Ses Terapisi Olarak Biyolojik Geribildirim Yöntemi

DERLEME
Ses Terapisi Olarak
Biyolojik Geribildirim Yöntemi
Mehmet Akif KILIÇa
a
Prof.Dr., KBB Hastalıkları Uzmanı
Yazışma Adresi/Correspondence:
Mehmet Akif KILIÇ
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
KBB Hastalıkları AD,
Kahramanmaraş, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Elektronik teknolojisindeki ilerlemelere ve bilgisayar yazılımlarının daha kolay ulaşılabilir
hale gelmesine paralel olarak ses bozukluklarının tedavisinde biofeedback (biyolojik geribildirim)
yönteminin kullanımı yaygınlaşmaktadır. Biyolojik geribildirim yöntemiyle ses terapisi, bu konuda çalışmaya yeni başlayan deneyimsiz bir klinisyen için, uygulama kolaylığı nedeniyle öncelikli
olarak tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Etkili kullanıldığı takdirde pek çok ses bozukluğu bu
yöntemle tedavi edilebilir. Bu makalenin amacı biyolojik geribildirim yöntemiyle ses terapisi konusunda genel bilgi verip tekniği tanıtmaktır.
Anahtar Kelimeler: Larinks hastalıkları; konuşma terapisi; ses bozuklukları
ABSTRACT The use of the biofeedback method as a voice therapy is becoming widespread in parallel to advances in electronic technology and easy accessibility to the related computer software.
The biofeedback method as a voice therapy should be preferred primarily by inexperienced clinicians who are new in this subject, due to ease of its application. If it is used effectively, many voice disorders can be treated by this method. The purpose of this manuscript is to give general
information about biofeedback voice therapy method and describe its application.
Key Words: Laryngeal diseases; speech therapy; voice disorders
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2):41-5
eedback (geribildirim), elektronikte, herhangi bir sistemin bir parçasına ait bilgilerin, o sistemin çalışmasını kontrol etmek amacı ile kullanılması anlamına gelen bir terimdir. Örneğin; termostat, bir odanın sıcaklığını ölçer, bu bilgiyi odayı
ısıtan sisteme göndererek, sistemin çalışmasını artırmasını veya azaltmasını sağlar. Biofeedback (biyolojik geribildirim veya kısaca BG) ise bir insanın kendi vücudundan
çıkan biyolojik sinyallerin, gerçek zamanlı olarak duyu organlarına iletilmesi ile hatalı çalışan bir organın veya sistemin çalışmasının kontrol altına alınmasıdır.
BG, günlük yaşamda farkına varmadan kullanıldığı gibi bazı hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Konuşma sesinin şiddeti işitsel BG ile kontrol edilir.
Bu sistemin iyi çalışmaması, ses şiddetinin artmasına neden olur (Lombard etkisi).
Dengenin sağlanmasında proprioseptif BG kullanılır, göz ve vestibüler sistemle alınan bilgilere göre kasların tonüsü ve hareketi ayarlanır.
Copyright © 2013 by Türkiye Klinikleri
BG, ses bozuklukları yanında kekemelik ve artikülasyon bozuklukları gibi konuşma bozuklukları, disfaji, gerilim baş ağrısı, hipertansiyon, üriner enkontinans,
anksiyete, depresyon, uyku bozuklukları gibi pek çok sorunun tedavisinde kulla-
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2)
41
Mehmet Akif KILIÇ
nılmaktadır. Bu amaçla çeşitli elektronik veya elektromekanik cihazlar, bilgisayar yazılımları, endoskopik görüntüleme sistemleri kullanılmaktadır.
BG yöntemiyle tedavide, insan vücudunda gerçekleşen bazı bilinç (veya istem) dışı fonksiyonlar algılanabilir hale getirilir. Bu işlem için insan vücudundaki
organların ve sistemlerin her türlü fonksiyonu veya bu
fonksiyon sırasında ortaya çıkan ürünler girdi olarak
kullanılabilir. BG sisteminin çıktısı ise; işitsel, dokunsal
veya görsel uyarandır.
