061-070 Yaslilarda uyku.

Transkript

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2010; 2: 61-70
Gelifl Tarihi/Received: 01/12/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 18/01/2010
Yafll›larda Uyku Sorunlar›
Sleep Problems in the Geriatric Population
Semra Ulusoy Kaymak, Seda Peker, Eylem fiahin Cankurtaran, A. Haldun Soygür
SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i,
Ankara, Türkiye
Clinic of Psychiatry, Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey
ÖZET
Uyku yaflam için gerekli davran›fllardan biridir. Biyolojik ritmin inflas›nda önemli rol oynar. Normal yafllanma uyku yap›s›nda de¤iflikliklere neden olur. Uykunun nicelik ve niteli¤i yafll›larda de¤iflir ve yavafl dalga uykusu, uyku etkinli¤inde azalma, faz kaymas› ve uyku bölünmesinde art›fl yafllanmayla birlikte görülür. Bundan baflka primer uyku bozukluklar›, ek t›bbi problemler ve
çoklu ilaç kullan›m› yafll›larda s›k görülmektedir ve uyku kalitesini bozmaktad›r. Uyku bozukluklar› sonucu morbidite ve mortalitede art›fl ve hayat kalitesinde düflüfl görülebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Uyku, uyku bozukluklar›, geriatrik popülasyon.
ABSTRACT
Sleep is one of the vital human behaviors. It plays an important role in constituting biologic rhythm. However, normal aging results in changes in sleep structure. Quality and quantity of sleep are changed in the elderly. In addition, decrease in slow wave
sleep, changes in sleep efficiency, advanced phase and increase in sleep fragmentation are seen with aging. Furthermore, primary sleep disorders, comorbid medical problems, psychiatric disorders, and polypharmacy are common in older people and disturb sleep quality. Increased morbidity, mortality and poor quality of life can be seen as a consequence of sleep problems.
Key Words: Sleep, sleep disorders, geriatric population.
Uyku, biyolojik ritmin önemli bir parças›d›r ve bir
günün yaklafl›k üçte biri uykuda geçer. ‹nsan bedeninin sadece dinlenmesini de¤il, biyolojik döngünün
sa¤l›kl› olarak tamamlanabilmesini de sa¤lar. ‹lerleyen yafl, uykunun yap›s›nda belirli de¤iflikliklere yol
açar. Yafllanmayla birlikte uykunun yap›s›nda meydana gelen de¤iflikliklerin yan› s›ra, uyku hijyeninin bozulmas›, hastal›klar›n ve kullan›lan ilaçlar›n artmas›
ve özgül uyku bozukluklar› yafll›larda uyku kalitesini
etkileyen unsurlard›r.
Uyku sorunlar›, yafll›lar›n s›k yaflad›klar› ve doktorlar›na s›k ilettikleri yak›nmalardan biridir. Yafll›lar›n
%80’inde en az bir uyku yak›nmas› olabilece¤i ve ciddi
uyku problemlerinin ruhsal ve fiziksel hastal›klar›
önemli düzeyde öngördü¤ü bilinmektedir. Bu noktada
yafla ba¤l› fizyolojik “normal” uyku de¤iflikli¤ini, fiziksel ve ruhsal hastal›klarla iliflkili “anormal” uyku de¤iflikliklerinden ay›rmak oldukça önemlidir. Uyku sorununun özelliklerine iliflkin kapsaml› öykü al›nmas›, öyküde özellikle uyku hijyenine ait özelliklerin sorgulanma-
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Semra Ulusoy Kaymak
SB Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, Ankara/Türkiye
e-posta: [email protected]
61
Ulusoy Kaymak S, Peker S, fiahin Cankurtaran E, Soygür AH.
s›, hastal›klar ve kullan›lan tüm ilaçlar›n ö¤renilmesi
sorunun daha iyi tan›mlanmas›n› sa¤lar. Uyku partnerlerinin ifadeleri ve hastalar›n tuttu¤u uyku kay›tlar›,
öyküyü tamamlar. Gerekli oldu¤unda baflvurulabilecek
polisomnografi gibi araçlar tan›ya önemli katk›da bulunur. Her ne kadar tan› önemli olsa da her yafll› hastay›
kendine özgü koflullar›yla de¤erlendirerek tedaviyi düzenlemek önemlidir. Bu yaz›da normal uykunun özellikleri, yafll›l›kta uykunun özellikleri ve yafll›larda görülen
uyku bozukluklar› derlenmifltir.
NORMAL UYKU
Normal uyku yap›s› hakk›nda bilgi sahibi olmak,
yafllanmayla uykuda meydana gelen de¤iflikliklerin daha kolay anlafl›lmas›n› sa¤layacakt›r.
Uykuya geçiflten sonraki süreç, fizyolojik ölçütlere
göre ayr›lm›fl iki temel evreden oluflur. Bunlar “rapid
eye movement (REM)” yani h›zl› göz hareketlerinin oldu¤u ve non-REM (NREM) yani h›zl› göz hareketlerinin
olmad›¤› dönemlerdir. NREM’in dört evresi vard›r. Evre 3 ve evre 4 uyku tek evre olarak da kabul edilebilmektedir (1). Evre 1 uyku; uyan›kl›k ve uyku aras›nda
bir geçifl evresidir. Yata¤a girdikten sonra evre 1’e kadar geçen süre uyku latans› olarak adland›r›l›r. Bu süre normalde 20 dakikaya kadar uzayabilmektedir. Evre
2 uyku elektroensefalografi (EEG)’de uyku i¤cikleri ve
K kompleksleri ile karakterizedir. Evre 3 ve evre 4
EEG’de yavafl delta dalgalar›n›n olmas› ile ay›rt edilir.
Evre 3 ve 4 yavafl dalga uykusu, delta uyku veya derin
uyku olarak da adland›r›lmaktad›r. Dinlendirici uyku
NREM 3 ve 4 dönemidir. Bu dönemlerin ard›ndan REM
uykusu bafllar. REM uykusu ayr› dönemlere ayr›lmamakla birlikte tonik ve fazik ögeler içermektedir. Tonik
ögeler göz kaslar› ve diyafram d›fl›ndaki iskelet kaslar›nda atoni ile karakterizedir. Fazik ögeler ise düzensiz
h›zl› göz hareketleri ve kas seyirmeleri fleklinde kendini
göstermektedir.
