HİPERTANSİYON 2010

HİPERTANSİYON 2010
Prof.Dr. Giray Kabakcı, F.E.S.C.
y j Anabilim Dalı
HÜTF Kardiyoloji
[email protected]
KILAVUZLAR
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
JNC VI
(1997)
WHO/ISH (1999)
TKD
(2000)
JNC 7
(2003)
ESC
(2003)
BHS
(2004)
NICE
(2006)
CHEP
(2006)
CHEP
(2007)
ESC
(2007-2009)
(2007CHEP
(2010)
Kılavuzların amacı
z
z
Bu kılavuzlar
B
kl
l A
Avrupa Hi
Hipertansiyon
t
i
Bi
Birliği
liği ve A
Avrupa K
Kardiyoloji
di l ji Bi
Birliği
liği
tarafından atanan bir Uzman Komitesi tarafından hazırlanmış (ESC-ESH)
ve Uluslararası Hipertansiyon Birliği tarafından onaylanmıştır
Bu kılavuzlar, öneriler sağlanmasını
gerektiren tüm konulara ilişkin mevcut en
iyi kanıtlar temel alınarak ve kılavuzların
salt buyurucu olmaktan çok
çok, eğitime
yönelik bir amaca sahip olması gerektiği
dü ü ül k h
düşünülerek
hazırlanmıştır.
l
t
ESC-ESH/2003
ESC-ESH/2003
Hipertansiyon Prevalansı
50
Yüzde %
40
36.1
31.8
27.5
30
20
10
0
Tüm grup (4910)
Erkek
TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI
Kadın
Kan Basıncını Düşürmenin
ş
Yararları
Ortalama % Azalma
İnme İnsidansı
35–
35
–40
Miyokard İnfarktüsü
İ
20
20–
–25
Kalp Yetersizliği
50
JNC 7
Hipertansiyon; Sınıflandırma (JNC VI)
Sistolik
Diyastolik
Optimal
<120
ve
<80
Normal
<130
ve
<85
Yüksek-normal 130-139 veya 85-89
Hipertansiyon
Evre 1
140-159 veya 90-99
Evre 2
160-179
160
179 veya 100
100-109
109
≥180 veya ≥110
Evre 3
Yüksek Normal KB
Yüksek-Normal
Yüksek-Normal KB
4 yıllık izlemde HT gelişme oranı
(<65
(<6
5 yaş)
yaş)
Hasta sayısı
y
4-y
yılda HT g
gelişme
oranı*(95%
oranı
*(95% CI)
Optimal
Optim
al (<120/80 mm Hg)
4067
5 3% (4
5.3%
(4.4
(4.44-6.3)
46 3)
Normal (120(120-129/80
129/80--84 mm
Hg)
2399
17.6% (15.2(15.2-20.3)
Yüksek-normal (130Yüksek(130-139/85
139/85-89 mm Hg)
1778
37.3% (33.3(33.3-41.5)
KB
*Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg
Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6
Yüksek-Normal KB
4 yıllık izlemde HT gelişme oranı
(≥65 yaş)
yaş)
KB
Hasta sayısı
4 yılda HT gelişme oranı
Optimal
Opti
mal (<120/80 mm Hg)
432
16 0% (12.016.0%
(12.0
(12 00-20.9)
20 9)
Normal (120(120-129/80
129/80--84 mm
Hg)
545
25.5% (20.4(20.4-31.4)
Yüksek-normal (130Yüksek(130-139/85
139/85--89
mm Hg)
624
49.5% (42.6(42.6-56.4)
*Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg
Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6
JNC 7
Kan Basıncı Sınıflaması
KB
sınıflaması
Normal
SKB
mmHg
H
DKB
mmHg
H
<120
ve
<80
Prehipertansiyon
Pre
hipertansiyon
120–
120
–139
veya
80
80–
–89
E
Evre
1
Hipertansiyon
140–
140
–159
veya
90
90–
–99
Evre 2
Hipertansiyon
>160
veya
>100
Yüksek--normal KB ve KV risk
Yüksek
Kadınlarda KV olay sıklığı
10
Yüksek-normal KB
130–139/85–89 mm Hg
8
Kümülatif
insidans (%)
ve 95% GA
6
Normal KB
120–129/80–84 mm Hg
4
2
Optimal KB
<120/<80 mm Hg
0
0
2
4
6
8
10
12
Yıllar
Framingham Heart Study
Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-7.
