Untitled - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Transkript

BURSA M‹KROB‹ YOLOJ‹ VE ENFEKS‹YON HASTA LI KLARI
fiT
TIRMA VE YARDIM DERNE ⁄‹
ARAfi
Alacamescit Mah. Okul Sok. Kasapo¤lu ‹flhan›,
No:17 K:2/15, Bursa
Tel: 0 224 295 41 01
TÜRK‹YE KAN MERKEZ LER‹ VE TRANSFÜZ YON DERNE ⁄‹
Ba¤dat Cad Kumbarac›lar Ç›kmaz› Birlik Apt. B.Blok No:16/24
Feneryolu 34724 Kad›köy / ‹stanbul
Tel: (0216) 414 44 17 (pbx)
Faks: (0216) 414 44 19
Web: www.kmtd.org.tr
e-mail: [email protected]
TÜRK KAN VAK FI
Ba¤dat Cad Kumbarac›lar Ç›kmaz› Birlik Apt. B.Blok No:16/26
Feneryolu 34724 Kad›köy / ‹stanbul
Tel: (0216) 330 72 72 (pbx)
Faks: (0216) 336 41 43
Web: www.kan.org.tr
e-mail: [email protected]
Yapım:
Mavi Kare Reklamcılık (0212) 274 74 10
Baskı:
Ümit Matbaa (0212) 674 35 40
DÜZENLEYENLER
BURSA M‹KROB‹YOLOJ‹ VE ENFEKS‹YON HASTALIKLARI
ARAfiTIRMA VE YARDIM DERNE⁄‹
TÜRK‹YE KAN MERKEZLER‹ VE TRANSFÜZYON DERNE⁄‹
TÜRK KAN VAKFI
ONURSAL BAfiKANLAR
Prof. Dr. Kaya KILIÇTURGAY
Prof. Dr. Feridun GÖKIRMAK
Prof. Dr. Emel TÜMBAY
ED‹TÖRLER
Prof. Dr. Okan TÖRE
Yard. Doç. Dr. Yasemin HEPER
Yard. Doç. Dr. Melda SINIRTAfi
-3-
DÜZENLEME KURULU
BAfiKAN
Okan TÖRE
GENEL SEKRETER (B‹L‹MSEL)
Melda SINIRTAfi
GENEL SEKRETER (‹LET‹fi‹M / ORGAN‹ZASYON)
Ramazan ULUHAN
ÜYELER
Suna GED‹KO⁄LU
Güher GÖRAL
Safiye HELVACI
Beyza ENER
Reflit MISTIK
Halis AKALIN
Barbaros ORAL
Cüneyt ÖZAKIN
Yasemin HEPER
Emel YILMAZ
Sevim AKÇA⁄LAR
Oktay ALVER
Canan EVC‹
Haldun BAL
Tufan KUMAfi
Haluk MERGEN
-4-
ÖNSÖZ
Türk Kan Vakf›, Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i ile
Bursa Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i’nin ortaklafla
düzenledikleri “ Prof Dr. Ö. Fethi Tezok Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastal›klar› Günleri” nin VIII.isinde bir arada olman›n; bilgiyi, sevgiyi ve
dostlu¤u paylaflman›n mutlulu¤unu yaflayaca¤›z.
Rahmetli Hocam›z›n ad›n› yaflatmak için 1996 y›l›nda bafllatt›¤›m›z bu
sempozyumlar art›k geleneksel hale geldi. Önceki y›llarda bilim alan›m›z›
ilgilendiren afla¤›daki önemli konular incelendi ve tart›fl›ld›.
I
1996 I. Ulusal Mikobakteri Sempozyumu
II
1997 Salmonella’lar ve Yapt›klar› Hastal›klar
III 1998 Tüberküloz D›fl› Akci¤er Enfeksiyonlar›
IV 2000 Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› ve
E-test Uygulamalar›
V
2002 Enfeksiyon ‹mmünolojisi
VI
2004 Sepsis
VII 2006 Viral Enfeksiyonlarda Korunma ve
Tedavi: Yenilikler ve Sorunlar
Bu y›l sempozyumun ana konusu olarak, Ülkemiz Kan Merkezlerinin
% 70-80’inde sorumlu görevi yapan Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastal›klar› Uzmanlar› ile Kan Merkezi çal›flanlar›n›n önemli sorunu olan
“Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaflan Enfeksiyonlar” bafll›¤›n› seçtik.
Geçmiflte bir çok kez irdelenmifl olan bu konuyu seçmemizin amac› bu
alandaki yenilikleri ve son geliflmeleri hem uzmanl›k alan›m›z, hem de
Kan Bankac›l›¤› bak›fl›yla bir kez daha incelemek ve tart›flmak oldu.
Sempozyum konuflmac›lar› Ülkemizde, alan›nda deneyimli, bilgi
birikimine sahip kiflilerden oluflturuldu. Kendilerine birikimlerini bizlerle
paylaflt›klar› için flükranlar›m›z› sunuyoruz.
Paylaflaca¤›m›z bilimsel konular yan›nda sosyal program› da oldukça
dolu olan sempozyuma bilimsel ve sosyal katk›da bulunan tüm
kat›l›mc›lara, destekleriyle sempozyumun düzenlenmesine katk›da bulunan ilaç ve diagnostik endüstrisi kurulufllar›na flükranlar›m›z› sunuyoruz.
Sevgi ve sayg›lar›m›zla.
Düzenleme Kurulu
ad›na
Prof. Dr. Okan Töre
-5-
PROGRAM
20 Mart 2008 Perflembe
14.00
Otele girifl ve kay›t
16.15 – 17.00
Aç›l›fl Töreni
Sempozyum Baflkan›
UÜTF Dekan›
UÜ Rektörü
17.00 – 17.45
Aç›l›fl Konferans›
Baflkan: Kaya K›l›çturgay
KAN BANKALARININ ÜÇ YÜZÜ:
ENFEKS‹YON, EKONOM‹, HUKUK
O. fiadi Yenen
18.00 – 18.30
Dia Gösterisi
Sunan: Emel Y›lmaz
Konu: Ayr›nt›
19.00 – 20.00
Hoflflggeldiniz kokteyli
19.30
Akflflaam yeme¤i
21.00 – 23.30
Sosyal Program
-6-
21 Mart 2008 Cuma
09.00 – 10.30
Panel 1. KAN TRANSFÜZYONU ‹LE
fiA
AN V‹RAL ENFEKS‹YONLAR
BULAfi
Baflkan : Feridun Gök›rmak - Haluk Eraksoy
09.00 – 09.30 Hepatit B Virusu: Bulafl ve Tedavi
Ziya Kuruüzüm
09.30 – 10.00 Hepatit C Virusu: Bulafl ve Tedavi
Selim Gürel
10.00 – 10.20 Di¤er Viruslar: Bulafl ve Tedavi
Emel Y›lmaz
10.30 – 11.00
Kahve aras›
11.00 – 12.00
Panel 2. KAN TRANSFÜZYONLARI VE HIV
Baflkan: Gürol Emekdafl - fiaban Çavufllu
11.00 – 11.20 Bulaflfl,, Güncel Tedavi
Volkan Korten
11.20 – 11.40 Sosyal Yönü ile HIV
Taner Y›ld›rmak
12.00 – 13.00
Birlikte Tart›flflaal›m
Baflkan: Ramazan Uluhan
fiA
AN ENFEKS‹YONLARDA
KAN ‹LE BULAfi
TARAMA TESTLER‹NDE NAT m›, ELISA m›,
NAT ve ELISA m›?
Banu Pelit K›l›ç
Yasemin Heper
13.00
Ö¤le yeme¤i ve Bursa Gezisi
19.30
Akflam yeme¤i
-7-
22 Mart 2008 Cumartesi
09.30 – 10.40
Panel 3. KAN VE KAN ÜRÜNLER‹ ‹LE
fiA
AN D‹⁄ER ENFEKS‹YONLAR
BULAfi
Baflkan : Ayfle Wilke Topçu-Hüseyin Turgut
09.30 – 10.00 Bakteriyel Enfeksiyonlar
Fehmi Tabak
10.00 – 10.30 Paraziter Enfeksiyonlar
Murat Hökelek
10.40 – 11.00
Kahve aras›
11.00 – 11.45
Konferans 2
Baflkan: Demir Serter
KAYNA⁄I BELL‹ OLMAYAN KAN ‹LE
fiA
BULAfi
fiIIM VE ‹ZLEM
PROF‹LAKT‹K YAKLAfi
Deniz Gökengin
11.45 – 12.30
Konferans 3.
Baflkan : Emel Tümbay
PR‹ONLAR
Suna Gediko¤lu
13.00 – 14.00
Ö¤le yeme¤i
14.00 – 14.45
Konferans 4.
Baflkan: Mahmut Bay›k
V‹RAL HEPAT‹TLERDE DENDR‹T‹K
HÜCRE BAZLI ‹MMÜN‹ZASYON
Ercüment Oval›
-8-
15.00 – 15.30
Kahve aras›
15.30 – 17.10
Panel 4 : (TKMTD Oturumu)
KAN MERKEZLER‹NDE M‹KROB‹YOLOJ‹K
TARAMA TESTLER‹YLE ‹LG‹L‹ TÜRK‹YE
VER‹LER‹
Baflkan : Okan Töre
15.30 – 16.00 Enfeksiyöz Tarama Testleri
Seroprevalans›
Rukiye Berkem
16.00 – 16.30 Ba¤›flflçç›n›n Bilgilendirilmesi
Hüsnü Altunay
16.30 – 17.00 Kalite Kontrol
Esra Karakoç
17.30 – 19.00
Sunay Ak›n’la Söylefli
20.00
Gala Yeme¤i
23 Mart 2008 Pazar
Otelden ayr›l›fl
-9-
B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU
YAZIfiMA ADRES‹
Uzm. Dr. Hüsnü ALTUNAY
Çapa K›z›lay Kan Merkezi,
‹STANBUL
Prof. Dr. Mahmut BAYIK
Marmara Üniversitesi
T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD,
Hematoloji BD, ‹STANBUL
Uzm. Dr. Rukiye BERKEM
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik
Mikrobiyoloji Laboratuvar›,
Kan Merkezi, ANKARA
Prof. Dr. fiaban ÇAVUfiLU
GATA Haydarpafla E¤itim
Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar›
ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
‹STANBUL
Prof. Dr. Gürol EMEKDAfi
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi,
T›bbi Mikrobiyoloji AD, MERS‹N
Prof. Dr. Haluk ERAKSOY
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p
Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
Enfeksiyon Hastal›klar› AD,
‹STANBUL
Prof. Dr. Suna GED‹KO⁄LU
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi,
Mikrobiyoloji AD, BURSA
- 10 -
Prof. Dr. Deniz GÖKENG‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi,
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik
Bakteriyoloji AD, ‹ZM‹R
Prof. Dr. Feridun GÖKIRMAK
Prof. Dr. Selim GÜREL
‹ç Hastal›klar› AD, Gastroenteroloji
BD, BURSA
Yard. Doç. Dr. Yasemin HEPER
BURSA
Doç. Dr. Murat HÖKELEK
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p
Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, SAMSUN
Uzm. Dr. Esra KARAKOÇ
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik
Mikrobiyoloji Laboratuar›,
Kan Merkezi, ANKARA
Uzm. Dr. Nil Banu Pelit KILIÇ
Ac›badem Sa¤l›k Grubu
Hastaneleri, Kan Merkezi,
‹STANBUL
- 11 -
Prof. Dr. Kaya KILIÇTURGAY
Prof. Dr. Volkan KORTEN
Marmara Üniversitesi T›p
Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar›
AD, ‹STANBUL
Uzm. Dr. Ziya KURUÜZÜM
9 Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi,
‹ZM‹R
Prof. Dr. Ercüment OVALI
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p
Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD,
Hematoloji BD, TRABZON
Prof. Dr. Demir SERTER
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik
Bakteriyoloji AD, ‹ZM‹R
Prof. Dr. Fehmi TABAK
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla
T›p Fakültesi Enfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, ‹STANBUL
Prof. Dr. Ayfle Wilke TOPÇU
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi,
Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon
Hastal›klar› AD, KOCAEL‹
Prof. Dr. Okan TÖRE
- 12 -
Prof. Dr. Hüseyin TURGUT
Pamukkale Üniversitesi T›p
Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar›
AD, DEN‹ZL‹
Prof. Dr. Emel TÜMBAY
Mikrobiyoloji ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, ‹ZM‹R
Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN
S.B. Zeynep Kamil E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji
ve Klinik Mikrobiyoloji
Laboratuar›, Kan Merkezi,
‹STANBUL
Prof. Dr. O. fiadi YENEN
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p
Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, ‹STANBUL
Uzm Dr. Taner YILDIRMAK
S.B. Ok Meydan› E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon
Hastal›klar› ve KlinikMikrobiyoloji
Klini¤i, ‹STANBUL
Yard. Doç. Dr. Emel YILMAZ
BURSA
- 13 -
‹Ç‹NDEK‹LER
Yazar
Hepatit B Virusu: Bulafl ve Tedavi
Uzm. Dr. Ziya Kuruüzüm
15
Hepatit C Virusu: Bulafl ve Tedavi
Prof. Dr. Selim Gürel
21
Di¤er Viruslar: Bulafl ve Tedavi
Yard. Doç. Dr. Emel Y›lmaz
25
Sosyal Yönü ile HIV
Uzm Dr. Taner Y›ld›rmak
31
Uzm. Dr. Nil Banu Pelit K›l›ç
Yard. Doç. Dr. Yasemin Heper
35
Kan Ve Kan Ürünleri ‹le Bulaflan
Bakteriyel Enfeksiyonlar
Prof. Dr. Fehmi Tabak
40
Kan Ve Kan Ürünleri ‹le Bulaflan
Paraziter Enfeksiyonlar
Doç. Dr. Murat Hökelek
47
Kayna¤› Belli Olmayan Kan ‹le
Bulaflan Enfeksiyonlarda
Profilaktik Yaklafl›m Ve ‹zlem
Prof. Dr. Deniz Gökengin
57
Prionlar
Prof. Dr. Suna Gediko¤lu
61
Viral Hepatitlerde Dendritik
Hücre Bazl› ‹mmünizasyon
Prof. Dr. Ercüment Oval›
66
Enfeksiyöz Tarama
Testleri Seroprevalans›
Uzm. Dr. Rukiye Berkem
86
Ba¤›flç›n›n Bilgilendirilmesi
Uzm. Dr. Hüsnü Altunay
96
Kalite Kontrol
Uzm. Dr. Esra Karakoç
Kan ‹le Bulaflan Enfeksiyonlarda
Tarama Testlerinde Nat m›,
Elisa m›, Nat ve Elisa m›?
- 14 -
Sayfa
100
Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaflan Enfeksiyonlar
HEPAT‹T B V‹RUSU: BULAfi VE TEDAV‹
Ziya KURUÜZÜM
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi,
Enfeksiyon Hastal›klar› AD, ‹ZM‹R
Bulafl Yollar›
Hepatit B virusunun (HBV) yay›lmas›ndaki en büyük etken, tüm
dünyada say›lar› yaklafl›k 350-400 milyon olarak tahmin edilen ve en
büyük rezervuar olarak kabul edilen tafl›y›c›lard›r (1). Tafl›y›c›lar d›fl›nda
hastal›¤› akut olarak geçiren olgular arac›l›¤›yla da bulafl mümkündür.
HBV bulafl›nda yafl ve mevsimsel faktörlerin etkisinin bulunmad›¤› gibi,
fekal–oral bulafl da söz konusu olmad›¤›ndan su ve besinlerin de rolü yoktur. HBV'nin en yo¤un olarak bulundu¤u vücut s›v›lar› s›ras›yla kan,
semen ve vaginal sekresyonlard›r. Bu vücut s›v›lar›yla bulafl riski daha
fazlad›r. Bunlar›n d›fl›ndaki di¤er vücut sekresyonlar› (BOS, asit s›v›s›,
plevral mayi, tükrük, ter, gözyafl›, süt, nazofarengeal s›v›lar, vb.) sadece
potansiyel olarak enfeksiyözdür (2).
HBV'nin dört ana bulafl paterni vard›r;
1 - Parenteral
2 - Horizontal
3 - Vertikal
4 - Seksüel
Parenteral Bulafl
Parenteral bulafl paterni, en çok araflt›r›lan, en iyi bilinen ve en önemli
bulafl yoludur. Bu grup içinde enfekte kan ve kan ürünleri transfüzyonu,
kontamine cerrahi aletler, i¤ne, enjektör, uyuflturucu kullananlar aras›nda
ortak enjektör kullan›m›, hemodiyaliz, dövme (tatuaj), akupunktur, kulak
- 15 -
delme vb. gibi faktörler say›labilir. Ayr›ca kanla bulaflm›fl difl f›rças›, jilet,
havlu gibi eflyalar›n baflkalar› taraf›ndan kullan›lmas› da bulafla neden olabilir.
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile HBV bulafl› özellikle rutin olarak
ELISA yöntemiyle HBsAg taramas› yap›lmaya bafllanmas›ndan önceki
dönemde karfl›lafl›lan en büyük yol olarak yer almaktad›r. Rutin taramalar›n yasal zorunluluk haline getirilmesi ve profesyonel kan vericilerinden gönüllü kan vericili¤ine geçifl, HBV bulafl›n› önemli ölçüde
azaltm›flt›r. Bununla beraber, kullan›lan kitlerin duyarl›l›k farkl›l›klar›,
gizli (occult) HBV enfeksiyonu ya da akut hepatitin pencere dönemi gibi
nedenlerle transfüzyon sonras› hepatitlerle karfl›lafl›lmaktad›r.
Horizontal Bulafl
Horizontal bulaflma paterni, çocuklar, genç yetiflkinler ve aile içindeki
en önemli yay›lma yoludur. Mekanizmas› tam olarak anlafl›lamamakla
beraber, bu tip bulafl›n kan, tükrük ve seröz s›v›lar›n, defektli cilt ile temas›
sonucu oldu¤u kabul edilmektedir. HBV tafl›y›c›s› bulunan ailelerdeki
enfekte kifli say›s›n›n bulunmayan ailelere göre daha fazla olmas›nda bu tip
bulafl›n rolü oldu¤u düflünülmektedir.
Vertikal Bulafl
Vertikal (perinatal) bulafl paterni, HBV tafl›y›c› anneden, genellikle
do¤um s›ras›nda ya da do¤umdan sonra HBV ile enfekte maternal s›v›larla
bebe¤in temas› sonucu oluflur. Do¤um s›ras›nda bulafl, cilt s›yr›klar›,
mukoza penetrasyonu, vaginal kanaldan geçifl s›ras›nda anne kan›yla
temas ve plasenta hasar› sonucu fetal ve maternal dolafl›m›n kar›flmas› gibi
nedenlerle ya da enfekte kan›n yutulmas› ile gerçekleflebilir. Asya-Pasifik
ülkelerinde karfl›lafl›lan yüksek HBV tafl›y›c›l›¤›n›n en önemli nedeni
olarak kabul edilmektedir. Perinatal dönemde bebe¤e geçifl olas›l›¤› %4050 olarak kabul edilirken bu oran annenin ayn› zamanda HBeAg pozitif
- 16 -
olmas› durumunda %90’a kadar ç›kabilmektedir. Bu tür bulafl›n en önemli sonucu ise bebekte meydana gelebilecek yüksek kronikleflme oran›d›r
(%90). Intrauterin bulaflma oran› ise (%10-15) s›k de¤ildir.
Seksüel Bulafl
Cinsel yol HBV'nin bir di¤er yay›l›m yollar›ndan biridir. Homoseksüel ya
da heteroseksüel iliflki s›ras›nda gerek rektal, gerekse de genital mukozada
oluflan mikrotravmalara ba¤l› çatlaklar›n infekte kan ya da genital s›v›larla
temas› sonucu meydana gelmektedir.
Kronik Hepatit B Tedavisi
Kronik hepatit, çeflitli nedenlere ba¤l› olarak karaci¤er parankiminin
sürekli ve ilerleyici enflamasyonuna verilen add›r. Kronik hepatite yol
açan birçok neden bulunmas›na karfl›n ülkemizde HBV, en s›k neden
olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. HBV, karaci¤er sirozu ve hepatosellüler
karsinomun (HSK) en önemli nedenleri aras›nda yer almaktad›r (3).
Kronik hepatitli olgular›n bir k›sm›nda karaci¤er hasar› ilerleyerek siroza
dönmekte, bir k›sm›nda da HSK geliflebilmektedir. HSK geliflim riskinin,
kronik hepatit B’li hastalarda, sa¤lam kiflilere oranla, 200 kat daha fazla
oldu¤u tahmin edilmektedir.
Kronik hepatit B’li olgularda tedavi prensipleri; viral replikasyonu durdurmak ve viral klirensi gerçeklefltirmek, karaci¤er histolojisinde düzelme
sa¤lamak, siroza ya da HSK`ya gidifli engellemek ve bunlara ba¤l› komplikasyonlar› ve mortaliteyi önlemektir.
Tedavi Seçenekleri
Kronik viral hepatit B tedavisinde, bütün dünyada kullan›lan ve etkinli¤i kan›tlanm›fl bir dizi seçenek bulunmaktad›r. Bunlar aras›nda ilk olarak
kullan›ma giren interferon-α (IF-α)’d›r. ‹mmunmodulatör, antiviral ve
antiproliferatif etkilere sahip IF-α’n›n, daha sonralar› pegilasyon teknolo- 17 -
jisiyle gelifltirilmifl pegile (PEG-IF-α) formlar›yla hem etki süresi, hem de
etkinli¤i artt›r›lm›flt›r. Ancak, gerek IF-α, gerekse de PEG-IF-α tedavisinden istenilen verimin tam olarak al›namamas› ve bu arada antiviral etki
gösteren kimi preparatlar›n keflfi ve kullan›ma girmesi, de¤iflik tedavi
seçeneklerinin ve kombinasyon tedavilerinin gündeme gelmesine neden
olmufltur. Bu antiviraller aras›nda lamivudin, adefovir, entekavir, tenofovir
say›labilir.
Pegile IF-α ile kronik hepatit B tedavisinde, standart IF-α ile tedaviye
göre daha yüz güldürücü sonuçlar al›nmas›na karfl›n, tedavi sonu elde edilen
kal›c› viral yan›t oranlar› gene de istenilen düzeyi tutturamamaktad›r. Lau ve
arkadafllar›n›n HBeAg (+) kronik hepatit B olgular›nda, Pegile IF-α 2a,
lamivudin ile Pegile IF-α 2a ve lamivudin kombinasyonunu karfl›laflt›rd›klar›
çal›flmalar›nda, 24 haftal›k izlem sonucunda kal›c› viral yan›t oran›n› tek
bafl›na lamivudin verilen grupta %5, di¤er iki grupta ise %14 olarak
saptam›fllard›r (4). Bu çal›flmada elde edilen bir baflka önemli bulgu ise Pegile
IF-α 2a verilen iki grupta da HBsAg kayb›n›n %8 olarak saptanmas›d›r.
Janssen ve arkadafllar›n›n gene ayn› grup hastada Pegile IF-· 2b ile yapt›klar›
bir baflka çal›flmada, gerek kal›c› viral yan›t oran›, gerekse de HBsAg kayb›
% 7 olarak bulunmufltur (5).
HBeAg (-) kronik hepatit B olgular›nda, Marcellin ve arkadafllar›n›n
Pegile IF-α 2a, lamivudin ile her ikisinin kombinasyonunu
karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, 24 haftal›k izlem sonunda kal›c› viral
yan›t oran›n› Pegile IF-α 2a grubunda %19, kombinasyon grubunda ise
%20 olarak bulmufllard›r (6). Tek bafl›na lamivudin verilen grupta ise ayn›
oran %7’dir.
Ülkemizde kullan›ma giren ilk antiviral (1998) olan lamivudinin, kronik hepatit B olgular›nda HBV DNA’y› bask›lama yetene¤i yüksek
olmas›na karfl›n en büyük dezavantaj›, bu ilaca karfl› y›llar içinde geliflen
yüksek direnç oranlar›d›r. Üstelik direnç geliflimi sonras›, olgularda, ciddi
alevlenmeler ve h›zl› dekompanzasyon ile de karfl›lafl›labilmektedir.
