Ateşli Çocuğa Yaklaşım Plan Öğrenim Hedefleri Giriş Tanımlamalar

27.09.2012
Plan
• Giriş
Ateşli Çocuğa Yaklaşım
• Tanımlamalar
• Ateş patofizyolojisi
• Genel
G
l ttanı ve tedavi
t d i yaklaşımı
kl
Araş.Gör.Dr. Leyla Sürmeli
AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı
• Odağı belli olmayan ateşli çocuklardaki yaşa
göre yaklaşım
Öğrenim Hedefleri
Giriş
• Akut ateş kavramı
• Ateş çocuklarda acile başvurunun majör nedenidir
• Yüksek ve düşük riskli hastalar kimler?
• Ayaktan bakılan hastaların %30’unu oluşturur.
• Hangi hastaları tetkik edeceğiz?
• Ciddi hastalık ile ciddi olmayan hastayı ayırmak
• Hangi
H
ih
hastalara
t l
ampirik
i ik ttedavi
d i vereceğiz?
ği ?
• Hangi hastaları taburcu edeceğiz?
• Klinik değerlendirme, fizik muayene bulguları, hasta
yaşı, immünizasyon durumu ve ateş derecesi gibi bir
çok faktör hastanın tedavisini etkiler.
• Ateş enfeksiyon
Tanımlamalar
ciddi sistemik hastalık
Tanımlamalar
• Neonatal: <28 gün
Pediatrik Yaş Tanımlamaları
Neonatal
Doğum – 28 gün
İnfant
29 gün – 1 yaş
Çocukluk
> 1 yaş
• Septik çalışmalar
• Kan Kültürleri
• Tam
T
Kan
K
• İdrar analizi
• LP (?)
• PA Ac Gr (?)
1
27.09.2012
Tanımlamalar
• Gizli Bakteriyemi
Tanımlamalar
• Fahrenheit
• Celsius
• 98.6
• 37.0
• 100.5
• 38.0
– Menenjit
• 102.0
102 0
• 38.8
38 8
– Pnömoni
• 104.0
• 40.0
– Ateş odağı yok, + kan kültürü
• Ciddi Bakteriyel Enfeksiyon (CBE)
– İYE
– Bakteriyemi
C = (F-32)*5/9
– Sellülit
Akut Ateş ?
Patofizyoloji
• Yedi günden daha kısa süren
• 2 ve 3 aydan küçük infantlarda
– Rektal ısı > 38 oC
• 3 ay – 3 Yaş infant ve çocuklarda
– Rektal ısı > 39 oC
Etyoloji
Etyoloji
• Bakteriemi, viral ekzantem, koksaki virus, apseler
• SS: Krup (paramiksovirüs), epiglottit, bronşiolit (RSV),
pnömoni, ampiyem
• SSS: menejit, ensefalit
• KVS: Pürülan perikardit, endokardit, myokardit
• Baş boyun: otitis media, fasyal selülit, orbital-periorbital
• GÜS: Sistit, pyelonefrit
selülit, tonsillit, farenjit, viral gingivostomatit, sevikal
• GİS: Bakteriel diare, intusussepsiyon, apandisit, hepatit
adenit, sinüzit, mastoidit, peritonsiller-retrofarenjial
• Ekstremite: Osteomyelit, septik artrit, selülit
apse
• Diğer: Kawasaki hastalığı, aşı reaksiyonu, tirotoksikoz,
kollajen vasküler hastalıklar, vaskülit, romatolojik ateş,
malignensi, ilaç ile ilişkili, over bundle…
2
27.09.2012
Tanı
Toksik Görünüm
Değişmiş mental durum:
• Azalmış bilinç düzeyi ile
prezente laterji
• Letarji
• Zayıf perfüzyon
• İrritabilite
• Hipo/hiperventilasyon
• Çevre, aile, doktor veya
oyuncakları ile azalmış iletişim
• Zayıf ağlama
Hikaye
• Hastalık süresi
• Ateş ve derece ve süresi
• Antipiretik kullanımını
• 6 aydan küçükse doğum
öyküsü
• Maruziyetler
• Beslenme
• Özgeçmiş
• Aktivite
• İlaç alerjileri
• Azalmış oral alım
• Aşılama durumu
• İdrar-dışkı alışkanlıkları
• Purpurik veya peteşiyal
döküntü
• Son zamanlarda alınan
ilaç veya antibiyotikler
• Sistemik sorgulama
CBE
Tedavi
• Ateş ibuprofen veya parasetamol ile tedavi edilir.
