docDİZ, AYAK BİLEK VE AYAK YARALANMALARI Sunum Planı Diz
download 
Şikayet Transkript
DİZ, AYAK BİLEK VE AYAK YARALANMALARI Sunum Planı Diz
27.09.2012 Sunum Planı DİZ, AYAK BİLEK VE AYAK YARALANMALARI • Diz • Ayak bilek eklem • Ayak • Anatomi • Sık görülen yaralanmalar • Tedavi T d i Dr. Taylan KILIÇ AÜTF Acil Tıp AD 19.06.2012 Posterolateral complex. 1, LCL; 2, biceps femoris ligament; 3, popliteus muscle; 4,fabellofibular ligament; 5, popliteofibular ligament. Diz Yaralanması Diz Yaralanması Hikaye • • • • • • 1. 2. 3. 4. Olay esnasında dizin pozisyonu Olayın oluş mekanizması Travmanın yönü Olay esnasında ve/ya sonrasında diz üzerinde yürüyebiliyor mu Geçmiş ortopedik ya da cerrahi öyküsü Hastanın bazal diz fonksiyonları Gözlem İnspeksiyon Palpasyon Stress testleri • İnspeksiyon – Deformite, efüzyon, eritem, ekimoz, abrazyon, laserasyon • Efüzyon: intraartiküler yaralanmalar eşlik edebilir 1 27.09.2012 Diz Yaralanması > 1 cm laksite görülmesi komplet ve > 1 cm laksite görülmesi inkomplet yaralanma > sadece ağrı hissedilmesi strain • Palpasyon – Diz yapıları • Medial ve lateral eklem hatları • Quadriceps ve patellar tendonlar • Patella, tibial tüberküller, MCL, LCL – Eklem ROM’ları aktif ve pasif – Patellar hareketler 1 – Ligamentöz stabilite değerlendirilmeli 2 Diğer dize oranla > 6 mm daha fazla deplasman 3 4 Arka İtmece Testi 7 5 Ön Çekmece Testi 6 Tibianın ani anteriora subluxe olması 8 5 9 P t l t l Çekmece Posterolateral Ç k T Testiti 10 11 Lachman Testi Diğer dize oranla > 5 mm daha fazla deplasman External Recarvatum Manevrası; posterolateral komplex yaralanması dizde hiperextansiyon görülmesi Thessaly Testi 11 Jerk test: “klunk” sesi duyulması ya da tibianın anteriore subluxe olması 12 Posterior sag test; posterior cruciate lig yaralanması, sağlam dize oranla yaralanmış tibial tüberositinin inferiora deplase olması 2 27.09.2012 Diz Görüntülenmesi • • Pittsburgh diz kuralları Ottawa diz kuralları • Diz Görüntülenmesi • AP, lateral ve oblik grafiler yeterli • Lateral grafide yağ-sıvı seviyeleri intraartiküler kırık • Oblik grafiler; tibia plateu kırıkları > 55 yaş ve (2-16 yaş) • Fibula başında hassasiyet • İzole patellada hassasiyet • Di i 90 d Dizin dereceye kkadar d – İnternal oblik; medial plateau fleksiyona getirilememesi • Hem olaydan sonra hem de – Ekternal oblik; lateral plateau acil serviste 4 adım atılamaması • Tünnel ya da interkondiler çekim; interkondiler kırık ya da tibial spine kırıkları • Tanjansiyel patella çekimi; patella kırıkları http://www.radiographicceu.com/article32.html http://www.uwec.edu/Kin/diglib/ATvid/lowerextremity.htm Diz Yaralanmaları • Diz kırıkları; – Patella kırıkları – Femoral kondil kırıkları – Tibial spine ve tüberositi kırıkları • Diğer diz yaralanmaları • Nörovasküler yaralanma • Patella çıkıkları • Quadriceps ve patellar tendon • Osteokondritis dissekans • Postartroskopi problemleri • Penetran diz yaralanmaları ve rüptürü – Tibal plateau • Ligamentöz ve meniskial yaralanmalar • Diz çıkıkları eklem içi yabancı cisimler 3 27.09.2012 Patella Kırıkları • En sık transverse tip – Daha sık deplase olurlar – Ekstansör mekanizma bozulur • Kırık deplase değilse hasta gezebilir • Duyarlılık, şişlik ve efüzyon görülebilir • Yer çekimine karşı düz bacak kaldırma testi • Grafide