POP-Q sınıflandırması

POP-Q
Dr. Teksin Çırpan
EÜTF
Kadın Hast. ve Doğum AD.
İzmir
30.Mayıs.2014
POP - KLİNİK TANIM
• NIH: Uterusun pelvik
kavitedeki normal
pozisyonundan vajinal kanala
doğru yer değiştirmesidir
(POP-Q’ya göre, Evre 2 <),
• NIH tanımına göre kadınların
%40-50’sinde prolapsus
mevcuttur,
• ICSI, 2009: Pelvik
organların
pozisyonlarındaki yer
değiştirmelere bağlı olarak,
bu organların yapı, duyu ve
fonksiyonlarında kadınlar
tarafından fark edilen
sapmalardır,
• Mesane, barsak veya
seksüel fonksiyonları
olumsuz etkileyebilir,
• Yaşam kalitesini etkiler, fakat
mortalite mevcut değildir,
• Klinik tanı: Eksternal genital
organların (vajinal kanalın)
FM’si ile konur,
• Alt genital traktus
segmentler halinde incelenir,
• Sistosel, rektosel, enterosel
veya üretro-vezikal bileşke
vbg. terimler kullanılmaz,
• POP & vajinal kanalda
dolgunluk hissi semptomu,
POP
• Kadınların %10’u yaşamları boyunca POP veya
inkontinans ile ilgili bir operasyona maruz
kalacaklardır,
• Uygun tedavi için doğru tanı gerekir,
• Genellikle, ‘yaklaşık olarak’ tanı konur
• Cerrahi tedavisi de basit vajinal onarım ile
sınırlıdır,
TERMİNOLOJİ
• Hafif, orta, ağır,
• Grade 1-2-3,
• 1.-2.-3. derece,
POP SINIFLAMALARI
POP-Q
• ICS, AUGS ve SGS, POP sınıflaması ile ilgili bir taslak
hazırladılar; 1993-Roma,
• Bu taslak 1994 ve 1995 yılları arasında derneklerin
üyelerince incelendi,
• Çeşitli minör revizyonlar yapıldı,
• ABD ve Avrupa’daki 6 merkezde tekrarlanabilirlik
çalışmaları yapıldı,
• ‘Intra-observer ’ ve ‘inter-observer’ güvenilirliği ve
klinik kullanımı 240 vakada test edildi,
• ICS, Ekim-1995,
• AUGS, Ocak-1996 ve
• SGS da, Mart-1996’da kabul etti,
POP-Q
• Zaman alan ve
• Kafa karıştıran bir
sınıflama sistemi mi ?
• Kolay,
• Hızlı,
• Kapsamlı,
• Karşılaştırılabilir,
• Daha çok
ürojinekologlar bu
sınıflamayı
kullanmaktadır,
POP TANIMI
(POP-Q, ‘site-spesific’ bir sınıflama sistemidir)
• Anterior vajen
duvarı prolapsı,
• Apikal vajen
duvarı prolapsı,
• Posterior vajen
duvarı prolapsı,
ANTERİOR VAJEN DUVARI PROLAPSI
• Longitudinal vajen aksı,
• Üretra-vesikal bileşkede
hipermobilite,
• Transvers vajen plikalarında
kayıp,
• Antero-lateral protrüzyon,
• Sentral protrüzyon,
(Pubo-servikal fasya)
APİKAL VAJEN DUVARI PROLAPSI
• Defektif süspansiyon
için‘Spina ischiadica’
referans noktası,
• Cervical elongasyon,
• Uterine procidentia,
POSTERİOR VAJEN DUVARI PROLAPSI
• Longitudinal vajen aksı,
• Rekto-vajinal fasya,
• Rektosel,
• Enterosel,
• Üretra ve/veya mesane
fonksiyonları
etkilenebilir,
MAKSİMUM PROLAPS’IN
TAYİN KRİTERLERİ
• Valsalva manevrası ile vajen duvarlarında oluşan
en belirgin protrüzyon,
• Prolabe kısma uygulanan traksiyon ile
bu kısmın aşağıya doğru
daha fazla yer değiştirmemesi,
• Hastanın tariflediği prolapsın boyutları ve
protrüzyonun derecesi ile
‘fizik muayene’nin korelasyonu
(ayna veya palpasyon ile kontrol),
• Her pozisyonda prolapsın boyutları ve protrüzyonun
derecesinin aynı olması,
POP-Q
• 1. TANIMLAMA,
• 2. ÖLÇME,
• 3. KAYDETME,
• 4. EVRELEME,
POP-Q
• Mesane boş olmalıdır,
• Hasta pozisyonu: litotomi (masa açısı),
sol lateral veya ayakta,
• Hasta ayna kullanabilir,