BG YÖNTEMİNİN UYGULANMASI
BG yöntemiyle ses terapisi, tedaviyi uygulayacak klinisyenin (hekim veya terapist) eğitiminin kolay olması, hastaların iyi uyum göstermesi nedeniyle öncelikli olarak
tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Tek başına bir terapi yöntemi olarak kullanılabileceği gibi diğer terapi
yöntemlerine destek olarak da kullanılabilir: Vurgu Yönteminin uygulanması sırasında, hasta şiddet vurgusu yerine perde vurgusu yapıyorsa, BG yöntemi kullanılarak
bu hata düzeltilebilir. Lee Silverman ses terapisinde, hastaya sesinin şiddetini kontrol etmeyi öğretmek için yine
BG yöntemi kullanılabilir.
Bu yöntemle pek çok ses bozukluğu tedavi edilebilmektedir. Tedavi sırasında sesin modifiye edilen özellikleri ve yapılan işlemler Tablo 1’de görülmektedir.
Konversiyon afonisinde vibrasyonun elde edilmesi; puberfonide (mutasyonel falseto) perdenin kalınlaştırılması; hiperfonksiyonel disfonide yumuşak glotik atakların,
tek taraflı reküren larengeal sinir paralizisi gibi glotik
yetersizliklerde sert glotik atakların öğretilmesi BG yönteminin en önemli kullanım alanlarıdır. Ses bozukluk-
SES TERAPİSİ OLARAK BİYOLOJİK GERİBİLDİRİM YÖNTEMİ
larında BG yönteminin kullanımı konusunda Maryn ve
ark. tarafından yazılan geniş kapsamlı derleme makalesine başvurulabilir.1
Ses bozukluklarının BG yöntemiyle tedavisinde girdi; larenksin endoskopik görüntüsü, fonasyonda görev
alan kaslara ait EMG sinyalleri, boyna yerleştirilen temas mikrofonuyla kaydedilen larengeal vibrasyon veya
ağızdan çıkan akustik sinyal olabilir. Endoskop veya
EMG sinyalleri kullanılarak uygulanan terapi yöntemleri, yazılım tabanlı yöntemlerin yaygınlaşmasıyla eskisi kadar kullanılmamaktadır. Pehlivan ve Denizoğlu
tarafından geliştirilen larengoaltimetre cihazı, henüz
üretilmemesi nedeniyle ses terapisinde kullanılmasa da
gelecek için ümit vermektedir.2 BG ses terapisi yöntemlerini çıktılarına göre işitsel, dokunsal ve görsel şeklinde
üç gruba ayırarak inceleyebiliriz:
İŞİTSEL BG YÖNTEMLERİ
Bu gruba giren yöntemler doğal işitsel geribildirim sistemini engeller veya destekler. Ses terapisi amacıyla kullanımı yaygın değildir. Bu yöntem için CSL veya MultiSpeech tabanında çalışan, Auditory Feedback Tools
(AFT) yazılımını örnek verebiliriz (Şekil 1).3 Yazılım, beş
farklı işitsel BG yöntemini içinde barındırır. Bunlardan
“Pacer”, “Delayed Auditory Feedback” ve “Time-Warping” yöntemleri kekemelik ve artikülasyon bozukluklarının tedavisinde kullanılır. Hastaya kendi sesini
hemen geri dinletmek için kullanılan “Looping” yöntemi ile hastanın kulaklarına konuşma bandında gürültü
vererek kendi sesini duyması engelleyen “Masking” yöntemi, ses terapisi amacıyla kullanılabilir. Bunlardan birincisi doğal işitsel geribildirim sistemini destekler,
ikincisi ise engeller.
TABLO 1: Ses bozukluklarının BG yöntemiyle tedavisinde modifiye edilen özellikler ve yapılan işlemler.
Ses kıvrımı vibrasyonu:
Hiperfonksiyon:
Addüksiyon gücü:
Ses perdesi:
Ses şiddeti:
Rezonans:
*Nazalans ölçümü yapan özel bir cihaz gerektirir.