• Parasetamol dozu
– 15mg/ kg/ doz po/pr
– max günlük doz 80 mg/kg
• Seyahat öyküsü
• İYE
• Pnömoni
• Bakteriyemi ve sepsis
– 4-6 saat arayla
• Menenjit
M
jit
– günde 5 doza kadar çıkılabilir
• Sellülit
• İbuprofen dozu
– 10mg/kg/doz
– max günlük doz 40 mg/kg,
– 6-8 saat arayla verilebilir
GENEL YAKLAŞIM
1. YAŞA GÖRE
2 ATEŞ YÜKSEKLİĞİNE GÖRE
2.
YAŞ GRUBU
Yaş grubu
Tanı
Tedavi
tabloo
Neonatal
CBC ve kan kültürü
Yatış ver
Ampisilin 50mg/kg
Sefotaksim 50mg/kg
Gentamisin 2.5mg/kg

0-28 günlük bebek
38 derece üstü ateş
CBE insidansı:
Hasta görünümlüyse:
%13-21
Normal görünümlüyse:%5
in altında
TİT ve idrar kültürü
BOS hücre sayımı,
kültürü,gram boyaması
PAAC respiratuar
semptom yoksa
opsiyoneldir
Diare varsa gaita tetkiki
3
27.09.2012
Yaş grubu
Tanı
•
Tedavi
29-56 günlük infant
Neonatallerle aynı
•
Taburcu et:
• WBC 15,000/mm3
• 5000/mm3
• <20% bant formu
• TİT negatif
• BOS WBC <10
hücre/mm3
• PAAC negatif
• Negatif dışkı lökositi
38.2 °C üstü ateş
(philedelphia protokolü)
•
•
•
CBE insidansı:
Hasta görünümlü %1321
Normal
görünümlü:%5in
altında
•
Tanı
Tedavi
56 gün- 6 ay
Tek başına TİT ve idrar
kültürü
Negatifse taburcu
39 ve üstü ateş
Veya
Pozitif ise İYE tedavisi ver
SBI insidansı <1%
Ek olarak CBC ve kan
kültürü
WBC 15,000/mm3 :
50 mg/kg IV/IM
seftriakson, 24h sonra
takip
İYE insidansı %3-8
Tanı
Tedavi
57 gün-6 aylık arası
Tek başına TİT ve idrar
kültürü
Negatifse taburcu
38 °C ve üstü ateş
Veya
İYE tedavisi verin(takipte):
İYE dışı CBE insidansı
göz ardı edilebilir
İYE%3-8
Konservatif yaklaşım için,
57-90 gün arası infantları
philedelphia protokolüne
uygun yaklaşın
•
WBC> 20,000/mm3:
PAAC ve BOS tetkiklerini
düşün
•
•
Yatır:
• Yukarıdaki kriterler
karşılanamıyorsa
• Normal CSF;
• Seftriakson 50mg/kg
• Menenjit bulguları;
• Seftriakson
100mg/kg
Yaş grubu
İ
İYE
dışı CBE insidansı göz
ardı edilebilir
Yaş grubu
Sefiksim 8mg/kg günlük
veya günlük 2 doza
bölün
Sefpodoksim 10mg/kg,
günlük 2 doza bölün
Sefdinir 14mg/kg /gün,
her 12-24 saatte bir, 710 gün
Taburculuğun konservatif
kriterlerine uymazsa:
• yatış önerin
• parenteral seftriakson
Yaş grubu
Tanı
İnfantlar/6-36 aylık çocuklar TİT ve idrar kültürü
• 6-24 aylık kızlar
İYE harıcı SBI
• 6-12 haftalık erkekler
insidansı:<0.4%
• 12-24 aylık sünnetsiz
erkekler
Kızlarda İYE8%
Tedavi
Negatifse taburcu
Ayaktan İYE tedavisi ver
Erkeklerde (12 ayın
altı):2%
Sünnetsiz (1-2 yaş arası)
çocuklarda %2 olarak kalır
Neonataller ve 3 aya kadar olan infantlar
Yaş grubu
Tanı
Tedavi
36 yaş üstü çocuklar
Rutin olarak ileri tetkik
gerekmez
Taburcu et
Parasetamol,
15 mg/kg PO/PR
4 saatte bir
Ibuprofen,
10 mg/kg PO 6 saatte bir
• Doğum öyküsü
– Gestasyon süresi,
– Anne veya bebekte doğum esnasında antibiotik kullanımı
• Neonatal komplikasyonlar:
– Ateş
– Taşipne
– Sarılık
• CBE semptomları genelde bu yaş grubunda non
spesifiktir
– Kusma ve diyare bir çok problemlerden kaynaklanabilir
– Sürekli Ağlama
4
27.09.2012
Değerlendirme
Değerlendirme
• Çocuğu tamamen soyun
• Yaşa uygun vital bulguları belirleyin
• Takipne, hipoksemi: alt solunum yolu enfeksiyonu
• Muayene için dokunulduğunda artmış irritabilite;
menenjit
• Neonatal ve 3 aya kadar olan infantlarda fokal ateş
odağı belirsizdir.
