Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber Spondilozlu

Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber Spondilozlu

Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22
Orijinal makale
Dejeneratif Lomber Spondilolistezis ve Lomber
Spondilozlu Hastalarda Fonksiyonel Durum ve
Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi
Sevgi POLAT, Eda GÜRÇAY, Alev ÇEVİKOL, Aytül ÇAKÇI
Ankara Dşkap Yldrm Beyazt ve Eğitim ve Araştrma Hastanesi,
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, ANKARA
ÖZET
Amaç: Bu çalşmann amac dejeneratif lomber spondilolistezis (DLS) ve lomber spondiloz (LS) tanl hastalarn
fonksiyonel durumunu ve yaşam kalitesini değerlendirmekti.
Materyal ve Metot: Çalşmaya kronik bel ağrs (>3 ay)
şikayeti olan 45-65 yaş aras, 70 hasta dahil edildi.
Hastalar DLS tanl 39 hasta ve LS tanl 31 hasta olarak
iki gruba ayrld. Hastalarn yaşlar (yl), vücut kitle
indeksleri (VKİ, kg/m2), semptomlar ve semptom süreleri
(ay) kaydedildi. Lokomotor sistem ve nörolojik muayeneleri yapld. Radyolojik değerlendirme iki yönlü ve oblik
lomber grafiler, gereken hastalarda manyetik rezonans
görüntüleme ile yapld. Hastalarn ağrs Vizüel Analog
Skala (VAS), fonksiyonel durumu “Modifiye Oswestry
Indeksi” (MOI) ve yaşam kalitesi “Ksa Form-36” (Short
Form-36/SF-36) Türkçe versiyonu ile değerlendirildi.
Bulgular: DLS’li hastalarn yaş ortalamas 52,51±6,76
yl, LS’li hastalarn yaş ortalamas 56.90±4.96 yl idi.
DLS’lilerde bel-bacak ağrs, ekstansiyonda ağr ve limitasyon, hamstring gerginliğinin anlaml düzeyde fazla
olduğu not edildi. Fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi
karşlaştrldğnda her iki grup arasnda farkllk yoktu.
Sonuç: DLS’li hastalar LS’li hastalara göre daha erken
yaşlarda başvurabilen, semptom ve bulgular daha fazla
olan hastalar olsa da fonksiyonel durum ve yaşam
kalitesini LS’li hastalara benzer şekilde etkilemektedirler.
Bu durum LS’li hastalarn analiz ve tedavisinin de ayn
dikkat ve özen içinde yaplmasnn gerekli olduğunu
göstermiştir.
Anahtar Kelimeler: Spondilolistezis; spondiloz; yaşam
kalitesi
ABSTRACT
Evaluation of functional status and quality of life in
patients with degenerative lumbar spondylolisthesis
and lumbar spondylosis
Objective: The aim of this study was to evaluate
functional status and quality of life in patients with
degenerative lumbar spondylolisthesis and lumbar
spondylosis.
Materials and Methods: A total of 70 patients between
the ages of 45-65 years with chronic low back pain (>3
months) were included in this study. Patients were
divided into two groups; 39 patients with degenerative
lumbar spondylolisthesis and 31 patients with lumbar
spondylosis. All patients’ age (year), body mass index
(BMI, kg/m2), symptoms and duration of symptoms
(month) were noted. Locomotor and neurological
examination were assessed. Radiological evaluation was
performed with two sides and oblique lumbar
radiographs and magnetic resonance imaging if needed.
Pain intensity, functional status and quality of life were
evaluated by Visual Analog Scale (VAS), Modified
Oswestry Index (MOI) and Short Form-36 Turkish
version (Short Form-36/SF-36).
Results: The mean ages of patients with DLS and LS
were 52.51±6.76 years and 56.90±4.96 years, respectively.
Low back pain, radiation of the pain to the lower limbs,
worsening of the pain on extension, limitation during
extension and hamstring tightness were significantly
higher in patients with DLS. There was no difference
between the groups in terms of functional status and
quality of life.