Eriflkinlerin yedi-sekiz saat süren monofazik uyku
paterni vard›r. NREM ve REM’in bir döngüsü 90-100
dakikada tamamlan›r. Normal bir uyku periyodunda
befl-alt› döngü olur. Uykunun ilk iki evresinde NREM 1
ve iki yüzeyel uyku evreleri egemendir. Bu dönemlerde
kifli iflitsel veya görsel uyaranlarla kolayca uyan›r. Uyku
ilerledikçe NREM k›sal›r, REM uzar. ‹kinci uyku döngüsünden sonra evre 4 ve üçüncü uyku döngüsünden sonra evre 3 görülmez. Sonuç olarak, NREM 3-4 sadece uy-
ku süresinin ilk yar›s›nda görülür. Uykunun ikinci yar›s›nda ise REM uykusu egemendir, bu nedenle sabaha
karfl› uyanmalar s›kt›r. Rüyalar›n %80’i REM’de,
%20’si NREM’de görülür. REM rüyalar› daha kompleks
ve garipken NREM rüyalar› daha gerçek ögeler içerir.
YAfiLANMA ve UYKU
‹lerleyen yaflla birlikte uykunun yap›s›nda hem niceliksel hem de niteliksel de¤ifliklikler olmaya bafllar
(Tablo 1).
Öncelikle yafll›larda uykunun ritminde bir kayma
olur; genellikle daha erken uyuma ve daha erken uyanma e¤ilimindedirler (2). Uyan›kl›ktan uykuya geçmek
zordur, dolay›s›yla uyku latans› uzam›flt›r. Uyku latans› yaflla do¤rusal olarak artmaz. Otuzlu yafllardan sonra bir uzama olur ve sonra plato yapar, ikinci uzama
50’li yafllardan sonra olur (3). Toplam uyku süresi ise
yaflla birlikte do¤rusal olarak k›sal›r. Genç eriflkinler,
orta yafll› bireyler ve yafll›lar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, toplam uyku sürelerinin en yafll› grupta en az oldu¤u ve
gruplar aras›nda birer saat kadar fark oldu¤u belirlenmifltir (4).
Yafllanma ile birlikte bireyde uyku miktar›nda azalma saptanmad›¤› durumlarda bile, uyku yap›s›n›n de¤iflti¤i ve uyku etkinli¤inin azald›¤› belirlenmifltir. Derin
uykunun (NREM 3 ve 4) toplam uyku içerisinde ald›¤›
pay azal›r (5). Genç eriflkinlere k›yasla orta ve daha
yafll› eriflkinlerde uyku daha yüzeyeldir ve geceleri s›k
uyanmalarla bölünmüfltür (6). Bununla birlikte uyand›ktan sonra tekrar uykuya dalabilirler. Toplamda yafll›lar yatakta daha fazla zaman geçirmektedir fakat daha az uyumaktad›rlar. Dinlendirici dönemlerin azalmas› kiflinin uyku kalitesini düflürerek, yorgun uyanmas›na neden olmaktad›r. Bu durumda hasta yak›nlar›n›n
Tablo 1. Yafllanma ile uyku yap›s›nda meydana gelen
de¤ifliklikler
• Erken uyuma, erken uyanma
• Uykuda geçen toplam sürenin k›salmas›
• Uyku latans›n›n uzamas›
• Delta uykusunun (NREM 3-4) azalmas›
• Geceleri s›k uyanma
• REM uykusunda azalma
REM: Rapid eye movement, NREM: Non-rapid eye movement.
62
gözlemi hastan›n uyudu¤u yönünde oldu¤u halde, hastalar uyku etkinli¤inin azalmas›ndan dolay› uyuyamad›klar›n› söyleyebilirler (7).
Yafllanmayla beraber uykuda meydana gelen tüm
bu de¤ifliklikler yafll›lar›n uyku kalitesindeki bozulman›n sebebidir. Di¤er yandan birçok özgül uyku bozuklu¤u için yafl bir risk etmeni olarak görülmektedir. Epidemiyolojik veriler uyku flikayetlerinin ve uyku bozukluklar›n›n ilerleyen yaflla beraber artt›¤›n› göstermektedir
(8). Uykuda yaflla birlikte görülen de¤ifliklikler sa¤l›kl›
yafll›larda daha az görülmektedir, efllik eden medikal
ve psikiyatrik hastal›¤› olan 60 yafl üzeri bireylerde ise
uykudaki bozulmalar çok daha belirgin olmaktad›r
(9,10). Yafll›larda ilaç kullan›m›, psikososyal, davran›flsal ve çevresel etmenler yafll›larda uyku problemlerine
katk›da bulunabilmektedir (11). Yafll›lardaki uyku problemleri hem yaflam kalitesini etkilemektedir hem de
baflta bellek bozukluklar› olmak üzere morbidite ve
mortaliteyi art›rmaktad›r (11,12).
YAfiLILARDA ‹NSOMN‹A
‹nsomnia, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte
güçlük olmas› ya da dinç uyanamama olarak tan›mlanmaktad›r (DSM-IV). ‹nsomnia, uyku için uygun koflullara ra¤men ortaya ç›k›yorsa ve kiflinin günlük aktivitelerini bozuyorsa patolojik olarak kabul edilir (13). ‹nsomnia yafll›larda oldukça yayg›nd›r. Toplumda insomnia
yayg›nl›¤›n›n %10-20 oldu¤u tahmin edilirken yafll›larda bu oran daha yüksektir (5-14). Yafll›lar›n %15-45’inde uykuya dalma güçlü¤ü, %20-65’inde uyku bölünmeleri, %15-54’ünde sabah erken uyanma ve %10’unda
dinlenmemifl olarak uyanma bildirilmifltir (7,8). Yafll›
kad›nlarda insomnia, erkeklere göre daha s›k görülmektedir. Bu fark kad›nlarda postmenopozal dönemde
hormon düzeylerindeki de¤iflikliklerle iliflkili olabilir.
