docADAY BAŞVURU FORMU 2016/2017
download 
Şikayet Transkript
ADAY BAŞVURU FORMU 2016/2017
A DAY BA Ş V U RU FO R M U 2 0 1 6 / 2 0 1 7 T O P R A Ğ I N K A D I N L A R I Her gün, bir yerlerde, kadınlar dünyayı değiştirmek için harekete geçiyor. Yves Rocher Vakfı, çevre için mücadelelerine ışık tutuyor. 2014 “Toprağın Kadınları” Büyük Uluslar arası Ödülü’nün sahibi Silvia Hämmerle, Filipinler’de bir ağaçlandırma ve toplumsal entegrasyon projesi yönetiyor. (Fotoğraf: Benedikt Adler, 2014) AD/SOYAD : _ ____________________________________________________________________________________________ PROJENİN ADI: _ _________________________________________________________________________________________ PROJENİN AÇIKLAMASI: __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 1/6 TOPRAĞIN KADINLARI ÖDÜLÜ 2 016 / 2 017 A D A Y TA R A F I N D A N D O L D U R U L M A S I G E R E K L İ D İ R KİŞİSEL BİLGİLER Adres: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Sabit Telefon: ______________________________ Cep Telefonu : ______________________________ Email : ______________________________________________________________________________ Yaş: ______________________________________ Meslek: _ __________________________________ Uyruk : _ __________________________________ Özgeçmişiniz? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Projenizi birkaç cümlede anlatınız:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ TO P R A Ğ I N K A D I N L A R I N D A N N A S I L H A B E R D A R O L D U N U Z ? İnternet Basın Katalog Mağaza Diğer (Belirtiniz) : 2/6 TOPRAĞIN KADINLARI ÖDÜLÜ 2 016 / 2 017 A D A Y TA R A F I N D A N D O L D U R U L M A S I G E R E K L İ D İ R D E R N E K İ L E A L A K A L I B İ L G İ L E R ( VA R S A B E L İ R T İ N İ Z ) İsim : _______________________________________________________________________________ Adres : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Yasal Temsilcinin İsmi :_________________________________________________________________ Kuruluş Tarihi: ________________________________________________________________________ Maaşlı Çalışan Sayısı: ________________________ Aktif Üye Sayısı : ____________________________ Derneğin Yıllık Bütçesi : ________________________________________________________________ Dernekteki Konumunuz : _______________________________________________________________ Derneğin Amacı: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Derneğinizin Proje için işbirliği yaptığı kurum/kişiler var mı ? Varsa belirtiniz:________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ PROJENİZ NEDİR Aksiyon alanı : Çevrecilik Eğitimi Biyoçeşitlilik SosyaDayanışma Projenin Adı : Projenin Yeri : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ YAPACAĞINIZ PROJENİN AMACI ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3/6 TOPRAĞIN KADINLARI ÖDÜLÜ 2 016 / 2 017 A D A Y TA R A F I N D A N D O L D U R U L M A S I G E R E K L İ D İ R PROJENIZ NEDİR PROJENİN GELİŞİMİNDEKİ 4 ÖNEMLİ TARİH 1. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ EN ÖNEMLİ SOMUT BAŞARILARINIZ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4/6 TOPRAĞIN KADINLARI ÖDÜLÜ 2 016 / 2 017 A D A Y TA R A F I N D A N D O L D U R U L M A S I G E R E K L İ D İ R PROJENİN BÜTÇESİ Sizin Öngörülen Bütçeniz: ______________________________________________________________ Yves Rocher Vakfından Talep Ettiğiniz Bütçe : ______________________________________________ Toprağın Kadınlarından Alacağınız Ödül ile ne yapacaksınız ? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Kişisel Masraflar Pozisyon için Harcanan Masraflar : ______________________________________________ Personel Masrafı : ___________________________________________________________ Ulaşım Giderleri Ulaşım Araçları : _ ___________________________________________________________ Kira : _ ____________________________________________________________________ İletişim Giderleri : ___________________________________________________________ Banka Giderleri : ____________________________________________________________ Diğer Giderler : _____________________________________________________________ Proje için Özel Harcamalar Pedegojik Dokümanlar : ______________________________________________________ Eğitim: ____________________________________________________________________ Farkındalık : ________________________________________________________________ D E R N E Ğ İ N K A Z A N C I N I N D E TAY L I B E L G E S İ N İ E K T E PAY L A Ş T I Ğ I N I Z İ Ç İ N TEŞEKKÜRLER. 5/6 TOPRAĞIN KADINLARI ÖDÜLÜ 2 016 / 2 017 A D A Y TA R A F I N D A N D O L D U R U L M A S I G E R E K L İ D İ R PROJENİZ NEDİR? PROJENİN ETKİLERİ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Başvurmak için , aşağıdaki başlıkları içerin bir dosya hazırlayınız. (Yaklaşık 10-30 sayfa) P ROJENİZ : konusunun detaylar (3-5 sayfa), konumu (harita ile), geçmiş somut başarıları, hedefleri, bütçe tablosu, projenin fotoğrafları SİZ : fotoğrafınız, özgeçmişiniz, çevreci duruşunuz, DERNEĞİNİZ: ekibi, ortakları, ağları ve varsa aldığı maddi destekler Dosyanızı bu başvuru formuyla beraber 30 EYLÜL 2016 tarihinden önce şu adrese gönderiniz. [email protected] ve ya Posta yolu ile: Toprağın Kadınları Ekibi – • • • River Plaza Esentepe Mah. Büyükdere Cad. Bahar Sok. No:13/19 K:8 Şişli/ İstanbul Toprağın Kadınları ödüllerie katılarak, tüm adaylar katılım şartlarını ve bunların Yves Rocher Vakfı tarafından uygulanmasını kabul etmiş sayılır. Verilen kişisel bilgiler Yves Rocher Vakfı tarafından bilgi ve iletişim amaçlı kullanılır. 6 Haziran 1978 yasasına göre,verdiğiniz kişisel bilgilerinize ulaşma, değiştirme ve karşı çıkma hakkına sahipsiniz.Bu doğrultudaki taleplerinizi bu adrese bildirebilirsiniz. 6/6
