İntraoperatif Kortikosteroid Uygulamasının Tiroidektomi Sonrası

İNTRAOPERATİF KORTİKOSTEROİD UYGULAMASININ TİROİDEKTOMİ
SORASI REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR FONKSİYONUNA ETKİSİ
Dr. Selçuk ÖZKAN ¹,
Dr. Güldeniz KARADENİZ ÇAKMAK ¹,
Dr. Ali Uğur EMRE ¹,
Dr. Hamdi Bülent UÇAN ¹,
Dr. Ali GENÇOĞLU ¹,
Dr. Gamze YURDAKAN ²,
Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi¹, Patoloji ² A.D.,
 Araştırmacıların herhangi bir ticari kuruluşla çıkar
ilişkisi ya da çıkar çatışması bulunmamaktadır.
GİRİŞ
 Rekürren laringeal sinir felci (RLSF)
 En korkulan komplikasyon
 Literatürde tiroidektomi sonrası rekürren sinir
yaralanmaları
 % 0,3-14
 Deneyimle % 0.2-0.3*
Beahrs OH, Ryan RF, White RA. Complications of thyroid surgery. J Clin Endocrinol Metabol 1956; 16: 1456-1469.
.Clark OH. Total tyroidectomy: the treatment of choise for patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982; 196: 361-370
GİRİŞ

Literatürde kalıcı RLS felci


Geçici RLS felci


% 0,1-1,8 *
% 1-5 *
Artmış risk








Tiroid rezeksiyonunun derecesi,
Cerrahın deneyimsizliği,
Revüzyon cerrahisi,
Kanser cerrahisi,
Preoperatif radyoterapi,
Operasyon sırasında sinirin net görülmeden uygulanan rezeksiyon teknikleri,
Ekstralaringeal dallanma, nonrekürren laringeal sinir varlığı,
Lezyonun oluşturduğu distorsiyon nedeniyle sinirin yer değiştirmesi
*Filho JG, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:490- 494.
Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, et al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998;176:71-75
GİRİŞ
 Geçici paraliziler
 Mekanik faktörler
 Sinirin gerilmesi, sıkışması gibi
 Postoperatif ödem, inflamasyon
 Ameliyatta sinire yakın bölgelerde elektrokoter
kullanımı
KORTİKOSTEROİDLER
 Antiinflamatuar etkinlik +++
 Tiroidektomi sonrası bulantı, kusma ve ağrı üzerine
etkisi ?
 Antiemetik etkinliği +*
 Analjezik etkinliği -
*Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, Chan ES, Tam KW: Dexamethasone forprevention of postoperative nausea and vomiting in patient undergoing thyroidectomy: metaanalysis of randomized controlled trials. World J Surg 2012, 36:61–68.
Li B, Wang H..Dexamethasone reduces nausea and vomiting but not pain after thyroid surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Med Sci
Monit. 2014,31;20:2837-45. doi: 10.12659/MSM.891390.
KORTİKOSTEROİDLER
 Tiroidektomi
 Sinir manipülasyonu
 Nöral ödem ve disfonksiyonu
 Nöropraksi
aksonotimezis
 Deneysel – klinik çalışmalar
 Steroid uygulaması
 Nöral ödemi azaltmakta
 İdiyopatik fasyal palsi
 Amprik steroid uygulaması
 Fasyal sinir fonksiyonu *
*Lipton R, McCaffrey TV, Ellis J. The beneficial effect of triamcinolone acetonide on nerve repair with autogenous grafts. Otolaryngol Head Neck Surg
1986;94(3):310–315.
*Stankiewicz JA. A review of the published data on steroids and idiopathic facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97(5):481–486.
*Austin JR, Peskind SP, Austin SG, et al. Idiopathic facial nerve paralysis: a randomized double blind controlled study of placebo versus prednisone.
Laryngoscope 1993;103(12):1326–1333 .
AMAÇ
 İntraoperatif kortikosteroid uygulamasının
postoperatif rekürren laringeal sinir fonksiyonu
üzerine etkisinin incelenmesi
MATERYAL-METOD
 Prospektif olarak toplanan veriler

Retrospektif analiz
237 HASTA
Total tiroidektomi / Lobektomi
İntraop steroid +
İntraop steroid -
MATERYAL-METOD
 Risk altındaki sinir sayısı
 Toplam hasta sayısı 237
 36 Lobektomi, 201 Total tiroidektomi
 Toplam sinir sayısı 438
MATERYAL-METOD
 Veriler;
 Geçici veya kalıcı RLSF oranı,
 İyileşme süresi
 Sinir monitörizasyonu  RLS bulundu

larinkse girinceye dek korundu
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
 Data analizi

