IOS-CERRAHİ TEKNİK - Türkçe.pub

Kullanma Kılavuzu
CERRAHİ
TEKNİK
İÇİNDEKİLER
Kullanma Kılavuzu
Tanımlama
Materyal
Endikasyonlar
Kontrendikasyonlar
Yük verilmesi
Çivi dibi bakımları
Sigara ve Non-Steroid Antiemflamatuar İlaç (NSAID) kullanımı
IOS fiksatör alet kiti
Dikkat edilmesi gereken önemli noktalar
Operatif teknik
Fiksatöre pozisyon verilmesi
Dril hazırlığı
IOS fiksatörün hazırlanması
İlk vida deliğinin açılması
İlk vidanın yerleştirilmesi
İkinci vida deliğinin açılıp vidanın yerleştirilmesi
Diğer vidalar
Fiksatörün sıkılması
Fiksatörün kilitlenmesi
Yaraların kapatılması
Redüksiyon cihazının çıkarılması
Postop bakım
IOS fiksatörü ne zaman çıkaralım?
Muhtemel istenmeyen durumlar
Referanslar
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
8
8
9
9
9
10
12
12
TÜRKÇE
Kullanım Önerileri
Bu kullanma kılavuzu INTELLIGENT ORTHOPAEDICS tarafından üretilen ürünlerin kullanım özelliklerini ve cerrahi prosedürlerini içerir.
Bu kılavuza konu olan IOS esnek fiksatör sistemi tibia kemiğinin kırıklarının tedavisinde kullanılmak üzere üretilmiş
CE Sınıf II kapsamında tek kullanımlık implanttır.
Implantın kullanımı cerrahi yeterlilik ve prosedür eğitimi gerektirir. Bu implantın önerilen endikasyonlar dışında kullanılması hasta güvenliğini ciddi olarak etkileyebilir.
UYARI: İmplantı lütfen dikkatli tutunuz. Sivri kısımları cerrahi eldivene zarar verebilir.
Bakım, Temizleme ve Sterilizasyon Önerileri
INTELLIGENT ORTHOPAEDICS firması implantların temizlik ve dekontaminasyonunda; MHRA (Medicines and
Healthcare products Regulatory Agency), AORN (Association of Perioperative Registered Nurses) /HIMA (American
Health Information Management Association) ve AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation)
kurumları tarafından belirlenen kılavuzların takip edilmesini önermektedir. Aletlerin temizliğinin hem deterjanlarla
kimyasal olarak hem de sünger, bez veya yumuşak fırçalar ile fiziksel olarak yapılması gerekir. Kimyasal yöntemler
tek başına yeterli olmaz. Kıvrım ve köşe yerlerin, deliklerin, kanalların ve eklem kısımlarının kirli kalmamasına azami
dikkat gösterilmelidir.
Temizlikte düşük PH değerine sahip orta düzeyli enzimatik deterjanlar önerilir. Temizlikten sonra deterjan kalıntılarının su ile tamamen temizlenmesi gereklidir.
INTELLIGENT ORTHOPAEDICS firması tarafından kullanılan materyaller buhar sterilizasyon metodları ile sterilize edilebilir. Yukarıda adı geçen kurumlar tarafından malzemenin büyüklüğü, ağırlığı ve kütlesinin göz önüne alınmasını
ifade etmektedir. Bu yönergelere göre IOS esnek fiksatör cihazı gözenekli yük (Porous Load) modunda 134-137°C
sıcaklıkta 3 dakikada steril hale gelmektedir.
1.
Sterilizasyondan sonra bütün enstrümanların soğumasına zaman tanınmalıdır. Soğuma süresi cihazın büyüklüğüne değişir. Enstrümanları paketi ile birlikte otoklavdan çıkardıktan sonra rafta yeterince soğuyana kadar
bekletiniz. Yeterince soğumazsa aletlerin üzerinde sıvı yoğuşması olabilir.
UYARI: Aletlerin sıcakken tutulması ve kullanılması yanıklara sebebiyet verebilir.
2.
3.
Aletler üzerinde sıvı yoğuşması gözlenirse soğumuş olmasını 1. maddede belirtildiği gibi tekrar kontrol edin.
Ayrıca otoklavdaki buhar oranının %97’den fazla olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bununla birlikte her türlü
sterilizasyon işleminin güvenliği açısından otoklavların rutin bakım ve kontrolleri üreticinin önerileri doğrultusunda titizlikle yapılmalıdır.
Önerilen buhar otoklav süreleri: (Referans: HTM-2010 / Part 3)
Tercih edilen:
134-137o C / 3 dak
Alternatifler:
126-129o C / 10 dak
121-124o C / 15 dak
115-118o C / 30 dak
2
6 adet
Half Pin
1 adet
Gövde
6 adet
Pin
Tutucu
6 adet Set Vidası
TANIMLAMA
IOS esnek fiksatör sistemi, tibia kemiğinin instabil cisim kırıklarının tedavisinde kullanılmak üzere üretilmiş tek kullanımlık implanttır.
