Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi

REVIEW / DERLEME
2014
Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi
Management of Chronic Fatigue Syndrome in Primary Care
AUTHORS /
YAZARLAR
İlknur Aslan
Mazgirt İlçe Entegre
Hastanesi 1 Nolu Aile
Sağlığı Merkezi, Tunceli
Mehmet Halis
Tanrıverdi
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Dicle Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Diyarbakır
Pakize Gamze Erten
Bucaktepe
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Dicle Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Diyarbakır
ÖZET
Yorgunluk (fatigue), genel popülasyonda sık rastlanan bir semptomdur ve birinci basamak sağlık
hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve bildirilmektedir. Yorgunluk, tipik
olarak geçici ve duruma bağlı niteliktedir. Fakat bu nitelikte değilse ve başka bir tıbbi veya psikiyatrik
bozuklukla açıklanamıyorsa Kronik Yorgunluk Sendromu (Chronic Fatigue Syndome) düşünülmelidir.
Kronik Yorgunluk Sendromu semptoma dayalı veya klinik temele dayalı olarak teşhis edilen heterojen bir
sendromdur. Kronik yorgunluk sendromunun henüz özgül bir tedavisi yoktur. Ancak tedavi başarısında
erken teşhis önemlidir. Bu açıdan hastaların en sık başvurduğu ve takiplerini üstlenen birinci basamak
hekimlerine görev düşmektedir.
Anahtar kelimeler: temel sağlık hizmeti, kronik yorgunluk sendromu, erken tanı
ABSTRACT
Fatigue is a common symptom in the general population and patients, and commonly reported in
patients using primary health care services. Fatigue is typically temporary and depending on the situation.
But if it is not of this nature and accounts for another medical or psychiatric disorder, Chronic Fatigue
Syndrome should be considered. Chronic Fatigue Syndrome is a heterogeneous syndrome, which is
diagnosed according to clinical symptoms. Yet there is no specific treatment for chronic fatigue
syndrome. However, early diagnosis is important in the success of treatment. In this respect, primary care
physicians should have a role on management of this syndrome as the most referred doctors by these
patients.
Keywords: primary health care, chronic fatigue syndrome, early diagnosis
Kronik yorgunluk sendromu nedir?
Yorgunluk, her zaman hissedilebilir ve enerji yokluğu anlamına gelir. Birinci
basamak sağlık hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve
bildirilmektedir ve genelde geçicidir. Genel olarak toplumda yaşayanların %9-13’ü, aile
hekimliği uzmanları/genel pratisyenlere başvuranların %10-25’i uzamış ve güçten
düşürücü yorgunluktan şikayet etmektedir (1).
Kronik yorgunluk sendromu (KYS), en az 6 (altı) ay süren ve organik veya ciddi
psikiyatrik hastalık gibi nedenler olmaksızın gelişen ve yatak istirahati ile düzelmeyen
bir yorgunlukla birlikte, kas iskelet ağrısı, uyku bozukluğu, konsantrasyonda bozulma
ve baş ağrısının eşlik ettiği, sakatlayıcı, multisitemik, doğumsal olmayan ve tedavisi zor
bir hastalıktır. KYS kronik yorgunluk ve immün disfonksiyon sendromu (KYIDS) veye
miyaljik ensafalomyelit (ME) olarak da bilinir. Yorgunluk hastanın bireysel, sosyal,
mesleki, eğitimsel ve ruhsal fonksiyonlarını sınırlandırır. KYS’li hastalar sıklıkla
hastalığın başlangıcından önceki kapasitelerinden daha düşük düzeyde aktivite
gösterirler. Bazı olgularda KYS yıllarca sürebilir. KYS’nin sebep veya sebepleri henüz
Corresponding Author / İletişim için
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Halis Tanrıverdi
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, 21280, Diyarbakır
E-mail: [email protected]
Date of submission: 31.07.2013 / Date of acceptance: 07.10.2013
65
Aslan İ ve ark. Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi
açılanamamıştır, dahası hastalığın spesifik tanısal
testi ve tedavisi bulunmamaktadır. KYS tanısı
koymadan önce diğer bilinen nedenler ve tedavi
edilebilir durumlar (multiple skleroz, infeksiyonlar,
AIDS, metabolik endokrin doku hastalıkları, lenfoma
ve diğer karsinomlar, hipotiroidizm, uyku apne
sendromu, psikiyatrik bozukluklar) ekarte edilmelidir
(2). Alanin aminotransferaz (ALT), albümin, kan üre
azotu (BUN), kalsiyum, fosfor, tam kan sayımı,
kreatinin, elektrolitler, globülin, total protein, glukoz,
eritrosit sedimantasyon hızı, TSH (tiroid stimüle edici
hormon), transferrin satürayonu ve idrar tahlili
yorgunluk/bitkinliğin KYS dışındaki nedenlerini
ekarte etmek için kullanılabilir. Bazen tilt-table testi
ya da ileri görüntüleme tetkikleri gerekebilir.
