11. Febril Nötropeni Simpozyumu`na Hoşgeldiniz

Transkript

Düzenleyen
Febril Nötropeni Derneği
www.febrilnotropeni.net
Febril Nötropeni Derneği Yönetim Kurulu
Başkan
Hamdi Akan
İkinci Başkan
Volkan Korten
Genel Sekreter
Alpay Azap
Araştırma Sekreteri
Murat Akova
Sayman
Ahmet Demirkazık
Üyeler
Sevtap Arıkan
Tezer Kutluk
1
İçindekiler
Hoş geldiniz
3
Konuşmacı ve Oturum Başkanları
4
Program
6
Genel Bilgiler
8
11. Febril Nötropeni Simpozyumunu Destekleyen Kuruluşlar
9
Bildiri Listesi
10
2
11. Febril Nötropeni Simpozyumu’na Hoşgeldiniz,
Sevgili Febril Nötropeni dostları,
Febril Nötropeni Derneği tarafından 28-29 Kasım 2015 tarihleri arasında
Swiss Otel ve Konferans Merkezi’nde düzenlenen 11. Febril Nötropeni
Simpozyumuna hoşgeldiniz.
Bundan önceki Febril Nötropeni Simpozyumlarında olduğu gibi, bu
toplntıda da immün sistemi baskılanmış hastalarda gelişen infeksiyonların
tanısı, takibi ve tedavisindeki yenilikler, yeni risk grupları, tanı
kriterlerindeki değişmeler, direnç sorunu ve gerçek hayat verileri gibi
konularda en son yenilikleri toplantımızda sizlerle birlikte tartışacağız
Bu yılki Simpozyum’un ana temalarından birisini Eylül 2015’te yenilenen
ECIL kılavuzları oluşturacaktır. Toplantı sırasında daha önceden yayınlanmış
ECIL kılavuzlarındaki yenilemelerin yanı sıra, ilk defa bu yıl hazırlanan
kılavuzlar da tartışılacaktır. Özellikle febril nötropenik hasta izlemi
konusunda kendini güncellemek isteyen meslektaşlarımız açısından bu
kılavuzlarla ilgili tartışmaların çok yararlı olacağını düşünüyoruz.
Hızlı değişim gösteren böyle bir alanda gerek güncel bilgilere erişmek,
gerekse konu ile ilgili meslektaşlarımızla bir araya gelme olanağına
kavuşmak için bu Simpozyumun önemli bir fırsat olduğunun farkındayız.
Son olarak, her yıl olduğu gibi bu yıl da verdikleri koşulsuz eğitim desteği ile
11. Febril Nötropeni Simpozyumu’nun düzenlemesine katkıda bulunan
endüstri kuruluşlarına şükranlarımızı iletiyoruz. Başarılı bir Simpozyum
dileklerimizle…
Febril Nötropeni Derneği Yönetim Kurulu Adına,
Prof. Dr. Hamdi Akan
3
Konuşmacı ve Oturum Başkanları
Hamdi Akan: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı,
Ankara
Murat Akova: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, Ankara
Şehnaz Alp: Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Sevtap Arıkan Akdağlı: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Mikoloji Ünitesi, Ankara
Bilgin Arda: Prof. Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, İzmir
Hande Arslan: Prof. Dr., Başkent Üniversitesi; Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
Ankara
Sibel Aşçıoğlu Hayran: Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Alpay Azap: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Nurcan Baykam: Prof. Dr., Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, Çorum
Burcu Dalyan Cilo: Uzman Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji
Ünitesi, Bursa
Yasemin Çağ: Yrd. Doç. Dr., Medeniye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, İstanbul
Ahmet Demirkazık: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim
Dalı, Ankara
Başak Dokuzoğuz: Doç. Dr., Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Kliniği, Ankara
Beyza Ener: Prof. Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji Ünitesi,
Bursa
Önder Ergönül: Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
4
Sezgin Etgül: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Ankara
Rahmet Güner: Prof. Dr., Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Kenan Hızel: Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, Ankara
Ahmet Çağkan İnkaya: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Ateş Kara: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara
İhsan Karadoğan: Prof. Dr, Akdeniz Üniveristesi Tıp Fakültesi, Antalya
Berfu Korucu: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Volkan Korten: Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Faültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Tezer Kutluk: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Gökhan Metan: Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Müfide Okay: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Fahir Özkalemkaş: Prof. Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Bursa
Neşe Saltoğlu: Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon
Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Esin Şenol: Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, Ankara
Emre Tekgündüz: Doç. Dr., Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Hematoloji Kliniği, Ankara
Ömrüm Uzun: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Gülden Yılmaz: Uzm Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı,
Ankara
5
BİLİMSEL PROGRAM
28 Kasım 2015, Cumartesi
08:30-08:45
Açılış
Hamdi Akan
08:45-09:00
ECIL ve ESCMID Kılavuzları: Genel Bilgiler
Murat Akova
09:00-10:30
ECIL 2015-I: Kılavuz yenilemeleri
Oturum Başkanı: Tezer Kutluk
Yenilenmiş Aspergillus kılavuzu (ESCMID-ECIL)
Ömrüm Uzun
Aspergillus infeksiyonlarında profilaksi
Gökhan Metan
Pediatrik hastada antifungal profilaksi
Ateş Kara
Antifungal ilaçlarda terapötik doz ayarlanması
Sibel Aşçıoğlu
10:30-11:00
Kahve Arası – E-poster Sergisi
11:00-12:30
ECIL 2015-II: Kılavuz yenilemeleri
Oturum Başkanı: Ahmet Demirkazık
CMV infeksiyonları
Şehnaz Alp
BK virus ve EBV infeksiyonları
Ahmet Çağkan İnkaya
Hematolojik hastalarda viral hepatit tedavisi
Rahmet Güner
12:30-13:30
İnvaziv fungal infeksiyonlarda cevaplanmamış sorular
Oturum Başkanı: Murat Akova
Tartışmacılar: Alpay Azap, İhsan Karadoğan
13:30-14:00
Öğle Arası ve E-poster Sergisi
14:00-14:30
Konferans-1: HIV ve hematolojik kanserler
Oturum Başkanı: Başak Dokuzoğuz
Konuşmacı: Volkan Korten
14:30-15:00
Konferans-2: Yeni infeksiyonlar ve febril nötropeni
Oturum Başkanı: Nurcan Baykam
Konuşmacı: Önder Ergönül
15:00-15:30
Kahve arası ve poster sergisi
15:30-17:00
ECIL 2015-III: Kılavuz yenilemeleri
Oturum Başkanı: Kenan Hızel
Antibakteriyel profilaksi
Alpay Azap
Pneumocystis pnömonisi tedavisi
Esin Şenol
Mucor infeksiyonları
Yasemin Çağ
6
29 Kasım 2015, Pazar
09:00-10:30
Febril nötropenik hastalarda infeksiyon yönetimi-I
Oturum Başkanı: Fahir Özkalemkaş
Fungal tanıda yenilikler: PCR ve diğerleri
Sevtap Arıkan Akdağlı
Türkiye’de aspergillozis ve antifungal direnç
Beyza Ener
Türkiye’de fusarium infeksiyonlarında tiplendirme ve epidemiyoloji
Burcu Dalyan Cilo
10:30-11:30
Febril nötropenik hastada infeksiyon yönetimi-II (Türkiye’den çalışmalar)
Oturum Başkanı: Murat Akova
Kinolon profilaksisi
Sezgin Etgül
Antifungal kılavuzlara uyum ve sağkalım
Müfide Okay
Empirik antibakteriyel tedavi süresi
Berfu Korucu
Türkiye’de invaziv fungal infeksiyonların yönetimine ilişkin çalışmalar
Hamdi Akan
11:30-12:00
Kahve arası ve poster sergisi
12:00-13:00
Tartışma: Hematoloji ve infeksiyon hastalıkları işbirliği: İki taraf, aynı görüş?
Oturum Başkanı: Hamdi Akan
Hematoloji
Fahir Özkalemkaş
İnfeksiyon hastalıkları
Neşe Saltoğlu
13:00-14:00
Tartışma-Mezuniyet sonrası eğitimde febril nötropenik hasta bakımı eğitimi ve rasyonel
antibiyotik kullanımı
Oturum Başkanı: Volkan Korten
Hamdi Akan
Bilgin Arda
Hande Arslan
Sezgin Etgül
Rahmet Güner
Fahir Özkalemkaş
Neşe Saltoğlu
Emre Tekgündüz
Gülden Yılmaz
7
GENEL BİLGİLER
DÜZENLEYEN
Febril Nötropeni Derneği
SİMPOZYUM MERKEZİ
Swiss Otel ve Konferans Merkezi, Ankara
SİMPOZYUM TARİHİ
28 – 29 Kasım 2015
SİMPOZYUM DİLİ
Simpozyum dili Türkçe’dir.
KREDİLENDİRME
Simpozyumun oturumları, TTB-STE/SMG Akreditasyon-Kredilendirme Kurulu tarafından akredite edilip
10.5 TTB-STE/SMG kredi puanı almıştır.
SEKRETERYALAR
BİLİMSEL SEKRETERYA
Dr. Hamdi AKAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Telefon : 0 312 - 595 73 42
Faks : 0 312 - 362 54 22
E-Posta : [email protected]
Dr. Murat AKOVA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik
Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Telefon : 0312 - 311 12 71
Faks : 0312 - 310 41 79
E-Posta : [email protected]
SİMPOZYUM SEKRETERYASI
SERENAS ULUSLARARASI TURİZM KONGRE ORGANİZASYON A.Ş.
Turan Güneş Bulvarı 5. Cadde No:13
Yıldız, Çankaya – Ankara
Telefon : 0 312 440 50 11
Faks : 0 312 441 45 62
E-posta : [email protected]
8
11. Febril Nötropeni Simpozyumu Destekleyen Kuruluşlar
11. Febril Nötropeni Simpozyumu Düzenleme Kurulu, aşağıda isimleri alfabetik
sırayla yazılı kuruluşlara Simpozyum’a katkılarından dolayı teşekkür eder.
Gilead Sciences İlaç Tic. Ltd. Şti.
MSD Türkiye
Pfizer İlaçları Ltd.Şti.
9
Bildiri Listesi
P 101
Hastanemiz Hematoloji-Onkoloji Kliniğinde Takip Edilen Febril Nötropenik Hastaların Değerlendirilmesi
P 102
Lenfoma ve Solid Tümörlü Çocuklarda Görülen Febril Nötropeni Ataklarının Değerlendirilmesi: Tek Merkez
Deneyimi
P 103
Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Ünitelerinde Takip Edilen Hastaların Kan Kültürlerinden İzole Edilen
Mikroorganizmaların Sıklığı ve Antibiyotik Direnç Sonuçları; 5 Yıl (2010-2014)
P 104
Nötropenik Hastalarda Bakteriyemi
P 105
Febril Nötropeni Tanılı Hastalarda Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış Enfeksiyonların Değerlendirilmesi:
P 106
Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Hastalarında Santral Venöz Kateter İlişkili
Bakteremilerin İrdelenmesi
P 107
Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde Santral
Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi
P 108
Hematolojik Maligniteli Hastalarda Febril Ataklarda Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen
Mikroorganizmaların Dağılımı ve Sıklığı
P 109
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Servisinde Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz Pozitif
Enterobacteriacea Rektal Kolonizasyon Oranı ve Risk Faktörleri
P 110
Çeşitli Klinik Örneklerden Elde Edilen Stenotrophomonas Maltophilia Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları
P 111
Vankomisin Rezistan Enterococcus ile Kolonize Olan Maligniteli Hastaların Febril Nötropeni
Epizodlarının İncelenmesi
P 112
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Erişkin Hematolojik Onkoloji Hastalarında Kandidemi Epidemiyolojisi ve Klinik
Özellikleri
P 113
Pediatrik Malinite Olgularında İkili Antifungal Deneyiminde Ön Sonuçlar: Tek Merkez, Geriye Dönük
Değerlendirme
P 114
Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) Hastalarında Gelişen Üst ve Alt Solunum
Yolları Viral Enfeksiyonları
10
P 115
Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Toxoplazma Gondii Seroprevelansı
P 116
Onkoloji Vakalarında Mukozit Tedavisi
P 117
Febril Nötropenik Hastalarda Eritrosit Dağılım Genişliği Düzeyinin Mortalite Ve Sepsisle İlişkisi
P 118
İmmünsupresif Hastada Tekrarlayan Salmonella Enterica Bakteremisi ve Sekonder Lokalize
Enfeksiyonu
P 119
Hematopoietik Kök Hücre Nakli Yapılan Bir Hastada Gross Hematürinin Olağan Dışı Bir Nedeni:
Salmonella Enfeksiyonu
P 120
Allojeneik Kök Hücre Nakli Alıcısında Phaeoacremonium parasiticum fungemisi
P 121
Transplante Hastada Gelişen İnvaziv Pulmoner Aspergillus Olgu Sunumu
P 122
İkili Antifungal ile Tedavi Edilen, Ardından Posakonazol Tedavisi Alan Adölesan Ağır Pulmoner
İnvasif Aspergilloz Olgusu
P 123
Meme Kanserli Hastada Dosetaksel Tedavisi Sonrası Nötropenik Enterokolit ve Kolon
Perforasyonu
P 124
Akut Lösemi Hastalarında Nötropenik Enterokolit Risk Faktörleri
P 125
İnvaziv Fungal Sinüzit İle Karışan Nazal Tip Nk/T Hücreli Lenfoma: Olgu Sunumu
P 126
Sepsis Kliniği İle Başvurarak Tanı Alan Akut Lenfoblastik Lösemi: Olgu Sunumu
P 127
Otolog Kök Hücre Nakilli Olguda Nedeni Bilinmeyen Ateşe Yol Açan Mortal Seyirli Viseral
Leyişmanyoz Olgusu
P 128
İlaca Bağlı Gelişen Bir Febril Nötropeni Olgusu
P 129
Allojenik kök hücre nakli sonrası gelişen Akut GVHD nedeniyle ortaya çıkan Wernicke Ensefalopati
tanılı bir olgu
P 130
Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisi Sırasında Gelişen Akciğer Tüberkülozu
P 131
Aplastik Anemili Çocuk Hastada Miyonekroz
11
P-101
Hastanemiz Hematoloji-Onkoloji Kliniğinde Takip Edilen Febril Nötropenik
Hastaların Değerlendirilmesi
Bircan Kayaaslan - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA)
Fatma Civelek Eser - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği
Rahmet Güner - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
İmdat Dilek - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği
Bülent Akıncı - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Onkoloji Kliniği
Sema Akıncı - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği
Gül Ruhsar Yılmaz - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Zeliha Koçak Tufan - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Tümer Güven - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mehmet Akın Tasyaran - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Amaç:
Enfeksiyonlar hematolojik ve solid maligniteli hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli
nedenlerindendir. Bu çalışmada hastanemizde febril nötropeni (FEN) tanısı ile izlenen hastaların
klinik özellikleri, enfeksiyon odağı ve etkenlerinin tespiti, ve tedavi protokollerinin değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2015 – Eylül 2015 tarihleri arasında Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji ve
Hematoloji kliniklerinde FEN tanısı ile yatan hastalar prospektif olarak takip edildi. Hastaların
demografik özellikleri, malignite tipi, enfeksiyon bölgesi, etken mikroorganizma, kullanılan
antibiyotik ve klinik yanıtları değerlendirildi. Her bir hastanın ilk FEN atağı çalışmaya dahil edildi.
Bulgular ve Sonuçlar:
Bulgular: Otuz iki hastada 32 febril nötropeni atağı değerlendirildi. Hastaların %56’sı erkek (n=18),
yaş ortalaması 58,5± 3,2 yıl idi. Hastaların %60’ında (n=19) hematolojik malignite, %40’ında (n=13)
12
solid tümör mevcuttu. Toplam yatış süresi ortalama 18,7±14,4 gün, FEN atağı öncesi toplam yatış
süresi 3,2 ± 0.9 gün idi. Sekiz hastada akciğer enfeksiyonu, üç hastada üriner sistem enfeksiyonu ve
birinde kan dolaşım enfeksiyonu olmak üzere toplam 12 (%37) hastada enfeksiyon odağı tespit
edildi. Mikrobiyolojik dökümente enfeksiyonlarda en sık saptanan etken E.coli (%42.8) idi.
Ampirik antibiyotik olarak 23 hastada (%71,8) piperasilin-tazobaktam, 8 (%25) hastada sefepim ve
yalnızca bir hastada imipenem başlandı. Piperasilin-tazobaktam alan 9 hastada kombinasyon
tedavisi kullanıldı. Takip boyunca 7 hastaya glikopeptit, 8 hastaya antifungal tedavi eklendi. Tedavi
başlangıcından sonra ortalama 3,1±0,7 günde ateş yanıtı alındı. Toplam antimikrobiyal tedavi süresi
ortalama 9,3±0,7 gün olarak hesaplandı. Tedavi yanıtları açısından pipiresilin-tazobaktam ve sefepim
kullanımı arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p = 0.76). Takipte yalnızca 7 hastada (%21,8) klinik
yanıtsızlık nedeniyle tedavi değişikliği gerekti ve yalnızca 2 (%6,2) hasta kaybedildi.
Sonuç: Enfeksiyon febril nötropenik hastalarda önemli morbidite ve mortalitenin nedenlerindendir. .
Bu çalışmada, hastaların yarısından azında enfeksiyon tespit edilmesine rağmen, büyük
çoğunluğunda antibiyotik tedavisi ile klinik iyileşme sağlanmıştır. Karbapenemsiz tedavi rejimleri ile
de halen yeterli klinik yanıt alındığı düşünülmüştür.
13
P-102
Lenfoma ve Solid Tümörlü Çocuklarda Görülen Febril Nötropeni Ataklarının
Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi
Şadan Hacısalihoğlu - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik
Hematoloji- Onkoloji Kliniği, Ankara - (BSA)
Suna Emir - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik HematolojiOnkoloji Kliniği, Ankara
Derya Özyörük - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik HematolojiOnkoloji Kliniği, Ankara
Melek Işık - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik HematolojiOnkoloji Kliniği, Ankara
Arzu Erdem - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon
Klinği, Ankara
Belgin Gülhan - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon
Klinği, Ankara
Aslınur Parlakay - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon
Klinği, Ankara
Hasan Tezer - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon
Klinği, Ankara
Amaç:
Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinin tedavisinde önemli gelişmeler olmakla birlikte; özellikle
yoğun kemoterapi rejimlerinin kullanımına bağlı olarak febril nötropeni çocuklarda halen önemli bir
morbidite ve mortalite nedenidir
Gereç ve Yöntem:
FEN (febrilNötropeni) atağı gelişen hastaların dosya ve elektronik kayıtları incelendi. Yaş, cinsiyet,
tanı, kemoterapi(KT) sonrası geçen süre, ateş süresi, beyaz küre (BK) ve absolünötrofil sayısı (ANS) ,
CRP değeri, klinik enfeksiyon odağı, kültür sonuçları, kateter varlığı, kullanılan ampirik antibiyotik
tedavisi, tedavi değişikliği, G-CSF kullanımı ve izlem sonuçlarına ait veriler kayda alındı.
