Sedatif/Paralizan Ilaç Seçimi

Türkiye Acil Tıp Derneği
İleri Havayolu Kursu
SEDATİF/PARALİZAN
İLAÇ SEÇİMİ
Hazırlayan
Yrd. Doç. Dr. Başak Bayram
Acilde entübasyon gereken hasta
 %30 hastada komplikasyon
 En sık desatürasyon
 %3 hastada EXİTUS
İleri
Havayolu
Kursu
 Kritik kararlar
 RSI verecek misin?
 Ne zaman
 Hangi ilaç
 Hangi dozda
Kritik kararlar
İleri
Havayolu
Kursu
 Hangi havayolu yöntemini seçeceğim
 RSI verecek miyim?
 Hangi ilaçları seçeceğim/hangi dozda?
 En zor soru ne zaman?
3
Olgu 1
İleri
Havayolu
Kursu
 40 yaşında bilateral pnömonisi olan erkek hasta
 Ciddi solunum sıkıntısı ile başvurdu
 Genel durum çok çok kötü, ajite
 Dispneik takipneik
 Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor
 KB; 108/67
 Kalp hızı 140/dk
 SS; 30/dk
 O2 satürasyonu : %70
4
Ne yapalım
1.
2.
3.
4.
İleri
Havayolu
Kursu
Hemen entübe edelim
Entübasyona gerek yok
Bekleyelim görelim
?
5
Hemen entübe edelim ?
İleri
Havayolu
Kursu
 İdeal sedatif ajan
 Ketamin
 Rokuronyum verdik
 İlk denemede entübe edemedik
 Sonuç O2 sat = okumuyor
 Bradikardik
 Ve arrest
NEREDE HATA YAPTIK ?
6
Hipoksi = RİSK
İleri
Havayolu
Kursu
Delayed Sequence Intubation (DSI)
İleri
Havayolu
Kursu
 Prosedüral sedasyon gibi
 Hasta sedasyonda spontan solurken/havayolunu korur
 Ketamin ideal ilaç
 Benzodiazepin ilave edilebilir
 Dexmedetomidin iyi alternatif
 Preoksijenizasyona başla
 Mümkünse CPAP
 O2 sat > %95 olana kadar
 Sonra paralize et ve entübasyona başla
8
DSI
Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence
intubation in the emergency department. J Emerg Med2010 Apr 7
İleri
Havayolu
Kursu
Hipokside ajite hasta
Ketamin 1–1.5 mg/kg IV
Preoksijenizasyon
(tercihen CPAP)
Paralizan ver
2-3 dk
40-60 sn
ENTÜBE ET
9
Dexmedetomidin
Precedex ®
İleri
Havayolu
Kursu
 Alfa-2 agonist
 Havayolu refleksleri ve solunum korunurken sedasyon
sağlar
 1 mcg/kg 10 dk’da IV infüzyonla yeterli
 3-5 dk preoksijenasyona kadar
10
İleri
Havayolu
Kursu
Olgu 2
 Genel durum bozukluğu ile acil servise başvuran erkek
hasta
 GKS E2M4V3
 KB; 70/40 mmHg
 KH; 80/dk
 O2 sat; %80
 Hakkında başka bir şey öğrenemedik
RSI için hangi ilaçları seçelim
11
İleri
Havayolu
Kursu
HİPOTANSİYON
 Hemodinaminin stabil olmaması (özellikle hipotansiyon)
 Komplikasyonlar ve ölümün en önemli belirteci
Schwartz et al. Anesthesiology 1995;82:367
Heffner et al. J Crit Care 2012 Aug;27(4):417
Etomidat ve Ketamin seçilebilecek iki ilaç
12
İleri
Havayolu
Kursu
Etomidat
 Kan basıncına etkisi minimal
 Serebroprotektif etki
Etki başlangıcı:
Pik etki:
Etki süresi:
15-30 sn
3-5 dk
5-10 dk
 Etkisi çabuk başlar, çabuk sona erer
 ABD’de en çok kullnılan sedasyon ilacı
İleri
Havayolu
Kursu
Ketamin
 Disosiyatif anestezi
 Analjezik
bronkodilatatör etkili
Etki başlangıcı:
1-3 dk
Pik etki:
Etki süresi:
10-20 dk
 Kan basıncını, kalp hızı ve kardiyak outputu arttırır
 Aort diss/AMI hastalarına kullanılmamalı
Sorular ?
