001 hpb giri. 9.qxp

Transkript

001 hpb giri. 9.qxp

Türk
HPB
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr
©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi
“Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý
2006 Cilt 2 Sayý 4
ISSN 1305 - 4708
www.hpb.org.tr
“TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI
TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR.
Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý
izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz.
2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL
• Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) • 587 94 43
• Faks: (0212) 584 20 61 •
www.istanbultip.com
[email protected]
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk
Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen
Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19
Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13
Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25
Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
I
Türk
HPB
TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI
“Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili
Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve
deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve
editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez
(Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha
önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý
bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr
ve hakem deðerlendirmesine sunulur.
Yazým kurallarý
Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen
Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA
1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org
adresinde de bulunabilir.
Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu
tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr.
www.tdk.org.tr
Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir
mektup eklenmelidir.
Haberleþme
Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir:
Prof. Dr. Ali Emre
Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý
(copyright) dergiye geçmiþ olur.
Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden
yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir
olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu
bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir.
Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975
Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ
onam alýnmalýdýr.
Türk HPB Dergisi Editörü
Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi,
Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL.
Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir:
Telefon: 0212 631 21 13 / 0212 414 20 00/31259
Faks: 0212 635 30 82
Metin kategorisi
[email protected]
Derleme
[email protected]
Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile
tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
II
3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir.
4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde
mümkündür.
Özgün makaleler
Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler
þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim
alt yazýlarý bulunmalýdýr.
Baþlýk sayfasý
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Klinik veya deneysel notlar
Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik
çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir.
Vaka sunumu
Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce)
Yazarlarýn isim ve soyisimleri
Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar
Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta)
Mali destek kaynaklarý
Metin kategorisi
Anahtar sözcük (3-10 kelime)
500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir.
Özet
Hýzlý yayýnlar
Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve
Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar.
Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu
bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli,
bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr.
Kaynaklar
Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine
göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip
kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr.
Editöre mektuplar
Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu
bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar
toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil
veya tabloyu aþmamalýdýr.
Örnek
Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How
to improve the present TNM staging system.
Cancer 1999;86:2189-91.
Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn
T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special
entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler
M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed.
Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Tablo, resim ve þekiller
Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo
veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir:
1. Üst taraf okla gösterilmelidir.
2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr.
III
Türk
HPB
Editör
Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul
Haldun Gündoðdu, Ankara
Selim Gürel, Bursa
Cem Kalaycý, Ýstanbul
Sedat Karademir, Ýzmir
Kaan Karayalçýn, Ankara
Selim Karayalçýn, Ankara
Zeki Karasu, Ýzmir
Murat Kýlýç, Ýzmir
Sadýk Kýlýçturgay, Bursa
Nezihi Oygür, Antalya
Atilla Ökten, Ýstanbul
Durkaya Ören, Erzurum
Ýlgin Özden, Ýstanbul
Yýlmaz Özen, Bursa
Ömer Özütemiz, Ýzmir
Yalçýn Polat, Erzurum
Ýzzet Rozanes, Ýstanbul
Ýskender Sayek, Ankara
Erdoðan Sözüer, Kayseri
Özlem Süoðlu, Ýstanbul
Hakan Þentürk, Ýstanbul
Ýlkay Þimþek, Ýzmir
Ethem Tankut, Ýzmir
Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara
Yaman Tokat, Ýstanbul
Nurdan Tözün, Ýstanbul
Özgür Yaðmur, Adana
Rýfat Yalýn, Ýstanbul
Hasan Yersiz, Los Angeles
Sezai Yýlmaz, Malatya
Zeki Yýlmaz, Kayseri
Cihan Yurdaydýn, Ankara
Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Ali Emre, Ýstanbul
Yardýmcý editörler
Yaman Tekant, Ýstanbul
Cumhur Yeðen, Ýstanbul
Bilimsel danýþma kurulu
Osman Abbasoðlu, Ankara
Koray Acarlý, Ýstanbul
Bülent Acunaþ, Ýstanbul
Ulus Akarca, Ýzmir
Alper Akýnoðlu, Adana
Hikmet Akkýz, Adana
Þükrü Aktan, Antalya
Nusret Akyürek, Ankara
Ethem Alhan, Trabzon
Aydýn Alper, Ýstanbul
Nusret Aras, Ankara
Orhan Arýoðul, Ýstanbul
Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir
Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir
Orhan Bilge, Ýstanbul
Hakan Bozkaya, Ankara
Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin
Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul
Ahmet Çoker, Ýzmir
Fügen Çullu, Ýstanbul
Aydýn Dalgýç, Ankara
Alper Demirbaþ, Antalya
Haluk Demiryürek, Adana
Abdülkadir Dökmeci, Ankara
Þükrü Emre, New York
Sadýk Ersöz, Ankara
IV
Türk
HPB
Sayýn Okurlar,
HPB Dergisi Editörü Sayýn Prof.Dr.Ali Emre'nin kolanjiokanserlerle ilgili bu
sayýnýn hazýrlanma görevini bizlere vermesi, beni ve arkadaþlarýmý onurlandýrdý. Safra yolu kanserleri ilk olarak 1840 yýlýnda Durand-Fardel tarafýndan tanýmlandý. Amerika'da her yýl 3000 yeni hastaya taný konulduðunu biliyoruz, özellikle son 30 yýlda tüm dünyada týbbi teknolojilerde geliþim
nedeniyle kolanjiokanserlerli hasta sayýsýnda hafif artýþlar olduðunu biliyoruz. Tüm bu geliþmelere karþýn tedavi sonrasý kanserli hastalara saðlanan
yaþam süreleri istenen düzeyde deðildir. Günümüzde kolanjiokanserlerin
primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi prosedürü; tümörün lokalizasyonuna göre belirlenmektedir. Bu nedenle hiler bölge tümörleri ve orta-distal
bölge tümörlerini iki ayrý konu halinde derlemeye özen gösterdik. Bunun
dýþýnda endoskopik ve radyolojik taný ve tedavi yöntemleri de iki ayrý konu
halinde sunuma hazýrlandý. Bu konunun irdelenmesini saðlayan Sayýn
Prof.Dr.Ali Emre hocamýza ve çalýþma arkadaþlarýna tüm arkadaþlarým adýna
teþekkür eder, dergimizin yayýn hayatýnýn uzun yýllar devam etmesini dilerim.
Saygýlarýmla…
Özgür Yaðmur
V
Türk
HPB
Ýçindekiler
07
Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel
Radyolojik Tedaviler
Mehmet Ýnal
19
Hiler Kolanjiokarsinomlara Cerrahi Yaklaþým
Ýlgin Özden
27
Distal Kolanjiokarsinomlarda Cerrahi Tedavi
Özgür Yaðmur
33
Distal Kolanjiokarsinomlarda Endoskopik Palyasyon
Yaman Tekant
40
Segmental Caroli Hastalýðýnýn Cerrahi Tedavisi
Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin,
Ömer Faruk Özkan, Mustafa Kemal Demir
43
Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen Hepatoselüler
Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri
Osman Yüksel, Bülent Salman, Çiðdem Vural, Utku Yýlmaz,
Nusret Akyürek, Ertan Tatlýcýoðlu
VI
Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 1
Vaka Sunumu
Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen
Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri
Türk HPB
Osman Yüksel1, Bülent Salman1, Çiðdem Vural2, Utku Yýlmaz1, Nusret Akyürek1,
Ertan Tatlýcýoðlu1
Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý1, ANKARA
Gazi Üniversitesi,Týp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalý2, ANKARA
Özet
Hepatosellüler adenoma genellikle benign bir karaciðer lezyonu olmasýnýn yanýnda nadir olarak malign deðiþimde gösterebilir. Özellikle
sirotik karaciðer zemininde geliþen adenomalarda malign deðiþim daha belirgindir. Bu adenomalarýn hepatosellüler karsinomalardan
ayýrýcý tanýsýnda güçlükler yaþanmaktadýr. Bu nedenle sirotik karaciðer zemininde geliþen kitlelerde yüksek morbiditeye raðmen cerrahi
giriþim gerekebilmektedir. Bu vakada 60 yaþýndaki bir erkek hastada sirotik karaciðer zemininde geliþen ve görüntüleme yöntemlerine raðmen ayýrýcý tanýsý net olarak yapýlamayan karaciðer kitlesinde cerrahi tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri tartýþýlmaktadýr.
Anahtar kelimeler: hepatosellüler adenoma, hepatosellüler karsinoma, karaciðer sirozu, cerrahi tedavi
Case Report
Surgical Treatment of Hepatocellular Adenoma in a Patient
With Hepatitis B Related Cirrhosis
Summary
Although being a benign pathology of the liver, hepatocellular adenoma can show malignant transformation. The risk of malign transformation is higher in cirrhosis of the liver. Meanwhile, hepatocellular adenoma with cirrhosis of the liver is difficult to differentiate from other
pathologies. Therefore; although surgical treatment has high morbidity in cirrhosis, it can be crucial. In this case report, a 60-year old man
with a lesion in cirrhotic liver is presented and the surgical treatment algorithm is discussed in these kind of lesions which are diffucut to
differentiate by radiological methods.
Key words: hepatocellular adenoma, hepatocellular carcinoma, cirrhotic liver, surgical treatment
HA'nýn malign deðiþim potansiyeline sahip olmasý
yada HCC ile ayýrýmýnýn tam olarak yapýlamamasý
nedeniyle cerrahi tedavi teþhis ve tedavi algoritmasýnda yer almaktadýr4,5. Ancak sirotik hastalardaki yüksek morbidite oranlarý nedeniyle sirotik
karaciðer zemininde geliþen HA olgularýnda cerrahi
tedavinin teþhis ve tedavi algoritmasýndaki yeri
Giriþ
Hepatoselüler adenoma (HA), hepatositlerin benign
proliferasyonudur ve sirotik karaciðerde %1.5
oranýnda görülür1,2. Sirotik karaciðer zemininde
geliþen HA ve hepatoselüler karsinomada (HCC)
ayýrýcý tanýnýn yapýlmasýnda çeþitli zorluklar yaþanabilir3. Ayýrýcý tanýnýn yapýlamadýðý olgularda,
OsmanYüksel, Gazi Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel
Cerrahi Anabilim Dalý, Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi
Ünitesi, Beþevler 06500 ANKARA [email protected]
43
Hepatit B ile Ýliþkili Sirotik Karaciðerde Geliþen.Hepatoselüler Adenomada Cerrahi Tedavinin Yeri
Resim 1. Dinamik bilgisayarlý tomografide arteriyel fazda heterojen yapý ve periferinde kontrast tutulum gösteren 6 cm
çapýndaki lezyona ait görünüm.
Resim 2. Eksize edilen nodülün makroskopilk görünümü.
tartýþmalý bir konudur4. Bu olguda Hepatit B (HB)
ile iliþkili sirotik karaciðer zemininde geliþen
karaciðer kitlesinde izlenecek algoritmada cerrahi
tedavinin etkinliðinin tartýþýlmasý amaçlanmaktadýr.
riorunda 6 cm çapýnda, periferik kontrast tutulum
göstermeyen, heterojen yapýda kitle tespit edildi
(Resim 1). Magnetik rezonans görüntülemesi
(MR) teknik nedenlerden dolayý yapýlamadý.
Lezyonun posterior sektörde lokalize olmasýndan
dolayý perkütan biyopsi olabilecek akciðer komplikasyonlarý nedeniyle uygun görülmedi. Tanýsal
laparoskopi lezyonun lokalizasyonu nedeniyle
yapýlamadý. Malign veya benign ayrýmý yapýlamayan lezyon cerrahi yöntemle çýkarýldý ve peroperatif frozen incelemesinde malignite tespit
edilmedi (Resim 2). Lezyonun parafin kesitlerinin
incelenmesinde HA ile uyumlu histopatolojik bulgular saptandý (Resim 3,4).
Vaka sunumu
Altmýþ yaþýnda erkek hasta gastroenteroloji kliniði
tarafýndan 3 yýldýr HB ile iliþkili karaciðer sirozu
nedeniyle takip edilmekte idi. Karaciðer biyopsisinde HB ile iliþkili siroz saptanmýþtý. Son
yapýlan takip ultrasonografisinde (US) karaciðer
sað lob posteriorda 6 cm çapýnda kitle tespit edildi. Laboratuar parametreleri ve tümör belirteçleri
normal olarak bulundu. Yapýlan dinamik bilgisayarlý tomografide (BT) karaciðer segment 7 poste-
Resim 3. Çeþitli damar yapýlarý ve normal karaciðer dokusuyla birlikte fokal psödoglandüler transformasyon ve geniþ
makroveziküler steatoz alanlarý içeren hepatosellüler adenomanýn mikroskopik görünümü (H&Ex40).
Resim 4. Herhangi bir atipik deðiþiklik göstermeyen
hepatositler (H&Ex40). (Hepatositler arasýnda mononükleer
hücre infiltrasyonunun görünümü (H&Ex100)).
44
O Yüksel
temi olarak kullanýlabilmektedir.
Sonuç olarak cerrahi tedavi; sirotik karaciðer
zemininde geliþen nodüler lezyonlarýn hem ayýrýcý
tanýsýnýn yapýlmasýnda hem de gerekli tedavi yaklaþýmýnýn uygulanmasýnda kullanýlan algoritmada
tüm morbiditelere raðmen önemli bir yaklaþým
olarak güncelliðini korumaktadýr.
Tartýþma
Radyolojik inceleme yöntemlerinin geliþmesi ile
genellikle asemptomatik olan HA olgularýnýn görülme sýklýðý artmýþtýr6. HA'lar kanama ve malign
deðiþim potansiyeli nedeniyle önemli bir klinik
tablo olarak karþýmýza çýkmaktadýrlar6. Otopsi serilerinde sirotik karaciðer zemininde tümör insidansý
%43.6'dýr ve bu lezyonlarýn %1.5'inde HA saptanmýþtýr2. Sirotik karaciðer zeminindeki HA olgularýnda HCC geliþme riski daha fazladýr. Özellikle
20 mm'den büyük lezyonlar makroregeneratif
nodül olarak adlandýrýlýr ve displastik özellikleri
belirgindir3. Bu nedenle bu nodüllerde ayýrýcý
tanýnýn yapýlmasý önemlidir. US'de HA'nýn deðiþik
ekolarda görülebilmesi nedeniyle normal karaciðerde bile taný zorluðu yaþanmaktadýr7. Ayrýca
sirotik karaciðerde BT incelemelerinde farklý kontrast tutulumlar nede-niyle taný karmaþasý yaþanmaktadýr. Bu nedenle HA ve HCC ayýrýmýnýn yapýlmasýnda US ve BT'nin etkinliði sýnýrlýdýr8. Sirotik
zeminde geliþen nodüllerin deðerlendirilmesinde
MR'ýn etkinliði literatürde farklý sonuçlarla ortaya
konulmaktadýr10. Anjiografi ve sintigrafi ise hipervasküler veya hipovasküler tümörlerde yetersiz
sonuçlar verebilmektedir11. HA'larda perkütan iðne
biyopsisi; bu tümörlerin hipervasküler özellikler
taþýmasý nedeniyle kanama ve iðne hattý boyunca
tümör ekim riskinden dolayý genellikle önerilmemektedir12,13. HA'lar malign deðiþim, nekroz ve
kanama riskinin yanýnda, özellikle sirotik karaciðer
zemininde görüntüleme yöntemlerine raðmen
HCC ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlamamasýndan dolayý
önemli bir klinik problem olarak karþýmýza gelebilmektedirler. Bu problemin çözümü için kullanýlan
algoritmada cerrahi tedavi özellikle sirotik karaciðer zemininde geliþen nodüler lezyonlarda önemli
morbiditelere raðmen hem teþhis hem de taný yön-
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
45
Kondo F. Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: etiological analysis and introduction of a
new concept. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:1319-28.
Ruiz Guinaldo A, Martin Herrera L, Roldan Cuadra R. Hepatic
tumors in patients with cirrhosis: an autopsy study. Rev Esp
Enferm Dig 1997;89:771-80.
Baron RL, Peterson MS. From the RSNA refresher courses:
screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with
CT and MR imaging: opportunities and pitfalls. Radiographics
2001;21:117-32.
Vyhnanek F, Denemark L, Duchac V, Cap F. When is resection
indicated in primary liver tumors? Rozhl Chir 2002;81:196-200.
Brunt EM. Benign tumors of the liver. Clin Liver Dis 2001;5:1-15.
Fulcher AS, Sterling RK. Hepatic neoplasms: computed tomography and magnetic resonance features. J Clin Gastroenterol
2002;34:463-71.
Hung CH, Changchien CS, Lu SN, et al. Sonographic features
of hepatic adenomas with pathologic correlation. Abdom
Imaging 2001;26:500-6.
Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of hepatocellular
carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers: accuracy
of helical CT in transplant patients. AJR 2000;175:693-8.
Hsu CY, Chu CH, Lin SC, Yang FS, Yang TL, Chang KM.
Concomitant hepatocellular adenoma and adenomatous hyperplasia
in a patient without cirrhosis. World J Gastroenterol 2003;9:627-30.
Ohtomo K, Baron RL, Dodd GD 3rd, Federle MP, Ohtomo Y,
Confer SR. Confluent hepatic fibrosis in advanced cirrhosis:
evaluation with MR imaging. Radiology 1993;189:871-4.
Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA,
Sheedy PF 2nd. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia:
clinical, pathologic, and radiologic features. Gastroenterology
1983;84:994-1002.
Smith I. Complications of percutaneous abdominal fine-needle
biopsy. Radiology 1991;178:253-8.
Moulton JS, Moore PT. Coaxial percutaneous biopsy technique
with automated biopsy devices: value in improving accuracy
and negative predictive value. Radiology 1993;186:515-22.
46
Vaka Sunumu
Türk HPB
Mehmet Ali Uzun1, Neþet Köksal1, Yusuf Günerhan1, Ümit Yaþar Þahin1,
Ömer Faruk Özkan1, Mustafa Kemal Demir2.
Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði1, ÝSTANBUL
Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði2, ÝSTANBUL
Özet
Caroli hastalýðý, segmental safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir malformasyondur. Her iki lopta yaygýn olabildiði gibi bir lop yada segmente de sýnýrlý olabilir. Safra taþý oluþumu, tekrarlayan kolanjit ataklarý, karaciðer apseleri ve kolanjiokarsinom
geliþimi ile prognoz sýklýkla kötüdür. Her iki lopun tutulduðunda transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri tartýþýlmakta iken tek lob
yada segment tutulduðunda parsiyel hepatektomi ideal tedavidir. Bu çalýþmada 26 yaþýnda bir kadýn hastada nonanatomik karaciðer
rezeksiyonu ile tedavi edilmiþ segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasý sunuldu.
Anahtar kelimeler: caroli hastalýðý, karaciðer rezeksiyonu
Case Report
Surgical Treatment of Segmental Caroli’s Disease
Summary
Caroli's disease is a congenital malformation characterized by multifocal dilatation of segmental bile ducts. This dilatation may be diffuse
affecting both lobes or may be confined to a particular lobe or segment of the liver. Poor prognosis is often related with predisposition to
biliary calculi, recurrent episodes of cholangitis, liver abscesses and cholangiocarcinoma. While several treatment options including liver
transplantation can be considered in bilateral disease, partial hepatectomy is the treatment of choice for localised Caroli's disease. In this
paper, we present a 26-year-old woman with Caroli's disease confined to segment 4A who was treated with non-anatomic hepatic resection
Key words: caroli's disease, hepatic resection
sýnýrlý olabilir. Vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda konjenital hepatik fibrozis ile birliktedir. Bu durumda
hastalýk genellikle her iki lobda yaygýn olup otozomal resesif bir karakter olarak geçer ve renal bir
malformasyonla birlikte olabilir. Konjenital hepatik
fibrozisin olmadýðý olgular ise genellikle sýnýrlý tipte
olup kalýtsal deðildir. Bu tip hastalýkta renal malformasyon genellikle yoktur ancak biliyer aðacýn diðer
malformasyonlarý gözlenebilir1.
Giriþ
Caroli hastalýðý, intrahepatik safra kanallarýnýn multifokal dilatasyonu ile karakterize konjenital bir
malformasyondur1. Toplumdaki sýklýðý milyonda bir
olarak tahmin edilmektedir2. Sebep olarak ilgili
safra kanallarýnda normal embriyolojik geliþimin
durmasý suçlanmaktadýr3. Hastalýk her iki lobda
yaygýn olabildiði gibi karaciðerin bir kýsmýna,
genelliklede sol lob yada sol lobun bir segmentine
Mehmet Ali UZUN, Hamidiye Mah. Gürbüz Sk. Bolelli
Çamlýk Evleri B Blok D: 12 Çekmeköy, Ümraniye,
ÝSTANBUL. [email protected]
40
Resim 1. Aksiyal BT incelemesinde, segment 4A yerleþimli,
birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý.
Resim 2. MRCP de, fusiform uzaným gösteren safra yollarý ile
iþtirakli kistik dilatasyon.
Klinik semptomlar sýklýkla çocukluk yada erken
eriþkin dönemde, karýn aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit
ataklarý þeklinde ortaya çýkar4. Hastalýðýn tanýsýnda
ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT) ve
manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP)
gibi noninvaziv yöntemler yada endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) ve perkütan
transhepatik kolanjiografi (PTK) gibi invaziv yöntemler kullanýlýr5,6. Karaciðerin yaygýn tutulduðu
tipte transplantasyon dahil çeþitli tedavi seçenekleri
vardýr. Sýnýrlý tipte ise ideal tedavi parsiyel hepatektomidir1,2. Bu çalýþmada nonanatomik karaciðer
rezeksiyonu ile tedavi ettiðimiz segment 4A yerleþimli nadir bir caroli hastalýðý vakasýný sunduk.
ile acil polikliniðimize tekrar baþvurdu. Klinik ve
US bulgularý ile akut kolesistit saptanarak laparoskopik kolesistektomi ameliyatý yapýldý. Takibine
devam edilen hastanýn dokuz aylýk takibinde iki
kez kolanjit ataðý saptandý ve medikal olarak tedavi
edildi. Hastanýn ameliyatý kabul etmesi üzerine
nonanatomik karaciðer rezeksiyonu yapýldý. Piyesin histopatolojik incelemesi caroli hastalýðý ile
uyumlu olup baþka bir patoloji saptanmadý. Ameliyat sonrasý 6. gün taburcu edilen hasta 20. ayýnda
þikayetsiz, normaldi.
