trombosit transfüzyonları ve hla alloimmünizasyonu

TROMBOSİT TRANSFÜZYONLARI
VE
HLA ALLOİMMÜNİZASYONU
Dr. L. Tufan KUMAŞ
Trombosit nedir?
Trombosit nedir?
Trombosit nedir?
Trombosit nedir?
• Sitokin sekresyonu
• Büyüme faktörlerinin
sekresyonu
• Bakterilerle etkileşim
• Nötrofillerle etkileşim
• Histamin salınımı
• Bazofil stimülasyonu
• Kemotaksi ve fagositoz
Trombosit Transfüzyonu

Trombosit işlev bozukluğu veya trombositopenisi
olan hastalara;
 Aktif
kanama veya invaziv girişim
 Kanama riski
Trombosit süspansiyonu transfüzyonları yapılır
Trombosit Süspansiyonu: Doz???

Tam kandan:
Trombosit içeriği 5060 ml süspansiyonda
45-85x109
(ortalama 70x109)

Aferez: 2-8x1011
Trombosit Transfüzyonu

Terapötik Transfüzyon (kanama veya invaziv girişim)
Kanama nedeni
 Kanama bölgesi
 Hastanın durumu
 Trombosit sayısı ve fonksiyonu
 Hedef ???




50.000/µL
100.000/µL
Profilaktik Transfüzyon

20.000? 10.000? 5.000? / µL
Trombosit Transfüzyonu
Profilaksi
Hasta Kategorisi
Trombosit Sayısı
Tüm hastalar
10.000/µL
VEYA
Stabil hastalar
5.000/µL
Ateş veya yakın zamanda kanama öyküsü olan hastalar
10.000/µL
Koagülopatisi (ör heparin etkisi) veya kanama riskini artıran
anatomik lezyonu olan hastalar
20.000/µL
Trombosit Transfüzyonu
Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll DL; Intensive Care Study of
Coagulopathy (ISOC) investigators. Transfusion. 2012 Aug 28.
Trombosit Refrakterliği


Ardışık 2 ABO özdeş trombosit transfüzyonu
sonrasında trombosit sayısında “beklenen artış”ın
gözlenmemesi
Çok sayıda transfüzyon yapılan hastaların %2070’inde refrakterlik gelişiyor
Triulzi DJ, Dzik WH. Leukocyte-reduced blood components: Laboratory and clinical aspects. In:
Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, et al, eds. Rossi’s principles of transfusion medicine. 4th ed.
Bethesda, MD: AABB Press, 2009:228- 46.
Trombosit Refrakterliği

1U Aferez TS (3 x 1011) → 20-60000 / µl ↑

CCI > 7500 x m2 / µl (1 saat)
CCI > 4500 x m2 / µl (24 saat)

PPR > %20

 CCI:
Düzeltilmiş sayı artışı
 PPR: Transfüzyon sonrası sağkalım oranı
Trombosit Refrakterliği
Trombosit Refrakterliği

Non-immün
 DIC
 Masif
kanama
 Splenomegali
 Ateş, enfeksiyon, sepsis
 İlaçlar
 TTP

İmmün
 Anti-HLA
antikorlar
 Anti-HPA antikorlar
 ABO antikorlar
İmmün Trombosit Refrakterliği

TrombositAntijenleri
 Kan
grubu antijenleri
 Trombosit spesifik antijenler
 HLA antijenleri
İmmün Trombosit Refrakterliği

Kan Grubu Antijenleri
 ABO
antijenleri
 %5-10
“High-expresser”
 ABO uygunsuz transfüzyonlarda immün yıkım
Hastaların %20-40’ında daha düşük artış (Özellikle A grubu
transfüzyonda)
Curtis BR, Edwards JT, Hessner MJ, et al. Blood group A and B antigens are strongly expressed
on platelets of some individuals. Blood 2000; 96:1574-81.
Julmy F, Achermann F, Schulzki T, et al. PLTs of blood group A1 donors express increased
surface A antigen owing to apheresis and prolonged storage. Transfusion 2003;43:1378-85.
İmmün Trombosit Refrakterliği

Kan Grubu Antijenleri
 Lewis
 Ii
P
 Cromer
(DAF, CD55)
İmmün Trombosit Refrakterliği

