DOĞUMUN 2. VE 3. EVRE YÖNETİMİ

Dr. M. Bora BOZGEYİK
AMAÇ
Doğumun ikinci ve üçüncü evresinin yönetimi ve
bakımına ilişkin kanıta dayalı öneriler
Potansiyel komplikasyonlarda:
 Öngörü
 Tanı
 Tedavi
DOĞUMUN 2. EVRESİ
TANIM
Servikal tam açıklık olmasından bebeğin
doğumuna kadar olan süre
1. Hazırlık
2. Gözlem
3. Doğumun gerçekleştirilmesi
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ
 SÜRE
 FKA normal ve süreçte ilerleme var ise süre
sınırı YOK.
4 SAATTEN UZUN SÜREN İKİNCİ EVRE
ARTMIŞ OBSTETRİK KOMPLİKASYON
PERSİSTAN ANTERİOR SERVİKAL
DUVAR
 TAM AÇIKLIK SONRASI FETAL BAŞIN İNİŞİ
 >30 dk. Persistan anterior servikal dudak(ödem)
 Malpozisyon?/Doğumda anormallik?
 Serviksi manual sıyırmaktan kaçın!
 Bekle ve gör!..
Varney, H. Varney's Midwifery, 3rd, Jones and Bartlett,
Boston 1997
PERİNEAL MASAJ
 Perine travmasını azaltmak için
 MASAJ(perineumu yumuşatma ve germe)
 Zararsız
 Rutin değil
Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M,
Reinar LM. Perineal techniques during
the second stage of labour for reducing
perineal trauma. Cochrane Database
Syst Rev 2011; :CD006672
IKINMA
 Fetal inişin ileri aşamasına kadar ıkınmayı
ertele.(hasta bazında!)
Erken ıkınma
Spontan doğum şansı
Geç ıkınma
%56,9
%61,5
İkinci evre süresi( 4272 dk, ort. 57 dk)
kısa
uzun
Ikınma süresi(13-31
dk, ort. 22 dk)
kısa
uzun
Operatif doğum oranı
37,4
33,7
Sezaryen oranı
5,9
4,9
Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, et al.
Immediate compared with delayed
pushing in the second stage of labor: a
systematic review and meta-analysis.
Obstet Gynecol 2012; 120:660.
IKINMA
 POZİSYON
 Hastanın tercihi(diz bükme, yan yatma, litotomi)
 Supin pozisyondan kaçın!(*)
 TEKNİK
 Spontan/Aktif
 Hasta istediği zaman
 Valsalva tipi?(**)
*Gupta
JK, Hofmeyr GJ, Shehmar
M. Position in the second stage of
labour for women without epidural
anaesthesia. Cochrane Database
Syst Rev 2012; 5:CD002006.
**Prins M, Boxem J, Lucas C,
Hutton E. Effect of spontaneous
pushing versus Valsalva pushing in
the second stage of labour on
mother and fetus: a systematic
review of randomised trials. BJOG
2011; 118:662.
MATERNAL DOĞUM POZİSYONU
 İstenen herhangi bir pozisyon
 Genelde sims pozisyonu(yan yatma)
 LİTOTOMİ pozisyonu (fetal manipulasyon ve
potensiyel cerrahi girişim avantajı.)
Corton MM, Lankford JC, Ames R, et al. A
randomized trial of birthing with and without
stirrups. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:133.e1.
EPİZYOTOMİ
 Rutin epizyotomiden ve fundal basıdan kaçın!
 Epizyotomiye ihtiyaç duyulan durumlar:
1) Perineal laserasyon riski
2) Yumuşak doku distosisi
3) Stress altındaki fetusun doğumunu
kolaylaştırmak
Moiety FM, Azzam AZ. Fundal
pressure during the second stage of
labor in a tertiary obstetric center: a
prospective analysis. J Obstet
Gynaecol Res 2014; 40:946.
FETUSUN DOĞUMU
 Hands-on tekniği (aşırı expulsiyonu önler / Perine ve anal





sfinkter laserasyonlarını azaltır)
Doğumdan hemen önceki taçlanma anında soluma ya da
hafif ıkınma
Perinenin korunması
Fetal baş doğurtulduktan sonra spontan eksternal rotasyon
Fetal boyunda kordon!sıyırma/kesme/somersault
manevrası
Orofarengeal bakım
Sonraki kontraksiyonla ön ve arka omuzun doğurtulması
Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Røttingen JA, et al. The
impact of an intervention programme employing a
hands-on technique to reduce the incidence of anal
sphincter tears: interrupted time-series reanalysis. BMJ
Open 2013; 3:e003355.