Tartýþma
Caroli hastalýðý hakkýndaki bilgilerin çoðu, vaka
sunumlarý ve küçük serilere dayanýr. Hastalýðýn her
iki lobda yaygýn oluþu, tek lobda sýnýrlý oluþuna
göre genellikle daha sýk rapor edilir1,7,8. Kassahun
ve ark.2 ise 31 hastalýk serilerinde 25 vakada
(%80.6) hastalýðýn tek lobda sýnýrlý olduðunu, sað
ve sol lobun yaklaþýk olarak eþit tutulduðunu rapor
ettiler. Bizim vakamýzda hastalýk sol lobda, segment 4A' da sýnýrlý idi.
Caroli hastalýðý genellikle çocukluk ve erken
eriþkin döneme kadar, bazen de daha uzun süre
asemptomatik kalýr. En sýk baþvuru þekli sað üst
kadran aðrýsý ve tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr.
Hastalar ayrýca safra taþý oluþumu, biliyer sepsis,
karaciðer absesi, kolanjiokarsinom geliþimi ve
konjenital hepatik fibrozisli vakalarda portal hipertansiyona baðlý klinik tablolar ile de baþvurabilirler1,2,4,9. Bizim hastamýz da 26 yaþýna kadar asemp-
Vaka
Yirmi altý yaþýnda kadýn hasta karýn aðrýsý þikayetiyle polikliniðimize baþvurdu. Þikayeti beþ aydýr
aralýklý olarak mevcuttu. Fizik muayenesinde bir
özellik saptanmadý. Karýn US de; safra kesesinde
taþ ve karaciðer 4. segmentte 2-3 cm'lik kistik lezyon görüldü. BT de; segment 4A yerleþimli, birbirlerine bitiþik fusiform ve kistik safra yolu dilatasyonlarý saptandý (Resim 1). MRCP’de; fusiform
uzaným gösteren safra yollarý ile iþtirakli kistik
dilatasyon bulundu (Resim 2). Laboratuar tahlillerinde alkalen fosfataz hafif yüksek (190 U/L, N:
40-150), diðerleri normal bulundu. Bu bulgular ile
segmental Caroli hastalýðý tanýsý konarak parsiyel
hepatektomi önerildi. Sosyal nedenlerle ameliyatý
ertelenen hasta, karýn aðrýsý ve bulantý þikayetleri
41
M A Uzun ve ark.
vidir. Her iki lobun tutulduðu vakalarda; medikal
önlemlerin yanýnda hastalýðýn yoðun olduðu
alanýn rezeksiyonu yada transplantasyon gerekebilir. Hastalýðýn tek loba yada segmente sýnýrlý
olduðu vakalarda; parsiyel hepatektomi genellikle tam ve kalýcý tedavi saðlar1,2,4,7,8. Bizim vakamýz
da nonanatomik karaciðer rezeksiyonu ile tedavi
edildi ve 20. ayýnda saðlýklýydý.
Sonuç olarak tek loba yada segmente sýnýrlý
Caroli hastalýðýnda rezeksiyon, semptomlardan
ve malignite riski dahil olmak üzere komplikasyonlardan kurtulmanýn en kesin yoludur.
tomatik kalmýþ olup karýn aðrýsý ile baþvurmasýndan itibaren yapýlan dokuz aylýk takibinde bir kez
akut kolesistit, iki kez kolanjit ataðý yaþamýþtýr.
Karaciðer fonksiyon testleri alkalen fosfataz ve
gama glutamil transpeptidaz haricinde normal yada
hafif artmýþ bulunur1,2. Bizim hastamýzýn alkalen
fosfataz deðerinde hafif artýþ vardý ve rezeksiyon
sonrasý yapýlan kontrol tetkikinde normal bulundu.
Hastalýðýn tanýsýnda radyolojik incelemeler
büyük önem taþýr. US baþvurulacak ilk modalite
olup hastalýðýn prenatal tanýsýnda da kullanýlabilir.
US ve BT kistik lezyonlarý ve eþlik eden patolojileri gösterebilir. Caroli hastalýðýnýn karaciðerin
kistik hastalýðýndan ve apselerinden ayýrýcý tanýsý
için kistik dilatasyonlar ile biliyer aðaç arasýndaki
baðlantýlarýn gösterilmesi gerekir. US ve BT bu
açýdan yetersiz kalýrken ERCP ve PTK en duyarlý
yöntemlerdir. Ancak ERCP ve PTK invaziv, iyonize radyasyon ve kontrast madde kullanan giriþimsel prosedürlerdir ve kolanjit ataklarýna yol açabilirler. Her iki yöntem içinde sýnýrlamalar oluþturan bu dezavantajlardan kaçýnmada kullanýlabilecek modalite MRCP’dir. ERCP ve PTK ile benzer
duyarlýlýkta, noninvaziv bir yöntem olarak MRCP,
Caroli hastalýðýnýn tanýsýný saðlayabilir5,6. US ve
BT, vakamýzýn tanýsýnda yardýmcý olmakla birlikte
taný, MRCP de kistik dilatasyon ve fuziform uzaným
gösteren safra yolu arasýnda baðlantýnýn gösterilmesi ile konulmuþtur. US ayrýca safra kesesinde taþ ve
akut kolesistit tanýsýnda da yardýmcý olmuþtur.
Caroli hastalýðýnda intrahepatik taþ oluþumu gibi
safra kesesi taþýda sýktýr. Kassahun ve ark.'nýn2
serisinde 14 hastada (%45.2) Caroli hastalýðý
tanýsýndan önce kolesistektomi yapýlmýþtýr. Caroli
Hastalýðýndaki safra taþý oluþumu hastalarýn
safrasýnýn sýklýkla kolesterol kristalleri taþýmasý ve
staz ile açýklanýr4,10.
Hastalýðýn tedavisinde rezeksiyon ideal teda-
Kaynaklar
1.
Farges O, Menu Y, Benhamou JP. Non-parasitic cystic diseases
of the liver and intrahepatic biliary tree: Blumgart LH, Fong Y
(editörler): Surgery of the Liver and Biliary Tract. Third ed.
London. W.B. Saunders Company Ltd. 2000;2:1245-60.
2. Kassahun WT, Kahn T, Wittekind C, et al. Caroli's disease: liver
resection and liver transplantation. Experience in 33 patients.
Surgery 2005;138:888-98.
3. Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme "ductal plate malformation". Hepatology
1992;16:1069-83.
4. Vlachogiannakos J, Potamianos S, Triantos C, et al. Monolobar
Caroli's disease complicated by cholangiocarcinoma in a 70year-old man, previously asymptomatic. Gastrointest Endosc
2004;60:297-300.
5. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Materia A, Basso N, Passariello
R. Caroli's disease: evaluation with MR cholangiopancreatography (MRCP). Abdom Imaging 1996;21:117-9.
6. Guy F, Cognet F, Dranssart M, Cercueil JP, Conciatori L,
Krause D. Caroli's disease: magnetic resonance imaging features. Eur Radiol 2002;12:2730-6.
7. Boyle MJ, Doyle GD, McNulty JG. Monolobar Caroli's disease. Am J Gastroenterol 1989;84:1437-44.
8. Ulrich F, Steinmuller T, Settmacher U, et al. Therapy of Caroli's
disease by orthotopic liver transplantation. Transplant Proc
2002;34:2279-80.
9. Shimonishi T, Sasaki M, Nakanuma Y. Precancerous lesions of
intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2000;7:542-50.
10. Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M.
Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in
Caroli's syndrome. Lancet 1993;342:404-6.
42
Türk HPB
Yaman Tekant
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý
Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL
Özet
Çoðu hastada ancak ileri evrede taný konulabilen kolanjiokarsinomlar palyatif tedavi yöntemlerinden fayda görmektedirler. Yaþam beklentisi kýsa olan son dönem hastalarda endoskopik stentleme daha fazla morbidite taþýyan cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Bu
amaçla plastik ve metal stentler kullanýlmaktadýr. Metal stentler daha geniþ bir açýklýk saðlamakla birlikte maliyetli oluþlarý nedeniyle plastik stentler kadar yaygýn uygulama alaný bulamamaktadýr. Etkin drenaj için gerekli plastik stent çapý 10 French’dir. Stentleme sonrasý
hastalar yakýn takip edilmeli ve klinik / laboratuar týkanma belirtileri bulunanlarda stent deðiþimi yapýlmalýdýr. Bazý merkezler üç ila altý ayda
bir rutin stent deðiþimi önermektedir. Son zamanlarda geliþtirilen intraluminal brakiterapi, fotodinamik tedavi veya odaklanmýþ yüksek
yoðunluklu intraduktal ultrasonografi gibi endoskopik tedavi yöntemleri ise henüz araþtýrma aþamasýndadýr.
Anahtar kelimeler: periampuller tümör, týkanma sarýlýðý, stent
Endoscopic Palliation in Distal Cholangiocarcinomas
Summary
Most of the cholangiocarcinomas are diagnosed at a late stage when there is no chance for cure. These patients do benefit from
palliative treatment modalities. Endoscopic stenting is usually preferable to surgical bypass which carries higher morbidity. Plastic
and metal stents are the materials used for endoscopic palliation. Although metal stents provide larger diameter for biliary drainage,
plastic stents are more frequently employed due to their economic advantages compared with their metal counterparts. The minimum diameter required for effective drainage with plastic stents is 10-French. Patients must be closely followed for any signs of
recurrent obstruction which requires stent exchange. Routine exchange every three to six months has also been recommended.
Recently developed methods of endoscopic treatment such as intraluminal brachytherapy, photodynamic therapy and high-intensity intraductal ultrasound are yet experimental.
Key words: periampullary tumor, obstructive jaundice, stent
amaçla yapýlan internal bilier drenajýn sarýlýk ve
kaþýntýyý gidererek hastanýn yaþam kalitesini yükselttiði, ayrýca anoreksi ve hazýmsýzlýðý azaltarak
olumlu etki yaptýðý gösterilmiþtir3,4. Bir prospektif çalýþmada endoskopik stentlemeden bir ay
sonra bilirubin seviyesinde oluþan azalmanýn
hastalarýn sosyal yaþam ve akýl saðlýðý üzerine de
anlamlý katkýda bulunduðu bildirilmiþtir5.
Giriþ
Kolanjiokarsinomlar, genellikle ileri evrede taný
konulan, prognozu son derece kötü tümörlerdir.
Cerrahi rezeksiyon, tek küratif tedavi yöntemi
olmasýna raðmen, tümörün lokal veya uzak
yayýlýmý, ileri yaþ ve yandaþ hastalýklar nedeniyle
az sayýda hastaya uygulanabilmekte, çoðunluða
ancak palyatif bir tedavi yapýlabilmektedir1,2. Bu
Yaman TEKANT, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp
Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra
Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL
[email protected]
33
A
B
Resim 1 a,b. Endoskopik 10-Fr plastik stent ile palyasyon
da daha az olmasýna karþýn ortalama saðkalým 5 ay
civarýnda eþit bulunmuþtur. Bu bakýmdan görece
uzun (>6 ay) yaþam beklentisi olan hastalarda cerrahi derivasyonun halen geçerli bir yöntem olduðu
düþünülebilir13. Nitekim endoskopi ile cerrahiyi
karþýlaþtýran bir meta-analizde saðkalýmýn 6 aydan
kýsa olduðu hastalarda endoskopik tedavinin, uzun
yaþayan hastalarda ise cerrahinin avantajlý olduðu
bildirilmiþtir14. Ayrýca küratif amaçla ameliyata alýnan hastada inoperabilite bulgularý saptandýðýnda
ya da endoskopik deneyimin bulunmadýðý yerel
koþullarda cerrahi derivasyon yapýlabilir.
Diðer taraftan cerrahi travmayý azaltacak bir
laparoskopik derivasyonun distal týkanýklýklarda
endoskopiye alternatif olabileceðini belirten ilk
yayýnlara raðmen, bu yöntemin daha çok kolesistojejunostomiye uygun olmasý nedeniyle Rouxen-Y hepatikojejunostomiyi temel alan klasik
cerrahi öðretiye uymadýðýndan yaygýn uygulama
alaný bulamamýþtýr15,16. Distal safra yolunu tutan
kötü huylu tümörlere baðlý týkanma sarýlýklarýnda
kolesistojejunostomi yapýlan 1209 hastada sistik
kanal açýklýðýný inceleyen bir çalýþmada erken
dönem ve toplamda nüks sarýlýk %11 ve %24 gibi
yüksek oranlarda ortaya çýkmýþtýr17. Dolayýsýyla,
Cerrahi derivasyon safra yolu drenajý için yerleþmiþ bir yöntem olmakla birlikte yaþlý hastalarda
belirgin morbidite ve mortalite taþýmaktadýr6. Buna
karþýlýk endoskopik stent uygulamasý daha az invaziv oluþu, erken dönem komplikasyonlarý ve hastanede kalýþ süresini azaltmasý ile palyatif drenaj için
genelde tercih edilen yöntem haline gelmiþtir7-9.
Endoskopik Stent / Cerrahi Derivasyon
Distal safra yolunun tümöral týkanýklýðýnda cerrahi
derivasyon ile plastik endoprotezlerin kullanýldýðý
endoskopik stentlemeyi karþýlaþtýran üç randomize
kontrollü çalýþma bulunmaktadýr10-12. Bu çalýþmalarda toplam 300'ü aþkýn hastanýn tedavisinden
alýnan deneyime göre her iki yöntem arasýnda
belirgin üstünlük saptanmamýþtýr. Baþarý oranlarý
her iki yöntemde de %90 civarýnda bulunurken,
endoskopik tedavi grubunda iþleme baðlý morbidite ve mortalite ile hastanede yatýþ süresinin
cerrahiye oranla anlamlý ölçüde düþük olduðu,
buna karþýlýk bu avantajlarýn uzun dönemde nüks
sarýlýk ve kolanjit ataklarýna baðlý hastane yatýþlý
tedaviler yüzünden ortadan kalktýðý bildirilmiþtir.
Otuz günlük erken mortalite endoskopi gruplarýn34
Y Tekant
karþýlaþtýrmalý bilimsel çalýþmalarýn eksikliðine
karþýn, laparoskopik kolesistojejunostomi, endoskopik stent uygulamasýna tercih edilecek bir yöntem durumunda deðildir.
Plastik / Metal Stent
Endoskopik kullaným için plastik ve kendiliðinden geniþleyen metal olmak üzere iki tür stent
bulunmaktadýr. Metal stentler plastik stent çapýna
oranla daha ince bir kýlýf içine yerleþtirilerek
hazýrlanmýþlardýr. Darlýðýn içinde açýldýklarýnda
önceden belirlenmiþ olan ve plastik stentlerden
daha geniþ bir çapa ulaþacak þekilde geniþlerler.
Her iki tür stentin birbirinden farklý özellikleri,
görece olumlu ve olumsuz yanlarý bulunmaktadýr.
Endoskopist, patolojinin özelliklerine ve hastanýn
yaþam beklentisine göre en uygun stenti seçebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalýdýr.
Plastik stentler polietilen, poliüretan veya
teflon yapýda, 7 ila 11,5 Fr arasý deðiþen çaplarda,
düz veya kývrýmlý (pigtail) endoprotezlerdir.
Ortalama ömürleri 7-12 hafta arasýnda verilmektedir18-20. Halen yaygýn olarak kullanýlmakta ve
ekonomik oluþlarý nedeniyle de daha çok tercih
edilmektedirler. Temel sorunlarý bakteri biofilmi
ve protein içerikli materyelle týkanmalarýdýr ki
özellikle 7 Fr gibi küçük çaplý olanlarda 10 Fr
gibi görece geniþ olanlara oranla daha büyük bir
sorun oluþturmaktadýr21. Süreç, stent iç yüzeyine
yapýþmalarý daha kolay olduðu için gram-negatif
bakterilerle baþlamakta ve gram-pozitiflerin
eklenmesi ile sürmektedir22. Ardýndan safra asitlerinin bakteriler tarafýndan dekonjuge edilmesiyle oluþan safra çamuru stent lümenini giderek
týkamaktadýr23,24. Geniþ çaplý (10 veya 11,5 Fr)
stentlerin görece ince olanlara (7 veya 8,5 Fr)
oranla daha uzun süre açýk kaldýklarý gösterilmiþtir25,26. Deviere ve arkadaþlarý 7 Fr stentlerde
%40 erken kolanjit saptarken, 10 Fr stentlerde bu
oran yalnýzca %7 olarak bulunmuþtur27. Sekiz-Fr
stent çapý ile 10 Fr arasýnda dahi üç misline yakýn
bir akým farký bulunmaktadýr25. On-Fr çaptan
geniþ plastik stentlerin (11,5 Fr) ise 10-Fr'e göre
komplikasyon oraný, sarýlýðýn giderilmesi ve saðkalým açýsýndan avantaj saðlamadýðý bildirilmiþtir28,29. Dolayýsýyla tümöre baðlý týkanma sarýlýðýnda palyatif tedavi için plastik stent uygula-
Resim 2. Endoskopik metal stent ile palyasyon
malarýnda etkin, gerekli ve yeterli çap 10-Fr
olarak gözükmektedir (Resim 1).
Plastik stentlerde uçlara yakýn bulunan yan
deliklerin amacýnýn drenajý kolaylaþtýrmak olmasýna karþýn, Coene ve arkadaþlarý bu stentlerde daha
çok safra çamuru oluþtuðunu in vitro ve in vivo
çalýþmalarla gösterdiler ve yan delikleri olmayan
stentlerin daha uzun ömürlü olabileceðini öne
sürdüler30. Bu yönde geliþtirilen Tannenbaum
stentlerle yapýlan bir çalýþmada bu stentlerin ömrü
yan delikli kývrýmlý stentlere oranla farklý þekilde
iyi bulunmasýna raðmen (448 güne karþý 175
gün)31, dört randomize kontrollü çalýþmada Tannenbaum stentlerin standart düz plastik endoprotezlere üstünlüðü saptanamamýþtýr32-35.
Metal stentler plastik stentlerin týkanma sorununu aþmak amacýyla geliþtirilmiþlerdir (Resim 2).
Plastik stentlere oranla yaklaþýk 10 kat maliyetlidirler. Çoðu 7 ila 8 Fr çapýnda bir kateter üzerinde sarýlarak paketlenmiþtir ve istenilen yere yerleþtirilmelerini saðlamak için üzerlerinde radyoopak belirteçler bulunmaktadýr. Tam açýldýklarýnda
30 Fr çapa ulaþmakta ve distal safra yolu darlýklarýnda plastik stentlere oranla daha uzun süre açýk
kalabilmektedirler36,37. Distal safra yolu týkanýklýðý
olan hastalarda plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþmalarda kolanjit ataklarý, tekrar giriþim gereksinimi ve has-
35
tanede yatýþ süresi yönünden metal stent lehine
anlamlý fark saptanmýþtýr36,38. Ancak metal stentler
de genellikle birkaç ayda neoplastik dokunun tellerin arasýndan stent lümeni içine (ingrowth) ya da
üst veya alt sýnýrýna ilerlemesi (overgrowth), doku
hiperplazisi veya granülasyon dokusu geliþimi
sonucu %30'u aþkýn hastada týkanmaktadýr36,37.
Kaplý olmayan bu stentler týkandýklarýnda plastik
stentlerde olduðu gibi çýkarýlmalarý mümkün
olmadýðýndan, içlerine bir plastik stent veya ikinci bir metal stent yerleþtirmek gerekmektedir39. En
yaygýn kullanýlaný paslanmaz çelik bir örgü olan
Wallstent, yüksek baþarý oranýna karþýn, ömrü
diðer stentlerde olduðu gibi týkanma sorunu ile
kýsýtlanmaktadýr40. Tümörün stent içine büyümesi
ile geliþen bu sorunu aþabilmek için kaplý metal
stentler geliþtirilmiþtir. Bu stentlerin týkanma
oranlarý kaplý olmayanlara göre daha az (%10-15)
olmakla birlikte komplikasyon oraný yükselmekte, kayma sorunu ortaya çýkmaktadýr41,42. Ayrýca
pankreatik, sistik ve intrahepatik kanal aðýzlarýnda týkanmaya neden olabilmektedirler.
Palyasyona plastik stent ile baþlanýlmasýný, uzun
yaþayan hastalarda ilk stent týkanmasýnda metal
stente geçilmesini öneren yazarlar da bulunmaktadýr47. Avustralya'da yapýlan bir çalýþmada dört
yýllýk bir inceleme süresinde metal stent yerleþtirilmiþ 32 bilio-pankreatik kanser hastasý takip
edilmiþ ve 11 stentin (%34) medyan 125 günde
týkandýðý saptanmýþtýr. Altý aylýk mortalite %55
bulunmuþtur. Kolanjiokarsinomlu hastalarda saðkalýmýn pankreas kanserli hastalara göre anlamlý
ölçüde uzun olduðu (286'ya karþý 56 gün), bu
nedenle bu hastalarda metal stentin daha etkin
olduðu öne sürülmüþtür48.
Teknik
Tam bir kolanjiografi yaparak darlýðýn yeri ve
uzunluðunun saptanmasý gereklidir. Bu iþlem
sýrasýnda basýncý zaten yüksek safra yollarýna
kolanjit geliþimine yol açabilecek aþýrý miktarda
kontrast enjeksiyonundan kaçýnýlmalýdýr. Küçük
bir sfinkterotomi stent giriþini kolaylaþtýracaktýr.
Darlýk kýlavuz tel ile aþýlýr. Son zamanlarda
geliþtirilen hidrofilik teller, darlýklarýn daha kolay
ve atravmatik aþýlmasýna yardýmcý olmaktadýr49.
Ýçinden kýlavuz telin yönlendirildiði kateter ucuyla darlýða doðru farklý açýlandýrmalar yaparak
geçiþe yardýmcý olunabilir. Bu aþamada fýrça
biopsisi alýnarak taný kesinleþtirilebilir, ancak bu
yöntemin etkinliði düþüktür50. Ýþlemin baþýnda ya
da önceden endoskopik ultrasonografi ile yapýlan
ince iðne aspirasyon biopsisinin kolanjiokarsinom
tanýsýnda fýrça biopsisine göre daha etkin olduðu
bildirilmiþtir51. Daha sonra kýlavuz tel üzerinden
taþýyýcý kateter ilerletilir (7 Fr'den geniþ plastik
stentler için) ve bunun üzerinden stent yerleþtirilir.