42
Fonasyonu sağlama (afoniyi düzeltme)
Ses kırılmalarını düzeltme
Sert glotik atakların eliminasyonu
Perde vurgusu yerine şiddet vurgusunu öğretme
Sert glotik atakla konuşmayı öğretme
Perdeyi kalınlaştırma veya inceltme
Perde değiştirme yeteneğini geliştirme
Perde kırılmalarını düzeltme
Şiddeti azaltma veya artırma
Şiddet değiştirme yeteneğini geliştirme
Nazaliteyi azaltma veya artırma*
Sesin daha müzikal olması için 3000-5000 Hz arasındaki harmoniklerin şiddetini artırma
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2)
SES TERAPİSİ OLARAK BİYOLOJİK GERİBİLDİRİM YÖNTEMİ
Mehmet Akif KILIÇ
zamanlı olarak bilgisayar monitörü üzerinde hastaya gösterilir. Hastanın, klinisyenin sesi (veya kayıtlı başka bir
ses) kullanılarak elde edilen hedef görüntü ile kendi sesine ait görüntü arasındaki farkı algılaması sağlanır. Hasta, kendisi için belirlenen hedefe ulaşmak üzere
bilgisayarda çalışmaya devam eder.
Bu amaçla en çok kullanılan yazılımlar:
CSL/Multi-Speech tabanında çalışan yazılımlar*:
Real Time Pitch, Real Time Spectrogram, Voice Games
(KayPENTAX).1
Dr. Speech grubunda yer alan yazılımlar†: Real
Analysis, Speech Therapy, Speech Training (Tiger DRS).2
ŞEKİL 1: İşitsel geribildirim amacıyla kullanılan Auditory Feedback Tools yazılımının ekran görüntüsü.
(Renkli hali için Bkz. http://kbbozel.turkiyeklinikleri.com/)
DOKUNSAL BG YÖNTEMLERİ
Bu tür BG ses terapisi için özel elektromekanik cihazların
kullanılması gerekmektedir. KayPENTAX firması tarafından üretilen ve Ambulatory Phonation Monitor (APM)
adı verilen cihaz, bu yöntem için örnek verilebilir.4 Hastanın bu cihazı tedavi süresince üzerinde taşıması gerekmektedir. Boyna (suprasternal çentik civarına) takılan bir
temas mikrofonuyla, kemere takılan işlemci ünitesi ve
vibratörden oluşur. Hasta için belirlenen şiddet ve perde
sınırı aşıldığında cihaz hastayı titreşimle uyarır ve hasta
sesini sınırı aşmayacak şekilde düzeltir. Ülkemiz şartlarında bu cihazın klinisyen tarafından geçici olarak hastaya verilmesi veya hasta tarafından satın alınması hiç de
kolay olmadığı için kullanımı son derece sınırlıdır.
GÖRSEL BG YÖNTEMLERİ
En sık kullanılan yöntemler bu gruba girmektedir. Bu
yöntemle ses terapisi yapabilmek için bir bilgisayara,
mikrofona ve yazılıma ihtiyaç vardır. Bilgisayarların
mikrofon girişine takılabilen basit bir mikrofonla pek
çok terapi yazılımını kullanmak mümkün olurken gerçek zamanlı spektrogram kullanılarak yapılan BG çalışmalarında daha kaliteli kayıt yapan ve çevre gürültüsünü
azaltan bir mikrofona ihtiyaç vardır. Audio-Technica
AT2005USB veya Samson Q2U gibi bilgisayara USB girişinden bağlanan dinamik mikrofonlar bu amaçla kullanılabilecek uygun seçeneklerdir. Uygun bir yazılım
kullanılarak, sesin perde, şiddet ve spektrografik özellikleri (spektrogram, FFT analizi, LPC analizi gibi) gerçek
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2)
lingWAVES yazılımının terapi modülleri‡: Multi Real Time, Spectrogram Real Time, TheraVox (WEVOSYS).3
Bu yazılımlara ait örnek ekran görüntüleri Şekil 2,
3 ve 4’te görülmektedir.
BG yöntemiyle ses terapisi yapmak için kullanılan
yazılımların kurulumunun ve ayarlarının öğrenilmesi
uygulamalı eğitim gerektirir. Her yazılımın ve her terapi yönteminin ayarları ve uygulama tekniği farklıdır. Burada örnek olarak konversiyon afonisi olan bir hastanın,
lingWAVES’in TheraVox modülüyle tedavisi anlatılacaktır. Bu yazılımın tercih edilmesinin nedeni, deneme
sürümünün (10 günle sınırlı olmakla birlikte), tam çalışması, burada anlatılan yöntemin isteyen herkes tarafından uygulama imkanının olmasıdır.
