Santral Sinir Sisteminde Özellikli Enfeksiyonlar, Kriptokokkoz

Transkript

Ege Mikrobiyoloji Günleri-3
Toplantı sunumları
Dr.Aydın Karaarslan
Santral Sinir Sisteminde Özellikli
Enfeksiyonlar
Kriptokokkoz
Dr. Aydın KARAARSLAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
2
24-25 Aralık 2010 - Denizli
3
Cryptococcus neoformans
n
n
n
1894
Busse,
Buschke
4
n
1900’lerin başında
insanda ilk menenjit
olgusu saptanmış.
Dokuda etrafında
boşluk bulunan bir
maya görülmüş. Bu
bulgu Cryptococcus
neoformans için
tanımlayıcı ilk
işarettir.
5
n
n
n
1976’da seksüeltelemorflar ( KwongChung)
A ve D---telemorfik
Filobasidiella
neoformans
B ve C --F.
bacillispora
6
n
n
2002’de öneri→
İki varyete
n
n
n
Cryptococcus neoformans var. neoformans
(serotip D)
Cryptococcus neoformans var.grubii
(serotip A)
Bir tür
n
Cryptococcus neoformans var. gatti
(serotip B, C)
7
n
2005’ de
Cryptococcus
neoformans’ın gen
haritası çıkarıldı
8
mikoloji
n
n
n
n
n
n
n
C.
C.
C.
C.
C.
C.
C.
neoformans
adeliensis
albidus
laurentii
luteolus
terreus
uniguttulatus
9
n
n
C. neoformans 4-8µm
büyüklüğünde yuvarlak
maya hücreleridir ve
çevresinde büyük bir
polisakkarit kapsül
vardır
(glukuronoksilomannan)
Klinik hastalık sırasında
dokuda görülen ve
kültürlerde üretilen
primer yapı budur
10
n
n
n
48-72 saatte Mukoid koloniler oluşturur, beyaz-krem renkte, opak, birkaç mm
büyüklüğündeOptimal üreme ısıları 30-35°C’dir
En yüksek tolere edilen sıcaklık 40 °C’dir
11
n
n
C. neoformans ve C. gatti suşları 37°C ‘de iyi
ürerler
C. albidus ve C. laurentii de 37° C ‘de
üreyebilir
12
n
C neoformans
suşlarının çoğu
kreatinini nitrogen
kaynağı olarak
kullanabilir
13
n
Patojenlerin
ayrılmasında
yararlı diğer bir
biyokimyasal
özellik de C.
neoformans’ın
melanin
oluşturabilmesidir
14
n
Bir mayanın C. neoformans olduğu,
A- Çini mürekkebi ile kapsülün gösterilmesi
B- Hızlı üreaz pozitifliği
C- Melanin oluşturduğunun saptanması ile
ortaya konabilir
15
n
Serotiplerin ayrılması
n Kapsül yapısındaki farklılıklar
n biyokimyasal→L-canavanine, glycine,
bromothymol blue içeren besiyerlerinde renk
değişikliği ile A ve D, B ve C’den ayrılır
n DNA kompozisyonlarının belirlenmesi
16
Ekoloji
n
n
C. neoformans →
kuş dışkısı
(güvercin, kanarya,
hindi, tavuk,
papağan)
C. gattii → ağaçlar
(okaliptus, meşe,
köknar)
17
Epidemiyoloji
n
n
İnsan normal
florasında yok
Hastalık belirtisi
olmaksızın izole edilmiş
olgular var
n
Kronik akciğer hastalığı
olan bireylerde
bronşlarda kolonizasyon
tespit edilmiş
18
n
Epidemiyoloji
n
Deri testi
pozitifliği
→Laboratuar
çalışanları ya da
güvercin besleyen
sağlıklı kişilerde fazla
Kriptokok
antijenlerine karşı
gecikmiş
aşırıduyarlılık →
Kriptokokkozlu
olgularda saptanmış
19
Epidemiyoloji
n
Asemptomatik enfeksiyonlar ↑
n
Yetişkinlerin ve 10 yaş altındaki çocukların
çoğunda kriptokok antikorları +