• Ölçüm çubukları: cm (0.5 cm < ) cinsinden olmalıdır
veya klinik pratikte parmak da kullanılabilir,
• Ölçümler esnasında ‘valsalva manevrası’ yapılır,
• 9 ölçüm yapılır: 6 nokta; 3 oluşum,
• Ölçümler ‘himen’e göre, +x/-x cm olarak kayıt edilir,
• Ölçümlerin 5’i kolay, 4’ü zor ?,
• Ölçümler 3X3 tablosuna veya çizgi grafiğine kayıt edilir,
• Evrelendirme yapılır,
POP-Q
Sabit Anatomik Referans Noktası
• Himen;
• İntroitus ?,
• Himen, levator ani
disfonksiyonuna
bağlı olarak yer
değiştirebilir,
Tanımlı Anatomik 6 Nokta (site-spesific)
• Anterior (a) vajen duvarında 2 nokta: Aa , Ba
• Apikal vajende 2 nokta: C, D
• Posterior vajen (p) duvarında 2 nokta: Ap, Bp
• Bu noktaların hepsi orta hattadır,
Tanımlı Anatomik 3 Oluşum
• gh: genital hiatus,
• pb: perineal ‘body’ ,
• tvl: total vajen
uzunluğu,
,
Aa - 1. nokta,
(anterior vajen duvarı)
• İstirahat halinde 1/3 alt
anterior vajen duvarının
orta hattında seçilen sabit
bir noktadır,
• Eksternal üretral meatusun
orta noktasından ‘ 3 cm’
mesafededir,
• Bu nokta işaretlenir,
• Sonra valsalva manevrası
altında himen kalıntısına
olan mesafesi ölçülür,
• Prolapsus yok ise eksternal
üretral meatusa yine ‘– 3’
cm mesafededir,
Ba - 2. nokta,
(anterior vajen duvarı)
• Valsalva manevrası
yaptırılır,
• 2/3 üst anterior vajen
duvarı değerlendirilir,
• Sabit bir nokta değildir,
• Orta hatta vajen kanalına
en fazla protrüze olan
nokta seçilir,
• Bunun himen kalıntısına
olan mesafesi ölçülür,
• Prolapsus yok ise Ba=Aa,
• Varsa ‘paravajinal
defektler’ de not edilir,
Ap – 3. nokta,
(posterior vajen duvarı)
• İstirahat halinde 1/3 alt
posterior vajen duvarının orta
hattında seçilen sabit bir
noktadır,
• Himenin posterior kalıntısından
(saat 6 kadranı) ‘3 cm’
mesafededir,
• Bu nokta işaretlenir,
• Sonra valsalva manevrası
altında himen kalıntısına olan
mesafesi ölçülür,
• Prolapsus yok ise himenin
posterior kalıntısına (saat 6
kadranı) yine ‘– 3 cm’
mesafededir,
Bp - 4. nokta,
(posterior vajen duvarı)
• Valsalva manevrası
yaptırılır,
• 2/3 üst posterior vajen
duvarı değerlendirilir,
• Sabit bir nokta değildir,
• Vajen kanalına en fazla
protrüze olan nokta
seçilir,
• Bunun himen kalıntısına
olan mesafesi ölçülür,
• Prolapsus yok ise Bp=Ap,
Aa, Ba & Ap, Bp
III
C - 5. nokta,
(apikal vajen duvarı)
• Orta hatta servixin en
alt noktasıdır,
• Saat kadranına göre
3 veya 9 hizasındaki
himen kalıntılarına
kadar olan mesafe,
D - 6. nokta,
(apikal vajen duvarı)
• USL’lerin servixe insersiyon
yaptığı noktadır,
• Palpasyonu visualizasyondan
daha kolaydır,
• Ligamentin atrofik olduğu
veya anestezi verilmeyen
hastada palpasyonu zor
olabilir,
• Bu durumda ‘posterior fornix’
(douglas pouch) D noktası
olarak kabul edilir,
• Saat kadranına göre 3 veya 9
hizasındaki himen
kalıntılarına kadar olan
mesafe,
• ‘Suspensory failure’ &
‘cervical elongation’,
Total histerektomili hastada
C ve D noktaları
• Bu durumda ‘sadece C noktası’ ölçümü yapılır,
• Vajen ‘cuff’ skar dokusu visualize edilmelidir,
çünkü palpasyonu zor olabilir,
• Sims spekulumu kullanılabilir,
• Spekulum ‘cuff’’ın aşağı inişini
engellememelidir,
• Doğru ölçümü zor olabilir,
• Hangi seviyede cerrahi gerekir ?