FEN tanısı ile yatırılan 18 hastada 38 FEN atağı saptandı. Hastaların yaşı median6,5 (7ay-17 yaş),
cinsiyetleri 9K, 9E şeklindeydi. Tanı dağılımı Nöroblastom (7), NHL(2), Ewing Sarkom (2), Wilmstm
(1), RMS (1), LCH (1) ve diğer solid tümörler (4) hasta olarak bulundu.
En çok FEN atağı Nöroblastomlu hastalarda (15 atak) gözlendi. FEN atağı kemoterapiden median 6,3
14
( 1-15 ) gün sonra gelişti. Hastaların beyaz küre sayısı ortalama 800/mm3( 100-1900) arası, ANS 150
/mm3 ( 0-1100) olarak bulundu. FEN ile başvuran 25 hastada ( %66) klinik enfeksiyon odağı tespit
edilmedi. Başvuru ataklarının 13’unda ( %34) klinik enfeksiyon odağı saptandı. Bunlardan 7 (%54)
atakta mukozit, 3 atakta (%23) kateter, 3 atakta(%23) akciğer enfeksiyonu vardı. 7 atakta(%54) kan
kültüründe üreme tespit edildi. Bu 7 üremenin 2 si kateter kan kültüründe üredi.7 üremenin 6’sı
gram(+), biri gram (-) bakteriydi. Gram (+) üreme olan hastaların 4’ ü NBL hastasıydı. Median ateş
süresi 4,2 ( 1-11) gün, nötropeni süresi ortalama 4 (1-13) gün bulundu.
Ampirik tedavi olarak monoterapi 27 atakta, ikili tedavi 7 atakta başlandı. 1 hastada düşmeyen ateş,
kültür sonucu ve antibiyotik direnci nedeniyle Vankomisin başlandı. Toplam 11 atakta antifungal
tedavi kullanıldı. FEN nedeniyle hiçbir hasta kaybedilmedi
Ağırlıklı olarak solid tümörlü hastalardan oluşan çalışmamızda FEN seyri ve mortalitenin düşük
olduğu, başlanıçta ampirik olarak monoterapinin çoğu vakada yeterli olduğu gözlendi.
Gram (+) bakteri üreme oranlarının daha yüksek olması hastalarımızda kateter kullanımının fazla
olmasına bağlı olarak düşünüldü. Özellikle yoğun KT alan NBL hastalarında proflaktik G-CSF kullanımı
önerilmesi gereklidir.
15
P-103
Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Ünitelerinde Takip Edilen Hastaların Kan
Kültürlerinden İzole Edilen Mikroorganizmaların Sıklığı ve Antibiyotik Direnç
Sonuçları; 5 Yıl (2010-2014)
Özlem Güzel Tunçcan - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, Ankara - (BSA)
Pınar Aysert - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, Ankara
Gülçin Telli - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, Ankara
Zübeyde Nur Özkurt - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Zeynep Akı - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Zeynep Arzu Yeğin - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Kadir Acar - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Esin Şenol - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı, Ankara
Amaç:
Hematolojik malignite ve kök hücre nakil (KHN) hastalarında 2010-2014 yılları arasında kan
kültürlerinden izole edile mikroorganizmaların sıklıkları ve direnç paternlerinin incelenmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
1 Ocak 2010 – 31 Aralık 2014 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları
Klinik Laboratuvarına gelen febril nötropeni epizotları sırasında alınmış kan örnekleri analiz
edilmiştir. Alınan kan örneklerinin kültürü BACTEC (Becton Dickinson) otomatize sistemleri
kullanılarak yapılmıştır. Kültürde üreyen mikroorganizmalar standart mikrobiyolojik yöntemlerin
yanı sıra BBL Crystal ID Kit (Becton Dickinson, USA) kullanılarak tanımlanmıştır. İzole edilen
etkenlerin antibiyotiklere duyarlılıkları Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerileri
doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile belirlenmiştir.
Hematolojik maliniteli ve KHN yapılan 580(360 erkek/220 kadın) hastadan, nötropenik ateşli
dönemlerinde alınan kan kültürlerinden yalnızca perifer veya kateter ya da ikisi birden( perifer/
kateter)toplam 1328 mikroorganizma izole edilmiştir. Bu mikroorganizmalardan Gram pozitif
bakteriler %71,6 (n:952) etken olarak ilk sırada tespit edilmiştir. İkinci sıklıkta %25.9 (n:344) gram
16
negatif bakteriler saptanmıştır. Üçüncü sıklıkta ise Candida %2,4 (n:32) olarak tespit edilmiştir (tablo
1). Kandida üreyen 31 hastanın 21’inde (%68) C. nonalbicans, 10(%32)’unda C. albicans ve bir
hastada trichosporon spp etken olarak saptanmıştır.
Hastalarda üreyen tüm gram negatif (n:344) etkenler arasındaki kinolon direnci %47, karbapenem
direnci 90(%26.1) olarak saptanmıştır (tablo 3). Enterobacteriacea türleri (n:187) arasında 3.kuşak
sefalosporin direnci 81(%43.3) olarak saptanmıştır. 173 E.coli ve Klebsiella spp arasındaki
karbapenem direnci ise 10(%5.7) olarak tespit edilmiştir.
Acinetobacter türleri (n:37) arasındaki karbapenem direnci 22 (%59.4), tigesiklin direnci 7 (%25.9)
olarak saptanmıştır. Kolistine ise hepsi duyarlı olarak saptanmıştır. Pseudomonas türleri (n:40)
arasında ise karbapenem direnci; 3(%7.5), piperasilin tazobaktam direnci; 2(%5) sulbaktamsefoperazon direnci; 11(%27.5) kinolon direnci; 5(%12.5) olarak saptanmıştır.
Gram pozitif etkenler arasında en sık olarak CNS %63.8(n:763) olarak, ikinci sırada enterokoklar
%6.9 (n: 66) olarak saptanmıştır. Dire etkenlerin dağılımı tablo 4’te verilmiştir. CNS etkenleri
arasında oksasilin direnci %63. 8, S.aureus’ta %23. 6 olarak saptanmıştır. Vankomisin direnci
stafilokoklarda saptanmamıştır. Enteroklar arasında vankomisin direnci %9 olarak saptanmıştır.
Sonuç: Hematolojik maligniteli hastaların sürveyans sonuçları takip edilerek uygun ampirik tedavi
yönetimi yapılabilmektedir. Son yıllarda birçok merkezde gram negatif etkenlere kayış gösterilmiştir.
Bizim verilerimizde de yıllar içerisindeki dağılımı incelendiğinde gram negatiflerin (%24.3’ten
%32.8’e)arttığı saptanmıştır. Elde ettiğimiz sonuçlara göre tüm gram negatif etkenler arasında
nötropenik ateşin ampirik tedavisinde kullandığımız sefoperazon-sulbaktam tedavisinin direnç
oranlarının yıllar içerinde %39. 8’e ulaştığı gösterilmiştir. Gram pozitif etkenlerin ise %70. 4’den %65.
7’ye doğru bir azalma saptanmıştır. Son yıllarda hastaların kateter takılması ve sonraki kateter
bakım yöntemlerinin iyileştirilmesi ile(klorhekzidinli kateter bakımı uygulamaları ve klorhekzidinli
şeffaf kapama örtüleri gibi yöntemler) sayesinde gram pozitif etkenlerde azalmasına katkıda
bulunduğu düşünülmektedir.
17
P-104
Nötropenik Hastalarda Bakteriyemi
Fazilet Ayan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi - (BSA)
Elif Nur Özbay Haliloğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ebru Kaplan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aysun Yalçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gülden Yılmaz - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Müge Ayhan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Alpay Azap - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Amaç:
Hematolojik malignitesi olan hastalarda enfeksiyon gelişimine yol açan en önemli faktör
nötropenidir. Kanserli hastalara primer hastalıklarının tedavisi amacıyla verilen sitotoksik tedaviler
hem gastrointestinal mukozayı bozarak normal floradaki mikroorganizmaların invazyonunu
kolaylaştırır hem de humoral ve hücresel immüniteyi zayıflatarak enfeksiyon riskini artırır. Bu
çalışmada amaç hematolojik malignitesi olan ve bakteriyemi gelişen hastalarda; nötropenik
hastaların sıklığını ve üreyen bakterilerin incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Ankara Üniversitesi Hematoloji ünitesinde kasım 2014 ve kasım 2015 tarihleri arasında yatan
hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Bu hastaların yaş, cinsiyet, primer hastalık, kemik iliği
transplantı yapılma durumları, nötropenik olma durumları, üreyen bakteriler ve bakterilerin
antibiyotik duyarlılıkları incelenmiştir.
Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesi Hematoloji kliniğinde son 1 yıl içerisinde yatan 126 hasta
tarandı. 126 hastadan, %53’ü erkekti. %23 u 41-50 yas grubunda , %19 u 51-60 yas grubundaydı.
Hastaların %53’ü akut lösemi, %18’i multiple myelom, %9’u myelodisplastik sendrom, %7’si kronik
lösemi, %5’i lenfoma, %5’i aplastik anemi ve %3’ü ise diğer hematolojik hastalıklar tanısı
almıştı.Tüm hastaların %75’ine kemik iliği transplantasyonu yapılmıştı. 126 hastanın %72’si
nötropenikti. Hastaların %21’i exitus oldu. Exitus olan hastaların %62’si bakteriyemi nedeni ile
exitus oldu. 126 hastanın %24’ünde Koagülaz negatif stafilokok , %18’inde gr(- )non fermenter
bakteri, %12’sinde karbapanemaz (+) Klebsiella spp. ve E.coli , %13’ünde ESBL (+) E.coli %9’unda
çeşitli antibiyotiklere duyarlı E.coli ,%9’unda Klebsiella spp., %3’ünde S.aureus ,2’sinde çeşitli
antibiyotiklere duyarlı Klebsiella spp., %2’sinde Enterobacter spp., %2’sinde pnömokok, %2’sinde
Citrobacter spp. ve %5 inde ise diğer mikroorganizmalar üremişti. KNS ’lerin %65’i ,S.aureus
suşlarının ise %36’sı metisilin duyarlı idi..
18
Bu calısmada bakteriyemi sıklıgı nötropenik hastalarda daha coktu. , hematolojik maligniteler
içerisinde ise akut losemi en sık gorulmus olup bakteriyemi gelisenlerdeki üremelere bakıldıgında ise
en fazla gr (+ )bakteriler bunlardan ise en cok KNS grubu on plana cıkmaktadır . Gr(-) bakterilerde ise
en fazla non fermenter ve esbl (+) E. coli gibi direncli bakteriler on plandır. Hematolojik malignitesi
olanlarda nötropeni varlığı bakteriyemi riskini arttırmaktadır.
19
P-105
Febril Nötropeni Tanılı Hastalarda Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış
Enfeksiyonların Değerlendirilmesi:
Güler Delibalta - Emsey Hospital, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul - (BSA)
Yakup Ünsal - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Alev Erikçi - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Serdar Bedii Omay - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Ayşen Timurağaoğlu - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Amaç:
Bu çalışmada; Hematoloji Kliniği’nde yatan hastaların Febril Nötropeni atakları sırasında
mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyonlarda etkenin tipi , enfeksiyon bölgesi ve antimikrobiyal
ilaç direncinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Aralık 2013-Ekim 2015 tarihleri arasında Hematoloji Kliniği’nde yatarak takip edilen hastalarda
gelişen Febril Nötropeni ataklarında enfeksiyon etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar
incelendi. Bakteri tanımlaması ve antibiyotik duyarlılık testleri VITEK 2 (bioMerieux, Fransa)
otomatize sistemi ile çalışıldı.
80 hastamızda gelişen 98 Febril Nötropeni atağı sırasında toplam 102 etken izole edildi. Hastaların
yaş ortalaması 47,6 idi ve hastaların %51’i erkekti. Hastalara 30 Allojenik, 23 Otolog olmak üzere
toplam 53 Hematopoetik kök hücre nakli yapıldı. En sık primer hastalık AML (%35,7), ardından MM
(%22,4) idi. Kök hücre nakil yapılma oranı AML ve MM için sırasıyla 20/35, 22/22 idi. Gram pozitif
bakteriler %50, Gram negatif bakteriler %48, mantarlar %2 oranında izole edildi. En sık görülen
mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon odakları; %68,3 kan dolaşım enfeksiyonu, %21,4 üriner
sistem enfeksiyonu, %10,2 pnömoni idi. Bakteriyemi gelişen hastaların tümünde risk faktörü olarak
santral venöz kateter kullanımı vardı. Gram pozitif mikroorganizmaların %80,3 ’ü stafilokok, %17,6
enterokok idi. Stafilokoklardaki metisilin direnç oranı %95 idi. İzole edilen 9 enterokok suşunun 4
tanesi Vankomisin dirençli idi, Vankomisin direnci Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile doğrulandı.
En sık görülen gram negatif mikroorganizma %46,9 oranında E.Coli ,ardından %32,6 Klebsiella i
spp.di. E.coli izolatlarının %.78,2’sinde genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi mevcuttu. İzole
edilen tüm gram negatif mikroorganizmalar içinde genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi %
48,9 karbapenemaz direnci %19,3 idi.
20
Sonuç:Hastanemizde gram pozitif kokların etken olduğu kan dolaşım enfeksiyonunun en sık
mikrobiyolojik olarak kanıtlamış enfeksiyon olduğu görüldü. Gram negatif izolatlarımız arasında
genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi ve karbapenemaz direnci azımsanmayacak düzeydeydi.
Her merkezin kendi mikroorganizma florasını ve antimikrobiyal direnç oranlarını bilmesi hastalara
uygun empirik tedavi başlanması açısından önemlidir.
21
P-106
Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Hastalarında
Santral Venöz Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi
Gülşen İskender - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara
Sabahat Çeken - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Meryem Demirelli - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara - (BSA)
Ömür Kayıkçı - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök Hücre
Nakli Kliniği, Ankara
Zühal Avşar - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği,
Ankara
Mustafa Ertek – Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Amaç:
Hematoloji servisinde yatan hastaların 5 yıllık (2011-2015) dönemdeki santral venöz kateter ilişkili
kan dolaşımı enfeksiyonlarından (SVKİ-KDE) izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve direnç
durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
1 Ocak 2011 ve 31 Eylül 2015 tarihleri arasında hastanemiz Hematoloji servisinden alınan alınan kan
kültürlerinde santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu etkeni olarak izole edilen
mikroorganizmalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İzole edilen mikroorganizmaların
tanımlanmasında ve duyarlılık testlerinde konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2 (Biomerieux, France)
tam otomatize sistem kullanılmıştır.
SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalarda; yıllara göre bakıldığında Gram negatif ve
Gram pozitif etkenler çoğunluk sıklık açısından dalgalanmalar göstermektedir. Beş yılda Gram
negatif mikroorganizmalardan çoğunluğu E. coli, Gram pozitiflerde ise metisilin dirençli koagülaz
negatif stafilokoklar ( MRKNS ) oluşturmaktadır. 2011 ve 2013 yılları arasında enterokok
enfeksiyonlarının sıklığı giderek azalmış olup, 2014-2015 yıllarında izole edilmemişlerdir. Bu
enterokokların hepsi Enterococcus faecalis olup vankomisin direnci tespit edilmemiştir. Fungal
etkenlere ilk 3 yılda nadiren rastlanmış ve son 2 yılda izole edilmemiştir. SVKİ-KDE etkeni olarak izole
edilen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 1’de verilmiştir
22
En sık izole edilen Gram negatif mikroorganizmalara ait antibiyotiklere karşı direnç oranlarına
bakıldığında; E. coli’ de karbapenem, kolistin ve tigesikline karşı direnç saptanmamış, amikasin
direnci azalmış, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde son 9 ay
hariç artış görülmektedir. Klebsiella sppsiellaların izolasyonunda 2013-2015 arası ciddi azalma
olmakla birlikte kolistin direnci saptanmamış, karbapenem, amikasin ve tigesiklin direncinde azalma,
piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde artış saptanmıştır.
Acinetobacter sppetobakterler 2011 dışında nadir izole edilmiştir. Bu izolatlarda kolistin direnci
saptanmazken, tigesiklin direnci düşük seviyede saptanmıştır. Amikasin direncinde artış olmakla
birlikte, karbapenem, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direnci tüm
izolatlarda tespit edilmiştir.
2011-2015’in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmaların
antibiyotik duyarlılıkları tablo 2’de verilmiştir.
Sonuç: Hematolojik kanserli hastalarda hastalığın kendisine veya kemoterapiye bağlı olarak
enfeksiyonlara yatkınlık oluşmaktadır. Santral kateter kullanımı bu tip hastalarda kaçınılmaz
olduğundan SVKİ-KDE oranları yüksek bulunmaktadır. Santral kateter uygulamasının önemli bir
komplikasyonu olan bu enfeksiyonlardan korunmada başta el hijyeni olmak üzere kateter
uygulamalarında gerekli önlemlerin alınmasına ve aseptik kurallara dikkat edilmesi gerekmektedir.
Hematolojik maligniteli hastalarda febril nötropenik ataklarda uygun empirik tedavinin başlanması
tedavi başarısını belirleyen en önemli faktördür. Merkezimizde SVKİ-KDE’larında Gram pozitiflerde
metisilin direncinin yüksek olması, Gram negatiflerden E. coli ve Klebsiella sppde karbapenemler ve
piperasilin-tazobaktam, Acinetobacter türlerinde ise kolistin ve tigesikline karşı direncin düşük
olması empirik tedavide dikkate alınmalıdır.
23
P-107
Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kemik İliği Transplantasyon
Ünitesinde Santral Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi
Gülşen İskender - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara - (BSA)
Sabahat Çeken - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
M. Cihat Oğan - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Sinem Namdaroğlu - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök
Hücre Nakli Kliniği Ankara
Yeşim Canturan - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol
Hemşireliği, Ankara
Mustafa Ertek - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Amaç:
Kemik iliği transplantasyon (KİT) ünitesinde takip edilen hastaların beş yıllık (2011-2015) dönemdeki
santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonundan (SVKİ-KDE) izole edilen
mikroorganizmaların sıklığı ve direnç durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
2011 ve 2015’in ilk 9 ayında KİT ünitesinde santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu
etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar rertospektif olarak değerlendirilmiştir. İzole edilen
mikroorganizmaların tanımlanmasında ve duyarlılık testlerinde konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2
(Biomerieux, France) tam otomatize sistem kullanılmıştır.