- 18 -
HBeAg (+) kronik hepatit B olgular›nda, tek bafl›na adefovirin, plaseboyla karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada tedavi sonunda adefovir verilen grupta
HBV DNA kayb› %21 olarak saptanm›flt›r (7).
Entekavir gerek HBeAg (-), gerekse de HBeAg (+) naiv kronik hepatit
B olgular›nda HBV DNA’y› kuvvetli bir flekilde suprese edebilme
yetene¤i bulunan bir antiviraldir. Ancak bu etkisi, daha önce lamivudin
kullanm›fl ve bu ilaca karfl› direnç geliflmifl olgularda, çapraz direnç
geliflimi nedeniyle azalmaktad›r (8).
Kronik hepatit B tedavisinde, tedavi süresi, Pegile IF-α ile daha belirli iken antivirallerle tedavi s›ras›nda bu süre belirsizli¤ini korumaktad›r.
Antivirallerin kesilmesi sonras› ya da tedavi s›ras›nda direnç geliflimine
ba¤l› olarak reaktivasyonlarla ya da relapslarla s›k olarak
karfl›lafl›labilmektedir.
KAYNAKLAR:
1. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet
2003; 362:2089-94.
2. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell
GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious
Diseases. Philadelphia, Churchill Livingstone; 2000:1652-85.
3. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control meaures. J
Viral Hep 2004; 11:97-107.
4. Lau et al. Peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for
HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005; 352
(26):2682-95.
5. Janssen HL et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination
with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123-9.
6. Marcellin P et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and
- 19 -
the two in combination in patients with HBeAg-negative
chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004; 351 (12):1206-17.
7. Marcellin P et al. Adefovir dipivoxil fort he treatment of Hepatitis B
e antigen-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004; 348
(9):808-16.
8. Chang TT et al. A Comparison of Entecavir and Lamivudine for
HBeAg positive patients. N Engl J Med 2004; 354 (10):1001-10.
- 20 -
HEPAT‹T C V‹RUSU: BULAfi ve TEDAV‹
Selim GÜREL
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD,
Gastroenteroloji BD, BURSA
Özellikle bat›l› ülkelerde HCV’li hastalardaki bulafldan sorumlu tutulan bafll›ca faktörler aras›nda IV ilaç al›flkanl›¤› veya kan transfüzyonlar›
say›labilir. Akut hepatit C vakalar›n›n yaklafl›k % 60’›nda bulafl yolunun
IV ilaç kullanma al›flkanl›¤›n›n oldu¤u görülmüfltür.
Kan transfüzyonlar›na ba¤l› bulafl 1990’l› y›llardan önce bafll›ca bulafl
yolu olmas›na ra¤men son y›llarda transfüzyon yap›lacak kanlar›n test
edilerek taranmas› ile günümüzde kan veya kan ürünleri ile bulafl riski bir
milyon ünitede bir olarak tespit edilmifltir. Yap›lan dikkatli tarama testleri
ile kan transfüzyonlar› ile HCV bulafl riski neredeyse s›f›ra yaklaflm›flt›r.
Seksüel bulafl riski oldukça düflüktür. Yaklafl›k 500 vakal›k bir
çal›flmada HCV pozitif kiflilerin eflleri yaklafl›k 16 y›l süre ile izlenmifl ve
bunlar›n sadece 20’sinin eflinde (%4) Anti-HCV pozitif bulunmufltur.
Bunlar›n da ancak 12’sinde (%2.4) HCV-RNA pozitif bulunmufltur.
Perinatal bulafl; Anti-HCV pozitif annelerden do¤an çocuklar›n sadece
%5’inde Anti-HCV pozitif bulunmufltur. Bulafl HCV-RNA’s› pozitif
annelerden do¤an çocuklarda görülmüfltür. Süt verme ile bulafl›n çok çok
düflük olmas› nedeniyle bugün için emzirmeye izin verilmektedir.
Hemodiyaliz hastalar›nda HCV enfeksiyonu son y›llarda düflmesine
ra¤men halen %0.4 ile 15 aras›nda diyaliz ünitesine ba¤l› olarak de¤iflkenlik göstermektedir. Diyaliz makinelerinin tüm geliflmifl sterilizasyon imkanlar›na ra¤men yine de hemodiyaliz hastalar›ndaki bulafl önlenememifltir.
Daha az s›kl›ktaki bulafl yollar› endoskopik giriflimler, dövme ifllemleri, berberler, hastanede yatmak, alkol kullan›m›, cezaevlerinde veya
huzurevlerinde bulunmak gibi nedenler say›labilir.
- 21 -
HEPAT‹T C’DE TEDAV‹:
Tedaviyi akut ve kronik olarak ikiye ay›rabiliriz.
Akut C hepatiti tan›s› konduktan sonra genellikle 8-12 haftal›k spontan
iyileflme flans› verildikten sonra HCV-RNA’s› pozitif olan hastalara tedavi
verilmelidir. Tedavi edilenlerde kronikleflmenin büyük oranda önlenebildi¤i bilinmektedir. Genotip 1 olan hastalarda tedavi süresi 24 hafta genotip
2-3 olan hastalar içinse 12 hafta olarak belirlenmifltir. Bugün için tedavide
pegile interferonlar kullan›lmakta olup ve tedaviye Ribavirin eklenmesinin
bir yarar› gösterilememifltir.
Kronik C hepatitinin tedavisi ise bugün için istenilen baflar› oran›
sa¤lanmam›fl olsa da özellikle pegile interferon ve ribavirin kombine
tedavisi ile % 50’lere (genotip 1 hastalarda) kadar ç›km›flt›r. Genotip 1 kronik C hepatitli hastalarda tedavi süresi 48 hafta, genotip 2-3’lü hastalarda
24 hafta olarak belirlenmifltir. Kronik C hepatitinin tedavisinde pegile interferon olarak ya pegile interferon alfa-2a 180 mikrogram haftada ya da
pegile interferon alfa-2b kilogram bafl›na 1-1.5 mikrogram haftada olarak
kullan›lmaktad›r. Ribavirin mutlaka verilmesi gereken kombine tedavinin
di¤er bir ilac›d›r. Ribavirin dozu genellikle kilo bafl›na 10.6 mg olarak
yap›lan çal›flmalarda belirlenmifltir. Buna göre optimal doz 800 ile 1400 mg
aras›nda de¤iflebilmektedir. Genotip 2 ve 3 hastalarda 800 mg yeterli
olmakla birlikte genotip 1 hastalarda daha yüksek dozlara gereksinim
vard›r. Tedavi verilen hastalarda en iyi sonuç için kombine tedavinin dozunun % 80’ine ulafl›lmas›, sürenin % 80’ine uyulmas› gerekmektedir. Tedavi
için genotiplere göre algoritm verecek olursak flu flekilde verebiliriz.
- 22 -
Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak
E¤er genotip 1 ise
KC bx yap
Portal fibrozisden fazlas›
varsa tedavi
Fibrozis yok ise izle
PEG ‹FN + R‹BA
12.Haftada kantitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA 2 Log Düfltüyse
HCV-RNA 2 Log Düflmediyse
Ted.48 Haftaya Tamamla
Tedaviyi Durdur
Kalitatif HCV-RNA 48.Haftada Bak (Tedavi Sonu Cevap)
72.Haftada HCV-RNA Bak (kal›c› Cevap ‹çin)
- 23 -
Anti-HCV pozitif
Kantitatif HCV-RNA bak
E¤er genotip 2-3 ise
PEG ‹FN + R‹BA 800 mg 24 Hafta
24.Haftada kalitatif HCV-RNA bak
HCV-RNA (+) ‹se
HCV-RNA (-) ‹se
48.Haftada kalitatif HCVRNA bak (Kal›c› Cevap ‹çin)
Tedavi baflar›s›z
- 24 -
D‹⁄ER V‹RUSLAR: BULAfi VE TEDAV‹
Emel YILMAZ
Enfeksiyon Hastal›klar› AD, BURSA
Virüsler kan ve ürünleri ile bulaflta en fazla sorumlu tutulan mikroorganizmalard›r. Transfüzyonla bulaflan viral enfeksiyonlarda ortak özellikler; uzun kuluçka süresi, latent-persistan enfeksiyon, kronik tafl›y›c›l›k,
asemptomatik seyir, pencere dönemi, kan ürünlerinin saklanmas› s›ras›nda
canl›l›¤›n› devam ettirebilmesidir. Bunlar aras›nda Hepatit B, Hepatit C ve
HIV 1-2 en fazla kan ve ürünleri ile bulaflan etkenler aras›nda yer al›r.
Bunlar› CMV (Citomegalovirus), Ebstein-Barr virus (EBV), Parvo virus B
19, ‹nsan T hücre lenfotropik virus 1-2 (HTLV-I/II), Human Herpes virus
6,7,8 izler. Son zamanlarda transfüzyon ile bulaflan ve klinik öneminin
henüz anlafl›lamad›¤› Hepatit G virusu (HGV), TTV (Transfusion
Transmitted Virus), SENV’den bahsedilmektedir (1).
Ayr›ca kan donörü Hepatit A ve Hepatit E virüsü, SARS, avian influenza virusu ile enfekte olup viremi döneminde olabilir ve kan ve ürünlerinin
nakli ile al›c›ya bulaflt›rabilir. Vireminin k›sa süreli olmas› nedeniyle pratikte sorun yaratmazlar. Ancak flüpheli hasta ile temas, atefl yüksekli¤i ve
endemik olan yere seyahat öyküsü olan kiflilerden kan al›nmamal›d›r (2, 3).
Yayg›nl›klar› co¤rafik bölgeyle s›n›rl› olan, kan ve ürünleri ile
bulaflabilen Kolorado Kene atefli, Rift Vadisi Hummas›, Ebola, Lassa
Atefli, Dengue atefli ve di¤er hemorajik viral enfeksiyonlar da unutulmamal›d›r. Ancak burada yayg›n olan ve potansiyel riski olanlar, ülkemiz için
henüz sorun olmayan fakat son zamanlarda kan transfüzyonlar›nda s›kça
bahsedilen Bat› Nil Virüsü tart›fl›lm›flt›r.
- 25 -
Hepatit D Virüsü:
HDV defektif bir virüstür, ancak HBV varl›¤›nda enfeksiyöz özellik
tafl›r. Bulafl parenteral, kan ve ürünleri ile olmaktad›r. Ülkemiz HDV
aç›s›ndan orta endemisitede yer almaktad›r (HBsAg tafl›y›c›lar›nda %3-9).
Kan donörlerinde HBs antijeni araflt›r›lmas› ayn› zamanda HDV bulaflma
riskini de ortadan kald›rmaktad›r (7).
HGV:
Flaviviridae ailesinden RNA virüsüdür. Parenteral, vertikal ve cinsel
yolla bulafl›r. Y›llarca serumda persiste edebilir. Epidemiyolojik ve klinik
aç›dan önemi halen belirsizdir (5, 6).
TTV:
Sa¤l›kl› kiflilerde yüksek prevalansa sahip, parenteral bulaflan DNA
virüsüdür. Tüm dünyada ve ülkemizde yayg›nd›r. Ülkemizde kan donörlerinde seroprevalans %20 olarak bulunmufltur (5).
SEN Virüs:
Circoviridae ailesinden bir DNA virüsüdür. Karaci¤erde replike oldu¤u
gösterilmifl olmakla birlikte fulminan hepatit ve siroz geliflimdeki rolü aç›k
de¤ildir (5, 7).
CMV:
Herpes virus ailesinden DNA virüsüdür. Dünyada ve ülkemizde
yayg›nd›r. Bulafl perinatal, anne sütü, s›k› temas, kan ve ürünlerinin nakli,
organ nakli ile olmaktad›r. Genellikle primer enfeksiyonu asemptomatiktir, nadiren mononükleoz sendromu yapar. Ciddi enfeksiyonlar›
seronegatif anne, prematüre bebek (>1200 g), seronegatif organ transplant›
yap›lanlar ve seronegatif immunsüprese hastalarda görülür. Ülkemizden
yap›lan bir çal›flmada 1143 kan donöründe %98 oran›nda Anti CMV IgG
- 26 -
pozitifli¤i saptanm›flt›r (8). Toplumda seronegatif donör bulmak zordur. Bu
yüzden lökosit filtreleri kullan›larak kan nakli yap›lmal›d›r. Lökosit içinde
latent kalabilir. Dondurulmufl ve y›kanm›fl eritrosit süspansiyonlar›nda
lökosit miktar› düflük oldu¤undan bu ürünlerle de bulafl riskinin düflük
oldu¤u söylenmektedir (9).
Human Parvovirus B19:
Tek sarmall›, bilinen en küçük DNA virüsleridir. Genelde enfekte
solunum yolu sekresyonlar› ile bulafl›r. Hafif üst solunum yolu enfeksiyonu,
artrit, artralji, eritema enfeksiyozum (5. hastal›k) yapar. Ancak kronik
hemolitik anemide aplastik krizler, immün süprese hastalarda ciddi
anemi, gebelerde abortus yapabilir. Vireminin k›sa sürmesi nedeniyle
kan nakli ile sorun yaratmasa da, kan havuzlar›ndan haz›rlanan
p›ht›laflma faktörleri potansiyel enfekte kabul edilir (10). Dünya
genelinde eriflkin yafl grubunda seroprevalans %65 olarak belirlenmifltir
(11). Di¤er ülkelerde oldu¤u gibi ülkemizde de artan yafl ile birlikte
seroprevalans artmaktad›r (15 yafl alt› %26,9; 20 yafl üstü %54,5) (12).
HTLV-I/II:
Bir retrovirüstür. Karayip adalar›, Japonya, Afrika’n›n baz› bölgelerinde prevalans› yüksek (%2-20), Avrupa’da ise prevalans› düflüktür.
Kronik, latent seyirli enfeksiyon yapar. %1-5 malign transformasyon riski
vard›r. Bulafl enfekte kan ile temas, kan ve ürünlerinin nakli ile olur. Hücre
içi yerleflim gösterdi¤inden plazma ile bulafl›n olmad›¤› söylenmektedir.
Japonya ve ABD’de rutin donör tarama testleri aras›nda yer almaktad›r
(13). Ülkemiz için yeterli veri bulunmamaktad›r.
EBV:
Herpesvirüs ailesinden DNA virüsüdür. Enfeksiyoz mononükleoz
etkenidir. Yap›lan çal›flmalarda yüksek seroprevalans saptand›¤›ndan
- 27 -
(%90-95) kan donörlerinde rutin tarama önerilmemektedir (9).
HHV-6:
B lenfosit tropizmi gösteren, periferik kan lökositlerinden izole edilen,
Herpes virüs ailesi içinde yer alan, DNA virusudur. Sa¤l›kl› eriflkinlerin
%50-90’n›nda anti HHV-6 antikoru tespit edilmifltir. Çocuklarda eksantema subituma neden olur, latent enfeksiyon yapar. Kan donörlerinde seroprevalans› %17-90 aras›ndad›r. Kan nakli ile bulafl›na ait net veri yoktur
(14, 15).
HHV-8:
Yafll›larda selim seyirli Kaposi Sarkomu etkenidir. Hedef hücresi
periferik mononükleer hücrelerdir. Tam kan ile bulaflabilirken, plazma
deriveleri ile bulaflmad›¤› düflünülmektedir (15).
Bat› Nil Virüsü (WNV):
Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür. Enfekte sivrisinek ile insanlara
geçer. Kuzey ve Orta Amerika, Meksika, Afrika, Avustralya, Avrupa’n›n
Do¤usu, Bat›s›, Orta ve Güneydo¤u Asya’da endemiktir. Genelde asemptomatik ya da hafif seyirli enfeksiyon yapar. Ancak yafll› ve çocuklarda fatal
seyirli meningoensefalit yapabilir. ‹lk kez ABD’de 2002 y›l›nda organ nakli
ve kan transfüzyonu ile geçifl gösterildi¤inden dolay› kan donörlerinde
mevsimsel WNV RNA taranmas› zorunlu hale getirilmifltir (16).
Ayr›ca kan ve kanl› vücut s›v›lar› ile temas sonucu (aç›k yaradan,
mukozalardan veya i¤ne batmas› ile ciltten) bulaflan viral enfeksiyonlarda
vard›r. Otuz civar›nda mikroorganizma bu yolla bulaflabilirse de en
önemlileri Hepatit B Virüs (HBV), Hepatit C Virüs (HCV) ve ‹nsan
‹mmun Yetmezlik Virüsü (HIV)’dür. Ayr›ca son zamanlarda ülkemizde de
sorun olan K›r›m Kongo Hemorajik atefli ve endemik bölgeye seyahat
s›ras›nda görülebilecek viral hemorajik atefl nedenleri de unutulmamal›d›r.
- 28 -
KAYNAKLAR:
1. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003; 31:
S678-S686.
2. Alter HJ, Stramer SL, Dodd RY. Emerging infectious diseases that
threaten the blood supply. Semin Hematol 2007; 44: 32-41.
3. Gregory JP, Wu YY, Snyder EL. Risks of transfusion-transmitted
infections: 2003. Current Opinion in Hematology 2003; 10: 412-18.
4. De¤irtekin H. Yalç›n K, Yakut M. The prevalence of hepatitis delta
virus infection in acut and chronic liver diseases in Turkey: an analysis of clinical studies. Turkish J Gastroenterol 2006; 17: 25-34.
5. Tahan V, Ozdo¤an O, Tozun N. Epidemiology of viral hepatitis in the
Mediterranean Basin. Annals Academiae Medicae Bialostocensis
2003; 48: 11-7.
6. Mushahwar IK. Verses, viruses, and the vulnerability of the blood
supply in industrialized countries. J Med Virol 2007; 79: 1229-37.
7. Chamberland ME, Alter HJ, Busch MP, Nemo G, Ricketts M.
Emerging infectious diseases issues in blood safety. Emerging
Infectious Dis. 2001; 7: 552-3.
8. K›l›ç N.B., Heper Y, Acar N, Durmaz N, fieydao¤lu G. Anti-CMV
antibody in Turkish blood donors. Blood Banking and Transfusion
Medicine 2003; 1: (Suppl 1): 371.
9. Barin F. Viruses and unconventional transmissible agents: update on
transmission via blood. Transfus Clin Biol 2007; 7: 5-10.
10. Ragni MV, Koch WC, Jordan JA. Parvovirus B19 infection in
patients with hemophilia transfusion 1996; 36: 238-41.
11. Heegaard ED, Peterson BL, Heilman CJ, Hornsleth A. Prevalence of
parvovirus B19 and parvovirus B19 DNA and antibodies in paired
bone marrow and serum samples from healthy individuals. J Clin
Microbiol 2002; 40: 933.
12. Ifl›k N, Sabaho¤lu E, Ifl›k DM et al. Klinik olarak Parvovirus B19
- 29 -
infeksiyonu ön tan›l› olgular›n virolojik takibi. Türk Mikrobiyol Cem
2004; 34: 62-6.
13. Murphy EL, Mahieux R, Tekaia F et al. Molecular epidemiology of
HTLV-II among United States blood donors and intravenous drug
users: an age-cohort effect for HTLV-II RFLP type aO. Virology
1998; 242: 425-34.
14. Di Luca D, Dolcetti R, Mirandola P et al. Human herpesvirus-6: A
survey of presence and variant distrubition in normal peripheral lympocytes and lymphoproliferative disorders. J Infect Dis 1994; 170:
211-5.
15. Guertler LG. Virus safety of human blood, plasma, and
derived products. Trombosis Research 2002; 107: 39-S45.
16. Alter HJ. Emerging, re-emerging and submerging infectious threats
to the blood supply. Vox Songuinins 2004; 87: 56-61.
- 30 -
SOSYAL YÖNÜ ‹LE HIV
Taner YILDIRMAK
flt›rma Hastanesi,
S.B. Ok Meydan› E¤itim ve Araflt
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹STANBUL
HIV’in sosyal boyutu salg›ndan etkilenen toplumlar›n ekonomik,
kültürel yap›s› ve hastal›¤›n o toplumdaki prevelans› ile yak›ndan ilgilidir.
Hastal›¤›n toplumda alg›lan›fl biçimi hastalar›n sosyal yaflamlar›
bak›m›ndan olumsuz bir etki yaratmaktad›r. 1980’li y›llarda daha çok
farkl› cinsel yönelimleri olan kiflilerin sorunu olan, bulafl›c›, tedavisi
olmayan, öldürücü bir hastal›k olarak bilinirken günümüzde cinsel tercih,
›rk, cins, ülke ay›rt etmeden bulaflan, etkin tedavi alabilenlerde ilerleyifli
durdurulabilen kronik bir hastal›k görünümündedir.
UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS) 2007
y›l› verilerinde pandeminin boyutlar›nda ölçüm metotlar›ndaki de¤ifliklikten de kaynakland›¤› belirtilen bir iyileflme görülüyor. Sosyoekonomik
koflullar› geliflmifl ülkelerde salg›n kontrol alt›na al›nmakta, yeni olgular›n
%90’dan fazlas›n›n geliflmekte olan ülkelerde ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir.
Hastal›k en a¤›r darbeyi vurdu¤u sahra alt› Afrika’da ise büyük bir çöküntüye yol açm›flt›r. Bu bölgede dünyadaki 40 milyon HIV’linin %60’› yani
25 milyonu yafl›yor, HIV bulafl oran› yüksek ve kaynak fakiri bir ortam
nedeniyle sadece 1 milyon kifli antiretroviral tedaviye ulaflabiliyor. Burada
ço¤u üretken ve üreme ça¤›ndaki milyonlarca eriflkin insan AIDS’den
ölmüfltür. Tüm bölgede kad›nlar erkeklerden daha fazla enfektedir ve bu
epidemiyi daha kötülefltirmektedir. Sahra alt› Afrika’da 13 milyon civar›
öksüz ve yetim bulunuyor. 2006 y›l›nda yaklafl›k 3 milyon Afrika’l› HIV
ile infekte olmufl, 2 milyon kifli de AIDS’ den ölmüfltür. ‹nsan kayna¤›n›n
tükenmesiyle tüm sektörlerde ekonomik büyüme yavafllam›fl, eriflkinlerin
kayb›yla hane halk› yoksullaflm›fl kiflilerin gelir ve servetleri azald›¤›ndan
- 31 -
t›bbi maliyetler yükselmifltir. Çocuklar için e¤itim, meslek edinme
koflullar› ve nesiller aras› bilgi beceri aktar›m› ortadan kalkm›fl, yat›r›m
imkan› azalm›flt›r. Ülkeleraras› eflitsizlik yan›nda bölgeler, sosyoekonomik
gruplar, aileler ve bireyler aras›nda kaynaklara eriflim konusunda eflitsizlik
de söz konusudur. Bu hastal›¤›n yay›l›fl›n›n önlenmesi ve tedavisini
güçlefltirmektedir.
Di¤er yandan insan haklar› ve güvenlik aç›s›ndan damgalanma,
ayr›mc›l›k ve sosyal d›fllanma gibi sorunlarla bafl edilmesi de gerekmektedir. Sa¤l›k, e¤itim, ifl, gizlilik, mahremiyet, özgür ve sayg›n yaflayabilme,
çocuk haklar› gibi temel insan haklar›n›n korunmas› yan›nda kad›nlara,
farkl› sosyal gruplara ve göçmenlere ayr›mc›l›k yap›lmamas› için politikalar ve güvenceler gelifltirilmesine ihtiyaç vard›r.
HIV di¤er bulafl›c› hastal›klarla k›yaslanmayacak etik ve adli sorunlar
meydana getirmekte ve yeni düzenlemelere yol açmaktad›r. Her ülke kendi
gereksinim ve imkanlar›na göre farkl› halk sa¤l›¤› yaklafl›mlar›, tarama ve
test politikalar› oluflturmal›d›r. Hassas gruplar› oluflturan seks iflçileri,
eflcinsel gruplar, damar içi uyuflturucu kullananlara ulafl›lmas› ve e¤itilmesi hastal›¤›n kontrolünde anahtar rol oynar. Virüs hakk›ndaki suskunluk ve
yasaklar›n y›k›lmas›nda, toplumun sorunu kavramas›nda, ulusal strateji,
politika ve giriflimlerin desteklenmesinde sosyal bilimlerin katk›s› vard›r.