İleri
Havayolu
Kursu
 Etomidat adrenal yetmezliğe yol açar
 Sepsiste kullanımı?
 Ketamin kafa içi basıncını artırır
 Kafa travmalı hastada ?
15
Tek doz Etomidat adrenal yetmezlik yapar mı?
İleri
Havayolu
Kursu
 Yapar
 Ama uzun dönemde olumsuz etkisi yok
Relative adrenal insufficiency in critically ill patient after rapid sequence intubation: KETASED ancillary study
Journal of Critical Care
Volume 29, Issue 3, June 2014, Pages 386–389
Sepsis hastasına en uygun ilaç?
Etomidat ya da ketamin
İleri
Havayolu
Kursu
Ketamin intraserebral basıncı artırır mı?
 Hipotansif kafa travmasında seçilecek ilaç
Stollings J L et al. Ann Pharmacother 2013;48:62-76
İleri
Havayolu
Kursu
Hipotansif hastada güvenli yöntem
İleri
Havayolu
Kursu
 Hastanın resüsitasyonuna başla
 İhtiyacı olanı verdikten ve stabilize ettikten sonra RSI ver
 Kan replasmanı
 Sıvı
 İnotrop
 Sedasyon/paralizan ilaçlara güvenme
19
Puşe vazopressör kullanımı
İleri
Havayolu
Kursu
 RSI ilaçlarına bağlı miyokardial depresyon ve hipotansiyon
görülebilir
 Bu durumda vazopressörler kullanılabilir;
 Fenilefrin
 Efedrin
 Adrenalin
 Noradrenalin
Puşe vazopressör kullanımı
(RSI sırasında ilaca bağlı ani hipotansiyon)
İleri
Havayolu
Kursu
ADRENALİN
1. 1 mg 10 cc SF’e sulandır; karıştır.
2. Bundan 1 cc çek ve tekrar 10 cc SF’e sulandır.
 Şimdi 10 mcg/mL lik bir adrenalin solüsyonu elde ettin
(1:100.000)
 Bundan 0.5-2 mL yavaşça yap her 5dk’da tekrarlayabilirsin
(DOZ=2-20mcg)
21
Puşe vazopressör kullanımı
(RSI sırasında ilaca bağlı ani hipotansiyon)
İleri
Havayolu
Kursu
EFEDRİN
 1 mL efedrin 10 mL SF ile sulandır (1amp=50mg)
 Şimdi 1 mL= 5mg efedrin
 1-2 mL (5-10mg) IV
 Gerekirse her 2-5 dk’da IV
22
Olgu 3
İleri
Havayolu
Kursu
 Aort disseksiyonu düşünülen erkek hasta
 Aniden kötüleşiyor; bilinç kapanıyor
 KB; 200 / 120 mmHg
 KH; 150 / dk (monitörde VEV+)
 O2 sat; %84
 CPAP
 Nitrat ve diüretik başlanıyor
 Tedaviye yanıt vermiyor ve O2 sat. düşüyor
23
Ne yapalım
a)
b)
c)
d)
İleri
Havayolu
Kursu
Pretreatment + sedatif ve paralizan
Sedatif ve paralizan
Sadece sedatif ilaç
Crush entübasyon
24
Premedikasyon
Ön ilaçlar :LOAD
t – 3 dakika
 Lidokain
 Gag refleksini baskılar
 KB ve KH’ndaki artışı engelleyebilir
 İntrakraniyal basınca etkisi?
 Rutin kullanımına dair kanıtlar yetersiz
 Yine de olası olumlu etkileri için ICP’ı azaltmak için kullanılabilir
 Opioid (fentanyl 2-3mcg/kg)
 Laringoskopiden 3-5 dakika önce
 Laringoskopi esnasında gelişen sempatik aktivite ile oluşan
 Hipertansif ve taşikardik yanıtı engeller
İleri
Havayolu
Kursu
Premedikasyon
Ön ilaçlar :LOAD
t – 3 dakika
 Atropin
 Özellikle küçük çocuklarda (<1yaş)
 Refleks bradikardi sık
 Bradikardiye karşı
 Özellikle süksinilkoline karşı gelişen bradikardinin önlenmesinde
 İlk dozunda gerekli değil ama tekrarlayan dozda gerekebilir
İleri
Havayolu
Kursu
Premedikasyon kime?