20
n
Semptomatik dissemine
kriptokokkozlu olguların
çoğunda altta yatan bir
hastalık vardır
n
n
n
n
n
n
n
AIDS
uzun süreli kortikosteroid kullanımı
organ transplantasyonu(en yüksek
risk böbrek ve karaciğer alıcıları)
malignite (kronik lenfositik lösemi)
DM
sarkoidoz
İdiyopatik CD4 lenfositopeni
21
Epidemiyoloji
n
n
AIDS
öncesi→kriptokokkoz
0.8 olgu/milyon kişi/yıl
(ABD)
AIDS piki sırasında
(1992)→5olgu/100000
kişi/yıl
22
Epidemiyoloji
n
n
1990’ların
ortası→kandidoz için
yaygın flukonazol
kullanımı ile
kriptokokkoz↓
Antiretroviral
tedavi ile
kriptokokkoz insidansı
belli bir sayıda
kalmıştır
23
Epidemiyoloji
n
n
HIV epidemik
ülkelerde
(Afrika)→ilerlemiş HIV
olgularında kriptokokkoz
%15-45 oranına
ulaşmaktadır
Antiretroviral
denenmemiş bir
grupta
n
n
HIV enfekte→ 95
olgu/100000
AIDS→14 olgu/1000
24
Epidemiyoloji
n
Afrikada bir çok tıp
merkezinde kültürle
kanıtlanmış
menenjitlerin en
sık nedeni
n
Kriptokokkoz
n
(Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae
menenjitlerinden bile)
25
Epidemiyoloji
n
Hastalık etkeni C.
neoformans
varyeteleri→
n
n
Coğrafik alana
Olgunun HIV+/olmasına göre değişir
26
n
Epidemiyoloji
C. neoformans
serotip B (gatti )
tropikal ve subtropikal
alanlarda görülür
n
n
Afrika, Avustralya, Güney
Amerika, Güneydoğu
Asya, Güney Kaliforniya’da
(çok yakın zamanlarda
Oregon ve Washington’da
tespit edilmiş)
Serotip C
nadirdir/Serotip B ile
aynı coğrafik bölgelerde
görülür
27
Epidemiyoloji
n
Cryptococcus
neoformans serotip D
(var. neoformans ) en
çok Avrupa’da→
n
özellikle
n
n
n
n
n
Danimarka
Almanya
İtalya
Fransa
İsviçre’den
izole ediliyor
n
Bazı suşlar ABD
28
Epidemiyoloji
n
AIDS olgularının büyük çoğunluğunda
izolatlar→ Cryptococcus neoformans serotip
A (var.grubii )
n
n
Fransanın bir çok bölgesinde serotip D yüksek olsa bile
AIDS olgularının çok azında → C. gatti
29
Epidemiyoloji
C. gattii HIV enfeksiyonu olan
hastalarda ve diğer bağışıklığı
baskılanmış kişilerde nadiren enfeksiyon
oluşturur
n C gattii ile enfekte hastaların genellikle
bağışıklık yanıtı sorunsuzdur.
n
30
Epidemiyoloji
n
n
A ve D fırsatçı
patojen ( immun
yetmezliklilerde)
B ve C primer
patojen
(infeksiyonlarının
%70-80’i bağışıklığı
sağlam bireylerde)
31
Epidemiyoloji
n
n
Kriptokok insan ve hayvanda
enfeksiyon oluşturur
Solunum yolu ile insandan insana ya da
hayvandan insana geçiş bildirilmemiş
32
Patogenez
n
C.neoformans; doğada
n
n
n
n
n
n
2μm çapında
kapsülsüz ya da ince çok
ince kapsüllüdür
kuru maya hücreleri
Hava akımları ile solunum
yolundan alınır
akciğerlere girer
Kuru maya hücreleri
n
akciğerlerde bünyesine su
alarak geniş polisakkarit
kapsül geliştirirler
33
Patogenez
n
n
n
n
n
Maya hücreleri
solunum yollarından
alınıp alveollere
ulaşınca ilk yanıt
makrofajlarca verilir
PNL
NK
T hücreleri
Mikroglia hücreleri
34
n
