Ali Ersin Zümrütbaş

4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi
Ürodinami Kursu
İŞEME DİSFONKSİYONUNUN
PATOFİZYOLOJİSİ
Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim
Dalı
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
2
SUNUM PLANI
•  Dolum ve boşaltım semptomları
patofizyolojisi
–  AAM patofizyolojisi
!  İdiyopatik
!  Nörojenik
–  İdrar kaçırma
•  Tedavi yöntemlerinin patofizyoloji ile ilişkisi
•  Ürodinamiden neler bekliyoruz?
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
3
To fill or
not to
fill…!
23.10.2015
To empty or
not to
empty…!
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
4
İŞEME BOZUKLUKLARI
1.  İdrarın depolanması ile ilgili belirtiler
2.  İdrarın boşaltılması ile ilgili belirtiler
3.  İşeme sonrası görülen belirtiler
ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS
DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
5
İdrarın Depolanması İle İlgili
Belirtiler
•  Gündüz sık işeme
•  Noktüri (gece işemesi)
•  Sıkışma (urgency)
•  İdrar kaçırma
ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS
DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
6
İDRAR KAÇIRMA
•  Stres tipi idrar kaçırma
•  Sıkışma tipi idrar kaçırma
•  Karışık tipte idrar kaçırma
ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS
DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
7
İdrarın Boşaltılması İle İlgili Belirtiler
•  Zayıf idrar akımı
•  Çatallı, dağınık idrar akımı
•  Kesintili idrar akımı
•  İdrara geç başlama
•  Zorlanarak idrar yapma
•  Terminal damlama
ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS
DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
8
İşeme Sonrası Belirtileri
•  İdrar boşaltımının tam olmaması
duyumu
•  İşeme sonrası damlama
ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS
DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
9
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
10
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
11
•  Dolum ve boşaltım fazı ile ilgili sorunlar
1.  Mesane
2.  Mesane çıkımı
3.  Her ikisi birden
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
12
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
13
DEPOLAMA FAZI
(BASKIN SEMPATİK ETKİ)
•  α-1 adrenerjik uyarım ! Mesane
çıkımının kapatılması
•  β-2 ve β-3 adrenerjik uyarım !
Mesane gövdesinin gevşemesi
•  Pelvik gangliyonlara negatif etki
! Kontraktiliteyi sağlayan PS
uyarımın engellenmesi
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
14
BOŞALTIM FAZI
(BASKIN PARASEMPATİK ETKİ)
" Parasempatik uyarım ! Detrüsör
kontraksiyonu
" Adrenerjik uyarının engellenmesi
!
!  α-1 uyarımın kesilmesi #
Mesane çıkımının açılması
!  β-2 ve β-3 uyarımın kesilmesi
# Mesane gövdesindeki
relaksasyonun engellenmesi
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
15
DOLUM FAZI
Sorunlar neye bağlıdır?
1.  Mesanenin istemsiz kasılmaları
2.  Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi)
–  Kompliyans (uyum) bozukluğu
3.  İdrar kaçırma
4.  Kombinasyon
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
16
DOLUM FAZI
Sorunlar neye bağlıdır?
1.  Mesanenin istemsiz kasılmaları
2.  Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi)
–  Kompliyans (uyum) bozukluğu
3.  İdrar kaçırma
4.  Kombinasyon
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
17
Mesane neden kasılır?
•  Nörolojik hasar ya da hastalıklar
•  Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre)
•  Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal
üretraya aniden dolması # Refleks
kasılma)
•  Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu
•  İDİYOPATİK
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
18
Mesane neden kasılır?
