docTam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
download 
Şikayet Transkript
Tam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2014;6 (1):71-79 Aladağ ve ark. Olgu Sunumu Agresif Sinonazal Tümör Görünümünde Atipik Bir Aktinomikozis Olgusu An Atypical Case of Actinomycosis Masquerading Aggressive Sinonasal Tumour İbrahim Aladağ1, Abdulkadir İmre2, Ercan Pınar1, Bekir Tatar2, Nezahat Karaca Erdoğan3 1 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Özet Atatürk Eğitim ve Araştırma Aktinomikozis, actinomyces ailesi tarafından Hastanesi, Kulak Burun Boğaz oluşturulan, nadir görülen kronik bir hastalıktır. ve Cerrahisi Bu mikroorganizmalar insan vücudunda oral Dalı kavite, gastrointestinal yol ve erkek ürogenital Baş Boyun Anabilim 2 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, yollarındaki normal bir parçası Atatürk Eğitim ve Araştırma olmasına Hastanesi, Kulak Burun Boğaz bulundukları ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği açabilirler. Enfeksiyon klasik olarak süpürasyon 3 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, ve fistülizasyon ile seyreder ve çevresel yayılım Atatürk Eğitim ve Araştırma gösterebilir. Ancak, farklı klinik görünümlerde Hastanesi, Radyoloji Kliniği. olgular da bildirilmiştir. Bu yazıda, orta hat Yazışma Adresi: Doç. Dr. İbrahim Aladağ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, 35140, Karabaglar, Izmir, Turkey. E-mail: [email protected] Tel: +90532 7232553 Fax: +902322451685 rağmen; floranın bölgede alışılamadık şekilde enfeksiyona yol sinonazal yapıları ve sert damağı destrükte ederek kavitasyon oluşturan, malign tümör görünümünde, atipik bir aktinomikozis olgusu tartışılacaktır. Tanı konulduğunda, nonsüpüratif kaviter lezyonun ipsilateralinde kavernöz sinüs ve timpanomastoid kavitelerde invazyon bulguları mevcuttu. Anahtar Kelimeler: Aktinomikozis, sinonazal tümör, tedavi 71 Enfeksiyon bakterinin insan vücudunda Abstract Actinomycosis is a rare chronic disease typically caused by Actinomycesisraelii. Although part of normal flora in the oral cavity, digestive and urogenital tract, this microorganism unfamiliarly can cause pathologic infections. The major clinical entities of actinomicosis are suppuration and fistulization. Infection can also spread through the surrounding tissue. However, different clinical forms of the disease can be seen. We report a patient with non- normal flora olarak bulunduğu oral kavite, gastrointestinal yol ve erkek ürogenital yollarından başlar. Bakterinin subkutan dokuya invazyonu için mukozal hasar gereklidir ve bu durum çoğunlukla travma veya bu ortaya bölgelerin çıkar. azaltarak enfeksiyonlarında Bölgesel konak oksijenasyonu direncini düşüren kopatojenler, enfeksiyonun büyümesi ve çevresel olarak yayılması için gereklidir (1). suppurativeactinomycosis giving rise to Süpürasyon hemen daima vardır ve klinik sinonasal and hard palate destruction who olarak çoğunlukla lokalize bir kitle veya presented with a cavity in the midline abse sinonasal region. In addition, ipsilateral fibrozis ve fistülizasyon gelişir. Fistülize cavernous olan sinus and tympanomastoid görünümündedir. materyalde granülleri invasion was also observed. Key Words: Actinomycosis, sinonasal tumor, treatment Çevre tespit hastalık için edilen dokuda sülfür karakteristik