Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Marmara Medical
Journal
DERGI HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner Ulusal
ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı
hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik
ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini,
derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç
araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı
olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen
güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile
ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları
yayınlar.
Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi : 1988
e-Yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011
yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.)
Yayın Dili : Türkçe, İngilizce
ISSN
:1019-1941
eISSN
:1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki
hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEExcerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access
Journals), Cross Ref, ULRICH’s Database, Google Scholar,
British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini),
Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi),
Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye
Makaleler Bibliyografyası
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi:
2 haftadır
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal’in basılı ve
web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve
uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen
herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla
kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
Makale takibi - İletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-posta: [email protected]
Yayınevi
Marmara Üniversitesi Yayınevi
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
Yayın Hizmetleri
BAYT Bilimsel Araştırmalar
Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.
Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay 16420 Ankara
Tel. 0312 431 3062
Faks: 0312 431 3602
www.bayt.com.tr
Baskı Tarihi: Mayıs 2013
Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır.
ABOUT
The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary,
academic publication of Marmara University, School of
Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed
journal. The journal aims to publish papers of general
interest relating to advances in medical practice and novel
treatments that will be of interest to general practitioners,
medical students, and senior practitioners and specialists.
We especially welcome papers on Public Health and
Medical Education. MMJ also aims to publish all types
of research conducted by medical students. It includes
original research papers, case reports, reviews, articles
about clinical and practical applications and editorials,
short reports, letters to the editor and occcasionally a
photo-quiz.
Frequency : Three times a year ( January, May, October)
Year of first print issue : 1988
Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and
2011 the Journal was published solely in an electronic
format.)
Print ISSN
: 1019-1941
eISSN
: 1309-9469
Language : English and Turkish
The articles published in the Marmara Medical
Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS,
EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open
Access Journals), Cross Ref, ULRICH’S Database, Google
Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and
Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database,
TURK MEDLINE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of
Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası
(Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye
Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index)
We aim to reach a decision on all manuscripts within two
weeks of submission.
Permission Request: Manuscripts, tables, graphics,
figures and pictures published in the Marmara Medical
Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used
in advertisement materials, without a written permision.
Citations can be included only in scientific articles with
referral.
Correspondence and communications
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul, Turkey
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-mail: [email protected]
Publishing House
Marmara Üniversity Press
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul, Turkey
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
Publishing Services
BAYT Scientific Research
Publishing and Presentation Co. Ltd.
Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay 16420 Ankara, Turkey
Tel. +90 312 431 3062
Fax: +90 312 431 3602
Printing Date: May 2013
The Journal is printed on acid-free paper.
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına /
Owner, In the name of Deanship of Marmara University,
School of Medicine
Dekan / Dean
Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel
Editör / Editor-in-Chief
Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Editör Yardımcıları /Associate Editors
Prof. Dr. Işıl Barlan
Prof. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Asım Cingi
Doç. Dr. Beste Atasoy
Doç. Dr. Evrim Karadağ Saygı
Doç. Dr. Arzu Akşit İlki
İstatistik Editörü / Statistics Editor
Prof. Dr. Nural Bekiroğlu
Koordinatörler / Coordinators
Seza Arbay, MS
Dr. Vera Bulgurlu
Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board
Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA
Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey
Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey
Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany
Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA
Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey
Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA
Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey
George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA
Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey
İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel
Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden
Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria
Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan
Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece
Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey
Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran
Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey
Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England
R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA
Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA
Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA
Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey
Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria
Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium
Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA
Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA
Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Yazarlara Bilgi
Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.
Derginin
elektronik
ortamdaki
yayınına
erişim
www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında
özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş
derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları
(photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları,
klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan
Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.
Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından
incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman
ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler
Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu
yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar,
yazılar yayın programına alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online
olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit adresinden
kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical
Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu
ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce
başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar,
yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen
tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın
başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak
üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile
ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar
çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2)
Yazıların hazırlanması
Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda
Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları
Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan
“Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması
Gereken Standartlar“a (Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen
şeklide olmalıdır (http://www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/
maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar
ve Ölçüler 11. Genel Konferansı’nda kabul edildiği şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya
RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF,
JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe
başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce
anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir
tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri
ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler
olmamalıdır.
Özgün araştırma makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.
(i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and
Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods),
Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve
200 sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject
Headings (MeSH)’e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim
Terimleri (TBT)’ne uygun olarak seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar
ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar’dır.
Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar,
metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu
sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar)
tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce
ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır.
Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden
sonra “et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla
kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi
isimleri Index Medicus’a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/
entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp
Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of
premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin
therapy started post-operatively on patients having coronary
artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi:
10.5472/MMJ.2011.02134.1
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW,
Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia:
WB Saunders, 1998: 144,153.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for
elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New
York: Raven Pres, 1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler
verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi
bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak
makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak
URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:
North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil,
grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır.
Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde
yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı
olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı
yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek
dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.
Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı
ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst
kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır.
Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde
verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: († ‡ ¶ §) ve P değerleri
için ise *, **, *** kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında
not olarak belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede
geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da
eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu
içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı
ve boyama tekniği açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen
yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek
insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun
olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara
Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların
önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması
şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek
şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve
kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır.
Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar
bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını
bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve
bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak
prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra,
onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası
alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete’de
yayınlanan “Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518
sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik
Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli
ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için
neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı
onayı gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
e-posta: [email protected]
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Instructions to Authors
The Marmara Medical Journal publishes original scientific
research, case reports, reviews and letters.
Manuscripts submitted under multiple authorship are
reviewed on the assumption that all listed authors concur with
the submission and that a copy of the final manuscript has
been approved by all authors and tacitly or explicitly by the
responsible authorities in the laboratories where the work was
carried out. (3)
Manuscripts are accepted for review with the understanding
that no substantial portion of the study has been published or is
under consideration for publication elsewhere.
Regular articles should be approximately 20-25 pages doublespaced , including references, with margins of 2.5 cm. Review
articles should be similar in length to a regular article with
approximately 50 references.
Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS,
LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be
embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF,
JPG, BMP, Postscript, or EPS format.
The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
created by International Committee for Medical Editors.
2) a statement that all participants gave informed consent.
d. Results. Duplication between the text of this section and
material presented in tables and figures should be avoided.
Tabular presentation of masses of negative data must be
avoided and replaced with a statement in the text whenever
possible. The results must be presented clearly, concisely and
without comment.
e. Discussion. This section must relate the significance of the
work to existing knowledge in the field and indicate the
importance of the contribution of this study. Unsupported
hypotheses and speculation should be omitted.
f. References. The style of references is that of the Index
Medicus. List all authors when there are six or fewer, when
there are seven or more list the first three, then add “et al.”.
Unpublished results or personal communications should be
cited as such in the text. Please note the following examples:
1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal
mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin
therapy started post-operatively on patients having
coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J
2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1
Preparation of Manuscript
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch
HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn.
Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.
a. The Title page should contain the article title, authors’ names
and academic or professional affiliations, and the address for
manuscript correspondence (including e-mail address and
telephone and fax numbers). Pages should be numbered
consecutively and organized as follows:
3. Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M.
Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic
agents among people of Pakistani and Indian origin:
qualitative study. BMJ 2005;30:1247-51. doi:10.1136/
bmj.38460.642789.EO
(1) two structured abstracts (Turkish and English) of
not more than 200 words each must be included. The
abstracts should be divided into the following sections:
Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords
(3-6 keywords, in Turkish and English should be taken
from Medical Subject Headings (MeSH) from Index
Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods,
(5) Results, (6) Discussion and (7) References.
4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation.
http://globalfamilydoctor.com/publications/new/
november/09.htm.
b.Introduction. State why the investigation was carried
out, note any relevant published work, and delineate the
objective of the investigation.
c. Methods. New methods or significant improvements of
methods or changes in old methods must be described.
Details regarding animal housing conditions should be given.
All clinical studies must contain :
1)a statement that all experimental protocols have been
approved by the Ethical Committee of the Institution prior
to the commencement of the studies,
g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic
numerals. All figure legends should be grouped and written
on a separate page. Each Figure should be in one of the
following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS.
h. Tables. Tables should be numbered consecutively with
Roman numerals in order of appearance in the text. Type
each table double-spaced on a separate page with a short
descriptive title directly above and with essential footnotes
below.
Units will be in general accordance with the International System
(SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and
Measures.
Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is
accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts
which do not properly consider ethical issues for humans or
animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical
Journal requires that investigations performed on human
subjects have the prior approval of the institutional Committee
on Human Experimentation. Authors are required to submit a
signed statement as to the date and details of the appropriate
review. b) When studies involve the use of experimental
animals, manuscripts should briefly describe the procedures
employed for animal care and handling. Where drugs are used
at particular concentrations in intact animal systems, the author
should indicate some rationale for selection of the particular
concentration.
Role of the Funding Source. All sources of funding should be
declared as an acknowledgment at the end of the text.
Conflict of Interest: All authors are required to disclose all
potential conflicts of interests, including financial interests
and relationships and affiliations (other than those listed in
the title page of the manuscript) relevant to the subject of the
manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and
publication process must disclose all relationships that could be
viewed as potential conflicts of interests. (4)
Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding
author to attest that the authors:
a) had access to all the study data
b) took responsibility for the accuracy of the analysis
c) had the authority over manuscript preparation and the
decision to submit the manuscript for publication.
All manuscripts are examined by the editorial board and
refereed critically by two or more reviewers, at least one from
another institution. The editor reserves the right to reject or to
return the manuscript to the author(s) for additional changes.
A copyright release form will be sent automatically by e-mail
once your article is received by the Editor.
Correspondence
and
communications
regarding
manuscripts and editorial material should be sent to:
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
Marmara University School of Medicine
Tıbbiye cad. No: 49
Haydarpaşa 34668 İSTANBUL, TURKEY
Phone: +90 216 4144734 Fax: +90 216 4144731
http://www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical
Journal
Contents / İçindekiler
Tıp Fakültesi
Dergisi
Volume / Cilt 26  Issue / Sayı 2  May / Mayıs 2013
Reviews / Derlemeler
53
58
63
Pegvisomant tedavisi sonuçlarımız ve literatürün gözden geçirilmesi
The results of pegvisomant treatment in acromegaly and review of the literature
Elif Kılıç Kan, Gülçin Cengiz Ecemiş, Çiğdem Tura Bahadır, Ayşegül Atmaca, Hulusi Atmaca,
Ramis Çolak
Çocuk gelinler
Child brides
Perran Boran, Gülbin Gökçay, Esra Devecioğlu, Tijen Eren
Çoklu doğrusal regresyon sonuçlarının Jackknife tekniği ile tekrarlanabilirliğinin
değerlendirilmesi
Evaluating replicability of multiple linear regression results using the Jackknife technique
Nural Bekiroğlu, Rana Konyalıoğlu, Dilara Karahan
Original Articles / Özgün Araştırmalar
68
72
77
Hastanede yatan hastalarda hiperglisemi sıklığı
Hyperglycemia in hospitalized patients
Dilek Gogas Yavuz, Dilek Yazıcı, Sevim Özcan, Özlem Tarçın, Oğuzhan Deyneli, Sema Akalın
Muscarinic agonist, antagonists and signaling pathway inhibitors change c-Fos and cyclin
D1 expression in K562 cells
K562 hücrelerinde muskarinik agonist, antagonist ve sinyal ileti yolağı inhibitörleri c-Fos ve
siklin D1 ekspresyonlarını değiştirir
Hülya Cabadak, Banu Aydın, Beki Kan
The effect of prolonged time for achieving ovarian suppression before starting stimulation
on pregnancy rates in ART cycles
ART sikluslarında stimulasyona başlamadan önce uzamış ovaryen süpresyonun gebelik
oranlarına etkisi
Tevfik Yoldemir
82
Acil serviste hasta memnuniyetini etkileyen faktörlerin araştırılması
The investigation of factors affecting the patient satisfaction in emergency services
90
S100B protein levels in patients admitted to an emergency service due to seizures
Acil servise nöbet şikayeti ile başvuran hastalarda S100B protein düzeyi
94
Kerem Kabaroğlu, Serkan Emre Eroğlu, Özge Ecmel Onur, Arzu Denizbaşı, Haldun Akoğlu
Fatma Sarı Doğan, Arzu Denizbaşı Altınok, Özge Ecmel Onur, Özlem Güneysel, Haldun Akoğlu
Serebral palsili çocukların annelerinde depresyon ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi
Assessment of depression and quality of life in mothers of children with cerebral palsy
Banu Dilek, İbrahim Batmaz, Mehmet Karakoç, Mustafa Akif Sarıyıldız, Abdulkadir Aydın,
Hüsamettin Çavaş, Remzi Çevik
Case Reports / Olgu Sunumları
99
102
105
Isolated tubal torsion in a woman who had laparoscopic tubal ligation by bipolar
electrocoagulation
Bipolar elektrokoteri ile bilateral tuba ligasyonu olan kadında izole tubal torsiyon
Tevfik Yoldemir, Mithat Erenus
A case of foot drop secondary to a giant extraneural ganglion cyst close to the peroneal
nerve
Düşük ayağa yol açan, peroneal sinir komşuluğunda dev ekstranöral ganglion kisti olgusu
Elif Ilgaz Aydınlar, Cihangir Tetik, Gökalp Silav, Behram Kaya, Serdar Özgen
Huntington hastalığına bağlı psikotik bozukluk ve tedaviye dirençli obsesif kompulsif
bozukluk
Treatment resistant obsessive compulsive disorder and psychosis due to Huntington’s disease
Nurhan Fıstıkcı, Ömer Saatcioğlu, Evrim Erten, Görkem Yilmaz, Çağrı Çalcı, Ali Keyvan
Photo Quiz
108
An old man with desquamative extensor skin lesions and periorbital changes
Vitorino Modesto Dos Santos, Thiago Pereira Loures, Fabio Henrique De Oliveira Silva, Alessandra
Maria Rodrigues Oliveira Santos, Kayursula Dantas De Carvalho
Marmara Medical Journal 2013; 26:53-7
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02698.1
DERLEME / REVIEW
Elif KILIÇ KAN, Gülçin CENGİZ ECEMİŞ, Çiğdem TURA BAHADIR, Ayşegül ATMACA, Hulusi ATMACA, Ramis ÇOLAK
ÖZET
Akromegali, artmış büyüme hormonu (BH) sekresyonu ve artmış
insülin benzeri büyüme hormonu-1 (IGF-1) seviyeleri ile karakterize
kronik bir hastalıktır. Akromegalide tedavi seçenekleri cerrahi,
radyoterapi ve medikal tedavidir. Medikal tedavide somatostatin
analogları, dopamin agonistleri ve pegvisomant kullanılmaktadır.
Pegvisomant, büyüme hormonu reseptör antagonisti olup etkisini
reseptör dimerizasyonunun engellenmesi ile birlikte IGF-1
salınımı için gerekli intraselüler yolakları engelleyerek gösterir.
Cerrahi ve maksimum doz ve kombinasyonda medikal tedaviye
rağmen biyokimyasal yanıt sağlanamayan hastalarda üçüncü
basamak tedavide kullanılır. Bu derlemede, akromegali tedavisinde
diğer seçeneklere göre nispeten yeni olan pegvisomant tedavisi
kliniğimizdeki tedavi sonuçlarımız ile birlikte güncel literatür
ışığında tekrar gözden geçirilmiştir.
Anahtar kelimeler: Akromegali, Pegvisomant, Büyüme hormonu
reseptör antagonisti
ABSTRACT
Acromegaly is a chronic disease characterized by the elevated
growth hormone (GH) and insulin-like growth factor-1 (IGF-1)
levels. Treatment options for acromegaly are surgery, radiotherapy
and medical treatments. Somatostatin analogues, dopamine
agonists and pegvisomant are the options for medical treatment.
Pegvisomant is a GH receptor antagonist that shows its effect by
blocking GH receptor dimerization and the intracellular pathways
required for the release of IGF-1. Pegvisomant is used as a third line
treatment option, if biochemical improvement cannot be achieved
despite surgery and maximum doses of other medical treatments.
In this review, we will present acromegaly patients who recieved
pegvisomant in our clinic, in light of the current literature.
Key words: Acromegaly, Pegvisomant, Growth hormone receptor
antagonist
Giriş
Akromegali, artmış büyüme hormonu (BH) sekresyonu ve
artmış insülin benzeri büyüme hormonu-1 (IGF-1) seviyeleri
ile karakterize kronik bir hastalıktır. Somatotrof hücrelerden
kaynaklanan adenomlar aşırı BH salgılanmasına neden
olur. Büyüme hormonu artışı akromegali kliniğine sebep
olan IGF-1’in karaciğerden sekresyonunu uyarır. Hastalığın
karakteristik bulguları dekadlar boyunca sinsice gelişir ve
tanıda 7-10 yıllık bir gecikmeye neden olur [1]. Akromegali
insidansı milyonda 3-4, prevalansı ise milyonda 60’tır.
Erkek ve kadınlar eşit oranda etkilenmekte olup ortalama
44 yaşında tanı almaktadırlar [2]. Akromegalide mevcut
tedavi seçenekleri cerrahi, radyoterapi ve medikal tedavidir.
Medikal tedavi seçenekleri dopamin agonistleri, somatostatin
analogları ve BH reseptör antagonisti (pegvisomant) olarak
sıralanır. Pegvisomant, akromegalide cerrahi ve maksimum
doz ve kombinasyonda medikal tedaviye rağmen biyokimyasal
yanıt sağlanamayan hastalarda üçüncü basamak tedavide
Akromegali
Cerrahi kontrendike, kür
beklentisi yok
Cerrahi
Cerrahi kür (-)
Cerrahi kür (+)
IGF-1 ile izlem
SSA ile medikal
Kür (+)
Kür (-), yan etki
SSA ile tedaviye
devam
Elif Kılıç Kan () , Gülçin Cengiz Ecemiş, Çiğdem Tura Bahadır, Ayşegül
Atmaca, Hulusi Atmaca, Ramis Çolak
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
19 Mayıs Üniversitesi, Samsun, Türkiye
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 03.02.2012 - Kabul/Accepted: 28.03.2013
MRG ile hipofizer kitle etkisini
değerlendir
Var
Radyoterapi
Yok
Pegvisomant
Şekil 1. Akromegali tedavi algoritması
53
54
Kılıç Kan et al.
Akromegalide pegvisomant tedavisi
kullanılır [3] (Şekil 1). Pegvisomant, BH reseptörünü bloke
etmek amacıyla kullanılan ve IGF-1 salınımını engelleyen
BH reseptör antagonistidir. Bu derlemede, akromegali
tedavisinde diğer seçeneklere göre nispeten yeni olan
pegvisomant tedavisi kliniğimizdeki tedavi sonuçlarımız ile
birlikte güncel literatür ışığında tekrar gözden geçirilmiştir.
Olgular
Kliniğimizde 12 akromegali hastası (6 kadın) ortalama 7.5
aydır pegvisomant tedavisi ile takip edilmektedir. Hastaların
ortalama yaşları 46.1 (25 - 60) yıl olup, ortalama akromegali
süresi 11.3 (2 - 26) yıldır. Oniki hastanın tümüne cerrahi
uygulanmış, yedi hastada ise birden fazla cerrahi öyküsü
mevcuttur. Birden fazla cerrahi uygulanan yedi hastanın
hepsine cerrahi sonrası konvansiyonel radyoterapi veya
gamma-knife tedavisi uygulanmıştır. Hastaların hepsi en az
bir yıldır maksimum dozda uzun etkili somatostatin analoğu,
altı hasta ise ilave olarak dopamin analoğu kullanmakta
idi. Bu tedavilere rağmen serum IGF-1 düzeyleri yaşa
ve cinsiyete göre belirlenmiş referans aralığının üstünde
seyreden hastalara pegvisomant tedavisi planlandı. Tedavi
öncesinde hastalar relaps veya rezidüel kitleler açısından
hipofiz magnetik görüntüleme (MRG) ile değerlendirildi.
Üç hastada makroadenom, altı hastada mikroadenom
saptandı. Üç hastada lezyon yoktu. Tedavi öncesi ortalama
IGF-1 değeri 545 ng/mL (247 - 1003) olan hastalara 40 mg
pegvisomant yükleme dozu sonrasında 10 mg/gün idame
tedaviye başlandı. Hastaların ortalama tedavi süresi 7.5 ay
olup en uzun tedavi süresi 27 aydı. Bir hastada tedavinin
ikinci ayında lipodistrofi geliştiği için pegvisomant tedavisi
kesildi. Dokuz hastada 10 mg/gün idame tedavi ile IGF-1
normalizasyonu sağlandı, iki hastada ise doz titrasyonu ile
15 ve 20 mg/gün pegvisomant tedavilerine geçildi. 20 mg/
gün pegvisomant kullanılan hastada IGF-1 normalizasyonu
sağlandı. Tedavi süresi 1 yıla tamamlanan 4 hasta olup
hiçbirinin kontrol MRG’sinde kitlede büyüme gözlenmedi.
Takiplerde hiçbir hastada karaciğer enzim bozukluğu
gözlenmedi. Dört hastada Tip 2 diabetes mellitus mevcut
olup 3’ü oral antidiyabetik, 1 tanesi intensif insülin tedavisi
kullanmaktaydı. Pegvisomant tedavi öncesi ve tedavinin
6. ayında bakılan ortalama glikohemoglobin (HbA1c)
düzeyleri % 8 olarak tespit edildi. 0nbir hasta halen uzun
etkili somatostatin analoğu ve pegvisomant kombinasyonları
ile izlenmektedir. Hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri
Tablo I’de özetlenmiştir.
Tartışma ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
Pegvisomant büyüme hormonu reseptör (BHR)
antagonisti grubunun tek üyesidir. Büyüme hormonu
reseptörünü bloke etmek amacıyla gelistirilmistir. Onbeş yıl
önce BH reseptörünün yapısı ve fonksiyonu anlaşıldıktan
sonra bulunmuştur. Büyüme hormonu, 191 aminoasit içeren,
22 kDa ağırlığında, 2 disülfit bağı ve 4 alfa heliksten oluşan
peptid yapıda bir hormondur. Etkisini BHR’ye bağlanarak
gösterir. Metabolik etkilerini IGF-1 üzerinden yapar. Büyüme
hormonu; 1. ve 2. bağlanma bölgesi ile BHR üzerinde
yer alan 1. ve 2. bağlanma bölgelerine sırayla bağlanır ve
BHR’de fonksiyonel olarak dimerizasyon gerçekleşerek
ikinci sinyal yolağı ile IGF-1 üretimi ve sekresyonu başlar.
Büyüme hormonunun ‘bağlanma bölgesi 2’ üzerinde yer alan
120. lokalizasyondaki glisin BHR bağlanması ve biyolojik
aktivitesi için önemlidir. Glisinin, arjinin (G120R) veya
lizin (G120K) ile yer değiştirmesi ile oluşan molekülün
nativ BH ile benzer BHR affinitesi gösterdiği ancak serum
Tablo I. Hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri
Cinsiyet
Yaş
Teşhis yılı
Pegvisomant
öncesi IGF-1
Pegvisomant sonrası
6. ay IGF-1
Pegvisomant
öncesi ALT
1
F
55
1986
343
234
16
18
2
F
47
2003
503
259
11
22
3
F
51
1996
326
179
17
27
4
5
F
F
47
60
1994
1992
610
799
415
324
11
12
14
13
6
F
45
2010
1003
305
9
9
7
M
41
2004
714
416
33
27
8
M
37
1997
288
208
28
30
9
M
32
2008
442
344
19
20
10
M
59
2008
247
208
16
21
11
M
25
2009
550
175
11
8
12*
F
55
2001
719
-
18
-
Hasta
*Lipodistrofi nedeni ile 2. ayda pegvisomant tedavisi kesilen hasta.
Pegvisomant sonrası
6. ay ALT
IGF-1 seviyesini ve büyümeyi azalttığı gösterilmiştir [4]. Bu
keşiften sonra pegvisomant (B2036), genetik mühendisliği
ile BH analoğu olarak keşfedilmiştir. Wild tip BH’dan 1.
bağlanma bölgesindeki 8 aa ve 2. bağlanma bölgesinde yer
alan 120. pozisyondaki glisinin alanin ile olan değişimi ile
ayrılır. İkinci bağlanma bölgesindeki değişiklikle birlikte
ikinci BHR bağlanma bölgesine bağlanma önlenir ve reseptör
dimerizasyonu gerçekleşemediğinden IGF-1 salınımı için
gerekli intraselüler yolaklar aktifleşemez [5].
Akromegalide artmış IGF-1 seviyelerinin artmış
mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [6]. Pegvisomantın
IGF-1 üzerine etkisi değişik çalışmalarda incelenmiştir.
Yüzoniki aktif akromegali hastasının alındığı 12 haftalık
plasebo kontrollü, çift kör, randomize çalışmada 10, 15,
20 mg pegvisomant kullanan gruplarda çalışma süresince
IGF-1 seviyelerinde plasebo grubuna oranla istatistiksel
anlamlı azalma sağlanmıştır [7]. IGF-1’deki azalma doza
bağımlı olup 20 mg kullanan hasta grubunda %89 oranında
IGF-1 normalizasyonu sağlanmıştır. Serum IGF-1 düzeyleri
normal seviyeye gelinceye kadar veya maksimum 40 mg/gün
dozunda oluncaya kadar titrasyon sağlanmıştır. Çalışmanın
sonunda %97 hastada IGF-1 normalizasyonu sağlanmıştır.
Pegvisomant tedavisinin uzun dönem etkinliği ve
güvenilirliği kanıtlanmıştır. 10 ülkenin katılımı ile gerçekleşen
ve toplam 792 hastanın alındığı ACROSTUDY çalışmasının
2009’da yayınlanan ilk 5 yıllık sonucunda 1 yıl sonunda %62
hastada IGF-1 normalizasyonu sağlanmış ve tedavi süresince
bunun stabil kaldığı gözlenmiştir [8]. Pegvisomantın
akromegalide kullanılan diğer tedavi seçenekleri ile direkt
karşılaştırıldığı bir çalışma yoktur. Yapılan çalışmalarda diğer
medikal, cerrahi ya da radyoterapi seçeneklerinin kullanıldığı
fakat kür sağlanamayan hastalarda pegvisomant kullanılmış
olup IGF-1 üzerine etkinliği diğer tedavi seçeneklerinden
üstün bulunmuştur.
Pegvisomant ile BH büyük oranda homoloji
gösterdiğinden takiplerde BH’da ölçüm hatasına bağlı artışlar
olabilir. Pegvisomant ile yapılan çalışmalarda etkinliğin
gösterilmesinde IGF-1 ölçümleri kullanılmıştır. Trainer
ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada 10, 15 ve 20 mg
pegvisomant kullanan gruplarda plaseboya göre 12 haftalık
tedavi sonunda BH’nunda istatistiksel anlamlı yükseklik
bulunmuştur [7]. Bu sonuçla birlikte uzun süreli tedavide
artışın devam edip etmeyeceği ve tümör boyutu üzerine etkisi
merak konusu olmuştur. Van der Lelly ve ark. tarafından
yapılan 18 aylık bir çalışmada ortalama BH’deki artışın
IGF-1’deki azalmanın ayna görüntüsü şeklinde olduğu ve
artışın ilk 6 aylık dönemde olup, sonrasında tedavi süresince
plato çizdiği gözlenmiştir [9]. Aynı çalışmada pegvisomant
tedavisi alan 131 akromegali hastasında tedavi öncesi ve
sonrası aynı radyolog tarafından yapılan değerlendirmede
özellikle daha önce radyoterapi almamış olan 53 hastada
tümör boyutunda istatistiksel olarak anlamlı bulunmayan
bir artış saptanmıştır. İki hastada tümör boyutunda anlamlı
büyüme olduğu ancak bu hastaların cerrahi öncesinde optik
kiazmaya bası yapan makroadenomları olduğu ve sonrasında
Kılıç Kan et al.
55
radyoterapi almadıkları gözlenmiştir. Büyüme hormonu
artışı ile tümör büyümesi ilişkisiz bulunmuştur [9]. Yapılan
304 hastalık başka bir çalışmada pegvisomant tedavisi
öncesinde radyoterapi almamış 9 hastada tümör büyümesi
gözlenmiştir [10]. Altı hastada pegvisomant tedavisi
öncesinde de tümör boyutunda artış olduğu saptanmış olup
iki hastada ise tümör büyümesi kullanılan somatostatin
analoglarının kesilmesine rebound etki olarak yorumlanmıştır.
2010’da yapılan 61 hastanın dahil edildiği prospektif bir
çalışmada standardize MRG kullanılarak bazal, 6, 12 ve
24. aylardaki tümör volümleri incelendiğinde 3 hastada
istatistiksel anlamlı artış saptanmıştır [11]. Hepsinin ilk yılda
büyüdüğü ve bu sonucun tedavi değişikliği ve somatostatinin
bırakılmasının rebounduna bağlı olduğu yorumlanmıştır.
Pegvisomant tedavisinin uzun dönem güvenilirliği ile ilgili
yapılan 1288 vakanın alındığı geniş ölçekli bir çalışmada 936
vaka MRG ile volüm değişikliği açısından değerlendirilmiş,
2 yıllık takipte sadece %3,2 vakada önemli volüm artışı tespit
edilmiş ve pegvisomant tedavisinin tümör büyümesi üzerine
istatistiksel anlamlı etkisi olmadığı gözlenmiştir [12]. Ancak
çalışmanın lokal MR görüntülerinin santralde okunması,
sekans ve makinelerin rezolüsyon değişiklikleri yorum
farklılığına neden olabileceğinden tümör volümü üzerine olan
etkisinin net söylenebilmesi için daha standardize edilmiş
değerlendirmelerin gerektiği belirtilmiştir.
Dolayısıyla
pegvisomant tedavisi altında tümör boyutlarının periyodik
olarak kontrolu önerilmektedir. Bizim vakalarımız içerisinde
de toplam 4 hastada tedavi süresi 1 yıla tamamlanmış olup
hiçbir vakada tümör boyutlarında değişiklik izlenmemiştir.
Büyüme hormonu glukoz üretimini artırmaktadır.
Bunu lipolizi stimüle ederek glukoz üretimi için gerekli
serbest yağ asitleri ve gliserol metabolitlerini sağlayarak
ve insülinin hepatik glukoneogenetik etkisini bloke ederek
yapmaktadır [13]. Glukoz intoleransı ve diabetes mellitus
akromegali hastalarında %50 oranında görülmektedir.
Yapılan bir çalışmada oktreotid LAR kullanan hastaların
tedavileri pegvisomant ile değiştirildiğinde 32 hafta sonunda
hem açlık plazma glukozu hem de HbA1c düzeylerinde
istatistiksel anlamlı düzelme saptanmıştır [14]. 229 hastalık
bir çalışmada pegvisomant kullanan 56 diyabetli hastada açlık
plazma glukozu, HbA1c düzeyi ve ilaç ihtiyacında zamanla
doğru orantılı olarak istatistiksel azalma saptanmıştır [15].
Oktreotid yiyecek alımı ile gerçekleşen gastrin, insülin,
kolesistokinin ve pankreatik polipeptidin fizyolojik salınımını
inhibe eder. Dolayısıyla oktreotid kullanan hastalarda artmış
açlık kan şekeri, azalmış açlık plazma insülini ve bozulmuş
glukoz toleransı gözlenir. Somatostatin analogları, BH ve
insülin sekresyonunu inhibe ederek glukoz homeostazını
değiştirir. Pegvisomant ise direkt BH reseptör antagonisti
olduğundan insülin sekresyonu üzerine direkt bir etkisi yoktur.
Klinik araştırmalardan çıkan sonuçlara göre pegvisomant
tolere edilebilirliği ve güvenilirliği yüksektir. 1288 hastalık
çok merkezli pegvisomantın uzun dönem güvenilirliği ile
ilgili ACROSTUDY çalışmasında hastalar ortalama 2.1 yıl
izlenmiştir [12]. Yüzyirmidört (%9,6) hastada gelişen 192
56
Kılıç Kan et al.
yan etki pegvisomantla ilişkili bulunmuştur. Gözlenen yan
etkiler; tümör volümünde artış, karaciğer enzim yüksekliği ve
enjeksiyon bölgesinde reaksiyon olarak sıralanabilir. Yirmi
sekiz (%2,2) hastada enjeksiyon bölgesi ile ilgili lipodistrofi,
lipohipertrofi, kaşıntı, enjeksiyon bölgesi distrofisi ve
hemorajisi gibi yan etkiler saptanmıştır. Bizim de bir vakamızda
tedavinin ikinci ayında lipodistrofi nedeni ile tedavi kesilmek
zorunda kalınmıştır. Sıklık süreleri net olmamakla birlikte
enjeksiyon yerlerinin sık rotasyonu ile lipodistrofi riskinin
azaltılabileceği söylenmektedir [16]. Pegvisomant tedavisinde
gözlenen diğer bir yan etki karaciğer enzim yüksekliğidir. Bir
çalışmada, tedavi başlangıcında karaciğer enzimleri normal
olan 1178 hastanın 30’unda (%2,5) tedavi başlandıktan
sonra AST ve ALT düzeyleri üç kat artmıştır [12]. Ancak
19 hastada pegvisomant ile birlikte somatostatin analoğu
kullanımı olduğu tespit edilmiş, 23 hastada pegvisomant
dozunun azaltılması veya kesilmesi ile aspartat transaminaz
(AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) düzeylerinin
başlangıç değerlerine döndüğü gözlenmiştir. Pegvisomant
ve somatostatin analoglarının kombine kullanımının
karaciğer enzimlerini bilinmeyen mekanizmalarla artırdığını
gösteren başka çalışmalar da bulunmaktadır [17]. Bernabue
ve ark. pegvisomantın indüklediği karaciğer hasarının
Gilbert sendromunun UGT1A1*28 polimorfizmi ile ilişkili
olduğunu raporlamışlardır [18]. Ancak bununla ilgili ileri
çalışmalara ihtiyaç vardır. Bizim vakalarımızın hepsi
pegvisomant tedavisi ile birlikte uzun etkili somatostatin
analoğu kullanmakta olup hiçbir hastanın takibinde karaciğer
enzim yüksekliği saptanmamıştır. Pegvisomant tedavisi
öncesinde karaciğer enzimleri mutlaka değerlendirilmelidir.
Tedavi altında karaciğer enzimlerinde ılımlı yükseklik
olan hastalarda (<3 kat) ortak bir öneri olmamakla birlikte
2-4 hafta aralıklarla karaciğer enzimlerinin takip edilmesi
önerilmektedir [12]. Tedavi başlangıcında ve tedavi süresince
karaciğer enzim takipleri Tablo II’de gösterilmiştir.
Tablo II. Pegvisomant tedavi başlangıcında ve sürecinde karaciğer
enzim takibi
İlk 6 ay
Sonraki 6 ay
Sonraki yıl
Normal
Aylık takip
3 ayda bir
Yılda 2 kere
↑<3 kat
↑>3 kat
3 - <5 kat ve
Bilürubinler
normal
≥5 kat veya >3
kat+Bilürubin↑
Kolelitiazis dışlanır
KCFT
Ayda bir takip
Yılda 2 kere
İlaca başlama
Nedeni araştır
İlaca başlanmışsa yakın takip
Hepatit belirti/bulgusu yoksa ve
diğer nedenleri ekarte ederek haftalık takiple
tedaviye devam
İlacı kes, nedeni araştır
KCFT normalleşirse ilaca başla ve yakın takip
Pegvisomant akromegalide geçerli diğer medikal
tedaviler ile kombine kullanılabilir.
Kombinasyon tedavisi ile optimal kontrolün sağlandığı
pegvisomant dozu belirgin azalmaktadır. Uzun etkili
somatostatin analoğu ile kombine kullanılması ile birlikte
gereken pegvisomant dozu haftalık 77 mg’a düşmektedir [19].
Monoterapide kullanılan ortalama pegvisomant dozu ise 130
mg/haftadır [20]. Bir çalışmada yüksek doz pegvisomant
monoterapisi ile iyi kontollü 2 akromegali hastasında tedavi,
haftalık pegvisomant ve aylık 120 mg uzun etkili lanreotid
kombinasyonuna dönüştürülmüş ve pegvisomant dozunda;
IGF-1 seviyelerinde değişiklik olmadan 80 ve 150 mg
azalma sağlanmıştır [21]. Çalışmalar önemli miktarda doz
azaltımının özellikle monoterapide yüksek doz pegvisomant
kullanan hasta grubunda sağlandığını göstermiştir.
Özellikle pegvisomant terapisinin maliyeti düşünüldüğünde
kombinasyonla sağlanan doz azaltımının maliyet-etkinlik
açısından önemli olduğu söylenebilir.
Uzun etkili somatostatin analoğu kullanımı ile birlikte
portal insülin ve karaciğerde BH reseptörleri azalmaktadır.
Somatostatin analogları aynı zamanda direkt olarak
hepatositlerden IGF-1 salınımını da azaltabilirler [22]. Bu
mekanizmalarla uzun etkili somatostatin analoglarının
kullanımı ile birlikte karaciğer, rölatif bir BH direnci
oluştururken diğer organ ve dokularda BH aktivasyonu
devam edebilmektedir. Yapılan bir çalışmada sadece
cerrahi ile IGF-1 normalizasyonu sağlanan hasta grubu ile
kıyaslandığında uzun etkili somatostatin analoğu kullanan
hasta grubunda normal IGF-1 düzeylerine rağmen BH
yüksek bulunmuştur [23]. Ekstra hepatik akromegali
denen bu kavramla birlikte tedaviye düşük doz haftalık
pegvisomant eklenmesi BH ilişkili belirti ve bulguların ve
hayat kalitesinin düzelmesini sağlayabilir [24]. Somatostatin
analoglarının glukoz metabolizmasına olan negatif yan
etkileri bilinmektedir. Karbonhidrat metabolizması üzerine
olumlu etkileri açısından tedavi protokolleri; pegvisomant
monoterapisi, kombinasyon tedavisi ve uzun etkili
somatostatin analogları olarak sıralanabilir [21]. Pegvisomant
monoterapsisi tümör büyümesini engellemede yetersizdir.
Seksen altı hastanın alındığı bir çalışmada pegvisomant
ve uzun etkili somatostatin kombinasyon terapisi ile 14
hastada tümör boyutlarında istatistiksel anlamlı oranda
(≥%20) küçülme sağlandığı gösterilmiş ve hiçbir hastada
tümör volümünde artış saptanmamıştır [25]. Kombinasyon
tedavisi uzun etkili somatostatin analoglarında olduğu
gibi tümör volümünde küçülme sağlarken pegvisomant
monoterapisinde olduğu gibi etkinliği de yüksek bir tedavi
modalitesidir. Gerek monoterapide gerekse kombinasyon
tedavisinde pegvisomantın beklenen yan etkisi karaciğer
enzim yüksekliğidir. Somatostatin analogları ile oluşan
enzim yükseklikleri kolestatik olup pegvisomant ile gözlenen
ise genellikle geçici ve hepatoselüler tiple karşımıza çıkar.
Karaciğer enzim yüksekliklerinde bazal transaminaz ya da
kolestatik enzimlerin dağılımına dikkat etmek önemlidir. Yine
de tüm vakalar için kolelitiazis olmadığının gösterilmesi de
Kılıç Kan et al.
önem arzeder. Üst limitten 3 kat fazla yükselen transaminaz
yüksekliği prevalansı kombinasyon tedavilerinde daha
yüksek bulunmuştur [19]. On kat ve üzeri transaminaz
yüksekliklerinde pegvisomant tedavisi kesilmelidir.
Bütün bu verilere bakıldığında uzun etkili somatostatin
analoğu ve pegvisomant kombinasyonu etki açısından
tamamlayıcı olduklarından akromegali tedavisinde dikkat
çekmektedir. Kombine tedavinin etkin, güvenilir ve iyi tolere
edilebilir bir tedavi olduğu söylenebilir.