•  Nörolojik hasar ya da hastalıklar
•  Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre)
•  Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal
üretraya aniden dolması # Refleks
kasılma)
•  Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu
•  İDİYOPATİK
•  Armış afferent uyaranlar
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
19
•  Uyarıcı nörotransmitterler # Afferent sinir
uyarımı
–  Daha erken dolum hissi # Sık idrara çıkma
–  Ani sıkışma hissi # Sıkışma, sıkışma tipi İK,
Aşırı aktif mesane
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
20
Artmış Detrüsör Aktivitesi
•  Nörojenik nedenler
•  Miyojenik nedenler
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
21
Artmış Detrüsör Aktivitesi
•  Nörojenik nedenler
$  Periferal afferent
aktivitede artış
$  Suprasakral/periferal
inhibisyon azalması
$  Efferent aktivitede
artış
$  Nörotransmitterler
ilgili değişiklikler
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
22
β adrenerjik
(Parasemparik inhibisyon)
= RELAKSASYON
β3
M2 M3
(-)
Kolinerjik
(muskarinik)
=KASILMA
23.10.2015
M3
M2
%20
%80
β3
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
M2
M3
23
Artmış Detrüsör Aktivitesi
•  Myojenik nedenler
$  Artmış spontan aktivite ve
bozulmuş senkronizasyon
$  Düz kas hücrelerinde intrinsik
biyokimyasal değişiklikler
$  Membran instabilitesi-artmış
duyarlılık
Spontan kasılma > Sinirsel uyarı ile kasılma
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
24
AŞIRI AKTİF MESANE
•  Sıkışma: Aniden gelen, bekletilmesi zor
hatta mümkün olmayan idrar boşaltma
duyumudur.*
•  AAM # Sıkışma + En az 1 dolum
semptomu
!  Sık idrara çıkma
*Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu, 2010
23.10.2015
!  Noktüri
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
25
AAM PATOFİZYOLOJİSİ
1.  Suprapontin inhibisyonun azalması
2.  Spinal korddaki aksonal yolların hasar görmesi
!  Primitif reflekslerin tekrar ortaya çıkması
3.  Periferdeki aksonal yolların hasar görmesi
C lifleri tarafından kolaylıkla
4.  Periferal inhibisyonun kaybolması
uyarılabilen yeni işeme reflekslerinin
5.  İşeme refleks yolaklarında
uyarıcı
ortaya çıkması
nörotransmitterlerin etkisinin artması
6.  Alt üriner sistemden gelen afferent uyarıların
artması
7.  İdiyopatik
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
26
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
27
MESANENİN DUYU
İNNERVASYONU
Aδ miyelinize #
• Gerilmeye duyarlı
C non-miyelinize #
•  Isı
•  Enfeksiyon
•  Kimyasallar
23.10.2015
NORMAL MESANE
PATOLOJİK MESANE
• Nörotoksin, kapsaisin ve
resiniferatoksine duyarlı
• Taşikininler, NO, ATP, PG,
endotelin tarafından uyarabilir.
• Sıkışma tipi İK !!!
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
28
Yoshida M et al, J Pharmacol Sci, 2010
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
29
Antikolinerjik (antimuskarinik)
ilaçlar nasıl etki gösterir?
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
30
Antikolinerjik (antimuskarinik)
ilaçlar nasıl etki gösterir?
•  Antikolinerjikler muskarinik reseptörler (M3)
üzerinden, kompetitif inhibisyon yolu ile etki
gösterir.
•  Dolum fazında etkindirler.
•  Kompetitif inhibisyon # (?)
!  Boşaltım fazında (işeme) ortaya çıkan yoğun
asetilkolin (Ach) salınımına karşı etkisizdirler.
Ürodinami
Kursu, Antalya,
2015
•  23.10.2015
SONUÇ # İşemeye
engel
olmazlar.
31
•  Her sıkışma hissi ya da detrusor aşırı
aktivitesi AAM kaynaklı mıdır veya AAM
anlamına mı gelir?
– HAYIR !
–  Artmış afferent uyarı
•  İnflamasyon
•  İrritasyon
•  Ağrı
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
32
Obstrüksiyona bağlı kronik değişiklikler
•  Kollajen # Tip 3 / Tip 1 oranı ↑
•  İskemi – reperfüzyon hasarı
•  Geri dönüşümsüz olabilir !
Macarak & Howard, 1999
Azadzoi et al, 1999
Mostwin et al, 2005
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
33
NÖROJENİK DAA (AAM)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
34
SUPRASPİNAL LEZYON
SVO
Beyin tümörü
Parkinson
Artmış Detrusor aktivitesi
(Detrüsör hiperrefleksisi)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
35
Serebrovasküler Olay (SVO)
•  İlk epizoddan sonra
detrusor arefleksisine bağlı
idrar retansiyonu
gelişebilir.
•  Birçak hafta – birkaç ay #
Fazik detrusor aşırı
aktivitesi
•  Sıkışma + sık çıkma +
DAA
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
36
Serebrovasküler Olay (SVO)
SVO hastaları idrar kaçırır
mı?
•  Çizgili sfinkterin DAA
sırasında kasılması
–  Barrington nucleus (M
region)
–  Pons (L region)
•  Düz sfinkter SVO’dan
Griffiths (2004)
genellikle etkilenmez.
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
37
Serebrovasküler Olay (SVO)
İdrar kaçırma
$ İlk atakta # %32 - %79
$ Taburculukta # %25 -
%28
$ Uzun dönem # %12 %19
"  Başvuruda idrar
Garibella, 2003
kaçıranlarda 3. ayda ölüm
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
38
SEREBRAL TRAVMA
•  İstemsiz mesane
kasılmaları
•  Sfinkter korunur.