Fiksatör tibia cisim kırıklarının çoğuna uygun olacak şekilde monolateral fiksasyon sağlamak üzere 2 boy
olarak sunulmaktadır.
IOS esnek fiksatör sisteminin dizaynı ve özel alaşımı sayesinde, siklik yüklenmelerde belli miktarda esnemeye izin verir. Bu etki, kırık hattında kaynama dokusu olan kallus oluşumunu uyarıcı ve artırıcı özellikte
dinamik hareketlenme sağlar.
Kısa IOS fiksatör:
Kırık hattı uzunluğu 44 mm’den kısa olan durumlarda kullanılır.
Uzun IOS fiksatör:
Kırık hattı uzunluğu 44 mm ile 84 mm arası olan durumlarda kullanılır.
IOS fiksatör kitinde şu parçalar bulunur:
IOS fiksatör gövdesi (kısa veya uzun)
1 adet
Pin tutucu (iç çapı:6 mm, dış çapı:10 mm)
6 adet
Half Pin (Uzunluğu:100 mm, Yiv Uzunluğu:40 mm, Diş Çapı:6mm’den 5 mm’e konik)
6 adet
Set vidası
6 adet
Dril ucu (4.8 mm)
1 adet
Tüm ürünler tek bir hasta kullanımı içindir.
MATERYAL
IOS esnek fiksatör gövdesi özel bir titanyum alaşımından üretilmiştir.
Diğer parçaların tümü cerrahi paslanmaz çelikten mamüldür.
ENDİKASYONLAR
IOS esnek fiksatör, kırık hattının uzunluğu 84 mm veya daha kısa olan, tek seviyeli, parçasız ve instabil
tibia cisim kırıklarının cerrahi tedavisinde endikedir.
KONTRENDİKASYONLAR
IOS esnek fiksatör kullanım kararı ortopedi ve travmatoloji uzmanı cerrah tarafından verilir. Alçı ile tedavi
edilebilecek durumdaki stabil kırıklarda kullanılması önerilmez.
Eğer tibia kemiği çok osteopenik ise half pinleri sağlam tutamayabilir.
Bazı uyumsuz hastalar çivi dibi bakımlarını yapmakta yetersiz kalabilir. Bu durumda çivi dibi enfeksiyonu
ve pin gevşemesi olabilir.
Uzun spiral kırıklar ve 84 mm’den uzun hatlı oblik kırıklar bu fiksatörle tedavi için uygun değildir.
YÜK VERME
IOS esnek fiksatör yük verdikçe kırık hattında kallus oluşumunu hızlandıracak miktarda dinamik harekete
izin verecek şekilde tasarlanmıştır.(1,2) Bu hareket hastanın aktivitesine bağlıdır. Tüm hastalar, fiksatör
ile tespit edilen bacak üzerine yük vererek yürümeleri için cesaretlendirilmelidir. Mümkün olduğunca yük
vererek yürümenin kırığın kaynamasını sağlayacağı ve iyileşmeyi hızlanacağı bilgisi hastaya verilmelidir.
ÇİVİ DİBİ BAKIMI
Tüm eksternal fiksatörlerde tedavinin başarısı hasta tarafından yapılacak çivi dibi bakımına sıkı şekilde
bağlıdır. Çivi dibi bakımının yeterli yapılamadığı durumlarda enfeksiyon gelişebilir. Bu ise half pinlerin
gevşemesine yol açabilir. Hastalar taburcu olurken çivi dibi bakımı konusunda eğitilmelidirler.
SİGARA VE NON-STEROİD ANTİEMFLAMATUAR İLAÇ (NSAID) KULLANIMI
Her iki durumda da tibial kırıkların iyileşme süresinin uzadığı bilinmektedir. (3,4) Özellikle sigara içicileri
bırakmaları konusunda kuvvetle ikna edilmelidir. Non-steroid antiemflamatuar ilaç kullanımı ise çok gerekmedikçe önerilmez.
3
T Half Pin Tutucu 1 Adet
IOS FİKSATÖR ALET KİTİ
IOS esnek fiksatör uygulamak için gerekli olan alet
kiti sette mevcuttur. Ve ameliyat öncesi otoklav ile
sterilize edilmelidir.
Kit içerisinde:
Allen Anahtar (3 mm):
T Half-Pin Tutucu:
Dril Kılavuzu kılıf ve trokarı (4.8 mm için)
Allen 1 Adet
1 adet
1 adet
3 adet
Dril kılavuzu 3 Adet
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖNEMLİ NOKTALAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Kırık anatomik olarak redükte edilmeden IOS esnek fiksatör kesinlikle yerleştirilmemelidir. Redüksiyon önce sağlanmalı ve bu pozisyon korunurken fiksatör uygulanmalıdır. IOS esnek fiksatör konulmadan önce kırığın STORM (The Staffordshire Orthopaedic Reduction Machine) cihazı (5) ile redükte
edilmesi kuvvetle önerilir.
