AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR

05.01.2011

Kollaps ve defibrilasyon arasında
geçen her dakikada
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
 KPR uygulanmazsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %7-10
azalır.
 KPR uygulanırsa, tanıklı VF ani kardiyak arrest sürvisi %3-4
azalır.
 KPR sayesinde sürvi 3-4 KAT artar.
Def Pratiği

 Nabızsız kardiyak arestte hayati önemi var
 VF ve sıklıkla anstabil VT tedavisinde olmazsa olmaz
Neden Erken Def?

 Şahitli ani kardiyak arestte en sık gözlenen ritim VF
 VF tedavisi defibrilasyon
 Defibrilasyon ile başarı ihtimali zamanla azalır
 Ne kadar erken o kadar etkili
 Uzun süreli VF’lerde öncesinde kısa süre KPR yapmak daha
faydalı
 VF birkaç dakika içerisinde asistoliye dönüşme eğilimindedir
 VF ile arest olmayan hastaların dönme ihtimali düşüktür
 Defibrilasyon arestin 6-10. dk.ları arasında yapılsa bile hastanın
hiçbir sekel olmadan dönme ihtimali vardır
 Sürekli hazır bulunmalılar

Optimal Zamanlama

 Başarılı defibrilasyon miyokardın elektriksel ve metabolik
durumuna bağlıdır
 VF NSR’den çok daha fazla ATP tüketir
 Uzamış VF miyokarddaki tüm enerjiyi bitirir
 Defibrilasyon, kalbi elektriksel olarak susturmak (resetlemek)
ve sinüs nodundan tekrar çalışmasını beklemektir
 Enerjisi bitmiş bir kalp defibrilasyon ile susturulursa nod
çalışmayabilir = asistoli
 Uzamış VF’de defibrilasyon VF’yi asistoliye çevirir.
 Bu şekilde asistoliye giren hastalarda dönme ihtimali sıfıra
yakındır
1
05.01.2011
Optimal Zamanlama
 Geç defibrilasyon

 Kısa süreli VF’nin şoka yanıt verme ihtimali çok daha fazla
 Amaç VF ile ilk şok arasını kısaltmak
 Seattle Hatası
 AED’lerle donatılan Seattle’da SCA ölüm oranı birden çok artmış
 Defibrilasyona önem verip KPR’yi önemsememek
 VF, areste neden olduğunda:
 Elektriksel faz – 0-4 dk, erken iskemi
 Direk olarak defibrilasyon yapılır
 Dolaşımsal faz – 4-10 dk, uzamış iskemi
 Bir miktar önden yapılan KPR ile kalbe oksijen ve ATP sağlanarak
defibrilasyonun başarı ihtimali arttırılır
 Metabolik faz - >10 dk, global doku hasarı

VF ani kardiyak arrest (AKA) tedavisi için kurtarıcılar AED
kullanarak KPR uygulamalıdırlar.
1990’larda AED’nin yaygınlaştırılması ve öğretilmesiyle
KPR’ye gerek bile kalmayacağı savunulmuştu.
Seattle’da AED kullanımı yaygınlaştırıldıkça VF AKA’den
kurtulma oranları DÜŞTÜ.
Sebebi AED’ye fazla önem verilerek KPR’nin 2. plana
atılmasıydı.
2
05.01.2011

 2005 Konsensus Konferansında 2 kritik
soru değerlendirildi
1. Defibrilasyon denemesinde bulunulmadan
önce KPR uygulanmalı mı?
2. KPR’ye devam edilmeden önce kaç ardışık
şok verilmeli?

 Konsensus toplantısı sırasında 1-şok ya da ardışık 3-şok
protokollerinden herhangi birini destekleyecek insan ya
da hayvan çalışması yoktu.
 Ancak hayvan çalışmalarında, göğüs basısına sık ve
uzun aralıklar vermenin sürviyi azalttığı görüldü.
 Ayrıca VF’nin defibrilasyon şansı da düşmekteydi.

 Göğüs basısı, şok sonrası organize ritmi rekürren VF’ye
çevirir inancını destekleyecek hiçbir bulgu yoktur.
 Monofazik def’lerin ilk şok efikasisi bifaziklerinkinden
daha düşüktür. Bu yüzden monofaziklerde ilk ve sonraki
dozlar ayarlı en yüksek doz olan 360J olarak
belirlenmiştir.

 Herhangi bir kurtarıcı bir hastane-dışı kollapsa tanıklık
ettiğinde AED varsa hemen AED kullanmalı
 Eğer arest tanıklı değilse 112 olay yerine geldiğinde 5
tur KPR yaptıktan sonra ritmi değerlendirmeli ve
defibrilasyon uygulamalıdır (Class IIb)
 Olay yerine varış 4-5 dakika ya da daha uzunsa özellikle sürvi
üzerine etkili
 Hastane içi kardiyak arrestte defibrilasyon öncesi KPR’yi
desteklemek ya da reddetmek için yeterli çalışma
yoktur.

