97577848/476.01 Konu Raporu Kod Tablosu

T.C.
: 97577848/476.01
Konu
Raporu
Kod Tablosu- Beyan Formu
da ve
tarihinde,
elerine Dair
raporu,
alma
im
edilecektir.
1)
hhiye/Ankara
Tel:0 (312) 585 15 56 Faks: 0(312) 585 15 65-66
E-posta:[email protected]
T.C.
: 97577848/476.01
Konu
Raporu
Kod Tablosu- Beyan Formu
merkezleri
p: C1, C1E, C, CE,
3)
I.
5)
Sanayi ve Teknolo
-
ndan beyan formu incelenerek beyan formunda belirtilen durumlara sahip olmayan
beli
kanaatini belirterek raporu tanzim edecektir.
gereken tetkikleri
-
verilmesi halinde ha
hhiye/Ankara
Tel:0 (312) 585 15 56 Faks: 0(312) 585 15 65-66
E-posta:[email protected]
T.C.
: 97577848/476.01
Konu
Raporu
Kod Tablosu- Beyan Formu
Bu Komisyon
ve
nin
a
kontrol edebilir.
8) Kod tablo
edilir. Sev
u rapora
bildirilecektir.
raporu
ir.
hhiye/Ankara
Tel:0 (312) 585 15 56 Faks: 0(312) 585 15 65-66
E-posta:[email protected]
T.C.
: 97577848/476.01
Konu
Raporu
Kod Tablosu- Beyan Formu
abip
renk
,
, gece
od tablosunda
(01.01),
Bakan a.
EKLER:
12- Kod tablosu
3- Beyan formu
Bilgi:
89
hhiye/Ankara
Tel:0 (312) 585 15 56 Faks: 0(312) 585 15 65-66
E-posta:[email protected]
SÜRÜCÜ ADAYLARI VE SÜRÜCÜLER
SA LIK RAPORU
BA VURU SAH
T.C. Kimlik No
Ad ve Soyad
Baba Ad
Do um Tarihi
Kan Grubu
N
EK-1
N
:
:
:
:
:
..……..……………………………………………………….
..……..……………………………………………………….
..……..……………………………………………………….
..……..……………………………………………………….
..……..……………………………………………………….
Foto raf
Tabip Taraf ndan Yap lan Muayene
RAPORU DÜZENLEYEN KURULU : …………………...…..……………………………………………………………….
RAPOR TAR H VE NO
: ………………………………………………………………………………………………..
Karayollar Trafik Kanunu’nun 41 inci maddesine dayan larak haz rlanan “Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa
artlar le
Muayenelerine Dair Yönetmelik”te belirtilen hususlara uygun olarak muayenesi yap lm olup;
Sürücü olabilir
II TANI: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………................
………………………………………………………………...............
KARAR: …………………………………………………...………….
………………………………………………………………................
Uzman tabip muayenesi gerekir
Tabip/Uzman Tabip*
Ad Soyad
Ka e- mza
……………………………………………… eklinde karar verilmi tir.
VARSA SÜRÜCÜ
:
KISITLAMA KODLARI**
……………………………………………………………………………………………..
Uzman Tabip/Tabipler Taraf ndan Yap lan Muayene***
RAPORU DÜZENLEYEN KURULU : ..……………………..……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………..
RAPOR TAR H VE NO
Karayollar Trafik Kanunu’nun 41 inci maddesine dayan larak haz rlanan “Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa
artlar le
Muayenelerine Dair Yönetmelik”te belirtilen hususlara uygun olarak muayenesi yap lm olup;
TANI: ………………………………………………………………….
Sürücü Olamaz
………………………………………………………………................
Birinci Grup Sürücü Olur
III
………………………………………………………………................
(M, A1, A2, A, B1, B, BE, F)
………………………………………………………………................
kinci Grup Sürücü Olur
………………………………………………………………................
(C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE, G)
KARAR: …………………………………………………...………….
………………………………………………………………................
Uzman Tabip/Tabipler
………………………………………………………………................
Ad Soyad
…………………...………………… eklinde karar verilmi tir.
Ka e- mza
VARSA SÜRÜCÜ
:
……………………………………………………………………………………………..
