böbrek hücreli karsinom kılavuzu

1
BÖBREK HÜCRELİ KARSİNOM KILAVUZU
B. Ljungberg, D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger,
Ü
ro
o
nk
ol
oj
iD
er
ne
Avrupa Üroloji Derneği 2006
ği
P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
2
Çeviri Notu:
Kılavuzda yer alan bazı tıbbi terimler ve tercümede kullanılan Türkçe karşılıkları aşağıda
incidence:
insidans
incidental:
rastlantısal
extension:
uzanım
invasion:
yayılım
involvement:
tutulum
classification:
sınıflandırma
stage:
evre
grade:
derece
predict:
tahmin, öngörü
survival:
sağkalım
WHO:
DSÖ
proliferation:
çoğalma
marker:
belirteç
integrated:
bütünleştirilmiş
cure:
sağaltım
accumulated:
Ü
iD
oj
ol
göreceli
seçmeli
ro
o
elective:
nk
relative:
ne
randomize
er
randomized:
ği
yazıdaki kullanım sırasıyla verilmiştir.
yığılmış
3
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ
2. GENEL BİLGİLER: EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ
2.1. Sonuç
2.2. Tavsiye
2.3. Kaynaklar
3. TANI VE EVRELEME
ği
3.1. Semptomlar
3.1.1. Fizik muayene
ne
3.1.2. Laboratuar bulguları
3.2. Radyololojik inceleme
er
3.3. Sonuç
3.4. Tavsiye
iD
3.5. Kaynaklar
4. SINIFLANDIRMA VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
4.1. Sınıflandırma
oj
4.2. Prognostik faktörler
4.2.1. Anatomik faktörler
ol
4.2.2. Histolojik faktörler
4.2.3. Klinik faktörler
nk
4.2.4. Moleküler faktörler
4.2.5. Prognostik sistemler ve nomogramlar
ro
o
4.3. Sonuç
4.4. Sınıflandırma ve prognoz için tavsiyeler
4.5. Kaynaklar
5. ORGANA SINIRLI HASTALIKTA TEDAVİ
Ü
5.1. Cerrahi
5.1.1. Embolizasyon
5.1.1.1.Sonuç
5.1.1.2.Tavsiye
5.1.2. Nefron koruyucu cerrahi
5.1.2.1.Sonuç
5.1.2.2.Tavsiye
5.1.3. Laparoskopik nefrektomi
4
5.1.3.1.Sonuç
5.1.3.2.Tavsiye
5.1.4. Parsiyel laparoskopik nefrektomi
5.1.4.1.Sonuç
5.1.4.2.Tavsiye
5.2. Alternatif tedavi
5.2.1. Sonuç
ği
5.2.2. Tavsiye
5.3. Adjuvan tedavi
ne
5.3.1. Sonuç
5.3.2. Tavsiye
er
5.4. Metastatik BHK’da cerrahi tedavi (tümör nefrektomisi)
5.4.1. Sonuç
5.5. Metastazların rezeksiyonu
5.5.1. Sonuç
oj
5.5.2. Tavsiye
iD
5.4.2. Tavsiye
5.6.1. Sonuç
5.6.2. Tavsiye
nk
5.7. Kaynaklar
ol
5.6. BHK metastazlarında radyoterapi
ro
o
6. METASTATİK BHK’DE SİSTEMİK TEDAVİ
6.1. Kemoterapi
6.1.1. Sonuç
6.1.2. Tavsiye
Ü
6.2. İmmünoterapi
6.2.1. İnterferon-alfa
6.2.1.1.Sonuç
6.2.1.2.Tavsiye
6.2.2. İnterlökin-2
6.2.2.1.Sonuç
6.2.2.2.Tavsiye
6.2.3. Kombine tedaviler
5
6.2.3.1.Sonuç
6.2.3.2.Tavsiye
6.3. Anjiyogenez inhibitörü ilaçlar
6.3.1. Sonuç
6.3.2. Tavsiye
6.4. Kaynaklar
7. BHK’DA RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ SONRASI TAKİP
ği
7.1. Giriş
7.2. Hangi hastada hangi inceleme ve ne zaman?
ne
7.3. Görüntüleme yöntemleri
7.4. Sonuç
7.6. Kaynaklar
Ü
ro
o
nk
ol
oj
iD
8. YAZIDA KULLANILAN KISALTMALAR
er
7.5. Tavsiye
6
1. GİRİŞ
EAU böbrek hücreli karsinom (BHK) Kılavuz Grubu bu kılavuzu BHK tanı ve tedavisinde
kanıta dayalı uygulamaların kullanılması ve kılavuzda yer alan tavsiyeleri klinik uygulamada
yaygınlaşması amacıyla hazırlamıştır. BHK ile ilgili yayınlar çoğunlukla retrospektif analize
dayalı yayınlar, bazı büyük çok merkezli çalışmalar ve iyi planlanmış kontrollü çalışmalardan
oluşmaktadır. Randomize çalışmalar ise oldukça kısıtlı sayıdadır. Bu yüzden iyi nitelikli
kanıta dayalı veri elde etmek güçtür.
ği
Bu kılavuz 2002 yılında yayınlanan BHK için EAU kılavuzunun güncelleştirilmiş şeklidir.
Kılavuzda yer alan tavsiyeler Medline sistematik literatür taraması, Cochrane Register of
ne
Controlled Trials, yayınlarda yer alan kaynaklar ve derleme makaleler kullanılarak
oluşturulmuştur. Kılavuzda yer alan bilgilerin kanıt düzeyleri aşağıda listelenmiştir (Tablo 1).
er
Tablo 1: EAU tarafından kullanılan kanıt düzeyleri ve kılavuz tavsiyelerinin derecesi (1)
Kanıt çeşidi
1a
Randomize çalışmaların meta-analizinden elde edilen kanıt
1b
En az bir adet randomize çalışmadan elde edilen kanıt
2a
Bir adet iyi tasarlanmış kontrollü ancak randomize olmayan çalışmadan elde edilen
kanıt
2b
En az bir adet diğer iyi tasarlanmış yarı-deneysel çalışmadan elde edilen kanıt
3
İyi tasarlanmış ancak deneysel olmayan karşılaştırmalı çalışmalar, korelasyon
çalışmaları ve olgu sunumları gibi çalışmalardan elde edilen kanıt
4
Uzman komitelerinin raporları, görüşleri veya saygın otoritelerin klinik
tecrübelerinden elde edilen kanıt
ro
o
nk
ol
oj
iD
Düzey
Tavsiyenin özelliği
A
İyi kalitede ve tutarlı, ilgili tavsiyeye yönelik ve en az bir adet randomize çalışmayı
da içeren klinik çalışmalara dayanarak yapılan tavsiye
B
İyi yürütülmüş klinik çalışmalara dayanan ancak randomize klinik çalışmalar
olmadan yapılan tavsiye
C
Konuyla doğrudan ilişkilendirilebilecek çalışmalar bulunmamasına karşın yapılan
tavsiye
Ü
Derece
7
2. GENEL BİLGİLER: EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ
Böbrek hücreli karsinom tüm kanserlerin %2-3’ünü oluşturur (2) ve en yüksek insidans
gelişmiş ülkelerde görülür. Tüm dünyada ve Avrupa’da hastalığın insidansında yıllık yaklaşık
%2 oranında artış gözlenmekte, Danimarka ve İsveç’te ise son yirmi yıldır süren bir düşüş
görülmektedir (3). 1998 yılında Avrupa Birliği’nde yaklaşık 30 000 hastaya böbrek kanseri
tanısı konulmuş ve 15 000 kadar hasta bu hastalık nedeniyle hayatını kaybetmiştir (4).
Böbrek hücreli karsinom böbrek içinde en sık gelişen kitlesel lezyondur ve belirli
ği
histopatolojik ve genetik özellikleri olan değişik BHK tiplerinden oluşur (5). Erkeklerde
kadınlara göre 1.5:1 oranında daha sık görülür ve en yüksek insidans 60 ve 70 yaşlar arasında
ne
görülür. Etyolojik faktörler arasında hayat tarzını ilgilendiren sigara, obezite ve antihipertansif
tedavi gibi faktörler vardır (3,6,7). En etkili profilaksi sigara içilmesinin engellenmesidir.
er
Ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme tekniklerinin yaygın kullanımına
bağlı olarak rastlantısal tanı konulan BHK sayısı artmaktadır. Bunlar genellikle daha küçük
iD
boyutlu ve düşük evreli tümörlerdir (8-10). Rastlantısal tanı konulan olguların oranındaki artış
BHK’a bağlı mortaliteyi etkilememiş ve mortalite oranı insidansa paralel seyretmiştir.
oj
2.1. Sonuç
BHK’da sigara, obezite, antihipertansif ilaç kullanımı gibi çeşitli etyolojik faktörler
ol
belirlenmiştir. Sigara içilmesi BHK için kesin risk faktörüdür (kanıt düzeyi 2a). Obezite ve
uzamış antihipertansif ilaç kullanımının BHK’da risk faktörü olarak rolleri henüz kesinlik
nk
kazanmamıştır (kanıt düzeyi: 2a).
ro
o
2.2. Tavsiye
BHK’dan en önemli ve birincil korunma yolu sigara içilmesinin önlenmesi ve obeziteden
kaçınılmasıdır (B Derece tavsiye).
Ü
2.3. Kaynaklar
1. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for
Health Care Policy and Research, 1992, pp. 115-127.
2. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0 European indices
database V2.3, 730 entitiy dictionary (2001), Lyon, 2001.
3. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scan J Surg 2004;93:88-96.
4. EUCAN.
8
5. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, et al. The Heidelberg classification of renal cell
tumors. J Pathol 1997;83:131-133.
6. Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, et al. Obesity and renal cell cancer – a
quantitative review. Br J Cancer 2001;85:984-990.