Yüksek--normal KB ve KV risk
Yüksek
Erkeklerde KV olay sıklığı
Kan Basıncı Düzeyi ve ESRD gelişimi:
Uyarlanmış Relatif Risk
KB (mm Hg)
Uyarlanmış RR
95% GA
<120/80
Reference
—
120--129/80
120
129/80--84
1.62
1.27
1.27--2.07
130--139/85
130
139/85--89
1.98
1.55
1.55--2.52
140--159/90
140
159/90--99
2.59
2.07
2.07--3.25
160--179/100
160
179/100--109
3 86
3.86
3
3.00
3.0000-4.96
4 96
180--209/110
180
209/110--119
3.88
2.82
2.82--5.34
>210/120
4 25
4.25
2
2.63
2.6363-6.86
6 86
316.675 kişi, 20 yıl izlem; GFR>60ml/dk; proteinüri (-)
Hsu CY et al. Arch Intern Med 2005; 165:923-928.
ESH/ESC-2007 Hipertansiyon
p
y Tedavi Kılavuzu:
KB Sınıflaması
Kategori
Optimal
Normal
Yüksek normal
Hipertansiyon
E
Evre
1 hi
hipertansiyon
t
i
Evre 2 hipertansiyon
Evre 3 hipertansiyon
İzole sistolik hipertansiyon
Kan b
K
basıncı (mmHg)
(
H )
Sistolik
Diyastolik
< 120
< 130
130 - 139
ve
ve
ya da
< 80
< 85
85 - 89
140 - 159
160 - 179
≥ 180
≥ 140
ya da
d
ya da
ya da
ve
90 - 99
100-109
≥ 110
< 90
ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
27:2121 2158
Klinik Değerlendirme
z
KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR
z
Sekonder HT sebeplerini ara
z
Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV
risk
i k ffaktörlerini
ktö l i i ve kli
klinik
ik d
durumları
l araştır
t
z
H d f organ h
Hedef
hasarını araştır
t
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon
T
Tanımı
İİçin
i Kan
K B
Basıncı E
Eşik
ik Değerleri
D ğ l i
Sistolik kan basıncı
(mm Hg)
Ofiste ya da klinikte
Diastolik kan basıncı
(mm Hg)
140
90
24 saatlik
125 – 130
80
Gündüz
130 – 135
85
G
Gece
120
70
Evde
130 – 135
85
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
İzole Ofis (veya Klinik) Hipertansiyonu
(Beyaz
(B
Gö
Gömlek
l k Hi
Hipertansiyonu)
t
i
)
ƒ Tanı
Ofiste KB >140/90 mm Hg (en azından 3 vizitte);
24 saatlik ortalama ve gündüz KB normal
Evde kan basıncı normal
ƒ İnceleme
Olası metabolik risk faktörleri;
Olası hedef organ hasarı
ƒ Tedavi
Yaşam
ş
tarzı değişikliği
ğ ş ğ ve yakın
y
takip;
p;
Hedef organ hasarı belirtisi varsa ilaç tedavisi
Kardiyovasküler riski yüksekse ilaç tedavisi
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
İzole Ambulatuvar Hipertansiyon
(M k li Hipertansiyon)
(Maskeli
Hi
t
i
)
ƒ Klinikte veya ofiste kan basıncı normal
(<140/90 mm Hg)
ƒ Ambulatuvar kan basıncı veya evde ölçülen
kan basıncı yüksek
Ev v
veya G
Gündüzz AKB
BM SKB
B
mmH
Hg
Maskeli
k li Hipertansiyon
i
i
140
Gerçek HT
Maskeli HT
135
135
Gerçek
Normotansiyon
Beyaz Önlük HT
140
Ofis SKB mmHg
Pickering, Hypertension 1992
2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
Maskeli Hipertansiyon
Prevalans
Genel popülasyonda maskeli
HT prevalansı ~ %10
(Prevalans diyabetiklerde daha yüksek)
J Hypertension 2007;25:2193-98
Maskeli Hipertansiyon’da Prognoz
Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı %10 (Prevalans
diyabetiklerde daha yüksek)
2.5
2
KVO Relatif
riski
1.5
1
0.5
0
Normotnsiyon
Beyaz önlük HT
Maskeli HT
Hipertansiyon
J Hypertension 2007;25:2193-98
2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
Klinik Değerlendirme
z
KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR,
KESİNLEŞTİR,
z
Sekonder HT sebeplerini ara,
z
Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV
risk
i k ffaktörlerini
ktö l i i ve kli
klinik
ik d
durumları
l araştır.
