255-261 Vask ler Kateter Ünf. 7 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

255-261 Vask ler Kateter Ünf. 7 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 255-261
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n
Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
Hmfl. Demet D‹K‹fi*
stafilokoklar ve özellikle yo¤un bak›m hastalar›ndan izole edilen glikopeptid dirençli stafilokoklar kateter infeksiyonlar›n› önleyici tedbirlerin al›nmas›n› zorunlu hale getirmifltir (2,3,5).
Kateter Tipleri
* Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Kontrol
Hemfliresi, ‹zmir.
odern t›pta tedavi olanaklar›n›n ve invaziv
metodlar›n geliflmesiyle birlikte intravasküler giriflimler ve kateter uygulamalar› giderek artm›fl, beraberinde birçok yeni problem ortaya
ç›km›flt›r. Venöz katetere ba¤l› infeksiyonlar,
hastalar›n hastanede kal›fl sürelerini, hastane
maliyetlerini, mortalite ve morbidite oran›n› artt›rmaktad›r (1). Yap›lan bir çal›flmada, nozokomiyal sepsisin mortaliteyi %15-50 oran›nda artt›rd›¤›, ortalama hastanede kal›fl süresini 24 gün
uzatt›¤› ve maliyeti ortalama 40.000 Amerikan
dolar› artt›rd›¤› bildirilmifltir (3). Kateter infeksiyonlar›n›n geliflmesini önleme, hastane infeksiyon kontrol politikalar› içinde önemli bir yer tutar. Bu amaçla her hastanede kateter uygulama
endikasyonu, de¤ifltirilme s›kl›¤› ve bak›m› konusunda kesin olarak belirlenmifl standartlar
saptanmal›d›r.
M
Etyolojik Ajanlar
Venöz kateter kullan›m› ile ilgili infeksiyonlarda bafll›ca etken Staphylococcus epidermidis olmak üzere stafilokoklard›r. Kandidalar, enterokoklar ve gram-negatif bakteriler di¤er etkenlerdir. Son zamanlarda ortaya ç›kan çoklu dirençli
1. Periferik kateterler:
a. K›sa periferik kateterler: Periferik venlerden uygulanan 6 cm’den k›sa kateterlerdir.
b. Uzun periferik kateterler: Periferik venlerden uygulanan 6 cm’den uzun kateterlerdir.
2. Santral venöz kateterler: Genellikle TPN
uygulama ve CVP ölçümü amac›yla santral vene
yerlefltirilen 6 cm’den uzun olan kateterlerdir.
• Swan-Ganz kateter,
• Subclavian kateter,
• Hickman-Broviac kateter.
3. Periferik arteryal kateterler: A¤›r hastalarda hemodinamik durumu monitörize etmek ve
ayn› zamanda lokal intraarteryel kemoterapi uygulamak için kullan›lan kateterlerdir (8,7).
• Femoral,
• Brakial,
• Radial,
• Tibial.
Kateterle ‹liflkili ‹nfeksiyon Tan›mlar›
Kolonize kateter: Klinik semptom yoklu¤unda semikantitatif veya kantitatif yöntemle kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter
255
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
hubundan anlaml› miktarda bakteri üremesi durumudur. Bu da; semikantitatif kültürde plak besiyerinde15 veya daha fazla, kantitatif kültürde
ise 103 veya daha fazla koloni oluflturan birim
bakteri üremesi durumudur.
• Altta yatan hastal›k (DM),
Kanüllü venin inflamasyonu (infüzyon flebiti):
Kateter tak›l› venin inflamasyonu olup infeksiyon
ve infeksiyon d›fl› nedenlerle meydana gelir.
Kateterle ilgili:
Ç›k›fl yeri infeksiyonu: Kateter ç›k›fl yerindeki derinin 2 cm alt›ndaki k›s›mda k›zar›kl›k, duyarl›l›k, ›s› art›fl›, ödem, pürülans varl›¤› veya kateter ç›k›fl yerinden al›nan eksüda örne¤inde
mikroorganizma üremesi kateter ç›k›fl yeri infeksiyonunu ifade eder.