Conclusion: Although, patients with DLS may apply at
younger ages with more prominent symptoms and
findings, their functional satus and quality of life are
affected similar to that of LS patients. This finding shows
that the patients with LS should be investigated and
treated with the same attention and care as DLS
patients.
Key Words: Spondylolisthesis; spondylosis; quality of life
GİRİŞ
Bel ağrs, kas iskelet sistemi ağrlarnn en sk
nedeni olup kişinin günlük aktivitelerini ciddi
düzeyde kstlar1.
Yazşma adresi:
Dr. Sevgi POLAT
Dşkap Yldrm Beyazt, Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniği, Ankara
e-mail: [email protected]
Yaznn geldiği tarih
: 12.11.2011
Yayna kabul tarihi
: 05.12.2011
Prevalans üçüncü dekaddan başlayarak artar ve
55-64 yaşlar arasnda en üst düzeye ulaşr.
Bel ağrs nedenleri arasnda dejeneratif lomber
spondilolistezis (DLS) ve lomber spondiloz (LS)
önemli yer tutmaktadr2.
DLS’de disk ve faset eklemleriyle birlikte ligamanlar da dejenere olarak vertebral hareket segmentlerinde hipermobiliteye ve vertebralarn öne
ya da arkaya doğru kaymasna neden olur.
19
1
Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22
S. Polat ve ark.
Posterior elemanlar ve pars interartikülaris sağlamdr. Ağr yürümekle, ayakta durmakla artar ve
istirahatle kaybolur. Ağr genellikle bele lokalizedir, gluteal bölgeye ve uyluk arka yüzüne yaylabilir. Fleksiyon çoğu kez açk ve ağrsz olduğu
halde, ekstansiyon ve rotasyonlar ağrl ve nispeten
kstldr. Nörolojik muayene genellikle normaldir1,3-5. Hamstring gerginliği bulunabilir ki bu durum
stabil olmayan L5-S1’i stabilize ederek kök irritasyonuna engel olabilir6.
LS, vertebra korpusu, intervetebral disk, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve ligamanlarda meydana gelen dejeneratif değişikliklerle ortaya çkan klinik tablodur. Hastalarda temel
yaknma ağrdr. Ağr genellikle bele lokalizedir
ancak gluteal bölgeye ve uyluğa yaylabilir.
Hareketle ağrnn şiddeti artar, istirahatte ise
azalr. Sabah tutukluğu olabilir ancak yarm saatten uzun sürmez. Bel hareketleri spondilozun
derecesine bağl olarak kstlanr. Lordoz düzleşir,
paravertebral kas spazm gelişir. Bu hastalarda
nörolojik defisit pek gözlenmez ve düz bacak
kaldrma testi negatiftir7.
DLS’nin radyolojik özelliklerini değerlendiren
pekçok çalşma yaplmş olmasna rağmen klinik
özellikleriyle ilgili az sayda çalşma bulunmaktadr. Bu çalşmann amac kronik bel ağrs olan DLS
ve LS tanl hastalarn fonksiyonel durumunu ve
yaşam kalitesini değerlendirmek ve sonuçlarn
karşlaştrmakt.
MATERYAL VE METOT
Çalşmaya Haziran-Aralk 2009 tarihleri arasnda
S.B. Dşkap Yldrm Beyazt Eğitim ve Araştrma
Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniklerine >3 aydan uzun süreli kronik bel ağrs
şikayetiyle başvuran 45-65 yaş aras hastalardan,
klinik ve radyolojik olarak DLS tanl 39 hasta ve
LS tanl 31 hasta dahil edildi. Bel ağrs kaynağ
olabilecek infeksiyöz, inflamatuar, tümöral, metabolik nedenler, fraktürler, abdominal veya pelvik
organlardan yansyan ağrlar dşland. Spinal cerrahi geçirmiş olan, kalça patolojisi ve skolyozu
olan hastalar çalşmaya alnmad. Çalşma, prospektif yaplan görüşmeleri, klinik muayeneleri ve
radyolojik değerlendirmeyi kapsayan kesitsel bir
araştrmayd.