t
z
H d f organ h
Hedef
hasarını araştır,
t
Hipertansiyonun
p
y
tanımlanabilir
nedenleri
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Uyku
U k apnesii
İlaçla--indüklenen veya ilaca bağlı nedenler
İlaçla
Kronik böbrek hastalığı
Primer aldosteronizm
Renovasküler hastalık
Kronik steroid tedavisi veya Cushing sendromu
Feokromasitoma
Aort koartasyonu
Tiroid veya paratiroid hastalık
JNC 7
Hipertansiyon
-Primer (esansiyel)
-Sekonder
5%
95%
Primer
Sekonder
Klinik Değerlendirme
z
KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR
z
Sekonder HT sebeplerini ara
z
Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV
risk
i k ffaktörlerini
ktö l i i ve kli
klinik
ik d
durumları
l araştır
t
z
H d f organ h
Hedef
hasarını araştır
t
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Prognozu Etkileyen Faktörler
ƒ Risk faktörleri
ƒ Subklinik
S bkli ik organ h
hasarı
ƒ Diabetes
Di b t mellitus
llit
ƒ Kardiyovasküler
K di
kül veya renall h
hastalık
t lk
2007 ESH/ESC Kılavuzu :
prognozu
p
g
etkileyen
y faktörler
Risk faktörleri
- Sistolik
Si t lik
ve di
diyastolik
t lik KB dü
düzeyleri
l i
- Nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda)
yaş, K > 65 yaş
- Yaş (E > 55 yaş
- Sigara
- Dislipidemi
-Açlık kan şekeri
- Anormal glukoz tolerans testi
- Abdominal
Abd i l obezite
b it
Bel çevresi E > 102 cm
K > 88 cm
- Erken KV hastalık aile anamnezi
E< 55 yaş
K< 65 yaş
21 Ekim 2007, İEMS
2007 ESH/ESC
28
2007 ESH/ESC kılavuzu :
prognozu
p
g
etkileyen
y faktörler
Subklinik organ hasarı
ƒ LVH
Karotis duvar kalınlığı
ğ ( IMT >0.9 mm ) veya
y p
plak
ƒ Karotis- femoral nabız dalga hızı >12 m/sn
ƒ Bilek/ brakiyal KB indeksi < 0.9
ƒ Plazma kreatinin’ de hafif artış
ƒ
(E 1.3
1 3 – 1.5
1 5 mg/dl
mg/dl, K 1
1.2
2 – 1.4
1 4 mg/dl)
ƒ Düşük GFO <60 ml/dak/1.73 m²
ƒ Mikroalbuminüri 30-300 mg / 24 saat
veya albumin-kreatinin oranı
E ≥ 22 mg/g kreatinin
K ≥ 31 mg/g kreatinin
2007 ESH/ESC
21 Ekim 2007, İEMS
29
Prognozu Etkileyen Faktörler
Diyabetes Mellitus
Tanı konmuş KV veya renal hastalık
Açlık KŞ lerinin tekrarlayan
ölçümlerde ≥126 mg/dL, veya
Serebrovasküler hastalık: iskemik
inme; serebral hemoraji; geçici
iskemik atak
Tokluk KŞ inin >198 mg/dL
olması
Kalp hastalığı: miyokard infarktüsü;
anjina; koroner revaskülarizasyon;
kalp hastalığı
Renal hastalık: diyabetik nefropati;
renal bozukluk ((serum kreatinin
E >133, K >124 mmol/l); proteinüri
(>300 mg/24 s)
Periferik arter hastalığı
2007 ESH/ESC
21 Ekim 2007, İEMS
İlerlemiş retinopati: hemoraji veya
eksuda, papilla ödem
30
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Laboratuar İncelemeleri
Rutin Testler
ƒ
Açlık plazma glukozu
ƒ
Toplam
T l
kolesterol
k l
l
ƒ
LDL kolesterol
ƒ