Postmenopozal dönemin bafllamas›yla azalan östrojen
kad›nlarda uyku zorluklar›n›n daha s›k görülmesinin
nedeni olarak gösterilmektedir (15).
‹nsomnian›n hastan›n medikal, psikiyatrik hastal›¤›na ya da baflka bir uyku bozuklu¤una, alkol-madde
etkisine veya hastan›n kulland›¤› ilaçlara ba¤l› oldu¤u
düflünülürse ikincil insomnia olarak tan›mlan›r. Bu durum için komorbid denilmesi de tercih edilebilmektedir.
Bahsedilen patolojilerin olmad›¤› durumlarda ise birincil insomnia olarak adland›r›lmaktad›r. Birincil insomnian›n DSM-IV-TR’de yer alan tan› ölçütleri Tablo 2’de
yer almaktad›r.
Yafll›larda insomnia birincil olabilir. Yaflla birlikte
uykuda meydana gelen de¤ifliklikler göz önüne al›nd›¤›nda bunun beklenir bir durum oldu¤u aç›kt›r. Birincil
insomnia uluslararas› uyku bozukluklar› s›n›flamas›na
(ICSD-2) göre alt s›n›flara ayr›lmaktad›r. Tablo 3’te bu
s›n›flama verilmifltir.
Uyumsal insomnia tan›mlanabilir bir stresörle iliflkilidir ve birkaç gün ile birkaç hafta aras›nda devam
eder, üç ay› geçmez. Bir y›ll›k s›kl›k %15-20’dir. Uyku
latans›nda uzama, uyku etkinli¤inde azalma, tüm uyku
süresinde azalma, gece uyan›kl›k süre ve say›s›nda artma ile karakterizedir ve stresör ortadan kalk›nca ya da
uyum sa¤lan›nca uyku yak›nmalar› azal›r.
Tablo 2. Birincil insomnia DSM-IV-TR tan› ölçütleri
• Bafll›ca yak›nma, en az 1 ay süreyle, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük olmas› ya da dinlendirici olmayan bir uyku
uyunmas›d›r.
• Uyku bozuklu¤u (ya da efllik eden gündüz yorgunlu¤u), klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda
ya da önemli di¤er ifllevsellik alanlar›nda bozulmaya neden olur.
• Uyku bozuklu¤u sadece narkolepsi, solunumla iliflkili uyku bozuklu¤u, sirkadyen ritim uyku bozuklu¤u ya da bir parasomnia
s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r.
• Bu bozukluk, sadece baflka bir mental bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r (örn. majör depresif bozukluk, yayg›n
anksiyete bozuklu¤u, deliryum).
• Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullan›labilen bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun
do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
63
Tablo 3. ICSD-2’ye göre birincil insomnia alt s›n›flar›
1. Uyumsal insomnia (akut insomnia)
2. Psikofizyolojik insomnia
3. Paradoksal insomnia
4. ‹diyopatik insomnia
5. Psikiyatrik bozukluklara ba¤l› insomnia
6. Yetersiz uyku hijyeni
7. Çocukluk dönemi davran›flsal insomnia
8. ‹laç ya da maddeye ba¤l› insomnia
9. T›bbi duruma ba¤l› insomnia
10. Belirlenmemifl insomnia
11. Fizyolojik insomnia
12. ‹laç ya da maddeye ba¤l› olmayan insomnia
Psikofizyolojik insomnia genellikle bir stresörden
sonra bafllay›p sonras›nda devam eden ya da fliddetlenebilen insomnia ile birlikte hastalar›n uyuyamama
üzerine yo¤un kayg› yaflay›p ço¤u zaman ev d›fl›nda rahat uyuyabildiklerini ifade ettikleri insomnia türüdür.
Bu hastalar yaflamla ilgili stresörlere duyarl›, endifleli
ve gergin kiflilerdir, bazen somatik yak›nmalarla da
baflvurabilirler. Psikofizyolojik insomniada uyku latans›nda uzama tipiktir, hastalar uykuya dalmakta zorluk
yaflad›klar›n› ifade ederler. Genel popülasyonda %1-2,
uyku merkezlerinde %12-15 oran›nda görülmektedir.
Birincil uyku bozukluklar›n›n yan› s›ra yafll›larda insomnian›n t›bbi, nörolojik ve psikiyatrik hastal›klara
ikincil olabilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r (16). Yaklafl›k
5000 yafll› eriflkinin dört y›l boyunca izlendi¤i bir çal›flmada insomnian›n depresyon, bozulmufl sa¤l›k ve fiziksel ifllevlerle iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r (17).
‹nsomnia s›kl›kla bir psikiyatrik hastal›¤›n belirtisi
olabilir. Psikiyatrik hastal›klar aras›nda özellikle depresyon ve anksiyete bozukluklar›, 65 yafl üzeri bireylerde insomnia geliflimine katk›da bulunmaktad›r (18). Bu
nedenle insomnia yak›nmas› ile baflvuran yafll› hastalarda ayr›nt›l› psikiyatrik de¤erlendirme yapmak tan› ve tedavinin en önemli ad›m›n› oluflturmaktad›r. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkisi yaflla beraber artmaktad›r (6). Bu etkiler uyku veriminde azalma ve sabah erken uyanma ile karakterizedir. Depresyonun uyku üzerine olumsuz etkileri tan›mlanm›fl olmakla birlikte tedavi
edilmemifl insomnia da depresyon geliflimi ve rekürrensi için bir risk etkeni olarak görülmektedir (19,20).
