‹zole Kar›n Ön Duvar› Metastaz› Yapm›fl Rektum Adenokanseri

‹zole Kar›n Ön Duvar› Metastaz› Yapm›fl Rektum Adenokanseri

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
‹zole Kar›n Ön Duvar› Metastaz› Yapm›fl Rektum
Adenokanseri
Isolated Anterior Abdominal Wall Metastasis of Rectal
Adenocarcinoma
MEHMET ÇUHADAR1, YAVUZ ÖZDEM‹R1, AHMET Z‹YA BALTA1, ‹LKER SÜCÜLLÜ1, KEMAL KARA2,
G‹ZEM NARLI3
1Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar, ‹stanbul - Türkiye 2Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi Radyoloji Servisi, Üsküdar,
‹stanbul - Türkiye 3Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi Patoloji Servisi, Üsküdar, ‹stanbul - Türkiye
ÖZET
Kolorektal kanserlerde tan› an›nda veya ameliyat sonras›
takip sürecinde atipik lokalizasyonlarda izole metastazlar
görülebilmektedir. Rektum kanseri nedeniyle afla¤›
anterior rezeksiyon ve koruyucu loop ileostomi ameliyat›
uygulanan hastada ileostomi kapat›lma yerinde ortaya
ç›kan, h›zla büyüyen ve flüpheli MRG ve PET-BT
bulgular› olan kitle lezyon tespit edildi. Biyopsi sonucu
adenokarsinom infiltrasyonu olarak raporland›. Hastaya
izole kar›n ön duvar› metastaz› nedeniyle kar›n ön
duvar›ndan kitle eksizyonu ameliyat› uyguland›. Bu
olguda, kolorektal kanserlerin izole metastazlar›n›n
olabilece¤ini, takip sürecindeki hastalarda görülebilecek
atipik yerleflimli kitlelerin dikkatle de¤erlendirilmesi
gerekti¤ini vurgulamay› amaçlad›k.
Baflvuru Tarihi: 14.05.2015, Kabul Tarihi: 22.06.2015
Dr. Mehmet Çuhadar
Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi
Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar, ‹stanbul - Türkiye
Tel: 0507.5412721
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2015;25:58-62
© TKRCD 2015
ABSTRACT
The isolated metastasis of colorectal cancer in the atypical
localization can be seen at the time of diagnosis or at
postoperative follow-up period. A rapidly growing mass
at the site of ileostomy closure with suspicious MRI and
PET-CT features was detected in a patient who underwent
a low anterior resection and diverting loop ileostomy.
The pathological examination of the biopsy was reorted
as adenocarcinoma infiltration. Resection of the mass
with appropriate surgical margins was performed for
this isolated anterior abdominal wall metastasis. We
aimed to emphasize that isolated metastases of colorectal
cancer can be seen, detection of a mass in an atypical
localization at follow up must be evaluated carefully.
Vol. 25, No.2
‹ZOLE KARIN ÖN DUVARI METASTAZI YAPMIfi REKTUM ADENOKANSER‹
Anahtar Kelimeler: Rektum adenokanseri, kar›n ön
duvar›, izole metastaz
Girifl
Kolorektal kanserler, dünya genelinde erkeklerde en s›k
görülen üçüncü, kad›nlarda ise en s›k ikinci kanser
türüdür. Dünya Sa¤l›k Örgütü'nün 2008 verilerine göre
her y›l 1 milyonun üzerinde hastaya kolorektal kanser
tan›s› konulmaktad›r.1 Bakanl›¤›m›z›n yay›nlad›¤› son
verilere göre ise ülkemizde kolorektal kanser en s›k 50
yafl›ndan sonra, ortalama 63 yafl›nda görülen, erkekkad›n görülme oranlar› aç›s›ndan belirgin bir fark olmayan
ilk 5 kanserden biridir.2
Hastal›k, tan› an›nda %20 oran›nda metastatik olarak
prezente olmaktad›r. Genellikle lenfatik ve hematojen
yolla yay›lmakla birlikte komfluluk ve transperitoneal
yollarla da metastatik hale gelebilir. En s›k metastazlar,
bölgesel lenf nodlar›nda, karaci¤er, akci¤er ve peritonda
görülmektedir.3
Kolorektal kanserler s›kl›kla rastlanan karaci¤er ve
akci¤er metastazlar› d›fl›nda bazen s›ra d›fl›
lokalizasyonlarda izole metastaz olarak kendini
gösterebilmektedir. Palmar metastaz, skalp metastaz›,
spermatik kord ve epididim metastaz›, kar›n duvar›
metastaz› gibi nadir klinik manifestasyonlar örnek olarak
verilebilir.4,5,6,7
Kolorektal kanserli olgularda kar›n duvar› metastaz
insidans› %0,5-1 bildirilmekle birlikte, otopsi serileri
yara yeri veya kar›n duvar› metastaz s›kl›¤›n›n %17'lere
varan oranlarda oldu¤unu göstermektedir.2 Kar›n duvar›
metastazlar›, kolorektal kanser nedeni ile rezeksiyon
uygulanm›fl olgularda, rekürren intraabdominal kanser
için bir iflarettir.8
Bu yaz›da, orta rektum adenokarsinomu ve efl zamanl›
mesane tümörü tan›s›yla Afla¤› Anterior Rezeksiyon ve
koruyucu loop ileostomi operasyonu ile birlikte TURMT ameliyat› uygulanan, sonras›nda ileostomisi kapat›lan
ve ileostomi kapat›lmas›ndan 9 ay sonra izole kar›n ön
duvar› metastaz› ile prezente olan olgu sunulmufltur.
