246-251 Fiziksel tŬp ve Reh 6 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 246-251
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon
Hastalar›nda Nozokomiyal ‹nfeksiyonlar
Dr. ‹lker YA⁄CI*, Dr. Hürrem BODUR**
* Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
2. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i,
** Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
Ankara.
ehabilitasyon kiflinin fiziksel, ruhsal, toplumsal, mesleki ve e¤itimsel durumunu en üst
düzeye ç›karan süreç olarak tan›mlanabilir. Akut
bak›m, yeniden aktivasyon kazanma ve yeniden
uyum sa¤lamay› içeren tedavilerin tümünü içerir
(1). T›ptaki geliflmelere paralel olarak insan ömrünün uzamas› giderek daha fazla say›da insan›n
rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanmas›na
neden olmaktad›r. Spinal kord yaralanmalar›
(SKY)’n› da içeren travmatik nörolojik yaralanmalar›n ve travmatik olmayan nörolojik hastal›klar›n acil tedavilerinde her geçen gün önemli geliflmeler olmaktad›r (2). Hastalar›n sa¤kal›m
oranlar›n›n artmas› nedeni ile rehabilitasyon birimlerine daha fazla say›da hasta baflvurmaktad›r. Bu hastalardaki genel durum bozuklu¤u, üriner kateterizasyon gereklili¤i, bas› ülseri geliflimi, hastalar›n immünitelerinin bask›lanm›fl olmas›, efllik eden hastal›klar›n varl›¤› gibi nedenler nozokomiyal infeksiyon (N‹) riskini artt›rmaktad›r. N‹ mortalite, morbidite ve maliyet art›fl›na
yol açt›¤›ndan üzerinde önemle durulmas› gereken bir sorundur (3). Bu yaz›da fiziksel t›p ve rehabilitasyon kliniklerinde N‹ geliflimi ve önlenmesi ile ilgili bilgiler derlenmifltir.
R
246
1. Akut Rehabilitasyon Ünitelerinde
Nozokomiyal ‹nfeksiyon
Akut rehabilitasyon ünitelerinde N‹ geliflimi
oldukça s›k rastlanan bir problemdir. Golliot ve
arkadafllar›, rehabilitasyon ve uzun dönem bak›m
gerektiren 2301 rehabilitasyon hastas›n›n 423
(%18.3)’ünde N‹ geliflti¤ini saptam›fllard›r (4).
Bunlar›n %39.7’sini üriner sistem infeksiyonu
(ÜS‹), %19.9’unu alt solunum yolu infeksiyonu,
%19.6’s›n› deri ve yumuflak doku infeksiyonu (en
s›k infekte bas› ülseri), %9.7’sini kulak burun bo¤az ve %2.4’ünü gastrointestinal sistem infeksiyonu oluflturuyordu. Nicolle ve arkadafllar› akut rehabilitasyon ünitelerinde yapt›klar› çal›flmada,
SKY’nin N‹ geliflimi aç›s›ndan en yüksek riskli
hastal›k oldu¤unu, s›kl›kla üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSY‹) ile cilt ve yumuflak doku infeksiyonunun görüldü¤ünü bildirmifllerdir (5). Myolotte ve arkadafllar› akut rehabilitasyon ünitesine ilk
defa yatan hastalarda yapt›klar› çal›flmada, N‹
s›kl›¤›n›n SKY’de daha yüksek oldu¤unu ve kolonizasyon ile infeksiyonun iliflkisini göstermifllerdir. Bu çal›flmada en s›k N‹ etkeni olarak grampozitif koklar [metisiline duyarl› Staphylococcus aureus (MSSA), metisiline dirençli S. aureus (MRSA)
ve enterokoklar] bildirilmifltir. En s›k izole edilen
gram-negatif mikroorganizmalar›n ise Pseudomonas
aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae oldu¤unu bildirmifllerdir. Di¤er önemli bir bilgi ise bu hasta grubunda Clostridium difficile infeksiyonunun s›k görülmesi olmufltur. Akut rehabilitasyon ünitelerinde
N‹ geliflimi ile, hastan›n fonksiyonel durumunun
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Hastalar›nda Nozokomiyal ‹nfeksiyonlar
ölçütü olan FIM skorunun düflüklü¤ü ve hastal›¤›n ciddiyetinin ölçütü olan “Acute Physiologic
Assessment and Chronic Health Evaluation
(APACHE)” skorunun düflüklü¤ü aras›nda iliflki
gösterilmifltir (6).
N‹’ler hastanede yatan hastalarda yat›fl süresini uzatmakta ve maliyeti artt›rmaktad›r. Ayr›ca,
hastanede yat›fl süresi, N‹ olan hastalarda morbiditenin de bir göstergesi olarak kullan›lmaktad›r (7,8). Akut rehabilitasyon ünitelerinde ise
N‹’lerin morbidite üzerine olan etkileri net olarak aç›klanamam›flt›r, çünkü rehabilitasyon ünitelerinde hastanede kal›fl süresini artt›ran pek
çok faktör vard›r. SKY’nin kendisi, bas› ülseri varl›¤› ve N‹ hastanede yat›fl süresini artt›r›rken, giriflteki FIM skoru yüksekli¤i bu süreyi azaltmaktad›r. Myolotte ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir
di¤er çal›flmada, akut rehabilitasyon ünitesine
girifl ve ç›k›fl FIM de¤erleri aras›ndaki fark, rehabilitasyon sürecindeki kazanç olarak yorumlanm›flt›r. FIM fark›n›n az olmas›n›n (daha az kazanç)
ileri yafl, önceki uzun süreli hastanede yat›fl öyküsü ve N‹ varl›¤› ile iliflkili oldu¤unu bildirmifllerdir (9). Burada önemli olan nokta, FIM skoru
art›fl›ndaki bu düflüklü¤ün sebeplerinden tek
de¤ifltirilebilir parametrenin N‹ olmas›d›r.
2. Spinal Kord Yaralanmalar›nda
Nozokomiyal ‹nfeksiyonlar
SKY, rehabilitasyon hastalar› içerisinde N‹ geliflimi aç›s›ndan en riskli grup olarak görülmektedir. Bu hastalardaki efllik eden travmalara ba¤l›
yaralar›n varl›¤›, cerrahi ifllemler, kan ve kan
ürünleri kullan›m› N‹ geliflimini kolaylaflt›r›c› faktörlerdir. Ayr›ca, bu hastalarda yaralanmay› takiben yüksek doz kortikosteroid kullan›lmakta ve
hastalar›n hemen tamam›na mesane kateterizasyonu uygulanmaktad›r. Bu yüzden SKY hastalar›
rehabilitasyon ünitelerinde N‹ için temel hastal›k
olarak düflünülebilir. Hastalar toplam tedavi ve
rehabilitasyon program› için yaklafl›k iki-üç ay
hastanede kalmaktad›rlar. Hastalar›n ço¤u bafllang›çta yo¤un bak›m ünitelerinde yatmakta ve
MRSA ve çoklu dirençli gram-negatif basiller gibi
dirençli mikroorganizmalarla infeksiyon yönünden daha fazla risk tafl›maktad›rlar (10).
SKY’de kaza sonras› ilk dönemde pnömoni
ve pulmoner komplikasyonlar ölümlerin en baflta gelen sebebidir. Pnömoni geliflme riski yaralanma sonras› erken dönemde daha yüksektir.
Yüksek seviyeli yaralanmalarda abdominal, interkostal ve diyafram paralizileri geliflmekte ve
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
Ya¤c› ‹, Bodur H.
sekresyonlar›n temizlenememesi nedeni ile
pnömoni geliflimi kolaylaflmaktad›r (11).