7. Pischon T, Lahnmann PH, Boeing H, et al. Body size and risk of renal cell carcinoma
in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer
2006;118:728-738.
ği
8. Patard JJ, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic significance of the mode
of detection in renal tumors. BJU Int 2002;90:358-363.
ne
9. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y, et al. Natural history of small renal cell carcinoma:
evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol
er
2004;172:863866.
10. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, et al. Renal cell carcinoma: prognositic significance of
iD
incidentally detected tumors. J Urol 2001;165:426-430.
oj
3. TANI VE EVRELEME
3.1. Semptomlar
ol
Böbrek kitlelerinin çoğu hastalığın ileri aşamalarına değin asemptomatik seyreder ve fizik
muayene ile palpe edilemezler (1) (kanıt düzeyi: 4). Günümüzde BHK’ların yarısından
nk
fazlasının tanısı çeşitli nonspesifik semptomların noninvazif görüntüleme yöntemleri
kullanılarak araştırılması sırasında konulmaktadır(1) (kanıt düzeyi: 4). Yan ağrısı,
ro
o
makroskopik hematüri ve karında ele gelen kitleden oluşan klasik semptom üçlüsü ise nadiren
görülmektedir (%6-10) (2,3) (kanıt düzeyi: 3). Paraneoplastik sendromlar semptomatik BHK
hastalarının yaklaşık %30’unda görülmektedir. Bunlar arasında en sık rastlananlar
hipertansiyon, kaşeksi, kilo kaybı, ateş, nöromiyopati, amiloyidoz, sedimentasyon yüksekliği,
Ü
anemi, karaciğer fonksiyon bozukluğu, hiperkalsemi, polisitemi ve benzeri durumlardır (1)
(kanıt düzeyi: 4). Az sayıda hasta ise kemik ağrısı, ısrarcı öksürük gibi metastatik hastalığa
bağlı semptomlarla başvurur (1) (kanıt düzeyi: 4). Yine de metastatik hastalığa bağlı
semptomlar nedeniyle tanısı konulan hastaların oranı hala %25-30 dolayındadır.
3.1.1. Fizik muayene
BHK tanısında fizik muayenenin sınırlı bir rolü vardır. Fizik muayene karında ele gelen kitle,
servikal lenfadenopati, venöz yayılıma bağlı redükte edilemeyen varikosel ve çift taraflı alt
9
ekstremite ödemi gibi bulguların varlığında önem taşır. Muayenede bu bulguların saptanması
ileri radyolojik değerlendirme gerektirir.
3.1.2. Laboratuar bulguları
En sık bakılan laboratuar testleri hemoglobin, eritrosit sedimentasyon oranı, alkalen fosfataz
ve serum kalsiyum değeridir (1,4) (kanıt düzeyi: 4).
ği
3.2. Radyololojik inceleme
Böbrek tümörlerinin büyük çoğunluğunda tanı değişik nedenlerle yapılan batın ultrason (US)
ne
ve BT ile konulur (kanıt düzeyi: 4). US ile böbrekte kitle saptanması durumunda kontrastlı
yüksek kalite BT ile ileri inceleme yapılmalıdır. Bunun amacı BHK tanısının doğrulanması ve
er
karşı taraf böbreğin fonksiyonu ve yapısı ile ilgili bilgi edinmektir (5) (kanıt düzeyi: 3). Batın
BT primer tümör boyutu ve böbrek dışı yayılımı değerlendirir ayrıca venöz tutulum, bölgesel
iD
lenf düğümleri, adrenal bezler ve karaciğer ile ilgili bilgi sağlar (kanıt düzeyi: 3). Göğüs
bölgesinin evrelemesinde en kesin yöntem göğüs BT’dir (6-13) (kanıt düzeyi: 3). BT
incelemesinin yapılamaması durumunda metastatik değerlendirme için en azından akciğer
oj
grafisi çekilmelidir, ancak bu yöntem BT’ye göre daha az güvenilir bir seçenektir (kanıt
düzeyi: 3).
ol
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) öncelikle lokal ileri kanser, venöz tutulum şüphesi,
böbrek yetmezliği veya damar içi kontrast madde alerjisi gibi durumlarda kullanılabilir (14-
nk
18) (kanıt düzeyi: 3). Magnetik rezonans görüntüleme inferior vena kavaya tümör trombüs
uzanımında ve sınıflandırılamayan böbrek kitlelerinde de bir seçenektir (kanıt düzeyi:
ro
o
3).Tümör trombüsünün değerlendirilmesinde Doppler US da kullanılabilir (19) (kanıt düzeyi:
3).
Kemik ve beyin metastazlarının çoğu tanı esnasında semptomatiktir. Bu nedenle tüm
hastalarda kemik sintigrafisi ve beyin BT incelemesine gerek olmadığı konusunda görüş
Ü
birliği vardır (20,21). Kemik sintigrafisi, beyin BT ve MRG gibi değerlendirmeler klinik ve
laboratuar bulguları veya hastanın semptomlar nedeniyle gerekli görüldüğünde istenilebilir
(kanıt düzeyi: 3). Böbrek anjiyografisi, inferior venakavografi veya ince iğne biyopsisinin
(22-24) BHK’lu hastaların klinik değerlendirmesinde ancak sınırlı rolü vardır ve sadece
seçilmiş olgularda akla getirilmelidir (kanıt düzeyi: 3).
3.3. Sonuç
10
Avrupa’da hala birçok BHK hastasının tanısı ele gelen kitle, hematüri, paraneoplastik ve
metastatik semptomlar gibi klinik semptomlara bağlı olarak konulmaktadır (kanıt düzeyi: 3).
Rastlantısal olarak tanısı konulan BHK’ların sayısı ise anlamlı derecede artmaktadır. BHK’da
batın ve göğüs BT veya MRG ile uygun evreleme zorunludur (kanıt düzeyi: 3). Göğüs BT bu
bölgenin evrelemesinde en hassas yöntemdir. Asemptomatik hastaların standard klinik
değerlendirilmesinde rutin kemik sintigrafisi ve beyin BT’nin yeri yoktur. İnce iğne
ği
biyopsisinin indikasyonu sınırlıdır (kanıt düzeyi: 3).
3.4. Tavsiye
ne
Bu laboratuar ve fizik muayene bulgularından bir veya daha fazlasına sahip olan hastada BHK
olma olasılığından şüphelenilmelidir. Düşük riskli hastalarda akciğerin değerlendirilmesinde
er
akciğer grafisi yeterli olabilir ancak göğüs BT en duyarlı yöntemdir. BHK hastalarının klinik
değerlendirilmelerinde batın BT ve MRG önerilir ve bunlar cerrahi tedavi öncesi TNM
iD
evrelendirmesi için en uygun görüntüleme yöntemleridir. Kemik metastazı açısından yüksek
riskli hastalarda (alkalen fosfataz yüksekliği veya kemik ağrısı) ileri görüntüleme yöntemleri
oj
ile inceleme yapılmalıdır (A derece tavsiye).
3.5. Kaynaklar
ol
1. Novick AC, Campbell SC. Renal tumors. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED,
Wein AJ, eds. Campbell’s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002, pp.2672-2731.
nk
2. Lee CT, Katz J, Fearn PA, et al, Mode of presentation of renal cell carcinoma provides
prognostic information. Urol Oncol 2002;7:135-140.
ro
o
3. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, et al. Correlation between symptom graduation,
tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44:226-232.
4. Sufrin G, Chasan S, Golio A, et al. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal
adenocarcinoma. Semin Urol 1989;7:158-171.
Ü
5. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol
Clin North Am 1997;24:507-522.
6. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative
imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22:307-315.
7. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, et al. Current concepts in the diagnosis and
management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT.
Radiographics 2001;21:S237-S254.
11
8. Milles KA, London NJ, Lavelle JM, et al. CT staging of renal carcinoma: a
prospective comparison of three dynamic computed tomography techniques. Eur J Radiol
1991;13:37-42.
9. Lim DJ, Carter MF. Computerized tomography in the preoperative staging for
pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1993;150:1112-1114.
10. Doda SS, Mathur RK, Buxi TS. Role of computed tomography in staging of renal cell
carcinoma. Comput Radiol 1986;10:183-188.
ği
11. Fritzsche PJ, Millar C. Multimodality approach to staging renal cell carcinoma. Urol
Radiol 1992;14:3-7.
and staging. Radiol Clin North Am 1994;32:55-69.
ne
12. McClennan BL, Deyoe LA. The imaging evaluation of renal cell carcinoma: diagnosis
er
13. Tammela TL, Leinonen AS, Konturi MJ. Comparison of excretory urography,
angiography, ultrasound and computed tomography for T category staging of renal cell
iD
carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1991;25:283-286.
14. Hricak H, Demas BE, Williams RD, et al. Magnetic resonance imaging in the
diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms. Radiology 1985;154:709-715.
oj
15. Janus CL, Mendelson DS. Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal
masses. Crit Rev Diagn Imaging 1991;32:69-118.
ol
16. Krestin GP, Gross-Fengels W, Marincek B. [The importance of magnetic resonance
tomography in the diagnosis and staging of renal cell carcinoma.] Radiologe 1992;32:121-
nk
126. [German].
17. Nishimura K, Hida S, Okada K, et al. Staging and differential diagnosis of renal cell
ro
o
carcinoma: a comparison of magnetic resonance imaging (MRI) and computed
tomography (CT). Hinyokika Kiyo 1988;34:1323-1331.
18. Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, et al. Magnetic resonance imaging in the staging of
renal cell carcinoma. Br J Radiol 1991;64:683-689.
Ü
19. Gupta NP, Ansari MS, Khaitan A, et al. Impact of imaging and thrombus level in
management of renal cell carcinoma extending to veins. Urol Int 2004;72:129-134.
