tıbbi beyan

Yorumlar

Transkript

tıbbi beyan
TIBB BEYAN
Katõlõmcõ Kaydõ (Gizli Bilgi)
Lütfen imzalamadan önce dikkatle okuyunuz.
Bu, sizin tüplü dalõ!õn içerdi"i potansiyel riskler ve scuba e"itim
programõ sõrasõnda sizden istenilenler konusunda bilgilendirildi"iniz bir
beyandõr. Bu beyanõ imzalamanõz
------------------------- eyaletinin ----------------------------- !ehrinde bulunan
ve ---------------------------------------------_ve -----------------------------------___(kurulu!)__________
(e"itmen)
tarafõndan verilen scuba e"itim programõna katõlmanõz gereklidir
Bu beyanõ imzalamadan önce bu beyanõ okuyunuz. Scuba
e"itim programõna katõlabilmek için, tõbbi bir anket bölümünü de içeren
bu Tõbbi Beyanõ doldurmanõz gerekir. E"er ergin de"ilseniz, bu Beyanõ
bir ebeveyn ya da veliye imzalatmalõsõnõz.
Dalõ! heyecan verici ve dikkat gerektiren bir aktivitedir. Do"ru
teknikleri uygulayarak düzgün bir !ekilde yapõldõ"õnda oldukça
güvenlidir. Fakat yerle!mi! güvenlik prosedürleri izlenmedi"inde
riskler artar.
Güvenli bir !ekilde tüplü dalõ! yapabilmek için a!õrõ kilolu ya
da kondisyonsuz olmamalõsõnõz. Bazõ ko!ullar altõnda dalõ! yorucu
olabilir. Solunum ve dola!õm sistemleriniz sa"lõklõ olmalõdõr. Vücuttaki
tüm hava bo!luklarõnõz da normal ve sa"lõklõ olmalõdõr. Koroner
rahatsõzlõ"õ, mevcut bir so"uk algõnlõ"õ ya da damar tõkanõklõ"õ, sara
hastalõ"õ !iddetli bir tõbbi problemi veya alkol ya da uyu!turucunun etkisi
altõnda olan bir kimse dalõ! yapmamalõdõr. Astõmõnõz, kalp hastalõ"õnõz
ba!ka kronik tõbbi durumlarõnõz varsa veya düzenli bir !ekilde ilaç
alõyorsanõz bu programa katõlmadan önce ve katõldõktan sonra düzenli bir
!ekilde doktorunuza ve e"itmene danõ!õn. Tüplü dalõ! yaparken gerekli
nefes alma ve e!itleme ile ilgili önemli güvenlik kurallarõnõ
e"itmeninizden de ö"reneceksiniz. Scuba ekipmanõnõn düzgün
kullanõlmamasõ ciddi yaralanmalarla sonuçlanabilir. Ekipmanõ güvenle
kullanabilmek için, vasõflõ bir e"itmenin do"rudan denetimi altõnda
ekipman kullanõmõnda tamamen e"itilmi! olmalõsõnõz.
E"er bu Tõbbi Beyan ya da Tõbbi Anket bölümüyle ilgili ek
sorularõnõz olursa, imzalamadan önce bunlarõ e"itmeninizle gözden
geçirin.
DALICI TIBB ANKET
______ Bu sõralarda reçeteli ilaç kullanõyor musunuz? (do"um
kontrol haplarõ ya da sõtmaya kar!õ ilaçlar haricinde)
______ 45 ya!õn üzerinde misiniz ve a!a"õdakilerden bir ya da daha
fazlasõna EVET diyebiliyor musunuz?
Sigara, pipo ya da puro içiyorum.
Yüksek kolesterol seviyesine sahibim.
Aile geçmi!imde kalp krizleri veya çarpõntõlarõ var.
Bunlar tõbbi tedavi görüyorlar.
Yüksek kan basõncõm var.
Sadece diyetle kontrol edilse bile !eker hastalõ"õm var.
Daha önce a a!õdaki rahatsõzlõklarõ geçirdiniz
mi veya halen bu rahatsõzlõklarõnõz var mõ?
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
Katõlõmcõya:
Bu Tõbbi Anketin amacõ, dalõ! e"itimine katõlmadan önce bir doktor
muayenesinden geçmenizin gerekip gerekmedi"ini ortaya çõkarmaktõr.
Bir soruya verilen olumlu bir cevap sizi dalõ! yapmaktan mutlaka
alõkoymayabilir. Olumlu bir cevap, dalõ! yaparken güvenli"inizi
etkileyebilecek bir durumun var oldu"u ve sizin de dalõ! aktivitelerine
katõlmadan önce bir doktor tavsiyesine danõ!manõz gerekti"i anlamõna
gelir.