OROFARENGEAL BAKIM
 sağlıklı term yenidoğanda zorunlu değil
 önce ağız sonra burun temizliği
 Posterior farenks temizliğinden kaçın(vagal
yanıt)
 Havlu ile temizlik = Aspire ederek temizlik
(mekonyuma dikkat)
Kelleher J, Bhat R, Salas AA, et al.
Oronasopharyngeal suction versus wiping
of the mouth and nose at birth: a
randomised equivalency trial. Lancet 2013;
382:326.
MEKONYUM
 Perinatal sonuçlar ve MAS oranı değişmese de;
mekonyumlu yenidoğanda rutin nazofarengeal
aspirasyon önerilmektedir(ACOG,AAP,AHA)
Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al.
Oropharyngeal and nasopharyngeal
suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their
shoulders: multicentre, randomised
controlled trial. Lancet 2004; 364:597.
KORD KLEMPLEME
 Erken ya da geç klempleme ?
 ACOG: hasta bazında karar verilmeli.
Committee on Obstetric Practice, American
College of Obstetricians and Gynecologists.
Committee Opinion No.543: Timing of umbilical
cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012;
120:1522.
GEÇ KORDON KLEMPLEME
 6. aydaki demir deposu daha fazla
 Pretermde intraventrikuler hemoraji riskinde
önemli düşüş
 Resusitasyon ihtiyacında net bir yaklaşım yok.
Committee on Obstetric Practice,
American College of Obstetricians
and Gynecologists. Committee
Opinion No.543: Timing of umbilical
cord clamping after birth. Obstet
Gynecol 2012; 120:1522.
GEÇ KORDON KLEMPLEME
Zamanlama
doğumdan 1 dakika sonra
Plasentadan yenidoğana olan kantransfüzyon oranı
%75


Anemide azalma
 Fetal neonatal geçişte kolaylık
Polisitemi ve neonatal sarılık oranında artış
Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental
transfusion. Lancet 1969; 2:505.
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/TERM BEBEKTE
 2013 te, 3911 hastayı içeren 15 kontrollü randomize
çalışmanın metaanaliz sonuçları:
1. Daha yüksek neonatal hgb değeri(ortalama 1,49 g/dl)
2. 3-6 aylık dönemde daha az demir eksikliği
anemisi(%14’ten %8’e düşüş)
3. Yenidoğan sarılığında fototerapi ihtiyacında %40
artış(%2,74%4,36)
4. 4 yaş civarındaki nörolojik gelişimin daha iyi
olması(özellikle erkek çocukta ve saptanmış zararlı
McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS.
etki yok)
Effect of timing of umbilical cord clamping of term
infants on maternal and neonatal outcomes.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD004074.
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE
 2012 de 738 preterm bebeği içeren 15 kontrollü
randomize çalışmanın metaanaliz sonuçları:
1.
2.
3.
4.
Daha az kan transfüzyon ihtiyacı(%36’dan %24’e düşüş)
Daha az nekrotizan enterokolit riski(%32’den %21’E düşüş)
Daha az intraventriküler kanama(%20’den %14’e düşüş)
Bilirubin seviyesinde artış(sarılık tedavi ihtiyacında ciddi bir
artış YOK)
Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of
umbilical cord clamping and other strategies to influence placental
transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD003248.
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE
 2014’te 32 hafta altı preterm bebeklerden
yapılan metaanaliz sonucu:
 Mortalitede azalma
 Transfuzyon ihtiyacında azalma
 İntraventriküler kanamada azalma
 Bilirubin seviyelerinde artış
 Backes CH, Rivera BK, Haque U, et al. Placental transfusion
strategies in very preterm neonates: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2014; 124:47.
ERKEN KORDON
KLEMPLEME
Spontan fetal solunum öncesi kord klempi
Olumsuz kardiovaskuler etki
Fetal neonatal geçişte zorluk
Ersdal HL, Linde J, Mduma E, et al.
Neonatal outcome following cord
clamping after onset of spontaneous
respiration. Pediatrics 2014; 134:265.