Konversiyon afonisinde sorun, titreşim yeteneği olduğu halde ses kıvrımlarının titreşim yapmaması, sesin
fısıltı şeklinde çıkmasıdır. Normal durumlarda ses kıvrımları, ünlülerin ve ötümlü§ ünsüzlerin artikülasyonu
sırasında titreşim yaparken ötümsüz ünsüzlerin artikülasyonu sırasında yapmaz.4 Afonide ise ses kıvrımları
hiçbir şekilde titreşmez; fonetik ifadeyle, bütün konuşma sesleri ötümsüz olarak artiküle edilir. Görsel BG yöntemiyle hastanın ağzından çıkan sesin perde trasesine
bakılarak ses kıvrımlarının titreşim yapıp yapmadığı, yani sesin ötümlü veya ötümsüz oluşu kolayca anlaşılır.
Konversiyon afonisi olan hastalarda hemen her zaman doğal öksürme ve boğaz temizleme gibi vejetatif
sesler sırasında ses kıvrımları titreşim yapar. Hastalar bu
titreşimi hissetmez; ancak, bu tür sesler çıkarılırken çıkan sesin perde trasesi gerçek zamanlı olarak hastaya
* http://www.kayelemetrics.com
†
http://www.drspeech.com
‡
http://www.wevosys.com
§
Fonetikte, bir konuşma sesinin artikülasyonu sırasında ses kıvrımları titreşim yapmıyorsa
ötümsüz (İng. unvoiced, voiceless), yapıyorsa ötümlü (İng. voiced) terimleri kullanılır.
43
Mehmet Akif KILIÇ
SES TERAPİSİ OLARAK BİYOLOJİK GERİBİLDİRİM YÖNTEMİ
davinin başarısız olmasına daha da kötüsü hayati önem taşıyan doğru tanının gecikmesine neden olacaktır. Aşağıda
verilen bilgiler, lingWAVES’in 15.02.2013 tarihinde indirilen 2.60.0008 nolu versiyonuna göre hazırlanmıştır.
http://wevosys.com/download/lingwaves.zip adresinden lingWAVES demo yazılımını indiriniz ve kurunuz.
Yazılımı açınız ve ikon çubuğunun en solunda
yer alan New ikonuna tıklayınız.
Açılan modül listesinde TheraVox (demo)’ya tıklayınız.
ŞEKİL 2: Multi-Speech tabanında çalışan Real Time Pitch yazılımında pencereler
ses perdesini gösterecek şekilde ayarlanmıştır. Üstte hasta için örnek oluşması
açısından kaydedilen, erkek klinisyene ait uzun fonasyon, altta ise puberfonili hastaya ait uzun fonasyon yer almaktadır. Alttaki pencerede başlangıca yakın bir noktada yer alan ani perde değişikliğine (perde kırılması) dikkat ediniz.
(Renkli hali için Bkz. http://kbbozel.turkiyeklinikleri.com/)
TheraVox penceresinin solunda yer alan listeden
Voiced/Voiceless’ı seçiniz. (TheraVox ilk açıldığında öntanımlı olarak Voiced/Voiceless seçilidir.)
Ekranın sağında üç uygulamaya ait resimler görülmektedir. Alt sırada yer alan, şematik insan başı resmi üzerine tıklayınız.
Açılan pencerede, Menü çubuğundaki Start düğmesine (yuvarlak, yeşil) tıklayarak ses kaydını başlatınız.
Mikrofonun çalışıp çalışmadığını ve şiddet ayarını kontrol etmek için fısıltı sesi şeklinde uzun bir ‘a’ sesi ([ɑ̥ːː]) çıkarınız. Bu sırada soldaki şiddet ölçer
üzerindeki yeşil ok yukarıya doğru hareket edecek ve resimdeki dudakların önünde ses çıktığını gösteren yeşil
renkli dalgalar görülecektir.