Pegvisomant tedavisi için diğer bir avantaj yarılanma
ömrünün 70 saat olmasıdır. Uzun yarılanma ömrü haftalık
kullanımı gündeme getirmiştir. Kombinasyon tedavisinde
haftalık 40 mg pegvisomant ile başlanıp 6 haftada bir IGF1 normalizasyonu sağlanana kadar 20 mg artırılır. Gereken
doz 80-100 mg’ı aşarsa uygulama haftada eşit 2 doza bölünür.
IGF-1 normalizasyonu sonrasında 3-4 aylık periodlarla IGF-1
takibi yeterli olmaktadır [26].
Sonuç olarak; pegvisomant tedavisi IGF-1 normalizasyonu
sağlanmasında önemli bir ajan olup uzun dönem güvenilirlik
çalışmaları ile etkiliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir ajandır.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kaynaklar
1.
Rajasoorya C, Holdaway IM, Wrightson P, Scott DJ, Ibbertson HK.
Determinants of clinical outcome and survival in acromegaly. Clin
Endocrinol 1994;41:95-102. doi: 10.1111/j.1365-2265.1994.tb03789.x
2. Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of acromegaly. Pituitary
1999;2:29-41.
3. Melmed S, Colao A, Barkan A, et al. Guidelines for acromegaly
management: An update. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1509-17.
doi: 10.1210/jc.2008-2421
4. Kopchick JJ, Parkinson C, Stevens EC, Trainer PJ. Growth hormone
receptor antagonists: discovery, development, and use in patients with
acromegaly. Endocr Rev 2002;23:623-46. doi: 10.1210/Fer.2001-0022
5. Higham CE, Trainer PJ. Growth hormone excess and the development
of growth hormone receptor antagonists. Exp Physiol 2008;93:115769. doi: 10.1113/expphysiol.2008.042515
6. Biermasz NR, Dekker FW, Pereira AM, et al. Determinants of survival
in treated acromegaly in a single center: Predictive value of serial
insuline growth factor 1 measurements. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:2789-96.
7. Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L. Treatment of acromegaly with
the growth hormone reseptor antagonist pegvisomant. N Engl J Med
2000;342:1171-7. doi: 10.1056/NEJM200004203421604
8. Trainer PJ. ACROSTUDY: the first five years. Eur J Endocrinol
2009;161:19-24.
9. Van der Lely AJ, Hutson RK, Trainer PJ, et al. Long-term treatment of
acromegaly with pegvisomant, a growth hormone receptor antagonist.
Lancet 2001;358:1754-9. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06844-1
10. Jimenez C, Burman P, Abs R, et al. Follow-up of pituitary tumor
volume in patients with acromegaly treated with pegvisomant in
clinical trials. Eur J Endocrinol 2008; 159:517-23. doi: 10.1530/EJE08-0205
11. Buhk JH, Jung S, Psychogios MN, et al. Tumor volume of growthhormone secreting pituitary adenomas during treatment with
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
57
pegvisomant: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:552-8. doi: 10.1210/jc.2009-1239
Van der Lely AJ, Biller BM, Brue T, et al. Long term safety of
pegvisomant in patients with acromegaly: comprehensive review
of 1288 subjects in ACROSTUDY. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:1589-97. doi: 10.1210/jc.2011-2508
Clemmons DR. The relatives roles of growth hormone and IGF-1
in controlling insülin sensitivity. J Clin Invest 2004;113:25-7. doi:
10.1172/JCI20660
Barkan AL, Burman P, Clemmons DR, et al. Glucose homeostasis
and safety in patients with acromegaly converted from long-acting
octreotide to pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5684-91.
doi: 10.1210/jc.2005-0331
Schreiber I, Buchfelder M, Droste M, et al. Treatment of acromegaly
with the GH receptor antagonist pegvisomant in clinical practice:
Safety and efficacy evaluation from the German Pegvisomant
Observational Study. Eur J Endocrinol 2007;156:75-82. doi: 10.1530/
eje.1.02312
Bonert VS, Kennedy L, Petersenn S, Barkan A, Carmichael J, Melmed
S. Lipodystrophy in patients with acromegaly receiving pegvisomant.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3515-8. doi: 10.1210/jc.2008-0833
Neggers SJ, van der Lely AJ. Combination treatment with somatostatin
analogues and pegvisomant in acromegaly. Growth Horm IGF Res
2011;21:129–33. doi: 10.1016/j.ghir.2011.03.004
Bernabeu I, Marazuela M, Lucas T, et al. Pegvisomant-induced
liver injury is related to the UGT1A1*28 polymorphism of Gilbert’s
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2147–54. doi: 10.1210/
jc.2009-2547
Neggers SJ, Van der Lely AJ. Somatostatin analog and pegvisomant
combination therapy for acromegaly. Nat Rev Endocrinol 2009;5:54652. doi: 10.1038/nrendo.2009.175
Van der Lely AJ, Hutson RK, Trainer PJ, et al. Long-term treatment of
acromegaly with pegvisomant, a growth hormone receptor antagonist.
Lancet 2001;358:1754-9. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06844-1
Neggers SJ, de Herder WW, Feelders RA, Van der Lely AJ. Conversion
of daily pegvisomant to weekly pegvisomant combined with longacting somatostatin analogs, in controlled acromegaly patients.
Pituitary 2011;14:253-8. doi: 10.1007/s11102-010-0289-5
Murray RD, Kim K, Ren SG, Chelly M, Umehara Y, Melmed
S. Central and peripheral actions of somatostatin on the growth
hormone-IGF-I axis. J Clin Invest 2004;114:349–56. doi: 10.1172/
JCI200419933
Rubeck KZ, Madsen M, Andreasan CM, Fisker S, Frystyk J, Jorgansen
JO. Conventional and novel biomarkers of treatment outcome in
patients with acromegaly: discordant results after somatostatin analog
treatment compared with surgery. Eur J Endocrinol 2010;163:717-26.
doi: 10.1530/EJE-10-0640
Neggers SJ, van Aken MO, de Herder WW, et al. Quality of life in
acromegalic patients during long-term somatostatin analog treatment
with and without pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:38539. doi: 10.1210/jc.2008-0669
Neggers SJ, de Herder WW, Janssen JA, Feelders RA, Van der Lely
AJ. Combined treatment for acromegaly with long-acting somatostatin
analogs and pegvisomant: long-term safety for up to 4.5 years (median
2.2 years) of follow-up in 86 patients. Eur J Endocrinol 2009;160:52933. doi: 10.1530/EJE-08-0843
Neggers SJ, Van Aken MO, Janssen JA, Feelders RA, de Herder
WW, Van der Lely AJ. Long-term efficacy and safety of combined
treatment of somatostatin analogs and pegvisomant in acromegaly. J
Clin Endocrinol Metab 2007;92:4598-601.
DOI:10.5472/MMJ.2013. 02751.1
DERLEME / REVIEW
Çocuk gelinler
Child brides
Perran BORAN, Gülbin GÖKÇAY, Esra DEVECİOĞLU, Tijen EREN
ÖZET
Onsekiz yaş altında evlenme olarak tanımlanan erken evlilik, okulu
bırakma nedeniyle düşük eğitim seviyesi, adolesan gebelik, anne
ve bebek mortalite ve morbiditesinde artış, yoksulluk gibi çeşitli
olumsuz sonuçlara yol açmaktadır. Bu olumsuz sonuçlar sadece
kişileri değil, onların çocuklarını ve toplumu da etkileyebilme
potansiyeline sahiptir. Bu derleme yazıda, ülkemizde ve dünyada
çocuk gelinler konusundaki durumun incelenmesi ve erken evliliğin
önlenmesine yönelik önerilerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yoksulluk ve düşük eğitim seviyesi çocuk evliliğine katkıda
bulunan en önemli faktörlerdir. Erken evliliklerin önlenmesinde
en etkin çözüm,kızların eğitimine odaklanan ve sosyal eşitsizliğin
azaltılmasını hedef alan program stratejileri olarak görülmektedir.
Anahtar kelimeler: Erken evlilik, Çocuk gelinler, Adolesan
gebelik
ABSTRACT
Early marriage, defined as marriage before 18 years of age, has
been associated with a variety of negative outcomes such as low
education status due to dropping out of school, teenage pregnancies,
increased maternal and infant mortality and poverty. The negative
outcomes have the potential to affect not only the individuals but
also their children and the community. This review article aimed
to investigate the issue of child marriage in our country and around
the globe, and to evaluate the recommendations for the prevention
of early marriage. Poverty and low education status are the most
important factors contributing to child marriage. Promoting
strategies focusing on girls’ education and targeting social
inequalities seem to be the most effective solutions to prevent child
marriage.
Key words: Early marriage, Child brides, Teenage pregnancy
Perran Boran ()
Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp
Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Gülbin Gökçay, Esra Devecioğlu, Tijen Eren
Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Çocuk Sağlığı Enstitüsü, Tıp Fakültesi, İstanbul
Üniversitesi, Istanbul, Türkiye
58
Giriş
Bu yazıda, ülkemizde ve dünyada çocuk gelinler konusundaki
durumun incelenmesi ve önlenmesine yönelik önerilerin
değerlendirilmesi amaçlandı.
Çocuk evlilikleri, diğer adıyla erken evlilik, 18 yaş altında,
çocuğun fiziksel, fizyolojik ve psikolojik olarak evlilik ve
çocuk sahibi olmak gibi sorumlulukları taşımaya hazır olmadan
yapılan evlilik olarak tanımlanmaktadır [1-4]. Erken evlilikler
erkeklerden çok kızları etkilediğinden, daha çok çocuk
gelinlerle karşılaşılmaktadır. Erkeklerin sadece %5’inin 19
yaşına gelmeden evlendiği görülmektedir [2, 3]. Oysa bu oran
kızlarda %35-60 arasında değişmektedir [2, 3]. Ülkemizdeki
hukuk sisteminde Türk Medeni Kanunu, Türk Ceza Kanunu
ve Çocuk Koruma Yasasına göre çocuk gelin kavramı için
sırasıyla 17 yaşını doldurmamış, 15 yaşını doldurmamış ve 18
yaşını doldurmamış kızlar olarak farklı tanımlara rastlamak
mümkündür.
Dünya’da erken evlilikler
Tüm dünyada 20-24 yaş arası kadınların %36’sının 18
yaşına ulaşmadan evlendiği belirtilmektedir [5].
Erken evliliklerin en sık görüldüğü Güney Asya’da, 15-24
yaş arası kişilerin %48’inden fazlasının 18 yaşına gelmeden
evlendiği saptanırken [3], Afrika’da bu oranın %42 (Doğu
ve batı Afrika’da %60’lara varan oranlar bildirilmektedir.),
Latin Amerika ve Karayibler’de ise %29 civarında olduğu
bilinmektedir [3]. Orta doğu’da erken evliliklerin sık
görüldüğü Yemen ve Filistin’de, 18 yaş altındakilerin yaklaşık
%50’sinin evli olduğu saptanmıştır [6]. Hindistan’da ise kız
çocuklarının %40-60’ını çocuk gelinler oluşturmaktadır.
Afganistan’da kızların %54’ü, Bangladeş’te ise %51’i 18
yaşına gelmeden evlenmektedir [7].
Ülkemizde erken evlilikler
Erken evlilikler, genellikle herhangi bir evlilik töreni
yapılmaksızın resmiyetin söz konusu olmadığı ve yasal
anlamda bağlayıcı hakları beraberinde getirmeyen dini
evlilikler biçiminde gerçekleşmektedir [8]. Erken evliliklerin
gerçek sıklığının belirlenmesi resmi olmayan evliliklerin
kayıt dışı olması ve evlenme istatistiklerini belirlemek için
Boran ve ark.
Çocuk gelinler
kullanılan veri toplama yöntemleri sebebiyle mümkün
değildir.
Ankete dayalı bir çalışma olan, Aile Yapısı Araştırması
2006 verilerine göre, ülkemizde evlenen bireylerin %2’sinin
18 yaş altında evlendiği tespit edilmiştir (kentte %17, kırsal
bölgelerde %24,8). Yine aynı çalışmada kadınlar arasında
18 yaş altı evlenme oranı %32 olarak erkeklere göre (%7)
daha yüksek bulunmuştur [8]. Aile Yapısı Araştırması 2011
verilerine göre ise, 18 yaşından küçük evlilikler %18,2
olarak saptanmış, erkeklere göre kadınların küçük yaşlarda
daha fazla (%29,2) evlendikleri görülmüştür [9]. Kadınlarda
2006-2011 döneminde ilk evliliklerini yapan kadınların
yüzdesi 7,6 olarak görülmektedir [9].
Türkiye İstatistik Kurumu’ndan (TÜİK) istenilen son 10
yılı içeren verilere göre, kadınlar arasında 18 yaş altı evlenme
oranları, ilk evlenme yılına göre 2002’de %7,3 iken bu oran
2011 yılında %7,2 olarak hesaplanmaktadır.Bu oranlar sadece
resmi evlilikleri kapsamakta olup, kayıt dışı ve dini nikahları
kapsamamaktadır. Ülkemizde TÜİK evlenme istatistikleri
verilerine göre ortalama ilk evlenme yaşı kadınlar için 2001
yılında 22,2 iken, 2010 yılında 23,2’ye yükselmiştir [9].
Erkekler için ise aynı dönemde, 25,5’den 26’5’e yükselmiştir.
Ortalama evlenme yaşı artıyor gibi gözükmekle birlikte, bu
durumun toplumun bazı kesimlerinin erken evlilik yaşlarını
maskeleyebileceği unutulmamalıdır [10].
Türk Medeni Kanununa göre ergin olma ve evlenme
yaşı
Medeni Kanuna göre fiil ehliyeti, bir kimsenin kendi
fiil ve işlemleriyle kendi lehine haklar ve aleyhine borçlar
yaratabilme iktidarı olarak tanımlanır [11]. Bu ehliyete sahip
olabilmek için bir kimsenin kanunun belirlemiş olduğu yaş
sınırını aşmasına ergin olmak ve bu yaşa da erginlik yaşı
denir [11]. Her devlet, kendi toplumunun şartlarına göre
erginlik yaşını belirler. İsviçre’den aldığımız Medeni Kanunda
erginlik yaşı yirmi yaştan, iki yaş küçültülmek suretiyle on
sekiz yaşın tamamlanması olarak belirlenmiştir [11]. Bazı
özel durumlarda kişi onsekiz yaşını doldurmamış olmasına
karşın ergin sayılabilir, bunlardan biri evlenme ile ergin olma,
diğeri ise ergin kılınmadır. Medeni Kanun madde 11/II’ye göre
evlenme kişiyi ergin kılar [12]. Hakim, olağanüstü hallerde ve
önemli bir sebepten dolayı onaltı yaşını doldurmuş erkeğin
veya kadının evlenmesine izin verebilir, bu yaşa da olağanüstü
evlenme yaşı denir [12].
Kanunun yürürlüğe girdiği 1926 yılında normal evlenme
yaşı erkek ve kadın için sırasıyla onsekiz, onyedi olarak
farklı belirlenirken, 1938 yılında yapılan bir değişiklikle
evlenme yaşı indirilmiş, erkek için onyedi, kadın için onbeş
yaşın bitirilmesi olarak belirlenmiştir. Bu uygulama 2002’ye
kadar devam etmiş ve Yeni Medeni Kanunla, normal evlenme
yaşı kadın erkek farkı ortadan kaldırılarak her iki cins için
de onyedi yaşın doldurulması olarak belirlenmiştir [12].
Olağanüstü evlenme yaşı ise eski Medeni kanunda ana,
baba veya vasinin dinlenmesi şartıyla erkek için onbeş,
59
kadın için ise ondört yaş olarak belirlenmişken, Yeni Medeni
Kanunda bu yaş olanak bulundukça karardan önce anne ve
baba veya vasinin dinlenmesi şartıyla her iki cins için onaltı
olarak belirlenmiştir [12]. Olağanüstü sebeplere, evlenecek
kızın gebe kalmış olması, kimsesiz ve bakımsızlık içinde
bulunması, erkeğin ölüm tehlikesiyle karşı karşıya bulunması
örnek gösterilmiştir [12].
Türk Ceza Kanunu’na göre cinsel istismar
Türk Ceza Kanunu 103. Maddesinde çocukların cinsel
istismarı onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış
olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama
yeteneği gelişmemiş olanlara karşı gerçekleştirilen her türlü
cinsel davranış olarak tanımlanmıştır [13].
Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, onbeş yaşını bitirmiş
olanla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikayet üzerine, altı aydan
iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır [13].
Ülkemizde çocuk hakları konusundaki diğer yasal
düzenlemeler
Çocuk Haklarına dair Sözleşme (ÇHS) (Convention
on the Rights of the Child (CRC)), Birleşmiş Milletler
Genel kurulu tarafından 1989 yılında kabul edilmiştir. Bu
sözleşme Uluslararası planda bütün çocukların yaşama
hakkı, eksiksiz biçimde gelişme hakkı, zararlı etkilerden,
istismar ve sömürüden korunma hakkı, aile, kültür ve
sosyal yaşama eksiksiz katılma hakkını tanımlayan bir
sözleşme olup, onsekiz yaşın altında olan çocuk olarak
tanımlamaktadır [14, 15]. Türkiye, 43. Ülke olarak 14 Eylül
1990 tarihinde imzaladığı sözleşmeyi 4 Mayıs 1995 tarihi
itibariyle yürürlüğe sokmuştur.
2005 yılında kabul edilen Çocuk Koruma Yasası, Çocuk
Haklarına dair Sözleşme’de yer alan hakların çoğunu
içerdiğinden çocuklar açısından Türkiye’deki en ileri
yasadır [16]. Bu yasaya göre, çocuk, daha erken yaşta ergin
olsa bile, onsekiz yaşını doldurmamış kişiyi ifade eder.
Erken evlilik nedenleri
Çocuk evliliklerinin nedenleri bölgeden bölgeye,
topluluktan topluluğa değişiklikler göstermektedir.
Düşük eğitim seviyesi: Çocuk yaştaki evlilikler, eğitimli
kızlarda daha düşük oranda görülmektedir. Aile Yapısı
Araştırması’nda 2006 yılında, okur-yazar olmayanların
%48’inin 18 yaş altında evlilik yaptıkları, üniversite ve
lisansüstü eğitim yapanların ise sadece binde 6’sının,
18 yaş altında evlilik yaptığı görülmektedir [8]. Eğitim
düzeyi ve ortanca ilk evlenme yaşı arasında da pozitif bir
ilişki saptanmıştır. Lise ve üzeri eğitim almış kadınlar için
ortanca ilk evlilik yaşı 24,1 olarak bildirilmektedir. Bu
değerin ilköğretim ikinci kademeyi tamamlamış kadınların
ortanca yaşından 3 yıl, eğitimi olmayan veya ilkokulu
bitirmemiş kadınların ortanca yaşından ise 5 yıl fazla olduğu
görülmüştür [8]. Eğitim düzeyi ile erken evlilik ilişkisi
Boran ve ark.
Çocuk gelinler
60
Tablo I. Erken evliliklerin çocuk, aile ve toplum üzerine etkileri
Çocuk
Aile/toplum
•
•
•
İnsan hakları ihlali (çoğu zaman kendi rızası olmadan)
Çocuk olma ihlali
Çocukluğun, ergenliğin ve kişisel özgürlüklerin yok sayılması
Binyıl hedeflerine engel
•
Aşırı yoksulluk ve açlığın yok edilmesi
•
Evrensel ilköğretim
•
Cinsiyet eşitliği ve kadınların güçlendirilmesi
•
Çocuk ölüm oranlarının azaltılması
•
Anne sağlığının iyileştirilmesi
•
HIV/AIDS, sıtma ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar
•
•
•
Beden sağlığı üzerine etkileri
Fiziksel olarak evliliğe ve çocuk doğurmaya hazır değil
Doğumda ölmese bile idrar/dışkı kaçırmasıyla sonlanan obstetrik
fistül gibi kronik komplikasyonlar sık
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli
Erken ve sık gebelikler
Anne ölüm hızı: Doğum sırasında anne ölüm riski yüksek
Bebek ölüm hızı: Düşük doğum ağırlıklı bebek
Eğitim: Eğitim ve sosyal gelişimden yoksunluk, okulu bırakma
Yoksulluk: Ekonomik olarak bağımlı, işsizlik ve aile gelirine katkıda
bulunamama
Ruh sağlığı üzerine etkileri:
Bilişsel ve psikolojik olarak evliliğe ve çocuk doğurmaya
hazır değil
Aile içi şiddet sık
Fiziksel ve cinsel şiddete maruziyet
Sosyal destekten yoksun
Evde tek başına, mutsuz, kendine güveni olmayan kadın ve anneler
•
Toplum kadınların ve onların çocuklarının entelektüel ve finansal
olarak katkısından yoksun, yoksulluk döngüsünün devamı, daha
çok çocuk ancak gelir yok
Eğitimsiz, genç annelerin çocukları da daha eğitimsiz oluyor,
kısıtlı imkanlar
Erkekler üzerine ekonomik sorumluluk yükü, onlar da eğitimden
mahrum
Cinsiyet eşitsizliği, kadınların tüm özgürlüklerinin elinden
alınarak güçsüzleştirilmesi
Çocuk ölüm oranlarında artış
Anne sağlığının bozulması
Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda artış
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
dünyada da farklı değildir. UNICEF’in çalışmasında 47
ülkede 15-19 yaş arası kızlarda eğitim seviyesi daha yüksek
olanlarda evlilik oranının da düşük olduğu saptanmıştır [5].
Yoksulluk: 2006 Aile Yapısı Araştırması’nda, en yüksek
refah düzeyindeki kadınların, en düşük refah düzeyindeki
kadınlardan üç yıl daha geç evlendikleri görülmüştür
(sırasıyla 22,5 ve 19,2). Ayrıca geliri 400 TL’den az olanların
%22’sinin 18 yaş altında evlilik yaptığı görülmüştür [8].
Erken evlilikler sıklıkla yoksul ailelerde ekonomik olarak
refaha erme yolu, sosyal ve ekonomik destek, aynı zamanda
kız çocuklarını bir çeşit koruma yolu, yoksulluk, savaş gibi
aşırı baskı altındaki toplumlarda dengenin sağlanması amaçlı
bir kaçış yolu olarak görülmektedir [7].
Tercihler sıklıkla aile reisi veya ebeveynler tarafından
yapılmakta, evlilik kişisel tercihlerden ziyade bir çeşit
ekonomik ayarlama olarak görülmektedir. Kızların
cinsel istismara açık olduğu veya ekonomik yük olarak
görüldüğü toplumlarda, erken yaşta evliliklerle cinsel
istismara maruziyetleri ortadan kaldırılmakta ve ekonomik
yük bir başkasına devredilmektedir. Aileler düzenli bir
erkek hakimiyetine girerek kız çocuklarının korunacağına
inanmakta, evlilik cinselliğin önlenmesinin bir yolu olarak
görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, evlilik sosyal statü,
zenginlik, diğer aile bireylerinin güvenliğinin sağlanması
için gerekli bir kurum olarak karşımıza çıkmaktadır [7].
Erken evlilikler bir nevi ailenin ekonomik kurtuluşu olarak
görülmektedir. Birçok toplumda uygulanan başlık parası
bunun bir örneğidir. Ülkemizde Aile Yapısı Araştırması’nda
başlık parası verilme oranı 2006 verilerine göre %17,6 olarak
•
•
•
•
•
•
bildirilmiştir (kentte %14, kırsal bölgelerde %24) [8]. Alt
gelir grubu ve alt öğrenim düzeyindeki bireyler arasında
uygulama en yüksek saptanırken, yaş küçüldükçe başlık
parasıyla evlenenlerin oranının azaldığı görülmektedir [8].
Sonuç olarak düşük eğitim seviyesi ve yoksulluk erken
evliliklerde en önemli nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır.
Erken evliliklerin etkileri
Erken evliliklerin çocuk, aile ve toplum üzerine olan
olumsuz etkileri Tablo I’de özetlenmiştir [1-7, 18-20] .
Erken evlilikler, kızlarda iç güveysi olarak girdikleri
ailelerde bir çeşit köle olarak kullanılmaları ile
sonuçlanmaktadır. Evlilik bireyin seçim yapabileceği bir
durumken, erken evlilikler bireyin seçim hakkını elinden
almaktadır. Çocukluk çağındaki evlilikler insan hakları
ihlalinin bir çeşidi olup, özellikle kız çocuklarında görülen
cinsel istismarın en sık görülen biçimidir.
Erken evliliklerde sıklıkla kadının eşi birkaç yaş, bazen
iki kat yaşında olabilmektedir. Türkiye Nüfus ve Sağlık
Araştırması (TNSA)-2008 verilerine göre eşler arasındaki
yaş farklılıklarına bakıldığında ortalama yaş farkının en
büyük olduğu grubun özellikle 20 yaşın altındaki (6,6 yıl)
genç kadınlar olduğu saptanmıştır [17]. Kanun karşısında
erişkin bir erkeğin reşit olmayan bir kızla birlikteliği suç
teşkil ederken, evlilik içinde bu tip davranışlar normal
sayılmaktadır.
Erken evlilikler, evlenen kişinin kocasının ve ailesinin
yanına taşınarak, kayınvalidesinin yardımcısı rolünü
Boran ve ark.
Çocuk gelinler
üstlenmesi, eşlerin büyükler tarafından görücü usulüyle
seçilmesi, kadının ev dışında bir görevinin olmaması, anne
ve evde yardımcı olması dışında bir kimliğinin olmamasıyla
sonuçlanmaktadır. Erken evliliklerde çocuk yaştaki gelin,
ailesi ve yakın çevresinden uzaklaştırılmakta, okuldan
alınarak eğitim şansı elinden alınmakta ve kendi yaşıtlarıyla
iletişim özgürlüğü engellenmektedir.
Erken evliliklerde aile içi şiddet de daha fazla
görülmektedir. Özellikle 15-19 yaş arası genç kızlarda, eğitim
düzeyi düşük olanlarda eşi tarafından fiziksel ve cinsel şiddet
görme riski daha yüksek saptanmıştır [3]. Bangladeş’in
kırsal bölgesinde 15-19 yaş arası kızların %48’i son 12 ay
içerisinde eşi tarafından fiziksel, cinsel veya her iki şiddete
maruz kaldığı belirtilmiştir [18].
Erken yaşta evlilikler o toplumun kalkınmasında en
büyük hedefleri olan yoksulluğun azaltılması, eğitimin
yaygınlaştırılması, cinsiyet eşitliğinin sağlanması, çocuk
yaşamlarının korunması ve sağlığın geliştirilmesinde bir
engel olarak ortaya çıkmaktadır. Erken gebelik, cinsel yolla
bulaşan hastalıklara maruz kalma diğer sağlık risklerini
oluşturur.
Adölesan annelik
TNSA-2008 verilerine göre, ortanca ilk doğum yaşı son
beş yılda artış göstererek 21,8’den 22,3’e yükselmesine
karşın, adölesan dönemde olan kızların %6’sının çocuk
doğurmaya başladığı görülmektedir [17]. Adölesan annelik,
kırsal yerleşim yerlerinde %9 oranla, kentsel alanlara (%5)
göre daha yaygındır [17].
TNSA-2008 verilerine göre, adölesan annelik, eğitim
düzeyi düşük kadınlar arasında eğitimli kadınlara göre daha
sık görülmektedir [17]. Refah düzeyine göre bakıldığında,
en yüksek refah düzeyine sahip hanelerde adölesan annelik
% 2, refah düzeyi düşük olanlarda ise oran % 8-11’e
yükselmektedir [17].
Çocuk evlilikleri adölesan dönemde çocuk doğurmaya
neden olduğundan çoğunlukla erken ve sık gebeliklere yol
açmakta ve anne ve çocuk ölüm riskini artırmaktadır. Gebelik
ve ilk bebekte anne yaşının küçülmesiyle birlikte cinsel yolla
bulaşan hastalıklara yatkınlık aynı oranda artmaktadır. 15-19
yaş arası kızlarda gebeliğe bağlı ölümler bu yaş grubunda
ki en sık ölüm nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır [3].
Onbeş yaş altı gebeliklerde ölüm riski yirmili yaşlara göre
5 kat daha fazladır [3]. Adölesan annelerin, özellikle de
18 yaşından genç olanların, daha ileri yaşlarda anne olan
kadınlara göre, düşük veya ölü doğum yapmaları veya anne
ölümlülüğü riskine maruz kalmaları daha olasıdır [7, 19].
Fiziksel olarak olgun olmamaları, vezikovajinal veya
rektovajinal fistül riskinin yüksekliği mortalite ve morbidite
nedenleri arasında gösterilmektedir [19]. Anne yaşının 18
yaş altı olması durumunda, bebeğin ilk bir yılda ölme riski,
geç yaştaki annelere göre %60 daha fazladır [7]. Ayrıca daha
erken yaşlarda evlenen kadınlar ortalama olarak daha uzun
süre gebelik riski altına girmekte, bu da genellikle yaşam
61
boyunca daha fazla sayıda doğuma yol açabilmektedir.
Adolesan annelerin topluma ve ailesine ekonomik olarak
katkısı olamamakta, bebeği de bu yoksulluk döngüsünün bir
parçası olmaktadır.
Erken evlilikler, özgürlüklerinin kısıtlanması, kişisel
gelişim şansının alınması, sağlık ve eğitim hakkının elinden
alınması, adil, erkeklerle eşit bir çalışma ortamından mahrum
bırakılma ve erken gebeliklerle sonuçlanmaktadır.
Sonuç olarak erken evlilikler bebek ve anne ölüm
oranlarının artışına yol açmakta dolayısıyla toplumun
geleceğini olumsuz yönde etkilemektedir.
Erken evliliklerin önlenmesi
Uluslararası Kadın Araştırmaları Merkezi (International
Center for Research on Women (ICRW)) tarafından 2011
yılında, erken evliliklerin engellenmesine yönelik müdahale
programlarının derlendiği makalede 5 ana amaç belirlendiği
görülmüştür [20]. Kız çocuklarının bilgi, beceri ve destek
ağlarıyla güçlendirilmesi, ebeveyn ve toplumun bireylerinin
eğitilmesi ve harekete geçirilmesi, kız çocukları için örgün
eğitim kalitesi ve erişebilirliğin arttırılması, kız çocukları
ve aileleri için ekonomik desteğin sunulması, yasal
çerçevenin etkinleştirilmesi bu programların hedeflerini
oluşturmaktadır [20].
Bu stratejiler içerisinde erken evliliğin önlenmesinde
kızların eğitimi en güçlü müdahale yöntemi olarak ortaya
çıkmıştır. Kızların okulda olması onların halen çocuk olarak
görülmesine yardımcı olmakta, dolayısıyla evlenilebilir
olmaktan çıkarmakta, aynı zamanda kız çocuklarının
okuldaki eğitimle bilgi ve becerilerini arttırmaları, sosyal
ağlarını geliştirmeleri kendi çıkarları için en iyisine karar
vermelerini sağlamakta, kaliteli ve ileri eğitimle sağladıkları
ekonomik gelir aileleri ve topluma faydalarının daha görünür
olmasını sağlamaktadır [20]. Eğitimle paralel olarak ilk
evlenme yaş ortalamasının arttığı görülmektedir [9].
Ülkemizde de Milli Eğitim Bakanlığı ile UNICEF
arasında imzalanan protokolle başlatılan kız çocuklarının
okullulaşmasına destek ve cinsiyete dayalı her türlü
ayrımcılığın ortadan kaldırılması amaçlı ″Haydi kızlar
okula″, ilköğretim/lise kız öğrenci bursları, ″Baba beni okula
gönder″ gibi projelerin çocuk gelinlerin önlenmesi açısından
önemlidir [21, 22].
Sonuç olarak, toplumda çocuklar ekonomik bir yük
olarak değil, toplumun değerli bireyleri olarak görülmelidir.
Önce ailede daha sonra toplumda, özellikle kız çocuklarının
eğitimi için olanak sağlanmalı, kadının iş yaşamındaki yerini
alması özendirilmelidir. Çocuk gelinlerin önlenmesinde
en önemli koruyucu faktörler tüm çocukların, özellikle kız
çocuklarının eğitiminin sağlanması ve sosyal eşitsizliklerin
en aza indirilmesidir.
Kaynaklar
1.
Mathur S, Greene M, Malhotra A. Too young to wed: The lives, rights,
and health of young married girls, Washington: International Centre
62
Boran ve ark.
Çocuk gelinler
on Research on women, 2003. http://www.icrw.org/files/publications/
Too-Young-to-Wed-the-Lives-Rights-and-Health-of-Young-MarriedGirls.pdf (erişim 24.8.2012)
2. Nour NM. Child marriage: a silent health and human rights issue. Rev
Obstet Gynecol 2009; 2: 51-6.
3. International planned parenthood federation (IPPF) and the forum on
marriage and the rights of women and girls. Ending child marriage-a
guide for global policy action2006. http://www.unfpa.org/upload/lib_
pub_file/662_filename_endchildmarriage.pdf (erişim 1.8.2012)
4. United Nations. Assessing the status of women: a guide to reporting
under the Convention on the Elimination of all forms of Discrimination
against Women. General recommendation 21, 2000. New York.http://
www1.umn.edu/humanrts/iwraw/assessing-english%201.pdf(erişim
8.8.2012)
5. United Nations Children’s Fund, the State of the World’s Children
2006,
UNICEF.http://www.childinfo.org/files/The_State_of_the_
Worlds_Children_2006.pdf (erişim 7.8.2012)
6. United Nations Children’s Fund, Early Marriage: A harmful traditional
practice: A statistical exploration, UNICEF, New York, 2005: 12-13.
http://www.unicef.org/publications/files/Early_Marriage_12.lo.pdf
(erişim 1.8.2012)
7. Early marriage: Child spouses. Florence, Italy: UNİCEF inndig,
2001.http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/digest7e.pdf (erişim
1.8.2012)
8. T.C Başbakanlık Aile ve Sosyal Araştırmalar Genel Müdürlüğü, Aile
yapısı araştırması 2006; Ankara 2010: 21-41. http://www.athgm.gov.
tr/upload/athgm.gov.tr/mce/eskisite/files/kutuphane_60_Aile_Yapisi_
Arastirmasi.pdf (erişim 16.8.2012)
9. Türkiye’de aile yapısı araştırması 2011. TC Aile ve Sosyal Politikalar
Bakanlığı Ankara. http://www.athgm.gov.tr/upload/athgm.gov.tr/
mce/2013/taya_kitap_butun.pdf(erişim 25.02.2013)
10. İstatistiklerle Kadın 2011, TÜİK. http://www.tuik.gov.tr/IcerikGetir.
do?istab_id=238(erişim 3.8.2012)
11. Akıntürk T, Karaman DA. Gerçek kişinin ehliyetleri. Medeni Hukuk.
İstanbul:Beta Basım, 2012; 118-37.
12. Akıntürk T, Karaman DA. Evlenme. Medeni Hukuk. İstanbul:Beta
Basım, 2012; 236-44.
13. Yurtcan E. Cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar. Yeni Türk Ceza
Kanunu. İstanbul Barosu Yayın Kurulu 2005; 176-81.
14. Çocuk haklarına dair sözleşme. UNICEF Türkiye 2004. http://www.
asayis.pol.tr/belge/cocuk_haklari_sozlesmesi.pdf (erişim 1.8.2012)
15. TBMM İnsan haklarını inceleme komisyonu. Çocuk haklarına dair
sözleşme, 137-160.http://www.tbmm.gov.tr/komisyon/insanhaklari/
pdf01/137-160.pdf (erişim 9.8.2012)
16. Çocuk koruma kanunu. Resmi gazete 15.7.2005; sayı:25876http://
oges.meb.gov.tr/doc2012/5395_SAYILI_COCUK_KORUMA_
KANUNU.pdf (erişim 9.8.2012)
17. T.C Sağlık Bakanlığı, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü,
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008.http://www.hips.hacettepe.
edu.tr/TNSA2008-AnaRapor.pdf (erişim 16.8.2012)
18. World Health Organization. WHO multi-country study on
women’s health and domestic violence against women: initial
results on prevalence, health outcomes and women’s responses:
summary report. Geneva 2005: 8.
http://whqlibdoc.who.int/
publications/2005/9241593512_eng.pdf (erişim 4.8.2012)
19. UNFPA. State of world population 2003: Making 1 billion count:
investing in adolescents’ health and rights, New York.http://www.
unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2003/
swp03_eng.pdf (erişim 08.08.2012)
20. Malhotra A, Warner A, McGonagle A, Lee-Rife S. Solutions to end
child marriage, what the evidence shows. International Center for
Research on Women 2011. http://www.icrw.org/files/publications/
Solutions-to-End-Child-Marriage.pdf (erişim 14.01.2013)
21. http://haydikizlarokula.meb.gov.tr/organizasyon.php
(erişim
22.02.2013)
22. http://www.cydd.org.tr/sayfa.asp?id=53 (erişim 21.02.2013)
DOI:10.5472/MMJ.2013.02499.1
DERLEME / REVIEW
Çoklu doğrusal regresyon sonuçlarının Jackknife tekniği ile
tekrarlanabilirliğinin değerlendirilmesi
Nural BEKİROĞLU, Rana KONYALIOĞLU, Dilara KARAHAN
ÖZET
Gerek sosyal bilimlerde gerekse sağlık bilimlerinde oldukça
kullanılan bir yöntem olan çoklu doğrusal regresyonun, az örnek
sayısı içeren bir veri tabanına uygulanması sonucunda elde edilen
Beta katsayılarına ait tahminlerin ilgili anakitle için genelleştirilip
genelleştirilemeyeceği sorusu oldukça önemlidir. Bu derlemede,
Jackknife tekniği uygulayarak Beta katsayılarının örneğe özel bir
durum nedeniyle anlamlı olduğuna yanıt aranmış ve sonuçlarımız
ilgili literatür ışığında gözden geçirilmiştir.
Anahtar kelimeler: Jackknife tekniği, Tekrarlanabilirlik, Çoklu
regresyon analizi, Pseudo R2 değerleri
ABSTRACT
Multiple linear regression analysis is a frequently used method, both
in social sciences and health sciences. The question below becomes
important when an estimation of Beta coefficients obtained from
multiple linear regression analyses is applied to studies with small
sample size. The question is, “Can we generalise Beta coefficients
obtained regarding the whole population?”. The aim of this study
is to find the answer to this question by applying the Jackknife
technique and review the relevant literature.
Key words: Jackknife technique, Replicability, Multiple
regression analysis, Pseudo R2
Giriş
Bilimsel açıdan bakıldığında tekrarlanabilirlik (replicability),
diğer bütün olası koşulların sabit tutulması halinde, farklı
zamanlarda aynı gözlemin yapılması ilkesidir.
Araştırmacı, bir çalışma yaparken varsayımlarını kurar
ve çalışmasını bu varsayımları desteklemesi için tasarımlar
ve bulgularını yayınladıktan sonra da, gelecek araştırmalara
bir temel oluşmasını sağlamış olur. Bilimsel yöntemler,
araştırmacıları ampirik (deneye dayalı) sonuçlar aracılığı
ile bir kuramı çürütmeye veya ispat etmeye iter. Özellikle
örnek büyüklüğünün ya da denek sayısının göreceli olarak
az olduğu klinik çalışmalar çok iyi tasarımlansa da, özenle
yürütülse de, tekrarlama eksikliği olduğu düşünüleceği
için çalışmanın spesifik bir örneğe ait sonuçları temel alan
yargılar içerdiği söylenebilir. Benzer başkaca araştırmalarda
aynı değerler elde edilmez ise, araştırma bulguları anakitle
değeri gibi kabul görmez böylece o örneğe sınırlı bir değere
sahip olur.