Bulgular:
SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalarda; 2011 yılında Gram pozitif
mikroorganizmalar daha fazla, 2013 yılında Gram pozitif ve negatif mikroorganizmalar eşit oranda
ve diğer yıllarda ise Gram negatifler daha fazla izole edilmiştir. Beş yılda Gram negatif
mikroorganizmalardan çoğunluğu E. coli ve Klesiella sppsiella spp, Gram pozitiflerde ise metisilin
dirençli koagülaz negatif stafilokoklar( MRKNS ) oluşturmaktadır. Enterokokların oranı giderek
azalmış olup son 9 ayda izole edilmemişlerdir. Bu enterokokların hepsi Enterococcus faecalis olup
vankomisin direnci tespit edilmemiştir. Bu yıllarda SVKİ-KDE’larında fungal etkene rastlanmamıştır.
24
2011-2015’in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmaların dağılımı Tablo
1’de verilmiştir. En sık izole edilen Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç
oranlarına bakıldığında; E.coli’de karbapenem direnci sadece 2011 yılında saptanmış (%25), kolistin
ve tigesikline karşı direnç saptanmamış, amikasin direnci azalmış olup, piperasilin-tazobaktam,
3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde artış görülmüştür. Klesiella sppsiellalar son 9
ayda izole edilmemiş, kolistin ve tigesiklin direnci saptanmamış, karbapenem, amikasin ve
siprofloksasin direncinde azalma, piperasilin-tazobaktam ve 3.kuşak sefalosporinler direncinde artış
saptanmıştır. Acinetobactersppetobakter spp’de kolistin, tigesiklin ve amikasin direnci
saptanmazken, karbapenem, piperasilin-tazobaktam ve 3.kuşak sefalosporinler direnci tüm
izolatlarda yüksek tespit edilmiştir.
2011-2015’in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmaların
antibiyotik duyarlılıkları tablo 2’de verilmiştir
Sonuç: Bu sonuçlar KİT ünitesinin SVKİ-KDE etkenlerinin dağılım ve direnç oranlarını göstermesi
açısından oldukça önemlidir. Son yıllarda özellikli ünitelerde sık izole edilen Acinetoobacter spp’ nin
merkezimiz KİT ünitesi SVKİ-KDE’larında nadir bulunması sevindiricidir. Bulgularımız gösterilmiştir ki
SVKİ-KDE ‘larında empirik tedavide Gram negatif mikroorganizmaların da göz önünde
bulundurulması gerekmektedir.
25
P-108
Hematolojik Maligniteli Hastalarda Febril Ataklarda Çeşitli Klinik Örneklerden İzole
Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı ve Sıklığı
Aysel Karataş - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Cansu Çimen - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı
Hesna Tak - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı
Muzaffer Fincancı - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı
Amaç:
Son yıllarda kanser tedavisinde agresif kemoterapi yöntemlerinin kullanıma girmesi febril
nötropenik atakların sıklıkla gelişmesine neden olmaktadır. Febril nötropeni , hematolojik
malignensili hastalarda sık gelişen, hastaneye yatış gerektiren ve mortalitesi yüksek bir
komplikasyondur. Febril nötropenik olgularda gelişen enfeksiyonların ampirik tedavisinde hastaya
ait özelliklerin yanı sıra, hastanenin ve hematoloji kliniğinin mikroorganizma profilinin bilinmesi
tedavi başarısının arttırılması ve mortalite riskinin azaltılması açısından çok önemlidir. Bu amaçla
çalışmamızda İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği’nde takipleri yapılan
hematolojik maligniteli hastaların febril epizotlarında alınan çeşitli klinik örneklerden izole edilen
mikroorganizmaların profili ve dağılımı incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem:
Nisan 2014- Eylül 2015 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji
Kliniği’nde takipleri yapılan hematolojik maligniteli hastalarda gelişen febril atak sırasında alınan
çeşitli klinik örneklerden Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ve
sıklığı incelenmiştir. Laboratuvarımıza gönderilen klinik örnekler % 5 Koyun Kanlı Agar
(GBL,Türkiye), Çukolatamsı Agar (GBL,Türkiye), EMB Agar (GBL,Türkiye) ve Sabouraud dekstroz
agar (GBL,Türkiye) besiyerlerine ekilmiş, izole edilen mikroorganizmaların tiplendirilmesinde;
konvansiyonel yöntemlerin yanı sıra VITEK 2 Compact® (BioMerieux, France) cihazında GP, GN ve
YST maya identifikasyon kartları kullanılmıştır.
Bulgular: Hematolojik malignitesi bulunan hastalardan febril ataklarda izole edilen
mikroorganizmaların türleri ve izole edildikleri klinik örneklere göre dağılımı Tabloda belirtilmiştir.
İzole edilen toplam 320 mikroorganizmanın 147’si (% 45.9) Gram pozitif, 161’i (% 50.3) Gram negatif
bakteriler olup 12’si (%3.8) maya cinsi mantarlardı. Gram pozitif bakteriler içinde koagulaz negatif
stafilokoklar daha fazla olup 52’si(%16.3) S. hominis, Gram negatifler içinde ise 69’u(%21.5) E. coli
olarak tiplendirildi. İzole edilen mayaların 3’ü (%0.9) Candida albicans, 9’u (%2,7) Nonalbicans
26
Candida olarak tiplendirildi. Hastalardan en sık alınan klinik örnek kan kültürü olup 320
mikroorganizmanın 257’i kan kültüründen izole edilmiştir.
Sonuç: Merkezimizdeki mikroorganizma dağılımı literatürde belirtilenle benzer olarak sırayla E. coli,
S. hominis , K. pneumoniae, S. haemolyticus ve S. epidermidis olarak tespit edilmiştir. Febril
nötropenik hastaların takiplerinin yapıldığı merkezlerin kendi ampirik tedavi modellerinin
oluşturulması için sürveyans çalışmalarının düzenli olarak yapılması mikroorganizma profillerinin ve
duyarlılıklarının belirlenmesi gerekmektedir.
27
Tablo1: Hematolojik malignitesi bulunan hastalardan febril ataklarda izole edilen mikroorganizmaların dağılımı
Mikroorganizma adı
Gram pozitif
mikroorganizmalar
Balgam
Sayı(%)
4
İdrar
Sayı(%)
7
Kan
Sayı(%)
Kültür materyali
Katater
Yara
Sayı(%)
Sayı(%)
130
4
S. epidermidis
1 (11.1)
30 (13.0)
1 (8.3)
S. aureus
1 (11.1)
2 (0.8)
1 (8.3)
S. haemolyticus
1 (11.1)
33 (14.3)
S. pneumoniae
1 (11.1)
Diğer
Sayı(%)
2
Toplam
Sayı(%)
147 (45.9)
32 (10.0)
1 (14.2)
5 (1.5)
34 (10.6)
1 (0.3)
S.cohnii
1 (0.4)
S.hominis
51 (22.1)
S.sciuri
Koagulaz negatif
stafilokok
1 (0.3)
1 (8.3)
52 (16.3)
1 (0.4)
6(2.6)
1 (0.3)
1 (8.3)
7 (2.2)
Enterococcus fecalis
5 (14.7)
2 (0.8)
7 (2.2)
Enterococcus faecium
2 (5.8)
4 (1.7)
6 (1.9)
Enterococcus spp
Gram negatif
mikroorganizmalar
Aeromonas
hydrophliacaviae
Acinetobacter
baumannii
5
1 (2.9)
Citrobacter freundii
E. coli
Enterobacter cloace
complex
27
8
1 (0.3)
4
161 (50.3)
1 (0.4)
1 (0.3)
15 (6.5)
16 (5.0)
1 (2.9)
1 (0.3)
2 (22.2)
15 (44.1)
47 (20.4)
1 (11.1)
1 (2.9)
1 (0.4)
6 (17.6)
27 (11.7)
2 (16.6)
35 (10.9)
4 (1.7)
2 (16.6)
6 (1.9)
12 (5.2)
1 (8.3)
K.pneumoniae
K.oxytoca
P. aeruginosa
117
1 (14.2)
2 (22.2)
1 (2.9)
2 (16.6)
3 (42.8)
69 (21.5)
3 (0.9)
1 (14.2)
17 (5.3)
P. luteola
2 (0.8)
2 (0.6)
P. stutzeri
1 (0.4)
1 (0.3)
Pseudomonas spp
2 (0.8)
2 (0.6)
Proteus mirabilis
Stenotrophomonas
malthopia
Gram negatif enterik
basil
1 (2.9)
1 (2.9)
1 (0.3)
3 (1.3)
1 (8.3)
5 (1.5)
2 (0.8)
Mantarlar
2 (0.6)
10
1
Candida albicans
2 (0.8)
1 (14.2)
Candida krusei
2 (0.8)
2 (0.6)
Candida parapisilosis
1 (0.4)
1 (0.3)
5 (2.1)
5 (1.5)
Candida tropicalis
Saccharomyces
cerevisiae
Toplam
9
34
257
12
7
1
12 (3.8)
3 (0.9)
1 (100)
1 (0.3)
1
320
28
P-109
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Servisinde Genişlemiş
Spektrumlu Beta Laktamaz Pozitif Enterobacteriacea Rektal Kolonizasyon Oranı ve
Risk Faktörleri
Hande Berk Cam - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA)
Nefise Öztoprak Çuvalcı - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Derya Seyman - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
Filiz Kızılateş - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
Erdal Kurtoğlu - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
Amaç:
Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten Enterobacteriacea (GSBL-E) ailesi üyeleri ile oluşan
infeksiyonlar sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada hastanemiz erişkin hematoloji servisinde yatan
hastalarda GSBL-E rektal kolonizasyon oranı ve risk faktörleri araştırıldı.
Gereç ve Yöntem:
Çalışma 2014 Haziran ve 2015 Mayıs tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi erişkin
hematoloji servisinde gerçekleştirildi. Rektal ESBL-E kolonizasyonu için risk faktörleri araştırılması
amacıyla vaka-kontrol çalışması yapıldı. Hastanede yatış esnasında ESBL-E kolonizasyonu saptanan
hastalar “vaka” ve kolonizasyon saptanmayan hastalar “kontrol” hastaları olarak tanımlandı. Hasta
demografik verileri ve kolonizasyon için olası risk faktörleri kaydedildi. Rektal sürüntü örnekleri
chromID ESBL agara (bioMérieux, Lyon, France) ekildi ve kılavuzlarda belirtilen disk difüzyon
yöntemleri uygulandı. Hastaneye yatıştan 48 saat içerisinde alınan rektal sürüntü örnekleri “
başvuru”, 48 saat ve sonrasında alınan örnekler “hastane kökenli” şeklinde tanımlandı. İstatistik
analizler için SPSS software version 18.0 (IBM, USA) kullanıldı. Kategorik değişkenler için Ki-kare
testi, iki grup arası fark ölçümü için Student T testi ile Mann-Whitney U testi ve değişkenlerin
etkilerini ölçmek için çoklu değişkenli lojistik regresyon analiz testi uygulandı. Yaş değişkeni için
Receiver operating curve (ROK) analizi yapıldı. P <0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.
Yüz otuz hastadan toplam 203 rektal sürüntü alındı. Ortalama yaş 53.82±17.11 yıl ve hastaların
%59.1’i erkekti. Hastaların “başvuru” ESBL-E rektal kolonizasyon oranı %25.8 (7/31) iken; “hastane
29
kökenli” ESBL-E oranı %37.8 (65/172) idi. En sık izole edilen etken Echerichia coli şeklindeydi
(Tablo1). Hasta yaşı ve hemodiyalizin rektal ESBL-E kolonizasyonu ile anlamlı derecede ilişkili
olduğu görüldü (sırasıyla, p=0.046 ve 0.04). Çoklu değişkenli lojistik regresyon analizinde, ≥55 yaş ve
hemodiyalizin rektal ESBL-E kolonizasyonu için risk faktörü olduğu tespit edildi (sırasıyla, p=0.001 ve
0.048) (Tablo2). Hastanemiz erişkin hematoloji servisine başvuran ve yatmakta olan hastalarda
rektal ESBL-E kolonizasyonu yüksek orandadır. Bu hastalara temas izolasyon önlemlerinin
uygulanması dirençli patojenlerin duyarlı hastalara yayılımını önleyebilir.
Tablo 1. Rektal sürüntü örneklerinden elde edilen genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten bakteriler
n
%
ESBL-E saptanmayan
130
64,0
Echerichia coli
56
27,6
Klebsiella spp.
10
4,9
E.coli ve Klebsiella spp.*
7
3,4
203
100,0
Toplam
*Tek rektal sürüntü örneğinde bu iki etken eş zamanlı üreyen hastalar
30
P-110
Çeşitli Klinik Örneklerden Elde Edilen Stenotrophomonas maltophilia Suşlarının
Antibiyotik Duyarlılıkları
Ayşegül Dokutan - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Yasemin Çağ - İstanbul Medeniyet Üniversitesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD (BSA)
Demet Hacıseyitoğlu - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Serdar Özer - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Amaç:
Stenotrophomonas maltophilia önemi gittikçe artan fırsatçı bir patojendir. Özellikle malignitesi olan,
nötropenik, kemoterapi alan, kateterizasyon uygulanan, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan
ve uzun süre hastanede yatan hastalar S.maltophilia enfeksiyonları açısından artmış riske sahiptir.
Başlıca pnömoni ve bakteremi etkeni olarak karşımıza çıkan S. maltophilia aynı zamanda üriner
sistem, yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit ve menenjit etkeni olarak da bilinmektedir.
Karbapenemler dahil günümüzde kullanılmakta olan birçok antibiyotiğe doğal dirençli olduklarından,
neden oldukları enfeksiyonların tedavisi sorun oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada hastanemizdeki S.
maltophilia suşlarının dağılımı ve antibiyotik duyarlılıklarını incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem:
2011-2015 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yatan
hastaların çeşitli klinik örneklerinden ilk üreyen S. maltophilia izolatları çalışmaya alındı, aynı
hastanın farklı kültürlerinden üreyen izolatlar çalışmaya dâhil edilmedi. Bakteri identifikasyonu
geleneksel yöntemlerle birlikte VITEK2 Otomatize Sistemi (bioMérieux, Fransa) ve antibiyotik
duyarlılıkları antibiyotik gradient test (Etest, bioMérieux, Fransa) ile araştırıldı. Bakterilerin minimal
inhibitör konsantrasyon (MİK) sınır değerlerinin yorumlanmasında “Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI)” 2014 kriterleri esas alındı.
Çalışmamızda 33 S. maltophilia izolatının 11’i kan, 9’u solunum yolu örnekleri, 7’si idrar, 5’i yara ve
biri BOS kültüründen izole edimişti. İzolatların kliniklere göre dağılımı Tablo 1’de MİK değerleri ise
Tablo 2’de izlenmektedir. Tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi ve iç hastalıkları kliniğinde yatan
toplam 3 hastanın malignitesi mevcuttu ve buna bağlı son 15 gün içinde kemoterapi almışlardı. Tüm
izolatlar TMP-SXT ye duyarlı olarak tespit edilirken bir izolat levofloksasine dirençli olarak tespit
31
edildi. Siprofloksasin, kolistin ve tigesiklin için CLSI kriterlerinde direnç sınırları belirlenmediğinden
bu antibiyotiklerin MİK aralıkları belirtildi. Sonuç olarak S. maltophilia’nın hastanemizde en sık
bakteremi etkeni olarak karşımıza çıktığı görülmüştür. Şuşlarımızın tamamının tedavide ilk tercih
olarak önerilen TMP-SXT’e duyarlı olması sevindiricidir. Ancak değişen direnç oranları nedeniyle
merkezlerin kendi surveyans verilerini aktif olarak takip etmeleri önemlidir.
32
P-111
Vankomisin Rezistan Enterococcus ile Kolonize Olan Maligniteli Hastaların Febril
Nötropeni Epizodlarının İncelenmesi
Aysun Tekin - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, İstanbul - (BSA)
Gülşen Altınkanat Gelmez - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Gülcan Çulha - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Yasemin Pekru - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Volkan Korten - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Amaç:
Nötropenik hastalarda ateş, altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek bulgusu olarak ortaya çıkabilir.
Febril nötropeni (FEN), kemoterapi alan hastalarda en önemli medikal acil durumlardan biridir.
Uygun tedavinin gecikmesi hastanın prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir. Öte yandan, geniş
kapsamlı antibiyotik kullanımı, yan etkileri ve antibiyotik direncini artırabileceğinden belirli
hastalarla sınırlandırılmalıdır. Başlangıç empirik tedavinin seçiminde bazı merkezler, multi drug
rezistan (MDR) bakterilerin kolonizasyon taramalarının yararlı olabileceğini savunmaktadır. Ancak bu
bilgiyi destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı, hastanemizde yatırılarak
izlenmekte olan vankomisin rezistan Enterococcus spp. (VRE) ile kolonize maligniteli hastalardaki
FEN ataklarının incelenmesi ve enfeksiyon / kolonizasyon oranlarının saptanmasıdır.
Gereç ve Yöntem:
Hastanemiz İç Hastalıkları servislerinde yatmakta olan hastalar 2011 yılından itibaren rutin olarak
haftalık rektal sürüntü kültürleri ile VRE kolonizasyonu açısından izlendi. Sürüntü kültürleri sağlık
çalışanı tarafından alındıktan sonra VRE için selektif bir besiyeri olan chromeID VRE agar
(bioMérieux, Marcy-L’Etoile, Fransa) besiyerine direkt olarak ekildi. Üreme olması VRE varlığını
gösterirken, agar üzerindeki koloninin renginden yola çıkılarak Enterococcus fecalis / Enterococcus
faecium ayırımı yapıldı.
Merkezimizde 1 Ocak 2012 – 31 Aralık 2013 tarihleri arasındaki hospitalizasyonları sırasında yapılan
rektal sürüntü kültürü taramalarında VRE (+) olarak saptanan ve kanser kemoterapisi alan hastalar,
medikal kayıt sistemi üzerinden retrospektif olarak tarandı. Takip eden haftalık rektal sürüntü
33
kültürleri iki hafta üst üste (-) olarak sonuçlanan hastalar takipten çıkarıldı.