Stentten duodenuma koyu staz safrasýnýn akýþý
baþarýlý drenajýn ilk belirtisidir. Pasajýn zor olduðu
bazý darlýklarda stentleme öncesi hidrostatik
dilatasyon uygulanabilir.
Plastik stent boylarý darlýðýn yeri ve uzunluðuna
göre seçilmekte ve 5 cm ile 15 cm arasýnda deðiþmektedir. Stent boyunun papilla seviyesinden darlýðýn proksimal sýnýrýna kadar her hastada ölçülerek
seçilmesi, yeterli en kýsa boyun kullanýlmasý,
stentin iþlevini tam yapmasýna yardýmcý olacaktýr.
Uzun konulan stentler karþý duodenum duvarýna
temas ederek iyi iþlev görmeyebileceði gibi týkan-
Maliyet Etkinlik
Endoskopik plastik stentlerle ilgili mevcut veriler bu
seçeneðin yaþam beklentisi kýsa olan hastalarda cerrahi derivasyona oranla maliyet-etkin olduðunu
ortaya koymaktadýr43. Bir çalýþmada inoperabl
kolanjiokarsinomlu 133 hastanýn (68 endoskopik, 65
cerrahi tedavi) incelendiði bir retrospektif karþýlaþtýrmalý çalýþmada plastik ve metal stentlerin kullanýldýðý endoskopik palyasyonun cerrahi derivasyona
göre yaklaþýk üçte bir maliyet taþýdýðý, bu nedenle
tercih edilmesi gerektiði sonucuna ulaþýlmýþtýr44.
Tümöral distal týkanma sarýlýðýnda (kolanjiokarsinom, pankreas kanseri, lenf nod metastazlarý)
plastik ve metal stentlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü bir çalýþmada yalnýzca karaciðer
metastazlarýnýn baðýmsýz bir etmen olarak prognozu etkilediði, metastazlarý olan hastalarda
görece kýsa yaþam beklentisi nedeniyle plastik
stentin, olmayanlarda ise metal stentin maliyetetkin olduðu bildirilmiþtir45. Baþka karþýlaþtýrmalý
çalýþma ve maliyet analizlerinde genel olarak üçdört aya kadar yaþamlarda plastik, 6 aydan uzun
yaþamlarda ise ilk kullanýmdaki yüksek maliyetine
raðman metal stent maliyet-etkin bulunmuþtur46,47.
36
Y Tekant
temdir. Böylece tümör dokusunda iskemik nekroza yol açan serbest oksijen radikalleri oluþmaktadýr. Ýþlemin iyi tolere edildiði ve 30-günlük
mortalitenin %2 olduðu bildirilmiþtir60. Biloma
ve hemobili gibi komplikasyonlarý bulunmaktadýr. Daha çok hiler kolanjiokarsinomlarda yapýlan çalýþmalarda kolestazýn azaldýðý, yaþam kalitesinin iyileþtirildiði, saðkalýma da olumlu etki
yapabileceði bildirilmiþtir61,62.
ma sorununu daha erken yaþayabilir, hatta bazen
duodenum duvarýna zarar verebilirler52.
Takip
Stent yerleþtirilen hastalar stentin týkanmasý sonucu oluþabilecek sorunlar açýsýndan iki haftada bir
klinik ve laboratuar tetkiklerle takip edilmelidirler33. Sarýlýk geliþimi veya karaciðer fonksiyon
testlerinde bozulmalar stent týkanýklýðý geliþimi
yönünde uyarýcý olmalýdýr. Stent deðiþiminin her
üç ayda bir ya da kolanjit riskini de göze alarak
semptomlar ortaya çýktýðýnda yapýlmasý konusu
halen tartýþmalýdýr. Birçok merkez semptomlarýn
ortaya çýkýþýný beklemektedir18,53. Týkanýklýk ve
kolanjit ataklarýnýn karaciðer iþlevlerine yaratacaðý olumsuz etkiler göz önüne alýndýðýnda üç
aylýk sürelerle programlý deðiþim de yaygýn kabul
görmektedir. Üç ile altý aylýk sürelerin stent týkanýklý yönünden anlamlý fark yaratmadýðýnýn gösterilmesiyle, rutin deðiþim programýnýn altý aylýk
sürelerde yapýlmasýný destekleyen görüþler de
bulunmaktadýr54. En azýndan, tedavi merkezlerine
uzak bölgelerde oturan hastalarda planlý deðiþimler önerilebilir42,55.
Odaklanmýþ yüksek yoðunluklu (highintensity) intraduktal ultrason
Deneysel çalýþmalarda bu yöntemle tümör hücrelerinin lokal ablasyonunun saðlandýðý belirtilmiþtir63. Ayný grup araþtýrmacý, altýsýnda kolanjiokarsinom saptadýklarý 10 hastada yaptýklarý öncü klinik
çalýþmada ise kýlavuz tel üzerinden safra yoluna
ilerlettikleri ultrason probu ile tedavi seanslarý ve
stent uygulamasý sonrasý altý kolanjiokarsinom hastasýnýn üçünde tümör boyutunda küçülme, birinde
ise darlýðýn tamamen ortadan kalkmasý sonucu
stentin alýndýðýný bildirmiþlerdir64. Kolanjiokarsinom palyasyonunda ya da lokalize hastalýðý bulunan yüksek cerrahi risk grubunda odaklanmýþ yüksek yoðunluklu intraduktal ultrason uygulamasýnýn
yerini belirleyebilmek için yeni çalýþmalara gereksinim bulunmaktadýr.
Diðer Endoskopik Tedavi Yöntemleri
Ýntralüminal brakiterapi
Sonuç
Bu konuda farklý sonuçlar bildiren retrospektif
çalýþmalar yayýnlanmýþtýr. Iridium-192 telinin endoskopik veya perkütan yolla darlýða yerleþtirilmesi ile uygulanmaktadýr. Radyasyon kaynaðýnýn tümöre yakýn kullanýmý sonucu dýþarýdan uygulanan
radyoterapiye oranla daha yüksek doz verilebilmektedir. Tümörün lokal kontrolü amaçlanmaktadýr. Eksternal radyoterapi ile kombinasyonu üzerine de çalýþmalar mevcuttur56,57. Bazý çalýþmalarda
uzamýþ saðkalým bildirilmesine karþýn56-58, etkinliði
konusunda sonuçlar henüz çeliþkilidir59.
Distal kolanjiokarsinomlarda en iyi tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyon olmakla birlikte hastalarýn
çoðu taný konulduðunda inoperabl durumdadýr. Bu
hastalarda endoskopik palyasyon minimal invaziv
özellikleri ile cerrahi derivasyona tercih edilmektedir. Tek stent ile tüm safra yollarýnýn drene
edilebilmesi iþlemin etkin olmasýný saðlamaktadýr.
Uygulamada plastik ile metal stent arasýnda tercih
konusu halen tartýþmalýdýr ve seçim olgu bazýnda
yapýlmalýdýr. Çoðu hastada 10 Fr plastik stent yeterli olmakla birlikte görece uzun yaþam beklentisinde metal stent kullanýlabilir. Bu konuda ülkemizin ekonomik koþullarý da göz önünde bulundurulmalýdýr. Yeni geliþmekte olan yöntemler ise
randomize kontrollü çalýþma sonuçlarý alýnana
karar deneysel kabul edilmelidir.
Fotodinamik tedavi
Fotodinamik tedavi tümör dokusunda biriken
fotosensitizörün damar içi enjeksiyonu sonrasý
tümör darlýðýna endoskopik lazer uygulamasý ile
faaliyete geçirilmesi esasýna dayanan bir yön-
37
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Ahrendt SA, Nakeeb A, Pitt HA. Cholangiocarcinoma. Clin
Liver Dis 2001;5:191-218.
Konstantinos NL, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 2005;128:1655-67.
Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented for biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9:481-4.
Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM et al. Symptom relief
and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35:467-70.
Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN. Palliation of malignant
biliary obstruction: a prospective trial examining impact on
quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-41.
Pitt HA, Cameron JL, Postier RG, Gadacz TR. Factors affecting
mortality in biliary tract surgery. Am J Surg 1981;141:66-72.
Nagger E, Krag E, Matzen P. Endoscopically inserted biliary
endoprosthesis in malignant obstructive jaundice. A survey of
the literature. Liver 1990;10:321-4.
Raijman I, Wallace S, Ajani J. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques.
Oncology 1995;9:499-503.
Speer AG, Cotton PB, Russell RC et al. Randomized trial of
endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant
obstructive jaundice. Lancet 1987;2:57-62.
Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield A Cotton PB.
Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in
malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994;344:1655-60.
Shepherd HA, Royle G, Ross APR, Diba A, Arthur M, ColinJones D. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of
malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988;75:1166-8.
Anderson JR, Sorenson SM, Kruse A, Rokkjaer M, Matzen P.
Randomized trial of endoscopic versus operative bypass in
malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5.
Van den Bosch RP, Van der Schelling GP, Klinkenbijl JHG,
Mulder PGH, Van Blankenstein M, Jeekel J. Guidelines fort the
application of surgery and endoprosthesis in the palliation of
obstructive jaundice in advanced cancer of pancreas. Ann Surg
1994;219:18-24.
Taylor MC, McLeod RS, Langer B. Biliary stenting versus
bypass surgery for palliation of malignant distal bile duct
obstruction, a meta-analysis. Liver Transpl 2000;6:302-8.
Shimi S, Banting S, Cuschieri A. Laparoscopy in the management of pancreatic cancer: endoscopic cholecystojejunostomy
for advanced disease. Br J Surg 1992;79:317-9.
Rhodes M, Nathanson L, Fielding G. Laparoscopic biliary and
gastric bypass: a useful adjunct in the treatment of carcinoma of
the pancreas. Gut 1995;36:778-80.
Tarnasky PR, England RE, Lail LM, Pappas TN, Cotton PB.
Cystic duct patency in malignant obstructive jaundice: an
ERCP-based study relevant to the role of laparoscopic cholecystojejunostomy. Ann Surg 1995;221:265-71.
Cheung KL, Lai EC. Endoscopic stenting for malignant biliary
obstruction. Arch Surg 1995;130:204-7.
Sung JY, Shaffer EA, Lam K, Rususka I, Costerton JW.
Hydrophobic bile salt inhibits bacterial adhesion on biliary
stent material. Dig Dis Sci 1994;39:999-1006.
Van Berkel AM, Boland C, Redkop WK et al. A prospective
randomized trial of Teflon versus polyethylene stents for distal
malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998;30:681-6.
Raijman I. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2003;13:561-92.
Leung JWC, Liu YL, Desta T, Libby E, Inciardi JF, Lam K. Is
there a synergistic effect between mixed bacterial infection in
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
38
biofilm formation on biliary stents? Gastrointest Endosc
1998;48:250-7.
Moesch C, Sautereau D, Cessot F et al. Physicochemical and
bacterological analysis of the contents of occluded biliary endoprostheses. Hepatology 1991;14:1142-6.
Dowidar N, Kolmos HJ, Lyon H, Matzen P. Clogging of biliary
endoprostheses: a morphologic and bacterologic study. Scand J
Gastroenterol 1991;26:1137-44.
Speer AG, Cotton PB, MacRea KD. Endoscopic management
of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are
preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc
1988;34:412-7.
Pedersen FM. Endoscopic management of malignant biliary
obstruction. Is stent size of 10 French gauge better than 7
French gauge? Scand J Gastroenterol 1993;28:185-9.
Deviere J, Baize M, Buset M et al. Complications of internal
biliary endoscopic drainage. Acta Endoscopica 1986;16:19-29.
Kadakia SC, Starnes E. Comparison of 10 French gauge stent
with 11.5 French gauge stent in patients with biliary tract diseases. Gastrointest Endosc 1992;38:454-9.
Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, Benz C, Kohler B,
Riemann JF. Endoscopic biliary stenting fort he palliation of
pancreatic cancer: results, predictice factors and comparison of
10-French with 11,5-French gauge stents. Am J Gastroenterol
1996;91:2179-84.
Coene PP, Groen AK, Cheng J, Out MM, Tytgat GN,
Huibregtse K. Clogging of biliary endoprostheses: a new perspective. Gut 1990;31:913-7.
Seitz U, Vadeyar H, Soehendra N. Prolonged patency with a newdesign Teflon biliary prosthesis. Endoscopy 1994;26:478-82.
Sung JJ, Chung SC, Tsui CP, Co AL, Li AKC. Omitting sideholes in biliary stents does not improve drainage of the
obstructed biliary system: a prospective randomized trial.
Gastrointest Endosc 1994;40:321-5.
England RE, Martin DF, Morris J et al. A prospective randomised multicenter trial comparing 10F Teflon Tannenbaum
stents with 10F polyethylene Cotton-Leung stents in patients
with malignant common duct strictures. Gut 2000;46:395-400.
Schilling D, Rink G, Arnold JC et al. Prospective, randomized,
single center trial comparing 3 different 10 Fr plastic stents in
malignant mid and distal bile duct strictures. Gastrointest
Endosc 2003;58:54-8.
Van Berkel AM, Bruno MJ, Bergman JJGHM et al. A prospective randomized study of hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary
obstruction. Endoscopy 2003;35:478-82.
Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J et al. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of
the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-12.
Prat F, Chapat O, Ducot B et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of
the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998;47:1-7.
Wagner HJ, Knyrim N, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant
hilar biliary obstruction: a prospective and randomized trial.
Endoscopy 1993;25:213- 8.
Mixon T, Goldschmid S, Brady PG et al. Endoscopic management of expandable metallic biliary stent occlusion. Gastrointest Endosc 1993;39:82-4.
Tham TC, Carr-Locke DL, Vandervoort J et al. Management of
occluded biliary Wallstents. Gut 1998;42:703-7.
Nakai Y, Isayama H, Komatsu Y et al. Efficacy and safety of the
covered Wallstent in patients with distal malignant biliary
obstruction. Gastrointest Endosc 2005;62:742-8.
Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic
and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc 2002;56:S201-5.
Y Tekant
43. Lai EC, Lo CM, Liu CL. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. World J Surg 2001;25:1289-95.
44. Martin RC, Vitale GC, Reed DN et al. Cost comparison of
endoscopic stenting vs surgical treatment of unresectable
cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2002;16:667-70.
45. Kaassis M, Boyer J, Dumas R et al. Plastic or metal stents for
malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57:178-82.
46. Prat F, Chapat O, Ducot B et al. Predictive factors for survival
of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a
practical management guideline. Gut 1998;42:76-80.
47. Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB.
Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis.
48. McDougall NI, Edmunds SE. An audit of metal stent palliation
for malignant biliary obstruction. J Gastroenterol Hepatol
2001;16:1051-4.
49. Costamagna G, Pandalli M. Endoscopic stenting for biliary and
pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004;38:59-67.
50. Fogel EL, deBellis M, McHenry L et al. Effectiveness of a new
long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006;63:71-7.
51. Wasan SH, Kaw M. A comparison of sampling techniques of
suspected malignant biliary strictures (abstract). Gastrointest
Endosc 2004;59:AB230.
52. Johanson JF, Schmalz MJ, Geenen JE et al. Incidence and risk
factors for biliary and pancreatic stent nmigration. Gastrointest
Endosc 1992;38:341-6.
53. Matsuda Y, Shimakura K, Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructive disease: univariate and
multivariate analysis. Am J Gastroenterol 1991;86:843-9.
54. Frakes JT, Johanson JF, Stake JJ. Optimal timing for stent replacement in malignant biliary tract obstruction. Gastrointest
Endosc 19938;39:164-7.
55. Mokhashi MS, Rawis E, Tamasky PR et al. Scheduled versus as
required stent Exchange for malignant biliary obstruction. A
prospective randomized study (abstract). Gastrointest Endosc
2000;51:AB142.
56. Ishii H, Furuse J, Nagase M et al. Relief of jaundice by external beam radiotherapy and intraluminal brachitherapy in
patients with extrahepatic cholangiocarcinoma: results without
stenting. Heppatogastroenterology 2004;51:954-7.
57. Vallis KA, Benjamin IS, Munro AJ et al. External beam and
intraluminal radiotherapy for locally advanced bile duct cancer:
role and tolerability. Radiother Oncol 1996;41:61-6.
58. Bruha R, Petrtyl J, Kubecova M et al. Intraluminalbrachitherapy and self expandable stents in nonresectable biliary malignancies: the question of long-term palliation. Hepatogastroenterology 2001;48:631-7.
59. Takamura A, Saito H, Kamada T et al. Intraluminal low-doserate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile
duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;5:1357-65.
60. Rumalla A, Baron TH, Wang KKet al. Endoscopic application
of photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Gastrointest
Endosc 2001;53:500-4.
61. Berr F, Wiedmann M, Tannapfel A et al. Photodynamic therapy
for advanced bileduct cancer: evidence for improved palliation
and extended survival. Hepatology 2000;31:291-8.
62. Ortner ME, Caca R, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized
prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63.
63. Prat F, Lafon C, Margonari J et al. A high-intensity US probe
designed for intraductal tumor destruction: experimental
results. Gastrointest Endosc 1999;50:388-92.
64. Prat F, Lafon C, De Lima DM et al. Endoscopic treatment of
cholangiocarcinoma and carcinoma of the düodenal papilla by
intraductal high-intensity US: results of a pilot study.
39
Türk HPB
Özgür Yaðmur
Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ADANA
Özet
Kolanjikarsinomlar safra yolu epitelinden köken alan malign neoplazmlardýr, ilk olarak 1840 yýlýnda Durand-Fardel tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Kolanjiokanserler nadir tümörlerdir ve tüm dünyada görülme sýklýðý artmaktadýr. Hastalýkla güçlü iliþkisi saptanan risk faktörleri;
primer sklerozan kolanjit, koledokal kist, Caroli hastalýðý, hepatolitiaz, opistorkis viverrini, clonorchis sinensis, thorium oksid ve diðer radyonüklidlerdir. Cerrahi tedavi tek tedavi seçeneðidir. Distal tümörler yüksek rezeksiyon þansýna sahiptir. Kemoterapi, palyatif stentleme ve
radyasyon unrezektabl hastalarda kullanýlan tedavi yöntemleridir.
Anahtar kelimeler: safra yolu, distal kolanjiokarsinoma, cerrahi tedavi
Surgical Treatment in Distal Cholangiocarcinoma
Summary
Cholangiocarcinoma is a malignant neoplasm arising from the biliary epithelium and was first described by Durand-Fardel in 1840. It is a
rare malignancy, although the worldwide incidence of this disease is steadily increasing. A strong association exists between primary sclerosing cholangitis, choledochal cyst, Caroli's disease, hepatolithiasis, opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, thorium oxide and other
radionuclides. Resection remains the only curative treatment. Distal tumors have the highest resectability rates. Chemotherapy, palliative
stenting and radiation are reserved for patients with unresectable tumors.
Key words: bile duct, distal cholangiocarcinoma, surgical treatment
karsinomalar, invazif kanserlerden daha iyi prognoza sahiptir. Perinöral invazyon ve lenfatik permeasyon prognozu etkileyen en önemli risk faktörleridir. Cerrahi þansýný yitiren hastalarýn büyük
bir bölümü bir yýl içinde kaybedilir4,5.
Giriþ
Kolanjiokarsinomalar, biliyer epitelden köken
alan ve safra yolu aðacýnýn herhangi bir
bölümünde görülebilen nadir tümörlerdir. Birleþik
safra kanalýný tutan tümör ilk olarak DurandFardel tarafýndan 1840 yýlýnda, hepatik kanalý
tutan tümör ise 1878 yýlýnda tanýmlanmýþtýr1.
Tümörlerin 2/3'ü safra yolu bifürkasyonunda yerleþir. Cerrahi rezeksiyon en iyi yaþam süresini
saðlayan yöntem olup, hastalarýn büyük bölümü
taný konulduðunda ileri dönem hastalýða sahiptir2,3. Hastalarýn prognozunu, tümörün yayýlýmý ve
histolojik tipi belirler. Polipoid tümörler en iyi
prognoza sahiptir. Özellikle non-invazif papiller
Özgür YAÐMUR, Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi,
Radyoloji Anabilim Dalý, 01330, Balcalý-ADANA
[email protected]
Görülme sýklýðý
Amerika'da her yýl 3000 safra yolu kanserli hastaya
taný konulmaktadýr. Görülme sýklýðý 1/100.000'dir.
Bu oran, Ýsrail'de 7.3/100000, Hint kökenli Amerikalýlar da 6.5/100000 ve Japonya'da 5.5/100000'dür.
Erkek/kadýn oraný 1.3/1, en sýk görüldüðü yaþ aralýðý
50 ile 70 arasýndadýr6.
27
Adenokanserler içerdiði gland sayýsýna göre iyi, orta
ve kötü diferansiye kanserler olarak 3'e ayrýlýr. Ýyi
diferansiye kanserlerde %95, orta derecede diferansiye olanlarda %40-94, kötü diferansiye olanlarda
%5-39 oranýnda gland yapýsý tümörlerde görülür12.
Kolanjiokanserler, cerrahi açýdan lokalizasyonlarýna göre deðerlendirilir. Tümörlerin sklerotik
yapýlarý nedeniyle, iðne biopsileri ve operatif frozen biopsi ile taný zordur. En basit sýnýflama hiler
(üst), orta ve distal (alt) safra yolu kanserleri þeklindedir. Karaciðer dýþý safra yolu kanserine ait
TNM sýnýflamasý tablo 1'de gösterilmiþtir13.
Etyoloji
Karaciðer dýþý safra yollarý kanserleri geliþiminde
rol oynayan risk faktörleri içinde iyi bilinenleri;
sklerozan kolanjit, ülseratif kolit, anormal koledokopankreatik birleþim, koledokal kistler ve C.
Sinensis, O. Viverrini'ye baðlý karaciðer enfeksiyonlarýdýr. Bu hastalýklarýn dýþýnda; asbestoz,
nitrozaminler, izoniazid, oral kontraseptifler ve
primer sklerozan kolanjitli hastalarda sigara içimi
ile kolanjiokanser geliþiminde minor risk faktörleri olarak belirlenmiþtir7,8. Koledokolithiazisin
safra yolu kanserindeki rolü tam açýklanamamakla birlikte yukarýdaki faktörlere baðlý olarak biliyer staz, taþlar ve enfeksiyon geliþmektedir. Uzak
Doðu'da hepatolithiazisli hastalarda kolanjiokarsinom görülme oraný %2.5-5 olarak saptanmýþtýr9,10. Literatürde, viral sitomegalovirüs papillitisi ile birlikte görülen distal kolanjiokarsinom
bildirilmiþtir11. Bu patolojiler mukozal dedifferansiasyona ve neoplazilere neden olmaktadýr.
