–64.
35. Pezzella FR, Colosimo C, Vanacore N, Chianese M,
Fabbrini G et al. Prevalence and clinical features of
hedonistic homeostatic dysregulation in Parkinson's
disease. Mov Disord 2005; 20: 77-81.
36. O'Sullivan SS, Evans AH, Lees AJ. Dopamine dysregulation
syndrome: an overview of its epidemiology, mechanisms
and management. CNS Drugs 2009; 23: 157-170.
37. Truong DD, Bhidayasiri R, Wolters E. Management of
non-motor symptoms in advanced Parkinson disease. J
Neurol Sci 2008; 266 (1-2): 216-228.
38. Evans AH, Katzenschlager R, Paviour D, O'Sullivan JD,
Appel S, Lawrence AD, et al. Punding in Parkinson's
disease: its relation to the dopamine dysregulation
syndrome. Mov Disord 2004; 19: 397-405.
39. Bostwick JM, Hecksel KA, Stevens SR, Bower JH, Ahlskog
JE. Frequency of new-onset pathologic compulsive
gambling or hypersexuality after drug treatment of
idiopathic Parkinson disease. Mayo Clin Proc 2009; 84 (4):
310-316.
40. Lim SY, Evans AH, Miyasaki JM. Impulse control and
related disorders in Parkinson's disease: review. Ann N Y
Acad Sci 2008; 1142: 85-107.
27. Myslobodsky M, Lalonde FM, Hicks L. Are patients with
Parkinson'sdisease suicidal? J Geriatr Psychiatry Neurol
2001; 14: 120–124.
28. Mondolo F, Jahanshahi M, Grana A, Biasutti E, Cacciatori
E, Di Benedetto P. Evaluation of anxiety in Parkinson's
disease with some commonly used rating scales. Neurol
Sci 2007; 28: 270–275.
29. Chung TH, Deane KH, Ghazi-Noori S, Rickards H, Clarke
CE. Systematic review of antidepressant therapies in
Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2003; 10:
59-65.
30. Oerlemans WG, de Weerd AW. The prevalence of sleep
disorders in patients with Parkinson's disease. A selfreported, community-based survey. Sleep Med
2002; 3: 147-149.
31. Kummer A, Teixeira AL. Neuropsychiatry of Parkinson's
disease. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67 (3B): 930-939.
32. Postuma RB, Lang AE, Massicotte-Marquez J, Montplaisir
J. Potential early markers of Parkinson disease in idiopathic
REM sleep behavior disorder. Neurology 2006; 66:
845–851.
33. Nomura T, Inoue Y, Nakashima K. Clinical characteristics of
Restless legs syndrome in patients with Parkinson's
disease. J Neurol Sci 2006; 250: 39–44.
34. Jyh-Gong Gabriel Hou, Eugene C Lai. Non-Motor
45

Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

Özgeçmiş - Maltepe Üniversitesi

Tatilden önce haydi alışverişe Tatilden önce haydi

Fatura istemeyen tek en iyi fiyat garantisi

Özgeçmiş - İstanbul Arel Üniversitesi

nıne west ile yaz şıklığı pembe quartz takılar so chıc`te