(15 Nisan 2015) Dr. O. V. Özkan

Transkript

Renal Hiperparatiroidi
Cerrahi Endikasyonlar
Doç. Dr. Orhan Veli Özkan
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD.
İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul
28.02.2016
1
Sekonder hiperparatiroidizm
(Renal Hiperparatiroidizm-RHPT)
Paratiroid bezlerinin kendine bağlı olmayan nedenler

Kronik böbrek hastalığı
Rikets
Osteomalazi
Malabsorbsiyon sendromlarına bağlı hipokalsemi
28.02.2016
2
Sekonder hiperparatiroidizm
(Renal Hiperparatiroidizm-RHPT)
GENEL ÖZELLİKLER
Her yıl hastaların yaklaşık % 1-2’sinde paratiroidektomi
ihtiyacı
1930’lu yıllarda böbrek yetmezliği ile hiperparatiroidi ilişkisi
1960'ların başında, RHPT olan hastalar için ilk cerrahi girişim
RHPT hastalarında yaşamı en çok tehdit eden Kalsiflaksi,
paratiroidektomi ameliyatı geçiren hastaların sadece % 4
oluşturur.
Pitt SC1, et al. Secondary and tertiary hyperparathyroidism,
state of the art surgical management.
Surg Clin North Am. 2009;89(5):1227-39.
28.02.2016
3
Vitamin D
metabolizmasındaki
bozukluklar, Vit D
eksikliği
PTH
yıkılmasının
azalması
Paratiroid
hücrelerinde Vit
D receptör
azalması
Hiperfosfatemi
(Fosfat
retansiyonu)
Hipokalsemi
Magnezyum
retansiyonu
Sekonder
hiperparatiroidi,
Tersiyer
Hiperparatiroidi
(Otonomi)
PTH iskelet
sisteminde
direnç
Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism
due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):277-92.
28.02.2016
4
Paratiroidlerin
stimüle edilmesi
Bezlerde
hipertrofi ve
hiperplazi,
asimetrik büyüme,
nodülarite,
oksifilik hücre
sayısında artış
Parathormon
salgısında artış
28.02.2016
5
Sekonder
Hiperparatiroidide en az
bir paratiroid bezinde
hiperplazi gelişirse bu
medikal tedaviye
dirençli olur.
330 mm3 ---500mg,
USG’de çapı >1cm ve
hacmi >300mm3
(Noduler Hiperplazi)
PARATROİDEKTOMİ
ENDİKASYONU
*Okuno S, et al. between parathyroid gland size and responsiveness to
maxacalcitol therapy in patients with secondary hyperparathyroidism.
Nephrol Dial Transplantation 200318:2613–2621.
*Tominaga Y, et al. Histopathology, pathophysiology and indications
for surgical treatment of renal hyperparathyroidism.
Seminar Surg Oncol 1997;13:78–86.
28.02.2016
6
Tersiyer Hiperparatiroidizm
(Otonomi)
Böbrek nakli yapılanlarda % 30'a kadar gözlenir
İlk olarak 1960 başlarında tarif edildi
Kronik böbrek yetmezliğinde sıklıkla görülür
Serum kalsiyumunun persistan olarak yüksek kalması
paratiroidektomi için endikasyondur, ancak hangi kalsiyum
düzeyinde cerrahi endikasyonu olduğu bilinmemektedir
28.02.2016
7
Böbrek yetmezliğinin devam etmesi
vitamin D eksikliği
alkalen fosfataz
yükselir
osteitis fibroza sistika
PTH giderek artar
Klinik olarak böbrek yetmezliği ile beraber
anemi
sıklıkla
hipertansiyon
kemik ağrıları
miyopati
kaşıntı
Bunun yanında
başağrısı
kilo kaybı
yumuşak
dokuda
kalsifikasyon
eklem ağrıları
psödogut
tendon
rüptürleri
28.02.2016
8
Sekonder hiperparatiroidinin
tedavisi öncelikle tıbbidir.
Kalsiyum ve fosfat düzeylerinin
normale getirilmesi amaçlanır.
Düşük fosfatlı
diyet
Son 10 yılda
