OMR Form - EuroSpine

SPINE TANGO
CERRAHİ
2011
Basamaklı
iç kullanım için / Tarayıcı okumaz
yönergeler
işaretleme için kurşun kalem kullanın
Yazılı cevaplar web sistemi üzerinden girilmeli
Aksi belirtilmedikçe tüm sorular cevaplandırılmalı
Soyadı
..............belirtiniz
Ülke
Format
Minimal
tam
I Sadece tek bir cevap
J Birden çok cevap verilebilir
I
I
Zorunlu Sorular
Dosya No
Şehir
Posta Kodu
Sosyal Sigorta Numarası
Temel patolojinin seviyesi
üst servikal
orta alt servikal
I
I
Cinsiyet
Adres
I cevapları kaydetmek için kutuların tamamını işaretleyin
)
Soru Tipleri
Adı
I servikotorasik
I serviko-torako-lomber
I torasik
I torakolomber
D.Tarihi (GG.AA.YYYY)
I torako-lumbo-sakral
I lomber
I lumbo-sakral I koksiks
I sakral
Hasta Kabul / Patoloji
Gün
Ay
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Yıl IIIIIIIIII
"birinci basamak cerrahi ile aynı" ise "Temel Patolojinin Özellikleri" ve "Temel patoloji için önceki tedaviler" sorularını geçin.
Temel patoloji
ilk cerrahi ile aynı
Dej. Olm. Deformite
Patolojik Kırık
Enflamasyon
Tümör
Dejeneratif hastalık
Kırık / Travma
Spondilolistezis
Enfeksiyon
Mükerrer cerrahi
I
I
I
I
Spondi. Derecesini belirtiniz
Dejenerasyonun tipi
dej. spondilolistezis
disk herniasyonu/protrüz.
diğer instabilite
santral stenoz
miyelopati
lateral stenoz
faset eklem artrozu
foraminal stenoz
diğer ...........................
dejeneratif disk hastalığı
dejeneratif deformite
Deformitenin tipini belirtiniz
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Dejeneratif deformitenin tipini de belirtin
I kombine
I diğer
I çift eğim
I posttravmatik
I M. Scheuermann
I diğer..........
(Patolojik) kırık / travma
Farklı tedavi edilen ek kırıklar için başka form doldurun
(Patolojik) kırık / travma tipi
kondiler (C0)
C0/1 disosiasyon
C1 kırığı
C1/2 instabilite
C2 dens kırığı
I
I
I
I
I
I C2 diğer kırık
I yumuşak doku hasarı-boyun
I C3-L5/S1 kırığı
I sakrum kırığı
I diğer ..........
Dens krığı tipi
tip I
tip II
tip III
Patolojik kırık nedeni ...
C3-L5/S1 AO kırık tipi
Tip
A
B
Grup
1
2
Alt grup
1
2
I
I
I
I I
I I
I I
IC
I3
I3
Kırık yaşı
taze fraktür
eski fraktür
I osteoporoz
I
I tümör
I
I diğer .......... tümör varlýðýnda TÜMÖR bölümündeki "Tümör tipi"
ve "Yerleþim yeri" sorularýný da cevaplandýrýnýz.
Temel patoloji hakkında yorumlar:
Enfeksiyon Enflamasyon
I
I
I
I
I
I
Tümör
Deformite tipi
skolyoz
kifoz
Skolyoz tipi
tek eğim
Baskın etiyoloji
idiyopatik
konjenital
nöromusküler
I
I
I diğer
.................
sadece ana patoloji ile ilişkili sorulara cevap veriniz ("diğer" cevabı için işaretleme gerekmemektedir)
Spondilolistezis
Spondilolistezis tipi
derecesi
Tip I (konjenital, displastik)
Grade 0
Tip II (istmik)
Grade I
Grade II
Tip III dejenerasyon tipi bölümüne bak.
Tip IV (travmatik)
Grade III
Tip V (patolojik)
Grade IV
Tip VI (cerrahi sonrası)
Spondiloptozis (V)
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Enflamasyon tipi
I
artrit (seropozitif)
I enflamatuar
seronegatif artrit
I ankilozan spondilit (M. Bechterew)
I diğer ...........