Klinik belirtiler ve taný
Karaciðer dýþý safra yolu kanserleri, genellikle
sarýlýk ile ortaya çýkar ve bilirubin seviyesi hýzla
yükselir. Pruritis, sað üst kadran aðrýsý, anoreksiya, yorgunluk ve kilo kaybý bu tabloya eþlik
edebilir. Kolanjit hastalarýn %10'unda görülür
ancak yapýlan giriþimsel iþlemler kolanjit
görülme sýklýðýný arttýrýr. Sarýlýk dýþýnda bir çok
hastada fizik muayene bulgularý doðaldýr14,15.
Ýlk tetkik genellikle ultrasonografi (US) veya
bilgisayarlý tomografidir (BT). Perihiler tümörlerde, intrahepatik safra yollarýndaki geniþlemeye
karþýn, tümör distalindeki safra yolu normal
geniþliktedir. Distal safra yolu tümörlerinde intra
ve ekstra safra yolu geniþlemesiyle birlikte kese
Patoloji ve evreleme
Safra yolu kanserlerinin %95'ten fazlasý adenokanserdir. Morfolojik olarak; polipoid, nodüler,
skiröz ve diffüz yayýlým gösteren olmak üzere 4'e
ayrýlýr. Polipoid tümörler dýþýnda bu ayýrýmý yapmak
güçtür. Nodüler ve skiröz tipleri çevre dokularý infiltre etmesi nedeniyle rezeksiyonlarý zordur.
Tablo 1. Karaciðer dýþý safra yolu kanserlerinde TNM sýnýflamasý
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
M0
M1
Karsinoma in situ
Tümör safra yolu ile sýnýrlý
Tümör safra yolu duvarý tabakalarýný tutmuþtur
Karaciðer, safra kesesi, pankreas ve/veya portal ven ve hepatik arter dallarýnýn tutulumu
Tümör ana portal ven ve dallarý, A. hepatika communis ve dallarý
Lenf nodu tutulumu yok
Bölgesel lenf nodlarýna yayýlým
Uzak metastaz yok
Uzak metastaz var
Evre-0
Evre-IA
Evre-IB
Evre-IIA
Evre-IIB
Evre-III
Evre-IV
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1-T3, N1, M0
T4 N0-1 M0
T1-4 N0-1 M1
28
Ö Yaðmur
ark. nýn çalýþmasýnda preoperatif olarak rezektabl
olarak deðerlendirilen 100 vakada anrezektabilite
oraný %36 olarak saptanmýþtýr21.
Distal kolanjiokarsinomlarda en sýk kullanýlan
prosedür pankreatikoduodenektomidir. Periampuller bölge tümörlerindeki deðerlendirme kriterleri distal safra yolu tümörlerinde de geçerlidir.
Batýna giriþte transvers (subkostal) ya da ksifoid
altýndan baþlayýp göbek altýna kadar uzatýlan orta
hat insizyonu uygulanabilir. Operasyonun birinci
bölümü ayrýntýlý eksplorasyondur. Karaciðer
metastatik lezyonlar açýsýndan dikkatlice muayene edilir, tüm þüpheli lezyonlardan frozen biopsi
çalýþýlýr. Çölyak akstaki lenf nodlarý incelenir.
Parietal ve visseral periton; omentum, Treitz ligamaný ve jejunoileal segmentlerin tümü tümör yayýlýmý açýsýndan kontrol edilir. Rezeksiyon sýnýrý
içinde kalan metastatik lenf nodlarý ameliyata
kontrendikasyon teþkil etmez.
Kocher manevrasý uygulanarak, pankreas baþý
ve duodenum orta hatta doðru çekilir. Bu manevrayla, retropankreatik alan, süperior mezenterik
ven (SMV) ve dallarý palpe edilir, süperior mezenterik arterin (SMA) pulsasyonu hissedilerek tümörle iliþkisi saptanýr. Tümörle SMA arasýnda normal doku planýnýn olmamasý invazyonu gösterir,
ameliyat için kontrendikasyon oluþturur.
Bundan sonraki adýmda, porta hepatis, kolesistektomiden sonra ana safra kanalý askýya alýnýp
laterale çekilerek ya da kesilip distal bölümü öne
çekilerek portal ven, olasý SMA'den orijinini alan
sað hepatik arter varlýðý ve invazyon araþtýrýlýr.
Portal venin gevþek bir bað dokusu ile sarýlý
olmasý, anterior yüzeyden dal vermemesi kolayca
diseksiyona olanak verir. Sonraki aþamada SMV
ön yüzü disseke edilir. Pankreas boynu öne doðru
ekarte edilerek, damar ile pankreas arka yüzündeki plana dikkatlice girilir. Disseksiyona portal
ven tarafýnda bir önceki adýmda yapýlan disseksiyon alanýna ulaþýlana kadar devam edilir. Bu
aþamadan sonra doku tanýsý alarak (transduodenal iðne biopsisi ile) veya almadan rezeksiyona
baþlanabilir. Deneyimli pankreas cerrahlarý; preoperatif ve intraoperatif bulgulara dayanarak
doku tanýsý almadan rezeksiyon uygulamaktadýr.
Bu kararýn temel nedenleri; frozen biyopsi
tanýsýnýn doðru olmama olasýlýðý, sarýlýk ve karýn
aðrýsýna neden olan benign hastalýðýnda rezeksi-
Resim 1. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi
hidropsu görülür. Tümörü US ve BT'de belirlemek güçtür. Perkütan transhepatik kolanjiografi
ile tümörün proksimal uzanýmý tespit edilir.
Endoskopik retrograd kolanjiografi, özellikle distal safra yolu tümörleri tanýsýnda kullanýlýr. Son
yýllarda manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
ile; biliyer anatomi, lenf nodlarý, damarsal tutulum ve tümör deðerlendirilmektedir16-18 (Resim
1). Ýntraduktal US ve kolanjioskopi tümör tanýsýnda ve kanaldaki yayýlýmý hakkýnda bilgi verir.
Ýntraduktal US'nin benign ve malign lezyonlarý
ayýrmadaki özgüllük ve duyarlýlýðý %92-93
olarak belirlenmiþtir19. Safra kanalikül enzimlerinden alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz,
5-nükleotidaz ve bilirubin seviyelerinde yükseklik görülür. Tümör belirleyicilerinden Ca 19-9 ve
CEA tanýya yardýmcý olabilir. Özellikle sklerozan kolanjitli hastalarda Ca 19-9+ (40xCEA) >
400 kolanjiokarsinomu gösterir20.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi, kolanjiokarsinomlarda tek küratif
tedavi yöntemidir. Rezektabiliteyi hastalýk evresi,
anatomik faktörler ve hastanýn kondüsyonel durumu belirler. Preoperatif deðerlendirmede operabl
olarak deðerlendirilen vakalarda, evreleme laparoskopisi negatif laparotomi oranýný azaltýr. Weber ve
29
Resim 2. Ampulla ve distal safra yolunu tutan tümöral kitle
(Adenokanser)
Resim 3. Koledokta darlýk oluþturan safra yolu kanseri,
pankreatikoduodenektomi. Okla iþaretli alanda darlýk ve
tümörün safra yolu duvarýndaki invazyonu
yonla tedavi edilmesi ve implantasyon metastazý
olasýlýðýdýr. Bu aþamaya kadar olan uygulamalarda, geriye dönüþümü olmayan, hastaya ek cerrahi
morbidite ve mortalite yükleyecek uygulamalardan kaçýnmalýdýr.
Standart pankreatikoduodenektomi (PD)'de
kolesistektomi, pankreasýn boyun bölgesinden
SMV-PV birleþim yeri üzerinden kesilmesi, tümör
dokusundan en az 1cm’lik emniyet sýnýrý býrakýlmasý, safra yolunun birleþik kanal seviyesinde kesilmesi, Kausch Whipple'da mide korpus-antrum
seviyesinden, PKPD'de pilor distalinden rezeksiyon, duodenum ve jejunumun ilk 10 cm'lik rezeksiyonunu içermektedir. Standart PD operasyonunda çýkartýlan lenf nodlarý; hepatoduodenal ligamanýn saðýnda yer alan, posterior pankreatikoduodenal grup, SMA'nin saðýnda yer alan lenf nod
grubu, hepatik arter ön ve üst bölümündeki lenf
gruplarýný içerir.
Geniþletilmiþ PD'de standart PD'ye ek olarak;
Gerota fasyasýnýn rezeksiyonu, pankreasýn SMVPV soluna kadar rezeksiyonu gerçekleþtirilir.
Bunun dýþýnda hepatik arterin çölyak trunkustan
itibaren trasesindeki tüm lenf nodlarý, hepatoduodenal ligamentin sað ve sol yanýndaki lenf nodlarý, SMA lenf nodlarý ve aorta ile vena kavanýn
ön ve lateralinde kalan lenf nodlarý disseke
edilir2,14,22 (Resim-2,3).
Özellikle orta bölüm tümörlerinde; safra yolu
rezeksiyonu, major hemihepatektomi+safra yolu
rezeksiyonu ve hepatopankreatikoduodenektomi
uygulanan diðer cerrahi prosedürlerdir. Hepatikopankreatikoduodenektomilerden sonra yüksek
oranda safra ve pankreatik fistüllere rastlanýlmaktadýr. Orta bölüm tümörlerinde cerrahi karar,
distal safra yolu tümörlerine oranla daha zordur.
Safra yolu tümörlerinin submukozal ve süperfisyal yayýlým göstermesi nedeniyle;
1. Cerrahi esnasýnda safra yolu rezeke edilirken
negatif marjine nerede ulaþýlabileceðinin saptanamamasýdýr, bunu zorlaþtýran en önemli
neden süperfisyal yayýlýmdýr.
2. Yakýn komþuluk nedeniyle, hepatoduodenal
ligaman ve vasküler yapýlarýn invazyonudur.
Tümör safra yolu duvarýný geçerek, kolaylýkla
serozal yüzeye ulaþýr .
3. R0 rezeksiyona ulaþabilmek için doðru prosedürü seçmek zordur. Bu vakalarda kolanjiyoskopun kullanýlmasý cerraha uygulanacak prosedürün seçiminde yardýmcý olabilir23.
Prognoz
Orta ve distal bölüm tümörlerinde yüksek rezeksiyon
oranlarýna karþýn sonuçlar yeterli oranda tatmin edici
deðildir, 5-yýllýk yaþam süreleri %20-30, ortalama
yaþam süresi 18-30 ay arasýndadýr16. Cerrahi rezeksiyon sonrasý uzun süreli takipte tümör nüksü prognozu etkileyen önemli faktörlerden biridir. Yayýnlanan çok sayýdaki raporda, pozitif cerrahi sýnýrýn varlýðý kötü prognozu göstermektedir24-26. Safra yolu
kanserlerinde tümör yayýlýmý çoðunlukla yüzeyel ve
submukozal yolla olur27. Özellikle orta safra yolu
30
Ö Yaðmur
maktadýr. 5-yýllýk yaþam süresi %20-30, ortalama
yaþam süresi 18-30 ay arasýndadýr.
tümörlerinde negatif sýnýra ulaþmak için proksimal
bölgenin (hiler) eksplorasyonu ve rezeksiyonu cerrahý çok sayýda safra kanalý ile anastomoz yapmak
durumunda býrakabilir. Hepatopankreatikoduodenektomi, bu problemi çözebilir ancak yüksek morbidite ve mortalite riskine sahiptir. Diðer taraftan
safra yolu tümörünün damarsal yapýlara yakýn
komþuluðu nedeniyle rezeksiyonun emniyetini ve
büyük çaptaki operasyonlarý iyi sorgulamak gerekir28.
Sasaki ve ark. cerrahi rezeksiyondan 9 yýl sonra
hepatikojejunostomide tümör nüksü olan bir vaka
bildirmiþlerdir. Bu vakada geliþen tümör nüksünün
proksimal cerrahi sýnýrda safra yolu mukozasýnda
kalan süperfisyal tümör hücrelerine baðlý olduðu
düþünülmüþtür29. Pozitif cerrahi sýnýrýn prognozu
kötü etkilediðini söyleyen yayýnlara karþýn, Wakai ve
ark serilerinde, mukozal rezidü tümörü kalan vakalarla, cerrahi sýnýrda tümörü olmayan vakalar arasýnda yaþam süresi açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý
bir fark saptanamamýþtýr30.
Sakamoto ve arkadaþlarýnýn 29'u orta, 26'sý distal safra yolu tümörü olan 55 vakalýk serilerinde;
42 (%76) vakaya PD, 8 (%15) vakaya karaciðer
dýþý safra yolu rezeksiyonu, major hepatektomi 3
(%5) vakada ve PD+hepatektomi 2 (%4) vakada
uygulanmýþtýr. univaryant analizlerde yaþam
süresini etkileyen faktörler; neoplastik ve
pankreatik invazyon, radial marjin ve kan transfüzyonu buna karþýn multivaryant analizlerde neoplastik invazyon derinliði ve kan transfüzyonunun
baðýmsýz risk faktörleri olduðu tespit edilmiþtir23.
Yukarýdaki çalýþmada nodal metastaz risk faktörü
olarak tespit edilmemesine karþýn; lenf nod metastazlarýnýn prognozu olumsuz etkilediðini gösteren
çok sayýda çalýþma mevcuttur24,31,32.
Sonuç olarak; günümüzde kolanjiokarsinomlarda cerrahi tedavi tek küratif yöntem olarak yerini
korumaktadýr. Distal tümörlerdeki yaklaþým, periampuller tümörlerde olduðu gibidir, cerrahi prosedür pankreatikoduodenektomidir. Safra yolu orta
bölüm tümörlerinde, cerrahi tedavi salt safra yolu
rezeksiyonundan hepatopankreatikoduodenektomiye kadar geniþ bir spektrum içerir. Tümörün
safra yolundaki uzanýmýnýn tam bilinmemesi
(yüzeyel yayýlým nedeniyle), hepatoduodenal ligamandaki vasküler yapýlarla yakýn komþuluðu ve R0
rezeksiyonun zorluðu cerrahlarýn iþini zorlaþtýr-
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
31
Renshaw K. Malignant neoplasms of the extrahepatic biliary
ducts. Ann Surg 1922;76:205-21.
Yeo CJ. Bile duct cancer. In: Current Surgical Therapy
(Cameron JL, ed) 5th-ed. Mosby 1995; 380-6.
Harris WH. Biliary system. In:Surgery (Norton JA, Bollinger
RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ et al. Eds) Springer
2000;577-84.
Teh M, Wee A, Raju GC. An immunohistochemical study of
p53 protein in gallbladder and extrahepatic bile duct/ampullary
carcinomas. Cancer 1994;74:1542-5.
Saavedra JA, Angeles AA, Henson DE, Klimstra D. In:Tumors
of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Atlas of Tumor
Pathology. Third series, AFIP:washington, 1999.
Pitt HA, Dooley WC, Yeo CJ, et al. Malignancy of the biliary
tree. Curr Probl Surg 1995;32:36-75.
Olnes MJ, Erlich R. Oncology 2004;66:167-79.
Ona EV, Dytoc JN. Clonorchis-associated cholangiocarcinoma:
a report of two cases with unusual manifestations.
Gastroenterology 1991;101:831-9.
Su CH, Shyr YM, Lui WY, et al. Hepatolithiasis associated with
cholangiocarcinoma. Br J Surg 1997;84:969-73.
S-Chen SM, Chou FF, Eng HL. Intrahepatic cholangiocarcinoma in hepatolithiasis: a frequently overlooked disease. J Surg
Oncol 1991;47:131-5.
Ruiz-Tovar J, Martin-Perez E, Gamallo-Amat C. Distal cholangiocarcinoma associated with papillitis with viral CMV inclusions. Dig Surg 2005;22:464-6.
Saavedra JA, Scoazec JC, Wittekind C, et al In:WHO
Classification of Tumors (Hamilton SR, Aaltonen LA, eds)
IARC Press 2000;206-14.
AJCC Cancer Staging Manual. ed 6. Greene FL. Page DL,
Fleming ID (eds). New York. Springer, 2002.
Oddsdottir M, Hunter JG. Gallbladder and extrahepatic biliary
system. In:Schwartz's Principles of Surgery (Brunicardi FC ed.)
8th ed. McGraw Hill 2005:1187-220.
Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL. Aggresive surgical
resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 1995;130:270-6.
Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: Consensus
document. Gut 2002;51:7-9.
Teefey SA, Hildebolt CC, Dehdasthi F, et al. Dedection of primary hepatic malignancy in liver transplant candidates:
Prospective comparison of CT, MR imaging, US and PET.
Radiology 2003;226:533-42.
Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ, Wiersema
LM. Endosonography-guided fine needle aspiration biopsy.
Diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.
Farrell RJ, Agarwal B, Brandwein SL, et al. Intraductal US is a
useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from
benign biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002;56:681-7.
Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumor markers for the diagnosis of cholangiocarcinoma in PSC.
Gastroenterology 1995;108:865-9.
Weber SM, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin W.
Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma.Analysis of 100 patients. Ann Surg 2002;235:392-9
Riall TS, Cameron JL, Lillemoe K, et al. Pancreaticoduodenec-
23.
24.
25.
26.
27.
Surg 1998;227:405-11.
28. Mivagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Outcome of
major hepatectomy with pancreatoduodenectomy for advanced
biliary malignancies. World J Surg 1996;20:77-80.
29. Sasaki T, Kondo S, Ambo Y, et al. Local recurrence at hepaticojejunostomy 9 years after resection of bile duct cancer with
superficial flat spread. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2006;13:458-62.
30. Wakai T, Shirai Y, Moroda T, et al. Impact of ductal resection
margin status on long-term survival in patients undergoing
resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer
2005;103:1210-16.
31. Bhuiva MR, Nimura Y, Kamiva J, Kondo S. Clinicopathologic
factors influencing survival of patients with bile duct carcinoma:
multivariate statistical analysis. World J Surg 1993;17:653-7.
32. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB et al. Outcomes of
curative resections of cholangiocarcinoma. Arch Surg
1993;128:871-9.
tomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomaPart 3: Update on 5-year survival. SSAT 2005;1191-206.
Sakamoto Y, Kosoge T, Shimada K, et al. Prognostic factors of
surgical resection in middle and distal bile duct cancer: An
analysis of 55 patients concerning the significance of ductal and
radial margins. Surgery 2005;137:396-402.
Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma a spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg
1996;224:463-75.
Todoroki T, Kawamoto T, Koike N, et al.Treatment strategy for
patients with middle and lower third bile duct cancer. Br J Surg
2001;88:364-70.
Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A, et al. Prognostic factors
after PD with extended lymphadenectomy for distal bile duct
cancer. Arch Surg 2002;137:69-73.
Sakamoto E, Nimura Y, Havakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hiler bile duct carcinoma. Ann
32
Türk HPB
Ýlgin Özden
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý
Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL
Özet
Hiler kolanjiokarsinom (Klatskin tümörü), 1959 yýlýnda Altemeier ve 1965'te Klatskin tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Hastalarýn büyük çoðunluðu için, rezeksiyon, tek geçerli tedavi seçeneðidir. Ýntrahepatik anatominin ve karaciðerin iþlevsel rezervinin detaylý olarak deðerlendirilmesi ve preoperatif hazýrlýðýn bunlara uygun þekilde yapýlmasý sayesinde, hiler kolanjiokarsinomda radikal cerrahi baþarý ile yapýlabilmektedir. Deneyimli merkezlerden mortalitesiz veya sýfýra yakýn mortaliteli seriler ve %40'a varan 5 yýllýk saðkalým sonuçlarý bildirilmektedir. Klinik ve radyolojik ölçütlerle hiler kolanjiokarsinom tanýsý konarak cerrahi rezeksiyon yapýlan hastalarýn piyesleri incelendiðinde %1015'e varan sýklýkta selim lezyonlar saptandýðý bildirilmiþtir. Bu sebeple genel durumu iyi olan hastalarda, palyatif stentlemeden özellikle
kaçýnýlmalý, cerrahi giriþim yapýlmalýdýr.
Anahtar kelimeler: hilus, kolanjiokarsinom, Klatskin tümörü
Surgical Approach in Hilar Cholangiocarcinomas
Summary
Hilar cholangiocarcinoma was described by Altemeier in 1959 and Klatskin in 1965. For the majority of the patients, the only chance of
cure is radical resection which is possible with precise assessment of the intrahepatic anatomy and the hepatic functional reserve as well
as meticulous preoperative preparation. Experienced centers report series with zero or near-zero mortality and 40% 5-year survival. The
frequency of benign lesions in patients who undergo surgery for hilar cholangiocarcinoma is 10 to 15%. Therefore patients in good general condition should be given the benefit of doubt and offered surgery rather than palliative stenting.
Key words: hilus, cholangiocarcinoma, Klatskin tumor
Hiler kolanjiokarsinomlarýnýn büyük çoðunluðu safra yolu mukozasýndan kaynaklanan adenokarsinomlardýr. Safra yolunun içinden kaynaklandýklarý için genellikle büyük boyutlara ulaþmadan bulgu verirler. Bu özellikleri sebebiyle
intrahepatik safra yollarýndan kaynaklanan ve
geç dönemde hilusu invaze edebilen intrahe-patik
kolanjiokarsinomlardan (kolanjioselüler karsinom) ayrý deðerlendirilmeleri gerekir9. Morfolojik olarak genellikle 4 þekilde görülürler10:
1) infiltratif
2) nodüler
Taným
Hiler kolanjiokarsinoma yönelik safra yollarý ve
karaciðer rezeksiyonu ilk defa 1959 yýlýnda Altemeier tarafýndan yapýlmýþtýr1. Klatskin 1965'te, safra
yollarý bileþkesinden kaynaklanan adenokarsinomun
adýyla anýlmasýný saðlayan makalesini yayýnlanmýþtýr2. Uzun yýllar, bu tümörlere palyatif yaklaþýmlar ön planda gelmiþ ve saðkalým sonuçlarý kötü
olmuþtur3. Ancak son 15-20 yýlda, geniþ hepatektomiler uygulanarak sonuçlar geliþtirilmiþ4-6, 10 yýllýk saðkalým oranlarý bildirilebilir hale gelmiþtir7,8.