• İyi görünen neonataller ile genç infantların tedavilerinin
düzenlenmesinde yaygın olarak kullanılan 3 kriter
mevcuttur:
• Rochester kriterleri
• Philedelphia protokolü
• Boston kriterleri
• Belirlenmiş bir kaynak olsa bile, özellikle 3 aya kadar
olan çocuklarda şüpheci olmak ve gizli enfeksiyonu
belirlemek gereklidir.
CBE için düşük
risk kriterleri
Rochester kriterleri
Philedelphia
protokolü
Boston kriterleri
Ateş
38°C ve üstü
38.2 ve üstü
38 ve üstü
Yaş
60 gün altı
29-52 günlük
28-89 günlük
Medikal öykü
Term infant 37 wk gestation
Perinatal-postnatal Ab
kullanımı yok
Sarılık tedavisi almamış
Kronik hastalık veya yatış
öyküsü bulunmuyor
Anneden daha uzun süre
hospitalize edilmemiş
İmmünyetmezlik
sendromu yok
48 saat içinde
immünizasyon yok
Son zamanlarda
kullanılan antibiotik
yok
İyi görünümlü,Normal FM
aynı
aynı
5000≤WBC≤15,000/mm3
Absolute band ≤1500/mm3
WBC ≤15,000/mm3
Bant nötrofil ≤%0.2 az
WBC ≤20,000/mm3
TİT
WBC ≤ 10 saha
aynı
aynı
Dışkı
WBC ≤ 5 saha
Yok
Yok
LP ve BOS
bulguları
yok
WBC ≤ 8 saha
WBC ≤ 10 az
Negatif gram boya
PAAC
yok
Negatif
Yapılmışsa negatif
FM
SBI
açısından
düşük risk
kriterleri
Philedelphia protokolü
Rochester kriterleri
Boston kriterleri
Yorum
Düşük risk CBE
Sensitivitesi %98
Spesifitesi %44
PPV %14
NPV %99.7
LP dahil değildir; atlanmış
menenjit olguları
bilinmemekte
TİTi negatif olanlarda İYE
ler atlanmıştır
En az sensitif test
Düşük riskli neonatal ve
infantlardan 5’inde CBE
vardı
8 bakteriemi
8 İYE
10 bakteriel
g
gastroenterit
Seftriaksona %96
sensitif
LAB:
CBC
Sonuç
Rochester kriterlerinin menenjiti dışlama kabiliyeti yoktur fakat: 1057
kişilik kohort çalışmasında menenjit atlama oranları %0.3 ile diğer
alışmalardaki oranlar arasında en düşük olandır.
Phildelphia protokolü ile bakteriemi ve İYElerin hepsi belirlenebilmiştir
Sonuç
• Rochester, Philadelphia ve Boston karar kurallarına
dair yapılan takip eden çalışmalar 0 ila 30 yaşlarındaki
hastalarda CBE’yi kaçırmıştır.