Kırığın redükte pozisyonda tutulması için STORM cihazının translasyon kollarının mutlaka kullanılması gereklidir. Bazen sadece traksiyon ile redüksiyon sağlanabilir. Ancak fiksatörün yerleştirilmesi
sırasında, drillerken pozisyon bozulabilir. Bu durum half pinlerin kemiğin aksına tam dik olarak gönderilmesini engeller. Vidaların birbirine paralel kemik aksına tam dik olması şarttır.
Dril yapılmadan önce kırık hattının fazla distrakte olmadığından emin olunmalıdır.
Kapalı kırıklarda kırık hattına en yakın half pin en az 10 mm uzakta olmalıdır. Yeterli uzaklık sağlanamıyorsa uzun fiksatör kullanılmalıdır.
Açık kırıklarda half pin yaradan uzak konumda yerleştirilmelidir.
Half pinler yerleştirildikten sonra fiksatör gövdesi half pinlerin uç kısmına fikse edilmelidir. Çünkü
fikatörün dinamik etkisi kemik aksına 60 mm mesafede iken optimum etki gösterir. Pin tutucuların
üst kısmında half pinlerin sadece üçgen baş kısmı kalmalıdır.
Fiksatörün uzunlamasına olan ekseni kemiğin mekanik eksenine paralel olmalıdır. Fiksatörün bu pozisyonda yerleştirilmesi kırık iyileşmesi için en uygun mekanik etkiyi sağlar.
Operasyon öncesi IOS esnek fiksatör ve alet kiti otoklavda steril edilmelidir.
Set vidalarının tümü aynı tarafta konumlandırılmalıdır.
IOS esnek fiksatör tek bir hasta kullanımı için üretilmiştir. Birden fazla kullanımda mekanik özelliklerini koruyamaz.
Operasyonun en sonunda tüm set vidalarının yeterince sıkı olduğu allen anahtarın uzun kolu ile tekrar kontrol edilmelidir. Elinizin uygulayabileceği en yüksek güçle set vidalarını sıkınız.
4
OPERATİF TEKNİK
IOS esnek fiksatörü başarılı bir şekilde yerleştirmek için
tibia kırığı çok iyi şekilde redükte edilmeli ve uygun pozisyonda sabit tutulmalıdır.
Her ne kadar konvansiyonel redüksiyon teknikleri
kulanılabilse de STORM cihazı ile redükte edilmesi önerilir.
IOS esnek fiksatörün yerleştirildikten sonra herhangi bir
pozisyon değişikliğine izin vermeyeceği sürekli akılda
tutulmalıdır.
Half pinlerin ucu 5 mm olup yivli kısmın arkasına doğru
6 mm olan konik yapıya sahiptir. Half pinler tibianın
anteromedial tarafından yerleştirilir. Üç pin proksimale,
üç pin ise distale konulur. IOS fiksatörün kendisi
pinlerin yerleştirilmesi için aynı zamanda bir şablon olarak kullanılır.
Pinler, tarif edebilmek açısından en proksimalden en
distale doğru 1’den 6’ya kadar numaralandırılır.
Proksimaldekiler 1, 2 ve 3 olurken distaldekiler 4, 5 ve
6 numara olurlar.
FİKSATÖRE POZİSYON VERİLMESİ
IOS esnek fiksatörün hangi boyunun kullanılacağı ameliyat öncesi planlanmalıdır. Mümkünse kısa olan fiksatör
kullanılmalıdır.
Eğer kırık hattı transvers veya kısa oblik ise kısa
fiksatör uygundur.
Kırık hattına en yakın half pin 10 mm’den daha yakın
yerleştirilmelidir.
Uzun oblik kırıklarda 10 mm’lik mesafe sağlanamaz ise
uzun fiksatöre geçilmelidir.
Yapılan bir cohort analizinde, 100 vakalık tibial cisim
kırığı serisinde (6) hastaların %97’si uzun fiksatör kullanılabilecek şekilde 3. ve 4. pin arasında 10 mm’lik sağlam mesafe bulunmuştur. Kırıkların %50’si ise kısa
fiksatörle tedaviye uygun görülmüştür. Serideki kırıkların sadece %3’ü monolateral fiksatör ile tedaviye uygun
olmayan şekilde spiral veya çok uzun oblik bulunmuştur.
Distal cisim kırıklarında ise 6. pin en fazla distal
subkondral kemiğe güvenli olarak yerleştirilebiliyor olmalıdır.
Altıncı pinin, ayak bileği ekleminden en az 6 mm yukarıda olması, 4. ile 6. pin arası mesafenin 46 mm olması,
ve 4. pinin kırık hattından en az 10 mm distale yerleştirilmesi gerektiği göz önüne alınarak hesaplandığında;
bu yöntemle tedavi edilebilecek tibia şaft kırığında distal
fragman en az 62 mm uzunluğunda olmalıdır.