Cep infeksiyonu: Tamamen implante edilebilen kateterin rezervuar› üzerindeki deride duyarl›l›k, eritem, endürasyon, bazen nekroz varl›¤› veya rezervuar› içeren deri alt› cepte pürülan
eksüda varl›¤› durumudur.
Tünel infeksiyonu: Tünelli bir kateterin
(Hickman-Broviac gibi) girifl yerinin 2 cm’den daha uza¤›nda deri alt›ndaki tünel boyunca k›zar›kl›k, a¤r› ve ödem belirtileri yani selülit olmas›
durumudur (1-3,6).
Kateter ‹liflkili Kan Dolafl›m› ‹nfeksiyonu
veya Kateter iliflkili Bakteremi
Bakteremi bulgular› olan kateterli bir hastada
hem kateter örne¤inden semikantitatif veya kantitatif kültürle hem de periferik kandan benzer
bir bakteri veya mantar üremesi ya da otomatik
sistemleri ile santral venöz kanda periferik kan
örne¤inden 2 saat önce üreme olmas› ve bakteremi için belirgin baflka bir oda¤›n olmamas› durumudur. Baktereminin klinik bulgular› olan ama
laboratuvar do¤rulamas› yap›lamayan durumda,
suçlanan kateterin ç›kar›lmas›ndan sonra düzelme olmas›, kateter iliflkili baktereminin dolayl›
bir bulgusu olarak kabul edilmektedir.
‹nfüzyon S›v›s› ‹liflkili Bakteremi
Saptanan di¤er bir infeksiyon oda¤› olmamas› kofluluyla infüzyon s›v›s› ve hemokültürden
ayn› bakterinin üremesi durumudur.
Kateter ‹nfeksiyonlar› ile ‹liflkili Risk
Faktörleri
Konakla ilgili:
• Yafl (< 1, > 60),
• Ba¤›fl›kl›k durumu (granülostopeni, immünsüpresif tedavi, deri bütünlü¤ü kayb›),
256
• Farkl› bir odakta infeksiyon varl›¤›,
• Cilt alt› dokusunun ince ve ödemli olmas›,
• Hastan›n deri floras›n›n de¤iflimi.
• Kateter tipi (plastik > çelik; teflon ve poliüretan < polivinil klorür),
• Uzun, kal›n, sert, çok lümenli kateter > k›sa,
ince, fleksible, tek lümenli kateter,
• Kateter yerleflim yeri (santral > periferik; femoral > juguler > subclavian),
• Katetere yap›lan giriflim say›s›,
• Verilen s›v›lar›n özellikleri,
• Kal›fl süresi (72 saatten sonra risk artar),
• Yerleflme flekli (cut-down > perkütan; perkütan yerleflmifl santral venöz > implante santral
venöz).
Ekiple ilgili:
• Acil yerlefltirme > planl› yerlefltirme,
• Tecrübesiz personel > e¤itimli ekip,
• El y›kama ve steril eldiven kullan›m› riski
azalt›r,
• Pansuman flekli (steril gazl› bez < semipermabl transparan örtü),
• Pansuman de¤ifltirme s›kl›¤› (1,2,4,8).
‹ntravasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›nda
Kaynaklar
a. Kateter girifl yerinden kaynaklanan infeksiyonlar: Kateter infeksiyonlar›n›n ço¤u girifl yerinde kolonize olan mikroorganizmalar›n kateter
d›fl yüzeyi boyunca ilerlemesi ile geliflir. Kateterin girifl yerinde deri bütünlü¤ü bozulmufltur. Bu
bölge flora bakterileri ve bak›m yapan sa¤l›k
personelinin eliyle tafl›nan mikroorganizmalarla
veya uygulanan baz› antiseptiklerle kontamine
olur. Kontaminasyon kateteri takma an›nda veya
daha sonra oluflabilir. Kateteri çevreleyen trombüsün infekte olmas› bu tip infeksiyonlar›n en
a¤›r fleklidir. Daha çok santral venöz kateterlerde oluflur.