KORD SAĞIMI(GEÇ KLEMP ALTERNATİFİ)
 20 cm/2 saniye hızında 4 kez yapılan sağım30 saniye geç
klempleme işlemine eşdeğer
2015’te 501 yenidoğanı içeren ve rutin bakım ile kord sağımını
kıyaslayan 7 kontrollü randomize çalışma sonucu:
1. Hiperbilirubinemi nedenli fototerapi ihtiyacında artış
olmaksızın hgb seviyesinde artış
2. Kan transfuzyon ihticanı azaltmaz
3. İntraventriküler kanama,NEK,mortalite oranlarını
azaltmaz
Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at
birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2015;
169:18.
TENSEL TEMAS
 Sağlıklı term bebekte,erken ten teması;
 Anne ile bebek arası bağı kuvvetlendirir
 Emzirme oranlarında iyileşme sağlar
 Yenidoğanın lokalizasyonu(plasentaya göre
seviyesinin aşağıda ya da yukarıda olması)
plasentadan yenidoğana geçen transfuzyon
miktarını ETKİLEMEZ.
Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, et al.
Effect of gravity on volume of placental
transfusion: a multicentre, randomised,
non-inferiority trial. Lancet 2014; 384:235.
DOĞUMUN 3. EVRESİNİN
YÖNETİMİ
 TANIM
Fetusun dogumundan sonra başlayıp plasentanın
doğurtulması ile son bulur.
SÜRE
Ortalama 5-6 dakika,
Plasental doğumların %90’ı 15 dakika,%97’si 30 dakika
içinde gerçekleşmektedir
1. Plasentanın doğurtulması
2. Plasenta,vajen,serviks ve perinenin kontrolü
Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, et
3. Epizyo ve laserasyon tamiri
al. Third stage of labor: analysis of duration
and clinical practice. Am J Obstet Gynecol
1995; 172:1279.
PLASENTAL AYRILMA
MEKANİZMASI
Mathews-Duncan
mekanizması(periferik)
 Plasenta periferik
kısımlarından ayrılmaya
başlar ve plasentanın
maternal yüzeyi gözlenir
Schultz
mekanizması(santral)
 Fundal yerleşimlilerde daha
sık olmak uzere plasenta
santral kısımından ayrılmaya
başlar ve plasentanın fetal
yuzeyi gözlemlenir
PLASENTAL AYRILMA İŞARETLERİ
Kan boşalması
2. Umblikal kordun uzaması
3. Uterin fundusun öne doğru sefalik hareketi
4. Plasentanın expulsiyonu
1.
PLASENTAL DOĞUMUN AKTİF
YÖNETİMİ
Profilaktik uterotonik ilaçlar
2. Kontrollü kord traksiyonu
3. Uterin masaj
1.
Pasif yönetime kıyasla aktif yönetimde daha az kanama
AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.
ve maternal transfüzyon ihtiyacı Gülmezoglu
Active management of the third stage of labour
with and without controlled cord traction: a
randomised, controlled, non-inferiority trial.
Lancet 2012; 379:1721.
Chen M, Chang Q, Duan T, et al. Uterine massage
to reduce blood loss after vaginal delivery: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013;
122:290.
Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA.
Uterine massage for preventing postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013;
7:CD006431.
KONTROLLÜ KORD TRAKSİYONU
2014’te kord traksiyonu ve pasif yaklaşımın kıyaslandığı
randomize kontrollü çalışma sonucu:
 Plasentanın elle manuel çıkarılmasında azalma
 3. evre süresinde kısalma(3 dakika)
 Ortalama kan kaybında azalma(10 ml)
 Postpartum hemoraji insidansında azalma(12,7’den
11,8’e düşüş)
 Şiddetli postpartum kanama oranı değişmez
Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al.
Active versus expectant management
for women in the third stage of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2015;
3:CD007412.
KANAMA
 Vajinal doğumda ortalama kan kaybı <500 ml
 Aşırı kanama:
1.
2.
3.
4.
5.
Atoni?
Travma?
Koagulasyon bozuklukları?
Plasental anomaliler?
Uterin inversiyon?
Miktar ölçümüped ya da böbrek küveti
LASERASYONLARIN TAMİRİ
3 ve 4. derece laserasyonlar için risk faktörleri:
1. Nulliparite
2. Operatif vajinal doğum
3. Median epizyotomi
4. Makrozomik bebek
Rektal muayene!(transmukozal geçiş gösteren sütürler
fistül riskini net bir şekilde arttırmamaktadır)
Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, et al.