Sosyal bilimlerde virüsle ilgili kilit araflt›rma alanlar›; davran›fl de¤iflimi ve
iletiflim, gençler ve di¤er hassas gruplar, insan haklar› ve yönetiflim,
HIV/AIDS ve fakirlik, cinsellik, tedavi ve bak›m, HIV/AIDS ve damgalanma, pandeminin sosyal dinamikleri fleklinde s›ralanabilir.
Ülkemizde hastal›¤›n sosyal boyutu hakk›nda k›s›tl› epidemiyolojik
veriler ve araflt›rmalar fikir vermektedir. UNAIDS ülke analizinde
Türkiye’nin bulundu¤u konum ve flartlar nedeniyle HIV epidemisi riskinin
yüksek oldu¤unu, 2005 y›l›nda olgular›n ikiye katland›¤›n›, 2006 y›l›nda
da ayn› e¤ilimin devam etti¤ini belirtmektedir. Geçmifl y›llarda görülen
düflük prevelans (< 0.2 %) nedeniyle AIDS’e verilen önemin azald›¤›na ve
- 32 -
halk›n genelde hastal›¤› ciddi bir tehdit olarak gördü¤üne, buna karfl›n
korunma önlemlerine yeterli uyulmad›¤›na vurgu yap›lmaktad›r. Kaliteli
araflt›rma, e¤itim ve ö¤retim programlar› gelifltirilmesi, HIV konusunda
bilgi ve bilincin art›r›lmas›na acil ihtiyaç oldu¤u saptanm›flt›r. Küresel fon
deste¤iyle geçen iki y›lda HIV ile yaflayanlar, erkekle seks yapan erkekler
ve cinsiyet de¤ifltirenler gibi hassas gruplarla kurulan iliflkilerin
art›r›ld›¤›na de¤inilmektedir. Kad›nlar›n ve gençlerin hassas gruplar
oldu¤u, resmi e¤itim programlar›n›n HIV hakk›nda çok s›n›rl› bilgi içerdi¤i ve yaflam becerisini temel almad›¤›, gençlere yönelik üreme ve cinsel
sa¤l›k servisleri bulunmad›¤›, AIDS’e karfl› damgalama ve ayr›mc›l›¤›n
hastal›¤›n önlenmesi, tedavisi ve bak›m› aflamalar›nda engel oluflturdu¤u
belirtilmektedir. Ülkemiz için üç temel zorluk; bilimsel verilerin yetersizli¤i, AIDS’e düflük öncelik verilmesi, önleyici metotlar konusunda halk›n
do¤ru bilgi edinmede güçlü¤ünün bulunuflu gösterilmifltir.
UNGASS (UN General Assembly Special Session on HIV/AIDS )
göstergeleri kapsam›nda 2006-2007 ülke raporuna göre 1985 y›l›ndan
Haziran 2007’ye kadar yurdumuzda belirlenen olgu say›s› toplam
2711’dir. Bulafl›n %75’ den fazlas› heteroseksüel yolla olmakta, hastalar›n
%12’sini erkeklerle seks yapan erkekler ve %7’sini damar içi uyuflturucu
kullananlar oluflturmaktad›r. Türkiye’de salg›n› art›ran en önemli faktörün
ticari seks çal›flanlar› ve özellikle do¤u Avrupa ve yeni ba¤›ms›zl›¤›na
kavuflan ülkelerden gelen kay›ts›z seks çal›flanlar› ve müflterileri oldu¤u
saptanm›flt›r. 97 hastay› kapsayan bir çal›flmada evli kad›nlar›n %74‘ünün
virüsü kocalar›ndan ald›¤› ve yeni olgular›n hastal›¤›n geç evresinde belirlendi¤i tespit edilmifltir.
Yukar›daki bilgilerden anlafl›laca¤› gibi HIV pozitif bireylerin yaflam
kalitelerini art›racak, bulafl›n azalt›lmas›n›, olgular›n erken tespit edilmesini,
takip ve tedavilerini sa¤layacak böylece toplumsal kayb›m›z› s›n›rlayacak
araflt›rma ve e¤itim çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r. Öncelikleri gözeterek bu
çal›flmalar›n uyumlu ve sürekli olabilmesine yetecek bir bütçe ayr›lmal›d›r.
- 33 -
KAYNAKLAR:
1. "http://www.unaids.org/en/
2. "http://www.ua2010.org/index.php/en/UNGASS"
3. Celikbas A, Ergonul O, Baykam N et al. Epidemiologic and Clinical
Characteristics of HIV/AIDS Patients in Turkey, Where the Prevalence is
the Lowest in the Region. J Int Assoc Physicians AIDS Care. 2008; 7: 42-5.
- 34 -
KAN ‹LE BULAfi
fiA
TARAMA TESTLER‹NDE
NAT MI ELISA MI, NAT VE ELISA MI?
Yasemin HEPER*
Nil Banu Pelit KILIÇ**
*Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› AD, BURSA
**Ac›badem Sa¤l›k Grubu Hastaneleri, Kan Merkezi, ‹STANBUL
Transfüzyonla bulaflan enfeksiyonlar uzun y›llardan beri transfüzyonun
en önemli yan etkilerinden olmufltur. Etkin tarama testlerinin kullan›m›yla
bu önem bir miktar azalt›lsa bile transfüzyonun bilinen gerçe¤i: R‹SK‹N
ASLA SIFIR OLAMAYACA⁄I’d›r.
NAT (nükleik asit amplifikasyon teknolojisi) kullan›larak viral testlerin çal›fl›lmas›na 1995 y›l›nda Avrupa Plazma Endüstrisinde
bafllanm›flt›r. Lisansl› serolojik testlerle saptanamayan pencere dönemindeki viral enfeksiyonlar›n NAT ile gösterilebiliyor olmas› bu teknolojiye olan ilgiyi art›rm›flt›r. ‹lk olarak Almanya’da SD (solvent deterjan)
inaktive plazmalar›n kalite kontrolu amac›yla kullan›m›na bafllanm›flt›r.
Ard›ndan Frankfurt’taki özel bir kan merkezinde üç virüs de (HBV, HCV,
HIV) in-house PCR ile çal›fl›lmaya bafllanm›fl, bundan sonra Avrupa
ülkelerinde NAT ba¤›flç› taramalar›nda da kullan›lm›flt›r. Sonraki y›llarda
serolojik taramalar› yap›lm›fl ve negatif olarak de¤erlendirilmifl ba¤›flç›
serum örneklerinde havuz yap›larak NAT uygulamas›na bafllanm›flt›r.
Ard›ndan havuz (MP, minipool) NAT yerini tek serumda kullan›lan (ID,
individual) NAT’a b›rakm›flt›r. Bugün için Dünya genelinde bu amaçla
kullan›lan üç temel yöntem vard›r. Bunlar in-house PCR, Roche firmas›na
ait Amplicor ve Ampliscreen ile Chiron firmas›na ait Gen-Probe’dur.
Pek çok geliflmifl ülkenin kan bankalar› birlikleri ve yasal düzenlemelerinde NAT uygulamalar›nda HCV ve HIV konusunda ortak kararlar
- 35 -
kolayl›kla al›n›rken HBV halen tart›flma konusudur. Ciddi seroprevalans
farkl›l›klar›, serolojik tarama testlerindeki de¤iflkenlikler, tarama testinin
bir antijen testi olmas› ve baz› ülkelerde çok yüksek duyarl›l›kta (0,1
ng/ml) kitlerin kullan›lmas›, mutant sufllar ve en önemlisi HBsAg pozitif
ancak NAT (yani DNA) negatif %3’lük bir örnek grubunun olmas› bu
tart›flman›n nedenleri aras›nda say›labilir.
HCV aç›s›ndan durum de¤erlendirildi¤inde uzun seronegatif dönemi
nedeniyle anti-HCV’ye göre NAT’›n belirgin bir avantaj sa¤lad›¤› kabul
edilmektedir. Ancak son y›llarda gelifltirilen ve kan bankalar›nda da denenen HCV antijen testlerinin seronegif, yani pencere dönemini NAT’a
yak›n sürelerde k›saltt›¤› bildirilmektedir.
Uluslar aras› Kan Transfüzyon Derne¤i (ISBT, International Society of
Blood Transfusion), periodik dergisi Vox Sanguinis’de 2005 y›l›nda
yay›nlad›¤› bir International Forum’da 18 ülkenin (4’ü Avrupa d›fl›, 14’ü
Avrupa ülkesi) ba¤›flç› taramalar›nda NAT uygulamalar›yla ilgili durumunu özetlemifltir.
Tablo1. HCV NAT Uygulamalar›
Ülke
HCV NAT
Uygulama Bafllang›c›
Avusturya
Z
Nisan 1999
/
Belçika
Z
Ekim 2002
/
‹ngiltere
Z
1999
/
Finlandiya
Ö
Eylül 2000
/
Fransa
Z
Temmuz 2001
HCV Antijen
/
Almanya
Z de¤ilÝ Z
Nisan 1997Ý Nisan 1999
/
Yunanistan
Ö
2003
Tüm merkezlerde
‹talya
Z
Haziran 2002
Haziran 2002
Hollanda
Z
Eylül 1999
/
Norveç
Z
Nisan 2000
/
- 36 -
Slovenya
Z
Mart 2000
/
‹spanya
Z
Ocak 2003
Ocak 2003
‹sveç
/
/
/
‹sviçre
Z
Ocak 1999
/
Avustralya
Z
Haziran 2000
/
Kanada
Z
Ekim 1999
/
Hong Kong
Ö
Haziran 2002
/
ABD
Z
Mart 1999
/
Z: zorunlu
Ö: öneriliyor
Tablo 2. HIV NAT Uygulamalar›
Ülke
Avusturya
Belçika
‹ngiltere
Finlandiya
Fransa
Almanya
Yunanistan
‹talya
Hollanda
Norveç
Slovenya
‹spanya
‹sveç
‹sviçre
Avustralya
Kanada
Hong Kong
ABD
Z: zorunlu
HIV-1 NAT
Z de¤il
Z
Z de¤il (parsiyel)
Z de¤il
Z
Z de¤ilÝZ
Ö
Z de¤il
Z
/
/
/
/
Z de¤il
Z
Z
Ö
Z
Ö: öneriliyor
- 37 -
Uygulama Bafllang›c›
Ekim 2002
Kas›m 2003
2005
Temmuz 2001
Nisan 97ÝMay›s 2004
2003
Ocak 2001
Ocak 2002
Haziran 2000
May›s 2001
Haziran 2002
Mart 1999
Tablo 3. HBV NAT Uygulamalar›
Ülke
Avusturya
Belçika
‹ngiltere
Finlandiya
Fransa
Almanya
Yunanistan
‹talya
Hollanda
Norveç
Slovenya
‹spanya
‹sveç
‹sviçre
Avustralya
Kanada
Hong Kong
ABD
HBV NAT
E
H
H
H
T
E-KIZILHAÇ
P-2004
H
H
H
H
P-2005
H
H
P
P
T
E: Evet H: Hay›r P: Planlan›yor T: Tart›flmal›
Ülkemizde bu konuda yap›lm›fl en genifl serili (10 989) çal›flma ‹stanbul,
Çapa K›z›lay Kan Merkezi’ne aittir.
Tablo 4. K›z›lay Kan Merkezi Verileri
Sonuç
Seroloji (+), NAT (-)
Seroloji (-), NAT (+)
Seroloji (+), NAT (+)
Anti-HCV
40
2
6
- 38 -
Anti-HIV
11
1
HBsAg
12
4
189
Uluda¤ Üniversitesi Raflit Durusoy Kan Merkezi’nin bir çal›flmas›nda
ise HBsAg negatif, anti-HBc pozitif serumlar aras›ndan anti-HBs pozitifler
elenmifl ve kalan serumlarda (izole anti-HBc pozitif örneklerde) HBV DNA
çal›fl›lm›flt›r. 9282 HBsAg negatif örnekte anti-HBc pozitifli¤i %18 (1679)
olarak saptanm›flt›r. 1679 örne¤in 179’u yetersiz oldu¤undan tekrar test
edilememifl, kalan örneklerden 225’i (% 15) anti-HBs negatif bulunmufltur.
‹zole anti-HBc pozitifli¤inin %2,7 olarak saptand›¤› çal›flmada 1 örnek
HBV DNA pozitif sonuç vermifltir. Çal›flma d›fl› b›rak›lan örnekler hariç
tutuldu¤unda 1:8333 seronegatif, DNA pozitif HBV bulaflt›r›c›l›¤›ndan söz
edilmektedir.
Yukar›da k›saca de¤inilen çal›flmalar ile benzeri di¤er çal›flmalar örneklenerek “ülkemizde kan bankalar›nda NAT uygulamalar›” birlikte tart›flal›m
oturumunda görüfllerinize aç›lacakt›r. Tart›fl›lmas› gereken sorular›n
baz›lar› flöyle s›ralanabilir:
1- Kan bankalar›m›zda yeterli duyarl›kta serolojik tarama testleri
kullan›lmakta m›d›r? Kalite kontrolleri yap›lmakta m›d›r? K›sacas›
ülkemiz kan bankalar›nda serolojik test sonuçlar›n›n güvenilirli¤i
nedir? Öncelikle bu konudaki aksakl›klar›n düzeltilmesi mi, yoksa
do¤rudan NAT’a geçilmesi mi do¤ru olacakt›r?
2- Serolojik test çeflidi yeterli midir?
3- Ülkemizde NAT ile serolojik testlerin atlad›¤› kaç enfekte donör
yakalanabilir? Kaç transfüzyona ba¤l› enfeksiyon önlenebilir?
4- NAT ile pozitif bulunan örnekler gerçekten pozitif midir? Do¤rulama
yöntemi nedir?
5- NAT, serolojik yöntemlerin yerini mi almal›d›r, yoksa serolojik tarama testleri negatif saptanan örneklerde 2. bir test olarak m› devreye
girmelidir? Ya da tüm örneklerde hem serolojik tarama testleri, hem de
NAT eflzamanl› m› uygulanmal›d›r?
6- Ülkemiz için NAT’›n maliyet-yararl›l›k de¤erlendirmesi nas›l
yap›lacakt›r?
- 39 -
KAN VE KAN ÜRÜNLER‹ ‹LE BULAfi
fiA
AN
BAKTER‹YEL ENFEKS‹YONLAR
Fehmi Tabak
fla T›p Fakültesi
‹.Ü.Cerrahpafla
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Kan ürünlerinin verilmesine ba¤l› en önemli komplikasyonlardan biri
bakteriyel enfeksiyonlard›r. Kan transfüzyonuna ba¤l› bakteriyel enfeksiyonlar›n s›kl›¤› viral enfeksiyonlardan daha fazla olup, bakteriyel enfeksiyonlar trombosit süspansiyonlar›nda 1/2.000-5.000 s›kl›¤›nda görülürken HIV
veya HCV bulaflma riski 1/2.000.000’dir (1,2).
Tan›m
Transfüzyona ba¤l› bakteriyel kontaminasyon veya transfüzyonla
geçirilen bakteriyel enfeksiyonlar› kesin, kuvvetle muhtemel veya olas›
olgu olarak tan›mlayabiliriz. Ayn› bakteri al›c›n›n kan ve transfüze edilen
kan ürününden ayr›lm›flsa kesin olgu olarak tan›mlanmaktad›r. Kuvvetle
muhtemel olguda etken kan ürününde ayr›lm›fl, fakat al›c›n›n kan kültürü
yap›lmam›fl veya kültür negatiftir. Olas› olguda ise etken kan ürününden
ayr›lmam›fl ve al›c›da görülebilen bir odak olmamas›na karfl›n kan
kültüründe etken ayr›lm›flt›r (3,4). SHOT program›nda ise transfüzyondan
önce enfeksiyonu olmayan al›c›da transfüzyonu izleyerek enfeksiyon
geliflir ve kan ürünü kontamine veya vericide benzer enfeksiyon bulundu¤u takdirde transfüzyonla geçirilen bakteriyel enfeksiyon tan›m›
yap›lmaktad›r (5). BaCon çal›flmas›nda ise kan ürünü ve al›c›daki etken
pulsed-field gel elektroforezinde benzer bulunursa tranfüzyonla geçirilen
bakteriyel enfeksiyon tan›mlanmaktad›r (6).
- 40 -
Epidemiyoloji
Japonya ve Hollanda’da yap›lan iki ayr› çal›flmada kan ürünlerinin taramalar›nda kontaminasyon s›kl›¤› %0.2-0.5 olarak bulunmufltur. Bu
çal›flmalar›n birinde en s›k etken Propionibacterium acnes iken, di¤erinde
Staphylococcus epidermidis en s›k etken olarak bulunmufltur (7,8).
ABD’nde ise kontaminasyon s›kl›¤› trombosit süspansiyonlar›nda 1/5.000,
eritrosit süspansiyonlar›nda 1/30.000 olarak bulunmufltur (9,10).
Trombosit süspansiyonlar› oda ›s›s›nda depoland›klar› için kontaminasyon
için en yüksek riski tafl›rlar.
Ciddi septik epizodlar trombosit süspansiyonlar›nda 1/50.000, eritrosit
süspansiyonlar›nda 1/500.000’dür (11). Transfüzyonla geçirilen bakteriyel
enfeksiyonlar›na neden olan mikroorganizmalar›n kaynaklar› verici kan›,
vericinin derisi, flebotomistin derisi ve kan ürünlerinin ifllendi¤i ve
paketlendi¤i çevredir (12). Olgular›n ço¤unda kaynak bulunamamaktad›r
(4). Transfüzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyonlarda mortalite s›kl›¤›
~%13’dür.
Etkenler
Yersinia enterocolitica ve baz› Pseudomonas cinsi bakteriler
(Pseudomonas fluorescens) so¤ukta ço¤alabilme özellikleri nedeniyle
depolanm›fl banka kanlar›nda bulunabilmektedir. Önceki y›llara ait
yay›nlarda eritrosit süspansiyonlar› transfüzyonlar› sonras› görülen enfeksiyonlar›n ~%80’inde etken olarak karfl›m›za ç›kabildi¤i bildirilmekte idi
(13,14). Fakat daha genifl spektrumda bakteri bu tür enfeksiyonlara neden
olabilmektedir (4,6,15).
BACTHEM çal›flmas›nda eritrosit süspansiyonlar›na ba¤l› enfeksiyonlarda s›kl›kla gram negatif çomaklara rastlanm›fl iken, trombosit süspansiyonlar›na ba¤l› enfeksiyonlarda s›kl›kla gram pozitif etkenlere rastlanm›flt›r (4).
Bu çal›flmadaki gram negatif bakteriler Acinetobacter spp (6 adet),
Klebsiella spp (3 adet), Escherichia coli (3 adet), Enterobacter spp (2 adet),
- 41 -
Serratia spp (2 adet), Pseudomonas spp (2 adet), Proteus mirabilis (1 adet)
ve Yersinia enterocolitica (1 adet) olarak bulunmufltur. Gram pozitif bakteriler ise koagülaz negatif stafilokoklar (8 adet), Bacillus cereus (4 adet),
Propionibacterium acnes (4 adet), Streptococci spp (4 adet), Staphylococcus
aureus (2 adet), Enterococcus faecalis (1 adet) idi. BaCon çal›flmas› ve
SHOT program›nda da benzer bakteriler izole edilmifltir (5,6).
Kan ürünlerinin kontaminasyonun nas›l önlenebilir?
1 - Vericinin taranmas›: Enfeksiyon hastal›¤› bulunan veya son 24 saat
içinde difl çekimi yapt›ranlar›n verici olmalar› engellenir.
2 - Derinin haz›rlanmas›: Bu amaçla vericinin kolu tercihen iodin veya
povidon iodin ile dezenfekte edilir. ‹yot allerjisi olanlarda klorheksidin
veya izopropil alkol kullan›labilir. Deriden kontaminasyonu önlemek için
ilk gelen kan›n bir miktar› at›l›r. (15,16).
Kontaminasyonun saptanmas›
Kontaminasyonu saptamak için özellikle trombosit süspansiyonlar›
için iki yöntem kullan›lmaktad›r:
1-Kültür temelli sistemler: Son y›llarda otomatize bakteriyel kültür sistemleri yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Kültürün 24. saatinde
üreme yoksa transfüzyon için onay verilir (17). Trombosit süspansiyonlar›nda yap›lan taramalarda kontaminasyon riski ~1/5000 olarak bulunmufltur (10).
2-Kültür d›fl› yöntemler: Kan ürünlerinin transfüzyon öncesi
inspeksiyonu ile yap›l›r. Trombositler için “girdap” etkisi, gram boyama
veya bakteriyel kolonizasyonun metabolik iflaretlerinin aranmas› (pH ve
glikoz konsantrasyonu) örnek verilebilir. Ancak bu yöntemlerin
duyarl›l›klar› daha azd›r (18,19).
Bakteri ile kontamine kan ürününün solvent deterjanlar (amotosalen,
riboflavin) ile muamele edilerek etkenin DNA ve RNA’s›n›n seçici olarak
- 42 -
zarara u¤rat›lmas› ile patojenlerin inaktivasyonu düflünülen yeni yöntemler
aras›ndad›r (20). Patojen inaktivasyonu bugün için önerilmemektedir (21).
Klinik de¤erlendirme
Transfüzyon s›ras›nda veya izleyerek ortaya ç›kan atefl ve titreme febril
hemoliz d›fl› transfüzyon reaksiyonlar›na, akut hemolitik reaksiyonlara,
allerjik reaksiyonlara, altta yatan hastal›¤a veya transfüzyona ba¤l› enfeksiyonlara ba¤l› olabilir. Bahsedilen tablolarda klinik genellikle tan›ya
yard›mc› olmamaktad›r. Kan ürününde bulan›kl›k veya ateflin 2°C’dan
daha fazla yükselmesi bakteremi aç›s›ndan önemlidir (6,22).
Klinikte minor semptomlardan septik flok ve ölüme kadar de¤iflebilen
tablolara rastlanabilir. BaCon çal›flmas›nda transfüzyona ba¤l› bakteriyel
enfeksiyonlar transfüzyonun ilk 4 saati içinde afla¤›daki tan› ölçütlerinden
en az birinin bulunmas› durumunda tan› aç›s›ndan yeterli bulunmufltur:
Atefl > 39°C veya transfüzyon öncesi bazal de¤erden >2°C art›fl, nab›z h›z›
> 120/dk veya transfüzyon öncesine göre en az 40/dk art›fl, sistolik kan
bas›nc›nda >30 mmHg düflme (6). Bu bulgular›n yoklu¤unda dahi transfüzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyon geliflebilir. Semptomlar›n bafllamas› ile
septik flok geliflmesi aras›ndaki süre bazen dakikalarla ifade edilmektedir.
Klinik bulgulardaki de¤iflkenlik transfüzyon say›s›, al›nan bakteri miktar›, bakterinin virülans› ve al›c›n›n immünitesinin durumu ile iliflkilidir.
BACTHEM çal›flmas›nda 41 olgunun 19’unda minor semptomlar,
16’s›nda yaflam› tehdit eden ciddi sepsis veya septik flok bulunurken, 6
hasta da ölmüfltür. En s›k yak›nmalar atefl ve tiremedir. Kar›n a¤r›s›, bel
a¤r›s›, bulant›, kusma ve hipotermi di¤er yak›nmalard›r. Farkl› kan ürünleri ile klinik yak›nmalar aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r (4).
Klinik yak›nmalar s›kl›kla transfüzyon s›ras›nda veya k›sa süre sonra
bafllar iken günler sonra da bafllayabilir (4,14). Gram negatif basillere ba¤l›
olgularda yak›nmalar›n bafllama süresi daha k›sa, yak›nmalar daha ciddi ve
mortalite daha s›kt›r.
- 43 -
Tan› ve tedavi
Transfüzyona ba¤l› ölümlerin en s›k iki nedeni akut hemolitik reaksiyonlar ve bakteriyel enfeksiyonlard›r. Bazen bu iki klinik tablo birbirinden
ayr›lamayabilir (23). Transfüzyona ba¤l› bakteriyel enfeksiyon kuflkusu
varsa:
• Transfüzyon acilen durdurulur.
• Farkl› koldan kan örne¤i al›narak kültürü, direkt antiglobulin (Direkt
Coombs) testi, serbest hemoglobin, haptoglobulin ölçümü yap›l›r.