Yafll›lar›n efllik eden fiziksel hastal›klar› insomnia
geliflimine katk›da bulunabilir (21). Altm›fl befl yafl ve
üzeri popülasyonda efllik eden fiziksel hastal›k say›s›
artt›kça insomnia ve di¤er uyku bozukluklar› s›kl›¤›n›n
artt›¤› saptanm›flt›r (22). Osteoartrit, kanser veya diyabetle iliflkili kronik a¤r›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i ve nörolojik hastal›klar
insomnia ile en çok iliflkili oldu¤u düflünülen hastal›klard›r (17,23,24). Tablo 4’te yafll›larda insomniaya neden olabilen hastal›klar verilmifltir. Nörolojik hastal›klardan özellikle dejeneratif tipte olanlar uykuyu önemli
Tablo 4. Yafll›larda insomniaya neden olabilen fiziksel hastal›klar
Hastal›klar
Örnekler
Akut-kronik a¤r›
Osteoartrit, kanser, nöropatik a¤r›, fibromiyalji, yan›k, kronik bel a¤r›s›
Kardiyovasküler hastal›klar
Konjestif kalp yetmezli¤i, anjina, periferik damar hastal›¤›
Endokrinolojik hastal›klar
Hipotiroidizm, diabetes mellitus
GÜS hastal›klar›
‹nkontinans, benign prostat hiperplazisi
G‹S hastal›klar›
Gastroözefageal reflü, dispepsi, ülser
Solunum sistemi hastal›klar›
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, bronfl sekresyonlar›n›n birikimi, noktürnal bronkospazm
Nörolojik hastal›klar
Serebrovasküler hastal›klar, Parkinson hastal›¤›, dejeneratif nöromusküler bozukluklar,
demans
GÜS: Genitoüriner sistem, G‹S: Gastrointestinal sistem.
64
ölçüde etkiler. Alzheimer hastal›¤› gibi ilerleyici demanslar uykuyu normal yafllanma sürecinden farkl› biçimde etkilemektedir. Bu bireylerde gece s›k uyanma,
gün içi uykululuk, REM ve delta uykusunda azalma
saptanm›flt›r (25). Demansl› bireyler akflam veya geceleri ajitasyon, flüphecilik, huzursuzluk ve konfüzyon yaflayabilirler. Bu durum “gün bat›m› fenomeni” olarak
bilinir ve sebebi henüz bilinmemektedir. ‹nsomnia, Parkinson hastal›¤› olanlarda da önemli bir problemdir.
Hastalar›n %60-90’›n›n uykuyla ilgili flikayetleri vard›r. Bu hastalar en çok geceleri s›k uyanma ve tekrar
uykuya dalmakta güçlük yaflad›klar›n› ifade ederler.
Ayr›ca renkli rüyalar, kabuslar ve bacaklarda kas›lma
ve seyirme de s›kt›r (26).
Yafll›larda hastal›klardan kaynaklanan insomnia
yak›nmalar›na ek olarak, bu hastal›klar›n tedavilerinde
kullan›lan ilaçlar da insomnia yak›nmalar›na neden
olabilmektedir. Efllik eden fiziksel hastal›klar› nedeniyle kullan›lan beta-blokerler, kortikosteroidler, dekonjestanlar, kafein içeren ilaçlar, diüretikler gibi ilaçlar insomniaya neden olabilmektedir (24). Ayr›ca mevcut
depresyonlar› nedeniyle kulland›klar› seçici serotonin
gerial›m inhibitörleri, serotonin-noradrenalin gerial›m
inhibitörleri de insomnia sebebi olabilmektedir veya zaten var olan insomniay› daha da kötülefltirebilmektedir
(24). Tablo 5’te yafll›larda insomniaya neden olabilen
ilaçlar gösterilmifltir.
Yafll› bireylerde insomnia birçok durumla beraber
bulunmas›ndan dolay› tan› koymak için en önemli basamak ayr›nt›l› klinik öykü ve fizik muayenedir. Yafll› bireylerde insomnia de¤erlendirmesi Tablo 6’da verilmifl-
tir. Yafll›larda birincil insomnia tan›s› uykuyu etkileyebilecek tüm bu hastal›klar ve ilaçlar d›flland›ktan sonra
konulur.
Yafll›larda birincil veya ikincil insomnian›n morbiditeye yol açt›¤› saptanm›flt›r. Gün içinde k›sa süreli uyumalar ve gecede yedi saatten az uyuma yafll› popülasyondaki düflmelerle yak›ndan iliflkilidir (27). Biliflsel bozukluklar, dengesizlik, yürümekte zorlanma gibi yak›nmalar da insomniaya ba¤l› oluflan gün içi sersemlik/uykululuk haline ba¤l› geliflebilmektedir (28,29). Uykuya
dalmalar› 30 dakikadan uzun süren, uyku etkinlikleri
ve REM uykusu miktarlar› düflük olan yafll› eriflkinlerde
ortalama 13 y›ll›k izlemde yafl, cinsiyet ve bafllang›çtaki t›bbi yük aç›s›ndan kontrol edildikten sonra tüm nedenlere ba¤l› mortalite aç›s›ndan daha yüksek bir risk
alt›nda olduklar› saptanm›flt›r (30).
YAfiLILARDA H‹PERSOMN‹A
Hipersomnia uzam›fl uyku süreleri, her yerde ve kolayca uykuya dalma, tekrarlayan uyku ataklar› ve gündüz afl›r› uykulu olma ile karakterize bir klinik tablodur.
Gündüz uykululu¤u s›k yaflanan bir deneyim olmas›na
ra¤men genellikle göz ard› edilmektedir. Hipersomniaya ba¤l› ifl ve ev kazalar›nda artma, sosyal becerilerde
azalma, ifl ve okul performans›nda düflme meydana gelebilmektedir. Yaratt›¤› sonuçlarla yaflam kalitesinde
bozulmaya neden olan hipersomnia t›pk› insomnia gibi
dikkatle incelenmelidir. Öyküde mutlaka yak›nmalar›n
bafllang›ç niteli¤i, hipersomnian›n süreklili¤i, ilerlemesi
gibi durumlar ve hipersomniaya neden olabilecek dahili, nörolojik hastal›klar sorgulanmal›d›r. Fizik muayene
sonras› hipersomniaya neden olabilecek klinik durum-
Tablo 5. Yafll›larda insomniaya neden olabilen ilaçlar
‹laç
Örnek
SSS uyar›c›lar›
Modafinil, dekstroamfetamin, metilfenidat
Bronkodilatörler
Teofilin, albuterol
Antihipertansifler
Beta-blokerler, alfa-blokerler, metildopa, rezerpin, kalsiyum kanal blokerleri
Kortikosteroidler
Prednizon, deksametazon
Dekonjestanlar
Psödoefedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin
Hormonlar
Tiroid hormonu, kortikosteroidler
Antidepresanlar
Bupropion, SSRI, venlafaksin, monoamin oksidaz inhibitörleri (maklobemid)
SSS: Santral sinir sistemi, SSRI: Selektif serotonin geri al›m inhibitörleri.