Hücresel bağışıklık baskılanmış ise ve
makrofaj aktivasyonu olmazsa
n
n
mantar akciğerlerden kana geçer ve SSS
sistemi başta olmak üzere diğer organlara
yayılır
İmmünitesi sağlam olanlarda
n
kendiliğinden geçen bir enfeksiyon
(asemptomatik, subklinik)
35
n
AIDS’li çocuklarda
enfeksiyon ↓
görülmesi
n İnfeksiyonun ortaya
çıkmasında
n konak savunması
n mantarın virülansı
n inokulum miktarı
36
Virulans faktörleri
n
n
n
n
n
kapsül
melanin üretimi
mannitol üretimi
süperoksit dismutaz
proteazlar, fosfolipaz B ve lizofosfolipaz
37
kapsül
n
n
n
n
http://www.doctorfungus.org
• Gen u s/ Sp ecies: C rypt ococc us
neoformans
• S lid e Re fe ren ce # : G K 12 7
• Im ag e T ype : Microscopic Morphology
• Di se ase( s) : Cryptococosis
Polisakkarit (glukuronoksilomannan)
(GKM)
Serotiplerdeki özgüllük ksiloz sayısı
ve hidroksil grupların O-asetilasyon
dereceleri ile ilgili
kapsüllü kökenlerde virülans
derecesi değişebilir
kapsülsüz mutantlar avirülan
38
kapsül
n
n
n
n
n
n
Fagositoza direnç
sağlar
Komplemanı azaltır
Antikor yanıtını bozar
Antijen sunumunu
olumsuz etkiler
Sitokin salınımını
azaltır
Beyin ödemi
meydana getirir
39
kapsül
n
Kapsül kontrolü
n
G protein; cAMP
aracılıklı yol
n
n
↑ ise virülans ↑
↓ ise virülans ↓
40
melanin üretimi
n
C.neoformans patojen suşları
n
n
n
n
Guizotia abyssinica tohumu özütü, kafeik asit ya da
DOPA gibi difenollü besiyerlerinde kahverengi
koloniler-pigment oluşturur
Pigment ilk kez ⇒ Staib (1962)
Fenoloksidaz (lakkaz)
Lakkaz negatif mutantlarda virülans ↓
41
melanin üretimi
n
n
n
3,4-dihidroksifenilalanin (DOPA) →
melanin
Beyin → DOPA gibi
katekolaminlerden
zengin bir doku
Nörotropizm
42
melanin üretimi
n
n
n
Serbest radikallerin oksitleyici
etkisinden korunma→antioksidan etki
Antifungallerden korunma→(Melaninli
maya hücreleri amfoterisin B’ye daha az
duyarlı)
Makrofaj fagositozundan
korunma→melanin -anti-GKM varlığında opsonin etkiyi inhibe eder
43
Kriptokokkoz-Klinik
n
C. neoformans en sık→ Akciğer ve SSS
n
Deri, göz ve prostat
n
n
n
Kemik, eklem, kas, GIS, meme, troid
Herhangi bir organ tutulabilir
Birden fazla sistemde enfeksiyon olabilir
44
Klinik
n
n
HIV +/- → Kriptokokkoz farklılık
gösterir
HIV + → SSS ve akciğer dışı
enfeksiyon↑
n
n
n
n
Çini mürekkebi pozitifliği ↑
Kapsül antijen titresi ↑
Kan kültür pozitiflik oranı ↑
BOS imflamatuvar hücre sayısı ↓
45
Klinik-Akciğer
n
n
Solunum yolu-Mayanın en sık giriş yeri
Asemptomatik kolonizasyondan
→hayatı tehdit eden pnomoni
46
Akciğer Kriptokokkozu
n
n
Olguların → 1/3 Asemptomatik
Diğerleri;
n
Anormal akciğer filmi
n
n
n
n
n
Nonkalsifiye nodül, Hiler LAP
İnfiltrat, plevral sıvı
Öksürük, göğüs ağrısı, balgam, ateş
Enfeksiyon genellikle tek başınadır
tbc, nokardiyoz, ekinokokoz birlikteliği
47
Endobronşiyal kolonizasyon
n
n
n
n
n
n
Altta yatan bir akciğer hastalığı +