HDL kolesterol
ƒ
Açlık serum trigliserid düzeyi
ƒ
Serum potasyum düzeyi
ƒ
Serum ürik asit düzeyi
ƒ
Serum kreatinin düzeyi
ƒ
Kreatinin klirensi (Cockcroft
(Cockcroft--Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile)
ƒ
Hemoglobin ve hematokrit
ƒ
İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil)
ƒ
Elektrokardiyogram
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Laboratuar İncelemeleri
Önerilen Testler
ƒ Ekokardiyografi
g
ƒ Karotis ultrasonografisi
ƒ Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise)
y bileğibileği
ğ -brakiyal
y kan basıncı indeksi
ƒ Ayak
ƒ Fundoskopi
ƒ Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise)
ƒ Evde ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümleri
ƒ Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)
2007 ESH/ESC
Organ Hasar Göstergelerinin Kullanılabilirlikleri,
Prognostik Değerleri ve Maliyetleri
Göstergeler
KV öngörü değeri
Kullanılabilirlik
Maliyet
Elektrokardiyografi
++
++++
+
Ekokardiyografi
+++
+++
++
Karotis İntima- Media Kalınlığı
+++
+++
++
Arteriyal sertlik
(Nabız dalga hızı)
+++
+
++
Bilek- Dirsek oranı
++
++
+
Koroner kalsiyum içeriği
+
+
++++
Kardiyak/Vasküler doku
kompozisyonu
Plazma kollajen göstergeleri
?
+
++
?
+
++
Endotel disfonksiyonu
++
+
+++
?
+++
++
++++
++++
+
+++
++++
+
Serebral lakün/ Beyaz cevher
lezyonları
Glomerüler Filtrasyon Oranı
veya kreatinin klirens
Mikroalbuminüri
Üniversite
Rutin
(n= 800)
+
Üniversite
Ileri
(n= 200)
+
Birinci
Basamak
Rutin
(n= 9000)
+
Demografik veri (yas, cinsiyet)
+
+
+
+
Hasta
H
t ö
öyküsü
kü ü (risk
( i k ffaktörleri
ktö l i ve eslik
lik eden
d
hastaliklar)
+
+
+
+
Antihipertansif tedavi öyküsü
+
+
+
+
Fiziksel muayene ve vital bulgular
+
+
+
+
Boy, kilo, bel ve kalça, vücut-kütle indeksi
+
+
+
+
Mikroalbüminüri tarama (kantitatif)
+
+
-
+
Mikroalbüminüri tarama (kalitetif)
-
-
+
-
Hasta ürinalizi
+
+
+/-*
+
Lipid profili
+
+
+/-*
+
Artan kan glikoz seviyesi
+
+
+/-*
/
+
Kreatinin (serum ve ürine)
+
+
+/-*
+
CRP (kantitatif)
+
+
+/-*
+
ECG
+
+
+/-*
+/
+
Ekokardiyografi
-
+
-
-
Karotis Dopler USG
-
+
-
-
Hasta kriter kontrolü
Birinci
Basamak
Ileri
(n= 1000)
+
Son 12 aya ait veriler mevcutsa CRF’e
CRF e eklenecektir
eklenecektir.
*Son
Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-30
ICEBERG 1-2
Çalışma Gruplarındaki Hastalarda
Mikroalbüminüri
BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBU OLMAKSIZIN
Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-301.
ICEBERG 1
1-2
2
Mikroalbüminüri
(Negatif-20 mg/l=Yok, 50-100 mg/l=Var)
BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBUNDA
Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,et al . Blood Press. 2006;15(5):291-301.