Çalşma Helsinki Deklerasyonu prensiplerine
uygun olarak yapld8. Hastalar çalşma konusunda
sözlü olarak bilgilendirilerek onaylar alnd.
Hastalarn yaşlar (yl), vücut kitle indeksleri (VKİ,
kg/m2), semptom süreleri (ay) ve semptomlar (bel
ağrs/bel-bacak ağrs) kaydedildi.
Lokomotor sistem ve nörolojik muayeneleri
yapld. Radyolojik değerlendirme iki yönlü ve oblik
lomber grafiler, gereken hastalarda manyetik
20
20
rezonans görüntüleme (MRG) ile yapld.
Hastalarn ağrlar Visüel Analog Skala (VAS) ile
değerlendirildi. Ağrnn süresi (ay) ve lokalizasyonu bel veya bel-bacak ağrs şeklinde kaydedildi.
Hastalarn fonksiyonel durumunu değerlendirmek için Modifiye Oswestry Indeksi (MOI) kullanld. MOI ağr şiddeti, kişisel önlemler, ağrlk
kaldrma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma,
sosyal hayat, seyahat ve ağrnn değişiklik derecesi olmak üzere 10 alt gruptan oluşmaktadr ve
her grup 0-5 arasnda puanlanmaktadr. En yüksek puan 50 olup, 1-10 puan hafif fonksiyonel
yetersizlik, 11-30 puan orta fonksiyonel yetersizlik, 31-50 puan ağr fonksiyonel yetersizlik olarak
değerlendirilmektedir9.
Hastalarn yaşam kalitesini değerlendirmek için
Ksa Form-36 (SF-36) kullanld. SF-36 fiziksel
fonksiyon (10 madde), fiziksel rol (4 madde), ağr
(2 madde), genel sağlk (5 madde), canllk (4
madde), sosyal fonksiyon (2 madde), emosyonel
rol (3 madde), ve mental sağlk (5 madde) olarak
8 alt gruptan oluşmaktadr. Her bir boyut için
puanlama ‘0-100’ arasnda yaplrken, yüksek skorlar daha iyi sağlk durumunu ifade etmektedir10.
Hastalarn radyolojik değerlendirmeleri ön-arka
ve lateral lumbosakral grafiler ile yapld. Spondilolistezis tespit edilen hastalarda spondilolizis varlğn dşlamak için oblik grafiler, gerektiğinde MRG
kullanld. Verilerin analizi SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) 17.0 istatistik paket program
ile yapld. Tanmlayc istatistikler; kesikli değişkenler için frekans ve yüzde dağlm, sürekli
değişkenler için ortalama±standart sapma olarak
sunuldu. İstatistiksel analizlerde; kesikli değişkenlerin gruplararas karşlaştrmalarnda ki-kare
testi ve Fisher’in kesin testi kullanld. Sürekli
değişkenlerin normal dağlma uygunluklar tek
örnek Kolmogorov Smirnov testi ile, iki grup aras
karşlaştrmalarda t testi ve Mann-Whitney U
testleri; ikiden fazla grup karşlaştrmalarda tek
yönlü varyans analizi ve Kruskal Vallis testleri
kullanld. Sürekli değişkenler arasndaki ilişki
Pearson korelasyon katsays ile gösterildi. p<0,05
olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.
BULGULAR
DLS ve LS tanl hastalarn demografik ve klinik
özellikleri, karşlaştrmalar Tablo 1 ve 2’de sunuldu.