b. Kanül ile infüzyon setinin birleflim yerinden kaynaklanan infeksiyonlar: Kanül ile infüzyon setinin birleflim yeri hub ad›n› al›r ve bu bölge de 30 günden uzun süre yerinde b›rak›lan kateterlerde s›kl›kla infeksiyon kayna¤› oluflturabilir. Özellikle santral venöz kateterlerde bu birleHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
flim yeri infekte olup bakteremiye yol açabilmektedir. Kateterin hub k›sm›ndaki infeksiyon;
hasta derisinden, bak›m yapan personelin elinden veya daha seyrek olarak uzak yerdeki bir infeksiyondan geliflebilir. Bu flekilde geliflen infeksiyonlar cerrahi olarak yerlefltirilen ve uzun süre
kalan Hickman-Broviac kateterlerde en önemli
bakteremi kayna¤›n› oluflturur.
c. Hematojen yolla geliflen kateter infeksiyonlar›: Gastrointestinal sistem ya da akci¤erlerden gelen mikroorganizmalar santral venöz veya
arter kateterlerinin infekte olmas›na neden olabilirse de bu durumla s›k karfl›lafl›lmaz. Santral
venöz kateter iliflkili infeksiyona neden olan
Candida spp.’lerin %50 kadar› sindirim sisteminden kana geçmektedir. Özellikle nötropenik has-
talarda enterik mikroorganizmalar›n kana translokasyonu iyi bilinen bir durumdur.
d. Kontamine infüzyon s›v›s›na ba¤l› geliflen
infeksiyonlar: ‹nfüzyon s›v›s› intrensek olarak
yap›m esnas›nda kontamine olabildi¤i gibi kontaminasyon, uygulama esnas›nda da ekstrensek
olarak oluflabilmektedir. fiifleler boflal›rken giren
hava, flifle veya infüzyon s›v›s› paketlerinde çatlak, y›rt›k, delik, setten yap›lan enjeksiyonlar,
sisteme yap›lan ilaç, kan, kan ürünleri gibi ilaveler kateterden kan al›m› esnas›nda veya birleflim
yerinden infüzyon s›v›lar› kontamine olabilir. S›v›lar›n kullan›m esnas›nda kontamine olma olas›l›¤› ayn› setten kesintisiz verilifl süresine ve setin manüple edilme s›kl›¤›na ba¤l› olarak artmaktad›r. Parenteral beslenme solüsyonlar› de-
Kateter Tiplerine Göre ‹nfeksiyon S›kl›¤› (1,2).
Kateter tipi
‹nfeksiyon insidans› (%)
Periferik ‹V kateter
0.2-0.5
K›sa süreli SVK
3.8-12
Total parenteral beslenme kateteri
7-10
Hickman-Broviac kateteri
1-2
Çok lümenli kateterler
12.8
Subclavian hemodiyaliz kateteri
10-20.4
Arter kateterleri
4.2
Pulmoner arter kateterleri
3.6
Farkl› Kateter Tiplerinde Sepsis Riski (1,2)
Geçici k›sa süreli kateterler
(100 kateter bafl›na bakteremi)
a. Periferik ven içi kanül
Kelebek set
< 0.2
Perkütan yerleflimli
0.2
Cut-down yerleflimli
6
b. Arteryel kateterler
c. Santral ven kateteri (cuff yok)
Çok lümenli (çok amaçl›)
3
Swan-Ganz
1
Hemodiyaliz
5
Uzun süreli veya kal›c› kateter
(100 kateter günü bafl›na bakteremi say›s›)
a. Periferik yerleflimli santral ven kateteri
0.2
b. “Cuff”l› santral ven kateteri (Hickman-Broviac)
0.2
c. Subkütan santral venöz portlar (infusaport, port-a-cath)
0.4
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
257
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
¤iflik mikroorganizmalar›n üremesini destekler.
Örne¤in, kazein hidrolizat birçok bakteri ve mantar›n üremesine uygun iken, lipid emülsiyonlar
özellikle bakterilerin iyi bir üreme destekçisidir.