20. Hendriksson C, Haraldsson G, Aldenborg F, et al. Skeletal metastases in 102 patients
evaluated before surgery for renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1992;26:363-366.
21. Marshall ME, Pearson T, Simpson W, et al. Low incidence of asymptomatic brain
metastases in patients with renal cell carcinoma. Urology 1990;36:300-302.
12
22. Seaman E, Goluboff ET, Ross S, et al. Association of radionuclide bone scan and
serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urology
1996;48:692-695.
23. Brierly RD, Thomas PJ, Harrison NW, et al. Evaluation of fine-needle aspiration
cytology for renal masses. BJU Int 2000;85:14-18.
24. Dechet CB, Zincke H, Sebo TJ, et al. Prospective analysis of computerized
renal masses in adults. J Urol 2003;169:71-74.
ne
4. SINIFLANDIRMA VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
ği
tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid
er
4.1. Sınıflandırma
Klinik ve bilimsel amaçlı kullanım için genel olarak 2002 TNM evre sınıflandırmasının
iD
kullanılması tavsiye edilmektedir (1). Güncel TNM sınıflandırmasının BHK hastalarının
sağkalım öngörüsünde kullanmak için uygunluğu ve sınıflandırmada değişiklik yapılmasının
gerekliliği henüz kesinleşmemiştir. 2002 yılında getirilen pT1 alt gruplamasını valide eden
oj
bazı çalışmalar yayınlanmıştır (2-4) (kanıt düzeyi: 3).
Bununla birlikte pT3 tümörler için bazı iyileştirmelerin yapılması gerekecektir. Öncelikle,
ol
sadece böbrek sinüsü yağlı dokusuna yayılımın böbrek çevresi yağlı dokusuna yayılım ile
aynı prognostik değeri taşıyıp taşımadığı henüz belirlenmiş değildir (5,6). İkinci olarak, pek
nk
çok çalışma adrenal bez yayılımının oldukça kötü prognozlu bir grup olduğunu göstermiştir.
Bu BHK’ların T4 tümörler olarak sınıflandırılması önerilmiştir (7,8). Bunun yanında venöz
ro
o
yayılım yapan BHK’ların T3b ve T3c olarak sınıflandırılmasının uygunluğu kesinlik
kazanmamıştır. Vena kavaya yayılımın renal vene yayılımdan bağımsız prognostik önemini
araştıran ek çalışmalara ihtiyaç vardır (9). Son zamanlarda N1-N2 alt sınıflandırmasının da
uygunluğu sorgulanmıştır (10). Günümüzde BHK’lu hastaların yeterli M evrelendirmelerinin
Ü
yapılabilmesi için göğüs ve karın BT kullanılması uygun olan yöntemlerdir (11,12).
4.2. Prognostik faktörler
Prognozu etkileyen faktörler anatomik, histolojik, klinik ve moleküler olarak sınıflandırılabilir
(13).
4.2.1. Anatomik faktörler
13
Anatomik faktörler tümör boyutu, venöz yayılım, böbrek kapsülüne yayılım, adrenal tutulum,
ve lenf düğümü metastazı ve uzak metastaz olarak sayılabilir. Bu faktörler 2002 TNM
sınıflandırma sistemi içinde toplanmıştır (Tablo 2).
Tablo 2: 2002 TNM evreleme sınıflandırması sistemi
Primer tümör
Primer tümör değerlendirilemiyor
T0
Primer tümör varlığına dair belirti yok
T1
Tümör en büyük çapı ≤ 7 cm, böbrek içinde sınırlı
ne
Tümör en büyük çapı ≤ 4 cm, böbrek içinde sınırlı
T1b
Tümör en büyük çapı > 4 cm ancak ≤ 7 cm, böbrek
içinde sınırlı
er
T1a
T2
Tümör en büyük çapı > 7 cm, böbrek içinde sınırlı
T3
Tümör büyük venler içine uzanıyor veya doğrudan
adrenal bez veya böbrek çevresi dokulara yayılıyor
ancak Gerato fasyası dışına çıkmamış
Tümör doğrudan adrenal bez veya böbrek çevresi
dokulara1 yayılıyor ancak Gerato fasyası dışına
çıkmamış
T3c
ro
o
T4
Ü
M-
Tümör makroskopik olarak böbrek ven(ler)inin2
veya segmental dalların veya vena kavanın
diyafragma altındaki kısmı içine uzanıyor
ol
nk
T3b
oj
T3a
N-
ği
TX
iD
T-
Tümör makroskopik olarak vena kavanın
diyafragma üstündeki kısmının içine veya duvarına
uzanıyor
Tümör doğrudan Gerato fasyası dışına yayılıyor
Bölgesel lenf düğümleri
NX
Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor
N0
Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz yok
N1
Tek bir bölgesel lenf düğümünde metastaz var
N2
Birden fazla bölgesel lenf düğümünde metastaz var
Uzak metastaz
MX
Uzak metastaz değerlendirilemiyor
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
14
pN0 lenfadenektomi spesimeni içinde normalde 8 veya daha fazla lenf düğümü bulunur. Lenf
düğümleri negatif ise ancak normalde incelenen lenf düğümü sayısına ulaşılamamışsa pN0
olarak sınıflandırınız.
1
Böbrek sinüsünü de içerir (peripelvik yağ)
2
Segmental (kas dokusu içeren) dalları da içerir
TNM sınıflandırması ile ilgili belirli sorular için bir yardım masasına http://www.uicc.org/tnm
ği
adresinden ulaşılabilinir.
ne
TNM evre gruplandırması
T1
N0
Evre II
T2
N0
Evre III
T3
T1, T2, T3
N0
N1
Evre IV
T4
Herhangi bir T
Herhangi bir T
N0, N1
N2
Herhangi bir N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
oj
iD
er
Evre I
4.2.2. Histolojik faktörler
ol
Histolojik faktörler Fuhrman derecesi, histolojik alt tip, sarkomatoid özelliklerin bulunması,
mikrovasküler yayılım, tümör nekrozu ve toplayıcı sisteme yayılımdan oluşur. Fuhrman
nk
nükleer derecesi BHK’da en çok kullanılan histolojik derecelendirme sistemidir (14). Bu
sistemde gözlemcinin kendi değerlendirmesinde ve gözlemciler arasındaki değerlendirmede
ro
o
uyumsuzluklar görülebilmesine rağmen bağımsız bir prognostik faktör olarak yine de değer
taşır (15) (kanıt düzeyi: 3). DSÖ sınıflamasına göre (16) histolojik olarak üç ana BHK alt tipi
vardır. Bunlar konvansiyonel (berrak hücreli (%80-90), papiller (%10-15) ve kromofob (%4-
5) BHK alt tipleridir (kanıt düzeyi 4). Birçok çalışmada prognozun kromofob tipte en iyi,
Ü
konvansiyonel (berrak hücreli) tipte ise en kötü seyrettiği gösterilmiştir (17,18). Ancak tümör
evresine göre gruplandırma yapıldığında BHK alt tiplerin prognostik önemi kaybolmaktadır
(18).
Papiller BHK’da değişik prognoza sahip iki alt grup belirlenmiştir (19). Tip I alt grubu
kromofilik sitoplasması olan düşük dereceli ve daha iyi prognozlu tümörlerden oluşur. Tip II
alt grubu ise çoğunlukla eozinofilik sitoplazmalı yüksek dereceli ve metastaz yapmaya
15
eğilimli tümörlerden oluşur (kanıt düzeyi: 3). BHK alt tip gruplaması sitogenetik ve genetik
analizlerle moleküler düzeyde de doğrulanmıştır (20-22).
4.2.3. Klinik faktörler
Klinik faktörler hasta performans statüsü, lokal semptomlar, kaşeksi, anemi ve trombosit
sayısını kapsar (23-27) (kanıt düzeyi: 3).
ği
4.2.4. Moleküler faktörler
Araştırılmakta olan birçok moleküler faktör vardır. Bunlar arasında karbonik anhidraz IX
ne
(CaIX), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEBF), hipoksiyle indüklenebilen faktör (HİF),
Ki 67 (çoğalma), p53, PTEN (hücre döngüsü), E-kadherin, abd CD44 (hücre adhezyonu)
er
sayılabilir (21,22) (kanıt düzeyi: 3). Şu ana kadar bu faktörler yaygın kullanım alanı
bulmamıştır. Son zamanlarda gen ekspresyon profili ile konvansiyonel BHK’da klinik
iD
prognostik faktörlerden bağımsız olarak sağkalım öngörüsünde kullanılabilecek 259 gen
belirlenmiştir. Bu bulgular genetik bilginin prognoz tayininin daha isabetli yapılmasında
oj
kullanılabileceğini göstermektedir (28).
4.2.5. Prognostik sistemler ve nomogramlar
ol
Son zamanlarda bağımsız prognostik faktörlerin beraber kullanıldığı prognostik sistemler ve
nomogramlar geliştirilmiştir. Bu sistemlerin sağkalım öngörüsünde TNM evresi veya
nk
Fuhrman derecesinin tek başına kullanılmasına göre daha doğru sonuçlar verdiği belirtilmiştir
ro
o
(29-32) (kanıt düzeyi: 3).
4.3. Sonuç
BHK’lu hastalarda TNM evresi, Fuhrman nükleer derecesi ve BHK alt tipi (DSÖ 2004)
önemli prognostik bilgi sağlar ve bu yüzden belirlenmelidir (kanıt düzeyi: 2). Günümüzde
Ü
rutin klinik kullanım için önerilen prognostik bütünleştirilmiş sistem veya moleküler belirteç
bulunmamaktadır. Prognostik sistemler veya nomogramlar hastaların klinik çalışmalara
alınması sırasındaki gruplandırılmalarda faydalı olabilir (kanıt düzeyi: 2).