bipartite patella ile karışır bakılmalı Femoral Kondil Kırıkları • Femoral kırıkların % 4’ ünü oluşturur • Muayenede: ağrı, şişlik, deformite, rotasyon, ekstremitede kısalma, hareket kısıtlılğı • yaralanma nadir Nörovasküler y – Femoral Kondil Kırıkları Suprakondiler, interkondiler, kondiler ve distal femoral epifizyal kırıklar – Popliteal arter yaralanması için potansiyelleri vardır; distal nabızlar ve duyu kontrolü – Derin peroneal sinir; 1. ve 2. ayak parmakları arası yapılmalıdır • İpsilateral kalça çıkığı ve quadriceps bütünlüğü de değerlendirilmelidir • Komplikasyonları; – DVT, yağ embolisi, gecikmiş ya da malunion ve osteoartrit gelişimi Proksimal Tibia Kırıkları Proksimal Tibia Kırıkları • • Tibial spine kırıkları – Sıklıkla yaşlı hastalar – Anterior spine kırıkları 10x daha fazla – Lateralden darbeler sonrası sık (lateral plateau kırıkları daha sık) – Ş Şiş, ş, ağrılı ğ diz ((hemartroz)) – Şiş ve eklem ROM’ ları ağrılı-kısıtlı – Lachman testi + • Tibial plateau kırıkları – Nadir fakat crutiate lig yaralanmaları eşlik eder Tibial tüberositi kırıkları – X-ray: lipohemartroz, fakat tanısı zor – 1/3’ ünde ligamentöz yaralanma eşlik eder • Lateral plateau; ACL, MCL – Dizin ani fleksiyonu; tüberositi kırıkları/avülziyonları • Medial plateau; PCL, LCL. – Kırık eklem içine uzanabilir – Tedavisi cerrahi – Ağrılı, tüberositide duyarlılık ve pasif-aktif hareketlerle ağrı+ – Komplikasyonlar; • Popliteal arter yaralanması, DVT, osteoartrit 4 27.09.2012 Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar • Medial yaralanmalar: (en sık) – Abdüksiyon, fleksiyon, internal rotasyon • Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar Lateral yaralanmalar: • Valgus ve varus zorlama testi ile diğer dize oranla • > 1 cm laksite; komplete yaralanma – Addüksiyon, fleksiyon, external rotasyon • Bağlar yanında kapsüler yapılar ve meniskial yapılar da etkilenebilir • • < 1 cm laksite; inkomplete yaralanma Stress testleri ile tanı konur; anormal laxite bakılır Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar • – 30 derecede ve sonra tam ekstansiyonda Medial laksite • Laksite yok fakat ağrı durumunda; strain Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar • Kollateral ligament yaralanması – En sık yaralanan MCL – Cruciate ligamentler ve posterior kapsüler yapılarla beraber medial ligamentler • Lateral laksite – İzole tek ligament yaralanmaları • Fonsiyonel F i l atel, t l analjezik, lj ik elevasyon l ve soğuk ğ k uygulama l • Tolere edebildiği kadar yürüyebilmesi ve günlük egzersizler – Cruciate ligamentler ve dizin posterolateral yapıları • Erken dönem ort. polk. kontrol – Acil serviste ortopedi konsültasyonu – Peroneal sinir yaralanmaları da eşlik edebilir • Çok sayıda ligament yaralanması • Unstabil diz • Profesyonel atlet ve izole tek ligament yaralanması Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar • • Posterior cruciate ligament yaralanması Anterior cruciate ligament yaralanması – Deselerasyon, hiperextansiyon, internal rotasyon – Tek başına yaralanması nadir – ‘’Pop sesi’’ duyulması ve saatler içinde gelişen efüzyon tipiktir – Fleksiyon esnasında dizin posteriora dislokasyonunu engeller – Hemartrozların % 75’ inde ACL yaralanması eşlik eder – Fleksiyonda dize posterolateral travma – Segond