• Bu durumda; bu yaş grubunda izlenecek en güvenli
Boston kriterleri, Hastaları ampirik seftriakson tedavisi ile taburcu
etmiştir
LP tüm hastalara uygulanmıştır: menenjit tüm hastalarda dışlanmıştır
Düşük risk kriterlerinin <%1inde kaçırılmış bir CBEvakası mevcuttur
fakat hastalar ampirik seftriakson tedavisi ile gönderildikleri için
herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir
yol, sepsis değerlendirmesi, yatış ve ampirik
antibiotik tedavisidir
5
27.09.2012
Sonuç
5279 ateşli çocuk
geriye dönük olarak analiz edilmiş
Sonuç
• Bu modelin CBE tanımadaki
– Sensitivitesi: 82%
– Negatif prediktif değeri 98.3%
– Bakteriemi veya menenjit açısından negatif
prediktif değeri 99.6%
Yatış
• 3 ay veya daha küçük bebeklerde yatış açısından
uygulanan standart bir yaklaşım yoktur.
• Neonatallerde sepsis araştırması yapın:
– CBC, kan kültürü, TİT, idrar kültürü, BOS hücre sayımı ve
kültürü
– Hasta görünümlü olan ve yüksek risk kriterlerine uyan
hastalar parenteral antibiotik tedavisi almak üzere hastaneye
yatırılmalıdır
• Ampisilin (50 mg/kg/ 3x1) ile
• sefotaksim (50 mg/kg/doz s:3*1) yaygın antibiotik rejimidir (veya
ampisilin ile gentamisin, 2.5 mg/kg/doz),
Taburculuk
• Ateşli hasta taburcu ederken karar dikkatli
verilmeli, tüm laboratuvar bulgular ve fizik
muayene ile değerlendirme yapılmalıdır.
• Daha önce bahsedilen 3 taburculuk kriterinden
d yararlanılmalıdır.
de
l l
ld
• Philedelphia protokolü ve Boston kriterlerinde
hiçbir menenjit vakası atlanmamıştır.
• Bunlardan Philedelphia protokolü tavsiye
edilmektedir.
Taburculuk
• Eğer düşük risk kriterleri Philedelphia kriterleri
tarafından karşılanıyorsa, hasta antibiotik
tedavisi önerilmeden, 24 h sonra kontrole
gelmek üzere taburcu edilebilir
• T
Taburculuk
b
l k iiçin
i diğ
diğer gerekli
kli ffaktörler
ktö l güvenilir
ü
ili
ve telefon ile iletişim kurulabilecek bir bakıcının
olması ve hastanın oral hidrasyonun yeterli
olmasıdır
6
27.09.2012
3 ila 36 aylık infantlar
Hastalarda iyilik halinin göstergesi
• Klinik değerlendirme daha güvenilirdir.
• Göz kontağı kurma
• Respiratuar enfeksiyonlar ve gastroenteriti
• Oynama ve müdahaleye pozitif yanıt
verme
kapsayan viral hastalıklar, çoğu febril
hastalıktan sorumludur,
– Genelde sistem-spesifik bulgular verirler; kusma,
diare, rinore, öksürük, döküntü..
Fizik Muayene
• Hasta tamamen soyulmalıdır
• Rahatsız edici uyaranlara negatif yanıt
verme
• Alert olma
• Toksik görünümlü çocuklar doğru yanıt
vermezler
Fizik Muayene
• Ayrıntılı sistemik muayene yapılmalıdır
• GÜS: İYEli büyük infant ve küçük çocuklarda
ateş tek bulgu olabilir fakat kötü kokulu idrar ve
idrar yaparken ağlamaya da dikkat edilmelidir.
• BB: Otitis media
media, farenjit
farenjit, tonsillit,
tonsillit sinüzit
sinüzit... bulguları
araştırılır
• Ekstremite: Selülüt klinik olarak belirgindir, Bu
hastalarda apse de eşlik edebilir.
• Gerekli güven oluşturulmalıdır
• SS: Bronsit, bronşiolit, pnömoni her nekadar viral
etyolojili olsa da bakteriel nedenler ile ayrımını yapmak
kolay değildir.