1994’de Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) tarafından uluslararası katılımlı bir
çalışma grubu oluşturularak, günümüzde halen
kullanılmakta olan ve geçerliliğini koruyan kriterler
geliştirilmiştir (Tablo 1). Kriterleri tam karşılayan
durumlar KYS olarak, karşılamayan durumlar
“İdiyopatik Kronik Yorgunluk” olarak tanımlanmaktadır (3).
Prevalans
Günümüzde KYS’nin önceden tahmin edilenden
daha yaygın olduğu düşünülmektedir. Vakaların çoğu
sporodiktir. KYS’nin bulaşıcı olduğuna ve KYS’li
hastaların izolasyonunun gerektiğine dair bir bulgu
yoktur. Bu sendrom her iki cinsiyetten, her
sosyoekonomik sınıftan ve her ırktan insanı
tutabilmektedir. KYS’nin genç, beyaz ve başarılı
kadınlarda, 40-49 yaş arası kişilerde, deneyimli
çalışanlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (4).
12-18 yaş adölesanlarda KYS oranı, yetişkinlerin-
kinden belirgin olarak daha azdır, 12 yaşın
altındakilerde KYS saptanamamıştır (2). KYS ailesel
birikim göstermektedir. Akrabalarında KYS
olanlarda, KYS riskinin 35,9 kat fazla olduğu ve
KYS’li çocukların akrabalarında %50 oranında KYS
olduğu bildirilmiştir (5,6). Prevelans çalışmalarının
sonuçları kullanılan kriterlere göre değişmekle
birlikte, KYS prevelansı erişkin popülasyonda
%0,007-2,8 arasında bildirilmektedir (3). Vakaların
%80’inin teşhis edilemediği düşünülmesine rağmen,
Amerika Birleşik Devletleri’nde en azından bir
milyon kadar KYS hastası olduğu, bu sayının akciğer
kanseri ve multiple sklerozlu hastaların sayısından
fazla olduğu bildirilmektedir (4). Keza Türkiye’de de
sağlık çalışanları üzerinde yapılan araştırmalarda;
uzun çalışma saatleri, mesleki ve vicdani sorumluluk,
maddi tatminsizlik, sosyal yaşam yetersizliği, uyku
problemleri gibi nedenlerle KYS görülebileceği
düşünülmüştür (7-9).
KYS, benzer semptomlarla seyreden ve tanıyı
etkilemeyen bazı hastalıklarla birlikte görülebilmektedir. Bunların arasında fibromiyalji, major depresyon, anksiyete ve inflamatuar barsak hastalıkları
sayılabilir (10).
Seyir ve prognoz
Hastalığın erken döneminde spontan iyileşme
görülür. Hastalık süresi 1-9 yıl arasında ise prognoz
iyidir. 2/3 bireyde hastalık sürekli ve şiddetli
seyreder. %15 alevlenme ve remisyonla gider. Tedavi
sonrası; hastaların %30’unda 1-6 yıl içinde normale
dönüş, %20‘sinde semptomlarında hafifleme,
%20’sinde daha önceki aktivitesinin %50’sinden daha
azının geri döndüğü bildirilmiştir (11). İleri yaş, uzun
hastalık süresi, yorgunluk şiddeti, komorbid
Tablo 1. Kronik yorgunluk sendromu için Centers for Disease Control and Prevention tanı kriterleri-1994
A) Ciddi açıklanamayan yorgunluk (en az 6ay)
B) Kronik yorgunlukla birlikte en az 4 semptomun varlığı
1) Yeni başlamamış ve belirlenmemiş
1) Hafıza ve konsantrasyon kaybı
2) Devamlı bir egzersizin sonucu oluşmamış
2) Boğaz ağrısı
3) Dinlenmeyle geçmeyen
3) Hassas lenf nodları
4) Fonksiyonel bozukluğa yol açan
4) Ağrılı-katı kaslar
5) Birçok eklemde ağrı
6) Yeni baş ağrısı
7) Rahatlatmayan uyku
8) Egzersiz sonrası ağrı
66 Euras J Fam Med 2014; 3(2):65-68
psikiyatrik hastalık kötü prognoz için risk faktörüdür.