kırığı ve lateral menisküs yaralanması – Posterior çekmece testi ile tanı konur – Tanısal manevralar – Lachman, anterior çekmece, pivot shift ve jerk testleri – İzole yaralanmalarda mafsallı ortezlerle erken dönem poliklinik kontrol – Diğer lig. yaralanmalar +: ortopedi kons. • Ayrıca muayene esnasında diz poteriora sarkabilir (posterior sag testi) • Anterior diz dislokasyonlarında yanlış (-)’ lik görülebilir 5 27.09.2012 Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar • • Posterior cruciate ligament yaralanması (extraartiküler) Posterolateral ligamentöz komplex – Arcuate ligament – İzole yaralanmalarda dizde efüzyon görülmez – Fabellofibular ligament – İzole yaralanmalarda mafsallı ortezlerle poliklinik kontrol – Poplitealfibular ligament – Diğer ligamentöz yaralanmalar +: ortopedi kons. – Lateral kollateral ligament – Biceps femoris tendonu – Konzervatif vs cerrahi onarım: tartışmalı – Kronik PCL yetmezliği • Osteoartrit ve PLC yaralanmalarına neden olabilir • Yaralanmalarının tanısı oldukça zordur • Poterolateral laxiteye neden olur Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar Menisküs Yaralanmaları • • Posterolateral ligamentöz komplex yaralanmaları – Dizde ağrı, klik ya da çatırtı sesi, yürürken dizin boşa kayması, dizde instabilite – Genelde LCL yaralanmaları ile beraber – Diz kitlenebilir; diz AS’ de açılamazsa acil ort. kons. – Posterolateral çekmece testi bakılmalıdır – Ortopedi konsültasyonu yapılmalı Hikaye tipiktir • Tanı – Diz hatlarında duyarlılık, mcMurray, apley ya da – Tedavi: cerrahi onarım (10-14 gün içinde) thesally testleri – Peroneal sinir yaralanması eşlik edebilir – Diğer yaralanmalar da eşik edebilir; tam muayene – Nörovasküler muayane de yapılmalı – Quadriceps kasına dikkat;atrofi Ligamentöz ve Meniskial Yaralanmalar Quadriceps ve Patellar Tendon Rüptürü • Tedavi • Quadricepsin güçlü kasılması ya da fleksiyonda – İzole yaralanmalarda ya da stabil durumda foksiyonel ortez diz üzerine düşme sonrası – Çoklu diz yapılarında yaralanmalar ya da unstabil durumda ort. • < 40 yaş, tendinit veya kons. steroid enjeksiyon öyküsü olanlarda sık 6 27.09.2012 Klinik • Ciddi ağrı, efüzyon ve dizin pasif ya da aktif hareketlerle tam ekstansiyona getirilememesi • Patella süperiora yer değiştirebilir • Grafi çekilmelidir • Tedavi – AS’ de ortopedi konsültasyonu – 7-10 gün içinde cerrahi onarım Diz Çıkıkları Diz Çıkıkları • Gerçek ortopedik acil • • > 2 daha fazla ligament – Anterior, posterior, medial, lateral ve rotasyonel – Yaralanan ligamentlere göre rüptürü ya da ciddi laxite • Mekanizma – Yüksek enerjili travma ya da obez hastada minör travma ile Sınıflama • Klinik: ekimoz, ağrı ve ödem vardır – Eklem kapsülünde yaralanma (+); yoğun efüzyon nedeniyle diz kendiliğinden redükte olur – Eklem kapsülünde yaralanma (-); fazla ödem olmadan deformite görülür Diz Çıkıkları • Acil redüksiyon yapılmalıdır – Öncesinde buttonhole deformitesi bakılmalıdır • Kapalı redüksiyon mümkün değildir – Öncesi ve sonrası nörovasküler muayene yapılmalı – Bazı komplikasyonlar görülebilir • Popliteal arter yaralanması – Doppler, BT anjio, konvansiyonel anjiografi • Tibial ve peroneal sinir yaralanması • Acil ortopedi kons. ve yatış yapılmalıdır 7 27.09.2012 Patella Çıkıkları • Diz ekstansiyonda iken dönme hareketi