ŞEKİL 3: Dr. Speech Real Analysis yazılımıyla sert ve yumuşak glotik atakların
öğretilmesi. Glotik yetersizlik durumlarında sert, hiperfonksiyonel disfonide yumuşak glotik ataklar öğretilir. Glotik atak eğitimine başlarken, hastaya her iki atak
da uygulamalı olarak gösterilir. Şekilde; önce yumuşak, daha sonra sert glotik atak
örneklenmiştir.
Yeşil okun hareket etmemesi ve yeşil dalgaların
görülmemesi durumunda mikrofon ya hiç kayıt yapmıyordur ya da ayarı çok kısıktır. Kontrol etmek için önce
menü çubuğunda yer alan kırmızı kare şeklindeki Stop
ikonuna tıklayarak kaydı durdurunuz.
(Renkli hali için Bkz. http://kbbozel.turkiyeklinikleri.com/)
gösterilirse bu sırada ses kıvrımlarının titreşim yaptığını
fark eder. Yine bu hastalarda fonasyon girişimi sırasında
glotik açıklık olduğu için larenksin yanlardan sıkıştırılması bazen işe yarayabilir.
Teknik
Burada anlatılan teknik, ses terapisi konusunda hiçbir deneyimi olmayan kişileri hedef almaktadır. Tedavinin ilk
şartı, tıbbın her alanında olduğu gibi doğru tanıdır. Organik bir nedene bağlı olarak gelişen afoninin
konversiyon afonisi olarak tedavi edilmeye çalışılması, te-
44
ŞEKİL 4: lingWAVES yazılımının TheraVox modülü. Şekilde Voiced/Voiceless
seçeneği seçili olduğu için buna ait uygulamalar görülmektedir. Üstteki ‘contrast’
ve ‘contrast rhythm’ uygulamaları daha çok çocuklarda, alttaki ‘contrast’ uygulaması ise erişkinlerde kullanılmaktadır.
(Renkli hali için Bkz. http://kbbozel.turkiyeklinikleri.com/)
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2)
SES TERAPİSİ OLARAK BİYOLOJİK GERİBİLDİRİM YÖNTEMİ
Sistem menüsünde yer alan Options’ı, açılan listeden de Record line…’ı seçiniz. Açılan pencerede ses
kartını ve mikrofon girişini uygun şekilde seçiniz. Kayıt
şiddetini maksimuma getiriniz ve Close düğmesine tıklayarak pencereyi kapatınız.
Tekrar kaydı başlatınız, fısıltı sesi çıkarmadığınız
halde yeşil ok hareket ediyor ve yeşil dalgalar görülüyorsa kayıt ayarı fazla yüksektir, bir önceki maddede
açıklandığı şekilde mikrofon ayarına giriniz ve kayıt şiddeti ayarını biraz düşürünüz (Mikrofon şiddet ayarı ses
kartına ve mikrofona göre değişiklik göstereceğinden
standart bir ayar söz konusu değildir.)
Start ikonuna tıklayarak tekrar kaydı başlatınız ve
normal şekilde uzun bir ‘a’ sesi ([ɑːː]) çıkarınız. Bu sırada
yeşil ok hareket ettiği gibi hem dudakların önünde hem
de glotis bölgesinde kırmızı renkli dalgalar görülecektir.
Bu dalgalar ses kıvrımlarının titreşim yaptığını gösterir.
Yazılım bu şekilde kullanıma hazır hale getirildikten sonra hasta üzerinde uygulamaya geçilebilir.
Mikrofonu hastaya veriniz ve yukarıda anlatıldığı şekilde ses kaydını başlatınız.
Hastadan uzun bir ‘a’ sesi çıkarmasını isteyiniz.
Hasta ‘a’ sesi çıkarmaya yeltendiğinde sesi afonikse dudakların önünde yeşil dalgalar görülecektir.
Bu durumda hastadan öksürmesi ve öksürüğü
uzun ‘ö’ sesi şeklinde uzatması istenir. Öksürükle ‘ö’ sesi
arasında aralık olmaması çok önemlidir. Burada, öksürükle ortaya çıkan ötümün ‘ö’ sesi ile uzatılması amaçlanmaktadır. Ötüm başladığında ses dalgalarının kırmızı
renge dönüştüğü hasta tarafından da fark edilecektir. Başlangıçta zaman zaman gelip giden ötümleri gören hasta,
ses çıkarma tekniği ile ötüm arasındaki bağlantıyı kurabilirse uzun süreli fonasyon mümkün olabilecektir.