Bu çalışmada, gerek sosyal bilimlerde gerekse sağlık
bilimlerinde oldukça kullanılan bir yöntem olan çoklu
doğrusal regresyonun, örnek büyüklüğü ya da denek sayısı
az olan bir çalışmaya uygulanması sonucunda elde edilen
tahminler ile yine aynı örneğe Jackknife tekniği uygulayarak
elde edilen
tahminlerin bir karşılaştırılması yapılarak,
Jackknife tekniği sonucu elde edilmiş tahminlerin ilgili
anakitle için kabul edilebilir ve genelleştirilebilir olduğunu
adım adım bir örnekle çözümleyip, elde edilen sonuç,
literatür bilgileri ile derlenmiştir.
Örnek sunum
Nural Bekiroğlu ()
Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara
Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Rana Konyalıoğlu
ARK İstatistiksel Danışmanlık, İstanbul, Türkiye
Dilara Karahan
Psikiyatri Anabilim Dalı , Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Gönderme/Submitted: 03.02.2013 - Kabul/Acceepted: 03.04.2013
Bu çalışmaya katılmayı gönüllü olarak kabul etmiş 15
kişiye iki ölçek kullanılmıştır. Bu ölçeklerin işlevi, bireyin
belirli sayıda veya belirli tekniklere dayalı olarak seçilmiş
test maddelerine (item) verilen yanıtların derecesini ve bir
boyut üzerindeki konumunu belirlemektir. Bu bağlamda,
Psikiyatri Polikliniğine ayaktan başvuran, DSM-IV obsesifkompülsif bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan 18-65 yaş
arasında kadın ve erkek hastalara, Young Şema Ölçeği
(Young Schema Questinonnaire-YSQ) ve çocukluk çağının
63
64
Bekiroğlu ve ark.
Çoklu doğrusal regresyon sonuçları ve Jackknife tekniği
temel gereksinimlerini temin eden Anne-Baba Tutumlarını
ölçen Young Anne-Baba Tutum Ölçeği (Young Parenting
Inventory -YPI M-F) uygulanmıştır [1]. Türkçe geçerlik
ve güvenilirliği Karaosmanoğulları A. ve ark. tarafından
yapılan her iki ölçeği de hastanın kendisi yanıtlamıştır [2].
Bağımlı değişken olarak, Young Şema Ölçeği, Y=YSQ
değerleri alınmış ve bu değişkeni tahmin etmek için bağımsız
değişkenler olarak X1=anne tutumu, (X1(anne)) ve X2=baba
tutumu, (X2(baba)) ölçümleri regresyon analizi için
kullanılmıştır.
Yeterince güçlü, anakitle için de genelleştirilebilir
ve güvenilir bir regresyon denkleminde, her bir bağımsız
değişken için yaklaşık 15 kişi gerekmektedir. Çoklu regresyon
analizinde denek sayısı (n) ve bağımsız değişkenlerin (p)
sayısı, anakitleyi en doğru şekilde yansıtan güçlü tahminlerin
elde edilebilmesi bakımından büyük önem taşır. Güçlü bir
tahmin için önerilen oran n/p’dır. Bu oranın düşük olması
durumunda çalışmanın gücünden şüphe edilir [3].
Örnek büyüklüğü az olan bu çalışmada (n=15), bağımlı
değişkeni tahmin etmede hangi bağımsız değişkenlerin
anakitleye ne ölçüde genelleştirilebileceği Jackknife tekniği
kullanılarak gösterilmiştir.
Çoklu doğrusal regresyon ve varsayımları
Gerek sosyal bilimlerde gerekse sağlık bilimlerinde
herhangi bir bağımlı değişkeni yani sonucu tek bir bağımsız
değişken ya da bir sebeple açıklamak mümkün değildir.
Birçok bağımsız değişken bir araya gelerek bir bağımlı
değişkeni etkileyebildikleri durumda “Çoklu Regresyon
Analizi’nden bahsedilmiş olunur.
Çoklu doğrusal regresyon modelinde p tane bağımsız
değişken olduğu varsayıldığında anakitle modeli şöyle ifade
edilir;
Doğrusal regresyon modeli bazı varsayımlara
dayanmaktadır. Söz konusu varsayımlar “hata teriminin
bölünmesi”, “hata terimi ile serbest değişkenler arasındaki”
ve “serbest değişkenler arasındaki ilişki” ile ilgili olup
şöyledir;
“ Anakitle hata payları birer rastlantısal değişken olup
matematik ümitleri 0”’dır.
E(ei) = 0
“Hata terimi normal dağılıma sahiptir”. Diğer bir deyişle
her Xi değeri için hata teriminin değerleri kendi ortalamaları
etrafında çan eğrisi biçiminde simetrik bir bölünme gösterir.
ε ~N(0, σ2)
“Hata terimlerinin ardışık değerleri birbirlerinden
bağımsızdır”. Diğer bir deyişle, birbirini izleyen hata
terimleri arasında otokorelasyon yoktur.
Bu varsayıma göre i≠j olmak üzere ei ve ej’nin kovaryansı
sıfıra eşittir:
Cov (ei ,ej )=0
“Alt anakitle hata payları ei’lere ilişkin varyans her
alt anakitle için aynıdır (eşitvaryanslık-homoskedastisite).
Diğer
bir deyişle, bütün X değerleri için ε hata terimleri
kendi ortalamaları etrafında aynı değişkenliğe sahiptir.
σe2
Var (ei / Xi)= E(ei2)
“Bağımsız değişkenler arasında basit doğrusal ilişki
yoktur. Bağımsız değişkenler arasındaki basit doğrusal
korelasyon katsayılarının 0 veya 0’a çok yakın olması
şartı şeklinde de açıklanabilen bu varsayıma, istatistikte
” Çoklu Doğrusal Bağlantı “ (Multicolinearity) olmama
durumu adı verilmektedir. Bu nedenle bağımsız değişkenler
seçilirken, bunların bağımlı değişkenlerle olan korelasyon
katsayılarının yüksek (1’e yakın) ancak birbirleri arasındaki
korelasyon katsayılarının ise düşük (0 veya 0’a yakın)
olmasına dikkat edilmelidir.
β’nın tahminlerinin hesaplanmasında “En Küçük Kareler
Tekniği” nden yararlanılabilir [4].
=
Jackknife tekniği ile çift çapraz-geçerlilik (double
cross-validation) ve özyükleyici (bootstrap) yöntemleri
Örnek büyüklüğünün ya da denek sayısının göreceli
olarak az olduğu klinik çalışmalar söz konusu olduğunda,
aynı çalışmayı yeni bir örnek grubunda tekrarlamadan
sonuçların tekrarlanabilirliğini sağlayan Jackknife tekniği
ile çift çapraz-geçerlilik (double cross-validation) ve
özyükleyici (bootstrap) yöntemleri birer “iç” tekrarlama
yöntemleri olup, bu yöntemlerle tek bir örnekten yola çıkarak
elde edilen tahminlerin anakitle için de geçerli ve kabul
edilebilir tahminler olup olamayacağı araştırılır.
- Jackknife yönteminde, her seferinde örnekten bir kişi
atılarak işlem gerçekleşir.
- Çift çapraz geçerlilik yöntemi 3 adımda gerçekleşir: a)
orijinal veri tabanı rastgele ikiye ayılır b) her iki örnekte
de analizler ayrı ayrı yapılır, c) ve sonuçlar ampirik olarak
karşılaştırılır.
- Bootstrap yöntemi ise; çok büyük bir veri seti (ör:
n=1000) oluşturmak için orijinal verilerden (x1, x2,…,xn
gibi) iadeli örneklemeyle n örnek büyüklüğünde rastgele
örnekler üretilerek gerçekleştirilir. Bu örneklerin her biri
bootstrap (özyükleyici) örnek diye adlandırılır ve ilgili
parametrenin bir tahminini verir. Bu oluşum çok kez
tekrarlandığında tahmin edicinin değişkenliği hakkında
istenilen bilgiye ulaşılır.
Jackknife tekniğinin uygulaması
Jackknife tekniği, bilinen yollardan elde edilmesi zor olan
durumlarda tahmindeki biası azaltan ve güven aralıklarını
yaklaşık olarak veren bir tekniktir. Yöntemin esası; her bir
örneklem elemanını veri setinden sırayla atmak suretiyle
her biri (n-1) büyüklüğünde n tane farklı örnek üretmektir.
İlgilenilen parametre, Ơ, bu alt örneklemlere ait ơ1, ơ2,
….,ơn gibi bir dizi tahminler yardımıyla tahmin edilir.
Parametrenin Jackknife tahmin edicisi şöyle hesaplanır;
Bekiroğlu ve ark.
Tablo I. Veri seti (n=15)
Vaka
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
65
Tablo II. Korelasyon Katsayıları
Y=YSQ
3.84
3.56
3.27
2.66
2.81
2.88
3.10
3.19
3.32
3.30
2.80
3.14
3.74
3.57
3.83
X1(anne)
3.30
2.57
1.96
2.85
2.29
2.05
2.65
2.34
3.38
2.81
2.22
3.31
3.70
2.79
3.46
X2(baba)
2.39
2.36
1.97
3.03
2.47
2.34
2.78
2.27
3.49
2.49
2.31
2.69
3.43
2.24
2.78
Ji (Ơ) = n Ơ – (n-1)ơi, i=1,…,n
Bu değerlere pseudo (yalancı) değerler denir.
Burada Ơ, n gözlem yani tam veri seti kullanılarak elde
edilmiş bir tahmin edicidir.
Jackknife tahmin edicisinin ortalama pseudo değerleri ise
şöyle tahmin edilir [5].
J(Ơ)= [Σ Ji (Ơ)] / n, i=1,…,n
Tukey, Crask ve Perrault’ya göre Jackknife tahmin
edicisi normal dağılmaktadır. Bu nedenle, Jackknife tahmin
edicisinin kararlılığıyla (stability) tahmin ediciye ait güven
aralıkları oluşturulabilir [6, 7].
Bu çalışmada çoklu doğrusal regresyon sonuçlarının elde
edilmesinde SPSS 15.0 kullanılmıştır.
Y(YSQ)
1.00000
0.612*
0.109
Y(YSQ)
X1(anne)
X2(baba)
X1(anne)
X2(baba)
1.00000
0.741**
1.00000
* a=0.05 istatistiksel anlamlılık
** a=0.01 istatistiksel anlamlılık
Tablo I ‘de Jackknife tekniğinin uygulanacağı veri seti
verilmiştir. Tablo II’de korelasyon katsayıları verilmiştir.
Bağımlı değişken olan YSQ ile sadece X1 (anne) arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (r=0.612,
p<0.05).
Tablo III’de çoklu regresyon sonuçları verilmiştir.
Model istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.005).
Ayrıca R2= 0.6370 ‘tür. Tablo IV’te, pseudo değerlerinin
hesaplanması için gerekli olan ve X1, X2 değişkenlerine ait
standardize regresyon katsayıları (standardized regression
coefficients) yani Beta katsayıları verilmiştir.
X1, X2 ve R2‘ye ait Jackknife tekniği ile hesaplanmış
ortalama ve standard sapma içeren
pseudo(yalancı)
değerleri şöyle bulunmuştur. X1 için; 1.1779±0.2015,
X2 için; -0.7525±0.2151 ve R2 için; 0.6011±0.1749.
Hesaplanan t-değerleri ise, X1 için 5.8456 (p<0.05), X2 için
3.4984(p<0.05), R2 için 3.4382 (p<0.05) olarak bulunmuş
olup istatistiksel anlamlıdırlar. Böylece Beta katsayılarına
ait değerlerin sağlamlılığı ve örnekten örneğe değişmezliği
gösterilmiş olmaktadır.
Tablo V’te ise, Jackknife tekniği ile hesaplanmış
katsayıların, X1, X2 ve R2 ‘ye ait %95 Güven Aralıkları (GA)
Tablo III. Çoklu Regresyon Sonuçları (n=15)
Model Özeti
İstatistiklerdeki Değişim
Model
1
R
R
0.798
0.637
2
Düzeltilmiş R
0.576
2
Std.Hata
0.249
R ‘deki Değişim
0.637
2
F Değişim Serbestlik derecesi 1 Serbestlik derecesi 2
p
10.52
2
12
0.002
Kestirici (Sabit), X1 (anne), X2 (baba)
Model
Regresyon
Artık(residual)
Toplam
Kareler Toplamı
2.709
1.436
4.145
Varyans Analizi (ANOVA)
Serbestlik derecesi
2
12
14
Ortalama Kare
1.355
0.12
F
11.322
p
0.002
Kestiriciler : (Sabit), X1 (anne), X2 (baba)
Bağımlı Değişken YSQ
Model
Sabit
X1 (anne)
X2 (baba)
Bağımlı Değişken :YSQ
Katsayılar
Standardize olmayan Katsayılar
B
SH
2.738
0.407
0.818
0.18
-0.67
0.227
Standardize Katsayılar
Beta
1.777
-0.763
t
p
6.725
4.545
-2.946
0.0001
0.001
0.012
66
Bekiroğlu ve ark.
Tablo IV. Pseudo(yalancı) değerler, Jackknife tekniği ile hesaplanmış
katsayı ve t-değerleri
Beta katsayıları
Pseudo değerler Pseudo değerler Pseudo değerler
Çıkarılan Vaka
X1(anne)
X2 (baba)
R2
Hiç
1.1770
-.7630
.6370
1.00
.2250
.1330
1.6870
2.00
.9530
-1.1830
.1610
3.00
1.9190
-2.2750
.0770
4.00
1.1350
-2.5830
.3430
5.00
1.4010
-.5390
1.0710
6.00
1.4710
-.3850
1.0570
7.00
.8830
-.5390
.6930
8.00
1.4710
-1.0570
.6230
9.00
1.3450
-1.1130
.3710
10.00
1.0650
-.6510
.6090
11.00
1.5830
-.4130
.9170
12.00
-1.0910
1.0990
-1.4350
13.00
2.7170
-.3430
.4410
14.00
.9950
-1.0990
.8750
15.00
1.5970
-.3290
1.4910
Jackknife tekniği
ile hesaplanmış
katsayı
1.1779
-0.7525
0.6011
Standart Hata
0.2015
0.2151
0.1749
5.8456*
3.4984*
3.4382*
2.145
2.145
2.145
Hesaplanan
t-değeri
t-kritik değer
(d.f.=14, a=0.05)
*katsayının sağlamlığını ve değişmezliğini göstermektedir.
Tablo V. Jackknife tekniği ile hesaplanmış katsayıların %95 Güven
Aralıkları (GA)
X1(anne)
X2(baba)
R2
Orijinal
Katsayı
1.1770*
-0.7630*
0.6370*
Jackknife tekniği
ile hesaplanmış
katsayı
1.1779
-0.7525
0.6011
Alt sınır
%95 GA
0.784
-1.211
0.2283
Üst sınır
%95 GA
1.607
-0.2940
0.9739
* Orijinal katsayıların, Jackknife tekniği ile hesaplanmış katsayıların %95 Güven
Aralıkları içinde kaldığını göstermektedir.
bulunmaktadır ve sırasıyla şöyledir; (0.784, 1.607), (-1.211,
-0.2940) ve (0.2283, 0.9739).
Tartışma
Carver, bir yazısında “Tekrar, bilimin köşe taşıdır.”
demektedir [8]. Böylece tekrarlama ile elde edilen tutarlı
sonuçlar varsayımdan türetilen teoriyi ve varsayıma olan
güveni kuvvetlendirir.
Bununla beraber, literatürdeki, “tekrarlanabilir sonuç”,
“genelleştirme”, “örnek seçiciliği” ve “invaryans test” gibi
kullanılan değişik terimler aslında gelecek araştırmalarda
da aynı sonuçları elde etme benzerliğine işaret eder [9].
Maalesef, çok az araştırmacı “tekrarlanabilirlik” konusuna
önem vermektedir [10].
Thompson,
“istatistiksel anlamlılık”, “sonucun
önemliliği” ve “tekrarlanabilirlik” ifadelerinin farklı konular
olduğunu belirtmekte ve araştırmacıların özellik ile bu
konulara dikkat etmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Ayrıca
bu 3 konuya sadece istatistiksel anlamlılık testleriyle yanıt
bulunamayacağını da eklemektedir [9]. Çünkü istatistiksel
anlamlılık; bir çalışma tekrarlandığında (replication)
aynı sonuçları elde etme olasılığı hakkında hiçbir bilgi
vermemektedir. Kaldı ki, anlamlılık testleri sıfır varsayımına
odaklanır ve bilinmeyen evren parametrelerini örnekten elde
edilen istatistiklerle değerlendirir. Araştırmacılar, hesaplanan
istatistiğe göre sıfır varsayımını kabul veya reddeder ve p
değerini güvenilir veya tekrarlanabilir olarak yorumlar. Oysa
bu doğru değildir, çünkü anlamlılık testlerinin bir sınırlaması
bulunmaktadır. Unutmamak gerekir ki, anlamlılık testi
öncelikle örnek büyüklüğüne bağlı bir fonksiyondur ve
örnek büyüklüğü arttıkça, istatistiksel olarak anlamsız olan
sonuçlar anlamlı hale gelebilmektedir [10, 11].
Tahmin sonuçlarının benzer olduğunu ve anakitle için
genelleştirilebileceğini incelemenin bir yolu da, yeni örnek
grubu(rla) ile çalışmayı tekrarlayarak tekrarlanabilirliğini
göstermektir. Ancak bu durum araştırmacılar tarafından
pek tercih edilmeyebilir, çünkü zaman, personel istihdamı,
para ve enerji gerektirir. Oysa yeni bir örnek oluşturmadan
varolan bir çalışmayı “tekrarlayabilmek “de olasıdır. Aynı
çalışmayı yeni bir örnek grubu ile tekrarlamadan, sonuçların
tekrarlanabilirliğini yani anakitle için genelleştirilebilecek
güvenli tahminler elde edilebilmeyi araştıran bazı yöntemler
bulunmaktadır. Bunlar; Jackknife , çift çapraz-geçerlilik
(double cross-validation) ve
özyükleyici (bootstrap)
yöntemleridir [6, 7, 9, 12, 13].
Bunlardan Jackknife ve bootstrap yöntemleri, özellikle
örnek büyüklüğünün küçük olduğu klinik araştırmalarda en çok tercih edilen tahmin yöntemlerdir. Ancak
Jackknife yönteminin diğer iki yönteme karşı bazı önemli
üstünlükleri vardır. Jackknife yöntemi her seferinde örnekten
bir gözlem atarak defalarca işlem gerçekleştirildiğinden,
verilerdeki uç noktalara (outlier) karşı oldukça hassas bir
yöntemdir [3]. Jackknife yaklaşımı tüm veriyi de dikkate
aldığı için atipik vakaların örneğe girmesinden kaynaklanan
yanlılığı (biası) da giderir. Jackknife yaklaşımının anakitleye
ait özellikleri tahmin etmede; gerçek, en az yansız ve
oldukça muhafazakâr bir yaklaşım olduğu Crask ve Perrault
tarafından gösterilmiştir [6].
Jackknife yöntemi, birçok hazır istatistiksel paket
programlarında da bulunmaktadır.
Bekiroğlu ve ark.
Bizim çalışmamızda, X1, X2 ve R2 için Jackknife tekniği
ile hesaplanmış katsayılar ile orijinal Beta katsayıları ve R2
değerleri birbirlerine çok yakın bulunmuştur.
Özellikle, Tablo IV’te tüm örneklerde Jackknife yöntemi
ile hesaplanmış tahmin edicilerin, standart hataları ve
hesaplanan t-değerleri oluşturularak, Jackknife tahmin
edicisinin örnekten örneğe değişmezliği bir anlamda
kararlılığı (stability) gösterilmiştir.
Sonuç olarak, örneğimizdeki X1 (anne) ve X2 (baba)
değişkenlerinin sırasıyla 1.1770 ve -0.7630 Beta katsayı
değerleriyle ile kararlılık gösterdiği saptanmıştır. Bunun
anlamı, aynı çalışmayı tekrarlayacak araştırmacıların bu
iki değişken için benzer Beta katsayılarını elde etmeleridir.
Böylece Jackknife tekniğinin uygulanmasıyla çalışmamızdaki
Beta katsayılarının örneğe özel bir durum nedeniyle anlamlı
olmadığını ve anakitleye de genelleştirilebilecek tahminler
olduğunu söyleyebiliriz.
Örneğimizde, Jackknife yöntemi ile hesaplanan R2 =
0.6011 olup ve standart hatası da 0.1749 olarak bulunmuştur.
Hesaplanan t-değerinin kritik değeri geçmesi R2 ‘nin de
genelleştirilebileceğini gösterir. R2 ‘nin tekrarlanabilirliğinin
X1 (anne) ve X2 (baba) değişkenlerine ait beta katsayılarının
kararlılığından etkilenmiş olduğu söylenebilir. Bir başka
deyişle, bağımlı değişken olan Y=YSQ, X1(anne) ve
X2(baba) değişkenlerince istatistiksel olarak anlamlıdır ve
bu değişkenler Y=YSQ bağımlı değişkeninin % 63.7’sini
açıklamaktadır.
Çoklu doğrusal regresyon analizi varsayımlarının zorlandığı, bağımlı değişken ile X2 değişkeni arasındaki korelasyon katsayısının anlamlı olmaması ve X1 değişkeni ile X2
değişkeni arasındaki korelasyon katsayısının anlamlı olması
durumunu denek sayısının azlığı ile açıklanabilir. Zaten bu
sebeplerden dolayı Jackknife tekniğinin neden kullanılması
gerektiğinin önemi üzerinde durulmaktadır [14-17]. Jackknife
tekniğinin, diğer iç tekrarlama yöntemlerine (bootstrap
ve double cross-validation) göre birçok avantajı vardır.
Küçük örnekler için elverişlidir, bir tarafsız tahmin edici
(unbiased estimator) gibi güçlüdür ve örnekleme hatasındaki
değişimleri tahmin etme kapasitesine sahiptir.
Bu sebeplerden dolayı, örnek büyüklüğü az olan bir veri
seti için çoklu doğrusal regresyon yönteminin kullanılması
gerektiği zaman, anakitledeki gerçek değere yakın ve güçlü
tahminlerin elde edilmesi için uygulanan Jackknife tekniğinde
izlenecek süreç, bir uygulamayla adım adım verilmiş ve
literatür derlenerek, çalışmamızın diğer çalışmalara göre
önemli bir farklılık gösterdiği ortaya konmuştur.
67
Son olarak, tüm orijinal değerlerin Jackknife yöntemi ile
oluşturulan parametre tahmin edicilere ait güven aralıklarının
içinde yer aldığı görülmektedir. Böylece, yeni bir örnekle
aynı çalışmayı tekrarlamak yerine Jackknife tekniği
kullanarak gerçekleştirilen “tekrarlanabilirlik” ile araştırma
sonuçlarına olan güvenin “kuvvetlendiği” bu derleme ile
anlatılmaya çalışılmıştır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Young JE, Klasko J, Weishaar EM. Schema therapy for practitioner’s
guide(hardcover). Schema Assessment and Education. New York:
Guilford Press, 2003. ISBN: 9781572308381
Kapçı EG, Hamamcı Z. Aile işlevi ile psikolojik belirtiler arasındaki
ilişki:Erken dönem uyum bozucu şemaların aracı rolü. Klinik Psikiyatri
2010;13:127-36.
Ang RP. Use of the jackknife statistic to evaluate result replicability. J
Gen Psychol 1998; 3:12-20. doi: 10.1080/00221309809595546
Genceli M. Ekonometride İstatistik İlkeler. İstanbul: Filiz Kitabevi,
1989. ISBN: 9753682085
Quenouille MD. Notes on bias in estimation. Biometrika 1956; 43:35360. doi: 10.1093/biomet/43.3-4.353
Crask MR, Perrault WD. Validation discriminant analysis in marketing
research. J Marketing Res 1977; 14:60-8. doi: 10.2307/3151055
Adkins LC. Small sample performance of jackknife confidence
intervals for the james-stein estimator. Commun Stat Simulat 1990;
19:401-18. doi: 10.1080/03610919008812864
Carver RP. The case against statistical significance testing. Harvard
Educ Rev 1978; 48:378-99.
Thompson B. Statistical significance; result importance, and result
generalizability: Three noteworthy but somewhat different issues.
Meas Eval Couns Dev 1989; 22:2-6.
Cohen J. The earth is round (p<0.05). Am Psychol 1994; 49:997-1003.
doi: 10.1037/0003-066X.49.12.997
Knapp RT. Comments on the statistical significance testing articles.
Research in The Schools 1998; 5:39-41.
Diaconis P, Efron B. Computer –intensive methods in statistics. Sci
Am 1983; 248:116-30. doi:10.1038/scientificamerican0583-116
Efron B, Gong G. A leisurely look at bootstrap, the jackknife
and cross validation. The Am Stat 1983; 37:36-48. doi:
10.1080/00031305.1983.10483087
Tyagi P, Edwards DR, Coyne MS. Use of selected chemical markers in
combination with a multiple regression model to assess the contribution
of domesticated animal sources of fecal pollution in the environment.
Chemosphere 2007; 69:1617-24.
Zadzińska E, Karasińska M, Jedrychowska-Dańska K, et al. Sex
diagnosis of subadult specimens from Medieval Polish archaeological
sites: metric analysis of deciduous dentition. Homo 2008;59:175-87.
doi: 10.1016/j.jchb.2008.04.004.
Kiesel A, Miller J, Jolicoeur P, et al. Measurement of ERP latency
differences: a comparison of single-participant and jackknife-based
scoring methods. Psychophysiology 2008 Mar;45:250-74.
Löffler-Stastka H, Rössler-Schülein H, Skale E. Predictors of dropout
during psychoanalytic treatments of patients with personality disorders.
Z Psychosom Med Psychother 2008;54:63-76.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02703.1
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Dilek GOGAS YAVUZ, Dilek YAZICI, Sevim ÖZCAN, Özlem TARÇIN, Oğuzhan DEYNELİ, Sema AKALIN
ÖZET
Amaç: Hiperglisemi hastane mortalite ve morbiditesini etkileyen
faktörlerden birisidir. Yatan hastaların yaklaşık yarısında
hiperglisemi varlığının ilk kez tespit edildiği rapor edilmiştir.
Bu çalışmanın amacı, Marmara Üniversitesi Hastanesi’nde
yatan hastalarda yattıkları ve taburcu oldukları dönemlerde
hiperglisemi sıklığının ve hipergliseminin yatış süresi ile ilişkisinin
belirlenmesidir.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya, Şubat-Temmuz 2007 tarihleri
arasında Marmara Üniversitesi Hastanesi kliniklerinde 24 saatten
uzun sureli yatan 1971 erişkin hasta dahil edilmiştir. Hastaların
yattıkları ve taburcu oldukları günlerde kan şekerleri, kapiller
kandan glukometre ile ölçülmüştür. Glukometre ile ölçülen açlık
kan şekeri 126 mg/dL veya tokluk kan şekeri 200 mg /dLüzerinde
bulunan hastaların damarlarından alınan kan örneklerinde kan şekeri
ölçümleri laboratuvarda yapılmıştır. Hastaların diyabet öyküleri ve
yatış süreleri kaydedilmiştir.
Bulgular: Hastaların %23.8’inde bilinen diyabet (Grup 1),
% 12.3’ ünde yeni tanılı diyabet (Grup 2) saptanmıştır. Grup 1 en
sık Koroner Yoğun Bakım Ünitesi’nde (%80) ve en seyrek Beyin
Cerrahisi Servisi’nde (% 5.8) görülürken, Grup 2’nin sıklığı en
yüksek Göz Servisi hastalarında (%25), en düşük ise Fizik Tedavi
Servisi hastalarındadır (%2.7). Grup 1’de yatış ve çıkış sırasında
kan şekeri değerleri sırası ile cerrahi bölümlerde diyabet olan ve
olmayanlarda (157.6 ± 49.0 vs 151.0 ± 60.0, p>0.05) (114.4 ± 37.7
vs 111.8 ± 26.6, p>0.05), dahili bölümlerde diyabet olan (173.9 ±
89.5 vs 155.6 ± 43.4, p>0.05) ve olmayanlarda (110.7 ± 38.3 vs
111.9 ± 28.0, p>0.05) olarak bulunmuştur. Diyabetik hastaların
yatış süresi (14.1±19 gün) diyabetik olmayanlara (7.5±13 gün) göre
daha uzundur (p<0.001).
Sonuç: Hastanede yatan hastalarda hiperglisemi sıklığı %36.1
olup, bunların yaklaşık 1/3’ü yeni tanılı diyabettir. Diyabetik
hastaların yatış süresi daha uzundur.
Anahtar kelimeler: Hiperglisemi, Diabetes mellitus, Yeni tanılı
diabetes mellitus, Hastane yatışı
Dilek Gogas Yavuz, Dilek Yazıcı (), Sevim Özcan, Oğuzhan Deyneli,
Sema Akalın
Endokrin ve Metabolizma Bilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp
Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Özlem Tarçın
Endokrin ve Metabolizma Bilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp
Fakültesi,Başkent Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
68
ABSTRACT
Objectives: Hyperglycemia affects mortality and morbidity in
hospitalized patients. About half of the cases represent a newonset of hyperglysemia, the aim was to determine the frequency
of hyperglycemia in hospitalized patients on the first and last
days of their hospital stay and to determine the relationship of
hyperglycemia with the length of hospital stay.
Patients and Methods: One thousand nine hundred and seventy
one patients hospitalized at Marmara University Hospital for longer
than 24 hours between February and July 2007 were included.
Capillary blood glucose (BG) was measured by glucometers on the
first and last days of hospitalizations. If fasting blood glucose levels
measured by glucometer were above 126 mg/dL or random blood
glucose levels were above 200 mg/dL, then blood samples were
taken from the forearm and blood glucose levels were measured in
the laboratory. The history of diabetes and the length of hospital
stay of patients were recorded.
Results: Patients with a diagnosis of diabetes (Group 1) were
23.8% and the new-onset diabetes (Group 2) patients were 12.3%
of the total. The frequency of Group 1 patients was highest (80%)
for those in the Coronary Care Unit, and lowest (% 5.8) in the
Neurosurgery Clinic. The frequency of Group 2 patients was
highest (%25) in the Eye Diseases Clinic and lowest (%2.7) in the
Physical Therapy and Rehabilitation Clinic. BG on the first and last
days of the hospital stay at the surgery clinics respectively were
157.6 ± 49.0 vs 151.0 ± 60.0 (p>0.05) for the diabetic patients,
and were 114.4 ± 37.7 vs 111.8 ± 26.6 (p>0.05) for non-diabetic
patients. BG on the first and last days of the hospital stay at the
nonsurgery clinics respectively was 173.9 ± 89.5 vs 155.6 ± 43.4
(p>0.05) for diabetic patients and were 110.7 ± 38.3 vs 111.9 ± 28.0
(p>0.05) for nondiabetic patients. The length of the hospital stay for
Group 1 was longer than for Group 2 (p<0.05).
Conclusion: Among these patients the frequency of diabetes
was 36.1%. That is about one third of these patients had new-onset
diabetes. The duration of the hospital stay was longer in diabetics.
Key words: Hyperglycemia, Diabetes mellitus, New-onset
diabetes mellitus, Hospital, Inpatient
Giriş
Hiperglisemi hastane yatışı sırasında morbidite ve mortaliteye
etki eden önemli bir faktördür [1,2]. Hiperglisemi, hastaların
hastanede yatış süresini, yoğun bakıma alınma oranını ve
mortaliteyi artırmaktadır [1]. Postoperatif glukoz düzeyleri
kardiyak cerrahi sonrası enfeksiyonun ciddi bir göstergesi
Yavuz ve ark.
olarak bildirilmiştir [3-5]. Miyokard enfarktüsü (ME) geçiren
diyabetik hastalarda hastaneye kabul sırasındaki kan glukoz
değerlerinin hem hastane mortalitesinin, hem de 1-yıllık
mortalitenin bir göstergesi olduğu bildirilmiştir [6].
Hastanede yatan hastalarda hiperglisemi varlığı ile
sıklıkla karşılaşılmaktadır [7]. Yatan hastaların bir kısmında
daha önceden tanı almış diyabet olmasına karşın, bir kısım
hastada da diyabetin yeni tespit edildiği görülmektedir [8].
Umpierrez ve arkadaşlarının hastanede yatmakta olan 2030
hastayı taradıkları çalışmada, hiperglisemi sıklığı %38 olarak
saptanmıştır. Bu hastaların %26’sında diabetes mellitus
(DM) tanısı mevcutken, %12’sinde DM öyküsü yoktur [2].
Bin otuz dört hastanın prospektif olarak takip edildiği başka
bir çalışmada da dahiliye servislerinde yatan hiperglisemik
hastalarının %37.5’unda ve cerrahi servislerindeki
hiperglisemik hastalarının da %33’ünde diyabet öyküsünün
bulunmadığı bildirilmiştir [9].
Hastanede görülen hipergliseminin nedenleri genel
olarak bilinen diyabet, farkedilmeyen diyabet ve iatrojenik
veya strese bağlı diyabet olarak kabul edilmektedir [8].
Strese bağlı meydana gelen hiperglisemi, akut miyokard
enfarktüsü (AME), inme, travma veya cerrahi gibi akut
stres durumlarında gözlenir. Bu durumlarda glukagon,
katekolaminler, glukokortikoidler, büyüme hormonu gibi
hormonlardaki artış hiperglisemiye neden olmaktadır. Bunun
yanında yine stres durumlarında salgılanan sitokinler ve diğer
enflamatuvar medyatörler, karaciğerde glukoz üretimini,
lipoliz ve proteolizi artırıp, kas katabolizmasını hızlandırır.
Buna bağlı olarak kanda glukoz, serbest yağ asitleri, keton
cisimcikleri ve laktat artışı meydana gelir [8,10]. Kanda
glukozun aşırı yükselmesiyle meydana gelen glukoz
toksisitesi de insülin salınımını olumsuz etkiler [7]. İatrojenik
hiperglisemiye genel olarak hastanede kullanılan ilaçlar neden
69
olmaktadır. Bu ilaçlar arasında ön planda glukokortikoidler
yer almaktadır. Glukokortikoidler glikojenolizi ve hücresel
glukoz alımını azaltmak yoluyla insülin direncine neden
olmakta ve hiperglisemiye yol açmaktadır [11]. Hiperglisemi
meydana getiren diğer ilaçlar arasında vazopressörler, tiazid
diüretikleri, kalsiyum kanal blokerleri, proteaz inhibitörleri,
tiroid hormonları, siklosporin ve niasin gibi ilaçlar yer
almaktadır. Bunun yanında enteral ve parenteral solüsyonlar
da kan glukozunu yükseltebilir [12,13].
Bu aşamada amacımız üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunan bir üniversite hastanesinde yatan hastalarda
hiperglisemi sıklığının değerlendirilmesi ve hipergliseminin
yatış süresi ile ilişkisinin belirlenmesiydi.
Hastalar ve Yöntem
Çalışmaya 1 Şubat - 31 Temmuz 2007 tarihleri arasında
Marmara Üniversitesi Hastanesi kliniklerinde 24 saatten uzun
sureli yatışı olan 1971 erişkin hasta dahil edilmiştir. Cerrahi
bölümlerden Ortopedi, Genel Cerrahi, Nöroşirurji (NRŞ),
Kadın Doğum, Üroloji, Göz Hastalıkları, Plastik Cerrahi ve
Göğüs Cerrahisi servisleri, dahili bölümlerden İç Hastalıkları,
Nöroloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (FTR), Koroner
Yoğun Bakım Ünitesi (KYBÜ) ve Dermatoloji servislerinde
yatmakta olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar
yatışlarının ilk gününde değerlendirmeye alınmıştır. Hastalar
DM öyküsü açısından sorgulanmıştır. Diyabeti olanların DM
süreleri kaydedilmiştir. Hastaların ayrıca aldıkları tedaviler
kaydedilmiştir. Yatış sırasında ölçülen açlık kan şekeri
(AKŞ) değerleri hastaların parmaklarından alınan kapiller
kandan glukometre cihazları (Accucheck, Roche, Türkiye)
kullanılarak belirlenmiştir. Hastaların ayrıca taburcu oldukları
Tablo I. Yatan hastalarda bilinen DM tanısı olanların ve hastane yatışı sırasında ilk kez DM tanısı alan hastaların servislere göre oranı
Ortopedi (n=208)
Yaş
K/E
Yatış süresi
(gün)
Bilinen DM
(hasta %’si)
Yeni tanı DM
(hasta %’si)
54±19
125/83
11.6±24
15.3
23.4
Genel Cerrahi (n=381)
57±16
224/157
6.4±8.2
13.9
14.3
NRŞ (n=205)
52±14
108/97
7.8±8.1
5.8
9.8
Göz (=38)
56±19
24/14
4±3.6
26.3
Kadın doğum (n=217)
38±13
217
5.0±9.7
7.8
25
4.5
Üroloji (n=94)
59±17
24/70
7.6±9.9
22.3
15.2
İç hastalıkları (n=263)
57±16
138/125
15.1±23.1
31.5
15
FTR (n=114)
60±17
88/26
13.1±6.5
20.1
2.7
Nöroloji(n=222)
57±18
110/112
9.8±6.0
19.8
6.1
Dermatoloji (n=25)
57±19
11/14
7.9±4.3
20
KYBÜ (21)
72±14
13/8
9.2±17
80
Göğüs cerrahisi (n=81)
57±15
31/50
8.9±11.1
11.1
20
4.5
23.4
KBB (n=46)
50±17
17/29
7.5±7.7
19.5
19.5
Plastik Cerrahi (n=56)
44±18
25/31
7.1±7.7
17.8
14.2
NRŞ=Nöroşirurji, FTR=Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, KYBÜ=Koroner Yoğun Bakım Ünitesi, KBB=Kulak-Burun-Boğaz
Yavuz ve ark.
70
Yatış
Çıkış
200
p<0.05
Kan Şekeri (mg/dL)
p<0.05
150
100
50
112
114
158
151
111
112
174
155
0
normoglisemik
diyabetik
Cerrahi bölümler
normoglisemik
diyabetik
Dahili bölümler
Şekil 1. Cerrahi ve Dahili bölümlerde DM’u olan ve olmayan hastaların
yatış ve çıkış kan şekeri düzeyleri
16
p<0.001
p<0.001
14
p<0.05
saptanmıştır. Diyabeti bilinen hastalarda DM süresi cerrahi
bölümlerde 9.3±8.3 yıl, dahili bölümlerde ise 9.7±8.8 yıldır
(p> 0.05).
Grup 1 hastalarında hiperglisemi değerleri en yüksek
oranda Koroner Yoğun Bakım Ünitesi’nde ve en düşük
oranda Beyin Cerrahisi Servisi’nde bulunmuştur. Grup 2’de
hiperglisemi değerleri en yüksek oranda Göz Servisi’nde
yatan hastalarda, en düşük oranda ise Fizik Tedavi Servisi’nde
yatan hastalarda izlenmiştir. Bilinen diyabet ve yeni tanılı
diyabet olan hastaların değişik servislere göre oranı Tablo
I’de verilmiştir.
İlk kez hiperglisemi saptanan kişilerin % 3.1’inde çıkış
kan şekerleri normal izlenmiştir. Cerrahi ve dahili bölümlerde
saptanan vakaların yatış ve çıkış kan şekeri değerleri Şekil
1’de verilmiştir.
Steroid kullanımı tüm grupta %4.1 olarak saptanmıştır.
Bilinen DM tanısı olan vakalarda steroid kullanımı % 35
olarak izlenmiştir.
Hastalar yatış süreleri açısından değerlendirildiğinde
diyabetik hastaların yattığı gün sayısı diyabetik olmayanlara
kıyasla daha uzun bulunmuştur (p<0.01) (Şekil 2).
Yatış süresi (gün)
12
Tartışma
10
8
14,7
6
4
11,2
8,9
6,9
2
0
Dahili bölümler
Cerrahi bölümler
DM var
DM yok
Şekil 2. Dahili ve Cerrahi bölümlerde DM tanısı olan ve olmayan hastaların
yatış süreleri
gün kapiller kan şekerleri ölçülmüştür. Kapiller kan şekeri
> 140 mg/dL olan hastalardan kan alınarak laboratuvarda
glukoz ölçümü yapılmıştır. DM tanısı American Diabetes
Association (ADA)’nın kriterlerine göre AKŞ >126 mg/
dL, rastgele kan şekeri >200 mg/dL olması durumunda
konmuştur [14]. Diyabet öykülerine göre hastalar bilinen
DM (Grup 1) ve yeni tanılı DM (Grup 2) olmak üzere iki
grupta değerlendirilmiştir.