SKY’li hastalar›n hemen hepsinde mesane
kateterizasyonuna ba¤l› olarak bakteriüri geliflmektedir. Bu hastalarda ÜS‹ bir zamanlar en
önemli mortalite nedeni iken, art›k geliflmifl idrar drenaj stratejileri bu sebepten ölümleri
önemli oranda azaltm›flt›r. Birçok merkezde kal›c› kateterler birkaç gün içinde ç›kart›larak temiz
aral›kl› kateter uygulamas›na geçilmektedir. Kal›c› kateterin uzun süre kullan›m› infeksiyon riskindeki art›fl›n yan› s›ra mesanenin skuamöz metaplazisi ve mesane skuamöz hücreli karsinomu,
mesanenin kal›nlaflmas› ve fibrozisi, penil ve
skrotal fistül oluflumu, apse ve epididimite neden olabilir. Kal›c› kateterlerde; kapal› sistem
kullan›lmal›, idrar torbalar› sekiz saatte bir ya da
gerektikçe boflalt›lmal›, idrar drenaj›n›n afla¤›ya
do¤ru olmas› sa¤lanmal›, hasta yatakta ise kateter hastan›n karn›na, oturuyorsa uylu¤un iç k›sm›na tesbit edilmeli ve hasta t›bbi olarak stabil
hale gelince kateter ç›kar›lmal›d›r (10). Temiz
aral›kl› kateter yöntemi, 1950’li y›llarda steril olarak gelifltirilmifl, 1972 y›l›nda nonsteril temiz teknikle kullan›l›r hale getirilmifl ve rehabilitasyon
ünitelerinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Uygulama ile mesane içinde herhangi bir yabanc›
cisim kalmamakta, mesane düzenli ve ritmik bir
flekilde boflalt›lmakta ve mesane içi bas›nc› düflük kalmaktad›r. Birçok araflt›rmada aral›kl› kateter uygulamas› ile ÜS‹ ve ürolojik komplikasyonlar›n kal›c› kateterlere oranla azald›¤› gösterilmifltir. Uygulamada en s›k karfl›lafl›lan problemler, semptomatik bakteriüri, üretral travma ve inkontinanst›r. Ço¤u hasta kateterini sabun ve suyla y›kar. E¤er tekrarlayan bakteriüri olursa, cidex
ile veya kateterlerin kaynat›lmas›yla sterilizasyon önerilir. Nadiren tam steril teknik kullan›l›r
(12). Eksternal kondom kateterlerde; günlük olarak kateter de¤iflimi ve penis derisi temizli¤i yap›lmal›, idrar torbalar› sekiz saatte bir ya da gerektikçe boflalt›lmal›, her hasta için ayr› ve temiz
ölçü kaplar› kullan›lmal›d›r. Hasta alt bezleri için,
bezler dört saatte bir veya gerektikçe de¤ifltirilmeli, tekrar bez konmadan önce deri temizlenmeli ve kurulanmal›d›r (10).
Bas› yaralar› SKY’nin s›k görülen ancak önlenebilir bir komplikasyonudur. Bas› yaralar› hastanede yat›fl süresini uzat›r, rehabilitasyonu aksat›r ve maliyeti artt›r›r. Bas› yaralar› infekte ola247
bilir ve selülit, apse oluflumu alttaki kemi¤in osteomiyeliti veya eklem ya da bursan›n infeksiyonu ile sonuçlanabilir. Bas› yaralar›nda çok say›da
aerop ve anaerop bakteri bulunmaktad›r. Bas›
yaralar›ndaki nekrotik doku varl›¤› ve kötü koku
anaerop bakterilerle infeksiyonu düflündürmelidir. Bacteroides türleri, Escherichia coli, Proteus türleri, Enterococcus türleri ve anaerop streptokoklar
nekrotik dokunun fazla oldu¤u bas› yaralar›ndan
en s›k izole edilen mikroorganizmalar iken, P. aeruginosa ve S. aureus iyileflmekte olan yaralardan
en s›k izole edilen mikroorganizmalard›r. Bas›
yaralar›n›n bakterilerle yayg›n kolonizasyonu nedeni ile bas› yaras›n›n infekte oldu¤unu gösteren klinik deliller olmad›kça kültür için sürüntü
tarz›nda örnekler al›nmamal›d›r. Bas› yaralar›n›n
oluflumunu önlemek tedavisinden daha kolay ve
daha ekonomiktir. Bas› yaralar›n›n önlenmesinde ilk aflama e¤itimdir. Hastane çal›flanlar› ve
hasta ailesi bas› yaralar›n›n olufl nedenleri, görülme nedenleri ve olas› sonuçlar› hakk›nda ayd›nlat›lmal›, deri ve yatak bak›m›n›n önemi vurgulanmal›d›r. Deri her gün sabunlu su ile silinir
ve özenle kurulan›r. Yatak çarflaflar› temiz ve kuru tutulur. Spinal flok döneminde iki saatte bir,
spinal flok dönemi geçince üç saatte bir pozisyon de¤ifltirilir. Bas› yaras› tedavisinde ise yaklafl›m befl temel ilkeye dayan›r.