Olgu
Rektal kanama ve hematüri flikayetleri ile müracaat eden
53 yafl›nda ve yandafl hastal›¤› olmayan erkek hastada
yap›lan tetkikler sonucunda rektum adenokarsinomu ve
mesane tümörü tespit edildi. Klinik olarak evre 2 olarak
de¤erlendirilen hastaya afla¤› anterior rezeksiyon ve
59
Key words: Rectal adenocarcinoma, anterior abdominal
wall, isolated metastasis
koruyucu loop ileostomi uygulan›rken ayn› seansta
üroloji ekibi taraf›ndan transüretral mesane tümörü
rezeksiyonu ameliyat› uyguland›. Hastan›n patoloji
sonucu, rektum tümörü yönünden pT3-N2 (12/22)
müsinöz adenokarsinom ve mesane tümörü aç›s›ndan
ise üretelyal karsinom, papiller tip (low grade) olarak
raporland›.
Ameliyat sonras› 7. günde, pelvis dreninden kötü kokulu
ak›nt› olmas› nedeniyle yap›lan rektoskopide anastomoz
hatt›n›n posteriorunda 180 dereceye yak›n ayr›flma oldu¤u
ve bu bölgeden pürülan drenaj›n oldu¤u görüldü. Bunun
üzerine endoskopik vakumlu drenaj uygulamas›
gerçeklefltirildi. Drenaj›n azalmas› ile birlikte vakum
dreni çekildi. Postoperatif 3. ayda yap›lan endoskopik
kontrol sonras›nda anastomoz aç›kl›¤›n›n kapand›¤›
görüldü ve hastan›n koruyucu ileostomisi kapat›ld›.
‹leostomi onar›m› sonras›nda efl zamanl› kemoradyoterapi
alan hasta, son ameliyattan yaklafl›k 9 ay sonra kar›n
a¤r›s›, ileostomi kapat›lma yeri ile uyumlu alanda ele
gelen sertlik flikayeti ile baflvurdu. Yap›lan fizik
muayenede eski ileostomi alan›nda cilt alt›nda, kas
içerisinde lokalize yaklafl›k 2-3 cm boyutlu palpable sert
kitle lezyon tespit edildi. Hastan›n çekilen PET/BT sinde,
pelvis girimi düzeyinde sa¤da stoma kapat›lma alan›nda
ciltalt› ya¤l› planlar içerisinde lineer dansite art›fllar›n›n
Resim 1. Kar›n ön duvar›ndaki kitlenin PET/BT
görüntüsü.
© TKRCD 2015
60
ÇUHADAR ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015
Resim 4. Metastatik kitlenin makroskobik görünümü.
Resim 2. Kar›n ön duvar›ndaki kitlenin MR görüntüsü.
izlendi¤i, bu alanda bat›n anterior duvar›nda yaklafl›k
2x1.7 cm boyutlar›nda yo¤un FDG tutulumu olan lezyon
saptand› (SUV max:12,1) (Resim 1).