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 13
paket programı ile
 Chi-kare ve Mann–Whitney U testi
 Ortalama ± standart sapma
 P < 0.05 anlamlı
BULGULAR
Steroid (+) (n=110)
Steroid (-) (n=127)
49.8 (24-65)
49.4 (20-68)
Kadın
98
110
Erkek
12
17
Risk altındaki sinir sayısı
220
218
Lobektomi
0
36
Total tiroidektomi
110
91
Geçici
3 (% 1.36)
3 (%1.37)
Kalıcı
0
0
20.4 (8-23)
19.8 (10-24)
Yaş (yıl)
Cinsiyet
RLS Felci
İyileşme süresi (gün)
BULGULAR
 Histopatolojik tanılar

Her iki grup arasında malign ve benign hastalık
varlığı açısından istatistiksel fark izlenmedi
 Non-rekürren sinir;
 Steroid uygulanan hastalar
 Uygulanmayan hastalar
2
1
BULGULAR
 110 hastaya (220 sinir)
steroid verildi
 3’ünde (% 1.36) geçici
sinir hasarı +
 Kalıcı yok
 127 hastaya (218 sinir )
steroid verilmedi.
 3’ünde (%1.37 ) geçici
sinir hasarı +
 Kalıcı yok
BULGULAR
 RLS fonksiyon
 Postoperatif 3. haftada
 İyileşme süresi açısından gruplar arasında fark
görülmedi
 Steroid uygulamasına ikincil komplikasyon
görülmedi
TARTIŞMA
 Cerrahi teknik;

tiroidektomi sonucunu etkileyen en önemli faktör
 RLS hasarının engellenmesi için
 Sinirin bulunarak, dikkatli şekilde tüm seyri boyunca
korunması gerekir
 Teknik RLS diseksiyonu gerektirir
 Sinir intakt olsa da cerrahi sırasında manipülasyonlar
ve direk mekanik bası hasara yol açabilir
Schietroma M, Cecilia EM, Carlei F, et al.G (2013) Dexamethasone for the prevention of recurrent laryngeal nerve palsy and other complications after thyroid surgery: a
randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 139(5):471–478
Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, et al.(2012) Dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy: meta-analysis of
randomized
controlled trials. World J Surg 36(1):61–68
Nasiri S, Shafag S, Khorgami Z, Sodagari N, et al. (2013) Does corticosteroid have any beneficial effect on voice change after thyroidectomy? Am Surg 79(12):1258–1262
TARTIŞMA
 Cerrahi sonrası ses değişikliği nedenleri;
 Direk mekanik hasar (RLS veya SLS)
 RLN’e basınç veya gerilim uygulanması
 Entübasyon sırasında travmaya bağlı lariks ödemi
 Cerrahi diseksiyona sekonder vokal kord veya RLS
çevresinde ödem ve inflamasyon
Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations—principal nerve identification anda literature review. Surgery
1994;115:139–44.
Nam IC, Bae JS, Shim MR, et al. The importance of preoperative laryngeal examination before thyroidectomy and the usefulness of a voice
questionnaire in screening. World J Surg 2012;36:303–9.
TARTIŞMA
 Pre/intraoperatif steroid uygulaması
 Geçici RLNP oranında azalma (%9-%2.6)*
 Geçici vokal kord paralizi süresinde kısalma
*Lore JM Jr, Farrell M, Castillo NB. Endocrine surgery. In:Lore JM Jr, Medina JE, eds. An Atlas of Head and Neck Surgery,4th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:963–5.
Wang L-F, Lee K-W, Kuo W-R, et al. The efficacy of intraoperative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery.
World J Surg 2006;30:299–303.
Apfel CC, Bacher A, Biedler A, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea andvomiting.
Anaesthetist 2005;54:201–9.
TARTIŞMA
 Steroid kullanımı
 Yara iyileşmesi
 Enfeksiyon
 Hiperglisemi
 GİS kanama
Fujii Y, Tanaka H, Kobayashi N. Granisetron/dexamethasonecombination for the prevention of postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy. Anaesth
Intensive Care 2000;28:266–9
SONUÇ
 İntraoperatif tek doz steroid uygulamasının
tiroidektomi sonrası RLSF ve iyileşme süresi
üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir
Teşekkürler