sonrası gelişir • Medial eklem kapsülünü zedeleyerek laterale disloke olur • Hasta diz fleksiyonda ve diz lateralde deformite ile gelir • Redüksiyon öncesi kırık açısından grafi alınmalı Patella Çıkıkları • Tedavi – İmmobilizasyon ateli sonrası • Analjezik, elevasyon, soğuk uygulama • 1-2 hafta sonra ort. polk. Kontrol • Tolere edebildiği kadar yürümesi ve quadriceps güçlendirme egzersizleri – AS’ de ortopedi konsültasyonu – • AP, lateral, sunrise Redüksiyonda diz ektansiyona ve kalça fleksiyona getirilerek patella mediale ittirilir • • Superior, horizontal ya da interkondiler çıkıklar • Redükte edilemeyen dislokasyonlar • Çıkıklı kırıklar • Eşlik eden başka yaralanmaların olması Redüksiyon sonrası diz düz kalacak şekilde immobilize edilmelidir Ayak Bilek Yaralanmaları Ayak Bilek Yaralanmaları 1. Fibula 2. Tibia 3. Eklem aralığı 4. Tibia çıkıntısı (Promontorium) 5. Talusun troklear yüzeyi 6. Talus 7. Talusun arka tüberkülü 8. Kalkaneus 9. Sustentaculum tali 10.Tarsal tünel 11.Naviküler kemik 12.Kuneiform kemik 13.Küboid kemik Ayak Bilek Yaralanmaları • LATERAL KOMPLEKS: – Ön talofibular ligament (ATFL) – Arka talofibular ligament (PTFL) – Kalkaneofibular ligament (CFL) • Medial kompleks Lateral kompleks Sindesmosis DELTOİD İ LİGAMENT: İ (MEDİAL İ KOMPLEKS) – Tibionavikular ligament – Anterior tibiotalar ligament – Posterior tibiotalar ligament – Tibiokalkaneal ligament • SiNDESMOS: – Tibia ile fibula arasında uzanan ligamentler 8 27.09.2012 Ayak Bilek Yaralanmaları • Ayak bileği eklemi Ayak Bilek Yaralanmaları • Öykü 1.Dorsifleksiyon (anterior) 2 Plantar fleksiyon 2. – Yaralanma mekanizması • Çoğu durumda yaralanan yapıyı işaret eder (yüzeyel posterior) – Eşlik eden başka yaralanma varlığı 3. İnversiyon – Kronik tıbbi hastalık varlığı (derin posterior) – Kronik immünsüpresif tedavi 4. Eversiyon – Önceki kemik veya yumuşak doku yaralanması ve zamanı (lateral) Ayak Bilek Yaralanmaları Ayak Bilek Yaralanmaları • Bazı hastaların hızlıca değerlendirilmesi gerekir • Muayene – Nörovasküler defisit • Ayakta solukluk ve hissizlik vb – Hızlı bir şekilde şişen eklem – Şiddetli ağrı – İnspeksiyon – Palpasyon • Duyarlılık bakılması • Aktif ve pasif hareketler • Stress testleri – Ön çekme testi – Komplike durumlar – Çapraz bacak testi (crossed-leg test) • DM vb – Talar tilt ya da inversiyon stres test – Proximal ve distal eklemler de muayene edilmelidir Ayak Bilek Yaralanmaları • Muayene – Komşu yapılar da yaralanma açısından incelenmelidir • Baldır – Patellar tendon yaralanması; thompson testi • Özellikle arka ve orta ayak yapıları – Nörovasküler bakı yapılmalıdır Ön çekme testi Çapraz bacak testi Talar tilt inversiyon testi • Ayak dorsifleksiyon kaybı ; tibial sinir hasarı • Ayak plantarfleksiyon kaybı ; peroneal sinir hasarı – Ayak bilek çıkıkları hızlıca değerlendirilmeli Thompson testi • Nörovasküler defisiti olanlar acil redükte edilmeli 9 27.09.2012 Ayak Bilek Yaralanmaları Görüntüleme Ayak Bilek Yaralanmaları • Görüntüleme – AP, lateral, 15 derece internal oblik Ayak Bilek Yaralanmaları • Ligamantöz yaralanmalar Ayak Bilek Yaralanmaları • Lateral ligament yaralanması – Grade I: • Ağrı, şişlik, ekimoz, ağırlığını taşıyabilir – Grade II: – En sık görülen yaralanma, sıklıkla minör yırtık – Grade 1; PRICE (protection/koruma) • Kısmi yırtık, minimal fonksiyon kaybı • Daha ağrılı ve şiş, ekimotik, ağırlığını vermekte zorlanır – Grade III: • Tam yırtık ve fonksiyon kaybı; UNSTABİL • 1 haftada düzelmezse ortopedi polk kontrol – Grade 2 ; PRICE • Atel ve 1 hafta içinde ortopedi polk kontrol • Ağrılı, şiş, ekimotik ve ağırlığını veremez • Derecelendirme yerine STABİL-UNSTABİL ayrımı yapılmalı • Erken mobilizasyon vs fonksiyonel tedavi: tartışmalı – Grade 3 ; ortopedi konsültasyonu Ayak Bilek Yaralanmaları • Medial ligament yaralanması – İzole yaralanmalar nadir – Sıklıkla eversiyon esnasında fibula kırığı ya da sindesmos yaralanması eşlik eder – Medial malleolde şişlik ve duyarlılık • Sindesmos ya da Maisonneuve kırığından şüphelenilmeli – PRICE ve erken ortopedi kontrolü/konsültasyonu Maisonneuve kırığı Mortise grafisi (sydezmoz yaralanmaları için) 10 27.09.2012 Ayak Bilek Yaralanmaları • Aşil tendon rüptürü – Ayağa plantar fleksiyon yaptırır – Aşırı dorsifleksiyona zorlama ile kalkaneusa yapıştığı yerin Ayak Bilek Yaralanmaları • Aşil tendon rüptürü – Patlama sesi – Muayenede çentik palpe edilir – Thomson testi (+) – Tanı için genelde görüntüleme gerekmez 2- 6 cm üzerinden rüptür olur – USG, CT ve MR şüpheli durumlarda istenir – Riskli hastalar – İstirahat ateli yapılır ve konsültasyon istenir • Romatoid artrit, SLE, kinolon grubu antibiyotik kullanımı, tendona steroid enjeksiyonu yapılması Ayak Bilek Yaralanmaları Ayak Bilek Yaralanmaları • • Strainler ve kontüzyolar Peroneal tendon dislokasyonu – Subluksasyonu ya da dislokasyonu ayak eversiyonda iken ayağın ani hiperdorsiflexiyonu ile oluşur – En sık kayak sporunda görülür – Lateral malleol arka kenarında ekimoz ve duyarlılık vardır – ATFL’de duyarlılık yoktur • Lateral lig sprain ile karışır!... – Tendonu yerinde tutan süperior retinakulum yırtılır – Fibula ucunda avülsiyon kırıkları da görülebilir – Tedavi; önce atel sonra retinakulumun cerrahi tamiridir Ayak Bilek Yaralanmaları • Ayak bilek eklem çıkıkları – Kırıklarla beraber; 4 yönde de görülebilir – Posterior • En sık; plantarflexiyonda ayak geriye doğru darbe • Tibiofibular ligament rüptürü ya da fibular kırık – Strain • Tekrarlayan streslere veya aşırı kullanıma bağlı kas ya da tendon yaralanmaları • Sporcularda ya da uygun ayakkabı giymeyenlerde • Aşırı kullanımda tedavi: NSAİD, istirahat, aktiviteden uzak durulması – Kontüzyo • Beysbolcular ya da hokeycilerde görüldüğü gibi direkt travmaya bağlı olurlar • Kırıklar nadir (olursa da sadece kemik kortexte görülür) • Tedavi: analjezik ve buz uygulanması Ayak Bilek Yaralanmaları • Ayak bilek eklem çıkıkları – Nörovasküler defisiti • (-) redüksiyon ortopedistçe yapılmalı • (+) redüksiyon ortopedist beklenmeden, grafi çekilmeden hemen yapılmalı – Anterior • Dorsiflexiyonda ayağa darbe ve tibial kırık – RICE ve ortopedi konsültasyonu – Lateral • Ligament rüptürü ve 1 ya da 2 malleol kırığı 11 27.09.2012 Ayak Bilek Yaralanmaları • Tedavi – Fibulanın avülsiyon kırıkları hariç tüm kırıklar • Alçı ve sonrası cerrahi onarım ile tedavi edilir • Ortopedi konsültasyonu yapılmalıdır – Fibulanın avülsiyon kırıkları stabil ayak bileği burkulmaları gibi tedavi edilir. Fakat; • Minimal desplase ( < 3 mm) • Medial ligament yaralanması olmamalıdır • 6 hafta boyunca kısa bacak atel yeterlidir