Hastan›n yap›lan tüm bat›n MRG’sinde, sa¤ alt kadranda
ileostomi lokalizasyonunda cilt, ciltalt› ya¤l› planlar
içinde ve bat›n ön duvar›nda yaklafl›k 4x2,5 cm
ebatlar›nda, kontrast sonras› periferde belirgin olmak
üzere kontrast tutulumu gösteren tümöral lezyon izlendi
(Resim 2). Kar›n ön duvar›ndaki kitleye yönelik
ultrasonografi eflli¤inde tru-cut biyopsi ifllemi
gerçeklefltirildi ve patoloji sonucu adenokarsinom
infiltrasyonu olarak raporland›.
Gerekli haz›rl›klar sonras›nda kar›n ön duvar›ndan kitle
Resim 3. Kitlenin ameliyattaki görünümü.
© TKRCD 2015
eksizyonu (Resim 3, 4) uygulanan hasta ameliyat sonras›
5. gün taburcu edildi. Patoloji sonucu adenokarsinom
infiltrasyonu olarak raporlanan hasta (Resim 5,6), adjuvan
tedavi için T›bbi Onkoloji servisine yönlendirildi.
Tart›flma
Kar›n duvar›nda meydana gelen tümöre ait nüksler, yani
metastatik oluflumlar cerrahlar aç›s›ndan yönetim süreci
zor olan durumlardan biridir. Kolorektal kanser kaynakl›
kar›n duvar› metastazlar› çok nadir görülen bir durumdur.
Yap›lm›fl olan klinik ve deneysel çal›flmalar cerrahi
travman›n tümör metastaz›n› kolaylaflt›rabilice¤ini
desteklemektedir.9 Kar›n duvar› metastaz›nda mekanizma
düflünüldü¤ünde büyük ölçüde dökülmüfl kanser
hücrelerinin direkt implantasyonu yolu ile meydana
geldi¤i de¤erlendirilmifl ve dökülmüfl kanser hücrelerinin
önemi birçok yazar taraf›ndan araflt›r›lm›flt›r.9,10,11 Kanser
Resim 5, 6. Kar›n ön duvar›nda musinöz komponenti
bulunan adenokarsinoma infiltrasyon oda¤› (h&e x100).
Vol. 25, No.2
‹ZOLE KARIN ÖN DUVARI METASTAZI YAPMIfi REKTUM ADENOKANSER‹
61
hücrelerinin cerrahi öncesi peritoneal kavitede
bulunabilice¤i veya ameliyat esnas›ndaki manipülasyonlarla dökülebilice¤i bilinmektedir.9 Bir di¤er mekanizma
ise tümör hücrelerinin hematojen yay›l›m›d›r. Laparotomi
insizyonu veya anastomoza ait iyileflme dokular›nda
tümör hücrelerinin daha fazla geliflebilece¤ine ait kan›tlar
saptanm›flt›r. Bu al›fl›lmad›k alanlarda tümör hücrelerinin
gelifliminin art›fl› hematojen implantasyon ile
aç›klanm›flt›r.12 Yap›lm›fl olan klinik çal›flmalar bu
antitenin meydan gelme s›kl›¤›n› %0.5-1 aras›nda
bildirmifller, ancak otopsi çal›flmalar› de¤erlendirildi¤inde
%17'lere varan oranda oldu¤u görülmüfltür. Kar›n duvar›
metastazlar›n›n kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon
yap›lan olgularda rekürren intraabdominal kanser için
bir iflaret oldu¤u de¤erlendirilmifltir.8-9
Hughes ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada kolon
kanseri nedeniyle aç›k cerrahi prosedür uygulanan 1603
hastal›k seride 16 hastada (%1) izole kar›n duvar›
metastaz› saptanm›fl ve metastaz yerlerine bak›ld›¤›nda
11 hastada laparotomi insizyonu veya dren ç›k›fl yerinde,
kalan hastalarda ise insizyondan uzakta veya
beklenmeyen yerlerde tespit edilmifltir. 12 Pezet ve
arkadafllar› laparoskopik cerrahi sonras› kar›n duvar›
metastaz› olan olgular› tespit etmifllerdir. 1 2
Koea ve arkadafllar› kolorektal kanser nedeniyle 19861998 y›llar› aras›nda ameliyat olan 6463 hastan›n 31’inde
(%0.5) izole kar›n duvar› metastaz› saptam›fllard›r.
Metastaz 31 hastan›n 16 s›nda abdominal
insizyon,kolostomi yeri ve dren yeri kaynakl›, 14 ünde
insizyondan uzakta ve 1 hastada ise daha önce aç›k
kolesistektomi yapmak amaçl› kullan›lm›fl subkostal
insizyon hatt›nda saptanm›flt›r.8 Bizim olgumuzda da
metastatik kitle ileostomi kapat›lma yerine ait insizyonun
alt›nda lokalize idi.