Hastaların hastalık bilgileri ve demografik özellikleri kaydedildi. Mutlak nötrofil sayısının
0.5x109/L‘den az olması nötropeni, 0.1 x 109 /L’den az olması derin nötropeni olarak
değerlendirildi. Hastanın nötropenik olarak seyrettiği veya hızla nötropeniye girmesinin beklendiği
dönemdeki ateş ölçümlerinde, vücut sıcaklığının bir kez ≥ 38.3°C olması veya bir saat boyunca
≥ 38.0°C olarak sebat etmesi FEN olarak değerlendirildi. FEN nedenleri mikrobiyolojik dökümante
enfeksiyon, klinik dökümante enfeksiyon ve FUO olarak sınıflandırıldı. Aynı hastada gelişen birden
fazla FEN epizodu birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi. Her FEN epizodu için, hastane yatışı ile
kolonizasyon arasında geçen süre, mukozit / graft versus host disease (GVHD), refrakter hastalık
varlığı, nötropeni süresi ve takip sırasındaki üremeler değerlendirmeye alındı. Hastalarda mukozit
veya GVHD varlığı; izlemlerinde belirtilen bulgular ışığında klinik olarak değerlendirildi. Refrakter
hastalık; hastanemizde uygulanan güncel kemoterapi şemalarına göre, hastanın almış olduğu tedavi
serisinden yola çıkılarak belirlendi. Sayısal verilerin istatistiksel analizi için SPSS (Statistical Package
for Social Sciences, IBM, ABD) v20.0 paket programı kullanıldı.
Çalışmaya dahil edilen 57 hastada toplam 71 nötropeni epizodu değerlendirmeye alındı. Hastaların
23’ünde (%40) solid tümör, 34’ünde (%60) hematolojik malignite mevcuttu. Solid tümörlü hastaların
takipleri boyunca FEN epizodu gözlenmedi. Hematolojik maligniteli 22 hastada gelişen 38 adet FEN
epizodu değerlendirmeye alındı.
Değerlendirmeye alınan 38 FEN epizodunun 26’sında (%68) etken mikrobiyolojik olarak dökümante
edildi. Bunların tamamı bakteremi olup 9 tanesi kateter kaynaklı olarak yorumlandı. Geri kalan 12
epizodun 4’ünde klinik odak mevcutken, 8 epizod ise FUO olarak değerlendirildi. En sık üreme,
kateter kaynaklı koagülaz negatif Staphylococcus spp. bakteremisi olarak saptandı. Çalışmaya alınan
2 hastanın klinik örneklerinde (idrar ve kan) VRE üremesi olduğu görüldü. İdrar kültüründe üreme
olan hastada VRE’in kolonizasyon olarak değerlendirildiği ve spesifik tedavi almaksızın empirik FEN
tedavisinden (piperasilin tazobaktam + amikasin) bu ajanlara dirençli olmasına rağmen fayda
gördüğü tespit edildi. Bu nedenle, değerlendirmeye alınan 38 adet FEN epizodunun sadece birinde
vankomisin dirençli Enterococcus faecium, FEN etkeni olarak kabul edildi (%3).
VRE üremesinin periferik kan kültüründe gösterildiği ve etken olarak kabul edildiği hasta, relaps –
refrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanılıdır. Üçüncü seri kemoterapisine devam edilmekte olan
hasta, yatışı boyunca (70 gün) derin nötropenik seyretmiş ve ciddi mukozit kliniği ile izlenmiştir.
Tekrarlayan kan kültürlerinde VRE de dahil olmak üzere polimikrobiyal üremesi olan hasta, 72 saat
uygun antibiyoterapi (meropenem, kolistin, linezolid) almış olmasına rağmen septik şok nedeniyle
kaybedilmiştir.
34
35
P-112
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Erişkin Hematolojik Onkoloji Hastalarında Kandidemi
Epidemiyolojisi ve Klinik Özellikleri
Ümran Şirin - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD - (BSA)
Neşe Saltoğlu - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
İlker İnanç Balkan - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Mücahit Yemişen - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Birgül Mete - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Reşat Özaras - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Şeniz Öngören - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD
Teoman Soysal - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD
Fehmi Tabak - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Recep Öztürk - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
Amaç:
Kandidemilerin erken tanısı ve uygun tedavisi yaşam kurtarıcıdır. Ampirik tedavi seçiminde albicans
ve non-albicans ayrımının önemi bilinmekle birlikte klinik seyir ve prognoz açısından farklarını ortaya
koyan çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmada Fakültemiz Hematoloji kliniğinde izlenen ve kandidemi
gelişen olgulara ait demografik, klinik ve prognostik özelliklerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Son 4 yılda Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarımızda kan kültürlerinden
Candida sp. kökenleri izole edilen hematolojik onkoloji hastalarına ait kayıtlar geriye dönük olarak
incelendi, demografik, klinik ve prognostik özellikleri içeren veriler Microsoft® Office Excel -2010 ile
hazırlanan çalışma formuna aktarılarak irdelendi.
36
Bu süreçte 28 hastada kandidemi saptandı. Ünitemizde geçmiş yıllara oranla kandidemi sayıları
azalmakla birlikte albicans dışı Candida sp. kökenlerinin (%68) arttığı (Özellikle C. tropicalis ve
C. krusei) belirlendi. Hastaların %46'sı kandidemi öncesi veya sonrasında ≥24 saat süre ile yoğun
bakımda izlendi, %25'ine mekanik ventilasyon uygulandı, % 43'ünde septik şok gelişti ve 14 olgu
(%50) kaybedildi. Non-albicans Candida kökenleri ile gelişen kandidemiler derin nötropenik
(<100/mm3) olgularda belirgin olarak daha sık gelişmekle birlikte erken ve uygun antifungal tedavi
(ve odak kontrolü) ile fatalite oranı C. albicans ilişkili kandidemilerden farklılık göstermemektedir.
Bulgular Tablo 1'de gösterilmiştir.
37
Tablo 1. Kandidemi nedeni ile izlenen hastaların epidemiyolojik özellikleri ve risk faktörleri
Kandidemili Hasta Sayısı (n:28)
Albicans dışı Candida spp.
kökenleri dağılımı
C. dubliniensis
C. tropicalis
C. krusei
C. glabrata
C. parapsilosis
50 yaş üzeri
Cinsiyet
Eşlik eden hastalık
Erkek
Kadın
Diyabet
Kronik karaciğer hastalığı
Akut böbrek yetmezliği varlığı
Cerrahi girişim
Hemodiyaliz uygulama
Hematolojik Hastalık
Albicans dışı
Candida spp.
(n: 19)
C. albicans
(n:9)
Akut myeloid lösemi
Akut lenfositik lösemi
Non-Hodgkin lenfoma
Kronik lenfositik lösemi
Multiple myeloma
Hairy cell lösemi
Aplastik anemi
Kronik myeloid lösemi
Plasma hücreli lösemi
Mantle cell lenfoma
Diğer
Kök hücre nakli yapılan hasta
Kandidemi öncesi Candida sp. kolonizasyonu (Son 2 hafta)
idrar
Kolonizasyon yeri
intravasküler araç
balgam, trakeal aspirat
Hastanede yatış süresi ortalama /gün
Kandidemi öncesi yatış süresi ortalama /gün
Santral venöz kateter varlığı
Yoğun bakım yatış öyküsü
Septik şok varlığı
Mekanik ventilasyon varlığı
3
Nötrofil <100 /mm
3
Nötropeni düzeyi
Nötrofil >100 /mm
3
Nötrofil = 0 /mm
Kandidemiden 48 saat öncesinde antibiyotik kullanımı
Steroid kullanımı
Parenteral beslenme
Antifungal İlaç değişikliği yapılan
hasta
7
7
2
2
2
3
2
1
2
4
2
1
1
6
5
1
52
35
4
3
5
3
8
7
6
3
7
1
9
4
2
3
10
8
11
1
9
3
7
2
2
1
1
1
5
1
3
3
82
31
14
10
7
4
5
9
5
17
7
4
18
38
P-113
Pediatrik Malinite Olgularında İkili Antifungal Deneyiminde Ön Sonuçlar: Tek
Merkez, Geriye Dönük Değerlendirme
Sibel Akpınar Tekgündüz - Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Şule Yeşil - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
H. Gülşah Tanyıldız - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
M.Onur Çandır - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi,
Ankara
Şule Toprak - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara
Burçak Bilgin - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara
Ceyhun Bozkurt - Medical Park Hastanesi Bahçelievler, İstanbul
Gürses Şahin - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara
Amaç:
Hematoonkolojik hastalıklar seyrinde görülen invaziv mantar enfeksiyonlarının mortalitesi yüksektir.
Kanıta dayalı veri yetersiz olmasına karşın tekli antifungal tedaviye yanıtsız olgularda klinik ilerleme
halinde antifungal tedavi kombinasyonları denenmektedir. Burada klinimizde kombine antifungal
tedavi uygulanan olgularımızın ön sonuçlarını paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem:
2010-2012 yılları arasında kliniğimizde ikili antifungal tedavi uygulanan hastaların verileri geriye
dönük olarak değerlendirildi. Hastaların demografik ve klinik verileri özetlendi. Antifungal tedavi
kanıt düzeyleri Mikoz Çalışma Grubu standartlarına göre verildi.
Çalışmaya medyan yaşı 9 (3-17) olan toplam 15 çocuk hasta (9 erkek; 6 kız) dahil edildi. Hastaların
primer tanıları şu şekildeydi: Akut lenfoblastik lösemi (n:8); akut myeloid lösemi (n:4); nöroblastoma
(n:1); Willms tümörü (n:1). İkili antifungal tedavi sırasında 4 hasta remisyonda iken, 11 hastada aktif
hastalık mevcuttu. On hastaya vorikonazol/liposomal amfoterisin-B, 3 hastaya
caspafungin/liposomal amfoterisin-B ve 2 hastaya caspafungin/vorikonazol kombinasyonu
uygulandı. MSG kriterlerine göre antifungal tedavi düzeyleri sırasıyla 2, 1, 3 hastada kesin, yüksek
olasıklı ve düşük olasılıklı iken, 8 hastada uygulama ampirik düzeyde yapıldı. İzlem sürecinde 2 hasta
farklı bir merkeze sevk edildiğinden tedavi sonucu değerlendirilemedi. Kalan 13 hastanın sekizi
kaybedilirken, 5 hastada enfeksiyon atağı başarı ile tedavi edildi.
39
Özellikle akut lösemi ve allogeneik kök hücre nakli sırasında izlenen derin ve uzamış nötropeni
invaziv fungal enfeksiyon olasılığını artırmaktadır. Klinik pratikte çoğu olguda antifungal tedavi
ampirik başlanmaktadır. Tekli antifungal tedaviye yanıtsız olgularda kanıta dayalı veriler yetersiz
olmasına karşın antifungallerin kombinasyonu denenebilmektedir. Olgularımızda enfeksiyon atağı
sırasında izlenen yüksek mortalite fungal enfeksiyon dışında hastaların çoğunda mevcut olan aktif
hastalık ile de ilişkili olabilir. Kesin ve yüksek olasılıklı olgu sayımızın çok sınırlı olması ve hasta
grubunun heterojen olması nedeniyle ikili antifungal tedavi kombinasyonlarının etkililiği konusunda
sağlıklı değerlendirme yapmak güçleşmektedir.
40
P-114
Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) Hastalarında Gelişen Üst ve Alt
Solunum Yolları Viral Enfeksiyonları
Erden Atilla - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı - (BSA)
Pınar Ataca - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Didem Şahin - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İştar Dolapçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Alper Tekeli - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Sinem Civriz Bozdag - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Meltem Kurt Yüksel - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Önder Arslan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Muhit Özcan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Taner Demirer - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Hamdi Akan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Meral Beksaç - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Osman İlhan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Günhan Gürman - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Pervin Topçuoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı
Amaç:
Solunum yolları viral enfeksiyonları, AHKHN hastalarında major mortalite ve morbidite
sebeplerindendir. Bu çalışmada, AHKHN sonrasında üst veya alt solunum yolu enfeksiyonu
semptomu ve/veya bulgusu olan hastaların solunum yolu viral paneli sonuçlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem:
Solunum yolları viral paneli merkezimizde Ocak 2013 tarihinden itibaren çalışılmaktadır.
Retrospektif olarak AHKHN yapılmış 39 hastanın (24K/15E) viral panel sonuçları çalışmaya dahil
edildi. Hastaların ortanca yaşı 39’dur (aralık, 20-67). 4 hastaya benign hematolojik hastalıkla AHKHN
yapıldı. Üst veya alt solunum yolu olan hastalardan nazofaringeal aspirat ile örnekleme yapıldı. Viral
panel, Seeplex RV 15 ACE Detection kit (Seegene, Korea), real time PCR tanı kiti ile çalışılmıştır. Kit
ile Adenovirus A/B/C/D/E, Koronavirüs 229E/NL63, Koronavirüs OC43/HKU1, Parainfluenza virüs
1,2,3,4, Rinovirüs A/B/C, İnfluenza A ve B virüs, Respiratuvar sinsitiyal virüs (RSV) A ve B, Bokavirüs
1/2/3/4, Metapnömovirüs, Enterovirüs bakılmaktadır. Methodun sensitivitesi 5500 kopya/ml’dir.
Bulgular:
Bulgular: 25 hastada viral panel pozitifliği nakil sonrası ortanca 140 günde (aralık, 3-617) tespit
edilmiştir. En sık tespit edilen virüsler RSV ve Parainfluenza (n=7, %32) takiben Koronavirüs (n=6),
Rinovirüs (n=5), İnfluenza (n=3), H1N1 (n=1), Metapnömovirüs (n=1) ve Adenovirüs (n=1)’tür. Beş
41
hastada iki virüs birden tespit edilmiştir (1 Rinovirüs ve İnfluenza; 2 RSV ve Koronavirüs; 1 Rinovirüs
ve RSV; 1 Parainfluenza ve Rinovirüs; 1 Parainfluenza ve Koronovirüs). Dört hastada viral panel
pozitifliği sırasında sitomegalovirüs (CMV) reaktivasyonu görülse de CMV reaktivasyonu ve viral
panel pozitifliği arasında istatistiksel korelasyon yoktur (p=0.11). Viral test pozitifliği olan çoğu hasta
(n=20) graft versus host hastalığı profilaksisi veya tedavisi altındadır. 25 hastanın 7’sinde bakteriyal
enfeksiyonlar eşlik etmektedir. 15 hastada radyolojik olarak pnömoni eşlik etmektedir. Viral panel
pozitif hastalarda düşük lenfosit sayısı eşlik etmektedir (p=0.013)(Tablo 1).
Sonuç:
Parainfluenza ve RSV virüsleri önceki çalışmalara benzer şekilde en sık olarak tespit edilmiştir. Viral
panel pozitifliği olan hastalarda düşük nötrofil sayısı ve yüksek C-reaktif protein (CRP) tespit edilse
de istatistiksel olarak anlamlı değildir. CMV reaktivasyonu viral panel pozitifliği ile ilişkili değildir.
Viral panel negatifliği olanlarda CRP yüksekliği viral dışı nedenlere bağlı olabilir. Çalışmamızda az
hasta sayısı ve erken-geç dönem nakil sonrası hastalar bulunsa da klinisyenlere solunum yolları viral
enfeksiyonları açısından bilgi vermektedir.
42
P-115
Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Toxoplazma gondii
Seroprevelansı
Erden Atilla - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Pınar Ataca - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Sevinç Ballı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Barış Işıkoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Bilim Dalı
Gülden Yılmaz - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Pervin Topçuoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Hamdi Akan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
Amaç:
Toxoplazmosis, Allojeneik Hematopeietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) hastalarında seyrek görülen
fakat hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Toxoplazmosisin ana nedeni nakil öncesi seropozitif olan
hasta grubunun reaktivasyonudur. Bu çalışmada merkezimizdeki toxoplasma gondii seroprevalansını
göstermek hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem:
Merkezimizde, 1998-2015 tarihleri arasında nakil yapılan 251 allojeneik kök hücre nakli hastası
çalışmaya alınmıştır. AHKHN hazırlık aşamasında tüm alıcılar ve vericiler serolojik olarak test
edilmiştir. Toxoplazma gondii spesifik IgG ve IgM antikorları Chemiluminescence yöntemiyle
ARCHITECT lab analizörlerinde kitler yardımıyla tespit edilmiştir. (Abbott, USA)
Bulgular: Toxoplazma IgG pozitifliği alıcıların 51’inde (%20.3), vericilerin 46’sında (%18,6) tespit
edilmiştir Akraba ve akrabadışı nakillerde istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır. Gruptaki ortanca
yaş 36’dır (aralık, 14-71). 166 hasta (%57) erkek, 208 hasta (%83) malign hematolojik hastalık
nedeniyle nakil olmuştur. Tam uyumlu akraba dönorden nakil yapılan 173 hasta (%69) hasta vardır.
192 hastada (%77) kök hücre kaynağı periferik kan, 51 hastada (%15) kemik iliği, kemik iliği ve
periferik kan birlikte 7 hastada (%2.8) ve 1 hastada (%0.4) korddur. 192 hastada (%77) myeloablatif
hazırlık rejimi kullanılmıştır. Tüm hastalar profilaktik olarak engraftman sonrası
trimethoprim/sulfametaksazol (TMP/SMX) (160/800mg PO günlük) haftada iki kullanmışlardır. İki
hastada toksoplazmosis klinik belirtileri görülmüş fakat seronegatiflik saptanmıştır. Aktif
toxoplasmosis hiçbir hastada tespit edilmemiştir.
43
Sonuç: Toxoplazma serolojisinde %30’dan az seropozitiflik düşük oranı göstermekte olduğundan
merkezimiz APKHN hastalarında düşük seropozitiflik oranlarına sahiptir. TMP/SMX profilaksisi ve
toksoplazmosis tespitindeki zorlukların düşük aktif toxoplasmosis sıklığına neden olduğu
düşünülmüştür.
44
P-116
Onkoloji Vakalarında Mukozit Tedavisi
Rehile Zengin - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Osman Erdoğan - Onkoloji Vaka Yönetici Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Meryem Gülcü - Kemoterapi Ünitesi Sorumlu Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Ebru Doğru - Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Rukiye Emir - Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Klinik Eğitim Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi,
İstanbul
Amaç:
Kemoterapi sonrası hastaların oral mukoz kavitesini korumak, oluşan mukozitleri kontrol altına
almak ve iyileşmesini hızlandırmak amacıyla planlandı.
Örnek olgu sunumları:
Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla
yapılmaktadır.
Olgu 1: 61 yaşındaki kadın hasta, Mide CA ve Karaciğer Metastazı, TCF 11. Kür kemoterapi tedavisi
alıyor, genel durum bozukluğu nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor.
Oral kavite değerlendirmesinde Grade 1 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin
damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 3 günlük ağız bakımı
sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok.
Olgu 2: 64 yaşındaki erkek hasta, Bronş ve Akciğer CA, 8. Kür Bondranat + Alimta ve 6. Kür Taxol +
Karboplatin tedavisi alıyor, halsizlik ve beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme
parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 3 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde
3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 10 günlük
ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok.
