Dr. Yıldız GÜNEY

Quantec
 Özefagus kanseri
 Mide kanseri
 Hepatobilier ve pankreas kanseri
 Kolorektal kanser

Radyasyon tolerans dozu aşılmışsa
Organ fonksiyonu bozulmuşsa
EK TEDAVİ SAKINCALI
İlk RT dozu
 İlk RT volümü
 Tedaviler arası interval
 İlk tedaviye ait bilgiler (KT vs)
 Tutulmuş organ ve dokular


Subtolerans seviyesinde doz
uygulanmışsa

Subklinik veya minimal hasar mevcutsa

Uzun dönem iyileşme olasılığı varsa
RİSK ALTINDAKİ ORGANLAR
•Rektum
•Mesane
•İnce barsak
•Penil bulb
•Kemik iliği (hematolojik toksisite)
•Femur başı
•Pelvik kemik (sakrum)
QUANTEC
IJROBP Supplement 2010






2002-2008
13 hasta (pankreas, kolon, kolanjiokarsinom, ve diğer)
İlk RT medyan 45 Gy
İki RT arası geçen süre: 26 ay
Hiperfraksiyone akselere rejim
1.5 Gy günde 2 kez; medyan doz 30 Gy (aralık:
24-48 Gy)
8 hastaya eş zamanlı KT +
Haque, et al 2009
1 yıllık progresyonsuz sağkalım
oranı %50
 Medyan süre 14 ay

• 1 yıllık GS %62
• Medyan sağkalım 14 ay
•1 hastada Gr 3 akut toksisite (karın ağrısı ve kanama) geç dönemde de Gr 4 geç
toksisite (kanama) gelişti
Haque, et al 2009

Loko-rejiyonel rekürrens oranı : %44-61

Rekürrens hastalıkta özefajektomi, definitif KRT
sonrası yüksek morbidite

REİRRADİASYON!!!
Yamaguchı ve ark. 2011
•Küratif grup (n:11)
•Performans iyi, uzak met yok
Rekürren/
rezidü hastalık
Tüm hastalara
medyan 60
Gy (n:31) RT
uygulanmış
•3D konformal RT (tüm hastalara eş zamanlı KT,
6/11 hastaya eş zamanlı hipertemi)
•Medyan doz: 40 Gy (36-65)
•Palyatif grup (n:20)
•3D konformal RT (16/20 hastaya eşzamanlı KT, 8/20
hastaya eş zamanlı hipertermi)
•Medyan doz: 36 Gy (16-60)
•5 hasta tedaviyi tamamlayamadı
Yamaguchı ve ark. 2011


Küratif grupda 10/11 hastada yanıt (+),
1 hastada özefagus perforasyonu
Palyatif grupda 5/20 hastada G3 ve üzeri
toksisite
Yamaguchı ve ark. 2011
 Reirradiasyon; küratif grupda tolere
edilebilirken palyatif grupda ciddi
toksisite nedeni ile kısıtlı

1988-2010 yılları

Rekürrens özefagus Ca

İlk Tedavileri :
Definitif KRT
Sadece cerrahi
Neoadjuvan KRT
54 hasta
8 hasta
33 hasta
13 hasta

İlk tedavi ile rekürrens arası 19 ay

Rekürrens bölgeleri
anastamoz
nodal
her ikisi

Salvage KRT
% 63
% 30
% 7
45 Gy (30-68 Gy)
Fakhrian K. Et al, 2012
Salvage KRT sonrası medyan takip
zamanı
38 ay
 KRT sonrası 19/28 hastanın semptomları
azalmış.
 Medyan GS
12 ay
 Medyan rekürrenssiz zaman
8 ay
 1,2 ve 3 yıllık GS oranları sırası ile
% 55, %29, % 19

Fakhrian K. Et al, 2012
45 Gy ≥ RT dozu
 Konformal RT

İyi sağkalım ile ilişkili
Fakhrian K. Et al, 2012

Özefagus kanserinde salvage tedavide
yeniden ışınlama etkin ve tolere edilebilir
Fakhrian K. Et al, 2012
D’Angelica- Ann Surg, 2004
Miller, et al 2006
• Primer/rekürren
özefagus-mide kanserli 50
hasta
• R0 rez
% 42 hasta
R1 rez
% 46 hasta
R2 rez
% 12 hasta
• IORT :12,5 Gy (10-25 Gy)
• EBRT: 50,4 Gy (8-55 Gy)
(48 hastada)
• KT(5- FU bazlı) radyoduyarlaştırıcı olarak (46
hastada)
Miller, et al 2006
Lokal ileri / rekürren GİS malignitelerinde IORT lokal
kontrolü artırmakta
Miller, et al 2006
Cerrahi sonrası lokal rekürrens oranı:
% 50-75

Lomniska et al. 2012

Retrospektif, 2002-2007 arası, nüks 28 hasta

Daha önce tüm hastalar EBRT (50,4 Gy)

Medyan takip zamanı : 5,9 ay

SBRT dozu : 22,5 Gy (20-30 Gy)/ 3-5 frk
Lomniska et al. 2012
3 hastada PR, 9 hasta stabil (12/14 hasta
progresyonsuz)
 1 olguda akut grad 2 bulantı-kusma
 2 olguda grad 3 geç Gİ toksisite
 Medyan GS : 5,9 ay
 1 yıllık GS : %18, lokal progresyonsuz
sağkalım: % 70