Enfeksiyon tipi
piyojenik
parazitik
tüberkülotik
I
I
I
I fungal
I diğer
...................
Etkilenen yapı(lar)
J
J paravertebral
J spondilit
diskit
J epidural alan J alan
diğer ..............
Lokalizasyon
kemik dışı yumuşak doku
kemik içi (yüzeyel)
kemik içi (derin)
kemik dışı (ekstradural)
kemik dışı (intradural)
diğer ..........
.......................................................
Tümör tipi
I
)
malign
) primer
I
primer benign
) sekonder malign
I
) tümör benzeri lezyon
I
) diğer ..........
I
Tümör tipini belirtin
Mükerrer cerrahi
Deformite
Dejeneratif hastalık
Temel patolojinin özellikleri
I
I
Spondilolistezis
I
I
J
J
J
J
J
J
Mükerrer cerrahinin tipi veya nedeni
nöral kompresyon
implant yetersizliği
enstru. çıkarılması
postop. yüzeyel
sagital dengesizlik
kaynamama
enfeksiyon
komşu segment
instabilite
patolojisi
tedavi hedeflerine
postop. derin enfeksiyon
ulaşamama
implant malpozisy.
diğer ..........
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
.....................................................................................................................................................................
Segment için kraniyal vertebrayı işaretleyin SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks
I segment I vertebra korpusu
En ciddi etkilenen
I
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6
I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
Lezyon yaygınlığı (segment / vertebra korpusu)
I
1 I
2 I
3 I
4 I
5 I
6 I
7 I
8 I
9 I
10 I
11 I
12 I
13
I
14 I
15 I
16 I
17 I
18 I
19 I
20 I
21 I
22 I
23 I
24 I
>24
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved
31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1
SPINE TANGO Basamaklı
CERRAHİ
sayfa 2/2
iç kullanım için / tarayıcı okumaz
Cerrah ...........................
Asistan ...........................
Cerrahi
Gün
Ay
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Yıl IIIIIIIIII
Anterior yaklaşım
I
J spinal stabilizasyon
I torakotomi
girişim yok
J deformite progresyonunun durması I anterior
I torakoabdominal
transoral
J profilaktik dekompresyon
I anterolateral
I
J kozmetik düzelme
I servikotorasik anterolateral I retroperitoneal
J tanısal yöntemler
I sternotomi ile
I transperitoneal
transpsoas (XLIF)
J diğer...............
servikotorasik anterolateral I diğer ......................................
Tedavi amaçları
J
ağrıda iyileşme
J aksiyel
periferik ağrıda iyileşme
J fonksiyonel düzelme
J motor düzelme
J duyusal düzelme
J mesane/cinsel fonks. düzelme
SEDICO implant takip sistemi kullanıldı ise tarif gerekmez.
Bileşenler
I
hiçbiri
sağlayan:
...............................................................
I açıklama ile
I açıklama olmadan Alet adı: .........................................................
Alet sayıları veya çoklu implant kullanımında www.eurospine.org
adresindeki "İmplan dökümentasyonu" kullanın.
Teknoloji
Cerrahın özellikleri
Morbidite durumu
bilinmiyor
omurga cerrahı
geleneksel
ASA 1 (Patoloji yok)
ortopedist
MISC/AISC
ASA 2 (hafif / orta)
beyin cerrahı
cerrahi loop
ASA 3 (ciddi)
ortopedi asistanı
endoskop
ASA 4 (yaşamsal tehlike)
bey. cerr. asistanı
ASA 5 (ölmek üzere)
diğer ....................
Kan kaybı
bilinmiyor
Profilaksi
< 100 ml
hiçbiri
tromboemboli
diğer
................
100 - 500 ml
enfeksiyon
osifikasyon
I
I
I
I
I
I
J
J
J
J
}
Omurgadaki yerleşim, en az bir
tanesini seçin
I
I
I
J
Cerrahi Teknikler
Dekompresyon
hiçbiri
anterior
Belirtiniz..
posterior
J
J
J
J
J
J
J
I
I
I
I
I
I
Posterior yaklaşım
hiçbiri
orta hat
paramediyan
posterolateral
I
I
I
I
I perkutan
I para-koksigeal (AxiALIF)
I diğer
...............................