Lütfen, geçmi! ya da !imdiki tõbbi durumunuzla ilgili a!a"õdaki
sorularõ bir EVET ya da HAYIR ile cevaplayõnõz.E"er emin
de"ilseniz, EVET diye cevap veriniz.E"er bu maddelerin herhangi
birisi size uyuyorsa, tüplü dalõ!a katõlmadan önce sizden bir doktora
danõ!manõzõ istemek durumundayõz. E"itmeniniz size doktorunuza
götürmek üzere bir RSTC Tõbbi Beyanõ ve Scuba Dalõcõsõnõn Fiziksel
Muayenesinde Ana Hatlar isimli belgeler verecektir.
______ Hamile olabilir misiniz ya da hamile kalmayõ dü!ünüyor
musunuz?
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
Astõm ya da nefes alõrken veya egzersiz yaparken hõrlama
Sõk ya da !iddetli nezle veya alerji nöbetleri
Sõk sõk görülen so"uk algõnlõ"õ ya da bron!it
Herhangi bir çe!it akci"er hastalõ"õ
Pneumothorax (iflas etmi! akci"er)
Ba!ka bir gö"üs hastalõ"õ ya da gö"üs ameliyatõ
Davranõ!sal sa"lõk problemleri, zihinsel ya da psikolojik
problemler (panik atak, kapalõ ya da açõk alanda kalma
korkusu)
Sara hastalõ"õ, nöbetleri ve bunlarõ önlemek için ilaç
kullanõmõ
Tekrarlayan komplike migren a"rõlarõ ve bunlarõ kontrol
etmek için ilaç kullanõmõ
Bayõlmalar (tam ya da kõsmi bilinç kaybõ)
Sõk veya !iddetli deniz tutmasõ, araba tutmasõ, vs.
Herhangi bir dalõ! kazasõ ya da dekomprasyon rahatsõzlõ"õ
Tekrarlayan sõrt problemleri geçmi!i
Orta seviyede egzersizleri yapamama (örne"in:1.6km’yi 12
dakikada yürümek)
Son be! yõl içinde bilinç kaybõyla sonuçlanan ba!
yaralanmalarõ
Tekrarlayan sõrt problemleri
Sõrt ya da bel kemi"i ameliyatõ
Diyabet
Bir ameliyatõ yaralanmayõ ya da kõrõ"õ takip eden sõrt, kol ya
da bacak problemleri
Yüksek kan basõncõ ve kan basõncõnõ kontrol için ilaç
kullanõmõ
Kalp hastalõ"õ
Kalp krizi
Anjin, kalp ya da kan damarõ ameliyatõ
Sinüs ameliyatõ
Kulak hastalõ"õ ya da ameliyatõ, duyma kaybõ ya da denge
problemleri
Tekrarlayan kulak problemleri
Kanama ya da di"er kan rahatsõzlõklarõ
Fõtõk
Ülser ya da ülser ameliyatõ
Kolostomi ya da ilostomi
Son be! yõl içinde uyu!turucu kullanõmõ ya da tedavisi veya alkoliklik
Tõbbi geçmi!im hakkõnda verdi"im bilgiler bildi"im kadarõyla do"rudur. Varolan veya geçmi!teki sa"lõk
durumlarõm hakkõnda vermi! olabilece"im eksik ya da atladõ"õm bilgilerin sorumlulu"unu kabul ediyorum.
mza
Ürün NO. 10063 (Rev. 19/02) versiyon 2.1 pdf
Tarih
Ebeveyn ya da Velinin mzasõ
Tarih
©Inetrnational PADI, Inc. 2002
Sportif Scuba E"itim Konseyi, Inc. 1989, 1990, 1998, 2001
A-5
(()
;L'$/.
56:5:6E2+6
<@)
A)
)) -
9SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS':SSSSSSSSSSSSS4.
%
2
,
D,D4&
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
7SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS,
D$*
?SSSSSSSSSSSSSSSSSSS
+
%
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSX(DG'SSSSSSSSSSSSSSSSSS
:
-'<=SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS9.:
-'<=SSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS3) <=SSSSSSSSSSSSSSSSSSS
)) )
%
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSG
%DJSSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
',SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
;',&SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSG
%DJSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
:
-<=SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
*/
&.0',[ a aJ,&/[
="(=
$'.&'<%M(
'
&-
,?&&=
&.&
%0.'%&
,.''%,,(,/
/'.&'
&.&0&
',?'