Lokal kontrol iyi, sağkalıma etkisi zayıf
Lomniska et al. 2012
 Rekürren
rektal kanserde reirradiasyon
ve KT ile kür ve palyasyon olasılığı yüksek
103 hasta
 Öncesinde eşzamanlı KRT ( 5-FU + 50.4 Gy)
 Rekürrense kadar geçen medyan süre:
19 ay
 Reirradiasyon dozu 34.8 Gy (aralık,15-49.2)
 34 hastaya RT sonrası cerrahi +
 5 yıllık GS: Cer (+) vs Cer(-): %44 vs %22

Mohiuddin, et al 2002
Fraksiyonasyon
1.2 Gy bid
1.8 Gy
30 Gy + boost
30.6 Gy + boost
KT
5-FU (200-300 mg/m2/gün) devamlı infüzyon
Mohiuddin, et al 2002




Diyare :
%15
Desquamasyon : %8
Mukozit:
%4
Grad 4 toks:
%6




Grad 3 diyare: %18
İ.B toks:
%15
Fistül:
%4
Ciltte ülserasyon:%2
Toksisiteler radyasyon dozundan bağımsız!!!!
Mohiuddin, et al 2002
Mohiuddin, et al 2002
2000-2007 arası, 22 hasta
 Pre-op / post-op KRT almış
 Reirradiasyon dozu: 50 Gy
 Hastaların %23’üne (5 hasta) reirradiasyon
sonrası cerrahi +
 %9 grad 3 akut toks., %36 grad 3-4 geç toks.

Koom, et al 2012
Cerrahi uygulanması ve rekürren tm lokalizasyonu
(axial veya anterior) ciddi geç toksisite ile ilişkili
p:0,024
Reirradiasyon dozu ≥ 50 Gy ( α/β10 2 Gy eşdeğeri
doz) alan içi progresyonsuz sağkalımı artırıyor
p:0,005
Koom, et al 2012

Daha önce RT alan 16 hasta: (median 45 Gy)
›
›
›
›
›




4-rektum
6-anal canal
4-serviks
1-endometrium
1 mesane
CK ile 36 Gy, 6 fx
Median takip süresi 10.6 ay (aralık 1.9 - 20.5 ay)
1 yıllık lokal kontrol:%51.4
DFS 8.3 ay
Dewas, et al 2011
Dewas, et al 2011
Dewas, et al 2011
2003-2008 arası, 14 hasta
SBRT :
› 11 hasta 3 x 12 Gy
› 3 hasta tek fx, 12, 16, 18 Gy
 Daha önceki RT dozu: 50.4 Gy (aralık, 20-81 Gy)
 Takip süresi 16,5 ay (aralık, 6-69 ay)
› 1 yıllık LK: %90.9
› 2 yıllık LK: %68.2
› 1 yıllık GS: %90
› 2 yıllık GS: %78,8
 Grad 3-4 akut toks. saptanmadı


Defoe, et al 2011





1981-2008
Rekürren kolorektal kanserli 607 hasta
IOERT 15 Gy (7,5-30 Gy)
%96’sına EBRT uygulandı
EBRT daha önce RT - 50,4 Gy ( 8,4-65 Gy)
RT + 27,5 Gy (5-39,6 Gy)
Haddock, et al 2011
Medyan IORT
doz
Aralık
(Gy)
R0
12,5 Gy
7,5-25 Gy
R1
15 Gy
10-25 Gy
R2
20 Gy
10-30 Gy
Önce RT -
17,5 Gy
10-30 Gy
Önce RT +
12,5 Gy
7,5-25 Gy
15 Gy
7,5-30 Gy
Grup
Tüm
Haddock, et al 2011
Sağkalım
Medyan
1 yıllık
2 yıllık
5 yıllık
10 yıllık
36 ay
% 90
% 70
% 30
% 16
Haddock, et al 2011
p<0,0001
Sağkalım
R0
R1
Medyan
51 ay
35 ay
27 ay
1 yıllık
% 94
% 90
% 82
2 yıllık
% 80
% 69
% 56
5 yıllık
% 46
% 27
% 16
10 yıllık
%25
% 18
%4
R2
Haddock, et al 2011
Değişken
p değeri
R0 vs R1 ve R2
<0,0001
Önceden KT -
0,0004
1997’den sonra ted edilenler
0,012
Kolon vs rektum
0,065
Sistemik KT
0,075
Yaş <61,5
0,122
EBRT ile eş zamanlı KT
0,400
Önceden EBRT
0,897
Haddock, et al 2011
IOERT Doz
≤12,5 Gy
>12,5 Gy




Akut
Nöropati
%9
% 21
Gr 1
%3
%7
Gr 2
%4
% 10
Gr 3
%1
%4
66 hastada (% 11) Gr 3 ve üstü
toksisite
Yumuşak doku komp. ( abse, fistül) 42
hasta
Nöropati 18 hasta
Üreteral obstrüksiyon 18 hasta
Periferik sinirler ve üreterler doz sınırlayıcı
Haddock, et al 2011

Tümöre yönelik lokalize tedavi

Normal doku üzerine yan etkisi sınırlı


RT doz eskalasyonu
Tek fraksiyonda yüksek biyolojik etkinlik

Lokal kontrolü artırıyor
Sistemik tedaviden etkilenmez

İki radyoterapi arası süre
 İlk radyoterapi dozu
uygunsa…
 Uygun RT ve cerrahi teknik
 Sınırlı tedavi alanı
 Değişik fraksinasyon şemaları
 Teknolojik gelişmeler
ile…

Teşekkürler