Düzen Laboratuvarlar Grubu

Düzen Laboratuvarlar Grubu
“Uluslararası Kalite Güvencesi”
Hastanın Adı Soyadı:
Adresi:
GSM no:
Gönderen Hekim:
GSM no:
e-posta:
Yazışma adresi:
Tanı/Öntanı:
www.duzen.com.tr
Başvuru Tarihi: ....../...../200...
Laboratuar kayıt No:
Cinsiyeti:
E
K
WBC:
Numune tipi:
Yaşı:
Beyazküre sayısı:
Blast oranı:
trizomi 4
t(4;11)(q21; q23) (RT-PCR)
t(4;14)(p16;q32)
5q31 delesyonu
monozomi 5
7q31 delesyonu
monozomi/trizomi 7
monozomi/trizomi 8
t(8;14)(q24; q32)
t(8;21)(q22; q22)
t(9;22)( q34;q11.2)(FISH)
t(9;22)( q34;q11.2)(RT-PCR)
trizomi 10
11q23 delesyonu
11q23 MLL mutasyonları
t(11;14)(q13;q32)
CEP12
t(12;21)(p13;q22)
13q14.3 delesyonu
t(14;18)(q32;q21
t(15;17)(q22;q21)
inv(16)(p13;q22) / t(16;16)(p13;q22)
17p13.1 delesyonu
20q12 delesyonu
Kemik iliğinden kromozom incelemesi
Periferik kanda kromozom incelemesi
KLL paneli
MDS paneli
ALL paneli
AML paneli
KML paneli
MM paneli
NonHodgkin Lenfoma paneli
Pediatrik AML paneli
Pediatrik ALL paneli
Pediatrik MDS paneli
BİLGİLENDİRME
Kemik iliği ve / veya periferik kan örnekleri çalışmaya alınabilmektedir.
Bu materyaller, t(4;11)(q21; q23) ve t(9;22)( q34;q11.2)(RT-PCR) ile KML, ALL, pediatrik ALL panellerinde EDTA’lı ve heparinli iki ayrı
tüpe, diğerlerinde ise yalnızca heparinli tüpe alınmalı ve en geç 24 saat içinde, steril koşullarda ve +4ºC’de laboratuarımıza ulaştırılmalıdır.
Materyal miktarları aşağıdaki gibi olmalıdır:
Heparinli (yeşil kapaklı) tüp: 2 mL periferik kan veya kemik iliği aspirasyon materyali
EDTA’lı (mor kapaklı) tüp: 5 mL periferik kan veya kemik iliği aspirasyon materyali
HASTA ONAMI
Bu form, yukarıda belirtilen analizlerin kendime ve/veya çocuğuma yapılmasını talep ettiğimin; merkeze bu konuda serbest iradem ile tam
izin, yetki ve onay verdiğimin; aşağıda belirtilen hususları tam anladığımın beyanıdır.
Yapılacak genetik çalışmalarda; materyalin uygun olmaması, ilaç kullanımı, hücresel faktörler yada laboratuar kaynaklı kültür başarısızlığı
ve sonuç verilememesi gibi nadiren ortaya çıkabilecek riskleri; ayrıca, yanlış negatif/pozitif sonuç verilebileceği ihtimalini anlıyor ve kabul
ediyorum. Örneğimin bilimsel araştırma, test doğrulama ve eğitim amacıyla kullanılmasına, süresiz olarak saklanmasına, kimliğim saklı
kalmak koşuluyla izin veriyorum. Bu izni herhangi bir zamanda laboratuar direktörü ile görüşerek geri alabileceğimi anlıyorum.
Lütfen “Okudum” yazıp imzalayınız.
Not : Hasta 18 yaşından küçükse, şuur durumu kapalıysa veya imza yetkisi yoksa, onay vekili tarafından verilir
Ad-Soyad-İmza
Hasta
Doktor
Şahit
Gönderen hekime orijinal raporun gönderilebilmesi için, e-posta ve/veya yazışma adreslerinin belirtilmesi
gerekmektedir.
ANKARA
Tunus Cad. No: 95
06680 Kavaklıdere
Tel : (312) 468 70 10
Faks : (312) 427 81 74
İSTANBUL
Atatürk Bulvarı. No: 237
06680 Kavaklıdere
Tel : (312) 468 95 41
Faks : (312) 426 99 56
Mithatpaşa Cad. No: 16
06420 Yenişehir
Tel : (312) 433 29 24
Faks : (312) 434 09 70
Cemal Sahir Sok. No:8
80300 Mecidiyeköy
Tel : (212) 272 4800
Faks : (212) 2724805
ADANA
Atatürk Bulvarı. No: 34/2
01120 Yenişehir
Tel : (322) 454 4901
Faks : (322) 457 5505