Çocuk ve adölesanlarda ise prognoz daha iyidir (2).
Tedavi
Kronik yorgunluğu olan bir hastayla karşılaşan
hekimin birincil sorumluluğu ayrıntılı bir öykü
alarak, tam bir fizik muayene yaparak, laboratuvarı
akıllıca kullanarak ve bu süreç içerisinde ayırıcı
tanıyı göz önünde tutarak nedeni araştırmaktır.
KYS’de etkinliği kanıtlanmış bir ilaç tedavisi
yoktur. İlaçlar ancak semptomatik olarak
kullanılmaktadır. Örneğin; subjektif enerji sağlamada
maklobemid, uyku bozukluğu için amitriptilin ve
nefazodone, nöropatik ağrı, kas ve eklem ağrıları için
amitriptilin ve nonsteroid anti inflamatuar ilaç,
siklobenzaprin, depresyon için sertralin, paroksetin,
nefazodone, anksiyete için alprozolam ve lorezepam
önerilmiştir (10). Ayrıca hiperbarik oksijen tedavisi,
uyku tedavisi, magnezyum sülfat ile suplement
tedavisi de yapılan tedaviler arasındadır (10,12,13).
Bugün için spesifik tedavisi bulunmayan
KYS’de hastanın yönetimi ve sakatlık değerlendirmesi psikiyatristleri de içine alan multidsipliner
bir ekip tarafından yapılır. Hastaların hayatını
yavaşlatması, esnek planlar yapması, fiziksel veya
psikolojik olarak kuvvetli stres cevabı oluşturabilen
durumlardan kaçınması önemlidir (3). Bu açıdan
hastanın eğitimi, hayat stili değişiklikleri, uygun
vücut hareketleri, gevşeme ve stres azaltma
teknikleri, ergonomik değişiklikler, dengeli beslenme,
uykunun maksimize edilmesi, hastanın yeni kimliğini
geliştirmesi ve cesaretlendirilmesi, çevresel
zorlayıcılardan kaçınılması tedavinin temelidir.
Birinci basamağa düşen görev
Öncelikle, birinci basamak hekimleri,
çoğunlukla hastaların başvuruda bulunduğu ilk
hekimler olduğundan, her hastada dikkatli, erken tanı
ve doğru yönlendirme açısından alert durumda
olmalıdırlar. Erken tanı, tedavide başarı şansını daima
arttırır.
KYS’nin en önemli belirtisi yeni veya bilinen
bir zamanda başlayan, devam eden bir fiziksel
aktivite sonucu olmayan, istirahatle hafiflemeyen, iş,
eğitim, sosyal ve özel yaşam aktivitelerinde belirgin
azalmaya yol açan bir yorgunluğun olmasıdır. KYS’li
hastaya, bireye özgü fiziksel ve sosyal tedavi planı
geliştirme, herhangi bir yeni semptomu ya da
kötüleşen fonksiyonu değerlendirme, kişiyi ve
ailesini eğitme ve sosyal yaşantısını destekleme,
düzenli bir şekilde hastayla iletişimi sürdürmede
birinci basamak, dolayısıyla aile hekimi önemli yer
tutar. Aile hekiminin her görüşmede hasta ve yakını
ile etkin iletişim kurması birinci basamak
yaklaşımının özünü oluşturmaktadır.
Bireyleri var olan tıbbi hastalığı dışında bir
bütün olarak; ailesi, çevresi ve iş yaşamını da
etkileyen faktörlerle ele alan biyopsikososyal
yaklaşım; doktorun aile hekimi olarak aileyi
oluşturan bütün unsurların da dünyasına girmesi ile
somutlaştırılabilecek bir kavrama dönüşmüştür (14).