1. Soruna katk›da bulunan etmenleri gidererek hastan›n genel durumunu iyilefltirmek,
2. Yara üzerindeki bas›nc› kald›rmak,
3. Nekrotik dokuyu debride edip yaray› temiz tutmak,
4. Dezenfeksiyon,
5. Granülasyon dokusunu stimüle etmek.
‹nfekte bas› yaralar›n›n tedavisinde, genellikle antibiyotik tedavisi ile cerrahi tedavi birlikte
yap›lmal›d›r. Lokal antibiyotik kullan›m› ço¤u
kez etkisizdir (10,13).
SKY’li hastalar MRSA ile normal popülasyona
göre daha fazla kolonize ya da infekte olmaktad›r. Farrin ve arkadafllar› akut rehabilitasyon ünitelerinde bir veya birden fazla bölgede pozitif
MRSA izolasyonu oranlar›n› 1987-1988 y›llar›nda
%5, 1999-2000 y›llar›nda %12 olarak bulmufllard›r
(14). MRSA bulafl› hastalara bak›m veren kolonize personel ya da hasta bak›c›lar›n›n elleri arac›l›¤›yla olmaktad›r. Bu nedenle hastane persone248
linin eldiven kullanmas› ve el y›kama kurallar›na
uymas›, üzerinde durulmas› gereken en önemli
konulardan birisidir (10).
3. ‹nme Rehabilitasyonunda
Akut rehabilitasyon ünitelerinde tedavi gören bir di¤er büyük hasta grubunu inme hastalar› oluflturmaktad›r. ‹nme sonras› infeksiyon s›k
görülen bir komplikasyondur ve inmenin seyrini
etkileyebilir. Hamidon ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada, 163 inmeli hastan›n 26
(%16)’s›nda erken dönemde infeksiyon geliflti¤i
saptanm›flt›r. Bu infeksiyonlar›n a¤›rl›kl› olarak
pnömoni, daha az olarak da ÜS‹ oldu¤u bildirilmifltir. ‹nfeksiyon prediktörlerinin Barthel indeksinin 5’ten az olmas›, büyük orta serebral arter
infarkt›n›n olmas› ve Glasgow koma skalas›n›n
9’dan az olmas› olarak belirlenmifl ve erken dönemde geliflen infeksiyonun mortaliteyi artt›rd›¤› gösterilmifltir (15). Hilker ve arkadafllar›, akut
inmeli hastalarda nozokomiyal pnömoni geliflimi
ile ilgili çal›flmalar›nda; inmeye ba¤l› pnömoni
insidans›n› %21 olarak bulmufllar, etken mikroorganizmalar›n spektrumunun yo¤un bak›m ünitelerindeki kolonizasyonla benzer oldu¤unu, pnömoni geliflimi için risk faktörlerinin ise hastan›n
mekanik ventilatöre ba¤lanmas›, multipl lokasyonlu inme, vertebrobaziller inme, disfaji ve
anormal gö¤üs grafisi oldu¤unu belirlemifllerdir.
Ayr›ca, pnömoni geliflen hastalardaki mortalite
oranlar›n›n akut safhada %26.9, uzun dönemde
%35.3, pnömonili olmayanlar›n mortalite oranlar›n›n akut safhada %8.2, uzun dönemde %14.3 oldu¤unu bildirmifllerdir (16).