Literatürde primer kolorektal cerrahi ile ilk metastaz›n
meydana gelmesi genellikle uzun zaman almakla birlikte
(2-49 ay) kar›n duvar› metastaz› oluflmas› kötü prognostik
kriterdir.9 Bizim olgumuzda da primer cerrahiden 1213 ay sonra metastatik kitle tespit edildi ve bizim
olgumuzdaki metastaz›n tespit süresi da literatürle
uyumluydu.
Kar›n duvar› metastazl› hastalar›n tedavisinde esas
yaklafl›m histolojik temiz cerrahi s›n›rlar sa¤lanarak
yap›lan cerrahi eksizyondur. Bu en güvenli ve en etkili
tedavi yöntemidir. Bu flekilde hastal›¤›n lokal kontrolü
sadece cerrahi ile sa¤lanabilir. Ancak kar›n duvar›
metastaz› ve intraabdominal nüksün oldu¤u durumlar
kötü prognoza iflarettir ki bu durumda cerrahi ile birlikte
sistemik tedavi (kemoterapi) verilmelidir.8-9 Cerrahi
tedavi ve sistemik tedavi hastal›ks›z sa¤kal›m ve genel
sa¤kal›m üzerine pozitif etki göstermektedir. 6
Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilmifl ve takip
sürecinde olan hastalarda, gerek fizik muayene gerekse
tetkikler ile kar›n ön duvar› (cilt - cilt alt› - kas içi),
trokar girifl yeri gibi alanlarda yeni tespit edilen kitlelerin
metastatik lezyonlar olabilece¤i göz önünde
bulundurulmal›, hastalar geliflebilecek bu tür durumlara
karfl› bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, et al Global
cancer statistics. Cancer J Clin. 2011;61(2):69.
2. http://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-44481/h/kanseristatistikleri.xls&ved=0CCkQFjAE&usg=
AFQjCNG9iHjfo_sOlcPb0Du3YTZHVxwG5
g&sig2=El4sILn_-3jHdDXCRXmwag
3. Siegel RL, Miller KD, JemalA. Cancer statistics,
2015. Cancer J Clin. 2015;65(1):5.
4. Karagoz B, Bilgi O, Kucukodaci Z, et al. Metastasis
to the epididymis and spermatic cord from colon
adenocarcinoma: a case report. Anatol J Clin Investig.
2008;2:130-31.
5. Balta AZ, Sücüllü ‹, Özdemir Y, et al Rektum
adenokanserinin nadir klinik manifestasyonu
eflzamanl› skalp metastaz›.Ulusal Cerrahi Dergisi
2013;29:197-99.
6. Ledesma EJ, Tseng M, Mittelman A. Surgical
treatment of isolated abdominal wall metastasis in
colorectal cancer. Cancer. 1982 Nov 1;50(9):1884-7.
7. Balta AZ, Sinan H, Ozdemir Y, et al Education and
imaging: gastrointestinal: palmar metastasis in
undifferentiated colonic carcinoma. J Gastroenterol
Hepatol. 2011 Feb;26(2):412.
8. Koea JB, Lanouette N, Paty PB, et al Abdominal
© TKRCD 2015
62
ÇUHADAR ve ark.
wall recurrence after colorectal resection for cancer.
Dis Colon Rectum. 2000 May;43(5):628-32.
9. Demetriades H, Kanellos I, Vasiliadis K, et al
Abdominal wall metastasis following treatment of
rectal cancer. Tech Coloproctol. 2004 Nov;8 Suppl
1:s101-3.
10. Skipper D, Jeffrey MJ, Cooper AJ, et al Enhanced
growth of tumor cells in healing colonic anastomoses
and laparotomy wounds.Int J Colorectal Dis
1989:4;172-77.
© TKRCD 2015
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015
11. Kanellos I, Demetriades H, Zintzaras E, et al
Incidence and prognostic value of positive peritoneal
cytology in colorectal cancer.Dis Colon Rectum
2003:46:535-39.
12. Fusco MA, Paluzzi MW. Abdominal wall recurrence
after laparoscopic-assisted colectomy for
adenocarcinoma of the colon. Report of a case. Dis
Colon Rectum. 1993 Sep;36(9):858-61.