Ayr›ca, lipid emülsiyonlar Malasssezia furfur adl›
mantar›n bulaflmas›na da arac›l›k eder. Baz› kandida türlerinin glukoz içeren s›v›lar›n varl›¤›nda
slime faktöre benzer bir madde oluflturmas› kateterle parenteral s›v› uygulanan hastalarda bakteremiye zemin haz›rlamaktad›r (2). Farkl› parenteral s›v›larda mikroorganizmalar›n üreyebilme potansiyeli farkl›d›r. %5 dekstroz solüsyonunda baz› enterik basiller ve Pseudomanas cepacia; distile suda Pseudomanas aeroginosa, P. cepacia,
Acinetobacter spp., serratia türleri; laktatl› ringer
solüsyonunda ise P. aeroginosa ve Enterobacter spp.
h›zl› üreme gösterir. Serum fizyolojikte birçok
bakteri türü ürer. Ama kandida türleri genellikle
zor ürer. Aminoasit, hipertonik glukoz içeren solüsyonlarda kandida türleri iyi ürerken; bu s›v›
ço¤u bakterinin üremesini inhibe eder. %10 lipid
solüsyonu birçok mikroorganizman›n üremesi
için uygundur. Kan ve kan ürünlerini Enterobacter
cloacae; Serratia marcescens, Achromabacter, Flavobacterium, Pseudomanas, Salmonella ve Yersinia cinsi bakteriler kontamine edebilmektedir (1,2,5-8).
TEDAV‹ KOMPL‹KASYONLARI
‹nfiltrasyon
Kanülün ya da i¤nenin damar duvar›n› delmesiyle infüzyon s›v›s›n›n damardan dokulara
s›zmas›na infiltrasyon denir. Yap›lan çal›flmalarda infiltrasyonun %70’inin çelik i¤nelerle olufltu¤u gösterilmifltir. Plastik kanüle ba¤l› infiltrasyon
1-2 gün sonra kanülün ven duvar›na penetre olmas›yla oluflabilir. Her iki kanül tipinde infiltrasyon riski damar ekleme yak›n oldu¤unda artmaktad›r.
Belirtiler: Ödem oran›; verilen s›v›n›n h›z›na,
hastan›n dokular›n›n özelli¤ine göre de¤iflir.
Yanma hissi ve a¤r› flikayeti; verilen s›v›n›n
özelli¤ine göre de¤iflir. ‹zotonik s›v›lar genelde
rahats›zl›k vermezken, hipertonik ve antibiyotikli s›v›larda yanma ve a¤r› hissi fazla olacakt›r.
Uyuyan ya da derin komada olan hastalarda kanül ve i¤ne çevresi daha s›k aral›klarla kontrol
edilir.
Damar d›fl›na kaçan s›v› miktar›na ba¤l› olarak s›v› ak›fl h›z›nda yavafllama görülebilir.
Kanüle kan geliflinin kontrolü her zaman kanülün damarda olup olmad›¤›na dair do¤ru so-
258
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
nuç vermeyebilir. Kanül damar içinde olsa bile
damar ve kanül ince ise ve hastan›n venöz bas›nc› düflükse kan dönüflü görülmeyebilir. E¤er kan
dönüflü varsa ve ek olarak infiltrasyona ait belirtiler de varsa bu kanülün yar› ven, yar› doku içinde oldu¤unu gösterir.
‹nfiltrasyonda hemflirelik bak›m›: ‹V kanül
çevresinde ödem, yanma ve so¤ukluk hissi varsa
infüzyon kesilir ve kanül ç›kart›l›r. Damar d›fl›na
ç›kan s›v›n›n absorbe olmas›n› sa¤layacak ›slak
s›cak uygulamas›na bafllan›r. Etkilenen saha genifl ise bir destek yard›m› ile kol elavasyona al›narak dolafl›ma yard›mc› olunur. Damar d›fl›na
giden s›v› irritan ve önemli doku yaralanmalar›
meydana geldiyse ilaç kesilir ve ayn› enjektörle
verilen miktar aspire edilir. ‹rritan ilaçlara karfl›
buz uygulamas› yap›l›r.