IOS esnek fiksatörün uzun ekseninin merkezi, kırığın
merkezine en yakın konumda olmalıdır. Üçüncü pin ile
4. pin arasındaki mesafe kırığı ortalamış olmalıdır.
5
Mesafeler ölçülürken filmdeki boyut farkları hesaba
katılmalıdır.
IOS esnek fiksatörün kendisi aynı zamanda dril yerleri için kılavuz görevi görür.
Fiksatör tibiaya anteromedial yüzeyden yerleştirilir.
Half pinlerin trans kortikal gitmemesi, korteksmedulla-korteks sırasıyla girmesi stabilite açısından
çok önemlidir. Tibia tam düz olmadığından half
pinler çok dikkatli olarak yerleştirilmelidir.
Tibianın sınırları hemen cilt altında olduğundan çoğunlukla palpasyonla bulunur. Ancak ödem veya fazlaca yağ dokusu varsa bir iğne ucu kullanılarak belirlenmeli ve cilt üzerine marker kalemle çizilmelidir.
Kırığın pozisyonu ve kırık hattının sınırları ise
floroskopi ile tespit edilip cilt üzerine çizilmelidir. Ancak çizimin bu kısmı kırık tam olarak redükte edildikten sonra yapılmalıdır. Yoksa özellikle distal fragman yer değiştireceğinden fiksatör yerleşimi düzgün
olmayabilir.
Daha sonra fiksatörün kendisi şablon olarak kullanılıp 3. ve 4. pin deliklerinin yerleşimi belirlenir. Bu
pinlerin kırık hattının orta noktasından uzaklıkları
eşit mesafede olmalıdır. En sonunda ise tüm diğer
delikler işaretlenir.
DRİL HAZIRLIĞI
Kemiği drillemeden önce translasyon kollarının fragmanları tuttuğundan emin olunmalıdır. Aksi taktirde
drillerken fragmanı iterek yer değiştirmesi mümkündür.
Dril ile delik açılırken fragmanların kontrolsüz şekilde
ittirmemek gerekir.
Cilt üzerine işaretlenen 6 pin noktası bulunur. Her
bir pin için kemiğin uzun eksenine 45 derece açıyla
10 mm’lik cilt kesileri yapılır. Dril ile delinmeden önce yapılan kesiden bir hemostatik klempin ucuyla cilt
altı dokular açılır. Bu işlemle delik, kemiğe kadar
derinleştirilir.
IOS FİKSATÖRÜN HAZIRLANMASI
1.
Fiksatörün üzerindeki set vidalarının 10 mm’lik
pin tutucularının geçişine izin verecek şekilde
hafifçe gevşek oldukları öncelikle kontrol edilmelidir.
2.
Dril kılavuzlarının dış çapı da 10 mm’dir.
Fiksatör üzerindeki pin tutucuların deliğine tam
olarak oturur. İç çapı da drile uygun olarak 4,8
mm’dir.
3.
İlk olarak iki dril kılavuzu 1. ve 6. deliklere
yerleştirilir. Kılavuzları zorla itmeyiniz. Eğer
kolayca girmiyorsa set vidaları gömülmüş demektir. Önce onlar gevşetilmelidir.
4.
Her iki dril kılavuzunun aksı kemiğin uzun eksenine paralel olmalı, half pin yerleşiminin ise
bu eksene dik olması gereklidir. Bu pozisyona
getirip kılavuzların içindeki sivri trokarlar kaymayı önleyecek şekilde kemiğe saplanmalıdır.
5.
Dril kılavuzları set vidaları hafifçe sıkılarak sabit hale getirilir. Kılavuza zarar vermemek için
aşırı sıkılmamalıdır.
6
6.
Fiksatörün kemik üzerindeki pozisyonu dril kılavuzlarının cilt insizyonlarının tam üzerine
getirlmesiyle sağlanmalıdır. Tibia yüzeyine dik
girişi elde etmek için kılavuzlar kemiğe iyice
oturtulmalıdır. Her bir trokarın arada yumuşak
doku kalmayacak şekilde direkt kemiğe temas
etmesine dikkat edilmelidir. Bir asistan
fiksatörü uygun pozisyonda tutmalıdır. Fiksatör
aksının kemik aksına paralel ve 6. half pinin
ayak bileği eklem hattına paralel olması tekrar
kontrol edilmelidir. Altıncı delikteki dril kılavuzunun set vidası gevşetilerek fiksatörün kemiğe yaklaştırılması distal cisim kırıklarında aksı
düzeltmek için çoğunlukla gerekir. Bu işlemden
sonra set vidası tekrar sıkılır. Orta cisim kırıklarında ise genelde bu gerekmez.
İLK VİDA DELİĞİNİN AÇILMASI
1.