kullanıma
giren
Cinacalcet
gibi
kalsiyumu
taklit eden
ajanlar
Fosfat
bağlayıcı
maddeler
(Amfojel
gibi)
Kalsiyum ve
kalsiyum
bileşikleri
28.02.2016
9
İleri Renal Hiperparatiroidizmde
Klinik semptomlar
Yüksek kemik turnover, osteitis fibroza, kemik ağrısı, artalji,
kemik erimesi, iskelet deformitesi, kırıklar.
Ektopik kalsifikasyon, vasküler ve valvüler kalsifikasyon,
kalsinozis, kalsiplaksi, Mide, ince barsak ve akciğerde
kalsifikasyon.
Nöromusküler ve psikiyatrik semptomlar, kas zayıflığı, yürüme
bozukluğu, sinirlilik, uykusuzluk, konsantrasyon kaybı, depresyon
vs.
Eritropetine dirençli anemi, malnütrisyon, kaşıntı, öksürük
Kalp yetmezliği (Dilate kardiomyopati kalp gibi)
Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to
chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):277-92.
28.02.2016
10
Diyaliz ve medikal tedavi ile takip edilen
hastalar, 10 yıldan sonra %15’i; 20 yıldan sonra
da %38’i medikal tedaviye direnç dolayısı ile
paratiroidektomiye ihtiyaç duymaktadırlar.*
SHPT’nin cerrahi endikasyonları ile ilgili çeşitli
kıllavuzlar küçu ̈k farklılıklar dışında benzer
ölçu ẗ ler taşımaktadırlar.
ABD’de “Kidney Disease Out- comes Quality
Initiative” (KDOQI) kılavuzunda ciddi SHPT
(PTH>800 pg/mL) ve medikal tedaviye dirençli
eşlik eden hiperkalsemi ve/veya hiperfosfatemi
olması bildirilmiştir.**
*Fassbibder W, et al (1991) Combined report on regular dialysis, transplantation in Europe, XX, 1989. Nephrol Dial Transplant
1991;1:5-35.
**National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease.
Am
J
Kidney
Dis
2003;42:1-140.
28.02.2016
11
28.02.2016
12
28.02.2016
13
Avrupa’da Cerrahi Endikasyon
(Renal Association)
Yüksek PTH düzeyi (>500 pg/mL) olması
2 aylık tıbbi tedaviye rağmen bunun %50’den fazla düşüş
göstermemesi
Dirençli hiperkalsemi ve hiperfosfatemi olması
Dirençli klinik semptomlar bulunması
Görüntüleme yöntemleri ile 1cm veya üstünde paratiroid bezi
saptanmış olması
Andia et al. Clinical algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transplant 2000;15:2-57.
Mactier R, et al. Summary of the 5th edition of the Renal Association Clinical Practice Guidelines
(2009-2012). Nephron Clin Pract. 2011;118 Suppl 1:c27-70.
28.02.2016
14
Japonya’da Cerrahi Endikasyon
(The Japanese Society of Dialyis Therapy; JSDT)
RHPT’nin erken evresinde önerilmektedir
Hiperparatiroidi (PTH>500 pg/mL) ve eşlik eden
hiperfosfatemi (serum P>6.0 mg/dL) ve/veya
Hiperkalsemi (serum Ca>10.0 mg/dL)
Bunların medikal tedaviye dirençli olması
Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy
clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism
in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:514-525.
28.02.2016
15
Ayrıca klinik semptomları
bulunan hastalarda da cerrahi
tedavi kesinlikle endikedir.
• kemik ve eklem ağrısı
• kas güçsüzlüğü, kaşıntı
• kemik kaybı, eritropoetine dirençli
anemi
• dilate kardiyomiyopati
Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy
clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism
in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:514-525.