Hipertansiflerde
Hi
t
ifl d Mik
Mikroalbuminüri
lb i ü i
30
27 4
27.4
28 1
28.1
25.9
Yüzde %
25
20
15
Mikroalbuminuri
Albuminüri
10
5
3.7
5.6
2.7
0
Tüm grup
Erkek
Kadın
PATENT
2007 ESH/ESC Kılavuzu :
kardiyovasküler
y
risk sınıflaması
Diğer risk
Faktörleri, OH
veya hastalıklar
Normal
Yüksek normal
SKB 120 -129
129 veya SKB 130 – 139 veya
DKB 80 – 84
DKB 85 – 89
Evre 1 HT
Evre 2 HT
SKB 140 – 159
SKB 160 – 179
veya DKB 90 – 99 veya DKB 100 -109
Evre 3 HT
SKB ≥ 180
veya DKB ≥ 110
Diğer risk
faktörü y
yok
Ortalama risk
Ortalama risk
Düşük ek risk
Orta derecede
ek risk
Yüksek ek
risk
1 – 2 risk
faktörü
Düşük ek risk
Düşük ek risk
Orta derecede
ek risk
Orta derecede
ek risk
Çok yüksek
ek risk
3 veya daha
fazla risk faktörü,
MS, OH veya DM
Orta derecede
ek risk
Yüksek ek
risk
Yüksek ek
risk
Yüksek ek
risk
Çok yüksek
ek risk
Saptanmış KV
veya
böbrek hastalığı
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
SKB : Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, KV: Kardiyovasküler, HT: Hipertansiyon
MS Metabolik sendrom,
MS:
sendrom OH:
OH Subklinik
S bklinik organ hasarı.
hasar Düşük,
Düşük orta derecede,
derecede yüksek
üksek ve
e çok yüksek
üksek
risk 10 yıllık fatal ve non- fatal kardiyovasküler olay riskini göstermektedir.
38
21 Ekim 2007,İEMS
Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler
• Sistolik KB ≥180 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110
mmHg
• Sistolik KB >160 mmHg ile beraber düşük diyastolik
KB (<70 mmHg)
• Diyabetes mellitus
• Metabolik sendrom
• ≥3 kardiyovasküler (KV) risk faktörü
2007 ESH/ESC
39
Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler
• Bir veya daha fazla subklinik organ hasarı:
- Elektrokardiyografik (özellikle "strain“ bulgusu ile)
veya ekokardiyografik (özellikle konsantrik) sol
ventriküler hipertrofisi
- Ultrasonografik olarak gösterilen karotis duvar
kalınlığı veya plak
- Artmışş arter sertleşmesi
ş
- Hafif artmış serum kreatinini
- Azalmışş g
glomerüler filtrasyon
y oranı veya
y kreatinin klirensi
- Mikroalbüminüri veya proteinüri
ş kardiyovasküler
y
veya
y renal hastalık
• Tanı konmuş
2007 ESH/ESC
TEDAVİ
Hipertansiyonda
Non--Farmakolojik Tedavi
Non
Yaşam Biçimi Değişiklikleri
(Non--Farmakolojik Tedavi) - I
(Non
z
z
z
Kilo verme
BMI (kg/m2) >27 (>25 K)
Bel çevresi (cm)>88 (K)
>102 (E) 1 kg 1 mmHg
Alkol alımının kısıtlanması
E < 30 mL/gün etanol
K < 15 mL/gün etanol
Fiziksel Aktivite
Aerobik egzersiz, 3030-45 dk x 3/hafta
Yaşam
ş
Biçimi
ç
Değişiklikleri
ğş
(Non--Farmakolojik Tedavi) - II
(Non
z
z
z
z
z
z
Sigara
Beslenme alışkanlığı K, Ca, Mg, sebze,
meyve, lifli gıdalar, az yağ
Tuz < 6 gr/ gün
Antistres tedavi
Relaksasyon, biofeedback, yoga
Kahve
Sarmısak
Yaşam Biçimi Değişikliği
Değişiklik
Kil verilmesi
Kilo
il
i
DASH diyetine uyum
Yaklaşık SKB düşüşü
5–20 mmHg/10
H /10 kkg kilo
kil kkaybı
b
8–14 mmHg
Diyette sodyum
kıstlanması
2–8 mmHg
g
Fizik aktivite
4–9 mmHg
Orta düzey alkol
tüketimi
2–4 mmHg
JNC 7
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Hipertansiyon Tedavisine
Yaklaşım
HEDEF
<140/90 mmHg
• Erken
• 24 saat boyunca
Yaşam tarzının düzenlenmesi
Eşlik Eden Özel Bir Endikasyon Yoksa
Diüretik
ACE-İ
ARB
Uzun etkili
KKB
Betabloker*
Monoterapi ya da kombinasyon şeklinde
*BB (özellikle tiyazid diüretikleriyle birlikte) metabolik sendromu
olan ya da diyabet gelişme riski yüksek olan hastalarda
kullanılmamalı
Özet: Zorlayıcı Endikasyon Yokluğunda, Sistolik-Diyastolik
Hipertansiyonu
p
y
Olan Hastalardaki Tedavi Algoritması
g
HEDEF <140/90 mmHg
YTD
Tiyazid
DÜŞÜN
Uyum problemi?