İstatistiksel analizlerinde, SPSS programı kullanılmıştır.
Grupların diyabet süresi ve kan şekerleri arasındaki fark
eşleştirilmemiş Student’s t-testi kullanılarak yapılmıştır.
Çalışma için Marmara Üniversitesi Etik Kurul Komitesi’nden
onay alınmıştır.
Bulgular
Hastaların %23.8’inde bilinen DM (Grup 1) mevcut iken
yatan hastaların % 12.3’ ünde yeni tanı DM (Grup 2)
Marmara Üniversitesi Hastanesi’nde çeşitli nedenlerle
değişik servislerde yatan hastaların %23.8’inde bilinen
diyabet olduğu görülürken, % 12.3’ ünde yeni tanılı diyabet
saptanmıştır. Bu yüzde özellikle Levetan ve arkadaşlarının
dahili nedenlerle yatan hastalarda gözlemlediği %37.5%
ve cerrahi hastalarında gözlemlediği %33 rakamlarından
daha düşüktür [9]. Benzer şekilde, AME ile yatışı yapılan
olgularda taburcu edilirken %31 oranında yeni tanılı diyabet
tespit edilmiştir [15].
Bizim çalışmamızda bilinen diyabet tanısı en yüksek
oranda KYBÜ’nde gözlenirken, yeni tanılı diyabetiklerin en
fazla olduğu servis Göz servisidir. Bilinen diyabetlerin en
fazla KYBÜ’nde olması beklenen bir bulgudur. Bunun nedeni
diyabetin kendisinin makrovasküler komplikasyonlarla
seyretmesi [16] ve bunun yanı sıra aterosklerotik kalp
hastalıklarının DM ile birlikte görülme sıklıklarının yüksek
olmasıdır [17].
Yakın dönemde rapor edilen bir çalışmada daha spesifik
bir hastane olan Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim
ve Araştırma Hastanesi’nde sadece kalp damar cerrahi
kliniklerinde yatan hastalarda değerlendirme yapılmıştır. O
çalışmada yatan hastalarda %45.7 oranında hiperglisemi,
%13.5 oranında bozulmuş açlık glukozu tespit edilmiştir.
Hiperglisemik hastaların %26.5’inde bilinen diyabet olmasına
karşın %19.2’ında diyabet yeni tespit edilmiştir [18]. O
çalışmanın verilerine göre şimdiki sonuçlarımızda bilinen
diyabet yaklaşık %3 oranında daha düşükken, yeni tespit
edilen diyabet yüzdeleri yaklaşık %7 oranında düşüktür.
Bunun nedeni o çalışmada ağırlıklı olarak kalp damar hastalığı
olan hastaların çalışmaya dahil edilmesi, şimdiki çalışmada
ise daha heterojen bir popülasyon olmasıdır.
Yavuz ve ark.
Çalışmamızda kan şekeri yüksek bulunan hastalar
arasında bilinen diyabeti olanların oranı yeni tanılı DM
oranından daha fazla bulunmuştur. Bu da literatürdeki
verilerle uyumludur. Umpierrez ve arkadaşlarının taradıkları
popülasyonda bilinen diyabeti olanların oranı yeni tanılı
diyabet oranına göre daha yüksektir [2].
Çalışmamızda bilinen diyabeti olan hastaların kan
şekerlerinin taburculukta yatışlarına göre daha düşük olduğu
izlenmiştir. Bu da yatış sırasında hastalara diyet, uygun
servislerde oral antidiyabetik, gerektiğinde de insülin ile
müdahale edilmesi sonucunda gelişmiş olabilir.
Hipergliseminin hastane-içi mortalite ve morbidite üzerinde
önemli etkisi bilinmektedir [2, 19]. Uçucu ve arkadaşları akut
koroner sendrom geçiren 375 hastayı değerlendirdikleri bir
çalışmada diyabeti ve bozulmuş açlık glukozu olan hastalarda
mortaliteyi normoglisemik hastalara göre artmış olarak
bulmuşlardır [20]. Aynı zamanda hastanede yatış süresi de
bu iki unsur açısından önemlidir ki; hastanede yatış süresi
uzadıkça komplikasyonlar artmaktadır veya komplikasyonlar
arttıkça hastanede yatış süresi uzamaktadır. Bu bağlamda
çalışmamızda hastaların yatış süreleri belirlenmiş ve diyabetik
olanlarda olmayanlara göre daha uzun olduğu görülmüştür.
Brezilya’dan yapılan 779 hospitalize hastanın tarandığı
bir çalışmada hastalar kan şekerleri normal olan diyabetik
grup (Grup 1), hiperglisemik olan diyabetik grup (Grup 2),
hiperglisemisi olan non-diyabetik grup (Grup 3), persistan
hiperglisemisi olan diyabetik ve nondiyabetik grup (Grup 4)
ve normal glukoz kontrolü olan grup (Grup 5) olarak ayrı ayrı
değerlendirilmişlerdir. Grup 1 ve 5’teki hastaların mortalite
hızlarının grup 2, 3 ve 4’e göre daha fazla olduğu saptanmıştır.
En uzun süreli hastanede yatış grup 4’te görülürken en kısa
yatış grup 5’tedir [21]. Bizim verilerimiz yatış süresi açısından
bu çalışmanın sonuçlarını desteklemektedir.
Hastanede yatışta hiperglisemiye yol açan ilaçlara bakıldığında steroid kullanımının genel grupta %4.1 oranındayken,
diyabetik hastalarda çok daha sık olduğu görülmüştür. Bu da
diyabetik hastaların daha komplike olup steroid almalarını
gerektirecek durumların daha fazla olduğunu düşündürebilir.
Sonuç olarak hiperglisemi, yatan hastalarda sık görülen
bir komplikasyondur. Hastanede hiperglisemi sadece bilinen
diyabetik hastalarda görülmez, yatış sırasında ilk defa
tanı alan diyabetiklerde de ortaya çıkabilir ve bu durum
toplumdaki diyabet sıklığından daha yüksek oranlardadır. Kan
şekeri yüksekliği hastanede yatış süresinde uzamaya neden
olan bir faktör olarak gözükmektedir. Buna bağlı olarak da
hastaneye yatış sırasında kan glukozu taramasının, özellikle
tanılanmamış veya farkedilmeyen hiperglisemi ve bu duruma
bağlı gelişebilecek tıbbi sorunların önceden belirlenmesi ve
önlenmesinde önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir.
Kaynaklar
1.
Kitabchi AE, Freire AX, Umpierrez GE. Evidence for strict
inpatient blood glucose control: time to revise glycemic goals in
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
71
hospitalized patients.Metabolism 2008;57:116-20. doi:10.1016/j.
metabol.2007.08.014
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al.. Hyperglycemia:
an independent marker of in-hospital mortality in patients with
undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 978-82. doi:
10.1210/jc.87.3.978
Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. . Glucose control lowers
the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann
Thorac Surg 1997; 63:356-61. doi 10.1016/S0003-4975 (96)01044-2
Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative
glycemic control and the risk of infectious complications in a
cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22: 1408-14. doi
10.2337diacare.22.9.1408
Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in
the hospital setting. N Eng J Med 2006;355:1903-11. doi: 10.1056/
NEJMcp060094
Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Rydén L. Glycometabolic state
at admission: important risk marker of mortality in conventionally
treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction:
long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion
in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation
1999;99:2626-32. doi: 10.1161/01.CIR.99.20.2626
Magee MF. Insulin therapy for intensive glysemic control in hospital
patients. Hospital Physician 2006;38:17-27.
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. American Diabetes
Association Diabetes in Hospitals Writing Committee Management of
diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27:55391. doi: 10.2337/diacare.27.2.553
Levetan C S, Passaro M, Jablonski K, et al. Unrecognized diabetes
among hospitalized patients. Diabetes Care 1998;21: 246-9.
doi:10.2337/diacare.21.2.246
Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and
prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic
overview. Stroke 2001;32:2426-32. doi: 10.1161/hs1001.096194
Pandit MK, Burke J, Gustafson AB, et al. Drug-induced disorders of
glucose tolerance. Ann Intern Med 1993;118:529-39.
Bjerke H S, Shabot MM. Glucose intolerance in critically ill surgical
patients: relationship to total parenteral nutrition and severity of illness.
Am Surg 1992;58:728-31.
Coulston AM. Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:11-5.
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Position statement. Diabetes Care 2007;30:S42-7.
doi: 10.2337/dc07-S042
Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in
patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis
of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4.
doi./10.1016/S0140-6736(02)09089
Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic
complications. Nature 2001;13:813-20. doi:10.1038/414813a
Stern MP. Diabetes and cardiovascular disease. The “common soil”
hypothesis. Diabetes 1995;44:369-74.
Emir H, Yazıcı D. Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde opere edilen hastalarda bozulmuş glukoz metabolizması
sıklığı. Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemşirelik Forumu.
2009;1:14-20.
Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA.
Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial
infarction. Int J Cardiol 2001;79:207-14.doi. 10/016/S01675273(01)00422-3
Uçucu M, Öner FA, Yurdakul S, Ergüney M. In-hospital mortality in
patients with impaired fasting glucose and acute coronary syndromes.
Marmara Med J 2010;23:257-62.
Leite SA, Locatelli SB, Niece SP, Oliveira AR, Tockus D, Tosin T.
Impact of hyperglysemia on morbidity and mortality, length of
hospitalization and rates of re-hospitalization in a general hospital
setting in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2010;2:49. doi: 10.1186/17585996-2-49.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02807.1
ORIGINAL ARTICLE/ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Muscarinic agonist, antagonists and signaling pathway inhibitors
change c-Fos and cyclin D1 expression in K562 cells
Hülya CABADAK, Banu AYDIN, Beki KAN
ABSTRACT
Objectives: Muscarinic acetylcholine receptors (mAChR) belong
to a family of G protein coupled receptors (GPCRs). These
mAChRs regulate several important physiological functions by
activating a wide variety of cellular signaling pathways. We have
previously shown that muscarinic acetylcholine (M2, M3 and M4)
receptors are expressed in K562 cells. In this study, we investigated
the effect of muscarinic agonist, antagonists and different signaling
pathway inhibitors on c-Fos and cyclin D1 transcripts, using reverse
transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) that allows
changes of very rare transcripts to be monitored.
Material and Methods: Total RNA was prepared from K562
cells challenged with muscarinic agonist, antagonists and inhibitors.
c-Fos and cyclin D1 expression were determined by RT-PCR.
Results: We showed that treatment with muscarinic agonist,
antagonists and inhibitors leads to changes in c-Fos and cyclin D1
expression in K562 cells.
Conclusions: Our results suggest that muscarinic receptors
regulate expression of c-Fos and cyclin D1 genes in K562 cells via
different signaling pathways.
ÖZET
Amaç: Muskarinik asetilkolin reseptörleri (mAChR) G protein
ile kenetli reseptör ailesinin üyesidirler. mAChR farklı sinyal ileti
yolakları aracılığı ile bazı mühim f izyolojik fonksiyonları düzenler.
K562 hücrelerinde M2, M3 ve M4 reseptörlerinin eksprese olduğunu
önceki çalışmalarımızda gösterdik. Bu çalışmada muskarinik
agonist, antagonist ve farklı sinyal ileti yolağı inhibitörlerinin c-Fos
ve siklin D1 ekspresyonuna etkileri araştırılmıştır
Gereç ve Yöntem: Muskarinik reseptör agonist, antagonist
ve sinyal yolağı inhibitörlerinin c-Fos ve siklin D1 ekspresyonuna
etkileri ters transkriptaz polimeraz zincir tepkimesi (TT-PZT)
kullanılarak analiz edilmiştir.
Bulgular: Muskarinik agonist, antagonistler ve sinyal yolağı
inhibitörleri K562 hücrelerinde c-Fos ve siklin D1 transkriptlerinde
değişime neden olmuştur.
Sonuç: Sonuçlarımız K562 hücrelerinde muskarinik reseptör
aracılı c-Fos ve siklin D1. mRNA ekspresyonlarının farklı sinyal
ileti yolları ile düzenlendiğini düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Atropin, c-Fos, Karbakol, Siklin D1
Key words: Atropine, Carbachol (CCh), c-Fos, Cyclin D1
Introduction
Hülya Cabadak ( ), Banu Aydın
Department of Biophysics, School of Medicine, Marmara University,İstanbul,
Turkey
Beki Kan
Department of Biophysics, School of Medicine, Acıbadem University, İstanbul,
Turkey
Submitted/Başvuru: 16.03.2013 Accepted/Kabul: 12.04.2013
72
Acetylcholine is a neurotransmitter in the nervous system but
it serves also as a paracrine or autocrine factor in different
cell types, where it is linked to functions like proliferation
and cell differentiation [1-3]. mAChRs mediate a wide array
of cellular responses to acetylcholine in the central nervous
system (CNS) and in non-nervous tissues innervated by the
parasymphatic nervous system [4,5]. Muscarinic receptors are
involved in diverse actions, including inhibition of adenylate
cyclase, breakdown of phosphoinositide, regulation of nitric
oxide (NO) synthesis, change of Ca2+ levels and modulation
of K channels [6-8]. Muscarinic cholinergic receptors can also
induce cell proliferation, differentiation and transformation.
These effects are cell type dependent and receptor subtype
specific. Many cells express a mixture of muscarinic receptor
transcripts [9]. Some studies indicate that only the M1 and M3
receptor subtypes demonstrate growth modulation [10,11].
Different researchers have suggested that nonneuronal
acetylcholine and cholinergic agonists alter cell growth and
proliferation of lymphocytes [12]. Costa et al. demonstrated
that acetylcholine released from T-lymphocytes acts via the
M3 acetylcholine muscarinic receptor (mAChR) to trigger
nuclear signaling and up-regulation of gene expression in Tand B-lymphocytes [9]. Activation of mAChRs and nicotinic
acetylcholine receptors (nAChRs) on lymphocytes increases
the intracellular Ca2+ concentration, stimulates c-Fos gene
expression and NO synthesis [9]. Fuji et al. showed that
stimulation of mACh receptors induces Ca2+ oscillations
and up-regulates c-Fos gene expression in T- and B-cell
lines [13]. mAChR activation alters Ca2+, c-Fos and c-jun
mRNA and protein levels in the glial cell line 1321N1 [914]. Stimulation of muscarinic receptors induces expression
of c-Fos in different cell lines including astrocytoma cells,
neuroblastoma cells [15-18]. Muscarinic receptor expression
has been recently observed in human mononuclear cells
(MNL) and in some leukemic cell lines [8, 19-21]. We have
previously demonstrated the presence of M2, M3 and M4
mAChRs and M3 subtype mediated NO signaling in K562
chronic myelogenous leukemic cells [8]. We also showed that
collagenase clostridium histolyticum (CCh)-treatment leads
to changes in muscarinic M2, M3 and M4 receptor transcripts
as well as M2 and M3 protein levels [3] and enhances cyclic
adenosine monophosphate (cAMP) accumulation in these
cells [21].
Cyclin D1 is an important regulator of G1 to S-phase
transition and an important cofactor for diverse transcription
factors in different cell types [22]. Different studies showed
that cyclin D1 is a predominantly cytoplasmic protein in
mammalian cancer cell lines [23]. The aim of this study
was to examine muscarinic receptor mediated c-Fos and
cyclin D1 gene expression in K562 cells and to investigate
the intracellular signaling pathways that couple receptor
stimulation to these genes.
Materials and Methods
Carbamylcholine chloride (Carbachol), atropine, gallamine,
tropicamide,
4-diphenyl-acetoxy-N-methyl-piperidine
methiodide (4-DAMP) were from Sigma Chemical Co., St.
Louis, MO, U.S.A.; RPMI 1640 were from Sigma Chemical
Co., St. Louis, MO, USA.; 2-aminoethoxydiphenyl borate
(2APB), MEK1/2 inhibitor (UO126) were from Merck,
Germany. Wortmannin was from Santa Cruz, CA.
Cell culture
K562 cells (American Type Culture Collection, VA, USA)
seeded at 1X106 cells/ml were maintained at 37°C in culture
Cabadak et al.
Muscarinic effects on c-Fos and cyclin D1 expression
73
flasks in RPMI 1640 supplemented with 10% fetal calf serum,
in a humidified atmosphere of 5% CO2 and 95% air, with
one half of the medium being replaced every 3-4 days. The
cells were counted on a hemocytometer after dilution with
0.4% trypan blue. The experiments were performed in cell
suspensions adjusted to reach a concentration of 1X105 cells/
ml. Cells were placed into medium with 10% serum added.
The effects of muscarinic receptor agonist and antagonists
were investigated on the levels of c-Fos and cyclin D1
expression in K562 cells. Cells were pre-treated for 30 min
with antagonists followed by CCh (100 μM) stimulation for
30 min. Cells grown on flask in serum-free medium were
deprived of growth factors for 24 h before challenge with
100 µM CCh or its vehicle for 30 min. Inhibitors 2APB;
inhibitor of Ins(1,4,5)P3-induced Ca2+ release from ER,
Wortmannin; inhibitor of phoshoinositide 3-kinase, UO126;
selective inhibitor of both MEK1 and MEK2) were added 30
min prior to CCh. The cells were washed twice, resuspended
in phosphate buffered saline (PBS) and centrifuged at 700 g
for 5 min at room temperature.
RNA extraction: Total RNA was isolated by the
guanidium thiocyanatephenol-chloroform extraction method,
as previously described by Chomczynski and Sacchi [24].
Purity and quantitation were assessed by A260/A280 ratios.
Reverse transcription: Reverse transcription of total
RNA was carried out in a volume of 50 µl containing 0.2
mM deoxynucleoside triphosphates, 1.5-3.0 mM MgCl2, 2-3
µg RNA, 50 pmol of primers and 10 ml 5XRT-PCR buffer
(Roche One step RT-PCR kit). The following primers were
used to amplify cyclin D1(726bp), c-Fos (431bp) and b actin
(660bp). Cyclin D1, upstream 5′- CCC TCG GTG TCC TAC
TTC AAA -3′ and downstream 5′- CAC CTC CTC CTC CTC
CTC TTC-3; c-Fos, upstream, 5- CCT CAC CCT TTC GGA
GTC CC-3′ and downstream 5′- CTC CTT CAG CAG GTT
GGC AAT CT -3′. b actin, upstream 5′ - GAC GGG GTC
ACC CAC ACT GTG CCC ATC TA-3′ and downstream
5′- CTA GAA GCA TTT GCG GTG GAC GAT GGA GG3′[19, 25-27]. Amplification was carried out for a total of 30
cycles. After an initial denaturation step of 2 min at 94°C,
amplification was carried out for a total of 30 cycles according
to the following parameters: 94°C for 30 s, 55°C for 45 s, and
72°C for 45 s, 30 cycles, 72°C for 4 min,1 cycle. As a negative
control, the reverse transcriptase (RT) enzyme was omitted
from the reaction mixture. Samples were electrophoresed on
2% agarose gels, containing 1 μg/ml ethidium bromide and
were viewed under UV light. Gels were photographed and
analyzed on Biodoc Analyze software (Whatman Biometra).
Data were presented as a sample experiment. The
experiments were repeated twice (duplicated), yielding
essentially identical results. Data were analyzed and graphics
were drawn on GraphPad Prism 5 software. Data were
presented as a percentage of the control.
74
Cabadak et al.
Results
1. The effect of carbachol treatment on cyclin D1
expression in K562 cells
Muscarinic agonist CCh treatment decreased cyclin D1
expression in K562 cells. Preincubation for 30 min with the
muscarinic antagonists atropine, gallamine and tropicamide
reversed CCh effects on cyclin D1 expression, in contrast to
4-DAMP, which had no effect (Figure 1 A,B ).
Figure 1 A, B. RT-PCR identified cDNA for cyclin D1 mRNA levels in K562
cells. A) K562 cells treated with 100 µM CCh for 30 min. Antagonists were
added 30 min prior to CCh. Data are presented as a sample experiment. 1)
Control, 2) CCh, 3) Atropine, 4) Gallamine, 5) Tropicamide, 6) 4DAMP,
7) Control, 8) CCh, 9) (Atropine+CCh), 10) (Gallamine+CCh), 11)
(Tropicamide+CCh), 12) (4DAMP+CCh). B) mRNA levels were normalized
to β-actin mRNA levels. The experiments were repeated twice(duplicated),
yielding essentially identical results. Data were presented as a percentage
of control. PCR products of the expected sizes were as follows: Cyclin D1
(726bp), and b-actin (660bp).
2. The effect of carbachol treatment on c-Fos
Carbachol led to a small decrease in c-Fos mRNA levels.
The decrease induced by CCh on c-Fos mRNA levels was
prevented by the muscarinic antagonist, tropicamide (Figure
2).
Figure 2. RT-PCR identified cDNA for c-Fos mRNA levels in K562 cells.
K562 cells were treated with 100 µM CCh for 30 min. Antagonists were
added 30 min prior to CCh. Gene transcript quantity was measured by relative
RT-PCR 1) Control, 2) CCh, 3) (Atropine+CCh), 4) (Gallamine+CCh), 5)
(Tropicamide+CCh), 6) (4DAMP+CCh), 7) Marker (M). Data are presented
as a sample experiment. β-actin was used as the loading control. The
experiments were repeated twice (duplicated), yielding essentially identical
results. PCR products of the expected sizes were as follows: c-Fos (431bp)
and b-actin (660bp).
Figure 3 A, B. RT-PCR identified cDNA for Cyclin D1 and c-Fos in cultured
K562 cells. K562 cells were treated with 100 µM CCh for 30 min. Inhibitors
were added 30 min prior to CCh. Gene transcript quantity was measured by
relative RT-PCR using the internal standard β-actin RT-PCR signal. PCR
products of cyclin D1 and c-Fos were resolved on 2% agarose gels and
visualized by ethidium bromide staining. A) Cyclin D1 and c-Fos expression.
Data are presented as a sample experiment. Inhibitors: Marker (M),
Control (Cont), CCh; (2APB+CCh), (UO126+CCh) (Wortmannin+CCh),
M. B) mRNA levels were normalized to β-actin mRNA levels. Data were
presented as a percentage of control. The experiments were repeated twice
(duplicated). PCR products of the expected sizes were as follows: Cyclin D1
(726bp), c-Fos (431bp) and b-actin (660bp).
effect on cyclin D1 expression was potentiated by all three
inhibitors (Figure 3 A,B).
3. Effect of CCh and inhibitors on cyclin D1 and c-Fos
Discussion
To investigate the role of signaling pathways in CChmediated effects on cyclin D1 and c-Fos expression, we
challenged K562 cells with the calcium chelator 2APB,
Phosphoinositide (PI) 3-kinase inhibitor, wortmannin, and
MEK 1-2 inhibitor UO126. The inhibitory effect of CCh on
c-Fos expression was fully reversed by UO126, whereas the
Muscarinic receptors regulate multiple signaling pathways
by activating G proteins. mAChR subtypes are widely
expressed in the central and peripheral nervous systems [4,
28]. Previous different studies postulated that muscarinic
acetylcholine receptors are functional in some hematopoietic
cells [8, 21-29]. Our previous RT-PCR studies have shown
that M2, M3 and M4 mAChR subtypes are expressed in K562
cells and suggested that they are involved in regulation of NO
signaling and adenylate cyclase activity [8, 29]. This study
was designed to test whether muscarinic agonist carbachol
regulates cyclin D1 and c-Fos expression in K562 cells.
We found that exposure of K562 cells supplemented
with 10% serum to CCh led to an inhibition of DNA
synthesis [3] and a decrease in cyclin D1 expression.
Inhibition of cyclin D1 expression was fully reversed by the
muscarinic antagonists atropine (non-selective), gallamine
(M2/M4 selective) and tropicamide (M4 selective) but not by
4-DAMP (M3 selective). In order to explore the underlying
intracellular signaling pathways involved in CCh-induced
inhibition of cyclin D1, K562 cells were treated with pathway
specific inhibitors. Neither the calcium chelator 2APB, PI3
Kinase inhibitor, wortmannin, nor MEK 1-2 inhibitor UO126
reversed the inhibiton. On the contrary, inhibition was
enhanced with all of the inhibitors. In a previous study by
Nicke et al. carbachol-induced inhibition of DNA synthesis
was detected in 3T3 cells and this effect was found to be
accompanied with an increase in p21cip1, a decrease in cyclin
D1 and E levels, and Rb hypophosphorylation [30]. This study
also showed that the time course of cyclin D1 degradation
closely paralleled the observed inhibition of DNA synthesis.
Stimulation of muscarinic receptors are known to induce
c-Fos expression in neuronal cell lines and brain regions [15].
Trejo et al. suggested that the mobilization of intracellular
Ca2+ and activation of protein kinase C within the first minute
of mAChR occupation are sufficient for induction of c-Fos
and c-jun in a glial cell line [29, 31]. Muscarinic receptors
have been shown couple to both growth-stimulatory and
inhibitory signaling pathways depending on the cell model
and the assay conditions [30]. Under conditions of DNA
inhibition, CCh led to a slight decrease in c-Fos expression in
K562 cells. CCh-induced inhibition of c-Fos was abrogated
by the M4 muscarinic antagonist, tropicamide. UO126
reversed the inhibition induced by CCh, suggesting that the
muscarinic receptor induced effect on c-Fos gene may be
regulated via the MEK 1-2 pathway.
In conclusion, our data imply that muscarinic receptors
are involved in regulation of cyclin D1 and c-Fos expression
through different muscarinic receptor subtypes and signal
transduction pathways in K562 cells.
Acknowledgments
This work was supported by a grant from Marmara University Research
Fund (No: SAG-DKR-290107-0048, SAG-D-300609-0266) to HC.
Declaration of interest: The authors report no conflicts
of interest.
Cabadak et al.
75
References
1. Wessler I, Kilbinger H, Bittinger F, Unger R, Kirkpatrick CJ. The
non-neuronal cholinergic system in humans: expression, function
and pathophysiology. Life Sci 2003;72:2055–61.doi: 10.1016/S00243205(03)00083-3.
2. Peretto I, Petrillo P, Imbimbo BP. Medicinal chemistry and therapeutic
potential of muscarinic M3 antagonists. Med Res Rev 2009;29:867–
902. doi: 10.1002/med.20158.
3. Cabadak H, Aydın B, Kan B. Regulation of M2, M3, and M4 muscarinic
receptor expression in K562 chronic myelogenous leukemic cells
by carbachol. J Recept Signal Transduct Res 2010;31:26-32. doi:
10.3109/10799893.2010.506484.
4. Levey AI. Immunological localization of m1-m5 muscarinic
acethylcholine receptors in peripheral tissues and brain. Life Sci
1993;52:441-8. doi: 10.1016/0024-3205(93)90300-R.
5. Eglen RM, Choppin A, Watson N. Therapeutic opportunities from
muscarinic receptor research. Trends Pharmacol Sci 2001;22:409–14.
doi: 10.1016/S0165-6147(00)01737-5.
6. Tracey WR, Peach MJ. Differential muscarinic receptor mRNA
expression by freshly isolated and cultured bovine aortic endothelial
cells. Circ Res 1992;70:234-40. doi: 10.1161/01.RES.70.2.234.
7. Felder CC. Muscarinic acethylcholine receptors: signaltransduction
through multiple effectors. FASEB J 1995;9:619–25.
8. Cabadak H, Küçükibrahimoglu E, Aydın B, Kan B,Gören MZ.
Muscarinic receptor mediated nitric oxide release in K562
erythroleukemia cell line. Auton Autacoid Pharmacol 2009;29:109–15.
doi: 10.1111/j.1474-8673.2009.00431.x
9. Costa LG, Guizzetti M, Oberdoerster J, et al. Modulation of DNA
synthesis by muscarinic cholinergic receptors. Growth Factors 2001;
18:227-36. doi: 10.3109/08977190109029ex 112.
10. Harold F, Robert TJ, Dwayne D, Wan-Lin Y and Yinghua X. Human
colon cancer cell proliferation mediated by the M3 muscarinic
cholinergic receptor1.Clin Cancer Res 1999;5:2532-9.
11. Brown JH, Sah V, Moskowitz S, Ramirez T, Collins L, Post G, Goldstein
D. Pathways and roadblocks in muscarinic receptor-mediated growth
regulation. Life Sci 1997;60:1077-84.
12. Fujii T. An independent, non-neuronal cholinergic system in
lymphocytes and its roles in regulation of immune function. Folia
Pharmacol Jpn 2004;123:179-88. doi: 10.1254/fpj.123.179.
13. Fujii T, Kawashima K. Ca2+ oscillation and c-fos gene expression
induced via muscarinic acetylcholine receptor in human T- and B-cell
lines. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2000;362:4-21.
14. Ibanez TI, Miwa JM, Wang HL, et al Novel modulation of neuronal
nicotinic acethylcholine receptors by association with the endogenous
prototoxinlynx1. Neuron 2002;33:893-903. doi: 10.1016/S08966273(02)00632-3.
15. Ding WQ, Larsson C, Alling C. Stimulation of muscarinic receptor
induces expression of individual fos and jun genes through different
transduction pathways. J Neurochem 1998;70:1722-9.
16. Simonson M S, Jones J M, Dunn M J Differential regulation of cfos
and jun gene expression and AP-I cis-element activity by endothelin
isopeptides. Possible implications for mitogenic signaling by
endothelin. J Biol Chem 1992;267:8643-9.
17. Blackshear PJ, Stumpo DJ, Huang J-K, Nemenoff RA, Spach DH.
Protein kinase C-dependent and independent pathways of protooncogene induction in human astrocytoma cells. J Biol Chem
1987;262: 7774-81.
18. Larsson C, Gustavsson L, Simonsson P, Bergman O, Alling C.
Mechanisms of muscarinic receptor-stimulated expression of c-fos
in SH-SY5Y cells. Euro J Pharmacology 1994;268:19-28. doi:
10.1016/0922-4106(94)90116-3.
19. Fujii T, Kawashima K. Calcium signaling and c-fos gene expression
via M3 muscarinic acetylcholine receptors in human T- and B-cells. Jpn
J Pharmacol 2000;84:124-32. doi: 10.1254/jjp.84.124.
20. Sato KZ, Fujii T, Watanabe Y, et al Diversity of mRNA expression
for muscarinic acetylcholine receptor subtypes and neuronal nicotinic
acetylcholine receptor subunits in human mononuclear leukocytes
and leukemic cell lines. Neurosci Lett 1999;266:17–20. doi: 10.1016/
S0304-3940(99)00259-1.
76
Cabadak et al.
21. Cabadak H, Aydın B, Kan B. Muscarinic receptor mediated cAMP
response in human K562 chronic myelogenous leukemia cells. Turk J
Biochem 2011; 36:188–92.
22. Baldin V, Lukas J, Marcote MJ, Pagano M, Draetta G. Cyclin D1 is a
nuclear protein required for cell cycle progression in G1. Genes Dev
1993;7:812-21. doi: 10.1101/gad.7.5.812.
23. Alao JP, Gamble SC, Stavropoulou AV, et al. The cyclin D1 protooncogene is sequestered in the cytoplasm of mammalian cancer cell
lines. Mol Cancer 2006;5:7,1-11. doi: 10.1186/1476-4598-5-7.
24. Chomczynski P, Sacchi N. Single-step method of RNA isolation by
acid guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform extraction. Anal
Biochem 1987;162:156–9.
25. Jin X, Song X, Li L, et al. Blockade of AP-1 activity by dominantnegative TAM67 can abrogate the oncogenic phenotype in latent
membrane protein 1-positive human nasopharyngeal carcinoma. Mol
Carcinog 2007;46:901-11. doi: 10.1002/mc.20319.
26. Masuda M, Suzui M, Yasumatu R, et al. Constitutive activation of signal
transducers and activators of transcription 3 correlates with cyclin D1
27. 28. 29. 30. 31. overexpression and may provide a novel prognostic marker in head and
neck squamous cell carcinoma. Cancer Res 2002;62:3351–5.
Preiksaitis HG, Krysiak PS, Chrones T, Rajgopal V, Laurier LG.
Pharmacological and molecular characterization of muscarinic receptor
subtypes in human esophageal smooth muscle. J Pharmacol Exp Ther
2000;295:879-88.
Caulfield MP, Birdsall NJ. International Union of Pharmacology.
XVII. Classification of muscarinic acetylcholine receptors. Pharmacol
Rev 1998;50:279–90.
Shah N, Khurana S, Cheng K, Raufman JP. Muscarinic receptors and
ligands in cancer. Am J Physiol Cell Physiol 2009;296:221-32. doi:
10.1152/ajpcell.00514.2008.
Nicke B, Detjen K, Logsdon CD. Muscarinic cholinergic receptors
activate both inhibitory and stimulatory growth mechanisms in NIH3T3
cells. J Biol Chem 1999; 274:21701–6. doi: 10.1074/jbc.274.31.21701.
Trejo J, Brown JH. c-fos and c-jun are induced by muscarinic receptor
activation of protein kinase C but are differentially regulated by
intracellular calcium. J Biol Chem 1991;266:7876-82.
DOI:105472/MMJ.2013.02650.1
The effect of prolonged time for achieving ovarian suppression
before starting stimulation on pregnancy rates in ART cycles
ART sikluslarında stimulasyona başlamadan önce uzamış ovaryen süpresyonun gebelik
oranlarına etkisi
Tevfik YOLDEMİR
ABSTRACT
Objective: To determine if the prolonged time for achieving
ovarian suppression before starting stimulation affected the
pregnancy rates.
Patients and Methods: Retrospective cohort analysis was
performed on 565 women undergoing first assisted reproductive
technologies (ART) treatment in a University-affiliated Hospital.
The women were grouped according to the duration of downregulation by gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogue.
Group A consisted of women in the lower 25th percentile, group
B consisted of women in the upper 25th percentile, according to
the duration of GnRH analogue use. The implantation and clinical
pregnancy rates were compared.
Results: Mean number of aspirated and inseminated oocytes
were more in group A than in group B. Implantation rates were
similar. Clinical pregnancy rates were alike.
Conclusion: Prolonged time for achieving ovarian supression
does not compromise clinical pregnancy rates in ART cycles.
Key words: GnRHa, ART, Ovarian suppression, Pregnancy,
Extended protocol
ÖZET
Amaç: Stimulasyona başlamadan önce ovaryen süpresyonun
uzamasının gebelik oranlarına etkisini araştırmak
Hastalar ve Yöntem: Üniversite affiliye hastanede yardımcı
üreme tetkikleri (assisted reproductive technologies (ART))
tedavileri yapılan 565 hasta retrospektif olarak incelendi. Kadınlar
gonadotropin salgılayan hormon (gonadotropin releasing hormone
(GnRH)) analogu ile ovaryen süpresyon süresine göre gruplandırıldı.
GnRH analog kullanım süresine göre grup A alt 25 persentil içinde,
grup B de üst 25 persentil içindeki hastalardan oluşmaktaydı.
İmplantasyon ve klinik gebelik oranları karşılaştırıldı.
Bulgular: Grup A’da ortalama aspire edilen ve insemine edilen
oosit sayısı grup B’dekinden fazla idi. İmplantasyon oranları benzer
idi. Klinik gebelik oranları benzer idi.
Sonuçlar: Ovaryen süpresyon için geçen zamanın uzaması
ART sikluslarında klinik gebelik oranlarını olumsuz etkilemez.
Anahtar kelimeler: GnRH, ART, Ovaryen süpresyon, Gebelik,
Uzun protokol
Introduction
Tevfik Yoldemir ()
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara
University, Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 03.03.2013 - Accepted/Kabul: 07.04.2013
Controlled ovarian stimulation in assisted reproductive
technologies (ART) induces multiple follicular recruitment
and allows the harvesting of multiple oocytes to obtain
embryos. During initial studies with human menopausal
gonadotropin (HMG) stimulation of multiple follicle
development for in vitro fertilizing (IVF), a premature
luteinizing hormone (LH) peak occurred in around 20–25%
of the cycles. This advanced exposure to high LH resulted
in the premature luteinization of follicles and the induction
of oocyte maturation, resulting in either cycle cancellation or
compromised IVF outcome. The most widely used protocol
for ovarian stimulation in ART cycles is the long downregulation protocol, for which gonadotropins are administered
after pituitary suppression with gonadotropin- releasing
hormone (GnRH) agonists. With the clinical development of
GnRH agonists in the early 1980s, there was not only the
increase in pregnancy and live-birth rates, but also a more
flexible timing for oocyte retrieval became possible in IVF
treatments [1].
77
78
Yoldemir
Duration of down-regulation and ART pregnancy
Because of the intrinsic agonist activity of the GnRH
agonists, pituitary down-regulation is preceded by an initial
stimulatory phase, which lasts for two weeks. The timing
of ovarian quiescence after this initial stimulation phase is
highly variable. This flare effect renders the GnRH agonist
‘long-protocol’ approach more time consuming, because
ovarian stimulation can only begin when pituitary quiescence
has occurred. Long-acting forms of GnRH analogues were
studied in IVF cycles and no difference in cycle outcome
was demonstrated [2,3]. Scott et al. [4] did not observe any
impact of the duration of GnRH analogue use on ovarian
responsiveness to gonadotrophins, nor on IVF success after
using leuprolide for 14–15 days prior to ovulation induction.
They found no reason to start stimulating patients as soon as
suppression was achieved. Moreover, higher implantation
rates in amenorrhoeic patients have been reported [5].
It is uncertain whether the ovarian response to exogenous
stimulation is affected by GnRH agonist co-treatment [6].
We aimed to determine whether the prolonged time for
achieving ovarian suppression before starting stimulation
affected the pregnancy rates in IVF/intracytoplasmic sperm
injection (ICSI) cycles.
Patients and Methods
Five hundred and sixty five consecutive women undergoing
ART cycles in a University- affiliated Hospital, were selected
for retrospective evaluation. The women were placed in two
groups according to the duration of GnRH analogue use. The
mean length of the GnRH analogue use among these women
was 27.62± 3.27 days. Group A consisted of women who used
GnRH analogue for a duration in the lower 25th percentile,
group B consisted of women who used GnRH analogue for
a duration in the upper 25th percentile. The period of GnRH
analogue was calculated from the time of start on day 21 of
the preceeding cycle till the the day of the human chorionic
gonadotrophin (hCG) injection. Ethical approval for the
study was not required and has not been included as there
were no interventions that are not a part of standard care. All
practices and protocols conformed to the ethical requirements
for assisted reproductive technology programs of the Ethics
Commitee of the institution and conform to the provisions of
the Declaration of Helsinki.
Hormonal stimulation
All patients underwent ovarian stimulation with
gonadotropins and gonadotropin releasing-hormone (GnRH)agonist for pituitary down-regulation. For long protocols,
pituitary desensitization was achieved by s.c. administration
of leuprolide acetate (Lupron; TAP Pharmaceuticals, North
Chicago, IL) during the luteal phase of the preceding
cycle before the start of gonadotropin stimulation. After
down-regulation was confirmed by E2 levels <50 pg/ml,
Table I. Women and Infants Hospital (WIH) scoring for day 3 embryos
Cell number
Score
Degree of
fragmentation
Score
Symmetry
Score
1
0
8-10
4
0
4
Symmetric
or slightly
asymmetric
6-7 or >10
3
<10%
3
Grossly
asymmetric
4-5
2
10-25%
2
2-3
1
26-50%
1
1
0
controlled ovarian hyperstimulation was accomplished
with s.c. administration of recombinant follicle-stimulating
hormone (FSH) (Follitropin alpha; Serono Inc). None of
the patients had E2 >50 pg/ml before ovarian stimulation
was started. Gonadotropins were initiated the day after the
baseline evaluation, or several days later, as required, based
on the desired retrieval day. The agonists were sometimes
continued longer in order to avoid weekend retrievals.