olmakla beraber patognomik değildir (2). Kesin tanı, spesimenden veya sülfür granüllerinden mikrorganizmanın direkt Giriş izolasyonu ile konulur (3). Aktinomikozis, süpüratif ve granülomatöz Klasik olarak, serviko-fasiyal, abdomino- karakterleri bir arada gösteren, yavaş pelvik ve torako-pulmoner form olmak seyirli nadir görülen kronik bakteriyel bir üzere üç farklı klinik görünüm tarif enfeksiyondur. Otuzdan fazla alt tipi edilmiştir. Kas iskelet sistemini ve santral tanımlanmış olmakla birlikte, patojenik sinir sistemi tutan ve sistemik hastalık tipleri sadece insanda bulunur ve en sık tablosu oluşturan olgular da bildirilmiştir enfeksiyon (4). En sık görülen şekli serviko-fasiyal nedeni Actinomyces İsrealli’dir. Oldukça düşük patogenetik form, potansiyellerine rağmen, immün sistemi oluşturmaktadır. baskılanmış olgular başta olmak üzere kemik tutulur ve başlangıç genellikle insanda peridental alandadır (5). enfeksiyon nedeni olabilirler. olguların yaklaşık Sıklıkla %60’ını mandibular 72 Enfeksiyon, sıklıkla hayatın 3. ve 4. görünümde kitlenin enblok olarak hareket dekatlarında ortaya çıkar. Çocuklarda ve ettiği tespit edildi (Resim 1). 60 yaşın üzerinde nadir görülür. Erkeklerde kadın cinsiyete göre 3 kat daha fazla görülmesi, kötü ağız hijyeni ve ağız travmalarına daha fazla maruz kalmalarıyla Resim 1. Nazal dorsumdaki defekt. Avasküler yapıda nazal kemik defekt kanarında görülmekte. açıklanmıştır (2). Olgu Sunumu Altmış iki yaşında kadın hastamız, ülkesindeki iç savaş nedeniyle yaklaşık 1 yıl önce Suriye’den ülkemize iltica etmiştir. Hikayesinden; hastalığın yaklaşık 2 yıl önce ağız içinde bir yara ile başladığı, aylar içinde üst dişlerinin döküldüğü, ağızdan ve burundan pis kokulu bir akıntının olduğu anlaşılmıştır. Sonrasında burun sırtında oluşan açıklıktan da akıntın devam ettiği ve bu sürecin 1 yıldan fazla devam dönemde ettiği öğrenilmiştir. hiçbir sağlık Hasta bu kuruluşuna başvurmamış ve herhangi bir medikal tedavi almamış olmasına rağmen aylar sonra akıntının kesildiğini bildirmektedir. Ayrıca sağ fitizisbulbinin çocukluk çağında geçirilmiş bir travma sonrası oluştuğu öğrenilmiştir. Radyolojik bulgular daha çok maligniteyi düşündürmekte idi (Resim 2, 3A, 3B). Genel anestezi altında, kavite içindeki kitle sert damaktaki defektentransoral yolla çıkarıldı. Kitlenin makroskopik değerlendirilmesinde nekrotik dokularla çevrelenmiş görüldü. kısmi kemik yapıların Endoskopik granülasyon olduğu değerlendirmede dokuları dışında kavitenin normal görünümde mukoza ila kaplı olduğu gözlendi. Fizik muayenesinde, nazal dorsumdaki rezonansgörüntülümede 9x12mmlik ve sert damağın büyük kısmını kontrastlanma tutan iki ayrı defektin nazal kaviteyle multiple biyopsiler alındı. gösteren Manyetik çevresel mukozadan ilişkili olduğu, kavite içinde avasküler 73 Resim 2. FS T1A, FS T2A ve +C BRAVO sekanslarda: aksiyal plan MR kesitlerinde; sağ sinonazal kavitede geniş alanda defekt, mukozal yüzeyde yaygın enflamatuar kalınlaşma ve +C serilerde kontrastlanma izlenmekte. Sağ gözde hastanın fitizis bulbisi mevcut. Sağda kavernöz sinüste ve ipsilateral İCA’da tromboz eşlik etmekte (ok). Resim 3A-B. FS +C T1A koronal kesitte sağda sinonazal kavitede, nazal septumda, sert damakta geniş alanda nekroz, yaygın enflamatuar mukozal kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmekte. Sağ orbital medial duvarda ve ekstra konal yağ dokuda infiltrasyon (kısa ok) FS T2A aksiyal plan kesitte; sağda nazofarinks mukoza tutulumuna ikincil ipsilateral otit ve mastoidit bulguları. Kavite içinden debrite edilen materyalin ve görülmezken, mukozal histopatolojik actinomycesinvazyonu tespit edildi (Resim incelemeleri sonucunda malign hücreler 4, 5A, 5B). Medikal tedavi, iki hafta IV biyopsilerin her iki dokuda 74 olarak ampislin-sulbaktam 4X 1gr/gün, Resim sonrasında 6 aya tamamlayacak şekilde mikroorganizmaların oluşturduğu yapının 3x500 mg/gün oral amoksisilin olarak yanında mukozal inflamasyon gösteren planlandı. doku. Hospitalize olduğu süreç 4. Aktinomices benzeri içerisinde, nazal dorsumdakidefekt orta hat alın flebiylerekonstrukte edildi. Palatal açıklık kalıcı obturatörprotez ile kapatıldı (Resim 6). Resim 5A-B. Dejenere kemik trabekülü içinde mikrorganizmalar. (Hematoksilen eozin x10 ve x20). Resim 5A. Resim 5B. 75 Resim 6. Tedavi sonrası görünüm. aktinomikozise ait bazı verileri ortaya koymuşlardır (6). Bu çalışmaya göre: aktinomikozis, Sinonasal diğer servikofasiyal olguların aksine kadınlarda sık görülmektedir (kadın erkek oranı 3/2). Enfeksiyonun görülme yaşı ortalama 50 (23-85) olarak tespit edilmiştir. Olguların %35’inde hastalık öncesinde diş çekimi veya implant gibi bir dental girişim hikâyesi mevcuttur. Sinonasal aktinomikoziste rinosinüzit bulguları ön plandadır (%45). Nazal obstruksiyon, konjesyon, rinore ve bölgesel dolgunluk hissi gibi bulgular Tartışma Aktinomikozis, actinomyces ailesi süpürasyonla birlikte etmektedir. Olguların aylarca devam semptomatik oldukları süre ortalama 6,5 aydır (1-24 ay). nadir Bakteri çevre dokulara invazyonla yayılır Amerika ve fibrozis ve fistülizasyonlara yol açar. Birleşik Devletlerinde yıllık olgu sayısı İkinci en sık görülen bulgu yüz bölgesinde 100’ün altında bildirilmiştir. Servikofasiyal şişlik (%30) bölge tutulumu, tüm olguların yaklaşık sonucudur. tarafından görülen oluşturulan bir oldukça enfeksiyondur. %60’ını oluşturmaktadır (2). Sinonasal çevresel yayılımın bir aktinomikozisli actinomyces olgularda, radyolojik olarak en sık görülen enfeksiyonları servikofasiyal formun bir alt bulgu sinüs opasifitesidir (%65). Maksiller grubu Nitekim, sinüs en sık tutulan sinüstür (%77) ve Vorasubin ve arkadaşları kendi olgularıyla tutulum %92 oranında tek taraflıdır. Kemik bölgenin Sinonasal olarak beraber incelenebilir. 1945-2009 yılları arasında erozyonu olguların sadece %30’unda tespit ve tamamında abse-kitle aktinomikozisli 20 olguyu retrospektif formasyonuyla beraberdir. Olguların olarak inceleyerek, ilk defa sinonasal tamamında uygun medikal tedavi ve literatürde bildirilen sinonasal edilmiştir cerrahi debritman ile tam klinik düzelme 76 olmakla beraber kemik erozyonu olan 6 oral fenoksipenislin ile devam edilir. olgunun fistül Tedavi sırasında actinomyceslerin penislin kemik G’ye karşı direnç oluşturmaları beklenen erozyonlarının tarihsel olarak daha eski bir durum değildir. Ancak enfekte alanda olgularda görülmesinin nedeni, antibiyotik bulunan areobik ve anaerobik kopatojenler kullanımının giderek yaygınlaşması ile penislin direncine yol açabilirler ve bu açıklanabilir. Bununla birlikte, olgumuzun durum tedavinin etkinliğini azaltır. Bu hastalığı boyunca herhangi bir