Flebit
‹nfüzyon için kullan›lan venin inflamasyonu
olup esas olarak kateterin fizikokimyasal yap› ve
etkisine ba¤l› bir reaksiyondur. ‹nfüzyon s›ras›nda oluflabildi¤i gibi kateter ç›kar›ld›ktan sonraki
24 saat içinde veya daha geç bir sürede geliflebilir. Flebit gelifliminde hastan›n cilt temizli¤inin
iyi yap›lmas›, kullan›lan malzemenin kontamine
olmas› ve verilen irritan s›v›n›n direkt puflelenmesi etkilidir. Periferik venöz kateteri olanlar›n
%30’unda flebit geliflmesine karfl›n ancak %10’unda katetere ba¤l› infeksiyon görülmektedir (2).
Belirtiler: Kanül girifl yerinde k›zar›kl›k ve s›cakl›k, ven boyunca hat halinde k›zar›kl›k, i¤ne
girifl yerinde yanma ve ödem.
Ciltteki k›zar›kl›k ve s›cakl›k flebitin ilk belirtileri aras›ndad›r. Damar d›fl›na s›v› kaçt›¤›nda
so¤ukluk hissi, flebitte s›cakl›k hissi ay›r›c› tan›da önemli rol oynar.
Flebitte hemflirelik bak›m›: ‹V kanül çevresi
s›k aral›klarla kontrol edilmelidir. ‹rritan ilaçlar
suland›r›larak verilmelidir. Kateter ç›kar›l›r. Atefl
ve cerahat varl›¤› gibi infeksiyonun di¤er bulgular› yoksa antimikrobik madde verilmesine gerek yoktur. Yerel ›s› uygulamas› flebitin rezolüsyonunu h›zland›rmak aç›s›ndan yararl› olabilir.
Filtre, infüzyona ba¤l› flebit oluflma riskini azalt›r. Bununla birlikte mannitol, dekstran ve lipid
gibi s›v›lar filtrenin t›kanmas›na yol açabilir ve
ilaçlar›n etkinli¤ini azaltabilir. Bu nedenle infeksiyon kontrolünde filtrenin rutin olarak kullan›lmas› önerilmemektedir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
Septik Tromboflebit
Periferik veya merkezi intravenöz kateter yerinde infekte p›ht› varl›¤› durumunu ifade eder.
Kateter ç›kar›lmal›d›r. Uygun antibiyotik ve heparin ile birlikte tam doz antikoagülan ile tedavi
desteklenir. Önce so¤uk uygulama, sonra s›cak
uygulama yap›l›r (1,2).
Ekimoz-Hematom
10-20 cc hava gitmesi yeterlidir. Öldürücü miktar
1 dakikada 70-150 cc’dir.
Belirtiler: Taflikardi, takipne, fluur bulan›kl›¤›,
solgunluk, hipotansiyon, öksürük, anksiyete.
Hava gitti¤i düflünülen ve yukar›daki belirtilerin görüldü¤ü hasta trendelenburg pozisyonuna getirilip bafl› sola çevrilir.
Kateter Komplikasyonlar›
Ekimoz, ‹V tedavi esnas›nda oluflmaz. Damara girme tekni¤inin kötü uygulanmas›yla damar
duvar›n›n delinmesine ba¤l› travma sonucunda
görülür. Heparin verilirken, steroid tedavisi alan
ya da heparinize hastalarda kanama e¤ilimi olabilece¤inden dikkatli olunmal›d›r. Venden ç›k›larak bu bölgeye steril kuru bir spançla 1-2 dakika bas›nç uygulanarak damar d›fl›na olan kanama
durdurulur ve so¤uk uygulamaya bafllan›r. Alkollü spanç uygulamas› da yap›labilir.
Hava Embolisi
Özellikle subclavian ve cut-down kateteri
olan hastalarda önemli bir komplikasyondur.
Havan›n sistemik venlere ve sa¤ ventriküle ulaflmas›yla kardiyak debi azal›r ve siyanöz geliflir.