Characteristics associated with severe
perineal and cervical lacerations during
vaginal delivery. Obstet Gynecol 2011;
117:627.
3. EVRENİN FARMAKOLOJİK
YÖNETİMİ
 Uterotonik ilaçlar mevcut değil
iseEMZİRMEYİ ÖNER! (kanamayı azaltır)
 Uterotonik ilaçlar 3. evre aktif yönetiminin en
önemli kısmıdır.
 Profilaktik oksitosin,postpartum kanama
miktarını ortalama %50 azaltmaktadır
Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE.
Prophylactic oxytocin for the third
stage of labour to prevent postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 10:CD001808.
OKSİTOSİN
Oksitosin mi /
oksitosin+ergometrin mi?
 Cevap: OKSİTOSİN
 (GRADE 1B)
Oksitosin mi /Misoprostol
mu?
 Cevap:OKSİTOSİN
 (GRADE 2B)
 Ergometrine+oksitosin
500-1000 ml kan kaybı
riskini biraz daha
efektif ve daha az yan
azaltmakla birlikte yan
etkili
etkileri
arttırır.(kusma/hipertan
Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE.
Prophylactic oxytocin for the third
stage of vs.)
siyon
labour to prevent postpartum
 Oksitoson daha
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev
2013; 10:CD001808.
ERGOT
ALKALOİDLERİ(ERGOMETRİNE)
 Oksitosine görece alternatif
 Metil-ergonovine 0,2 mg İM.
 Kontraendikasyonları:
1. Hipertansiyon
2. Migren
3. Raynaud fenomeni
Yan etkiler:kusma, kan basıncında artış, ağrı
hissinde artış
OKSİTOSİN UYGULAMA ŞEKLİ
 İntravenöz bolus yerine intravenöz
infüzyon(iskemik değişiklikler,kardiovasküler
kollaps,kardiak arrest!) (grade 2C)
 İntravenöz erişim imkanı yoksa
intramüsküler(<10 IU)
 Umblikal vene enjeksiyon ETKİSİZ.
Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293.
Davies GA, Tessier JL, Woodman MC, et al. Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the
third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005; 105:294
Archer TL, Knape K, Liles D, et al. The hemodynamics of oxytocin and other vasoactive agents during neuraxial
anesthesia for cesarean delivery: findings in six cases. Int J Obstet Anesth 2008; 17:247.
OKSİTOSİN DOZU
 Ortalama 10-40 IU arasında.
 Otörler: 20 IU , 500 ml %0,9 SF içinde,
1 saatte gidecek şekilde  sonrasında 1000 ml
%0,9 SF içinde 20 IU, 125 ml/saat hızında,
8 saatte gidecek şekilde
 Zamanlama:ön omuz doğurtulduktan hemen
sonra veya plasental ayrılmanın ardından
Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et
al. Higher-dose oxytocin and
hemorrhage after vaginal delivery: a
randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2012; 119:293
PARTOGRAF
 Doğumun ilerleyişini değerlendirmek için
kullanılan ve problemlerin tanınmasında
ERKEN UYARI SİSTEMİ rolü olan basit ve
maliyetsiz bir araçtır.
PARTOGRAF
 WHO partogram 2002,
 Basit, kullanımı kolay
 Latent faz kaldırılmıştır
 Aktif fazda(Cx açıklık ≥4 cm) takip
PARTOGRAF
 WHO ve MNH e göre uygun şekilde partograf
kullanımı;uzamış doğumu tanıyabilmeyi ve
zamanında uygun müdaheleyi yapabilmeyi sağlar.
 1990-1991 yılları arasında WHO nun multisentrik
yürüttüğü bir çalışmada ; partograf kullanımının
uzamış doğumu (18 saat ve üzeri) ,oksitosin
indüksiyonu ihtiyacını,CS oranlarını,enfeksiyon
insidansını azalttığı gösterilmiştir.
PARTOGRAF
 Cochrane in 7706 gebeyi içeren 6 çalışmasında
rutin partogram kullanımının cs oranlarını
arttırdıgı veya azalttıgı konusunda kesin bir
kanıt olmadığı belirtilmiştir.