4.4. Sınıflandırma ve prognoz için tavsiyeler
Güncel TNM sınıflandırma sistemi prognoz ve tedavi açısından önem taşıması nedeniyle
tavsiye edilmektedir. Fuhrman derecelendirme sistemi ve BHK alt tip sınıflaması
kullanılmalıdır. Bütünleştirilmiş prognostik sistemler veya nomogramların rutin kullanımı
16
tavsiye edilmemektedir ancak bu sistemler hastaların klinik çalışmalara alınmasında
prognostik öngörü açısından faydalı bir temel sağlamaktadır. Günümüzde günlük klinik
kullanım için önerilen moleküler prognostik belirteç yoktur (B derece tavsiye).
4.5. Kaynaklar
1. Sobin LH, Wittekind CH, eds. International Union Against Cancer (UICC). TNM
classification of malignant tumors. 6th edn. New York: Wiley-Liss, 2002, pp. 193-195.
ği
2. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, et al. Independent validation of the 2002 American
Joint Committee on cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a
ne
large, single institution cohort. J Urol 2005;173:1889-1892.
3. Salama ME, Guru K, Stricker H, et al. pT1 substaging in renal cell carcinoma:
er
validation of the 2002 TNM staging modification of malignant renal epithelial tumors. J
Urol 2005;173:1492-1495.
iD
4. Ficarra V, Schips L, Guille F, et al. Multiinstitutional European validation of the 2002
TNM staging system in conventional and papillary localized renal cell carcinoma. Cancer
2005;104:968-974.
oj
5. Bonsib SM. The renal sinus is the principal invasive pathway: a prospective study of
100 renal cell carcinomas. Am J Surg Pahol 2004;28:1594-1600.
ol
6. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Is renal sinus fat invasion the same
as perinephric fat invasion for pT3a renal cell carcinoma? J Urol 2005;174:1218-1221.
nk
7. Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, et al. TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland
involvement is not the same as renal fat invasion. J Urol 2003;169:899-903; discussion
ro
o
903-904.
8. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Should direct ipsilateral adrenal
invasion from renal cell carcinoma be classified as pT3a? J Urol 2005;173:918-921.
9. Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM, et al. Reclassification of patients with pT3
Ü
and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy. Cancer 2005;104:53-60.
10. Terrone C, Cracco F, Porpiglia F, et al. Reassessing the current TNM lymph node
staging for renal cell carcinoma. Eur Urol 2006;49:324-331.
11. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative
imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22:307-315.
12. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, et al. Current concepts in the diagnosis and
management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT.
Radiographics 2001;21:S237-S254.
17
13. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et al. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in
staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005;173:1853-1862.
14. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters
in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 1982;6:655-663.
15. Lang H, Lindner V, de Fromont M, et al. Multicenter determination of optimal
interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma:
assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. Cancer 2005;103:625-629.
ği
16. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA eds. In: Pathology and genetics of tumors
of the urinary system and male genital organs. World Health Organization Classification
ne
of Tumors. Lyons: IARC Pres, 2004, p. 7.
17. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, et al. Comparisons of outcome and prognostic
er
features among histological subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol
2003;27:612-624.
iD
18. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic value of histological subtypes
in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005;23:2763-2771.
19. Delahunt B, Eble JN, McCredie MR, et al. Morphologic typing of papillary renal cell
oj
carcinoma: comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases. Hum Pathol
2001;32:590-595.
ol
20. Linehan WM, Vasselli J, Srinivasan R, et al. Genetic basis of cancer of the kidney:
disease specific approaches to therapy. Clin Cancer Res 2004;10:6282S-6289S.
nk
21. Furge KA, Lucas KA, Takahashi M, et al. Robust classification of renal cell
carcinoma based on gene expression data and predicted cytogenetic profiles. Cancer Res
ro
o
2004;64:4117-4121.
22. Yang XJ, Tan MH, Kim HL, et al. A molecular classification of papillary renal cell
carcinoma. Cancer Res 2005;65:5628-5637.
23. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, et al. Paraneoplastic signs and symptoms of
Ü
renal cell carcinoma: implications for prognosis. J Urol 2003; 170:1742-1746.
24. Kim HL, Han KR, Zisman A, et al. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis
in localized T1 renal cell carcinoma. J Urol 2004;171:1810-1813.
25. Pattard JJ, Leray E, Cindolo L, et al. Multi-institutional validation of a symptom based
classification for renal cell carcinoma. J Urol 2004;172:858-862.
26. Bensalah K, Leray E, Fergelot P, et al. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell
carcinoma. J Urol 2006;175:859-863.
18
27. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, et al. Correlation between symptom graduation,
tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44:226-232.
28. Zhao H, Ljungberg B, Grankvist K, et al. Gene expression profiling predicts survival
in conventional renal cell carcinoma. PLoS Med 2006;3:e13. [Epub 2005 Dec 6.]
29. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, et al. A postoperative prognostic nomogram for
renal cell carcinoma . J Urol 2001;166:63-67.
30. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. Improved prognostication of renal cell
ği
carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol 2001;19:1649-1657.
31. Frank I, Blute ML, Cheville JC, et al. An outcome prediction model for patients with
ne
clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage,
size, grade and necrosis: the SSIGN score. J Urol 2002;168:2395-2400.
er
32. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediciton of progression after radical
nephrectomy for patients with clear renal cell carcinoma: a stratification tool for
iD
prospective clinical trials. Cancer 2003;97:1663-1671.
oj
5. ORGANA SINIRLI HASTALIKTA TEDAVİ
5.1. Cerrahi
ol
Tümör taşıyan böbreğin radikal nefrektomi ile çıkarılması, lokalize BHK hastalarının sağaltım
sağlar (1).
nk
amaçlı tedavisinde altın standart tedavi şeklidir ve bu tedavi makul oranlarda sağaltım şansı
Belirli bir cerrahi yaklaşımın diğerlerinden üstün olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur.
ro
o
Ameliyat öncesi görüntüleme ve evreleme çalışmalarında (BT, MRG)) adrenal beze yayılım
ile ilgili bulgu saptanmayan hastalarda radikal nefrektomi ile beraber rutin adrenalektominin
gerekli olmadığına dair kanıtlar mevcuttur. Buna istisna teşkil eden hasta grupları adrenal
beze direk yayılım riski olan büyük üst kutup tümörleri ve adrenal beze metastaz riski olan 7
Ü
cm’den büyük tümörleri olan hastalardır.
5.1.1. Embolizasyon
Cerrahi girişim için uygun olmayan ancak makroskopik hematüri si olan hastalarda ve büyük
paravertebral metastazların cerrahi rezeksiyonu öncesinde tümör embolizasyonu indikasyonu
vardır. Rutin radikal nefrektomi öncesi tümör embolizasyonunun yararı yoktur (2-8) (kanıt
düzeyi: 3).
19
5.1.1.1.Sonuç
Küçük böbrek tümörleri için Robson’un tarifine uygun şekliyle radikal nefrektomi artık altın
standard tedavi seçeneği değildir (kanıt düzeyi: 2b). Ameliyat öncesi BT’de adrenalin normal
olması durumunda adrenalektomi tavsiye edilmemektedir (kanıt düzeyi: 3). Adrenal
metastazların yaklaşık yarısı büyük üst kutup tümörlerinden kaynaklanır (kanıt düzeyi: 3).
Genişletilmiş lenfadenektominin sağkalıma olumlu etkisi yoktur. Bu nedenle lenfadenektomi
evreleme amaçlı yapılmalıdır ve perihiler dokularla sınırlandırılmalıdır (kanıt düzeyi: 2b).
ği
Tümör trombüsü olan BHK’ların evre ve dereceleri daha yüksektir (kanıt düzeyi: 2b). Uzak
metastaz veya lenf düğümü metastazı iki kat daha sıktır (kanıt düzeyi: 3). Klinik prognozu
ne
belirleyen vena kava içinde tümör bulunması ve kranial uzanım değil daha ziyade bu artmış
er
biyolojik agresifliktir (9-22) (kanıt düzeyi: 3).
5.1.1.2.Tavsiye
iD
BHK tedavisinde tek gerçek sağaltımcı yaklaşım cerrahi tedavidir. Retroperitoneal bölgede
sınırlı lenf düğümü tutulumu olan bazı seçilmiş olgularda genişletilmiş lenfadenektomi
hastanın klinik prognozunu iyileştirebilir. Genelde genişletilmiş lenfadenektomi standart
oj
tedavi sayılamaz. Nefrektomi sırasında, adrenal bezin doğrudan tutulum olasılığının yüksek
olduğu büyük üst kutup tümörleri hariç, hastaların büyük çoğunluğunda adrenalektomi
ol
yapılmayabilir (B derece tavsiye). Embolizasyon cerrahi için uygun olmayan ancak şiddetli
tavsiye).
nk
hematürisi veya lokal ağrısı olan hastalarda palyatif yaklaşım olarak faydalı olabilir (C derece
ro
o
5.1.2. Nefron koruyucu cerrahi
Nefron koruyucu cerrahi için standart indikasyonlar aşağıdaki kategorilerden oluşur:
•
kesin (anatomik veya fonksiyonel olarak tek böbrek)
•
göreceli (karşı böbrek çalışıyor ancak gelecekte işlevini bozabilecek bir durum
Ü
mevcut)
•
seçmeli (lokalize tek taraflı BHK ve karşı böbrek sağlıklı)
Göreceli indikasyonlar gelecekte karşı böbrekte tümör gelişme riski bulunan kalıtımsal BHK
çeşitlerini de kapsar.
5.1.2.1.Sonuç
20
BHK’da nefron koruyucu cerrahi en büyük çapı 4 cm’den küçük tek bir tümörü olan
hastalarda uygulandığında elde edilen nükssüz sağkalım ve uzun dönem sağkalım oranları
radikal cerrahi girişimler sonrası gözlenen oranlara benzerdir (23-25) (kanıt düzeyi: 2b).