Follicular monitoring was performed by using a Toshiba
SAL 77B machine (Toshiba, Tokyo, Japan). Ten thousand IU
of human chorionic gonadotropin (hCG, 10,000 IU Profasi,
EMD Serono Inc.) was administered when at least one
follicle had a mean diameter of 18 mm.
Oocyte retrieval, insemination, embryo culture, and
grading transvaginal oocyte retrieval was performed 35 or 36
hours after hCG injection. The decision to perform standard
IVF, ICSI was based on a diagnosis of infertility. For
cleavage-stage embryo transfer, embryos were cultured in
P1 medium (Irvine Scientific, Santa Ana, CA). The Women
and Infants Hospital (WIH) Scoring system was used
on a selection of day 3 embryos (Table I). The individual
WIH score of each embryo was calculated as the sum of
“development+ fragmentation+symmetry”. The average
embryo score was recorded for each day 3 embryo transfer.
Cleavage-stage embryo transfers were performed by using a
Wallace (Cooper Surgical, Shelton, CT) or Embryon catheter
(Sage BioPharma, Bedminster, NJ).
Embryo transfer was performed with transabdominal
ultrasonographic guidance using a Toshiba SAL 77B machine
(Toshiba, Tokyo, Japan).
Biochemical pregnancy was determined by serum hCG
levels measured 12 days after the embryo transfer. Clinical
pregnancy was determined by the presence of a gestational
sac during an ultrasound exam. The implantation rate was
calculated as the ratio between the number of embryonal
sacs diagnosed by sonography and the total number of
embryos transferred into the uterus. Clinical pregnancy rates
and implantation rates were calculated per embryo transfer.
Luteal support consisted of the daily use of transvaginal
progesterone gel (Crinone 8%; Serono Inc.) through the 10
weeks of gestation.
Yoldemir
79
Table II. The demographics of the study groups
Groups (n)
Group A (n=163)
Group B (n=146)
P value
Mean age (years)
33.69± 4.77
34.34± 4.38
0.22
Cycle day 3 FSH (mIU/ml)
5.85± 2.17
6.25± 2.34
0.12
Body mass index (kg/m2)
27.84± 8.15
26.22± 7.62
0.12
Duration of GnRH analogue use (days)
24.06± 0.98
32.14± 1.89
0.0001
Ovarian suppression before gonadotropin start (days)
15.33± 1.26
22.38± 2.42
0.0001
Duration of stimulation with gonadotropin (days)
8.72± 1.16
9.75± 1.85
0.0001
294.48± 103.60
317.47± 110.73
0.06
2437.27± 1000.01
1853.64± 955.55
14.27± 8.47
13.10± 8.30
8.82± 6.82
4.84± 4.97
3024.83± 1344.34
1697.66± 854.03
11.93± 6.17
10.99± 6.04
7.56± 5.29
4.22± 3.74
0.0001
0.14
0.01
0.02
0.15
0.29
Gonadotropin start dose (IU)
Total gonadotropin dose (IU)
E2 level on HCG day (pg/ml)
Number of aspirated oocytes per retrieval
Number of inseminated oocytes per retrieval
Number of fertilized oocytes per retrieval
Number of embryos with >6 cells by day 3
All values are shown as mean ± standard deviation (# mean ± SD) ; p< 0.05 is statistically significant
Statistical Evaluation
All analyses used StataSE 10.0 computer software
(Statacorp, Texas). Student’s t-test was used for the
whole group statistical evaluation ; p<0.05 was considered
significant.
Results
There were 163 women in group A and 146 in group B. The
mean age , serum level of FSH on cycle day 3 and body mass
index (BMI) were similar between the groups. Diagnosis
for infertility in group A were male factor (28.3%), tubal
(17.1%), minimal endometriosis (10.5%), polycyctic ovary
syndrome (PCOS) (6.6%) or unexplained infertility (27%).
The percentages of distribution in group B were 28.3%,
21%, 5.8%, 5.8% and 28.3%, respectively. The mean serum
estradiol level on the day of the hCG injection was similar.
The ovarian suppression length before the commencement
of gonadotropins was longer in group B than in group A
(22.38± 2.42 vs 15.33± 1.26, p=0.0001). The duration of
Table III. Pregnancy outcome in groups
Group A
(n=163)
Group B
(n=146)
P value
Average score of transferred
embryos on day 3 *
6.51±1.34
6.46±1.20
0.78
Number of embryos
transfered on day 3
3.25± 0.91
3.38± 0.83
0.27
Implantation rate per transfer (%) 21.90± 0.30 20.79± 0.29
0.77
Biochemical pregnancy rate per
cleavage stage transfer (%)
47.26±0.50
54.48±0.50
0.23
Clinical pregnancy per cleavage
stage transfer (%)
41.78±0.49
45.19±0.50
0.56
Mean ± standard deviation.
P < 0.05 is considered as statistically insignificant
* WIH Score = development+ fragmentation+symmetry
gonadotropin stimulation, and the total dose of gonadotropins
were higher in group B. The mean number of eggs collected,
the mean number of mature oocytes were more in group B
than in group A. However the number of fertilized oocytes
were similar (Table II). On day 3, the mean number of embryos with more than 6
cells were similar between the groups. Likewise, the average
embryo scores of transfered embryos were comparable
between the groups (Table III). The mean number of embryos
transferred were similar between groups (3.25± 0.91 vs 3.38±
0.83; p=0.27). The implantation rate and clinical pregnancy
rate per cleavage stage transfers was alike between the groups
(Table III).
Discussion
Because of the intrinsic agonist activity of the GnRH
agonists, pituitary down-regulation is preceded by an initial
stimulatory phase which lasts for two weeks. A progressive
decrease in LH β subunits within the 7 days of the agonist
administration, regardless of the duration of GnRH agonist
administration is observed. By contrast, LH α subunit
secretion seemed to be dependent on the duration of the
treatment [7]. Unlike LH [8], FSH bioactivity does not
decrease during GnRH agonist administration [9]. Plasma
FSH concentrations are not influenced by the duration of the
treatment. It may therefore be speculated that the apparent
beneficial effect of maintaining GnRH agonist administration
for 14 days is related to the persistence of bio-FSH secretion.
With a progressive decrease in plasma LH concentrations, a
second inhibition phase is observed. During this period and
as long as GnRHa administration is maintained, the pituitary
seems completely refractory to GnRH action [10]. The
intensity and duration of hypophyseal desensitization for LH
are dose dependent [11]. After 21 days of desensitization,
LH bioactivity is completely suppressed [9].
80
Yoldemir
The present study investigated whether the duration of
ovarian suppression by GnRH agonist affects pregnancy
rates in long-down regulated IVF/ICSI cycles. ART cycles
pre-treated with GnRH agonists have resulted in superior
pregnancy rates when compared with cycles not utilizing
analogues [12- 14]. There was not only an increase in the
number of developing follicles [15, 16], but also premature
luteinizing hormone (LH) surges were prevented [17, 18].
A long protocol of down-regulation allows for the complete
suppression of estradiol before ovarian stimulation is begun.
This suppression process may take at least 14 days [19, 20].
Tarlatzis et al. [21] and Tan et al. [22] have shown higher
implantation and pregnancy rates using the long protocol. This
has been attributed to more effective LH suppression, higher
oocyte retrieval per cycle and more developed embryos.
In our study, although higher doses of gonadotropins were
used in group B than in group A, more oocytes were retrieved
and inseminated in group A. However, mean number of
fertilized oocytes were comparable in both groups. Similarly,
the average embryo score of transferred embryos and the
number of transferred embryos on day 3 were comparable.
Similar clinical pregnancy rates were detected in both
groups.
A comparison of implantation rates between different
protocols has led us to believe that the beneficial effects of
GnRH agonists were related to an improved endometrial
receptivity [23]. However, a direct action of GnRH agonist
on the endometrium remains speculative. In our study, the
implantation rates between the groups were compatible. Since
LH/hCG receptors have been recognized at the endometrial
level [24, 25], another way for GnRH analogue to influence
uterine receptivity might be through the reduction of
gonadotrophin synthesis, with subsequent consequences on
endometrial LH receptor function. In our study, even though
a higher total dose of FSH was used per cycle in group B, the
mean serum estradiol level on the day of the hCG was similar
between the groups and thus the effect of rising estradiol
levels on the endometrium was comparable. Hence, the
prolonged use of GnRH analogue did not influence uterine
receptivity, as shown by the similar implantation rates.
Patients with hypogonadotropic hypogonadism showed a
significantly higher pregnancy rate after ovarian stimulation
using exogenous gonadotropins, than in normogonadotropic
women [26]. Even though a significantly higher rate
of implantation has been reported, the reasons for this
enhanced fertility in amenorrhoeic women are still partially
unknown. Our findings could not support this increased
rate of implantation. With comparable numbers of embryos
transferred in both groups, clinical pregnancy rates were
similar between the groups.
Conclusion
It appears that prolonged GnRH analogue use does not
compromise IVF/ICSI results. Hence, IVF laboratory
schedules might be adjusted for normo-responders in order to
omit weekend egg retrievals and embryo transfers. However,
prospective cohort studies are necessary to support our
results.
Acknowledgment
The author has no financial or commercial conflicts of interest.
References
1. Jennings J C, Moreland K, Peterson CM. In vitro fertilisation. A
review of drug therapy and clinical management. Drugs 1996; 52:
313–43.
2. Balasch J, Gomez F, Casamitjana R, et al. Pituitary–ovarian
suppression by the standard and half-doses of D-Trp-6-luteinizing
hormone-releasing hormone depot. Hum Reprod 1992; 7:1230–4.
3. Simon A, Benshushan A, Shushan A, et al. A comparison between
a standard and reduced dose of D-Trp-6-luteinizing hormonereleasing hormone administered after pituitary suppression for in-vitro
fertilization. Hum Reprod 1994; 9:1813–7.
4. Scott R T, Neal G S, Illions E H, et al. The duration of leuprolide
acetate administration prior to ovulation induction does not impact
ovarian responsiveness to exogenous gonadotropins. Fertil Steril
1993; 60: 247–53.
5. Edwards R G, Morcos S, Macnamee M, et al. High fecundity of
amenorrhoeic women in embryo transfer programmes. Lancet 1990;
338: 292–4. doi: 10.1016/0140-6736(91)90427-Q
6. Hugues JN, Cedrin D. Revisiting gonadotrophin releasing hormone
agonist protocols and management of poor ovarian responses to
gonadotrophins. Hum Reprod Update 1998; 4: 83–101. doi: 10.1093/
humupd/4.1.83
7. Hugues J N, Bidart J M, Robert P, Cédrin-Durnerin I. Differential
pattern of hLH and alpha subunit secretion during short and ultra-short
administration of GnRH agonist in IVF protocol. 13th Annual Meeting
of the European Society of Human Reproduction and Embryology.
Edinburgh. Hum Reprod 1997; 12: (Abstract Bk.1) Abstr. 203.
8. Meldrum D R, Wisot A, Hamilton F, et al. Routine pituitary
suppression with leuprolide before ovarian stimulation for oocyte
retrieval. Fertil Steril 1989; 51: 455–9.
9. Matikainen T, Ding YQ, Vergara M, et al. Differing responses of plasma
bioactive and immunoreactive FSH and LH to gonadotropin-releasing
hormone antagonist and agonist treatments in postmenopausal women.
J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 820–5. doi: 10.1210/jc.75.3.820
10. Broekmans F J, Bernadus R E, Broeders A, et al. Pituitary
responsiveness after administration of a GnRH agonist depot
formulation: Decapeptyl CR. Clin Endocrinol 1993; 38: 579–87.
doi: 10.1111/j.1365-2265.1993.tb02138.x
11. Broekmans F J, Hompes P G A, Lambalk C B, et al. Short term pituitary
desensitization: effects of different doses of the gonadotrophinreleasing hormone agonist triptorelin. Hum Reprod 1996; 11: 55–60.
12. Albuquerque LE, Saconato H, Maciel MC. Depot versus daily
administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols
for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles. Cochrane
Database of Syst Rev 2005; Jan 25: CD002808. doi: 10.1002/14651858.
CD002808.pub2
13. Kolibianakis EM, Collins J, Tarlatzis BC, Devroey P, Diedrich K,
Griesinger G. Among patients treated for IVF with gonadotrophins
and GnRH analogues, is the probability of live birth dependent on the
type of analogue used? A systematic review and meta-analysis. Hum
Reprod Update 2006; 12: 651–71. doi: 10.1093/humupd/dml038
14. Hayden C. GnRH analogues: applications in assisted reproductive
15. 16. 17. 18. 19. 20. techniques. Eur J Endocrin 2008; 159:17–25. doi: 10.1530/EJE-080354
Daya S. Maheshwari A, Siristatidis CS, Bhattacharya S, Gibreel
AF. Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary
desensitization in in vitro fertilization and gamete intrafallopian
transfer cycles. Cochrane Database of Syst Rev 2000; 1 : CD001299.
doi: 10.1002/14651858.CD001299
CoomarasamyA,AfnanM, Cheema D, van der Veen F, Bossuyt PM, van
Wely M. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian
hyperstimulation following an agonist long downregulation protocol
in IVF or ICSI treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum
Reprod 2008; 23: 310-5. doi: 10.1093/humrep/dem305
van Loenen AC, Huirne JA, Schats R, Hompes PG, Lambalk CB.
GnRH agonists, antagonists, and assisted conception. Semin Reprod
Med 2002; 20: 349–64. doi: 10.1055/s-2002-36713
Testart J, Lefevre B, Gongeon A. Effects of gonadotrophin releasing
hormone agonists on follicle and oocyte quality. Hum Reprod 1993;
8: 511–8.
Agrawal R, Holmes J, Jacobs HS. Follicle-stimulating hormone or
human menopausal gonadotropin for ovarian stimulation in in vitro
fertilization cycles: a meta-analysis. Fertil Steril 2000;73: 338–43.
doi: 10.1016/S0015-0282(99)00519-1
Kerin J F. The advantages of a gonadotrophin releasing hormone
agonist (leuprolide acetate) in conjunction with gonadotrophins for
Yoldemir
81
controlled ovarian hyperstimulation in IVF and GIFT cycles. Arch
Gynecol Obstet 1989; 246: S45–52.
21. Tarlatzis B C, Grimbizis G, Pournaropoulos F, et al. Evaluation of two
gonadotrophin-releasing hormones (GnRHa) analogues (leuprolide
and buserelin) in short and long protocols for assisted reproduction
techniques. J Assist Reprod Genet 1994; 11: 85–91.
22. Tan S L. Gonadotrophin-releasing hormone agonists in assisted
reproductive therapy. Hum Reprod 1996; 11 (Suppl. 4): 137–42.
23. Rutherford A J, Subak-Sharpe R J, Dawson K J, et al. Improvement
of in vitro fertilization after treatment with buserelin, an agonist of
luteinising releasing hormone. Br Med J 1988; 296: 1765–8. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.296.6639.1765
24. Han S W, Lei Z M, Rao Ch V. Up-regulation of cyclooxygenase-2
gene expression by chorionic gonadotropin during the differentiation
of human endometrial stromal cells into decidua. Endocrinology 1996;
137: 1791–7. doi: 10.1210/en.137.5.1791
25. Toth P, Li X,
Rao Ch V. Expression of human chorionic
gonadotropin (hCG)/ luteinizing hormone receptors and regulation of
cyclooxygenase-1 gene by exogenous hCG in human fetal membranes.
J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1283–8.
26. Schwartz M, Jewelewicz R, Dyrenfurth I. The use of human
menopausal and chorionic gonadotropin for induction of ovulation.
Sixteen years’ experience at the Sloane Hospital for women. Am J
Obstet Gynecol 1980; 138: 801–7.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02780.2
Kerem KABAROĞLU, Serkan Emre EROĞLU, Özge ECMEL ONUR, Arzu DENİZBAŞI, Haldun AKOĞLU
ÖZET
Amaç: Hastanelerin temel amacı, hastalarına sağlıklarını yeniden
kazandırırken aynı zamanda varlıklarını sürdürerek rekabet
güçlerini arttırmaktır. Günümüzde bunun tek koşulu, hasta ve
hasta yakınlarının beklentilerini etkin bir biçimde analiz ederek
hizmet beklentilerini önceden görebilmek ve bu beklentileri aşarak
onları memnun edecek hizmeti sunabilmektir. Bu çalışma ile,
hasta memnuniyetini etkileyen önemli faktörlerin belirlenmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif, kesitsel bir araştırma
olarak, 1 Ekim ve 1 Kasım 2010 tarihleri arasında İstanbul’daki bir
eğitim ve araştırma hastanesi acil servisinde yapılmıştır. Veriler,
anket formuyla, hastalarla yüz yüze görüşülerek toplanmıştır.
İstatistiksel analiz SPSS v13.0, t-test ve ANOVA ile yapılmıştır.
Bulgular: Anket çalışmamıza toplam 985 hastanın katıldığı
saptandı. Hastaların ortalama yaşı 47,03 (maksimum yaş:14,
minimum yaş: 92). Hastaların tümünün “memnuniyet” ortalaması
7,58 ± 1,71 (%95 CI 7,47-7,68) idi. Acil serviste hasta memnuniyetini
en fazla etkileyen faktörlerin, doktor davranışı, hemşire davranış ve
bakım kalitesi algısı, personelin temizliği, hastanın karşılanma şekli
ve ulaşım kolaylığı olduğu saptandı.
Sonuç: Birçok faktör hasta memnuniyetini etkilemektedir.
Acil servislerdeki hizmetlerin tümü tutarlı ve uyum içinde organize
edilmelidir.
ABSTRACT
Objectives: The main aim of the hospitals is to retrieve the health of
their patients but also to increase competition power for preserving
their presence. Today, the only way to do this is by analyzing the
expectations of patients and their relatives, and following up to
check patient satisfaction. The purpose of this study was to identify
the important factors that affect the patients satisfaction.
Materials and Methods: This was a prospective crosssectional study carried out in the emergency service of a training
and research hospital, in Istanbul from October 1st to November
1st, 2010. Data was collected with a questionnaire during face to
face interview with the patients. SPSS v13.0 programme, t- test and
ANOVA test were used for statistical analyses.
Results: It was found that a total of 985 patients responded
to our questionnaire study. The average age of the patients was
determined as 47.03 (Maximum age: 14, Minimum age: 92). The
average overall “satisfaction” of the participants was 7.58 ± 1.71
(95% CI 7.47-7.68).
Conclusion: We detected that several factors play important
roles in patient satisfaction. We found that the main factor is to give
patient care in an organized way and consistently in emergency
services.
Key words: Patient satisfaction, Emergency medicine, Quality
Anahtar kelimeler: Hasta memnuniyeti, Acil tıp, Kalite
Giriş
Kerem Kabaroğlu (), Serkan Emre Eroğlu, Özge Ecmel Onur, Arzu
Denizbaşı
Acil Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Haldun Akoğlu
Acil Servis, Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Zonguldak, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 02.02.2013- Kabul/Accepted: 29.03.2013
82
Kişisel değerlerden, inançlardan, tutum ve davranışlardan
dolayı farklı kişilere göre farklı anlamlar taşıyabilen, subjektif
ve tanımlanması zor olan “kalitekavramı”, bugün sağlık
hizmetleri de dahil, yaşantımızın bütün alanlarında karşımıza
çıkmaktadır. Öte yandan, sağlık hizmetlerinin üretildiği anda
tüketilen, ve depolanamayan bir özellik gösteriyor olması,
bu hizmetin kalitesinin ölçülmesini de güçleştirmekte
dir. İlki 1956 yılında, hemşirelik alanında uygulanan hasta
memnuniyeti çalışmaları [1],günümüz sağlık hizmetlerindeki
kalite ölçümlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.
Özellikle de, kritik hastaların bakıldığı acil servislerde (AS)
yapılacak bu çalışmalar ise; daha hızlı düzeltilmesi gereken
işleyiş problemlerini ortaya çıkarabilecek, önleyici/düzeltici
faaliyetlerin idarecilerce hızla alınmasını sağlayabilecektir.
Ülkemizde acil müdahale gerektirecek herhangi bir nedenle
başvuranların yanında, poliklinik randevusu alamayan,
tetkik-tedavi işlemlerinin daha hızlı yapılacağına inanan [2-5]
ve acil hasta tanımına uymayan pek çok kişi de [6], AS’lere
başvurabilmektedir. Bu başvuruların da etkisiyle, hasta
yoğunluğunun giderek artması muhtemel olup, AS’ler daha
da önem kazanacaktır. Bir eğitim-araştırma hastanesi AS’ inde
yapılan bu çalışma ile, hasta memnuniyeti ve bunu etkileyen
faktörler, hastaları memnun eden ve etmeyen nedenler tespit
edilmek istenmiştir.
Gereç ve Yöntem
Araştırma, prospektif tek merkezli olarak yürütülmüş olup,
“Etik kurul” onayını takiben, Ekim 2010 - Kasım 2010
tarihleri arasında İstanbul Marmara Üniversitesi Eğitim
ve Araştırma Hastanesi AS’nde gerçekleştirilen yüz yüze
yapılan bir anket değerlendirmesidir. Hazırlanan anket
formunda, 44 kapalı uçlu soru mevcut olup, sorular hasta
memnuniyetini etkileyen ana başlıkları (hastaya ait veriler,
mekana ait veriler, çalışanlara ait veriler) içermekte idi.
Çalışma dönemi boyunca, AS başvurusu yapan toplam
24875 hastadan 1296’sının AS gözlem odasında takip
edildiği saptandı. Başvuru sonrası, AS gözlem ünitesinde
takip edilen hastalardan; 1) şuur bozukluğu veya iletişimi
engelleyici herhangi bir hastalık/alkol-ilaç kullanımı varlığı
saptanan, 2) “Şok” tablosuna sahip olan, 3) acil transport/
müdahale ihtiyacı gösterenler (kritik müdahale hastaları),
4) Kardiyopulmoner resusitasyon uygulanan hastalar, 5)
Anket değerlendirmesine katılmayı reddeden hastalar,
çalışmaya dahil edilmedi. Dışlanma nedeni olarak kabul
edilen bu kriterlere uyan toplam 1003 hastanın AS gözlem
odasında takip edildiği saptandı. Bununla birlikte, 1003
hastadan, 18’ inin başlangıçta kabul etmesine karşın anket
formunu doldurmayı yarım bıraktığı tespit edildi. Bu hastalara
ait formlar çalışma dışına alındı. Geriye kalan 985 hastanın
formunun değerlendirmeye alınmasına karar verildi.18 hasta
için çalışmanın değerlendirilme sürecinde, “SPSS v13,0”
programından destek alındı. İstatistiksel yöntem olarak t-test
ve Analysis of Variance (ANOVA) testleri kullanılırken,
p<0,05 olması anlamlı kabul edildi. Parametrik test sonuçların
değerlendirilmesinde ise, ortalama±standart sapma ve %95
güven aralığı (%95 GA) kullanıldı.
Çalışmanın analiz ve değerlendirilme aşamasında;
yapılan istatistiklerde daha anlamlı sonuçlara ulaşabilmek
amacıyla, ortalama memnuniyet değeri temel alınarak
hastalar “memnun” ve “memnun olmayan”şeklinde ikiye
ayrıldı. Genel memnuniyet ortalamaları (10 üzerinden) 7,58
± 1,71 (%95 GA 7,47-7,68) hesaplanan hastalardan 8 ve
üzeri memnuniyet skoru olanlar “memnun hasta”, 7 ve altı
memnuniyet skoru olanlar ise “memnun olmayan hasta”
olarak gruplandı.
Bulgular
Çalışma dönemi boyunca toplam 985 hastanın memnuniyet
anketini doldurduğu saptandı. Yaş ortalaması 47,03 olan 14-
Kabaroğlu ve ark.
Acil serviste hasta memnuniyeti
83
92 yaşları arasındaki hastaların 500’ü erkek (%50,8), 485’i
(%49,2) kadın idi. Kadınların memnuniyet skor ortalaması
(MSO) 7,51±1,81 (%95 GA 7,34-7,67) iken, erkeklerin
MSO’su7,70±1,53 (%95 GA 7,57-7,84) idi. İstatistiksel
olarak karşılaştırıldığında erkeklerin memnuniyet skoru
kadınlarınkinden anlamlı derecede daha yüksekti (p= 0.018;
t-testi).
Hastaların 335’i (%34) bekar, 480’i (%48,7) evli ve
170’i (%17,3) dul olduğunu ifade etti. Bekarların MSO’su
7,34±1,76 (%95 GA 7,14-7,53) iken, evlilerin 7,67± 1,63
(%95 GA 7,53-7,82), dulların 7,97± 1,48 (%95 GA 7,738,20) idi. Üç alt grubun ortalamaları ANOVA testi ile
karşılaştırıldığında anlamlı değişkenlik olduğu saptandı
(p<0,01; ANOVA). Bu farkın, hangi gruptan kaynaklandığını
belirlemek üzere Bonferroni düzeltmesi ile post-hoc analiz
yapıldığında; evli ve dullar arasında fark yok iken, bekarların
ortalama değerlerinin hem evli hem de dullardan, anlamlı
derecede daha düşük olduğu tespit edildi (p= 0.021;
Bonferroni).
Araştırmaya katılan hastalardan sadece 85’i (%8,6)
üniversite mezunu olduğu, ve lise ve ilkokul mezunları
sayısının birbirine yakın olduğu (n=375 ve n=340) saptanan
çalışmada (Tablo I), eğitim durumlarına göre hastalar
arasında memnuniyet skorları açısından anlamlı fark yoktu
(p= 0.157; ANOVA).
Mesleki durumları (işsiz, işçi, öğrenci, emekli, serbest
meslek ve memur) incelenen hastaların %41,6’sı işsiz
iken sadece %6,1’i memurdu (Tablo I). Meslek durumları
alt grup memnuniyet ortalamalarının, ANOVA testi p
değerinde, anlamlı farka sahip olduğu belirlendi. Detaylı
değerlendirmede; serbest meslek mensuplarının, memur,
öğrenci ve işsizlere nazaran memnuniyet ortalama
değerlerinin daha yüksek olduğu, emekli ve işçilerle ise,
arasında fark olmadığı saptandı (p=0.037; Bonferroni).
Çalışmaya katılanların sosyal güvence durumları
içinde en sık rastlanılanı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
(n=730, %74,1) olup, Emekli Sandığı hastalarına göre
MSO’larının(7,67 ± 1.76, %95 GA 7,54-7,80) anlamlı
derecede daha yüksek olduğu belirlendi (p=0.028;
Bonferroni) (Tablo I).
Ortalama memnuniyet skorları arasında anlamlı fark
bulunan diğer bir durum da, hastaların AS’ ye alınma şekli
idi. Buna göre, MSO 7,75 ± 1,58 (% 95 GA 7,59-7,90) olan
sedye ile alınmış hastalar (n=400, %40,6), tekerlekli sandalye
ile AS’ ye alınmış hastalardan daha yüksek MSO’ ya sahipti
(p=0.018; Bonferroni) (Tablo I ). Alt gruplar (tekerlekli
sandalye, yürüyerek, sedye) arasında, bunun dışında anlamlı
bir farklılık yoktu.
Başvuru vardiyaları incelendiğinde 455 hastanın
(%46,2) 08-16 vardiyasında, 370 hastanın (%37,6) 16-24
vardiyasında, 160 hastanın da (%16,2) 24-08 vardiyasında
başvurduğu belirlendi. Ancak, başvurdukları vardiyaya göre
hastalar arasında MSO (Tablo I) açısından anlamlı fark yoktu
(p değeri 0.067; ANOVA).
84
Kabaroğlu ve ark.
Tablo I. Sıralı değişkenler ve memnuniyet scor ortalamaları
Alt Grup
Cinsiyet
Erkek
N
(%)
Ortalama ± SD
P
500
50,8
7,70 ± 1,53
p<0,05, t-testi
Kadın
485
49,2
7,51 ± 1,81
Medeni hal
Evli
335
34
7,67 ± 1,63
p<0,05, ANOVA*
Bekar
480
48,7
Dul
170
17,3
7,34 ± 1,76
7,97 ± 1,48
Eğitim durumu
Okur-yazar
185
18,8
7,69 ± 1,37
AD**, ANOVA*
İlkokul
340
34,5
7,38 ± 1,89
Orta-Lise
375
38,1
7,80 ± 1,57
Yüksekokul
85
8,6
7,53 ± 1,37
Meslek
İşçi
140
14,2
7.89 ± 1.37
p<0,01, ANOVA*
Memur
60
6,1
7.17 ± 1.68
Emekli
150
15,2
7.53 ± 1.57
Öğrenci
95
9,6
7.26 ± 1.63
İşsiz
410
41,6
7.49 ± 1.88
Serbest meslek
130
13,2
8 ± 1.53
Sosyal güvence durumu
Yeşil kartlı
45
4,6
7,56 ± 1,08
p<0,05, Bonferroni
SGK’lı
730
74,1
7,67 ± 1.76
Emekli Sandığı
115
11,7
7,13 ± 1.78
Yok
95
9,6
7.42 ± 1.36
Başvuru sırasında ulaşım şekli
Ambulansla
225
22,8
7,41 ± 1.84
p<0,05, Bonferroni
Özel araçları ile
375
38,1
7.61 ± 1.71
Taksi ile
205
20,8
7.51 ± 1.64
Yürüyerek-otobüsle
165
16,8
7.67 ± 1.59
Alınma şekli
Sevk edilerek
Sedye
15
400
1,5
40,6
9 ± 0.85
7.75 ± 1.58
p<0,01, Bonferroni
Tekerlekli sandalye
30
3
Yürüyerek
555
56,3
7.50 ± 1.77
6,83 ± 1.80
Başvuru vardiyası
08-16 vardiyası
455
46,2
7.55 ± 1.78
AD**, ANOVA*
16-24 vardiyası
370
37,6
7.60 ± 1.50
24-08 vardiyası
160
16,2
7.59 ± 1.94
*Analysis of Variance (ANOVA)
**AD = Anlamlı Değil
Çalışmaya katılan hastaların 630’u (%64) daha önce
AS’ ye başvurmuş iken, 355’i (%36) ilk kez gelmekte
idi. Önceden başvuranların MSO’larının 7,62 ± 1,67
(%95 GA 7,49-7,76), ilk defa başvuranlarınkinin ise 7,49
± 1,76 (%95 GA 7,31-7,68) olduğu saptandı. İstatistiksel
olarak karşılaştırıldıklarında, aralarında anlamlı fark yoktu
(p=0.182; t-testi).
Hastaların kendi karşılanmalarına ait memnuniyetlerini
puanlamaları istendiğinde; 30’unun (%3,1) çok kötü,
30’unun (%3,1) kötü, 190’ ının (%19,4) orta, 495’inin
(%50,5) iyi, 235’inin (%24) çok iyi şeklinde puanlama
yaptığı saptandı. Karşılama kalitesinin çok kötü, kötü ve
orta olarak değerlendirilmesi, negatif; iyi ve çok iyi olarak
değerlendirilmesi, pozitif; olarak yeniden sınıflandırıldığında
hastaların karşılanmalarından memnun olmaları, genel
memnuniyet ihtimalini yaklaşık 2 kat (Likelihood Ratio
(LR) 2,349; %95 GA 1,889-2,920) odds’ unu yaklaşık 3
kat arttırmakta idi (Odds 3,228; %95 GA 2,398-4,347).
Karşılanması hakkındaki görüşü negatif olanların MSO’ları
6,82 ± 1.63 (%95 GA 6.62-7,02), pozitif olanların ise 7,88 ±
1.58 (%95 GA 7.76-7,99) olarak belirlenmişti. Aralarındaki
fark istatistiksel olarak anlamlı olup karşılaması hakkındaki
görüşü pozitif olanların MSO’ları daha yüksekti (p<0,01;
t-testi).
Çalışmada, hastaneye ulaşım kolaylığının MSO’ya
etkisi de araştırıldı (Tablo II). Kolay ulaştığını belirten 890
(%90,4) hastanın MSO değeri, kolay ulaşmadığını belirten
hasta grubununkine göre (n=95, %9,6)anlamlı derecede daha
Kabaroğlu ve ark.
yüksek bulundu (p<0,01;t-testi). Genel memnuniyet için
eşik değer olarak 8 kabul edildiğinde; hastaneye ulaşımın
kolay olması, genel memnuniyet ihtimalini yaklaşık 4 kat
(LR 4,327; %95 GA 2,792-6,708) odds’ unu yaklaşık 5 kat
arttırtığı tespit edildi (Odds 5,067; %95 GA 1,748-3,268).
MSO değerleri arasında anlamlı fark tespit edilen
diğer faktörler ise mekanın fiziksel yeterliliği, aydınlık ve
sessizlik idi. Çalışmaya katılanların 695’i (%70,9) mekanı
yeterli büyüklükte, 710’ u (%72,1) mekanın yeterince sessiz
ve aydınlık olduğunu belirtti (Tablo.II). Gerek mekanın
büyüklüğü, gerekse sessizlik ve aydınlığın yeterli olduğunu
belirtenlerin, yetersiz olduğunu düşünenlere göre anlamlı
derecede daha yüksek MSO değerleri saptandı (p<0,01
ve p<0,01;t-testi). Hastanenin cihaz ve donanımının
sorgulanmasında da katılımcılara sunulan her bir seçeneğin
(çok kötü, kötü, orta, iyi ve çok iyi) MSO değerleri hesaplandı.
En yüksek MSO 8.27 ± 1.26 (%95 GA 8.08-8.47) ile “çok iyi”,
en kötü MSO ise 5.50 ± 2.35 (%95 GA 4.40-6.60) ile “kötü”
olarak niteleyenlere aitti. Beş alt grubun ortalamaları ANOVA
testi ile karşılaştırılmasında anlamlı değişkenlik olduğu
saptandı (p<0,01; ANOVA). Post-hoc analiz yapıldığında
hastanenin teçhizatının “çok kötü” ve “kötü” olduğunu
düşünenlerin memnuniyet skor ortalamaları arasında fark
yokken; “orta”, “iyi” ve “çok iyi” diyenlerin ortalamaları, bu
ikisinden hem istatistiksel olarak farklı, hem de sırasıyla bir
sonraki bir öncekinden daha fazla olacak şekilde artmakta
85
idi (p<0,01; Bonferroni). Hastane donanımını, “çok iyi” ve
“iyi” olarak nitelendirenleri “memnun”, “orta”, “kötü” ve
“çok kötü” olarak nitelendirenleri de “memnun değil” olarak
yeniden tanımladığımızda; hastane teçhizatından memnun
olmak, genel memnuniyet ihtimalini 3 kat (LR 2,847; %95
GA 2,298-3,528) odds’ unu yaklaşık 4,5 kat arttırmakta idi
(Odds 4,386; %95 GA 3,258-5,904).
Çalışmamızda, çalışan personele ait değişkenlerin,
memnuniyet üzerine olan etkileri de araştırıldı. Doktor,
hemşire ve personelin tıbbi bakım kalitesinin MSO değerleri
(Tablo III) ayrı ayrı incelendiğinde; her birinin kendi alt
grup ortalamaları arasında p<0.01 düzeyinde anlamlı
değişkenlik olduğu tespit edildi (ANOVA testi). Doktorların
ve hemşirelerin tıbbi bakım kalitesinden memnun kalmanın,
genel memnuniyet ihtimalini katlayarak arttırdığı tespit
edildi [Doktorlar: ~4 kat(LR 4,195; %95 GA 2,910-6,047),
Hemşireler:~5 kat (LR 4,894; %95 GA 3,314-7,228) ].
Bununla birlikte, personelin tıbbi bakım kalitesinden
memnun kalmanın, genel memnuniyet ihtimalini daha az
oranda katladığı saptandı [~3 kat(LR 3,005; %95 GA 2,4133,743].
Çalışma sırasında bekleme sürelerinin memnuniyet
üzerine etkileri de araştırıldı. Muayene süresine kadar
olan zaman dilimi olarak adlandırılan bekleme süresinin
hastalarca farklı algılandığı saptandı. Buna göre, muayene
olana kadar geçen gerçek süre 4.61 ± 17.92 dk (%95 GA
Tablo II. Hastane ve acil servis ilişkili sıralı değişkenler ve memnuniyet skor ortalamaları
Sıralı Değişkenler
Ulaşım kolaylığı
Alt Grup
No
(%)
Ortalama ± SD
P
Kolay
89
Zor
95
90,4
7,74 ± 1,55
p<0,01, t-testi
9,6
6,05 ± 2,24
Acil Servis mekan olarak yeterli mi?
Yeterli
695
70,9
7,97 ± 1,47
Yetersiz
285
29,1
6,61 ± 1,87
Acil Servisin sessizlik ve aydınlık olarak algılanışı?
Yeretli
710
72,1
7,91 ± 1,51
Yetersiz
275
27,9
6,85 ± 1,81
Muayene odasına ulaşım kolaylığı
Evet
915
92,9
7,66 ± 1,64
Hayır
70
7,1
6,50 ± 2,11
Acil Servisteki yönlendirme tabelaları yeterli mi?
Evet
869
88,8
7,70 ± 1,70
Hayır
110
11,2
6,59 ± 1,44
Hastanemizin alet edavatını nasıl buldunuz?
Çok kötü
40
4,1
6 ± 1,754
Kötü
20
2,0
5,50 ± 2,35
Orta
210
21,3
6,71 ± 1,55
İyi
550
55,8
7,89 ± 1,59
Çok iyi
165
16,8
8,27 ± 1,26
Hastanemizin temizlik durumunu nasıl buldunuz?
Çok kötü
45
4,6
5,22 ± 2,12
Kötü
60
6,1
7,58 ± 1,20
Orta
200
20,3
6,75 ± 1,44
İyi
520
52,8
7,91 ± 1,63
Çok iyi
160
16,2
8,19 ± 1,34
p<0,01, t-testi
p<0,01, t-testi
p<0,01, t-testi
p<0,01, t-testi
p<0,01, Bonferroni
p<0,01, ANOVA*
86
Kabaroğlu ve ark.
Tablo III. Personele ait sıralı değişkenler
Alt Grup
N
(%)
Ortalama ± SD
P
Personelin üst-baş temizliği yeterli mi?
Çok iyi
215
21,8
8,05 ± 1,35
p<0,01, ANOVA*
İyi
430
43,7
7,91 ± 1,45
Orta
295
29,9
6,88 ± 1,98
Kötü
45
4,6
6,67 ± 1,85
Personel sayısı yeterli mi?
Evet
720
73,1
7,79 ± 1,57
p<0,01, t-testi
Hayır
265
26,9
7 ± 1,91
Doktorların tıbbi bakım kalitesi
Çok kötü
5
0,5
Değerlendirilemedi
p<0,01, ANOVA*
Kötü
25
2,5
7 ± 1,83
Orta
100
10,2
6,10 ± 1,68
İyi
540
54,8
7,68 ± 1,50
Çok iyi
315
32,0
8,02 ± 1,64
Hemşire tıbbi bakım kalitesi
Çok kötü
15
1,5
5,33 ± 2,97
p<0,01, ANOVA*
Kötü
10
1,0
7 ± 1,05
Orta
100
10,2
6,20 ± 1,67
İyi
550
55,8
7,49 ± 1,54
Çok iyi
310
31,5
8,31 ± 1,53
Personelin tıbbi bakım kalitesi
Çok kötü
25
2,5
7,20 ± 1,63
p<0,01, ANOVA*
Kötü
55
5,6
6,91 ± 1,69
Orta
190
19,3
6,38 ± 1,62
İyi
Çok iyi
515
200
52,3
20,3
7,83 ± 1,34
8,25 ± 2,01
Doktorların size davranışı nasıldı?
Çok kötü
0
0,0
Değerlendirilemedi
p<0,01, ANOVA*
Kötü
5
0,5
Değerlendirilemedi
Orta
60
6,1
5,33 ± 1,81
İyi
490
49,7
7,50 ± 1,59
Çok iyi
430
43,7
7,98 ± 1,57
Hemşirelerin size davranışı nasıldı?