Olgu 3: 38 yaşındaki hasta, Dil karsinomu, 6. Kür Cisplatin tedavisi alıyor, beslenememe nedeniyle
hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 4
mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla, iki defa özel hazırlanan ağız bakım
solüsyonu, 4 defa karbonat tozla yapılmaktadır. 10 günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite
değerlendirmesinde Grade 2 mukoziti mevcut.
Sonuçlar:
Sonuç olarak, kanser tedavisine bağlı olarak gelişen oral mukozitte ağız bakımının önemi büyüktür.
Bu olgularda, mukozitin yönetiminde tek bir girişimin yeterli olmadığını göstermekte ve bakımda çok
yönlü girişimlerin entegre edilmesini gerektirmektedir.
45
P-117
Febril Nötropenik Hastalarda Eritrosit Dağılım Genişliği Düzeyinin Mortalite Ve
Sepsisle İlişkisi
Mehtap Aydın - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Figen Atalay - Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bölümü, İstanbul
Ayşegül Yeşilkaya - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Funda Timurkaynak - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı, İstanbul
Hande Arslan - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Amaç:
Tam kan sayımında rutin olarak raporlanan eritrosit dağılım genişliği (red blood cell distribution
width, RDW) anemi etyolojisini değerlendirmek için uzun yıllardır kullanılan bir değerdir. Son
yıllarda literatürde RDW’nin artmış değerlerinin sepsis ve septik şokta yüksek mortalite oranlarıyla
ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ancak RDW ile febril nötropeni ilişkisinin
araştırıldığı bir çalışmaya rastlamadık. Bu çalışmada hastanemizde febril nötropeni ile takip ettiğimiz
hastalardaki RDW değerlerinin mortalite ve sepsisle ilişkisinin araştırılması amaçlandı
Gereç ve Yöntem:
Retrospektif olarak tasarlanan bu çalışma Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesi Hematoloji
Bölümüne başvuran hematolojik maligniteleri olan hastalarda yapılmıştır. Çalışmaya, Nisan 2009Nisan 2014 tarihleri arasında aldıkları tedavilere bağlı olarak 10 günden uzun süre nötropenik olan
ve febril nötropeni gelişen 110 hasta alındı. Febril nötropeni atakları sırasındaki RDW değerleri kayıt
edildi, %15,5’in üzerinde olanlarla olmayanlar arasında sepsis ve 28. gündeki kaba mortalite gelişimi
açısından farklılık gösterip göstermediği Mann Whitney-U istatistik testi kullanılarak hesaplandı.
Çalışmaya alınan 61'i (%55,5) erkek, 110 hastanın yaş ortalaması 53,2 ± 14,0 (21-82) idi. Olguların
nötropeni süresi ortalaması 26,8 olarak bulundu. Dokuz (%8) hasta 28. günde ex oldu. Olguların
22'sinde (%20) ateş odağı saptanmazken, 44'ünde (%40) akciğer, 15'inde (%14) gastrointestinal
sistem, 17'sinde (%15) perianal bölge, 4'ünde (%4) deri-yumuşak doku, 6'sında (%5) üriner sistem,
2'sinde (%2) kateter kaynaklı infeksiyon belirlendi. Olguların 62'sinde (%56) bakteri izole edilemedi.
İzole edilenlerin 15'i (%14) gram pozitif, 33'ü (%30) gram negatif bakteri idi. Hastaların 30’unda
46
(%27) sepsis gelişti. Tabloda gösterildiği gibi RDW >%15,5 ve RDW ≤%15,5 olanlarda mortalite
oranları açısıdan anlamlı fark (p:0,334) bulunmadı. RDW >%15,5 ve RDW ≤%15,5 olanlarda sepsis
gelişimi açısından istatistiksel fark (p:0,727) saptanmadı. Sonuç olarak çalışmamızda
literatürdekinden farklı olarak febril nötropenik hastalarda mortalite ve sepsisin RDW değerlerindeki
yükseklikle ilişkisinin olmadığı saptanmıştır. Artmış RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkisinin
mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte inflamasyon ve oksidatif stresin bu süreçte rol
oynadığı düşünülmektedir. Nötropenik hastalardaki inflamatuar yanıt yetersizliğinin elde ettiğimiz
sonuçla ilgisi olabilir. Ancak yapılacak prospektif, geniş olgu sayılı çalışmalarla bu ilişkinin daha net
ortaya konacağını düşünmekteyiz.
47
P-118
İmmünsupresif Hastada Tekrarlayan Salmonella Enterica Bakteremisi ve Sekonder
Lokalize Enfeksiyonu
Gülşen İskender - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA)
Sabahat Çeken - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mustafa Cihat Oğan - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve
Ali Hakan Kaya - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök hücre Nakli
Kliniği
Mustafa Ertek - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve
Amaç:
Salmonella enfeksiyonları ülkemizde ve dünyada sık gözlenmekte ve önemli bir halk sağlığı sorunu
oluşturmaktadır. İmmünsüpresyon yapan ilaçlar ile hücresel bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda
Salmonella enfeksiyonları oldukça ağır klinik sonuçlar ile seyredebilmektedir. Burada refrakter
Hodgkin lenfoma tanısı ile immünsüpresif tedavi alan bir hastada tekrarlayan Salmonella enterica
serotip infantis bakteremisi ve sekonder apse oluşumu sunulmaktadır.
Gereç ve Yöntem:
Yirmi üç yaşında, nüks refrakter Hodgkin lenfoma (HL) tanısıyla tedavisiz takip edilen, erkek hasta bir
haftadır devam eden ateş ve dizüri şikayetiyle polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenede; ateş: 38º
C, anemik, solunum sesleri ve batın muayenesi normal idi.
Anamnezinde hastanın iki hafta önce İstanbul’da dışardan çiğköfte yediği öğrenildi. Hastaya iki sene
önce allojenik kök hücre nakli yapılmış. Nakilden bir sene sonra nüks nedeniyle kemoterapi
protokolleri denenmiş ama yanıt alınamadığı için tedavisiz takibe alınmıştır.
Yatırılarak takip edilen hastanın anormal laboratuar tetkikleri; WBC:11,38 x10³ /μl, Hb: 7,7 g/dl, Plt:
148 x10³ /μl, Alb:2,3 g/dl (3,5-5 g/dl) ,GGT: 144 U/L (12-64 U/L), ALP:212 U/L(40-150 U/L), CRP:279
mg/L, prokalsitonin: 10,36 ng/ml idi. Yatışta alınan 2 kan kültüründe Salmonella enterica serotip
infantis (6,7;r;1,5) üredi. Yapılan antibiyogramda ampisilin, cefotaxime, kloramfenikol,
siprofloksasin ve trimetoprim-sulfametoksazol duyarlı bulundu. Hasta 2 hafta siprofloksasin tedavisi
aldı. Yapılan abdomen ve toraks bilgisayarlı tomografide (BT) fokal enfeksiyon odağı saptanmadı ve
ekokardiyografi normal tespit edildi, yapılan idrar ve gaita kültürlerinde üreme olmadı.
48
Bundan 1.5 ay sonra, öksürük, nefes darlığı ve yan ağrısı ile polikliniğimize başvuran hastaya
pnömoni ön tanısı ile ayaktan makrolid ve semptomatik tedavi verildi ve tetkikleri istendi. Hastanın
idrar kültüründe 50000 cfu/ml Salmonella spp üremesi tespit edilmesi ve ateşinin devam etmesi
üzerine servise yatırıldı. Fizik muayenede; ateş: 38º C, anemik, solunum sesleri kaba olup, yaygın
ronküsleri ve sağ kostovertebral açıda hassasiyet tespit edildi. Anormal laboratuar değerleri:
WBC:18,61 x10³ /μl, Hb: 9,1 g/dl, Plt: 59 x10³ /μl, Alb:2,2 g/dl (3,5-5 g/dl) ,GGT: 129 U/L (12-64 U/L),
ALP:263 U/L(40-150 U/L), LDH:268 U/L(125-220 U/L), CRP:227 mg/L, prokalsitonin: 1,54 ng/ml idi ve
idrarda 145 lökosit, 7 eritrosit vardı. Hastadan kan ve gaita kültürleri alınıp imipenem 4x 500 mg iv
başlandı. Aynı etken kan kültürlerinde de üretildi. Türkiye Halk Sağlığı Merkezi,Ulusal Enterik
Patojenler Referans laboratuarı’na gönderilen suşun bir öncekiyle aynı olduğu saptandı. Yapılan
antibiyogramda amikasin, sefoksitin, sefuroksime, siprofloksasin, gentamisin, TMP-SXT ve
tobramisin dirençli, 3. kuşak sefalosporin, sefoperazon-sulbaktam, piperasilin tazobaktam ve
karbapenemler duyarlı bulundu.
Yan ağrıları devam eden hastanın abdominal ultrasonografisinde hepatomegali, karaciğer ve dalakta
nodüler hipoekoik alanlar izlendi ki hastalık tutulumu olarak değerlendirildi. Yapılan abdominal
MR’da hepatomegali, perirenal yağ planlarında kirli görünüm, superiyor mezenterik veni çevreleyen
konglomere lenfadenopati ve batın içi çok sayıda lenfadenopati ile birlikte sağda psoas kası önünde
parailiak alana doğru uzanım gösteren ve en geniş yerinde 21x17 mm ölçülen loküle koleksiyon (
apseye ait olabilecek) görünüm saptandı (Şekil 1,2). Görüntü salmonellaya bağlı psoas apsesi olarak
değerlendirildi. Genel cerrahi kliğine danışılan hastaya cerrahi drenaj düşünülmedi.
Hastaya 3 hafta parenteral tedavi sonrası 3 hafta ayaktan oral tedavi ( sefiksim 1 × 400 mg)
planlandı, yalnız hasta hematolojik malignitesinin ilerlemesi sonucu evde hayatını kaybetti.
Salmonella Gram negatif aerobik hareketli bir basildir. İnsanlarda Salmonella typhi ve paratyphi’nin
neden olduğu tifoid ateşi ve non-tifoidal salmonella serovarlarının (NTS) neden olduğu başta
gastroenterit olmak üzere , invaziv bakteremik hastalık, fokal supuratif enfeksiyon gibi değişik klinik
tablolar görülmektedir.
Yetişkinlerde, diyabet, uzun süre steroid kullanımı, hematolojik malignite, ileri solid organ kanserleri,
otoimmün hastalıklar ve immünsüpresif ilaç kullanımı gibi durumlar NTS bakteremisine yatkınlık
yaratmaktadır. Bizim hastada da görüldüğü gibi bu hastalarda genellikle enfeksiyon, primer
bakteremi şeklindedir ve ishal durumu mevcut değildir.
NTS enfeksiyonlarının %7-12’sini fokal enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Bu enfeksiyonlarda
immünsüpresyon önemli bir risk faktörüdür.
Tekrarlayan Salmonella bakteremisi normal konakta nadir karşılaşılan bir klinik tablo olmasına
49
rağmen immünsüpresif hastalarda sıklıkla görülmektedir. Bu nedenle lokalize infeksiyon odaklarının
uzun süre antibiyotik tedavisi ve cerrahi eradikasyonu önem taşımaktadır. Ancak uzun süreli
antibiyotik tedavisine rağmen relapslar görülebilmekte ve bu durum ölüm nedeni olabilmektedir.
Sunduğumuz hastada, ilk bakteremi ataktğında tedavinin iki haftadan daha uzun süre devam
edilmemiş olması, altta yatan refrakter hematolojik malignite ile birlikte relaps ve sekonder
enfeksiyon odaklarının oluşmasına neden olabilecek önemli faktörlerdir.
50
P-119
Hematopoietik Kök Hücre Nakli Yapılan Bir Hastada Gross Hematürinin Olağan Dışı
Bir Nedeni: Salmonella Enfeksiyonu
Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Çiğdem Gereklioğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği,
Adana
Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Mahmut Yeral - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği,
Adana
Aslı Korur - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana
H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Tıbbi Mikrobiyoloji,
Adana
Amaç:
Hemorajik sistit; mesane mukozasının hemorajik enflamasyonunun neden olduğu ağrılı hematüri ile
karaterizedir (1). Trombositopeni, ürolitiyazis, atipik hemolitik üremik sendrom, mesanenin
sekonder malign neoplazmaları ve üriner sistemin lösemik infiltrasyonu literatürde yer alan nadir
nedenler arasındadır. Bununla birlikte hematopoietik kök hücre nakli yapılmış hastalarda ise
hazırlama rejiminde kullanılan kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, viral enfeksiyonlar (özellikle JK
ve polyoma virüs BK , sitomegalovirus ve adenovirüs 1 ve 2) ve alloimmün reaksiyonlar aracılı
hemorajik sistit hematürinin başlıca nedenlerindendir (1,2). Salmonella infeksiyonlarının hematüri
ile prezente olması nadir olarak rapor edilmişken allojeneik kök hücre nakli yapılmış akut lösemi
olgusunun salmonella enfeksiyonu ilişkili hematüri ile prezente olması şimdiye kadar rapor
edilmemiştir. Bu nedenle allojeneik kök hücre nakli uygulanmış akut lösemili bir hastada hematüri
nedeni olarak salmonella enfeksiyonu olgusu sunulmuştur.
Gereç ve Yöntem:
OLGU
Başvurusundan 3 yıl önce akut lenfoblastik lösemi nedeni ile TBI 13.2, siklofosfamid 120,
siklosporin/methotreksat hazırlama rejimi ile 1-uyumsuz akraba dışı donörden allojeneik periferik
kök hücre nakli uygulanmış olan 32 yaşında erkek olgunun 2 gündür süren ateş (38-39°C), iştahsızlık,
51
idrar renginde koyulaşma, kas ve karın ağrısı yakınmaları ile Acil Servis’e başvurduğu belirlendi. Fizik
muayenesinde; ateş:37.6 0C, tansiyon:130/80 mmHg, nabız:112/dakika iken suprapubik
hassasiyetinin olduğu, diğer fizik muayene bulgularının ise doğal olduğu saptandı. Laboratuvar
testleri sonucunda hemoglobin14.5 gr/dl (13.5-18.0 gr/dl),lökosit:11.79 x103/µl (%71 nötrofil,%23.9
lenfosit), trombosit: 120,00 x103/µl, eritrosit sedimantasyon hızı:19 mm/saat, C-reaktif protein: 104
mg/L(0-6 mg/L), AST:120 IU/L (7-40), ALT:236 IU/L (7-49), ALP:119 IU/L (25-100), GGT:276 IU/L (760), LDH: 303 IU/L (120-246) olduğu, diğer biyokimyasal kan değerlerinin normal sınırlarda
bulunduğu tespit edildi. Tam idrar tetkikinde ise idrar dansitesinin 1013, idrar pH:6.5 (5-8.5)
kan:+++, lökosit esteraz:+++ ve idrarın manuel mikroskobik incelemesinde çok sayıda eritrosit, çok
sayıda lökosit olduğu belirlendi. Olgunun Hematoloji Kliniği tarafından ateş etiyolojisi nedeni ile
yatırıldığı, kan ve idrar kültürü alındıktan sonra ampirik olarak meropenem 3 gr/gün intravenöz
yoldan tedavi başlandığı tespit edildi. Olgunun Salmonella ve Brusella agglütinasyon testleri, AntiHIV, hepatit markırları ve CMV, BK virüs PCR değerleri ile adenovirüs antijeninin negatif olduğu
saptandı. Batın ultrasonografik incelemesinde; mesane duvar kalınlığında diffüz artış, mesane
içerisinde debri olduğu belirlendi. Olgunun idrar kültüründe >100.000 cfu/ml Salmonella
schottmuelleri ve iki vasat kan kültüründe de aynı izolatın ürediğinin belirlenmesi üzerine yatışının 4.
gününde meropenem tedavisinin kesilerek yerine siprofloksasin 2x400 mg/gün intravenöz yoldan
başlandığı saptandı. Hastanın ateşinin yatışından sonra 3.günden itibaren olmadığı antibiyoterapi
başlandıktan 7 gün sonra alınan tam idrar tetkikinde hematüri ve piyürisinin düzeldiği, kontrol idrar
kültüründe ise üreme olmadığı tespit edildi.
Hemorajik sistit allojeneik kök hücre naklinin sık görülebilen ve ölüm ile sonuçlanma potansiyeli olan
bir komplikasyonu olmakla birlikte henüz optimal bir tedavisi bulunmamaktadır. Hematopoietik kök
hücre nakli yapılmış bir olgu hematüri ile başvurduğunda ilk akla gelmesi gereken etiyolojik faktörler
viral ajanlar, graft-versus host hastalığı (GvHH), kemoterapi ve radyoterapi toksisitesidir.(1,2).
Hazırlama rejimlerinde sıklıkla kullanılan kemoterapi ya da radyoterapi ilişkili hematüri genellikle
engraftman öncesinde, kemoterapi, radyoterapi, viral enfeksiyonlar ve alloimmune reaksiyonlar ise
engraftman sonrası dönemde hematüriye neden olmaktadır (2).Ancak bu etkenlere bağlı hemorajik
sistit genellikle nakilden sonraki ilk birkaç ay içerisinde oluşmaktadır. Trotman ve arkadaşları 19871997 yılları arasında allojeneik kök hücre nakli uygulanmış olan toplam 483 olgudan 117' sinde
(%24.2) hemorajik sistitin transplantasyon döneminde -7 ve +180.günlerde ortaya çıktığını
belirlemişlerdir. Aynı çalışmada hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin kullanımı,
interstisyel pnömoni ve GVHH varlığı hemorajik sistit açısından risk faktörü olarak belirlenmiştir.
Olgumuzda ise transplantasyondan 3 yıl gibi uzun bir süreden sonra hemorajik sistit gelişmiş ve
benzer olarak hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin tedavileri aldığı belirlenmiştir.
Salmonella spp., insanlarda, sıcak ve soğuk kanlı hayvanlarda, yiyeceklerde ve çevrede bulunabilen
52
gram negatif enterik bakterilerden biridir. İnsanlar ve bir çok hayvan türü için patojendir. Salmonella
serotipleri insanlarda tifo, septisemi ile seyreden genel enfeksiyonlar, lokal enfeksiyonlar,
gastroenterit ve portörlüğe neden olabilirler (4 ). Tifo dışı salmonella, özellikle immündüşkün
bireylerde barsak dışı enfeksiyonlara (ör: bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları veya
osteomiyelite ) neden olmaktadır. Salmonelloz hayvanlarla direkt temas, hayvansal olmayan gıdalar,
sular ve ara sıra insan teması ile de bulaşmaktadır. Tifo dışı salmonelloz, her yıl ABD’de tahminen 1.4
milyon hastalık vakası ve 600 ölüme neden olmaktadır (5). Olgumuzda tifo dışı bir salmonella türü
olan Salmonella schottmuelleri kan ve idrar kültürlerinde izole edilmiş olmakla birlikte öyküsünde
hayvan temasının olmadığı ancak çeşme suyu kullandığı belirlenmiştir. Boyle ve arkadaşlarının 20012011 yılları arasında kemik iliği nakli uygulanmış toplam 4069 olguyu yiyecek kaynaklı bakteriyel
enfeksiyonlar açısından değerlendirdikleri çalışmalarında toplam 12 olguda (%0.3) nakilden bir yıl
sonrasında kan kültürlerinde bakteri izole ettikleri bildirdikleri ve bu olgulardan yalnızca iki
tanesinde Salmonella spp. tespit ettikleri bildirmişlerdir (6).