• Yeniden crossmatch ve kan grubu tayini yap›l›r.
• ‹drar serbest hemoglobulin aç›s›ndan incelenir.
• Transfüzyonla ilgili yap›lan ifller gözden geçirilir.
• Kan bankas› ve mikrobiyoloji laboratuvar› uyar›l›r.
• Kan ürününün torbas› mikrobiyoloji laboratuar›na gönderilir.
• Enfeksiyon kuflkusu varsa genifl spektrumlu antibiyotikler bafllan›r.
Seçim hastanenin duyarl›l›k kal›plar›na göre yap›l›r. Bir glikopeptit ve
gram negatiflere etkin bir ajan kombinasyonu önerilmektedir.
KAYNAKLAR:
1- Vasconcelos E, Seghatchian J. Bacterial contamination in blood components and preventative strategies: an overview. Transfus Apheresis
Sci. 2004; 31:155-63.
2- Goodnough LT, Shander A, Brecher, ME. Transfusion medicine:
looking to the future. Lancet. 2003; 361:161-9.
3- Spelman D, MacLaren G. Transfusion-transmitted bacterial infection.
UpToDate, Version 15.3.
4 - Perez P, Salmi LR, Follea G, et al. Determinants of transfusion-associated bacterial contamination: results of the French BACTHEM
Case-Control Study. Transfusion. 2001; 41: 862-72.
5- Williamson LM, Lowe S, Love EM, et al. Serious hazards of transfu- 44 -
sion (SHOT) initiative: analysis of the first two annual reports. BMJ.
1999; 319:16-9.
6- Kuehnert MJ, Roth VR, Haley NR, et al. Transfusion-transmitted bacterial infection in the United States, 1998 through 2000. Transfusion.
2001; 41: 1493-9.
7- Kunishima S, Inoue C, Kamiya T, Ozawa K. Presence of
Propionibacterium acnes in blood components. Transfusion 2001;
41:1126-9.
8- Soeterboek AM, Welle FH, Marcelis JH, van der Loop CM. Sterility
testing of blood products in 1994/1995 by three cooperating blood
banks in The Netherlands. Vox Sang. 1997; 72: 61-2.
9- Jacobs MR, Palavecino E, Yomtovian R. Don't bug me: the problem
of bacterial contamination of blood components--challenges and solutions. Transfusion. 2001; 41: 1331-4.
10- Kleinman SH, Kamel HT, Harpool DR, et al. Two-year experience
with aerobic culturing of apheresis and whole blood-derived platelets.
Transfusion. 2006; 46: 1787-94.
11- Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of platelet
concentrates: incidence, significance, and prevention. Semin
Hematol. 2001; 38: 20-6.
12- Sugai Y, Sugai K, Fuse A. Current status of bacterial contamination
of autologous blood for transfusion. Transfus Apheresis Sci. 2001;
24: 255-9.
13- Wagner SJ. Transfusion-transmitted bacterial infection: risks,
sources and interventions. Vox Sang. 2004; 86: 157-63.
14- Morduchowicz G, Pitlik SD, Huminer D, et al. Transfusion reactions
due to bacterial contamination of blood and blood products. Rev
Infect Dis. 1991; 13: 307-14.
15- Brecher ME, Hay SN. Bacterial contamination of blood components.
Clin Microbiol Rev. 2005; 18: 195-204.
- 45 -
16- de Korte D, Curvers J, de Kort WL, et al. Effects of skin disinfection
method, deviation bag, and bacterial screening on clinical safety of
platelet transfusions in the Netherlands. Transfusion. 2006; 46: 476-85.
17- Brecher ME, Hay SN, Rothenberg SJ. Validation of BacT/ALERT
plastic culture bottles for use in testing of whole-blood-derived leukoreduced platelet-rich-plasma-derived platelets. Transfusion. 2004; 44:
1174-8.
18- Werch JB, Mhawech P, Stager CE, et al. Detecting bacteria in
platelet concentrates by use of reagent strips. Transfusion. 2002; 42:
1027-31.
19- Burstain JM, Brecher ME, Workman K, et al. Rapid identification of
bacterially contaminated platelets using reagent strips: glucose and
pH analysis as markers of bacterial metabolism. Transfusion. 1997;
37: 255-8.
20- McCullough J. Pathogen inactivation. A new paradigm for
preventing transfusion-transmitted infections. Am J Clin
Pathol. 2007; 128: 945-55.
21- Klein HG, Anderson D, Bernardi MJ, et al. Pathogen inactivation:
making decision about new Technologies-preliminary report
of a consensus conference. Vox Sanguinis. 2007; 93: 179-82.
22- Chiu EK, Yuen KY, Lie AK, et al. A prospective study of symptomatic bacteremia following platelet transfusion and of its management. Transfusion. 1994; 34: 950-2.
23- Dellinger EP, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences
of blood transfusion. Crit Care 2004; 8 Suppl 2: 18-23.
- 46 -
PARAZ‹TER ENFEKS‹YONLAR
Murat HÖKELEK
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi,
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Samsun
Kan ve kan ürünleriyle bulaflan paraziter enfeksiyonlar bakteriyel ve
viral etkenlere göre daha az s›kl›kla bulaflsa da, parazitler özellikle immün
yetmezlikli hastalarda belirgin risk oluflturan hastal›klara neden olabilmektedirler. Paraziter etkenler, bakteriler gibi transfüzyon ifllemi s›ras›nda
oluflan kontaminasyon ile de¤il do¤rudan vericiden bulaflmaktad›r. Kan
transfüzyonu ile en s›k bulaflan parazitler, s›tma etkeni olan Plasmodium
türleri, babesiosis etkeni Babesia türleri, Chagas hastal›¤› etkeni
Trypanosoma cruzi, kala-azar etkeni Leishmania donovani olarak s›ralanabilir. Bunlar›n yan›nda Toxoplasma gondii, Wuchereria bancrofti ve Loa
loa gibi parazitler de daha az s›kl›kla bulaflabilmektedir. Ülkemiz için bunlardan s›tma, toxoplasmosis, kala-azar ve babesiosis risk oluflturabilmektedir. Bu enfeksiyonlar seyahat s›kl›¤›n›n artmas›na ve vektörlerle temasa
ba¤l› olarak art›fl göstermektedir. Transfüzyon öncesi olas› paraziter enfeksiyonlar›n donörde belirlenmesi ve tan› yöntemleri önem kazanmaktad›r.
S›tma (Malarya)
Kaydedilen olgulara bak›ld›¤›nda transfüzyonla bulaflan parazitler
içerisinde en s›k rastlananlar Plasmodium türleridir. Malarya, latince kötü
hava (mal=kötü, aria=hava) kelimesinden köken al›r. Ülkemizde s›tma
olarak da adland›r›lm›flt›r. Genel bir tan›m olarak s›tma, etken olan
Plasmodium türüne göre de¤iflen ve belli aralarla gelen atefl nöbetleri,
sekonder anemi ve splenomegali ile karakterize, bafllang›çta akut seyirli,
ancak sonradan kronikleflebilen ve kronik dönemde relapslar gösterebilenn
bir enfeksiyon hastal›¤›d›r. Apikompleksa flubesinde yar alan, Plasmodium
- 47 -
cinsi protozoa türleri taraf›ndan oluflturulur. Bilindi¤i gibi bunlar
Plasmodium vivax, P.falciparum, P.ovale ve P.malariae’ d›r.
Dünya üzerinde s›tma olgular› y›ll›k yaklafl›k 150 milyondur.
Bunlardan 1-2 milyonu ölümle sonuçlanmaktad›r ve olgular›n ço¤unlu¤u
Orta Afrika’dan bildirilmektedir. Bunun yan›nda içerisinde Türkiye’nin de
bulundu¤u birçok ülkede s›tmaya rastlanmaktad›r. Ülkemizde bulunan
s›tma türü P.vivax’t›r, az say›da seyahatle iliflkili P.falciparum olgusu da
kaydedilmifltir.
Transfüzyon sonras› s›tma (TSS) ilk defa Woolsey taraf›ndan 1911
y›l›nda bildirilmifltir. Baz› ülkelerde al›nan önlemler sonucu olgu say›lar›
çok azalm›flt›r. Örne¤in ABD’de son 30 y›lda olgu say›s› milyonda birin
alt›ndad›r. Bruce-Chwatt taraf›ndan 1911-1979 aras›nda TSS olgular› derlenmifl ve y›ll›k say›n›n zaman içerisinde alt›dan 145’e kadar yükseldi¤i
bildirilmifltir. Erken y›llarda en fazla bulaflan tür P.vivax iken son dönemde
P. malaria ve P.falciparum’un transfüzyonla daha fazla bulaflt›¤› belirlenmifltir. ABD’de 1990-1999 aras› 14 hastada görülmüfltür, bunlar›n 10 tanesi P.falciparum olgusudur. ‹ngiltere’de transfüzyonla bulaflan s›tma türü
daha çok P.falciparum’dur ve 50 y›l içerisinde 8 olgu saptanm›flt›r.
Fransa’da 20 y›lda 110 olgu bildirilmifltir. Ülkemizde de TSS olgular›
görülmektedir. Özellikle endemik bölge olan güneydo¤u ve Çukurova
yörelerinde risk yüksektir. Ülkemizdeki kay›tlar incelendi¤inde 20 y›l
içerisinde 64 TSS olgusu belirlenmifltir.
Plasmodium türleri, saklanan kanda en az 1 hafta canl› kalabilmektedir.
P.falciparum’un 14-19 gün canl› kalabildi¤i bildirilmifltir. ‹çerisinde
adenin bulunan solüsyonlarda ise daha uzun yaflayabilir. Transfüzyona
ba¤l› 2000 kadar olgunun incelenmesinde ço¤unlu¤unda 5 günlükten daha
taze kan verildi¤i, iki haftadan uzun saklanan kandan bulaflman›n nadir
oldu¤u gözlenmifltir. Parazitler dondurulmufl kanda uzun süre
dayanabilmektedir. Önceleri Plasmodium türlerinin bir eritrosit paraziti
olmas› nedeni ile sadece eritrosit süspansiyonlar› ile bulaflabilece¤i
- 48 -
san›lmaktayken, trombosit süspansiyonlar›, granülosit süspansiyonlar›,
plazma ve kriyopresipitat ile de bulaflabildi¤i gösterilmifltir. S›tman›n
endemik olmad›¤› ülkelerde, tan› koymadaki gecikme nedeniyle TSS’da
mortalite oran› yüksektir. Özellikle hamile, splenektomi yap›lm›fl veya
immünsüpresif hastalar bu aç›dan daha fazla risk alt›ndad›r.
TSS’da kuluçka süresi bulaflan edilen sufla ve say›s›na, kona¤a, antimalaryal ilaç kullan›m›na ba¤l›d›r. P.falciparum ve P.vivax’da bir hafta ile
bir ay aras›nda de¤iflir, ancak P.malariae’de aylarca sürebilir.
Asemptomatik kan donörlerinden geçen P.falciparum; önceden hasta,
ba¤›fl›k olmayan al›c›larda fulminan enfeksiyon ve ölüme yol açabilir.
Bunlarda flüphe edilmedi¤i için tan› genellikle gecikmektedir. Hindistan
çevresinde görülen P.ovale’nin yayg›n oldu¤u bölgelerden geri döndükten
4 y›l sonra ortaya ç›kan olgular bildirilmifltir. Yaflamlar›n›n ço¤unu
endemik bölgelerde geçiren immün tafl›y›c›larda P.falciparum veya
P.vivax, bu sürelerden çok daha sonra tekrar ortaya ç›kabilir. P.malariae
enfeksiyonlar› di¤er tiplerden daha uzun süre kalabilir. S›tma belirtilerinin
enfeksiyonla son karfl›laflmadan 46 y›l sonra bile ortaya ç›kabilece¤i bilinmektedir.
Endemik olmayan bölgelerde, hastal›¤›n yo¤un oldu¤u yerlere seyahat
etmifl kan donörlerinin seçilmesine iliflkin çeflitli düzenlemeler vard›r. Bu
düzenlemeler ülkelere göre de¤iflebilmektedir. Temelde iki farkl› yaklafl›m
uygulanmaktad›r: ABD’de sadece endemik bölgelerde bulunmufl olmak
donörlü¤ü ertelerken; Avrupa’da hem ertelenip, hem de s›tma için test
uygulanmaktad›r. Tüm donör kliniklerinde DSÖ’ nün son yay›nlad›¤›
s›tma için endemik bölgeleri gösteren harita ve ülkelerin alfabetik listesinin bulundurulmas› gereklidir. ABD’de nonendemik bölgede yaflayan,
endemik kabul edilen bölgeye seyahat eden ve döndükten sonra 6 ay süre
geçen kifliler düzenli kan donörü olarak kabul edilebilmektedir. Ancak hiç
s›tma belirtisi göstermemifl ve s›tma ilac› almam›fl olmas› koflulu vard›r.
S›tma geçirmifl olan gelece¤e yönelik donörlerin (prospektif donör) donör- 49 -
lü¤ü, tedavinin kesilmesinden veya asemptomatik kald›¤› s›tma bölgesini
terkettikten 3 y›l sonras›na kadar ertelenir. Avrupa Birli¤i ülkelerinde ise,
nonendemik ülkelerde do¤mufl veya büyümüfl kiflilerin, nonendemik
ülkelere varmalar›ndan 3 y›l sonra; immünolojik testlerin negatif olmas›
kofluluyla, tam kan donörü olabilece¤ini kabul edilmektedir. Seyahat eden
kifliler döndükten 6 ay sonra, ateflli hastal›¤› olmamak ve s›tma profilaksisi
almam›fl olmak kofluluyla kan donörü olarak kabul edilir. Ateflli hastal›¤›
olanlar 6. ayda antikor testi negatif ise donör olabilir. Antikor pozitif olgular›n bir bölümünün enfeksiyöz olmamas› ve gereksiz yere reddedilmesi
nedeniyle bu uygulama s›tma bölgelerinden dönen donörlere ait kanlar›n
ancak %75-90’ ›n›n kullan›lmas›n› mümkün k›lm›flt›r. Uygulanmakta olan
bu yöntemlerle P.malariae ve özellikle P.vivax’›n seyrek geçifli tam olarak
engellenemeyebilir. ‹ngiltere’deki uygulamada P.vivax’la enfekte olma
olas›l›¤› bulunan donörleri elimine edebilmek için endemik bölgelerden
döndükten sonra bir y›l beklenmektedir.
Ülkemizdeki uygulamada ise s›tma geçiren ve tedavi olanlar iyilefltikten sonra yeni bir tedavi görmeden en az 3 y›l sa¤l›kl› olmalar› halinde kan
donörü olabilmektedir. Yine s›tman›n endemik oldu¤u yerlerden gelen
göçmenler veya ziyaretçiler herhangi bir tedavi görmeden en az 3 y›l
sa¤l›kl› olmalar› halinde ve k›sa süreyle gidenler döndükten sonra 8 ay herhangi bir tedavi görmeden sa¤l›kl› olurlarsa kan donörü olarak kabul
edilmektedir.
Plasmodium türleri son derece enfeksiyözdür, sadece on parazitin
bulunmas› bile bulaflma için yeterlidir. Kan donörleri s›tma aç›s›ndan incelense bile mikrolitrede 100’den az parazit bulundu¤unda kal›n damla
preparasyonlar› ile saptanamamaktad›r. Örne¤in 1 µl’de sadece 1 parazit
oldu¤unda, 1 ünite kanda yaklafl›k 500.000 parazit bulunmaktad›r. Bu
nedenle mikroskobik tan› donörlerde s›tma belirlenmesi için yan›lt›c› olabilir. Yap›lan bir çal›flmada kal›n damla ile yap›lan taraman›n TSS olgular›n›n ancak %10’unu engelledi¤i saptanm›flt›r. Ülkemizde s›tman›n
- 50 -
endemik olarak bulundu¤u fianl›urfa yöresinde, Seyrek ve arkadafllar›’n›n
yapt›klar› bir çal›flmada 5000 donör kan›nda kal›n damla ile hiç plasmodium gösterilememifltir. ‹ndirekt floresan antikor testi veya ELISA, latent
s›tma enfeksiyonunu saptamak için kullan›labilir. S›tma antikorlar› için
ticari ELISA kan transfüzyon ünitelerinde genifl çapta taramalar için daha
uygundur ve kromojenik substratlar kullan›m› ile özgüllü¤ü artmaktad›r.
‹deal olan, endemik olmayan bölgelerdeki potansiyel tafl›y›c› gönüllü kan
donörlerinin, üç homolog antijeni içeren test kullanarak s›tma antikoru için
taranmas›d›r. Bununla beraber halen invitro olarak sadece P.falciparum
saptayan testler vard›r. S›tman›n de¤iflik türleri aras›nda çapraz-reaksiyon
oldu¤u bilinse de P.falciparum için kullan›mda olan bu testin, bu türün
görülmedi¤i ülkelerdeki tan› de¤eri kuflkuludur.
Eritrositler içindeki parazitleri ve plazmadaki eriyebilir antijen ve
antikorlar› saptamak için, monoklonal antikorlar kullan›larak duyarl›
testler gelifltirilmifltir. S›tma tafl›y›c›lar› için farkl› tarama tekniklerinin
karfl›laflt›r›lmas› yap›lm›fl, monoklonal antikor kullanan s›tma antijen testinin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün iyi oldu¤unu gösterilmifltir. Bu testin kan
yaymas›n›n mikroskobik incelenmesinden çok daha duyarl› oldu¤u
görülmüfltür. Antijen testleri genellikle immünokromatografik temelli
“dipstick” testler fleklindedir ve histidin rich protein 2 (HRP-2), plasmodial laktat dehidrogenaz (pLDH) ya da aldolaz gibi spesifik proteinlerin saptanmas› esas›na dayan›r. Bu testler mikrolitrede 100-1000 paraziti
yakalayabilmektedirler.
Son y›llarda moleküler yöntemler de s›tma aç›s›ndan donör
incelemesinde kullan›lmaktad›r. PCR duyarl›l›¤›n›n µl’de 0,004 parazit
oldu¤u kaydedilmektedir. Ancak PCR’›n tan›da kullan›labilmesi için fazla
miktarda kan›n incelenmesi gerekmektedir. Bu nedenle rutinde kullan›m›
serolojik testlere göre s›n›rl›d›r. Ayr›ca pahal› bir yöntem olmas› nedeniyle
endemik bölgelerde uygulama güçlü¤ü vard›r.
- 51 -
Babesiosis
Babesiosis, Babesia türlerinin neden oldu¤u zoonotik bir hastal›kt›r.
‹nsanlarda görülen türler genellikle Babesia microti ve B.divergens’tir.
Kenelerle bulaflmaktad›r. Parazit eritrositlerin içerisine yerleflir, eritrositleri parçalayarak atefl ve anemiye yol açar. Görünüm olarak ince yayma
preparasyonda P.falciparum ile kar›flabilir. Ancak atefl düzenli periyotlarla yükselmez. S›tmadan sonra transfüzyonla en s›k bulaflan paraziter
hastal›kt›r. Babesiosis geçiren hastalar›n etkeni kanlar›nda bir y›l süre ile
tafl›yabildikleri kaydedilmifltir ve bu yüzden endemik bölgelerdeki donörlerden kan al›nmas› ile bulaflmaktad›r. Hastal›¤›n trombosit süspansiyonlar› ile de bulaflabildi¤i bildirilmifltir. B.microti 4-25 °C’de kanda 17 gün
yaflayabilmektedir. Bir çal›flmada parazit DNA’s›n›n enfeksiyondan 82
gün sonra bile enfekte bireylerde saptanabildi¤i belirtilmifltir. Ülkemizde
daha çok hayvanlarda görülmekle birlikte insan olgular› da kaydedilmifltir.
Tan› ince yayma ve kal›n damla preparasyon teknikleriyle konulabilir.
‹ndirekt flouresan antikor teknikleri, PCR, ELISA ve hayvan inokülasyonu
da tan› için kullan›labilir. Ancak donörlerde babesiosis tan›s› için rutinde
kullan›lan serolojik test bulunmamaktad›r. Tan› güçlükleri ve parazitin
kanda uzun süre kalmas› nedeniyle enfeksiyon aç›s›ndan riskli bireylerin
donör olarak kullan›lmamas› önerilmektedir.
Chagas Hastal›¤›
Güney ve Orta Amerika'da oldukça s›k görülen ve kanla bulaflma
olas›l›¤› yüksek olan bir hastal›kt›r. Etken Trypanozoma cruzi'dir. Redüvid
böcekler hastal›¤a vektörlük yapmaktad›rlar. Hastal›k kronikleflmekte ve
hastalar›n kanlar›nda tripomastigot formlar› bulunmaktad›r. Hastal›k
ülkemizde görülmemektedir. Endemik bölgelerde antikor saptama testleriyle yap›lan çal›flmalarda donör kanlar›nda %12-48 oran›nda pozitiflik
saptanm›flt›r. Enfekte kanlar›n verildi¤i al›c›larda %25 oran›nda Chagas
hastal›¤› görülür. Trypanozoma cruzi banka kanlar›nda 7 gün, trombosit
- 52 -
süspansiyonunda 2 gün yaflayabilmektedir. ABD’den 4 ve Kanada’dan 2
transfüzyon ile bulaflan Chagas olgusu bildirilmifltir ve bunlar›n ço¤unlu¤u
hastalara kontamine trombosit süspansiyonu ile geçmifltir.
Akut olgularda tan› için periferik yayma Wright ve Giemsa ile boyan›r.
Tripomastigotlar görülebilir. Kronik olgularda ise ELISA serolojik yöntemler içerisinde en çok kullan›lan yöntemdir, rekombinant antijenler ile
üretilmifl olanlar›n duyarl›l›¤› % 99, özgüllü¤ü %98 olarak saptanm›flt›r.
Son y›llarda antijen saptayan baz› testler üzerinde çal›fl›lmaktad›r.
Leishmaniasis (Kala-azar)
Visceral Leishmaniasis (Kala-azar) etkeni Leishmania donovani’dir.
‹lk olarak 1900 y›l›nda Leishman ve Donovan taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.
Phlebotomus (Tatarc›k) türleri ile bulaflmaktad›r. Retiküloendotelyal sistemde yerleflerek hastal›k yapar. ‹nkübasyon süresi 10-14 günden iki y›la
kadar de¤iflebilir, ortalama 2-8 ayd›r. Hastal›k yavafl seyreder. Halsizlik,
bafla¤r›s› ve atefl ile bafllar. Bafllang›çta atefl düzensizdir. Daha sonra ise
atefl 24 saat içinde 2 kez yükselir. Buna anemi ve splenomegali efllik eder.
Hepatomegali de vard›r. Dala¤› en çok büyüten enfeksiyon hastal›¤›d›r.
Lenfadenopati ve deride koyu esmer renk görülür. Kala-azar (Kara atefl)
ismi derideki bu renk nedeniyle verilmifltir. Özellikle yüzde deri alt›
nodüller oluflabilir. Lökopeni ve hipergamaglobulinemi karakteristiktir.
Yap›lan deneysel çal›flmalarda transfüzyonla bulaflabildi¤i
gösterilmifltir. Ancak insanlarda transfüzyon sonras› enfeksiyon olgular› az
say›dad›r. Yap›lan bir çal›flmada lökosit deplesyonu yap›lan hasta donör
kanlar›nda PCR ile parazit saptanmam›flt›r.
Toxoplasmosis
Hastal›k etkeni olan Toxoplasma gondii Coccidian bir protozoondur.
‹nsanlardan baflka hemen tüm vertebral›larda, özellikle de memeliler ve
kufllarda yayg›n olarak görülmektedir. ‹mmün sistemi sa¤l›kl› olan
- 53 -
kiflilerde latent seyreden toksoplazmoz, gebelik ve immün yetmezli¤i olan
hastalarda yaflam› tehdit eden bir hastal›k konumundad›r. Epidemiyolojik
çal›flmalar›n ço¤unda, toksoplazmozis insidans›n›n, k›rsal kesim
populasyonunda belirgin ölçüde yüksek oldu¤u gösterilmektedir. ‹nsanlarda seropozitiflik oran› yaflla birlikte art›fl göstermekte, ancak cinsler
aras›nda önemli bir fark görülmemektedir. Yafl›n ilerlemesi ile antikor
prevalans› %40-80 dolaylar›na ulaflabilmektedir. Örne¤in 5-9 yafllar aras›
%5 iken, 40 yafl üzerinde %65’e kadar ç›kmaktad›r.