KISITLAMA KODLARI
Komisyon Taraf ndan Verilen Karar****
……………………………………………………………………………
KOM SYONUN KURULDU U L/ LÇE
:
……………………………………………………………………………
KARAR TAR H VE NO
:
SINIRLI KULLANIM KODLARI
:
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
TIBB NEDENLERLE VER LECEK KODLAR
:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
:
IV ARAÇ UYARLAMA KODLARI
………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
BA KAN
ÜYELER
*Aile hekimli i uzmanlar ifade etmektedir.
**Kod tablosundan yaln zca gözlük (01.01), gözlük veya kontakt lensle (01.06) kod numaralar kullan labilir.
***III. k m birden fazla uzman tabip taraf ndan doldurulacaksa ortak kullan lacakt r.
****IV. k m Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa
istinaden olu turulacak komisyon taraf ndan doldurulacakt r.
artlar le Muayenelerine Dair Yönetmeli in 4'üncü maddesinin sekizinci f kras na
Raporda ki inin daha k sa sürelerde kontrol muayenesi öngörülmemi se bu rapor düzenlendi i tarihten itibaren iki (2) y l süreyle geçerlidir.
Kontrol süreleri kod tablosuna uygun olarak belirtilir.
Belirli süreler için öngörülmü olan kontrol muayeneleri ilgili uzman tabip/tabipler taraf ndan yap r ve karar bu raporun III. k sm na yaz r.
EK-2
SÜRÜCÜ/SÜRÜCÜ ADAYI VE ARAÇLARA
(01/01/2016)
N KOD TABLOSU
a) TAB PLER TARAFINDAN KULLANILACAK KODLAR
01. Görü ün düzeltilmesi ve/veya korunmas
01.01. Gözlük
01.02. Kontakt Lens(ler)
01.05. Göz siperi
01.06. Gözlük veya kontakt lensler
01.07. Ki iye özel optik ayg t
02. itme deste i/ileti im deste i
03. Uzuvlara yönelik protez/ortez
03.01 Kol/kollar için protez/ortez
03.02 Bacak/bacaklar için protez/ortez
47. ki tekerlekli araç kullanamaz
61. Gün içinde yap lan yolculuklar ile s
64. Araç
rl (gün do umundan bir saat sonra, gün bat
Karayollar Trafik Yönetmeli inin 100 üncü maddesinde belirtilen h z s
ndan bir saat önce)
rlar ndan 10 km daha az olmal
r.
101. Monoküler
102. Ambulans, ticari araç veya resmi araç kullanamaz
103. Sa k raporu yenileme süreleri
103.01 Üç ayda bir sa k kontrolü
103.02 Alt ayda bir sa k kontrolü
103.03 Y lda bir sa k kontrolü
103.04 Üç y lda bir sa k kontrolü
103.05 Be y lda bir sa k kontrolü
b)TRAF K KURULU LARINCA KULLANILACAK KODLAR
62. Ki inin ya ad yere göre .......km yar çap içinde veya yaln zca ehir/bölge içerisinde araç kullanabilir
63. Araçta yolcu ta yamaz
65. En az kendi sürücü belgesi s
na sahip bir sürücü belgesi bulunan birinin refakatinde araç kullanabilir
66. Römorklu araç kullanamaz
67. Otoyollarda araç kullanamaz
68. Araç cinsine bak lmaks n 0,20 promil üzerinde alkollü araç kullanamaz
69. EN 50436'ya uygun olarak alkol kilidi donan na sahip araçlar n kullan yla s rl r. Son kullan m tarihinin
gösterimi opsiyoneldir (örne in "69" veya "69(01.01.2016)")
70. ... taraf ndan verilen ... No.lu belge de imi (üçüncü bir ülke durumunda AB/BM ayr na olanak sa layan i aret;
örne in "70.0123456789.NL") (Aç klama: Ba ka bir ülke taraf ndan verilen belgenin üçüncü bir ülke taraf ndan
de tirilmesinde ilgili ülkenin i areti ve belgenin numaras yaz r )
71. ... No.lu belge yede i (üçüncü bir ülke durumunda AB/BM ayr na olanak sa layan i aret; örne in
"71.987654321.HR") (Aç klama: Ba ka bir ülke taraf ndan verilen belgenin üçüncü bir ülke taraf ndan verilen belgenin
yenilenmesi s ras nda ilgili ülkenin i areti ve belgenin numaras yaz r )
73. Sadece dört tekerlekli araçlar kullanabilir.
79. Motosiklet/Motorlu bisiklet kullan
na ili kin s
rland rmalar ile BE s
sürücü belgesine ili kin düzenlemeler
79.01. Sadece sepetli veya sepetsiz iki tekerlekli araçlar kullanabilir.
79.02. Sadece M s
sürücü belgesiyle kullan labilen üç veya dört tekerlekli araçlar kullanabilir.