Salmonella enfeksiyonlarının hematüriye neden oldukları ile ilgili sınırlı sayıda literatürde yayın
olmakla birlikte şu ana kadar olgumuza benzer şekilde allojenik kök hücre nakli uygulanmış ve
hematüriye neden olan salmonella enfeksiyonu bildirilmemiştir.
Sonuç: Kök hücre nakli uygulanan hastalarda görülen hemaorajik sistitin en sık nedenleri arasında
uygulanan kemoterapi ve viral enfeksiyonlar olmakla birlikte bulunduğumuz bölge gibi salmonella
enfeksiyonları açısından endemik olan yerlerde hematürili olgularda bu etkenin göz ardı edilmemesi
gerektiğini düşünmekteyiz.
53
P-120
Allojeneik Kök Hücre Nakli Alıcısında Phaeoacremonium parasiticum fungemisi
Sabahat Çeken - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği (BSA)
Nilgün Karabıçak - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Referans Laboratuvarı
Gülşen İskender - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Hikmetullah Batgi - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Hematoloji Kliniği
Ayla Yenigün - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH Tıbbi Mikrobiyoloji Bölümü
Ali İrfan Emre Tekgündüz - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Hematoloji Kliniği
Mustafa Ertek - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Amaç:
Phaeoacremonium spp hücre duvarında melanin pigmenti olması nedeniyle esmer mantar olarak
tanımlanan ve genellikle bitkilerde, toprak ve havada bulunan küf mantarıdır. İnsanlarda genellikle
cilt ve cilt altı enfeksiyonları, beyin absesi ve sinüzite neden olmakla beraber immunosüprese
hastalarda fungemi ve dissemine enfeksiyonlar da bildirilmiştir. Burada Phaeoacremonium
parasiticuma bağlı fungemi ve cilt döküntüleri olan bir allojeneik kök hücre alıcısı sunuldu.
Gereç ve Yöntem:
Olgu
22 yaşında, Arnavutluk doğumlu erkek hasta, hastanemize, allojeneik kök hücre nakli yapılmak üzere
başvurdu. Özgeçmişinde; CALLA pozitif B ALL tanısıyla dış merkezde kemoterapi aldığı ve tam
remisyonda olduğu öğrenildi. Hastaya, tam uyumlu kız kardeşinden allojeneik kök hücre nakli
yapıldı. Geçirilmiş invaziv aspergilloz nedeniyle vorikonazol profilaksisi başlandı.
Naklin 15. gününde engraftman oluşarak hasta taburcu edildi.
Nakilden 2 ay sonra poliklinik kontrölünde CMV DNA yüksekliği nedeniyle yatırılarak intravenöz
gansiklovir tedavisi başlandı. Bu dönemde yapılan kemik iliğinde %30 blast olduğu görüldü. Hastaya
Fludarabin- sitozin arabinozid (FLAG) tedavisi başlandı. Hastanın sağ ayak tırnağındaki yumuşak
doku enfeksiyonu nedeniyle tedavisine vankomisin eklendi. Bu arada şiddetli karın ağrısı olan
hastaya yapılan abdomen tomografisinde hepatosplenomegali ve subileus tespit edildi. Hastaya
destek tedavisi ve ateşi de olması nedeniyle meropenem başlandı.
Hastanın tekrarlanan kemik iliği aspirasyonunda % 90 blast görüldü ve Dana-Farber indüksiyon
tedavisine geçildi. Bu tedavisi sonrasında gelişen febril nötropeni ve şiddetli mukozitten dolayı
sulperazon ve vankomisin başlandı. Ateşinin 4. Günü çekilen paranazal, toraks ve abdomen
bilgisayarlı tomografilerinde hepatosplenomegali dışında ek patoloji saptanmadı. Alınan kan
kültüründe ESBL pozitif E. coli üremesi üzerine Sefoperazon sulbaktam meropenemle değiştirildi. Bu
54
dönemde, haftada 2 gün bakılan, galaktomannan testi negatif saptandı.
Mukozit nedeniyle vorikonazole intravenöz olarak devam edildi. On ateşli günden sonra 3 ateşsiz
günü olan hastanın kollardan başlayan, 2-3 günde bacaklara ve gövdeye yayılan döküntüler ortaya
çıktı. Lezyonların bazılarının ortası nekrotik, yer yer targetoid görünümlü, tüm vücutta yaygın papül
ve plaklar şeklinde idi. İnfektif endokardit ön tanısıyla yapılan ekokardiyografide patolojik bulgu
saptanmadı. Bir gün sonra ateşi de yükselen hastanın tedavisine kolistin ve lipozomal amfoteresin B
eklendi, vorikonazol kesildi. Hasta genel durumunun bozulması ve hipoksi gelişmesi üzerine yoğun
bakıma devredildi.
Hastanın cilt lezyonları çıktıktan sonra gönderilen 16’lı mantar paneli ve aspergillus PCR negatif
geldi.
Hastanın kan kültüründe küf mantarı üremesi olduğu, mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından,
bildirildi. Cilt biyopsisinde vasküler yapıların duvarını harap eden hifa ve sporları bulunan fungal
mikroorganizmaların oluşturduğu inflamasyon görüldüğü bildirildi. Yoğun bakım yatışının 9.
gününde hastanın tedavisine kaspofungin eklendi. Yoğun bakım takibi sırasında genel durumu
düzelmeyen hasta entübe edildi ve yoğun bakıma yatışının 11. gününde hayatını kaybetti. Hastanın
kan kültüründe üreyen küf mantarı, Türkiye Halk Sağlığı kurumu mikoloji laboratuvarında,
Phaeoacremonium parasiticum olarak tiplendirildi. Antifungal tedavi altında alınan diğer kan
kültürlerinde üreme olmadı.
Tartışma
Phaeoacremonium parasiticum, insanlarda nadiren enfeksiyon yapan bir esmer mantardır.
Kemoterapi alan hematoloji hastaları, kök hücre nakli hastaları, infliksimab alan romatoid artrit
hastaları veya oral prednizolon alan hastalarda Phaeoacremonium parasiticum enfeksiyonları
bildirilmiştir. Klinik olarak nodül, abse, miçetoma gibi yumuşak doku enfeksiyonları, pnömoni,
endokardit, beyin absesi gibi dissemine enfeksiyonlar ve fungemi de görülebilmektedir. Bizim
olgumuz yaygın cilt tutulumu ve fatal fungemi ile seyretti. Bildiğimiz kadarıyla olgumuz, ülkemizden
bildirilen ilk Phaeoacremonium parasiticum olgusudur.
55
56
P-121
Transplante Hastada Gelişen İnvaziv Pulmoner Aspergillus Olgu Sunumu
Elif Nur Özbay Haliloğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi - (BSA)
Fazilet Ayan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aysun Yalçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Alpay Azap - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Amaç:
Aspergillus türleri immunsüpresif hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar arasında önemli bir
yer tutmaktadır. Uzamış nötropeni, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, kalp, akciğer ve karaciğer
gibi solid organ nakli olan immün sistemi baskılanmış hastalarda, hematopoetik kök hücre nakli
yapılan, karaciğer yetmezliği, siroz, kortikosteroid kullanımı, immunsüpresif hastalarda özellikle
yoğun bakım hastalarında invaziv aspergillus riskini arttırdığı bilinmektedir.
Gereç ve Yöntem:
OLGU: 61 yaş erkek, özgeçmişinde alkolik siroz, HBV hepatiti, DM olan hasta canlı vericiden
06/01/2014 tarihinde karaciğer transplantasyonu yapıldı. Postop dönemde reanimasyon ünitesinde
takip edilen hasta 14/01/2014 de transplantasyon ünitesine devredildi. Hastanın günlük tam kan
biyokimya crp, takrolimus düzeyi, postüral drenaj, triflow ile solunum egzersizi ile takibi yapıldı.
Balgam renginde koyulaşma tarifleyen hastadan solunum yolu viral bakteriyel paneli , balgam
kültürü gönderildi. Hastaya sonrasında levofloksasin 1x750 mg başlanıldı. Solunum sıkıntısı devam
eden hastaya torax bt çekildi. Solunum yolu viral bakteriyel panel sonucunda İnfluenza A pozitif
olarak saptanması üzerine Ostelmavir 2x1 başlanılmış. Genel durumunda bozulma olması nedeni ile
reanimasyon ünitesinde takibe alındı. Takiplerinde genel durumu orta, dinlemekle sağ orta ve alt
zonlarda belirgin olmak üzere ronküsleri mevcuttu . Alınan AKG 'de PH: 7,38, Po2 : 78,2 , PCO2 : 22,1
, SO2 : %96,4, HCO3 : 15,9, BE : - 10,2. PAAC grafisinde sağ orta ve alt ve sol alt loblarda birkaç adet
hava bronkogramı dışında özellik yoktu.Levofloksasin kesilerek Meropenem, TMP/SMX, Ambisome,
Oseltamivir başlanıldı. Balgam kültüründe Aspergillus Fumigatus üremesi oldu. Hastanın
Amfoterisin B tedavisi Kaspofungın olarak değiştirildi. Hasta takiplerinde DIC tablosu gelişmesi
üzerine antifungal tedavisinin 12. gününde exitus oldu.
Aspergillus türleri akut invaziv hastalık, kronik enfeksiyon ve allerjik tablolara neden olabilir. İmmün
sistemi baskılanmış hastalarda invaziv pulmoner aspergıllosun klasik klinik bulgusu; ateş ile birlikte
radyolojik olarak nodüller veya kama şeklindeki enfarktlarla lokal pulmoner infiltrasyonların
saptanmasıdır. Nötropenik ve immünsüpresif hastalarda ciddi enfeksiyonlar minimal semptomlara
neden olabilir. Bazı hastalarda ise ateş tek bulgudur. Bu hastalarda klinik tablo hızlı ilerler ve ölümcül
komplikasyonlara neden olabilir. Erken tanı ve tadavi sepsisi ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir.
57
P-122
İkili Antifungal ile Tedavi Edilen, Ardından Posakonazol Tedavisi Alan Adölesan Ağır
Pulmoner İnvasif Aspergilloz Olgusu
Gülsüm İclal Bayhan - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van - (BSA)
Mesut Garipardıç - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van
Kamuran Karaman - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van
Sinan Akbayram - Gaziantep Üniveristesi
Hadi Geylan - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van
Ahmet Fayik Öner - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van
Amaç:
İnvasif Pulmoner Aspergilloz (IPA) immümn suprese hastalarda gelişen mortalitesi yüksek, tedavisi
zor bir enfeksiyondur. Burada adölesan yaşta akciğerde çok yaygın kaviteler ile seyreden IPA olgusu
sunuldu.
Gereç ve Yöntem:
Çocuk hematoloji servisinde 16 yaşındaki kız hasta T-hücreli ALL tanısı ile BFM-TRALL 2000 tedavi
protokolünün yüksek risk grubu indüksiyon fazını almaktaydı. Tedavi esnasında ağır febril
nötropenisi gelişti. Öksürük ve balgamı olan hastanın fizik muayenesinde yaygın ralleri mevcuttu.
Mutlak nötrofil sayısı 300/mm3, CRP düzeyi 175 mg/L olarak tespit edildi. Çekilen toraks BT’de
bilateral akciğerde multipl, yaygın solid-buzlu cam dansitesinde nodüller, sağ akciğer orta lobda
hava bronkogramları içeren konsüldasyon-buzlu cam alanları, tomurcuklu dal görünümü ve
milimetrik opasiter ve eşlik eden plevrak efüzyon izlendi ve fungal enfeksiyon lehine yorumlandı
(Resim 1). Hastanın galaktomannan antijeni pozitif buldu. Hastaya invasif pulmoner aspergilloz tanısı
ile, almakta olduğu vankomisin ve meropenem tedavisine vorikonazol eklendi. Takibinde hastanın
ateşi 6 gün sonra düştü ve vorikonazol tedavisinin 7. günüde bakılan CRP 13 mg/L olarak bulundu.
Genel durumu iyi seyreden hastanın vorikonazol tedavisinin 47. gününde dispnesi gelişti ve sağ
akciğerde solunum seslerinin azaldığı fark edildi. CRP 80mg/L’ye yükseldi. Toraks BT’de sağ akciğer
üst lobda pnömotoraks ve her iki akciğerde büyüğü çok sayıda fungus topu izlendi. Bulgular
aspergilloma bulgularında ilerleme olarak değelendirildi (Resim 2). Hastanın tedavisine kaspofungin
eklendi. Kaspofungin tedavisinin 8. gününden sonra hastanın ateşi düştü. Kapsofungin tedavisi 38.
günüde kesildi ve tedaviye vorikonazol ile devam edildi. Kontrol toraks BT’de mevcut lezyolarda
belirgin gerileme ancak yer yer yeni nodül oluşumları izlendi. Hastanın galaktomannan antijeni
takibinde negatifleşti. Halusinasyon ve depresyon yan etkilerinden dolayı vorikonazol tedavisi 4 aya
tamamlanarak kesildi. Kemik iliği transplantasyonu planlanan hastaya posakonazol başlandı.
Posakonazol profilaksisinin 4. ayında, akciğer bulguları iyiyken, ağır bir febril nötropeni atağı
sırasında hasta septik şoka girdi. Kan kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi oldu. Hasta
septik şoka bağlı çoklu organ yetmezliği neticesinde eksitus oldu.
58
İnvasif fungal enfeksiyon atağında kombinasyon tedavilerinin çocuklarda güvenli ve etkili olduğu
bildirilmiştir. Posakonazol 13 yaş ve üzerinde kullanımı olan, geniş spektrumlu bir triazol grubu
antifungaldir. Posakonazol, uzamış nötropenisi olan hematolojik maligniteli hastalarda profilaktik
olarak ve Aspergillozis, Zigomikoz,Fusariozis kurtarma tedavisinde kullanılmaktadır. Burada adölesan
hastada ağır invasif pulmoner aspergillozis tedavisinde ikili antifungal ilaç kombinasyonu ve
posakonazol kullanımına dikkat çekilmek istendi
Resim 1
Resim 2
59
P-123
Meme Kanserli Hastada Dosetaksel Tedavisi Sonrası Nötropenik Enterokolit ve
Kolon Perforasyonu
Aslıhan Demirel - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.,
İstanbul
Selçuk Kihtir - Özel Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
Safiye Koçulu - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.,
İstanbul
Gürkan Geceer - Özel Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İstanbul
Nur Efe İris - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D., İstanbul
Amaç:
Nötropenik enterokolit (NE) ya da tiflit, immunsupresif hastalarda kemoterapiye bağlı gelişen
nötropeninin nadir fakat mortalitesi yüksek akut komplikasyonlarından biridir. Daha çok lösemi,
lenfoma gibi hematolojik malignitelerde görülen, nekroz ve perforasyona ilerleyebilen segmental
çekal ve asendan kolon inflamasyonudur. Literatürde taxan bazlı kemoterapi alan solid tümörlü
hastalarda bildirilmiştir. Burada, 40 yaşında, meme karsinomlu, dosetaksel tedavisi sonrası gelişen
nötropenik enterokolit ve kolon perforasyonu saptanan olgu sunulmuştur. NE, karın ağrısı ile
başvuran nötropenik hastalarda mutlaka düşünülmesi gereken bir tablodur. Doğru antibiyoterapi ve
zamanında cerrahi müdahale ile mortalite ve morbiditenin azaltılacağı unutulmamalıdır.
Gereç ve Yöntem:
40 yaşında kadın hasta, invazif duktal meme karsinomu tanısı ile sağ mastektomi yapılmış,
başvurusundan 6 gün önce dosetaksel 75mg/m2 ve siklofosfamid 600mg/m2 tedavisi almış. Karın
ağrısı şikayeti ile yatırılan hastanın başvuru sırasında ateşi 370C (timpanik), nabız: 120/dakika,
tansiyon 120/60mmHg, solunum sayısı 19/dakika saptandı. Karın muayenesinde derin palpasyonda
minimal epigastrik hassasiyet mevcut idi. Periton irritasyon bulgusu yoktu. Laboratuvar
incelemelerinde lökosit sayısı:820/mm3, mutlak nötrofil sayısı:150/mm3, hemoglobin:13.1g/L,
trombosit:271.000/mm3 saptandı. Rutin biyokimyasal değerleri normaldi. Tüm batın
ultrasonografisinde akut batın tablosunu açıklayacak bir özellik saptanmadı. Hastaya nötropeni
nedeni ile filgrastim 48MU yapıldı. Filgrastim sonrasında 38.50C ateşi olan hastaya siprofloksasin
(2x200mg, IV) başlandı. Antibiyoterapi sonrası ateşi olmayan hasta, nötropeniden çıktı, karın ağrısı
azaldı. Takibinin 9. gününde 390C ateş, periton irritasyon bulguları, CRP:237mg/L, lökosit:
27.000/mm3, mutlak nötrofil sayısı:25.000/mm3 olması üzerine enfeksiyon hastalıkları
konsültasyonu istendi. Çekilen tüm batın BT’de asendan kolonda en belirgin çekumda olmak üzere
duvar kalınlaşması ve yaygın abdominopelvik peritoneal sıvı saptandı.
60
Çekum alt bölümünde iki lokalizasyonda duvar devamlılık kaybı ve komşu peritoneal serbest hava
bulguları nötropenik enterokolit ile uyumlu bulundu. Hastaya meropenem (3x1gr, IV) ve
metronidazol (3x500mg, IV) başlandı. Genel durumu bozulan, taşikardi ve periton irritasyon
bulguları gelişen hasta opere edilerek abse drenajı, çekum perforasyon onarımı ve ileostomi yapıldı.
Operasyon sonrasında ateşi ve karın ağrısı olmayan hasta, postop 7. günde şifa ile taburcu edildi.
Malign hastalıkların seyri sırasında görülen komplikasyonlar, hastalığın kendisine bağlı ortaya
çıkabileceği gibi tedavide kullanılan sitotoksik ajanlara bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir (1,2).