65
Tablo 6. Yafll› bireylerde uyku de¤erlendirilmesi
• fiikayetinin ne oldu¤u ve ne zaman ortaya ç›kt›¤› (uykuya dalma, sürdürme güçlü¤ü, s›k uyanma vs.)
• Uyku-uyan›kl›k döngüsünün sorgulanmas›
• Hastan›n uyku ile ilgili geçmiflteki yak›nmalar›
• ‹nsomniaya efllik eden noktürnal semptomlar
• Uykuda nefes alma zorlu¤u
• Günlük aktiviteler, gündüz uykululu¤u
• Uyku hijyeni, gündüz kestirme
• Geçmiflte uyku bozuklu¤u için kullan›lan ilaçlar
• T›bbi ve fiziksel hastal›klar/kullan›lan ilaçlar
• Psikiyatrik öykü ve ruhsal durumun de¤erlendirilmesi (depresyon, anksiyete, düflünce bozuklu¤u, uyum bozuklu¤u vs.)
• Yaflamla ilgili stresörler
• Öncül durumlar, ikincil kazançlar ve sürdürücü etkenler hakk›nda bilgi
lar›n ay›r›c› tan›s› için polisomnografi yap›labilmektedir. DSM-IV’e göre birincil hipersomnia tan› ölçütleri
Tablo 7’de verilmifltir.
Hipersomnia ile giden birçok klinik durum bulunmaktad›r (Tablo 8). Hipersomnia grubunda yer alan
tüm hastal›klar›n kendine özgü semptomlar› olmakla
beraber ortak özellikleri gün içindeki afl›r› uykululuk
halidir.
Yafll›larda gün içi uykululuk halinin en s›k nedenlerinden birisi obstrüktif uyku apne sendromu
(OSAS)’dur. Tüm hastalar horlamaktan yak›n›rlar ve
gün içinde devam eden uykululuk halleri vard›r. Hasta-
l›¤›n ilerleyen dönemlerinde kiflinin çevresine uyumu
belirgin bozulmaktad›r ve yaflam kalitesi belirgin azalmaktad›r. Uyku apneleri santral veya periferik nedenlerle uykuda meydana gelen 10 saniyeden daha uzun
süren solunumun durmas› durumudur. Üç tip uyku apnesi tan›mlanm›flt›r. OSAS üst solunum yollar›nda hava
ak›m›n› zorlaflt›ran obstrüksiyona ba¤l›d›r (31). Uyku
apnelerinin s›kl›¤› yafllanma ile artmakla beraber erkeklerde ve fliflmanlarda daha s›k görülmektedir (32).
Yafll›larda yumuflak dama¤›n uzad›¤›, farenksteki ya¤
yast›klar›n›n büyüdü¤ü, farengeal hava yolunun etraf›ndaki kemik yap›lar›n›n flekillerinin de¤iflti¤i saptan-
Tablo 7. DSM-IV birincil hipersomnia tan› ölçütleri
• Bafll›ca yak›nma hemen her gün uyku epizotlar›n›n olmas› ya da uyku epizotlar›n›n uzamas› ile kendini gösteren ve en az 1
ay (ya da tekrarl›yorsa daha k›sa bir süre) süren afl›r› uykulu olma durumudur.
• Afl›r› uykulu olma durumu klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli di¤er ifllevsellik
alanlar›nda bozulmaya neden olur.
• Afl›r› uykulu olma durumu insomnia ile aç›klanamaz, sadece baflka bir uyku bozuklu¤unun (narkolepsi, solunumla iliflkili uyku
bozuklu¤u ya da bir parasomnia) gidifli s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r ve yeterli miktarda uyku uyunmuyor olmas›yla buna
aç›klama getirilemez.
• Bu bozukluk sadece baflka bir mental bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r.
• Bu bozukluk bir maddenin ya da genel t›bbi bir durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
66
Tablo 8. Hipersomnia ile giden klinik durumlar
• Birincil uyku bozukluklar›
• Obstrüktif uyku apne sendromu
• Narkolepsi
• ‹diyopatik hipersomnia
• Periyodik hipersomnia
• Uykuda periyodik hareket bozuklu¤u
• ‹kincil hipersomnia
• Duygulan›m bozukluklar›
• Nörolojik hastal›klar
• ‹nfeksiyon hastal›klar›
• Metabolik hastal›klar
• Endokrinolojik hastal›klar
• Sirkadyen ritim bozukluklar›
• De¤iflen çal›flma vardiyalar›
• Jet lag sendromu
• Uyku faz› bozukluklar›
• ‹laçlar
• Anksiyolitikler
• Antipsikotikler
• Antidepresanlar
• Di¤erleri (antiepileptikler, antihipertansif ilaçlar vb.)
m›flt›r (33,34). Bu özelliklerin tümü yafll› popülasyonda
OSAS’›n daha s›k görülmesini aç›klayabilir. Demansl›
yafll›larda beyinde solunumun düzenlenmesi ile ilgili
bölgelerde atrofi görülebilmesi apne geliflimine neden
olabilmektedir (16). Yafll›larda OSAS biliflsel ifllevlerin
bozulmas› ve kardiyovasküler hastal›klar gibi önemli
morbidite nedenleriyle yak›ndan iliflkilidir (16). Genel
olarak yafll› hastada kalp hastal›¤›, noktüri, biliflsel ifllev bozuklu¤u veya a¤›r OSAS varsa tedavi düflünülmelidir (35,36). Hastal›k belirtileri olan yaklafl›k %80-90
bireyin tan› almadan yaflamlar›n› sürdürdükleri tahmin
edilmektedir (35,37).