Isı nekrozu riskini minimize etmek için yeni bir
dril kullanılması tavsiye edilir. Half pini tutan
kısım yiv çevresindeki kemiktir. Yiv derinliğinin
1 mm olduğu göz önüne alınırsa burada oluşabilecek bir nekroz, half pinin gevşemesine neden olabilir. Yani dikkatli be düzgün drilleme
önemlidir.
2.
Eğer kırık distal cisimde ise 6. half pin ilk önce
yerleştirilmelidir. Bu pinin ayak bileği eklemine
paralel olarak ve subkondral güvenli kemik
bölgesine konulmasından sonra 1. pin yerleştirilmelidir.
3.
Dril kılavuzuyla 4.8 mm’lik dril ile delik açılır.
Fiksatörün bu sırada düzgün eksen ve pozisyonda tutulması çok önemlidir. Bu nedenle ilk
korteks delindikten sonra eksen yeniden kontrol edilmelidir. Bu sırada dril ucu delikten çıkarılıp kemik yongaları temizlenmelidir. Yongalar
delikte kalırsa sekestrize olabilir. Dril ucunun
serum fizyolojik ile ıslatılmış spanç ile temizlenmesi aynı zamanda soğuma da sağlar. Serum fizyolojik 10 ml’lik bir enjektörle dril kılavuzundan içeri de gönderilebilir. Daha sonra
aynı delikten girilip ikinci korteks, aks korunarak delinir.
4.
Dril ucunu geriye doğru asla döndürmeyiniz.
Bu, yongaların kemik içine dökülmesine ve drili
sıkıştırmasına yol açabilir.
İLK VİDANIN YERLEŞTİRİLMESİ
1.
İlk delik (genellikle 6. pin) drillendikten sonra
üçüncü dril kılavuzu 5. deliğe konulur ve set
vidası hafifçe sıkılır. Her 3 kılavuzun tipi kemiğe dayalı pozisyona getirilir. Bu işlem 6. half
pin kemiğe yerleştirilirken fiksatörün stabil
durması için gereklidir.
2.
Altıncı pinin kılavuzu, set vidası gevşetilerek
yerinden çıkarılır. Birinci ve 5. kılavuzlar yerinde asistan tarafından tutulurken 6. deliğe önce
pin tutucusu, set vida deliğine uygun yönde
yerleştirilir. Daha sonra 6 mm’lik half pin açılan deliğe T half pin tutucu ile vidalanarak
oturtulur.
7
Half pin tam olarak yerleştirildikten sonra IOS
fiksatör ile set vidası sıkılarak kilitlenir. Set vidasını
sıkmadan önce pin tutucunun üzerindeki deliğin set
vidasının karşısına geldiğinden emin olunmalıdır. Ste
vidası 3 mm’lik allen anahtarı ile sıkılır.
İKİNCİ VİDA DELİĞİNİN AÇILIP VİDANIN
YERLEŞTİRİLMESİ
Birinci delikte halihazırda bulunan dril kılavuzu kullanılır. Altıncı delikten çıkarılan kılavuz fiksatörü stabilize etmek için 2. deliğe yerleştirilir. Daha sonra 1.
delik delinir, kılavuz çıkarılır ve half pin vidalanır.
DİĞER VİDALAR
Birinci ve 6. half pinler uygun şekilde yerleştirilince
set vidaları sıkılarak primer tespit sağlanır. Daha
sonra öynı prensiple diğer half pinler konulur. Half
pinler önce 4 ve 3, daha sonra da 2 ve 5 sırasının
takip edilmesi ile uygulanmalıdır.
Her vidanın yerine girmesinden sonra set vidası sıkılmalıdır. Her deliğin delinmesi sırasında fiksatör
yerleşimi kontrol edilmelidir.
Bu aşamada set vidaları hafifçe sıkılmalıdır. Gerektiğinde kolayca gevşetilip hareket ettirilebilir.
FİKSATÖRÜN SIKILMASI
Half pinlerin yivli kısmı konik yapıda olduğundan vidalandıkça iyi sıkışır. Fakat bu sırada fragmanı döndürmemesine dikkat edilmelidir. Her fragmandaki
özellikle ilk half pinlerin herhangi bir deplasman
meydana getirmesine izin verilmemelidir. Bu etkinin
en aza indirilmesi için ilk vidaların (genellikle 6 veya
1) son turları bırakılmalı, daha sonra aynı fragmanın
ikinci sıradaki vidaları (genellikle 4 veya 3) kısmen
vidalanır. Daha sonra aynı sırayla son turları çevrilir.
Son sıkma sırasında fragmanların oynamamasına
özen gösterilir.
Half pinler konik yapıda olduğundan ne çıkarılmalı ve
de geriye döndürülmelidir. Yarım tur bile geriye döndürmek vidanın gevşemesine ve yetmezliğine sebep
olur. Bu nedenle vida uzunluğunun floroskopi ile
kontrol edilerek karşı korteksi fazla geçmesine müsaade edilmemelidir. Half pinin yivli kısmı cildi geçince genellikle yeterli derinlik sağlanmış olur.