Ayak Bilek Yaralanmaları Ayak Bilek Yaralanmaları • Kırık komplikasyonları – Erken dönem • Osteomyelit ve cilt nekrozu – Uzun dönemde • Kronik ağrı • Osteoartrit – Redüksiyon sonrası % 30 görülür • Malunion • Nonunion • Refleks sempatik distrofi Fibula kırığı; atel uygulaması Ayak Bilek Yaralanmaları KONSÜLTASYON ZAMANLAMASI Acil konsültasyon Ertelenmiş konsültasyon Tüm açık kırıklar Stabil unimolar kırıklar çıkıklı kırıklar Tüm ç Unstabil ligamentöz g yyaralanmalar Tüm çıkıklar, trimalleolar ve bimalleolar kırıklar Akut peroneal dislokasyonlar Ayak Bileği Gizli/belirsiz Yaralanmaları Klinik şüphe Doğrulama testi 1 hafta içinde polk.’ ten görülmesi gerekenler AS’ de tanınması önemli olanlar Maisonneuve kırığı Yaralanma Proksimal fibula ve shaftı palpe edip duyarlılık bak Fibula grafileri Potansiyel unstabil sprainler Peroneal tendon dislokasyonu Anterior tenadon dislokasyonu veya subluksasyonu palpe et Klinik muayene Ayak bilek sprainli olgularda takipte polikinikte tanı konanlar Unstabil unimolar ve salter harris tip III kırıklar Maisonneuve kırıkları Osteokondral yaralanmalar Ayak bilekte diffüz şişlik, pasif plantar fleksiyon Mortise grafisi/BT Syndezmoz yırtıkları Ciddi ayak bilek ağrısı, + sıkma testi Ağırlığını verirken motrise grafisi çekilmeli Anterior kalkeneal process kırığı Tipik ayak bilek ağrısının olduğu yerin daha aşağısında olan ağrı Lateral ayak bilek grafisi/BT Lateral talar process kırığı Fibula ucunun hemen distalinde duyarlılık Mortise grafisi/BT Os trigonum Achilles tendonun önünde duyarlılık Lateral ayak bilek grafisi 12 27.09.2012 Ayak Yaralanmaları Ayak Yaralanmaları Tarsus: hindfoot+midfoot Ayak Yaralanmaları • Ayağın motor ve duysal inervasyonu Ayak Yaralanmaları • Ayağın motor hareketleri – Siyatik ve femoral sinirin dalları tarafından sağlanır – Ayrıca: – İnversiyon ve eversiyon • Subtalar ve kalkenotalar eklemler • Safen sinir • Sural sinir • Derin ve yüzeyel peroneal sinirler Ayak Yaralanmaları • Hikaye – Abdüksiyon, addüksiyon, fleksiyon ve extansiyon • MTP ve interfalangeal eklemler aracılığıyla sağlanır Ayak Yaralanmaları • Fizik bakı – Genellikle yüksek enerjili yaralanmalardır • Çeldirici olup ciddi başka yaralanmalar eşlik edebilir – Çoğu direkt travma ya da burkulma ile meydana gelir – Ayağın fizik bakısı tüm alt ekstremitenin değerlendirilmesi ile başlar • Nörovasküler yapılar da değerlendirilmeli • Burkulmalar avülsiyon tipi kırıklara neden olabilir – Travmanın yönü ve mekanizması sorgulanmalı – Anahtar bilgiler sorgulanmalı • Genel tıbbi öyküsü – Sonrasında mümkünse mukayeseli ayak bakısı yapılmalı – İnspeksiyon • Cilt bütünlüğü kaybı, deformite,şişlik, ekimoz • Önceki yaralanmalar ve cerrahi öyküsü • İlişkili diğer yaralanmalar • Tetanoz aşıları sorgulanmalı 13 27.09.2012 Ayak Yaralanmaları Ayak Yaralanmaları • Fizik bakı • Görüntüleme – Pasif hareketlerle eklem değerlendirilmeli – Ayak ve ayak bileği muayenesi olağan gelen hastalara grafi çekilmesine gerek yoktur – Aşil tendon, kalkeneus, orta ayağın dorsumu ve sonrasında • metatarslar ile falankslar palpe edilmeli – 5. metatars ile 2. metatars bazisi özel olarak değerlendirilmeli • Ottowa ayak bileği kuralları – Anormal bulgular varlığında görüntüleme yapılmalı Jones kırığı ve lisfranks eklem yaralanması – Sonrasında