Bu arada senkop da görülebilir. Bu belirtiler için
‹nfeksiyon d›fl› komplikasyon: Damar laserasyonlar›, arteryel veya venöz hemorajiler, pnömotoraks, hemotoraks, tromboemboli, hava embolisi, plevral infüzyon, sinir zedelenmeleri, sa¤
ventrikül penetrastonu.
‹nfeksiyöz komplikasyonlar: Deri ve tünel infeksiyonlar›, bakteremi-sepsis, metastatik infeksiyonlar, septik tromboflebit (8).
‹NTRAVASKÜLER ARAÇLARA BA⁄LI
‹NFEKS‹YONLARIN ÖNLENMES‹NDE
ÖNER‹LER
1. Sa¤l›k Çal›flanlar›n›n E¤itimi
Damar kateterlerinin yerlefltirilmesi ve bak›m› özel e¤itilmifl personel taraf›ndan yap›lmal›d›r. E¤itimli bir ekip taraf›ndan kateterin tak›l-
‹V Kateter ve Line De¤iflim Süreleri.
Periferik venöz kateter
Venöz uygulama seti
Arter kateterleri
48-72 saat*
72 saat**
6 gün (pulmoner arter kateteri 5 gün)
Periferik arter kateter setleri
48-72 saat
Santral venöz kateter seti
48-72 saat
DOM-transduserler
48-72 saat
Üçlü musluk
72 saat
Eksternal juguler kateter
72 saat
‹nternal juguler kateter
2-3 hafta
Subklavian kateter
2-3 hafta
Femoral kateter
2-3 hafta
Hickman-Broviac kateteri
2 ay
Swan-Ganz kateteri
3 gün
Total parenteral beslenme kateteri
30 gün
Total parenteral nutrisyon seti
24 saat
* Acil durumlarda tak›lan kateter 24 saat sonra de¤ifltirilmelidir.
** Kan, kan ürünleri uygulanm›flsa 24 saat sonra de¤ifltirilmelidir. Lipid solüsyonu tek olarak kullan›ld›ysa 12 saatte de¤ifltirilmelidir (1,2,4,6).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
259
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
mas› komplikasyon oran›n› 8-10 kat azaltmaktad›r. Böyle bir ekibin yoklu¤u durumunda ilgili
sa¤l›k personeli düzenli aral›klarla e¤itilmelidir
(1-3,6,7).
2. Katetere Ba¤l› ‹nfeksiyon Sürveyans›
Kateter takma ve izleme ekibinin uyaca¤›,
gerektikçe güncellefltirilen yaz›l› kurallar oluflturulmal›d›r. Düzenli sürveyans yap›larak 1000 kateter günü bafl›na geliflen kateter infeksiyon
oranlar› takip edilir. Bu ba¤lamda kateteri takan
kifliler, kateter tak›lma zaman›, kateter girifl yeri,
kateter tipi, uygulanan tedavi, kateter ç›kar›lma
zaman› gibi de¤iflkenler sürveyans formlar›na ifllenip de¤erlendirilmelidir. Kateter infeksiyonlar› ile ilgili yak›nma ve bulgular her gün de¤erlendirilmeli, kateter infeksiyonu kuflkusunda gerekli tan› ve tedavi ifllemleri yap›lmal›d›r. IV giriflimlerde kullan›lan araçlar›n veya hastalar›n kültür
kontrolleri rutin olarak yap›lmamal›d›r (1-3,6).
3. El Y›kama
a. Herhangi bir kateter yerlefltirilmesi, de¤ifltirilmesi, kapat›lmas›, palpe edilmesinden önce
ve sonra eller y›kan›r.
b. Kateter yerlefltirilmesinde cut-down yöntemi rutin olarak uygulanmamal›d›r (1,2,6-8).