FİKSATÖRÜN KİLİTLENMESİ
1.
Bütün vidaların kemiğe yerleşimi tamamlanınca IOS fiksatörün üzerindeki set vidaları sıkılarak sistem kilitlenmelidir. Önce tüm set vidaları
hafifçe gevşetilip fiksatör gövdesinin yukarı
aşağı hareket etmesi sağlanmalıdır. Fiksatör
half pinlerin sadece arkasındaki üçgen kısımı
dışarıda bırakacak şekilde yerleştirilmelidir.
Fiksatör, half pinlerin boyu bu şekilde konulunca, tibianın kırık hattındaki yüklenme ile optimum dinamizasyonu sağlayacak şekilde hesaplanmıştır.
8
2.
Tüm set vidaları 3 mm’lik allen anahtarı kullanılarak kilitlenir. Allen anahtarın kısa kolu set vidasının yuvasına yerleştirilir. Uzun kolu başparmakla işaret parmağı arasında tutularak mümkün olduğunca sıkı şekilde kilitlenir. Kendiliğinden gevşemeyecek sıkılıkta olması yeterlidir.
Bütün set vidalarının fiksatör yüzeyinden taşmamış
olmasına dikkat edilmelidir. Set vidası yeterince gömülmemişse ya sıkılmamıştır veya half pin tutucunun
yuvası yerinde değildir. Tutucunun yuvasının yönünü
gösteren işaretin yerleşiminin uygun olduğundan
emin olunmalıdır. Daha sonra set vidası sıkıca kilitlenmelidir.
YARALARIN KAPATILMASI
Fiksatör kilitlendikten sonra half pin giriş yerlerindeki
cilt kesileri şırınga ile serum fizyolojik fışkırtılarak
temizlenmelidir. MacDonald disektörü ile yaralardaki
kemik yongası veya doku kalıntıları alınmalıdır. Giriş
yerleri parafinli gaz bezleri ile kapatılmalıdır. Gaz
bezleri yerinde klorheksidin ile dezenfekte edilip kurutulmuş ve büyükçe kesilmiş süngerlerle sıkıştırılarak sabitlenir.
REDÜKSİYON CİHAZININ ÇIKARILMASI
Kırık artık tespit edilmiştir. STORM cihazı bacaktan
çıkarılmalıdır.
POSTOP BAKIM
Ameliyat sonrası bacak yüksekte tutulmalıdır. Bir
sonraki gün hasta koltuk değnekleri ile ayağa kaldırılabilir. Fizyotrerapist, hastayı ameliyat edilen bacağına mümkün olduğu kadar tama yakın yük verme konusunda cesaretlendirmelidir. Ayrıca hastalara IOS
fiksatörün 200 kg yük ile bir milyon döngü yapılarak
test edildiği ve buna dayanacak güce sahip olduğu
konusunda bilgi verilmelidir. Yani IOS Esnek Fiksatör,
hastanın tüm yükünü taşıyabilecek güce sahiptir.
Hastalar genellikle postop 1. gün taburcu edilebilir.
Hastaya, yürürken fiksatörlü bacağına tam yük vermesi, istirahat ettiği sırada ise bacağını kalp seviyesinden yukarıda tutması öğütlenmelidir.
Hastaların mümkün olduğunca yürümesi ve verebildiği kadar yük vermesi, kallus oluşumunu tetiklemektedir. (1, 2)
Postop 1. haftada hasta poliklinikte görülür ve tüm
pansumanlar çıkarılır. Hastaya çivi dibi bakımlarının
önemi ve nasıl yapılacağı anlatılmalıdır.
Bu kontrolde x-ray alınıp redüksiyon ve pozisyon
dokümante edilmelidir. Bunun haricinde pozisyon için
x-ray grafisi alınmasına gerek yoktur. Çünkü
fiksatörde kayma ve bir redüksiyon kaybı olması imkansızdır. Bunun tek istisnası çivi dibi enfeksiyonları
sebebiyle pinlerin gevşemesidir.
Bunun dışında hastalar 6 haftalık aralarla kaynama
kontrolüne çağrılır. Kallus oluşumu ve kaynama hem
x-ray grafileriyle hem de klinik olarak takip edilmelidir.
9
IOS FİKSATÖRÜ NE ZAMAN ÇIKARALIM?
Tibia kırıklarının iyileşmesinin değerlendirilmesinde
x-ray grafilerinin tek başına yeterli bilgi vermediği
anlaşılmıştır.(7) Fiksatörün çıkarılmasına karar vermeden önce kırık hattındaki sıkılığın ölçülmesi gerektiği önerilmektedir. (8, 9)
Aslında bu sıkılığın ölçülmesi bazı spesifik enstrümanlara ihtiyaç gösterir. (10, 11, 8, 9) Fakat hasta
gözlemlerine dayanarak Kuzey Staffordshire Üniversitesi Hastanesinde, IOS fiksatörü olan hastalarda bu
sıkılığın yeterli olup olmadığını anlamak için nispeten
basit bir yöntem geliştirilmiştir.