4. Geriatri Rehabilitasyonunda
Geriatrik hastalar, fiziksel t›p ve rehabilitasyon kliniklerine yatan hastalar›n önemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Geriatrik hastalar zay›flam›fl immün sistem nedeniyle infeksiyon geliflimi
için riskli hasta grubundad›r. Bunlarda infeksiyonun klinik bulgular› atipiktir. A¤r› ve atefl olmayabilir veya subfebril atefl görülebilir. Etken patojenler genç eriflkinlerden daha farkl›, antibiyoterapi ise daha az etkili ve antibiyotiklere ba¤l›
yan etki görülmesi insidans› ise daha yüksektir
(17). Beaujuan ve arkadafllar› 300 geriatrik hasta
üzerinde yapt›klar› çal›flmada 126 infeksiyon
saptam›fllar, bu infeksiyonlar›n 100’ünün N‹ oldu¤unu bildirmifllerdir. ‹nfeksiyonlu hastalar›n
hastanede yat›fl süresi ortalama 39 gün iken, inHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 3
feksiyonu olmayan hastalarda bu süre 17.8 gün
olarak hesaplanm›flt›r. N‹ geliflimi için risk faktörleri olarak yafl, dehidratasyon ve kal›c› kateter
kullan›m›n› göstermifllerdir. N‹’lerin %58.7’sinin
ÜS‹, %19.8’inin gastrointestinal sistem infeksiyonlar› (en s›k C. difficile’ye ba¤l› kolit) oldu¤unu
bildirmifllerdir (18). Hussain ve arkadafllar› rehabilitasyon amaçl› veya akut tedavi uygulanan geriatri hastalar›nda hastane kaynakl› infeksiyon
oran›n› %18.5 olarak bulmufllar, hastane kaynakl›
infeksiyonlar›n daha yafll› hastalarda geliflti¤ini,
hastanede yat›fl süresini uzatt›¤›n› ve mortaliteyi
artt›rd›¤›n› bildirmifllerdir (19).
5. Romatizmal Hastal›klarda
Fiziksel t›p ve rehabilitasyonun bir di¤er ilgilendi¤i alan romatizmal hastal›klar ve tedavileridir. Sistemik lupus eritematozis, polimiyozit/dermatomiyozit gibi hastal›klar›n tedavisinde
yüksek doz steroid kullan›lmaktad›r. Steroidler
bir yandan primer hastal›¤› iyilefltirirken, di¤er
yandan da bakteriyel, viral, fungal ve protozoal
infeksiyonlara e¤ilimi artt›rmaktad›rlar. Bu hastalarda infeksiyon geliflme riski ile ilgili bilgiler
karmafl›kt›r. Çünkü steroidlerin kullan›ld›¤› romatizmal hastal›klar›n ço¤u zaten kendileri infeksiyona predispozan hastal›klard›r. Daha a¤›r hastal›kta daha fazla infeksiyon geliflme riski varken,
ayn› zamanda daha a¤›r hastal›kta daha yüksek
dozda steroid ile di¤er immünsüpresif ilaçlar›n
kullan›m› da söz konusudur. Düflük doz steroidlerin uzun dönemlerde bile infeksiyon riskini artt›rmad›¤› bilinmektedir. Ortalama 20 mg/gün dozun alt›nda prednizolon kullan›m›n›n rölatif riski
1.3 iken, 20 mg/gün üzeri dozlarda rölatif risk
2.1’e ç›kmaktad›r. Steroid kullan›m› atefli maskeleyebilir ve infeksiyon tan›s›n› güçlefltirir. Ayr›ca,
beyaz küre ve nötrofil say›s›nda art›fla neden
olarak tan›sal karmafla yaratabilir (20). Romatizmal hastal›klarda nozokomiyal pnömoni önemli
infeksiyöz komplikasyonlardan bir tanesidir. ‹mmün sistemi bask›lanm›fl bu hastalarda çoklu dirençli mikroorganizma infeksiyonlar›n›n geliflimi
ayr›ca önem tafl›maktad›r (21).
Konnektif doku hastal›klar›n›n tedavilerinde
önemli geliflmeler yaflanmaktad›r. Son y›llarda
tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) antagonistlerinin kullan›lmas› (infliksimab, etanercept) ile
özellikle romatoid artrit (RA) önemli oranda bask›lanabilmektedir. RA’da hastal›¤›n kendisi hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olarak infeksiyon geliflme
riskini 1.5-2 kat artt›rmaktad›r. TNF-α antagonistlerinin kullan›lmaya bafllanmas›ndan sonra özellikle pnömoni s›kl›¤›nda art›fl görülmesi nedeni
ile bu tedavi bafllanacak hastalara tedavi öncesi
pnömokok ve influenza afl›lar›n›n yap›lmas› önerilmektedir. Anti-TNF-α tedavisi s›ras›nda karfl›lafl›lan en önemli sorunlardan birisi de tüberküloz geliflme riskinin artmas›d›r. Yaln›zca antiTNF-α kullan›m› ile iliflkili olarak dünya çap›nda
300 dolay›nda tüberküloz geliflimi bildirilmifltir.