Fizik Muayene
• SSS: Ense sertliği ve kernig, brudzinsky bulguları 2
yaşın altındaki bebeklerde bile olmayabilir
• Menenjit düşündüren bulgular fontanel şişliği, kusma,
irritablite, sürekli ağlama veya kompleks febril
k
konvülzyon
ül
olabilir.
l bili
• SSS enfeksiyonu düşünülen hastalar yatırılmalıdır
Fizik Muayene
• Deri: peteşilerde N. Menenjitis akla gelmelidir
• Fakat ateş ve peteşileri olan çoğu çocukta adenovirüs
gibi viral bir etken mevcut olabilir,
• Purpura
p
fulminans,, hipotansiyon,
p
y , laterjij ve
meningismus, meningokoksemiyi düşündürür.
• Peteşileri olan, iyi görünümlü ateşli çocukta, CBE
olduğunu belirleyebilmek adına iyi bir belirteç yoktur.
• Bu hastalarda tanı açısından en önemli tanısal test;
zamandır
7
27.09.2012
Tanı
• Amerikan pediatri kılavuzları tüm kızlar ve sünnetsiz 2
yaş altı erkeklerde belirgin bir ateş odağı yoksa İYE
açısından araştırılması gerektiğini savunmaktadır.
• Sünnetli erkekler, 1 yaşından küçükse teste tabi
tutulmalıdır
• Ampirik kan testleri uygulanabilir
• Ampirik antibiyotik tedavisi bakteriyemi insidansını
azaltır
• Rutin pnömokok aşılanmasının, (antibiyotik tedavisi
verilmeden) etkinliğini gösteren bir çalışma yok
Çalışmada:
• Çalışmaya alınan çocuklarda %13.1 oranında CBE tespit
edilmiştir
• WBC oranları ile CBE rasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir
• CBE ile ilişkili WBC cut-off değeri belirlenememiştir/yoktur
• Ateşin
eş de
derecesi
eces ile
eC
CBE a
arasında
as da b
bir ilişki
ş yo
yoktur
u
• CBE, yaş ve ateş yüksekliği ile ilişkilli değildir
• WBC oranı ve ateş yüksekliği 3-24 aylık infantlarda CBEnin
kesin göstergeleri değildir.
• Bu grup infantlarda CBEnin büyük çoğunluğunu İYE ve pnömoni
oluşturmaktadır
Tedavi ve takip
• Hasta veya toksik görünen, oral hidrasyonu
sağlayamayan veya taburculuk sonrası yeterli takibi
yapılamayacak olan hastalar yatırılmalı ve ıv hidrasyon
veya parenteral ab tedavisi uygulanmalıdır.
• Tedavide:
• 80-90 mg/kg amoksisilin, otitis media, pnömoni ve
sinüzit tedavi tedavisinde kullanılabilir
• Alternatifler amoksisilin klavulanik asit veya
Sonuç
1. Birinci seçenek, eski tedavi parametrelerini takip ederek
3 ay ve 36 yaş arası, ateş >39°C tüm çocuklarda CBC
ve kan kültürü alınıp, bunların yalnızca WBC
>15,000/mm3 olduğunda seftriakson ile tedavi etmek:
2. İkincı seçenek; WBC’nin düşük PPVsi olması nedeniyle;
kan kültürü almak ve ampirik tedavi başlamadan önce
sonuçları beklemek
3. Üçüncü seçenek; pnömokok insidansının azaldığını
varsayarak iyi görünen çocukta lab testlerinin gereksiz
olduğunu düşünmek, hastanın primer bakıcısının
gözetiminde takiplerine gelmesini sağlayarak taburcu
etmek
Tedavi ve takip
• Selüliti olan hastalar uygun antistrptokokkal ve
antistafilokokkal antibiotiklerle tedavi
edilmelidir.
– sefaleksin (20 - 25 mg/kg günde 4 defa, 10
gün)
ü ) veya amoksisilin/klavulonik
k i ili /kl
l ik asit
it (40
mg/kg/d günlük 2ye bölünerek) uygun
seçeneklerdir.
• azitromisin 10mg/kg günlük, 3 doza bölünmüş
şekilde,( penisilin allerjisi varsa)
8
27.09.2012
Tedavi ve takip
• MRSA’nın artışına bağlı uygun antibiotikler
seçilmelidir.