Tablo 1. Hastalarn Demografik Özellikleri
Yaş (yl)
VKI
DLS
LS
DLS
LS
Ort±SS
52,51±6,76
56,90±4,96
31,57±5,69
33,55±5,79
p
0,04
0,154
DLS: Dejeneratif lomber spodilolistezis, LS:Lomber spondiloz,
ort±SS:Ortalama-standart sapma, VKI:Vücut kitle indeksi
Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22
S. Polat ve ark.
Tablo 2. Hastalarn Klinik Özellikleri
Süre (ay) (ort±SS)
Bel ağrs (%)
Bel-bacak ağrs (%)
VAS
MOI (ort±SS)
Hafif fonksiyonel yetersizlik (%)
Orta fonksiyonel yetersizlik (%)
Ağr fonksiyonel yetersizlik (%)
SF-36
Fiziksel Fonksiyon
Fiziksel Rol
Ağr
Genel Sağlk
Enerji
Sosyal Fonksiyon
Mental Sağlk
Emosyonel Rol
DLS
25,2±23,9
8 (20,5)
31 (79,5)
6,33±1,5
20,07±17,02
3 (7,7)
34 (87,2)
2 (5,1)
LS
26,0±27,1
19 (61,3)
12 (38,7)
6,1±1,7
19,09±6,43
1 (3,2)
29(93,6)
1 (3,2)
p
0,631
0,001
51,41±22,09
21,79±36,80
32,66±12,94
45,94±8,99
50,30±13,57
49,03±11,95
52,61±11,37
41,02±26,99
53,22±23,68
20,96±40,36
35,51±10,85
45,51±10,03
51,29±13,47
47,58±12,67
54,58±11,03
39,78±24,97
0,813
0,618
0,314
0,919
0,462
0,909
0,743
0,843
0,807
0,687
DLS: Dejeneratif lomber spodilolistezis, LS: Lomber spondiloz VAS: Visüel analog skala, MOI: Modifiye Oswestry
indeksi, SF-36: Ksa Form 36, ort±SS: Ortalama-standart sapma
DLS’de bel-bacak ağrs istatistiksel olarak
anlaml derecede fazla görüldü. Her iki grubun
fonksiyonel durum değerlendirmesinde ortalama
MOI skorlar açsndan istatistiksel olarak anlaml
fark saptanmazken, olgularn çoğunluğu orta
düzeyde fonksiyonel yetersizliğe sahipti. SF-36 ile
yaplan yaşam kalitesi değerlendirmesinde gruplar
arasnda istatistiksel olarak farkllk olmasa da en
düşük skorlar fiziksel rol alannda saptand (Tablo 2).
Tablo 3. Hastalarn Fizik Muayene Bulgular
%
Fleksiyon
Açk
Limitli
Ekstansiyon
Açk
Limitli
EPZM (ort±SS)
Fleksiyonda
ağr
Var
Yok
Ekstansiyonda
ağr
Var
Yok
Hamstring
gerginliği
Var
Yok
Nörolojik
defisit
Pozitif
Negatif
DBKT
Pozitif
Negatif
DLS
LS
p
31 (79,5)
8 (20,5)
24 (77,4)
7 (22,6)
0,531
22 (56,4)
17 (43,6)
29 (93,5)
2 (6,5)
14,05±11,29
12,29±10,91
0,000
1
0,376
23 (59)
16 (41)
23 (74,2)
8 (25,8)
0,140
29 (74,4)
10 (25,6)
10 (32,3)
21 (67,7)
0,01
18 (46,2)
21 (53,8)
7 (22,6)
24 (77,4)
0,035
6 (15,4)
33 (84,6)
7 (22,6)
24 (77,4)
0,321
3 (7,7)
36 (92,3)
2 (6,5)
29 (93,5)
0,609
DLS: dejeneratif lomber spodilolistezis, LS: Lomber
spondiloz
EPZM: El parmak zemin mesafesi, DBKT: Düz bacak
kaldrma testi, ort±SS: ortalama-standart sapma
Hastalarn fizik muayene bulgular değerlendirildiğinde DLS grubunda ekstansiyonda limitasyon
ve ağr, hamstring gerginliği LS grubuna göre
istatistiksel olarak anlaml düzeyde fazlayd (srasyla p=0,0001, p=0,01, p=0,035) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Bu çalşmada DLS ve LS’li hastalar sorgulama,
fizik muayene ve radyografi ile değerlendirildi.