PONS
•  İstemsiz mesane
kasılmaları
•  DSD
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
39
PARKİNSON HASTALIĞI
•  Parkinson hastalığı olanlara TUR-P yapılır mı?
–  EVET
•  Efsane nereden kaynaklanıyor?
–  Buradaki hastaların çoğu PH değil, multiple
sistem atrofi (MSA) olduğu anlaşılmış.
•  Parkinson Hastalığı
–  %35 - %70 işeme bozuklukları
–  En sık ürodinamik bulgu # DAA
–  Sfinkter geç açılabilir # Psödodissinerji
–  Detrusor arefleksisi görülmez.
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
40
PARKİNSON HASTALIĞI X MSA
•  Üriner semptomlar PH’den önce ise
•  İdrar kaçırma varsa
•  Belirgin PVR
MSA
•  Ereksiyon sorunu
•  Çizgili sfinkter EMG anormal
•  İntrinsik ve çizgili sfinkter denerve olabilir.
•  Prostatektomi ! İnkontinans ihtimali
yüksek
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
41
SPİNAL LEZYON
Spinal Travma
MS
Detrusor hiperrefleksisi
Detrusor Sfinkter Dissinerjisi
(DSD)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
42
SPİNAL TRAVMA
•  Medulla spinalisin S2-S4
arası, esas olarak S3
segmenti işemenin SSS’deki
ilk durağıdır.
•  Vertebra karşılığı # T12 –
L1 !!!
•  Travmatik parapleji # Spinal
düzeyde, işeme refleks
merkezi
•  Yüksekten düşme # Torakal
seviyeler (Refleks Ürodinami
merkezinin
23.10.2015
Kursu, Antalya, 2015
43
SPİNAL TRAVMA
•  T6-S2 arası lezyonlar #
!  Düz sfinkter sinerjik
!  Çizgili sfinkter dissinerjik
•  T6 üzeri lezyonlar #
!  Düz kas dissinerjisi
X
X
!  Otonom hiperrefleksi
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
44
SPİNAL ŞOK
•  Somatik refleksler ø & Flassid kas
paralizisi
•  Mesane # Akontraktif + arefleksik
•  Düz sfinkter # İşlevsel
•  MÜKB # Normalin altında
•  Normal koruyucu (guarding) refleks ø
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
45
SPİNAL ŞOK
•  İlk dönemde TAK önerilir.
–  Daimi sonda / sistostomi (?)
•  Bir süre sonra (spinal kord, kesi distalinde
intakt ise) işeme refleksi geri döner ve TAK
aralarında işeme başlar.
•  Suprasakral lezyonlarda genellikle 6-12
hafta sürer, 1-2 yıla kadar uzayabilir.
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
46
OTONOM HİPERREFLEKSİ
•  >T6-T8 lezyon # Herhangi bir uyarıya karşı
gelişen sempatik deşarj
•  Tetik # Mesane ya da rektumun gerilmesi
•  Endoskopik müdahaleler # Spinal veya
genel anestezi ile yapılmalıdır.
•  Tedavi
–  Sublingual nifedipin (10-20 mg) # Sistoskopi
öncesi
–  Terazosin # Uzun süreli tedavi veya profilaksi
–  Oral ted. Başarısız # cerrahi (Sakral rizotomi)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
47
DETRUSOR-SFİNKTER
DİSSİNERJİSİ (DSD)
•  Sakral spinal kord
merkezi
X
Pontin işeme
•  3 tip*
–  Tip 1: Pdet↑ # EMG↑ # Pdet peak #
Sfinkter gevşer ve hasta işer.
–  Tip 2: İşeme sırasında sporadik sfinkter
kasılmaları
–  Tip 3: Gerçek DSD, kreşendo-dekreşendo
*Blaivas et al, J Urol, 1981
23.10.2015sfinkter kasılmaları
Ürodinami Kursu,
2015
48
# Antalya,
Mesane
çıkım
DETRUSOR-SFİNKTER
DİSSİNERJİSİ (DSD)
•  ÜD # Detrusor kasılması ile birlikte
zaman zaman EMG ↑ # Psödodissinerji
•  Tedavi edilmezse # %50 komplikasyon*
(VUR, böbrek yetmezliği, taş, ürosepsis,
UV darlık)
•  Tedavi # TAK + Antikolinerjik,
Sfinkterotomi, Üretral stent, Sfinktere
et al,üriner
J Urol, 1981
Botulinum Toksin enj., daimi*Blaivas
sonda,
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
49
MULTİPL SKLEROZ (MS)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
50
MULTİPL SKLEROZ (MS)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
51
MULTİPL SKLEROZ (MS)
•  Lateral kortikospinal yol ve retikülospinal
alanları etkiler.