Çok kötü
10
1,0
3,50 ± 1,58
p<0,01, ANOVA*
Kötü
5
0,5
Değerlendirilemedi
Orta
80
8,1
6,25 ± 1,57
İyi
520
52,8
7,46 ± 1,67
Çok iyi
370
37,6
8,19 ± 1,35
Personelin size davranışı nasıldı?
Çok kötü
5
0,5
Değerlendirilemedi
p<0,01, ANOVA*
Kötü
30
3,0
6 ± 0,59
Orta
155
15,7
6,43 ± 1,61
İyi
515
52,3
7,61 ± 1,61
Çok iyi
280
28,4
8,25 ± 1,58
Tedaviniz yapılırken bilgilendirildiniz mi?
Evet
790
81,0
7,81 ± 1,55
p<0,01, t-testi
Hayır
185
19,0
6,57 ± 1,98
Acil servisten ayrılırken doktor bundan sonrası için
öneride bulundu mu?
Evet
905
92,8
7,65 ± 1,72
p<0,01, t-testi
Hayır
70
7,2
6,57 ± 1,12
Bu öneri yeterli miydi?
Evet
870
88,8
7,75 ± 1,70
p<0,01, t-testi
Hayır
110
11,2
6 ± 1,20
3.48-5.73) olarak saptanmasına karşın, aynı süreyi hastaların
13.65 ± 21.78 dk(%95 GA 12.29-15.02) olarak algıladığı
tespit edildi. Genel memnuniyet için 8 ve üstü “memnun”, 7
ve altı “memnun değil” olarak tanımlandığı takdirde, her iki
süre içinde aynı istatistiksel sonuca varıldı. Netice itibariyle,
memnun olanların ortalama bekleme süresi, ile memnun
olmayanların ortalama bekleme süresi arasında istatistiksel
anlamlı fark mevcuttu. Verilen hizmetten memnun olanların
ortalama bekleme süresinin anlamlı derecede daha kısa
olduğu görüldü (p=0,026; t-testi).
Tartışma
Acil servisler, insan hayatını ve sağlığını tehdit altına alan her
türlü çevresel ve biyolojik duruma müdahale etmektedirler.
Acil sağlık hizmetlerinin, aynı zamanda bir hizmet sektörü
olan sağlık hizmetleri içindeki önemi, gittikçe artmaktadır.
Günümüzde, her sektörde olduğu gibi bu hizmetlerin
sunumunda da “kalite” aranmaktadır. Kaliteli tıbbi
bakımın sağlanması ya da verilen tıbbi bakımın ölçülmesi
açısından hasta memnuniyet anket ve çalışmaları büyük
önem taşımaktadır.Bunun yanında, özellikle büyük sağlık
kurumlarında yapılmış olan bu tarz çalışmaların, ülke sağlık
sistemi ve planlanması açısından da yararlı olacağı aşikardır.
Çalışmamızın yapıldığı hastane de, 800’ e yakın yatak sayısı
ile bulunduğu bölgedeki en kapsamlı hastanelerden olup,
memnuniyet çalışması için ideal hastane olarak düşünülebilir.
Çalışmanın yapıldığı dönemde Marmara Üniversitesi Acil
Tıp Anabilim Dalı tarafından akademik personel ve yönetim
desteği de almış olup, acil servisinde, 14 yaş üstü erişkin
hastalara ve her yaştan travma hastalarına bakılmakta idi.
Yine, acil servis bünyesinde; ayaktan gelen hastalara hizmet
verilen bir alan, kritik hasta müdahale odası (resüsitasyon
odası), ve bu odalarda toplam 18 adet muayene sedyesi, 1’er
adet cerrahi, ortopedi, nöroloji ve dahiliye muayene odası, 34
adet gözlem yatağı bulunmakta idi. Her nöbet vardiyasında
(gündüz- gece) bir acil tıp uzmanı, ortalama 5-6 hemşire,
ortalama 6-7 acil tıp asistanı ve ortalama 5-6 personel hizmet
vermekte iken, ek olarak her vardiyada 6. sınıftan ortalama
5-6 tıp fakültesi öğrencisi (intörn doktor) eğitim amaçlı;
acil tıp doktorlarına eşlik etmekte idi. Yine aynı dönemde,
Acil Servise başvuran hastalar, kapıda paramedik ve hostes
tarafından karşılanmakta, paramedik hastaya, hastanın klinik
durumuna uygun olarak triyaj uygularken, hostes de hastayı
yürüyerek, tekerlekli sandalye veya sedye ile AS içerisine
getirmekte idi. Hastalar AS içinde uygulanan triyaj sonrası
klinik durumuna göre; muayene odasına, resüsitasyon
odasına veya ilgili (genel cerrahi/ dahiliye/ nöroloji/ ortopedi/
plastik cerrahi/ beyin cerrahisi) muayene odasına alınmakta
idi.Hastalar ilgili muayene odalarına alındıktan sonra ilgili
memur tarafından kayıt işlemleri yapılıp dosyaları, hasta
yakını, yoksa hasta, ya da personel tarafından çıkarılmakta
idi. İlgili Acil Tıp doktoru ilk muayene ve müdahalesini yapar,
tetkiklerini ve gerektiğinde diğer bölümlerden konsültasyon
isterdi. Hasta, yapılan değerlendirme sonucu ya taburcu
Kabaroğlu ve ark.
87
edilmekte ya sevk edilmekte veya ilgili bölüm tarafından
servise yatışı yapılmakta ya da AS gözlem odasına alınmakta
idi. Gözlem odasında ise, hasta bakımı hemşire, hasta takibi
intörn doktor ve Acil Tıp asistanı, Acil tıp uzmanı veya ilgili
konsültan bölümlerin doktorları tarafından yapılırdı. Yine,
AS’ ye başvuran hastaların tüm medikal tedavileri doktor
istemi sonrası hemşireler tarafından yapılmakta idi.
Çalışmamızda, hasta memnuniyetinde önemli rol oynadığı
tespit edilen pek çok durum saptanmış olup, en güçlü şekilde
etkileyen faktörler hemşirelerin hastalara tutum ve davranışı,
AS girişinde hastanın karşılanış şekli ve içeri alınış anıdır. Bu
faktörlerden, hastanın karşılanış şekli ile genel memnuniyet
ilişkisinin güçlü olması beklenen sonuçtur, zira daha başlangıç
aşamasında oluşacak negatif bir düşüncenin değiştirilmesi
zor ve ilave çaba gerektirecek, pozitif etkilenim ise hasta
ile yakınlarını rahatlatacak ve güven sağlayacaktır. Ancak,
diğer bir faktör olan AS’ ye alınma şekliyle ilgili ortaya çıkan
sonuç ilginçtir. Buna göre, sedye ile alınmanın daha etkin
olması, hastanın kendisinin “önemsendiği” ya da kritik hasta
olduğunun tarafımızca “Kabul edildiği” algılamasından
kaynaklanabilir. Bununla birlikte, diğer faktör olan “Tutum
ve davranış” ın hasta memnuniyeti üzerine etkinliği, sadece
hemşirelerle sınırlı olmayıp, doktorlar [7] ve yardımcı
personelin davranışları da hasta memnuniyetini doğrudan
etkilemektedir. Ancak, hemşire davranışlarının daha etkin
bulunmasındaki olası neden hemşirelerin hastalara ait tedavi
hizmetlerinde daha fazla zaman harcaması olabilir. Zaten,
geçmişte yapılan birçok çalışma, hastaların tekrar AS’ yi
tercih etmesinde hemşirelerin tutum ve davranışlarının etkili
olduğunu göstermektedir [8-10].
Bunların yanında, fiziksel ve çevresel faktörler ya da
kurumsal özellikler; hastanenin ulaşılabilirliği, ortamı,
çalışma saatleri, otopark, yiyecek ve diyet hizmetlerinin
kalitesi gibi kurumsal faktörlerin de hasta memnuniyeti
üzerinde etkili olduğu bilinmektedir [11-13]. Bununla beraber,
2006 yılında yapılan bir çalışmada hasta memnuniyetine
etki eden beklentilerin başvurdukları kuruma göre değiştiği
gösterilmiştir. Buna göre, hastalar, özel hastanelere
başvurduklarında tüm hizmet aşamalarında kaliteye dikkat
ederken; devlet hastanelerinde hekimlik öncesi hizmetlere;
üniversite hastanelerinde ise hekimlik hizmetlerine daha çok
önem vermektedir [14]. Çalışmamızda da, ulaşım, hastane
donanımı, fiziksel yeterlilik hasta memnuniyetinde etkili
bulunmuştur. Yine, hastaların hastanemiz teknik donanım ve
ekipman durumundan memnun olup olmamaları ile hastaların
genel memnuniyet ilişkisi incelendiğinde, teknik donanım
ve ekipman durumunun hastaların memnuniyetini etkilediği
tespit edilmiştir. Teknik donanım ve ekipman durumunun
yüksek standartlara sahip olması, hastaların kendilerini
güvende ve huzurlu hissettirdiğini varsaydırabilir. Bu,
hastaların memnun olmasının başlıca nedeni olabilir. Yapılan
bir başka çalışmada da teknik donanımın memnuniyeti
etkilediği belirtilmiştir [15]. Benzer şekilde, AS alanlarının
temizliği de hasta memnuniyetini arttıran ve de beklenen bir
sonuçtur. Netice de, fiziksel ve çevresel iyileşme, hasta ve
88
Kabaroğlu ve ark.
yakınlarının rahatlık ve konforunu arttırmaktadır. Bu ortamda
tıbbi bakımın beklenmesi diğer faktörlerden dolayı olabilecek
muhtemel memnuniyetsizliği de öteleyebilir. Bununla
birlikte, bekleme zamanı, hasta memnuniyetindeki önemliliği
korumaktadır.Çalışmamızda da, geçmiş çalışmalarla uyumlu
olarak, hastanın bekleme süresindeki kısalığın memnuniyeti
arttırdığı tespit edilmiştir [16-20]. Ancak, çalışmamızın
ortaya çıkardığı; hastanın algıladığı bekleme süresinin, gerçek
bekleme süresinden daha uzun olduğu tespiti de önemlidir.
Gerçek ya da algılanan,her iki türdeki bekleme süresinin
artması memnuniyeti etkilemektedir. Hastane ve acil servis
idarelerince gerçek bekleme süresinin azaltmaya yönelik
çalışmalar yapılabilse de; gerek artan hasta yoğunluğu,
gerekse acil tıbbi bakımın gerekmediği tespit edilen
hastaların varlığı, bu çalışmaların önünde bir engel teşkil
etmektedir. Bu nedenle, gerçek bekleme süresini azaltmak
üzere yapılan eforların daha fazlasını, algılanan bekleme
süresini değiştirmek için kullanmak daha akılcı olacaktır. Bu
amaçla, AS’ lerin bekleme odaları ve donanımlarının yeniden
düzenlenmesi yanında, AS bahçesinin de “vaktin daha hızlı
geçtiği” algısını yaratmak üzere yeniden yapılandırılması
yararlı olabilir. Bununla birlikte, algılanan zamanı azaltıcı
tüm bu değişikliklerle dahi, hastaların bekleme süreleri
üzerine olan farklı beklentileri sebebiyle yüzde yüzlük başarı
mümkün olmayabilir. Bekleme sürelerindeki beklenti düzeyi
hasta ile sağlık personeli arasındaki açıklayıcı ve pozitif
iletişimle arttırılabilinir. Nitekim, Soremekun ve ark. DoktorHasta arasında tanısal süreç aşamalarına dair açıklayıcı
iletişim olduğunda, bekleme süresi üzerine olan beklentinin
de değiştirilebildiğini saptamışlardır. [21]
Çalışmamızda, hasta memnuniyeti ile ilişkisi saptanan
faktörlerin yanında istatistiksel farkın saptanmadığı veriler de
mevcuttu. Bunlardan biri, katılımcının eğitim düzeyi ile hasta
memnuniyeti arasında ilişkinin bulunmaması olup çalışmanın
beklenilmeyen sonuçlarındandı. Zira, bir çalışmada hastaların
eğitim durumunun hasta memnuniyetinde etkili olduğu
saptanmıştır [22]. Yapılan başka bir çalışmada ise, fazla
beklentisi olmayan ve bilgisi az olan hastaların daha fazla
memnun oldukları, bunun yanı sıra sağlıkla ilgili konularda
bilgili olan ya da beklentileri abartılı olan hastaların daha
az memnun oldukları belirlenmiştir [15, 23]. Çalışmamızda
eğitimin memnuniyet üzerine anlamlı etkisinin saptanmama
nedeni, hastanemize başvuran kişilerin eğitim seviyesi
açısından çok değişken olmaması olabilir. Eğitim ve
sosyoekonomik düzeyi daha yüksek hastaların sıklıkla
özel sağlık kurumlarına başvurmasının, bu sonuçta etkisi
büyüktür.
Bunlarla birlikte, hastaların hastaneler hakkındaki
düşüncelerinde, AS’ de sağlanan bakımın büyük bir etkisi
olduğu düşünülmesine karşın, yapılan bir çalışmada [24],
memnuniyet oranlarının hastaların iyi bakımı ile doğru orantılı
olmadığı tespit edilmiştir. Bu sebeple tüm uğraşlara rağmen,
hastalar AS’ lerde aldıkları bakımdan memnun olmayabilir.
Bu durumun kaynağı, doktor ve hemşirelerin algıladıkları
iyi bakım kalitesiyle, hastaların algıladıklarıyla her zaman
aynı olmaması olabilir [25]. Maalesef, birçok acil serviste,
başvuranların çoğunluğunu oluşturduğu acil olmayan hasta
grubunun özel ihtiyaçları ve beklentileri mevcut olup,
bunların karşılanması da mümkün olamamaktadır.
Özetle, AS’ lerde sürdürülebilir hasta memnuniyeti
açısından fiziksel ve çevresel koşullar ile teknik
donanımın “kalite standartları” na uygun yapılandırılması
gerekmektedir. Hastane ve yerel yönetimlerce istenildiğinde
kolaylıkla standartize edilebilecek bu faktörlere göre daha
zor sayılabilecek insan ve çalışan faktörü için ise; sadece
hastane yönetimleri ve Sağlık Bakanlığı değil, medya dahil
toplumun her kesimine görevler düşmektedir. Bu amaçla;
1) sağlık kurumlarında personel hizmet içi eğitim konu ve
planlarının yeniden gözden geçirilmesi, 2)bekleme zamanını
uzatan bürokratik uygulamalara teknolojik donanımla
önlem alınması ya da kaldırılması, 3)AS personeli ile ilişkili
olmayan, konsültasyon sonuçlanma, radyolojik görüntüleme,
tetkik sonuçlanma ve yatış bekleme sürelerinin kısaltılmasına
yönelik çalışmalar yapılması gerekmektedir. Bununla
birlikte, toplum kademelerine, Sağlık Bakanlığı, sivil
toplum kuruluşları ve medya işbirliği ile, Acil olmayan hasta
grubunun AS’ lere başvurmaması gerektiği; buna rağmen
başvurduklarında Acil servis triyaj kuralları çerçevesinde,
beklentilerinden daha uzun zamanda bakılabileceklerini
vurgulamak gerekecektir. Bu yapıldığında, gerçekten acil
olan hastaların da memnuniyet seviyesi artabilecektir.
Sonuç olarak, çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuç
yorumlandığında hasta memnuniyetini etkileyen faktörlerin
çoğul olduğu ve AS hizmetlerinin bir bütün çerçevesinde
düzenlenip, değerlendirilmesi gerektiği görülmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Merkouris A, Ifantopoulos J, Lanara V, Lemomdou C. Patient
satisfaction: a key concept for evaluation and improving nursing
services. J Nurs Meas 1999; 7: 19-28.
Coleman P, Irons R, Nicholl J. Will alternative immediate care services
reduce demands for non-urgent treatment at accident and emergency?
Emerg Med J 2001; 18: 482–7.
Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M, Gunerli A. Appropriateness of
emergency department visits in a Turkish university hospital. Croat
Med J 2003; 44: 585–91.
Fajardo-Ortiz G, Ramirez-Fernandez FA. Review of admissions to
the emergency unit of the specialist hospital of the Institute of Social
Security responsible for the treatment of civil servants in the Puebla
State, 1996 (Mexico). World Hosp Health Serv 2000; 36: 14–7.
Edirne T, Edirne Y, Atmaca B, Keskin S. Yüzüncü Yıl Üniversitesi
Tıp fakültesi Acil Servis hastalarının özellikleri. Van Tıp Dergisi 2008;
15: 107-11.
Eroglu SE, Toprak SN, Urgan O, et al. Evaluation of non-urgent visits
to a busy urban emergency department. Saudi Med J 2012; 33: 967-72.
Topacoglu H, Karcioglu O, Ozucelik N, et al. Analysis of factors
affecting satisfaction in the emergency department: a survey of 1019
patients. Adv Ther 2004; 21: 380-8. doi: 10.1007/BF02850102
Aragon SJ, Gesell SB. A patient satisfaction theory and its robustness
across gender in emergency departments: a multi group structural
equation modeling investigation. Am J Med Qual 2003; 18: 229-41.
Walsh DP, Seff LR, Mayer TA. Customer relations in the emergency
department. In: Salluzzo RF, Mayer TA, Strauss RW, Kidd P, editors.
Emergency Department Management. Philadelphia: Mosby, 1997; 8:
73-85.
10. Raper JL. A cognitive approach to patient satisfaction with emergency
department nursing care. J Nurs Care Qual 1996; 10: 48-58.
11. Sandovski U, Salman H, Bergman M, Neiman V, Bessler H, Djaldetti
M. Patients satisfaction with the staff function in an emergency
department. Eur J Emerg Med 2001; 8: 117-22.
12. McMillan JR, Younger MS, De Wine LC. Satisfaction with hospital
emergency department as a function of patient triage. Health Care
Manage Rev 1986 ;11: 21-7. doi.org/10.1097/00004010-19860113000006
13. Mowen JC, Licata JW, McPhail J. Waiting in the emergency room:
how to improve patient satisfaction. J Health Care Mark 1993; 13: 2633.
14. Yağcı Mİ, Duman T. Hizmet kalitesi-müşteri memnuniyeti ilişkisinin
hastane türlerine göre karşılaştırılması: Devlet, Özel ve Üniversite
hastaneleri uygulaması. Doğuş Üniversitesi Dergisi, 2006; 7: 218-38.
15. Gülşen A, Nuray Y. Yatan hasta memnuniyeti. Düzce Med J 2004; 3:
10-4.
16. Dölek M, Turaba F, Akbinar C, Sezgin B, Aksu H, Solak İ. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servis biriminde yatan
hastaların memnuniyet düzeyinin incelenmesi. Türk J Emerg Med
2005; 5: 122-7.
17. Thompson DA, Yarnold PR, Williams DR, Adams SL. Effects of
actual waiting time, perceived waiting time, information delivery, and
expressive quality on patient satisfaction in the emergency department.
Ann Emerg Med 1996; 28: 657-65.
Kabaroğlu ve ark.
89
18. Yarnold PR, Michelson EA, Thompson DA, Adams SL. Predicting
patient satisfaction: A study of two emergency departments. J Behav
Med 1998; 21: 545-63.
19. Spaite DW, Bartholomeaux F, Guisto J, et al. Rapid process redesign
in a university-based emergency department: decreasing waiting time
intervals and improving patient satisfaction. Ann Emerg Med 2002;
39: 168-77.
20. Cooke T, Watt D, Wertzler W, Quan H. Patient expectations of
emergency department care: phase II--a cross-sectional survey. CJEM
2006; 8: 148-57.
21. Soremekun OA, Takayesu JK, Bohan SJ. Framework for analyzing
wait times and other factors that impact patient satisfaction in the
emergency department. J Emerg Med 2011; 41: 686-92.
22. Zeynep B, Seçil Ö, Işıl M. Ana-çocuk sağlığı aile planlaması
merkezine başvuran kadınların hizmetten memnuniyet durumları
(Patient satisfaction from a mother and child health and family
planning centre). Erciyes Med J 2004; 26: 98-104.
23. Emhan A, Bez Y, Dülek Ö. Bir üniversite hastanesine başvuran
hastaların memnuniyet düzeyleri. Dicle Med J 2010; 37: 241-7.
24. Rhee KJ, Bird J. Perception and satisfaction with emergency
department care. J Emerg Med 1996; 14: 679-83.
25. Kelly AM. Patients satisfaction with pain management does not
correlate with initial or discharge VAS pain score, verbal pain rating
at discharge, or change in VAS score in the emergency department. J
Emerg Med 2000; 19: 113-6.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02515.1
S100B protein levels in patients admitted to an emergency service
due to seizures
Fatma SARI DOĞAN, Arzu DENİZBAŞI ALTINOK, Özge ECMEL ONUR, Özlem GÜNEYSEL, Haldun AKOĞLU
ABSTRACT
Objectives: Various levels of dysfunction and damage can occur in
the central nervous system of patients experiencing seizures. It is
known that these impairments can be assessed by measurement of
biochemical markers. S100B proteins have been extensively studied
in recent years. We have assessed whether there is a change in
serum S100B protein levels during seizures which lead to cerebral
hypoperfusion and/or hypoxia.
Patients and Methods: A total of 56 patients admitted to
an emergency service due to seizures and more than 18 years of
age were included in the study. The control group consisted of
20 patients who were admitted to the emergency service due to
complaints other than seizures.
Results: There was a significant difference between the groups
in terms of gender, hemoglobin levels and S100B levels, whereas
there was no significant difference in terms of glucose, sodium and
potassium levels. The S100B levels were significantly lower in the
patient group compared to the control group. Hemoglobin levels
was significantly lower in the control group compared to the patient
group.
Conclusion: Serum S100B protein concentration was found to
be significantly lower in patients compared to controls.
Key words: Seizure, S100B protein, Emergency
ÖZET
Amaç: Nöbet geçiren hastalarda santral sinir sisteminde
farklı düzeylerde disfonksiyon ve hasar oluşabilmektedir. Bu
hasarlanmaların biyokimyasal belirteçlere bakılmak suretiyle
değerlendirilebileceği bilinmektedir. Son yıllarda giderek artan bir
şekilde “beyine özel göstergeler” araştırılmaktadır. Bu çalışmada
serebral hipoperfüzyon ve/veya hipoksiye neden olan nöbet
durumlarında serum S100B protein düzeylerinde değişiklik oluşup
oluşmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Acil servise nöbet şikayetiyle başvuran
≥18 yaşında 56 hasta çalışmaya alınmıştır. Kontrol grubunu nöbet
dışı bir şikayetle acil servise başvuran 20 hasta oluşturmuştur.
Bulgular: Gruplar arasında cinsiyet, hemoglobin değerleri
ve S100B proteini açısından anlamlı olarak fark bulunmuştur.
Bunun yanında glukoz, sodyum ve potasyum değerleri açısından
gruplar arasında anlamlı olarak bir fark yoktur. Hasta grubu S100B
değerleri, kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak
düşük bulunmuştur. Hemoglobin değerleri ise, kontrol grubunda,
hasta grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
Sonuç: Hasta grubu serum S100B protein konsantrasyonu,
kontrol grubundan anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Nöbet, S100B protein, Acil
Introduction
Fatma Sarı Doğan ()
Department of Emergency Medicine, Göztepe Training and Research Hospital,
İstanbul, Turkey
Arzu Denizbaşı Altınok, Özge Ecmel Onur
Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Marmara University,
İstanbul, Turkey
Özlem Güneysel, Haldun Akoğlu
Department of Emergency Medicine, Lütfü Kırdar Training and Research
Hospital, İstanbul, Turkey
Submitted/Gönderme: 29.01.2013 - Acepted/Kabul: 18.03.2013
90
Epilepsy , a common neurological disorder throughout the
world, is also an important public health issue associated
with a large economical burden due to the requirement of
lifetime drug treatment and concomitant diseases. Epileptic
seizures which occur as partial or generalized forms may be
life-threatening[1]. Almost 28% of all patients with epilepsy
require emergency treatment annually[2]. Seizures may
cause severe and persistent damage in the central nervous
system (CNS). Several biochemical markers are used for
the assessment of this damage. S100 proteins are among the
markers investigated for this purpose.
S100B is a multigenic family of calcium-modulated
proteins of the EF-hand type expressed in vertebrates.
Members of this protein family modulate enzyme activities
by interacting with numerous effector proteins. They affect
the structural dynamics of the cytoskeleton, modulate
Doğan et al.
S100B protein levels in seizures
cell growth and differentiation and establish calcium
homeostasis [3-5]. S100B is a homodimer protein which is
primarily released from astrocytes, is found in large amounts
in the CNS and has autocrine and paracrine effects of glia
cells neurons and microglia [5, 6]. Release of S100B from
astrocytes occurs under metabolic stress conditions such as
oxygen and glucose deprivation7.
Following brain injury, S100B transferred to the
cerebrospinal fluid (CSF) and then to the circulation [3, 4].
High CSF and serum levels of S100B have been reported in
Alzheimer’s disease, stroke, traumatic brain injury and acute
subarachnoid hemorrhage [8-11].
Central nervous system dysfunction and injury occurs in
patients sustaining generalized seizures.
This study assessed serum S100B protein levels in
patients admitted to an emergency service due to seizures.
Patients and Methods
Study Design
The present study was designed as a prospective controlled
study. The study was approved by the Ethical Board of
Marmara University, School of Medicine and all patients
provided informed consent.
Study Setting and Population
The study was conducted in the Hospital of the Marmara
University, Faculty of Medicine. Adult patients (≥18 years
of age) admitted to the emergency service due to seizures
were included in the study. Subjects with a history of central
nervous system trauma, cerebrovascular events, malignant
melanoma or an intracranial mass and those subjects who
were diagnosed as a conversion disorder or syncope at the
time of admission were excluded.
Totally 234 patients were admitted to the emergency unit
due to seizures during the one-year study period. During
the assessment performed at time of emergency admission,
it was noted that the primary complaint was not a seizure
in 20 patients. Another 65 patients were excluded due to
an intracranial mass, 70 patients due to a cerebrovascular
accident (CVA) and 21 patients due to head injury. A total of
58 patients were included, but 2 patients were also excluded
because appropriate blood samples could not be obtained.
Data from 56 patients were included in final analysis. The
control group consisted of 20 patients who had been admitted
to the emergency service due to complaints other than
seizures.
Study protocol
Demographic innormation about the patients was recorded
and blood samples were obtained for the measurement of
serum S100B protein level in addition to a complete blood
count and routine biochemistry tests. All patients underwent
a neurological examination and were treated accordingly
following necessary radiological evaluations.
The venous blood samples collected for serum S100B
protein level measurement were immediately centrifuged and
91
serum samples were stored at -40ºC. After drawing the serum
samples, a S100B protein level analysis was performed using
a CanAg S100BB EIA (Fujirebio Diagnostics) kit according
to the instructions provided by the manufacturer.
Key Outcome Measures
Serum S100B protein levels of patients and controls were
compared.
Data Analysis
Data were analyzed by the Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) for Windows (version 15.0; SPSS
Inc., Chicago, IL, USA). Between-group comparisons were
performed by the Mann Whitney U test or by the independent
samples t-test depending on their distribution. The statistical
significance level was set as p<0.05.
Results
Men constituted 57.1% of patients (n=56) and 30% of control
subjects (n=20) included in the study. Characteristics of
patient and control groups are presented in Table I. The mean
Table I. Characteristics of patient and control groups
Patient Group
(n=56)
Control Group
(n=20)
p
Gender
Male
32 (57.1)
6 (30.0)
Female
24 (42.9)
14 (70.0)
Age (years)
55.46±21.08
60.65±15.68
0.255
S100B (ng/L)
42.75±53.51
51.05±44.27
0.006
Glucose (mg/dL)
115.05±29.97
124±32.01
0.264
Sodium (mEq/L)
137.48±6.88
137.25±8.70
0.904
Potassium (mEq/L)
4.17±0.60
4.24±0.65
0.690
Hemoglobin (g/dL)
12.94±2.08
11.37±1.87
0.005
0.037
Results are expressed as either n (%) or mean±standard deviation.
ages of patient and control groups were similar. Significant
differences were noted between the groups in terms of
gender, hemoglobin level and S100B levels. The S100B
levels were significantly lower in the patient group compared
to the control group. Hemoglobin levels were significantly
lower in the control group compared to the patient group.
No significant differences were noted between the groups in
terms of glucose, sodium and potassium levels.
Discussion
In recent years, S100B protein has been largely focused
on as a biochemical marker of cerebral disorders. Increased
serum S100B protein level may reflect either glial damage or
92
Doğan et al.
astrocytic reactions to neural injury. Serum S100B protein
levels increase after trauma and after stroke. In previous
studies, serum S100B protein level was associated with
severity of trauma and disease prognosis [3-7].
As a marker of epilepsy S100B protein has been studied
in a few studies which have reported controversial results
[12-20]. It is not clear whether S100B protein has a role in
the pathophysiology of epilepsy or whether S100B has an
antiepileptic action . In our study we found that serum S100B
levels in patients suffering from seizures were significantly
lower compared to the control group.
In our study, in order to elucidate the role of S100B
protein in epileptogenesis, knockout (KO) and wildtype (WT) mice have been compared and the results have
supported the hypothesis that astrocytes have some kind of
an antiepileptic activity through S100B21. In another study,
a rat seizure model using pentylenetetrazol (PTZ) has been
used and significant increases in CSF S100B levels have been
noted between 10-360 minutes after the seizures returning to
control levels at 24 hours [12].
The mean age of the patient group was 55.46±21.08
years in our study. In another study, Leutmezer et al.
prospectively investigated changes in postictal serum S100B
protein concentration in 10 patients with mesial temporal
lobe epilepsy (TLE) 16 . The mean age in this study was 12
(range: 7-22) years and 8 out of 10 samples from subjects
were found to have high serum S100B concentration and no
statistically significant changes were noted16but this finding
could not be explained in this study.
Portela et al. [22] have reported a negative correlation
between age and serum S100B concentration. Thus, the
difference between our results and the results of Leutmezer
et al. 16 might be due to the difference in mean age of the two
patient groups. Our age group was older than Leutmezer’s
group.
Serum S100 protein concentration was prospectively
measured in 9 adult patients following tonic clonic seizures at
5 minutes, 6 hours, 24 hours, 48 hours by a radioimmunoassay
(RIA) method and no statistically significant differences were
found compared to the control group [15]. It was concluded
that serum S100 protein levels cannot be considered as a
promising marker to indicate brain dysfunction following
seizures [15]. We used an enzyme immunoassay (EIA)
method to measure serum S100B protein levels, which were
found to be significantly lower in patients who were suffering
from seizures. However, as each study included control
groups, the discrepancy of the results cannot be attributed to
the difference in measurement method (RIA or EIA).
There were more men in the patient group in our study.
It has been suggested in some studies that the higher
prevalence of epilepsy in men can be associated with their
greater involvement in social life and consequently greater
trauma [23].
In a study conducted in patients with drug-resistant
partial seizures, Otto et al. have found in contrast to our
findings that there was a statistically significant increase
in serum S100 concentration following seizures, and that
serum S100 concentration reached a peak level at the initial
60 minutes after the seizure and then gradually decreased
in the following hours [13]. Blood samples were obtained
at time of admission to the emergency service in our study.
While some patients were suffering from seizures during
their assessment in the emergency service, others had been
admitted in the postictal period and the exact time of seizures
was not recorded in the patient’s history. The difference in
time of sampling may explain the difference of our results
and those reported by Otto et al. [13].
High S100B levels noted in previous studies might have
resulted from an increase due to a passive leak related to acute
seizures or active release to limit the seizure. No significant
difference has have been noted in S100B levels of patient
and control groups in some of the studies [14-16]. The lower
S100B level found in our study may be due to the depletion
and therefore reduction of S100B which is actively released
for protection following seizure.
Limitations
In the present study, the diagnosis of seizure was
based on history and neurological examination and not by
electroencephalography (EEG), and this may be considered
as a limitation. The control group was not selected from
healthy adults and was formed by patients admitted to the
emergency service due to complaints other than seizures.
It should be noted however that pathologies that have been
previously reported to cause an increase in S100B level were
all excluded. Thus, we do not believe that this might have led
to any bias.
Conclusion
In conclusion, the serum S100B protein concentration has
been found to be statistically significantly lower in patients
suffering from seizures compared to controls; however,
this result has no clear-cut explanation. Further research is
warranted in order to clarify the role of S100B released from
astrocytes in seizure mechanisms and to determine whether it
acts as a neuroprotective or neurodegenerative agent. Future
studies are required to provide a definitive statement for
serum S100B levels in the postictal period in patients with
seizures as “reduced, not changed or increased” and to use
serum S100B protein level as a biomarker in patients with
seizures.
References
1.
2.
Engel J Jr. International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed
diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy:
report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology.
Epilepsia 2001; 42:796-803.x doi: 10.1046/j.1528-1157.2001.10401.x
ACEP Clinical Policies Committee. Clinical Policies Subcommittee
Doğan et al.
on Seizures. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department
with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-25.doi:10.1016/j.
annemergmed.2004.01.017
3. Donato R. Intracellular and extracellular roles of S100 proteins.
Microsc Res Tech 2003; 60:540-51. doi: 10.1002/jemt.10296.
4. Rothermundt M, Peters M, Prehn JH, et al. S100B in brain damage and
neurodegeneration. Microsc Res Tech 2003; 60:614-32. doi: 10.1002/
jemt.10303
5. Donato R, Sorci G, Riuzzi F, et al.S100B’ s double life: Intracellular
regulator and extracellular signal. Biochim Biophys Acta 2009;100822. doi: 10.1016/j.bbamcr.2008.11.009.
6. Adami C, Sorci G, Blasi E, et al. S100B expression in and
effects on microglia. Glia 2001; 33:131-42. .doi:10.1002/10981136(200102)33:2<131::AID-GLIA1012>3.3.CO;2-4
7. Pinto SS, Gottfried C, Mendez A, et al. Immunocontent and secretion
of S100B in astrocyte cultures from different brain regions in relation
to morphology. FEBS Lett 2000; 486:203-7. doi:10.1016/S00145793(00)02301-2
8. Kleindienst A, Ross Bullock M. A critical analysis of the role of the
neurotrophic protein S100B in acute brain injury. J Neurotrauma 2006;
23:1185-200. doi:10.1089/neu.2006.23.1185
9. Delgado P, Alvarez Sabin J, Santamarina E, et al. Plasma S100B
level after acute spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2006;
37:2837-9. doi:10.1161/01.STR.0000245085.58807.ad
10. Wunderlich MT, Ebert AD, Kratz T, et al. Early neurobehavioral
outcome after stroke is related to release of neurobiochemical
markers of brain damage. Stroke 1999; 30:1190-5. doi: 10.1161/01.
STR.30.6.1190
11. Sakatani S, Seto-Ohshima A, Shinohara Y, et al. Neural-activitydependent release of S100B from astrocytes enhances kainate-induces
gamma oscillations in vivo. 2008; 22:28:10928-36. doi:10.1523/
JNEUROSCI.3693-08.2008
12. Oses JP, Leke R, Portela LV, et al. Biochemical brain markers
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22.
23.
93
and purinergic parameters in rat CSF after seizure induced by
pentylenetetrazol. Brain Res Bull 2004; 64:237-42. doi: 10.1016/j.
brainresbull.2004.07.006
Otto M, Wiltfang J, Mogge S,and et al. Changing levels of S100 protein
in serum after epileptic seizures. Epilepsia 1998; (suppl)39:73
Palmio J, Peltola J, Vuorinen P, et al. Normal CSF neuron-specific
enolase and S-100 protein levels in patients with recent noncomplicated tonic-clonic seizures. J Neurol Sci 2001; 183:27-31.
doi:10.1016/S0022-510X(00)00478.0
Büttner T, Lack B, Jäger M, et al. Serum levels of neuron-specific
enolase and s-100 protein after single tonic-clonic seizures. J Neurol
1999; 246:459-61.
Leutmezer F, Wagner O, Baumgartner C. Serum s-100 protein is not
a suitable seizure marker in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2002;
43:1172-4. doi: 10.1046/j.1528-1157.2002.50101.x
Palmio J, Keranen T, Alapirtti T, et al. Elevated serum neuron-specific
enolase in patients with temporal lobe epilepsy: a video-EEG study.
Epilepsy Res 2008; 81:155-60.
Calik M, Abuhandan M, Sönmezler, et al. Elevated serum S100B
levels in children with temporal lobe epilepy. Seizure 2013; 22: 99102. doi: 10.1016/ j.seizure.2012.10.012
Atıcı Y, Alehan F, Sezer T, et al. Serum s100B levels in children
with simple febrile seizures. Seizure 2012; 21: 175-7. doi: 10.1016/j.
seizure.2011.11.003.
Mikkonen K, Pekkala N, Pokka T, et al. S100B proteins in febrile
seizures. Seizure. 2012; 21: 144-6. doi:10.1016/j.seizure.2011.10.006.
21. Dyck RH, Bogoch II, Marks A, et al.Enhanced epileptogenesis
in S100B knockout mice. Brain Res Mol Brain Res 2002; 106:22-9.
doi: 10.1016/S0169-328X(02)00406-0.
Portela LV, Tort AB, Schaf DV, et al. The serum S100B concentration
is age dependent. Clin Chem 2002; 48:950-2.
Bharucha NE, Bharucha EP, Bharucha AE, et al. Prevalence of
epilepsy in the Parsi community of Bombay. Epilepsia 1988; 29:111-5.
doi:10.1111/j.1528-1157.1988.tb04405.x
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02664.1
Serebral palsili çocukların annelerinde depresyon ve yaşam
kalitesinin değerlendirilmesi
Banu DİLEK, İbrahim BATMAZ, Mehmet KARAKOÇ, Mustafa Akif SARIYILDIZ, Abdulkadir AYDIN, Hüsamettin ÇAVAŞ,
Remzi ÇEVİK
ÖZET
Amaç: Serebral palsili (SP) çocukların annelerinde depresyon
varlığının araştırılması ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi,
çocuğu sağlıklı annelerden oluşan kontrollerle karşılaştırılmasıdır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya 49 SP’li çocuk ve annesi ile
sağlıklı çocuğu olan 30 anne alındı. SP tipi belirlenen çocukların;
Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (KMFSS) ile fonksiyonel
düzeyi belirlendi. Annelerin depresyon durumu Beck Depresyon
Ölçeği (BDÖ) ile, yaşam kalitesi Nottingham Sağlık Profili (NSP)
ile değerlendirildi.
Bulgular: SP’li çocukların yaş ortalaması 66.20 ± 43.73 aydı.
Çocukların 28’ i diplejik, 1’i hemiplejik, 20’si kuadriplejik tipteydi.
KMFSS’e göre; çocukların çoğu, düzey 2 (n=20) ve düzey 3
(n=17)’ tü. SP grubunun annelerinin yaş ortalaması 35.75 ± 7.44,
kontrol grubunun ise 33.80 ± 7.21 bulundu. SP’li çocuğu olan
anne grubunda akraba evliliği, annenin ev hanımı olma oranı, gelir
düzeyi düşüklüğü, NSP ve BDÖ puanları anlamlı olarak yüksek
bulundu (p<0.05). KMFSS düzeyi ve SP tipi ile annelerin BDÖ ve
NSP puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: SP’li çocukların annelerinde yaşam kalitesinde
bozulmanın ve depresyona eğilimin daha fazla olduğu saptanmıştır.
Bu süreç çocuğun fonksiyonel durumundan ve serebral palsi
tipinden etkilenmemektedir.
Anahtar kelimeler: Serebral palsi, Depresyon, Yaşam kalitesi,
Anne
ABSTRACT
Objective: The assessment of depression and quality of life (QoL)
in mothers of children with cerebral palsy ( CP) and a comparison
to mothers of healthy children.
Patients and Methods: Forty-nine children with CP and their
mothers and 30 mothers with healthy children were included. The
type of CP in children and their functional levels were identified
with the Gross Motor Functional Classification System (GMFCS).
The depression status of mothers was evaluated with the Beck
Depression Inventory (BDI) and quality of life (QoL) was
evaluated with the Nottingham Health Profile (NHP).