Tibia kırıklarında kırık hattındaki sıkılığın, derece başına 15 Nm olması fiksatörün çıkarılması için yeterli
kabul edilmektedir. (8, 9) Yani elle uygulanacak güçle, tibiayı 1 dereceden fazla eğmek mümkün olmamalıdır.
Bir derecelik eğilme kırık hattından 75 mm uzakta
1.3 mm, 95 mm uzaklıkta ise 1.6 mm yer değiştirmeye sebep olur. Eğer kırık hattının orta noktası 3.
half pinle 4. half pinin ortasına denk geliyorsa kısa
IOS esnek fiksatörün 1. pin seviyesi 75 mm, uzun
IOS esnek fiksatörün 1. pin seviyesi 95 mm uzaklıktadır.
Half pin çapları 6 mm, pin tutucuların dış çapı ise 10
mm’dir. Yani tutucular çıkarıldığında etrafında 2
mm’lik bir boşluk kalır. Başka bir deyişle bu pinlerde
2 mm’lik bir hareket 1 dereceden fazla eğilme anlamı
taşır.
Klinik sıkılık kontrolü için fiksatörün proksimaldeki 3
(yani 1., 2. ve 3. pinlerin) half pin tutucu kolletleri
çıkarılır. Daha sonra tibia elle manipüle edilir. Bu test
ağrılı değildir. Eğer el ile uygulanan maksimum güçle
half pinler fiksatöre değdirilemiyorsa sıkılığı 15
Nm’den fazla demektir. Bu manüel test, klinik ölçüm
cihazları ile de kontrol edilmiş ve uyumlu bulunmuştur. (6) Bir diğer test ise, yine proksimal half pin tutucu kolletler çıkarıldıktan sonra hastayı yere bastırarak tam yük vermesini istemektir. Eğer pinler
fiksatöre dokunamıyorsa kırık iyileşmiş demektir.
Eğer bu testlerden birinde pinlerden biri fiksatöre değerse kaynama yetersiz kabul edilir. Half pin tutucular tekrar yerleştirilip sıkılır. Hasta bundan 2-4 hafta
sonra tekrar kontrole çağrılır.
Bu testlerin sağlıklı sonuç vermesi için pinlerin merkezi yerleştirilmiş olması gereklidir. O nedenle IOS
fiksatörün yerleştirilmesi sırasında yapılması gerekenler çok ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Fiksatörün
titizlikle uygulanması büyük önem taşımaktadır.
Her ne kadar bu testler cerraha ciddi bir yol gösterici
olsa da fiksatörün çıkarılma kararını hekim, kendi
tecrübeleriyle ve diğer bulgularla birleştirerek verecektir. Bazen yeterli sıkılık olsa bile, hastanın çok kilolu olması, sorumsuz olması veya uyumsuz olması
gibi sebeplerle fiksatörün çıkarılması ertelenebilir.
10
IOS Esnek Fiksatör çıkarılmaya karar verildiği zaman
tüm set vidaları ve tutucular sökülerek fiksatör gövdesi serbest hale getirilir.
Eğer half pin tutucu kolletlerinden biri çıkarılmakta
zorlanıyorsa 2 muhtemel sebep olabilir. Öncelikle
half pin tutucu kolletin set vidasını tutan yuvası dönmüş ve sıkıştırıyor olabilir. Allen anahtarının ucuyla
bunu eski yerine getirerek rahatça çıkması sağlanabilir.
İkinci ihtimal, pin tutucu kolletin üst kısmındaki işaretin hemen altındaki yarık kısım, tornavida ucu gibi
set vidası deliğine girmiş olabilir. Bu da aynı şekilde
delikten ittirerek ve hafifçe döndürerek çıkarılabilir.
Tüm kolletler çıkarıldıktan sonra fiksatör çıkar ve T
half pin tutucu yardımıyla tüm pinler çıkarılır.
Hastaların çoğu için bu işlemlerin polklinik şartlarında
yapılması çok ürkütücüdür. Bazıları ağrı ve rahatsızlıktan yakınabilir.
Vida deliklerine pansuman yapılıp kapatılır. Bu delikler en çok 1 haftada tamamen iyileşir.
Fiksatör çıkarılırken hastaya, kemiğinin kaynadığı
fakat kemiğin dayanma gücünün normalin ancak
dörtte biri kadar olduğu izah edilmelidir. Sıkılık miktarı 15 Nm olunca yeterli kaynama kabul edilmektedir. Normal tibianın sıkılığı 60 Nm’dir. Yani fonksiyonel aktivitelere dikkatli başlaması ve en az 2 hafta
koltuk değneği ile yürümesi önerilir. Bu süre sonunda
tekrar x-ray grafisi alınır. Eğer kontrolde herhangi bir
redüksiyon kaybı yoksa yürüyüş serbest bırakılır.