Transfüzyon ile bulaflman›n görüldü¤ü az say›da olgu bulunmaktad›r.
Özellikle immün yetmezli¤i olan hastalar risk alt›ndad›r. Klinik olarak normal görünümde oldu¤u halde, enfeksiyonun geçirilmesinden sonra 1 y›l
süre ile paraziteminin devam etti¤i olgular bildirilmifltir. Parazit +4°C'de
sitratl› kan içinde 50 gün boyunca canl› kalabilmektedir. Multipl
transfüzyon yap›lan immün yetmezli¤i olan hastalara verilecek kan veya
lökosit gibi kan ürünlerinde özellikle toksoplazma IgM antikorlar›n›n aranmas› önerilmektedir.
Helmint Enfeksiyonlar›
Wuchereria bancrofti ve Loa loa larvalar› dolafl›mda bulunabilen
nematodlard›r. Donör taramalar›nda Wuchereria bancrofti ve Loa loa saptanan olgular bulunmaktad›r. Kalabar’da yap›lan bir çal›flmada donörlerde
%1,3 oran›nda Loa loa bulunmufltur. Bu nedenle kan nematodlar›n›n da
endemik bölgelerdeki potansiyel donörlerde transfüzyon öncesi ak›lda
tutulmas› yararl›d›r.
Sonuç olarak paraziter etkenler transfüzyon sonras› oluflabilecek enfeksiyonlar aç›s›ndan önemlidir. Güvenli bir kan transfüzyonu yapmak için
parazitlerin risk oluflturabilece¤i unutulmamal›, endemik bölgelerden olan
donörler uygun yöntemlerle incelenmelidir.
- 54 -
KAYNAKLAR:
1. Avc› ‹Y, Turhan V, Ç›nar E. Kan nakli ile bulaflan enfeksiyon
hastal›klar›. Türkiye Klinikleri T›p Bilimleri Dergisi. 2000; 20:31724.
2. Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention of transfusion-transmitted
babesiosis and other tick-borne diseases. Curr Opin Hematol. 2003;
10: 405-11.
3. Dey A, Singh S. Transfusion transmitted leishmaniasis: a case report
and review of literature.Indian J Med Microbiol. 2006; 24: 165-70.
4. Flores-Chávez M, Fernández B, Puente S, Torres P, Rodríguez
M, Monedero C, Cruz I, Gárate T, Cañavate C. Transfusional
chagas disease: parasitological and serological monitoring of an
infected recipient and blood donor. Clin Infect Dis. 2008; 46: 44-7.
5. Hira PR, Husein SF. Some transfusion-induced parasitic infections in
Zambia. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1979; 23: 436-44.
6. Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang.
2006; 90: 77-84.
7. Leiby DA. Threats to blood safety posed by emerging protozoan
pathogens. Vox Sang. 2004; 87 Suppl. 2: 120–122.
8. Moraes-Souza H, Bordin JO. Strategies for prevention of transfusionassociated Chagas' disease. Transfus Med Rev. 1996; 10: 161-70.
9. Powell VI, Grima K. Exchange transfusion for malaria and Babesia
infection. Transfus Med Rev. 2002; 16: 239-50.
10. Reesink HW, Engelfriet CP. Are current measures to prevent transfusion-associated protozoal infections sufficient? Vox Sang. 2004; 87:
125–38.
11. Reesink HW. European strategies against the parasite transfusion
risk. Transfus Clin Biol. 2005; 12: 1-4.
12. Seed CR, Kitchen A, Davis TM. The current status and potential role
of laboratory testing to prevent transfusion-transmitted malaria.
- 55 -
Transfus Med Rev. 2005; 19: 229-40.
13. Smith LA, Wright-Kanuth MS. Transfusion-transmitted parasites.
Clin Lab Sci. 2003; 16: 239-45.
14. Uluhan R. Güvenli kan. Aknem. 2007; 21 Ek 2: 142-145.
15. Yayl› G, K›l›ç S, Sevük E. Transfüzyona ba¤l› bir s›tma olgusu.
Klimik Dergisi. 2001; 14: 25-26.
- 56 -
KAYNA⁄I BELL‹ OLMAYAN KAN ‹LE BULAfi
fiA
AN
ENFEKS‹YONLARDA PROF‹LAKT‹K YAKLAfi
fiIIM VE ‹ZLEM
Deniz GÖKENG‹N
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji AD, Bornova ‹ZM‹R
Kan ile bulaflan enfeksiyonlar, insan kan›nda bulunan ve insanda
hastal›¤a neden olan etkenlerin neden oldu¤u enfeksiyonlar fleklinde
tan›mlan›r. Bunlar aras›nda, ciddi sonuçlara yol açabilmeleri nedeniyle
Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV) ve H‹V özellikle önem
arz etmekteyse de, insan kan›nda veya enfeksiyöz baflka örneklerde bulunan ve insanlar› enfekte edebilen her tür patojen mikroorganizma,
bu terimin kapsam› içine girer. Bu patojenlerden ve hastal›klardan
baz›lar› afla¤›da s›ralanm›flt›r.
• ‹nsan Ba¤›fl›k Yetmezlik Virüsü (H‹V)
• Hepatit B (HBV)
• Hepatit C (HCV)
• Hepatit D (HDV)
• Sifiliz
• S›tma
• Babeziyoz
• Bruselloz
• Leptospiroz
• Arboviral enfeksiyonlar
• Borelyoz
• Creutzfeld-Jakob hastal›¤›
• ‹nsan T-lenfotrofik Virüsü Tip 1 (HTLV-1)
• Viral kanamal› atefller
- 57 -
Kan ile bulaflan enfeksiyon etkenlerinden H‹V, HBV, HCV ve sifiliz,
neden olduklar› ciddi hastal›k tablolar› nedeniyle, kan aktar›m› için yap›lan
ba¤›fllarda aranmas› zorunlu tutulmufl mikroorganizmalard›r. Buna karfl›n,
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün verilerine göre, dünya toplumunun önemli bir
bölümü, güvenli kan aktar›m› flans›na sahip de¤ildir ve tüm dünyadaki enfeksiyonlar›n %5-10’u, kontamine kan ve kan ürünleri arac›l›¤›yla olmaktad›r.
Geliflmifl ülkelerde kan yoluyla bulaflan etkenlerin as›l sorun
oluflturdu¤u kifliler sa¤l›k çal›flanlar›d›r. Sa¤l›k çal›flanlar›, HBV, HCV ve
H‹V ile enfekte hastalar›n kanlar› veya di¤er vücut s›v›lar› ile deri veya
mukozalar› arac›l›¤›yla temas etmektedirler. Bu temas flekilleri aras›nda
i¤ne batmas› veya di¤er kesici-delici aletlerle yaralanmalar, derideki çatlak, s›yr›k ve lezyonlardan veya yan›klardan do¤rudan inokülasyon ve göz,
a¤›z, burun mukozas›na s›çrama say›labilir.
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kan ile temas›n› inceleyen çal›flmalarda, en az bir
kez kan temas› ile sonuçlanan ifllemlerin oran›, giriflimsel radyoloji
teknisyenleri taraf›ndan yap›lan ifllemlerde %3’ten, cerrahlar taraf›ndan
yap›lan ifllemlerde %50’ye kadar de¤iflmektedir. En az bir kez keskin bir
araçla yaralanma ile sonuçlanan ifllemlerin oran› da %0,1-15 aras›nda
bulunmufltur. Perkütan yaralanmalar›n en s›k jinekolojik cerrahi ifllemler
s›ras›nda oldu¤u saptanm›flt›r.
Mesleki bir temasta kan yoluyla bulaflan bir enfeksiyon edinme
riskinin, maruz kalma flekline, temas edilen vücut s›v›s›na ve hastan›n
enfektivitesine göre de¤iflmek kofluluyla, H‹V için <%0,3, HCV için %0,5
ve HBV için de %18-30 oldu¤u tahmin edilmektedir.
Mesleki temaslarda yüksek risk tafl›yan ifllemler:
• Kesici veya delici aletlerin kullan›ld›¤› tüm submukozal ifllemler
• Kemik gibi kesici olabilecek organlar› kapsayan ve görülmesi güç bölgelerde uygulanacak giriflimler (ortopedik cerrahi, travma cerrahisi
gibi)
- 58 -
Mesleki temaslarda riskin de¤iflken oldu¤u ifllemler:
• Difllerle ilgili basit giriflimler
• Rutin difl çekme
• Araç kullan›larak veya kullan›lmadan yap›lan iç organ incelemeleri /
biyopsi (endoskopi, vajinal inceleme, laparoskopi gibi)
Mesleki temaslarda riskin düflük oldu¤u ifllemler
• Sadece görüflmenin yap›ld›¤› konsültasyonlar, fizik bak›, difl
incelemesi, giriflimsel olmayan incelemeler veya ifllemler (elektrokardiyografi, ultrasonografi gibi), sa¤lam derinin palpasyonu
(eldiven gerekmez), enjeksiyon/damar içine girifl (eldiven gerektirir)
Kan ile bulaflan enfeksiyonlardan korunmada, evrensel korunma
önlemlerinin, H‹V, HBV ve HCV durumu dikkate al›nmaks›z›n tüm hastalarda ve her tür giriflimsel ifllemde uygulanmas›, bu enfeksiyonlardan
korunman›n birinci kofluludur. Ancak tüm önlemlerin al›nmas›na karfl›n,
mesleki temaslardan tamamen kaç›nmak olanaks›zd›r. Bu tür temaslar›n
olmas› durumunda, temas›n niteli¤ine göre bir de¤erlendirme yap›larak,
temas sonras› korunma önlemleri uygulanmal›d›r. Bunun için her ülkenin
kendi k›lavuzlar›n› oluflturmas› önemlidir.
KAYNAKLAR:
1. Puro V, De Carti G, Cicalini S et al. European recommendations for
the management of healthcare workers occupationally exposed to
hepatitis B virus and hepatitis C virus. Eurosurveillance. 2005
www.eurosurveillance.org
2. Beltrami Em, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and
management of blood borne infections in health care workers. Clin
Microbiol Rev. 2000; 13: 385-407.
3. Hepatitis B, Hepatitis C, and other bloodborne infections in healthcare
- 59 -
workers. Viral Hepatitis Prevention Board Symposium Report 17-18
March 2005, Roma, Italy. Viral Hepatitis. 2005; 14:1-16.
4. Nwokolo NC, Hawkins DA. Postexposure prophylaxis for HIV infection. AIDS Read. 2001; 11: 402-12.
5. Varghese GM, Abraham OC, Mathai D. Postexposure prophylaxis for
bloodborne viral infections in healthcare workers. Postgrad Med J.
2003; 79: 324-8.
6. WHO (2001) Blood safety for too few. Retrieved on 2006- 01-17.
- 60 -
PR‹ONLAR
Suna GED‹KO⁄LU
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji AD, BURSA
Kuru; Papua Yeni Gine - Fore bölgesi halk›nda, kanibalizm ve cenaze
ritüelleri gere¤i; ölen yak›nlar›n›n beyin dokusunun kad›n ve çocuklar
taraf›ndan yenilmesi ile ortaya ç›kan; kad›n, çocuk ve yafll› kiflilerde
görülen bir hastal›kt›r. Koyunlardaki scrapie hastal›¤› ile benzerlik gösterdi¤i 1950’li y›llarda fark edilmifltir. Bu grup hastal›k, etkenleri belirlenememekle beraber, inkübasyon sürelerinin uzun olmas› nedeniyle “yavafl
virüs enfeksiyonlar›” olarak tan›mlanm›fllar, ancak, 1980’li y›llardan sonra
prion proteinleri ile iliflkilendirilmesi yap›labilmifltir. Prionlar ile oluflan
Transmissible Spongiform Encepholopathies (TSE), insan ve hayvanda
merkezi sinir sisteminin etkilendi¤i ölümcül bir grup hastal›kt›r. Sporadik,
familial veya kazan›lm›fl olabilirler(Tablo 1). S›¤›rlarda görülen Bovine
Spongiform Encephalopathy’nin (BSE) bir zoonoz gibi insana bulaflarak
Creutzfeldt-Jakob Hastal›¤›’n›n (CJD) varyant formunu (vCJD)
oluflturdu¤u kabul edilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) verilerine
göre 1996-2004 y›llar› aras›nda ço¤unlu¤u ‹ngiltere’de olmak üzere 165
olgu, olas› vCJD olarak rapor edilmifltir. S›¤›r BSE ajan›n›n, etler arac›l›¤›
ile insanlara bulaflt›¤› düflünülmektedir. Ayr›ca iyatrojenik olarak da
hastal›¤›n oluflabilece¤ine dair veriler bulunmaktad›r. Dura mater transplantasyonu, büyüme hormonu veya gonadotropinler gibi pitüiter hormonlar›n kullan›lmas›, kan ve kan ürünleri ya da prion ile kontamine cerrahi
aletler bulafl kayna¤› olabilmektedir.
TSE etkenleri di¤er mikroorganizmalardan farkl›d›r. Uzun y›llar virüs
olarak kabul edilmekle beraber, virüs yap›s› saptanamam›flt›r. Enfeksiyöz
ajanlar; ço¤alabilmek, nesillerini sürdürebilmek için DNA ve/veya RNA
içerirler. Bu etkenler protein yap›s›ndad›r ve DNA ve/veya RNA içerme- 61 -
di¤i halde hücre içinde ço¤alabilirler. O halde genom yap›lar›n›n özelli¤i
nedir? Dr. Stanley B. Prusiner, enfektiviteden sorumlu yap›n›n, normal
kiflilerde bulunan PrPc proteininin anormal bir izoformu oldu¤unu göstermifltir. Prion Proteini (PrPSC) (small proteinaceous infectious particles);
olarak da isimlendirilen bu protein molekülü taraf›ndan klinik tablonun
olufltu¤u kabul edilmifltir. Her iki proteininde amino asit dizileri idantik
olmakla birlikte, konformasyonlar› farkl›d›r. Bu durum PrPSC proteinini
daha dirençli k›lmaktad›r. Hidrofobik yap›da olduklar› için kolay agrege
olurlar, bu nedenle büyüklük ve dansite yönünden farkl›l›k gösterirler.
Nukleazlar, deterjan veya UV gibi mikroorganizmalar› hasarlayan yöntemlerden etkilenmezler, proteinaz K, tripsin gibi maddelerin ancak yüksek dozlar› etkili olabilir.
‹nsan PrP proteini 253 aminoasitten oluflur. N terminalinde 2 hexapepetit ve tekrarlayan oktapepdit yer al›r. C terminali Glikozil fosfatidil
inozitol (GPI) ile iliflkilidir. PrP geni (PRNP) 20 kromozom k›sa kolu
üzerinde yer al›r. PrPC proteini beyin dokusunda, di¤er organlara oranla
50 kat daha fazla bulunmaktad›r. Dolay›s› ile bu grup hastal›kta neden
merkezi sinir sisteminin ön planda yer ald›¤› anlafl›lmaktad›r. PrPsc, hasta
kiflilerin beyin dokular›nda hastal›¤›n evresi ile orant›l› miktarda saptan›r.
PrPC’nin hücre membran›ndaki yar› ömrü 5 saat kadard›r. Glikozil fosfatidil inozitol (GPI) arac›l›¤› ile hücre içine girer. Endolizozom içine al›n›r.
PrPSC dönüflümü muhtemelen hücre içine al›m s›ras›nda olmaktad›r. PrPSC
beyin dokusundan ayr›flt›rmak güçtür. PrPSC sadece sitoplazmada toplu
olarak saptanmaktad›r.
Dendritik hücreler ve makrofajlar bu ajanlar›n organizmada ço¤ald›¤› ilk
hücrelerdir. Lenfoid dokularda folliküler dendritik hücrelerde (FDCs) ço¤al›r
ve bu dokuda bulunan sinir hücrelerine invazyon yaparlar. Do¤al enfeksiyon
veya deneysel koflullarda humoral ve hücresel immün cevapta de¤ifliklik
olmaz. PrP’ye karfl› oluflan bir antikor cevab› yoktur. Dolay›s›yla, asemptomatik olgular›n saptanmas› ba¤›fl›k yan›t arac›l›¤› ile olas› görülmemektedir.
- 62 -
‹nkübasyon süresi; do¤al veya deneysel TSE olgular›nda, klinik
semptom olmadan oldukça uzundur. Kuru hastal›¤›nda 40 y›la kadar uzayabilir. Hastal›k bafllad›ktan sonra remisyon olmadan yavafl olarak ilerler.
Kan ve beyin omurilik s›v›s›nda enflamasyon bulgusu yoktur. Beyin
dokusunda herhangi bir enfeksiyöz ajan saptanmaz. Enfekte kiflilerin
organ ekstrelerinin enjeksiyonu ile deneysel olarak bulafl sa¤lanabilir.
Enfektivite; etken, miktar, verilifl yolu ile iliflkilidir.
Etkenin do¤al yollarla bulafl› halinde, özellikle BSE ajan› oral yolda
dahil olmak üzere daha fazla enfeksiyözdür. Türler aras›nda bulafl olabilmesi için, al›c› ve verici PrP genlerinin homolog olmas› gerekir. ‹nsanda 129. kodonda PrP gen polimorfizmi vard›r, Valin veya methionin kodlanabilir. Genel populasyonun %50 si homozigottur. Sporadik ve iyatrojenik CJD olgular›nda homozigotluk duyarl›l›¤› artt›rmaktad›r. vCJD olgular›n›n hepsinde methionin/methionin homozigotlu¤u saptanm›flt›r.
PrPC, PrPSC ile direkt temastan sonra transforme olur. PrPsc proteolizise
dirençli oldu¤u için enfekte hücre sitoplazmas›nda toplan›r. Sonuçta;
nöron ölümü, Ekstrasellüler ortama PrPsc ç›k›fl› olur. PrPsc ile di¤er
nöronlar ya enfekte olur yada apoptoz geliflir. PrPsc mikroglia hücrelerini
aktive eder ve nörotoksik metaboliter aç›¤a ç›kar. Astrositlerin
aktivasyonu ile gliozis meydana gelir.
Klinik olarak ~ 20 y›l sessiz dönemdir. Bafllang›çta haf›za
kayb›, koordinasyon bozuklu¤u, motor kontrol kayb›, psikolojik bozukluklar; ilerleyen dönemde ise, ciddi demans, ataksi, paralizi, ekstrapiramidal ve piramidal sistem ile ilgili bulgular, ensefalit, yayg›n nöron kayb›na
ba¤l› semptomlar ortaya ç›kar.
‹nsan TSE olgular› nadirdir. CJD en s›k rastlanan formudur.
Olgular; %85-90 oran›nda sporadik, %10-15 oran›nda familial,
<%1 oranda ise iyatrojeniktir. Epidemiyolojik sürveyans› yap›lan
ülkelerde de oran benzerdir. ‹nsidans y›lda 1-1.7/milyon kifli kadard›r.
‹ngiltere’de BSE olgular›na ba¤l› geliflen yeni varyant Creutzfeldt-Jacob
- 63 -
Disease (vCJD) d›fl›nda, hayvanlardan insana geçen olgu saptanmam›flt›r.
Özellikle Slovakya ve ‹srail’de geçmifl y›llarda saptanm›fl flüpheli
olgular›n, geliflen moleküler yöntemler ile kal›tsal oldu¤u gösterilmifltir.
Ancak, insan TSE bütün formlar›n›n bulaflabilece¤i unutulmamal›d›r. O
nedenle, olas› bulafl yönünden doku grefti, kan transfüzyonu, tedavi amac›
ile insan, büyük ve küçükbafl hayvandan haz›rlanan ürünler ve hastane
sterilizasyon yöntemleri önemlidir. T›bbi ürün güvenli¤i yönünden, subakut ensefalopatisi olan olgular, ailede familial CJD, GSS, FFI olgusu olan
kifliler, geçmiflte hipofiz kaynakl› hormon tedavisi alm›fl ya da duramater
grefti uygulanm›fl kifliler kan ve doku donörü olarak kullan›lmamal›d›r.
Riskli bir hastada cerrahi ifllem yap›lacaksa, Prion inaktivasyonu için;
WHO (World Health Organisation) önerileri dikkate al›nmal›d›r.
Humoral immün cevap oluflmamas› nedeniyle, tan›da antikor
oluflumunu gösteren kolay bir test bulunmamaktad›r. Olgular›n tan›s›
genellikle postmortem olarak konulmaktad›r. Prion baz› epitoplar›na karfl›
gelifltirilen monoklonal antikor (mAb) ile uygulanan tan› yöntemleri umut
vericidir.
KAYNAKLAR:
1. Prusiner S. Prions. Scientific American. 1984; 251:48-57.
2. Wickner RB, Edskes HK, Roberts BT, et al. Prions:proteins as genes
and infectious entities. Gens and development. 2004;18:470-85.
3. WHO infection control guidelines for transmissible spongiform
enchephalopathies. HYPERLINK "http://www.who.int/emc"
http://www.who.int/emc
4. Collinge J, Clarke AR. A general model of prion strains and their
pathogenicity. Science 2007; 318:930-6.
5. Beekes M, McBride PA. The spread of prions through the body in naturally acquired transmissible spongiform encephalopathies. FEBS
Journal 2007; 274:588-605.
- 64 -
6. Ironside JW. Variant Creutzfeldt-Jakob disease:risk of transmission
by blood transfusion and blood therapies. Haemophilia. 2006;12:815.
7. Peretz D, Supattapone S, Gilles K. Et al. J Virol 2006;80:322-31.
Tablo1. Prion hastal›klar›
Sporadik
Familial
‹yatrojenik
Creutzfeldt-Jacob Disease (sCJD)
Familial Insomnia (sFI)
Creutzfeldt-Jacob Disease (fCJD)
F Fatal Familial Insomnia (fFI)
G Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome (GSS)
Creutzfeldt-Jacob Disease (iCJD)
Varyant Creutzfeldt-Jacob Disease (vCJD)
Kuru
- 65 -
V‹RAL HEPAT‹TLERDE DENDR‹T‹K
HÜCRE BAZLI ‹MMÜN‹ZASYON
Ercüment OVALI*
Murat ERTÜRK**
*Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› AD, Hematoloji BD, TRABZON
**Karadeniz Teknik Üniversitesi, T›p Fak ültesi, Mikrobiyoloji AD, TRABZON
Dentritik Hücreler ve DH Bazl› Afl›lar›n Haz›rlanmas›
Ercüment OVALI
Dendritik hücrelerin (DH) öyküsü,
Dendritik hücreler naif T hücrelerini en güçlü bir flekilde stimüle eden,
antijen sunan profesyonel hücrelerdir. Bunlar immun tepkilerin
verilmesinde kilit rol oynarlar. Dendiritik hücreler ilk kez ondokuzuncu
yüzy›l›n sonlar›nda Paul Langerhans (Langerhans hücreleri) taraf›ndan
tarif edilmifllerdi. Ancak ‘dendritik hücre’ deyimi ilk kez 1973’te (1) Ralph
M. Steinman taraf›ndan kullan›lm›flt›. Steinman dalakta sinir lifine benzer
bir hücre popülasyonu tespit etmiflti. K›sa bir süre içinde DH’ler bütün
lenfoid ve hemen hemen lenfoid olmayan dokularda tespit edilmiflti. Daha
sonra yap›lan çal›flmalar da DH’lerin profesyonel antijen sunan hücreler
(APC) oldu¤u ortaya ç›km›flt›. Ancak burada büyük bir problem vard›,
çünkü DH’ler dokulardan az say›da ve güçlükle ayr›flt›r›labiliyorlard›.
1990’larda araflt›rmac›lar kök hücrelerden ve in vitro monositlerden çok
say›da DH üretmeyi ö¤rendiler. Bu büyük bir geliflmeydi. DH’leri in vitro
olarak artt›rma yetene¤i araflt›rmac›lara DH mekanizmas›n›n immun sistemle nas›l etkileflime girdi¤ini ve DH’leri klinik tedavi rejimlerinde nas›l
kullanabileceklerini ö¤retti.