Balgam kültürü +
Asemptomatik
Radyolojik bulgu yok
İdrar/BOS kültürleri Serum antijeni negatif 48
Akciğer
n
Akciğer Kriptokokkozu ve
Endobronşiyal kolonizasyonda
n
→SSS tutulumu araştırılmalı (lomber
ponksiyon)
49
Akciğer
n
AIDS’li ya da yüksek doz kortikosteroid
alan ciddi immün yetmezlikli olgularda
n
n
Pnomoni çok hızlı ilerler
SSS tutulumu riski çok yüksektir
50
Akciğer
n
Kriptokok pnomonili AIDS olguları
n
n
n
İlk tanıda %90’nın üzerinde SSS tutulumu
ile birliktedir
Akciğer grafisinda yaygın alveoler ve
interstisyal infiltratlar
Mikobakteri, pnomosistis, nokardiya,
sitomegalovirus enfeksiyonları ile
koenfeksiyon
51
SSS
n
Çoğu olguda subakut
menenjit/menengoensefalit
belirtileri
n
n
n
n
n
n
Başağrısı
Ateş
Kafa çifti tutulumu
Letarji
Koma
Birkaç hafta içinde hafıza
kaybı
52
n
SSS
Belirtiler tipik
değildir
n
n
n
n
n
Şiddetli birkaç gün
süren başağrısı
Aralıklı
başağrısı(haftalar
önce başlayan)
Başağrısı olmadan
mental değişiklikler
Davranış
değişiklikleri
Kafa çifti tutulumları
53
SSS
n
HIV enfekte kriptokokal
menenjitlilerde;
1- Maya yükü ↑
n
n
n
Polisakkarit ag titresi ↑
Tedavi ile BOS daha yavaş temizlenir
Kafa içi basınç artışı daha sık
2- Maya ekstra kraniyal bölgelerde daha sık
3- İkinci bir SSS tutulumu (T. gondii ya da
lemfoma) daha sık
54
SSS
n
Enfeksiyonda suşun
özellikleri?
n C. gatti, bağışıklığı
normal bireylerde
n
n
n
n
n
Kriptokokoma ve
hidrosefali ↑
Beyin parankimal
tutulumu ↑
Hidrosefali
komplikasyonları fazla
Kafa içi basınç artışı
fazla
Tedaviye yanıt daha az
55
Laboratuar Tanı
n
Mikroskobik inceleme
n
n
n
n
n
Hızlı, etkili
Kapsüllü maya hücreleri görülür
Çini mürekkebi preparatı
Menenjitili olguların yarısında (BOS çini m.+)
AIDS’lı olguların %80 (BOS çini m.+)
56
n
n
n
n
İdrar
BAL
Balgam
Çini mürekkebi preparatlarını
yorumlamak çok güç
57
n
n
n
n
n
Kalkoflor boyası
Histopatolojik boyalar (HE)
Alcian blue
Mucicarmine
GMS
58
a-b- granulomatöz
lezyonlar
c- methenamine silver
d- PAS
e- Fontana –Masson
f- Mucicarmine
59
Kültür
n
BOS ve idrar
santrifüj edilmeli
n SDAsikloheksimidsiz
n 30-35°C
inkübasyon
n birkaç gün-iki
hafta
60
n
Kan kültürü
n Lizis
santrifugasyon
n Otomatize kan
kültür yöntemleri
n Tedaviye
başlanmamış
olgularda
3-7 günde üreme
61
n
Balgam kültürü
n
Staib besiyerine de ekilmeli
62
n
Koloniler M ya da S
n
n
n
Biyokimyasal
PCR
Serotip ayrımı
63
Seroloji
Antijen aranması
n
n
n
n
Lateks aglütinasyon
ELISA
%90 ↑ duyarlı ve
özgül
BOS ve serum
İdrar ve BAL
LA test
pozitif
negatif
• Genus/Species: Cryptococcus
neoformans
• Slide Reference #: GK 144
• Image Type: Miscellaneous
• Disease(s): Cryptococosis
n
n
• Genus/Species: Cryptococcus
neoformans
• SlideReference #: GK 145
• ImageType:Miscellaneous
• Disease(s): Cryptococosis
108
64
n
n
n
Yalancı pozitiflik →
kaynatma, 2merkaptoetanol
T. asahii ile çapraz