Kesin indikasyonla yapılan nefron koruyucu cerrahide muhtemelen tümör boyutlarının daha
büyük olması nedeniyle, komplikasyon oranları ve lokal nüks gelişme riski seçmeli
indikasyonla yapılan nefron koruyucu cerrahiye göre daha yüksek görünmektedir (26,27)
(kanıt düzeyi: 3). BHK nedeniyle radikal nefrektomi uygulanan hastalarda nefron koruyucu
ği
cerrahi uygulananlara göre böbrek fonksiyonlarında bozulma, kronik böbrek yetmezliği ve
proteinüri gelişme riskinin daha yüksek olduğuna dair bazı kanıtlar vardır (28-30) (kanıt
ne
düzeyi: 3). Bazı serilerde tümör çapı 7 cm’ye ulaşan hastalara dahi nefron koruyucu cerrahi
uygulanmış ve radikal yaklaşıma eşdeğer onkolojik sonuçlar gözlenmiştir. Tümörün tamamen
er
rezeke edilmesi durumunda cerrahi sınırın kalınlığının lokal nüks olasılığına etkisi yoktur
iD
(kanıt düzeyi: 3).
5.1.2.2.Tavsiye
Nefron koruyucu cerrahi BHK’lu hastalarda uygulanan sağaltım sağlayıcı bir yaklaşımdır. En
oj
büyük çapı 4-7 cm’den büyük olan tümörlerin tedavisinde nefron koruyucu cerrahi uygun
olgularda ve deneyimli merkezlerde uygulanabilir. Böbrek kanserinde nefron koruyucu
ol
rezeksiyon sonrası minimal tümörsüz cerrahi sınır lokal nüks riskini engellemede yeterli
görünmektedir. Büyük boyutlu tümörler nefron koruyucu cerrahi ile tedavi edildiğinde böbrek
ro
o
tavsiye).
nk
içi nüks riskinin yüksekliği nedeniyle takip sıklığı ve yoğunluğu arttırılmalıdır (B derece
5.1.3. Laparoskopik nefrektomi
BHK’da laparoskopik nefrektomi, ilk uygulanmasından bugüne dek geçen süre içinde tüm
dünyada uygulanan bir yöntem haline gelmiştir. Retroperitoneal veya transperitoneal
Ü
laparoskopik nefrektomi, açık cerrahide uygulanan kabul edilmiş onkolojik prensipleri aynı
şekilde sağlamalıdır. Bu prensipler tümör manipülasyonu öncesi böbrek damarlarının erken
kontrolü, Gerato fasyası dışından geniş mobilizasyon, spesimenin travmatize edilmeden ve
bütünlüğü bozulmadan tek parça halinde çıkarılmasından oluşur.
Deneyimli laparoskopik ürolojik cerrahlarca açık nefrektominin yukarıda sıralanan
prensiplerine bağlı kalınarak uygulanan laparoskopik nefrektomi günümüzde T1-2 BHK
hastalarının tedavisinde standart tedavi sayılabilir. Orta dönemde açık radikal nefrektomi ile
eşdeğer kansersiz sağkalım oranları gözlenmektedir.
21
5.1.3.1.Sonuç
Laparoskopik radikal nefrektominin morbiditesi açık cerrahiye kıyasla daha düşüktür (kanıt
düzeyi: 3). Tümör kontrol oranları T1-2 olgularda ve deneyimli ellerde uygulandığında T3a
olgularda açık radikal nefrektomiye eşdeğer görünmektedir (kanıt düzeyi: 3).
5.1.3.2.Tavsiye
Laparoskopik tümör nefrektomisi laparoskopik deneyimi olan merkezlerde uygulanmalıdır.
ği
Laparoskopik tümör nefrektomisinin yaygın bir tedavi seçeneği haline gelmesi beklenebilir ve
ne
böbrek tümörü tedaviyle uğraşan merkezlerde yaygınlaştırılmalıdır (B derece tavsiye).
5.1.4. Parsiyel laparoskopik nefrektomi
er
Deneyimli ellerde laparoskopik parsiyel nefrektomi iyi seçilmiş hastalarda açık nefron
koruyucu cerrahiye alternatif olabilir (31-34). Laparoskopik nefron koruyucu cerrahi için en
iD
uygun indikasyon nispeten küçük ve periferal yerleşimli böbrek tümörleridir. Laparoskopik
parsiyel nefrektomi sonrası onkolojik sonuçların açık nephron koruyucu cerrahiye eşdeğer
olduğu gösterilmiş olsa da (35,36) henüz uzun dönem sonuçlar yayınlanmamıştır.
oj
Laparoskopik yaklaşımın dezavantajları açık cerrahiye oranla sıcak iskemi süresinin daha
uzun olması ve intraoperatif ve postoperatif komplikasyon oranlarının daha yüksek olmasıdır
ol
(37-39).
nk
5.1.4.1.Sonuç
Laparoskopik cerrahi ile parsiyel nefrektomi teknik olarak uygulanabilir bir yöntemdir (kanıt
ro
o
düzeyi: 2b).
5.1.4.2.Tavsiye
Açık parsiyel nefrektomi günümüzde hala standart tedavidir. Laparoskopik parsiyel
Ü
nefrektomi deneyimli merkezlerce uygulanmalıdır (C derece tavsiye).
5.2. Alternatif tedavi
Perkütan radyofrekans (RF) ablasyon (40,41), kriyoablasyon (42), mikrodalga ablasyon, lazer
ablasyon ve high-intensity focused ultrsound (HIFU) gibi görüntüleme eşliğinde perkütan ve
minimal girişimsel teknikler BHK’un cerrahi tedavisine alternatif yöntemler olarak öne
sürülmüştür (43) (kanıt düzeyi: 2b).
22
Bu ve benzer teknikler düşük morbidite, ayaktan tedavi ve yüksek cerrahi riskli hastaların
tedavi edilebilmeleri gibi avantajlar sağlayabilir (kanıt düzeyi: 2b).
RF ablasyon ve benzeri minimal girişimsel tekniklerin indikasyonları arasında yaşlı hastalarda
rastlantısal olarak tanı konulan küçük kortikal böbrek lezyonları, çok sayıda tümör oluşumuna
genetik yatkınlığı olan hastalar veya tek böbrekli veya her iki böbreğinde de tümör olan
hastalar bulunur (kanıt düzeyi: 2b).
Yukarda bahsedilen girişimlerin kontraindikasyonları olarak 1 yıldan az yaşam beklentisi, çok
ği
sayıda metastaz ve tümörün boyut veya böbrek içinde yerleşim yerine bağlı olarak başarılı
tedavinin teknik olarak güç olması sayılabilir. Genelde 5 cm’den büyük veya böbrek hilusu,
ne
proksimal üreter ve toplayıcı sistem yerleşimli tümörlerin RF ablasyonla tedavisi önerilmez
(44). Kesin kontraindikasyonlar arasında dönüşümsüz koagulopatiler veya sepsis gibi hastanın
er
genel durumunu bozan hastalıkların bulunması vardır.
Yüksek riskli hastalarda dahi bildirilen komplikasyon oranlarının düşük olmasına rağmen,
iD
açık veya laparoskopik cerrahiye alternatif bu girişimlerin onkolojik başarı ve komplikasyon
oranlarının tanımlanması için daha büyük çok merkezli deneyimlere ihtiyaç vardır
oj
5.2.1. Sonuç
Minimal girişimsel yaklaşımlar günümüzde böbrek kanseri tedavisinde deneysel tedavi
ol
seçenekleri konumundadır ve etkinlikleri ileri klinik çalışmalarla değerlendirilmelidir. Bu
yöntemlerin dezavantajları yeterli histopatolojik incelemenin yapılamamasıdır. Avantajları ise
nk
sağlık durumları bozuk olan ve bu yüzden konvansiyonel cerrahiye uygun olmayan hastaların
ro
o
tedavisine olanak sağlamalarıdır (kanıt düzeyi: 3).
5.2.2. Tavsiye
Günümüzde küçük periferal tümörleri olan ve kötü performans durumu nedeniyle açık veya
laparoskopik cerrahiye uygun olmayan hastalarda BHK tedavisi için yukarda bahsedilen
Ü
girişimler dikkate alınmalıdır (B derece tavsiye).
5.3. Adjuvan tedavi
T3 böbrek kanseri için nefrektomi uygulanan seçilmiş hasta gruplarında adjuvan tümör
aşılamasının progresyonsuz sağkalım süresini iyileştirebileceğine dair bulguların, genel
sağkalıma etki açısından da doğrulanmasına ihtiyaç vardır (45-49) (kanıt düzeyi: 1b).
5.3.1. Sonuç
23
Sitokinlerle adjuvan tedavi nefrektomi sonrası sağkalımı iyileştirmez (kanıt düzeyi: 1b).
5.3.2. Tavsiye
Kontrollü klinik çalışmalar haricinde cerrahi sonrası adjuvan tedavi indikasyonu
bulunmamaktadır (B derece tavsiye).
5.4. Metastatik BHK’da cerrahi tedavi (tümör nefrektomisi)
ği
Tümör nefrektomisi ancak tüm tümör dokularının cerrahi olarak çıkarılabilmesi durumunda
sağaltım sağlayabilir. Metastatik hastalığı olan hastaların büyük çoğunluğunda tümör
ne
nefrektomisi palyatif amaçlıdır ve diğer sistemik tedaviler gereklidir. Nefrektominin
immünoterapi ile beraber uygulanmasına karşılık tek başına immünoterapi uygulamasının
er
karşılaştırıldığı iki randomize çalışmanın meta-analizinde tümör nefrektomisi uygulanan
olgularda daha iyi uzun dönem sağkalım bulunmuştur (50). Cerrahi için uygun ve iyi
iD
performans statüsü olan metastatik BHK hastalarında nefrektomi indikasyonu vardır (51)
5.4.1. Sonuç
oj
Metastatik BHK’da iyi performans statüsü olan hastalarda nefrektominin interferon-alfa (İFN-
5.4.2. Tavsiye
ol
alfa) ile beraber uygulanması sağkalımı iyileştirir (kanıt düzeyi: 1b).
nk
Tümör nefrektomisi iyi performans statüsü olan metastatik BHK hastalarında İFN-alfa ile
ro
o
beraber uygulanması şartıyla tavsiye edilir (A derece tavsiye).