79.03. Sadece üç tekerlekli araçlar kullanabilir.
79.04. Üç tekerlekli araçlarda azami a rl 750 kg. geçmeyen (hafif römork) römorklar takarak kullanabilir.
79.05. Güç/a rl k oran 0.1 kW/kg' n üzerinde olan ve A1
sürücü belgesiyle kullan labilen motosikletleri
kullanabilir.
79.06. lgili tip onay yönetmeliklerine ayk olmamak kayd yla, izin verilen en fazla a rl 3.500 kg' geçen BE s
araçlar kullanabilir.
80. "24" ya
doldurmadan A s
sürücü belgesiyle kullan labilecek iki tekerlekli araçlar kullanamaz.
81. "21" ya
doldurmadan A s
sürücü belgesiyle gücü 15 kilovat a an üç tekerlekli motosikletleri kullanamaz.
95. 2003/59/EC No.lu Direktif'in belirtti i profesyonel yeterlik art ... tarihine kadar sa layan sürücüler.
96. B s
sürücü belgesiyle 4.250 kg’a kadar olan otomobil ve kamyonet cinsi birle ik araçlar da kullanabilir.
(Aç klama: Belge sahibi, ilgili tip onay yönetmeliklerine ayk olmamak ve 29/5/2013 tarihli ve 28661 say Resmî
Gazete’de yay mlanan Milli E itim Bakanl
Özel Motorlu Ta t Sürücüleri Kursu Yönetmeli inde belirtilen; e itimi
tamamlamak ya da yetenek ve davran
nav geçmi olmak kayd yla azami yüklü a rl 4.250 kilograma kadar olan
birle ik araçlar kullanabilir .)
97. 3821/85 (2) (AET) No.lu Konsey Tüzü ü'nün yetki alan na giren C1 s
araçlar kullanmaya yetkili de ildir
c)
LL E
M BAKANLI INCA KULLANILACAK KODLAR
104. Sürücü kursunda otomatik vitesli araçla e itime ve s nava kat larak sertifika alanlar sürücü belge s
na uygun
sadece otomatik vitesli araçlar kullanabilir.
105. Makineleri
105.01 Yüzey Kaz ma Makinesi
105.02 Beko Loder (Kanal Kaz ma Makinesi)
105.03 Dozer (lastik tekerlekli)
105.04 Ekskavatör
105.05 Fini er
105.06 Forklift
105.07 Greyder
105.08 Mobil R ht m Vinci
105.09 Silindir
105.10 Vinç (Lastik tekerlekli)
105.11 Loder (Yükleyici)
105.12 Delik Delme ve Sondaj Makinesi
105.13 Zemin Süpürme Makinesi
105.14 Biçerdöver
105.15 Kamyonu
105.16 Makinesi (Yükleyici)
105.17 Terminal Traktör
105.18 Serdümen
105.19 Konteyner Saha Köprü Vinci
105.20 Konteyner R ht m Köprü Vinci
105.21 Konteyner Dorse Vinci
105.22 Dolu Konteyner Makinesi
105.23 Bo Konteyner Makinesi
105.24 Akaryak t kmal Makinesi
105.25 Pamuk Hasat Makinesi
105.26 Pamuk Toplama Makinesi
105.27 Arazöz
105.28 Beton Pompas
105.29 Oto Kreyn
105.30 Kaz
-Yükleyici
105.31 Mobil Vinç
105.32 Mack Ta
105.33 M r Serici
105.34 Asfalt Serme Makinesi
105.35 Manlift
105.36 Kald rma Ta ma Vinci
105.37 Rotatif Kamyon(Kar savurucu)
105.38 Seyyar Parcar Bo altma, Temizleme ve Yükleme Makinesi