Ýlgin ÖZDEN, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp
Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra
Yollarý Pankreas Cerrahisi Birimi, ÝSTANBUL
[email protected]
19
3) nodüler-infiltratif
4) papiller.
Kolanjiografik görünümleri ise, BismuthCorlette sýnýflamasý ile ifade edilmektedir5 :
I- Safra yolu bileþkesinin altýnda (bu tümörler
kesin bir tanýmlama ile hilusa komþu tümörlerdir. Ancak geniþ cerrahi sýnýrlar ile rezeksiyon yapýlabilmesi için, genellikle bileþkeden
kaynaklanan tümörler gibi deðerlendirilip
tedavi edilmektedirler.)11
II- Hiler bileþkede
IIIa-Bileþkeyi tutmuþ ve sað hepatik kanala
doðru uzamýþ
IIIb-Bileþkeyi tutmuþ ve sol hepatik kanala doðru
uzamýþ
IV-Ýki taraflý yayýlým veya multisentrik
deðerlendirilmesinde evreleme sistemlerinden
biri kullanýlsa da, cerrahi dýþýnda etkili bir tedavi
olmadýðý için, rezektabilite ölçütleri üzerinde
durulmaktadýr. Blumgart ve arkadaþlarý tarafýndan ortaya atýlan ölçütler genel kabul görmektedir6: tümörün karaciðerin iki tarafýnda da ikincil
safra yolu dallarýna ulaþmýþ olasý, ana portal
venin bifurkasyonun proksimalinde sarýlmýþ veya
týkanmýþ olmasý, bir karaciðer lobunun atrofisi,
karþý taraf portal veninin sarýlmýþ veya týkanmýþ
olmasý, tümörün karþý tarafta ikincil safra yolu
dallarýna ulaþmýþ olmasý, tümörün bir tarafta ikincil safra yolu dallarýna ulaþmýþ, karþý tarafýn portal venini sarmýþ veya týkamýþ olmasý. Vurgulanmasý gereken nokta bu ölçütlerin de göreceli olduðudur. Deneyimli merkezlerde portal ven bileþkesi tutulumu17-19 veya iki taraflý arter tutulumu20 olan hastalarda dahi, seçilmiþ durumlarda
radikal rezeksiyon yapýlabilmektedir.
Yayýlým Yollarý ve Evreleme
Hiler kolanjiokarsinomlar 5 yolla yayýlýr:
1) Direkt invazyon: Tümör safra yolu duvarýnda
derinlemesine invazyon yapar. Hepatik arter,
portal ven gibi hayati yapýlarýn yakýnlýðý cerrahi giriþimi güçleþtiren özelliklerdir.
2) Lenfatik yayýlým: Tümör öncelikle perikoledokal lenf nodlarýna metastaz yapar; bunu,
periportal, ortak hepatik arter çevresindeki
nodlar ve posteriör pankreatikoduodenal nodlar izler12 . Iþýk mikroskopisi ile negatif olan
nodlarda sitokeratin 8 ve 18'e karþý antikorlar
kullanýlarak immünohistokimyasal inceleme
yapýlarak 'atlanmýþ' mikroskopik odaklar bulunabilir; ancak bunlarýn prognostik bir önemi
saptanmamýþtýr13.
3) Perinöral yayýlým: Hepatik arterin etrafýndaki otonom sinirler aracýlýðý ile yayýlým olmaktadýr. Perinöral yayýlým, diðer yayýlým yollarýndan baðýmsýz bir prognostik faktördür14,15.
4) Hematojen yayýlým
5) Yüzeyel yayýlým10: Özellikle papiller ve nodüler
tümörlerde görülen bir yayýlým þeklidir. Bazen
ana tümörden birkaç santim uzaða kadar yüzeyel
yayýlým görülür. Yüzeyel yayýlým tümörün
evresini deðiþtirmez ancak cerrahi sýnýrlarýn
negatif olabilmesi için yüzeyel yayýlýmýn varlýðý
göz önüne alýnmalýdýr.
Evreleme için TNM sýnýflamasý, Blumgart
sýnýflamasý ve Japon sýnýflamasý mevcuttur6,15,16.
Bu alanda önde giden kliniklerde sonuçlarýn
Preoperatif Deðerlendirme
Hastanýn genel durumu
Hastanýn genel durumu büyük bir cerrahi giriþime
aday olabilecek düzeyde olmalýdýr. Düzeltilebilecek her problem (koagülopati, kolanjit, böbrek
yetmezliði) giderilmelidir.
Evreleme
Bilgisayarlý tomografi-manyetik rezonans
görüntüleme
Ultrasonografi sonrasýnda görüntüleme yöntemi
olarak genellikle bilgisayarlý tomografi (BT) veya
manyetik rezonans görüntüleme (MR) kullanýlmaktadýr6,8,21-23. Bu sayede yerel yayýlým, portal ven
kompresyonu veya invazyonu, lobar atrofi (portal
ven dalý tutulumunu gösterir), bölgesel ve uzak
lenf nodu metastazlarý ve nonlenfatik uzak metastazlar ortaya konmaktadýr. Uzak nonlenfatik metastazlar radikal cerrahiyi olanaksýz hale getirir.
Paraaortik lenf nodlarýnda mikroskopik metastazý
olan vakalarda saðkalým, metastaz olmayan vakalara yakýndýr12. Ancak makroskopik paraaortik lenf
nodu tutulumu olan vakalar arasýnda, birçok seride
hiç 5 yýllýk saðkalým bildirilmemiþtir (çeþitli seri20
Ý Özden
lerin bu açýdan özeti için12). Paraaortik lenf nodlarýnýn makroskopik olarak tutulduðu vakalarda
saðkalým, anrezektabl tümörlü hastalarýn saðkalýmýna yakýndýr12. Portal ven tutulumu, yan duvar
rezeksiyonu veya portal ven rezeksiyonu ve anastomoz ile aþýlabilir. Bu vakalarýn saðkalýmý, rezeksiyon yapýlmayan vakalardan daha iyidir6,8,19.
nokta, kendilerinin tersiyer merkezine gelen
hastalarýn çoðunluðunun drenaj yapýlmýþ vakalar
olduðu, baþka bir deyiþle bildirdikleri sonuçlarýn
önemli ölçüde drenaj yapýlmýþ vakalardaki cerrahi sonuçlar olduðudur29. Literatürdeki hakim
görüþ preoperatif bilier drenaj yapýlmasý ve kolanjiografi çekilmesidir8,30,31.
Hilusu tutmuþ tümörlerde endoskopik retrograt
kolanjiopankreatografi anatomik detayý ortaya koymada tam yeterli deðildir15,31 öte yandan ciddi bir
kolanjit riski taþýmaktadýr32. Bu sebeple perkütan
transhepatik kolanjiografi (PTK) ve drenaj tercih
edilmektedir. PTK'nýn uygulanmasý þekli konusunda da iki farklý görüþ vardýr: Makuuchi ve onun
kliniðinden yetiþen cerrahlar, BT veya MR ile
karaciðerin hangi tarafýný rezeke edeceklerine karar
verdikten sonraki geride býrakmayý düþündükleri
tarafa drenaj yapmaktadýrlar11,30. Öte yandan Nimura
ve öðrencileri iki taraflý drenaj yapýlmasýnýn anatominin daha iyi anlaþýlmasý ve kolanjit riskinin
azaltýlmasý için gerekli olduðunu düþünmektedir8.
Perkütan drenajýn korkulan bir geç komplikasyonu, PTK traktýna tümör hücrelerinin implantasyonudur33,34. Kateter çekildikten sonra traktýn alkol
ile 'sterilize edilmesi' önerilmiþtir ancak bu yöntem
tam bir korunma saðlayamamaktadýr35. Uygun
vakalarda PTK trakt nüksünün rezeksiyonu ile
uzun saðkalým elde edilebilmektedir35,36.
Kolanjiografi ve drenaj
Bu konuda iki farklý yaklaþým vardýr:
1- Bir görüþe göre BT veya MR ile elde edilebilen
bilgiler preoperatif deðerlendirme için yeterlidir. Eðer hastanýn genel durumu kötü deðilse,
kolanjiti yoksa bilier drenaja gerek yoktur6.
2- Diðer bir görüþe göre, iki gerekçeyle bilier
drenaj yapýlmalýdýr:
1) Bu hastalarýn büyük çoðunluðunda sarýlýk ve
kolanjit mevcuttur. Aþaðýda anlatýldýðý gibi vakalarýn çoðunda hepatektomi yapýlmasý gerektiði için, postoperatif karaciðer yetmezliði riskinin azaltýlmasý amacýyla, bilier dekompresyon yapýlmasý gereklidir24,25. Kan bilirubin düzeyi 2 mg/dL'nin altýna indikten sonra aþaðýda
anlatýlan indosiyanin yeþili temizlenme testi
uygulanmalýdýr.
2) Safra yollarý anatomisinin ve tümörün yayýlýmýnýn net olarak ortaya konmasý8,26. Her türlü
kanser cerrahisinde olduðu gibi Klatskin tümörlerinde de negatif cerrahi sýnýrlarla rezeksiyon
yapýlmasý gereklidir. Ýntrahepatik safra yollarýnýn ameliyatta diseksiyonu anatomik olarak
güç ve kanamalýdýr. Birçok anatomik varyasyon
vardýr. Ayrýca, kolanjiokarsinomlarýn etrafýnda
sýk görülen yaygýn skleroz intraoperatif deðerlendirmeyi bozacaktýr. Tümörün içine girme
riski de göz önüne alýndýðýnda, safra yolu
anatomisinin preoperatif dönemde net bir þekilde ortaya konmasý, rezeksiyonun buna göre
planlanmasý ve ameliyat sýrasýnda beklenmedik
bir durum olmadýkça strateji deðiþtirilmemesi
daha doðru bir yaklaþýmdýr8,27.
Yapýlmýþ olan tek ileriye dönük randomize
çalýþmada, preoperatif bilier drenajýn postoperatif
karaciðer yetmezliði riskini azaltmadýðý ancak
drenaj yapýlmayan grupta %90'a varan postoperatif biloma geliþtiði gözlenmiþtir28. Preoperatif
drenaja karþý çýkan ekiplerin de kabul ettiði bir
Anjiografi
Yukarýda safra yollarýnýn intraoperatif deðerlendirmesi ile belirtilen güçlükler, kýsmen damarsal
yapýlar için de geçerlidir. Bu sebeple hepatik arteriografi ve portografi (süperiör mezenterik arter veya
splenik arter enjeksiyonu ile) çekilmelidir. Damar
tutulumu, yukarýda anlatýldýðý gibi, her hasta için
bireysel deðerlendirilmesi gereken bir durumdur.
BT anjiografi ve MR anjiografi, direkt anjiografinin
yerini almaya adaydýr6,22,23.
Perkütan kolanjioskopi
Deneyimli birçok merkezde hiler kolanjiokarsinomlu bir hastaya cerrahi giriþim planlanmasý
için histolojik taný konmasý þartý aranmamaktadýr.
Bu sebeple perkütan kolanjioskopinin endikasyonu daralmýþtýr. Ancak kolanjiografide yüzeyel
yayýlým gösteren bir tümör saptanýrsa10, rezeksi-
21
Neuhaus ve ark., sað taraflý rezeksiyon yapýlacak vakalarda radikaliteyi arttýrmak için, invazyon
olmasa da, sað triseksiyonektomi+portal bifurkasyon rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu yapýlmasýný
önermiþlerdir. Bu yöntemle yaklaþýk %72'lik 5 yýllýk saðkalým elde ettiklerini bildirmiþlerdir. Ancak,
bu ameliyatý uyguladýklarý hasta grubunda mortalite %13 olmuþtur. Dördüncü segmentin, sadece
tümöre yakýn alt kýsmýnýn rezeke edilmesinin,
radikaliteden fedakarlýk anlamýna gelmeyeceðini,
kendileri de kabul etmektedir38.
yon sýnýrlarýný belirlemek için kolanjioskopi
yapýlabilir8. Ayrýca, müsin üreten tümörlerin sadece kolanjiografi ile deðerlendirilmesi müsinin
sebep olduðu artefaktlar sebebiyle zordur; safra
yollarýnýn kolanjioskop ile yýkanmasý ve tümörün
tam yerinin ve yayýlýmýn saptanmasý cerrahi giriþimin planlamasýnda faydalýdýr34.
Cerrahi Strateji
Karaciðer rezeksiyonunun ve total kaudat lobektominin gerekliliði
Damar Tutulumuna Yaklaþým
Rezektabilite oraný, sadece safra yolu bileþkesi
rezeksiyonu planlandýðýnda %15-20 düzeyinde
kalýrken15, karaciðer rezeksiyonu planladýðýnda
%80 düzeylerine çýkmaktadýr27. Ön planda safra
yolu rezeksiyonu düþünülen bir kliniðin (Amerika
Birleþik Devletleri, Lahey Kliniði) sonuçlarýnýn, ön
planda karaciðer rezeksiyonu düþünülen bir kliniðin
(Japonya- Nagoya Üniversitesi 1. Cerrahi Kliniði)
sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada çok
çarpýcý farklar gözlenmiþtir27. Lahey Kliniði'nde
rezeksiyon yapýlan vakalarýn sadece %16'sýna
(4/25) hepatektomi uygulanmýþtýr; Nagoya Üniversitesi'nde bu oran %89 (109/122) olmuþtur. Nagoya
vakalarýnýn evrelerinin daha ileri olduðu gözlenmiþtir. Buna karþýn, negatif cerrahi sýnýr oraný Lahey
Kliniði'nde %28, Nagoya Üniversitesi'nde %79
olmuþtur. Bu durum saðkalým oranlarýna da yansýmýþ, negatif cerrahi sýnýrlarla elde edilen vakalarda, 5 ve 10 yýllýk saðkalým, Lahey Kliniðinde %43
ve %0, Nagoya Üniversitesi'nde %25 ve %18
olmuþtur. Uzun saðkalým bildirilen bütün serilerde,
hepatektomi oranlarý yüksektir15.
Kaudat lobun safra yollarý sað ve sol hepatik
kanallara açýlan küçük kanallardýr. Hiler bileþkede
bulunan bir kolanjiokarsinom bu kanallarýn alt
uçlarýný da invaze edecektir. Safra yollarý bileþkesinin rezeksiyonu yapýlmasý, çok küçük tümörler
dýþýnda arka taraftaki cerrahi sýnýrlarýn pozitif olmasý
anlamýna gelecektir. Yapýlan klinikoanatomik çalýþmalar, hiler kolanjiokarsinom vakalarýnýn %42 ile
%100 arasýnda deðiþen bir kýsmýnda, kaudat lob
safra yollarýnýn tutulduðunu göstermiþtir15,37. Bu
özelliðin lokal nükslerden sorumlu olduðu bildirilmiþtir37 (Mizumoto 1986). Radikal rezeksiyon için
total kaudat lobektomi yapýlmasý gereklidir8,15,37.
Portal ven invazyonu rezeksiyon açýsýndan bir kontrendikasyon oluþturmaz17-19. Yan duvar rezeksiyonu
veya rezeksiyon+anastomoz gibi yöntemlerden faydalanarak negatif cerrahi sýnýrlar elde edilebilirse,
saðkalým avantajý saðlanýr. Baþka bir deyiþle, her ne
kadar portal ven tutulumu daha ileri bir yayýlýmý
yansýtsa ve prognozu kötüleþtirse de, rezeksiyon
yapýlan vakalarýn saðkalýmý, yapýlmayanlardan
anlamlý derecede daha iyidir. Seçilmiþ vakalarda,
bilateral arter tutulumu olsa da, arter rezeksiyonu ve
rekonstrüksiyonu yapýlmaktadýr20.
Preoperatif portal ven embolizasyonu
Hiler kolanjiokarsinomda, küratif rezeksiyon için
en az 5 mm10, olanak varsa 10 mm39 cerrahi sýnýr
hedeflenmelidir. Cerrahi sýnýrý 5 mm'den kýsa
olan vakalarýn saðkalýmýnýn, sýnýrý mikroskopik
olarak pozitif olan vakalara benzer olduðu, sýnýrý
5 mm'den kýsa ve uzun olan vakalarýn saðkalýmlarýnýn anlamlý derecede farklý olduðu gözlenmiþtir30. Bu amaca yönelik olarak sað taraflý
rezeksiyonlar tercih edilmektedir38,40:
1- Sol hepatik kanal sað hepatik kanaldan uzundur.
2- Sað hepatik arter ana hepatik kanalýn arkasýndan
geçerek karaciðere girmektedir. Bu sebeple, hiler kolanjiokarsinomlarda sað hepatik arter tutulumu sýktýr6,38. Ayrýca, sol taraflý rezeksiyon yapýldýðýnda, arter tutulmamýþ olsa da, yumuþak
doku içindeki cerrahi sýnýr ister istemez kýsa
olmaktadýr. Öte yandan orta hepatik arter Rex
çukurunun hastaya göre saðýndan, sol hepatik
arter ise solundan karaciðere girmektedir.
3) Portal ven tutulumu varsa sol portal ven saðdan uzun olduðu için çeþitli portal ven rezek-
22
Ý Özden
iþlev kapasitesi transferi olmaktadýr45. Baþka bir
deyiþle, kapasite kazanýmý, hacim kazanýmýnýn
önünde gitmektedir. Portal ven embolizasyonu
postoperatif karaciðer yetmezliði riskini önemli
ölçüde azaltan bir iþlemdir. Kalacak karaciðer
hacmi, karaciðeri normal olan kiþilerde %25'den,
karaciðer iþlevleri bozuk kiþilerde (örneðin kronik karaciðer hastalýðý, yüksek doz kemoterapi
görmüþ kiþilerde ve kolestazdan geçmiþ karaciðerde) %40'dan küçük olacaksa, portal ven embolizasyonu yapýlmasý önerilmektedir43.
siyonu ve rekonstrüksüyonu yöntemleri daha
rahat kullanýlabilir19.
4) PVE ile postoperatif yetmezlik riski azaltýlabilir.
Geniþ cerrahi marj elde edilmesi amacýyla,
genellikle sað taraflý rezeksiyonlar tercih edilmektedir. Sarýlýk ve kolanjit geçirmiþ hastada sað
hepatektomi ve total kaudat lobektomi belirli bir
karaciðer yetmezliði riski taþýmaktadýr. Portal ven
embolizasyonu, geniþ hepatektomilerden sonra
karaciðer yetmezliði riskini azaltmak için geliþtirilen yöntemdir.
Makuuchi ve ark. hiler safra yolu kanserli
hastalardaki ilk uygulamalarý bildirmiþlerdir41.
Uygulamanýn arkasýndaki temel prensip, rezeksiyonu planlanan karaciðer kýsmýnýn portal sisteminin embolizasyonu ile rezeke edilecek kýsýmda atrofi, ameliyat sonrasýnda hastada kalacak
kýsýmda hipertrofi oluþturmaktýr. En sýk kullanýlan uygulama þeklinde portal ven sað dalý
embolize edilmektedir.
Makuuchi ve ark. portal sisteme ulaþým için,
genel anestezi altýnda laparotomi ve ileokolik ven
kateterizasyonunu kullanmýþlardýr. Halen ayný
yöntemi kullanmakta, bunun küçük intrahepatik
metastazlar, peritoneal implantlar gibi rezeksiyonu olanaksýz hale getiren ancak görüntüleme
yöntemlerinin atlayabileceði özellikleri saptamada faydalý olduðunu savunmaktadýrlar41. Ancak
günümüzde yaygýn olarak tercih edilen yöntem,
giriþimsel radyolojik yöntemler ile perkütan kateterizasyondur. Bir yan kazanç, bu yöntemle çekilen portografinin, tümörün yayýlýmý konusunda,
süperiör mezenterik veya splenik arter enjeksiyonu ile çekilen portografiye üstün olmasýdýr42.
Embolizan ajan olarak, polivinil alkol, fibrin
glue, alkol, siyanoakrilat ve metal halkalar kullanýlabilir43. Karaciðerin toplam hacmi deðiþmemekte ancak 2-3 hafta içinde sað lob atrofiye
uðramakta ve sol lob hipertrofiye olmaktadýr.
Bunun sonucu geride kalan karaciðer dokusu
daha büyük olmaktadýr. Sað triseksiyonektomi
(4., 5., 6., 7. ve 8. segment rezeksiyonu) planlanan vakalarda 4. segmentin portal ven dallarý,
sol triseksiyonektomi uygulanacak vakalarda sol
lobun ve sað lob anteriör seksiyonun (5. ve 8.
segmentler) dallarý embolize edilmektedir44.
Portal ven embolizasyonu ile sað lob ile sol loba
ortalama %8'lik bir hacim transferi ve %20'lik bir
Ýndosiyanin yeþili temizlenme testi
Hiler kolanjiokarsinom cerrahisi ile yoðun bir þekilde uðraþan birçok klinikte, kullanýlan bir testtir.
Amaç, kolestazdan ve kolanjitten geçmiþ karaciðerin iþlevsel kapasitesinin normale döndüðünden
emin olmaktýr. Ýntravenöz enjeksiyondan (0.5
mg/kg) 15 dakika sonra ölçülen seviyenin (ICG15),
hesaplanan baþlangýç seviyesinin %10'unun altýnda
olmasý durumunda, hasta sirotik dahi olsa, geniþ
karaciðer rezeksiyonu yapýlabileceði öne sürülmüþtür46. Makuuchi grubu, bu yöntemle 8 yýlda 1056
karaciðer rezeksiyonunu mortalitesiz gerçekleþtirmiþtir47. Artan deneyime dayanýlarak, bu oranýn
%14-15'e kadar çýkarýlabileceði savunulmuþtur48.
Rezeksiyondan Sonra Saðkalým
Yakýn yýllarda deneyimli merkezlerde mortalite
%5'in altýna düþmüþ11,20, hatta mortalitesiz seriler
bildirilmiþtir30,49.
Mortalite ve morbiditenin en önde gelen sebepleri, karaciðer yetmezliði, böbrek yetmezliði enfeksiyonlar ve batýn içi kanamadýr8,50. Küratif rezeksiyonlardan sonra 5 yýllýk saðkalým %40 düzeyindedir30,49. Portal ven rezeksiyonu da yapýlan vakalarda 5 yýllýk saðkalým daha düþüktür (%6) ancak inoperabl vakalardan anlamlý derecede yüksektir8,19.
Lenf nodu metastazý ve perinöral invazyon kötü
prognostik faktörlerdir. Bir seride perinöral invazyon yapmamýþ tümörlerin (serinin %20'si) 5 ve 10
yýllýk saðkalýmlarý %62 olarak bildirilmiþtir8.