Results: The mean age of children with CP was 66.20 ±43.73
months. 28 children were diplegic, 1 was hemiplegic and 20 were
quadriplegic. Most of the children were level 2 (20) and 3 (17)
according to the GMFCS. The mean age of the mothers of the
patient group were found as 35.75 ±7.44, and the mean age of the
control group mothers was 33.80 ±7.21. BDI and NHP scores
and intermarriage rate and decrease in the level of income were
found significantly higher in patient group (p<0.05). There were no
significant correlation between GMFCS, type of CP and BDI, NHP
scores in mothers.
Conclusion: Impaired QoL and depression levels were found
higher in mothers of children with CP. This process is not influenced
by the child’s functional level and the type of CP.
Key words: Cerebral palsy, Depression, Quality of life, Mother
Giriş
Banu Dilek (), İbrahim Batmaz, Mehmet Karakoç, Mustafa Akif
Sarıyıldız, Hüsamettin Çavaş, Remzi Çevik
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,Tıp Fakültesi,Dicle Üniversitesi,
Diyarbakır, Türkiye
Abdulkadir Aydın
Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Tıp Fakültesi, Dicle Üniversitesi,
Diyarbakır, Türkiye
94
Serebral palsi (SP) gelişmekte olan fetal veya infant beyninde
oluşan progresif olmayan bir hasara bağlı olarak oluşan,
aktivitenin kısıtlanmasına neden olan, hareket ve postür
gelişiminin bir grup kalıcı bozukluğudur [1]. SP, gelişmiş
ülkelerde erken okul çağındaki çocuklarda 1000 canlı
doğumda 1.2–2.5 sıklığında, Türkiye’de ise 2–16 yaş grubu
çocuklarda 1000 canlı doğumda 4.4 olarak bildirilmiştir. [2].
Prematürelerde ve düşük doğum ağırlığı olanlarda sıklığı
artmaktadır [3]. Genellikle motor bozukluk ön planda
olmakla birlikte serebral fonksiyon bozukluğu gösteren
diğer semptomlar da görülebilir. Mental retardasyon,
epilepsi, oral-motor yetmezlik, görme bozuklukları, işitme
azlığı, ortopedik bozukluklar, dil-konuşma bozuklukları,
davranış bozuklukları, kronik akciğer sorunları ve uyku
problemleri eşlik edebilir [3, 4]. Tedavi programları her
hastanın gereksinimine göre düzenlenir ve tedavide amaç
en üst motor aktiviteye ulaşmak ve yaşam kalitesini bozan
diğer sorunları gidermektir. SP’li hastalarda tedavide
multidisipliner yaklaşım ve aile desteği gerekir. SP’li çocuğa
sahip aileler pek çok zorlukla karşı karşıya kalabilmektedir.
Ailelerin çocukların rehabilitasyon sürecindeki eğitimi ve
desteği kritik öneme sahiptir [5]. Bu süreçte çocukla primer
ilgilenen kişiler çoğunlukla annelerdir ve psikososyal yönden
yoğun stres altında olabilirler. Annelerin stres altında kalması
ve yaşam kalitesinin bozulması bu hasta grubunun yaşam
kalitesini ve rehabilitasyon sürecini etkileyebilir [5, 6].
Çalışmamızda bölgemizde yaşayan ve polikliniğimize
başvuran SP’li çocukların primer bakanı olan annelerin
depresyon ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi,
çocuğu sağlıklı olan annelerden oluşan kontrol grubu ile
karşılaştırılması ve ilişkili faktörlerin ortaya konulması
amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem
Çalışmaya, Etik Kurul onayı alındıktan sonra, Dicle
Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Anabilim Dalı rehabilitasyon polikliniğine başvuran 49
SP’li çocuk ve annesi ile hastane personeli ve yakınlarından
seçilen sağlıklı çocuğu olan 30 anne alındı. SP’li çocukların
demografik özellikleri, prenatal öyküsü, kardeş sayısı,
yaşadığı yer, geçmişte alınan tedaviler ( fizyoterapi, ortopedik
girişim, botulinum toksin enjeksiyonu, ortezleme) ve eşlik
eden problemler (konuşma, işitme, görme problemleri,
epilepsi, zihinsel gerilik, davranış problemleri, büyümegelişme geriliği, beslenme sorunları, inkontinans, solunum
problemi, yutma ve salya akması, diş sorunları, kalça
dislokasyonu) sorgulandı. Fizik muayenesi yapılan ve SP tipi
belirlenen hastaların; Türkçe geçerliliği ve güvenilirliği El
ve ark. tarafından yapılmış Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama
Sistemi (KMFSS) ile yaşına göre fonksiyonel düzeyleri
belirlendi [7]. Bu sınıflama sisteminde 5 düzey vardır.
Düzey 1; sınırlama olmaksızın yürüyebilme, ileri motor
becerilerde sınırlanmayı, düzey 2; asistif cihaz olmaksızın
yürüme, ev dışı yürümede ve toplumsal alanda sınırlamayı,
düzey 3; asistif cihaz ile yürüme, ev dışında ve toplum
içi ambulasyonda sınırlanmayı, düzey 4; kendi kendine
hareketlilikte sınırlanma, transferlerde başkasına bağımlılığı
ve düzey 5 ise tam bağımlılığı ifade etmektedir [7].
Hasta ve sağlıklı çocuğu olan annelerin yazılı
bilgilendirilmiş onamları alındıktan sonra sosyo-demografik
özellikleri sorgulandı.
Annelerin depresyon durumu Türkçe geçerlilik ve
güvenilirliği Hisli ve ark. tarafından yapılmış olan Beck
Depresyon Ölçeği ile değerlendirildi [8]. Bu ölçek,
depresyonda görülen somatik, duygusal, bilişsel ve
Dilek ve ark.
SP’li çocukların annelerinde depresyon ve yaşam kalitesi
95
motivasyonel belirtileri ölçmektedir. 21 soru içerir. 1 ile 3
puana karşılık gelen 4 maddeden oluşmuş en yüksek puan
63 tür. 0 – 13 puan arası depresyon yok, 14 – 24 puan arası
orta derece depresyon, 25 puan üzeri ağır depresyon olarak
değerlendirilir. Annelerden bu forma göre bu gün dahil geçen
hafta içinde kendilerini nasıl hissettiklerini en iyi anlatan
cümleyi işaretlemeleri istenildi.
Annelerin yaşam kalitesi Türkçe güvenilirlik ve geçerliliği
Küçükdeveci ve ark. tarafından yapılmış olan Nottingham
Sağlık Profili (NSP) ile değerlendirildi. NSP hasta tarafından
algılanan emosyonel, sosyal ve fiziksel sağlık problemlerini
değerlendiren bir ölçektir. Enerji, ağrı, fiziksel hareketlilik,
uyku, emosyonel reaksiyonlar ve sosyal izolasyondan oluşan
altı kategoride cevapları evet/ hayır şeklinde 38 sorudan
oluşur. Ankette o anki yakınmalar sorgulanır. Belli alanlara
verilen pozitif cevaplar şiddeti değerlendirmede kullanılır.
Skor 0-100 arasında değişmektedir. Skorun yüksek olması
hastanın daha fazla sıkıntı yaşadığı anlamına gelmektedir. [ 9].
Verilerin istatistiksel analizi Windows SPSS 18.0
programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu
Kolmogorov-Smirnov testi ile analiz edildi. Verilerin sıklık
dağılımları ortalama, ± standart sapma ve yüzde olarak
verildi. İki grubun karşılaştırmasında; kategorik veriler için ki
kare testi, grup karşılaştırmaları; sürekli değişkenleri içeren
veriler için normal dağılıma uyanlarda independent samples-t
testi, uymayanlarda Mann Whitney-U testi kullanıldı. SP
tanılı annelerin depresyon ve yaşam kalitesi ile demografik
ve klinik verileri arasındaki korelasyon Spearman korelasyon
testi ile analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak
kabul edildi.
Bulgular
SP’li çocuğu olan annelerin ( n=49) yaş ortalaması 35.75
± 7.44, sağlıklı çocuğu olan annelerden oluşan kontrol
grubunun (n=30) yaş ortalaması ise 33.80 ± 7.21 bulundu.
Hasta ve kontrol grubu anneleri arasında yaş, eğitim ve sosyal
güvence açısından anlamlı fark saptanmazken (p>0.05),
akraba evliliği, ev hanımı oranı, gelir düzeyi düşüklüğü hasta
grup annelerinde anlamlı oranda daha fazla saptandı (p<0.05)
(Tablo I).
SP’li çocukların (n=49) yaş ortalaması 66,20 ± 43,73
aydı. Cinsiyet dağılımında % 51 (n=24)’ i kız, %49 (n=25)’u
erkekti. Çocukların %30,6 (n=15)’sında prematürite, 19
(%38,7)’ unda düşük doğum ağırlığı ve zor doğum öyküsü
vardı. Yaşanılan yere bakıldığında; %12,2 (n=6)’sı köyde;
%4,1 (n=2)’si kasabada; %8,2 (n=4) ilçede ve %75,5 (37)’i
şehirde yaşıyordu. Ortalama kardeş sayısı 3,40 ±2,44 (0-9),
problemlerin fark edildiği yaş ise 1,73 ± 1,07 (1-4) idi.
Çocukların tonus değişikliğine göre % 95, 9 (n=47)’u
spastik tip, %4,1 (n=2)’i miks tipteydi. Etkilenen bölgeye
göre %5,71 (n=28)’i diplejik tip, %2 (n=1)’si hemiplejik tip,
%40,8 (n=20)’si kuadriplejik tipteydi. Çocukların KMFSS’
ne göre dağılımı ise; düzey 2; %40,8 (n=20), düzey 3;
%34,7 (n=17), düzey 4; %16, 3 (n=8), düzey 5; %8,2 (n=4)
şeklindeydi. Düzey 1 hastamız yoktu.
96
Dilek ve ark.
Tablo I. Serebral palsili ve sağlıklı çocuğu olan annelerin
sosyodemografik özellikleri
Hasta grup annesi Sağlıklı grup annesi
Özellik
N=49
N=30
Yaş (SD ±ortalama)
Eğitim
İlkokul ve altı
İlkokul üstü
Meslek
Ev hanımı
Çalışan
Sosyal güvence
Yeşil kart
SGK
Gelir
Düşük gelir
Orta düzey gelir
Yüksek gelir
Akraba Evliliği
Var
Yok
p
35.75 ± 7.44
33.80 ± 7.21
0.25
35 (%71,4)
14 (%28,6)
16 (%53,3)
14 (%46,7)
0.14
47(%95,9)
2(%4,1)
22(%73,3)
8(%26,6)
0.002*
23 (%46,9)
26 (%53,1)
10 (%33,3)
20 (%66,7)
0.25
33(%67,3)
12(%24,5)
4 (%8,2)
4(%13,3)
23 (%76,7)
3(%10)
22 (%44,9)
27 (%55,1)
6(%20)
24(%80)
<0.001*
0.03*
Hastalarımızın
%81,6(n=40)’sına
fizyoterapi,
%16,3(n=8)’üne elektrik stimülasyonu, %6.1(n=3)’ine
botulinum toksin enjeksiyonu, %14,3(n=7)’ü ortopedik
girişim, %55.1(n=27)’ine ortez uygulandığı öğrenildi.
Hastalarımızın eşlik eden problemlerinin dağılımına bakıldığında; %61,2(n=30)’unda
konuşma,
%12,2(n=6)’sında işitme, %24,5(n=12)’inde görme,
%28,6(n=14)’inde epilepsi, %44,9(n=22)’unda zihinsel
gerilik, %30,6(n=15)’sında davranış, %44,9(n=22)’ında
büyüme-gelişme geriliği, %32,7(n=16)’sinde beslenme,
%46,9(23)’ünde inkontinans, %16,3(n=8)’ünde solunum,
%28,6(n=14)’sında yutma, %30,6(15)’sında salya akması,
%28,6(n=14)’sında diş sorunları, %20,4(n=10)’ünde kalça
dislokasyonu problemleri mevcuttu.
Hasta grubu ile kontrol grubu NSP ve BDÖ açısından
karşılaştırıldığında; SP’li çocukların annelerinde NSP alt
grupları puanları ve BDÖ puanları anlamlı yüksek bulundu
(p<0.05) (Tablo II).
Tablo II . Hasta ve kontrol gruplarının annelerinde BDÖ ve NSP
ölçeklerinin karşılaştırılması
BDÖ
NSP- Yorgunluk
NSP-Ağrı
NSP- Fiziksel hareketlilik
NSP-Uyku
NSP- Emosyonel
reaksiyonlar
NSP- Sosyal izolasyon
Hasta Grup
Sağlıklı Grup
p
Annesi N=49 Annesi N=30
10.24± 7.07
6.83 ±5.25
0.02*
44.48 ±43.34
8.74 ±18.96 <0.001*
18.911± 28.27
1.97± 6.10
<0.001*
15.55 ±21.48
3.89± 9.69
0.002*
32.66± 36.01
9.83 ±18.65 <0.001*
30.81± 35.45
9.93 ±12.83
<0.001*
19.22 ±29.33
7.62± 15.61
0.02*
*P<0.05, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği, NSP: Nottingham Sağlık Profili
Hasta grup annelerinde grup içi değişimler incelendiğinde
BDÖ puanı ile NSP alt grupları arasında pozitif korelasyon,
anne yaşı ile eğitim düzeyi arasında negatif, anne yaşı ile
NSP- yorgunluk parametresi arasında pozitif korelasyon,
akraba evliliğinin varlığı ile BDÖ, NSP ağrı, emosyonel
reaksiyonlar ve sosyal izolasyon alt parametreleri arasında
pozitif korelasyon saptandı. Ancak KMFSS ve SP tipi ile
annelerin BDÖ ve NSP puanları arasında anlamlı korelasyon
saptanmadı ( Tablo III).
Tablo III . NSP, eğitim düzeyi ile BDÖ, akraba evliliği, anne yaşı,
KMFSS ve serebral palsi tipi arasındaki ilişki
Özellikler
* p<0.05 , SD: standart deviasyon
Ölçek
NSPYorgunluk
BDÖ
r = 0.405
p= 0.004*
r = 0.509
NSP-Ağrı
p< 0.001*
NSP- Fiziksel r = 0.457
hareketlilik p= 0.001*
r = 0.670
NSP-Uyku
p< 0.001
NSPr = 0.557
Emosyonel
p< 0.001*
reaksiyonlar
NSP- Sosyal r= 0.374
izolasyon
p= 0.008*
r= 0.113
Eğitim düzeyi
p= 0.438
Akraba
evliliği
Anne yaşı
KMFSS
Serebral
palsi tipi
r = 0.113
p= 0.438
r = 0.288
p= 0.045*
r = 0.196
p= 0.177
r = 0.247
p= 0.087
r = 0.291
p= 0.043*
r = 0.217
p= 0.135
r = 0.138
p= 0.344
r = 0.258
p= 0.073
r = 0.231
p= 0.111
r = -0.30
p= 0.840
r = 0.140
p= 0.336
r = -0.016
p= 0.911
r = 0.141
p= 0.335
r = -0.085
p= 0.563
r = 0.045
p= 0.761
r = 0.172
p= 0.237
r= 0.419 r = 0.041 r = -0.223 p= -0.035
p= 0.003* p= 0.782 p= 0.877 r= 0.263
r = 0.481
p< 0.001*
r= 0.157
p= 0.128
r= 0.168
r= 0.08
p= 0.249 p= 0.585
r= -0.339 r= 0.022
p= 0.017* p= 0.883
r = 0.057
p= 0.696
r= -0.205
p= 0.157
*p<0.05, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği, NSP: Nottingham Sağlık Profili, KMFSS:
Kaba Motor Fonksiyonel Sınıflama Sistemi.
Tartışma
SP, yüksek insidans düzeyi, sıklıkla dikkatli bakım gerektiren
komplikasyonları ile kompleks klinik bir durum olarak
karşımıza çıkmaktadır [10]. Ailenin, özellikle de primer bakıcı
konumunda olan annelerin rutinlerinde değişiklik oluşturur.
Kronik hastalıklarda olduğu gibi bu süreç yaşam kalitesinin
azalmasına sebep oluşturabilir [11]. SP’li çocuğa sahip aileler
genellikle sosyoekonomik zorlukların yanında psikolojik
problemlerle de baş etmek durumunda kalabilmektedirler ve
ebeveynler kaygı, şok, inkâr, üzüntü, kızgınlık, dış dünyanın
tutumuyla yüz yüze gelmekten kaçınma, kendine güven
ve saygıda azalma duyguları gibi psikolojik problemler
yaşayabilmektedirler [10]. Psikolojik olarak kaygılı,
endişeli ve stres içindeki aile bireylerinin kendi yaşam
kaliteleri bozulurken, çocuklarının rehabilitasyon hedeflerini
gerçekleştirmede sınırlılıklar yaşayabileceği bir gerçektir.
SP’li çocuğu olan aile bireylerinin sosyal ve psikolojik
sorunlarının ayrıntılı bilinmesi ve çözüm önerilerinin
bulunmaya çalışılması oldukça önem taşımaktadır [12].
Literatürde SP’li hastaların sıklıkla primer bakanı
olan annelerde yaşam kalitesi ve depresyon durumu az
sayıda çalışmada değerlendirilmiştir [6,11-13]. Öneş ve
Dilek ve ark.
arkadaşlarının ülkemizden yaptığı bir çalışmada, SP’li
çocuğu olan 46 anne ile sağlıklı çocuğu olan ve benzer
demografik özelliklere sahip 46 annenin anksiyete, depresyon
ve yaşam kalitesi karşılaştırılmıştır. Sonuçta SP’li çocuğu
olan annelerde BDÖ ve NSP alt grupların puanları kontrol
grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuş ancak anksiyete
durumu açısından fark saptanmamıştır. Yine bu çalışmada
KMFSS düzeyi ile BDÖ ve NSP arasında korelasyon
saptanmamıştır [6]. Çalışmamızda aynı ölçekleri kullandık
ve benzer şekilde hasta grubun annelerinde kontrollere göre
BDÖ ve NSP puanları anlamlı olarak yüksek bulduk ve
BDÖ ile NSP alt parametreleri arasında pozitif korelasyon
saptadık. Ancak biz anksiyete durumunu değerlendirmedik.
Yine ülkemizden yapılmış bir başka çalışmada SP’li anneler
ile başka hastalığı olan çocukların annelerinde Kısa Form- 36
kullanılarak değerlendirilen yaşam kalitesi ve KMFSS düzeyi
açısından karşılaştırılmış ve SP’li hasta grubun annelerinde
yaşam kalitesinin bazı parametreleri anlamlı olarak bozulmuş
ve KMFSS ile korele bulunmuştur [12]. Çalışmamızda,
Ones ve arkadaşları ile benzer şekilde KMFSS düzeyi ile
annelerin depresyon ve yaşam kalitesi arasında korelasyon
bulunamamıştır. Bu durum hastaların annelerinin eğitim
düzeylerinin düşük olması, hemen hepsinin ev hanımı
olması ve çocuklarının fiziksel durumlarını kabullenmeleri
ile açıklanabilir. Ayrıca annelerin bölgemizde belirgin
olan kaderci anlayışları nedeni ile ve sağlık güvenceleri
olduğu için çocukların tedavilerinin karşılanmasından
dolayı çocuklarının durumunu kabullenmiş olabileceklerini
düşünmekteyiz.
SP’li çocuğun fonksiyonel düzeyi ve günlük yaşam
aktivitelerindeki beceri düzeyi gerek rehabilitasyon hedeflerinin belirlenmesinde gerekse rehabilitasyon programının
şekillendirilmesinde soruna odaklanma ve izlem de önemli
birer parametredir [14, 15]. Çalışmamızda hastalarımızın
çoğunluğunda KMFSS düzeyi 2 ve 3 seviyesindeydi ve
hastalarımızın rehabilitasyon sürecini ve fonksiyonelliğini
etkileyebilecek bir çok problem saptandı. Yapılan çalışmalarda SP’li hastalarda, eşlik eden problemler arttıkça
rehabilitasyon sürecinin zorlaştığı gösterilmiştir [16].
SP’li hastaların problem ve gereksinimlerinin doğru,
gerçekçi olarak saptanması ve zamanında tedavi edilmesi
ile bu çocukların fiziksel ve ruhsal olarak daha iyi duruma
gelebilmeleri mümkündür.
Yapılan çalışmalarda düşük doğum ağırlığı, prematürite
ve akraba evliliği SP ile ilişkili en sık faktörler olarak
bildirilmektedir [17-19] Çalışmamızda da benzer şekilde
SP’li hastalarımızda düşük doğum ağırlığı ve prematürite ve
hastaların annelerinde akraba evliliği oranı oldukça yüksekti.
Akraba evliliğinin, SP insidansını 2.5 kat arttırdığı bildirilmiştir.
Yine çalışmamızda akraba evliliğinin varlığı ile annelerin
BDÖ, NSP ağrı, emosyonel reaksiyonlar ve sosyal izolasyon
alt parametreleri arasında pozitif korelasyon saptanmıştır.
Ülkemizde daha çok batı kısmından SP verilerinin yansıtıldığı
Ones ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise akraba evliliği
durumu sorgulanmamıştır [6]. Ancak
önlenebilir risk
97
faktörleri arasında olan akraba evliliğinin azaltılması ülkemiz
için çok önemlidir.
Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı az sayıda katılımcıda
yapılmış olması ve bu nedenle toplum özelliklerini tamamen
yansıtmamasıdır. Bir diğer kısıtlılığı ise SP’ li hastalarımızın
primer bakıcısı olan anneler değerlendirilirken diğer aile
bireylerinden yardım alıp almadıkları sorgulanmamıştır. Bu
durum annelerin yaşam kalitesi ve depresyon sürecine de
katkıda bulunabilir.
Sonuç olarak; SP’li çocukların annelerinde, sağlıklı
çocuğu olan annelere göre yaşam kalitesinde bozulma ve
depresyona eğilim görülebilmektedir. Bu durum çocuğun
fonksiyonel durumundan ve SP tipinden etkilenmemektedir.
Başarılı bir rehabilitasyon programı hasta ve ailesi ile birlikte
bir ekibin multidisipliner çalışması ile yürütülebilmektedir.
Bu anlamda SP’li çocukların primer bakıcısı olan annelerin
psikolojik durumu ve yaşam kalitesi de değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. A report; the definition
and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl
2007;109: 8-14.
Serdaroğlu A, Cansu A, Ozkan S, Tezcan S. Prevalence of cerebral
palsy in Turkish children between the ages of 2 and 16 years. Dev Med
Child Neurol 2006; 48: 413- 6.
Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral
palsy: Incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil 2006:
28: 183 -91. doi:10.1080/09638280500158422.
Armento M. Disabled Children. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE,
editors. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice.
Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins, 2007:1493-518.
Erdoğanoğlu Y. Serebral paralizili çocuklar ve ailelerinde sağlıkla
ilgili yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi
Sağlık Bilimleri, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Yüksek
Lisans Tezi. Ankara: 2006: 21-37.
Ones K, Yılmaz E, Çetinkaya B, Çağlar N. Assessment of the
Quality of Life of mothers of children with cerebral palsy (Primary
Caregivers). Neurorehabil Neural Repair 2005 19: 232-7 doi:
10.1177/1545968305278857.
El O, Baydar M, Berk H, Peker O, Koşay C, Demiral Y. Interobserver
reliability of the Turkish version of the expanded and revised gross
motor function classification system. Disabil Rehabil 2012;34:1030-3.
doi: 10.3109/09638288.2011.632466.
Hisli N. Beck depresyon envanterinin universite öğrencileri icin
geçerliliği ve güvenirligi. J Psychol 1989;7:3-13.
Küçükdeveci AA, McKenna SP, Kutlay S, Gursel Y, Whalley D, Arasil
T.The development and psychometric assessment of the Turkish version
of the Nottingham Health Profile. Int J Rehabil Res 2000; 23: 31-8.
Prudente COM, Barbosa MA, Porto CC. Relation between
Quality of Life of mothers of children with cerebral palsy and the
children’s motor functioning, after ten months of rehabilitation. Rev
Latino-Amm Enfermagem
2010;18:149-55. doi:10.1590/S010411692010000200002.
Akmeşe PP, Mutlu A, Günel MK, Serebral paralizili çocukların
annelerinin kaygı düzeyinin araştırılması. Turk J Pediatr 2007; 50:
236-40.
Eker L, Tüzün EH. An evaluation of quality of life of mothers of
children with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2004; 26:1354-9.
Tuna H, Ünalan H, Tuna F, Kokino S. Quality of life of primary
caregivers of children with cerebral palsy: a controlled study with
Short Form-36 questionnaire. Dev Med Child Neurol 2004; 46:646-8.
doi: 10.1111/j.1469-8749.2004.tb01031.
Pellegrino L, Dormans JP. Definitions, etiology, and epidemiology
98
Dilek ve ark.
of cerebral palsy. In: Dormans JP, Pellegrino L, editors. Caring for
Children with Cerebral Palsy, 1st ed. Baltimore: Brookes Publishing
Co,1998:1- 30.
15. Bartlett DJ, Palisano RJ. Physical therapists’ perception of factors
influencing the acqusition of motor abilities of children with cerebral
palsy: implications for clinical reasoning. Phys Ther 2002;82: 237- 49.
16. Özel S. Serebral palsi. Beyazova M, Gökçe Kutsal Y, editörler. Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, 2011:2681724.
17. Mukherjii S, Gaebler- Spira DJ. Cerebral palsy. In: Braddom RI, ed.
Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Elsevier Inc,
2007:1243-67.
18. Al-Rajeh S, Bademosi O, Awada A, İsmail H, Al-Shammasi S, Dawodu
A. Cerebral palsy in Saudi Arabia: a case control study of risk factors.
Dev Med Child Neurol 1991:33: 1048-52.
19. Tunçbilek E. Clinical outcomes of consanguineous marriages in
Turkey. Turk J Pediatr 2001: 43: 277-9.
DOI:10.5472/MMJ.2013.02651
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
Isolated tubal torsion in a woman who had laparoscopic tubal
ligation by bipolar electrocoagulation
Tevfik YOLDEMİR, Mithat ERENUS
ABSTRACT
A 29-year-old woman with tenderness in the left lower quadrant of
the abdomen with no guarding or rebound tenderness was admitted to
the hospital. Her pelvic examination revealed a tender, semi-mobile
and semi-solid mass, 6 cm in diameter, just palpable adjacent to the
left fornix. Her medical history was otherwise normal except that
she had had laparoscopic tubal ligation by bipolar cauterization two
months earlier. After 48 hours of medical treatment, laparoscopy
was performed. The uterus and both ovaries appeared normal.
The distal portion of the left tube remnant was twisted three times
on its mesosalpinx and appeared gangrenous and necrotic. A left
partial salpingectomy was done laparoscopically. The woman was
discharged after 8 hours from the hospital. The pathology confirmed
the diagnosis of torsion of a previously dilated tube.
Key words: Tubal torsion, Tubal ligation, Laparoscopy
ÖZET
Rebound, defansı olmayan sol alt kadran ağrısı olan 29 yaşındaki
kadın hastaneye yatırıldı. Pelvik muayenesinde sol forniks
komşuluğunda ağrılı, yarı mobil, yarı sert 6 cm çapında kitle palpe
edildi. Medikal öyküsünde 2 ay önce bipolar koter ile laparoskopik
tuba ligasyonu haricinde bir özellik yoktu. 48 saat medikal tedavi
sonrası laparoskopi yapıldı. Rahim ve yumurtalıklar normal
görünümdeydi. Sol tüpün distal bölümü mezosalpinks etrafında
3 kez dolanmıştı ve gangrenli, nekrotik görülüyordu. Sol parsiyel
salpinjektomi yapıldı. Ameliyattan 8 saat sonra kadın taburcu edildi.
Patoloji dilate tüpün torsiyonunu teyid etti.
Anahtar kelimeler: Tubal torsiyon, Tuba ligasyonu, Laparoskopi
Tevfik Yoldemir [), Mithat Erenus
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara
Introduction
Torsion of adnexa of the uterus is a relatively common
condition with a prevalance of 2.7% [1]. However, isolated
torsion of the fallopian tube is an even rarer condition
with an incidence of 1 in 1.500.000 women [2]. This event
occurs without involvement of the ovaries. Predisposing
factors for torsion of the tube are anatomical abnormalities,
abnormal motility, ovarian or para-ovarian masses, infection,
pyosalpinx, hematosalpinx, pregnancy, sudden body position
changes, trauma, venous congestion in the mesosalpinx and
previous tubal surgery like tubal ligation [3]. We present a
case in which isolated tubal torsion occurred 2 months after
laparoscopic tubal ligation by bipolar electrocoagulation.
Case report
A 29-year-old woman, gravida 4, para 2, abortion 2
was admitted to an outpatient clinic with a complaint of
suprapubic pain and vaginal discharge. The patient was
initially diagnosed to have pelvic inflammatory disease
(PID). Her symptoms did not regress even though she was on
cefamezine and metronidazole treatment for 2 days. She was
sent to our hospital for further evaluation.
On admission to our emergengy room she was afebrile
and had tenderness in the left lower quadrant of the abdomen
with no guarding or rebound tenderness. Her medical history
was uneventful except the laparoscopic tubal ligation she had
had by bipolar cauterization two months earlier. Her pelvic
examination revealed a tender, semi-mobil and semi-solid
mass of 6 cm in diameter adjacent to the left fornix. The pelvic
ultrasound demostrated a normal uterus and ovaries with a
cystic structure measuring 61x35x38 mm adjacent to the left
ovary. There was free fluid in the pouch of Douglas. The
initial possible diagnosis was PID and pyosalpinx. Complete
blood count, blood chemistry, liver and kidney function tests,
coagulation profile, urine analysis were all within normal
limits. The sedimentation rate was measured as 88mm/h
and the C- reactive protein (CRP) level was 68 mm/L. A
blood human chorionic gonadotropin (β-hCG) assay was
less than 1 IU/ml. Ofloxacin 400 mg IV every 12 hours and
metronidazole 500 mg IV every 8 hours was started and she
was scheduled for laparoscopy 48 hours after initiation of
99
100
Yoldemir et al.
Isolated tubal torsion after tubal ligation
Figure 1. Excised tube
Figure 2. Gangrenous hydropic tube
treatment. The uterus and both ovaries appeared normal. The
distal portion of the left tube remnant was twisted three times
on its mesosalpinx and appeared gangrenous and necrotic.
The right tube had a ligation scar along its middle portion. A
left partial salpingectomy was done laparoscopically.
On macroscopic examination, the mass was dark and had
a necrotic appearance, measuring 60x40x25 mm. (Figure 1
and 2) The pathology report showed an infarcted dilated tube
and confirmed the diagnosis of torsion of a previously dilated
tube.
The patient’s pain regressed after surgery. She was
discharged from the hospital 8 hours after operation. Her
follow-up examination one month after the operation was
normal.
mesosalpinx. Hydrosalpinx must be suspected when a
cystic adnexial mass is seen in a patient with a history of
tubal ligation, PID or pelvic surgery. In our case , the initial
ultrasound findings were in favor of a possible PID or
hydrosapinx. Thus medical treatment was started accordingly.
Symptomatology of the tubal torsion is variable [6]. The
pain during the initial phase of torsion is of sudden onset,
intermittent in character with an abdominal tenderness and
possible rebound tenderness. When the torsion is intermittent
or reversible, the pain is cyclic, intermittent, particularly
periovulatory. Our patient had sudden onset of pelvic pain
which persisted for 4 days when she was on antibiotics.
The patient’s clinical condition did not improve during her
treatment in our clinic. Hence, diagnostic laparoscopy was
performed. Isolated left tubal torsion was detected along the
previous tubal ligation site which could explain the pain that
was unresponsive to medical treatment.
Historically, there has been concern that tubal sterilization
may cause subsequent gynecologic and psychologic problems
which have been called the “post-tubal ligation syndrome”. A
high incidence of pelvic disorders occurs after tubal ligation,
mostly menstrual disorders [7]. In one study with a ten year
follow up of 200 women after tubal ligation the reported
cumulative incidence of pelvic disorders was 24% [8].
Menometrorrhagia is the main disorder with a percentage
of 54%. Other complications were PID, endometriosis,
adenomyosis, and endometrial carcinoma. Almost one third
of these complications occur during the first year of the tubal
ligation. The initial diagnosis of our patient was PID which is
the most common complication after tubal ligation. There is
evidence to support the concept that tubal ligation, mostly due
to the technique applied, may result in disruption of ovarian
blood or nerve supply, producing gynecologic sequelae [9].
More recent large prospective epidemiologic studies that
have taken prior gynecologic problems and contraceptive
usage into consideration have failed to show an increased
incidence of gynecologic sequelae [9,10]. Peterson et al.
Discussion
Tubal ligation for surgical sterilization is being used widely.
A rare complication of this procedure is tubal torsion, which
occurs especially after monopolar electrocoagulation where
the mesosalpinx is extensively damaged. Hydrosalpinx is
another presdisposing factor for tubal torsion [4]. In a study
which investigated the proximal tube remnants after tubal
ligation by hysterosalpingography dilatation was found in
both the short and the long tubal remnants in 67% of cases [5].
This finding may explain the predisposition of these dilated
fallopian tube remnants for torsion. Hydrosalpinx occurring
after ligation results from the accumulation of secretions
from the tubal epithelium when both ends of the tube become
occluded. Surgical cauterisation or ligation of one end may
thus provoke hydrosalpinx formation in cases with previous
distal occlusion at the other end.
The change in the blood supply to the distal portion of
the tube by an interruption of the venous and the lymphatic
drainage, causes congestion and edema which may facilitate
the torsion. Surgical division of the mesosalpinx of the
tube may weaken the structural support provided by the
studied the risk of menstrual abnormalities in a total of 9514
women and found that women who have undergone tubal
sterilization are no more likely than other women to have
menstrual abnormalities [11].
In summary, torsion of a fallopian tube is a rare
complication seen after tubal ligation. It should be considered
in the evaluation of women with acute onset of lower
abdominal pain with a history of tubal ligation. Sonographic
findings may help to establish the preoperative diagnosis.
Laparoscopy should be the preferred diagnostic tool and the
best therapeutic approach.
References
1.
Hibbard L T. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 456–
61.
2. Hansen OH. Isolated torsion of the Fallopian tube. Acta Obstet Gynecol
Scand 1970; 49:3-6. doi : 10.3109/00016347009157506
3. Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube: a case report.
Yoldemir et al.
Isolated tubal torsion after tubal ligation
101
BMC Pregnancy and Childbirth 2001; 1:5. doi:10.1186/1471-23931-5
4 Shapiro HI, Hughes WF, Adler DH. Torsion of the oviduct following
laparoscopic sterilization.Am J Obstet Gynecol 1976; 15:733-4.
5. Yankaskas BC, Kerner TC, Cuttino JT, Clark RL. Post ligation
dilatation of fallopian tube. Invest Radiol 1992; 27: 578-82.
6. Gerald CK. Torsion of uterine tube following Pomeroy sterilization.
Obstet Gynecol 1956; 7: 396-8. doi:10.1016/S0301-2115(96)02656-5
7. Muldoon MJ.Gynecological illness after sterilization. BMJ 1972; 1:
84-5. doi: 10.1136/bmj.1.5792.84
8. Williams EL, James HG, Merrill RE. The subsequent course of patients
sterilizied by tubal ligation. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 423-7.
9. Huggins GR, Sondheimer SJ. Complications of female
sterilization:immedite and delayed. Fertil Steril 1984; 41: 337-55.
10. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, et al.The risk of menstrual
abnormalities after tubal sterilization.N Eng J Med 2000;343:1681-7.
doi: 10.1056/NEJM200012073432303
11. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J.
The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the
U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol
1996;174:1161–8.
DOI:10.5472/MMJ.2013.02706.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
A case of foot drop secondary to a giant extraneural ganglion cyst
close to the peroneal nerve
Elif Ilgaz AYDINLAR, Cihangir TETİK, Gökalp SILAV, Behram KAYA, Serdar ÖZGEN
ABSTRACT
Extraneural ganglion cysts of the peroneal nerve have rarely been
reported in the literature. This paper reports a large extraneural
ganglion cyst compressing the peroneal nerve and causing pain
in the leg, and foot drop. Electromyographic study revealed a
deep peroneal nerve lesion, but the superficial branch was spared.
Magnetic resonance imaging showed a cystic tumor located below
the superior tibiofibular joint. A complete surgical resection
was undertaken. During surgery multimodal intraoperative
neurophysiological monitoring was performed. An extraneural
ganglion cyst should be considered in the differential diagnosis
of painful foot drop. Electrophysiological and radiological studies
should be carried to rule out other causes of foot drop.
Key words: Foot drop, Extraneural ganglion, Cyst, Peroneal nerve
ÖZET
Peroneal sinirin ekstranöral ganglion kistlerine literaturde az
rastlanmaktadır. Bu makalede bacakta ağrı ve düşük ayağa yol
açan, peroneal sinire dışarıdan bası yapan, geniş çaplı bir ekstranöral
ganglion kisti olgusu sunuldu. Elektromiyografi peroneal sinirin
derin dal tutulumuna işaret etti. Manyetik rezonans görüntüleme
ise tibiofibular eklem distalinde kistik bir lezyonu ortaya koydu.
Ameliyat esnasında multimodal nörofizyolojik monitörizasyon
yapıldı.Hastada kist tümüyle rezeke edildi. Ekstranöral peroneal
ganglion kisti, ağrılı düşük ayak nedenleri arasında akla
getirilmelidir.
Anahtar kelimeler: Düşük ayak, Ekstranöral ganglion, Kist,
Peroneal sinir
Elif Ilgaz Aydınlar (),
Department of Neurology, School of Medicine, Acıbadem University,Istanbul,
Turkey
Gökalp Sılav, Serdar Özgen
Department of Neurosurgery, School of Medicine, Acıbadem University,
Istanbul, Turkey
Cihangir Tetik
Department of Orthopaedics and Traumatology, School of Medicine, Acıbadem
Behram Kaya
Neurosurgery Clinic, Acıbadem Maslak Hospital,Maslak, Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderme: 02.03.2013 Accepted/Kabul: 12.04.2013
102
Introduction
Although ganglion cysts occur frequently, their presence in
the lower extremities is rare and they seldom cause peripheral
nerve compression. The most common nerve involved in the
upper extremity is the ulnar nerve while passing through the
cubital tunnel [1]. Peroneal neuropathy caused by a ganglion
cyst, a rare pathology, was first described in 1921 [2].
Here, we report an extraneural ganglion cyst as a rare
cause of foot drop due to peroneal nerve compression.
The origin of an intraneural cyst is a degenerative synovial
joint[3]. Extraneural cysts derive also from synovium. They
are connected to joints through capsular tears, presumably for
the peroneal nerve, located separately from an articular branch
of the peroneal nerve.
Case report
A 36- year-old male manager presented to our clinic with dull
pain starting from the right fibular head, radiating to the big
toe and worsened by walking. His neurologic examination
revealed paresis (2/5) of dorsiflexion of the foot and big toe.
He did not complain of hypoesthesia at the same area. Ankle
and knee jerks were normal. He told us that his pain started
3 years ago and that a lumbar magnetic resonance imaging
(MRI), done at the time, was in the normal range.
Until one year ago the patient’s symptoms seldom
appeared and he did not seek medical advice. One year
ago, when his pain became more intense and appeared
more frequently, his consulting neurosurgeon requested an
electromyography (EMG), but this did not exhibit any major
abnormality. He was told not to sit cross- legged and to use
cold packs whenever this condition was painful. He reported
that his pain had improved over time until one month before
his admission to our neurosurgery clinic, complaining of foot
drop.
Another EMG showed that despite a normal nerve
conduction study at the head of the fibula the peroneal
compound muscle action potential amplitude recorded from
the tibialis anterior and extensor digitorum brevis muscles
had declined. The action potential of the superficial peroneal
nerve was not affected. Needle EMG findings revealed
subacute-chronic denervation of the tibialis anterior on
Aydınlar et al.