Düz zeminde koşuya 4 ay, engebeli zeminde koşuya
6 ay sonra izin verilir.
Bu aşamada hafif ve otorarak işlerini yapabilirler.
Gerçi hastaların çoğu fiksatör üzerlerindeyken de
masa başı işlerine dönmektedirler. Fakat ağırlık kaldırma tarzı işlere 4 aydan önce müsaade edilmemelidir. Mücadele sporlarına ise en erken 8 ayda dönülebilir.
Bahsedilen süreler genel varsayımlardır. Fiksatör çıkarıldıktan sonra kemikteki sıkılığın periyodik olarak
artacağı kabul edilerek belirlenmiştir. Elbette ki hastaların hekimi tarafından ayrı ayrı değerlendirilmesi
gerekir.
Kapalı veya Tip 1 açık tibia cisim kırığının IOS esnek
fiksatör ile tedavi edilmesi durumunda ortalama beklenen iyileşme süresi 16 haftadır. En kısa sürede iyileşen hastanın fiksatörü 9,5 haftada çıkarılmıştır. (9)
11
MUHTEMEL İSTENMEYEN DURUMLAR
Bütün eksternal fiksatörler ile aynıdır.
1. Half pin gevşemesi
2. Çivi dibi enfeksiyonu
3. Kötü drilleme tekniğine bağlı kemik nekrozu ve erken gevşeme
4. Aşırı yüklenmeye bağlı pin eğilmesi veya kırılması
5. Half pinlere karşı alerjik reaksiyon
6. Kırığın kötü redükte edilmesine bağlı kaynamama
7. Half pin deliklerinden tekrar kırık oluşması
8. Half pinlerin giriş yerlerinde bakımsızlığa bağlı cilt sorunları
9. Fiksatörün çok erken çıkarılmasına bağlı tekrar kırılma
10. Yaralanma sırasında veya daha sonra ortaya çıkan biyolojik faktörlere bağlı kaynamama
11. Hastanın uyum bozukluğuna bağlı sorunlar
REFERANSLAR
1. A Data Logging System to Monitor Bone Fracture Movement Continuously.
C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and S.A.Verborg.
Medical Engineering Physics Vol. 19, (3), pp 286-290, 1997.
2. Mechanical influences on tibial fracture healing.
Ken-wright J, Gardner T
Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct;(355 Suppl):S179-90.
3. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing.
Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J
Clin Orthop Relat Res. 1999 Aug;(365):184-200.
4. Influence of diclofenac (group of nonsteroidal anti-in-flammatory drugs) on fracture healing.
Beck A, Krischak G, Sorg T, Augat P, Farker K, Merkel U, Kinzl L, Claes L.
Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Sep;123(7):327-32. Epub 2003 Jun 13.
5. A Device for Improved Reduction of Tibial Fractures Treated with External Fixation.
C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and S.A.Verborg.
Proceedings of the Institute of Mechanical Engineers, vol 214, part H, 2000, 449-457.
6. Data from 40 patients treated with the IOS external fixator at the University Hospital of North Staffordshire, UK.
7. Fracture Healing Assessment Comparing Stiffness Measurements using Radiographs.
McClelland D, Thomas PB, Bancroft G, Moorcroft CI.
Clin Orthop Relat Res. 2007 Apr;457:214-9.
8. Measuring stiffness can define healing of tibial fractures.
Richardson JB, Cunningham JL, Goodship AE, O’Connor BT, Kenwright J
J Bone Joint Surg Br. 1994 May;76(3):389-94.
9. Fracture Stiffness as a Guide to the Management of Tibial Fractures.
R.H.Wade, C.I.Moorcroft, and P.B.M.Thomas.
Journal of Bone and Joint Surgery vol. 83-B, No 4, May 2001, 533-535.
10. Measuring multi-dimentional, time-dependent mechanical properties of a human tibial fracture using an automated system.
P.J.Ogrodnik, C.I.Moorcroft, P.B.M.Thomas.
Proc. IMechE Vol 221 Part H: J Engineering in Medicine May 2007, 641-52
11. Mechanical Properties of Callus in Human Tibial Fractures: a Preliminary Investigation.
C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and R.H.Wade.
Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2001 Nov;16(9):776-82.
TEK YETKİLİ TÜRKİYE TEMSİLCİSİ
ÜRETİCİ FİRMA
IOS ve STORM ürünleri ve markaları, Intelligent Orthopaedics Ltd (UK) firmasına aittir.
IOS ve STORM tüm dünyada patent koruması altındadır.
IOS ve STORM ürünleri CE ve FDA belgelerine haizdir.
Ürünlerle ilgili her türlü sorunu firmamıza iletebilirsiniz.
Nanotek Biyolojik İmp ve Tıp Cih Ltd Şti / Yenibaraj mah. HÖ Sabancı cad No:9/2 Seyhan /ADANA
Tel:0.322.228 0 200 Faks:0.322.226 0 200 E-Posta: [email protected]
12