Nötropenik enterokolit (tiflit, ileoçekal sendrom) kanser hastalarında, kemoterapiden sonra nadir
olarak görülen barsağın inflamasyonu ile karakterize bir komplikasyondur (3). En sık lösemi, lenfoma
gibi hematolojik malignitelerle ilişkili olduğu halde, özellikle taxan bazlı kemoterapi ilaçlarının
kullanıldığı solid tümörlü hastalarda da bildirilmiştir (3-10). Literatürde solid tümörlü iki olguda,
taxan bazlı kemoterapi sonrası gelişen, NE sonucu kolon perforasyonu görüldüğü bildirilmektedir (9,
10). Bizim olgumuz da literatürdeki üçüncü olgudur. Sonuç olarak, NE solid tümörlü hastalarda da
kemoterapiye bağlı gelişebilen, hızla ilerleyebilen bir tablodur. Hızlı tanı, doğru antibiyoterapi ve
zamanında cerrahi müdahale ile mortalite ve morbiditesi azaltılabilir.
61
P-124
Akut Lösemi Hastalarında Nötropenik Enterokolit Risk Faktörleri
Sezgin Etgül - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Ankara
Yahya Büyükaşık- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Ankara
Tuncay Aslan-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Ankara
Gürsel Güneş- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim
Dalı, Ankara
Ümit Yavuz Malkan-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji
Bilim Dalı, Ankara
Seda Aydın- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bşilim Dalı,
Ankara
Pınar Zarakolu-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolyoji
Anabillim Dalı
Murat Akova-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolyoji
Anabillim Dalı
Giriş:
Nötropenik enterokolit (NEK), nötropenik hastalarda ince ve/veya kalın barsak duvarının infeksiyon
etkenlerince invazyonuna sekonder gelişen hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Günümüzde bu
terim, ince ve kalın barsak anslarının sık olarak birlikte tutulmasından ve bu durumu daha iyi ifade
ettiğinden dolayı, ileoçekal bölgenin nötropenik enterokoliti olan tiflit terimine göre daha çok tercih
edilir. Nötropenik enterokolite eğilim yaratan nötropeni dışındaki risk faktörleri sistematik olarak
yeterince çalışmalara konu olmamıştır (1,2). Bu çalışmada geniş bir hasta kohortunda nötropenik
enterokolite neden olan risk faktörlerini belirlenmesi hedeflenmiştir.
Yöntem:
Bu çalışmada 179 akut lösemi hastasının Ocak 2005-Nisan 2013 arasındaki 600 kemoterapi ilişkili
nötropenik atağı incelendi. Hastaların karakteristik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Bir hasta
epizodu, hastanın hastanede yatıp kemoterapisini tamamlayarak nötropeniden çıkarak taburcu
olduğu süreye kadar veya eksitus olana kadar geçen süre olarak kabul edildi. Nötropenik enterokolit
tanısı Gorschlüter ve ark. (1) tarafından tanımlanan klinik ve radyolojik kriterlere göre koyuldu
(Tablo 1). Nötropenik enterokolit’i etkileyen faktörlerin tek değişkenli analizi için, kategorik ve
sürekli değişkenler için sırasıyla ki-kare testi ve independent samples t-test kullanıldı. Nötropenik
enterokolit ile ilişkili bulunan faktörler (p< .1) ikili lojistik regresyon analizi ile bağımsız risk faktörü
olmaları yönünden değerlendirildi.
62
Bulgular:
Nötropenik enterokolit 600 nötropenik epizodun 33’ünde (%5,5) görüldü. Tek değişkenli analizlerde
profilaktik kinolon kullanımı (p= .015), hastaların aldıkları kemoterapi rejimi (indüksiyon,
konsolidasyon ve kök hücre transplantasyonu hazırlık rejimi) (p< .01), nötropeni süresi (p< .01) ve
hipertansiyon öyküsünün olması (p= .054) NEK ile ilişkili saptandı (Tablo 2). Çok değişkenli analizde
sadece nötropeni süresi (odds oranı: 1,045; %95 güven aralığı: 1,008-1.083, p= 0,017) ve
levofloksasin profilaksisi (olasılık (odds) oranı: 0,372; %95 güven aralığı: 0.153-0.906, p= 0.030)
bağımsız risk faktörü olarak saptandı (Tablo 3). Artan her nötropeni gününün NEK için ortalama %4,5
risk artışına neden olduğu gösterildi. Altta yatan löseminin tipi, yaş, cinsiyet, mukozit varlığı,
kortikosteroid kullanımı ve hipertansiyon dışındaki komorbiditeler tek değişkenli analizde NEK ile
ilişkili
bulunmadı.
Sonuç:
Bu çalışmada saptanan bulgulara göre NEK akut lösemi hastalarında az olmayan bir sıklıkta
görülebilmekte ve uzamış nötropeni bu hastalık için asıl risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır.
Nötropeni süresinin NEK için bağımsız risk faktörü olması bilindiği kadarıyla önceki çalışmalarda
gösterilememiştir. Bu hasta grubunun immunsupresif olması, kemoterapi ile barsak mukozasında
meydana gelen hasar ve uzamış nötropeniye bağlı olarak lokal koruyucu faktörlerin bozulmasından
dolayı barsak florasının barsak duvarını invaze etmesi bu durumu açıklayabilir. Levofloksasin
profilaksisinin NEK sıklığını azaltması, barsak florasının antibiyotik aracılığıile baskılanarak sonuçta
intralüminal bakteri yükünü azaltması bu etkiden sorumlu olabilir. Bu veriler ışığında akut lösemi
hastalarında NEK’ten korunmak için uzamış nötropeniden kaçınmak (kemoterapi dozunun hastaya
göre ayarlanması, uygun zamanda koloni stimülan faktör başlanması vb. yollarla) ve levofloksasin
profilaksisi verilmesi uygun görünmektedir.
Kaynaklar:
1. Gorschluter M, et al. Neutropenic enterocolitis in adults: systematic analysis of evidence quality.
Eur J Haematol 2005;75:1-13.
2. Nesher L, Rolston KV. Neutropenic enterocolitis: A growing concern in the era of widespread use
of aggressive chemotherapy. Clin Infect Dis 2013;56:711-7.
Tablo 1. Nötropenik netrokolit tanı kriterleri
Nötropeni (mutlak nötrofil sayısı <500X109 hücre/L
Ateş (aksiller >38.0 ºC veya rektal 38.5 ºC)
Karın ağrısı
BT veya USG ile uzunluğu >30 mm olan barsak ansının duvar kalınlığının >4 mm saptanması
63
Tablo 2. Yüz yetmiş dokuz akut lösemi hastasının karakteristik özellikleri
Özellik
Değer
Tanı sırasında yaş, median (range)
44 (16-77)
Cinsiyet
Erkek
99
Kadın
80
Tanı
ALL
AML
56
183
Her epizod için hastanede yatış,ort. gün
(range)
30 (6-126)
Tablo 3. Tek değişkenli analizde nötropenik enterokolit (NEK) ile ilişkili parametreler
Parametre
NEK olan epizod, n
Nötropeni süresi,
median gün
Kemoterapi
İndüksiyon
Konsoldiasyon
All kök hücre nakli
hazırlık rejimi
Levofloksasin
profilaksisi
Var
Yok
Hipertansiyon
Var
Yok
20
NEK olamayan
epizod, n
14
P
24
9
0
174
365
28
7
26
242
325
.015
7
26
59
508
.054
<.01
<.01
64
Tablo 4. Çok değişkenli analizde NEK ile ilişkili parametreler
Levofloksasin profilaksisi
Nötropeni süresi
Kemoterapi
İndüksiyon
Konsolidasyon
AKHN hazırlık rejimi
Hipertansiyon
p
.030
.017
.387
.999
.999
1.000
.103
Olasılık (Odds) oranı
0.372
1,045
%95 güven aralığı
0.153-0.906
1.008-1.083
1.81E8
9.231E7
2.834
2.138
0.000
0.000
0.000
0858-5.331
65
P-125
İnvaziv Fungal Sinüzit İle Karışan Nazal Tip Nk/T Hücreli Lenfoma: Olgu Sunumu
Duygu Mert - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği - (BSA)
Mehmet Sinan Dal - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
Meryem Demirelli - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği
Cihat Oğan - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği
Hikmetullah Batgi - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
Fazilet Duygu - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği
Emre Tekgündüz - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
Amaç:
Olgun NK/T hücreli lenfoma, nasal tip Non-Hodgkin Lenfomaların(NHL) seyrek görülen farklı bir alt
grubudur. Klinik belirti olarak sıklıkla kitle lezyonuna bağlı görülen nasal obstruksiyon ve burun
kanaması gözlendiğinden bu hastaların tanısı çoğunlukla gecikmektedir. Bu makalede, sol nazal alar
kanatta geçmeyen ülsere yarası olan, başlangıçta yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle takip edilen,
ancak lezyondan alınan derin doku biyopsiyle ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip tanısı alan
altmış dokuz yaşındaki kadın hastanın sunulmasını amaçladık.
Gereç ve Yöntem:
Altmışdokuz yaşında kadın hasta on aydır devam eden burun sol kanatta şişlik, kızarıklık ve ağrı
şikayetleridış merkezlerde farklı zamanlarda farklı antibiyotikler kullanmış. Şikayetlerinde gerileme
olmayan hasta kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenede patolojik olarak sol nazal alar kanatta yerleşik
hiperemi, ödem, üzeri sarı kurutlu yanağa doğru yayılan ülsere nodüler kitlesi vardı. Laboratuvar
tetkiklerinde patolojik olarak sedimentasyon:64 mm/saat, CRP:19,8 mg/L saptandı. Lezyondan
alınan yara kültüründe Pseudomonasaeruginosa üremesi nedeniyle piperasilin-tazobaktam 3x4,5 gr
İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV tedavisine başlandı. Ateş 38.5ºC ve CRP değerlerinin yükselmesi
üzerine piperasilin- tazobaktam kesilerek imipenem 4x500 mg İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV ile
tedavisine devam edildi. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Burusella aglütinasyon
testi,galaktomannan antijeni ve fungal kültürleri negatif saptandı.Yara sürüntüsünün ARB boyaması
negatifti ve kültüründe M. tuberculosis üremesi olmadı. Yüz manyetik rezonans görüntülemesinde
(MRG) solda orbita medial kesiminde göz kapağı bileşke düzeyinde, sol nazal bölgeye doğru uzanan,
kontrast madde tutulumu dikkati çekti. Bulgular, enfeksiyona sekonder yumuşak doku değişiklikleri
ile uyumlu bulundu. İmipenem 4x500 mg İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV tedavisinin 11. gününde
66
CRP ve sedimentasyon değerleri normale geriledi ancak hastanın cilt lezyonunda gerileme olmaması
nedeniyle malignite ya da fungal enfeksiyon ön tanısı ile lezyondan biyopsi yapılarak patolojik
değerlendirme yapıldı. İlk alınan biyopsi örneğinde nekrotik eksuda izlenmiş olup mantar izlenmedi.
Tedaviye devam edilen hastada klinik yanıt alınamadığından tekrar derin doku biyopsi alındı.
Patolojik inceleme ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nasal tip tanısı konuldu. Hematoloji kliniği
tarafından Evre IE tanısıyla SMILE kemoterapisi verildi. Kemoterapi ile sol nazal alar kanattaki
lezyonu gerileyen hasta multiorgan yetmezliğine bağlı olarak, yoğun bakım ünitesinde kaybedildi.
Burun derisinde geçmeyen ülsere yaralar dikkate alınmadığında, altta yatan malignitelerin tanısı
gecikmekte, hastalık mortal seyredebilmektedir. NHL cilt tutulumlarında, lezyon üzerinde enfeksiyon
gelişebilir. Antibiyoterapiden yarar görmeyen yumuşak doku enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında
lenfoma gözönüne alınmalıdır.
67
P-126
Sepsis Kliniği İle Başvurarak Tanı Alan Akut Lenfoblastik Lösemi: Olgu Sunumu
Gülşah Hikmet Tanyıldız - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi,
Onkoloji Kliniği, Ankara
Şule Toprak - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği,
Ankara
Şule Yeşil - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği,
Ankara
Burçak Bilgin - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği,
Ankara
Gürses Şahin - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği,
Ankara
Sibel Akpınar Tekgündüz - Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Ankara
Amaç:
GİRİŞ: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) çocukluk çağında görülen en sık malin hastalıktır. Hasta sıklıkla
kemik iliği infiltrasyonu sonucu gelişen anemi, nötropeni ve trombositopeniye bağlı bulgular ile
başvurur. Ateş bu bulgular arasında olmakla beraber ALL’de sepsis kliniği ile başvuru sık rastlanan bir
durum değildir. Bu nedenle sepsis kliniği ile başvurup ALL tanısını alan olgu sunulmuştur.
Gereç ve Yöntem:
OLGU:2 yaş 2 aylık erkek hasta 4 gündür devam eden ateş şikayeti ile acil servise başvurduğunda
genel durumunun orta ve uykuya eğilimli olduğu fark edildi. Vücut ısısı 38.4 °C, KTA:143/dk solunum
sayısı 42/dk saptandı. Kan Basıncının 60/40 mmHg olduğu ve iki taraflı solunum seslerinin azaldığı
görüldü. Hastanın 3 gündür viral ÜSYE nedeni ile dış merkezde izlenildiği anlaşıldı. Öz ve soy
geçmişinde bir özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde döküntü, peteşi, lenfadenopati ve
hepatosplenomegali saptanmadı. Laboratuvar değerlerinde BUN:43 mg/dl, kreatinin:0.81 mg/dl,
ürik asit:24.5 mg/dl, fosfor:9.2 mg/dl, kalsiyum:7.7 mg/dl, AST:537 U/L, ALT:193 U/L, Total/direkt
bilirubin:1.2/0.6 mg/dl, LDH:3792 IU/L, WBC:13370 µl, ANS:2110 µl, Hb:11.8 g/dl, plt:73.000 µl,
sedimentasyon:15 mm/sa, CRP:100 mg/L, PT:18 saniye, INR:1.49 aPTT:50.4 saniye fibrinojen:73
mg/dl, D Dimer:18447 ng/ml idi. Hastanın ayırıcı tanısı için bakılan viral ve bakteriyolojik
tetkiklerinde (EBV, CMV, Parvovirüs, mikoplazma, HBV, HCV, HAV, HIV) seroloji negatif saptandı.
Tam idrar tetkiki normal olan hasta genel durum düşkünlüğü, hipoksemi kliniğine yol açan sepsis
tanısı ile yoğun bakıma kabul edildi. Kültürleri alındıktan sonra sefotaksim başlandı. Periferik
yaymasında lenfosit hakimiyeti ve atipik hücre görülen hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve
silme lenfoblast görüldü. Akım sitometri sonucu Timik T hücreli ALL olarak gelen ateş ve septik şok
68
bulguları devam eden hastanın tedavisi meronem ve vankomisin olarak değiştirildi. Kan kültüründe
Metisiline dirençli Staphylococcus haemolyticus ürediği öğrenildi. Antibiyogram sonucu vankomisin
duyarlı idi. 2 gün sonra ateşi düşüp genel durumu daha iyi olan hastanın indüksiyon tedavisine
başlandı. Klinik ve laboratuar bulguları gerileyen hastanın antibiyotik tedavisi 2 haftaya tamamlandı.
Halen St Jude XV tedavi protokolü idame tedavisine devam edilmektedir.
ALL’de kemoterapi başladıktan sonraki izlemlerde görülmekle beraber sepsis kliniğinde başvuru sık
rastlanan bir durum değildir. Bu nedenle kliniğimizde takipli sepsis bulguları ile başvurup ALL tanısı
alan olgu sunulmuştur.
69
P-127
Otolog Kök Hücre Nakilli Olguda Nedeni Bilinmeyen Ateşe Yol Açan Mortal Seyirli
Viseral Leyşmanyoz Olgusu
Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Soner Solmaz - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği,
Adana
Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
Ebru Kurşun - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana
H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Tıbbi Mikrobiyoloji
Kliniği, Adana
Can Boğa - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği, Adana
Amaç:
Viseral leyişmanyoz retiküloendotelyal sistemi tutan daha çok çocuklarda, nadiren erişkinlerde
hastalık oluşturan, Akdeniz havzası ülkelerde sık rastlanan bir enfeksiyon hastalığıdır (1). Hayatı
tehdit eden sistemik bir enfeksiyon olan viseral leyişmanyoz özellikle HIV/AIDS hastaları gibi immün
sistem yetmezliği olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlara yol açması nedeniyle son yıllarda tüm
dünyada önemli bir sorun halini almıştır. Bu yazıda multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre
nakli uygulanmış ve nedeni bilinmeyen ateş ile izlenilen ve mortal seyreden bir viseral leyişmanyoz
olgusu sunulmuş olup, literatürde benzer olgu sunumu oldukça sınırlı sayıdadır (2-4).
Gereç ve Yöntem:
OLGU
Öyküsünde dört ay önce multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre nakli uygulanan 43 yaşında
bayan hasta son 2 gündür süren üşüme, titreme, ateş ve halsizlik yakınmaları ile Acil Servis’e
başvurduğu belirlendi. Başvurusunda, Ateş:38.2 C0 tansiyon:120/80 mmHg nabız:112/dak , akciğer
seslerinin dinlemekle sol orta ve alt zonlarda krepitan ralleri dışında diğer sitemik muayene
bulgularının ise normal olduğu saptandı. Laboratuvar testlerinde; hemoglobin: 11.5 gr/dl (12-16)
lökosit: 10.900 x103/µl (%33 nötrofil, %26.6 lenfosit, %32 eosinofil, %6.98 monosit), trombosit:
131.00 x103/µl, C-reaktif protein (CRP): 178 mg/L (0-6) diğer tüm biyokimyasal değerleri ile birlikte
tam idrar tetkikinde patoloji izlenmedi.
70
Akciğerin direkt grafisinde sol orta ve alt zonlarda konzalidasyon artışı olduğu belirlendi. Hematoloji
Kliniği tarafından yüksek ateş etiyolojisi ve pnömoni ön tanıları ile yatırılan hastaya kan ve idrar
kültürleri alındıktan sonra ampirik olarak levofloksasin 1x500 mg intravenöz (iv) olarak uygulandığı
belirlenen olgunun ateşinin tedavisinin 5.günde sürmesi nedeni ile levoflaksasin tedavisinin
kesilerek yerine ampirik olarak meropenem 3x1 gr iv olarak başlandığı belirlendi. Aynı gün
laboratuvar testlerinde hemoglobin: 9.2 gr/dl ve trombosit:88.700 x103/µl değerlerinde düşme
olduğu saptandı. Hastanın ateşinin sürmesi ve akciğer grafisinde infiltasyonu olması nedeni ile CMV
PCR ve galaktomannan antijen değerlerinin istendiği ve negatif tespit edildiği belirlenirken, batın
ultrasonografik incelemesinde karaciğer parankiminde en büyüğü 28 mm olan çok sayıda hipoekoik,
multiple myelom infiltrasyonuna ait lezyonlar ve her iki böbrek korteksinde sınırları net olarak ayırt
edilemeyen hipoekoik multiple myelom infiltrasyonunu düşündüren alanlar izlendiği saptandı.