Hasta ve yakınları pek çok sorunu bir arada
yaşayabilir. İş gücü kaybı ve bunun getirdiği
ekonomik sorunlar, sosyal aktivitelere katılamama,
aile içi çatışmalar ve uyumsuzluklar, utanç, anksiyete
ve depresyon gibi duygu durum bozuklukları yaşama
bunlardan bazılarıdır. Hasta ve yakınlarının, hastalık
ve hastalığın seyri hakkında bilgilendirilmesi
önemlidir. Kronik hastalıklarda işlevselliğin artması
ancak aile ve hekimin uyumuyla mümkün
olabilecektir.
KYS multisistemik bir hastalık olduğundan;
birinci basamak hekimi farklı uzmanlık dalları ve
hastanın tedavisinin devam ettiği sağlık merkezi ile
işbirliği ve iletişim içinde olmalıdır.
Kaynaklar
1. Sharpe MC, Archard LC,
Banatvala JE, Borysiewicz
LK, Clare AW, David A, et al.
A report--chronic fatigue
syndrome: guidelines for
research. J R Soc Med
1991;84(2):118-21.
2. Kara İH. Aile Hekimliğinde
kronik yorgunluk
sendromunun
değerlendirilmesi. Aktüel Tıp
Dergisi 2004;9(1):51-9.
3. Sofuoğlu S, İzgi HB,
Asdemir A. Kronik
yorgunluk immün
67
Aslan İ ve ark. Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi
4.
5.
6.
7.
68 disfonksiyon sendromu
nedir? Klinik
Psikofarmakoloji Bülteni
2006;16(1):63-78.
Griffith JP, Zarrouf FA. A
systematic review of chronic
fatigue syndrome: don’t
assume it’s depression. Prim
Care Companion J Clin
Psychiatry 2008;10(2):120-8.
Bell KM, Cookfair D, Bell
DS, Reese P, Cooper L. Risk
factors associated with
chronic fatigue syndrome in a
cluster of pediatric cases.
Clin Infect Dis
1991;13(Suppl 1):32-8.
Bell DS, Bell KM, Cheney
PR. Primaty juvenile
fibromyalgia syndrome and
chronic fatigue syndrome in
adolescents. Clin Infect Dis
1994;18(Suppl 1):21-3.
Kara İH, Özdemir Ö, Geter Y,
Eğilmez S. Diyarbakir’da
birinci ve ikinci basamakta
görevli hemşirelerde kronik
yorgunluk sendromu
sıklığının değerlendirilmesi.
Göztepe Tıp Dergisi
2005;20(4):214-8.
8. Kara IH, Topcu GS, Demir
D, Erdem O, Yıldız N,
Yaman H. Chronic fatigue
syndrome among nurses and
health care workers in a
research hospital in the
southeast region of Turkey.
Soc Behav Pers
2008;36(5):585-90.
9. Sayın S. Tıp fakültesinde
görev yapan araştırma
görevlilerinde kronik
yorgunluk ve depresyon
sıklığının incelenmesi (tez).
Düzce: Düzce Üniversitesi
Tıp Fakültesi; 2012.
10. Durmuş D, Bölükbaşı N.
Kronik yorgunluk
sendromuna güncel bir bakış.
11.
12.
13.
14.
Turk Fiz Tıp Rehab Derg
2007;53(2):69-73.
Loblay R, Bertouch J,
Darveniza P, Hickie I, Lloyd
A, Rowe K, et al. Chronic
fatigue syndrome. Med J
Aust 2002;176(9):17-55.
Van Hoof E, Coomans D, De
Becker P, Meeusen R,
Cluydts R, De Meirleir K.
Hyperbaric therapy in
chronic fatigue syndrome. J
Chronic Fatigue Syndr
2003;11(3):37-49.
Cox IM, Campbell MJ,
Dowson D. Red blood cell
magnesium and chronic
fatigue syndrome. Lancet
1991;337(8744):757-60.
Ak M. Ağır psikiyatrik
hastası olan aile yönetimi.
Türkiye Klinikleri J Fam
Med-Special Topics
2012;3(2):63-6.