Sekonder HTN?
Etkileşen ilaçlar veya
yaşam tarzı?
Beyaz önlük etkisi?
ACE-II
ACE
ARB
Uzun-etkili
DHP-KKB
İkili kombinasyon
Betabl k *
bloker*
* 60 yaşın üstünde ilk
tercih olarak kullanma
Üçlü veya dörtlü tedavi
2006 Canadian Hypertension Education Program Recommendations
CHEP 2010
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Tiyazid Diüretikler
Endikasyonlar
İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)
Kalp yetersizliği
Siyahlarda
y
hipertansiyon
p
y
Kontrendikasyonlar
Mutlak: Gut
Ol
Olası:
M t b lik sendrom
Metabolik
d
Glukoz intoleransı
Gebelik
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Beta Blokerler
Endikasyonlar
Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası,
kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik
Kontrendikasyonlar
Mutlak:
Astma, A
A--V blok (2. veya 3. derece)
Olası:
Periferik arter hastalığı
Metabolik sendrom
Gl k intoleransı
Glukoz
i t l
Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar
K
Kronik
ik obstrüktif
b t üktif akciğer
k iğ h
hastalığı
t lğ
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Beta Blokerler
ƒ Yeni başlayan
ş y diyabet
y
tehlikesi,, dismetabolik
etkileri daha az olan vazodilatör özellikteki
beta blokerler (örneğin, karvedilol ve
nebivolol) için geçerli olmayabilir.
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri
Endikasyonlar
İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)
Angina pektoris
Sol ventrikül hipertrofisi
p
Karotis / koroner aterosklerozu
Gebelik
Siyahlarda hipertansiyon
Kontrendikasyonlar
Olası
Taşiaritmiler
Konjestif kalp yetersizliği
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Non-Dihidropiridin
N
NonDihid i idi Grubu
G b K
Kalsiyum
l i
Antagonistleri
Endikasyonlar
Anjina pektoris
Karotid aterosklerozis
S pra entriküler taşikardi
Supraventriküler
Kontrendikasyonlar
Kesin
Konjestif kalp yetmezliği,
A V blok (2
A-V
(2-3)
3)
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
ACE İnhibitörleri
İİndikasyonlar
ndikasyonlar
Kalp yetersizliği
S l ventrikül
Sol
t ikül disfonksiyonu
di f k i
Miyokard infarktüsü sonrası
Diyabetik nefropati
Diyabet dışı nefropati
Sol ventrikül hipertrofisi
Karotis aterosklerozu
Proteinüri / mikroalbüminüri
Atrial fibrilasyon
Metabolik sendrom
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri
Endikasyonlar
y
ğ
Kalpp yetersizliği
Miyokard infarktüsü sonrası
Diyabetik nefropati
Proteinüri / mikroalbüminüri
Sol ventrikül hipertrofisi
y
Atrial fibrilasyon
Metabolik sendrom
ACE inhibitörüne bağlı öksürük
2007
200
7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
ACEi-ARB
Kontrendikasyonlar
Gebelik
Hiperkalemi
Bilateral renal arter stenozu
Tedavi Hedefi
• Hipertansif hastalarda tedavinin birincil amacı
uzun dönem KV hastalık riskini azaltmak
azaltmak.
• Bunun için yüksek KB tedavi edilmeli ve mevcut
düzeltilebilen risk faktörleri ortadan kaldırılmalı.