İleri
Havayolu
Kursu
ABC Mnömoniği (pretreatment gereken hastalar)
A
airway
B
Brain and babies
C
cardiovascular
• Havayolu direnci (astım vb)
Lidokain 1.5 mg/kg entübasyondan 2-3dk önce
• Kafa içi basıncında artışın engellenmesi
Lidokain+fentanyl
• Küçük çocuklarda vagal stimülasyon bradikardiye yol açabilir
Atropin
• Özellikli KV hastalıklarda taşikardi ve hipertansiyondan
korunma
FENTANYL
27
Hangi opioid ?
 Fentanyl
 Remifentanyl
 Sulfentanyl
 Hemodinamik parametrelerde fark yok
Pouraghaei M ve ark. Anesth Pain Med. 2014 Jan 25;4(1):
İleri
Havayolu
Kursu
Olgu 4
İleri
Havayolu
Kursu
 Ani gelişen bilinç kaybı nedeniyle AS’e getirilen hasta
 E2M3V4
 KB; 110/80 mmHg
 Nb; 86/dk
 O2 satürasyonu %92
 İntrakraniyal kanama ? Hangi indüksiyon ajanını kullanalım?
29
İntrakraniyal basınç artışı düşünülüyorsa
İleri
Havayolu
Kursu
 Normotansif hastada
 Etomidat
 Ya da Ketamin
 Hipotansif hastada
 Etomidat
 Ya da Ketamin
 Hipertansif hastada
 Etomidat
 Midazolam ya da Propofol (hipotansif etkilerine dikkat)
30
İleri
Havayolu
Kursu
Olgu 5
 30 yaşında kadın hasta
 Status epileptikus nedeniyle entübasyon kararı verildi
 KB; 140/80 mmHg
 KH; 100/dk
 O2 sat; %94
Hangi indüksiyon ajanını kullanalım?
31
Status Epileptikus
İleri
Havayolu
Kursu
İlk seçilecek
• Midazolam
• Tiyopental
Olabilir
• Propofol
Kullanma
• Etomidat (myoklonusa neden olabilir
• Ketamin (stimülan etki)
32
İleriZolamid
• Dormicum, Demizolam,
• 1 mg/mL,
5 mL amp
Havayolu
Midazolam
• 5mg/mL, 3 ve
10 mL amp
Kursu
Kullanım dozu:
 IV → 0.1-0.3 mg/kg
Etki başlangıcı:
Pik etki:
Etki süresi:
1-3dk
3-5 dk
1-2 saat
Hipotansiyona dikkat
İleri
Havayolu
• 10 mg/mL
Kursu
• Diprivan amp
Propofol
 Kullanım dozu:
 IV → 1 -2 mg/kg
Etki başlangıcı:
Pik etki:
Etki süresi:
<1 dk
1-3 dk
5-10 dk
 Hipotansiyona dikkat
 Allerji sorgula
•
Tiopental sodyum
 Kullanım Dozu:
 IV → 3-5 mg/kg
Etki başlangıcı:
Pik etki:
Etki süresi:
1 dk
3-5 dk
15 dk
 Sedatif, hipnotik, anksiyolitik, antiepileptik
 En kısa etkili barbitürat
 Kafa içi basıncı azaltır
 Hipotansiyon dikkat
İleri
Pentothal sodium, Pental
Havayolu
• 0,5gr ve 1gr/amp
Kursu
Olgu 6
İleri
Havayolu
Kursu
 Acil servise fenalaşma şikayetiyle getirilen hasta
 KH 40/dk (geniş QRS bradikardi)
 KB; 80/50 mmHg
 Arteriyel kan gazında
 pH = 7.2
 PaCO2 = 28 HCO3= 18 ve Pa O2 = 50
 K= 7.2
 Genel durumu bozuluyor, entübasyon kararı verdiniz
36
Hangi paralizan ilacı kullanalım?