4. Kateter Bak›m›
a. Cilt antisepsisi: Kateter yerlefltirilmeden
önce cilt %70 alkol, %10 povidon iyot veya %2’ lik
tentürdiyod içeren uygun bir antiseptikle temizlenmelidir. E¤er cilt antisepsisi için kateter yerlefltirilmeden önce %2’lik tentürdiyod kullan›l›yorsa alkol ile silinerek ciltten uzaklaflt›r›lmal›d›r. Cilt antiseptikle silindikten sonra girifl bölgesi palpe edilmemelidir. Bir çal›flma da, antiseptik etki bak›m›ndan %2 klorhekzidin, %10 povidon iyot ve %70 alkolden daha etkili bulunmufltur (1-3,6,7).
b. Kateter bölgesini kapatmak için steril gazl› bez veya transparan örtü kullan›lmal›d›r. Kateter ç›kart›ld›¤›nda, de¤ifltirildi¤inde veya spanç
nemlendi¤inde, gevfledi¤inde, kirlendi¤inde
de¤ifltirilmelidir. Spanç de¤ifltirilirken kateter girifl bölgesinin kontaminasyonuna dikkat edilmelidir.
c. Enjeksiyon portu, %70’ lik alkol veya povidon iyot ile uygulama yap›lmadan önce silinmelidir (1,2). Aseptik teknik kullan›lan laminar
ak›ml› bir ek set ile eczanede tüm parenteral s›v›lar eklenip kar›flt›r›labilir. Tüm parenteral s›v›260
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
lar kullanmadan önce son kullanma tarihi, içinde
partikül olup olmad›¤›, s›z›nt›, çatlak ve bulan›kl›k aç›s›ndan kontrol edilmelidir. Uygunsa ilaç ve
parenteral ekler için tek dozluk flifleler kullan›lmal›d›r.
Multidoz küçük flifle;
• Üretici taraf›ndan önerilmiflse flifle aç›ld›ktan sonra buzdolab›nda tutulmal›,
• fiiflenin kauçuk k›sm› setin ucu flifleye sokulmadan önce alkolle silinmeli,
• Her zaman steril bir i¤ne kullan›lmal› ve kauçuk k›s›m delinmeden önce i¤nenin kontaminasyonuna dikkat edilmeli,
• fiiflenin kontamine oldu¤undan flüphe ediliyorsa veya biliniyorsa ya da son kullanma tarihi geçtiyse flifle at›lmal›d›r (6).
5. Kateter Tipinin ve Uygulama Yerinin
Seçimi
Üst ekstremitede el üstü venlerinde, üst kol
ve dirse¤e göre infeksiyon riski daha azd›r. Çocuklarda el ve ayak üzeri veya bafl derisi tercih
edilebilir. Periferik venöz kateterlerde infeksiyon santral venöz kateterlerden daha düflüktür.
Cut-down yap›lmas›n›n infeksiyon riskini artt›rd›¤› dikkate al›nmal›d›r. ‹nfekte olma riski daha
yüksek oldu¤undan çok lümenli kateterler özel
endikasyon olmad›kça kullan›lmamal›d›r. Çok lümenli ve çok amaçl› kateterlerde infeksiyon geliflim riski yüksek oldu¤undan bu tiplerden elden
geldi¤ince kaç›n›lmal›d›r (1-3,6).
Kateter seçiminde yap› maddesi de önemlidir. Polivinil klorid ve polietilen kateterlerde
tromboz ve infeksiyon geliflme riski teflon, silikon, çelik ve titanyum kateterlere göre daha fazlad›r.
6. Pansuman Yap›m›
Pansuman için iyi kalitede gazl› bez kullan›l›r.
Son y›llarda transparan, yar› geçirgen ve poliüretan pansumanla kapatma uygulamas› giderek
artmaktad›r. Periferik kateterlerde pansuman 72
saatte bir de¤ifltirilebilir (1-3,6).
• Uzun süreli kateterlerde y›kama solüsyonlar› antikoagülan maddelerle lümenin y›kanmas›
konusunda de¤iflik öneriler vard›r. Bu amaçla
heparin kullan›lmas› tromboflebit geliflmesini
önler. Ancak, kateterlerde koagülaz negatif stafilokok üremesini kolaylaflt›r›r. EDTA kullan›lmas›
koagülaz negatif stafilokoklara ba¤l› infeksiyon
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Dikifl D.