DLS’lilerde sorgulamada bel-bacak ağrs daha
belirgin iken fizik muayene değerlendirmesinde
ekstansiyonda limitasyon ve ağrnn ve hamstring
gerginliğinin daha fazla olduğu not edildi. DLS ve
LS’nin fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin benzer olduğu belirlendi.
DLS’nin predispozan faktörlerinin araştrldğ
bir çalşmada kadn hastalarn yaşlarnn DLS ve
DLS’li olmayanlarda benzer oranlarda bulunmuştur11. Çalşmamzda DLS’li hastalarn yaş ortalamas
LS’lilere göre düşük saptanmştr. Bu durum
DLS’lilerin daha genç yaşlarda doktora başvurabileceklerini akla getirmiştir.
DLS hastalarnn en sk şikayeti bel ağrs olup
bacak ağrs birlikte bulunabilir12. Kalichman ve
ark. DLS ile ilgili derlemede bacak ağrs semptomunun hem hastay hem hekimi daha özenli ve
dikkatli davranmaya yönelttiğini rapor etmiştir.
Ağrnn en sk uyluk posterolateraline yayldğ, bu
durumun nörolojik belirti ve bulgulardan bağmsz
olduğu kaydedilmiştir12. Çalşmamzda DLS’li hastalarda bel bacak ağr lokalizasyonu ön planlayd
ve literatürle uyumlu olarak bel ağrs uyluk
posterolateraline yaylma gösteriyordu. Bel ağrsna bacak ağrsnn eşlik etmesi DLS’li hastalarn
LS’lilere oranla daha semptomatik olabileceğini
düşündürmüştür.
21
21
Yeni Tp Dergisi 2012;29(1):19-22
S. Polat ve ark.
B Çalşmamzda DLS’lilerde lomber ekstansiyon
LS’lilere göre daha kstl ve ağrl bulunmuştur.
Literatürle uyumlu olarak çalşmamzda L5-S1’i
stabilize ederek kök irritasyonuna engel olmak için
hamstring gerginliğinin DLS’li çoğu hastada mevcut olduğu saptanrken, DBKT pozitifliğinin ve
nörolojik defisitin sk görülmediği izlendi6,13.
DLS, hastalarda sklkla fonksiyonel yetersizliğe
neden olmaktadr14. Etyoloji multifaktöryeldir; spinal
instabilite, nörolojik kompresyon gibi mekanik
faktörler ve diskojenik ağr, faset artropatisi, ligaman ve paraspinal kaslardan kaynaklanan miyofasial ağrlar içerir15. Kronik mekanik bel ağrl 1120
bireyin değerlendirildiği bir çalşmada hem kadn
hem erkek hastalarda orta derecede fonksiyonel
yetersizlik saptanmştr16. Literatürle uyumlu olarak
hastalarmzn fonksiyonel yetersizlik düzeyi DLS
ve LS’lilerde benzer olmakla birlikte çoğunluğu
orta derecede fonksiyonel yetersizlik gösteriyordu.
DLS’nin hastalarn yaşam kalitesini etkileyebildiği bilinmektedir14. SF-36 spinal patolojilerde
yaşam kalitesini değerlendirmek için en sk kullanlan ölçütlerden biridir17. Bel ağrl hastalarda SF36 ile yaşam kalitesinin değerlendirildiği araştrmalarda18-21 yaşam kalitesinin fiziksel alanlarnda
etkilenmenin psikolojik alanlardan çok daha fazla
olduğu rapor edilmiştir. Fiziksel fonksiyon, fiziksel
rol ve ağr skorlarnn en çok etkilenen alanlar
olduğu, sosyal fonksiyon, enerji ve genel sağlk
alanlarnn ise daha az etkilendiği not edilmiştir18.
Çalşmamzda DLS ve LS’nin hastalarn yaşam
kalitesini tüm alanlarda benzer oranlarda etkilediği,
anlaml farkllk kaydedilmese de fiziksel rolün en
çok etkilenen alan olduğu belirlenmiştir.