reaksiyon
Yalancı negatiflik
→kronik menenjitte,
maya yükü az ve
kapsül ince ise
65
n
Menenjit olgularının sık olduğu
bölgelerde baş ağrısı, ateşi olan AIDS
olgularını taramada Ag arama
yöntemleri başarılı
66
Radyoloji
n
Pulmoner
kriptokokkoz
n
n
n
n
n
İnfiltrayon
Nodül
Hiler LAP
Kavitasyon
Plevral efüzyon
67
BT, MR
n
n
n
n
n
SSS tutulumlarının %50’sinde BT
normal
Hidrosefali
Nodül
Kriptokokoma(özellikle C. gatti ile, non
AIDS ve immunokompetanların ≅%25’i)
AIDS’lilerin 1/3’de → atrofi saptanır
68
MR
n
Menengoensefalit anormalliklerini
göstermede;
n
n
Daha duyarlı.
Multiple milier nodül görünümü ↑
69
n
Radyolojik bulgular
patognomonik
değil→ sonuçlar
n
n
Klinik bulgular
Hastanın kültür
sonuçları ile birlikte
değerlendirilmeli
70
Tedavi
n
n
Kriptokok menenjit →antifungal
tedavi edilmez ise ölümcül
Bronşiyal kolonizasyon tedavi
edilmez
71
Antifungaller
n
İzole edilen C. neoformans suşlarının
çoğunda
n
n
n
AB
Azoller
Flusitozin
n
MİK değerleri ↓
n
MİK ile klinik direnç ilişkili
72
Dirençle ilgili tedavi başarısızlığı
n
n
n
Hasta tedavi ediliyorken izolatın MİK
değeri artar ise
Flukonazol için MİK başlangıç değeri
16µg/mL ↑ ise
Flusitozin için MİK başlangıç değeri
128µg/mL ya da ↑ ise
73
Srateji
n
Kriptokok menenjitinde
n
n
n
n
AB
Flusitozin
Flukonazol
İtrakonazol
n
n
monoterapi→direnç
Yan etkiler→izlenmeli
n
Standart tedavi: AB+Flusitozin
74
HIV + menenjitlerde
n
İndüksiyon tedavi fazı
n
n
Konsolidasyon tedavi fazı
n
n
AB(0.7 mg/kg/gün)+Flusitozin(100mg/gün) en
az iki hafta
Flukonazol (400-800mg/gün) 8-10 hafta
Supresyon tedavi fazı
n
200mg/gün Flukonazol
75
Prognoz
n
Altta yatan hastalığın kontrol
edilebilmesi
n
n
Solid kanserlerde yaşam süresi AIDS’den az
Organ transplantasyonlarında veriler çelişkili
76
Prognoz
n
Menenjitlerde prognoz
n
Maya yükü
n
n
n
n
Aşırı Çini mürekkebi boyası pozitifliği
Yüksek polisakkarit ag düzeyi (1:1024)
BOS’ta az imflamasyon hücresi (20↓)
Hastanın sensorium düzeyi
n
Stupor/komada prognoz kötü
77
prognoz
n
Kötü prognoz
n
n
n
n
Erkeklerde
HIV seropozitifliğinde
Serotip A
enfeksiyonlarında
Ciddi karaciğer
hastalığı varlığında
78
Koruma
n
Yüksek riskli olgularda
n
n
n
n
AIDS ve CD4 100↓→flukonazol profilaksisi
GXM+tetanus toxoid farelerde koruyucu
Monoklonal antikorlarla koruma
Riskli çevre koşullarından uzak durma
79
Türkiyede durum
80
Türkiyede durum
n
TÜRKİYE’DE İNSAN
KRİPTOKOKKOZUNUN
EPİDEMİYOLOJİSİ (1953-2003)
A. Serda KANTARCIOĞLU, Ayhan YÜCEL
Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 95-109.
81
C.neoformans’ın güvercin ve kanatlı
Dışkılarında izolasyon oranları Amerika’da
%10-69arasında, Avrupa’da
%0.7-39 arasında ve Asya’da %25-75
Türkiye’de
doğal kaynaklarından ayrılmasıyla ilgili
çalışmalarda %1.0-35.0 arasında
değişen oranlar bildirilmiş
82
n
İlk kez Unat ve Yücel 1965
Tümbay 1977 dışkı pozitif