 Ardışık 3-şok veren AED’lerin ritim analizleri yapıldığında ilk
şok ile şok sonrası ilk göğüs basısı arasında 37 saniyelik bir
aralık olduğu görüldü.
 Yeni bifazik defibrilatörlerin ilk şok efikasisi >%90 iken
sonraki şoklarda bu oran hızla düşmekte ve 2. şok yerine
KPR uygulaması muhtemelen daha yararlı olmakta
 Bu yüzden tek şok ve aralıksız hemen başlatılan KPR
protokolü önerilmiştir.

 Defibrilasyon şok verilmesinde 300 ila 500 milisaniye
sonra gelişen elektrofizyolojik bir olay olup
DEFİBRİLASYON tanımı şok sonrasında en az 5 saniye
boyunca VF’nin sonlanmasıdır.
 VF, 5 saniyeden sonra tekrarladığında bu şok
başarısızlığı değil rekürrenstir.
3
05.01.2011


 Monofazik dalga akımı tek polaritede iletir
 Ne monofazik ne de bifazik defibrilatörler spontan
dolaşımın geri döndürülmesinde diğerine üstün
değildir.
 Monophasic damped sinusoidal waveform (MDS)
 Enerji düzeyi 0’a yavaş yavaş düşer
 Monophasic truncated exponential waveform (MTE)
 Enerji 0’a aniden düşürülür
 Ancak bifazikler VF’yi sonlandırmada daha başarılıdır
 Ancak monofazik manuel defibrilatör ve AED üretimi
artık yapılmamaktadır

 Bifazik defibrilatörler ile VF’yi en yüksek etkinlikte
sonlandırmak için ilk şokta kullanılması gereken
optimal enerji düzeyi henüz belirlenememiştir ancak
bu dozun <200 J olduğu bazı çalışmalarca
gösterilmiştir.

 Hastalar arasındaki empedans
farklılıklarını kompanse etmek için
dalgaboyu süresinde, voltajda ya
da rezidü membran şarjının
düzeyinde oynamalar yapılabilir
 1 ve 2. fazların optimal oranları
belirlenememiştir, köşe-kenar
amplitüdü de net değildir.
 Bunlar üzerinde oynamalar
yapılarak optimale ulaşılmaya
çalışılabilir



Biphasic truncated exponential waveform (B)

150-200 J
Biphasic rectilinear waveform (A)

120 J

 Seçili ve verilen enerjiler genellikle değişiktir
 Bunun sebebi cihazın empedansa göre verilen enerji düzeyini
optimal süre ve köşegen eşik değerine ayarlamasıdır
 Örneğin, 80 Ω empedansı olan bir hastada 120 J enerji
seçildiğinde 150 J enerji verilir
 Bu farklılık ve empedansa göre değişkenlik truncated
exponential waveform defibrilatörlerde bulunmaz
 Bu yüzden her ne kadar sonucu etkilediğini gösteren çalışma
olmasa da rectilinear waveform biphasic defibrilatörler yüksek
empedansa sahip hastalarda daha etkin gibi görünmektedir.
4
05.01.2011


 Her bifazik cihazın kendi dalga formuna göre üreticisinin belirlemiş
olduğu ve ön yüzde belirtilmiş “etkin defibrilasyon aralığı” bulunur
 Bu değer her cihaz için değişiktir
 Defibrilasyon bir elektirk akım amplitüdünün belirli bir süre
boyunca miyokard üzerinden sabit şekilde geçirilmesiyle elde
edilir
 Ortalama 150-200 J truncated exponential deflerde, 120 J rectilinear
bifazikler deflerde olarak söylenebilir
 Operatör Joules olarak enerji seçimi yapsa da aslında miyokardı
depolarize eden elektrik akımıdır (amper)
 Eğer kurtarıcı kullandığı cihazın optimal değerlerini bilmiyorsa ilk doz
için 200 J, sonrası için de aynı ya da daha yüksek dozları kullanabilir,
ANCAK bu optimal değildir.
 200 J, bilinen tüm cihazların etkin olduğu bir doz olduğundan burada
belirtilmiştir
 Bu konsensus öneri dozu olup önerilen ideal doz olarak algılanmamalı
 Monofazik bir cihaz kullanılıyorsa 360 J kullanılmalıdır

 Ortalama erişkin empedansı ≈ 70-80 Ω’dur.
 Transtorasik empedans çok yüksek olduğunda düşük enerjili bir
şok defibrilasyon sağlayacak bir akım oluşturamaz
 Transtorasik empedansı azaltmak için iletken materyaller
kullanılmalıdır
 Jel pedleri, kaşık pastası, kendinden yapışkanlı pedler – aralarında etkin
fark bulunamamıştır (Class Indeterminate)
 Kıllı göğsü olan erkek hastada elektrod-göğüs kontağı kötü olabilir,
kıllar elektrod ve deri arasında hava hapsolmasına yol açabilir
 Bu da hem kaşıkların uygunsuz kullanımına hem transtorasik
empedansın artmasına hem de akımın sık sık kısa devre
yapmasına sebep olur

 Kaşık kullanımında jel kaşıklar arasındaki bölgeye bulaşmamalı
 joules = Voltaj x akım x zaman
 Akım hem seçilmiş doza hem de 2 elektrod arasındaki torasik yol
ve bunun empedansına bağımlıdır
 Ancak tüm süreler ve dalgaboyları araştırma aşamasında olup
sürvi üzerine etkileri belirlenmemiştir.