5.5. Metastazların rezeksiyonu
Metastatik lezyonların tamamen çıkarılması klinik prognozun iyileştirilmesine katkı sağlar.
Metastatik lezyonların tamamen rezeke edilmesi durumunda veya izole lokal nükslerde
Ü
immünoterapi klinik prognozun iyileştirilmesine katkı sağlamaz (51-55) (kanıt düzeyi: 2b).
5.5.1. Sonuç
BHK’lu hastalarda klinik prognozun iyileştirilmesinde metastatektominin belirli rolü vardır
(kanıt düzeyi: 3).
5.5.2. Tavsiye
24
Eş zamanlı metastatik yayılım olan hastalarda hastalığın rezeksiyona uygun ve hastanın
performans statüsünün iyi olması durumunda metastatektomi uygulanmalıdır. Primer
hastalıkla farklı zamanlı metastazlar için ameliyat olan hastalarda klinik prognoz daha
kötüdür. İmmünoterapiye cevap vermiş rezidüel ve rezeksiyona uygun metastatik lezyonlarda
ve/veya sınırlı (tek lezyon) sayıda farklı zamanlı metastazlarda prognozu iyileştirmek
amacıyla metastatektomi uygulanmalıdır (A derece tavsiye).
ği
5.6. BHK metastazlarında radyoterapi
Radyoterapi diğer konservatif tedavi seçeneklerine yanıt vermeyen, rezeksiyonu mümkün
ne
olmayan beyin veya kemik metastazı durumunda semptomları olan sınırlı sayıda hastada
er
kullanılabilir (56,57).
5.6.1. Sonuç
iD
BHK’da metastazların radyoterapisi tek bir kemik metastazı gibi durumlarda ağrıda azalma
sağlayarak semptomların giderilmesinde fayda sağlar (kanıt düzeyi: 3).
oj
5.6.2. Tavsiye
Bireysel olgularda beyin metastazlarının (tüm beyin ışınlaması veya stereotaksik yaklaşım) ve
nk
(A derece tavsiye).
ol
kemik lezyonlarının radyoterapisi metastatik BHK’da semptomların giderilmesini sağlayabilir
5.7. Kaynaklar
ro
o
1. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal
cell carcinoma. J Urol 1969;101:297-301.
2. Bakal CW, Cynamon J, Lakritz PS, et al. Value of preoperative renal artery
embolization in reducing blood transfusion requirements during nephrectomy for renal
Ü
cell carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1993;4:727-731.
3. Hemingway AP, Allison DJ. Complications of embolization: analysis of 410
procedures. Radiology 1988;166:669-672.
4. Hom D, Eiley D, Lumerman JH, et al. Complete renal embolization as an alternative
to nephrectomy. J Urol 1999;161:24-27.
5. Lanigan D, Jurriaans E, Hammonds JC, et al. The current status of embolization in
renal cell carcinoma – a survey of local and national practice. Clin Radiol 1992;46:176178.
25
6. Munro NP, Woodhams S, Nawrocki JD, et al. The role of transarterial embolization in
the treatment of renal cell carcinoma. BJU Int 2003;92:240-244.
7. Onishi T, Oishi Y, Suzuki Y, et al. Prognostic evaluation of transcatheter arterial
embolization for unresectable renal carcinoma with distant metastasis. BJU Int
2001;87:312-315.
8. Zielinski H, Szmigielski S, Petrovich Z. Comparison of preoperative embolization
followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma.
ği
Am J Clin Oncol 2000;23:6-12.
9. O’Brien WM, Lynch JH. Adrenal metastases by renal cell carcinom. Incidence at
ne
nephrectomy. Urology 1987;29:605-607.
10. Angervall L, Wahlqvist L. Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series
lymphadenectomy. Eur Urol 1978;4:13-17.
er
operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal
surgery? Br J Urol 1996;77:27-1.
iD
11. Kozak W, Holtl W, Pummer K, et al. Adrenalectomy-still a must in radical renal
12. Kuczyk M, Munch T, Machtens S, et al. The need for routine adrenalectomy during
oj
surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience. BJU Int 2002;89:517522.
ol
13. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of
solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol
nk
2005;48:252-257.
14. Sandock DS, Seftel AD, Resnick MI. Adrenal metastases from renal cell carcinoma:
ro
o
role of ipsilateral adrenalectomy and definition of stage. Urology 1997;49:28-31.
15. Li GR, Soulie M, Escourrou G, et al. Micrometastatic adrenal invasion by renal
carcinoma in patients undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78:826-828.
16. Leibovitch I, Raviv G, Mor Y, et al. Reconsidering the necessity of ipsilateral
Ü
adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology
1995;46:316-320.
17. von Knobloch R, Seseke F, Riedmiller H, et al. Radical nephrectomy for renal cell
carcinoma: is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1999;36:303-308.
18. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ, et al. Renal cell carcinoma with tumor thrombus
extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol
2003;169:909-916.
26
19. Bissada NK, Yakout HH, Babanouri A, et al. Long-term experience with management
of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology 2003;61:89-92.
20. Giberti C, Oneto F, Martorana G, et al. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma:
long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases. Eur Urol 1997:31:40-48.
21. Glazer AA, Novick AC. Long-term followup after surgical treatment for renal cell
carcinoma extending into the right atrium. J Urol 1996;155:448-450.
22. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, et al. Vena caval involvement by renal cell
ği
carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg
1989;210:387-392.
ne
23. Lee CT, Katz J, Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a
contemporary cohort. J Urol 2000;163:730-736.
techniques and outcomes. J Urol 2001;166:6-18.
er
24. Uzzo RG, Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications,
iD
25. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, et al. Nephron-sparing surgery for localized
renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center
experience. Urology 2002;60:998-1002.
oj
26. Kural AR, Demirkesen O, Onal B, et al: Outcome of nephron-sparing surgery: elective
versus imperative indications. Urol Int 2003;71:190-196.
ol
27. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron-sparing surgery for localized renal cell
carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J
nk
Urol 1999; 162:1930-1933.
28. McKiernan J, Yossepowitch O, Kattan MW, et al. Partial nephrectomy for renal
ro
o
cortical tumors: pathologic findings and impact on outcome. Urology 2002;60:1003-1009.
29. Lundstam S, Jonsson O, Lyrdal D, et al. Nephron-sparing surgery for renal cell
carcinoma-long term results. Scand J Urol Nephrol 2003;37:299-304.
30. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs
Ü
nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal
contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75:1236-1242.
31. Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, et al. Prospective randomized comparison of
transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol
2005;173:38-41.
32. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell
carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol 2005;15:75-78.
27
33. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, et al. Exploring the learning curve, pathological
outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for
renal mass. J Urol 2005;173:1690-1694.
34. Novick AC. Laparoscopic and partial nephrectomy. Clin Cancer Res 2004;10:6322S6327S.
35. Porpiglia F, Fiori C, Terrone C, et al. Assessment of surgical margins in renal cell
carcinoma after nephron sparing: a comparative study: laparoscopic vs open surgery. J
ği
Urol 2005;173:1098-1101.
36. Matin SF, Gill IS, Worley S, et al. Outcome of laparoscopic radical and open partial
J Urol 2002;168:1356-1359; discussion 1359-1360.
ne
nephrectomy for the sporadic 4 cm or less renal tumor with a normal contralateral kidney.
er
37. Rassweiler J, Tsivian A, Kumar AV, et al. Oncological safety of laparoscopic surgery
for urological malignancy: experience with more than 1,000 operations. J Urol
iD
2003;169:2072-2075.
38. Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1
renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. BJU
oj
Int 2004;93:67-70.
39. Wille AH, Roigas J, Deger S, et al. Laparoscopic radical nephrectomy: techniques,
ol
results and oncological outcome in 125 consecutive cases. Eur Urol 2004;45:483488;discussion 488-489.
nk
40. Lui KW, Gervais DA, Mueller PR. Radiofrequency ablation: an alternative treatment
method of renal cell carcinoma. Chang Gung Med J 2004;27:618-623.
ro
o
41. Lewin JS, Nour SG, Connell CF, et al. Phase II clinical trial of interactive MR
imaging-guided interstitial radiofrequency thermal ablation of primary kidney tumors:
initial experience. Radiology 2004;232:835-845.
42. Gill IS Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation: outcome at 3 years. J Urol
Ü
2005;173:1903-1907.
43. Lin CH, Moinzadeh A, Ramani AP, et al. Histopathologic confirmation of complete
cancer-cell kill in excised specimens after renal cryotherapy. Urology 2004;64:590.
44. Hines-Peralta A, Goldberg SN. Review of radiofrequncy ablation for renal cell
carcinoma. Clin Cancer Res 2004;10:6328S-6334S
45. Galligioni E, Quaia M, Merlo A, et al. Adjuvant immunotherapy treatment of renal
carcinoma patients with autologous tumor cells and bacillus Calmette-Guerin: five-year
results of a prospective randomized study. Cancer 1996;77:2560-2566.
28
46. Figlin RA, Thompson JA, Bukowski RM, et al. Multicenter, randomized, phase III
trial of CD8(+) tumor-infiltrating lymphocytes in combination with recombinant
interleukin-2 in metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2521-2529.
47. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, et al. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for
patients with high-risk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. J
Clin Oncol 2003;21:3133-3140.
48. Atzpodien J, Schmitt E, Gertenbach U, et al: German Cooperative Renal Carcinoma
ği
Chemoimmunotherapy Trials Group (DGCIN). Adjuvant treatment with interleukin-2 and
interferon-alpha2a-based chemoimmunotherapy in renal cell carcinoma post tumor
ne
nephrectomy: results of a prospectively randomised trial of the German Cooperative Renal
Carcinoma Chemoimmunotherapy Group (DGCIN). Br J Cancer 2005;92:843-846.
er
49. Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumor cell
vaccine and risk of tumor progression in patients with renal-cell carcinoma after radical
iD
nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. Lancet 2004;363:594-599.
50. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients
with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004; 171: 1071-1076.
oj
51. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of
survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without
ol
nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000;34:246-251.
52. Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of
nk
renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4:139-142.
53. Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell
ro
o
carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992;49:45-48.
54. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell
carcinoma: a multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35:197-203.
55. Jackson RJi Loch SC, Gokaslan ZL. Metastatic renal cell carcinoma of the spine:
Ü
surgical treatment and results. J Neurosurg 2001;94(1 Suppl):18-24.
56. Fossa SD, Kjolseth I, Lund G. Radiotherapy of metastases from renal cancer. Eur Urol
1982;8:340-342.
57. Gez E, Libes M, Bar-Deroma R, et al. Postoperative irradiation in localized renal cell
carcinoma: the Rambam Medical Center experience. Tumori 2002;88:500-502.
58. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or
without stereotactic radiosurgery boost for patients one to three brain metastases: phase III
results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363:1665-1672.
29
59. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, et al. Resection of metastatic renal cell
carcinoma. J Clin Oncol 1998;16:2261-2266.
6. METASTATİK BHK’DA SİSTEMİK TEDAVİ
6.1. Kemoterapi
BHK proksimal tübülden kaynaklanması nedeniyle çoklu-ilaç direnç proteini P-glikoprotein
ği
ekspresyonu gösterir ve bu sayede çoğu kemoterapi şekline dirençlidir. Kemoterapi sadece 5floroürasilin (5FU) immünoterapi ajanlarıyla beraber kullanılması durumunda etkili gibi
ne
durmaktadır (1).
er
6.1.1. Sonuç
Metastatik BHK (mBHK) hastalarında sadece 5FU’nun immünoterapi ile beraber kullanılması
iD
etkili gibi durmaktadır (kanıt düzeyi: 3).
6.1.2. Tavsiye
oj
Metastatik BHK hastalarında kemoterapinin monoterapi şeklinde kullanımı etkin bir tedavi
6.2. İmmünoterapi
ol
şekli olarak değerlendirilmelidir (B derece tavsiye).
nk
6.2.1. İnterferon-alfa
Metastatik BHK hastalarında randomize çalışmalarda İFN-alfa sağkalım açısından hormonal
ro
o
tedaviye üstünlük sağlamıştır (2). Çalışmalarda İFN-alfa 12 hafta boyunca haftada 3 kez 10
MU dozunda kullanılmıştır. Tedaviden fayda gören hastalar iyi WHO performans statüsü olan
Ü
ve 12 haftadan az olmamak kaydıyla 1 yıla kadar tedavi gören hastalardır.
6.2.1.1.Sonuç
İyi performans statüsü olan hastalarda İFN-alfa ile immünoterapi fayda sağlamakta ve
sağkalımı birkaç ay arttırmaktadır (kanıt düzeyi: 1b).
6.2.1.2.Tavsiye
İnterferon-alfa mBHK hastalarında standart tedavi olarak değerlendirilebilir (A derece
tavsiye).
30
6.2.2. İnterlökin-2
İnterlökin-2 (İL-2) 1985 yılından beri mBHK’da kullanılmaktadır. Çeşitli çalışmalar %7-27
arası cevap oranları göstermiştir (3-5). En uygun İL-2 rejimi kesinleşmiş değildir ancak
yüksek doz bolus İL-2 ile uzun dönem (>10 yıl) tam yanıt mümkün olmuştur (6). Ancak İL-2
tedavisini destekleyici tedavi ile karşılaştıran randomize çalışmalar yoktur. İL-2, İNF-alfaya
göre oldukça yüksek toksisite gösterir. İmmünoterapiye sadece berrak hücreli tip BHK cevap
ği
vermekte gibi durmaktadır.
6.2.2.1.Sonuç
ne
İnterlökin-2’nin yan etkileri İNF-alfaya göre daha fazladır. Yüksek doz İL-2 sınırlı sayıda
hastada uzun dönem tam yanıt sağlar. Bugüne değin mBHK hastalarında INF-alfa veya İL-2
er
tedavisinin üstünlüğü gösterilememiştir (kanıt düzeyi: 1b).
iD
6.2.2.2.Tavsiye
Sadece iyi performans statüsü olan ve berrak hücreli alt tip histolojisi olan mBHK hastaları
oj
İL-2 veya İNF-alfa immünoterapi ile tedavi edilebilir (B derece tavsiye).
6.2.3. Kombine tedaviler
ol
Sitokinlerin beraber kullanıldığı tedavilerin etkinliğini araştırmak için birkaç randomize
çalışma yapılmıştır. Hasta sağkalımı monoterapi rejimleri ile elde edilen oranlardan daha iyi
nk
bulunmamıştır (7).Cis-retinoik asit veya 5FU ile verilen diğer kombinasyonlar bazı sağkalım
ro
o
avantajları sağlasa da anlamlı klinik yarar görülmemiştir (8,9).
6.2.3.1.Sonuç
mBHK hastalarında kombinasyon tedavisi ile bugüne dek herhangi bir klinik yarar
Ü
gözlenmemiştir (kanıt düzeyi: 1b).
6.2.3.2.Tavsiye
İFN-alfa ile İFN-alfa/İL-2/5FU tedavilerinin karşılaştırıldığı MRC/EORTC çalışmasının
sonucu beklenmektedir ancak günümüzde kombinasyon tedavisi klinik çalışmalar haricinde
tavsiye edilmemektedir.
6.3. Anjiyogenez inhibitörü ilaçlar
31
Son zamanlarda anjiyogenez eksenini hedef alan ilaçlar BHK’da araştırılmaktadır. Berrak
hücreli BHK’da anjiyogenez proteinlerinin yüksek ekspresyonuna bağlı olarak bu
proteinlerden biri olan vasküler epitelyal büyüme faktörünün (VEBF) antikorlarla
inhibisyonunda klinik etkinlik gözlenmiştir (10). Buna ek olarak tirozin kinazların
inhibisyonu da klinik etkinlik göstermiştir (11,12). Bu çalışmalarda tümör anjiyogenezinde
azalma ve buna olarak klinik yanıt ve sağkalım açısından olumlu sonuçlar bildirilmiştir.
mBHK’da bu yeni ajanların birincil ve ikincil tedavi yöntemlerine göre konumları ve bu
ği
ajanların sitokinlerle ve birbirleriyle kombinasyonları halen araştırılmaktadır.
ne
6.3.1. Sonuç
Anjiyogenez inhibitörlerinin mBHK hastalarında yanıt ve sağkalım açısından etkinlikleri
er
kanıtlanmıştır (kanıt düzeyi: 1a).
iD
6.3.2. Tavsiye
Anjiyogenez hedefleyen ilaçlar mBHK hastalarında birinci veya ikinci basamak tedavi olarak
oj
düşünülmelidir (A derece tavsiye).
6.4. Kaynaklar
ol
1. Stadler WM, Huo D, George C, et al. Prognostic factors for survival with gemcitabine
1145
nk
plus 5-fluorouracil based regimens for metastatic renal cancer. J Urol 2003;170:11412. Medical Research Council Renal Cancer Collaborators. Interferon-alpha and survival
ro
o
in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Medical
Research Council Renal Cancer Collaborators. Lancet 1999;353:14-17.
3. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, et al. Prospective randomized trial of high-dose
interleukin-2 alone or in conjunction with lymphokine-activated killer cells for the
Ü
treatment of patients with advanced cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:622-632.
4. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Results of treatment of 255 patients with
metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2
therapy. J Clin Oncol 1995;13:688-696.
5. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, et al. Randomised phase III trial of high-dose
interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic
renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:133-141.
32
6. Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomised study of high-dose and lowdose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003;21:31273132.
7. Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recombinant human interleukin-2, recombinant
human interferon alfa-2a, or both in metatstatic renal-cell carcinoma. Groupe Francais
d’Immunotherapie. N Engl J Med 1998;338:1272-1278.
8. Aass N, De Mulder PH, Mickisch GH, et al. Randomised phase II/III trial of interferon
ği
Alfa-2a with and without 13-cis-retinoic acid in patients with progressive metastatic renal
cell carcinoma: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-
ne
Urinary Tract Cancer Group (EORTC 30951) J Clin Oncol 2005;23:4172-4178.
9. Atzpodien Atzpodien J, Kirchner H, Illiger HJ, et al. IL-2 in combination with IFN-
er
alpha and 5-FU versus tamoxifen in metastatic renal cell carcinoma: long-term results of a
controlled randomized clinical trial. Br J Cancer 2001;85:1130-1136
iD
10. Yang JC, Haworth L, Sherry RM, et al. A randomized trial of bevacizumab, an antivascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N Engl J Med
2003;349:427-434.
oj
11. Patel PH, Chaganti RS, Motzer RJ. Targeted therapy for metastatic renal cell
carcinoma. Br J Cancer 2006 Feb 7 [Epub ahead of print]
ol
12. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, et al. Activity of SU11248, a multitargeted
inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor
nk
receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:16-24.
ro
o
7. BHK’DA RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ SONRASI TAKİP
7.1. Giriş
Radikal cerrahi sonrası takip ile üroloji uzmanı aşağıda belirtilen konuları denetler ve belirler:
postoperatif komplikasyonlar
•
böbrek fonksiyonu
•
lokal nüks
•
kaşı böbrekte nüks
•
metastaz gelişimi
Ü
•
Araştırmaların zamanlaması ve metodu birçok çalışmaya konu olmuştur. Böbreğin radikal
cerrahisi sonrası takip şekli konusunda görüş birliği yoktur.