n
topraktan izolasyon yok
n
83
n
n
n
İlk olgu Soysal ve ark. 1953
1959 Unat ve ark. (kolon)
Ang ve ark. (mşkrobiyolojik)Türkiye’de
geçtiğimiz 50 yılda 41 olgu bildirilmiştir.
Bu olgunların 30’u MSS’de, biri akciğerlerde, biri
kolonda, biri paranazal sinusde yerleşmiş
olup altısı disseminedir ve bunların
birinde deri lezyonları dissemine hastalığın
işareti olmuştur. Bir hastada septisemi bildirilmiştir.
Olguların cinsiyete göre dağılımı; kadın
14; erkek 24
84
serotip D’nin Türkiye’deki
Varlığı da gösterilmiştir
n
85
1995’lerden sonra HIV seropozitif/
AIDS’li kriptokokkozlularla karşılaşılmaya
başlanmış
n
86
2010yılında →2/280
n
ERGİN, Çağrı; KALELİ, İlknur
Denizli şehir merkezinde kovuklu
ağaç gövdelerinden Cryptococcus
neoformans izolasyonu Mikrobiyoloji
Bülteni, 2010,44(1):79-85
87
Alp S.
Melanin ve Cryptococcus neoformans'ın
virülansında rolü
Mikrobiyol Bul . 2010 Temmuz, 44 (3)
:519-526.
n
88
n
n
n
Feyzullah ERDEM*, Melih AKIDAN*, Buğra DUMAN*, Çağrı ERGİN**
DENİZLİ-KARAHAYIT BÖLGESİNDEKİ EUCALYPTUS CAMALDULENSİS
AĞAÇLARINDAN CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS VARLIĞININ
ARAŞTIRILMASI
Pam Tıp Derg 2009;2(3):134-6
AYDEMİR, Hande; PİŞKİN, Nihal; ÖZTOPRAK, Nefise; ÇELEBİ, Güven;
TEKİN, İshak Özel; AKDUMAN
HIV negatif miliyer tüberküloz şüpheli bir hastada
Cryptococcus neoformans meninjiti Mikrobiyoloji Bülteni,
2008,42(3):519-524
ERGİN, Çağrı; ŞENGÜL, Mustafa; KALELİ, İlknur; METE, Ergun
Güney-Batı Anadolu kökenli ökaliptüs sıvı besiyerlerinde Cryptococcus
neoformans ve Cryptococcus gattii serotiplerinin üreme dinamikleri
Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi, 2007,37(2):94-97
89
n
ÖZGÜNEŞ, Nail; YAZICI, Saadet; MISTANOĞLU, Duru; SARGIN, Fatma;
BEKLER, Gülay; AYDIN, Hanife; AYDIN, Özlem, Şen; KANTARCIOĞLU,
A. Serda; YÜCEL, Ayhan
Hiv-negatif hastada yaygın kriptokokkoz
İnfeksiyon Dergisi / Turkish Journal of Infection, 2006, 20(4):269-272
ATEŞ, Aylin; ERGİN, Çağrı; İLKİT, Macit Anadolu anıt ağaçlarında
Cryptococcus neoformans'ın araştırılması İnfeksiyon Dergisi / Turkish
Journal of Infection, 2006,20(1):57-60
90
TANYEL, Esra; GÜNGÖR, Levent; SARIKAYA, Hanife; TÜLEK, Necla;
LEBLEBİCİOĞLU, Hakan
Yaygın kriptokok infeksiyonu olan AIDS olgusu İnfeksiyon Dergisi /
Turkish Journal of Infection, 2006,20(1):69-71ı:
91

Santral Sinir Sisteminde Özellikli Enfeksiyonlar, Kriptokokkoz

Transkript

Benzer belgeler

Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonu Etkeni Arbovirüsler

ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı: Özlem Yoldaş 2. Doğum Tarihi: 16 /07

Ege Üniversitesi Dünya Şampiyonu... - Ege-book

Türkiye Üniversite Sporları Federasyonu

Antik Mitokondrial DNA Analizi

KLİMUD e-bülten Aralık 2015 - Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği

Pdf Versiyonu