– lindamisin (10 mg/kg günde 3 kere, 10 gün)
veya sefaleksin ve trimetoprim-sulfametoksazol
(t i
(trimetoprim,
t
i
4 mg/kg
/k günde
ü d 2 kere
k
10
gün)kombinasyonu kullanılabilir.
Tedavi ve takip
Tedavi ve takip
• İYE’de antibiotik tedavisi bölgesel dirence bağlı
seçilmelidir.
– TMP-SMXe karşı ciddi dirençli oldukları için tedavide
sefiksim (8 mg/kg, 7 gün), sefpodoksim (10 mg/kg/d
günde
ü d 2d
defa),
f ) veya sefdinir
fdi i 14 mg/kg/d
/k /d günde
ü d 2
defa) kullanılabilecek seçeneklerdir
Kan kültürü pozitifliği
• S. Pnömonisi olan hastaların yaklaşık %80inde
spontan rezolüsyon olur, fakat %20sinde
menenjit, pnömoni ve sinüzit gibi
komplikasyonlar gelişir.
• Geri çağır.....
• Eğ
Eğer gizli
i li b
bakteriemiden
kt i
id
şüpheleniliyorsa
ü h l ili
tü
tüm
bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
• Ateşi yoksa, klinik olarak iyiyse fakat
f
antibiotik
almıyorsa; Ek kan kültürleri alınması veya antibiyotik
tedavisi tartışmalıdır
• Eğer tedavi endikasyonu varsa, tek doz
seftriakson 50mg/kg tedavisi başlanmadan önce
kan kültürü alınmalıdır.
Yatır
• Pozitif S. Pnömonia kültürlerinde; eğer hasta uygun
antibiotikleri kullanıyorsa, klinik olarak iyi görünüyorsa,
ateşi yoksa, tedaviyi tamamlamalıdır.
• Hiçbiri, eğer çocuk spesifik bir enfeksiyon kaynağı
geliştirmediyse gerekli değildir.
36 ay ve üstü çocuklarda ateş
• İyi görünümlü ve test sonuçları normal gelen,
persiste ateşli bir çocukta yatış gerekir, bu
hastalarda seftriakson ile ampirik tedavi ve izlem
düşünülebilir.
• 36 aylıktan büyük çocuklarda muayene daha kolaydır
çünkü şikayetleri artık daha spesifiktir.
• Kötü görünüşlü her hasta için, sepsis
araştırmasını yap ve parenteral antibiotik
tedavisi için yatış öner
• Fakat EMN de bu grup çocukta prevelansı yüksektir, ve
Group A Streptococcusa bağlı farenjit semptomlarını
taklit edebilir.
• Bu grupta Group A Streptococcusa bağlı farenjit daha
yaygındır, özellikle de okul çağı grubunda.
• N. Menegitis veya MRSA açısından pozitif
kültürü olan çocuklar parenteral antibiotik
tedavisi için yatırılmalıdır
9
27.09.2012
• Group A Streptococcusa bağlı farenjit tedavisi
• Amoksisilin (40 - 50 mg/kg 10 gün süreyle,
s:2-3*1 ),
• B
Benzatin
ti penicilin
i ili G(50,000
G(50 000 ünite/kg
ü it /k IM tek
t k doz,
d
daha bütyük pediatrik çocuklar için 900.000
üniteye kadar çıkılabilir)
Kawasaki hastalığı da 5 yaş altı çocuklarda prezente olabilir
Hastalar genelde 5 gün boyunca yüksek ateş, çilek dili, konjonktivit veya irirt, kırmızı
ağızda müköz membranlar ve çatlamış dudaklar ve şişmiş lenf nodları ile prezente
olur
Kawasaki hastalığı tedavi edilmezse ilerde hayatı tehdit edici koroner anevrizmalar
görülebilir.
Tedavide IVIG ve aspşrşn kullanılır
• azitromisin (10 mg/kg günlük, 3 gün süreyle)
penisilin allerjisi olan çocuklar için.
• Akut ateş kavramı
• Yüksek ve düşük riskli hastalar kimler?
• Hangi hastaları tetkik edeceğiz?
• Hangi
H
ih
hastalara
t l
ampirik
i ik ttedavi
d i vereceğiz?
ği ?
• Hangi hastaları taburcu edeceğiz?
10