Trombosit Spesifik Antijenler: HPA
 20’den
fazla antijen tanımlanmış
 “Trombosit spesifik” hatalı bir tanımlama (endotel
hücreleri vb)
 Onlarca trombosit membran glikoproteininden 5 tanesi
polimorfik ve alloimmünojenik
Trombosit Spesifik Antijenler: HPA


Nadiren refrakterliğe neden oluyorlar
Refrakterlikten çok alloimmün sendromlara yol
açıyorlar
 Post-transfüzyon
purpura (PTP)
 Yeni-doğan alloimmün trombositopenisi (NAIT)
HPA
HPA
HPA
HPA

Klinik Önemi
 Alloimmün
olaylar
 Refrakterlik
 NAIT
 PTP
 Otoimmün
olaylar
 ITP
 İlaç
kaynaklı trombosit bozuklukları
HLA Antijenleri ve Alloimmünizasyon



Trombositler, tam kandaki en önemli “Class I HLA”
kaynağı (integral membran proteinleri)
İleri derecede polimorfik ve immünojenik olan HLAA ve HLA-B antijenlerine karşı antikorlar gelişir
HLA-C, trombositlerde düşük düzeylerde eksprese
edilir
HLA-A
HLA-B
HLA Antijenleri ve Alloimmünizasyon

HLA antikorları
 Gebelik
 Transfüzyon
 Transplantasyon
 Doğal

antikorlar?
Primer hastalık ve immün status alloimmünizasyonda
rol oynar
HLA Alloimmünizasyonu


Direkt yol (direkt allo-tanıma): Özellikle naif T
hücrelerin aktivasyonunda önemlidir
İndirekt yol (indirekt allo-tanıma): Daha çok,
antijen ile karşılaşmaya hızla yanıt verebilen
hafıza T hücrelerini bulunduran, önceden
sensitize olmuş bireylerde etkindir
Direkt Allo-tanıma
Allo-tanıma
HLA Alloimmünizasyonu

Risk Faktörleri
 ≥13
Aferez TS transfüzyonu
 Gebelik veya transfüzyon öyküsü
 Lökosit azaltılmamış kan bileşeni kullanmış olmak
Seftel MD, Growe GH, Petraszko T, et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada
decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Blood 2004;103:333-9.
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

Non-immün nedenlerin araştırılması
 Sepsis
 DIC
 Splenomegali
 İlaçlar
 Kanama
 Otoimmün
trombositopeni
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

İmmün nedenlerin araştırılması
 Trombosit
antikorlarının araştırılması
 HLA-I
 HPA
 Antikorların
tanımlanması
 Alıcı ve bağışçıda antijenlerin tiplendirilmesi

Çözüm
 Alıcıda
bulunan antikorlar ve alıcının antijenik yapısına
uygun eşleşmiş ürün bulmak
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

İmmün nedenlerin araştırılması
 Trombosit
antikorlarının araştırılması
 ELISA
 SPRCA
 MAIPA
 Flow
cytometry
 Lenfositotoksisite
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

İmmün nedenlerin araştırılması
 Antikorların
 Luminex
tanımlanması
(HLA)
 Katı faz (HPA)


SPRCA
ELISA
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

İmmün nedenlerin araştırılması
 Alıcı
ve bağışçıda antijenlerin tiplendirilmesi
 HLA



Moleküler
 PCR-SSP
 PCR-SSOP
 SBT
Serolojik (Lenfositotoksisite)
Hücresel (MLR)
 HPA


Moleküler
Serolojik
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

Alloimmünizasyonunun değerlendirilmesi: HLA Class I
veya HPA’ya karşı antikorların araştırılması
Test
Yöntem
Bulgular
Trombosit crossmatch (XM)
SPRCA, ELISA, Flow
cytometry
En az bir uygunsuz XM
Trombosit Antikor Tarama
(HLA Class I, HPA)
SPRCA, ELISA
Pozitif
Panel Reaktif Antikor
Lenfositotoksisite, ELISA,
Flow cytometry
>%20 Refrakter
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