Hipersomnian›n görüldü¤ü di¤er bir klinik tablo
narkolepsidir. Narkolepsi gün içerisinde gelen uyku
ataklar›, katapleksi, uyku paralizisi, hipnogojik varsan›lar, gece uyku bölünmeleri ile karakterize bir hastal›kt›r (38). Yafll› popülasyonda oldukça nadir görülmek-
tedir. Genel toplumdaki s›kl›¤› %0.05’tir (39,40). Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k görülmektedir. S›kl›kla 10-20’li yafllarda bafllar ve ilerleyen yaflla beraber
azal›r (38). Ancak yafll› bireylerde de y›llard›r devam
eden bir durum olarak karfl›m›za ç›kabilir. Orta fliddette narkolepsiyi tan›mamak veya geç tan›mak hem tan›
hem de tedavide gecikmelere neden olacakt›r (41). Öykü ve klinik muayene ile hastal›¤›n iki temel belirtisi
olan uyku ataklar› ve katapleksi saptanm›flsa, polisomnografik de¤erlendirme öncesi konulan ön tan›n›n güvenilirli¤i yüksektir. Ancak hastal›¤›n kesin tan›s› uyku
laboratuvar›nda konulabilir. Hastal›¤›n karakteristik
polisomnografik bulgusu uykunun hemen bafl›nda gelen REM dönemleridir. Çoklu uyku latans› testi (multiple sleep latency test; MSLT)’nde de hastalar›n uyku latans›n›n azald›¤› saptanmaktad›r.
‹diyopatik hipersomniada hastalar gün boyu süren
yo¤un uykululuk hissi ve s›k s›k kestirme ihtiyac›ndan
yak›n›rlar. ‹lk belirtiler 25 yafl öncesinde bafllar, sinsi ve
kronik seyirlidir. S›kl›¤› tam olarak bilinmemekle beraber çok seyrek görülen bir hastal›kt›r. Hastal›k üç aydan
uzun süren artm›fl gün içi uykululuk ve geceleri 6-10 saat veya 10 saatten daha uzun uyumakla karakterizedir
(39,42). Gece uykular› uzun ama dinlendirici de¤ildir;
sabah uyand›klar›nda uyku sersemli¤i hissini yo¤un olarak yaflarlar. E¤er hipersomnia üç aydan daha k›sa süreli ise ilaç veya madde kullan›m›na ba¤l› olabilir (39).
Baz› hastalar›n gün içi artm›fl uykululuklar› nedeniyle
dil sürçmeleri, konsantrasyon problemleri, pitosis ve
varsan› (halüsinasyon) gibi deneyimleri olabilir (43).
Yafll›larda gündüz uykululuk halinin sebeplerinden
biri de uykuyla iliflkili hareket bozukluklar›d›r. Huzursuz bacak sendromu uykuyu engelleyen, bacaklarda
hissedilen huzursuzluk hissi olarak tan›mlanmaktad›r
(39,44). Bu hisle bafla ç›kmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalk›p yürümek ihtiyac›
duyan hastalar›n uykuya dalma süresi uzar, uyku verimi azal›r ve ertesi günkü ifllevsellikleri gün içi uykululuk halleri nedeniyle azal›r. Huzursuz bacak sendromu
olan hastalar›n yaklafl›k %90’›nda nokturnal miyoklonus veya uykuda periyodik hareket bozuklu¤u da saptanmaktad›r (45). Noktürnal miyoklonus veya uykuda
periyodik hareket bozuklu¤u uykuda aniden ortaya ç›kan ve genellikle bacaklarda gözlenen istemsiz hareketlerle karakterizedir. Normal bir uykuda yüzlerce kez
tekrarlayabilir. Genel olarak uykunun ilk yar›s›nda da-
67
ha s›k görülür ve yaklafl›k olarak her 20-40 saniyede
iki-dört kadar hareket gözlenir (39). Patofizyolojisinde
en önemli etkenin demir metabolizmas› ve dopaminerjik sistem bozukluklar› oldu¤u düflünülmektedir. Genel
toplumda s›kl›¤› yaklafl›k %10’dur. Hastal›k kad›nlarda daha s›k görülmekle birlikte s›kl›¤› yafllanma ile hem
kad›n hem de erkeklerde artar (46,47). Yafll›larda huzursuz bacak sendromu s›kl›¤›ndaki art›fl yafllanma ile
demir eksikli¤inin veya böbrek hastal›klar›n›n daha s›k
görülüyor olmas› ile ve dopamin miktar›ndaki azal›fl ile
iliflkili olabilir.
Hipersomnia birçok medikal veya nörolojik hastal›¤›n sonucu olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Bu nedenle hastan›n özellikle son üç aydaki t›bbi durumunu bilmek ikincil hipersomniay› tan›mlayabilmek için oldukça önemlidir (39,48). Hipersomniaya en s›k neden olabilen klinik durumlar; Parkinson hastal›¤›, miyotonik
distrofi, Prade-Wili sendromu, Alzheimer hastal›¤›,
multipl skleroz, hipotiroidizm, inme ve travma sonras›
beyin hasar›d›r (48,49).
Yafll›larda hipersomnia artm›fl morbidite ve mortalite ile iliflkilidir. Kilo art›fl› hipersomnia ile ba¤lant›l›
olabilmektedir (50). Bellek ve konsantrasyon güçlü¤ü,
yorgunluk, koordinasyon bozukluklar› bu hastalar›n
bafll›ca flikayetlerindendir (50,51). Hipersomnia ile birlikte depresyon, sosyal ve iflle ilgili problemler de s›k
olarak görülmektedir (50). Ayr›ca hipersomnia tan›l›
hastalarda, sa¤l›kl› popülasyona göre trafik ve ifl kazalar› da daha s›k görülmektedir (52).