Adjuvan Tedavilerin Rolü
Postoperatif radyoterapi, kemoterapi ve radyokemoterapinin etkileri tartýþmalýdýr51-56. Bunun
23
önemli bir istisnasý, transplantasyon adayý olarak
deðerlendirilen hastalarda neoadjuvan radyokemoterapidir (bkz aþaðýda primer sklerozan kolanjit zemininde geliþen kolanjiokarsinomlar).
neoadjuvan radyokemoterapi sonrasý karaciðer
transplantasyonu ile %82 oranýnda 5 yýllýk saðkalým
elde etmiþler ve bunun rezeksiyon ile elde edilenden
(%21) daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir61. Bu olumlu sonuçlarýn dikkatle deðerlendirilmesi gereklidir.
Birincisi, transplantasyon ve rezeksiyon gruplarý
tam anlamýyla karþýlaþtýrýlabilir deðildir. Transplantasyon grubundaki primer sklerozan kolanjit oraný
%58, rezeksiyon grubunda %8'dir. Daha önemlisi
transplantasyon için, lenf nodu metastazý olmamasý
þartý konmuþtur. Bu çalýþmada lenf nodu metastazý
olan ve olmayan rezeksiyon hastalarýnýn saðkalým
oranlarýnýn birbirine yakýn olmasýný açýklamak
güçtür. Daha da önemlisi, 38 transplantasyon hastasýnýn 16'sýnýn piyesinde hiç tümör saptanmamasý,
ve bunlarýn 8'inde preoperatif doku veya sitoloji
tanýsý olmamasýdýr. Yine de bu vakalarda klinik
araþtýrma protokolleri çerçevesinde çalýþmalarýn
sürdürülmesi gereklidir. Diðer bir olumlu nokta,
neoadjuvan tedavinin en azýndan bazý hastalarda
tümör ortadan kaldýrdýðýnýn belgelenmesidir; bu,
diðer amaçlarla da (örneðin rezeksiyon sonrasý
adjuvan tedavi) kullanýlabilecek rejimlerin geliþtirilmesi açýsýndan umut vericidir.
Özel Durumlar
Hepatopankreatoduodenektominin rolü
Hiler kolanjiokarsinom yüzeyel yayýlým sebebiyle distal koledoða uzanabilir ve negatif cerrahi
sýnýrlar elde edilebilmesi için geniþ karaciðer
rezeksiyonuna ek olarak pankreatoduodenektomi
yapýlmasý gerekebilmektedir57. Bazý cerrahlar
pankreas kanalýnýn eksternal drenaja alýnmasý ve
ikinci seansta rekonstrüksiyon yapmayý tercih
ederken diðerleri ayný seansta iþlemi yapmaktadýr30. Deneyimli merkezlerde, iyi seçilmiþ
vakalarda etkili bir yöntemdir.
Karaciðer nakli ile tedavisi planlanan vakalarda hepatoduodenal ligamandaki lenf nodlarýnýn
ve perinöral yayýlýmýn etkili bir þekilde oradan
kaldýrýlmasý için alýcý hepatektomisini, pankreatoduodenektomi ile birleþtiren cerrahlar vardýr.
Ancak bu yöntem ile elde edilen sað kalým (4 yýllýk %30) yine de tümör dýþý veya iyi seçilmiþ
hepatoselüler karsinom vakalarýnda elde edilenden düþüktür58.
Klatskin tümörlerini taklit eden durumlar
Klinik ve radyolojik ölçütlerle hiler kolanjiokarsinom tanýsýyla cerrahi rezeksiyon yapýlan hastalarýn
piyesleri incelendiðinde %15'e varan sýklýkta adenokanser saptanmadýðý bildirilmiþtir. Konulan
tanýlar granüler hücreli tümör, primer sklerozan
kolanjit ve idiopatik enflamatuar darlýk ve nadiren
koledokolityazdýr62-66. Bu tanýlarýn ortaya çýkmasý,
Klatskin tümörü tanýsý konan hastalara cerrahi
rezeksiyon yapýlmasý için ayrý bir gerekçe oluþturmaktadýr. Granüler hücreli tümör ve koledokolityaz
cerrahi tedavisi gereken hastalýklardýr. Primer
sklerozan kolanjitte dominan darlýklarýn tedavisi,
eðer olanaklýysa cerrahidir; rezeksiyon bunu saðlamaktadýr. Enflamatuar darlýk için karaciðer rezeksiyonu aðýr bir karar olarak görülebilirse de, rezeksiyon hem kesin taný konmasýný hem de kolestazýn
giderilmesini saðlamaktadýr. Halbuki alternatif
olarak bu hastalara metal stent konmasý içinden
çýkýlmasý olanaksýz durumlara sebep olur. Hem taný
konmamýþ hem de karaciðer hilusuna yerleþtirilen
metal stent ingrowth ile týkandýðýnda hasta dönüþümsüz bir noktaya gelmiþ olacaktýr.
Transplantasyonun rolü
Klatskin tümörü genellikle 'yanlýþ yerdeki küçük
bir tümör' olduðu için transplantasyon ile tedavisi
düþünülmüþ ancak seçilmemiþ vakalarda uygulandýðý zaman nüks oranlarý çok yüksek olmuþtur59. Yukarýdan belirtildiði gibi, lenfatik kürajýn
baþarýsýnýn arttýrýlmasý için pankreatoduodenektomi eklenmesi de çok baþarýlý deðildir58.
Primer sklerozan kolanjit zemininde
geliþen kolanjiokarsinomlar
Bu tümörler genellikle ileri evre ve altta yatan
karaciðer hastalýðýnýn rezervi bozmasý sebebiyle
genellikle rezeksiyona aday deðildirler60. Bu hastalarýn genellikle karaciðer transplantasyonuna
adaylýk açýsýndan deðerlendirilmesi gereklidir.
Rea ve ark., çoðunluðu primer sklerozan kolanjit zemininde geliþen hilar kolanjiokarsinomda
24
Ý Özden
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. Nagino M, Kamiya J, Arai T, Nishio H, Ebata T, Nimura Y. One
hundred consecutive hepatobiliary resections for biliary hilar
malignancy: Preoperative blood donation, blood loss, transfusion and outcome. Surgery 2005;137:148-55.
21. Park SJ, Han JK, Kim TK, Choi BI. Three-dimensional spiral
CT cholangiography with minimum intensity projection in
patients with suspected obstructive biliary disease: comparison
with percutaneous transhepatic cholangiography. Abdom
Imaging 2001;26:281-6.
22. Lee MG, Park KB, Shin YM, et al. Preoperative evaluation of
hilar cholangiocarcinoma with contrast-enhanced three-dimensional fast imaging with steady-state precession magnetic resonance angiography: comparison with intraarterial digital subtraction angiography. World J Surg 2003;27:278-83.
23. Uchida M, Ishibashi M, Tomita N, Shinagawa M, Hayabuchi N,
Okuda K. Hilar and suprapancreatic cholangiocarcinoma: value
of 3D angiography and multiphase fusion images using MDCT.
Am J Roentgenol. 2005;184:1572-7.
24. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S. Outcome of extended
right hepatectomy after biliary drainage in hilar bile duct cancer. Arch Surg 1995;130:759-63.
25. Kanai M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Preoperative intrahepatic
segmental cholangitis in patients with advanced carcinoma
involving the hepatic hilus. Surgery 1996;119:498-504.
26. Ozden I, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Sano T, Nimura Y.
Clinicoanatomical study on the infraportal bile ducts of segment 3. World J Surg 2002;26:1441-5.
27. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J, et al. Management of hilar
cholangiocarcinoma:Comparison of an American and a Japanese experience. Ann Surg 2000;232:166-174.
28. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, Humeres R, Rodriguez V,
Fagniez PL. Major liver resection for carcinoma in jaundiced
patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg
2000;135:302-8.
29. Bennett JJ, Blumgart LH. Assesssment of hepatic reserve prior to
hepatic resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:10-5.
30. Seyama Y, Kubota K, Sano K, et al. Long-term outcome of
extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no
mortality and high survival rate. Ann Surg 2003;238:73-83.
31. Clary B, Jarnagin W, Pitt H, Gores G, Busuttil R, Pappas T.
Hilar cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004;8:298-302.
32. Ozden I, Tekant Y, Bilge O et al. Endoscopic and radiologic
interventions as the leading causes of severe cholangitis in a
tertiary referral center. Am J Surg 2005;189:702-6.
33. Chapman WC, Sharp KW, Weaver F, Sawyers JL. Tumor seeding
from percutaneous biliary catheters. Ann Surg 1989;209:708-15.
34. Sakamoto E, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Treatment strategy
for mucin-producing intrahepatic cholangiocarcinoma: value of
percutaneous transhepatic biliary drainage and cholangioscopy.
World J Surg 1999;23:1038-43.
35. Shimizu Y, Yasui K, Kato T, et al. Implantation metastasis along
the percutaneous transhepatic biliary drainage sinus tract.
Hepatogastroenterology 2004;51:365-7.
36. Sano T, Nimura Y, Hayakawa N, et al. Partial hepatectomy for
metastatic seeding complicating pancreatoduodenectomy.
Hepatogastroenterology 1997;44:263-7.
37. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet
1986;162:153-62.
38. Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U, et al. Surgical management
of proximal bile duct cancer: extended right lobe resection
increases resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg
2003;388:194-200.
39. Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y. Pathological
appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma. Br J Surg
2002;89:1260-7.
Altemeier WA, Gall ED, Zinninger MM, Hoxworth PL.
Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch
Surg 1959;75:450-61.
Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive
clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56.
Terblanche J, Kahn D, Bornman PC, Werner D. The role of U
tube palliative treatment in high bile duct carcinoma. Surgery
1988;103:624-32.
Fortner JG, Vitelli CE, Maclean BJ. Proximal extrahepatic bile
duct tumors. Analysis of series of 52 consecutive patients treated over a period of 13 years. Arch Surg 1989;124:1275-9.
Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in
resection for hilar cholangiocarcinoma Ann Surg 1992;215:31-8.
Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.
2001;234:507-19.
Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, Werner M,
Weiman A, Pichlmayr R. Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma. A multivariate analysis of prognostic factors. J
Clin Oncol 1997;15:947-54.
Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive preoperative
management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2000;7:155-62.
Liver Cancer Study Group of Japan. General principles for the
clinical and pathological study of primary liver cancer. 2nd
English ed. Tokyo: Kanehara&Co Ltd. 2003.p.16
Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg 1998;227:404-11.
Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, Noike T, Miwa S,
Miyagawa S. Results of surgical resection for patients with
hilar bile duct cancer.Application of extended hepatectomy
after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization.
Ann Surg 2003;238:84-92.
Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J. et al. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: An audit of 110 patients
who underwent regional and paraaortic node dissection. Ann
Surg 2001;233:385-92.
Tojima Y, Nagino M, Ebata T, Uesaka K, Kamiya J, Nimura Y.
Immunohistochemically demonstrated lymph node micrometastasis and prognosis in patients with otherwise node-negative
hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2003;237:201-7.
Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg
1992;215:344-9.
Sarmiento JM, Nagorney DM. Hepatic resection in the treatment of perihilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol Clin N Am
2002;11:893-908.
Japanese Society of Biliary Surgery. Classification of biliary
tract carcinoma. 2nd English ed. Tokyo: Kanehara&Co Ltd.
2004.p.2-32.
Kondo S, Katoh H, Hirano S, et al. Wedge resection of the portal bifurcation concomitant with left hepatectomy plus biliary
reconstruction for hepatobiliary cancer. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2002;9:603-6.
Kondo S, Katoh S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S.
Portal vein resection and reconstruction prior to hepatic dissection during right hepatectomy and caudate lobectomy for hepatobiliary cancer. Br J Surg 2002;90:694-7.
Ebata T, Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Nagasaka T, Nimura Y.
Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma: An audit of 52 consecutive cases. Ann Surg 2003;238:720-7.
25
40. Uchiyama K, Nakai T, Tani M, et al. Indications for extended
hepatectomy in the management of stage IV hiar cholangiocarcinoma. Arch Surg 2003;138:1012-6.
41. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal
vein embolization to increase safety of major hepatectomy for
hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery
1990;107:521-7.
42. Nishio H, Kamiya J, Nagino M, et al. Value of percutaneous
transhepatic portography before hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 1999; 86:1415-21.
43. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization:
rationale, technique and future prospects. Br J Surg
2001;88:165-75.
44. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Right or left trisegment
portal vein embolization before hepatic trisegmentectomy for
hilar cholangiocarcinoma. Surgery 1995;117:677-81.
45. Uesaka K, Nimura Y, Nagino M. Changes hepatic lobar function after right portal vein embolization. An appraisal by biliary
indocyanine green excretion. Ann Surg 1996;223:77-83.
46. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T. Criteria for
safe hepatic resection. Am J Surg 1995;169:589-94.
47. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. One thousand fifty-six
hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg
2003;138:1198-206.
48. Lau H, Man K, Fan ST, Yu WC, Lo CM, Wong J. Evaluation of
preoperative hepatic function in patients with hepatocellular
carcinoma undergoing hepatectomy. Br J Surg 1997;84:1255-9.
49. Kondo S, Hirano S, Ambo Y, et al. Forty consecutive resections
of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality
and no positive ductal margins. Ann Surg 2004;240:95-101.
50. Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg
2001;25:1277-83.
51. Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Perihilar cholangiocarcinoma: postoperative radiotherapy does not improve survival.
Ann Surg 1995;221:788-97.
52. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of adjuvant
radiotherapy after after radical resection of locally advanced
main hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2000;46:581-7.
53. Todoroki T. Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light
of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology
2000;47:644-9.
54. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Study group of adjuvant
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
26
therapy for carcinomas of the pancreas and biliary tract. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized trial in
patients with resected pancreatobiliary carcinoma. Cancer
2002;95:1685-95.
Gerhards MF, van Gulik TM, Gonzales DG, Rauws EAJ,
Gouma DJ. Results of postoperative radiotherapy for resectable
hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 2003;27:173-9.
Kim S, Kim SW, Bang YJ, Heo DS, Ha SW. Role of postoperative radiotherapy in the management of extrahepatic bile duct
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:414-9.
Nakamura S, Suzuki S, Serizawa A, et al. Hepatopancreatoduodenectomy for superficially spreading bile duct carcinoma: a report of two 5 year survivals. Hepatogastroenterology
1996;43:138-42.
Jonas S, Kling N, Guckelberger O, Keck H, Bechstein WO,
Neuhaus P. Orthotopic liver transplantation after extended bile
duct resection as treatment of hilar cholangiocarcinoma. First
long-terms results. Transpl Int 1998;11:206-8.
Meyer CG, Penn I, James L. Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Transplantation
2000;69:1633-7.
Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, Coffey RJ, Jr LaRusso
NF. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing
cholangitis. Ann Surg 1991;213:21-5.
Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al. Liver transplantation
with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005;242:451-61.
Lauffer JM, Baer HU, Schajor M, Halter F, Buchler MW.
Choledocholithiasis at the hepatic confluence mimicking a hilar
cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 1998;45:2339-43.
Gerhards MF, Vos P, van Gulik TM, Rauws AJ, Bosma A,
Gouma DJ. Incidence of benign lesions in patients resected for
suspicious hilar obstruction. Br J Surg 2001;88:48-51.
Knoefel WT, Prenzel KL, Peiper M, et al. Klatskin tumors and
Klatskin mimicking lesions of the biliary tree. Eu J Surg Oncol
2003;29:658-61.
Koea J, Holden A, Chau K, McCall J. Differential diagnosis of
stenosing lesions at the hepatic hilus. World J Surg
2004;28:466-70.
Corvera CU, Blumgart LH, Darvishian F, et al. Clinical and
pathologic features of proximal biliary strictures masquerading
as hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 2005;201:862-9.
Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve
Giriþimsel Radyolojik Tedaviler
Türk HPB
Mehmet Ýnal
Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ADANA
Özet
Kolanjiokarsinomlar gerek taný gerekse de tedavisi zor, prognozu kötü tümörlerdir. Yerleþim yerlerine göre intrahepatik, hiler ve distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri olarak üç gruba ayrýlýrlar. Bu üç anatomik lokalizasyondaki tümörler morfolojik olarak ise; kitle
oluþturan, periduktal infiltran ve intraduktal büyüyen tipler olmak üzere üç kategoride sýnýflandýrýlýrlar. En sýk hiler yerleþimli periduktal infiltran tip (Klatskin tümör) görülür. Olgularýn ancak %20 kadarý küratif cerrahiye uygun olduðu için preoperatif olarak görüntüleme
yöntemleri ile deðerlendirilmeleri oldukça önem kazanmaktadýr. Preoperatif tümör evrelemesinde hiçbir görüntüleme yöntemi tek
baþýna yeterli bilgiyi saðlayamadýðý için çoðunlukla bilgisayarlý tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi bir kesitsel görüntüleme yöntemine eklenecek olan direkt kolanjiografi (perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) veya endoskopik retrograt
pankreatografi (ERCP)) veya indirekt kolanjiografi (BT-kolanjiografi veya MR-kolanjiografi) ile entegre deðerlendirme yapýlýr.
Preoperatif dönemde sarýlýðýn ve kolanjitin düzeltilmesi için perkütan biliyer drenaj uygulanmakta ve geniþ rezeksiyon planlanan
hastalara preoperatif portal ven embolizasyonu yapýlmaktadýr. Cerrahi tedaviye uygun olmayan tümörlere palyasyon amaçlý perkütan biliyer drenaj veya stent yerleþtirilmesi iþlemleri uygulanabilmektedir. Yine palyasyonun daha uzun süreli saðlanmasýna yönelik
olarak metalik stent yerleþtirilen hastalara fotodinamik terapi yapýlabilmektedir.
Anahtar kelimeler: kolanjiokarsinom, radyoloji, giriþimsel radyoloji
Imaging and Percutaneous Interventions in Cholangiocarcinoma.
Summary
Cholangiocarcinoma often represent diagnostic and management challenges with a poor prognosis. Cholangiocarcinoma has been
classified into three different types based on regional distribution: intrahepatic, hilar, and extrahepatic. These tumors are further classified morphologically as mass-forming, periductal-infiltrating and intraductal-growing types. Periductal-infiltrating hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) is the most common seen type. Because only 20% of patients are amenable to curative surgery, the role of
diagnostic imaging is extremely important in terms of obtaining tumor-free surgical margins. No single method capable of detecting
and accurately localizing cholangiocarcinoma has been introduced, and comprehensive and rigorous approaches using CT or MR
plus direct cholangiography (PTC or ERCP) or indirect cholangiography (CT-cholangiography or MR-cholangiography) are needed
to enable an accurate presurgical evaluation of this pathology. Preoperatively, percutaneous biliary drainage can be performed in
order to improve obstructive jaundice and cholangitis, and portal vein embolization can be performed in patients who are candidates
for an extended hepatectomy. In patients in whom surgery is not amenable, percutaneous biliary drainage or insertion of metallic
stents can be performed for palliation. In order to achieve a longer palliation term, photodynamic therapy can be applied to patients
in whom metalic stents are inserted.
Key words: bile duct cancer, radiography-cholangiocarcinoma, imaging, resectability, intervention
Not: Bu yazýda kullanýlan görüntülerin tamamý Ç.Ü.T.F
Radyoloji Anabilim Dalý arþivimize aittir.
Mehmet ÝNAL, Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi,
Radyoloji Anabilim Dalý, 01330, Balcalý-ADANA
[email protected]
7
Safra Yolu Kanserlerinde Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel...
Type I
Type II
Type IIIa
Type IIIb
Type IV
Þekil 1. Bismuth-Corlette Sýnýflamasý
alan hiler KK'lara özel bir isim olarak "Klatskin
tümörü" adý verilir4. Klatskin tümörleri, safra kanalý tutulumunun yaygýnlýðý Bismuth-Corlette
sýnýflamasýna göre 4 tipe ayrýlýrlar5 (Þekil 1).
Buna göre; distal ortak kanalý tutan tümörler
tip I, sað ve sol hepatik kanallar bileþkesini içeren
tümörler tip II, sað ve sol hepatik kanallar
bileþkesi ile birlikte tek tarafta ikinci dallanma
düzeyine eriþen tümörler tip III (saðda tip III-A,
solda tip III-B) ve hem sað hem de sol hepatik
kanallarda ikinci bileþke düzeyini içeren tümörler
tip IV olarak sýnýflandýrýlmaktadýr.
Patolojik olarak KK'lar sklerozan, nodüler ve
papiller-intraduktal tümörler olarak sýnýflandýrýlýyordu6. Ancak daha sonra, Japon Karaciðer Kanseri
Çalýþma Grubu gerek intrahepatik gerekse de ekstrahepatik KK'larý daha kullanýþlý olan makroskopik
görünümlerine göre üç þekilde sýnýflandýrmýþtýr7
(Þekil 2).
Giriþ
Safra yolu kanserleri (kolanjiokarsinom) tüm
kanserler içinde yaklaþýk %2 sýklýkta görülürler1.
Kolanjiokarsinomlar (KK) karaciðerde hepatosellüler karsinomlardan (HCC) sonra ikinci sýklýkta
görülen, safra sisteminin ise en sýk görülen tümörleridir. Safra kanalý epitelinden (kolanjiosit) köken
alan adenokanserlerdir. Safra aðacýnýn her yerinde
görülebilirler. Safra sistemi içerisindeki yerleþimine göre safra yolu kanserleri;
1. Ýntrahepatik kolanjiokarsinom (%10)
2. Hiler kolanjiokarsinom (%50-60)
3. Distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri
(%20-30)
olarak üç gruba ayrýlýrlar2,3. Sað veya sol hepatik
kanalýn ikinci dallanmasýnýn periferinden köken
alan tümörler intrahepatik olarak sýnýflandýrýlýrken,
sað ve sol hepatik duktuslarýn bileþkesini içine
B
A
Þekil 2. Safra yolu kanserlerinde morfolojik sýnýflama (Japon Karaciðer Kanseri Çalýþma Grubu)
8
C
M. Ýnal
yolu kanserlerinde %90'lara varan oranlarda saptanan spesifik bir yayýlým yolu olup prognozu etkilemektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan bu yayýlým tümörün merkezine yakýn ve distale doðru olmaktadýr16.