Toraksın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde patoloji izlenmez iken hastanın batın BT
incelemesinde Hepatosplenomegali, karaciğer 6. segmentte daha az kontrastlanma gösteren
milimetrik izodens alan izlenmesi ve olgunun ateşinin sürmesi nedeni ile olası mantar
enfeksiyonunun organ tutulumu ve stafilokok apsesine yönelik olarak almakta olduğu meropenem
tedavisine teikoplanin 2x400 mg iv ve kaspofungin ilk gün 1x70 mg iv ve ikinci günden itibaren 1x50
mg iv olacak şekilde tedavi başlandığı saptandı. Hastanın ateş ile birlikte pansitopenisinin olması
nedeni ile salmonella ve brusella aglütinasyonu ile parvovirüs B19 IGM tetkiklerinin istendiği ve bu
tetkiklerinin negatif olduğu tespit edildi. Yatışının 10.gününde yapılan kemik iliği aspirasyonun
progresif hastalık düşündürmesi nedeni ile deksametazon 40 mg 24 saatte infüzyon şeklinde tedavi
başlanırken solunum sıkıntısı gelişen ve oksijen saturasyonu %89 saptanan olguya olası pulmoner
emboli açısından toraks BT ve anjiografi tetkiki yapıldığı ve pulmoner arter kalibrasyonunda artış,
her iki parankim alanlarında birleşme eyiliminde olan buzlucam manzarası, sol üst lob anteriorda
fibroatelektazi, her iki tarafta 1 cm'yi geçmeyen plevral effüzyon. Ilımlı splenomegali, kemik
yapılarda yer yer hipodens alanlar (multiple myelom) olarak rapor edildiği belirlendi. Olası enfektif
endokardit dışlamak amacı ile yapılan trans torasik ekokardiyografisinde patoloji izlenmedi. Takipleri
sırasında yatışının 15.gününde galaktomannan antijen pozitifliği:0.57 (0,10 indeks) olması nedeni ile
kaspofungin tedavisinin kesilerek yerine vorikonazol ilk gün 2x6 mg/kg/gün iv ve 2.günden itibaren
2x4 mg/kg/gün iv olacak şekilde tedavisinin başlandığı belirlendi. Yatışının 13. gününde kemik iliği
biyopsisi uygulandığı ve myeloma lambda hafif zincir proteini pozitif saptandığı belirlendi. Takipleri
sırasında olguya taze donmuş plazma ve eritrosit süspansiyon destek tedavilerinin uygulandığı
saptandı. Olgunun yatışının 22.gününde yapılan batın manyetikrezonans incelemesinde
hepatosplenomegali, karaciğerde multipl hipointens ve hiperintens fokal lezyonlar, zayıf derecede
diffüzyon kısıtlılığı içeren geç dönemde zayıf derecede kontrast tutulumu gösteren lezyonların aktif
multipl myelom odaklarını düşündürdüğüne dair raporlandığı belirlendi. Ateşi süren ve genel
durumu bozulan, solunum sıkıntısı gelişen olgu yatışının 25. gününde yoğun bakım ünitesine alındığı
71
ve 26.gününde eks olduğu saptandı. Eks olduktan sonra olgunun ateş nedeni ile kemik iliği biyopsisi
sırasında alınan NNN (Novy-MacNeal-Nicole) besiyerinde promastigot formlarının ürediği belirlendi.
Viseral leyişmanyoz, her yıl 500.000 yeni insan olgusunun eklendiği, retiküloendoteliyal sistem
organlarını tutan, tedavi edilmediği takdirde komplikasyonları nedeniyle fatal seyredebilen zoonotik
bir hastalıktır. Türkiye’de kütanöz leyişmanyoz daha sık görülmekte olup, viseral leyişmanyoz
çocukluk yaş grubunda daha sık, erişkin grupta ise nadir olmak üzere daha ziyade olgu bildirimleri
şeklinde rapor edilmektedir (5). Klasik yakınma ve bulguları yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı,
hepatosplenomegali ve pansitopeni olan viseral leyişmanyoz; miliyer tüberküloz, bruselloz, tifo,
salmonelloz, enfektif endokardit, enfeksiyöz mononükleoz, kollajen doku hastalıkları ve lenfoma
başta olmak üzere birçok hastalıkla karışabilmekte ve bu nedenle hastaların tanısı gecikmektedir.
Viseral leyişmanyoz özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen fırsatçı bir
enfeksiyondur (6). Zira immün süpresyon, intraselüler mikroorganizmalara karşı savunma
mekanizmalarını, T hücre aktivasyonunu ve proliferasyonunu değiştirir. Son 20 yılda organ
transplantasyonu uygulamalarındaki artışa paralel olarak viseral leyişmanyoz olgularının da arttığı
ifade edilmektedir (7). Transplantlı hastalarda viseral leyişmanyoz primer enfeksiyon şeklinde
olabileceği gibi immün süpresif tedaviyle sessiz enfeksiyonun reaktivasyonu sonucunda da gelişebilir
(8). Olgumuz kemik iliği nakli yapılan bir hastadır ve viseral leyişmanyoz tanısı konulduktan sonra
tedaviye başlanamadan kaybedilmiştir.
Sonuç: İmmünsüpresif hastalarda mortalitesi yüksek olan viseral leyişmanyozun erken tanısının
konulmasında klinik şüphenin önemini vurgulamaktadır. Dolayısıyla endemik bölgelerde yaşayan ve
yukarıda belirtilen klinik ve laboratuvar bulguları tespit edilen transplantlı veya immün süpresif
hastalarda ayırıcı tanıda viseral leyişmanyoz mutlaka akılda tutulmalıdır.
72
P-128
İlaca Bağlı Gelişen Bir Febril Nötropeni Olgusu
Güle Aydın - Afyonkarahisar Devlet Hastanesi
Amaç:
Metotreksat, kanser tedavisi ve romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları tedavisinde kullanılan
folik asit metabolizması üzerinden DNA sentezini bozan bir ilaçtır. Özellikle yüksek doz metotreksat
kullanımına bağlı kemik iliği süpresyonu olabileceği bilinmekle birlikte düşük doz kullanımlarda
olası bir yan etki değildir.
Gereç ve Yöntem:
OLGU: 55 yaş kadın hasta, acil servise yüksek ateş, genel durum ve oral alım bozukluğu nedeniyle
getirilmiş. Öyküsünde yaklaşık 8 gün önce romatoid artrit tanısı ile metotreksat 2.5 mg haftada bir
gün sabah ve akşam ikişer tablet başlandığı ancak hastanın ilacı hergün kullandığı belirlenmiş.
Yapılan fizik muayenede genel durum orta ve bilinci açık olan hastada vücut ısısı 39°C, arteriyel
tansiyon 100/60 mmHg, nabız 102/dk olarak saptanmış ve hastanın ağız içinde beyaz ülsere yaraları
olduğu görülmüş. Laboratuvar değerlerinden lökosit sayısının 1010/mm3 (nötrofil sayısı 200/mm3 ),
hemoglobin 8,5 g/dl ve trombosit 52 000/mm3 olarak saptanmış. Hasta ileri tetkik ve tedavi
amacıyla dahiliye yoğun bakımda tek kişilik odaya yatırılmış. Enfeksiyon hastalıkları kliniğimiz ile
konsülte edilen hastada febril nötropeni ve özofajit ön tanılarıyla kan kültürleri alındıktan sonra
piperasilin tazobaktam 4x4,5 gram IV, vankomisin 2x1 gram IV, flukonazol 2x100 mg IV ve
mikostatin oral süspansiyon 3x1 tedavisi başlanmıştır. Tedavinin ikinci gününde ateşi düşen ve
sekizinci gününde nötropenisi düzelen hasta 10 günlük takip sonrası taburcu edilmiştir.
Metotreksat başlanacak hastalara ilaç kullanımı ile ilgili ayrntılı bilgi vermesi ve gerekirse nasıl
kullanılacağının hastaya tekrar ettirilmesi bu tür yan etkilerin önlenmesine katkı sağlayabilir.
73
P-129
Allojenik kök hücre nakli sonrası gelişen Akut GVHD nedeniyle ortaya çıkan
Wernicke Ensefalopati tanılı bir olgu
Yakup Ünsal - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul - (BSA)
Güler Delibalta - Emsey Hospıtal, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul
Serdar Bedii Omay - Emsey Hospıtal, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Ayşen Timurağaoğlu - Emsey Hospıtal, Hematoloji Kliniği, İstanbul
Amaç:
Allojenik kök hücre nakli hematolojik malignitesi olan hastaların tedavisinde kullanılan bir
yöntemdir. HLA (human lökosit antijen) tam uyumlu vericiden yapılan allojenik kök hücre naklinden
sonra %30-50 oranında akut GVHD (graft versus host disease) gelişebilmektedir. Özellikle
gastrointestinal GVHD gelişen hastalarda oral alım yetersiz olduğundan hastalara TPN (total
parenteral nutrisyon) verilmektedir. TPN içerisinde bir çok vitamin olmadığından eksikleri ortaya
çıkmaktadır. Bu durum özellikle tiamin eksikliğiyle seyreden wernicke ensefalopati sendromunun
oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Olgumuz 56 yaşında, erkek, ALL (akut lenfoblastik lösemi) tanısıyla
allojenik kök hücre nakli sonrası GVHD gelişen ve uzun süreli TPN tedavisi sonrası gelişen Wernicke
Ensefalopati (WE) olgusudur
Gereç ve Yöntem:
Olgumuz 56 yaşında ALL tanısıyla takipli erkek hastadır. Remisyon indüksiyon ve 1 kür konsolidasyon
kemoterapi sonrası HLA tam uyumlu erkek kardeşinden allojenik nakil yapılmak üzere kliniğimize
başvurdu. NMA (non miyeloablatif) kemoterapi protokolünün ardından hastaya allojenik kök hücre
nakli yapıldı. Nakilin 15. gününde engraftmanı tamamlandı. Nakilin 17. gününden sonra istemsiz üst
extremite hareketleri başlayan hastanın EEG sinde epilepsi düşündüren bulgular olması nedeniyle
antiepileptik tedavi başlandı. Nakil sonrası 65. günde ise hastada karın ağrısı ve ishal başladı ve
GVHH tanısı kondu. Bu dönemden itibaren oral alım yetersiz olduğundan TPN infüzyonu başlandı.
TPN infüzyonunun 40. gününden itibaren hastada şiddeti giderek artan ve multiple antiepileptik
tedaviye yanıtsız jeneralize kasılma nöbetleri başladı. Takip eden dönemde bilinç bulanıklığı, amnezi
ve konfüzyon gelişti. TPN infüzyonunun 51. gününde hastada tiamin eksiliğine bağlı WE düşünülerek
100 mg/gün tiamin başlandı. Tiamin tedavisinin 2. gününde hastada nörolojik bulgular düzeldi. 5.
gününden itibaren de kasılma nöbetleri kontrol altına alındı ve oral idame tedavi ile taburcu edildi.
Hematolojik malignitelerin tedavisi, allojenik kök hücre nakili ve nakil sonrası gelişen akut
gastrointestinal GVHD gibi durumlarda oral alım yetersizliği olmaktadır. Bu dönemlerde yeni ortaya
çıkan nörolojik bulgularda özellikle TPN infüzyonu verilen hastalarda WE ayrıcı tanıda
düşünülmelidir. Uzun süreli TPN desteği verilen hastalara tiamin desteği sağlanmalıdır.
74
P-130
Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisi Sırasında Gelişen Akciğer Tüberkülozu
Hande Kızılocak - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı - (BSA)
Gürcan Dikme - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı
Gül Nihal Özdemir - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı
İbrahim Adaletli - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı
Sebuh Kuruoğlu - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı
Tiraje Celkan - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı
Amaç:
Kemoterapi alan çocuklarda pulmoner enfeksiyonlar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde, hematolojik maligniteli hastalarda çok sayıda akciğer ve
akciğer dışı tüberkülozu olgusu bildirilmiştir. Kliniğimizde akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısıyla
kemoterapi alan iki çocukta gelişen akciğer enfeksiyonu başlangıçta mantar enfeksiyonu olarak
değerlendirilmiş ancak takipte akciğer tüberkülozu tanısı konulmuştur.
Gereç ve Yöntem:
Olgul 1: Sekiz yaşında kız hasta orta risk ALL. ALL-BFM protokolü protokol 1 faz 2 başlangıcında
febril nötropeni nedeni ile seftazidim, fortum antibioterapisi başlandı. Ateşinin devam etmesi
üzerine tedavisine 5. gün antifungal da eklenen, ancak klinik yanıt alınmayan ve ateşi yaklaşık 40 gün
devam eden hastanın skrofloderma saptanması sonucunda iki haftada bir quantiferon testi ile tbc
araştırıldı, ilk testi negatif gelen hastanın, üçüncü quantiferon testinin pozitif saptanması üzerine
anti-tüberküloz tedavi başlandı. Ateşi ve klinik bulguları düzelen hastanın kemoterapisine devam
edildi. Aile taramasında baba kavernli aktif tbc tanısı aldı. Olgu 2: ALL BFM protokolü ile yüksek risk
T-ALL olarak kabul edilen 14 yaşında erkek hasta. İdame tedavisinin üçüncü ayında pürülan öksürük
nedeni ile polikliniğe başvurdu. Öncesinde geçirilmiş fungal akciğer enfeksiyonu öyküsü olması
nedeniyle tekrarlanan toraks BT görüntülemesi mantar enfeksiyonu lehine değerlendirildi,
antifungal tedavi ile şikayetleri gerilemeyen hastanın kontrol toraks BT görüntülemesinde
akciğerdeki lezyonlarda ilerleme saptandı. Hastanın aile öyküsünde dayısının 11 yıl önce aktif
tüberküloz geçirdiği, ablasının ise PPD yüksekliği nedeniyle izoniazid profilaksisi aldığı öğrenildi.
Hasta idame kemoterapisi aldığından, yüksek klinik şüphe ve temas öyküsü nedeniyle akciğer
tüberkülozu olarak kabul edildi ve anti-tüberküloz tedavi başlanıldı, sonrasında şikayetleri gerileyen
ve toraks BT bulguları tamamen düzelen hastanın idame kemoterapisine devam edildi.
Tüberküloz enfeksiyonu hematolojik maligniteli hastalarda ciddi ve yaşamı tehdit eden bir
enfeksiyondur. Hematolojik malignite nedeniyle kemoterapi alan çocuklarda, özellikle antibakteriyel
ve antifungal tedavilere yanıtsız olduklarında klinik bulgular ve temas öyküsüde göz önüne alınarak
tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
75
P-131
Aplastik Anemili Çocuk Hastada Miyonekroz
Sevgen Tanır Başaranoğlu - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Cihangül Bayhan – Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk
Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Şule Ünal – Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı
Fatma Gümrük - Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı
Mualla Çetin – Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı
Ali Bülent Cengiz - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk
Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Ateş Kara - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon
Hastalıkları Bilim Dalı
Giriş:
Aplastik anemi, periferik pansitopeni ve kemik iliği hipoplazisi ile seyreden bir kemik iliği yetmezliği
tablosudur ve uygun tedaviye rağmen ciddi ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilir.
Gereç ve Yöntem:
Vaka: Oniki yaşında kız hasta, yatışından 2 ay önce aplastik anemi tanısı almış ve immünsüpresif tedavi
altında izlenmekteydi. Ateş yüksekliği şikayeti ile başvurusu üzerine hastaneye yatırıldı. Kemik iliğinde tüm
serilerde düşüklüğü mevcuttu, mutlak nötrofil sayısı sıfırdı, trombosit, eritrosit ve granulosit süspansiyonları
desteklerinin yanında tedavisi metilprednizolon, siklosporin ve antitimosit globulin olarak düzenlendi.
İzleminde febril nötropeni olarak değerlendirilerek ampirik başlanan ve genişletilen imipenem, amikasin ve
vankomisin tedavilerinin altında kalça ağrısı olması üzerine tetkik edilen hastanın kalça magnetik rezonans
(MR) görüntülemesinde sol uyluğun ¼ distalinde vastus medialis içinde 6.4*3.7*1.7cmlik abse/miyonekroz
ve çevresinde geniş (uyluğun 1/3 proksimaline kadar uzanan ) yumuşak doku ödemi; sağ gluteus maksimus
inferiolateralinde de yama biçiminde 4.2 cm maksimum boyutlu bir miyonekroz odağı ve komşuluğunda kas
ve fasya ödemi ve lateral cilt altında lenfödemi tespit edildi. Antibiyotik tedavisine siprofloksasin ve
klindamisin eklendi. Cerrahi ekip tarafından önce sol uyluktaki odağa debridman uygulandı, alınan doku
kültüründe E. coli (imipenem orta duyarlı, siprofloksasin ve amikasin duyarlı) üremesi oldu. İzlemde ağrıları
artması üzerine çekilen kontrol MR’da sağ kalçadaki odakta abse gelişmesi üzerine debridman ve irrigasyon
uygulandı, doku kültüründe aynı antibiyotik duyarlılığında E. coli üretildi. Hastanın kan kültüründe üremesi
olmadı. Destek tedavileri ve antibiyotik tedavileri ancak 2 ay uygulanması sonrasında görüntüleme ile abse
odaklarının gerilediği gösterilebildi. Hasta immünsüpresif tedavileri altında sekelsiz taburcu edildi.
Clostridium ilişkili olmayan miyonekroz sıklıkla travmaya ikincil değildir, daha yavaş seyirlidir ve dokuda gaz
oluşumu gözlenmez. Daha çok anaerobik diğer etkenler sebep olurken, polimikrobiyal olabilir, gram negatif
bakteriler de bu sürece katılabilir. Aplastik anemide nötropeni dirençli ve uzamış olması nedeniyle bakteriyel
ve fungal enfeksiyonlara katkıda bulunmakta; morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Hastamızda altta yatan
ağır immünyetmezliğin myonekroz ve abse gelişimine uygun bir zemin hazırladığını düşünmekteyiz.
76
Resim: Sol uyluk ve sağ kalçada apse odakları
77
78

11. Febril Nötropeni Simpozyumu`na Hoşgeldiniz

Transkript

Benzer belgeler

Demet Dikmen - İstanbul Esenyurt Üniversitesi

2015-2016 Dahiliye staj kılavuzu için lütfen tıklayınız.

Anjana Spa Fırsatları

TKD-GİRİŞİMSEL Olgu Sunumları Programı

Diabetes İnsipidus - Ondokuz Mayıs Üniversitesi

ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı: Özlem Yoldaş 2. Doğum Tarihi: 16 /07