•  İşeme semptomları # %50 - %90
•  İdrar kaçırma # %37 - %72
•  AÜSS # %15 hastada başlangıç semptom
!  Genellikle akut retansiyon
•  En sık ürodinamik bulgu # DAA
!  %30-%65 çizgili sfinkter dissinerjisi
•  Bozulmuş kontr. & arefleksi # %12-38
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
52
MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR
MS
%62 # DAA + MÇT
%25 # DAA + DSD
%20 # Detrusor kasılma boz.
%10 # Normal
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
53
MS’TE ÜRODİNAMİK BULGULAR
•  Normal AAM hastalarına göre MS’te ilk
istemsiz kasılma hacmi ve basıncı daha
yüksek
•  Pdet > 30 cm H20 # Nörojenik
•  Genellikle düz sfinkter sinerjiktir.
•  Komplikasyonlar açısından risk faktörleri
–  Erkeklerde çizgili sfinkter dissinerjisi
–  Dolumda Pdet > 40 cm H2O
–  Daimi sondalı hasta
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
54
PERİFERİK SİNİR LEZYONU
DM
Disk Cerrahisi
Pelvik Cerrahi
Tabes Dorsalis
Herpes
Detrüsör arefleksisi
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
55
LOMBER DİSK HERNİSİ
•  Lomber disk hernisi işeme sorununa neden olur
mu?
•  Sakral spinal kord (konus medullaris) # L1-L2
vertebra
•  Disk prolaps # posterolateral
–  %1-%5 # santral prolaps
–  Kauda equina etkilenir.
–  L4-L5 & L5-S1
–  Klasik FM bulgusu # Perine,
perianal bölge (S2-S4 dermatom) ve
ayak lateralinde (S1-S2 dermatom)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
his kaybı
56
LOMBER DİSK HERNİSİ
•  Bartolin ve ark. (1998)* # 114 hasta, prospektif
çalışma
–  31 (%27.2) # Detrusor arefleksisi #
Tamamında işemeye başlamada sorun ve
ıkınarak işeme
–  83 (%72.8) # Normal detrusor
•  Laminektomi mesaneyi düzeltmeyebilir !!!
–  Preoperatif ürodinami !!!
–  6/27 hastada düzelme**
–  71 normal hasta # 4 hastada
DAA,et3al.,
hastada
* Bartolin
J Urol, 1998
** Bartolin et al., J Urol, 1999
DA
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
57
RADİKAL PELVİK
CERRAHİ
•  En sık abdominoperineal rezeksiyon ve
radikal histerektomi sonrası
–  Abdominoperineal rezeksiyon # %20 - %68
–  Radikal histerektomi # %16 - %80
–  Anterior rezeksiyon # %20 - %25
–  Proktokolektomi # %10 - %20
•  Günümüzde # Sinir koruyucu teknikler
•  Etkilene hastaların %15-%20’sinde sorun
kalıcıdır.
Rivas & Chancellor, Urol Clin North Am, 1995
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
58
RADİKAL PELVİK
CERRAHİ
•  Neden?
–  Denervasyon veya nörolojik desantralizasyon
–  Sinirlerin skarla birlikte gerilmesi
–  Mesane ve üretral travma
–  Mesane devaskülerizasyonu
–  Adjuvan tedaviler (KT & RT)
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
59
RADİKAL PELVİK
CERRAHİ
•  Neler görürüz?
–  Detrusorda kasılma & Eksternal sfinkterde
gevşeme sorunu # İdrar yapamama
–  Azalmış kompliyans # Dolum (taşma tarzı
idrar kaçırma) ve boşaltım semptomları
–  Abdominal basınç artışı # İdrar kaçırma
(Kadınlarda daha belirgin)
•  Üst üriner sistemde bozulma # DLPP
•  Tedavi # TAK
•  Düzelme süresi # 6-12 ay
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
60
DM & MESANE
Mesane duyum sorunu
Sitometrik kapasitede artış
Mesane kontraktilitesinde
azalma
İdrar akımında azalma
Artmış rezidü
idrar
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
61
DM & MESANE
Tedavi & Progresyonun
engellenmesi
ZAMANLI İŞEME
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
62
Stres tip İdrar Kaçırma
2 temel mekanizma
1. Ürethral hipermobilite
!  Proksimal üretra desteğinin azalması
!  Ligamentler, fasya ve kaslar
!  Yaşlanma, hormonal değişiklikler, doğum ve
geçirilmiş cerrahiler
2. Ürethral sfinkter mekanizmasının bozuk
olması
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
63
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
64
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
65
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
66
Schlomm et al, Eur Urol, 2011
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
67
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
68
Teşekkürler…
23.10.2015
Ürodinami Kursu, Antalya, 2015
69