A giant ganglionic cyst causing foot drop
103
Histopathological evaluation of the gelatinous material
verified the diagnosis of cyst.
The patient came back to full strength 10 months after
surgery. His pain subsided after the 4th month.
Discussion
Figure 1. T2-weighted axial magnetic resonance image showing slight
hyperintensity of the anterolateral muscle compartment compatible with
denervation.(arrows)
the extensor hallucis longus muscles. The EMG findings
supported a partial lesion of the deep peroneal branch with
sparing of the superficial branch.
An MRI of the knee showed a 2.3×1.9×5.5 cm welldefined lobulated cystic mass localized at the anterior neck
of the fibula, starting below the tibiofibular joint. The mass
was homogenous and hypointense on T2-weighted images
(Figure 1).
Surgery revealed that the cyst was located 4 cm below the
neck of the fibula, at the anterior surface of the bone and pushed
against the deep branch of the peroneal nerve. Meticulous
dissection was performed, using loop magnification and an
operating microscope. The cyst was cut from its base and
curettage was performed at the joint. The mass looked like a
purse in shape and contained mucinous material.
During surgery, motor evoked potentials of the muscles
below both knees were studied, and bilateral tibial and
peroneal somatosensory evoked potentials, were recorded.
Intraoperative application of a tourniquet caused a loss in
intraoperative neuromonitoring data within 15 minutes. The
data reappeared within 2 minutes after the tourniquet was
removed. Of these evoked responses within 15 minutes, the
responses reappeared less than 2 minutes after the tourniquet
was removed. There was no difference between the findings
before and after the tourniquet application and there were no
postoperative complications.
Although the most frequent cause of foot drop is a common
peroneal neuropathy at the neck of the fibula [4], other causes
include anterior horn cell disease, lumbar plexopathies, L5
radiculopathy, partial sciatic neuropathy, posttraumatic
intraneural hemorrhage [5] and a nerve-sheet tumor. In our
case, we excluded a possible lumbar disc herniation by a
lumbosacral MRI investigation.
The common peroneal nerve is derived from L4, L5, S1
and S2 as a division of the sciatic nerve [6, 7]. Peroneal nerve
entrapment is most commonly seen in the popliteal fossa, but
it is rarely caused by a cyst . Synovial cysts compressing the
peroneal nerve may be extraneural or intraneural [8, 9]. They
are considered an anatomical variant of the same entity [10].
Most of the ganglionic cysts described in the literature
causing peroneal nerve compression have been of the
intraneural type [11-14]. Tehli described an intraneural cyst
ascending along the sciatic nerve [15]. Extraneural ganglion
cyst causing foot drop are seldom reported [9]. As in our
case, extraneural cysts can compress the nerve from outside.
Radiating pain on the anterolateral surface of the
leg, paraesthesia and a degree of paresis in the anterior
compartment of the leg are the most common symptoms of
these conditions [10]. Although our patient complained of
pain, he denied any weakness as an initial symptom, right
sided foot drop developed within three years of the start of
his pain.
Although clinical features may indicate the level of
the lesion, they are usually insufficient to establish its
precise location. Electrophysiological studies are helpful
in distinguishing whether it is a radiculopathy or peroneal
nerve lesion. When more proximal lesions are suspected, a
very useful strategy is to perform needle EMG examination
of the lumbar paraspinal, gluteal and hamstring muscles.
The two most important muscles to test are the short head
of the biceps femoris and the tibialis anterior muscles. In our
case, EMG showed that the peroneal lesion was far below
the fibular neck end and that the superficial branch was not
affected. Despite the absence of a palpable mass lesion, the
patient underwent a MRI scan of the knee, to identify the
cause. Leon and Morano emphasize the advantages of MRI
for assessing soft tissue tumors [16]. However, we were
unable to identify with MRI whether this case involved an
intra- or extra-neural ganglion cyst.
Direct and indirect trauma to the lower limb may
produce injury to the superior tibiofibular joint and cause the
development of a fibular intraneural ganglion cyst [14]. In
this case the history was negative for factors causing external
104
Aydınlar et al.
A giant ganglionic cyst causing foot drop
However, a ganglionic cyst causing peroneal nerve
entrapment is rare. This entity should be considered in the
differential diagnosis of progressive peroneal palsy.
References
Figure 2. Intraoperative photograph showing extraneural cyst nearby the
peroneal nerve, before and after (below) resection.
nerve compression at the fibular head, such as habitual leg
crossing.
Compression of the peroneal nerve by an extraneural
ganglion is a rare condition. After clinical evidence of a local
mass and confirmation of the diagnosis with ultrasonography,
computed tomography or MRI, the accepted current treatment
for a peroneal nerve palsy due to peripheral compression is
surgical decompression (Figure 2) [17-20].
The cyst in this case was lying between the anterior tibial
artery and the peroneal nerve. The cyst originated at the
proximal tibiofibular joint Resection of the ganglion alone is
not enough. The aim of treatment of this kind of ganglionic
cytsts is to destroy its origin in order to prevent its recurrence.
1. Strickland JW, Steichen JB. Nerve tumors of the hand and forearm. J
Hand Surg 1977; 2A: 285-91.
2. Sultan C. Ganglion der nervenscheide des nervus peroneus. Zentralblatt
für Chirurgie 1921:48:963-5.
3. Spinner RJ, Atkinson JLD, Tiel RL. Peroneal intraneural ganglia: the
importance of the articular branch. A unifying theory. J Neurosurg
2003 ;99: 330-43.
4. Sidey JD. Weak ankles. A study of common peroneal entrapment
neuropathy. Br Med J 1969: 13;623-6.
5. Gurdjian ES, Larsen RD Lindner DW. Intraneural cyst of the peroneal
and ulnar nerves. Report of two cases. J Neurosurg 1965; 23:76-8.
6. Ducic I, Dellon AL, Graw KS. The clinical importance of variations in
the surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the mid third
of the lateral leg. Ann Plast Surg 2006; 56:635-8.
7. Ryan W, Mahony N, Delaney M, et al. Relationship of the common
peroneal nerve and its branches to the head and neck of the fibula. Clin
Anat 2003;16:501-5.
8. Ghossain M, Mohasseb G, Dagher F, et al. Compression of the common
peroneal nerve by a sinovial cyst. Neurochirurgie 1987; 33:412-3.
9. Rawal A, Ratnam KR, Yin Q, et al. Compression neuropathy of
common peroneal nerve caused by an extraneural ganglion: A report of
two cases: Microsurgery 2004; 24:63-6.
10. Brooks DM. Nerve compression by simple ganglia: a review of thirteen
collected cases. J Bone Joint Surg (Br) 1952; 34:391.
11. Coleman SH, Beredjeklian PK, Weiland AJ. Intraneuronal ganglion
cyst of the peroneal nerve accompanied by complete foot drop. A case
report. Am J Sports Med 2001; 29:238-41.
12. Johnston JA, Lyne DE. Intraneural ganglion cyst of the peroneal nerve
in a four-year-old girl. J Pediatr Orthop 2007;27:944-6. doi: 10.1097/
BPO.0b013e3181558c05.
13. Kahraman O, Akman S, Erturer E, et al. A case of an intraneural
ganglion cyst in the peroneal nerve resulting in foot drop. Acta Orthop
Traumatol Turc 2000; 34:426-9.
14. Spinner RJ, Ibrahim Elshiekh MA, et al. Posttraumatic torsional injury
as an indirect cause of fibular intraneural ganglion cysts: Clin Anat Oct
24. doi: 10.1002/ca.21290. 2011 [Epub ahead of print]
15. Tehli O, Celikmez RC, Birgili B, et al. Pure peroneal intraneural
ganglion cyst ascending along the sciatic nerve. Turk Neurosurg
2011;21:254-8. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.2660-09.1, 2011
16. Leon J, Marano G. MRI of peroneal nerve entrapment due to ganglion
cyst. Magn Res Imag 1987; 5:307-9.
17. Kim JH, Ihn YK, Kim JS, et al. Nontraumatic peroneal nerve palsy:
MRI findings. Clin Radiol 2007; 62:58-64.
18. Ramelli GP, Nagy L, Tuncdogan E, et al. Ganglion cyst of the
peroneal nerve. A differential diagnosis of peroneal nerve entrapment
neuropathy. Eur Neurol 1999; 41:56-8.
19. Rein S, Weindel S, Schaller HE, et al. Peroneal nerve palsy caused
by a recurrent proximal tibiofibular joint ganglion – a case report and
review of the literature. Handchir Mikrochir Plast Chir; 2005; 37:26775.
20. Yamazaki H, Saitoh S, Seki H, et al. Peroneal nerve palsy caused by
intraneural ganglion. Skeletal Radiol 1999; 28:52-6.
DOI:10.5472/MMJ.2013.02753.1
OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Huntington hastalığına bağlı psikotik bozukluk ve tedaviye dirençli
obsesif kompulsif bozukluk
Nurhan FISTIKCI, Ömer SAATCİOĞLU, Evrim ERTEN, Görkem YILMAZ, Çağrı ÇALCI, Ali KEYVAN
ÖZET
Huntington hastalığına bağlı gelişen psikiyatrik sorunların başında
psikotik belirtiler, homisid ve özkıyım gelmektedir. Bu olguda,
Huntington hastalığına bağlı psikotik bozukluk ve eşlik eden
tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluk tanısı olan bir hasta
sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Huntington hastalığı, Obsesif kompulsif
bozukluk, Psikoz
ABSTRACT
Leading psychiatric problems due to Huntington’s disease are
psychotic symptoms, homicide, and suicide. In this case, a patient
with psychotic disorder due to Huntington’s disease and comorbid
treatment-resistant obsessive-compulsive disorder is presented.
Key words: Huntington’s disease, Obsessive compulsive disorder,
Psychosis
Giriş
Huntington hastalığı otozomal dominant kalıtılan, genellikle
30-50 yaşlar arasında başlayan ilerleyici bir nörodejeneratif
bozukluktur. Hastalık, motor rahatsızlık, bilişsel işlev
bozukluğu, subkortikal demans, davranışsal problemler
ve psikiyatrik semptomlarla karakterizedir. Dördüncü
kromozomun kısa kolundaki Huntington geninin ekzon
1’indeki sitozin-adenin-guanin trinükleotid tekrar sayısında
artış hastalığa sebep olmaktadır. Huntington hastalığının
tanısı, ailede Huntington hastalığı öyküsü, motor belirtiler ve
genetik testler ile konulmaktadır [1,2].
Hastaların %80’inde, hastalığın ilk 10-15 yılı içerisinde
bilişsel belirtilerden ziyade psikiyatrik belirtileri ortaya
çıkmaktadır. Özkıyım riskinin genel nüfusdan daha yüksek
olduğu bildirilmiştir [3]. İntihar girişimi öyküsü ve depresyon,
özkıyım riskinin artışı ile ilişkilendirilmiştir [4]. Huntington
geni taşıyıcılığının, genel populasyona oranla artmış
saldırganlık ve sinirlilik ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Huntington hastalarında daha az sıklıkla obsesif kompulsif
bozukluk (OKB), şizofreni ve sanrısal bozukluklar
gözlenebilmektedir [3]. Yapılan bir çalışmada, obsesif veya
kompulsif semptomların sıklığının %27 olduğu saptanmış ve
bu hastalarda depresyon, intihar düşünceleri, saldırganlık ya
da hezeyanların daha sık gözlendiği bildirilmiştir [5].
Bu olgu sunumunda, Huntington hastalığına eşlik eden
ve tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluk, psikotik
bozukluk, özkıyım ve infantisid davranışları olan bir vaka
sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Nurhan Fıstıkcı (), Ömer Saatcioğlu, Evrim Erten, Görkem Yılmaz,
Çağrı Çalcı, Ali Keyvan
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Psikiyatri, İstanbul, Türkiye
Başvuru/Submitted: 02.02.2013 Kabul/Accepted: 01.04.2013
Otuz dokuz yaşında kadın hasta, evli, biri sekiz yaşında
diğeri beş aylık iki çocuğu var. Hastanemize, üç aydır olan
saldırganlık, ailesine karşı düşmanca tutum, şüphecilik, öz
bakımını ve bebeğinin bakımını yerine getirememe, bebeğine
karşı infantisid düşünceleri ve sekiz yıldır devam etmekte
olan kirlenme obsesyonları, temizlik kompulsiyonları
nedeniyle başvurdu.
Psikiyatrik öyküsünde; şikayetlerinin sekiz yıl önce kirli
olduğu düşünceleri, günde 20-30 kez olan el yıkamaları,
kapı kollarını tutamama, bebeğinin altını değiştirememe,
zamanının çoğunu banyo yaparak geçirme ile başladığı
105
106
Fıstıkcı ve ark.
Huntington hastalığında psikoz ve obsesif kompulsif bozukluk
ve OKB tanısı konulduğu öğrenildi. Tedaviye başladıktan
birkaç ay sonra başlayan kollarında anormal istemsiz
hareketleri nedeniyle nörolojiye başvurmuş, Huntington
hastalığı tanısı konulmuş ve tedavisiz izleme alınmış.
Hastanın soy geçmişinde; babaannesinin babası, babaannesi,
iki halası, babası ve bir kardeşinde de anormal istemsiz
hareketler olduğu saptanmış, bu kişilerde bir ruhsal
hastalık tanımlanmamıştır. Bu dönemde sekiz hafta süreyle
fluvoksamin 300 mg/gün ve sonrasında sekiz hafta süreyle
klomipramin 225 mg/gün kullandığı ancak şikayetlerinde
azalma olmadığı belirtildi. İki yıl sonra hasta beş yaşındaki
çocuğuyla beraber yüksekten atlayarak özkıyım girişiminde
bulunması sonrası hastanemiz acil servisine başvurmuş.
Psikiyatrik muayenesinde duygulanımının kısıtlı olduğu,
obsesyon ve kompulsiyonlarının azalmakla birlikte devam
ettiği ve ailesine yönelik perseküsyon hezeyanları saptanmış,
yatış önerilmiş ancak hasta ve ailesi yatışı kabul etmemiş.
Bu dönemde hasta düzenli poliklinik takibine gelmemiş
sadece sorun yaşandığında acil başvuruları olmuştur. Bu
başvurusundan iki yıl sonra polikliniğe 7 aylık gebe olarak
başvuran son bir yıldır ilaç kullanımı olmayan hastada
anlamsız konuşmalar, yedi aylık bebeğini aldırma fikri
ve özkıyım düşünceleri saptanmış, depresif ya da manik
atak düşündürecek bir bulgu belirlenmemiş, hastaya yatış
önerilmiş ancak ailesi bu kez de yatışı kabul etmemiş.
Doğum yaptıktan 4 ay sonra sinirlilik, saldırganlık,
özkıyım ve homisid düşünceleri, öz bakımını ve bebeğinin
bakımını yerine getirememe, kirlenme obsesyonları ve
temizlik kompulsiyonları nedeniyle acile başvuran hastanın
yatışı yapıldı. Hastayla yapılan görüşmede, kirli olduğu
düşüncelerinin sekiz yıl önce büyük kızının doğumundan
sonra başladığı öğrenildi. İnsanların burunlarına, kulaklarına
dokundukları için kendisine kir bulaşacağı için kapılara ve kapı
kollarına dokunamadığını, çamaşırları çamaşır makinesine
koyduktan sonra ellerini yıkama ihtiyacı hissettiğini, mutfak
dolaplarının kirli olduğunu düşündüğü için günde üç kez
dolapların raflarını sildiğini, günde ortalama iki kez yarım
saat süreyle banyo yapma ihtiyacı hissettiğini, saçlarını sekiz
kez şampuanladığını, banyodaki lavaboyu kullanmadan
önce çamaşır suyuyla her yeri dezenfekte ettiğini, günde
ortalama 10 kez ellerini yıkadığını, her seferinde ortalama
5-6 kez ellerini sabunladığını, iki ay önce evindeki banyonun
doktorlar tarafından kamerayla gözetlendiğini öğrendiğini,
bu sebeple banyoya giremediğini, bunun yerine günde 3-4
kez vücudunu ıslak mendille sildiğini belirti. Son iki aydır
yakınlarının kendisine fiziksel şiddette bulunduklarını,
küçük kızının doğumunu gizlediği için ailesinin kendisine
zarar vermek istediğini, ailesinin paralarını almak için
kendisini hastaneye yatırdıklarını, gün içinde kızlarının
sesini duyduğunu, kızlarının bina içinde başka bir yerde
olduğunu düşündüğünü söyledi. Psikiyatrik muayenesinde;
bilinci açık, kişi, zaman ve yere yönelimi tam idi. Görüşmeye
isteksiz, çocuksu tutumu vardı. Psikomotor aktivitesinin
arttığı, duygu durumunun disforik olduğu, konuşma
miktarının azaldığı, reaksiyon zamanının uzadığı saptandı.
Perseküsyon hezeyanları, kirlenme obsesyonu, temizleme
kompulsiyonları mevcuttu. Muhakeme ve soyut düşünce
yetersizdi. İşitsel varsanı tanımlıyordu. İçgörüsü yoktu.
Hastanın rahatsızlık dönemleri boyunca hiçbir
zaman majör depresyon ya da manik-hipomanik atak
kriterlerini dolduran bir dönemi belirlenememiştir. Alkol
veya başka bir maddenin kullanım öyküsü saptanmadı.
Nöroloji konsultasyonunda; yüz, gövde, eller ve ayaklarda
koreatetoid hareketler, koreiform hareketler nedeniyle
ataksik yürüme, dizartri saptandı. Biyokimya, hemogram,
tam idrar incelemesi, tiroid fonksiyon testleri, C-reaktif
protein (CRP), sedimentasyon, folat, vitamin B12, ferritin,
HbsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, idrarda B-HCG incelemeleri
normaldi. Polimeraz zincirleme tepkimesi (Polymerase
Chain Reaction-PCR) yöntemi ile Huntington hastalığı geni
CAG tekrar sayısı analizi 19/49 bulundu.
Elektroensefalografi
(EEG)’si
normaldi.
Beyin
tomografisinde;
konveksite
düzeyinde
sulkusların
belirginleşmesi haricinde normaldi. Nöropsikolojik test
incelemesinde; orta derecede sözel bellek bozukluğuna
eşlik eden frontal aksa ilişkin bulgular ve saptanan
bellek bozukluğunun kayıt, öğrenme ve geri getirme
süreçlerinin tamamında görüldüğü saptandı. Psikometrik
test incelemesinde; kognitif yıkım zemininde psikotik
bulgular bulundu. Wechsler Yetişkiler için Zeka Ölçeği (The
Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS) puanı 59 olup bir
yıl önceki WAIS puanı 76 idi. Kısa psikiyatrik değerlendirme
ölçek puanı 76, Anormal İstemsiz Hareketler Ölçek puanı 25,
Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçek puanı 55, Pozitif
ve Negatif Sendrom Ölçek puanı 107 idi.
Olguya Huntington hastalığı, Huntington hastalığına
bağlı psikotik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk
tanıları kondu. Olanzapin 20 mg/gün başlandı ve takibinde
dozu 30 mg/güne kadar çıkıldı. Tedaviye ketiapin 600
mg/gün eklendi. Sekiz haftalık takibi süresince psikotik
bulgularında ve obsesif kompulsif belirtilerinde azalma
olmadığı saptandı. Olanzapin ve ketiapin tedavisi kesilerek
risperidon 6mg/gün başlandı. Altı hafta sonra belirtilerinde
düzelme saptandı. Tedaviye ve ilaç kullanmaya uyum sorunu
olması nedeniyle iki haftada bir risperidon uzun etkili form
(37,5 mg) tedavisi düzenlenerek ayaktan izlenmek üzere
hastaneden çıkarıldı. Hastanın ayda bir yapılan ayaktan
poliklinik takiplerinde istemsiz hareketlerindeki düzelmenin
sürdüğü, psikotik bulgu saptanmadığı, günlük yaşantısını
yardımsız sürdürebildiği belirlendi.
Tartışma
Bu olgu Huntington hastalığına OKB ve psikotik bozukluğun
birlikte eşlik etmesi nedeni ile ilgi çekici bulunmuştur.
Vakada hastalık süreci obsesif kompulsif bozuklukla
başlamış sonrasında sırası ile anormal istemsiz hareketler ve
psikotik belirtiler eklenmiştir. Bir başka önemli nokta vakada
ilaç tedavisine direnç olması ve sık yinelemelerdir. Her iki
hastalığın Huntington hastalığına eşlik ettiğini bildiren
yayınlar mevcuttur [6-8]. Huntington hastalığı ilerleyici
motor, bilişsel ve psikiyatrik belirtiler ile karakterize yıkıcı
bir kalıtsal nörodejeneratif hastalıktır. Sık bildirilen nöropsikiyatrik belirti veya bulgular %33-76 arasında değişen
yaygınlık oranları ile depresif duygudurum, anksiyete, sinirlilik ve apatidir. Obsesif-kompulsif belirtiler %10-52 ve
psikoz %3-11 oranında görülür [8]. Huntington hastalığında
homisid davranışı, sinirlilik, psikoz ve özkıyım başta gelen
psikiyatrik sorunlardır [9]. Bu sorunlar hastalığın herhangi bir
döneminde hekimi ve aileyi zorlayabilir. Bizim olgumuzda da
hareket bozukluğu, psikotik belirtiler, OKB, kognitif yıkım,
özkıyım ve homisid davranışları ön planda idi. Her ne kadar
olgumuzun öyküsünde döngüsellik ya da psikotik belirtilerle
seyreden duygudurum bozukluklarını düşündürecek bir veri
saptamasak da, Huntington hastalığında bu açılardan da
dikkatli olunması gerekir.
Huntington hastalığı, bazı psikotik bozukluklar ve OKB’de
bazal ganglion tutulumu ortak etiyolojik mekanizmadır. OKB
patojenezinde bazal ganglion disfonksiyonu ve kortiko-striatotalamo-kortikal döngü disfonksiyonu gösterilmiştir [10].
Ayrıca, olgumuzda CAG tekrar sayısı 19/49 bulun-muştur.
CAG tekrar sayısının artması ile hastalığın sürecinde ilerleme
olduğu bilinmektedir [11].
Tedavi direnci de bu hastalarda sıkça bildirilmiştir [12].
Tedavide ekstra piramidal yan etkilere olan hassasiyet
nedeni ile atipik nöroleptikler ön plana çıkmaktadır [13].
Olgumuzda olanzapin ve ketiyapinin birlikte kullanıldığında
düzelme olmadı. Ancak risperidon tedavisi ile hastanın
sinirlilik, homisid ve özkıyım belirtileri geriledi. Johnston’ın,
bu olgudakine benzer şekilde risperidon’dan faydalanan olgu
bildirimi bulunmaktadır [14].
Hareket bozukluğu olan hastalarda, özellikle de
Huntington hastalığında, obsesif kompulsif belirtiler,
homisid-özkıyım davranışı ve psikotik belirtilere dikkat
edilmelidir.
Fıstıkcı ve ark.
Huntington hastalığında psikoz ve obsesif kompulsif bozukluk
107
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Paulsen JS. Understanding Behavior in Huntington’s Disesase. New
York: Huntington’s Disease Society of America, 1999.
Van Dujin E, Kingma EM, van der Mast RC. Psychopathology in
verified Huntington’s disease gene carriers. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci 2007;19:441-8. doi: 10.1176/appi.neuropsych.19.4.441
Sadock BJ. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry.
I. cilt. Çeviri: Aydın H, Bozkurt A. Ankara: Güneş Kitapevi, 2007:41418.
Fiedorowicz JG, Mills JA, Ruggle A, Langbehn D, Paulsen JS.
Suicidal behavior in prodromal Huntington Disease. Neurodegener
Dis 2011; 8:483-90. doi: 10.1159/000327754
Anderson KE, Gehl CR, Marder KS, Beglinger LJ, Paulsen JS.
Huntington’s Study Group. Comorbidities of obsessive and compulsive
symptoms in Huntington’s disease. J Nerv Ment Dis 2010;198:334-8.
doi: 10.1097/NMD.0b013e3181da852a
Grabski B, Siwek M, Dudek D, Jaeschke R, Banaszkiewicz K.
Schizophrenia-like psychotic symptoms in a patient with confirmed
Huntington’s disease: a case report. Psychiatr Pol 2012; 46:665-75.
Chuo YP, Hou PH, Chan CH, Lin CC, Liao YC. Juvenile Huntington’s
disease presenting as difficult-to-treat seizure and the first episode of
psychosis. Gen Hosp Psychiatry 2012;34:436e9-11.doi: 10.1016/j.
genhosppsych.2012.02.008
van Duijn E, Kingma EM, Timman R, et al. Cross-sectional study
on prevalences of psychiatric disorders in mutation carriers of
Huntington’s disease compared with mutation-negative first-degree
relatives. J Clin Psychiatry 2008; 69:1804-10.
Rickards H, De Souza J, van Walsem M, et al. Factor analysis of
behavioural symptoms in Huntington’s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2011;82:411-12. doi: 10.1136/jnnp.2009.181149.
Gelegen V, Tamam L. Schizo-obsessive disorder. Current Approaches
in Psychiatry 2013; 5: 204-19. doi:10.5455/cap.20130513.
Günal DÜ, Meliha Güleryüz M, Aktan S. Trinucleotide repeat length
and clinical progression in Huntington’s disease. Marmara Med J
2000; 13:19-21.
Oulis P, Mourikis I, Konstantakopoulos G, Papageorgiou SG,
Kouzoupis AV. Aripiprazole in the treatment of olanzapineresistant psychotic and motor symptoms of Huntington’s disease. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2010; 22: 352c e4- e5. doi: 10.1176/
appi.neuropsych.22.3.352-c.e4.
Frank S, Jankovic J. Advances in the pharmacological management of
Huntington’s disease. Drugs 2010; 70:561-71.doi: 10.2165/11534430000000000-00000.
Johnston TG. Risperidone long-acting injection and Huntington’s
disease: case series with significant psychiatric and behavioural
symptoms. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26:114-9.doi: 10.1097/
YIC.0b013e3283407775.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02702
PHOTO QUIZ
An old man with desquamative extensor skin lesions and periorbital
changes
Vitorino Modesto dos SANTOS, Thiago Pereira LOURES, Fabio Henrique de Oliveira SILVA, Alessandra Maria Rodrigues
Oliveira SANTOS, Kayursula Dantas de CARVALHO
Figure 1. Ocular mucopurulent discharge, and erythematous change and inspissation on eyelids; and multiple scaling plaques distributed on the buttocks,
elbows, ankles, and distal interphalangeal joints, in addition to crops of ruptured vesicles in the plantar area.
A 62-year-old male patient presenting with schizophrenia,
arterial hypertension, and non-dialysable renal failure was
referred to our service because of acute urinary infection. He
was chronically using amlodipine, quetiapine, clonazepan,
and levopromazine. Since a young age, he had undergone
dermatological evaluations, including skin biopsies, because
of recurrent episodes of desquamative plaques over the skin of
extensor regions. There was no evidence of joint involvement
nor any classical nail deformities, and he had often used
oral or topical corticosteroids to control the cutaneous
lesions. During the last two years, he claimed pruritus on
the eyelids and periorbital areas. On admission, he was
obese, hypertensive, without lymph node enlargements or
visceromegaly; and presented with an ocular mucopurulent
Vitorino Modesto dos SANTOS ())
Internal Medicine of Catholic University and Armed Forces Hospital, Internal
Medicine, Brasília-DF, Brazil
108
discharge, erythematous changes and inspissations of the
eyelids. Ophthalmologic evaluation detected blepharitis and
keratoconjunctivitis, and ruled out pterygium, pinguecula,
uveitis, cataracts and glaucoma; but moderate retinal vascular
changes of arterial hypertension were found. Multiple scaling
plaques were observed on the buttocks, elbows, ankles, and
distal interphalangeal joints, in addition to crops of vesicles
in the plantar regions (Figure 1). Laboratory data confirmed
a diagnoses of bacterial conjunctivitis and urinary infection,
and these were well controlled with moxifloxacin eye drops,
and intravenous ceftriaxone. He was then discharged to
outpatient surveillance at Dermatology and Ophthalmology.
What is your diagnosis?
Santos et al.
Photo Quiz
ANSWER to PHOTO QUIZ
Psoriasis in plaques with eyelid involvement
Periorbital dermatitis is a frequent condition that often
poses diagnostic challenges [1]. The most common causes
are different types of contact dermatitis and atopic eczema,
whereas rosacea and allergic conjunctivitis are infrequent,
and psoriasis vulgaris is rare [1,2]. This 62-year-old
Brazilian man with antecedent of schizophrenia and arterial
hypertension presented psoriatic plaques concomitant with
ocular involvement. Diagnosis of psoriasis was previously
established in another hospital, based on clinical data and
histopathological findings, and the adherence to treatment
had always been very poor, mainly because of his mental
status. He had never utilized methotrexate, non-steroidal
or antimalarial drugs, or TNF-α inhibitors. Moreover,
due to inadequate hygiene habits, he usually scratched his
eyelids with unwashed fingers and dirty nails, an action
that encourages bacterial infections on the conjunctiva. It
is worth noting that his ophthalmological evaluation did
not fulfill criteria for Sjögren syndrome [3]. Psoriasis is
a chronic inflammatory entity, affecting up to 3% of the
general population, and different types of cutaneous lesions
and arthritis are the most common features [3]. Patients
with psoriasis have increased morbidity and mortality, due
to higher incidence of obesity, diabetes, and cardiovascular
diseases [4] and the inflammation is associated with elevated
levels of C-reactive protein, TNF-α, interleukins and
homocysteine [3,4]. Diverse ocular changes affecting the
conjunctiva, cornea, sclera, uveal tract and lens have been
described in patients with psoriatic osteoarthropathy, under
treatment or not [3]. A recent cross-sectional study of eye
diseases in 40 Brazilian patients with psoriatic arthritis
showed a mean age of 53.9 ± 13.1 years, 40% males, 42.5%
hypertensive, mean duration of disease of 8 ± 10.5 years, and
42.5% were utilizing oral corticosteroids [3]. In a study of 100
Asian patients with plaque-type psoriasis, 63 had cataracts,
2 had uveitis, and 2 had glaucoma; the authors concluded
that eye disorders are common findings [5]. Nevertheless,
109
ocular complications of psoriasis can be misdiagnosed and
underreported, because signs and symptoms may be missed
or mistaken by more frequent conditions [6]; therefore,
primary care physicians and specialists must be aware of this
possibility [6]. Considering that drugs may be precipitant
factors for worsening of lesions in patients affected by
psoriasis, [3,4] additional concern in the present case might
be about current use of amlodipine [7]. However, the Naranjo
adverse drug reaction probability scale score did not indicate
that the association between drug use and worsening of the
psoriasis was probable in this patient. Actually, non-steroidal
anti-inflammatory drug (NSAID)s, beta-blockers, lithium,
antimalarials, and gold can play a major role. Although
ocular complications of psoriasis are not uncommon, the
relevant data in the literature have been scarce. Therefore,
this relevant clinical condition seems to be under-diagnosed
and under-reported, deserving more attention in daily practice
and further prospective research.
References
1. Feser A, Mahler V. Periorbital dermatitis: causes, differential diagnoses
and therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2009;8:159-66. doi: 10.1111/j.16100387.2009.07216.x
2. Zhu F, Tao JP. Bilateral upper and lower eyelid severe psoriasiform
blepharitis: case report and review of literature. Ophthal Plast Reconstr
Surg 2011;27:e138-9. doi: 10.1097/IOP.0b013e318203d81f
3. Lima FB, Abalem MF, Ruiz DG, et al. Prevalence of eye disease
in Brazilian patients with psoriatic arthritis. Clinics (Sao Paulo).
2012;67:249-53. doi: 10.6061/clinics/2012(03)08
4. Strober BE, Clay Cather J, Cohen D, et al. A Delphi Consensus
Approach to challenging case scenarios in moderate-to-severe
psoriasis: Part 1. Dermatol Ther (Heidelb). 2012;2:1-24. doi: 10.1007/
s13555-012-0001-y
5. Chandran NS, Greaves M, Gao F, Lim L, Cheng BC. Psoriasis and
the eye: prevalence of eye disease in Singaporean Asian patients with
psoriasis. J Dermatol 2007;34:805-10.
6. Rehal B, Modjtahedi BS, Morse LS, Schwab IR, Maibach HI. Ocular
psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011;65:1202-12. doi: 10.1016/j.
jaad.2010.10.032
7. Cohen AD, Kagen M, FrigerM, Halevy S. Calcium channel blockers
intake and psoriasis: a case control study. Acta Derm Venereol
2001;81:347-9.
Marmara Medical
Journal
(1)
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÖZGÜNLÜK BEYANI VE YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU
başlıklı makaleyi Marmara Medical Journal’da (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nde) yayınlanması amacı ile
değerlendirilmek üzere gönderiyor ve aşağıdaki şartları kabul ediyoruz.
• Makalenin her türlü yayın hakkı, Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’ne) aittir.
• Makalenin; bilimsel, etik ve hukuki sorumluluğu yazarlara aittir.
• Makale orijinaldir. Daha önce yurtiçinde/yurtdısında, Türkçe/yabancı dilde yayınlanmamıstır veya yayınlanmak
üzere değerlendirme aşamasında değildir.
• Makale; değerlendirilmek üzere dergiye gönderildikten sonra, hiçbir aşamada, yayın hakları devir formunda belirtilen
yazar isimleri ve sıralaması dısında, makaleye yazar ismi eklenemez, silinemez ve sıralamada değisiklik yapılamaz
• Makale; derginin belirttiği yazım ve yayın kurallarına uygun olarak hazırlanmıstır
• Gerek gördüğü takdirde editör, makele içinde değişiklik yapılmasını yazarlardan talep edebilir.
Yazarlar
Tüm yazarlar, makalede belirtilen sıraya göre formu imzalamalıdır.
Ad, Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Makale dergiye gönderildiği sırada Yayın Hakları Devir Formu doldurulup, imzalanmalı ve Marmara Medical Journal sekreterliğine
iletilmelidir.
Faks: 216 414 47 31 • E-posta: [email protected]
www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical
Journal
(2)
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ
1. Bu çalışma yapılır iken, yapılan araştırma konusu ile ilgili direkt bağlantısı bulunan herhangi bir ilaç firmasından, tibbi
alet, gereç ve malzeme sağlayan ve /veya üreten bir firma veya herhangi bir ticari firmadan, çalışmanın değerlendirme
sürecinde, çalışma ile ilgili verilecek kararı olumsuz etkileyebilecek maddi ve/veya manevi herhangi bir destek alınıp/
alınmadığı,
2. Ayrıca, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir aile bireyinin veya yazarların çıkar çatışması potansiyeli olabilecek,
bilimsel ve tıbbi komite üyeliği veya üyeleri ile ilişkisi, danışmanlık, bilirkişilik, herhangi bir firmada çalışma durumu,
hissedarlık ve buna benzer durumlarının olup/olmadığı,
3. Ayrıca, makale hazırlanırken; veri toplanmasında, sonuçların yorumlanmasında, makalenin yazılmasında herhangi bir
çakışma alanı bulunup/ bulunmadığının açık bir şekilde belirtilip bütün yazarlar tarafından imzalanması şarttır.
Makale başlığı:
 Yazımızın tarafsızlığı ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali katkı veya diğer çıkar çatışma ihtimali (potansiyeli) ve
ilişki alanı YOKTUR.
Ad, Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Yazımızın tarafsızlığı ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali katkı veya diğer çıkar çatışma ihtimali (potansiyeli) ve
ilişki alanı VARDIR
Ne tip bir irtibat olduğu, Yapılan mali antlaşma şekli, Kişi ve/veya iş ilişkisinin veya amaçın detaylı açıklması yapılmalıdır.
Tarih
İsim
İmza
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
COPYRIGHT TRANSFER AGREEMENT FORM
(3) Statement for Authors Submitting Original Research, Review or Case Report:
“The enclosed manuscript (Title) has been approved by me as well as by the responsible authorities at the institute where the work
has been carried out. I certify that none of the material in this manuscript has been published previously in any form and that none
of this material is currently under consideration for publication elsewhere. This includes symposia and proceedings of meetings and
preliminary publications of any kind, except an abstract of 400 words or less.”
Title of the Manuscript:
Author’s Name
Signature
Date
(4) Statement for Conflict of Interest:
Please clearly state below whether or not there are any conflicts of interests regarding the submission and publication of the
manuscript and its potential implications.
Title of the Manuscript:
Author’s Name
Signature
Date
Tıp Fakültesi
Dergisi
Volume / Cilt 26 - Issue / Sayı 2 - May/ Mayıs2013
Contents / İçindekiler
Reviews / Derlemeler
53
Elif Kılıç Kan, Gülçin Cengiz Ecemiş, Çiğdem Tura Bahadır, Ayşegül Atmaca, Hulusi Atmaca, Ramis Çolak
58
63
Çocuk gelinler
Child brides
Perran Boran, Gülbin Gökçay, Esra Devecioğlu, Tijen Eren
Çoklu doğrusal regresyon sonuçlarının Jackknife tekniği ile tekrarlanabilirliğinin değerlendirilmesi
Nural Bekiroğlu, Rana Konyalıoğlu, Dilara Karahan
Marmara Medical Journal / Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Marmara Medical
Journal
●
68
Dilek Gogas Yavuz, Dilek Yazıcı, Sevim Özcan, Özlem Tarçın, Oğuzhan Deyneli, Sema Akalın
72
77
Kerem Kabaroğlu, Serkan Emre Eroğlu, Özge Ecmel Onur, Arzu Denizbaşı, Haldun Akoğlu
90
S100B protein levels in patients admitted to an emergency service due to seizures
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
May / Mayıs 2013
Tevfik Yoldemir
82
Marmara Medical
Journal
●
The effect of prolonged time for achieving ovarian suppression before starting stimulation
on pregnancy rates in ART cycles
ART sikluslarında stimulasyona başlamadan önce uzamış ovaryen süpresyonun gebelik oranlarına etkisi
Issue / Sayı 2
Hülya Cabadak, Banu Aydın, Beki Kan
●
Muscarinic agonist, antagonists and signaling pathway inhibitors change c-Fos and
cyclin D1 expression in K562 cells
Volume / Cilt 26
Original Articles / Özgün Araştırmalar
Online ISSN : 1309-9469
Print ISSN : 1019-1941
Volume / Cilt
26
Issue / Sayı
2
May / Mayıs 2013
Fatma Sarı Doğan, Arzu Denizbaşı Altınok, Özge Ecmel Onur, Özlem Güneysel, Haldun Akoğlu
94
Serebral palsili çocukların annelerinde depresyon ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi
Banu Dilek, İbrahim Batmaz, Mehmet Karakoç, Mustafa Akif Sarıyıldız, Abdulkadir Aydın, Hüsamettin Çavaş, Remzi Çevik
Case Reports / Olgu Sunumları
99
Isolated tubal torsion in a woman who had laparoscopic tubal ligation by bipolar electrocoagulation
102
A case of foot drop secondary to a giant extraneural ganglion cyst close to the peroneal nerve
Tevfik Yoldemir, Mithat Erenus
Elif Ilgaz Aydınlar, Cihangir Tetik, Gökalp Silav, Behram Kaya, Serdar Özgen
105
Huntington hastalığına bağlı psikotik bozukluk ve tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluk
Nurhan Fıstıkcı, Ömer Saatcioğlu, Evrim Erten, Görkem Yılmaz, Çağrı Çalcı, Ali Keyvan
Photo-Quiz
108
An old man with desquamative extensor skin lesions and periorbital changes
Vitorino Modesto Dos Santos, Thiago Pereira Loures, Fabio Henrique De Oliveira Silva,
Alessandra Maria Rodrigues Oliveira Santos, Kayursula Dantas De Carvalho

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 49 )

Indexing-Abstracting EBSCO INDEX ISLAMICUS

Editorial Board/Publication Information

Röportajın devamı

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Turkish opposition newspaper quotes a Turkish jurist specializing in