Paralizanlar
Doz
İndüksiyon
Etki süresi
zamanı
Süksinil kolin
1-1,5 mg/kg
45-60 sn
10 dk
Vecuronium
1-2 mg/kg
90-120 sn
60 dk
Rocuronium
0,6 -1 mg/kg
30 sn
45-60 dk
Atracurium
0,6 mg/kg
90-120 sn
15-30 dk
Mivakuryum ????
t – 0. dakika
İleri
Havayolu
Kursu
Süksinil Kolin Kullanmayın
İleri
Havayolu
Kursu
 Malign hipertermi öyküsü (kendisi veya ailede)
 Nöromuskuler hastalık (denervasyon + MS ve ALS gibi)
 Myestenia graviste kullanılabilir
 Muskuler distrofi
 Stroke (>72h)
 Rabdomiyoliz
 Yanık >72 h
 Ciddi hiperkalemi (özl EKG bulguları varsa)
38
Süksinil kolin
İleri
Havayolu
Kursu
 Serum potasyum düzeyinde ~0.5mEq/L artışa neden olur
Lack of a hyperkalemic response in emergency department patients receiving succinylcholine.
Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N
Acad Emerg Med. 1995;2(11):974
39
Kafa travmasında paralizan seçimi
İleri
Havayolu
Kursu
 Nörolojik takip önemli
 Kısa etkili paralizan kullanılmalı
 Klavuzlarda halen ilk seçenek süksinil kolin
Table 254-1 Suggested Agents for Rapid-Sequence Intubation in Patients with Traumatic Brain Injury
(TBI)
Induction agents (sedatives/hypnotics)
Etomidate, 0.3 milligram/kg IV
Propofol, 1–3 milligrams/kg IV
Neuromuscular blocking agents (long-acting agents are not recommended for TBI patients)
Succinylcholine, 1.0–1.5 milligrams/kg IV
Rocuronium, 0.6–1.0 milligram/kg IV
40
Rokuronyum
İleri
Havayolu
Kursu
 Hemen her durumda kullanışlı
 Günümüzde en çok kullanılan NMB
 Kısa etki başlangıcı ve etki süresi nedeniyle kullanışlı
 Etki başlangıcı 45-60 sn
 Etki süresi 45 dk
 ANTİDOTU olması kullanım endikasyonlarını artırdı
41
İndüksiyon ajanına uygun paralizan
İleri
Havayolu
Kursu
İndüksiyon ajanı
Süksinil kolin
rokuronyum
vekuronyum
PROPOFOL
Birlikte bradikardiye
yol açabilirler
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin
etkisi de artar
Etki süresi vekuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her
ikisinin etkisi de artar
ETOMİDAT
Her ikisinin etkisi de
hızlı başlar ve
sonlanır
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin
etkisi de uzar
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her
ikisinin etkisi de uzar
KETAMİN
Birlikte IM
kullanılabilirler
Her ikisi de - inotrop
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin
etkisi de artar
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her
ikisinin etkisi de artar
MİDAZOLAM
Midazolam 60-90 sn
önce verilmeli
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her ikisinin
etkisi de artar
Etki süresi rokuronyuma göre çok kısa
Karaciğer disfonksiyonunda her
ikisinin etkisi de artar
Stollings J L et al. Ann Pharmacother 2013;48:62-76
42
Olgu 6
İleri
Havayolu
Kursu
 50 yaşında karaciğer sirozlu hasta
 Genel durum bozukluğu nedeniyle entübasyon planlandı
 KH; 120/dk
 KB; 120/80 mmHg
 O2 sat; %92
 RSI için hangi ilaçları kullanalım
43
Atrakuryum
İleri
Havayolu
Kursu
 Hoffman eliminasyonu ile inaktive olur
 Etkisinin sonlanması karaciğer ve böbrekten atılımına bağlı
değildir
 Hepatik yetmezliği olan hastada kullanışlı
 IV bolus 0.4-0.5 mg/kg
 20-45 dk sonra 0.08-0.1 mg/kg verilebilir
44
İleri
Havayolu
Kursu
Hazırda bulundurulması gereken antidotlar
Flumazenil
Naloxan
Suggammadex
(Anexate)
(Naloxon, Narcan)
(Brilion)
• Benzodiazepinler
• 0.2 mg İV
• Max toplam doz 1mg
• Narkotikler
• 0,4-2mg İV
• Gerekirse 2-3 dk aralıklarla
• Max toplam doz 10mg
• Nöromusküler blokerler
• 2 mg/kg İV
Suggamadex
İleri
Havayolu
Kursu
 Rokurunyum ve vekuronyumun etkisini döndürür
 Entübe ve/veya ventile edilemeyen hasta
 16 mg/kg IV (çabuk geri döndürmek için)
 2mg/kg sıklıkla yeterli
46
İleri
Havayolu
Kursu
Teşekkürler
47