33
Postoperatif komplikasyonlar ve böbrek fonksiyonu anamnez, fizik muayene ve serum
kreatinin ölçümü ile kolayca değerlendirilir. Cerrahi öncesi böbrek fonksiyonlarında bozukluk
veya cerrahi sonrası serum kreatinin değerlerinde anlamlı yükselme olan olgularda serum
kreatinin uzun süreli takip edilmelidir (1).
Lokal nüks nadirdir (%1.8), ancak en etkili tedavisinin sitoredüktif cerrahi olması nedeniyle
lokal nüksün erken belirlenmesi yararlıdır (2,3). Karşı taraf böbrekte nüks de nadirdir (%1.2)
ve pozitif cerrahi sınır, multifokalite ve histolojik derece ile ilişkilidir (4).
ği
Takipte amaç metastazların tanısının erken konulmasıdır. Bunun nedeni tümörün yayılarak
büyümesinin cerrahi rezeksiyon olasılığını azaltmasıdır. Oysa cerrahi rezeksiyon rezeke
ne
edilebilir ve tekil metastazların standart tedavisi olarak kabul edilir. Ek olarak klinik
çalışmalara alınacak hastalarda tümör nüksünün erken tanısı tümör yükünün az olmasını
er
sağlayarak sistemik tedavinin etkinliğini arttırabilir.
iD
7.2. Hangi hastada hangi inceleme ve ne zaman?
Tüm hastalarda tekrarlayan yoğun radyolojik takip gerekli değildir çünkü örneğin küçük iyi
diferansiye tümörlerde cerrahi sonrası prognoz hemen her zaman mükemmeldir. Bu nedenle
oj
takipte nüks ve metastaz gelişim riski göz önünde bulundurularak değişiklikler yapılabilir. Bu
konuda randomize çalışmalara dayanan kanıt olmamasına rağmen uzun dönem takip sonuçları
ol
olan büyük çalışmalardan bazı sonuçlar çıkarılabilir (kanıt düzeyi: 4).
Prognoz üzerine etkili faktörler anatomik, histolojik, klinik ve moleküler olarak
nk
sınıflandırılabilir (5,6). Anatomik faktörler tümör boyutu, evre, venöz yayılım, adrenal
yayılım ve lenf düğümlerinin durumunu kapsar. Histolojik faktörler derece, sarkom varlığı,
ro
o
nekroz ve toplayıcı sisteme yayılımı kapsar. Klinik faktörler hasta performans statüsü, anemi,
trombosit sayısı ve kaşeksiden oluşur.
Gelecekte uygulanabilecek tedavi yöntemleri ile ilgili olarak birçok moleküler belirteç
araştırılmaktadır. Bu belirteçler immünoterapi, aşı, gen ve anjiyogenez tekniklerini içerir
Ü
ancak günümüzde bunların hiçbiri yaygın kullanımda değildir.
7.3. Görüntüleme yöntemleri
Nüks riskinin düşük olduğu durumlarda akciğer grafisi ve US seçilecek uygun yöntemlerdir.
Orta ve yüksek nüks riski olan olgularda ise göğüs ve karın BT’si seçilmelidir, ancak
tekrarlayan BT incelemelerine bağlı radyasyon dozunun yol açacağı önemli morbidite hesaba
katılmalıdır (7).
34
Yeni etkin tedavi yöntemlerinin bulunmasına bağlı olarak daha katı takip programları
gerekebilir. Başka bir sorunlu konu da hastaların ne kadar süre takip edilmelerinin
gerekliliğidir. Radyolojik incelemelerin 5 yıllık takip sonrasında maliyet-etkinlik hesapları
açısından avantajlı olmadığı düşünülebilir (8). Geç metastazlar sıklıkla tekildir ve bunlar
sağaltım amaçlı agresif tedavileri gerektirir. Ayrıca karşı taraf böbrekte tümör gelişen hastalar
(%2-3) tümörün küçük boyutta saptanması durumunda nefron koruyucu cerrahi ile tedavi
edilebilir. Parsiyel ve radikal nefrektomi sonrası takiplerde 4 cm’den küçük tümörler için nüks
ği
açısından belirgin bir fark görülmemektedir (9).
Bu değişkenlerin birçoğunun kullanılması ile çeşitli araştırıcılar tümör nüksü ve metastaz
ne
gelişimi açısından hastaları düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayıran skorlama sistemleri
ve algoritmalar geliştirmiştir. Her grup için uygulanacak araştırma testleri ve süresi farklıdır
er
(10-13). Bu skorlama sistemlerinin örnekleri Tablo 3 ve 4’de görülmektedir.
iD
Tablo 3: Mayo Skorlama Sistemine göre berrak hücreli BHK hastalarında nefrektomi
sonrası metastaz öngörüsü için skorlama algoritması
oj
Özellik
Skor
Primer tümör / T-evresi
ol
pT1a
0
2
pT2
3
pT3-pT4
4
ro
o
nk
pT1b
Ü
Tümör boyutu
<10 cm
0
>10 cm
1
Bölgesel lenf düğümlerinin durumu
pNx/pN0
0
pN1-pN2
2
Nükleer derece
Derece 1-2
0
Derece 3
1
35
Derece 4
3
Tümör nekrozu
Nekroz yok
0
Nekroz
1
Mayo skorlama sistemi ile risk grupları 0-2 düşük risk, 3-5 orta risk ve >6 yüksek risk olarak
ği
ayrılabilir (13).
3 Yıl
5 Yıl
10 Yıl
Düşük
0.5
2.1
2.9
7.5
Orta
9.6
20.2
26.2
35.7
Yüksek
42.3
62.9
68.8
76.4
iD
1 Yıl
oj
Risk grubu
er
nefrektomi sonrası yığılmış metastaz riski (%) (13)
ne
Tablo 4: Berrak hücreli BHK hastalarında Mayo Skorlama Sistemi risk grupların göre
Bu skorlama sisteminin kullanılması sayesinde görüntüleme yöntemlerinin belirlenmesinde
nk
7.4. Sonuç
ol
seçici davranılabilinir ve yoğun takip gerektiren hastalar daha uygun şekilde saptanılabilinir.
Tümör riski ve sistemik yayılım açısından çok düşük riski olan olgularda rutin takiplerde BT
göz ardı edilebilir. Bu olgularda BT sadece tümöre bağlı semptomların bulunması durumunda
ro
o
uygundur. Orta risk gruplarında, uygun bir nomogramın kullanılarak, düzenli aralıklarla BT
incelemelerini de içeren yoğun takip programı uygulanmalıdır. Yüksek riskli hastaların
Ü
takiplerinde rutin BT incelemeleri kullanılmalıdır (kanıt derecesi: 4).
7.5. Tavsiye
Her hasta için tümör nüksü ve sistemik yayılım riskinin, risk ayrıştırması için geliştirilmiş bir
risk nomogramına göre belirlenerek, seçilecek takip programının yoğunluğu belirlenmelidir
(C derece tavsiye).
7.6. Kaynaklar
36
1. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs
nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal
contralateral kidney. Mayo Clinic Proc 2000;75:1236-1242.
2. Itano NB, Blute ML, Spotts B, et al. Outcome of isolated fossa recurrence after
nephrectomy. J Urol 2000;164:322-325.
3. Sandhu SS, Symes A, A’Hern R, et al. Surgical excision of isolated renal-bed
recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. BJU Int 2005;95:522-525.
ği
4. Bani-Hani AH, Leibovich BC, Lohse CM, et al. Associations with contralateral
recurrence following nephrectomy for renal cell carcinoma using a cohort of 2,352
ne
patients. J Urol 2005;173:391-394.
5. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et al. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in
er
staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005;173:1853-1862.
6. Pattard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, et al. Prognostic value of histological subtypes
iD
in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005;23:2763-2771.
7. Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000. National Radiation
Protection Board 2000.
oj
8. Montie J. Follow-up after partial or total nephrectomy for renal cell carcinoma. Urol
Clin North Am 1994;21:589-592.
ol
9. Pattard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all
T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171:2181-2185.
nk
10. Ljungberg B, Alamdari FI, Rasmuson T, et al. Follow-up guidelines for nonmetastatic
renal cell carcinoma based on the occurence of metastases after radical nephrectomy. BJU
ro
o
Int 1999;84:405-411.
11. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, et al. A postoperative prognostic nomogram for
renal cell carcinoma. J Urol 2001;166:63-67.
12. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et al. Postoperative surveillance protocol for patients
Ü
with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated
prognisticated nomogram and risk group stratification sysytem. J Urol 2005;174:466-472.
13. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediciton of progression after radical
nephrectomy for patients with clear renal cell carcinoma: a stratification tool for
prospective clinical trials. Cancer 2003;97:1663-1671.
8. YAZIDA KULLANILAN KISALTMALAR
5FU
5-floroürasil
37
bilgisayarlı tomografi
HIFU
High-intensity focused ultrasound
İFN-alfa
interferon-alfa
İL-2
interlökin-2
mBHK
metatstatik böbrek hücreli karsinom
MRG
magnetik rezonans görüntüleme
BHK
böbrek hücreli karsinom
RF
radyofrekans
TNM
Tümör Nod Metastaz
US
ultrason
VEBF
vasküler endotelyal büyüme faktörü
DSÖ
Dünya Sağlık Örgütü
Ü
ro
o
nk
ol
oj
iD
er
ne
ği
BT