Alternatif olarak, hastadan boğazını temizlemesi
ve boğaz temizleme sesini dudaklar gevşek bir şekilde
kapalı iken ‘m’ sesi şeklinde uzatması istenir. Boğaz temizleme sesi ile ‘m’ sesi arasında aralık olmamalıdır.
Ötüm elde etme girişimleri sırasında baş ve işaret
parmakları kullanılarak tiroit kıkırdağa her iki yandan
baskı yapılabilir. Bu sırada hastayı rahatsız edecek dü-
1.
2.
Maryn Y, De Bodt M, Van Cauwenberge P. Effects of biofeedback in phonatory disorders and
phonatory performance: A systematic literature review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2006;31
(1):65-83.
Pehlivan M, Denizoğlu İ. Laryngoaltimeter: A new
Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2013;6(2)
Mehmet Akif KILIÇ
zeyde bir baskının, kas gerilimine ve afoninin inatçı bir
hal almasına neden olabileceği unutulmamalıdır.
Hastanın psikolojik olarak kendini rahat hissetmesi, rahatsızlığa neden olabilecek kişilerin terapinin yapıldığı ortamdan çıkarılması, uygulama sırasında aceleci
davranılmaması başarıya ulaşmayı kolaylaştırır.
Yeterli dinlenme araları verilerek yapılan çalışmalarla uzun süreli ötüm elde edildikten sonra konuşma
sesine geçilir.
Öksürük ve ‘ö’ sesini veya boğaz temizleme ve ‘m’
sesini takiben ara vermeden ünlüleri uzatarak sayı sayma işlemi (‘öhööööö‿biiiir‿iiikiii‿üüüüç’ gibi) ile
ötüm sağlamlaştırılır.
Sayı saymayı takiben ara basamaklarda fazla oyalanmaya gerek kalmadan hemen karşılıklı konuşmaya
geçilebilir.
Bu sırada hastanın sesi zaman zaman afonik çıkabilir. Bu durumda hastadan kısa bir ara vermesi nefes alıp
öksürük veya boğaz temizleme sesi ile ötümü yakaladıktan sonra konuşmasına devam etmesi istenir.
Tedavi tamamlanıncaya diğer bir deyimle fonasyon fikse oluncaya kadar, hasta vejetatif seslerle fonasyon elde etme tekniğine seanslar dışında da devam eder.
Konversiyon afonisi eğer habitüel değilse, tedavi
tamamlandıktan sonra pek tekrarlamaz, bu tür hastalar
için psikiyatri konsültasyonu gerekli de değildir. Ancak,
habitüel konversiyon afonilerinde fonasyon elde edilse
bile hasta kısa bir süre sonra tekrar afoniye girer. Bu hastalarda tekrar fonasyonu elde etmek zor olmasa bile psikiyatri konsültasyonu istenerek altta yatan patolojinin
düzeltilmesi gerekir.
SONUÇ
BG, özellikle de görsel BG yöntemiyle ses terapisi, öğretilmesi ve uygulanması kolay bir yöntemdir. Hasta yoğunluğunun fazla olduğu kliniklerde aynı anda birkaç
hastanın tedavisi mümkün olabilir. Bu nedenle, BG yöntemiyle ses terapisi, ses hijyeni ve solunum eğitimi gibi
ilk sırada tercih edilmesi gereken bir terapi yöntemidir.
KAYNAKLAR
3.
ambulatory device for laryngeal height control,
preliminary results. J Voice 2009;23(5):52938.
Auditory Feedback Tools, Model 3506 (Bilgisayar
Yazılımı) Lincoln Park, NJ, ABD: KayPENTAX;
2008.
4.
Ambulatory Phonation Monitor. Ağ sayfası:
http://www.kayelemetrics.com/index.php?option=com_pro duct&con trol ler=pro duct&Ite mid=3&cid[]=9&task=pro_details (21.02.2013
tarihinde erişilmiştir.)
45