Destekli Operasyon süresi
I bilinmiyor I 4-5 st
J Bilgisayar
Spinal Cerrahi^
I st
I 5-6 st
J mikroskop
I 6-8 st
J nöromonitorizasyon I <1
1-2 st
I 8-10 st
J diğer ................ I 2-3 st
I 3-4 st
I > 10 st
I 500 - 1000 ml
Kan transfüzyonu
* hiçbiri J
J
* >= 2 ünite J
*bilinI 1000 - 2000 ml
* <2 üniteJ
J
* hücre kurtarıcı miyor
I > 2000 ml
Dikkat. "anterior" / "posterior " girişim yöntemini değil problemin omurgadaki yerini tarif etmektedir!
J diskektomi kısmi / total
J vertebrektomi kısmi
J vertebrektomi total
J osteotomi
J laminotomi
J hemi laminektomi
J laminektomi
J faset eklem rezeksi. kısmi
J faset eklem rezeksiyonu tamJ foraminotomi
J sekestrektomi
J laminoplasti
J flavektomi
J unkoforaminotomi
J flavotomi
J diğer .................
Füzyon kolaylaştırıcı yöntemleri
hiçbiri
interbody füzyon (A-IF)
anterior
inerbody füzyon (PLIF)
posterior Belirtiniz..
interbody füzyon (TLIF)
Omurgadaki yerleşim, en az bir
interbody füzyon (XLIF)
Füzyon materyali
J
J diğer interbody füzyon J
J kemik eşdeğeri
J
J posterolateral füzyon J hiçbiri
uzak otolog kemik alınması J çimento
J
J posterior füzyon
J lokal otolog kemik
J KMP veya benzeri
}
J
J diğer ................
J alogreft kemik
J diğer .............
tanesini seçin
J cage ile interbody stab.
J rod ve pedikül vidası
J rod ve lateral mass vidası
Rijit stabilizasyon
J
J oto/allog. İle interbody stab.
J faset vidası
J odontoid vidası
hiçbiri
J anterior
J cage ile korpus onarımı
J C1-C2 transartiküler vida
J laminar vida
J posterior } Belirtiniz .. J oto/allog. İle korpus onarımı
J rod ve laminar hook
J diğer
J plaklar
J rod ve pedikül kook
Omurgadaki yerleşim, en az bir
............................
tanesini seçin
J disk protezi
J kifoplasti
Hareket koruyucu stabil.
Perkutan yöntemler J faset bloğu
Diğer cerrahi yöntemler
I
J hiçbiri
J dinamik stab.
J kök bloğu
J epidural
I
hayır I evet
hiçbiri
J anterior Belirtiniz .. J intersp. distraktör I post. } Belirtiniz ..J diskografi
enjeksiyon
J posterior }
J diğer ............
J vertebroplasti J diğer .............. Belirtiniz evet: ........................
Birini seçin
J
J
J
Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin
(kraniyalden kaudale)
Cerrahinin geniþliði - olarak belirtiniz
SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks
I
den I
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6 I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
segmentler
I vert. korpusu e kadarI
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6 I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
İntraop. cerrahi komplikasyonlar
J
J vasküler hasar
J hiçbiri
J omurga kırığı
kök hasarı
J kord hasarı
J diğer ..................
J dura lezyonu
J belirtilmemiş
İlk cerrahideki yöntemler
J hiçbiri
J sütür/yapıştırıcı
J diğer ............
Intraoperatif komplikasyonlar
hiçbiri
anesteziyolojik
kardiyovasküler
pulmoner
J
J
J
J
Kısaltmalar:
MISC = Minimal invazif spinal cerrahi; AISC = Az invazif spinal cerrahi; BOS = Beyin omurilik sıvısı; KMP = Kemik morfojenik protein
J tromboemboli
J ölüm
J diğer ..................
J belirtilmemiş
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved
31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1