 Nadiren de olsa YBÜ gibi oksijenden zengin ortamlarda bu kısa
devre yangınlara neden olabilir
 Kaşık kullanırken, bunlar deriye yapıştırılmış jel pedlerine sıkı
sıkıya bastırılmalı, EKG leadlerine değmesinden de kaçınılmalıdır
 Kendinden yapışkanlı pedlerin kullanımı kısa devreyi önler
 Çok yoğun kıllı hastaların traşlanması gereklidir.

 ICD olan hastalarda kaşıklar pace’in üzerine veya çok yakınına
konmamalı
 Her bir kaşık 50 cm2 alanında olmalı (1993)
 Erişkin defibrilasyonunda hem 8 hem de 12 cm çaplı elektrodlar
başarıyla kullanılsa da 12 cm çaplı olanların defibrilasyon şansı
daha yüksektir
5
05.01.2011




“Asistoli”yi defibrile etmenin kanıtlanmış bir yararı
yoktur.
Kuvvetsizce bastırılmış kaşıklar ve oksijenden zengin
alanda yapılan defibrilasyon sırasında çıkan yangınlarla
ilgili birçak vaka sunumu mevcuttur.
Hatta tüm çalışmalar birleştirildiğinde spontan
dolaşımın geri dönüşü ve sürvi açısından daha kötü
sonuçlar vermektedir.
Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri bu durumu
engellemek için en iyi seçenektir.
Asistolide şok verilmemelidir
Kötü elektrik iletkenliğine sahip medikal jeller ya da
ultrason jelleri defibrilasyon için kullanılmamalıdır.
Kurtarıcı, bölgenin oksijenden zengin olduğunu
düşünüyorsa defibrilasyon yapılmamasını sağlamalıdır
(Class IIa)


 Senkronize kardiyoversiyon QRS kompleksi ile ötrüştürülerek şok
verilmesidir.
 Senkronize şok (CV) verilmesi organize bir QRS kompleksine sahip
perfüze (nabızlı) anstabil taşikardilerde endikedir.
 Kardiyak siklusun rölatif refrakter peryodu sırasında şok
verilmesinin engellenmesi amaçlanmaktadır.
 Reentran SVT, anstabil monomorfik VT ve AF’de SyncCV önerilir.
 Senkronize şoklar desenkronize olanlardan daha düşüktür, bu
düşük dozlar asla desenkron şekilde verilmemelidir çünkü VF’yi
tetikleyebilirler.
 Eğer CV gerekli ancak hastanın ritmi senkron yakalanamayacak
kadar irregüler ise yüksek dozlar ile desenkronize şoklama
yapılmalıdır.
 Otomatik bir odağı olan kavşak TK, ectopik veya multifokal atriyal
TK’de syncCV etkisiz olacaktır. Hatta tersine kalp hızı artacaktır.
 VF, nabızsız VT, veya anstabil polimorfik VT’de syncCV kullanılmaz.
Bu ritimlerde yüksek dozda desenkronize şok verilmesi gereklidir.
6
05.01.2011

Atriyal Fibrilasyon’un CV’da tavsiye edilen ilk şok dozu
Nabızlı Monomorfik VT

 Sych 100 J (200-300-360 J) [ACLS 2000]
 100-200 J monofazik
Atriyal Flutter ve diğer SVT
 50-100 J MDS
Bifazik defler ile CV dozları henüz belirlenmemiş ancak
 100-120 J önerilmekte
Polimorfik VT
 Senkronizasyon mümkün olmayabilir
 Bu ritim çok uzun süre perfüzyon da sağlamaz, bir açıdan nabızsız
VT’ye doğru ilerler
 “Eğer gözlerinizle her QRS kompleksini senkron
yakalayabiliryorsanız, cihaz da yakalar, yoksa desenkronize CV
(defibrilasyon) yapınız, ritim tanımaya çalışıp da defibrilasyon için
gecikmeyiniz.”

Pace asistolik kardiyak arrestte önerilmez
Semptomatik bradikardide kullanılır
Pace takmak için asistoli hastalarında göğüs basısını
bırakmak kabul edilemez (Class III)
Nabız var ise semptomatik bradikardide transkütan pace
önerilir.
7