- 66 -
DH kaynaklar›
DH’ler, fms benzeri tyrosine kinase-ligand (Fit3L), granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktörü (GM-CSF) gibi, büyüme ve farkl›laflma
faktörlerine tepki vererek kemik ili¤inde üretilen heterojen hücrelerdir.
‹nsan kan› içerisinde DH’ler kal›t›m negatif, HLA-DR pozitif olup CD11c,
CD123 ve langerin düzeylerine ba¤l› olarak mevcuttur. Bunlar iki alt türe
(2,3) ayr›labilirler. Bu alt türler myeloid ve plasmasitoid DH’lerdir.
Bunlar›n tasnifi ve immunophenotipik özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir.
Myeloid ve plasmositoid DH’ler de s›ras›yla DH1 ve DH2 olarak
s›n›fland›r›l›r. DH1 hücreleri T hücrelerini T helper hücrelere (Th1) do¤ru
kutuplaflt›r›rken, DH2 hücreleri ise Th2 fonksiyonlar›na do¤ru
kutuplaflt›r›rlar. DH1 hücreleri farkl› toll-like reseptörler (TLR) -2,-3,-4 ve
-7 ekprese ederken DH2 hücreleri sadece TLR7 ve TLR9 reseptörlerini
eksprese ederler.
Tablo 1. DC’lerin s›n›fland›rmas› ve Fenotipik özellikleri (referans
2,3’ten uyarlanm›flt›r)
Olgun olmayan DCler
Olgun DCler
Myeloid
Monocyte türevi DC
Langerhans türevi DC
Lin negatif
Lin negatif
CD80 negatif
CD80 pozitif
CD83 dim/neg
CD83 pozitif
CD 86 dim/neg
CD 86 pozitif
CD11c pozitif
CD11c pozitif
CD 123 dim
CD 123 dim/neg
Langerin negatif
Langerin negatif
HLA DR pozitif
HLA DR parlak pozitif
Lin negatif
Lin negatif
- 67 -
CD80 negatif
CD80 pozitif
CD83 dim/neg
CD83 pozitif
CD 86 dim/neg
CD 86 pozitif
CD11c pozitif
CD11c pozitif
CD 123 dim/neg
CD 123 dim/neg
Langerin pozitif
Langerin pozitif
HLA DR pozitif
HLA DR bright pozitif
Lin negatif
Lin negatif
CD80 negatif
CD 80 pozitif
CD83 dim/neg
CD83 pozitif
CD 86 dim/neg
CD 86 pozitif
CD11c negatif
CD11c negatif
CD123 pozitif
CD123 pozitif
Langerin negatif
Langerin negatif
HLA DR pozitif
HLA DR parlak pozitif
Lymphoid DC
Plasmacytoid DC
DH’lerin morfolojik özellikleri
Adlar›ndan da anlafl›ld›¤› gibi DH’leri bulbous pseodopodlar ve lamellipodlar veya ince kuyruk gibi çeflitli ve gayri muntazam saçaklar› olan
(fiekil-1) oval formlu bir çekirde¤e sahiptirler. Sitoplasmada pek çok oval
mitokondria, otofagozom ve iyi geflilmifl bir endoplazmik retikulum
bulunur. Bunun yan› s›ra plasmositoid DH’lerinde plazma hücresi morfolojileri de bulunur.
- 68 -
fiekil -1: Kültürün 5. gününde DHler
DH’lerin ifllevsel özellikleri,
DH’ler ifllevsel özelliklerine göre üç kategoriye ayr›l›r :
T hücrelerinin aktive edilmesi : DH’lerin ilk ifllev kategorisi antijen
sunumu ve T hücrelerinin aktive edilmesidir. Enflamasyon olmas› halinde,
DH’ler bu bölgeye do¤ru yönelir ve antijenleri ele geçirerek, bunlar› dahili
olarak iflleme tabi tutma yönünde stimüle olurlar. Bu antijenler fagositoz
veya reseptör arac›l›¤›yla gerçeklefltirilen endositozla içeri al›n›rlar.
Endojen antijenler proteozomda degrade olarak endoplazmik retikuluma
girerler. Burada peptidler hücre yüzeyinde CD8 T hücrelerinde sunulmak
üzere yeni sentezlenmifl MHC I. kategori moleküllere ba¤lan›rlar (5). Öte
yandan exojen antijenler erken endozomlarda degrade olur ve oluflan peptidler hücre yüzeyinde CD4 T hücrelerinde (5) sunulmak üzere geç endozomlarda vesiküle giren MHC II. kategori moleküllere ba¤lan›rlar.
DH’lerin bir baflka önemli özelli¤i de B7 ailesinin üyeleri de dahil olmak
üzere ortak stimüle edici hücrelerin sunumudur.
‹mmün tolerans oluflturma: DH ifllevinin ikinci kategorisi tam olarak
belirlenmemiflse de, bunlar aras›nda, immün tolerans›n oluflturulmas› ve
idamesinin de yer ald›¤› da öne sürülmektedir. DH’lerin T hücreleri için
timusta oluflan bir merkezi tolerans ifllevleri vard›r. Self peptidler tafl›yan
- 69 -
DH’lere tepki gösteren T hücreleri timusta negatif seleksiyon yoluyla imha
edilir. DH’lerin ayn› zamanda periferal toleransta da bir rolü vard›r.
Olgunlaflmam›fl DH’ler de CD4 ve CD8 T hücrelerinde anerji oluflturarak
düzenleyici T hücrelerini (Tregs) aktive ederler (6,7). Bunun sayesinde
periferal tolerans idame ettirilir. Bunun tersinin geçerli oldu¤u durumlarda
da Treg’ler DH geliflimini etkileme yetene¤ine ve böylece geliflimi
önleyerek IL-10’un yan›s›ra B7-H ailesine ait immünorepresif molekülleri de oluflturma yetene¤ine sahiptirler. Bu sonuçlar DH-Treg çapraz
iletifliminin, tolerans mekanizmalar›n› destekledi¤ini göstermektedir (8).
B hücresi ifllevlerinin etkilenmesi: DH’ler lenf nodu T hücrelerinde ve
germinal merkezlerde B hücrelerini stimüle edebilir. Foliküler DH’lerin
(FDH), B hücresi haf›zas›n›n idame ettirilmesinde önemli oldu¤u
anlafl›lmaktad›r. Yabanc› antijenlere karfl› ilk antikor tepkisinden sonra
FDH’ler B hücreleri için sürekli bir stimülasyon kayna¤› görevi görürler.
Dendritik hücrelere dayal› immün tedavi
Pekçok klinik vakada, immün sistem, tümörleri/enfeksiyöz ajanlar› yok
etmede baflar›l› olamamakta bunun sonucunda da hastal›k ilerlemektedir.
Bu baflar›s›zl›¤›n bir nedeni de yetersiz antijen sunumu olup, bu nedenle
tümör/enfeksiyöz antijenlerle yüklenmifl DH’ler ba¤›fl›kl›k sa¤lamada bir
çözüm sunabilir (3). DH’ler yüksek düzeylerde MHC klas I ve klas II
molekülleri efl stimülüs sa¤lay›c› (co-stimülatuar) moleküllerle birlikte
eksprese edebilmeleri ve güçlü antijen sunumlar› ile immün sistemi aktive
edebilmektedirler. Bu nedenle DH’lerin bir immün tedavi vas›tas› olarak
kullan›mlar›na ilgi giderek artmaktad›r. DH’ye dayal› immün tedavi
afla¤›da özetlenmifltir:
1. DH’lerin elde edilmesi: DHler iki flekilde elde edilebilir.
a. DH’lerin elde edilmesi:
DH’ler CD34 pozitif hücrelerden veya periferal monositlerden
veya çeflitli sitokinlerin bulundu¤u ortamdaki neoplastik
- 70 -
hematopoetik hücrelerin kültürlerinden elde edilebilir.
i. CD 34 pozitif prekürsörden elde edilen DHler: CD 34 pozitif
prekürsörden elde edilen DHlerin üretilmesi için kök hücre faktörü Flt3L, IL-3 ve IL-6 dahil olmak üzere, ard›ndan da IL-4 ve
GM-CSF (3,9,10) farkl›laflmas›n› da içeren daha esasl› bir
kar›fl›m gereklidir. Ayr›ca grubumuz, Hepatosit büyüme faktörünün (HGF) kök hücreden DH elde edilmesinde ilave etkileri
oldu¤unu ortaya koymufltur (10).
ii. Monositlerden türetilen DHler: Periferal monositlerden ve plastik adherent mononükleer hücrelerden DH üretmenin en popüler
yolu IL-4, GM-CSF ile 7 günlük kültür gerektirmektedir (11).
iii. DH’lerin neoplastik hematopoetik hücrelerden elde edilmesi:
Günümüzde neoplastik hücrelerden DH’ler üretmek için farkl›
bir yöntem tarif edilmektedir. Bu yönteme göre, hematopoetik
neoplastik hücrelerin TNF- · ve CD 40 L ile birlikte GM-CSF,
IL-4 ile neoplastik DH’ler halinde farkl›laflmalar› sa¤lanabilmektedir (12).
b. DH’lerin izole edilmesi:
Periferal kandaki düflük frekanslar› nedeniyle kan DH’lerin kullan›m› s›n›rl›d›r. (3). DH popülasyonunun periferal nükleid edilmifl
hücrelerin %0,15 ile %0,70’ini oluflturdu¤u bildirilmektedir. Bu da,
bir litre kanda 3 x 106 ile 17 x106 DH bulundu¤u anlam›na gelmektedir (13). Ancak, pozitif veya negatif seleksiyonlu lökoferez usulü
ile 1 x106 ile 10 x106 DH oluflmaktad›r (14-15). Baz› kanser hastalar›ndan al›nan DH’ler say› olarak azalabilir ve ayni zamanda ifllevsel bozukluklar da içerebilmektedir. Bununla birlikte, kan
DH’lerinin kullan›ld›¤› erken klinik çal›flmalar baflar›l› antijen spesifik immün cevaplar vermifltir (14-15). Bunun yan› s›ra baz› klinik
çal›flmalarda araflt›rmac›lar, daha fazla say›da DH elde etmek için
- 71 -
GM-CSF, G-CSF, progenipoietin ile mobilizasyon rejimleri uygulam›fllard›r (16-17)
2. Kültür koflullar›: ‹lk yap›lan DH çal›flmalar›nda fetal dana serumu
(FCS) içeren ortamlar kullan›lm›flt›r. Kültürlerde FCS kullan›lmas› I.
tür hipersansitiviteye neden olabilir. Halen yap›lan klinik denemelerde
serumsuz ortamlar veya otolog serumlar kullan›lmaktad›r. Ancak bu
durumda kanser hastalar›ndan al›nan serumlarda IL-10 gibi immünsüpresif faktörler bulunabilir. fiu aflamada, serumsuz ortam
kullan›m›n›n DH kültürleri için en iyi seçenek oldu¤u anlafl›lmaktad›r
(3).
3. Yükleme için kullan›lan antijenler: Halen DHlerin yüklenmesi için kullan›lan antijenler preparat›n kesin bilefliminin bilinip bilinmedi¤ine
ba¤l› olarak
a. Tan›mlanm›fl veya
b. Tan›mlanmam›fl olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.
Tan›mlanm›fl antijenler aras›nda peptidler, proteinler, DNA bulunmakta,
tan›mlanmam›fl antijenler ise tümör/enfeksiyöz ajan hücrelerinin kendisi, hücresi lizatlar›n›, tümör hücrelerinden ›s› floku proteinlerini,
tümör/DH füzyonlar›n› ve hücrelerinden elde edilen RNA’lar› içermektedir.
Bu antijenler genellikle do¤rudan do¤ruya ve ç›plak olarak kültür
koflullar›nda yüklenmektedir. DNA ve RNA’lar›n DH’lere yüklenmesindeyse
viral vektörler, lipozomlar ve elektroporasyon
kullan›lmaktad›r. Öte yandan, keyhold limpet hemosiyanin (KLH),
tüberkülozdan ar›nd›r›lm›fl protein türevi (PPD), Pan-HLA-DR binding
protein (PADRE) vs. gibi yard›mc› epitoplar›n kullan›lmas› DH yüklenmifl antijenlere immün cevab› artt›rabilir (18,19). Ancak in vivo
çal›flmalar henüz netlik kazanmam›flt›r (3).
4. DH’lerin olgunlaflmas›: Olgunlaflm›fl DH’lerin kullan›m›n›n daha iyi
klinik sonuçlarla ba¤lant›l› oldu¤u anlafl›lmaktad›r (18). DH’ler,
- 72 -
CD40L, TNFα, PGE2, IL-6, IL-1β, IFNγ dahil olmak üzere çeflitli stimuluslarla fenotipik olarak olgunlaflt›r›labilirler. Ancak, bütün kombinezonlar optimum olmay›p, IL-12 üretimi için yeterli stimülasyon
sa¤lamaz ki bu da T hücresi stimülasyonu için önemli bir faktördür.
Halen klinik denemelerin ço¤unda olgunlaflt›rma reagentleri olarak
TNFα, IL1β, Il-6 and PGE2 kullan›lmaktad›r (20-23). Ayr›ca, grubumuz Hepatosit büyüme faktörünün (HGF) monositlerden DH
matürasyonu sa¤lamada ilave etkileri oldu¤unu da ortaya
koymufltur(19). Bu sitokin seleksiyonu fenotipik matürasyon kavram›na
dayal›d›r. Ancak bu kar›fl›mda PGE2 kullan›lmas›n›n hakl› gerekçeleri
olmal›d›r (3), çünkü PGE2’nin DH’lerin IL-12 salg›lamas›n› inhibe
etti¤i bildirilmifltir (24).
5. Üretim kalite kontrolu ve sal›n›m testi: Klinik çal›flmalar için yap›lan
bütün afl› preparatlar› GMP koflullar›nda üretilmelidir. Hücre bazl›
tümör afl›lar› somatik hücre tedavisi ilaç ürünleri veya gen transferi ilaç
ürünleri olarak s›n›fland›r›labilir. Gen transferi ilaç ürünlerinin
imalat›nda Avrupa Birli¤inin befleri ilaç kullan›m›na iliflkin
yönetmeli¤indeki (2003/63/EC yönerge ile de¤iflik 2001/83/EC say›l›
direktif). tan›ma uygun diagnostik, profilaktik veya terapötik bir gen
transferini içerir. Halen kabul edilen sal›n›m testleri Tablo 2’de özetlenmifltir.
6. Afl› uygulama protokolleri: ‹mmün tedavi denemelerinde DH uygulamas›n›n optimum dozu ve s›kl›¤› netleflmifl de¤ildir. Ço¤u kez afl›
bafl›na 1 x106 ile 200 x106 hücre kullan›lmaktad›r. Yüksek dozlar›n
hastal›¤›n ilerlemesini daha uzun süre engellemesi beklenmektedir.
Klinik denemelerin ço¤unda çoklu enjeksiyonlar 2 ila 4 hafta arayla
uygulanm›flt›r. Klinik öncesi çal›flmalar›n ço¤unda afl›n›n sürekli kullan›m›n›n antijen spesifik immün cevab› ve antitümör cevab› art›rd›¤›
görülmüfltür (27,28). Bu çal›flmalarda afl›n›n geç antitümör etkileri uzun
süreli afl› uygulamas›ndan sonra görülmüfltür. Ancak, biz uzun afl›lama
- 73 -
uygulamas›ndan sonra antitümör cevab›nda bir art›fl gözlemlemedik.
Bizim çal›flmam›zda, gözlemlenen tüm klinik cevaplar afl› protokolünün
ilk iki ay› içinde görülmüfltür (23). En iyi uygulama yolu bilinmemektedir. Ancak T hücresi cevab› oluflturmak için intradermal, intralenfatik
veya intratümör yollar tercih edilirken, antijen spesifik antikor cevaplar›
için damardan afl› yolu tercih edilebilir (3).
Tablo 2. Aflfl›› ürünlerine dayal› DC’lerin Sal›m Testleri (Referans 3, 25,
ve 26’dan uyarlanm›flfltt›r)
Safl›k(flow cytometri ile ölçüme göre) :
>%50 LA DR , CD86, CD 11c/CD 123 pozitif
Canl›l›k:
>% 70 trypan mavisi d›fllanarak veya Propidium iodide boya ile
Sterilite:
Bakteri, fungus, mycoplasma negatif
Pyrojenite:
LAL’a göre Endotoksin negatf
Farkl›laflma/Olgunlaflma (seçene¤e ba¤l›):
Kal›t›msal negatif ve CD80, CD83 pozitif (flow cytometri ile
ölçüme göre).
Potans testleri ( Ürün imalatç›s›nca gelifltirilip tan›mlanacakt›r):
Yüksek düzeyde hedef protein ekspresyonu (bu eflik daha
sonra belirlenecektir)
- 74 -
CD45 pozitivite
Mixed lymphocyte reaksiyonu
Costim assayi (Bu assay responder T lymphocyte’lerinin CD3spesifik monoklonal antikor OKT3’le suboptimal ön prestimülasyonundan
sonra DC’lerin tam stimülasyonuyla sa¤lanmas›na dayal› olarak
haz›rlanm›flt›r)
Stabilie assayi
Ürün imalatç›s›nca tan›mlanacakt›r.
Fonksiyonel assaylar (‹leri safha klinik gelifltirme)
Geciktirilmifl tür hipersansitivite reaksiyonu (DTH)
ELISPOT
Flow cytometrisiyle tetramer boyama
DH afl›lar›n›n Enfeksiyon Hastal›klar›nda Kullan›m›
Murat Ertürk
Özellikle anti-kanser çal›flmalarda elde edilen bulgulara dayanarak
DH’lerin in vitro flartlarda mikroorganizmalara karfl› konak savunmas›n›
güçlendirici veya daha çok kronik tabiatl› mevcut bir enfeksiyonlar› tedavi
edici özellik kazand›r›larak; özellikle HBV, HCV hepatitleri, papilloma
veya kronik CMV gibi enfeksiyonlar›n›n tedavisinde kullan›labilece¤i
düflünülmüfltür. Enfeksiyon etkenlerine karfl› DH afl›s› örne¤i, ilk kez 1997
y›l›nda Mbow ve arkadafllar› taraf›ndan, kenelerle bulaflan spiroketlere
karfl› uygulanm›fl olup deney hayvanlar›nda Borrelia burgdorferi yüklenmifl DH’lerle spesifik koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturuldu¤u bildirilmifltir.
Ludewig ve ark. taraf›ndan LCMV (lymphocytic choriomeningitis
virus) spefisifik peptidlerle yüklenen DH’lerle farelerde, peptid-yüklü DH
- 75 -
afl›s›n›n çok k›sa bir sürede (2 gün) geliflen güçlü ve uzun (>60 gün) süreli bir antiviral yan›t oluflturuldu¤u bildirilmifltir. Takip eden deneysel
modellerde influenza virus ve HSV-2 proteinleri ile yüklenmifl DH
afl›lar›n›n spesifik T hücre ve koruyucu yan›t oluflturduklar› gösterilmifltir.
‹lk kez 2004 y›l›nda Lu ve ark. taraf›ndan kronik HIV enfeksiyonunda
DH afl›s› insanlarda uygulanm›fl; emniyet aç›s›ndan kayda de¤er sorunun
saptanmad›¤› klinik çal›flmada ço¤u hastalarda güçlü bir T hücre yan›t›
olufltu¤u, ayr›ca viral yükte düflüfl sa¤land›¤›n› bildirilmifltir. Bu
çal›flman›n akabinde iki farkl› grup araflt›rmac› taraf›ndan biri HIVgag
peptidleri ile di¤erinde ›s› ile inaktive virus yüklenerek haz›rlanm›fl
DH’ler, HAART tedavisi alt›nda olan hastalara uygulanm›flt›r. DH
afl›lar›n›n iyi tolere edildi¤i ve sadece hafif lokal ve genel semptomlara yol
açt›¤› belirtilmifltir. HIVgag peptid yüklü DH afl›s›n›n HAART kullan›lan
hastalarda viral reboundu bask›lamada yetersiz kalsa da spefifik yan›t
oluflturuldu¤u, ›s› ile inaktive virusun DH yüklenmesinde kullan›ld›¤›
çal›flmada ise spesifik hücresel yan›t›n zay›f ve geçici oldu¤u bildirilmifltir.
Son olarak çok yak›n zamanda HIV-1gag, env ve pol peptidleri ile yüklenmifl bir DH’ afl›s›n›n HIV-1+ hastalarda faz 1 çal›flmas› fleklinde uyguland›¤›; afl›n›n iyi tolere edildi¤i ve ayr›ca k›sa sürede HIV spesifik IFNg+
lenfosit yan›t›n›n olufltu¤u bildirilmifltir.
Enfekte kiflilerde DH olgunlaflmas› ve fonksiyonlar›n›n engellenildi¤inin ço¤u kez ileri sürüldü¤ü HCV hepatitinde, CD4+ Th lenfositlerin yetersiz uyar›s› sebebiyle HCV spesifik CTL yan›t›n›n yetersizli¤i
söz konusudur. Nitekim IFN’ye kal›c› yan›t veren hastalarda HCV corespesifik Th öncüllerin kal›c› veya hiç yan›t vermeyenlere göre daha fazla
olufltu¤u gösterilmifltir. Bu sebeple, HCV proteinleri ile yüklenmifl DH
afl›lar kullanarak HCV spesifik hücresel yan›t oluflturulabilece¤i ileri
sürülmektedir. Bu görüflü destekleyici ilk veriler ç›kmaya bafllam›flt›r;
yak›n zamanda rekombinant HCV core protein ve peptidleri ile yüklenmifl
DH’lerin kullan›ld›¤› bir çal›flmada güçlü bir humoral ve hücresel yan›t
- 76 -
elde edilmifl, bir di¤erinde HCV NS3 protein geni tafl›yan adenovirus ile
transfekte DH’lerin farkl› fare türlerinde CD4 Th1 ve CD8 T hücre yan›t›
oluflturuldu¤u gösterilmifltir.
Kronik hepatitis B virus enfeksiyonunda da klinik yan›t aç›s›ndan
HCV’ye benzer bir durum söz konusudur ve HBV persistans›ndan yetersiz
spesifik hücresel yan›t sorumlu tutulmakta; DH’lerin virusla
enfeksiyonuna ba¤l› olarak geliflen DH disfonksiyonunun T ve B lenfosit yan›ts›zl›¤›na neden oldu¤u ileri sürülmektedir. Hepatitis B Virus yüzey
antijeni (HBsAg) ile yüklenmifl otolog DH’lerle sa¤l›kl› gönüllüler
üzerinde yap›lan faz 1/2 klinik çal›flmalarda DH afl›s›s›n›n güvenli bir
uygulama oldu¤u, baz›lar›nda anti-HBs geliflti¤i bildirilmifltir. Kronik
HBV enfeksiyonlu hastalarda HBsAg ile yüklenmifl DH’lerin kullan›ld›¤›
bir di¤er çal›flmada, DH afl›n›n HBV replikasyonunu bask›lad›¤›, serum
viral yükü azaltt›¤›, HBe-Ag’nin kaybolmas› ve anti-HBe geliflimini
sa¤lad›¤› bildirilmifltir. Duan ve ark. kronik hepatit B hastalar›nda yetersiz DH aktivitesinin, HBcAg ve HBsAg yüklenmifl DH afl›s› ile yeniden
kazand›r›labilece¤ini; uygulama ile otolog T lenfosit proliferasyon ve antijen spesifik IFNg üretiminin art›r›labildi¤ini göstermifllerdir. Yak›n
zamanda da, HBV kaynakl› karaci¤er kanserli hastalardan elde edilen
DH’lerin HBcAg ve HBsAg ile yüklenmesi durumunda, DH’lerin güçlü
bir yard›mc› uyar›c› molekül (CD40, 80, 86) sentezi gösterdikleri, in vitro
testlerde otolog T hücre proliferasyon ve IFNg sal›n›m›n› yine güçlü bir
flekilde uyard›klar›; dolay›s›yla DH afl›s›n›n HBV kaynakl› karaci¤er
kanser hastalar› için yeni bir tedavi yöntemi olabilece¤i bildirilmektedir.