mümkünse tüm eklemlerin aktif hareketleri • AP, lateral ve 30 derece oblik grafiler • Hasta ayakta, ağırlığını vererek çekilmelidir – Topukda da duyarlılık varsa kalkeneusun aksiyel görüntülenmesi gözlemlenmelidir eklenebilir Ayak Yaralanmaları • Talus kırıkları • Aşırı dorsifleksiyon ya da aksiyel yüklenme ile gelişirler • Nondeplase minör kırıklar • Talar boyun ve talus başı kırıkları cerrahi acildir • • Atel, RICE ve erken dönem ortopedi poliklinik kontrolü • Avasküler nekroz gelişebilir • Acil ortopedi konsültasyonu Kubbe (dome) kırıkları grafi ile görülürken osteokondral yaralanmalar ve os trigonum yaralanmaları görülemeyebilir Ottowa ayak bileği kuralları Ayak Yaralanmaları Ayak Yaralanmaları • Talus kırıkları • Kalkeneus kırıkları – Peritalar ve subtalar kırıklar nadir – En sık kırılan tarsal kemik – Rotasyonel inversiyon hareketi esnasında gelişir – Talokalkeneal ve talonavikular eklemler ayrılmıştır • Tibiotalar eklem sağlamdır – Direkt grafi ile görüntülebilir – Acil ortopedi konsültasyonu yapılmalıdır • Nörovasküler komplikasyonlar gelişebilir – Yüksekten düşme, aksiyel yüklenme ile oluşur • İntraartiküler, ekstraartiküler tipler – Lateral grafide Boehler açısı ile tanı konur • < 20 derece kırık düşündürür • Yapısal farklılıklar olabileceğinden farklı ölçümler normal olabilir • Acil redüksiyon gereklidir • Bu durumlarda mukayeseli bakılmalıdır 14 27.09.2012 Ayak Yaralanmaları Boehler açısı • İntraartiküler kırıklar – Ortopedi konsültasyonu yapılmalıdır – Açık redüksiyon tartışmalı – Geçici olarak posterior splint uygulanması, elevasyon ve analjezik – BT tanısaldır ve operasyon kararını belirler FIG. 277-2. Boehler angle is formed by two lines, one between the posterior tuberosity (A) and the apex of the posterior facet (B), and the other between the apex of the posterior facet (B) and the apex of the anterior process (C). An angle smaller than 20 degrees suggests a calcaneal compression fracture. – Ciddi ödeme yol açabileceğinden • İyi elevasyon sağlanmalı • Kompartman sendromuna dikkat edilmeli Ayak Yaralanmaları Ayak Yaralanmaları • Ekstraartiküler kırıklar nadir • Orta ayak kırıkları – Nadir görülürler – Kırıkları nadir görülür – Daha çok rotasyonel hareket esnasında aksiyel yüklenme ile oluşurlar – Radyolojik tespiti zordur – Deplase olmayan fraktürler – En sık navikular kemik kırığı görülür • • Atel, RICE Erken ortopedi poliklinik kontrolü yeterlidir • Lisfranc eklem yaralanması • Navikular, cuneiform ve cuboid kırıkları – – Deplase fraktürler • Ortopedi konsültasyonu Ayak Yaralanmaları • Lisfranc eklem yaralanması Nondeplase kırıklar; RICE, atel, 2 hafta sonra ort. polk. kontrol – Deplase kırıklar; kons. 1. metatarsın lateral kenarı ile medial cuneiformun lateral kenarı aynı hizadadır 2. metatarsın medial kenarı ile 2. cuneiformun (intermediate) medial kenarı aynı hizadadır – Orta ayak 2 kolondan oluşur • Medial ve lateral kolonlar – Çok fonksiyonel bir eklemdir • 3. metatars ve 3. cuneiformun (lateral) ( ) medial ve lateral kenarları aynı hizadadır Yaralanmalarda günlük aktivite, yürüme ve ekleme ağırlık verebilme etkilenir 4. metatarsın medial kenarı ile cuboidin medial kenarı aynı hizadadır – Yaralanmaların % 20' si AS' de atlanır – Büyük çoğunluğunda metatars, kuboid ve kuneiform kırıklar