hekim nedenle tedavide beta-laktamaz inhibitörü desteği ve dolayısıyla tedavi görmediği içeren hikâyesinden anlaşılmaktadır. edilmektedir (2). beşinde gelişmiştir. Bu oroantral çalışmada, Tek taraflı tutulum ve çevresel penislin formları da tercih Önerilen tedavi süresi 6-12 ay yapıların destrüksiyonu gibi radyolojik olmakla birlikte, bulgular, enfeksiyonun şiddetine göre hafif ve olası bir neoplazininekartasyonunu gerekli komplike bazı araştırmacılar form olarak iki farklı kılmaktadır. Bu amaçla yapılacak olan sınıflandırmaya gitmişlerdir (4,9). Sınırlı, histopatolojik incelemeler aynı zamanda, invaziv olmayan enfeksiyonlar hafif form aktinomikozisin tanısı ve ayırıcı tanıda olarak tanımlanmış ve 2 aylık bir tedavinin dikkate alınması gereken diğer kronik bu olgularda yeterli olacağı bildirilmiştir. granülomatözenfeksiyonların ortaya Komşu doku planları boyunca yayılma konulması için gereklidir. Tüberkülozis, eğilimi gösteren ve kemik invazyonu sarkoidozis, nokardiozis ve lepramatozis yapan komplike formda ise tedavi biraz ayırıcı daha farklıdır. Bu olgularda sinüs lavajı tanıda öncelikle düşünülmesi gereken nonneoplastik nedenlerdir (2). Medikal tedavi, İlk olarak tarif edildiği 1950 yılından beri çok fazla bir değişikliğe uğramamıştır (7,8). Penisilin hala ilk seçenek olmakla beraber, veya debritmanı içeren cerrahi müdahale çoğunlukla gerekmektedir. Ayrıca bakteri eradikasyonu için, ilk 2-6 haftası IV olmak üzere medikal tedavinin 6-12 ay devam ettirilmesi önerilmektedir (2). klindamisin, Bu yazıda sunulan olguyu ilginç eritromisin, kloramfenikol ve 1. Kuşak kılan diğer bir durum, lezyona komşu sefalosporinler diğer uygun medikal tedavi kavernöz seçenekleridir. Klasik olarak penislin G IV timpanomastoid olarak 10-20 milyon ünite/gün 2-6 hafta bulgularıdır. Bu durumun, actinomyces süreyle uygulanır. Sonrasında 2-4 gr/gün enfeksiyonunun amoksisilin, tetrasiklin, sinüs obliterasyonu kavitelerdeki farklı bir ve invazyon klinik 77 manifestasyonu olabileceği düşünülmüştür. literature review. Laryngoscope. Bu nedenle, olgumuzun takibinde medikal 2013;123(2):334-8. tedavi sonrası histopatoljik olarak 7. Fisher AM, Harvey JC. bakteriyel eradikasyon, radyolojik olarak Actinomycosis: some concepts of komşu therapy and prognosis. Postgrad yapılardaki invazyon bulguları tekrar değerlendirilecek ve sonuçlar ayrıca paylaşılacaktır. Med. 1956;19:32–35. 8. Garrod LP. Actinomycosis of the lung; Kaynaklar aetiology, chemotherapy. 1. Clarridge JE III, Zhang Q. Genotypicdiversity of diagnosis and Tubercle. 1952;33:258–66. 9. Oostman O, Smego RA. clinicalactinomycesspecies: Cervicofacial phenotype, source, and disease diagnosis and management. Curr correlation among genospecies. J Infect Dis Rep. 2005;7:170–4. actinomycosis: ClinMicrobiol. 2002;40:3442–8. 2. Brook I. Actinomycosis: diagnosis and management. South Med J. 2008;101:1019–23. 3. Wong VK, Turmezei TD, Weston VC. Actinomycosis. BMJ. 2011;343:d6099. 4. Sharkawy A. actinomycosis Cervicofacial and mandibular osteomyelitis. InfectDisClin North Am 2007; 21: 543–556. 5. Volante M, Contucci AM, Fantoni M, et al. actinomycosis: differential Cervicofacial still a diagnosis. Otorhinolaryngol difficult Acta Ital. 2005;25:116–9. 6. Vorasubin N, Wu AW, Day C, Suh JD. Invasive sinonasal actinomycosis: case report and 78 79