Bu vakalar›n ço¤unlu¤u ilk alt› infüzyon s›ras›nda
latent tüberkülozun reaktivasyonu fleklindedir.
Benzer flekilde tüberküloz yan›nda di¤er granülomatöz infeksiyonlara e¤ilim de artm›flt›r (22).
Bu ilaçlar›n kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› romatizmal hastalarda daha fazla N‹ geliflim riskini do¤urabilir.
Hastane personelinin ellerini y›kamas› hastane infeksiyonlar›n›n önlenmesinde ilk ve en
önemli kurallardan bir tanesidir. Buna karfl›n
hastan›n kendi el temizli¤i ile ilgili çok fazla yay›nlanm›fl veri yoktur. Romatizmal hastal›klar›n
baz›lar› önemli oranda el deformitesi yapabilmektedir. Kavrama güçlü¤ü yaflayan, immün sistemi bask›lanm›fl bu hastalar›n özellikle el y›kama iflleminde yaflad›klar› s›k›nt›lar, infeksiyonlara zemin haz›rlayabilir. Hastanelerde hastalar›n
ellerini uygun olarak y›kamalar› ve kurutmalar›n›
sa¤lay›c› afla¤›daki düzenlemelerin yap›lmas›
önerilebilir.
• Sabunluklar›n basma dü¤meleri yumuflak
ve büyük olmal›d›r.
• El y›kama kadar el kurutma da önemlidir.
Ka¤›t havlu kullan›lmal› ve havlulu¤a ka¤›t havlular gevflek biçimde yerlefltirilmelidir.
• Hastalar›n rahat aç›p kapatabilmeleri için
musluklar çubuklu olmal›d›r.
• Hastane personeli, hastan›n elini y›kayabilmesinin önemi konusunda e¤itilmelidir.
• ‹fl-u¤rafl› terapistleri ve infeksiyon kontrol
hemflireleri hastalar›n el temizliklerini yapabilmeleri için uygun de¤ifliklikleri planlamal›d›r (23).
6. Lokal Enjeksiyonlar ve ‹nfeksiyon
Romatizmal hastal›klarda lokal enjeksiyon tedavisi, genellikle lokal anestezik bir madde
ve/veya bir steroid türevinin lokal infüzyonu
fleklinde uygulan›r. Akut veya kronik a¤r› ile seyreden genifl bir hastal›k grubunda yayg›n olarak
kullan›lan bu tedavi tekni¤i basit olmakla birlikte uzmanl›k ve deneyim gerektirir (24). Nallams249
hetty ve arkadafllar› kalça eklemine intraartiküler lidokain/steroid enjeksiyonu uyguland›ktan
sonra septik artrit geliflen bir olgu bildirmifllerdir
(25). Esenwien ve arkadafllar› ise omuz intraartiküler enjeksiyonundan sonra jeneralize sepsis
nedeni ile ölümle sonuçlanan iki vaka bildirmifllerdir (26). Bu gibi durumlar çok nadir de olsa,
invaziv her giriflim gibi lokal enjeksiyon uygulamas› da steril koflullar gerektirir. Genelde uyulmas› gereken ilkeler flöyle özetlenebilir:
• Steril, tek kullan›ml›k enjektör ve fl›r›nga
kullan›lmal›d›r.
• Kullan›lacak ilac›n bir kez kullan›lacak, tek
doz ampul olmas›na özen gösterilmelidir.
• Steril i¤ne ve fl›r›nga, enjeksiyon uygulamas› tam bafllayaca¤› an paketinden ç›kart›lmal›d›r.
• Steril eldiven kullanmaya özen gösterilmelidir.
• ‹¤nenin koruyucu k›l›f› ç›kar›l›p i¤ne hava ile
temasa geçti¤i andan itibaren hasta ve doktor
konuflmamaya ve öksürmemeye özen göstermelidir.
Fizik tedavi ve yan›k ünitelerinde kullan›lan
hidroterapi tanklar›n›n P. aeruginosa için rezervuar olabilece¤i bildirilmifltir (29). Girdapl› banyolar da infeksiyon kayna¤› olabilir. Kontamine
girdapl› banyolardan kaynaklanan follikülitler
ve P. aeruginosa sistemik infeksiyonlar› bildirilmifltir. Bu banyolar hastanelerde de, örne¤in;
bas› ülseri tedavisinde kullan›labilmektedir.