KK'larda radyolojik incelemelerle þu parametreler deðerlendirilmelidir10:
1. Tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasý (BismuthCorlette sýnýflamasý)
2. Karaciðer infiltrasyonunun olup olmadýðý
3. Vasküler invazyon (özellikle portal ven ve
hepatik arter)
4. Lenfatik metastaz (özellikle N2 tutulumu)
5. Uzak metastaz (karaciðer, akciðer, periton)
KK'larýn tanýsýnda yaygýn olarak kullanýlan
görüntüleme yöntemleri arasýnda transabdominal
ultrasonografi (US), BT (BT-kolanjiografi, BTanjiografi), MR (MR-kolanjiografi ve MRanjiografi) ve direkt kolanjiografiler (PTK, ERCP)
yer almaktadýr. Daha az sýklýkta kullanýlan görüntüleme yöntemleri arasýnda ise endoskopik ultrasonografi (EUS) eþliðinde ince iðne aspirasyon
biopsisi (ÝÝAB), endobiliyer US, pozitron emisyon
tomografisi (PET) veya PET/BT yer almaktadýr. Bu
yazýda safra yolu kanserlerinin yerleþim yeri ve
morfolojik görünümlerine göre görüntüleme bulgularý ele alýnmýþtýr.
1. kitle oluþturan tip (nodüler),
2. periduktal infiltran tip (sklerozan)
3. intraduktal büyüyen tip (papiller-intraduktal).
Bu morfolojik tiplerin yayýlým þekli, radyolojik görünümleri, biyolojik ve klinik davranýþlarý
ve dolayýsýyla da uygulanacak olan cerrahi tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Örneðin intraduktal büyüyen (papiller-intraduktal) tip KK'lar
Uzakdoðu'da sýk görülmesi, safra kanallarýnýn
lümeni içinde sýnýrlý kalýp mukozal yüzey boyunca yayýlmasý, duvar invazyonu göstermemesi ve
cerrahi rezeksiyon sonrasý yüksek kür oraný ve iyi
prognoza sahip olmasý özellikleri ile diðer morfolojik tiplere göre farklýlýklar göstermektedir8.
Görüntüleme Yöntemleri
Ýntrahepatik KK'lar en sýk "kitle oluþturan tip",
hiler ve ekstrahepatik KK'lar ise en sýk "periduktal
infiltran tip" morfoloji gösterirler. Ýntrahepatik
KK'lar sýklýkla büyük, sýnýrlarý seçilebilen kitleler
þeklinde olup sað-üst kadran aðrýsý ile gelirken,
hiler ve ekstrahepatik distal KK'lar görüntüleme
yöntemleri ile saptanmasý oldukça zor, küçük ve
sýnýrlarý seçilemeyen tümörler þeklinde olup biliyer obstrüksiyon semptomlarý ile baþvururlar.
Laboratuar tanýda birkaç tümör belirteci (CA 19-9,
CEA, CA-125) kullanýlýyor olsa da bu testler
kolanjit, hepatolitiazis, primer biliyer siroz ve
alkolik karaciðer hastalýðý gibi durumlarda da artýþ
gösterdiði için spesifik deðildirler9. Bu nedenle de
görüntüleme yöntemleri tümörün varlýðý ve yaygýnlýðýný saptama ile tedavinin planlanmasýnda en
önemli tanýsal araçlar haline gelmektedir10,11.
Görüntülemede amaç tüm kanser içeren dokularýn çýkartýlmasýna, proksimal ve distal safra yollarýnda tümörsüz cerrahi sýnýrýn saðlanmasýna yardýmcý olmaktýr. Yine tümör içeren tüm lenf düðümlerinin çýkartýlmasý da önemlidir. Bu nedenle tümör
yaygýnlýðýnýn preoperatif olarak oldukça detaylý
deðerlendirmesinin yapýlmasý þarttýr. Evrelemede
tek baþýna hiçbir görüntüleme yöntemi yeterli olmadýðýndan birçok modalitenin birbiri ile entegrasyonu
gerekmektedir12-14. Böyle bir entegre yaklaþýmla
bile, görüntüleme ile cerrahi bulgularýn örtüþmediði
durumlarýn olmasýnýn nedeni mukozaya ve özellikle perinöral aralýða olan mikroskopik tümör diffüzyonudur.15 Gerçekten de perinöral invazyon safra
Görüntüleme Bulgularý
I. Ýntrahepatik KK'lar
A. Kitle oluþturan tip
Ýntrahepatik KK'lar içinde en sýk görülen morfolojik tiptir. Transabdominal US incelemede iyi sýnýrlý, ondülan kenarlý, büyük boyutta kitle ve periferinde geniþlemiþ safra kanallarý görülür. BT
incelemede büyük, düzensiz kenarlý, düþük dansiteli kitlenin çevresinde kontrast madde ile minimal boyanma görülür. Ayrýca tümör çevresinde
fokal safra kanalý geniþlemesi görülmesi özellikle
metastatik kitlelerden ayrýmýnda önemli bir özelliktir. Satellit veya kýz nodüller sýktýr ve deðiþik
boyutlarda olabilir. Kontrastsýz kesitlerde müsinöz
içeriðe baðlý hafif yüksek dansiteli alanlar içermesi, kalsifikasyon varlýðý, venöz invazyon olmamasý
ve sýklýkla LAM görülmesi diðer ek yardýmcý bul9
gulardýr. MR incelemede kapsül içermeyen, T1
sekansta hipointens, T2 sekansta daha iyi seçilen
hiperintens tümör þeklinde görülür. T2 sekansta
fibrozise karþýlýk gelen santral hipointensite mevcut olup primer karaciðer tümörlerini metastatik
tümörlerden ayýrmada deðerli bir bulgudur17.
Dinamik BT ve MR incelemelerde arteryel ve portal fazlarda tümör çevresinde ince halkasal veya
kalýn bantvari boyanma ve daha geç fazlarda progresif ve konsantrik kontrast doluþu görülür. Ýntravenöz kontrast maddenin tümör interstisyumu
içine yavaþ diffüzyonuna baðlý olarak birkaç saat
sonra alýnan kesitlerde (geç faz) kitlenin tümünde
boyanma görülebilir. Tümörün fibrotik komponenti ne kadar fazla ise geç boyanma o kadar belirgindir. Ýntrahepatik KK'larýn geç fazdaki bu boyanma özelliði arteryel fazda hýzlý olarak boyanýp
portal ve geç fazlarda hýzla yýkanan HCC'lerden
ayrýmda önemlidir. Ancak özellikle gastrointestinal tümörlerin hipovasküler metastazlarý da intrahepatik KK'larla benzer boyanma özelliði gösterirler. Primer odak görülmemesi, daha büyük boyutta olmasý ve safra kanallarýnda geniþlemenin eþlik
etmesi ayrýmda önemli özelliklerdir. Kapsüle
yakýn yerleþimli intrahepatik KK'larda tümörün
yoðun fibrotik özelliði nedeniyle komþu karaciðer
kapsülünde retraksiyon görülebilir. Ancak kapsüler retraksiyon KK için spesifik olmayýp belirgin
desmoplastik reaksiyona yol açan malign tümörlerin hepsinde (epitelioid hemanjioendotelyoma,
kolorektal kanser metastazý, fibrolameller tip HCC
ve karsinoid tümörler gibi) görülebilmektedir.
Kitle oluþturan tipte intrahepatik KK'lar sýklýkla
ekstrahepatik lenfatik yayýlým (çölyak ve sol gastrik lenf nodlarýna) gösterirler13.
safra taþýný taklit edebilir. Diðer morfolojik
tiplere göre daha iyi prognoza sahiptir13.
Özetle, intrahepatik KK'lardan kitle oluþturan
tipte büyük, iyi-sýnýrlý, düzensiz kenarlý kitle ve
satellit nodüller görülürken periduktal infiltran
tipte safra kanalý obliterasyonu ve kitle seçilmeksizin proksimal kanaliküler geniþleme görülmektedir. Ýntraduktal büyüyen tipte intraduktal papiller
tümör görülerek veya görülmeyerek fokal veya
segmental safra kanalý dilatasyonu olmaktadýr.
II. Hiler KK'lar (Klatskin Tümörü)
Bir - iki cm çaplý, safra kanalýný týkayan tek nodül
þeklindedir. US, BT ve MR incelemelerde nodüler
kitle tarafýndan obstrükte safra kanalý ve proksimalinde safra kanallarýnda geniþleme görülür. Týkalý
segment distalinde kanal çapý normale döner.
B. Periduktal infiltran tip
Klatskin tümörlerinin çoðunluðu (>70%) periduktal infiltran tipte tümör morfolojisi gösterirler.
Safra kanalý ekseni boyunca longitudinal olarak
uzanýrlar ve sýklýkla hem intrahepatik hem de distal ekstrahepatik safra yollarýna yayýlým gösterirler. Tümörle infiltre safra kanalýnda diffüz konsantrik kalýnlaþma, lümende tam veya tama yakýn
týkanmaya yol açtýklarý gibi periduktal yað
dokusuna direkt invazyon ve yoðun fibroplastik
reaksiyon etkisi ile komþu damarlarda invazyona
yol açabilirler. Týkalý kanal segmentinin proksimalinde geniþleme, distalinde ise kollaps vardýr.
Lenf düðümlerine metastaz sýktýr13.
Gerek makroskopik gerekse de kesitsel görüntüleme yöntemleri ile belirgin ve ölçülebilir
boyutta bir kitle seçilemeyebilir. Bu nedenle de
lokalize edilmeleri oldukça güçtür. US inceleme
ile kitlenin kendisinin görülmesi oldukça zor
olup, indirekt olarak tümör düzeyine kadar
geniþlemiþ safra kanallarý saptanabilir. Kanal
çapýndaki ani deðiþiklik tümörün lokalizasyonunu gösterebilir. Çoðunlukla preoperatif tümör
yaygýnlýðýnýn saptanmasý için birkaç görüntüleme
yöntemi (BT veya MR + Direkt Kolanjiografi
gibi) birlikte kullanýlarak saðlýklý evreleme
yapýlabilmektedir10.
Radyolojik ve patolojik olarak infiltran hiler
KK'larla ayný özelliklerdedir. Sadece yerleþim
yeri (ikinci dallanma periferi) farklýdýr.
C. Ýntraduktal büyüyen tip
Sýklýkla mukozada sýnýrlýdýr ve mukozal yüzey
boyunca süperfisyel olarak yayýlýr. Safra kanallarýnýn farklý segmentleri boyunca multipl tümörler (papillomatozis) þeklindedirler. Bu tümörler
kendiliðinden koparak safra kanalý lümeni içinde
10
M. Ýnal
A
C
B
Resim 1. a, b, c Bismuth Tip II hiler kolanjiokarsinom. Kraniokaudal ardýþýk arteryel faz BT kesitlerde (A, B, C); tümörün proksimal yayýlýmý duktal kalýnlaþma þeklinde saptanmaktadýr. Ana hepatik arterde invazyon izlenmektedir (B).
BT ve MR incelemelerde tümörün infiltre ettiði
safra kanalý duvarýnda kalýnlaþma ve lümeninde
obliterasyon görülür (Resim 1 a,b,c). Lezyonun
zengin fibrotik karakterini yansýtýr þekilde kontrast
madde ile portal fazda baþlayýp geç fazda pik
yapan boyanma izlenebilir. BT ve MR ile obstrüksiyon düzeyine ek olarak vasküler invazyon,
karaciðer atrofisi ve LAM (peripankreatik, periduodenal, periportal, çölyak, ve mezenterik) deðerlendirilir. Gerek MR gerekse de çok-kesitli BT ile
intravenöz kontrast madde verilerek yapýlan
incelemelerde arteryel, portal ve biliyer aðaçlar
komposit görüntüler þeklinde 3-boyutlu olarak
görülebilmektedir10. Böylece tümörün biliyer
aðaçtaki yerleþimi ve damarlarda oluþturduðu
invazyon görülebilmektedir (Resim 2).
Tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasýnda tümörün
hem duktal ve hem de ekstraduktal (karaciðer parankimi ve damarlar) bileþenlerinin saptanmasý
gerekmektedir. Tek bir görüntüleme yöntemi ile
bu bileþenlerin hepsinin saðlýklý olarak saptanmasý mümkün olmamaktadýr. Duktal yaygýnlýðýn
saptanmasýnda direkt kolanjiografiler, ekstraduktal yayýlýmýn saptanmasýnda ise BT veya MR gibi
kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanýlmakta ve
bu yöntemlerdeki bulgular birleþtirilerek deðerlendirme yapýlmaktadýr10.
Duktal yayýlýmýn deðerlendirilmesi
Resim 2. Koronal T1 kontrastlý MR; Bismuth Tip II hiler kolanjiokarsinom.
Biliyer aðacýn gösterilmesinde kullanýlan yöntemler safra sistemi içine opak madde verilerek yapýlan direkt kolanjiografiler (ERCP ve PTK) ve safra
sistemine giriþ yapýlmaksýzýn ve opak madde verilmeksizin elde olunan indirekt kolanjiografiler
(MR-kolanjiografi, BT-kolanjiografi) olarak 2 ana
gruba ayrýlýrlar. Direkt kolanjiografiler invaziv
yöntemler olmakla birlikte güvenilirlikleri daha
yüksektir. Diagnostik iþlemi takiben terapötik giriþime imkan verirler. Bunun yaný sýra indirekt
kolanjiografiler invaziv olmayan yöntemler olmakla birlikte güvenilirlikleri daha düþüktür ve
terapötik giriþim yapýlamaz.
Safra yolu kanserlerinde duktal yayýlýmý en
doðru olarak direkt kolanjiografiler (ERCP ve
PTK) göstermekle birlikte, hiler KK'larda ERCP
11
ile obstrüksiyon proksimalindeki safra kanallarý
iyi deðerlendirilemediðinden, obstrüksiyon proksimaline olan duktal yayýlýmý en iyi PTK inceleme
gösterir. MR-kolanjiografik incelemede ise, PTK
incelemedeki gibi safra kanallarýna bir iðne ile girilmeksizin, safra aðacý duraðan sývý olarak aðýr T2
sekanslarda gösterilmektedir. Bu nedenle de
invaziv bir yöntem olmayýp PTK incelemede opak
madde ile doluþ göstermeyen (tümör yaygýnlýðý
nedeniyle izole kalmýþ olan) safra kanallarý da
MR-kolanjiografi ile görülmektedir. Ancak PTK
incelemeye göre en büyük dezavantajý giriþim yapýlamamasýdýr. Ayrýca diagnostik kalitesi olan bir
MR-kolanjiografik inceleme yapýlabilmesi için
hastanýn iyi koopere olmasý ve duktal dilatasyonun
belirgin olmasý gerekmektedir.
Tümörün proksimal intraduktal yayýlýmýnýn
doðru olarak saptanmasý tek baþýna spiral BT ile
olgularýn %60'ýnda yapýlabilmektedir18,19. Spiral
BT ve PTK yapýlýp birlikte deðerlendirildiðinde
tümörün doðru lokalize edilme oraný %90'a
eriþmektedir20. Çok-kesitli BT cihazý ile daha önce
yerleþtirilmiþ olan drenaj kateterinden opak madde
verilerek yapýlan 3-boyutlu BT-kolanjiografik
incelemede ise tümörün duktal yayýlýmýnýn %95'e
varan doð-rulukla yapýldýðý görülmektedir21,22.
lükte elde edilmesi sayesinde tümörün duktal ve
ekstraduktal yayýlýmlarý (BT, BT-kolanjiografi ve
BT-anjiografi birlikte "üçü bir arada" þeklinde) üç
boyutlu olarak yüksek doðruluk oranlarýnda saptanabilmektedir.
EUS inceleme hiler KK'larda tümör yaygýnlýðýnýn saptanmasýnda yetersiz kalmakta ancak
EUS ile eþzamanlý yapýlan lenf nodu biopsileri ile
preoperatif olarak nodal yayýlým daha doðru
olarak deðerlendirilebilmektedir. Ancak EUS
kýlavuzluðunda yapýlan lenf nodu aspirasyon
biopsileri küratif cerrahi þansý olan hastalarda
periton boþluðuna tümör yayýlýmýna neden olabileceðinden tercih edilmemektedir23.
Onsekiz-fluorodeoksiglukoz (FDG) kullanýlarak
yapýlan PET ile BT incelemenin füzyone edilmesi
sonucu elde olunan PET-BT inceleme ile intrahepatik kolanjiokarsinomlarýn özellikle lenf nodu ve
periton metastazlarýnýn saptanmasýnda BT ve MR ile
karþýlaþtýrýldýðýnda daha iyi sonuçlar elde edildiðini
bildiren çalýþmalar olmakla birlikte hiler KK'larda
FDG-PET'in BT ve MR incelemelere üstünlüðü
olmadýðý ileri sürülmektedir24,25. Ýnflamatuar lezyonlarda yanlýþ-pozitiflik yönünden dikkatli olmak
gerekmektedir. Ayrýca PET veya PET-BT'nin normal
olmasý kanser tanýsýný ekarte etmemektedir26. Hiler
KK'larda tümör (T) yaygýnlýðý deðil ama nodal (N)
yayýlým ve periton metastazlarýnýn (M) saptanmasý
konusunda PET-BT ile konvansiyonel yöntemleri
(BT ve MR) karþýlaþtýran çalýþmalara ihtiyaç vardýr.
Ekstraduktal yayýlýmýn deðerlendirilmesi
Ekstraduktal parankimal yayýlým, vasküler invazyon, lenfatik yayýlým ve uzak metastazlarýn saptanabilmesi için genellikle BT ve/veya MR incelemeler yeterli olmaktadýr. Ancak EUS ve PET-BT
gibi yöntemler, BT ve MR incelemelerin zayýf
kaldýðý lenf nodu ve periton metastazlarýný saptamakta tamamlayýcý olarak kullanýlabilmektedir.
Vasküler invazyon yönünden altýn standart yöntem
dijital subtraksiyon anjiografi olmakla birlikte BTanjiografi ve MR-anjiografi ile olgularýn çoðunda
doðru saptama yapýldýðýndan bu invaziv yönteme
gerek kalmamaktadýr. MR inceleme ile birlikte
ayný seansta yapýlan MR-kolanjiografi ve MRanjiografi (üçü bir arada) duktal, parankimal ve
vasküler invazyon yönünden deðerli bilgiler vermektedir. Çok-kesitli (Multislice) BT cihazlarýnýn
kullanýma girmesiyle yapýlan multifazik incelemelerde, ayný MR incelemede olduðu gibi, istenilen
anatomik düzlemde (aksiyel, koronal, sagittal veya
oblik düzlemlerde) görüntülerin yüksek çözünür-
C. Ýntraduktal Polipoid Tip
Ýntrahepatik yerleþimli intraduktal tip ile ayný morfolojik ve histolojik özelliklere sahiptir. Bu tümörler sýklýkla safra sistemi içinde intrahepatik ve
ekstrahepatik lokalizasyonda multipl veya dissemine þekildedir. BT incelemede karaciðer parankimine göre daha düþük dansiteli intraduktal yumuþak doku kitlesi þeklindedir. MR incelemede
T1'de hipointens, T2'de hafif hiperintens sinyal
özellikleri gösterir.
III. Distal ekstrahepatik safra yolu kanserleri
Sað ve sol hepatik kanallarýn bileþkesinin altýnda
yerleþen tümörleri tanýmlar. En sýk (%50-75) 1/3 üst
kýsýmdan köken alýrlar. Ekstrahepatik KK'larýn
çoðunluðu küçük boyutta olup safra kanalýnda týkan12
M. Ýnal
maya neden olurlar. Tümör proksimalindeki safra
kanallarýnda geniþleme görülür. Bu geniþlemenin
þiddeti týkanmanýn derecesine ve süresine baðlýdýr14.
temizdir ve lenf nodu büyümesi yoktur. Direkt
kolanjiografi veya MR-kolanjiografide papiller
intraduktal doluþ defekti ve safra kanalý duvarýnda
düzensizlik þeklindedir.
Görüntülemede Handikaplar ve
Çözümleri
Safra kanalýný týkayan 1-2 cm çaplý nodül þeklindedir. US, BT, MR, MR-kolanjiografi veya direkt kolanjiografide týkayýcý nodüler kitle ve
proksimalinde dilate safra kanallarý izlenir. Safra
kanalý çoðunlukla tam týkalý olup, hemen altýnda
kalan bölümü normal çaptadýr.
Hiler ve ekstrahepatik lokalizasyonlu týkayýcý safra
yolu kanserlerinde tümör yaygýnlýðýnýn görüntüleme yöntemleri ile preoperatif olarak deðerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken bir konu görüntülemede kullanýlacak yöntemlerin sýrasýnýn doðru
olarak kullanýlmasýdýr. BT veya MR incelemeden
önce yapýlacak bir biliyer dekompresyon (endoskopik veya perkütan kateterizasyon veya stentleme), tümörün lokalize edilmesi ve yaygýnlýðýnýn saptanmasýný zorlaþtýracaktýr. Drenaj iþlemi sonrasýnda
tümör proksimalindeki kanaliküler geniþleme ortadan kalkacaðýndan tümörün proksimal sýnýrýný saptamak zorlaþacak ve tutulu segment uzunluðu lokalize
edilemeyecektir. Yine kanal içindeki bu protezlerin
varlýðýna baðlý reaksiyonel duvar boyanmasý oluþacak ve tümöral boyanmadan ayrýmý yapýlamayacaðýndan yine tümör yaygýnlýðýnýn doðru saptanmasýna engel olacaktýr. Ayrýca plastik veya metalik olsun,
safra kanallarýna yerleþtirilmiþ olan kateter veya
stent MR incelemede istenmeyen artefaktlara da yol
açacak ve deðerlendirme iyice zorlaþacaktýr. Bu
nedenle herhangi bir endoskopik veya perkütan giriþimde bulunulmadan önce BT ve MR (hatta planlanmýþsa PET veya PET-BT) incelemelerin yapýlmasý gerekmektedir.
Hiler KK'larda daha belirgin olmak üzere
obstrüksiyon proksimalinde safra kanallarýndaki
geniþleme abondan olabilmektedir. Bu durumda
gerek BT ve MR gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinde gerekse direkt kolanjiografilerde safra
kanallarýnýn oluþturduðu kalabalýk geniþleme
karýþýklýða yol açarak duktal anatominin saptanmasýný güçleþtirebilmektedir. Hiler düzeyde
anatomik varyasyonlarýn da sýk olarak karþýmýza
çýktýðý göz önünde bulundurulunca deðerlendirmede yanýlma payý artmaktadýr. Ýþte bu durumlarda biliyer drenaj saðlandýktan sonra yeniden kesitsel görüntüleme (MR deðil, tercihen BT) yöntemlerine ve transkateter kolanjiografik incelemelere
baþvurmak gerekebilmektedir. Biliyer drenaj
Tutulu safra kanalýnda konsantrik duvar kalýnlaþmasý vardýr. BT ve MR incelemelerde bu kalýnlaþma kontrastla boyanan halka þeklindedir.