''%''
?%$
?-0',%''
%
.
%'9/
a
&.,(&
&/,0&''
%.&
.&
a$'.&
&.,(&&,,'
*.
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS:SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
D,D4&
%',:&,4
:
9/&
% SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSG
%DJSSSSSSSSSSSSSSSSSS
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
:
-<=SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
A,-&!
:8
(()
56:5:6E2+6
=(.D/J</$$D.M."'<$O$$$B(<
(#
!
(-)<%%
'
&
''(&==
(-
&&
%
0',
(
&.&%
&.
?
%
,/&-/%
%.'
$'
&&
&'%.'
?
%?*/?0%
*
=(.D/J</$$D.M."'<
$O%(,
&&%?
.
''%(
?/
/&'
,
%
0%,&?
&&,&%%
%.'
%
&9
%
&&,%
'%
&-/,
M%%
','(%
%
%.&%,
&
''
0,
-/%
%
(,
(
&&0.
?*/?0
-/%
&.&
%
&
/&?0
&&,&%
,
%
%.'
&(
.%
,,?&
%
%.&
.&
&(
0%G&&
J
&(
'.'''%&0',&
.&
&&,
&&'%'(
'%
%,-%.&'''?**
,
,
%
'.''(
'.'&&&,(
J(-%
''?
&.0,
&
&&&%
%,
(
&&
,
%,%',-/,
M%((
&%
?*
%
%&
$'
?&',?'
%/6
%.%(,
&&%,%&0
,
&
0%,&&%('
%
%.&
?*,%%%.&&&&
.
&?
$'%&/&
,
&.
?
%
'(&(
*,
&./?0,0
&.&
5
6/&''
%'
%.$'
%?%&''
0
&.&/
'.'&&
%
,?&
&&,
,&
&&
&.&?
,/&&(
?0
%&,,
,
.
'
(
0*/
%*?
.%
&
%&
?%0
&.
&'/
%
,
&
&&&''''?*%.%
,(&
&&2,0&%'0
&
.%0
-
.'%+
&%,
%0
&.
5U%<5=1&%&
(-,
&.0.
YAL!L
1
'
-,
/
''
&0
-&C?!LYAL,YAL
L5<*
=
-'
&&%'
/9
?
?/,
,&-
&&P
'(
,Y#"#A">C>'
,YA#
AAA?,'
,YA!!
!L!5I(,Y##>"A>"5?,-%Y!C
!L!"#",&//
?
/
U
''
$;=<=Q."
$
&&&0
&.(-&&%
,*
M%
%
%
?*
$/&
&.%
&*
M%
.
?(?
'''
?,,
?
&&?
&/
&%
&*
&&/&
,%/
0
&./
'.'&&
0%'
&%(,
&&&*
M
,&&/
&&.%
<*%O'
&?=
;'/'<..""=*J<<
$
,%-%,
&&*
M%
/,&-
%(
%?&
&
3
0.
?
,
?0.
J5'
''
(
:,',
-
5*(
H%
'
<
.=
:?
5*
M
$,,'
%,
&?0.
"A)
(#
#
#?#
@),)#
)),
?A,#3 # #
@%G.'
&
&&,&,%%'
%0&%
0/
%
&
&&&
''?
%-'
/'
&
'
%,
&&
,%%%(,
&&%.&,
$/&%.'
.&%?O
I)@
?
@3#A
(
?#"
E(C/
)
" E/OC
/E#
#6)C
#0
?,3#A
"=O/J<.('2<'.
5
A)
.&
?/
(,
%(-
&.
&?%,''(-?%
%
,
?%
&%,$'%.'
&&&G%
'0
&&
'3/%
(-
%(,*
%?.(
.
.
,
$'''
,
'
%/#;:W?//%,
?
%%
&&?%'''
G,%/%%
%%
,&%%&
'0%'%'0
,%%
%&((%/%(
0%&&
&
&&
.
.
%%,%
&.&/,&-
''
,0%0&%
'
&&
%*
'%
0
'%
&&',/%
&&&(-&,
?
,(&
''?*/
G'/,
%1%(
&.*
0'%
&%
&&:(
&.0,
*L"
,.&&%
%
&&%.&%
?
,
''%
%0?//
?%
W;:
%%0&%
%0%'
&
&;:%;:
,%
0;:
,0%&&*,
?