Antijen yüklü DH afl›lar›n›n ilk kez bakteriyel enfeksiyon modellerinde uyguland›¤› yukar›da belirtilmiflti. 1997’de kenelerle bulaflan
spiroketlere karfl› deney hayvanlar›nda Borrelia burgdorferi yüklenmifl
DH’lerle spesifik koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturma çal›flmas›ndan sonra
çok fazla olmamakla beraber , DH afl› modelinin C.trachomatis ve M.
tuberculosis deneysel modellerde kullan›ld›¤›, her iki çal›flmada da spesi- 77 -
fik ve koruyucu ba¤›fl›k yan›t oluflturuldu¤u görülmektedir. Di¤er taraftan
DH afl›lar›n›n deneysel parazit ve deneysel mantar enfeksiyon modellerinde de baflar›l› bir flekilde uyguland›¤› bildirilmektedir.
Sonuç
Antijen yüklü DH afl› yönteminin daha çok kanserle ilgili olarak kullan›lma potansiyeli araflt›r›lmakta, yüzlerce faz 1-3 çal›flmas› yürütülmektedir. FDA ve Avrupa Toplulu¤u yasal organlar› taraf›ndan ‘DH-tabanl›
immünoterapi’ k›lavuzlar› dahi yay›nlamaktad›r. Di¤er taraftan, DH’lerin
enfeksiyon hastal›klar›ndaki rolünün daha da iyi anlafl›lmas›na paralel
olarak, deneysel ve klinik flartlarda antijen yüklü DH afl›lar›n özellikle kronik viral enfeksiyonlar için de h›zla de¤erlendirildi¤ini görmekteyiz.
Kanser immunoterapisinde tart›fl›lan DH afl› yöntemi sorunlar›n›n
enfeksiyon hastal›klar› içinde geçerli oldu¤u düflünülmektedir. Bu
ba¤lamda; en uygun DH kayna¤›n›n seçimi, en uygun antijenlerin belirlenmesi ve uygun flekilde DH’lere yüklemesi, antijen yüklü DH’lerin en
uygun flekilde, hangi say›da ve hangi yoldan enjekte edilmesi gerekti¤i gibi
temel konular›n kapsaml› bir flekilde çal›fl›lmas›na ihtiyaç vard›r. Di¤er
taraftan deneysel çal›flmalarda sorun teflkil etmemekle beraber, klinik
uygulamalar için haz›rlanan DH’lerin yasal mevzuat gere¤i Good
Manufacturing Practice (GMP) flartlar›nda haz›rlanm›fl olmalar› gere¤i de
unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR:
Dentritik Hücreler ve DH Bazl› Afl›lar›n Haz›rlanmas›
1. Steinman RM, Cohn ZA. "Identification of a novel cell type in
peripheral lymphoid organs of mice. I. Morphology, quantitation, tissue distribution". J. Exp. Med. 1973; 137: 1142-62.
2. Yung JW. Immunotherapeutic applications of dendritic cells. ASH
- 78 -
Education program book. San Francisco, California December 1-5.
2000; 361-6.
3. Osada T Clay TM, Woo CY, Morse MA, Lyerly K. Dendritic cell
based immunotherapy. Inter Rev Immunol. 2006; 25: 377-413.
4. Moser M and Murphy KM. Dendritic cell regulation of Th1-Th2
development. Nat. Immunol. 2000; 1: 199-205.
5. Gilboa E. DH-Based cancer vaccines. J Clin Invest. 2007; 117:
1195-203.
6. Muller G, Muller A, Tuting T, Steinbring K, Saloga J, Szalma C, et
al. Interleukin -10 treated dendritic cells modulate immune responses
of naïve and sensitized T cells in vivo. J Inves Dermatol. 2002 ; 119:
836-41.
7. Wakkach A, Fournier N, Burn V Breittmayer JP, Cottrez F, Groux
H. Characterization of dendritic cells that induce tolerance
and T regulatory 1 cell differentiation in vivo. Immunity. 2003; 18:
605-17.
8. Mahnke K, Jhonson TS, Ring S, Enk AH. Tolerogenic dendritic cells
and regulatory T cells: A two –way relationship. J Dermatol Sci.
2007; 46: 159-67.
9. Curti A, Fogli M, Ratta M, Tura S, Lamoli RM. Stem cell factor and
FLT3-ligand are strictly required to sustain the long-term expansion
of primitive CD34+DR- dendritic cell precursors. J Immunol. 2001;
166: 848-54.
10. Ovali E, Ratip S, Kibaroglu A, Tekelioglu Y, Cetiner M, Karti S,
Aydin F, Bayik M, Akoglu T. Role of hepatocyte growth factor in the
development of dendritic cells from CD34+ bone marrow cells.
Haematologica. 2000; 85: 464-9.
11. Sallusto F, Lanzavecchia F. Efficient presentation of soluble antigen by cultured human dendritic cells is maintained by
granulocyte/macrophage colony-stimulating factor plus interleukin 4
- 79 -
and downregulated by tumor necrosis factor alpha. J Exp Med. 1994;
179: 1109-18.
12. Cignetti A, Bryant E, Allione B, Vitale A, Foa R, Cheever MA.
CD34 (+) acute myeloid and lymphoid leukemic blasts can be
induced to differentiate into dendritic cells . Blood . 1999; 94: 204855.
13. Fearnley DB, Whyte LF, Carnoutsos SA, Cook AH, Hart DN.
Monitoring human blood dendritic cell numbers in normal individuals and in stem cell transplantation. Blood. 1999; 93: 728-36.
14. Hsu FJ, Benike C, Fagnoni F, Liles TM, Czerwinski D, Taidi B,
Engleman EG, Levy R. Vaccination of patients with B-cell lymphoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med.
1996; 2: 52-8.
15. Small EJ, Fratesi P, Reese DM, Strang G, Laus R, Peshwa MV,
Valone FH. Immunotherapy of hormone-refractory prostate cancer
with antigen-loaded dendritic cells. J Clin Oncol. 2000; 18: 3894-903.
16. Pullarkat V, Lee PP, Scotland R, Rubio V, Groshen S, Gee C, Lau
R, Snively J, Sian S, Woulfe SL, Wolfe RA, Weber JS. A phase I trial
of SD-9427 (progenipoietin) with a multipeptide vaccine for resected
metastatic melanoma. Clin Cancer Res. 2003; 9: 1301-12.
17. Lonial S, Hicks M, Rosenthal H, Langston A, Redei I, Torre C,
Duenzl M, Feinstein B, Cherry J, Waller EK. A randomized
trial comparing the combination of granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor plus granulocyte colony-stimulating
factor versus granulocyte colony-stimulating factor for mobilization of dendritic cell subsets in hematopoietic progenitor cell
products. Biol Blood Marrow Transplant. 2004; 10: 848-57.
18. Schnurr M, Galambos P, Scholz C , Then F, Endres S, Eigler A.
Tumor cell lysate-pulsed human dendritic cells induce a T-cell
response against pancreatic carcinoma cells: An in vitro model for the
- 80 -
assessment of tumor vaccines. Cancer Res. 2001; 61: 6445–50.
19. Wierecky J, Muller MR, Wirths S, Halder-Oehler E, Dorfel D,
Schmidt SM, Hantschel M, Brugger W, Schroder S, Horger MS,
Kanz L, Brossart P. Immunologic and clinical responses after vaccinations with peptide-pulsed dendritic cells in metastatic renal cancer
patients. Cancer Res. 2006; 66: 5910–18.
20. D. McIlroy and M. Gregoire. Optimizing dendritic cell-based anticancer immunotherapy: Maturation state does have clinical impact.
Cancer Immunol Immunother. 2003; 52: 583–91.
21. Sonmez M, Ovali E, Dikmen T, Yilmaz M, Erturk M, Sonmez B,
Omay SB. The role of hepatocyte growth factor in the differentiation
of dendritic cells from peripheral blood monocytes. Saudi Med J.
2007; 28: 688-95.
22. Schuler-Thurner B, Schultz ES, Berger TG. Rapid induction of
tumor specific type 1 T helper cells in metastatic melanoma patients
by vaccination with mature, cryopreserved, peptide-loaded monocyte-derived dendritic cells. J. Exp. Med. 2002; 195: 1279–88.
23. Ovali E, Dikmen T, Sonmez M, Yilmaz M, Unal A, Dalbast› T,
Kuzeyli K, Erturk M, Omay SB. Active immunotherapy for cancer
patients using tumor lysate pulsed dedritic cell vaccine: a safety
study. J Exp Clin Cancer Res. 2007; 26: 209-14.
24. Kalinski p, Schuitemaker JH, Hilkens CH, Kapsenberg ML.
Prostaglandin E2 induces the final maturation of IL-12-deficient
CD1a+ CD83+ dendritic cells: The levels of IL-12 are determined
during the final dendritic cell maturation and are resistant to further
modulation. J Immunol. 1998; 161: 2804–9.
25. Hinz T, Buchholz CJ, Stappen van der T , Cichutek K, Kalinke U.
Manufacturing and Quality Control of Cell-based Tumor Vaccines: A
scientific and a Regulatory Perspective. J Immunother. 2006; 29:
472–6.
- 81 -
26. Brent McCright. Release Testing of Cell Therapy Products. ISCT
6th Annual Somatic Cell Therapy Symposium.9/25-27/2006. From
www. fda. Gov / cber/ genetherapy / isct092506bm.htm.
27. Grosenbach D.W., Barrientos J.C., Schlom J. Synergy of vaccine
strategies to amplify antigen-specific immune responses and anti
tumor effects. Cancer Res. 2001; 61: 4497-505.
28. Marshall J.L, Hoyer R.J, Toomey M.A. Phase I study in advanced
cancer patients of a diversified prime and boost vaccination protocol
using recombinant vaccinia virus and recombinant nonreplicating
avipox virus to elicit anticarcinoembryonic antigen immune responses. J Clin Oncol 2000; 18: 3964-73.
DH afl›lar›n›n Enfeksiyon Hastal›klar›nda Kullan›m›
1. Ludewig et al. Dendritic cells efficiently induce protective antiviral
immunity. J Virol. 1998: 72: 3812-8.
2. Mbow et al. Borrelia burgdorferi-pulsed dendritic cells induce a protective immune response against tick-transmitted spirochetes. Infect
Immun. 1997; 65: 3386–90.
3. Lopez et al. A mouse model for immunization with ex vivo virusinfected dendritic cells. Cell Immunol. 2000; 206: 107–15.
4. Schon et al. Dendritic cell vaccination protects mice against lethality caused by genital herpes simplex virus type 2 infection. J Reprod
Immunol. 2001: 50; 87–04.
5. Lu et al. Therapeutic dendritic-cell vaccine for chronic HIV-1 infection. Nat Med. 2004; 10: 1359–65.
6. Garcia et al. Therapeutic immunization with dendritic cells loaded
with heat-inactivated Autologous HIV-1 in patients with chronic
HIV-1 Infection. J Infec Dis. 2005; 191:1680–5.
7. Ide et al. Peptide-loaded dendritic-cell vaccination followed by treatment interruption for chronic HIV-1 infection: a phase 1 trial. J Med
- 82 -
Virol. 2006; 78: 711-8.
8. Connoly et al. Therapeutic immunization with HIV-1 peptide-loaded
dendritic cells is safe and immunogenic in HIV-1-infected individuals. Clin Vaccine Immunol. 2007; Oct 17, EOP.
9. Lasarte et al. Cellular immunity to hepatitis C virus core protein and
the response to interferon in patients with chronic hepatitis C.
Hepatology. 1998; 28: 815–22.
10. Gowans et al. Prospects for dendritic cell vaccination in persistent
infection with hepatitis C virus. J Clin Virol 2004: 30; 283–90.
11. Encke et al. Prophylactic and therapeutic vaccination with dendritic
cells against hepatitis C virus infection Clin and Exp Immunol.
2005;142: 362–9.
12. Zabelata et al. Vaccination against hepatitis C virus with dendritic
cells transduced with an adenovirus encoding NS3 Protein. Mol Ther.
2007 EOP.
13. Beckebaum et al. Hepatitis B virus-induced defect of monocytederived dendritic cells leads to impaired T helper type 1 response in
vitro: mechanisms for viral immune escape. Immunology.
2003:109;487-95.
14. Tavakoli et al. Phenotype and function of monocyte derived dendritic cells in chronic hepatitis B virus infection. J Gen Virol. 2004:
85; 2829–36.
15. Molen et al. Functional impairment of myeloid and plasmacytoid
dendritic Cells of patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2004;
40: 738 –46.
16. Akbar F et al. Safety and efficacy of hepatitis B surface antigenpulsed dendritic cells in human volunteers Hepatology Research
2004: 29; 136–41.
17. Chen et al. Therapeutic effect of autologous dendritic cell vaccine
on patients with chronic hepatitis B: A clinical study. World J
- 83 -
Gastroenterol. 2005;11:1806-8.
18. Duan et al. Restoration in vitro of impaired T-cell responses in
patients with chronic hepatitis B by autologous dendritic cells loaded
with hepatitis B virus proteins (R2). Journal of Gastroenterology and
Hepatology. 2006: 21; 970–6.
19. Shi et al. Hepatitis B virus (HBV) antigen-pulsed monocytederived dendritic cells from HBV-associated hepatocellular carcinoma patients significantly enhance specific T cell responses in vitro.
Clinical and Experimental Immunology. 2006: 147; 277–86.
20. Flohé SB, Bauer C, Flohé S, Moll H. Antigen-pulsed epidermal
Langerhans cells protect susceptible mice from infection with the
intracellular parasite Leishmania major. Eur J Immunol. 1998: 28;
3800–11.
21. Berberich et al. Dendritic cell (DH)- based protection against an
intracellular pathogen is dependent upon DH-derived IL-12 and can
be induced by molecularly defined antigens. J Immunol. 2003:170;
3171–9.
22. Remer et al. Vaccination with plasmacytoid dendritic cells induces
protection against infection with Leishmania major in mice. Eur J
Immunol. 2003; 37: 2463-73.
23. Beauvilliain et al. A vaccine based on exosomes secreted by a dendritic cell line confers protection against T. gondii infection in syngeneic and allogeneic mice. Microbes and Infection. 2007; 1-9 (in
print).
24. Bozza et al. Dendritic cell-based vaccination against opportunistic
fungi. Vaccine. 2004: 22; 857–64.
25. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of
immunity. Nature. 1998; 392: 245–52.
26. Gilboa E. DH based cancer vaccines. J Clin Invest. 2007: 117;
1195–203.
- 84 -
27. Mauser et al. Dendritic cells route Human immunodeficiency virus
to lymp nodes after vaginal or intravenous administration to mice. J
Virol. 1998; 72: 7822-9.
28. Marriot et al. Salmonella efficiently enter and survive within cultured CD11c+ dendritic cells initiating cytokine expression. Eur J
Immunol. 1999; 29: 1107-15.
29. Rissoan et al. Reciprocal control of T helper cell and dendritic cell
differentiation. Science. 1999; 283: 1183–116.
30. Steinman RM and Cohn ZA. Identification of a novel cell type in
peripheral lymphoid organs of mice. I. Morphology, quantitation, tissue distribution. J Exp Med. 1973: 37; 1142-62.
31. Stockwin et al. Dendritic cells: Immunological sentinels with central role in health and disease. Immunology and Cell Biology. 2000;
78: 91-102.
32. Volker et al. Dendritic cells in vaccination therapies of human
malignant disease. Blood Reviews. 2004; 18: 235–43.
33. Zeid and Muller. S100 positive dendritic cells in Human lung
tumors associated with cell differentiation and enhanced survival.
Pathology. 1993; 25: 338-43.
34. Zhou et al. Current Methods for Loading Dendritic Cells With
Tumor Antigen for the Induction of Antitumor Immunity. Journal of
Immunotherapy. 2002: 25; 289–303.
- 85 -
ENFEKS‹YÖZ TARAMA TESTLER‹ SEROPREVALANSI
Rukiye BERKEM
flt›rma Hastanesi,
S.B.Ankara E¤itim ve Araflt
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›/ANKARA
TKMTD 2007 anketine Türkiye genelinde toplam 57 ilden 200 kan
merkezi ankete kat›lm›fl, 24 ilden kat›l›m olmam›flt›r. Bu kan merkezlerinden 147’si (%73.5) Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› hastane kan merkezleri, 41’i
(%20.5) üniversite hastanelerinin kan merkezleri olup farkl› kurumlara
ba¤l› 5 (%2.5) (2 TSK, 1 vak›f hastanesi ve 2 özel hastane kan merkezi)
kan merkezi “di¤er” olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Türkiye K›z›lay Derne¤i,
Türkiye verilerini 7 (%3.5) bölge kan merkezi olarak göndermifltir (Tablo1).
Tablo1. TKMTD 2007 anke tine kat› lan kan merkezle rinin
kurumlara gö re da¤›l›m›
KURUMLAR
Sa¤l›k Bakanl›¤›
Üniversite
K›z›lay Derne¤i
Di¤er
Toplam
Say›
%
Say›
%
Say›
%
Say›
%
Say›
%
147
73.5
41
20.5
7
3.5
5
2.5
200
100
TKMTD 2007 anketinde enfeksiyöz tarama testleri ile ilgili; uygulanan
testler, uygulama yöntemleri, testlerin çal›fl›lmas›nda ve do¤rulanmas›nda
kullan›lan algoritmalar›n tespiti için farkl› içerik ve özelliklere sahip 19 soru yer alm›flt›r.
- 86 -
SORU 15: 2006 y›l›nda toplam kaç ünite kan ald›n›z (Mobil ekip dahil)?
Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden 40’› yan›t vermemifl,
160 kan merkezi ise 18 ünite ile 172014 ünite aras›nda kan ald›¤›n› belirtmifltir (Tablo 2).
Tablo 2. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin kan alma
miktarlar›n›n kurumlara göre da¤›l›m›
KAPAS‹TE
(Ünite/y›l)
Sa¤l›k
Bakanl›¤›
KURUMLAR
Üniversite
K›z›lay
Derne¤i
YANIT YOK
35 merkez
2 merkez
≤ 1000 ünite
36 merkez
1001-5000
ünite
5001-10000
ünite
Di¤er
Toplam
-
3 merkez
40 merkez
1 merkez
-
-
37 merkez
15 867 ünite
961 ünite
-
-
16 828 ünite
48 merkez
9 merkez
-
1 merkez
58 merkez
108 071ünite 20 128 ünite
19 merkez
8 merkez
130 228ünite 53 000 ünite
-
1 783 ünite 129 982ünite
1 merkez
28 merkez
7 973 ünite 191 201ünite
10001- 20000
9 merkez
15 merkez
3 merkez
-
27 merkez
ünite
123 136
227 495
43 572
-
394 203
ünite
ünite
ünite
-
6 merkez
4 merkez
-
10 merkez
-
141 709
ünite
330 525
ünite
-
472 234
ünite
377 302
ünite
443 293
ünite
374 097
ünite
9 756
ünite
1 204 448
ünite
>20000 ünite
TOPLAM
ÜN‹TE
ünite
SORU 17: Kan ba¤›flç›lar›na afla¤›daki testlerden (anti-HIV, HBsAg,
anti-HCV, Sifiliz, di¤er belirtiniz) hangilerini uyguluyorsunuz?
Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden 21’i yan›t vermemifltir.
- 87 -
21 kan merkezinin 3’ü di¤er s›n›f›nda olup, 18’i Sa¤l›k Bakanl›¤› hastaneleri kan merkezleridir. Yan›t veren 179 kan merkezinden, bir Sa¤l›k Bakanl›¤› hastanesi kan merkezi sadece sifiliz tarama testi için ve yine bir
Sa¤l›k Bakanl›¤› hastanesi kan merkezi sadece HBsAg tarama testi için yan›t vermemifltir. Di¤er testler kapsam›nda iki K›z›lay kan merkezi HIV,
HBV ve HCV için NAT çal›flt›klar›n›, bir üniversite hastanesi kan merkezi CMV çal›flt›¤›n› ve bir özel hastane kan merkezi anti-HBc IgG çal›flt›klar›n› belirtmifllerdir.
SORU 30: 2006 y›l› tarama testi pozitifli¤iniz nedir? Soru çal›fl›lan test
say›s›, pozitif test say›s› ve pozitiflik oran› % olarak sorulmufltur.
Bu soruya ankete kat›lan 200 kan merkezinden;
Anti-HIV testi için: 157 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 17’si
anti-HIV test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifltir. Buna karfl›n 17
merkezin befli pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.01 ve
en yüksek %2.4 olarak belirtilmifltir.
140 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›n› belirtmifltir
Anti-HCV testi için: 165 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 18’si
anti-HCV test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmezken, bu merkezlerden
15’i pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.1 ve en yüksek
%2.4 olarak belirtilmifltir.
147 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›n› belirtmifltir
HBsAg testi için: 164 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 28’si
HBsAg test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifl, buna karfl›n bu merkezlerden 24’ü pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.1 ve
en yüksek % 10 olarak belirtilmifltir.
136 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›n› belirtmifltir.
Sifiliz testi için: 159 merkez yan›t vermifl, bu merkezlerden 37’si Sifi- 88 -
liz test sonucu pozitif örnek say›s›n› belirtmemifl, buna karfl›n bu merkezlerin 12’si pozitiflik oran› belirtmifltir. Bu oranlar en düflük %0.001 ve en
yüksek %0.72 olarak belirtilmifltir.
122 merkez çal›fl›lan test say›s›, pozitif test say›s› ve pozitif test oran›n› belirtmifltir (Tablo3).
Tablo 3. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin 2006 y›l›
tarama testleri pozitifli¤i
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Merkez Say›s› Toplam Çal›fl›lan Pozitif Test Pozitiflik Oran›
Test Say›s›
Say›s›
%
157
1 395 453
1 422
0.101
165
1 353 327
5 089
0.376
164
1 335 264
21 512
1.611
159
1 284 028
2 584
0.201
Tarame testlerinde izlenen algoritmalarla ilgili sorulara verilen yan›tlar›n sonuçlar›:
SORU 23: Tarama testlerinde izledi¤iniz algoritma (hangi test, hangi
durumda ve nas›l uygulanmal›) ile ilgili yaz›l› döküman›n›z var m›?
Bu soruya 200 kan merkezinden her test için farkl› yan›tlar al›nm›flt›r.
Anti-HIV testi için 33 merkez yan›t vermezken, 80 merkez evet, 87
merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. Anti-HCV testi için 34 merkez yan›t vermezken, 78 merkez evet, 88 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. HBsAg testi
için 34 merkez yan›t vermezken, 77 merkez evet, 89 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. Sifiliz testi için 35 merkez yan›t vermezken, 77 merkez evet, 88
merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r (Tablo 4).
Tekrarlayan reaktivite ve do¤rulama testleri ile ilgili sorulan sorular:
SORU 31: Kan ba¤›flc›s›n›n testi pozitif (reaktif) ç›kt›¤›nda ayn› örnekte ikinci kez ayn› yöntemle test tekrarlan›yor mu?
Bu soruya 200 kan merkezinden her test için farkl› yan›tlar al›nm›flt›r.
- 89 -
Tablo 4. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin tarama testlerine ait
döküman varl›¤›
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t yok
33
34
34
35
Evet
80
78
77
77
Evet %
47.90
46.99
46.39
46.67
Hay›r
87
88
89
88
Hay›r %
52.10
53.01
53.61
53.33
Anti-HIV testi için 23 merkez yan›t vermezken, 172 merkez evet, 5
merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. Anti-HCV testi için 25 merkez yan›t vermezken, 165 merkez evet, 10 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r. HBsAg testi için 25 merkez yan›t vermezken, 159 merkez evet, 16 merkez hay›r diye
yan›tlam›flt›r. Sifiliz testi için 27 merkez yan›t vermezken, 161 merkez
evet, 12 merkez hay›r diye yan›tlam›flt›r (Tablo 5).
Tablo 5. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin tarama
testlerine ait tekrarlayan reaktivite bakma oranlar›
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t yok
23
25
25
27
Evet
172
165
159
161
Evet %
96.1
94.3
90.9
93.1
Hay›r
5
10
16
12
Hay›r %
3.9
5.7
9.1
6.9
SORU 32: ‹lk pozitiflik d›fl›nda tekrar› kaç kez yapmaktas›n›z (1kez / 2
kez / 3 kez)?
Bu sorunun yan›tlar› tablo 6’da verilmifltir (Tablo 6).