Berrouane ve arkadafllar› bu banyolardan hematolojik maligniteli hastalar›n çoklu dirençli P. aeruginosa ile infekte olduklar›n› ve bu cihazlar›n N‹
kayna¤› olabilece¤ini bildirmifllerdir (30). Bu
yüzden bu tip hidroterapi programlar› uygun flekilde tecrübeli bir fiziatrist taraf›ndan düzenlenmeli, her kullan›mdan sonra sterilizasyon yap›lmas› gerekti¤i unutulmamal›d›r.
Sonuç olarak; fiziksel t›p ve rehabilitasyon
kliniklerinde takip edilen hastalar birçok nedenden dolay› N‹ için risk alt›ndad›r. Bu hastalarda
N‹’nin önlenmesi hastanede yat›fl sürelerini, ek
maliyetleri, mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltacakt›r.
• Enjeksiyon bölgesi antiseptik bir solüsyonla temizlenmelidir.
1.
• Eklem içine giriliyorsa az miktar eklem s›v›s› aspire edilip do¤ru bölgede olundu¤undan
emin olunmal›d›r.
2.
• Kullan›lan malzemenin güvenli bir biçimde
at›lmas› sa¤lanmal›d›r (24).
3.
KAYNAKLAR
7. Fizik Tedavi Ajanlar› ve
Fiziksel t›p ve rehabilitasyon kliniklerinde
yüzeyel ›s›t›c›, derin ›s›t›c› ve elektroterapiyi içeren fizik tedavi ajanlar› y›llard›r kullan›lmaktad›r.
Elektroterapi ajanlar›ndan interferans, çeflitli
kas-iskelet sistemi hastal›klar›nda kullan›lan
analjezik bir ak›md›r. Ak›m› cilt yüzeyine iletmek
için kullan›lan ›slak sünger ve pedler kifliden kifliye mikroorganizma transferi yapabilmektedir.
Bu nedenle her kullan›mdan önce emme pompas› ile süngerlerin %70 izopropil alkol ile dezenfekte edilmesi gerekmektedir (27). Ultrason
derin dokular› ›s›tmak için kullan›lan bir di¤er fizik tedavi ajan›d›r. Ultrason probu cilde jel üzerinden uygulan›r. Her uygulamadan sonra jel bir
temizleme ka¤›d› ile silindikten sonra alkollü bir
temizleme ka¤›d› ile ikinci temizleme yap›lmas›
mikroorganizma transferini önlemek aç›s›ndan
yararl› olacakt›r (28).
250
6.
4.
5.
7.
8.
Özcan O. Özerk bir uzmanl›k olarak FTR ve FTR
uzman›n›n rolü. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (editörler). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara:
Günefl Kitabevi, 2000:12-8.
Goldstein B, Hammond M. Physical medicine and
rehabilitation. JAMA 1997;277:1891-2.
Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic
impact of nosocomial infections: Morbidity, mortality, cost and prevention. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996;17:552-7.
Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young L, Goodnough S. Epidemiology of nosocomial infection
and resistant organisms in patients admitted for
the first time to an acute rehabilitation unit. Clin
Infect Dis 2000;30:425-32.
Golliot F, Astagneau P, Cassou B, Okra N, RothanTondeur M, Brucker G. Nosocomial infections in
geriatric long-term-care and rehabilitation facilities: Exploration in the development of a risk index
for epidemiological surveillance. Infect Control
Hosp Epidemiol 2001;22:746-53.
Nicolle LE, Buffet L, Alfieri N, Tate R. Nosocomial
infections on a rehabilitation unit in an acute care
hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:
553-8.
Jarvis WR. Selected aspects of the socioeconomic
impact of nosocomial infections: Morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996;17:552-7.
Centers for Disease Control and Prevention. Public health focus: Surveillance, prevention, and
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
control of nosocomial infections. MMWR 1992;41:
783-7.
Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young BL, Goodnough S. Impact of nosocomial infection on length
of stay and functional improvement among patients admitted to an acute rehabilitation unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:83-7.