M%<%M?%='.%
.&&
&.&<?//3/,
[email protected]
%J
C>=
[email protected]+-
:7
(()
56:5:6E2+6
5
A)
0"
$E/C
))R0E/(C
?,E/C
2
@
3#A
/3"04# ,
B0
#3
??#3#A
"03)
3E C
# 3
0RA##5
)[email protected]
#
-A3#
#
#3
0
#
0
@
#3
3
#T
W52:O/
,
(-
&.%&0
.%
%
0
&.
%
?*-%&
(
&&
/
#
#63#0
)A)
6
,3A
A
#)
A#3
5
R#0
?,
-B0
@
#0
03 -
"/.L'<'.<.<.=<"
%
%0&
?,
&&,&,
/&
&
&&%?*
%
%?
.
'.
,&&
&%,
%.&
%.&,&%&$0%
&%
&%(*)
O&<%-,
'
&&=%%
%&%&%
&&
&&<@2=,%
&%
&&(,%
&
A
'
&EJ(%:&(@,<BJ;=
&.
&%&&.%(,
&&%'
,.%&
&
&&
(%
&?//*
(
&&%,
?
.
5-
/
''
<*
(%
,%
%'
=(
&.%%
0%'
&
%0,
.&&
&.&
&.&&
'.,%
,(*%0%
%
&&,%
%0.
'%
%
&.
?.
,(*%&
%&
%%,?*
%-,(&
//
%
&
''
&%
&,
&%
&?//(-&&
/
*,%&'&&,(&
//
%
<*/,&-%&%
&=,%&
&%
&*%,
/,&-
%'',''
',&
&%
,/
'.
'',/
<%&&
&/
%=&&
0%&-/
.?/,'
'''
.%
%
&(
&.&<,
'
%=?//-,
&
5
A)
#
@?)?
ECW3#A
'3 ),)
A0 #E'CW3#A-
"A) W
5#
!
, #
(
#0)
0
W
;A
3A#
#
= ##
,
5#?W
:
%
&%
&O(*%%%
&&
(?//
*
&&
@@B)B
[email protected]#6
'3 )A
A0 #6
#
D(3#A#
3 0# ),)
A#3
?))
-
@%G.'
&
05#
3#A-05#
#
)A#
3
,?0.
&.
'/%'
&&
<(
'?=
,
(
%
&,
&
<*(
'(
(
',=,/
,
,
%/
,
<*&&
&,
'
/%,'=
))#?
@
3 0
@
#
(=.$('(.$<
?
&%''
&
''
?
&&,&%%
%/,&-
(?//
(-&&/,&-
9
%
&.%
&%&'/%,
?0%
.
%'
&/
&&%&,/,&-
&%
%%
&
&&
"A)
/
@)90
#A,00
D
?0),)
,
3A#)
##A
@
5
A)
$&%..%
&%
&
3%,
&%//
%
/
,&,%''
'
'.'
?
%?/
%
&&,%
(
U'%&
?/
&&,%
%0
?.
,&&
,
',*
?
'
&'
,
/
A)
")#
3
A ),)
/3
0?3
@)9
?
0?3B
=(='."
F/
%
%,%&,&%?DL"('?
&
&%.&%?*
%/,&-
&&%%
&
&&?//(-&&/,-
%
(%''
%&
5
"A)
(,
''-%,'?//(-&
%%
%(,'%
?*
&(5
%<%(,'
,/&&&D
&/
&&&
&,
8,-&L
(()
56:5:6E2+6
"A)
&.0',?'
,,P.
&&,
'%%.
,
%%'
&,
,/
.
(&&,(%0
B'2(=<=Q."
.
?
*/
%
%
%
G
-?-
%(,
&&%&
G
%-(,
//
%
%,'&&%
:
.(%//
%*
.
%(,
&&,
B,'.''',
%
&
&
&&
%
'.0%'
%,'
%,
&&
/&
%
%%,&<*(
=(=<4$=<=/<
0=%(,
&&,&%?0
$&0.
.0&%&.&&'&&
&.',%
&%'
%(
5
A)
&?0%
.
$'',(&
&
B
?
/&&''
/
?#O
',,&?
,,&&
'90%'
%&&
<)#
'''
&%&.&&
/2%'
%0%'
%
&%%?0.
,'
%
(
B#[email protected]?A#
&0.%
'/%
&
*,&&
&.
2'(=<."O''$=/$=<=/<
%,
..,'
%
(/
&.
'&.&.
,
,(,0%%'
E
&
%-%,
,
?//
&,%%,
%
&&
6,)
?%
(-
&.&
(,)%&&0&%
&
&&6,?
%
,%%
?*
(?
,(&'00
%0
&.
&&
2/%.,%(,
&&
.
;'
)
,-%,
&
&&&'
?