Ürün Seçimi
Bulgular
Ek İşlemler
Ürün Seçimi
Alloimmünizasyon için risk
faktörü yok
ABO eşleşmiş trombositler (taze)
İzle
Alloimmünizasyon için risk
faktörleri laboratuvar
değerlendirme aşamasında
ABO eşleşmiş trombositler (taze)
İzle
XM uygun trombositler
Stoğa ve alloimmünizasyonun derecesine
bağlı (PRA>%50 ise başarısız)
HLA eşleşmiş trombositler
•
•
•
Alıcının HLA tiplendirimi
Eşleşmiş uygun bağışçının bulunması
C&D derece eşleşmeler rastgele ürün
seçiminden daha avantajlı değil
Hasta antikorlarına uygun, antijen
negatif trombosit seçimi: ASP (Ab
tanımlama), HLA Matchmaker
•
Hasta antikorlarının bağlandığı HLA
antijenlerinin tanımlanması gerekir
Uygunsuz XM veya (+) antikor
tarama (PRA>%20)
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

HLA Eşleşme Derecesi
Eşleşme Derecesi
Tanım
A1, 3; B8, 27 Alıcı için
Bağışçı Fenotip Örnekleri
A
4-antijen eşleşme
A1, 3; B8, 27
B1U
1 antijen bilinmiyor veya boş
A1, -; B8, 27
B1X
1 çapraz-rektif grup
A1, 3; B8, 7
B2UX
1 antijen boş ve 1 çapraz-reaktif
A1, -; B8, 7
C
1 uyumsuz antijen
A1, 3; B8, 35
D
≥2 uyumsuz antijen
A1, 32; B8, 35
R
Random
A2, 28; B7, 35
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

HLA tiplendirilmiş bağışçılardan oluşan bir panel
yardımıyla hastanın HLA tipi ve HLA antikor
profiline en uygun trombositler sağlanmalı:
Bu amaçla, İngiliz Ulusal Kan Hizmetlerinin
11,000’den fazla HLA tiplendirilmiş bağışçıdan
oluşan bir paneli vardır
 HLA uyumlu trombositlerin ışınlanması gerektiği
unutulmamalı

Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım



Moleküler veya epitop düzeyinde HLA uygunluğunu
değerlendirebilmek için geliştirilmiş çeşitli stratejiler var
Duquesnoy tarafından önerilen HLA çöpçatan programı
(Matchmaker) bu stratejilerden biri
Programın iki versiyonu var:



“Triplet”; triplet analizleri yapılarak epitoplar lineer sekanslar
olarak tanımlanır.
“Eplet” (daha yeni versiyon); epitoplar, katlanmış proteinde
yapısal olarak tanımlanmışlardır
HLAMatchmaker ile antijenler değil epitoplar arası
uyum değerlendirilerek en uygun eşleşmeler
sağlanmaya çalışılmaktadır
Duquesnoy RJ: HLAMatchmaker: a molecularly based algorithm for histocompatibility
determination. I. Description of the algorithm. Hum Immunol 2002; 63:339–352
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım
HLA-B51 Uyumsuzluğunun Yapısal Temelleri
B51 üzerindeki
polimorfik bölgeler
A2,A68;
B27,B44
A2,A68;
B35,B44
A2,A24;
B7,B8
Trombosit Refrakterliğinde Yaklaşım

Ek olarak, daha az başarılı bazı alternatif
yöntemler de var:
ABO özdeş trombositlerin masif transfüzyonu
 İntravenöz immünglobülin (IVIG) ve plazma değişimi
 Yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışmada, asit ile
işlem görmüş trombositlerin transfüzyonu ile alloimmünize olmuş bir trombositopenik hastada yeterli
artış sağlandığı görülmüştür


Tüm bu farklı yaklaşımlar içerisinde en başarılı
yöntem masif trombosit transfüzyonu gibi
görünmektedir
Vassallo RR Jr: New paradigms in the management of alloimmune refractoriness to platelet
transfusions. Curr Opin Hematol 2007; 14:655–663
Trombosit Refrakterliği

Önlem; bir kez immün refrakterlik geliştikten sonra
geri dönüş mümkün değil
 Lökosit
azaltma (filtrasyon)
 HLA uygun ürün kullanmak
 UVB ışınlama
 ABO uygun transfüzyon
 Aferez TS
 Gereksiz transfüzyonlardan kaçınmak
Yeni Teknolojiler
Yeni Teknolojiler