• Hedef KB değeri < 140/90 mmHg
2007 ESH/ESC
21 Ekim 2007,İEMS
56
Tedavi Hedefi
ƒ KV ve Renal morbidite ve mortaliteyi azalt
ƒ KB değerlerini <140/90 mmHg, Diyabet ve Kronik Böbrek
Hastalığı olan hastalarda <130/80 mmHg değerlerinin
altında tut
ƒ Özellikle 50 yaş üzeri bireylerde SKB hedeflerine ulaş
JNC 7
II. Goals of Therapy
Blood pressure target values for
treatment of hypertension
Condition
Target
SBP and
d DBP mmHg
H
Isolated systolic hypertension
<140
Systolic/Diastolic Hypertension
• Systolic BP
• Diastolic BP
<140
<90
Diabetes or Chronic Kidney Disease
• Systolic
• Diastolic
<130
<80
CHEP 2010
INVEST Subanaliz: KB ve Risk
SKB
/DKB: Birincil Son Nokta İİçin
çin Risk
SKB/DKB:
6
6
Nadir = 84.1 mm Hg
Nadir = 119.2 mm Hg
4
2
2
Hazard Ratio
H
4
0
105
115 125 135
145 155 165
SKB (mm Hg)
0
55
65
75
85
95
105
DKB (mm Hg)
JAMA .2003;290:2805-2816
INVEST Subanaliz: KB ve Risk
DKB: Fatal ve Nonfatal MI İçin Risk
10
MI
5
MI Incidan
M
nsı (%)
Ri k O
Risk
Oranı
4
3
2
1
1
0
Öng
görülen R
Risk Oran
nı
6
Nadir = 82.7 mm Hg
0
0
0
≤6
<
60
to
0
≤7
<
70
to
0
≤8
<
80
to
0
≤9
<
90
to
00
≤1
0<
10
DBP (mm Hg)
Toplam hasta
177
2239
11324
7378
1214
244
JAMA .2003;290:2805-2816
INVEST SubanaliZ: KB ve Risk
Stro
ok Incidan
nsı (%)
10
Nadir = 76.4 mm Hg
6
6
Strok
5
5
Risk Oranı
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
≤6
<
60
Toplam Hasta
Öng
görülen R
Risk Oran
nı
DKB: Fatal ve Nonfatal Stroke İçin Risk
175
to
≤7
2253
0
≤8
0
to
to
<
<
0
0
7
8
DKB (mm Hg)
11320
0
≤9
7366
<
90
to
00
≤1
1217
0
0
0<
10
244
JAMA .2003;290:2805-2816
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary
Artery Disease or Essential Hypertension
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary
Artery Disease or Essential Hypertension
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary
Artery Disease or Essential Hypertension
z In most studies, the J-shaped curve was
found to be in the physiologic range at levels
of DBP below 70 to 80 mm Hg
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary
Artery Disease or Essential Hypertension
z This adverse effect of too low a diastolic
pressure on coronary heart disease leaves
the practicing physician with the disturbing
possibility
p
y that,, in p
patients at risk,, lowering
g
blood pressure to levels that prevent stroke
or renal disease might actually precipitate
myocardial ischemia.
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary
At
Artery
Disease
Di
or E
Essential
ti l H
Hypertension
t
i
z However, these concerns should not deter
physicians from pursuing a more aggressive
control of hypertension,because currently
blood p
pressure is brought
g to recommended
target levels in only approximately one-third
of patients.