28.02.2016
16
28.02.2016
17
28.02.2016
18
28.02.2016
19
Kronik böbrek yetmezliği ve sekonder hiperparatiroidiye bağlı semptom
ve komplikasyonlarda paratiroidektomi endikasyonu vardır.
Kaşıntı: Hemen düzelir
Patolojik kemik kırıkları
Ektopik kalsifikasyonlar
Kemik ağrıları: Erken dönemde düzelir
Leontiasis ossea (Aslan yüzü)*
Hiperkalsemi
Hiperkalsiüri
Parathormonun 800pg/ml’den yüksek olması
Osteoporoz
Kalsiyum X fosfor sonucunun 70’den fazla olması
Kalsifiksi (Dokuda kalsiyum birikmesi)
Tıbbi takibin zor olacağı hastalar veya hasta tercihi
Pitt SC, Sippel RS, Chen H. Secondary and tertiary hyperparathyroidism, state of the art surgical management. Surg Clin
North Am. 2009;89(5):1227-39.
*James BC, et al. Leontiasis ossea caused by longstanding hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Surgery.
2014;156(6):1644-6.
28.02.2016
20
Kalsifiksi
(Dokuda kalsiyum birikmesi)
Ciltte ve yumuşak dokuda patolojik kalsifikasyon ve iskemik
doku nekrozu sonucu oluşan kaşıntılı, ağrılı, iyileşmeyen
lezyonlardır
Tedavi edilmezlerse ülser ya da gangren şekline
dönüşebilirler
En çok el, parmak, alt ekstremite ve alt abdomende görülürler
Üzerine binen sepsis önemli bir mortalite ve amputasyona dek
giden morbidite kaynağıdır
28.02.2016
21
28.02.2016
22
Sağ tibia distalindeki
kistik lezyon için,
patolojik kırık riski
taşıması nedeniyle
ameliyat edildi.Fibröz
displazinin litik dönemi
veya kahverengi tümör
Yalçın ve ark. Kronik böbrek yetersizliği olan bir hastada fibröz displaziye benzeyen kahverengi
(brown) tümör. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(4):296-301.
28.02.2016
23
Sağlıker Sendromu
Prof. Dr. Yahya Sağlıker
ÇUKUROVA Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji ve Hipertansiyon Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Son yıllarda kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda daha
önce tarif edilmemiş, yüz ve çene değişiklikleri, boy kısalığı,
ağır diş anomalileri, nörolojik bozukluklar, psikiyatrik
bozukluklar ve işitme bozuklukları tespit edilmiş ve bunların
tamamı Sağlıker Sendromu adıyla yeni bir sendrom olarak
ele alınmıştır.
Sagliker Y et al. Sagliker syndrome: uglifying human face appearance in late and severe secondary
hyperparathyroidism in chronic renal failure. Semin Nephrol. 2004 ;24(5):449-55.
28.02.2016
24
28.02.2016
25
28.02.2016
26
28.02.2016
27
Sonuçlar
1-Renal hiperparatiroidinin tedavisi primer hiperparatiroididen
daha karmaşık bir klinik sorundur ve primer tedavisi medikaldir.
2-Bu hastalığın yönetiminde multidisipliner yaklaşım önemlidir
(Nefroloji, Genel Cerrahi, Nükleer Tıp, Ortopedi, Hasta…)
3-Tıbbi tedavideki tüm ilerlemelere karşın, bu tedavinin başarısız
olduğu progresif hastalık, semptom ve komplikasyonların ortaya
çıktığı hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
4-Böbrek yetmezliği süresi uzadıkça cerahi tedavi ihtiyacı
artmaktadır.
28.02.2016
28
Teşekkürler…
28.02.2016
29

(15 Nisan 2015) Dr. O. V. Özkan

Transkript

Benzer belgeler

SCHENKER ARKAS NAK