DLS’li hastalar LS’li hastalara göre daha erken
yaşlarda başvurabilen, semptom ve bulgular daha
fazla olan hastalar olsa da fonksiyonel durum ve
yaşam kalitesini LS’li hastalar gibi benzer şekilde
etkilemektedirler. Bu durum LS’li hastalarn analiz
ve tedavisinin de ayn dikkat ve özen içinde
yaplmasnn gerekli olduğunu göstermiştir.
REFERANSLAR
1. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar
spine. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation.
Philadelphia, WB Saunders 1996. p. 913-50.
2. Özcan-Yldz E. Bel Ağrs. İçinde: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y
editörler. Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; 2000. s.
1465-66.
3. Oğuz H. Bel Ağrlar. İçinde: Oğuz H, Dursun E, Dursun N,
editörler. Tbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Tp Kitabevi; 2004. s.113173.
4. Müslümanoğlu L. Bel ağrsnn nedenleri. İçinde: Özcan E, Ketenci
A, editörler. Bel Ağrs Tan ve Tedavi 1. Bask. İstanbul: Nobel Kitabevi;
2002. s. 157-60.
5. Kirkaldy-Willis WH. Managing Low Back Pain. New York: Churchill
Livingstone; 1988.
6. Zileli M, Kepoğlu Ü. Lomber spondilolistezis. Omurilik cerrahisi.
Zileli M, Özer F, editörler. Omurilik ve omurga cerrahisi. 2. bask. İzmir:
Meta; 2002. s. 769-82.
7. Tüzün Ş. Bel ve bacak ağrlar. İçinde: Tüzün F, Eryavuz M,
Akarrmak Ü, editörler. Hareket Sistemi Hastalklar. İstanbul: Nobel
Kitabevi; 1997. s. 245-61.
8. World Medical Association General Assembly. World Medical
Association Decleration of Helsinki: ethical principles for medical research
involving human subjects. J Int Bioethique 2004;15:124-9.
9. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire
and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000;25(24):3115-24.
10. McHorney CA, Ware JE, Rachel JF, Sherbourne CD: The MOS 36item short from health survey (SF-36): III Tests of data quality, scaling
assumptions and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994;
32:40-66.
11. Chen I-Ru, Wei T. Disc Height and Lumbar Index as Independent
Predictors of Degenerative Spondylolisthesis in Middle-Aged Women With
Low Back Pain. Spine 2009;34:1402-9.
22
12. Kalichman L, Hunter D. Diagnosis and conservative management
of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J 2008;17:327-5.
13. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin
Orthop Rel Res 1982;165:110-23.
14. Huang K, Lin R, Lee Y, Li J. Factors affecting disability and physical
funtion in degenerative lumbar spondylolisthesis of L4-5: evaluation with
axially loaded MRI Eur Spine J 2009;18:1851-7.
15. Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE. Lumbar spinal stenosis:
a review of current concepts in evaluation, management, and outcome
measurements. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:700-8.
16. Ketenci A, Özcan E, Müslümanoğlu L, Arkan E, Durmuş B, Filiz M,
Berker E. Kronik Mekanik Bel Ağrl 1120 Hastann Özellikleri. Türk Fiz Tp
ve Rehab Derg 1998;1:60-4.
17. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health
survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care
1992;30:473-83.
18. Antonopoulou MD, Alegakis AK, Hadjipavlou AG, Lionis CD.
Studying the association between musculoskeletal disorders, quality of life
and mental health. Available from: http://creativecommons.org/licenses/
by/2.0.
19. Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W, Pain Marche.
Prevalence Investigation Group (MAPPİNG) study. Health related quality of
life in multiple musculoskeletal conditions: a cross-sectional population
based epidemiological study. II. The MAPPİNG study Clin Exp Rheumatol
2005;23:829-39.
20. Picavet HS, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple
musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum
Dis. 2004;63:723-9.
21. Bingefors K, Isacson D. Epidemiology, co-morbidity, and impact on
health-related quality of life of self-reported headache and musculoskeletal
pain-A gender perspective. Eur J Pain 2004;8:435-50.