J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34
William C
C. Cushman
Cushman, MD
MD, FACP
FACP, FAHA
Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN
For The ACCORD Study Group
Published online March 14, 2010
Mean # Meds
Intensive:
Standard:
3.2
1.9
3.4
2.1
3.5
2.2
3.4
2.3
Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
20
Primary Outcome
Patiients w
with Ev
vents (%)
Nonfatal MI
MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
15
10
HR = 0
0.88
88
95% CI (0.73-1.06)
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Years Post-Randomization
8
Intensive
Standard
Events (%/yr) Events (%/yr)
Primary
HR (95% CI)
P
208 (1.87)
237 (2.09)
0.88 (0.73-1.06)
0.20
Total Mortality
150 (1.28)
144 (1.19)
1.07 (0.85-1.35)
0.55
Cardiovascular
Deaths
60 (0
(0.52)
52)
58 (0
(0.49)
49)
1 06 (0
1.06
(0.74-1.52)
74 1 52)
0 74
0.74
Nonfatal MI
126 (1.13)
146 (1.28)
0.87 (0.68-1.10)
0.25
Nonfatal Stroke
34 (0.30)
55 (0.47)
0.63 (0.41-0.96)
0.03
Total Stroke
36 (0.32)
62 (0.53)
0.59 (0.39-0.89)
0.01
Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal
coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a
composite of the primary outcome
outcome, revascularization and unstable angina
(HR=0.95, p=0.40)
Intensive
N (%)
77 (3.3)
Standard
N (%)
30 (1.3)
<0.0001
Hypotension
17 (0.7)
1 (0.04)
<0.0001
Syncope
12 (0.5)
5 (0.2)
0.10
Bradycardia or Arrhythmia
12 (0.5)
3 (0.1)
0.02
Hyperkalemia
9 (0.4)
1 (0.04)
0.01
Renal Failure
5 ((0.2))
1 ((0.04))
0.12
eGFR ever <30 mL/min/1.73m2
99 (4.2)
52 (2.2)
<0.001
Any Dialysis or ESRD
59 (2.5)
58 (2.4)
0.93
Dizziness on Standing†
217 (44)
188 (40)
0.36
Serious AE
P
† Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of
N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization
Primary Outcome by Pre-defined Subgroups
Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number
of screening meds (p=0.44)
`
The ACCORD BP trial evaluated the effect of
targeting a SBP goal of 120 mm Hg
Hg, compared to a
goal of 140 mm Hg, in patients with type 2 diabetes
at increased cardiovascular risk.
risk
`
The results provide no conclusive evidence that the
intensive BP control strategy reduces the rate of a
composite of major CVD events in such patients.
Primary Outcome
Total Stroke
Nonfatal MI
MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
20
HR = 0
0.88
88
95% CI (0.73-1.06)
15
Patients
s with Ev
vents (%)
Patients
s with Ev
vents (%)
20
10
5
HR = 0
0.59
59
95% CI (0.39-0.89)
15
NNT for 5 years
ears = 89
10
5
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Years Post-Randomization
8
0
1
2
3
4
5
6
7
Years Post-Randomization
8
Monoterapinin kan basıncı
kontrolünde başarı oranı hangi ilaç
kullanılırsa kullanılsın
%50 dolayındadır
y
Kombinasyon
K
bi
Tedavisi
ESH--ESC 2007
ESH
Tiyazid diüretikler
β‐blokerler
Anjiyotensin reseptör reseptör
antagonistleri
α‐ blokerler
bl k l
Kalsiyum K
li
antagonistleri
ACE inhibitörleri
Kalın çizgiler en uygun kombinasyonları, kırık çizgiler daha az uygun
21 Ekim 2007,İEMS kombinasyonları göstermektedir.
81
Etkin kombinasyonlar
•
•
•
•
•
•
ACEi + Diü
ARB + Diü
ACE + KKB
ARB + KKB
BB + KKB
BB + Diü
82
Takip ve Monitorizasyon
ƒ Hastalar KB
KB’ları
ları hedeflenen yere çekilinceye kadar
ilaç tedavi idamelerinin kontrolü ve takip için kliniğe
belli dönemlerde gelmelidirler.
g
ƒ En sık ziyaret ikinci evre HTN veya eşlik eden
komplike komorbidite durumları bulunan hastalar
tarafından yapılmalıdır.
ƒ Serum potasyumu ve kreatinin yılda 1-2 kere
monitörize edilmelidir.
ƒ KB sabitleştikten sonra 3-6 ay aralıklarla klinik
ziyaret
i
edilmelidir.
dil lidi
JNC 7
K t l Alt
Kontrol
Altında
d Hi
Hipertansiyon
t
i
40
35
Yüzde %
Y
30
20
25
20
15
8
10
5
0
Tüm hipertansifler
Antihipertansif alanlar
TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI
HT Hastalarında Gruplandırılmış
Kan Basıncı Değerleriğ
ICEBERG
Yüzde
e (%)
100
80
7.6
16.1
60
37.9
40
24.5
8.0
0
Normal
27.0
50.3
20 3
20.3
Üniversite Rutin
15 1
15.1
22.6
32.4
18.2
20
14 7
14.7
34.3
13.6
12.4
39.6
5.4
Üniversite İleri Birinci Basamak Birinci Basamak
Rutin
İleri
Yüksek normal
1. derece HT
2. derece HT
3. derece HT
American Journal of Hypertension, Volume 18, May 2005, A141