YAfiLILARDA PARASOMN‹A
Parasomnia uykuya geçifl veya uyku s›ras›nda, uyku dönemleriyle ayn› zamanda meydana gelen birtak›m
davran›fl ve otonom de¤iflimlerle karakterize uyku bozukluklar›d›r. Bu grup uyku bozukluklar›nda anormal
istenmeyen hareketler, davran›fllar veya kabuslar görülebilir. Çocukluk döneminde s›k görülen parasomnialar
eriflkin döneminde giderek azal›r, bu bulgu parasomnia
grubu rahats›zl›klar›n santral sinir sistemi matürasyonu ile iliflkili olabilece¤ini düflündürmektedir (16).
NREM ve REM dönemine özgü olabilir (Tablo 9). Parasomnialardan NREM’e özgü olan uyurgezerlik ve uyku
terörü yafll›larda görülmemektedir.
REM UYKUSU DAVRANIfi BOZUKLU⁄U
REM uykusunda meydana gelmesi gereken atoninin
oluflmamas› nedeniyle bu uyku döneminde kiflinin konuflmas› ve istenmeyen hareketlerin oluflmas› ile karak-
68
Tablo 9. Parasomnialar (ICSD-2’ye göre)
• NREM uykusundan kaynaklanan uyan›kl›klar
Konfüzyonel uyan›kl›klar
Uyurgezerlik
Uyku terörü
• Genellikle REM uykusu ile iliflkili parasomnialar
REM uykusu davran›fl bozuklu¤u
Rekürren izole uyku paralizisi
Kabus bozuklu¤u
Di¤er parasomnialar
NREM: Non-rapid eye movement, REM: Rapid eye movement
terize uyku bozuklu¤udur. Uykunun son %30’luk k›sm›na REM uykusu hakim oldu¤u için bu grup hastal›klar
genelde uykunun son dönemlerinde meydana gelmektedir. Hastalar›n istenmeyen hareketleri bazen rüyalar›
ile iliflkili olabilmektedir. Yafl›n ilerlemesi ile REM uyku
davran›fl bozuklu¤unun s›kl›¤› artmaktad›r; 50-60’l›
yafllar en s›k görüldü¤ü yafl aral›¤›d›r ve erkeklerde daha s›k görülmektedir (53). Hastalar›n %90’› erkektir
(53,54). Hastal›¤›n toplumda görülme s›kl›¤› tam olarak bilinmemektedir ancak %0.5 oldu¤u tahmin edilmektedir (16). Hastal›¤›n akut formu ilaç intoksikasyonuna veya madde çekilmesine ba¤l› olabilir. Trisiklik
antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri ve seçici serotonin gerial›m inhibitörlerinin REM uykusu
davran›fl bozuklu¤unu bafllatabildi¤i veya kötülefltirdi¤i gösterilmifltir. Ayn› zamanda hastal›¤›n alkol kullan›m›, barbitürat yoksunlu¤u ve kafein kullan›m› ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r (55). Kronik form Parkinson hastal›¤›, progresif supranükleer palsi, tümör, demiyelinizan hastal›klar gibi baz› nörolojik hastal›klar›n ve di¤er
medikal hastal›klar›n seyri s›ras›nda ortaya ç›kabilir veya idiyopatik olabilir (54,55). Bu nörolojik hastal›klardan da özellikle Parkinson ile iliflkilidir (16,56). Parkinsonizm tan›s› alm›fl hastalar›n %15-47’sinde REM uykusu davran›fl bozuklu¤u saptanm›flt›r (56). REM uykusu davran›fl bozuklu¤u bu nörolojik hastal›klar›n ilk
semptomlar› olabilece¤i için bu hastalarda ayr›nt›l› nörolojik muayene yap›lmas› önemlidir (16). Hastal›k tan›s› iyi bir klinik öykü ve polisomnografide elektromiyelografi ile REM uykusunda atoninin olmad›¤›n›n görülmesiyle koyulmaktad›r.
SONUÇ
Yafll›larda uyku bozukluklar› tüm yafl gruplar›na göre daha s›k görülmektedir. Bu popülasyonda uyku bozukluklar›n›n de¤erlendirilmesi, tan› ve tedavisi oldukça karmafl›kt›r. Bu durum yafll›larda görülen uyku sorunlar›n›n t›bbi, nörolojik veya psikiyatrik bir hastal›k
veya bunlar›n tedavileriyle iliflkili olabilmesinden kaynaklan›r.
15. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Repord Endocrinol 1999; 17: 339-48.
16. Hirskowitz M, Seplowitz-Hafkin RG, Sharafkhaneh A. Sleep disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009: 2150-77.
17. Quan SF, Katz R, Olson J, Bonekat W, Enright PL, Young T, et
al. Factors associated with incidence and persistence of symptoms of disturbed sleep in elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Am J Med Sci 2005; 329: 163-72.
18. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and
therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004; 69: 2375-82.
KAYNAKLAR
1.
Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan S. The AASM Manual
for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. Chicago: American
Academy of Sleep Medicine, 2007.
2.
Monk TH, Thompson WK, Buysse DJ, Hall M, Nofzinger EA, Reynolds CF 3rd. Sleep in healthy seniors: a diary study of the relation between bedtime and the amount of sleep obtained. J Sleep
Res 2006; 15: 256-60.
3.
4.
5.
6.
7.
Floyd JA, Janisse JJ, Marshall MS, Ager JW. Nonlinear components of age-related change in sleep initiation. Nurs Res 2000;
49: 290-4.
Campbell S, Murphy P. The nature of spontaneous sleep across
adulthood. J Sleep Res 2007; 16: 24-32.
Rajput V, Bromley SM. Chronic insomnia: a practical review. Am
Fam Physician 1999; 60: 1431-8.
Gillin JC, Ancoli-Israel S. The impact of age on sleep and sleep
disorders. In: Salzman C (ed). Clinical Geriatric Psychopharmacology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2005: 483-512.
Espiritu JR. Aging-related sleep changes. Clin Geriatr Med
2008; 24: 1-14.
19. Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J Clin Psychiatry 2004; 65: 27-32.
20. Perlis ML, Smith LJ, Lyness JM, Matteson SR, Pigeon WR, Jungquist CR, et al. lnsomnia as a risk factor for onset of depression
in the elderly. Behavior Sleep Med 2006; 4: 104-13.