105.39 Bezelye Hasat Makinesi
105.40 Transmikser
d) SÜRÜCÜ ADAYLARI VE SÜRÜCÜLERDE ARANACAK SA LIK ARTLARI LE MUAYENELER NE
DA R YÖNETMEL
N 4’ÜNCÜ MADDES N SEK NC FIKRASI KAPSAMINDA OLU TURULAN
KOM SYON TARAFINDAN KULLANILACAK KODLAR
10. Modifiye vites
10.02 Otomatik vites
10.04 Uyarlanm vites kolu
15. Modifiye edilmi debriyaj
15.01 Uyarlanm debriyaj pedal
15.02 Manuel debriyaj
15.03 Otomatik debriyaj
15.04 Debriyaj pedal n çal mas ya da aktivasyonunun durmas önlemeye yönelik tedbir
20. Modifiye edilmi fren sistemleri
20.01 Uyarlanm fren pedal
20.03 Sol aya a uyarlanm fren pedal
20.04 Tabana göre uyarlanm fren pedal
20.05 E ik fren pedal
20.06 Elle çal
lan fren
20.07 Azami Birim Kuvveti ile çal
lan fren… (N) (örnek: “20.07 (300N)”)
20.09 Uyarlanm park freni
20.12 Fren pedal n t kanmas önlemeye ya da aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem
20.13 Diz ile harekete geçirilen fren
20.14 Harici güçle desteklenen fren sistemi
25. Modifiye h zlanma sistemi
25.01 Uyarlanm h z pedal
25.03 E ik h z pedal
25.04 Manuel h z pedal
25.05 Diz ile harekete geçirilen h z pedal
25.06 Harici güçle desteklenen h zlanma sistemi
25.08 Soldaki h z pedal
25.09 H z pedal n t kanmas önlemeye ya da aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem
31. Pedal uyarlamalar ve pedal tedbirleri
31.01 Paralel pedallar ekstra seti
31.02 Ayn seviyede ya da ayn ya yak n seviyede pedallar
31.03 Pedallar ayak yard yla çal
lmad nda h zlanma sistemi ve pedallar n t kanmas önlemeye ya da
aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem
31.04 Yükseltilmi zemin
32. Kombine fren ve h zlanma sistemi
32.01 Tek elle idare edilen kombine fren ve h zlanma sistemi
32.02 D bir güç taraf ndan idare edilen kombine fren ve h zlanma sistemi
33. Kombine fren, h z ve direksiyon sistemi
33.01 Tek elle d kuvvet taraf ndan idare edilen kombine h zlanma, fren ve direksiyon sistemi
33.02 ki elle d kuvvet taraf ndan idare edilen kombine h zlanma, fren ve direksiyon sistemi
35. Modifiye kontrol düzeni (far dü meleri, cam silece i, korna, sinyal lambalar , vb.)
35.02 Direksiyonu b rakmadan kullan labilen kontrol cihazlar
35.03 Direksiyondan sol eli çekmeden kullan labilen kontrol cihazlar
35.04 Direksiyondan sa eli çekmeden kullan labilen kontrol cihazlar
35.05 Direksiyon ve h z ile frenleme mekanizmalar n kontrolünü kaybetmeden idare edilebilen kontrol cihazlar
40. Modifiye direksiyon
40.01. Azami birim kuvveti ile çal
lan direksiyon … (N) (örne in: “40.01(140N)”)