Vasküler Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
riskini azalt›r. Yüksek riskli hastalarda EDTA ve
minosiklin ile y›kama yap›lmas› rekürrens kateter infeksiyonunu önleyebilmektedir (1-3,6).
• Kateter tak›lmadan önce antiseptikli suyla
yap›lan banyolar yararl›d›r (1,2). Kateter tak›lmas› s›ras›nda ve sonras›nda uygulanan antibiyotikli pomadlar infeksiyon geliflimini önleyebilirse
de kandida kolonizasyon riskini artt›r›rlar (1-3,6).
Örne¤in; mupirosin uygulanmas› internal juguler
kateter kolonizasyonunu 5 kat azaltm›flt›r. Ancak
ayn› etki periferik ven ve arter kateterlerinde
gözlenmemifltir. Ayr›ca, profilaktik mupirosin
kullan›m› dirençli kökenlerin seleksiyonuna neden olmufltur. Ek maliyetleri de düflünüldü¤ünde antibiyotikli pomadlar kateter pansuman uygulamalar›nda önerilmemektedir. Sistemik antibiyotik profilaksisi de gerekli de¤ildir. Profilaktik
glikopeptid kullan›m› dirençli mikroorganizmalar›n seleksiyonuna neden olabilir (1-3,6).
• Antimikrobik madde içeren kateterlerin
kullan›m›: Antibiyotik (vankomisin/teikoplanin,
minosiklin + rifampin), antiseptik (klorhekzidin,
klorhekzidin + gümüfl sülfodiazin) kapl› kateterlerin, antiseptikli hub uygulanmas›n›n infeksiyon
riskini azaltt›¤› gösterilmifltir. Antimikrobiyal kateterlerde koruma süresinin 14 gün kadar oldu¤u
bildirilmifltir. Bu ba¤lamda bu tip kateterlerin,
infeksiyon oranlar› ve sepsis riskinin yüksek oldu¤u durumlarda k›s›tlanmas› önerilmektedir (13,6,7). Antimikrobiyallerle birlikte düflük voltajl›
elektrik ak›m› kombinasyonunun infeksiyonlar›
önlemede etkili olabilece¤i bildirilmifltir (3,6).
‹nflamasyon belirtisi olmad›¤› ve kateter çal›flt›¤› sürece kateter yerinde b›rak›labilir. Periferik venöz kateterlerin tak›lmas› s›ras›nda el y›ka-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
ma ve aseptik tekniklerin uygulanmas› yeterlidir. Santral kateterler tak›l›rken ise operatör
mutlaka steril eldiven, maske, kep, uzun kollu
steril giysi giymeli ve kateter bölgesi genifl steril
örtü ile örtülmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Öztürk R. Damar içi kateter infeksiyonlar›. 2. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane ‹nfeksiyonlar›
Kongre Kitab›. Samsun 2001:134-51.
Öztürk R. Damar içi kateter infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› 1. ‹leri Hekim E¤itim Kurs Kitab›. Sivas 1999:79-103.
Karaböcüo¤lu M. Yo¤un bak›mda kateter infeksiyonlar›n›n önlenmesi. Ankem Dergisi 2001;15:304-6.
Leblebicio¤lu H. Katetere ba¤l› infeksiyonlardan
korunma. Ankem Dergisi 2000;14:468.
Bak›r M. Kateter infeksiyonlar›nda epidemiyoloji,
etyoloji ve patogenez. Ankem Dergisi 2000;14: 456.
Pearson ML. Hospital infection control advisory
committee guidelines for prevention on intravasculer device_related infections. An overwiev,
strategies for prevent›on of catheter-related infections, general recomendations for intravasculer-devise use. Am J Infect Control 1996;24:262-93.
Sönmez E. Damar içi kateter sepsisi. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998;2:195-8.
Akan A. ‹ntravasküler kateter infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997;1:121-6.
YAZIfiMA ADRES‹:
Hmfl. Demet D‹K‹fi
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi
‹ZM‹R
261