SORU 33: Ba¤›flç›n›n tarama sonucuna pozitif karar› vermeden önce
do¤rulama testi yap›yor musunuz?
- 90 -
Tablo 6. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin pozitif test
tekrar say›lar›
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t yok
24
28
33
32
1 kez
Say›
%
61
34.7
71
41.3
71
42.5
82
48.8
2 kez
Say›
%
99 56.2
90 52.3
87 52.1
77 45.8
3 kez
Say› %
16
9.1
11
6.4
9
5.4
9
5.4
Bu sorunun yan›tlar› tablo 7’de verilmifltir (Tablo 7).
Tablo 7. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin do¤rulama
testlerini yapma oranlar›
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t yok
29
34
34
35
Evet
123
91
75
86
Evet %
71.9
54.8
45.2
52.1
Hay›r
48
75
91
79
Hay›r %
28.1
45.2
54.8
47.9
SORU 34: Do¤rulama yönteminizi yaz›n›z.
Anti-HIV testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 123 merkezin
13’ü do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 30 merkez reaktif örne¤i ELISA
yöntemi ile tekrarlad›klar›n›, 5 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle tekrarlad›klar›n›, 3 merkez PCR, 3 merkez RIBA, 38 merkez ise WB (Western
Blot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 31 merkez ise do¤rulama için
referans laboratuvara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir (Tablo 8).
Anti-HCV testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 91 merkezin
12’si do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 33 merkez reaktif örne¤i ELISA yöntemi ile tekrarlad›klar›n›, 4 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle
- 91 -
Tablo 8. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin anti-HIV
testi için do¤rulama yöntemleri
Yan›tlar
Yan›t yok
ELISA ile tekrar
Farkl› ELISA ile tekrar
Referans laboratuvara örnek gönderme
PCR
RIBA
WB
Toplam
Merkez Say›s›
13
30
5
31
3
3
38
123
tekrarlad›klar›n›, 16 merkez PCR, 6 merkez RIBA, 10 merkez ise WB
(Western Blot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 10 merkez ise do¤rulama için referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir
(Tablo 9).
Tablo 9. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin anti-HCV
Yan›tlar
Yan›t yok
ELISA ile tekrar
Referans laboratuara örnek gönderme
PCR
RIBA
WB
Toplam
- 92 -
Merkez Say›s›
12
33
4
10
16
6
10
91
HBsAg testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 75 merkezin 11’i
do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 32 merkez reaktif örne¤i ELISA yöntemi ile tekrarlad›klar›n›, 4 merkez farkl› bir ELISA yöntemiyle tekrarlad›klar›n›, 2 merkez HBsAg nötralizasyon testi, 2 merkez di¤er hepatit markerlar› (anti-HBc ve HbeAg), 10 merkez PCR, 1 merkez RIBA, 1 merkez
ise WB (Western Blot) ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 12 merkez
ise do¤rulama için referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir (Tablo 10).
Tablo 10. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin HBsAg
Yan›tlar
Yan›t yok
ELISA ile tekrar
Nötralizasyon Testi
Di¤er Hepatit Markerlar›
PCR
RIBA
WB
Toplam
Merkez Say›s›
11
32
4
12
2
2
10
1
1
75
Sifiliz testinde do¤rulama testi çal›flt›¤›n› belirten 86 merkezin 11’i do¤rulama yöntemini belirtmemifltir. 14 merkez ayn› yöntemi tekrarlad›klar›n›,
16 merkez reaktif örne¤i ELISA yöntemiyle tekrarlad›klar›n›, 1 merkez
FTA-absorbsiyon testi, 30 merkez TPHA, 1 merkez PCR, 1 merkez ise
VDRL ile do¤rulama yap›ld›¤›n› belirtmifltir. 12 merkez ise do¤rulama
için referans laboratuara örnek gönderdiklerini belirtmifllerdir (Tablo 11).
- 93 -
Tablo 11. TKMTD 2007 anketine kat›lan kan merkezlerinin
Sifiliz testi için do¤rulama yöntemleri
Yan›tlar
Yan›t yok
Ayn› yöntemle tekrar
ELISA ile tekrar
FTA-abs
TPHA
PCR
VDRL
Toplam
Merkez Say›s›
11
14
16
1
12
30
1
1
86
SONUÇ
Ankete kat›lan ve 2006 y›l› verilerini bizimle paylaflan tüm kan merkezi çal›flanlar›na ve sorumlular›na çok teflekkür ederiz. Oldukça zaman al›c› ve emek isteyen bir çal›flmay› hep birlikte gerçeklefltirmifl olduk. Fakat
anket verilerini de¤erlendirdi¤imizde göze çarpan çok ciddi veri uyumsuzluklar› ve eksiklerini de tespit etmifl olduk. Ankete kat›lan 200 kan merkezinde toplam 1 204 448 ünite kan toplan›rken, tarama testleri çal›fl›lma say›lar› her bir test için farkl› tespit edilmifltir. Anti-HIV testi için 1 395
453, Anti-HCV testi için 1 353 327, HBsAg testi için 1 335 264, Sifiliz
testi için 1 284 028 örnek çal›fl›ld›¤› yine ayn› merkezler taraf›ndan belirtilmifltir. 31. soru ile reaktif bulunan örneklerde tekrarlayan reaktiviteye
bak›l›p bak›lmad›¤› sorulmufl, 32. soru ile de bir önceki soru do¤rulanmak
istenmifltir. Ard›fl›k iki sorunun verileri de birbirleri ile uyumlu bulunamam›flt›r. 31. soruda anti-HIV testi için tekrarlayan reaktivite çal›flt›¤›n› belirten 172 kan merkezinin, 32. soruda sadece 99’u gerçek anlamda reaktivite
çal›flt›¤›n› belirtmifltir. Bu durum anti-HCV testi için 165 ve 90, HBsAg
testi için 159 ve 87, Sifiliz testi için 161 ve 77’dir. Ayn› durum reaktif bu- 94 -
lunan örne¤in do¤rulanmas›nda kullan›lan yöntemlerle ilgili veriler için de
söz konusudur. Anti-HIV testi için do¤rulama çal›flt›¤›n› belirten 123 kan
merkezinin, sadece 38’i önerilen do¤rulama testini çal›flt›¤›n› belirtmifltir.
Bu durum anti-HCV testi için 91 ve 6, HBsAg testi için 75 ve 2, Sifiliz testi için 86 ve 31’dir. Elde etti¤imiz bu veriler ülkemizde kan bankalar›nda
kullan›lan tarama testlerinin çal›fl›lmas›nda ve do¤rulanmas›nda ülke genelinde ulusal düzeyde algoritmalar›m›z›n olmad›¤›n› ve kullan›lmad›¤›n›
göstermektedir. Bu nedenlerle ülkemizde her konuda oldu¤u gibi kan bankac›l›¤›nda da do¤ru, güvenilir ve kullan›labilir verilerin oluflturulabilmesi için daha çok özen ve dikkat göstermemiz gerekti¤ini düflünmekteyim.
- 95 -
BA⁄Ifi
fiÇ
ÇININ B‹LG‹LEND‹R‹LMES‹
Hüsnü ALTUNAY
Çapa K›z›lay Kan Merkezi, ‹STANBUL
TKMTD 2007 anketine Türkiye genelinde toplam 57 ilden 200 kan
merkezi ankete kat›lm›flt›r. Ankete göre 160 merkezin 1 204 448 ünite
donasyon yapt›¤› anlafl›lm›flt›r (40 merkez yan›t vermemifltir). Donasyon
yapan merkezler afla¤›daki sorular› yan›tlam›fllard›r. Ba¤›flç› bilgilendirmesi ile ilgili sorular s›ras›yla;
manl›k geri bildirim ve
S o r u : K a n b a ¤ › flflçç › l a r › y l a i l g i l i d a n › flflm
b a ¤ › flflçç › t a k i b i u y g u l u y o r m u s u n u z ?
Parametre
Dan›flmanl›k
Geri Bildirim
Takip
Evet
94
122
73
Hay›r
22
13
42
K›smen
47
27
40
Yan›t Yok
17
18
25
Ankete kat›lan merkezlerin sonuçlar›na göre dan›flmanl›k, geri bildirim
ve donör takibi uygulayanlar›n say›s› s›ras›yla 94, 122,73 olarak bulunmufltur. Yaklafl›k olarak kat›lanlar›n %25’e yak›n k›sm› bu hizmetleri
k›smen yapt›klar›n› belirtmifllerdir. K›smen diyenlerin bu hizmet için
düzenli bir sistemlerinin olmad›¤›, zaman zaman bu hizmeti verdikleri
anlafl›lm›flt›r.
Soru : Yukar›daki aktivitelerden herhangi birini uyguluyorsan›z (Evet
yan›t› verildiyse) ayr› biriminiz, ayr› personeliniz var m›d›r? Personeliniz
bu konuyla ilgili e¤itim alm›fl m›d›r? Konuyla ilgili bas›l› doküman kullan›yor musunuz? Bu iflfllle görevli doktorunuz var m›d›r?
- 96 -
Parametre
Ayr› birim
Ayr› personel
Personel e¤itimi
Bas›l› doküman
Görevli doktor
Evet
27
54
123
83
95
Hay›r
131
105
34
77
63
Yan›t Yok
22
21
23
20
22
Soru : Kan ba¤›flflçç›lar›nda pozitif ç›kan herhangi bir test sonucunu il
Sa¤l›k Müdürlü¤ü’ne bildiriyor musunuz?
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t Yok
27
35
33
36
Evet
Say›
156
97
93
105
%
90,17
58,79
55,69
64,02
Hay›r
Say›
%
17
9,83
68
41,21
74
44,31
59
35,98
‹l Sa¤l›k Müdürlükleri düzenli olarak konfirme edilmifl Anti-HIV
sonuçlar›n› takip etti¤inden di¤er test sonuçlar›na göre bildirim say›s› daha
yüksektir. Kan merkezlerindeki test sonuçlar› tan›sal de¤er tafl›mazlar, bu
bildirimin tedavi kurumlar›nca yap›lmas› daha do¤ru olacakt›r. Ancak kan
ba¤›flç›s› tan› ve tedavi amaçl› herhangi bir kuruma baflvurmaz ise eksik
bildirim, ya da ayn› hastay› tedavi kurumu bildirir ise mükerrer bildirim
olacakt›r. Bu durumu engellemek amac›yla kan merkezleri için ayr› bir
bildirim ve takip flekli oluflturulmal›d›r.
Soru: Ba¤›fl sonras› pozitif ç›kan herhangi bir test sonucunu kan
ba¤›flflçç›s›na bildiriyor musunuz?
- 97 -
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t Yok
26
23
24
25
Evet
Say›
149
169
168
164
%
85,63
95,48
95,45
93,71
Hay›r
Say›
%
25
14,37
8
4,52
8
4,55
11
6,29
Bir önceki soruyla karfl›laflt›r›ld›¤› zaman ilginç olarak HIV test
sonuçlar›n›n daha az bildirildi¤i görülmektedir. Kan merkezleri sonuçlar› il
Sa¤l›k Müdürlüklerine bildirirken, ba¤›flç›ya bilgilendirme konusunda ayn›
titizli¤i göstermemektedir. Prevalans›n düflük oldu¤u ülkelerde yalanc› pozitiflik oran› yüksektir. HIV’de yalanc› pozitif sonuçlar di¤er testlere göre daha
yüksek ç›kmaktad›r. Anlafl›ld›¤› kadar› ile kan merkezleri bu iflin resmi
kurumlar taraf›ndan yap›lmas›n› tercih etmektedirler.
Anti-HIV testini ba¤›flç›lara bildirmeyen 25 merkezin 19’u Sa¤l›k
Bakanl›¤›, 6’s› ise Üniversite hastanesidir. Bu merkezlerden 9’unun y›ll›k kan
alma kapasitesi 5000’in üzerindedir. 7 merkez hiçbir pozitif test sonucunu
bildirmemekte ve bunlar›n 3’ü y›lda 5000 ünitenin üzerinde donasyon yapmaktad›r. Anti-HIV bildirmeyen y›ll›k kapasitesi 1000 ünite civar›nda olan 2
merkez sifiliz’de bildirmiyor, ama HBV ve HCV sonuçlar›n› bildirmektedir.
Kalan 16 merkez sadece HIV sonuçlar›n› bildirmemektedir.
Soru : Ba¤›fl sonras› pozitif ç›kan herhangi bir test sonucunda kan
ba¤›flflçç›s›na bilgilendirme yap›yor musunuz ?
Testler
Anti-HIV
Anti-HCV
HBsAg
Sifiliz
Yan›t Yok
28
26
26
29
Evet
Say›
151
163
163
157
- 98 -
%
87,79
93,68
93,68
91,81
Hay›r
Say›
%
21
12,21
11
6,32
11
6,32
14
8,19
Bu soruda da bir öncekine benzer tablo ortaya ç›kmaktad›r. HIV pozitif test sonuçlar›n› donöre bildirmeyen 6 merkez, bu konuyla ilgili bilgilendirme yapt›klar›n› belirtmifllerdir. Bu konuda sorunun anlafl›lmad›¤›
düflünülmektedir.
Soru : Bilgilendirmeyi ne flfleekilde yap›yorsunuz ?
Bu soruya yan›t veren 157 kan merkezinin 96’s› (%61,15) bilgilendirmeyi telefonla yapt›klar›n›, 23,ü (%14,65) mektupla, 38’i ise
(%24,2) hem telefon hem de mektupla bilgilendirme yapt›klar›n›
belirtmifllerdir.
Bilgilendirme sadece ba¤›flç›n›n kendisine yüzyüze hekim taraf›ndan
yap›lmal›d›r. Ba¤›flç› telefon, mail, mektup gibi çeflitli yöntemler ile
merkeze davet edilir ve kimlik kontrolü ile bilgilendirme yap›l›r. Bunun bir
test pozitifli¤i oldu¤u kiflinin hastal›¤›n›n hangi aflamada oldu¤u konusunda enfeksiyon hastal›klar› servislerine baflvurmalar› gerekti¤i hat›rlat›l›r ve
bilgilendirme sonucunda bir onam formu doldurulur.
Soru : Bilgilendirmeyi kim yap›yor ?
Bilgilendirme 112 (%68,7) merkezde kan merkezi doktoru, 51
merkezde (%31,3) kan merkezinde görevli personel taraf›ndan yap›lmaktad›r.
Test sonuçlar›n›n bildirilmesinde etkin bir personel görevlendirilebilir,
ancak bilgilendirme kesinlikle hekim taraf›ndan yap›lmal›d›r.
- 99 -
KAL‹TE KONTROL
Esra KARAKOÇ
flt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve
S.B.Ankara E¤itim ve Araflt
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›, Kan Merkezi, ANKARA
Kan merkezlerinde çal›fl›lan laboratuar testleri; immünohematolojik
testler ve mikrobiyolojik tarama testleridir. Kan merkezleri t›bbi tedavide
kullan›lan kan ve kan bileflenlerinin haz›rland›¤› üniteler olduklar›ndan, kan
merkezlerinde uygulanan kalite güvence programlar›; t›bbi ilaçlar›n üretimi
için geçerli olan “‹yi Üretim Uygulamalar›-Good Manufacturing Practice”
prensiplerini temel alan, kan merkezleri için haz›rlanm›fl özel kalite sistemleri olmal›d›r. Kan merkezlerinin denetimi de “‹yi Üretim Uygulamalar›”n›n
denetim prensiplerine göre yap›lmal›d›r.
Laboratuar akreditasyon sistemleri; laboratuar testlerini preanalitik (test
öncesi), analitik (test-analiz) ve postanalitik (test sonras›) safhalarda
de¤erlendirir. Preanalitik safha; örneklerin toplanmas›, hasta ve örneklerin
tan›mlanmas›, örneklerin nakledilmesi, laboratuar kabulünün yap›lmas› ve
test çal›fl›l›ncaya kadar saklanmas› aflamalar›d›r. Analitik safha testlerin
çal›fl›lmas› aflamas›d›r. Postanalitik safha ise testlerin sonuçlar›n›n raporlanmas›, raporlara klinik yönden faydal› bilgilerin eklenmesi aflamalar›d›r.
Laboratuar çal›flmalar›nda kalite; test öncesi koflul ve de¤iflkenlerin kontrolü, analitik de¤iflkenlerin kontrolü ve analitik kalitenin gözlemlenmesi ile
iliflkilidir. Analiz öncesi safhada istemin flekli, istemde yer alan bilgiler, hastan›n/kan ba¤›flç›s›n›n haz›rlanmas› ve tan›mlanmas›, örne¤in al›nmas› ve
laboratuara ulaflt›r›lmas›, saklanmas›, çal›flma listelerinin haz›rlanmas›
önemlidir. Analiz safhas›nda analitik metodoloji, standardizasyon
v e kalibrasyon yöntemleri, analitik protokol ve yöntemlerin dokümantasyonu, hassas cihaz, malzeme ve reaktiflerin kullan›lmas› önemlidir.
Mikrobiyolojik tarama testleri serolojik yöntemlerdir. Serolojik yöntem- 100 -
lerde temel sorunlar bir testte elde edilen sonuçlar›n di¤er bir testin sonuçlar›
ile her zaman uyumlu olmamas›, test yöntemlerinin özgüllük ve
duyarl›l›klar›n›n birbirinden farkl› olmas›d›r. Serolojide kalite kontrol
çal›flmalar›; laboratuar el kitab›n›n haz›rlanmas›, kullan›lan cihaz ve ekipmanda kalite kontrol, kullan›lan kitlerde kalite kontrol aflamalar›n› içerir.
Laboratuar testlerinin kalite kontrolü iç kalite kontrol ve d›fl kalite kontrol programlar›na kat›l›m fleklindedir. ‹ç kalite kontrolü; günlük analitik performans›n araflt›r›ld›¤›, sonuçlar›n do¤ruluk ve tekrarlanabilirlik yönünden
de¤erlendirildi¤i testlerdir. ‹ç kontrol serumlar› optimal test performans›n›
sa¤lamak amac› ile kullan›l›r. Her çal›flma sonras› elde edilen de¤erler kit
için önerilen limitlere uygunluk yönünden kontrol edilir. ‹ç kalite kontrol
s›kl›¤› testin ve cihaz›n özelli¤ine, kalibrasyon s›kl›¤›na, lot numaras›
de¤iflikli¤ine ba¤l›d›r. D›fl kalite kontrol programlar› laboratuar›n performans›n› de¤erlendirme, iç kalite kontrolün etkinli¤ini gösterme, kitler ve
cihazlar konusunda bilgi sa¤lama yönlerinden faydal›d›r.
Kalite politikas›, kalite hedefleri ve tüm prosedürlerin listesinin yer ald›¤›
kalite el kitab›, standart iflletim prosedürleri, test talimatlar› ve formlar laboratuar›n kalite güvence programlar›n›n dokümantasyon k›sm›n› oluflturur.
Laboratuar›n kalite el kitab›; yönetimle ilgili prosedürleri, testlerle ilgili
prosedürleri, cihazlarla ilgili prosedürleri, laboratuarda çal›flma emniyeti ile
ilgili prosedürleri içermelidir.
Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derne¤i’nin 2007 y›l›nda
yapm›fl oldu¤u bir anket çal›flmas›nda elde edilen verilerin istatistiksel analizi
yap›lm›fl; kan merkezlerimizin kalite sistemleri ile iliflkili oldu¤u düflünülen
baz› göstergeleri de¤erlendirilmifltir. De¤erlendirmeye dahil edilen 200 kan
merkezinin 147’si (%73.5) Sa¤l›k Bakanl›¤›, 41’i (%20.5) üniversite, 7’si
(%3.5) K›z›lay, 5’i (%2.5) di¤er kurumlara ba¤l› kan merkezleridir.
‹statistiksel de¤erlendirmeye al›nan kalite göstergeleri Tablo 1’de, kan
merkezlerinin kan toplama kapasitelerine göre da¤›l›m› Tablo 2’de, kan
merkezlerinin kalite göstergelerini karfl›lama yüzdelerinin kapasitelerine
- 101 -
göre da¤›l›m› Tablo 3’de gösterilmifltir.
Tablo 1: TKMTD anket sorular›ndan seçilen kalite göstergeleri
Kalite
Gösterge
No
KAL‹TE GÖSTERGELER‹N‹N
GRUPLANDIRILMASI
1
2
3
Standart iflletim
prosedürü (SOP)
kullanma
4
5
D›fl Kalite Kontrol (EQA)
6
7
Form kullanma
8
9
Barkod ile örnek tan›mlama
10
Kalite yönetim sistemis (KYS)
- 102 -
TKMTD ANKET‹NDEK‹
SORULARDAN KAL‹TE
GÖSTERGELER‹ ‹LE
‹L‹fiK‹L‹ OLANLAR
Kan ba¤›flç›s› seçimi
konusunda yaz›l›
prosedürün bulunmas›
Kan alma konusunda yaz›l›
prosedürün bulunmas›
Kan bileflenlerinin haz›rlanmas› ile ilgili yaz›l› doküman bulunmas›
‹mmünohematolojik
testlerle ilgili yaz›l› doküman bulunmas›
Kan merkezinin ba¤l›
oldu¤u bir d›fl kalite kontrol program› (EQA)n›n
bulunmas›
Kan istemlerinin her zaman
özel bir kan istem formu ile
yap›lmas›
Her bir transfüzyon için
transfüzyon izleme/takip
formu doldurulmas›
Transfüzyon izleme/takip
formunun bir nüshas›n›n
kan merkezine gönderilmesi
Kan merkezinde barkod
sistemi kullan›lmas›
Kan merkezinde kalite
yönetim sistemi
kullan›lmas›
Tablo 2: De¤erlendirmeye dahil edilen kan merkezlerinin kan topla ma kapasitelerine göre da¤›l›m›
Kan toplama kapasitesi
< 5.000
5.000-10.000
10.001-20.000
20.001-50.000
> 50.000
Say›
95
28
27
7
3
Yüzde
47.5
14
13.5
3.5
1.5
Tablo 3: Kan merkezlerinin, TKMTD anketine verdikleri yan›tlara
gö r e , k a l i t e g ö s t e r g e l e r i n i k a r flfl›› l a m a y ü z d e l e r i n i n k a n m e r k e z i
kapasitelerine göre da¤›l›m›
Kalite
göstergeleri
SOP kullanma
Kalite gösterge no
1
< 5.000
n: 95
2
3
EQA Form kullanma
4
Barkod ile KYS
tan›mlama
5
6
7
8
9
10
67.4 72.6 54.7 57.9
7.4
96.8
52.6
41.1
44.2
50.5
5.000-10.000
n: 28
82.1 78.6 82.1 78.6
35.7
96.4
60.7
35.7
57.1
64.3
10.001-20.000
n: 27
88.9 85.2 92.6 77.8
55.6
88.9
51.9
29.7
66.7
66.7
20.001-50.000
n: 7
100
85.7 100
100
71.4
85.7
28.6
14.3
71.4
57.1
>50.000
n: 3
100
100
66.7 100
100
0
0
0
100
100
- 103 -
Kan merkezlerinin TKMTD anketinde yer alan kalite göstergelerini
karfl›lama yüzdelerinden en düflük olan› tüm kapasiteler için “d›fl kalite
yeterlilik programlar›na üyelik”tir. Kan merkezleri % 50.5-100 aras›nda
de¤iflen oranlarda bir kalite yönetim sistemine sahip olduklar›n›
bildirmifllerdir. Kan merkezlerinin kapasitesi yükseldikçe kalite yönetim
sistemine sahip olma, ifllemler için standart iflletim prosedürleri kullanma,
form kullanma ve d›fl kalite yeterlilik programlar›na üye olma yüzdeleri
artmaktad›r. TKMTD anketinde de¤erlendirilen kalite göstergeleri; kan
merkezlerinin standardizasyonu ve laboratuar kalite güvencesinin sa¤lanmas› aç›lar›ndan yüksek kan toplama kapasitesine sahip bölgesel kan
merkezlerinin daha uygun bir yap›lanma oldu¤una iflaret etmifltir.
- 104 -

Untitled - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Transkript

Benzer belgeler

6161 Aralik2010 insert.fh11

Comet T6

AÇ - ekolojikmim.com

000 ODTUbulten kasim

124-128 Nekrotizan Yumußak Do - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

sayfa 11 - Spormeydani.org