da eşlik eder 5. metatarsın lateral kenarı cuboidin lateral kenarından oblik grafide < 3 mm kayabilir 15 27.09.2012 Ayak Yaralanmaları • Lisfranc eklem yaralanması • Şüphelenmek önemlidir • Plantar ekimoz görülmesi • Orta ayağın torsiyonu ile ağrı oluşması • MTF eklemin pasif dorsi- ve plantar fleksiyonu ile ağrı oluşması • 2. metatars bazis kırığının görülmesi • Grafi • AP, lateral ve oblik • 1. ve 2. metatars bazisleri arası mesafenin > 1 mm açılması tanısaldır ve unstabil eklemi işaret eder Ayak Yaralanmaları Ayak Yaralanmaları • Lisfranc eklem yaralanması: 1.-2. metatars ayrışması • Ön ayak kırıkları – Metatarsal kemik kırıkları – < 1 mm • Ağırlık verilmemesi, atel ve RİCE • ç ort.polk. p kontrolü 2 hafta içinde – Sıklıkla direkt travma ya da burkulmayla oluşurlar – Proximal kırıklar • Lisfranc yaralanması ekarte edilmelidir – > 1 mm; deplase/unstabil yaralanmalar • Acil ortopedi konsültasyonu ve redüksiyon • Açık/kapalı? • Ciddi ödem gelişebilir • İzole tek kırıklar posterior splint ve üzerine ağırlık verilmemesi, 2-3 gün içinde ort. polk. kont – Nondeplase izole shaft ya da metatarsal kırıklar • Posteior spilint ya da ortopedik ayakkabı ile konservatif tedavi – Deplase kırıklar cerrahi redükte edilmelidir – Komplikasyonlar • • > 3-4 mm deplasman ya da > % 10 açılanma Dorsalis pedis arter yaralanması, kompartman sendromu, artrit, kronik ağrı Ayak Yaralanmaları • 5. metatars kırıkları – Ayak Yaralanmaları • Tüberositi ya da stiloid kırıkları • Psödojones kırığı • Atel, analjezik ve tolere edebildiği kadar yürümesi öneriliyor – Metafiz-diafiz kırığı – Direkt kronik travma, aşırı aktivite ya da kronik aşırı kullanıma bağlı – March kırıkları – Aktiviteden uzak durulması önerilir Falanks yaralanmaları • Jones kırığı • Ununion ya da malunion riski var – En sık görülen ön ayak kırıkları • Atel, 6 hafta üzerine basmama, RİCE önerilir – Her zaman radyografiye gerek yok • Bazı ortopedistler erken cerrahi öneriyor – Genelde konservatif tedavi – – • Stres kırıkları • Yaygın travma, yabancı cisim şüphesi, açık kırık ya da baş parmak yaralanmalarında çekilmeli Özellikle atletlerde Diafizal kırıklar • RICE, buddy taping ya da sert tabanlı ayakkabı vb 16 27.09.2012 Ayak Yaralanmaları • Metatarsofalangeal yaralanmalar Ayak Yaralanmaları • – Turf toe Plantar Fasya Rüptürü – Plantar fasyanın kalkaneustaki yapışma noktasında yırtılma olmasıdır – Hasta ayağında ani plantar fleksiyon • 1. proksimal falanksın zorlu hiperekstansiyonu dorsal subluksasyona ve MTF eklemin kapsülünün gerilmesi ve yırtılmasına neden olur sırasında “pop pop sesi” sesi duyduğunu söyler • Hikaye Hik ttanısall olup l eklemin kl i pasifif h hareketleri k tl i ROM’ llar artmıştır t t • Grafide kapsüler avülsiyon tipiktir – • Tedavi konservatif – Analjezi ve dorsiflaksiyonu engelleyen ayakkabı/ortez – MTP eklem çıkıkları • Genelde dorsale çıkar • Tedavisi nonoperatiftir Ayak yaralanmalarınad tendon rüptürleri, crush yaralanma ve kompartman sendromu da görülebilir • Yüksek enerjil gerekli; sıklıkla başka yaralanma da eşlik eder • Yaralnamanın ciddiyetine göre konservatif ya da cerrahi Kaynaklar • Emergency medicine : a comprehensive study guide, 7th ed. • Knee and leg injuries; Moira Devenport; Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 861-884. 17