40.05. Uyarlanm direksiyon simidi (daha büyük/kal n direksiyon simidi, azalt lm çap, vb.)
40.06. Direksiyon simidinin uyarlanm pozisyonu
40.09. Ayakla i letilen direksiyon
40.11. Direksiyon simidinde yard mc cihaz (topuz, direksiyon çatal vb.)
40.14. Tek elle/kolla i letilen alternatif uyarlanm direksiyon sistemi
40.15. ki elle/kolla i letilen alternatif uyarlanm direksiyon sistemi
42. Modifiye edilmi arka/yan görü cihazlar
42.01. Arka görü için uyarlanm cihaz
42.03. Yan görü sa layan ek iç cihaz
42.05. Kör nokta görüntüleme cihaz
42.06. Elektrikle çal an d dikiz aynalar
43. Sürücü koltu u pozisyonu
43.01. Normal görü sa layacak yükseklikte, direksiyon ve pedaldan normal uzakl kta sürücü koltu u
43.02. Vücut ekline göre uyarlanan sürücü koltu u
43.03. Sabit duru için s rt destekli sürücü koltu u
43.04. Kol dayana olan sürücü koltu u
43.06. Ayarlanabilir emniyet kemeri
43.07. Sabit bir duru için destekli emniyet kemeri
44. Motosiklet modifikasyonlar
44.01. Tek elle i letilen fren
44.02. Uyarlanm ön frenler
44.03. Uyarlanm arka frenler
44.04. Uyarlanm h z sistemi
44.08. Motosiklet hareket halinde, dururken ve beklerken sürücünün iki aya
n da ayn anda yere de ebilece i ekilde
uyarlanm koltuk yüksekli i,
44.09. Azami birim kuvveti ile çal
lan ön fren …(N) (örne in: “44.09(140N)”)
44.10. Azami birim kuvveti ile çal
lan arka fren …(N) (örne in: “44.10(140N)”)
44.11. Uyarlanm ayak dayama yeri
44.12. Uyarlanm tutma kolu
45. Sadece sepetli motosiklet kullanabilir
46. Sadece üç tekerlekli motosiklet kullanabilir
47. ki tekerlekli araç kullanamaz
50. Sadece…………..plaka/ asi numaral arac kullanabilir.
78. Sadece otomatik vitesli araç kullanabilir
102. Ticari araç, resmi araç, ambulans kullanamaz
EK-3
SÜRÜCÜ/SÜRÜCÜ ADAYI TARAFINDAN DOLDURULACAK
BEYAN FORMU
1-Sürücü/sürücü aday
Ad -Soyad
Do um Yeri ve Tarihi
T.C. Kimlik Numaras
Adresi
n
:
:
:
:
:
Telefon Numaras
Talep
edilen
sürücü :
belgesi s
2-A
daki durumlardan;
Evet
Hay r
a) itme kayb var ?
b) Ba dönmesi var m ?
c) Denge kayb var m ?
ç) Uyku bozuklu u (Obstrüktif uyku apnesi sendromu) ve gündüz a
uyuklama hali var m ?
d) Kanser hastas m ?
e) Eklem hareketlerinde (ba , boyun, bel, el-ayak ve kol-bacak
hareketlerinde) k tl k var m ?
f) Ektremite (el, ayak, kol, bacak, parmak) noksanl var m ?
g) Kas hastal (myopati, progresif muskuler distrofi, kas-sinir kav ak
hastal klar ) var m ?
) eker hastal var m ?
) Kalp-damar hastal (anjinal yak nma, akut koroner sendrom tan ,
angioplasti, kalp yetmezli i, hipertansiyon, bilinç bozuklu una yol
açabilecek ritim bozuklu u, kal pil implantasyonu) var m ?
h) Organ yetmezli i (organ nakli geçirilm olmas , kronik böbrek
yetmezli i ve di er hayati önemi haiz organlarda dekompanse yetmezlik)
var m ?
) Sinir sistemi hastal var m ?
i) Epilepsi(sara) hastal var m ?
j) Ruh hastal (a r ak l hastal , zekâ gerili i, demans(bunama), ki ilik
bozuklu u, a r davran bozuklu u) var m ?
k) Alkol ba ml
var m ?
l) Psikotrop madde ba ml
var m ?
m) Görme bozuklu u var m ?
n) Renk körlü ü var m ?
o) Gece körlü ü (tavuk karas ) var m ?
ö) Göz kapa nda dü me var ?
p) Çift görme veya
k var m ?
r) Blefarospazm, katarakt, afaki veya progresif göz hastal var m ?
s) ki göz de görüyor mu?
3-“Yukar da belirtilen bilgilerin do ru oldu unu beyan ederim.”
Sürücü/sürücü aday n el yaz ile yaz lacakt r.
mza
Ad -soyad
…./…./…..
4-Sürücü belgesini ald m tarihten itibaren yukar da belirtilen
durumlardan herhangi birinin olu mas durumunda ikametimin
bulundu u yerdeki Emniyet Yetkililerini bilgilendirece imi taahhüt
ederim.
mza