gh - 7. ölçüm,
(genital hiatus)
• EÜM’un ortasından posterior himen kalıntısına
kadar olan mesafe,
pb - 8. ölçüm,
(perineal body)
• Posterior himen kalıntısından anüsün ortasına kadar
olan mesafe,
tvl - 9. ölçüm,
(total vajen uzunluğu)
• İstirahat halinde ölçümü
yapılan tek yapıdır,
• İlk önce, prolabe olan
kısımlar redükte edilir,
• Vajen gereğinden fazla
redükte edilmemelidir,
• Digital muayene ile vajen
gerginliği tespit edilebilir,
• -2 cm’lik hata payı
• Servix mevcut ise, himen
kalıntısından D noktasına
kadar olan mesafe,
• Total histerektomilide ise,
himen kalıntısından C
noktasına kadar olan mesafe,
Ölçümlerin Kaydedilmesi
• 3X3 TABLO
• ÇİZGİ DİAGRAM
Ölçümlerin Kaydedilmesi
(3x3 tablo, çizgi diagram)
3
POP-Q
(normal değerler)
EVRELEME
0
3
2
3
4
4
POP & SEMPTOMLAR
POP-Q & AVANTAJLARI
• Anatomik değişiklikler
doğru ve güvenilir bir şekilde ölçülebilir,
• Klinisyenler ve araştırmacılar arası
etkin iletişim (aynı dili konuşma) sağlanabilir,
• Cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde
‘tekrarlanabilirlik’,
• Yayınlanmış vaka serilerinin veya farklı hasta
popülasyonlarının anlamlı şekilde
karşılaştırılabilmesi,
• Akademik çalışmalarda faydalı,
• ANATOMİK HAKİMİYET,
POP-Q & DEZAVANTAJLARI
• Prolaps ile vajinal doğuma bağlı
oluşan anatomik değişikliklerin ayrımı ?,
• Referans nokta himen ?,
• Unilateral veya asimetrik defeklerin tanısı ?
• tvl için – 2 cm’lik hata payı,
• Evreleme ?,
• ‘Anatomik değişiklik bulguları (yapısal anormallikler)’
ile ‘fonksiyonel/duyusal anormallikler’
arasındaki korelasyon ?,
• Kullanım oranı ?
• KLİNİK FAYDASI ?
Referanslar
• 1. Pelvic Organ Prolapse Quantification System, (POP-Q) – a new era
in pelvic prolapse staging; Persu C, Chapple CR,Cauni V, Gutue S,
Geavlete P; Journal of Medicine and Life Vol. 4, No.1, January‐March
2011, pp.75‐81.
• 2. Assessment of pelvic organ prolapse; Fiona Reid; Obstetrıcs,
Gynaecology and Reproductıve Medıcıne 21:7, 2011.
• 3. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse
and pelvic floor dysfunction
Richard C. Bump, MD, Anders Mattiasson, MD, Kari B0, Phi), Linda P.
Brubaker, MD, John O.L. DeLancey, MD, Peter Klarskov, MD, Phi), Bob
L. ShuU, MD, and Anthony R.B. Smith, MD; Volume 175, November 1
AmJ Obstet Gynecol.
• 4. Contemporary views on female pelvic anatomy; Matthew D.
Barber; Cleveland Clınıc Journal of Medıcıne Volume 72, Supplement
4 December 2005.
• 5. Updated Definition of Female Pelvic Organ Prolapse; Gin-Den
Chen, M.D., Soo-Cheen Ng; Incont Pelvic Floor Dysfunct 2007;
1(4):121-124.