21. Misra S, Malow BA. Evaluation of sleep disturbances in older
adults. Clin Geriatr Med 2008; 24: 15-26.
22. Foley D, Ancoli-Israel S, Britz P, Walsh J. Sleep disturbances
and chronic disease in older adults: results of the 2003 National
Sleep Foundation Sleep in America Survey. J Psychosom Res
2004; 56: 497-502.
23. Garc›á-Borreguero D, Larrosa O, Bravo M. Parkinson’s disease
and sleep. Sleep Med Rev 2003; 7: 115-29.
24. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook.
12th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, 2007.
25. Tarctenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s diseases and the normal elderly. J Sleep Res 2005; 14: 177-85.
26. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging:
1. sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007;
176: 1299-304.
8.
Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what
we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97-111.
27. Stone KL, Ewing SK, Lui LY, Ensrud KE, Ancoli-Israel S, Bauer
DC, et al. Self-reported sleep and nap habits and risk of falls and
fractures in older women: the study of osteoporotic fractures. J
Am Geriatr Soc 2006; 54: 1177-83.
9.
Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Metaanalysis of quantitative sleep parameters from childhood to old
age in healthy individuals: developing normative sleep values
across the human lifespan. Sleep 2004; 27: 1255-73.
28. Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. lnsomnia and hypnotic use, recorded in the minimum
data set, as predictors of falls and hip fractures in Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 955-62.
10. Vitiello MV. Sleep in normal aging. Sleep Med Clin 2006; 1:
1716.
29. Stone KL, Ancoli-Israel S, Blackwell T, Ensrud KE, Cauley JA, Redline S, et al. Actigraphy-measured sleep characteristics and risk of
falls in older women. Arch Intern Med 2008; 168: 1768-75.
11. Kryger MH, Monjan A, Bliwise DL, Ancoli-Israel S. Sleep, health,
and aging. Bridging the gap between science and clinical practice. Geriatrics 2004; 59: 24-26; 29-30.
12. Reid KJ, Martinovich Z, Finkel S, Statsinger J, Golden R, Harter
K, et al. Sleep: a marker of physical and mental health in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 860-6.
13. Benca RM. lnsomnia. In: Avidan AY, Zee PC (eds). Handbook of
Sleep Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2006: 36-69.
14. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician
1999; 59: 2551-60.
30. Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ, Monk TH, Begley AE, Houck PR,
et al. Healthy older adults’ sleep predicts all cause mortality at
4 to 19 years of follow-up. Psychosom Med 2003; 65: 63-73.
31. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Simmons J, Labanowski M.
From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome, consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992;
15: 13-6.
32. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive
sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 9: 1217-39.
69
33. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 486-95.
46. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, Hening W, Myers A, Bell TJ.
Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general
population study. Arch Intern Med 2005; 165: 1286-92.
34. Malhotra A, Huang Y, Fogel R, Lazic S, Pillar G, Jakab M, et al.
Aging influences on anatomy and physiology: the predisposition
to pharyngeal collapse. Am J Med 2006; 119: 72.e 9-14.
47. Bixler EO, Kales A, Vela-Bueno A, Jacoby JA, Scarone S, Soldatos CR. Nocturnal myoclonus and nocturnal myoclonic activity
in normal population. Res Common Chem Pathol Pharmacol
1982; 36: 129-40.
35. Ancoli-Israel S. Sleep apnea in older adults-is it real and should
age be the determining factor in the treatment decision matrix?
Sleep Med Rev 2007; 11: 83-5.
36. Pack AI, Maislin G. Who should get treated for sleep apnea?
Ann Intern Med 2001; 134: 1065-7.
37. Silverberg DS, Laina A, Oksenberg A. Treating obstructive sleep apnea improves essential hypertension and quality of life.
Am Fam Physician 2002; 2: 229-36.
38. Chaudhary BA, Husaiin I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993; 36:
207-13.
39. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed.
Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
40. Ozturk L, Bulut E. Unexpectedly high prevalence of narcolepsy
in Sivas. Tuberk Toraks 2006; 54: 299-30.
41. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003; 20: 36176.
42. Anderson KN, Pilsworth S, Sharples LD, Smith IE, Shneerson
JM. Idiopathic hypersomnia: a study of 77 cases. Sleep 2007;
30: 1274-81.
43. Naumann A, Bellebaum C, Daum I. Cognitive deficits in narcolepsy. J Sleep Res 2006; 15: 329-38.
44. National Heart, Lung, and Blood Institute. Restless legs syndrome: detection and management in primary care. NHLBI- Accessed July 27, 2008.
48. Piani A, Brotini S, Dolso P, Budai R, Gigli GL. Sleep disturbances in elderly: a subjective evaluation over 65. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; 9: 325-31.
49. Happe S. Excessive daytime sleepiness and sleep disturbances
in patients with neurological diseases: epidemiology and management. Drugs 2003; 63: 2725-37.
50. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Calhoun SL, Vela-Bueno A, Kales A. Excessive daytime sleepiness in a general population
sample: the role of sleep apnea, age, obesity, diabetes, and depression. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4510-5.
51. Dodel R, Peter H, Spottke A, Noelker C, Althaus A, Siebert U, et
al. Health-related quality of life in patients with narcolepsy. Sleep Med 2007; 8: 733-74.
52.
Broughton WA, Broughton RJ. Psychosocial impact of narcolepsy. Sleep 1994; (Suppl 8): S45-S9.
53. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behavior disorder: demographic, clinical and laboratory findings
in 93 cases. Brain 2000; 123: 331-9.
54. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997; 1:
57-69.
55. Ferini-Strambi L, Zucconi M. REM sleep behavior disorder. Clin
Neurophysiol 2000; 111 (Suppl 3): S136-S40.
56. Lai YY, Siegel JM. Physiological anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol
Neurobiol 2003; 27: 137-52.
45. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, Lavigne G, Lapierre O, Lespérance P. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997; 12: 61-5.
70

061-070 Yaslilarda uyku.

Transkript

Benzer belgeler

Uykusuzluk Şiddeti İndeksi

İndir - Sağlık Bilimleri Dergisi

Kopyası batyraliev11.4.qxp