Tümör kenarý geçiþ zonunda ani olarak sonlanýr
veya asimetrik duvar kalýnlaþmasý þeklindedir.
Komþu yað dokusu direkt invazyonla infiltre olabilir. Lenf nodu metastazý sýktýr14.
ERCP ile obstrüksiyon distalindeki normal
segment, PTK ile obstrüksiyon proksimalindeki
safra kanallarý gösterilir. Parsiyel týkanýklýk durumunda kanserle tutulu segmentte "ip-benzeri stenotik kanal" izlenir. PTK esnasýnda total obstrüksiyon mevcut iken, perkütan biliyer drenaj kateteri yerleþtirilip 3-5 günlük serbest drenajdan
sonra (kolanjit yatýþýnca) tutulu segment kanalýnda çoðu kez ince ip þeklinde de olsa bir rekanalizasyon oluþmaktadýr.
MR-kolanjiografik incelemede tutulu segment,
proksimal dilatasyon ve distal normal segmentlerin
tamamý görülür. Ancak inceleme perkütan biliyer
direnaj (PBD) iþleminden önce yapýlmalýdýr.
C. Ýntraduktal büyüyen tip
Polipoid, sesil veya safra kanalý boyunca yüzeyel
yayýlan þekillerde olabilir. Duvar katmanlarýna
penetrasyon göstermez. Multiplisite sýktýr. Çoðunluðu papiller olduðundan kolayca kopabilir ve
safra taþýný taklit edebilir14. US incelemede dilate
kanal içinde akustik gölge vermeyen ekojenik kitle
þeklindedir. Tümör uzunluðu fazla ise parazitlerle
de karýþabilir. BT ve MR incelemelerde tümör
genellikle intraluminal boyanma gösteren kitle
veya eksantrik duvar kalýnlaþmasý þeklinde
görülür. Tümörle tutulu safra kanalýnýn dýþ yüzeyi
13
öncesi ve sonrasýnda yapýlmýþ olan BT ve kolanjiografik incelemelerin entegre deðerlendirmesi,
hiler düzeydeki anatomik karmaþýklýðý ortadan
kaldýracak ve tümör yaygýnlýðýnýn daha doðru
olarak deðerlendirilmesine imkan sunacaktýr.
Týkayýcý tümörlerde karþýmýza sýkça çýkan bir
diðer sorun ise intraparankimal kolanjitik abselerle metastazlarýn ayrýmýnýn yapýlmasýdýr. Obstrüktif
kolanjitle birlikte safra içeriðinin pü þeklinde kývamlý hale gelmesi, inflamasyonun çevre karaciðer
dokusunu da etkilemesi, kolanjitik abselerin çoðunlukla keskin bir duvar yapýsý göstermemesi ve
heterojen boyanma göstermelerinden dolayý BT ve
MR incelemelerde metastazlarla ayrýmýný yapmak
güçtür. Bu durumda biliyer drenaj saðlandýktan ve
medikal tedavi ile akut enfeksiyöz evre geçirildikten sonra yeniden BT ve/veya MR incelemelerin
yapýlarak önceden varolan lezyonlarýn birebir olarak karþýlaþtýrýlmasý gerekmektedir. Küçülen veya
kaybolan lezyonlar abse, deðiþmeyen veya büyüyen lezyonlar metastaz olarak yorumlanabilir. Kritik yerleþimli ve cerrahi tedaviyi deðiþtirebilecek
þüpheli lezyonlara ise görüntüleme eþliðinde biopsi yapýlmalýdýr.
Bunun dýþýnda safra yollarýný tutan ve safra yolu
kanserine benzer görünüme yol açan benign patolojilerin göz önünde bulundurulmasý ve ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekmektedir. Bunlar arasýnda en
sýk olarak taþa baðlý striktürler, tüberküloz gibi granülomatöz hastalýklar, fascioliazis gibi parazitozlar
ve primer sklerozan kolanjit yer almaktadýr27,28.
Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK)
Fluoroskopi kýlavuzluðunda intrahepatik safra
kanalýna bir iðne ile girilerek safra aðacýnýn filminin çekilmesi iþlemidir. Safra yolu kanserlerinde yaygýnlýðýn saptanmasýnda en önemli yöntemdir. MR-kolanjiografi gibi non-invaziv yöntemlerin kullanýmýndan sonra artýk günümüzde
sadece tanýsal amaçlý PTK yapýlmamakta, genellikle ardýndan yapýlacak olan biliyer giriþimin
(perkütan biliyer drenaj, balon dilatasyon, stent
yerleþtirme vs) ilk basamaðý olarak uygulanmaktadýr. PTK esnasýnda sitolojik inceleme amacýyla
tümöral darlýk veya obstrüksiyon düzeyinden ucu
açýlý kateterle aspirasyon biopsisi veya endoluminal parça kopartma biopsisi de alýnabilmektedir31.
Perkütan biliyer drenaj
Rezektabl tümörü olan hastalarda preoperatif
drenaj amaçlý olarak, anrezektabl tümörlü hastalarda ise kalýcý metalik stent yerleþtirmeden önce
yapýlabilen bir giriþimdir. Burada amaç preoperatif olarak karaciðer fonksiyonlarýný düzeltip
kolanjiti gidermektir. Bu amaçla PTK incelemenin devamýnda safra kanallarý içine geçici
kateter yerleþtirilmesi iþlemine "perkütan biliyer
drenaj" adý verilmektedir. Safra sistemindeki
týkanýklýðýn gerisine kateter koyulup safra tamamen dýþarý akýtýlabildiði gibi (eksternal drenaj =
PBD-E), darlýktan distale geçilebilirse duodenuma kadar uzanan kateter ile hem barsaða hem
dýþarýya safra drenajý (internal-eksternal drenaj =
PBD-ÝE) da saðlanabilmektedir. PBD iþlemi
mümkünse PBD-ÝE þeklinde yapýlmalýdýr, çünkü
safranýn fizyolojik olarak antegrad akýþý ile vücudun sývý ve potasyum kaybý önlenir. Diðer bir
neden ise kateterin yerinden geriye çýkma ihtimali PBD-ÝE'da daha düþüktür.
PBD iþlemi hepatobiliyer cerrahi sonrasý
geliþen safra kaçaklarýnýn tedavisinde de etkili bir
tedavi yöntemidir. Safranýn anatomik yoldan akýmýný saðlayýp kaçak veya fistül yolunun kapanmasýna yardýmcý olmaktadýr.
Safra Yolu Kanserlerinde Giriþimsel
Radyolojik Ýþlemler
Preoperatif perkütan portal ven
embolizasyonu (PPVE)
Hiler KK'larda geniþletilmiþ hepatektomi (5 veya
daha fazla sayýda hepatik segmentin rezeksiyonu)
planlanan hastalarda kontrlateral rezidiv karaciðer
segmentlerini hipertrofiye etmek ve yeterli karaciðer rezervini saðlamak amacýyla çýkartýlacak olan
ipsilateral segmentlerin portal veninin embolizasyonu perkütan olarak etkili ve güvenli bir þekilde yýllardýr yapýlmaktadýr29,30. Sirotik bir karaciðer sözkonusu deðilse, PVE'den yaklaþýk 3-4 hafta sonra
çoðunlukla yeterli hipertrofi elde edilmektedir.
Perkütan stent yerleþtirilmesi
Safra yolu týkanýklýðýna yol açan diðer malign
tümörlerde olduðu gibi, KK'larda da cerrahi tedavi uygulanamayan olgulara palyasyon amaçlý en14
M. Ýnal
A
B
Resim 3. a,b PTK incelemede (A) Tip III-B hiler kolanjiokarsinomu olan hastaya sað transhepatik tek giriþ yolundan yapýlan Tþeklinde stentleme (B) izlenmektedir. Sað hepatik duktustan sol hepatik duktusa uzanan bir stent ve sað hepatik duktusu koledoka baðlayan ikinci bir stent yerleþtirilerek bilobar drenajýn saðlandýðý görülmektedir.
doprotez yerleþtirilerek safranýn barsaða akýtýlmasý, kolanjitin giderilmesi ve hastanýn kalan
hayatýný daha konforlu geçirmesi saðlanmaktadýr.
Hiler KK'larda, uygulanabilen cerrahi teknikler
kurumsal farklýlýklar göstermekle birlikte, genellikle þu durumlarda küratif cerrahi tedavi uygulanamadýðý kabul edilmektedir23:
1. Bilateral hepatik arter kuþatýlmasý (encasement)
2. Bilateral portal ven dalý kuþatýlmasý
3. Ana portal ven kuþatýlmasý
4. Bilateral ikinci dallanma düzeyine kadar
tümöral yayýlým (Bismuth Tip IV)
Daha geniþ anlamda anrezektabilite kriterleri
ise þu þekilde tanýmlanmaktadýr32:
1. Safra kanallarýnda bilateral ikinci dallanma
düzeyine uzanan tümöral yayýlým
2. Ana portal vende bifurkasyon proksimalinde
kuþatýlma/oklüzyon
3. Bir karaciðer lobunda atrofi + karþý lob PV
dalýnda kuþatýlma/oklüzyon
4. Bir karaciðer lobunda atrofi + karþý lob safra
kanallarýnda ikinci dallanma düzeyine uzanan
tümöral yayýlým
5. Safra kanallarýnda tek taraflý ikinci dallanma
düzeyine kadar tümöral yayýlým + karþý lob
portal ven dalýnda kuþatýlma/oklüzyon
6. Hepatoduodenal ligaman-dýþý lenf nodlarýna
(*N2) metastaz
7. Akciðer, karaciðer veya periton metastazlarý
(*N2 nodlarý: Peripankreatik, periduodenal,
çölyak, süperior mezenterik, veya posterior
pankreatikoduodenal lenf nodlarý)
Hiler KK'larda hastalarýn sadece %20 kadarýna
radikal cerrahi uygulanabilmekte,33 kalan %80'ine
palyatif tedaviler uygulanmaktadýr.34 Yukarda
tanýmlanan kriterler doðrultusunda anrezektabl
tümörü olan hastalara uygulanabilecek en uygun
palyatif safra drenajý þekli stent yerleþtirilmesidir.
Endoskopik yolla yerleþtirilen "plastik stentler"
çoðunlukla yeterli drenaj saðlayamamakta, kýsa
süre içinde týkanmakta veya migrate olmaktadýr.
"Metalik stentler" daha geniþ (10 mm) lümene sahip
olup, týkanmalarý daha geç dönemde (çoðunlukla
hastanýn saðkalým süresini kapsayacak kadar) oluþmaktadýr. Migrasyonlarý sözkonusu deðildir. Kapalý
halde iken 7 Fr çaptaki ince bir transhepatik giriþ yolundan sokulmakta ve darlýk düzeyinde serbestleþtirildiðinde kendiliðinden geniþleyerek açýlmaktadýr.
Stent yerleþtirme iþlemi PTK incelemenin
ardýndan direkt stent yerleþtirme (tek aþamalý
stentleme) þeklinde yapýlabildiði gibi, önce PBD
yapýlýp birkaç günlük serbest drenajdan sonra
stent yerleþtirme þeklinde (iki aþamalý stentleme)
de yapýlabilmektedir. Departmanýmýzda stent yer15
A
B
Resim 4. a,b PTK incelemede (A) Tip III-A hiler kolanjiokarsinomu olan hastaya sað ve sol hepatik duktuslardan koledokta "Yþeklinde yan yana" stentleme (B) yapýlmýþtýr.
latasyon) daha iyi bir açýklýk saðlamadýðý hatta
kanama gibi komplikasyonlarýn oranýný artýrýp stent
yerleþtirme iþleminin gecikmesine neden olduðu
saptanmýþtýr. Bu nedenle de stent koyulduktan sonra
stentin kendiliðinden olan açýlýmý yeterli olmazsa
stent içinden balon dilatasyon yapmanýn (postdilatasyon) daha doðru olduðu da gösterilmiþtir35.
leþtirme iþlemini teknik olarak mümkünse "tek
aþamalý" olarak yapmayý tercih etmekteyiz. Tek
aþamalý iþlemde kateterizasyona baðlý komplikasyonlar oluþmayacak, hastanýn yatýþ süresi
kýsalacak ve kullanýlan malzeme azalacaðýndan
iþlem maliyeti düþecektir. Ayrýca stent yerleþtirilmeden önce yapýlacak balon dilatasyonun (predi-
A
B
Resim 5. a,b PTK incelemede Bismuth Tip IV hiler kolanjiokarsinom (A). Sað duktal kateterizasyon sonrasý sað hepatik duktustan stent yerleþtirilmiþ daha sonra ise sol duktustan ikinci bir stent hilusta ilkinin içine yandan sokularak "Y-þeklinde iç içe"
stentleme (B) yapýlmýþtýr.
16
M. Ýnal
Aslýnda iþin özü; mümkün olduðunca gereksiz
manipülasyonlardan kaçýnýlarak iþlemi sadeleþtirmek ve komplikasyon oranlarýný azaltmaktýr36.
Hiler KK'larda tümör yaygýnlýðý (Bismuth
sýnýflamasý) ve hastanýn klinik durumuna göre
bilobar drenaj yapýlmasý gereken olgulara hiler
striktürün yapýsýna göre deðiþik konfigürasyonlarda 2 adet stent yerleþtirilebilmektedir. T ve Yþeklinde stentlemeler arasýnda saðladýklarý drenaj
açýsýndan bir fark yoktur (Resim 3 a,b, Resim 4
a,b). Ancak T-þeklinde stentlemenin tek ponksiyonla yapýlmasý sadece uygulayýcý için bir
kolaylýk saðlamaktadýr37. Y-þeklinde stent yerleþtirmede sað ve sol hepatik duktuslardan ayrý ayrý
giriþ yapýlarak stentlerin distal uçlarý koledokta
yan yana getirilir (Resim 4 a,b) veya hilusta bir
stent diðerinin içine yandan sokularak koledokta
iç içe geçirilir (Resim 5 a,b) . Bazen yeni bir
ponksiyon yapmaksýzýn T-tüp gibi varolan bir
giriþ yolu kullanýlarak da stent koyulabilir
Metalik stentlerin tümör tarafýndan týkanmasý
durumunda yeniden giriþimle ikinci bir stent ilkinin
içinden geçirilerek açýklýk saðlanabilmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Fotodinamik terapi (FDT)
15.
Tümör hücreleri içinde biriken fotosensitizer bir
ilacýn (sodyum porfimer) intravenöz enjeksiyonundan 24-48 saat sonra belirli bir dalga boyundaki ýþýk ile fotoaktivasyonu sonucu tümör hücrelerinde ölüm oluþturulmasý iþlemidir. Fotoaktivasyonu, perkütan veya endoskopik yolla tümöral
darlýk düzeyine yerleþtirilen bir kateter aracýlýðýyla
oluþturulan non-termal lazer ýþýðý (630 nm dalgaboyunda) saðlamaktadýr. Böylece yarý-seçici bir
destrüksiyon, programlanmýþ hücre ölümü (apoptozis) ile saðlanmýþ olmaktadýr. Bu tedavi daha çok
yüzeyel tümöral dokuya etkili olmakta, derine
penetrasyon gösterememektedir. Bu nedenle de
çoðunlukla metalik stent yerleþtirilen Bismuth tip
III ve IV tümörü olan hastalara (stent öncesi veya
sonrasý) FDT uygulanmaktadýr38. Elde olunan
sonuçlar umut vericidir39. Yapýlan çalýþmalarda
FDT'nin hastalarýn saðkalým sürelerini uzattýðý ve
yaþam kalitesini artýrdýðýný gösterilmiþtir40-42.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
17
Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics, 1996. CA
Cancer J Clin 1996;46:5-27.
Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus
document. Gut 2002;51:1-9.
de Gren PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Biliary tract cancers.
N Engl J Med 1999;341:1368-78.
Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: an unusual tumor with distinctive
clinical and pathological features. Am J Med 1965;38:241-56.
Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol
Obstet 1975,140:170-78.
Weinbren K, Mutum SS. Pathological aspects of cholangiocarcinoma. J Pathol 1983;139:217-38.
Liver Cancer Study Group of Japan. The general rules for the
clinical and pathological study of primary liver cancer, 4th ed.
Kanehara, Tokyo, 2000.
Lim JH, Park CK. Pathology of cholangiocarcinoma. Abdom
Imaging 2004;29:540-47
Ehrenfried JA, Vauthey JN. Biliary tract cancer. Curr Opin
Gastroenterol 1999;15:430-37.
Zech CJ, Schoenberg SO, Reiser M, Helmberger T. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and
future developments. Eur Radiol 2004;14:1174-87.
Takehara Y. Preoperative assessment of extrahepatic cholangiocarcinoma with imaging. Abdom Imaging 2004;29:572-80.
Slattery JM, Sahani DV. What is the current state-of-the-art
imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma.
Oncologist 2006;11:913-922.
Choi BI, Lee JM, Han JK. Imaging of intrahepatic and hilar
cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:548-57.
Lim JH, Lee WJ, Takehara Y, Lim HK. Imaging of extrahepatic cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:565-71.
Manfredi R, Barbaro B, Maselli G, Vecchioli A, Marano P.
Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma. Semin
Liver Dis 2004;24:155-64.
Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, et al. The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a
histologic analysis of 62 resected cases. Ann Surg
1998;227:405-11.
Worawattanakul S, Semelka RC, Noone TC, Calvo BF, Kelekis
NL, Woosley JT. Cholangiocarcinoma: spectrum of appearances on MR images using current techniques. Magn Reson
Imaging 1998;16:993-1003.
Han JK, Choi BI, Kim TK, et al. Hilar cholangiocarcinoma:
thin-section spiral CT findings with cholangiographic correlation. Radiographics 1997;17:1475-85.
Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH.
Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. Am J Roentgenol 1998;171:651-8.
Feydy A, Vilgrain V, Denys A, et al. Helical CT assessment in
hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. Am J Roentgenol 1999;172:73-7.
Lee HY, Kim SH, Lee JM, et al. Preoperative assessment of
resectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma: combined
CT and cholangiography with revised criteria. Radiology
2006;239:113-21.
Kim HJ, Kim AY, Hong SS, et al. Biliary ductal evaluation of
hilar cholangiocarcinoma: three-dimensional direct multi-detector row CT cholangiographic findings versus surgical and pathological results-feasibility study. Radiology 2006;238:300-8.
23. Malhi H, Gores GJ. Review article: the modern diagnosis and
therapy of cholangiocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther
2006;23:1287-96.
24. Kim YJ, Yun M, Lee WJ, et al. Usefulness of 18F-FDG PET in
ntrahepatic cholangiocarcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2003;30:1467-72.
25. KatoT, Tsukamoto E, Kuge Y, et al. Clinical role of (18)F-FDG
PET for initial staging of patients with extrahepatic bile duct
cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:1047-54.
26. Fritscher-Ravens A, Bohuslavizki KH, Broering DC, et al. FDG
PET in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Nucl Med
Commun 2001;22:1277-85.
27. Ýnal M, Aksungur EH, Akgül E, Demirbaþ Ö, Oðuz M, Erkoçak
E. Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma:
Treatment with metallic endoprothesis. Am J Gastroenterol
2000;95:1069-71.
28. Ýnal M, Doran F, Soyupak S, Uðuz A, Akgül E, Okur N.
Percutaneous biliary drainage: an alternative treatment for biliary fascioliasis. Abdom Imaging 2002;27:552-6.
29. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal
embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile
duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 1990;107:521-7.
30. Tsuda M, Kurihara N, Saito H, et al. Ipsilateral percutaneous
transhepatic portal vein embolization with gelatin sponge particles and coils in preparation for extended right hepatectomy for
hilar cholangiocarcinoma. J Vasc Interv Radiol 2006;17:989-94
31. Rose SC. Biliary system. In: Valji K (ed) Vascular and Interventional Radiology, 2nd ed. Saunders Elsevier, Philadelphia.
2006;544-67.
32. Jamagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg 2001;234:507-19.
33. Liu XF, Zhou XT, Zou SQ. An analysis of 680 cases of cholan-
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
18
giocarcinoma from 8 hospitals. Hepatobiliary Pancreat Dis Int
2005;4:585-8.
Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management
of hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol 2005;14:59-74.
Ýnal M, Aksungur E, Akgül E, Oðuz M, Seydaoðlu G. Percutaneous placement of metallic stents in malignant biliary
obstruction: one-stage or two-stage procedure? Pre-dilate or
not? Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:40-5.
Ýnal M, Akgül E, Aksungur E, Demiryürek H, Yaðmur Ö.
Percutaneous placement of self-expandable uncovered metallic
stents in malignant biliary obstruction: complications, follow-up
and reintervention in 154 patients. Acta Radiol 2003;44:139-46.
Ýnal M, Akgül E, Aksungur E, Seydaoðlu G. Percutaneous
placement of biliary metallic stents in patients with malignant
hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vasc
Interv Radiol 2003;14:1409-16.
Lee KH, Lee DY, Kim KW. Biliary intervention for cholangiocarcinoma. Abdom Imaging 2004;29:581-9.
Witzigmann H, Berr F, Ringel U, et al. Surgical and palliative
management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is
comparable to R1/R2 resection. Ann Surg 2006;244:230-9.
Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, Apel D, Riemann F. Palliation of
nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol 2005;100:2426-30.
Berr F. Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Semin
Liver Dis 2004;24:177-87.
Shim CS, Cheon YK, Cha SW, et al. Prospective study of the
effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and the role of intraductal
ultrasonography in response assessment. Endoscopy
2005;37:425-33.

001 hpb giri. 9.qxp

Transkript

Benzer belgeler

Kolesistektomi Sonrasında Gelişen Bronkobiliyer Fistül

Safra Taşı İleusu: Nadir Bir İleus Nedeni

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

Safra Taşı İleusu: Olgu Sunumu

CharitéCentrum für Chirurgische Medizin

SİNDİRİM SİSTEMİ Büyük moleküllü organik maddelerin enzimler

Erman Ataş