?//
&&/,&-
&%
&/
&&&/&'
%%(
&&2
&&0%-%*
'%&&%
&
%.
'
5
A)
.
'%
&,&&
&,%&&
J
-/
&%,%%
%
5
A)
2/
:%
,)
,/
%
&.','%
&&
.%
&%
&
&
@%G.'
&
'%
?&
&&
'.,
?0.
9
?*%
%,(?
,,
/&
,(?
,
0
&%'
&&,
'.
F%(/'%
''
0,.%
%
'
,
'0
2 :%
,&,/
/'
*/
(?
.
,(&
&&
:;(-,'?0.
%
&.?
%%%
:,((
,?0.
;,?0.
J
%O%(,&&
'.'
$
,'
.%,&
-'%%
%
$
'.&.
,/-
.&
&.&
&.'
:(/
?.&
,
,&,
2,/%&&&?0.
*
/
9,
..&/
,&,
$.,,',(?0.
E57868
:('
%
/'%
''
&.O
&&&%
%(',?'
'''
2(,&&
&?0.
?
&.0*
F
&&
/"A)
-&
&%(%%
&.
&&
;:;
,
.%
(
',?'
,
%
:(,?,
'
&&%.%
%
?%
(%,
(,?0.
%0,
*%
,(
&&F,'(,
%
2'
/
,&?0.
''
.
,?
'
&.&0
90%'
%
,&?0.
/?0
/
$
'.,/-
5
A)
,'0%'
%
&%
&
23A#3#
/
.
'',
'&%&%
&&
))A)
)),#,3#A
6,?,,%&?0.
,?,
?50?
3#A
:,
?
0
)#
/
.
,?
/"A)
E'
%(,
&&?0.
A,-&>
:
(()
56:5:6E2+6
!"#$%&''
( )
*+( !"#$%&&)
, 6"%
).)%
2))#5
=;0#;A$#
4
!$
$#
B
,A
C""%#68D#?6D
*
),-.
/%!&#!"0#!%#12!)3 + >#:&#0#
!>:!888>:!#
%0#
4*,-
."#
#)#68#?)6>
!"0#2)*$5+6%0#
!- $"#%6$
7 % $ '8# $ # * ( # 888#)#68#?#
!"09""#8#
:%';/#
(#)#68#?"#&;/
-.)%<2
-+(-B1&@%#E8?
#1#$#0"#
"#[email protected]+,[email protected],@+%#("#[email protected][email protected][email protected]=,7,
$#$#%!%#!"##
#)#68#?!);/,)0"#)"#
=.<2#>#8#
:&#0#
&[email protected]@,,[email protected]
! #?&,=>:!"06"%0#
=+ [email protected]<
#%#!#)"#888#"G&#0#
&[email protected],@,((@((
")%0##
:&#0#$#
!'"?A:&#$;>!)
#!
##)
"?>#$#
"#%6$>!)
&0H"?"
B#<)$<$$
&#%)"%#
"?>#$#
"#%6$>!)B
)#1!
%#>!)
7!">#8#!!>!;/+B
:!"5#)"#888&"%#"
!%$&:
$#&#*)!&:
$##:&#0#
<)6I$)
##
$#
!#*?+$!#
B):&
)"8#L'+--)"#
)!)7+++)"#
%H8%"
$#)!)<;
*B0#
6"&#%)B
6>16#8
1#%#
;/#>4%
4#5:
KH#%"?
)$##
B#5
>$!$#
"?>#$#
>#$#!
"#%6$>!)
!$)>!)
45#<)$
)$##!"##
%$%:&#0#$" ">#!
#0#G!'"?A$##$; 68;#')>!)
>!)
B0# C%
!'"?A:&
*)/#
8"? 1>!)
6##:&
')$)>!)
"C'8#<)$
!#0#$
C#%!$<)$;
>#!&
<)<;
!#0#$)>!)
##
*%5#%#
>#)"?)"?6I
-;## !"
#%H"?J
B?>!)
);#"0??6#8
%!6"%<)$<)$
>#!
)##%#
#%6#8
!#
0H%"
##!"##
)###
>#$#!
##)6"#&
!$)>!)
B1
:"C##
D#
!#0#$)>!)
##
0&H%
?>#
?*&
%H%K&
:&
%4<))<
)$#<%
># ! )>!)
?H"8"
$#&# "?# !
)#$)>!)
#"?H%
$#'#
&#%!"#!
># 1>!)
#H8"
>#
:&#0#!
+7#&)"
4(+,7>!)
#A)#68#?)6
- $
"#%6$(==+7

Benzer belgeler