Akata F. Spinal kord hasarl› hastada infeksiyon
kontrolü. Hastane ‹nfeksiyonlar› 2001;3:286-94.
Frost FS. Spinal cord injury medicine. In: Braddom RL (ed). Physical Medicine & Rehabilitation.
Philadelphia: WB Saunders Company, 2000:123082.
Cardenas DD, Mayo ME. Management of bladder
dysfunction. In: Braddom RL (ed). Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders
Company, 2000:561-78.
Özcan O, Arpac›o¤lu O. Omurilik Yaralanmalar›
Rehabilitasyonu. Ankara: GATA Bas›mevi, 1997:
55-66.
Manian FA, Senkel D, Zack J, Meyer L. Routine
screening for methicillin-resistant Staphylococcus
aureus among patients newly admitted to an acute rehabilitation unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:516-9.
Hamidon BB, Raymond AA, Norlinah MI, Jefferelli
SB. The predictors of early infection after an acute
ischaemic stroke. Singapore Med J 2003;44:344-6.
Hilker R, Poetter C, Findeisen N, et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: Implications for
neurological intensive care medicine. Stroke
2003;34:975-81.
Özgül A. Geriatrik patolojinin esaslar›. Beyazova
M, Gökçe-Kutsal Y (editörler). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi, 2000:12-8.
Beaujean DJ, Blok HE, Vandenbroucke-Grauls
CM, Weersink AJ, Raymakers JA, Verhoef J. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infect 1997;36:275-84.
Hussain M, Oppenheim BA, O’Neill P, Trembath
C, Morris J, Horan MA. Prospective survey of the
incidence, risk factors and outcome of hospitalacquired infections in the elderly. J Hosp Infect
1996;32:117-26.
Stein MC, Pincus T. Glococorticoids. In: Ruddy S,
Harris ED, Sledge C (eds). Kelley’s Textbook of
Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders
Company, 2001:823-40.
21. Amano K, Maruyama H, Takeuchi T. Nosocomial
pneumonia likely caused by Stenotrophomonas maltophilia in two patients with polymyositis. Intern
Med 1999;38:910-6.
22. Direskeneli R H AS’de ‹nfliksimab; risk/yarar dengesi. Ankilozan Spondilit Tedavisinde ‹nfliksimab
Kullan›m› Özet Kitab› 2004.
23. Meyers D, King S. Hand hygiene for patients with
rheumatic diseases. Nurs Times 2000;96:47-8.
24. Tüzün F. Lokal enjeksiyonlar. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (editörler). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kitabevi, 2000:738-47.
25. Nallamshetty L, Buchowski JM, Nazarian LA, et al.
Septic arthritis of the hip following cortisone injection: Case report and review of the literature.
Clin Imaging 2003;27:225-8.
26. Esenwein SA, Ambacher T, Kollig E, Kutscha-Lissberg F, Hopf F, Muhr G. Septic arthritis of the shoulder following intra-articular injection therapy.
Lethal course due to delayed initiation of therapy. Unfallchirurg 2002;105:932-8.
27. Lambert I, Tebbs SE, Hill D, Moss HA, Davies AJ,
Elliott TS. Interferential therapy machines as possible vehicles for cross-infection. J Hosp Infect
2000;44:59-64.
28. Fowler C, McCracken D. US probes: Risk of cross
infection and ways to reduce it-comparison of cleaning methods. Radiology 1999;213:299-300.
29. Schlech WF 3rd, Simonsen N, Sumarah R, Martin
RS. Nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa
folliculitis associated with a physiotherapy pool.
CMAJ 1986;134:909-13.
30. Berrouane YF, McNutt LA, Buschelman BJ, et al.
Outbreak of severe Pseudomonas aeruginosa infections caused by a contaminated drain in a whirlpool bathtub. Clin Infect Dis 2000;31:1331-7.
YAZIfiMA ADRES‹
Uzm. Dr. ‹lker YA⁄CI
Ergin Sokak No: 39/9
06580, Mebusevleri-ANKARA
e-mail: [email protected]
Makalenin Gelifl Tarihi: 05.04.2004
Kabul Tarihi: 12.04.2004
251

246-251 Fiziksel tŬp ve Reh 6 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

PDF Döküman

(Pruritus Ani (Anal kaşıntı))